ROOT CAUSE ANALYSIS/ ANALISIS AKAR MASALAH

LANGKAH 1 & 2: Menentukan Team Insiden

INSIDEN : KLB Phlebitis RS Kasih
Tim Investigator :
Ketua
: Ketua Komite PPIRS
Anggota
: Kepala Komite Mutu dan Keselamatan pasien
Bidang Keperawatan
IPCN
IPCN-Link
Dokter Anak RS Kasih
Kepala Ruangan Anak RS Kasih
Laboratorium

LANGKAH 3: MENGUMPULKAN DATA & INFORMASI

I.

Dokumentasi: Status Rekam Medis Pasien

Kondisi saat pengambilan data

II.

Interview.
Dilakukan kepada;
1. Head Nurse
2. Ketua TIM
3. Dokter Penanggung jawab pasien

III.

Observasi Langsung : dilakukan investigasi dan wawancara

1. Jenis IV Line yang dipakai = TERUMO / No.22 dan 24

N
o

Nama
Pasien

An Rizki
(Usia 2
th)

RM

375.28
.84

Faktor
Intrinsi
k
Pasien
Gizi
Kurang,
Alb?
(26/2)
Alb
3,18mg/
dL
(19/2)
Alb
2,96mg/
dL

Tgl
Masuk
di
Ruanga
n

23/1/20
13

Diagnosa

Rhabdomiosark
oma

Grade
Phlebitis

Therapi
Antibiotik

2
(bengkak
dan
kemeraha
n pada
kaki
kanan Tgl
5/2/2013)

1.
Cefotaxime
(23/14/2/2013)
2.
Ceftazidime
(513/2/2013)
3.
Pip.Tazobact
am
(14/2/2013skrg)

Jenis
Cairan/Ther
api IV

Nama
DPJP

TPN N5 +
KCL dan
Aminosteril
6% )
dr.
Endang
Windiast
uti

Ket

Tgl
8/2/2013
dilakukan
debrideme
n STSG
pada kaki
kanan

LANGKAH 4: MEMETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN

FORM TABULAR TIMELINE
KRONOLOGIS PASIEN PHLEBITIS GEDUNG A LANTAI 1 DEPT. IKA
KRONOLOGIS PEMASANGAN IV LINE PADA PASIEN AN. R
DIAGNOSA
TGL
TGL
LAMA
MASUK PEMASANGAN
PEMASAN
DI
IVL
GAN IV
RUANG
AN
RABDOMIOSARK
19-23/1/2013 DI
4 HR
OMA
UGD

LOKASI
IV
PERIFER

PETUGA
S YANG
MEMASA
NG

Tdk ada
keteranga
n lokasi
pemasan
gan IV

TERAPI

FREKWE
NSI
PENUSU
KAN

AB
CEFOTAXIME

23/1/20
13
24-29/1/2013

5 HR

29/1/20132/2/2013

4 HR

2-4/2/2013

2 HR

Tangan
Kanan

Ns R

Albumin 25%
Kaen 1b
Vincristin
Dactynomycin
Mesna

Kaki
Kanan
(Factor
Resiko)

Ns C

Transfusi Ffp

Tangan

Zr A

KAEN 1B
VINCRISTIN
DACTYNOMYCIN
MESNA
Kaen 1b +Kcl

1-2x(?)
1-2x(?)

1-2x

Sudah
ada
tanda
phlebitis
(grade 1)

Kanan
3-5/2/2013

2 HR

Tangan
Kiri

Ns C

5-7/2/2013

2 HR

TANGAN
KANAN

Ns R

7-12/2/2013

5 HR

KAKI KIRI

IFOSFAMID
900mg +
MESNA
Transfusi Prc
129ml
Transfusi PRC
75ml
Transfusi PRC
75ml
Transfusi PRC
100ml
TPN
N5+KCL,Amino
steril 6%

1-2x

1-2x

A5 6%

1-2x
Ns A
Zr R

N5 + KCL
A5 6%
N5 + KCL

1-2x

13-15/2/2013

2 HR

TANGAN
KIRI

12-17/2/2013

5 HR

TANGAN
KANAN

TPN dan AF 5%

1-2x

15-17/2/2013

2 HR

KAKI KIRI

TPN dan AF 5%

1-2x

Terjadi
ekstravas
asi pada
kaki
kanan
Timbul
bulae di
kaki
kanan
dan
sudah
konsul ke
dokter
bedah
plastik
Tgl
8/2/2013

17/2/20131/3/2013

12 HR

LL
FEMORALI
S KANAN

TPN dan AF 5%

AF 5%
ALBUMIN 25%
N5+KCL

1-4/3/2013

3 HR

TANGAN
KANAN

1-2x

AF 5%
ALBUMIN 25%
N5+KCL
AF 5%
N5+KCL
AF 5%
N5+KCL
PRC 100ml
NaCl 0,9%

4-5/3/2013

1 HR

KAKI KIRI

AF 5%
TPN

1-2x

5-6/3/2013

1 HR

TANGAN
KIRI

AF 5%
TPN

1-2x

6-7/3/2013

1 HR

KAKI KIRI

AS 6%
N5 TPN

1-2x

7-8/3/2013

1 HR

TANGAN
KIRI

AS 6%
N5 TPN

1-2x

8-11/3/2013

3 HR

TANGAN
KANAN

AS 6%
N5 TPN

1-2x

11-12/3/2013

1 HR

TANGAN
KIRI

AS 6%
N5 TPN

1-2x

KAKI KIRI

KN1B

1-2x

12 /3/2013

LANGKAH 5: IDENTIFIKASI CMP ( Care Management Problem )

NO
1
2

MASALAH
Ketidaktepatan Lokasi Akses Pemberian Terapi Cairan IV
Teknik Penusukan Berulang

TOOLS
5 5W+H
5 5W+H

LANGKAH 6: ANALISIS INFORMASI

NO

Masalah 1:

TOOLS
5 5W+H

1.

Ketidaktepatan Lokasi Akses Pemberian Terapi

Cairan IV

NO

Masalah 2:
.

Teknik Penusukan Berulang

Apa?ketidaktepatan lokasi akses pemberian cairan

Kenapa?
1. belum ada SPO/IK yang mengatur pemberian cairan yang
osmolaritasnya tinggi.
2. lokasi IV sulit diakses karena pembuluh darah yang rapuh
Dimana?di RS Kasih Ruangan anak
Kapan?Februari 2013
Siapa?petugas kesehatan yang memasang infus
Bagaimana?
1. Membuat SPO/IK yang mengatur pemberian cairan sesuai
dengan osmolaritas/kepekatannya.
2. Sosialisasi SPO/IK kepada petugas kesehatan
3. Merekomendasikan pemakaian Central line untuk pasien
yang mendapat terapi cairan pekat dan kemoterapi

TOOLS
5 5W+H

Apa? Teknik penusukan yang salah

Siapa?petugas kesehatan yang memasang Infus
Kenapa?
1. kurang pengalaman,
2. mobilisasi anak yang aktif
3. kerapuhan/fleksibilitas vena
kapan?Feb 2013
Dimana? di RS Kasih Ruangan anak

Bagaimana?
1. Pelatihan pemasangan Infus Peripherally Inserted central
catheter (PICC)untuk petugas kesehatan
2. Pembentukan tim infus
3. 1 kali penusukan,hanya 1 cannula IV
4. Tim Infus yang sudah terbentuk tidak dimutasi
5. Pengakuan kompetensi khusus dari Bidang
perawatan/profesi kedokteran untuk perawat yang
mampu melakukan pemasangan infus sulit
6. Pemberian sistem reward/remunerasi

Rekomendasi Dan Rencana Tindak Lanjut

No
1

TEMUAN
MASALAH(N
arasi)

AKAR
MASAL
AH

Ketidaktepat
an Lokasi
Akses
Pemberian
Terapi Cairan
Iv

SPO/IK
belum
ada

REKOMEN
DASI

CARA MENCAPAI

PIC

REKOMENDASI
Membua
t
SPO/revi
si
pemberi
an

1. Merevisi
SPO/IK
Penambahan
kalimat
pemberian
kemoterapi

Bidang
perawatan

BATAS
WAKTU
PENYELES
AIAN

DIMANA
PELAKSANA
ANNYA
di RS Kasih
Ruangan anak

BUKTI
PENYELES
AIAN

KET

MASALAH
SPO/IK
pemberian
cairan
dengan
osmolarita
s

Mgg 2
april

cairan
dengan
osmolari
tas
pekat/ti
nggi

Teknik
Penusukan
Berulang

Kurangn
ya
kompete
nsi
petugas
kesehat
an

Petugas
kesehatan
yang
memasang
infuse baik
CVL
maupun IVL
memiliki
kompetensi

bolus dapat
melalui vena
perifer, lebih
dari 1 jam
melalui vena
central line
2. Pemberian
cairan pekat
(cth
KCL,BIcnat,
MgSO4, Ca
Gluconas,NaCl
3%), nutrisi
parenteral
:melalui
central line
3. Melakukan
sosialsasi ke
unit terkait
1. Pelatihan
pemasanga
n Infus
( PICC )
untuk
petugas
kesehatan
2. Pembentuka
n tim infus
specialistik
3. Tim Infus
yang sudah
terbentuk
tidak
dimutasi

tinggi/peka
t sudah
dibuat

Bag.
Diklat dan
Bid.Keperaw
atan

di RS Kasih
Ruangan anak

Petugas
kesehatan
berkompet
en dalam
prosedur
pemasang
an IV

13
bln
propos
al

4. Pengakuan
kompetensi
khusus dari
Bidang
perawatan/p
rofesi
kedokteran
untuk
perawat
yang
mampu
melakukan
pemasanga
n infus sulit
5. Pemberian
sistem
reward/rem
unerasi
6. 1 kali
penusukan,
hanya 1
cannula IV

F. Staff

F. pasien

Faktor intrinsic dari pasien

anak dengan nutrisi
kurang,anemia,
hipoalbuminemia,alergi
Pasien anak dengan
kemoterapi yang mendapat
cairan IV pekat

F. Organisasi

Kurang Pengetahuan terhadap

penerapan SOP/IK karena
kurang sosialisasi
Rasio perawat dan pasien yang
tidak seimbang(1: 9 pada sore
dan malam)

Belum ada koordinasi dengan

UPPJ untuk jaminan pemasangan
CVL/LL/PICC pada pasien
kemoterapi terutama anak.??
Belum ada SPO/IK yang
mengatur cara pemberian terapi
cairan IV yang pekat

KLB

Persiapan lokasi insersi :

1. Desinfeksi area penusukan
dengan alcohol
2. Prinsip pemasangan steril

Pertimbangan terapi : dosis,

sifat,jenis pemberian cairan
IVdan tujuan pemberian terapi
Pengkajian evaluasi
Beban kerja perawat yang
overload(pada sore dan malam)
Belum ada tim infus

Pemilihan alat,jenis,dan bahan

catheter, ukuran dan panjang,
pertimbangan terapi
Spalek terbuat dari kardus,papan
(belum ada pengadaan spalek
yang sesuai standar)
Pengadaan PICC/LL/CVL

F. Lingkungan
F.Tim

F. Fasilitas