Anda di halaman 1dari 12

PANDUAN TELUSUR DOKUMEN & IMPLEMENTASI

MKI (Manajemen Komunikasi dan Informasi)


N
O

BAB-EP

KRITERIA PENILAIAN

1.

MKI.1

2.

MKI.2

Dokumen :
1. UU No 36 tahun 2009 ttg Kesehatan
2. Permenkes No 004 tahun 2012 ttg Petunjuk Teknis Promosi Kesehatan RS.
3. Penetapan Unit/Tim PKRS, Struktur Organisasi dan Job description
4. Renstra RS dan RKA (cakupan pelayanan)
5. Program Kerja Tim PKRS Strategi komunikasi terkait dengan populasi.
6. Panduan / Pedoman Pelayanan dan Organisasi Unit PKRS (bila unit)
7. Data populasi pasien RS, RS menetapkan komunitas dan populasi pasiennya. Data sebar wilayah jangkauan
pasien RS.
8. Data dievaluasi dan ditindaklanjuti dengan laporan secara berkala
Implementasi :
1. Informasi pelayanan rumah sakit (Rawat jalan, rawat inap, IGD, penunjang, dsb)
2. Informasi tentang waktu dan jenis pelayanan
3. Informasi cara mendapatkan pelayanan diseluruh kegiatan pelayanan RS (SPO dan alur pelayanan)
4. Informasi tentang mutu pelayanan, letak/petunjuk lokasi pelayanan, kualitas dan unggulan
5. Informasi disampaikan di dalam dan diluar RS dalam bentuk Brosur, Leaflet, papan nama, Website,
telekomunikasi radio, TV, dsb.
6. Adanya cross check kesesuaian informasi yang disampaikan dengan pelaksanaak pelayanan yang berjalan.
7. Rumah sakit melakukan strategi komunikasi dengan populasinya dengan kegiatan seminar, workshop,
informasi produk unggulan, bakti social, donor darah, program KB dsb.
8. Mendesain suatu system informasi manajemen
9. Menganalisa data dan mengeolahnya menjadi informasi
10.Melaporkan data dan informasi yang sudah didapat kepada direktu rumah sakit.
Dokumen :
1. Panduan Informasi Pelayanan RS
2. Brosur, leaflet, website tentang informasi asuhan dan pelayanan yang diberikan RS
3. Penetapan unit kerja pemberi informasi pelayanan RS, Job description
4. Lembar edukasi pemberian informasi layanan rujukan ke RS lain
5. SPO dan alur pemberian informasi tentang layanan alternative rujukan

3.

MKI.3

4.

MKI.4

6. Alur atau bagan cara mengakses layanan di rumah sakit


7. Formulir rujukan pasien.
Implementasi :
1. Rumah Sakit menginformasikan mengenai perawatan dan layanan yang disediakan
2. Rumah sakit menginformasikan mengenai cara mengakses layanan rumah sakit.
3. Rumah sakit menginformasikan sumber alternative perawatan dan layanan apabila pelayanan tersebut tidak
tersedia di rumah sakit.
4. Layanan Rumah Sakit rujukan, meliputi :
a. MOU dengan Rumah Sakit Rujukan,
b. Isi Pelayanan Rujukan yang dapat dilakukan di RS tersebut,
c. Data layanan yang sudah dilakukan ke RS Rujukan
d. Evaluasi data layanan sebagai tindak lanjut untuk keberlangsungan MOU selanjutnya
e. SPO dan alur Pemberian Informasi tentang Alternatif Rujukan
f. Formulir rujukan
Dokumen :
1. Panduan Informasi Pelayanan
2. Penetapan tenaga penterjemah dan bahasa sesuai populasi pasien, MOU (bila ada),
3. Struktur Organisasi/masuk dalam unit tertentu, bila ada, job description
4. SPO dan alur penggunaan tenaga penterjemah
5. Lembar laporan penggunaan tenaga penterjemah dan informasi yang disampaikan.
6. Fasilitas dan sarana berupa materi tertulis, video, demonstrasi/peragaan, bahan edukasi dan lain-lain ttg
komunikasi yang disampaikan (phantom, dsb).
7. Lembar edukasi ttg pemberian informasi medis kepada pasien.
8. Adanya MOU dengan tenaga penterjemah yang dilakukan oleh pihak di luar RS.
Implementasi :
1. Rumah sakit menyediakan tenaga penterjemah sesuai dengan populasi pasien yang ada.
2. Semua bahan edukasi dan informasi tersedia dalam bahasa Indonesia dan dilengkapi bahasa lainnya sesuai
dengan populasi pasien rumah sakit.
3. Tersedianya pencatatan tertulis dalam lembar edukasi pasien
Dokumen :
1. Panduan Komunikasi Efektif
2. Kebijakan Komunikasi antar pemberi pelayanan di RS
3. SPO dan Alur Rapat berkala/kontinu dari masing-masing elemen penilaian.
4. Komunikasi efektif (rapat/pertemuan, dsb) antara pimpinan RS dan manajemen internal.
5. Komunikasi efektif (rapat/pertemuan, dsb) dengan organsiasi diluar RS (Instansi pemerintah, swasta, lembaga

5.

MKI.5

6.

MKI.6

pendidikan, dsb)
6. Komunikasi efektif (konsultasi medis) pemberi pelayanan dengan pasien dan keluarga tertuang dlm lembar
edukasi
7. Komunikasi efektif (rapat/sosialisasi) pimpinan kepada seluruh staf rumah sakit dalam hal penyampaian visi
dam kebijakan penting, rencana, tujuan dan sasaran rumah sakit.
8. Semua komunikasi efektif yang terjalin berdasarkan bukti pelaksanaan berupa dokumen Undangan rapat/surat
edaran/pengumuman, jadwal rapat tepat waktu, notulen, daftar hadir, evaluasi dan tindak lanjut.
Implementasi :
1. Komunikasi efektif terjadi dengan pasien dan keluarga
2. Staf medis dan paramedic menjalin komunikasi efektif dengan pasien dan keluarga berupa konsultasi medis,
visite, dsb secara langsung dan tercatat dalam lembar edukasi pasien.
3. Pimpinan menginformasikan dan mensosialisasikan visi, misi dan kebijakan penting, rencana dan tujuan RS
kepada semua staf (dokumen lihat no 7)
Dokumen :
1. Komunikasi efektif (rapat/pertemuan, dsb) antara departemen klinis (Keperawatan, penunjang medis, dsb) dan
departemen non klinis (Keuangan, Boga, personalia, dsb)
2. Komunikasi efektif (rapat/pertemuan, dsb) antara masing-masing departemen dengan anggota staf di internal
departemen
3. Penetapan Departemen klinis dan non klinis, unit kerja (Panitia, Komite atau KSM)
4. Struktur organisasi dan uraian tugas masing-masing komite
5. Rapat SMF/Departemen Klinis dan Rapat Panitia/Tim/Sub Komite non klinis
6. Pertemuan dalam bentuk rapat/diskusi ilmiah/morning report/ronde baik pembahasan masalah medis maupun
pelaksanaan pelayanan kepada pasien
7. Komunikasi efektif (Rapat / saluran (channels) antara Pemilik dengan manajemen
8. Poster, bulletin, informasi kepada para professional tenaga kesehatan lainnya.
9. Semua komunikasi efektif yang terjalin berdasarkan bukti pelaksanaan berupa dokumen Undangan rapat/surat
edaran/pengumuman, jadwal rapat tepat waktu, notulen, daftar hadir, evaluasi dan tindak lanjut.
Dokumentasi :
1. Kebijakan komunikasi terkait informasi kondisi pasien, cara informasi disampaikan (lisan, tertulis dan
elektronik) dan waktu penyampaian informasi.
2. SPO Transfer Informasi Antar Praktisi Kesehatan
3. Mekanisme atau alur Pertukaran /transfer informasi asuhan pelayanan dikomunikasikan antar praktisi medis
(dokter), keperawatan dan praktisi kesehatan lainnya setiap pergantian shift
4. Pertukaran/transfer informasi asuhan pelayanan setiap kali pergantian shift terdokumentasi
buku
operan/pergantian dinas.

7.

MKI.7

8.

MKI.8

5. Informasi yang disampaikan praktisi kesehatan dalam format yang ditentukan tertulis dalam berkas rekam
medis, meliputi
a. Status kesehatan pasien
b. Ringkasan asuhan yang diberikan
c. Respon pasien terhadap asuhan/perkembangan pasien.
Implementasi :
1. Adanya pertukaran / transfer informasi asuhan pelayanan setiap kali pergantian shift antar praktisi pelayanan
kesehatan secara teratur, seragam dan berkelanjutan
2. Informasi asuhan pelayanan yang disampaikan dapat secara lisan, tertulis atau melalui piranti elektronik
meliputi : Status kesehatan pasien, Ringkasan asuhan yang diberikan dan Respon pasien terhadap
asuhan/perkembangan pasien.
Dokumen :
1. Kebijakan penetapan praktisi kesehatan yang mempunyai akses ke berkas rekam medis
2. Data evaluasi kecepatan penyediaan berkas rekam medis (respon time)
3. Laporan dan tindak lanjut atas respon time dibuat acuan dalam parameter
Implementasi :
1. Ketersediaan data pasien bagi para praktisi kesehatan tepat waktu sebelum dilakukannya pemeriksaan
kesehatan kepada pasien, khususnya pasien lama yang sudah pernah dilakukan di rumah sakit praktisi
kesehatan dapat mengetahui assesmen awal dari pemeriksaan sebelumnya yang sudah tertuang diberkas
rekam medis.
2. Kecepatan penyediaan berkas rekam medis (respon time) oleh petugas rekam medis dinilai untuk dilakukan
evaluasi lebih lanjut
3. Data pasien setiap kunjungan dan setelah dilakukan pemeriksaan terus diperbaharui dan tercatat dalam
berkas rekam medis praktisi kesehatan mencatat setiap dilakukannya assesmen awal pasien pada setiap
kunjungan pasien ke rumah sakit, sehingga informasi terbaru dan terkini atas perkembangan pasien dapat
diketahui.
Dokumen :
1. Panduan Transfer Pasien
2. Lembar Transfer Pasien, berisi :
a. Alasan masuk rawat inap
b. Temuan yang signifikan
c. Diagnosis yang ditegakkan (dibuat)
d. Tindakan yang telah diberikan
e. Obat-obatan atau pengobatan lainnya
f. Kondisi pasien saat di transfer

3. Bukti serah terima proses transfer antar praktisi medis tertulis minimal nama dan paraf pada lembar transfer
pasien.
4. SPO Transfer Pasien
5. Lembar edukasi proses dilakukannua transfer sudah dikomunikasikan kepada pasien atau keluarganya.
Implementasi :
1. Proses transfer telah dilakukan oleh praktisi kesehatan yang terlibat sesuai dengan prosedur dan mekanisme
yang sudah diatur oleh panduan transfer pasien.
9.

MKI.9

10.

MKI.10

11.

MKI.11

Dokumentasi :
1. Laporan rutin Rekam Medis, baik internal maupun eksternal. (Harian, Mingguan, Bulanan, tahunan).
2. SPO Pelaporan Rumah Sakit
Dokumen :
1. Kebijakan RS menjaga Privasi dan kerahasiaan data serta informasi pasien.
2. RS menetapkan tingkat privasi untuk kategori informasi, meliputi :
a. Rekam Medis pasien
b. Data riset, dsb
3. SPO dan alur akses pasien mendapatkan (permintaan) informasi kesehatannya
4. Formulir edukasi (DPI) pasien akan pemberian informasi ttg privasi dan kerahasiaan data
5. Formulir permintaan informasi
6. Data Evaluasi pelaksanaan / monitoring pelaksanaan proses permintaan informasi dievaluasi
Implementasi :
1. Petugas melaksanakan tindakan permintaan informasi yang diminta oleh pasien dan keluarganya atau institusi
tertentu (asuransi)
2. Dilakukan pemantauan atas kebijakan tersebut dengan membuat evaluasi dari data permintaan informasi
yang sudah berjalan.
Dokumen :
1. UU Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
2. UU Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. PMK Nomor 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis.
4. Kebijakan tentang pengaturan keamanan data dan informasi
5. Penetapan dan Prosedur staf yang mendapat kewenangan (otoritas) untuk mengakses data dan informasi
Jabatan dan fungsional , mahasiswa praktek. Menetapkan :
a. Siapa yg mempunyai akses pada informasi
b. Informasi dimana seseorang individu mempunyai akses

12.

MKI.12

13.

MKI.13

14.

MKI.14

c. Kewajiban pengguna untuk menjaga kerahasiaan informasi


d. Proses yg hrs diikuti ketika pelanggaran terhadap kerahasiaan dan keamanan.
Pelaksanaan dimonitor, ada buku expedisi peminjaman atau otorisasi berkas yang dipinjam
6. Ketentuan praktisi medis yang boleh melakukan pengisian berkas rekam medis
7. Penetapan Tim/Sub/Komite Rekam Medis untuk mengidentifikasi isi dan format pengisian berkas rekam medis.
8. Juknis pengisian berkas rekam medis (BPPRM 3)
9. SPO Peminjaman Berkas Rekam Medis pasien, buku expedisi peminjaman. Lembar peminjaman.
10.Evaluasi atas kebijakan, juknis dan data peminjaman berkas rekam medis dalam periode tertentu (minimal 3
bulan sekali) dibuat oleh Sub/Tim/Komite Rekam Medis dan dilaporkan ke Direktur Rumah Sakit
Dokumen :
1. Kebijakan Retensi dan Pemusnahan Berkas Rekam Medis
a. Kriteria umum dan khusus data yang diretensi
b. Jangka waktu retensi masa penyimpanan
c. Kriteria retensi untuk kasus riset dan pendidikan
d. Pemusnahan berkas, berita acara pemusnahan, berkas yang harus ada (backup), dsb
2. SPO Retensi dan alur, bukti dokumentasi
3. SPO Pemusnahan Berkas rekam Medis
4. Dokumen hasil retensi dan pemusnahan disertai bukti pelaksanaannya
5. Rapat ditetapkannya/diputuskannya proses pemusnahan berkas rekam medis pasien.
Dokumen :
1. Kebijakan penggunaan kode diagnose, symbol dan singkatan yang dipakai di RS
2. Panduan Kode diagnose, symbol dan singkatan
3. Standar Kode Diagnosa dan penggunaannya dimonitor evaluasi berkala
4. Standar Kode Prosedure dan penggunaannya dimonitor evaluasi berkala
5. Standar definisi / terminology yang digunakan
6. Standar symbol yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan diidentifikasi dan penggunaanya dimonitor
evaluasi berkala
7. Standar singkatan yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan diidentifkasi dan penggunaannya
dimonitor evaluasi berkala
8. SPO Pengkodean diagnose penyakit
Dokumen :
1. Laporan Rekam Medis, internal (unit terkait, Direktur, Yayasan) dan eksternal (Dinkes, SIM RS, RS Lain) ,
dilakukan secara tepat waktu.
2. Implementasi, meliputi :
a. Data dan informasi diberikan hanya atas permintaan dan kebutuhan pengguna buku ekspedisi

15.

MKI.15

16.

MKI.16

b. Membuat format data/bentuk dan macam-macam laporan dan informasi sesuai petunjuk (laporan rekam
medis) laporan RL, surveilens, BOR, ALOS, dsb
c. Memberikan laporan ke pimpinan (internal) ataupun ke eksternal sesuai dengan jadwal yang telah
ditentukan jadwal penyampaian laporan secara berkala
d. Memberikan interpretasi/ klarifikasi/ penilaian /evaluasi atas data yang sudah disusun evaluasi dan
tindak lanjut atas data yang ada.
3. Penetapan staf yang mempunyai akses ke data dan informasi Staf Rekam medis, SK Penempatan staf di unit
rekam medis, job descriptionnya
4. SPO Pelaporan
5. Jadwal Pelaporan
6. Kesesuaian antara kebutuhan pengguna dengan Rekam medis.
Dokumen :
1. Pengadaan dan pembuatan SIRS, meliputi :
a. Perencanaan pengadaan SIRS
b. Proposal, proses pengadaan s/d penunjukkan tim SIRS internal/eksternal RS
c. Design, alur, flow diagram, dsb
d. Rapat internal dan eksternal Tim terkait serta user pelaksana, baik manajerial maupun praktisi medis
(undangan, notulen, daftar hadir, evaluasi dan tindak lanjut program SIRS)
e. Hasil pembuatan SIRS, sosialisasi dan implementasi SIRS dalam pelaksanaan pelayanan di RS.
2. Dokumentasi keterlibatan staf manajerial dan staf klinik dalam pengambilan keputusan perencanaan,
pengadaan dan pelaksanaan SIRS
3. Penetapan Tim Pengadaan SIRS, Struktur Organisasi, Job Description, Perencanaan program SIRS, notulen
rapat, dsb
Dokumen :
1. Kebijakan Rekam Medis dan informasi dilindungi dari kehilangan dan kerusakan
Implementasi :
1. Fasilitas dan sarana prasarana ruang rekam medis, apakah sesuai dengan persyaratan yang sudah ditentukan.
2. Observasi ruang Rekam Medis, khususnya tempat penyimpanan berkas rekam medis
a. Catatan dan informasi dilindungi dari kehilangan, kerusakan, gangguan serta akses dan penggunaan oleh
yang tidak berhak.
b. Tempat penyimpanan berkas hanya diakses oleh orang yg mempunyai otorisasi,
c. Keamanan dokumen dan terhindar dari api, air, panas dan kerusakan lainnya.
d. Otorisasi penyimpanan termasuk informasi elektronik.
e. Pengambilan berkas dilakukan oleh petugas yang berwenang, tersedia
3. Memastikan ruang berkas rekam medis aman, safety dan terlindungi dari bahaya pencurian, kebakaran,

17.

MKI.17

18.

MKI.18

kebanjiran dan lainnya.


Dokumen :
1. Pendidikan dan pelatihan staf tentang manajemen informasi
2. Program Pendidikan dan Pengembangan Staf (internal dan external)
3. Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan staf
Dokumen :
1. UU No 44 tahun 2009 pasal 13 ttg Rumah Sakit
2. Kebijakan dan protocol tertulis yang menjabarkan kebijakan dan prosedur yang sudah diberlakukan sesuai
pengembangan regulasi, meliputi :
a. Kebijakan dan protocol item a s/d g dan dilaksanakan
Kebijakan dan Prosedur Internal di Rumah Sakit
Mekanisme sebelum diterbitkannya kebijakan dan prosedur telah dinilai ulang dan disetujui pihak yang
berwenang (missal adanya usulan dari unit/dep yang telah disetujui kepala unit/dep, adanya tanda
tangan persetujuan atas usulan tsb, pada kebijakan dan prosedur ada paraf persetujuan dari pihak
terkait.
Dilakukan penilaian ulang atas kebijakan dan prosedur yang sudah ditetapkan, apakah masih perlu
diberlakukan ataukah tidak/dicabut disesuaikan regulasi yang terbaru. Penilaian dilakukan dalam
periode tertentu dan ditetapkan dalam Kebijakan atau prosedur RS
Dilakukan control terhadap Kebijakan dan Prosedur, memastikan bahwa kebijakan dan prosedur yang
terbaru yang ada dan dilaksanakan tersedia di manapun.
Melakukan identifikasi adanya perubahan Kebijakan dan Prosedur.
Melakukan pengawasan agar identitas dan keterbacaan dokumen tetap terjaga
Kebijakan dan Prosedur External
Di lakukan pengelolaan atau proses Kebijakan dan Prosedur yang berasal dari luar Rumah Sakit
External)
Memberlakukan Kebijakan dan Prosedur yang sebenarnya tidak berlaku tetapi masih diizinkan sesuai
hokum dan peraturan, dan memastikan tidak disalahgunakan.
Dilakukan inventarisasi, identifikasi dan pelacakan seluruh kebijakan dan prosedur yang sudah beredar
di Rumah Sakit.
Kriteria Umum Identifikasi Dokumen :
Menentukan berdasarkan judul
Menentukan berdasarkan tanggal penerbitan
Menentukan berdasarkan edisi/tanggal revisi terakhirnya

19.

MKI.19

20. MKI.19.
1

21. MKI.19.
1.1

Menentukan berdasarkan jumlah halaman


Menentukan berdasarkan pihak yang memberi kuasa untuk penerbitan atau pemeriksaan dokumen.
b. Kebijakan dan prosedur dari luar RS dapat dikendalikan dan diimplementasikan
c. Kebijakan atau protocol tertulis menetapkan retensi kebijakan dan prosedur lama yang harus disesuaikan
dengan prosedur yang baru
d. Kebijakan dan protocol yang beredar dapat diidentifikasi, ditelusuri dan diimplementasikan.
3. Dokumen kebijakan dan prosedur RS yang berlaku
4. Kebijakan dan Prosedur yang sudah ada
Dokumen :
1. Pedoman Pelayanan dan Organisasi Unit Rekam Medis.
2. SPO Identifikasi pasien
3. SPO Penggunaan Rekam Medis Tunggal/Ganda
4. SPO Penyimpanan Berkas Rekam Medis
5. SPO Pengambilan Berkas Rekam Medis
Implementasi :
1. Setiap berkas rekam medis pasien mempunyai identifikasi yang jelas
Dokumen :
1. Penetapan isi berkas rekam medis, meliputi komponen no 2 dibawah ini tertuang dalam kebijakan.
2. Berkas rekam medis pasien berisi informasi tentang pelayanan yang diberikan selama pasien di Rumah Sakit.
a. Berisi informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien
b. Berisi informasi untuk mendukung diagnosis
c. Berisi informasi untuk memberi justifikasi pelayanan dan pengobatan
d. Berisi informasi untuk mendokumentasi-kan jalannya (course) dan hasil pengobatan.
Implementasi :
1. Memastikan seluruh praktisi kesehatan yang mempunyai kewenangan dalam penulisan catatan klinis
diberkas rekam medis melakukan pencatatan klinis pasien sesuai poin 2 diatas.
2. Memastikan berkas rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan terstruktur sesuai kriteria yang dimaksud
pada setiap lemar berkas rekam medis pasien.
Implementasi :
1. Memastikan Rekam medis pasien emergency memuat/tertulis jam kedatangan
2. Memastikan Rekam medis pasien emergency memuat/tertulis kesimpulan kesimpulan ketika pengobatan
diakhiri
3. Memastikan Rekam medis pasien emergency memuat/tertulis kondisi pasien pada saat dipulangkan
4. Memastikan Rekam medis pasien emergency memuat/tertulis instruksi tindak lanjut pelayanan

22. MKI.19.
2
MKI.19.
3

23. MKI.19.
4

Dokumen :
1. Kebijakan Pengisian rekam medis, meliputi :
a. Siapa yang berhak memperoleh rekam medis pasien
b. Siapa yang berhak mempunyai otorisasi untuk mengisi rekam medis
c. Format dan lokasi pengisian ditentukan
d. Menjamin bahwa individu yang diberi otorisasi yang berhak mengisi rekam medis.
e. Identifikasi yang mengisi nama, paraf, waktu dan tanggalnya
f. Adanya pengkoreksian/pembetulan atau penulisan ulang catatan dalam rekam medis
2. Juknis / penjelasan tentang lembar rekam medis yang berlaku
3. Pengendalian dalam pengisian rekam medis
Dokumen :
1. Penetapan Tim/Sub/Komite Rekam Medis, struktur organisasi dan job description
2. Rapat berkala Tim/Sub/Komite Rekam Medis
3. Program Mutu Rekam Medis tentukan indicator mutunya
4. SPO KLPCM dan lainnya
5. SPO Rapat berkala Tim/Sub/Komite Rekam medis dan lainnya
6. Peningkatan kinerja dalam pengisian berkas rekam medis pasien KLPCM
7. Review dalam pengisian berkas diatur secara teratur/berkala dengan menggunakan sample :
8. Ketepatan waktu
9. Kelengkapan pengisian berkas
10.Dapat terbaca
11.Hasil feed back dari profesi atau unit yang telah dilakukan penilaian KLPCM
12. Hasil proses review dilaporkan ke pimpinan dan menjadi pengawasan mutu RS.
13.Kecepatan pengembalian berkas rekam medis pasien
14.Berkas rekam medis up date, pengkinian berkas secara berkala Dokumen rekam medis untuk masingmasing tenaga kesehatan
15.Proses pengkinian (up date) berkas rekam medis terbaru secara berkala, rapat Tim Rekam Medis, notulen,
daftar hadir, penetapan berkas oleh Direktur, sosialisasi berkas ke seluruh staf terkait dan implementasinya
(dokumentasi)
16. SPO Pengkinian / pemutakhiran berkas rekam medis
Implementasi :
17.Memastikan staf rekam medis dan Tim/Sub/Komite Rekam Medis melakukan proses yang sudah
berlangsung selama ini
18.Memastikan Unit atau profesi yang berkaitan dengan hasil penilaian KLPCM segera membuat feed back
hasil temuan dan melakukan perubahan atau pembenahan apa yang sudah direkomendasikan.

24.

MKI.20

25. MKI.20.
1

26. MKI.20.
2

27.

MKI.21

19.Memastikan bahwa hasil evaluasi terus dilakukan oleh seluruh komponen yang terlibat di rumah sakit.
Dokumen :
1. Data profil rumah sakit dengan data rumah sakit lainnya untuk dilakukan perbandingan kinerja.
2. Kumpulan data/kinerja yang akan dibandingkan dan yang mendukung asuhan pasien dan manajemen RS,
meliputi :
a. Risk management (manajemen risiko)
b. Sistem manajemen utilitas
c. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
d. Review pemanfaatan/utilisasi
3. Database yang dipergunakan dapat secara eksternal, dalam skala local (sesame type RS), nasional maupun
internasional dengan perbandingan data dapat bersal dari masyarakat professional maupun data asuransi.
4. Dokumen pelaksanaan
Dokumen :
1. Penilaian indicator mutu dapat dilakukan dari informasi dari luar RS dilakukan analisa data
2. Laporan RS tentang data-data RS ke lembaga pemerintah
3. SPO Permintaan Data
4. SPO Pengamanan dan kerahasiaan data
Implementasi :
1. Rumah sakit aktif dalam penyediaan informasi data yang dibutuhkan sesuai mekanisme yang ada kepada
institusi atau badan-badan diluar rumah sakit.
Dokumen :
1. Ada sumber dara Eksternal dari RS luar/ rujukan/referensi
2. Dilakukan perbandingan dalam hal kinerja RS untuk peningkatan pelayanan
3. Melakukan analisis data dengan cara membandingkan dan evaluasi terhadap hasil database referensi
eksternal
Implementasi :
1. Akses keamanan data ekternal dijaga kerahasiaannya.
2. Rumah sakit melakukan kegiatan untuk mendukung pengelolaan database eksternal.
Dokumen :
1. Adanya sumber data untuk mendukung asuhan pasien, berupa :
a. Informasi ilmiah terkini yang mendukung pelayanan pasien
b. Informasi ilmiah terkini yang mendukung pendidikan klinik Pedoman Praktek Klinis (PPK)
c. Informasi ilmiah terkini yang mendukung riset penelitian, pendidikan, temuan, materi pribadi, sumber
pencarian on-line
d. Informasi ilmiah terkini yang mendukung menajemen

Implementasi :
1. Adanya fasilitas, sarana dan prasarana pendukung Perpustakaan
2. Struktur organisasi, uraian jabatannya.
Keterangan :
1. Telusur dokumen digunakan untuk mengetahui dokumen-dokumen yang dibutuhkan pada saat akreditasi, telusur
dokumen bukan suatu bahan fixed yang pasti ditanyakan oleh surveyor, tetapi sebagai gambaran / prediksi yang
mendekati dari elemen-elemen yang diminta.
2. Silahkan dikembangkan dan disesuaikan dengan kondisi yang ada di masing-masing Rumah Sakit.
3. Lebih baik ditambahkan sebagai kelengkapan bahan pendukung yang ada.
4. Untuk Kebijakan, jadikan dalam satu lembar dari keseluruhan kebijakan yang terdapat pada masing-masing elemen
penilaian.
5. Untuk Penetapan, pastikan dokumen tersebut ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit.
Terima kasih.