CARDIOVASCULAR
CARDIOPATA
ISQUMICA
DR. VICTOR ARAUCO IBARRA
CARDIOPATIA ISQUEMICA
ETIOLOGIA DE LA ISQUEMIA
MIOCARDICA
Ateroesclerosis
Enfermedad de la ntima (llamadas
ateromas o placas ateromatosas
FACTORES DE RIESGO
CORONARIO
Tabaquismo
Dislipidemias
Hipertensin
arterial
Diabetes
mellitus
Otros factores
Factores clsicos
Obesidad de distribucin
central-abdominal
Posmenopausia
Consumo de alcohol
Factores inflamatorios y
trombognicos
Hiperhomocisteinemia
Estrs psquico
Antecedentes personales
de accidente vascular
cerebral
PLACAS ESTABLES
PLACAS INESTABLES
Discreta disfuncin
endotelial
Escaso contenido en
lpidos y macrfagos
Predominio de la
fibrosis
Escaso elemento
trombognico
Mayor disfuncin
endotelial
Gran contenido en
lpidos y macrfagos
Escasa fibrosis
Tendencia a la
trombosis
CARDIOPATA ISQUMICA:
FORMAS CLNICAS
CARDIOPATA ISQUMICA
Angina microvascular
(sndrome X)
Isquemia silente
SNDROMES
CORONARIOS AGUDOS
ARRITMIAS
VENTRICULARES, IC,
MUERTE SBITA
ANGINA ESTABLE
ACTIVIDAD
LIMITACION
Ejercicio prolongado
NINGUNA
II
LEVE
III
MODERADA
IV
SEVERA
MANIFESTACIONES CLNICAS
Opresin retroesternal al realizar esfuerzos.
Comienzo insidioso y curso progresivo
Desaparece paulatinamente con el reposo o
nitroglicerina sublingual
Dura pocos minutos
Puede acompaarse de sntomas vegetativos:
sudoracin fra, nuseas
Clasificacin clnica
DOLOR TORCICO
1.
Molestia opresiva en
zona torcica anterior, cuello,
mandbula o brazos
2.
Desencadenada por el
esfuerzo o el stress psquico
3.
Alivio claro con el
reposo o con la nitroglicerina
Angina tpica:
Los tres criterios
Angina atpica:
Dos criterios
Dolor torcico no
anginoso:
Un criterio
Diagnstico
Historia clnica:
Antecedentes
Factores de riesgo
Factores
desencadenantes
Caractersticas del
dolor
Examen fsico
Diagnstico
diferencial
Ayudas
diagnsticas
No invasivas
Invasivas
Cardaco
Gastroesofgico
Neumolgico
Msculoesqueltico
Banal
EXMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio
Rx trax
EKG
Ergometra
Ecocardiograma de estrs
Coronariografa
TRATAMIENTO
OBJETIVOS TERAPEUTICOS
Aliviar sntomas
Prevenir
Complicaciones
Retardar
progresin
ALIVIAR SINTOMAS
Nitroglicerina
(tto.crisis)
Antianginosos
(tto. crnico)
Revascularizacin
RETARDAR PROGRESION
Estilo de vida
Antiagregantes
Estatinas
PREVENIR COMPLICACIONES
Estilo de vida
Antitrombticos
Betabloqueantes
Hipolipemiantes
Revascularizacin
PAUTA ESCALONADA
FRMACOS
ASOCIAR
BSICOS
Primero
Betabloqueante +
--
NTG a demanda
Segundo
id
Nitrato acc.prolong.
Tercero
Betabloqueante+
Nitrato
acc.prolong.
Calcioantagonista
Cuarto
Triple terapia
Otras medidas
Angioplasta Coronaria
Revascularizacin coronaria
Revascularizacin coronaria
REVASCULARIZACIN
PERCUTNEA. La angioplastia
coronaria
transluminal percutnea (ACTP)
consiste en introducir a travs de
una arteria perifrica (generalmente
femoral o radial) un catter hueco
que se avanza hasta el ostium de las
arterias coronarias, a travs del que
se puede inyectar contraste
radioopaco (as se realiza la
coronariografa diagnstica), y se
progresa por su luz una gua sobre
la que avanza un globo cilindrico de
diferentes calibres y longitudes
("baln") por el interior de las
arterias coronarias. Una vez
alcanzada la estenosis se infla el
"baln", con lo que se rompe y
dilata la placa de ateroma,
desapareciendo o disminuyendo la
obstruccin.
REVASCULARIZACIN
PERCUTNEA.
REVASCULARIZACIN
PERCUTNEA.
- Indicaciones
> Estenosis de uno o dos vasos
> Pacientes seleccionados con enfermedad multivaso o de tronco coronario izquierdo.
> Estenosis que aparecen en injertos (bypass) coronarios (una nueva ciruga multiplica el riesgo
al triple).
En pacientes de bajo riesgo, el tratamiento mdico intensivo puede ser tan eficaz como la ACTP para
reducir los episodios isqumicos.
- Complicaciones
> Mortalidad < 1 %.
> Infarto de miocardio en el 2 - 3 % de los casos.
> Diseccin de la arteriacoronaria, problema s locales en el sitio de puncin, insuficiencia renal,
nefrotoxicidad por contraste, etctera.
Las complicaciones son ms frecuentes en el sexo femenino.
- Resultados. La dilatacin adecuada con desaparicin de la angina, se logra en ms del 90 %
de los casos.
Las principales limitaciones de la ACTP son el riesgo de reestenosis y el de trombosis de la zona
tratada.
CIRUGA DE DERIVACIN
CORONARIA.
Para revascularizar el
miocardio isqumico se deriva
la circulacin arterial hasta una
zona distal a la obstruccin
coronaria mediante injertos
arteriales, fundamentalmente
la arteria mamaria (torcica)
interna izquierda
Por el contrario, la
permeabilidad a largo plazo de
los injertos de arteria mamaria
interna es del 85 % a los diez
aos, ya que adems se trata de
una arteria especialmente
"inmune" a la aterosclerosis.
CIRUGA DE DERIVACIN
CORONARIA.
- Indicaciones
> Estenosis del tronco de la arteria coronaria izquierda(> 5 0 % ).
> Enfermedad de tres vasos (ms indicada si existe disfuncin sistolica ventricular).
Enfermedad de dos vasos, cuando uno de ellos es la arteria descendente anterior proximal, especialmente
con mala funcin sistolica.
- Complicaciones
> Mortalidad del 1 - 4 %, segn la poblacin de pacientes estudiada. La mortalidad aumenta con la presencia
de disfuncin ventricular, con la edad, la comorbilidad y la menor experiencia del equipo quirrgico.
> Infarto perioperatorio en un 5 - 1 0 % de los casos, que generalmente es de pequeo tamao.
> Las propias de la intervencin: infecciones, mediastinitis, taponamiento pericrdico, sangrado, etc.
- Resultados
> En pacientes de alto riesgo la ciruga ha demostrado mejorar la supervivencia frente al tratamiento
mdico en caso de estenosis de tronco izquierdo, estenosis proximal de los tres vasos principales o de
dos de ellos si uno es la descendente anterior. En pacientes de bajo riesgo el beneficio pronstico no se
ha probado (dicho de otro modo, el tratamiento mdico estan eficaz como la ciruga en pacientes con
angina estable, buen funcin sistolica y enfermedad de uno o dos vasos sin afectacin de la descendente
anterior proximal).
SNDROMES
CORONARIOS AGUDOS
SNDROMES CORONARIOS
AGUDOS
constelacin
de sntomas clnicos compatibles con isquemia
miocrdica aguda;
comprende la angina inestable y el infarto agudo del miocardio.
Es causa reconocida de un elevado nmero de consultas en los
servicios de urgencias.
Sndrome
coronario agudo
con elevacin del
segmento ST
(SCACEST)
ANGINA
INESTABLE
ANGINA INESTABLE
Concepto
La angina inestable (AI) es un concepto clsico que hace referencia a un
sndrome coronario cuya gravedad clnica es intermedia entre la angina estable y el
infarto agudo de miocardio (IAM).
Etiologa
Diagnstico
Diagnstico
TRATAMIENTO
Antiisqumicos
Revascularizacin
coronaria
Antiplaquetarios
Anticoagulantes
Revascularizacin Coronaria
La revascularizacin en los SCASEST alivia los sntomas, acorta el
ingreso hospitalario y mejora el pronstico.
Fisiopatologa
Diagnstico
Historia clnica y examen
fsico.
La exploracin fsica
buscar signos de
inestabilidad hemodinmica
o de insuficiencia cardaca
(IC) valorada segn la
clasificacin de Killip.
Signos de insuficiencia
cardaca (crepitantes en
auscultacin pulmonar), 3R,
4R, desdoblamiento del 2R,
soplo de insuficiencia
mitral si hay afectacin
isqumica del msculo
papilar.
Diagnstico
Debe tomarse tan pronto
como sea posible, antes de 10
minutos
Electrocardiograma
de doce
derivaciones.
. La mortalidad aumenta de
acuerdo al nmero de
derivaciones que presenten
elevacin del ST.
Dosis de 150-325 mg
masticable
Se administrar
oxigenoterapia en gafas
nasales o mascarilla a 2-4
l/min
Analgesia
Oxigenoterapia
cido
acetilsaliclico
Nitroglicerina
Permite valorar si existe
reversibilidad de los
cambios
electrocardiogrficos.
Terapia de
Reperfusin
Si existe la posibilidad de
realizar una angioplastia
primaria en un tiempo inferior
a 120 minutos, el paciente ha
de ser trasladado de forma
inmediata a la sala de
hemodinmica
Si no existe la posibilidad de
ICP primaria (traslado al
hospital dotado con
hemodinmica superior a los
120 minutos), estar indicada
la fibrinlisis, si no existen
contraindicaciones.
Terapia de Reperfusin
El objetivo principal en los pacientes que
presentan un IAMCEST es iniciar el tratamiento
de re perfusin que permita restablecer el flujo
coronario y minimizar el dao miocrdico.
La estrategia, ya sea farmacolgica o mecnica
por medio de la angioplastia, se realizar en
aquellos pacientes con diagnstico de IAMCEST
en el curso de las primeras 12 horas tras el inicio
de los sntomas.
Las opciones de reperfusin que tenemos son:
tromblisis o fibrinlisis e intervencionismo
coronario: angioplastia primaria, angioplastia de
rescate y angioplastia facilitada.
Fibrinlisis
Beneficio: Cuando se combina con aspirina el beneficio
adicional es grande. La mayor disminucin de mortalidad se
obtiene en pacientes tratados en las dos primeras horas
(44% vs 20%).
Riesgos de la fibrinolisis: 3,9 accidentes cerebrovasculares
(ACV) ms por cada 1.000 pacientes tratados.
Indicaciones: A menos que haya contraindicaciones, los
pacientes con IAM deben recibir aspirina y tratamiento
tromboltico con el mnimo retraso. A los pacientes con
historia clnica de dolor torcico de menos de 12 horas de
evolucin, cuyo ECG muestre elevacin del ST o bloqueo
reciente de rama izquierda, pero sin dolor en el momento de
la valoracin. Lo mismo opera para los mayores de 75 aos.
Contraindicaciones de
Fibrinolisis
Intervencionismo Coronario