STATUS KLINIS
A. IDENTITAS KLIEN
1. NRM
: 000002345
2. Nama
: Nabillah Dinda Putri
3. Jenis kelamin
: Perempuan
4. Tempat/Tanggal Lahir : Papua, 13 Juli 1972
5. Alamat
: Jl. In aja dulu RT 005 RW 003
6. Agama
: Islam
7. Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
8. Hobi
: Membersihkan rumah
9. Diagnosa medis
: Tumor Medulla Spinalis daerah lumbosacral
10. Medika mentosa
:-
B. ASESMEN/PEMERIKSAAN
1. Anamnesis
a. Keluhan Utama
: Kedua kaki tidak dapat digerakkan
b. Keluhan Penyerta: Batuk, Sesak, dan numbness pada kaki
c. RPS
: 1 bulan yang lalu pasien sering mengeluh kedua tungkainya lemah
sehingga pasien sering jatuh 15 kali saat melakukan aktifitas ringan
seperti membawa air minum untuk tamu. Dan pada akhirnya saat
jatuh yang terakhir pasien tidak bisa kembali berjalan. Pasien tidak
bisa merasakan udara dingin dan panas. 2 minggu yang lalu pasien
datang ke RS dengan kedua tungkai lemas dan tidak dapat berjalan.
Nyeri dirasakan di punggung bawah. BAB dan BAK mengalami
gangguan. Selama menjalani rawat inap, pasien merasa semakin
lama kaki tidak dapat digerakkan. Pasien juga mengeluh sesak dan
batuk. Lalu pasien di diagnose oleh dokter bahwa pasien mengidap
tumor pada medulla spinalis di daerah lumbosacral. Dokter
menyarankan pasien untuk melakukan operasi pengangkatan tumor
tersebut. Setelah beberapa hari pasca operasi, pasien dirujuk oleh
dokter untuk datang ke fisioterapi.
d. RPD
: Tidak ada
2. Pemeriksaan Umum
a. Kesadaran
: Composmentis
b. Tekanan darah : 110/80 mmHg
c. Denyut nadi
: 85/menit
d. Pernafasan
: 22/menit
e. Kooperatif
: (+) Dapat berkomunikasi
3. Pemeriksaan Khusus/ Pemeriksaan Fisioterapi
a. Inspeksi
1) Statis
: Posisi kedua tungkai jatuh seperti drop foot, muka pucat
2) Dinamis
b. Tes cepat
: Pasien terbaring lemah saat terapis datang
: Menggerakkan kedua tungkai (-)
c. Pemeriksaan fungsional: Pasien tidak dapat berjalan
d. Tes Khusus :
Sensorik :
a. Superficial of pain (-)
b. Temperature (-)
c. Soft Touch (-)
Motorik :
Menggerakan kedua tungkai (-)
Reflex :
a. KPR dan APR (hyporeflex)
b. Babinsky sign (-)
c. Chaddock (-)
d. Oppenheim (-)
Tes Koordinasi
- Finger to nose
- Finger to finger therapist
Manual Muscle Test
Gerakan
Flexi Shoulder
Extensi Shoulder
Flexi Knee
Extensi Knee
Fleksi trunk
MMT
5
5
2
2
2
Tes Keseimbangan
Fukuda Stepping Test. Hasil: (tidak bisa dilakukan)
Tes Neurodynamic
a. SLR Test (-)
b. Prone Knee Bend Test (-)
e. Pemeriksaan Penunjang :
MRI
Rontgen Lumbosacral
C. DIAGNOSA FISIOTERAPI
1. Problematik Fisioterapi
a. Activity Limitation:
Pasien belum dapat melakukan gerakan dari duduk ke berdiri
Pasien tidak dapat mengangkat kaki
Pasien belum dapat berjalan
Tidak bisa sholat dari posisi berdiri
b. Body Function and structure impairment :
Kelemahan fleksi panggul
Weakness otot-otot tungkai bawah seperti M.Hamstring, M.Quadriceps,
M.Gastrocnemius, dll
c. Participation restriction :
Tidak dapat pergi ke pasar
Tidak dapat mengikuti kegiatan RT (arisan, pengajian)
2. Diagnosa Fisioterapi berdasarkan ICF
Gangguan berjalan yang disebabkan oleh kelemahan otot tungkai bawah sehingga
menyebabkan pasien tidak dapat pergi ke pasar dan mengikuti kegiatan RT e.c post op
tumor medula spinalis.
D. PERENCANAAN FISIOTERAPI
1. Tujuan Jangka Pendek
Melatih keseimbangan
Penguatan otot panggul dan otot extremitas bawah
2. Tujuan Jangka Panjang :
Memperbaiki fungsi ADL
E. INTERVENSI FISIOTERAPI
Pasif Exercise
Flexi-extensi pada kedua tungkai
Abduksi-Adduksi pada hip
Dorso flexi-plantar flexi pada ankle
Strengthening Exercise
Menguatkan otot-otot panggul dan otot-otot extremitas bawah
Balance Exercise
Membantu memfasilitasi mengangkat pantat dan mempertahankannya
Latihan kegel
Melatih otot-otot dasar panggul
Positioning
Posisi tidur miring kiri dan kanan
F. EVALUASI
Tanggal:
S:
Sudah dapat menggerakan dorsal dan plantar fleksi
Dapat mengontrol blader & bowel
O:
Gerakan
Flexi Shoulder
Extensi Shoulder
Flexi Knee
Extensi Knee
Fleksi trunk
MMT
5
5
3
3
3
A: setelah melakukan terapi, kekuatan otot-otot yang semula mengalami kelemahan kini
telah meningkat kekuatannya
P: -
