Guia de Exames Pre Natais

Guia de exames
P r -N atais
2
P r efc i o
A
Obstetrcia, assim como a Medicina em Geral, apresentou,

nas ltimas dcadas, significante evoluo graas aos avanos
tecnolgicos. Tal fato abriu novos horizontes na especialidade como

um todo e sobretudo na Medicina Fetal.
O Guia de Exames Pr-Natais, elaborado por seleta equipe de
profissionais especializados do SalomoZoppi Diagnsticos,
traz de maneira prtica e didtica os exames realizados na rotina
pr-natal. Esto dispostos em sete captulos que incluem a agenda
de exames; a rotina laboratorial; o perfil bioqumico para rastreamento
de sndromes genticas e pr-eclmpsia; os exames ultrassonogrficos
e a avaliao da vitalidade fetal; os exames genticos e moleculares;
a interconsulta integrada em Medicina Fetal e o Aconselhamento
Gentico.
Os exames solicitados durante a assistncia pr-natal so descritos
pormenorizadamente no captulo 2. So explicados de modo didtico
os objetivos e os valores de referncia. No captulo 3, h descrio dos
exames recomendados para o rastreamento de sndromes genticas
e pr-eclmpsia. Encontram-se o(s) perodo(s) de realizao,
os objetivos dos exames e a sua interpretao.
Os exames ultrassonogrficos e a avaliao da vitalidade fetal esto
alinhados no captulo 4. Constituem exames de grande importncia,
sobretudo os ultrassons morfolgicos. Esto descritos os perodos
para a sua realizao, bem como seus objetivos. H explicaes claras

e precisas para a sua adequada interpretao. Para a avaliao da
Ap re s e n ta o
vitalidade fetal, pode-se recorrer ao perfil biofisico, cardiotocografia

e ao ecocardiograma fetal.
Os exames genticos e moleculares, como o teste de DNA
fetal no sangue materno, a determinao do sexo fetal e de Rh fetal,
com o perodo ideal para a sua realizao e os respectivos resultados,
esto no captulo 5. De igual modo, os procedimentos invasivos
que hoje so empregados, como a bipsia de vilo corial e a
amniocentese. Destaca-se, ainda, a Interconsulta Integrada
em Medicina Fetal, cujo objetivo oferecer suporte especializado
ao mdico responsvel pela gestante, especialmente em casos nos
quais h suspeita de anomalias fetais.
Por fim, o Aconselhamento Gentico tambm pode ser til ao gineco-obstetra em situaes especiais. realizado por profissional mdico
especialista em Gentica, que utiliza os avanos tecnolgicos aliados
a um atendimento humanizado.
Creio que o Guia de Exames Pr-Natais ser de grande utilidade
para estudantes, mdicos residentes e tocoginecologistas em geral.
Prof. Dr. Edmund Chada Baracat

Professor Titular da Disciplina de Ginecologia da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
ma nova era... Tecnologias de ltima gerao, estudadas e anunciadas

nos congressos internacionais, h muito pouco tempo demoravam uma
eternidade para chegar ao Brasil e mais longos anos para serem incorporadas
s prticas mdicas. Hoje, a velocidade outra... A ideia da elaborao de um
guia de exames pr-natais surgiu para facilitar a apresentao e a divulgao
de novas tecnologias, que foram incorporadas cartela de exames, para poder
oferecer aos nossos clientes todos os recursos do que h de mais atual
em Medicina Fetal.
Aqui voc vai encontrar um levantamento de todos os exames solicitados na
rotina laboratorial de pr-natal, com base nas orientaes do Ministrio da
Sade, da Federao Brasileira de Associaes de Ginecologia e Obstetrcia
(Febrasgo) e da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), alm de exames
recomendveis que ainda no entram nesses protocolos, mas que podem trazer
benefcio individual ao seu paciente.
A tendncia mundial hoje caminha para a busca de novos marcadores
bioqumicos na complementao dos marcadores ultrassonogrficos.
J conhecemos a relevncia no aumento da sensibilidade diagnstica para
sndromes cromossmicas, das dosagens da frao livre do bHCG e o PAPP-A,
que passamos a realizar aqui no laboratrio.
Alm disso, incorporamos a dosagem do PLGF, marcador para pr-eclmpsia,
que, junto com a avaliao do doppler das artrias uterinas, da medida de
presso arterial materna no primeiro trimestre e do PAPP-A, nos possibilitar
realizar um clculo de risco individual para pr-eclmpsia, dando-nos a
possibilidade de interveno farmacolgica no primeiro trimestre e diminuio
da prevalncia de uma das patologias que mais mata gestantes no Brasil.
Seguimos com uma apresentao dos exames ultrassonogrficos

a serem feitos na gestao, bem como o melhor perodo de sua realizao.
Mostramos aqui uma mudana cultural de foco do exame de primeiro trimestre
que, alm de screening para deteco de sndromes cromossmicas, passa a
ser usado para rastreamento de pr-eclmpsia e trabalho de parto prematuro.
Tambm permite identificar, j no primeiro trimestre, defeitos estruturais que s
eram reconhecidos no segundo graas s contnuas melhorias nas definies
de imagem do aparelho de ultrassom.
consulta de uma hora, na qual sero avaliados os exames anteriores e refeito o

ultrassom. Alm disso, a paciente e o mdico recebero todas as orientaes
necessrias para o manejo daquela anomalia.
No captulo 5, voc vai encontrar informaes sobre o exame que nos levar
a uma nova era da Medicina Fetal. A avaliao do DNA Fetal no Sangue
Materno j chegou ao Brasil e ao Laboratrio SalomoZoppi Diagnsticos.
Esse exame surge como a forma mais sensvel do que qualquer outra estudada
de diagnosticar sndromes cromossmicas e de um jeito indito, sem trazer
riscos para o feto.
Trabalhar em conjunto com vrias reas na elaborao deste livro foi uma feliz
surpresa. Agradeo a todos que saram de suas rotinas e se dedicaram com
tanto afinco a essa produo. Meu sincero obrigada a essa grande equipe
composta por, alm dos mdicos j citados, dos seguintes profissionais:
Dr. Gianfranco Zampieri, Dr. Marcelo Cunha Guimares Gonalves,
Dra. Carmen Christina Hashida, Amilton Mouro, Telma Mnaco e Magalhes,
Betty Machlup e Alcimar Fernandes.
Com o crescimento da Medicina Fetal dentro do laboratrio, passamos a ter um

aumento considervel na deteco de casos com anomalias, que precisavam
da avaliao do caritipo ou de atendimento especializado. Ficava uma
angstia em fechar o laudo, sem poder oferecer nenhum caminho. Tnhamos
uma sensao que poderamos fazer mais por aquela me em situao to
delicada. Assim idealizamos o Mami - Centro de Diagnstico em Medicina
Fetal, com objetivo, alm de oferecer os mais novos recursos em diagnsticos,
de proporcionar um suporte mais efetivo ao feto, me e ao obstetra no manejo
dos casos de malformaes fetais ou complicaes.
Dessa forma, passamos a oferecer os procedimentos invasivos, como a bipsia
de vilo corial e a amniocentese em ambiente ambulatorial no laboratrio, de
maneira estruturada, com uma sala para repouso e observao ps-puno,
alm de contar com duas assessorias no manejo dos casos de anomalias fetais.
Os obstetras podero encaminhar seus casos para uma Consulta Integrada em
Medicina Fetal, na qual teremos a Dra. Denise Pedreira, fetloga experiente
e uma das pioneiras no Brasil em cirurgia fetal endoscpica, realizando uma
Contaremos tambm com o apoio do Dr. Ciro Martinhago, geneticista, que

oferecer uma consulta de aconselhamento nos casos de alteraes genticas,
apresentando ao casal informaes relevantes sobre aquela patologia e o risco
de recorrncia para as futuras gestaes.
Deixo tambm um agradecimento especial aos Doutores Lus Salomo e

Paulo Zoppi por serem os grandes incentivadores desse projeto.
Espero que aproveitem este nosso primeiro guia.
Um grande abrao,
Dra. Silvia Herrera
Coordenadora do Centro de Diagnstico
em Medicina Fetal do Laboratrio
SalomoZoppi Diagnsticos
n di c e
1. Agenda de exames
14
2. Rotina laboratorial
18
2.1 Hemograma ..........................................................................18

2.2 Tipagem Sangunea e Fator Rh........................................20
2.3 Coombs Indireto (se Rh negativo)...................................21
2.4 Glicemia .................................................................................22
2.5 Teste de Tolerncia de Glicose 75 gramas.....................23
2.6 Hemoglobina Glicada..........................................................25
2.7 TSH..........................................................................................26
2.8 T4 Livre....................................................................................27
2.9 Eletroforese de Hemoglobina (se a paciente tiver
antecedentes de anemia falciforme ou
anemia crnica)....................................................................28
2.10 Urina I.....................................................................................29
2.11 Urocultura..............................................................................31
2.12 Protoparasitolgico de Fezes............................................32
2.13 VDRL/TPHA..........................................................................33
2.14 Sorologia para Toxoplasmose

...............................................34
2.15 Sorologia para Rubola .........................................................36
2.16 Sorologia para Hepatite B .....................................................38
2.17 Sorologia para Hepatite C .....................................................42
2.18 Sorologia para HIV ..................................................................43
2.23 Opcionais (Ferro, Ferritina, Colesterol Livre e Fraes

e Triglicrides) ..........................................................................49
2.19 Sorologia para CMV................................................................44

2.20 Citopatologia .............................................................................46
2.21 Bacterioscopia de Secreo Vaginal ...................................47
2.22 Swab Perianal e Vaginal para Pesquisa de
Estreptococo B .........................................................................48
3. Perfil Bioqumico para

Rastreamento de Sndromes
Genticas e Pr-eclmpsia: Frao
Livre HCG, PAPP-A, PlGF
54
(Altamente Recomendvel)

3.1 Frao Livre HCG, PAPP-A ...............................................54

3.2 PLGF ...........................................................................................56
ndice
4. E
xames Ultrassonogrficos e
A
valiao de Vitalidade Fetal

4.1 Obsttrico Transvaginal de Primeiro Trimestre ................58

4.2 Morfolgico de Primeiro Trimestre .....................................61
4.3 Morfolgico de Segundo Trimestre ...................................69
4.4 Avaliao do Colo Uterino na Gravidez ............................74
4.5 Ecocardiograma Fetal ............................................................77
4.6 Obsttrico ................................................................................80
4.7 Dopplercolorido ou Dopplervelocimetria .........................84
4.8 Obsttrico 3D/4D ...................................................................88
4.9 Perfil Biofsico ..........................................................................91
4.10 Carditocografia .......................................................................92
5. E
xames Genticos
e Moleculares

58
94
5.1 Teste DNA Fetal no Sangue Materno .............................94

5.2 Sexagem Fetal .......................................................................95
5.3 Rh Fetal ...................................................................................96
6. Procedimentos Invasivos

98
6.1 Bipsia de Vilo Corial ..............................................................98

6.2 Amniocentese ........................................................................100
7. Interconsulta Integrada
em Medicina Fetal

102
8. Aconselhamento Gentico
106
9. ndice Remissivo (Exames)
108
10. R
eferncias Bibliogrficas
110
1
Agenda
de
Exames
Confira os principais exames a serem realizados nas diferentes

fases de gestao de sua paciente. As informaes desta agenda
tm como base recomendaes do Ministrio da Sade, sociedades
mdicas e dados da literatura atual.
14
Perodo
Exames
Primeiro trimestre
Rotina laboratorial
logo aps o diagnstico

de gravidez
Hemograma
Tipagem Sangunea e Fator Rh
Coombs Indireto (se Rh negativo)
Glicemia
Teste de Tolerncia de Glicose (para
pacientes de risco ou com valores
intermedirios de glicemia)
TSH
T4 Livre
Eletroforese de Hemoglobina (se a paciente
tiver antecedentes de anemia falciforme ou
anemia crnica)
Urina I
Urocultura
Protoparasitolgico de Fezes
VDRL/TPHA
Sorologia para Toxoplasmose
Sorologia para Rubola
Sorologia para Hepatite B
Sorologia para Hepatite C
Sorologia para HIV
Sorologia para Citomegalovrus
Citopatologia
Bacterioscopia de Secreo Vaginal
Opcionais: Ferro, Ferritina, Colesterol Livre
e Fraes e Triglicrides
Primeiro trimestre
Marcadores bioqumicos
e ntre a 10 e a 14 semana
Ideal: na 10 semana
Frao Livre HCG

PAPP-A
PLGF (novo marcador para pr-eclmpsia)
Primeiro trimestre
Exames genticos e moleculares
a partir da 9 semana
Teste de DNA Fetal no Sangue Materno

Perifrico, teste no invasivo para aneuploidia
de cromossomos X, Y, 13, 18 e 21
Sexagem Fetal
Rh Fetal
Primeiro trimestre
Rotina ultrassonogrfica
e ntre a 5 e a 11 semana
Ideal: entre a 7 e a 10
semana
Avaliao Obsttrica Inicial Transvaginal
entre a 11 e a 14 semana
Ideal: na 12 semana
Morfolgico de Primeiro Trimestre

Doppler Colorido das Artrias Uterinas
Avaliao do Colo Uterino Via Transvaginal
Primeiro trimestre
Procedimento invasivo
Bipsia de Vilo Corial
Segundo trimestre
Procedimento invasivo
para caritipo
Amniocentese
para PCR
Amniocentese
Segundo trimestre
Rotina laboratorial
a qualquer momento
Teste de Tolerncia Glicose

Hemoglobina Glicada
Guia
de
E x a m e s P r - N a t a i s | MAMI
15
16
Agenda de Exames
Segundo trimestre
Ultrassonografia
Terceiro trimestre
Ultrassonografia e avaliao de vitalidade
Ideal: 22 semana
Morfolgico de Segundo Trimestre

Doppler Colorido das Artrias Uterinas
Avaliao do Colo Uterino Via Transvaginal
p referencialmente
Perfil Biofsico Fetal

Cardiotocografia
Doppler Colorido
a partir da 20 semana,
mas pode ser feito
a partir da 16 semana,
se necessrio
Ecocardiograma Fetal
Terceiro trimestre
Rotina laboratorial
Swab Perianal e Vaginal para Pesquisa de

Estreptococo B
Segundo/Terceiro
trimestre
Ultrassonografia
Qualquer fase da gravidez
Ultrassonografia Obsttrica
Obsttrico 3D/4D
p referencialmente a partir
da 26 semana
Doppler Colorido
Terceiro trimestre
Rotina laboratorial
em torno da 28 semana
Hemograma
Coombs Indireto (se Rh negativo)
Glicemia
Urina I
Urocultura
Protoparasitolgico de Fezes
VDRL/TPHA
Sorologia para Toxoplasmose
(se negativo na 1 amostra)
Sorologia para Rubola
Sorologia para Hepatite B
Sorologia para Hepatite C
Sorologia para HIV
Sorologia para Citomegalovrus
17
Guia
de
2
Rotina
l a b o rat o r i a l
2.1 Hemograma
Objetivo
O exame tem utilidade na avaliao das alteraes nas populaes
celulares das sries vermelha e branca, como a deteco das anemias, nas policitemias, leucemias mieloides e linfoides, infeces
bacterianas e virais, processos inflamatrios, alteraes numricas
e morfolgicas das plaquetas.
Valores de referncia
Adultos ( > 16 anos): Feminino
18
Promielcitos
0-0
Mielcitos
0-0
Metamielcitos
0-0
Bastonetes
1% a 5% - 50 a 450 mil/mm3
Segmentados
40% a 65% - 1.700 a 8.000 mil/mm3
Eosinfilos
1% a 4% - 50 a 400 mil/mm3
Basfilos
0% a 1% - 0 a 90 mil/mm3
Linfcitos
20% a 30% - 900 a 3.100 mil/mm3
Linfcitos atpicos
0-0
Prolinfcitos
0-0
Linfoblastos
0-0
Eritrcitos
3,90 a 5,00 mil/mm3
Clulas anmalas
0-0
Hemoglobina
11,0 g/dL a 15,5 g/dL (na gravidez)
Plasmcitos
0-0
Hematcrito
35,0% a 45,0%
Moncitos
4% a 10% - 200% a 900%
VCM
82,0 fL a 98,0 fL
HCM
26,0 pg a 34,0 pg
CHCM
31,0 g/dL a 36,0 g/dL
RDW-CV
12,0% a 14,0%
RDW-SD
39,0 fL a 49,0 fL
Leuccitos
3,50 - 10,50 mil/mm3
Blastos
em % - por mm3
Hemocitoblastos
0-0
Mieloblastos
0-0
19
Guia
de
Rotina Laboratorial
2.2 Tipagem Sangunea e Fator Rh
2.3 Coombs Indireto (se Rh negativo)
Objetivo
O exame til na determinao clssica do tipo sanguneo, assim
como na determinao do fator Rh. Utilizado rotineiramente em
bancos de sangue, pr-operatrios e principalmente em pacientes
gestantes sabidamente Rh negativas, com possibilidade de imunizao preventiva doena hemoltica do recm-nascido (incompatibilidade do Rh materno-fetal).
Objetivo
Coombs Indireto ou Pesquisa de Anticorpos Irregulares se refere
deteco de anticorpos e antgenos eritrocitrios aps imunizao de indivduos sensibilizados. A tcnica consiste na utilizao
de painis de hemcias contendo os antgenos mais imunognicos pertencentes aos principais sistemas de grupos sanguneos.
O teste est indicado para pacientes previamente transfundidos,
para todas as gestantes no pr-natal e aps a realizao da imunoprofilaxia RhD.
Valor de referncia
Prevalncia dos grupos sanguneos e fator Rh na populao caucasiana.*
20
Grupo
AB
Percentual
44%
9%
3%
44%
Caso o teste seja negativo no primeiro trimestre, deve ser repetido

mensalmente aps 24 semanas. Se for positivo, deve determinar a
intensidade da hemlise provocada no feto por meio da avaliao
das artrias cerebrais mdias e/ou podero ser indicados procedimentos invasivos.
*Nesse grupo, cerca de 85% so Rh positivos.
Valor de referncia
Negativo.
Guia
de
21
Rotina Laboratorial
2.4 Glicemia
2.5 Teste de Tolerncia de Glicose 75 gramas
Objetivo
A dosagem de glicose no sangue d informaes sobre o estado
de hiperglicemia ou hipoglicemia. Em situaes clnicas, como no
diabetes mellitus, diabetes mellitus gestacional (DMG), Sndrome de
Cushing, deficincia de tiamina, estresse, infeces, pancreatite, e
durante o uso de alguns frmacos, a exemplo dos corticosteroides,
e alguns anti-hipertensivos, foram observados estados de hiperglicemia. Valores reduzidos podero ser observados na presena de
doses aumentadas de insulina no sangue, doenas pancreticas,
sepse bacteriana, abuso de lcool e privao alimentar prolongada.
Valor de referncia na gravidez, segundo a Sociedade

Brasileira de Diabetes
< 85 mg/dL.
22
Procedimento para rastreamento de DMG

Sem fatores de risco para DMG
85 a 125 mg/dl
TOTG agora
126 2x
Diabetes
TOTG 75 g
com 24-28
Normal
Alterado
Repetir
TOTG 24-28
Diabetes
Alterado
DMG
Mulheres acima dos 35 anos.

S
obrepeso, obesidade ou ganho excessivo de peso na
gravidez.
Deposio central de gorduras.
Histria familiar de DM em parente de 1 grau.
Baixa estatura (menos de 1,5 m).
Crescimento fetal excessivo, polidrmnio, hipertenso
ou pr-eclmpsia na gestao atual.
Antecedentes obsttricos de abortamento de repetio,
malformaes, morte fetal ou neonatal, macrossomia e DMG.
Sndrome dos ovrios policsticos.
< 85 mg/dl
Normal: encerrar
pesquisa
Objetivo
O teste deve ser realizado por gestantes com rastreamento positivo (glicemia de jejum alterada) ou com histria de fatores de
risco associados, j no primeiro trimestre. Quando normal, deve ser
repetido no segundo trimestre. Os fatores de risco para DMG so:
So controversos na literatura, mas a tabela a seguir mostra os

valores mais utilizados.
Com fatores de
risco para DMG
TOTG agora
Normal
Repetir TOTG
24-28
Alterado
Diabetes
Tabela 1. Sugesto de diagnstico de DMG (SBD e Febrasgo, 2009)

ADA*/SBD
Febrasgo
IADPSG (2009)
(ADA, 2009 - Dados
no publicados**)
Jejum
95 mg/dl
92 mg/dl
1 hora
180 mg/dl
180 mg/dl
2 horas
155 mg/dl
153 mg/dl
126 2x
Diabetes
*Dois valores alterados confirmam o diagnstico. **Um valor alterado j confirma o diagnstico.
Guia
de
23
Rotina Laboratorial
Fontes
American Diabetes Association (ADA).
Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD).
International Association of the Diabetes and Pregnancy Study
Groups (IADPSG).
2.6 Hemoglobina Glicada

Objetivo
uma forma de hemoglobina presente naturalmente nos eritrcitos, til na identificao de altos nveis de glicemia durante perodos prolongados. Trata-se de uma reao entre a hemoglobina e a
glicose presente no sangue. O teste reflete o controle da glicemia
nos ltimos 60 a 90 dias.
o teste adequado para o monitoramento de pacientes sabidamente diabticas e tambm pode ser usado para o diagnstico.
Menor que 7% para controle, segundo a ADA.
Menor que 6,5% para diagnstico.
24
25
Guia
de
26
Rotina Laboratorial
2.7 TSH
2.8 T4 Livre
Objetivo
O TSH produzido pelos tirecitos hipofisrios e tem como finalidade ligar a receptores localizados na superfcie de clulas tireoidianas, estimulando a produo de hormnios T3 e T4. Quando elevado,
geralmente significa que a quantidade de hormnios tireoidianos
circulantes est reduzida. Quando diminudo, geralmente significa
excesso de hormnios tireoidianos. Ateno deve ser dada para o
primeiro trimestre da gestao quando o HCG placentrio estimula
a secreo de hormnios tireoidianos, podendo ocorrer supresso
fisiolgica do TSH.
Objetivo
A tiroxina (T4) o principal hormnio produzido pela tireoide.
Sua ao nos tecidos ocorre aps a converso em T3 e ligao a
receptores nucleares. A principal funo regular o metabolismo
celular. Na maioria das situaes, a determinao da forma livre
consiste num mtodo de escolha por no sofrer interferncia de
alteraes nas quantidades das protenas carreadoras de T4 (TBG,
Albumina etc.).
Valores de referncia Gravidez
(IU/mL)
13 a 17 anos - 1,06 a 1,80 ng/dL
Primeiro trimestre
0,1 2,5
Adultos - 0,89 a 1,89 ng/dL
Segundo trimestre
0,2 3,0
Terceiro trimestre
0,3 3,0
27
Guia
de
Rotina Laboratorial
2.9 Eletroforese de Hemoglobina (se a paciente

tiver antecedentes de anemia falciforme ou anemia
crnica)
28
Objetivo
Exame necessrio para o diagnstico das principais ou mais frequentes hemoglobinopatias em que ocorrem alteraes genticas
na sequncia de aminocidos na cadeia da globina. As hemoglobinopatias mais frequentes so S, C, D e talassemias. As mutaes
podem ocorrer em homozigose e heterozigose. Essas ltimas geralmente no possuem manifestaes clnicas, como as AS, AC, AD e
as talassemias minor alfa e beta, que apresentam microcitose. Na
betatalassemia minor, a hemoglobina A2 geralmente est elevada.
Nos casos de homozigose, como SS, talassemia major e CC, bem
como nos de dupla heterozigose, como SC, beta (0)S, beta (+)S,
beta (0)C e beta (+)C, entre outros, o indivduo geralmente sintomtico. Deve ser feito o diagnstico diferencial entre as microcitoses talassmicas e a anemia microctica ferropriva, lembrando que a
associao entre as duas ocorre com frequncia.
Objetivo
O exame de urina tipo I fornece informaes importantes relativas
infeco urinria, distrbios metablicos, como diabetes, hepticos e renais, como nefrolitase, entre outros.
Os principais elementos observados no exame de urina tipo I
no aspecto bioqumico so a densidade > 1,025 e a acidez com
pH < 6,5. Seu teor de protenas negativo ou inferior a 0,1 g/L, e
a glicose, os corpos cetnicos e a bilirrubina esto ausentes.
A glicosria ocorre quando h hiperglicemia ou reduo da
capacidade de reabsoro do tbulo proximal.
A cetonria poder denotar um estado de cetoacidose diabtica
ou um estado de jejum prolongado, sendo que a deteco de bilirrubina denota um aumento da concentrao plasmtica da forma
conjugada.
O urobilinognio normalmente est presente at 1 mg/dL, mas fica
reduzido ou no pode ser detectado nas obstrues biliares, aumentando, por outro lado, nas hemlises e em algumas hepatites.
Hemoglobina A1
94,3% a 96,5%
Hemoglobina A2
2,5% a 3,5%
Hemoglobina Fetal
2.10 Urina I
Adultos
< 2,0%
A anlise do sedimento urinrio (sedimentoscopia) tem como

objetivo quantificar e qualificar os elementos figurados como hemcias, leuccitos, clulas variadas, cilindros, cristais, parasitas,
bactrias, fungos e muco.
A elevao de leuccitos sugere processo inflamatrio localizado
em qualquer ponto do trato urinrio, do glomrulo uretra,
podendo ser de causa infecciosa ou ter outra natureza.
Guia
de
29
Rotina Laboratorial
2.11 Urocultura
Densidade
1,003 - 1,035
pH
4,6-8,0
Cor
Amarelo ctrico
Aspecto
Lmpido
Glicose
Ausente
Protenas
< 0,15 g/L
Corpos cetnicos
Ausente
Pigmentos biliares
Ausente
Urobilinognio
Inferior a 1 mg/dL
Nitrito
Negativo
Hemoglobina
Ausente
Sedimento
30
Clulas epiteliais
Raras
Leuccitos
at 25.000/mL
Hemcias
at 23.000/mL
Cilindros
Ausentes
Cristais
Ausentes
Objetivo
A cultura de urina (urocultura) traz informaes quanto aos processos infecciosos de vias urinrias. Os agentes causadores de
maior frequncia so as bactrias gram-negativas, destacando-se
com maior prevalncia a E. coli. So possveis infeces de todos os
agentes microbiolgicos como gram-positivos, fungos e microbactrias, que esto relacionadas ao estado imunolgico do paciente.
O rigor da coleta deve ser obedecido para no haver resultados
falso-positivos na realizao do exame, por contaminao da flora vaginal, vulvar e de uretra anterior. sempre importante correlacionar o resultado da cultura de urina com a sedimentoscopia. Na maioria das vezes, culturas positivas com contagens altas
(100.000 ou acima de 100.000 UFC/mL) esto associadas com o
nmero aumentado de leuccitos ou a presena de bacteriria.
31
No entanto, menos de 10% dos casos podem ter culturas negativas,

com contagem de leuccitos acima do valor de referncia, mesmo
que o paciente no esteja em uso prvio de antimicrobianos. Em
cerca de 5% dos casos, pode haver culturas positivas com contagem
normal de leuccitos (bacteriria sem leucocitria). Em alguns casos, a presena de leucocitria pode no significar infeco urinria.
Por isso, na presena de leucocitria significativa, culturas positivas
com contagens inferiores a 100.000 UFC/mL tambm devem ser
valorizadas.
Sem crescimento bacteriano ou, dependendo do agente isolado,
contagens inferiores a 10.000 UFC/mL (Unidades Formadoras de
Colnias/mL).
Guia
de
Rotina Laboratorial
2.12 Protoparasitolgico de Fezes
2.13 VDRL/TPHA
Objetivo
Exame tradicional, cujo material biolgico so as fezes recm-emitidas, que pesquisa todos os tipos de parasitas intestinais, seja
sob a forma de ovos, cistos, larvas ou verme adulto.
Objetivo
O VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) um teste no
especfico para investigao dos casos de sfilis, pois utiliza antgenos no treponmicos (cardiolipina bovina), apresenta alta sensibilidade, porm baixa especificidade.
Atualmente, o recipiente fornecido pelo laboratrio contm conservantes para preservar a integridade dos parasitas.
Mais recentemente passaram a ser utilizadas metodologias de
imunoensaios para a deteco de antgenos parasitrios como: a
Entamoeba histolytica e a Giardia lamblia.
Valor de referncia
Ausncia de protozorios e helmintos.
32
Quando se detectam ttulos elevados superiores a 1:16,

altamente suspeito de diagnstico de sfilis. Porm, o teste tem
maior valor no monitoramento teraputico de paciente com
diagnstico de sfilis feito por meio de testes treponmicos,
visto que o VDRL negativa aps a teraputica ou tratamento
estabelecido. Ttulos residuais podero ocorrer por longos perodos caracterizando uma cicatriz sorolgica.
Os testes recomendados so os treponmicos, disponveis em
vrias metodologias, tais como: imunofluorescncia (FTabs), quimiluminescncia, ELISA, reaes de aglutinao.
Valor de referncia
Negativo.
Guia
de
33
Rotina Laboratorial
2.14 Sorologia para Toxoplasmose

Objetivo
A toxoplasmose uma zoonose causada pelo Toxoplasma gondii e
adquire especial relevncia quando atinge a gestante, visto o elevado risco de acometimento fetal.
Entre os agravos anatmicos e funcionais decorrentes da toxoplasmose congnita esto descritos a restrio de crescimento intrauterino, morte fetal, prematuridade e/ou manifestaes clnicas e
sequelas como microftalmia, leses oculares, microcefalia, hidrocefalia, calcificaes cerebrais, pneumonite, hepatoesplenomegalia,
erupo cutnea e retardo mental.
Valores de referncia para avidez dos anticorpos

do tipo IgM
Baixa avidez: inferior a 30% (sugestiva de infeco recente ou
aguda. Sugere que a infeco tenha ocorrido nos ltimos quatro
meses).
Indeterminado: entre 30% e 60% (no permite definir o perodo
da infeco).
Alta avidez: superior a 60% (sugestiva de infeco passada.
Sugere que a infeco tenha ocorrido h mais de quatro
meses).
O exame sorolgico para pesquisa de anticorpos do tipo IgG e IgM

como conduta pr-natal obrigatrio para evitar as consequncias
citadas.
34
35
Se a paciente apresentar apenas anticorpos do tipo IgG, pode-se

dizer que ela imune toxoplasmose ou reflete uma infeco passada, sem maiores consequncias gestacionais.
Caso ela apresente anticorpos do tipo IgG e IgM, poder se tratar de infeco recente. Se apresentar apenas anticorpos do tipo
IgM, pode ser sinal de infeco aguda e que no ocorreu a soroconverso.
Nos casos em que esto presentes os dois anticorpos necessria a
realizao do teste de avidez, que poder estimar a data provvel da
infeco do Toxoplasma gondii, conforme determinao a seguir.
Guia
de
Rotina Laboratorial
2.15 Sorologia para Rubola

Objetivo
A Sndrome da Rubola Congnita uma complicao causada
pelo vrus da rubola adquirido durante a gestao, principalmente
no primeiro trimestre. Pode causar aborto, morte fetal e anomalias
congnitas como deficincias auditivas e visuais, alm de malformaes cardacas, meningoencefalites, prpura, trombocitopenia,
hepatoesplenomegalia e restrio de crescimento.
Na infeco primria, os anticorpos do tipo IgM tornam-se positivos
a partir de um a trs dias aps o incio da doena, sendo detectveis
no perodo de dois a 12 meses. Em alguns casos, esses perodos
podero ser maiores.
36
IgG
IgM
No reagente
inferior a 5,0 UI/mL
Indeterminado
5,0 a 15,0 UI/mL
0,8 a 1,2 UI/mL
Reagente
superior a 15,0 UI/mL
superior a 1,2 UI/mL
Valores de referncia para o teste de avidez IgG

Baixa avidez
Inconclusivo
entre 50% e 60%
Alta avidez
superior a 60%
Reaes falso-positivas podero ocorrer para anticorpos do tipo IgM

em infeces por outros vrus, como o grupo Herpes, principalmente
Epstein-Barr Vrus, Parvovrus e Coxsackievrus B.
37
A IgG torna-se positiva a partir de trs a quatro dias aps o incio

dos sintomas ou aps 15 dias da deteco da IgM, permanecendo
reagente indefinidamente.
IgG de baixa avidez est presente por at trs meses, sendo que a
partir de ento pode ser detectado IgG de alta avidez.
Para gestantes com presena dos dois tipos de anticorpos IgG e
IgM, recomenda-se a realizao do teste de avidez para IgG. A utilidade desse teste aplica-se em pacientes que no evidenciaram
histrico de infeco pelo vrus da rubola.
Guia
de
Rotina Laboratorial
2.16 Sorologia para Hepatite B

Marcadores sorolgicos para hepatite B
Objetivo
So utilizados seis anticorpos diferentes para se definir a evoluo
da hepatite B: HbsAg, Anti-HbsAg, Anti-Hbc IgG, Anti-Hbc IgM, Hbe
e Anti-Hbe. A presena ou ausncia de cada um desses anticorpos
poder predizer a evoluo da doena, assim como o estado imunolgico do indivduo.
4
12
Soroconverso
Aguda
2 sem. - 3 meses
Sintomas
HbsAg
Janela
Imunolgica
3-6 meses
Incio
Recuperao
Durao
Semanas
Concentrao
Relativa
38
Aguda
Precoce
Incubao
Na figura, observa-se a evoluo sorolgica de cada um dos marcadores da hepatite B.

Recuperao
Anos
Anti-Hbc Total
Anti-Hbs
Hb e Ag
Anti-Hbe
Anti-Hbc IgM
Tempo
Os anticorpos da classe IgG contra o antgeno central da hepatite

B (IgG Anti-HBc) indicam contato prvio com o vrus B, no sendo,
contudo, capazes de discriminar se o contato foi recente ou antigo.
Quando se trata de indivduos que receberam vacina para hepatite
B, o Anti-HBc total negativo porque a vacina s contm antgenos da superfcie do vrus B. So anticorpos contra o antgeno do
core viral.
O Anti-HBc IgM surge ao mesmo tempo que as alteraes das

transaminases na infeco aguda (uma a duas semanas aps o
HBsAg) e rapidamente alcana ttulos elevados. Encontra-se positivo na infeco aguda e durante a exacerbao da doena crnica
ativa. Juntamente com o HBV DNA podem ser os nicos marcadores de infeco neonatal ou quando quantidades pequenas de
HBsAg so produzidas (hepatite fulminante).
Nos quatro a seis meses subsequentes, o Anti-HBc IgM predomina com queda moderada e aumento dos ttulos de Anti-HBc IgG.
Em infeces autolimitadas, o Anti-HBc IgM se torna indetectvel
em poucos meses, embora ttulos baixos possam ser encontrados
por at dois anos. Em infeces crnicas de baixo grau, o Anti-HBc
IgM tambm indetectvel ou com ttulos baixos, mas usualmente
apresenta picos quando a replicao viral se exacerba.
Pode ser o nico marcador da hepatite na janela entre o desaparecimento do HBsAg e surgimento do Anti-HBs. Todo o Anti-HBc do tipo IgG persiste por toda a vida em mais de 90% dos
pacientes. Assim, sua presena indica infeco atual ou prvia
pelo HBV. Esse anticorpo no confere imunidade. Pacientes positivos para Anti-HBc IgG, mas negativos para HBsAg e Anti-HBs,
podem ocorrer nas seguinte situaes:
a) falso-positivo (doenas autoimunes, hipergamaglobulinemia,
mononucleose);
b) anticorpos adquiridos passivamente;
c) infeco recente em perodo de janela imunolgica (HBsAg
j depurado e Anti-HBs ainda negativo);
d) infeco crnica, com nveis de HBsAg baixos, e
e) infeco prvia pelo HBV com Anti-HBs indetectvel.
Guia
de
39
Rotina Laboratorial
O Anti-HBe surge na recuperao da infeco aguda, aps o antgeno HBeAg no mais ser detectado.
Pode ser detectado por muitos anos aps a recuperao da infeco pelo HBV. Em um portador do HBV, um resultado positivo de
Anti-HBe usualmente indica inatividade do vrus e baixa infecciosidade. Em pacientes infectados com variantes do HBV (mutantes HBeAg
negativos), a associao entre replicao e expresso do HBeAg
desfeita, podendo ocorrer replicao na presena de Anti-HBe.
Valores de referncia para os marcadores da hepatite B

pela metodologia de eletroquimioluminescncia
Hepatite B - Anti-HBC IgG
40
Hepatite B - Anti-HbS
Negativo / No Imune < 10,0 UI/mL
Indeterminado - 10,0 a 12,0 UI/mL
Positivo / Imune > 12,0 UI/mL
Hepatite B - HBeAg
Negativo - inferior a 0,9 UI/mL
Indeterminado - 0,9 a 1,0 UI/mL
Positivo - superior a 1,0 UI/mL
Hepatite B - HBsAg
Negativo - superior a 1,1
Negativo - inferior a 1,0
Indeterminado - 0,9 a 1,1
Positivo - inferior a 0,9
41
Positivo - superior a 1,2
Hepatite B - Anti-HBC IgM
Negativo / No Imune < 0,9
Positivo / Imune > 1,0
Hepatite B - Anti-HbE
Negativo - superior a 1,10
Positivo - inferior a 0,90
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de
Rotina Laboratorial
2.17 Sorologia para Hepatite C
2.18 Sorologia para HIV
Objetivo
A presena de anticorpos contra o vrus da hepatite C (Anti-HCV),
os quais podem surgir entre 4 e 12 meses aps o contgio, indica
contato prvio com o vrus, mas no define se a infeco aguda,
crnica ou se j foi curada, servindo apenas como um exame de
triagem para a hepatite C. O diagnstico de infeco aguda s pode
ser feito com a soroconverso.
Objetivo
Deteco de anticorpos do vrus HIV-1 e 2 feita por meio de antgenos recombinantes das protenas do envelope do HIV-1 (GP41) e
HIV-2 (GP36), antgeno especfico do grupo O e antgeno recombinante da transcriptase reversa e anticorpos monoclonais Anti-p24.
Quando a pesquisa de anticorpos positiva por teste imunoenzimtico, e no existem antecedentes epidemiolgicos para justificar
uma infeco prvia, recomenda-se a realizao de um teste confirmatrio pela tcnica de Immunoblot (Riba 3,0) ou a pesquisa do
vrus por tcnica molecular (PCR).
42
Negativo - inferior a 0,80
Positivo - superior a 1,00
A infeco pelo vrus HIV-1 e 2 leva Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (SIDA). Testes de triagem podem ser realizados
por diferentes metodologias, como ELISA, Quimioluminescncia,
Eletroquimioluminescncia ou mesmo os testes imunocromatogrficos e, se positivos, devem ser confirmados por ensaios mais
especficos (Western Blot ou Imunofluorescncia). Falso-positivos
podem ocorrer em testes imunoenzimticos nos pacientes com
anticorpos Anti-HLA DR4, outras viroses, vacinados para influenza,
hepatites alcolicas, portadores de distrbios imunolgicos, neoplasias, multparas e politransfundidos.
Filhos de me HIV positivo possuem anticorpos maternos, no
sendo a sorologia definitiva no diagnstico. Os testes imunoenzimticos tm sensibilidade e especificidade em torno de 98%. Pacientes com fase avanada da doena podem no apresentar reatividade ao Western Blot. Parte da populao normal no infectada
apresenta resultados indeterminados no Western Blot.
No reagente - ndice inferior a 1,0
Indeterminado - ndice entre 1,0 a 1,1
Reagente - ndice superior a 1,1
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43
Rotina Laboratorial
2.19 Sorologia para CMV

Objetivo
Em adultos saudveis, o citomegalovrus (CMV), da famlia do
herpes vrus, normalmente assintomtico ou pode determinar quadro clnico autolimitado semelhante mononucleose infecciosa.
O citomegalovrus (CMV) considerado a maior causa de infeco congnita, podendo causar anormalidades no sistema nervoso central, surdez, cegueira, retardo mental e motor, microcefalia,
hepatoesplenomegalia, restrio de crescimento e parto prematuro.
Porm, importante informar que nem todos os bebs so infectados quando a me contaminada com o citomegalovrus na gravidez, e as complicaes mais graves ocorrem quando a contaminao se d no primeiro trimestre de gravidez. A IgM pode surgir at
duas semanas aps o incio do quadro clnico.
44
Assim, caso a amostra seja colhida precocemente, deve-se repet-la

aps 15 dias para afastar o risco de infeco pelo CMV na presena de quadro clnico suspeito. Geralmente permanecem detectveis por trs meses. Entretanto, por mtodos imunoenzimticos,
podem ser encontrados ttulos baixos por at 12 meses, no devendo ser avaliado como um indicador absoluto de infeco recente. Falso-positivos tambm podem ocorrer em infeces pelo EBV
e herpes vrus.
passadas e reinfeces, sendo de grande aplicao em grvidas

com IgM e IgG positivos. Tem grande poder de predizer recm-nascidos infectados quando utilizado antes de 18 semanas de
gestao.
A sorologia na gravidez vem sendo cada vez mais indicada, pois
hoje existem opes de tratamento com antivirais que diminuem
os riscos para o feto.
CMV IgG
CMV IgM
CMV IgG Avidez
No reagente inferior a 0,5 UI/mL
No reagente inferior a 0,7
Baixa avidez inferior a 30%
Indeterminado entre 0,5 e 1,0 UI/mL
Indeterminado entre 0,7 e 1,0
Indeterminado entre 30% e 60%
Reagente superior a 1,0 UI/mL
Reagente superior a 1,0
Alta avidez - superior

a 60%
No incio da infeco primria pelo CMV, os anticorpos IgG apresentam como caracterstica baixa avidez pelo antgeno. Essa avidez
aumenta progressivamente em semanas, sendo que em infeces
antigas e reinfeces encontra-se alta avidez. Assim, essa determinao muito til para diferenciar pacientes que apresentaram
infeces primrias pelo CMV nos ltimos trs meses, de infeces
Guia
de
45
Rotina Laboratorial
2.20 Citopatologia
2.21 Bacterioscopia de Secreo Vaginal
Objetivo
O objetivo principal deste exame a deteco de leso intraepitelial
e neoplasia invasiva.
Objetivo
Avaliar a presena de bactrias, fungos ou parasitas na secreo
vaginal, como Gardenerella vaginalis, Candida albicans e Tricomonas. Recomenda-se esta tcnica por ter maior sensibilidade na
identificao de patgenos do que a de Papanicolau.
O resultado emitido seguindo-se nomenclatura padronizada,
baseada no consenso de Bethesda de 2001. O modelo contempla
um campo com diagnsticos e outro com observaes que tm
por finalidade a sua complementao ou descrio. Eventualmente
podem ser sugeridas opes a serem julgadas pelo mdico assistente para melhor esclarecimento do caso.
Valor de referncia
Ausncia desses patgenos ou leveduras e/ou pseudo-hifas.
46
47
Guia
de
Rotina Laboratorial
2.22 Swab Perianal e Vaginal para Pesquisa de

Estreptococo B
Objetivo
A infeco neonatal por Estreptococo B apresenta alto grau de morbidade e mortalidade, principalmente em neonatos prematuros e
pequenos para a idade gestacional.
O patgeno pode causar pneumonias, infeces cutneas, sseas,
articulares e meningites e, nas crianas sobreviventes, retardo mental, perda da viso e da audio. A taxa de mortalidade de cerca
de 55%.
48
Aps a recomendao do Centers for Disease Control and Prevation

(CDC) de uso de antibitico profiltico para as gestantes de risco,
houve um decrscimo de 70% na incidncia da infeco no recm-nascido.
Valor de referncia
Ausncia de crescimento do patgeno.
2.23 Opcionais (Ferro, Ferritina, Colesterol Livre

e Fraes e Triglicrides)
Ferro
Objetivo
As determinaes de ferro so utilizadas em diagnstico diferencial de anemias, diagnstico de hemocromatose e hemosiderose.
A maioria do ferro corporal est ligada poro heme da hemoglobina, bem como mioglobina, a algumas enzimas que contm
heme e a outras protenas que contm ferro. Uma poro importante do ferro est contida na ferritina e hemossiderina (principalmente na medula ssea, no bao e no fgado). Sua manuteno no
organismo depende de etapas diversas de absoro, transporte,
metabolismo e perda, em um complexo mecanismo de equilbrio.
Podem ser observados valores elevados em pacientes que apresentam hemosiderose, anemias hemolticas, hepatites, necrose
heptica aguda, hemocromatose, intoxicao com ferro, transfuses sanguneas. Quando os valores se apresentam diminudos,
as principais evidncias so: deficincia diettica de ferro, perda
sangunea crnica, defeitos na absoro entrica do ferro, processos inflamatrios crnicos ou agudos. Valores diminudos (TIBC):
hipoproteinemia, estados inflamatrios diversos.
Neonatos - 100 a 250 g/dL
Lactentes - 40 a 100 g/dL
Crianas - 50 a 120 g/dL
Homens - 50 a 160 g/dL
Mulheres - 40 a 150 g/dL
Guia
de
49
Rotina Laboratorial
Ferritina
Colesterol Livre e Fraes
Objetivo
As determinaes de ferritina so utilizadas para o diagnstico e
avaliao de anemias ferroprivas e para o diagnstico e avaliao
de hemocromatoses e, tambm, como marcador de fase aguda. Em
condies normais, cerca de 20% do ferro corporal est reversivelmente ligado ferritina, em uma forma de estoque intracelular de
ferro. O restante se encontra livre ou ligado hemoglobina, mioglobina, transferrina ou enzimas.
Objetivo
Avaliao de risco de desenvolvimento de doena cardaca coronariana (DCC); diagnstico e monitoramento de tratamento de
estados hiperlipidmicos primrios ou secundrios.
A determinao da ferritina um importante parmetro para o diagnstico e acompanhamento teraputico de processos ferroprivos.
Pacientes anmicos no ferroprivos tratados empiricamente com
ferro ou pacientes geneticamente predispostos podem desenvolver
processos de hemocromatose ou siderose secundria, com valores
muito elevados.
50
Pacientes em vigncia de processo inflamatrio (sobretudo crnico)

podem apresentar valores elevados (a ferritina funciona como protena
de fase aguda, aumentando em nveis). Doena heptica aguda tambm pode estar associada a nveis extremamente elevados de ferritina,
assim como ao uso de substncias txicas que afetam o fgado.
Recm-nascidos - 25 a 200 g/L
1 ms - 200 a 600 g/L
2 a 5 meses - 50 a 200 g/L
6 meses a 15 anos - 7 a 140 g/L
Homens - 36 a 266 g/L
Mulheres - 24 a 155 g/L
A regulao dos estoques corpreos depende de mecanismos

metablicos e de ingesto. No corpo, cerca de 70% do colesterol est imobilizado em pools teciduais na pele, tecido adiposo e
clulas musculares, entre outros. O restante forma um contingente
mvel circulante no sangue, entre fgado e tecidos.
Na circulao sangunea, normalmente cerca de dois teros do
colesterol est esterificado, ligado a lipoprotenas (HDL, LDL, IDL,
VLDL), e um tero na forma livre.
Valores aumentados: hipercolesterolemia idioptica, hiperlipoproteinemias, estados obstrutivos biliares, Doena de von Gierke,
hipotireoidismo (fator importante, especialmente em mulheres de
meia-idade em diante), nefrose, doena pancretica, gravidez, uso
de medicamentos (esteroides, hormnios, diurticos etc.), jejum
muito prolongado que induza cetose.
Valores diminudos: dano heptico, hipertireoidismo, desnutrio,
doenas mieloproliferativas, anemias crnicas, terapia com cortisona ou ACTH, hipobetalipoproteinemia, abetalipoproteinemia,
Doena de Tangier, processos inflamatrios crnicos e medicamentos (alopurinol, tetraciclina, eritromicina, isoniazida, inibidores da MAO, andrognios, cloropropramida, climifeno, fenformin,
clofibrato, azatioprina, kanamicina, neomicina, estrognios orais,
colestiramina, agentes hipocolesterolemiantes como lovastatina,
sinvastatina, pravastatina, atorvastatina e similares).
Guia
de
51
Rotina Laboratorial
Entre 5 e 19 anos de idade
Adultos
Desejveis
At 170 mg/dL
At 200 mg/dL
Limtrofes
De 170 a 185 mg/dL
De 200 a 239 mg/dL
Elevados
Superior a 185 mg/dL
Superior a 240 mg/dL
Triglicrides
52
Objetivo
A determinao dos triglicrides utilizada no diagnstico e monitorizao do tratamento de doentes com diabetes mellitus, nefrose, obstruo heptica, alteraes do metabolismo dos lpidos e
inmeras outras doenas endcrinas. Os triglicrides so steres
do glicerol-lcool tri-hidratado com trs cidos gordos de cadeia
longa. So parcialmente sintetizados no fgado e parcialmente
ingeridos com os alimentos.
53
at 250 mg/dL
Guia
de
3
Perfil
b i o q u m i c o para
ra s t r e a m e n t o d e s n d r o m e s
g e n t i c a s e pr - e c l m p s i a :
F ra o l i v r e H CG ,
PA P P - A , P l GF ( a lta m e n t e
r e c o m e n dv e l )
ta a sensibilidade do rastreamento das sndromes cromossmicas

para 95%, com taxa de falso-positivo de 5% quando associada aos
marcadores ultrassonogrficos, que sozinhos tm sensibilidade de
90% e mesma taxa de falsos-positivos.
As dosagens da frao livre HCG e o PAPP-A no sangue materno
sofrem influncia da idade materna, peso, idade gestacional, etnia,
tabagismo e mtodo de concepo. Esses dados devem ser includos no clculo de risco quando realizada a bioqumica materna.
Nas gestaes euploides, a mdia da frao livre do HCG de
1.0 MoM e de PAPP-A de 1.0 MoM.
3.1 Frao Livre HCG, PAPP-A
54
Perodo de realizao
Entre a 9a e a 14a semana. A melhor performance do screening bioqumico entre a 10a e a 11a semana, pois nessa poca que se encontra a maior diferena combinada entre o HCH livre e o PAPP-A
(protena A plasmtica associada gestao) quando comparamos
os fetos euploides com os afetados.
Todas as mulheres tm risco de gerar uma criana com defeitos
cromossmicos. O risco basal aumenta com a idade materna e
diminui com a idade gestacional, uma vez que a mortalidade dos
fetos com trissomia do 21, entre a 12 e a 40 semana, de 30%, e
com trissomia do 13 e do 18 de 80%. A Sndrome de Turner no
est relacionada idade materna, mas 80% dos fetos morrem
entre a 12 e a 40 semana.
Nas cromossomopatias, a mdia segue a distribuio apresentada

na tabela a seguir:
HCG livre*
PAPP-A*
Trissomia 21
2,0
0,5
Trissomia 18
0,2
0,2
Trissomia 13
0,3
0,4
Sndrome de Turner
1,2
0,5
Triploidia materna
0,2
0,1
Triploidia paterna
9,0
0,7
*MoM = Mltiplo da Mediana
O risco individual calculado multiplicando-se o risco basal por uma

srie de riscos relativos, que dependem dos resultados dos exames
de rastreamento, que envolvem testes bioqumicos e marcadores
ultrassonogrficos. A avaliao de marcadores bioqumicos aumenGuia
de
55
Perfil bioqumico para rastreamento de sndromes genticas e pr- eclmpsia:

Frao livre HCG, PAPP-A, PlGF (altamente recomendvel)
3.2 PLGF
Perodo de realizao
Entre a 9 a e a 14 a semana. O melhor momento entre a 10 a e
a 11 a semana.
A pr-eclmpsia (PE) afeta de 3% a 5% das gestaes e a principal
causa de mortalidade materna e perinatal. A PE precoce, que requer
interrupo da gestao antes de 34 semanas, est associada a um
risco aumentado de mortalidade e de morbidade perinatal e complicaes maternas.
56
sugerem que ele contribui para o remodelamento vascular uterino durante a gravidez, portanto, serve de marcador revelador da
disfuno placentria. Os nveis de PLGF estaro diminudos nas
pacientes com alto risco para PE.
Os valores de referncia desses marcadores no devem ser levados em conta de forma absoluta e isoladamente; por isso usamos
o programa da Fetal Medicine Foundation, que capaz de estabelecer um clculo de risco para pr-eclmpsia ao se imputar todos
os fatores relevantes ao screening.
A identificao de mulheres com alto risco para PE poderia melhorar

o prognstico da gestao pela vigilncia intensiva materno fetal,
alm de possveis intervenes farmacolgicas no incio do primeiro
trimestre para melhorar a implantao placentria e reduzir a prevalncia da doena. Os estudos recentes apontam que a administrao de aspirina no primeiro trimestre pode diminuir a prevalncia
da doena.
57
O screening padronizado pela Fetal Medicine Foundation avalia:

A medida da presso arterial materna nos dois braos entre a

11a e a 14a semana.
O ndice de pulsatilidade das artrias uterinas bilateralmente.
Os nveis de PAPP-A.
Os nveis de PLGF.
O rastreamento combinado detecta 96% dos casos de PE precoce e

54% das PE tardias, com taxa de falso-positivo de 10%.
O PLGF (Placental Grown Factor) o marcador bioqumico mais
recentemente pesquisado na deteco dos casos de PE. Estudos
Guia
de
4
Exames
u lt ra s s o n o g r f i c o s
e a v a l i a o d e v i ta l i d a d e
f e ta l
4.1 Obsttrico Transvaginal de Primeiro Trimestre

Perodos de realizao
Entre a 5a e a 11a semana. O melhor momento entre a 7a e a
10a semana.
Objetivo
O exame deve ser realizado preferencialmente via transvaginal com
objetivo de avaliar:
58
da corionicidade, portanto, influencia diretamente a forma de

acompanhamento pr-natal. A partir da 16 semana na gravidez dicorinica, o controle ultrassonogrfico pode ser a cada
quatro semanas e, na monocorinica, os estudos mostram que
o controle deve ser quinzenal.
A vitalidade fetal: o estudo do tamanho e regularidade do
saco gestacional, as caractersticas da vescula vitelnica,
a frequncia cardaca fetal, a morfologia bsica, segundo cada
semana de vida, podem sugerir a boa evoluo da gravidez.
A datao da gravidez: a medida do comprimento crnio-caudal do embrio nesse perodo determina a datao da
gravidez e a oportunidade de corrigir de maneira mais precisa
os erros de data.
A gravidez em relao localizao: a gravidez ectpica

representa cerca de 2% das gestaes. A ultrassonografia tem
papel importante no apenas no diagnstico precoce, como
tambm ajuda nas decises a respeito da forma de tratamento,
alm de monitorar os casos que no so tratados cirurgicamente.
O nmero de fetos e sua corionicidade: a determinao da
corionicidade e amnionicidade mais precisa no primeiro trimestre e de fundamental importncia, pois impacta diretamente
nos ndices de mortalidade e morbidade perinatal. A mortalidade
perinatal em gestao dicorinica de 10%, nas monocorinicas
e diamniticas de 25%, e nas monocorinicas monoamniticas,
de 50%. As piores evolues das gestaes monocorinicas esto relacionadas a maiores taxas de prematuridade, baixo peso,
restrio de crescimento, alm de complicaes como sndrome de transfuso feto-fetal, gmeo acrdico e nos casos das
monoamniticas, o entrelaamento dos cordes. A determinao
59
Presena de um nico saco gestacional, com dois embries e duas membranas amniticas,
caracterizando gestao gemelar monocorinica, diamnitica.
Guia
de
Exames ultrassonogrficos e avaliao de vitalidade fetal
4.2 Morfolgico de Primeiro Trimestre

Perodo a ser realizado
Entre a 11a e a 14a semana. O melhor momento, na 12 semana,
perodo de maior sensibilidade dos marcadores ultrassonogrficos para alteraes cromossmicas e quando se encontra a
maior taxa de deteco de malformaes maiores e visveis no
primeiro trimestre.
Objetivo
Rastreamento de sndromes genticas, como Sndrome de
Down, Sndrome de Edwards, Sndrome de Patau, Sndrome
de Turner, Triploidias. Os marcadores ultrassonogrficos mais
comumente estudados so: Translucncia Nucal (TN), osso
nasal, ducto venoso, fluxo tricspide e ngulo facial.
60
Presena de dois sacos gestacionais. Cada um com seu embrio, caracterizando gestao
gemelar dicorinica, diamnitica.
Deteco de malformaes maiores.

Rastreamento de pr-eclmpsia, com avaliao do doppler das
artrias uterinas que, associado bioqumica e medida da
presso arterial mdia, permite avaliar risco para pr-eclmpsia
(veja item 3.2).
Avaliao da corionicidade nas gestaes gemelares (veja
item 4.1).
Translucncia Nucal (TN) - marcador principal, deve ser avaliado em todos os casos. Trata-se de uma representao ultrassonogrfica de uma coleo lquida, que fica sob a pele, atrs da nuca
no primeiro trimestre. Quanto maior a TN, maior o risco relativo de
sndromes. Sendo assim, o risco de uma mulher de 20 anos com
translucncia aumentada maior que o de uma mulher de 40 anos
Guia
de
61
com translucncia normal. considerada normal a medida da TN

abaixo do percentil 95 na curva de normalidade por CCN (comprimento crnio-caudal). Alterada, a medida da TN acima de 95 na curva de normalidade por CCN. A TN aumentada est relacionada a:
Alteraes cromossmicas.
Mais de 50 defeitos fetais e doenas genticas.
Morte fetal.
No entanto, a maioria dos casos com TN aumentada resolve espontaneamente e os fetos nascem saudveis.
Padro de distribuio da TN, segundo o CCN e alteraes

cromossmicas
15
Espessura da Translucncia Nucal (mm)
Turner
8
Trissomia 18
Trissomia 13
Trissomia 21
4
2
Euploide 95%
Trissomia 21 5%
Trissomia 18 30%
Trissomia 13 15%
Turner 20%
1
0,5
45
55
65
75
85
Comprimento cabea-ndega (mm)

62
63
Marcadores associados que podem ser avaliados em todos os

casos ou em pacientes com risco intermedirio entre 1/51 a 1/1.000
no screening combinado.
Osso nasal
A ausncia ou hipoplasia do osso nasal aumenta o risco de sndromes. Veja a tabela a seguir:
Osso nasal ausente
Feto apresentando translucncia nucal normal.
Fetos euploides
1% a 3%
Trissomia do 21
60%
Trissomia do 18
50%
Trissomia do 13
40%
Guia
de
Normal: onda A positiva ou zero.

Anormal: onda A reversa.
Onda A reversa
Fetos euploides
3%
Trissomia do 21
65%
Trissomia do 18
55%
Trissomia do 13
55%
A onda A reversa aumenta risco de sndromes cromossmicas,

defeitos cardacos e morte fetal. Porm, em 80% dos casos de onda
A reversa, o feto normal.
Perfil fetal mostrando o osso nasal.

64
65
Ducto venoso
O ducto venoso uma veia que conecta a veia umbilical veia cava
inferior e tem um papel importante na circulao fetal, desviando
sangue oxigenado preferencialmente para o crebro.
O fluxo sanguneo tem formato caracterstico, com alta velocidade durante a sstole (onda S) e distole (onda D), alm de fluxo
antergrado na contrao atrial (onda A).
D
A
Ducto venoso normal, mostrando onda A positiva.
Guia
de
Fluxo tricspide
Estudos mostram que a prevalncia de regurgitao tricspide
cresce com o aumento da espessura da TN e na presena de
defeitos cardacos.
Normal: sem regurgitao durante a sstole.
Alterado: a regurgitao dura metade da sstole e com velocidade
acima de 60 cm/segundo.
Regurgitao Tricspide
Fetos euploides
1%
Trissomia do 21
55%
Trissomia do 18
30%
Trissomia do 13
30%
ngulo facial
Em fetos euploides, o ngulo facial diminui com o CCN. De 84
com CCN (comprimento crniocaudal) de 45 mm para 76 com
CCN de 84 mm.
ngulo facial acima do percentil 95
Fetos euploides
5%
Trissomia do 21
45%
Trissomia do 18
55%
Trissomia do 13
45%
66
67
ngulo facial normal, abaixo do percentil 95 para a idade gestacional.
Folheto da vlvula tricspide entre os clipers. Ausncia de fluxo retrgrado na vlvula,

ausncia de regurgitao tricspide.
O rastreamento de defeitos maiores

Durante a ltima dcada, com a melhoria na resoluo dos aparelhos de ultrassonografia, tornou-se possvel descrever a anatomia
normal e diagnosticar ou suspeitar da presena de defeitos maiores
no feto j no primeiro trimestre.
Guia
de
Relacionados com a TN aumentada

Defeitos cardacos maiores
Hrnia diafragmtica
Onfalocele
Megabexiga
Anomalia de Body Stalk
Anomalias esquelticas
Malformaes em que a TN normal

Acrania/anencefalia
Ventriculomegalia
Holoprosencefalia
Espinha bfida
Gastrosquise
4.3 Morfolgico de Segundo Trimestre

Entre a 18a e a 24a semana. O melhor momento na 22 semana.
Antes da 20a semana, a avaliao de lbios, septos cardacos e rins
pode ser prejudicada.
Objetivo
Detectar defeitos estruturais e marcadores de cromossomopatias no
feto. Com ele, possvel diagnosticar 85% das malformaes fetais.
A avaliao extremamente minuciosa e serve para avaliar detalhes
da formao do crebro, corao, trax, rgos abdominais, membros, genitlia, coluna, ps e mos.
68
Se o morfolgico demonstrar mltiplas anormalidades, o risco de

cromossomopatias aumentado e o caritipo deve ser considerado.
Em caso de uma anomalia isolada, o caritipo deve ser oferecido na
dependncia se a anomalia for maior ou menor.
Guia
de
69
Seleo de algumas imagens realizadas no exame

morfolgico de segundo trimestre
Estmago e vescula biliar.

70
71
trio ventricular.
Avaliao do p.
Guia
de
Coluna.
72
73
Avaliao das quatro cmaras cardacas.
Osso nasal.
Guia
de
4.4 Avaliao do Colo Uterino na Gravidez

No primeiro trimestre, entre a 11 e a 14 semana, e no segundo,
entre a 20 e a 24 semana, para pacientes assintomticas. Nas mulheres com histria prvia de parto prematuro precoce ou anomalias
uterinas, como tero bicorno, o colo deve ser medido a cada duas
semanas entre a 14a e a 24a.
74
Objetivo
A preveno do trabalho de parto prematuro continua sendo um
desafio constante da Medicina Fetal. A prematuridade ainda a
principal causa de mortalidade neonatal e morbidade neurolgica.
A taxa de parto prematuro no diminuiu nos ltimos 50 anos e existem basicamente duas razes para isso: ausncia de um teste de
screening eficiente para identificar mulheres de alto risco e de mtodo eficaz de interveno precoce para esta complicao.
Screening
Numerosos fatores de risco esto envolvidos no trabalho de parto prematuro, como caractersticas maternas, infeces, tabagismo,
gestao mltipla, sendo os mais importantes a histria prvia de
aborto tardio ou parto prematuro anterior e o comprimento do colo
uterino. Ocorre que apenas 15% dos partos prematuros vm do grupo de maior risco, o de mulheres que tiveram histria prvia, ou seja,
os outros 85% desses nascimentos so de primeira gravidez ou de
mulheres com gestaes anteriores que vieram a termo.
gica, no s nas pacientes de risco, mas para todas as gestantes.

Atualmente, a ecografia via transvaginal considerada a melhor
forma de avaliar o colo, pois a via transabdominal falha ao visualizar a crvix em um grande nmero de casos, principalmente nos
de colo encurtado.
Alm disso, para se obter uma imagem adequada necessrio que
a bexiga esteja cheia, o que falsamente aumenta o comprimento
do colo.
Resultado normal
Comprimento maior que 20 mm ou 25 mm (o valor limiar do
comprimento do colo, que aumenta o risco de trabalho de parto
prematuro varia conforme os estudos publicados).
Resultado alterado
Comprimento menor que 20 mm ou 25 mm.
M
enor que 15 mm, o risco aumenta exponencialmente em gestao nica.
Comprimento menor que 25 mm em gestaes gemelares
considerado o valor de corte para aumento exponencial.
O sinal de afunilamento reflete a dilatao do orifcio interno. Sendo assim, as mulheres com colo curto tero, quase todas, sinais
de afunilamento e, consequentemente, aumento do risco de parto
prematuro, mas as mulheres com afunilamento e colo longo no
tm risco aumentado.
Portanto, para um screening adequado, a avaliao do colo via

transvaginal deveria ser incorporada rotina da avaliao morfol-
Guia
de
75
4.5 Ecocardiograma Fetal

Realizado preferencialmente a partir da 20a semana de gestao,
mas pode ser solicitado antes, na 16a semana, para rastreamento
precoce, em caso de alteraes detectadas no exame de ultrassom
do primeiro trimestre.
No se observa sinal de afunilamento, mesmo aps manobra de compresso fndica, e o

comprimento est normal.
Por se tratar de um exame no invasivo, realizado uma nica vez

quando o resultado normal, h mdicos que solicitam para todas
as gestantes, independentemente de alterao no primeiro ultrassom. Isso porque o ecocardiograma fetal tem maior sensibilidade
para detectar alteraes cardacas do que o exame morfolgico
convencional.
As indicaes formais so:
Fatores maternos: histria familiar de cardiopatia congnita;
filho anterior cardiopata; diabetes mellitus; exposio a agentes
comprovadamente cardioteratognicos (ltio, anticonvulsivantes) ou com ao em canal arterial (vasoconstritor nasal em
grande quantidade e anti-inflamatrios no hormonais).
76
Fatores fetais: rastreamento positivo para alterao cardaca

na ultrassonografia morfolgica; anomalias extracardacas e
caritipo fetal alterado; translucncia nucal aumentada, independentemente do resultado do caritipo; hidropsia fetal no
imune; arritmias fetais; bradicardia (frequncia cardaca menor
que 100 bpm); taquicardia (frequncia acima de 200 bpm).
Observa-se a protruso da bolsa amnitica pelo canal endocervical, caracterizando o sinal
do afunilamento, associado ao colo residual encurtado, levando a um aumento de risco para
trabalho de parto prematuro.
Guia
de
77
O ecocardiograma fetal tem como objetivo o diagnstico precoce

de malformao cardaca grave com repercusso importante para o
feto, caso em que essencial o adequado planejamento do parto e
o acompanhamento da equipe de cardiologia peditrica.
O exame pode detectar desde defeitos mais simples, como comunicaes interventriculares, at patologias mais complexas, como
transposio das grandes artrias, atresias valvares e sndrome de
hipoplasia do ventrculo esquerdo.
So realizados tambm diagnsticos de arritmias fetais, o que permite o tratamento ainda intratero. Diagnsticos de miocardite e
derrames pericrdicos podem colaborar na investigao de outras
patologias no feto.
Corte eixo longo para visualizar via de sada de ventrculo esquerdo e aorta.
78

de ecocardiograma fetal
79
Corte eixo curto para visualizar via de sada de ventrculo direito e artria pulmonar.
Corte principal de quatro cmeras.
Guia
de
4.6 Obsttrico
Em qualquer fase da gravidez.
Objetivos

80
Avaliao do posicionamento fetal no tero.

Avaliao dos batimentos cardacos fetais.
Avaliao do crescimento e do desenvolvimento fetal.
Avaliao da placenta.
Avaliao quantitativa do lquido amnitico.
Avaliao sumria da morfologia fetal, especialmente para
deteco de defeitos congnitos maiores.
percentil 3. Esse risco pode aumentar para 47 vezes mais quando o

feto restrito tem oligomnio acentuado. Por isso, a vigilncia ultrassonogrfica essencial.

obsttrico
A ultrassonografia obsttrica um exame simples, mas capaz de

detectar fatores que podem influenciar diretamente o prognstico
fetal. Por exemplo, nos casos de alteraes de crescimento, como
macrossomia e restrio de crescimento, alm de alteraes no
lquido amnitico.
A macrossomia pode estar relacionada a diabetes gestacional e
aumenta o risco de complicaes perinatais, como distcia de ombro, fraturas de clavcula e mero, paralisia do plexo braquial, trabalho de parto prolongado, asfixia.
81
Avaliao da circunferncia ceflica.
A restrio de crescimento, que para alguns autores so os fetos

que esto abaixo do percentil 10 e para outros, abaixo do percentil
5, est intimamente relacionada com o aumento da morbidade e
mortalidade perinatal. O risco de bito oito vezes maior quando o
feto est entre o percentil 3 e 10, e 20 vezes quando est abaixo do
Guia
de
Avaliao da circunferncia abdominal.
ndice de lquido amnitico.
82
83
Comprimento do fmur.
Guia
de
4.7 Dopplercolorido ou Dopplervelocimetria

A avaliao dopplervelocimtrica inclui a anlise do compartimento
materno, feita por meio da avaliao das artrias uterinas, e a anlise do compartimento fetal, por intermdio da avaliao do fluxo das
artrias umbilical e cerebral. Se necessrio, realiza-se a anlise do
ducto venoso.
Artrias uterinas: sabe-se que na gestao ocorrem mudanas
nos ndices de resistncia e pulsatilidade das artrias uterinas ao
longo da gravidez, que comeam a se alterar no final do primeiro
trimestre. Uma placentao inadequada aumenta a resistncia e a
incisura protodiastlica permanece proeminente.
84
Essa alterao est associada a um aumento de risco para o desenvolvimento de pr-eclmpsia e restrio de crescimento intrauterino
(RCIU).
No primeiro trimestre: entre a 11a e a 14a semana para rastreamento de pr-eclmpsia. utilizado o programa da Fetal
Medicine Foundation, que considera, no clculo de risco, caractersticas maternas, como raa, peso, tabagismo, paridade,
histria de pr-eclmpsia, alm dos valores de PI das uterinas,
medida da presso arterial e os valores de PAPP-A e PLGF.
N
o segundo trimestre: entre a 20a e a 26a semana tem baixa
sensibilidade para pr-eclmpsia leve e sem RCIU e alta sensibilidade para pr-eclmpsia grave ou com RCIU.
Avaliao da artria uterina, ausncia de incisura protodiastlica e ndices de resistncias e

impedncias normais para a idade gestacional.
Artria umbilical: avalia-se a resistncia arteriolar placentria.

Portanto, o mtodo de eleio para acompanhar a vitalidade
fetal em pacientes com distrbio que possa afetar a circulao
tero-placentria, como hipertensas, diabticas com vasculopatias, cardiopatas e nos fetos com RCIU, oligomnio, malformaes
e gemelaridade.
Artria cerebral mdia: alm da investigao da anemia fetal,
reflete o grau de hipoxemia fetal quando o doppler da artria umbilical est acima do percentil 95 e ocorre redistribuio do fluxo
sanguneo fetal para os rgos nobres, como corao, crebro e
adrenais. Com um maior fluxo cerebral, os ndices de resistncia e
Guia
de
85
pulsatilidade caem e ocorre a inverso da relao crebro-umbilical,

caracterizando a centralizao.
Ducto venoso: alm de ser utilizado como um dos marcadores no
rastreamento de anormalidades cromossmicas, tambm usado
na monitorizao dos casos de hipxia fetal, quando h distole zero
ou reversa na artria umbilical. Na hipxia mais avanada, h uma
alterao do fluxo no ducto venoso, mostrando uma onda A ausente
ou reversa, que reflete um aumento da presso diastlica ventricular
e comprometimento miocrdico.
86

Orienta-se a ser realizado a partir da viabilidade fetal, que depende
do servio de UTI neonatal disponvel, mas em geral a partir da 26a e
28a semana, exceto nos casos de gestaes gemelares monocorinicas, nos quais o doppler usado como um dos critrios na classificao de gravidade nos casos de transfuso feto-fetal.
Dopplervelocimetria da artria cerebral mdia. ndices de resistncia e impedncia normais.
87
Dopplervelocimetria da artria umbilical. Distole presente e ndices de resistncia

e impedncia normais.
Guia
de
4.8 Obsttrico 3D/4D

Entre a 26a e a 30a semana. O melhor momento, na 28 semana.
Neste exame so geradas imagens do feto em trs dimenses e
em tempo real, ou seja, visualiza-se a imagem em trs dimenses e
em movimento. Ainda no h estudos que comprovem que a aquisio dessas imagens pode aumentar a sensibilidade diagnstica
em fetos normais, mas esse o melhor recurso de imagem para
visualizar como o beb de maneira quase real.
Imagem em 3D.
88
89
Imagem em 3D.
Imagem em 3D.
Guia
de
4.9 Perfil Biofsico

Geralmente a partir da 28a semana.
Objetivo
Avaliao da vitalidade fetal.
O perfil biofsico fetal um mtodo dinmico que utiliza a ultrassonografia e o traado da cardiotocografia para atribuio de notas
por parmetros que demonstram a vitalidade fetal aguda (movimento respiratrio, movimento fetal, tnus muscular e cardiotocografia) e crnica (lquido amnitico).
Resultado normal
Nota 2 por parmetro.
90
Imagem em 3D.
91
Resultado alterado
Nota 0 por parmetro.
Os autores sugerem que a primeira manifestao clnica de hipoxemia e acidemia fetal so alteraes da cardiotocografia e parada
dos movimentos respiratrios. Com a piora da hipxia e da acidemia, surge a hipercapnia que ir comprometer os movimentos
fetais e o tnus muscular.
Quando o feto est em hipxia crnica, h uma redistribuio do
fluxo sanguneo, diminuindo a perfuso renal, levando a uma diminuio do lquido amnitico.
Guia
de
4.10 Carditocografia
Geralmente a partir da 28a semana.
Objetivo
Avaliao da vitalidade fetal.
92
Perda da oscilao
Amplitude de oscilao menor que 10 bpm, frequentemente
associa-se a sofrimento fetal agudo.
Desaceleraes
DIP I: diminuio temporria da frequncia cardaca fetal ao
mesmo tempo da contrao uterina e resulta do reflexo vagal
quando a cabea do feto pressionada no canal de parto. Na
maioria dos casos no se associa a sofrimento fetal.
A cardiotocografia um registro contnuo da frequncia cardaca

fetal, por traado grfico, associado movimentao fetal e contraes uterinas, num intervalo de, no mnimo, 20 minutos para
controle da vitalidade fetal.
D
IP II: desacelerao tardia (aps 30 segundos do incio da
contrao) da frequncia cardaca fetal em relao contrao
uterina. Reflete a resposta do corao, com diminuio do consumo de oxignio pelo miocrdio, frente hipxia. indicativo
de sofrimento fetal agudo.
Os principais parmetros considerados para o diagnstico do bem-estar fetal e do sofrimento fetal so:
DIP III: desaceleraes da frequncia cardaca fetal que no

tm relao com as contraes uterinas, geralmente relacionadas compresso do cordo umbilical. Porm, havendo
hipxia e acidose, a desacelerao se torna atpica. A DIP
III tem maior risco de hipxia caso no melhore com a mudana de decbito da me, com a correo de distrbios de
contratilidade ou administrao de oxignio, quando duram
mais de 30 segundos, no retornam frequncia basal ou
recuperam-se lentamente.
Aceleraes transitrias
Aumentos transitrios da frequncia cardaca fetal de, no mnimo, 15 bpm, que perdure por, pelo menos, 15 segundos. O feto
considerado ativo quando apresenta pelo menos dois desses
episdios em 20 minutos.
Taquicardia
Frequncia cardaca fetal basal que persiste por mais de 10 minutos em nveis superiores a 160 bpm (moderada) ou 180 bpm
(acentuada). um dos primeiros sinais de sofrimento fetal agudo, principalmente se associado diminuio da oscilao.
Bradicardia
Frequncia cardaca basal inferior a 120 bpm (moderada) ou 100
bpm (acentuada), se mantida por mais de 10 minutos. sinal de
hipxia na maior parte das vezes.
Guia
de
93
5
Exames Genticos e Moleculares
5.1 Teste de DNA Fetal no Sangue Materno
O exame de DNA fetal no invasivo um teste novo de triagem
pr-natal que detecta alteraes cromossmicas ao nascimento por
meio de uma simples coleta de sangue da gestante, sem risco para
o feto. O teste consiste em detectar DNA fetal circulante no sangue
da me para analisar os cromossomos X, Y, 13, 18 e 21. Atualmente o teste mais sensvel e especfico disponvel no mercado, pois
detecta mais de 19 mil regies do genoma chamadas SNPs.
94
O conjunto de SNPs detectado no sangue da gestante nico para

cada beb. Por meio de um programa de computador, so identificados e quantificados dois conjuntos de SNPs: o que vem da me
e o que vem do pai, para checar se h alguma trissomia (exemplo:
Trissomia do 21 Sndrome de Down) ou monossomia (Monossomia
do cromossomo X Sndrome de Turner). Por ser no invasivo, o
teste extremamente seguro e pode ser feito mesmo em gestantes
de baixo risco, pois no h nenhum perigo de perda do beb durante a coleta e realizao do exame.
5.2 Sexagem Fetal

Perodo para realizao
A partir da 5a semana de gestao.
Objetivo
Saber o sexo do beb e permitir que os pais se preparem para
receber um menino ou uma menina.
Prazo de entrega
At cinco dias.
Acurcia
99%.
95
Perodos de realizao
A partir da 9 semana de gestao.
Objetivo
A anlise desses cromossomos permite detectar os casos que
englobam as cinco alteraes mais comuns: Sndrome de Klinefelter, Sndrome de Turner, Sndrome de Edwards, Sndrome de Patau
e Sndrome de Down.
Prazos de entrega do exame
At 12 dias.
Acurcia
99%.
Guia
de
Exames Genticos e Moleculares
5.3 Rh Fetal
Perodo para realizao
A partir da 9a semana de gestao.
Objetivo
Examinar mes Rh negativo. Se a criana for Rh positivo (cerca de
70% dos casos), a mulher ser elegvel para vacina teraputica.
Nos demais casos (30%), em que os bebs so tambm Rh negativo, no. Esse exame permite tranquilizar as mes e reduzir custos,
evitando vacinar mulheres que no necessitam do tratamento.
Prazo de entrega
At cinco dias.
Acurcia
99%.
96
97
Guia
de
6
P r o c e d i m e n t o s I n va s i v o s
6.1 Bipsia de Vilo Corial
A bipsia de vilo corial um procedimento ambulatorial. Consiste na coleta de amostra do trofloblasto (vilo corial ou crion
frondoso), que representa a origem fetal da placenta. Essas clulas so derivadas do zigoto, refletindo a constituio gentica e
metablica do feto.
Entre a 11a e a 14a semana.
98
Outras indicaes seriam estudos bioqumicos, como erros inatos

do metabolismo, Doena de Gaucher, e moleculares para anlise
de sondas de DNA, como fibrose cstica, distrofia muscular, anemia falciforme e hemofilia, entre outras.
Aps assepsia e anestesia, o procedimento consiste na introduo
de uma agulha de raquianestesia de 20 G, guiada por ultrassom
at o stio placentrio, com aspirao em meio de cultura especfica de cerca de 10 mg a 30 mg de material.
Vantagem: cariotipagem precoce e resultado rpido (entre 10 e
14 dias); se optado pelo mtodo de FISH, o resultado sai em 48
horas.
Desvantagem: 1% de risco de aborto.
Indicao
A principal indicao o estudo citogentico. O vilo coletado pode
ser estudado por meio do caritipo convencional (cultura de clulas
e banda G) ou por diagnstico molecular (Teste de FISH para cromossomos 21, 13, 18, X e Y).
99
As principais indicaes para estudo citogentico so:

Rastreamento ultrassonogrfico e/ou bioqumico positivos.

Idade materna avanada (mulheres acima dos 35 anos).
Pais portadores de translocao balanceada.
Histria familiar positiva.
Aborto de repetio.
Confirmao de teste positivo oriundo do DNA fetal no sangue
materno.
Guia
de
Procedimentos Invasivos
6.2 Amniocentese
um procedimento ambulatorial, com objetivo diagnstico ou teraputico. Consiste na puno da cavidade amnitica para retirada de
um determinado volume de lquido amnitico, que contm clulas e
produtos fetais, ou para administrao de substncias teraputicas.
A partir da 16a semana.
100
Aps assepsia e anestesia, o procedimento consiste na introduo

de uma agulha de raquianestesia de 22 G, guiada por ultrassom
at a cavidade amnitica, com aspirao de cerca de 15 a 20 ml
de lquido.
Vantagem: alta eficincia diagnstica.
Desvantagens: 1% de risco de aborto e tempo de espera para o
resultado definitivo de aproximadamente 20 a 25 dias.
Indicao
A mesma descrita para bipsia de vilo corial, sendo o estudo do
caritipo a indicao principal. Alm disso, a amniocentese faz o
esclarecimento diagnstico dos casos de mosaicismo restrito
placenta. o exame preferencial na confirmao dos casos positivos detectados pelo teste de DNA fetal no sangue materno
perifrico.
101
Outras indicaes seriam para pesquisa molecular na investigao

por PCR de infeco fetal, espectrofotometria na doena Rh e teste
de maturidade pulmonar.
As indicaes teraputicas so:
Descompresso da cavidade amnitica por polidrmnio acentuado, causando desconforto respiratrio materno, a fim de diminuir o risco de TPP e ruptura prematura de membranas.
Tratamento de hipotireoidismo fetal.
Amnioinfuso.
Guia
de
7
I n t e r c o n s u lta I n t e g ra d a
M e d i c i n a F e ta l
em
A Interconsulta Integrada em Medicina Fetal um servio

exclusivo do SalomoZoppi Diagnsticos, que tem como objetivo proporcionar suporte especializado ao mdico responsvel
pelo pr-natal e parto da paciente em caso de suspeita ou diagnstico de anomalias no feto.
102
A consulta realizada pela Dra. Denise Araujo Lapa Pedreira,

profissional com amplo conhecimento na rea de fetologia, Doutora em Obstetrcia pela Faculdade de Medicina da Universidade
de So Paulo (FMUSP), Cirurgi do Ncleo de Medicina Fetal e
Perinatal do Hospital Samaritano e integrante do corpo clnico do
Hospital Albert Einstein.
A Interconsulta Integrada em Medicina Fetal no SalomoZoppi
Diagnsticos acontece sempre por meio de encaminhamento do
mdico responsvel pelo pr-natal e parto da paciente.
No caso de diagnstico de problema fetal durante um exame de
rotina da gestante no SalomoZoppi Diagnsticos, o profissional do laboratrio entra em contato com o mdico, informando o
diagnstico e oferecendo a possibilidade da Interconsulta Integrada em Medicina Fetal.
Caso o mdico decida contar com esse suporte, dever primeiro
conversar com sua paciente e depois encaminh-la.
Assessoria especializada para o mdico

Na Interconsulta Integrada em Medicina Fetal, o mdico fetlogo
faz uma anlise cuidadosa da histria clnica materna e exames de
imagem anteriores. Tambm realiza nova ultrassonografia durante
a consulta. Seu objetivo, alm de acolher a paciente, respondendo
suas dvidas, , principalmente, assessorar o mdico responsvel
pelo pr-natal e parto, fornecendo todas as informaes necessrias em relao aos possveis caminhos a seguir. Por exemplo, para
anomalias fetais com indicao cirrgica, a fetoscopia (cirurgia fetal endoscpica) vem sendo cada vez mais utilizada.
Algumas possveis indicaes para esse procedimento so:
Transfuso feto-fetal coagulao dos vasos placentrios
responsveis pela transfuso com utilizao de laser.
RCIU isolado em monocorinica separao das circulaes
(dicorionizao da placenta) por meio de coagulao a laser
dos vasos placentrios.
Feto acrdico coagulao ou ligadura do cordo do gemelar
afetado.
Gestao monoamnitica ligadura e seco do cordo com
uso do laser em caso de complicao.
Hrnia diafragmtica laringoscopia fetal para colocao de
um dispositivo traqueal que permitir o crescimento pulmonar.
Megabexiga/Obstruo urinria baixa vesicoscopia para
fulgurao com laser da vlvula de uretra posterior.
Corioangiomas e teratomas coagulao com laser dos vasos
que alimentam o tumor ou da prpria massa tumoral.
Obstruo de vias areas fetais (CHAOS) laringoscopia para
permeabilizao da traqueia.
Guia
de
103
Interconsulta Integrada em Medicina Fetal
Brida amnitica lise da brida para salvar um membro afetado.

Meningomielocele proteo da medula exposta ao lquido
amnitico, melhorando o prognstico neurolgico.
Quando encaminhar sua paciente para a Interconsulta

Integrada em Medicina Fetal
As principais indicaes para realizao da Interconsulta Integrada em Medicina Fetal no SalomoZoppi Diagnsticos so:
104
S
egunda opinio em funo de achados em ultrassonografia
de rotina.
Gestaes monocorinicas algorritmo para
acompanhamento ultrassonogrfico para diagnstico
precoce de suas complicaes.
Transfuso feto-fetal, RCIU isolado, feto acrdico e
complicaes na gemelar monoamnitica. Indicao de
cirurgia fetal.
Hrnia diafragmtica, obstruo urinria baixa, CHAOS,
brida amnitica, teratomas fetais, corioangiomas,
meningomielocele. Indicao de cirurgia fetal.
Infeces congnitas IgM positiva ou suspeita clnica,
diagnstico e terapia (citomegalovrus).
Acrestismo placentrio investigao e preparo para parto.
Aloimunizao fetal diagnstico e terapia.
Colo curto e sludge detectados em exame
ultrassonogrfico.
Marcadores de aneuploidia fetal presentes: TN aumentada,
golf-ball, pieloectasia, osso nasal curto ou ausente etc.
105
Guia
de
8
A c o n s e l ha m e n t o
gentico
Parte fundamental da Medicina Genmica, o aconselhamento gentico une tecnologia de ponta ao conceito de medicina humanizada.
Em caso de identificao de alguma trissomia, um profissional do
SalomoZoppi Diagnsticos entra em contato, por telefone, com o
ginecologista responsvel pela paciente, comunicando o resultado
do exame. Nesse momento, tambm informa que o mdico pode
encaminhar sua paciente ao SalomoZoppi Diagnsticos para que
receba o aconselhamento gentico.
Esse procedimento ocorre nas seguintes situaes:
U
ltrassom indicando um possvel problema de provvel
origem gentica.
106
Beb diagnosticado com uma desordem gentica durante

exames pr-natais, como amniocentese ou bipsia de vilo
corinico.
107
O aconselhamento gentico realizado pelo mdico especialista

em gentica clnica do SalomoZoppi Diagnsticos, que conversa
pessoalmente com a paciente, passando-lhe todas as orientaes
necessrias. A consulta pode levar de 30 a 90 minutos, ou o tempo
necessrio para que a mulher esclarea as suas dvidas e se sinta
mais tranquila.
Guia
de
9
ndice Remissivo
108
Amniocentese ...................................................................15, 100, 106

Avaliao do Colo Uterino na Gravidez ...................................12, 74
Bacterioscopia de Secreo Vaginal ........................................14, 47
Bipsia de Vilo Corial ..........................................................15, 98, 100
Carditocografia .....................................................................................92
Citopatologia ..................................................................................14, 46
CMV..................................................................................................44, 45
Coombs Indireto......................................................................14, 16, 21
Dopplercolorido ou Dopplervelocimetria .........................84, 86, 87
Ecocardiograma Fetal ............................................................16, 77, 78
Eletroforese de Hemoglobina ....................................................14, 28
Ferritina .....................................................................................14, 49, 50
Ferro...........................................................................................14, 49, 50
Frao Livre HCG, PAPP-A ................................15, 54, 55, 56, 84
Glicemia ....................................................................................14, 16, 22
Hemoglobina Glicada ...................................................................15, 25
Hemograma .............................................................................14, 16, 18
Hepatite B .................................................................14, 16, 38, 40, 41
Hepatite C ................................................................................14, 16, 42
HIV .............................................................................................14, 16, 43
Morfolgico de Primeiro Trimestre ...........................................15, 61
Morfolgico de Segundo Trimestre ..........................................16, 69
Obsttrico .......................................................................................80, 81

Obsttrico 3D/4D ..............................................................16, 88

Obsttrico Transvaginal de Primeiro Trimestre ................58

Perfil Biofsico .....................................................................17, 91

PLGF .................................................................15, 54, 56, 57, 84

Protoparasitolgico de Fezes ..................................14, 16, 32

Rh Fetal ................................................................................15, 96

Rubola (recomendvel) ..........................................14, 16, 36

Sexagem Fetal ....................................................................15, 95
Swab Perianal e Vaginal para Pesquisa de
Estreptococo B ...................................................................17, 48

T4 Livre (recomendvel) .................................................14, 27

Teste de Tolerncia de Glicose

75 gramas.....................................................................14, 15, 23

Teste DNA Fetal

no Sangue Materno .........................................15, 94, 98, 100

Tipagem Sangunea e Fator Rh......................................14, 20

Toxoplasmose ..............................................................14, 16, 34

Triglicrides ..................................................................14, 49, 52

TSH (recomendvel).........................................................14, 26

Urina I ............................................................................14, 16, 29

Urocultura .....................................................................14, 16, 31

VDRL/TPHA ................................................................14, 16, 33
Guia
de
109
10
R
eferncias Bibliogrficas
110
1. Cadernos de Ateno Bsica Ateno ao Pr-Natal de Baixo

Risco, Braslia, DF, 2012.
2. Treatments for iron-deficiency anaemia in pregnancy. Reveiz L.;
Gyte G. M. L.; Cuervo L. G. Cochrane Database of Systematic
Reviews. The Cochrane Library, [S.l.], issue 3, art. n. CD003094,
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3. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2009.
4. Estreptococo do grupo B: rastrear ou no rastrear no Brasil?
Eis a questo. Amaral, E. RBGO, [S.l.], vol. 27, n. 4, p. 165-167,
2005.
5. www.fetalmedicine.com
6. Hypertensive disorders in pregnancy: screening by biophysical
and biochemical markers at 11 13 weeks. Poon L. C.
Y., Akolekar R., Lachmann R., Beta J. and Nicolaides K. H.
Ultrasound Obstet. Gynecol 2010; 35: 662-670.
7. Prevention of perinatal death and adverse perinatal outcome
using low-dose aspirin: a meta-analysis. Roberge S.; Nicolaides
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8. Ultrassonografia em Obstetrcia e Ginecologia. Peter Callen, 5
edio, 2009.
9. A model for a new pyramid of prenatal care based on the 11 to
13 weeks assessment. Nicolaides K. H. Prenat Diagn 2011; 31:
3-6.
10. Prediction of spontaneous preterm delivery from endocervical
length at 11 to 13 weeks. Greco E., Lange A., Ushakov F., Calvo
J. R., and Nicolaides K. H. Prenat Diagn 2011; 31: 84-89.
11. Eco fetal: Indicaes. Lopes L. M., Myiadahira S., Zugaib M. Rev.
Soc. Cardiol. Estado de So Paulo, vol. 9, n 5, Set/Out 1999.
12. Importncia da ultrassonografia de rotina na prtica obsttrica
segundo as evidncias cientficas. Neto C., Souza A. A. R.,
Moraes Filho O. B., Noronha A. M. B. FEMINA 2009; vol. 37:

239-245.
13. Propedutica da Vitalidade Fetal. Vasques F. A. P.; Moron A. F.,
Murta C. G. 2004.
14. Fetal fraction in maternal plasma cell-free DNA at 11-13 weeks
gestation: relation to maternal and fetal characteristics. Ashoor
G.; Syngelaki A., Poon L. C.; Rezende J. C.; Nicolaides K. H.
Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 26-32.
15. Transabdominal placental biopsy. Nicolaides K. H., Soothill P. W.,
Rosevear S. Lancet 1987; ii: 855-857.
16. Comparison of chorionic villus sampling and amniocentesis for
fetal karyotyping at 10-13 weeks gestation. Nicolaides K. H.,
Brizot M., Patel F., Snijders R. Lancet 1994; 344: 435-9.
17. www.redefetal.med.br
111
Guia
de

Guia de Exames Pre Natais

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Guia de exames

Obstetrcia, assim como a Medicina em Geral, apresentou,

tecnolgicos. Tal fato abriu novos horizontes na especialidade como

para a sua realizao, bem como seus objetivos. H explicaes claras

vitalidade fetal, pode-se recorrer ao perfil biofisico, cardiotocografia

Prof. Dr. Edmund Chada Baracat

ma nova era... Tecnologias de ltima gerao, estudadas e anunciadas

Seguimos com uma apresentao dos exames ultrassonogrficos

consulta de uma hora, na qual sero avaliados os exames anteriores e refeito o

Com o crescimento da Medicina Fetal dentro do laboratrio, passamos a ter um

Contaremos tambm com o apoio do Dr. Ciro Martinhago, geneticista, que

Deixo tambm um agradecimento especial aos Doutores Lus Salomo e

Espero que aproveitem este nosso primeiro guia.

2.1 Hemograma ..........................................................................18

2.14 Sorologia para Toxoplasmose

2.23 Opcionais (Ferro, Ferritina, Colesterol Livre e Fraes

2.19 Sorologia para CMV................................................................44

3. Perfil Bioqumico para

3.1  Frao Livre HCG, PAPP-A ...............................................54

4.1 Obsttrico Transvaginal de Primeiro Trimestre ................58

5.1 Teste DNA Fetal no Sangue Materno .............................94

6.1 Bipsia de Vilo Corial ..............................................................98

9. ndice Remissivo (Exames)

Confira os principais exames a serem realizados nas diferentes

logo aps o diagnstico

Frao Livre HCG

Exames genticos e moleculares

Teste de DNA Fetal no Sangue Materno

Avaliao Obsttrica Inicial Transvaginal

Morfolgico de Primeiro Trimestre

Bipsia de Vilo Corial

Teste de Tolerncia Glicose

Ultrassonografia e avaliao de vitalidade

Morfolgico de Segundo Trimestre

Perfil Biofsico Fetal

Swab Perianal e Vaginal para Pesquisa de

Qualquer fase da gravidez

40% a 65% - 1.700 a 8.000 mil/mm3

20% a 30% - 900 a 3.100 mil/mm3

3,90 a 5,00 mil/mm3

11,0 g/dL a 15,5 g/dL (na gravidez)

4% a 10% - 200% a 900%

31,0 g/dL a 36,0 g/dL

3,50 - 10,50 mil/mm3

2.2 Tipagem Sangunea e Fator Rh

2.3 Coombs Indireto (se Rh negativo)

Caso o teste seja negativo no primeiro trimestre, deve ser repetido

*Nesse grupo, cerca de 85% so Rh positivos.

2.5 Teste de Tolerncia de Glicose 75 gramas

Valor de referncia na gravidez, segundo a Sociedade

Procedimento para rastreamento de DMG

Mulheres acima dos 35 anos.

So controversos na literatura, mas a tabela a seguir mostra os

Tabela 1. Sugesto de diagnstico de DMG (SBD e Febrasgo, 2009)

2.6 Hemoglobina Glicada

Valores de referncia Gravidez

13 a 17 anos - 1,06 a 1,80 ng/dL

Adultos - 0,89 a 1,89 ng/dL

2.9 Eletroforese de Hemoglobina (se a paciente

A anlise do sedimento urinrio (sedimentoscopia) tem como

< 0,15 g/L

No entanto, menos de 10% dos casos podem ter culturas negativas,

2.12 Protoparasitolgico de Fezes

Quando se detectam ttulos elevados superiores a 1:16,

2.23 Opcionais (Ferro, Ferritina, Colesterol Livre e Fraes

3. Perfil Bioqumico para

3.1 Frao Livre HCG, PAPP-A ...............................................54

9. ndice Remissivo (Exames)

logo aps o diagnstico

Teste de DNA Fetal no Sangue Materno

Swab Perianal e Vaginal para Pesquisa de

2.16 Sorologia para Hepatite B

A medida da presso arterial materna nos dois braos entre a

A gravidez em relao localizao: a gravidez ectpica