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Atencin del parto

por cesrea
Gua de Prctica Clnica (GPC)

XXXXXXXXXXX
Ministerio de Salud Pblica del Ecuador. Atencin del Parto por Cesrea
Quito: Ministerio de Salud Pblica, Direccin Nacional de NormatizacinMSP; 2015
-------38 p: tabs:gra: 18 x 25cm
xxxxxxxxx
1. Antencin del parto
2. Cesrea
3. Indicacin de cesrea

4. Parto quirrgico

Ministerio de Salud Pblica del Ecuador


Av. Repblica de El Salvador N36-64 y Suecia
Quito - Ecuador
Telfono: 593-2 381-4400
www.salud.gob.ec
Edicin General: Direccin Nacional de Normatizacin MSP

Esta Gua de Prctica Clnica (GPC) ha sido adaptada por profesionales de las
instituciones del Sistema Nacional de Salud, especialistas en ginecologa y obstetricia,
expertos en la materia miembros de la Federacin Ecuatoriana de Sociedades de
Ginecologa y Obstetricia (FESGO), con la asistencia tcnica de Fondo de Poblacin
de las Naciones Unidas UNFPA, bajo la coordinacin de la Direccin Nacional de
Normatizacin del Ministerio de Salud Pblica. En ella se renen evidencias y
recomendaciones cientficas para asistir a profesionales de la salud y pacientes en la
toma de decisiones acerca de la atencin del parto por cesrea.
Estas recomendaciones son de carcter general y no definen un modo nico de
conducta procedimental o teraputica, pero brindan una orientacin basada en
evidencia cientfica para la misma. La aplicacin de las recomendaciones en la
prctica mdica deber basarse en el buen juicio clnico de quien las emplea como
referencia para que sean de utilidad frente a situaciones clnicas especficas,
preferencias de cada paciente y recursos disponibles al momento de la atencin; las
mismas estan adaptadas y se relacionan con las normas de atencin y gestin
vigentes del Ministerio de Salud Pblica del Ecuador (MSP).
Los autores han declarado no tener conflicto de inters y han procurado ofrecer
informacin completa y actualizada, sin embargo en vista de la posibilidad de cambios
en las ciencias mdicas, se recomienda revisar el prospecto de cada medicamento
que se planea administrar para cerciorarse de que no se hayan producido cambios en
las dosis sugeridas o en las contraindicaciones para su administracin. Esta
recomendacin cobra especial importancia en el caso de medicamentos nuevos o de
uso infrecuente.
Publicado en XXXX del 2015
ISBN XXXXXXXXXXXX
Esta obra est bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-No ComercialCompartir Igual 3.0 Ecuador, y puede reproducirse libremente citando la fuente sin necesidad
de autorizacin escrita, con fines de enseanza y capacitacin no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud.
Cmo citar esta obra:
Ministerio de Salud Pblica. Atencin del parto por cesrea: Gua Prctica Clnica. Primera
Edicin Quito: Direccin Nacional de Normatizacin; 2015. Disponible en: http://salud.gob.ec
Impreso por
Correccin de estilo:
Hecho en Ecuador - Printed in Ecuador

Autoridades
Mag. Carina Vance, Ministra de Salud Pblica.
Dr. David Acurio, Viceministro de Gobernanza y Vigilancia de la Salud.
Dra. Sonia Daz, Subsecretaria Nacional de Gobernanza de la Salud. Subrogante
Dra. Consuelo Santamaria, Subsecretaria Nacional de Promocin de la Salud e Igualdad.
Dra. M. Fernanda Andrade, Subsecretaria Nacional de Provisin de Servicios de Salud.
Dra. Martha Gordn, Directora Nacional de Normatizacin, (E)
Edicin general
Direccin Nacional de Normatizacin MSP
Equipo de redaccin y autores
Dr. Eduardo Ypez, gineco-obstetra. Docente Universidad Central del Ecuador, Quito.
Dra. Beln Nieto, gineco-obstetra. consultor UNFPA, Quito.
Dr. Fernando Hernandez, gineco-obstetra, Docente Universidad Central del Ecuador, Quito.
Dr. Luis Fernando Surez, gineco-obstetra, Hospital Voz Andes, Quito.
Dr. Vicente Yuen, gineco-obstetra, Sociedad de Obstetricia y Ginecologa, Guayas.
Dra. Martha Gordn, mdica, Directora Nacional de Normatizacin (E), MSP, Quito
Med. David Armas, mdico, analista Ministerio de Salud Pblica. DNN, Quito
Equipo de Revisin y Validacin
Dr. Enrique Amores, gineco-obstetra, Hospital Enrique Garcs, Quito
Dra. Ana Arellano, analista Ministerio de Salud Pblica. DNH, Quito
Dra. Linda Arturo, pediatra, Hospital Gineco-obstetrico Isidro Ayora, Quito
Dr. Francisco Cepeda, jefe de servicio de gineco-obstetricia, Hospital San Francisco-IESS,
Quito
Dra. Ximena Gaibor, coordinadora gineco-obstetricia, Hospital Enrique Garcs, Quito
Dr. Wilfrido Len, gineco-obstetra. Docente Universidad Central del Ecuador, Quito
Dr. Octavio Miranda, gineco-obstetra. Federacion Ecuatoriana de Sociedades de Ginecologa y
Obstetricia -FESGO-.
Dra. Ana Navarrete, gineco-obstetra. Hospital de las Fuerzas Armadas, Quito
Obst. Adriana Orejuela, Ministerio de Salud. SNPSS, Quito
Dr. Manuel Panzeri, anestesilogo, SANESPI, Quito
Dra. Cristina Rodrguez, gineco-obstetra. Dispensario mdico San Juan-IESS, Quito
Dr. Danilo Salazar, gineco-obstetra. Hospital Metropolitano, Quito
Dra. Zoila Salazar, analista Ministerio de Salud Pblica. DNPNAS, Quito
Dr. Diego Torres, gineco-obstetra, Hospital Metropolitano, Quito
Dra. Patricia Vzquez, pediatra. Hospital Metropolitano, Quito
Dr. Marcelo Zumrraga, gineco-obstera. Hospital de los Valles, Quito.
Dra. Vernica Vaca, mdica familiar, Quito
Dr. Patricio Aguirre, Director Nacional de Derechos Humanos, Gnero e Inclusin, MSP,Quito
Ana Jimenez, sociloga, Directora Nacional de Salud Intercultural, (E) MSP, Quito
Mag. Elisa Costales, Quito
Dr. Fabin Mena, mdico acupunturista, Quito
Obst. Marivel Illapa, analista Direccin Nacional de Promocin, MSP, Quito
Dra. Ximena Raza, magster en salud pblica, coordinadora de Normatizacin- MSP, Quito
Bqf. Silvia lvarez, especialista de la DNMDM-MSP, Quito
Bqf. Carolina Silva, analista, de la DNMDM-MSP, Quito
Bqf. Ximena Pinto, especialista, de la DNMDM-MSP, Quito
Bqc. Brenda Atti, analista, de la DNMDM-MSP, Quito

Contenidos

1.

Descripcin general de la GPC .................................................................................... 5

2.

Clasificacin CIE-10 ....................................................................................................... 6

3.

Preguntas a responder por esta GPC ......................................................................... 6

4.

Introduccin ..................................................................................................................... 8

5.

Objetivo general .............................................................................................................. 8

6.

Objetivos especficos ..................................................................................................... 8

7.

Aspectos Metodolgicos................................................................................................ 9

8.

Niveles de evidencias y grados de recomendacin .................................................. 9

9.

Definiciones ................................................................................................................... 10

10.

Evidencias y recomendaciones .................................................................................. 11

11.

Abreviaturas .................................................................................................................. 22

12.

Referencias ................................................................................................................... 23

13.

Anexos ........................................................................................................................... 25

1. Descripcin general de la GPC


Ttulo de la Gua
Organizacin
desarrolladora

Cdigo- CIE 10

Categora de la GPC

Profesionales que
participan en la
atencin

Otros usuarios
potenciales de la gua
Poblacin blanco
Intervenciones y
acciones
consideradas
Impacto esperado

Atencin del parto por cesrea


Ministerio de Salud Pblica del Ecuador.
Direccin Nacional de Normatizacin
Fondo de Poblacin de Naciones Unidas (UNFPA)
O82 Parto nico por cesrea
O82.0 Parto por cesrea electiva
O82.1 Parto por cesrea de emergencia
O82.2 Parto por cesrea con histerectoma
O82.8 Otros partos nicos por cesrea
O82.9 Parto por cesrea, sin otra especificacin
O84 Parto mltiple
O84.2 Parto mltiple, todos por cesrea
Segundo y tercer nivel de atencin: diagnstico y manejo de la cesrea
recepcin y manejo del recin nacido.
Tercer nivel de atencin: cesrea con diagnstico de patologa de base
materna descompensada y/o alteracin fetal estructural, cromosmica o
de crecimiento.
Esta gua est dirigida al amplio grupo de profesionales involucrados en
la atencin directa de la salud sexual y la salud reproductiva, embarazo,
parto y puerperio tales como: mdicos generales, mdicos de familia,
obstetrices, especialistas en ginecologa y obstetricia, pediatras,
anestesilogos y enfermeras/os.
Mdicos generales, obstetrices, mdicos familiares, gineco-obstetras,
pediatras, neonatlogos, anestesilogos, enfermeras/os. Personal de
salud en formacin. Quienes ejercen un nivel de responsabilidad en el
planeamiento, gerencia y direccin de unidades de maternidad.
Embarazadas
Diagnstico y manejo oportuno de la cesrea
Remisin oportuna al nivel correspondiente de requerir
Disminuir la Morbi-mortalidad materna y perinatal.
Realizar la operacin cesrea en los casos justificados clnicamente.
1
Esta gua fue elaborada mediante la metodologa ADAPTE , a partir de:
-

Metodologa

Validacin

Fuente de
financiamiento
Conflicto de inters
Actualizacin

Gua de Prctica Clnica para la atencin del parto por cesrea


de: Caesarean section, 2011 National Collaborating Centre for
Womens and Childrens Health RCOG-NICE.

Los contenidos fueron actualizados a partir de la evidencia publicada en


el perodo 2006-2015, con nfasis en el uso de revisiones sistemticas y
ensayos clnicos controlados aleatorizados. El proceso de adaptacin
incluy la revisin por pares y reuniones de consenso de la gua para su
adaptacin al contexto nacional.
Validacin del protocolo de bsqueda y GPC a adaptarse.
Mtodo de validacin de la GPC: revisin por pares.
Validacin: Direccin Nacional de Normatizacin - Sistema Nacional de
Salud.
Minisiterio de Salud Pblica del Ecuador.
Direccin Nacional de Normatizacin.
Fondo de Poblacin de Naciones Unidas (UNFPA)
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de
conflicto de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de
la presente GPC.
A partir de la fecha de edicin cada 3 aos, o segn avances cientficos
en el tema.

2. Clasificacin CIE-10
O82

Parto nico por cesrea


O82.0
Parto por cesrea electiva-Cesrea repetida SAI
O82.1
Parto por cesrea de emergencia
O82.2
Parto por cesrea con histerectoma
O82.8
Otros partos nicos por cesrea
O82.9
Parto por cesrea, sin otra especificacin

O84

Parto mltiple
Use cdigo adicional O80O83, si desea indicar el mtodo de parto de cada
feto o nio.

O84.2 Parto mltiple, todos por cesrea

3. Preguntas a responder por esta GPC


Indicaciones para cesrea
1. Cul es la informacin que se debe dar a la madre y sus acompaantes sobre
la cesrea?
2. Cmo deben los profesionales de la salud informar de manera asertiva a las
embarazadas sobre los beneficios del parto eutcico en relacin a la cesrea,
cuando no hay patologas ni riesgos existentes?
3. Se debe realizar una cesrea a toda embarazada con presentacin podlica?
4. Se debe realizar una cesrea a toda embarazada con embarazo gemelar?
5. Se debe realizar una cesrea a toda embarazada con parto pretrmino y/o
feto pequeo para la edad gestacional?
6. Se debe realizar una cesrea a toda embarazada con una o ms cesreas
previas?
7. Cul es el protocolo de manejo frente a la sospecha de una placenta creta?
8. Existe un mtodo que permita predecir una desproporcin cfalo-plvica
antes del trabajo de parto?
9. Cundo debe indicarse una cesrea para evitar o reducir transmisin madrehijo de VIH, Hepatitis, Herpes simple?
10. Cules son los factores que reducen la probabilidad de indicar una cesrea?
11. A qu edad gestacional es mejor realizar la cesrea electiva?
12. Cules son las categoras para la clasificacin de urgencia de una cesrea?
13. Cul es el intervalo de tiempo sugerido entre la indicacin de cesrea y su
realizacin?
14. Que informacion sobre el procedimiento de la cesrea se debe brindar a la
madre?
15. Qu exmenes preoperatorios se requieren?
Procedimiento de cesrea
16. Cules son las mejores prcticas para la anestesia?
17. Cules son las mejores prcticas durante el procedimiento quirrgico?
Atencin del recin nacido
18. Cules son las mejores prcticas para la atencin del recin nacido?
19. Cul debe ser el control inmediato y mediato del recin nacido despus de la
cesrea?

Atencion post quirrgica


20. Cules son los cuidados post cesrea?
21. Cual debe ser la orientacin sobre lactancia materna?
22. Cules son las condiciones de alta?
23. Cul debe ser la orientacin frente a un posible parto despus de una
cesrea?
24. Cul debe ser la orientacin en Planificacin Familiar previo al alta?
25. Cul debe ser la orientacin para controles subsecuentes despus de una
cesrea?

4. Introduccin
A nivel mundial la cesrea es realizada en un alto porcentaje de embarazadas; en
Europa se reporta una incidencia de 21%, en Estados Unidos 26 %, en Australia 23%
y en Latinoamerica (Chile, Argentina, Brasil, Paraguay y Mxico) rebasa el 50%. En el
Ecuador, en el ao 2014 el ndice de cesreas solo del MSP fue de 41.2%.2,3
La Organizacin Mundial de la Salud menciona que en ninguna regin del mundo se
justifica una incidencia de cesrea mayor del 10-15%.3,4
Varios factores han contribuido al aumento global de las tasas de cesreas, entre
ellos, mejores tcnicas anestsicas y quirrgicas, menor riesgo de complicaciones
postoperatorias a corto plazo, factores demogrficos y nutricionales, y la percepcin de
la seguridad del procedimiento por parte de los prestadores y las pacientes.5
En particular, este ltimo es un factor que influye en el incremento de la cesrea
electiva sin indicacin mdica especfica. Sin embargo, los resultados obtenidos en la
Encuesta Global de Salud Materna y Perinatal de la OMS indican que el aumento de
las tasas de cesreas se relaciona con un mayor uso de tratamiento antibitico en el
periodo puerperal e incremento de la morbilidad materna severa. El aumento en la
tasa de nacimiento por cesrea, est tambin asociado con un aumento en las tasas
de morbi-mortalidad neonatal. Con el consecuente incremento de estada de los recin
nacidos en unidades de cuidados intermedios o intensivos durante siete das.4,5
La alta incidencia de cesreas se considera un problema de salud pblica. Se ha
establecido que las causas son diversas, entre las que se pueden mencionar:
valoracin inadecuada del riesgo obsttrico, bajo ndice de control prenatal,
preferencias del mdico y la embarazada, mala valoracin del riesgo fetal, entre
otras.4,6
El incremento de cesreas se relaciona con una mayor morbilidad y mortalidad
materna futura ya que se eleva el riesgo de placenta previa y acretismo placentario, lo
que condiciona una mayor posibilidad de hemorragia obsttrica y por lo tanto mayor
probabilidad de muerte materna, adems de los riesgos quirrgicos y anestsicos.6
Se ha comprobado que la disminucin de la tasa de cesreas no ha afectado
negativamente a la morbimortalidad perinatal. Por otra parte, est bien documentada
la falta de asociacin entre cesrea y reduccin de los problemas neurolgicos
infantiles, entre los que se incluyen la parlisis cerebral y las convulsiones.6

5. Objetivo general
-

Brindar recomendaciones clnicas basadas en la mejor evidencia cientfica


disponible para la correcta indicacin y manejo de la cesrea.

6. Objetivos especficos
1. Definir las condiciones de salud para realizar una correcta indicacin y manejo de
cesrea.
2. Establecer los criterios de referencia y transferencia de una embarazada que
requiera una cesrea.
3. Determinar las mejores prcticas para realizar la cesrea.
4. Establecer las mejores prcticas para la recepcin y atencin del RN.
5. Definir las mejores prcticas para el manejo post cesrea y las condiciones de alta
mdica.
8

7. Aspectos Metodolgicos

Esta gua contiene recomendaciones clnicas con la mejor evidencia cientfica


disponible para mejorar la prctica clnica, las recomendaciones incluidas para la
atencin del parto por cesrea estan adaptadas al Modelo de Atencin Integral en
Salud (MAIS) que propone un fortalecimiento del primer nivel de atencin como puerta
de entrada al sistema, basado en atencin integral y fortalecido por una red de
referencia adecuada y oportuna para la resolucin de complicaciones en este caso
obstetricas que requiera de resolucion quirrgica en el segundo o tercer nivel. 7
Los estudios encontrados en la bsqueda bibliogrfica fueron revisados para identificar
los datos ms apropiados para ayudar a responder las preguntas clnicas y asegurar
que las recomendaciones estn basadas en la mejor evidencia disponible.
La bsqueda de informacin se realiz en gestores de bases de datos como: Medline,
Fisterra, Cochrane Library; organismos compiladores de GPC como: NICE (National
Institute for Clinical Excellence) NGC (National Guideline Clearinghouse); organismos
elaboradores de GPC como: SING, AHRQ (Agency for Healthcare Research and
Quality); bibliotecas virtuales como: LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribe
en Ciencias de la Salud) Scielo (Scientific Electronic Library Online), Biblioteca de
salud reproductiva de la OMS, estudios en PubMed y sistemas de alerta bibliogrfica.
Se someti a evaluacin con instrumento AGREE II a todas las guas seleccionadas.8
8. Evidencias y grados de recomendacin
En este documento, el lector encontrar, al margen derecho de las pginas, la calidad
de la evidencia y/o el grado recomendacin. Las recomendaciones se encuentran
sustentadas por evidencia calificada. Para la evidencia y recomendacin se coloc la
escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin.
(Ver Anexo 1).
El smbolo representa un consejo de buena prctica clnica sobre el cual el grupo de
trabajo de la gua acuerda. Por lo general, son aspectos prcticos sobre los que se
quiere hacer nfasis y para los cuales probablemente no existe suficiente evidencia
cientfica que los sustente. Estos aspectos de buena prctica clnica no son una
alternativa a las recomendaciones basadas en la evidencia cientfica, sino que deben
considerarse nicamente cuando no existe otra manera de destacar dicho aspecto.

Smbolos empleados en esta GPC


Evidencia
Recomendacin
Punto de buena prctica

E
R

9. Definiciones

Amniotoma: es la ruptura artificial o deliberada de las membranas corioamniticas,


realizada digitalmente o a travs de instrumentos denominados amnitomos.9
Bloqueo peridural: anestesia regional mediante inyeccin perineural o extraneural de
anestsico en proximidad del nervio cuya conductividad pretende suprimir.10
Cesrea: es la intervencin quirrgica que permite extraer un feto mediante
laparotoma e incisin de la pared uterina. Constituye un procedimiento obsttrico
fundamental para reducir daos al recin nacido y a la madre, siempre y cuando se
realice bajo justificacin mdica.12
Cesrea programada: es una intervencin programada que se realiza en gestantes
con patologa materna o fetal que contraindique o desaconseje un parto por va
vaginal.11
Cesrea de urgencia: es una intervencin cuya indicacin surge como consecuencia
de una patologa aguda grave de la madre o del feto, con riesgo vital materno-fetal o
del pronstico neurolgico fetal, lo que hace aconsejable la finalizacin del embarazo
rpidamente.11
Distocia: parto difcil prolongado, doloroso, debido a factores fetales, maternos y
alteraciones de la dinmica uterina.12
Edad gestacional: es la temporalidad del desarrollo fetal, iniciando a partir del primer
da del ltimo ciclo menstrual.12
Histerotoma: incisin que se realiza en la pared del tero.10
Induccin del trabajo de parto: es la iniciacin del parto en forma artificial, requiere
las mismas tcnicas y frmacos cuando el parto se ha iniciado espontneamente.10
Nacimiento por frceps: instrumento quirrgico que se utiliza para facilitar la salida
de la cabeza del beb del canal de parto, debido a una emergencia obsttrica. Se lo
utiliza a veces en el ltimo perodo del parto ante situaciones de sufrimiento fetal
agudo o perodos expulsivos muy prolongados, y solamente con la cabecita del beb
prcticamente en el perin.10
Nacimiento pretrmino: nacimiento despus de las 22 y antes de las 37 semanas de
gestacin. 12
Perinatal: perodo que abarca el antes, durante y despus del nacimiento.12
Placenta creta: una condicin en donde la placenta se adhiere al msculo del tero
sin existir capa de separacin decidual, haciendo difcil su remocin. 12
Presentacin plvica: cuando la cabeza fetal se encuentra en el fondo uterino y la
pelvis del producto se aboca al estrecho superior de la pelvis materna.12
Prueba de trabajo de parto despus de una cesrea: procedimiento obsttrico a
que se somete una parturienta con relacin cefaloplvica lmite y mediante su
vigilancia y conduccin sin riesgo materno, tiene por objeto conseguir la evolucin del
trabajo de parto, venciendo obstculos previstos y presumiblemente franqueables 13
10

Ruptura uterina: prdida de la solucin de continuidad del msculo uterino, la cual


puede ser parcial o total y constituye una catstrofe obsttrica.14
Trabajo de parto: contracciones uterinas suficientes en frecuencia, intensidad y
duracin, que produce borramiento y dilatacin del crvix.12
Versin ceflica externa: procedimiento externo para rotar al feto de la presentacin
plvica a presentacin ceflica. 12
Embarazo a trmino precoz: edad gestacional entre las 37 a 38 semanas y 6 das.15
Embarazo a trmino: edad gestacional entre las 39 y 40 semanas y 6 das.15
Embarazo a trmino tardo: edad gestacional entre 41 y 41 semanas y 6 das.15
Embarazo post-trmino: edad gestacional de 42 semanas o ms 15
10. Evidencias y recomendaciones
La atencin mdica durante la cesrea debe estar centrada en el cuidado del binomio
madre-feto/recin nacido.

Apoyo e informacin a la embarazada y acompaantes

Evidencias / Recomendaciones
Se recomienda informar a la embarazada sobre los riesgos, beneficios y
alternativas de la cesrea en comparacin con el parto vaginal, teniendo en
cuenta sus circunstancias individuales, sus preocupaciones, prioridades y los
planes para futuros embarazos.12,16
A las embarazadas se les debe dar informacin clara y entendible basada en
evidencia cientfica y prestar apoyo para que puedan tomar decisiones
informadas sobre el tipo de parto. Las opiniones y preocupaciones de las
mujeres deben ser reconocidas como parte integral del proceso de toma de
decisiones.12,16,17
Se recomienda que el consentimiento informado para la realizacin de la
cesrea sea solicitado y firmado por la embarazada, despus de proporcionarle
informacin basada en la evidencia cientfica, en una forma clara que respete
su dignidad, su privacidad, su opinin y su cultura.12
El consentimiento informado en el caso de embarazada adolescente debe ser
firmado por su representante legal.
Cuando la paciente est en situacin de emergencia o urgencia se priorizar la
atencin de la urgencia y las conductas medicas de estabilizacin y manejo de
cada caso de forma individual, y se realizar el proceso de consentimiento
informado con el representante legal o con la paciente posterior a la
estabilizacin de la urgencia o emergencia.
Se debe dar a las embarazadas y a sus acompaantes informacin sobre la
operacin cesrea en la cita de control prenatal del tercer trimestre, en la que
se confirma el plan de parto*.12,15,17,18
Se debe incluir informacin relacionada con:
Indicaciones para cesrea como: paciente padece VIH, tiene hasta 2
cesreas previas, situacin transversa, distocia de la presentacin plvica,
placenta previa total o parcial, antecedente de ciruga uterina, cardiopata
clase III y IV, estado fetal inestable, hidrocefalia fetal, malformaciones

Nivel /
Grado
R-B

R-C

R-C

11

fetales que no permiten parto vaginal, embarazo gemelar, primer gemelo


plvico, herpes genital activo, tumor que obstruya el canal de parto,
cerclaje va abdominal, desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta.
Caractersticas del procedimiento
Riesgos y beneficios asociados
Implicaciones para futuros embarazos y natalidad, despus de una o ms
cesreas.
Cuando se decide realizar una cesrea, deben registrase en la Historia Clnica
todos los factores que influyeron en la decisin y cul de stos es el ms
importante.

* Ver GPC control prenatal

Malposicin fetal (podlica, pelviana, transversa)


Recomendar cesrea a las embarazadas con una presentacin podlica,
plvica o situacin transversa de feto nico a trmino, ya que esto reduce la
mortalidad y la morbilidad perinatal y neonatal. 12
A las mujeres que tienen un embarazo nico en presentacin podlica sin
complicaciones hasta la semana 37 de gestacin se debe ofrecer la versin
ceflica externa (realizada por persona con experiencia especialista)
No realizar esta maniobra si: 12,17
- la mujer est en trabajo de parto
- la mujer tiene una cicatriz uterina o anormalidad
- existe compromiso fetal
- se identifica ruptura de membranas
- existe sangrado vaginal
- existen otros problemas de salud (cardiopata, etc)
En el Ecuador la versin ceflica externa se puede realizar, entre las 35 a 37
semanas de gestacin, en centros de atencin hospitalaria de II y III nivel de
atencin por el medico Gineco-obstetra de mayor experiencia, asegurando la
disponibilidad de realizar una cesrea inmediata de presentarse una
complicacin.

R-A

R-A

Embarazo mltiple
En los embarazos a trmino de gemelos sin complicaciones, en los que la
presentacin del primer gemelo es ceflica, la morbi-mortalidad perinatal se
incrementa para el segundo gemelo. Sin embargo, es incierto el efecto de la
cesrea planificada para mejorar el resultado para el segundo gemelo; por lo
tanto la cesrea no se debe recomendar.17
Se recomienda la cesrea en los embarazos gemelares donde el primer
gemelo no est en presentacin ceflica, pese a que el efecto de cesrea para
mejorar el resultado perinatal es incierto, como medida de prevencin.17

R-C

R-D

El nacimiento prematuro y la cesrea


El parto pretrmino se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad neonatal.
Sin embargo, la evidendia de la cesrea programada en la mejora de los
resultados sigue siendo incierta. Y por lo tanto la cesrea no se debe ofrecer
rutinariamente en estos casos. 17
En el Ecuador la cesrea en un parto pretmino estar indicada cuando el
estimado de peso fetal ecogrfico sea menor de 1500 gr.

R-C

12

Placenta previa
Se recomienda la cesrea a las mujeres con una placenta que cubre parcial o
totalmente el orificio cervical interno (placenta previa total o parcial). 17,19
Se recomienda frente al diagnstico de una placenta previa que la mujer sea
evaluada y manejada hasta el trmino del embarazo por especialista en Ginecoobstetricia quien informar a la paciente con oportunidad la va y forma de
parto.

R-D

Placenta creta (adherida)


Si la placenta baja se confirma en la semana 32 a 34 en mujeres que
han tenido una cesrea anterior, se debe realizar la ecografa Doppler color como
la primera prueba diagnstica para descartar placenta creta (adherida).17
Si el resultado de la ecografa Doppler color sugiere placenta Creta se debe:17
1. Solicitar ultrasonido de alta complejidad (nivel 3) y de ser el caso
complementar con resonancia magntica (RM) el diagnstico de placenta
creta y determinar el grado de invasin.
2. Explicar a la paciente el procedimiento de RM.
3. Informar a la mujer que la experiencia actual sugiere que la RM es segura,
pero que faltan pruebas a largo plazo de cualquier riesgo para el feto, sin
embargo el riesgo beneficio es mayor.
Discutir las intervenciones disponibles con las embarazadas con sospecha de
placenta creta, incluida la posibilidad de transfusin sangunea y cesrea
planificada con la participacin del especialista.17
Al realizar una cesrea a una mujer con sospecha de placenta creta, debe
asegurarse de que:16
La cesrea sea debidamente planificada.
Estn presentes especialistas: gineclogo-obstetra, anestesilogo, urlogo
en caso de sospecha de placenta percreta con toma de tejido urinario y/o
cirujano general si se sospecha invasin a otro rgano.
Est presente un pediatra experimentado
Est disponible una cama de cuidados intensivos
Estn disponibles sangre y suficientes productos hemoderivados.
Al realizar una cesrea para las mujeres con sospecha de placenta creta el
gineco-obstetra especialista debe decidir qu otros profesionales de la salud
deben estar presentes o ser consultados. 17
Todos los hospitales deben tener un protocolo de referencia o manejo acordado a
nivel local para la atencin de pacientes con diagnstico presuntivo de placenta
Creta que indique los cuidados que deben ser proporcionados con oportunidad. 17

R-C

Prediccin de cesrea para la desproporcin cfalo-plvica en trabajo de parto


No se recomienda realizar pelvimetra para predecir la "falta de progreso" en la
labor de parto y no debe ser utilizada en la toma de decisiones sobre el modo de
nacimiento. 17
La talla materna y estimaciones del tamao del feto (por ultrasonido o examen
clnico) no predicen con exactitud la desproporcin cfalo plvica y no debe
utilizarse para predecir falta de progreso durante el parto. 17

R-A
R-B

13

Indicaciones de cesrea electiva en mujeres embarazadas con infecciones de


transmisin vertical
Se recomienda dar a las mujeres con VIH informacin sobre los riesgos y
beneficios de las opciones de tratamiento con antiretrovirales y la opcin de parto,
para que puedan tomar una decisin informada. 17,20
De acuerdo a la normativa vigente en el Ecuador, se recomienda ofrecer cesrea
a toda mujer embarazada portadora del VIH para disminuir el riesgo de
transmisin del virus de la madre al hijo en el momento del parto.
La cesrea en mujeres embarazadas portadoras de VIH, se debe realizar entre
las semanas 37 y 38 de gestacin.20
La transmisin de madre a hijo de la hepatitis B se puede reducir si el
recin nacido recibe inmunoglobulina hiperinmune y vacunacin contra hepatitis
B. En estas situaciones a las embarazadas con hepatitis B no se les debe
recomendar una cesrea planificada porque no hay evidencia suficente que esto
reduce la transmisin vertical del virus de la hepatitis B de la madre al hijo. 17
No se recomienda la cesrea electiva a las mujeres que estn infectadas con
hepatitis C porque sta no reduce la transmisin del virus de la madre al hijo. 17
En el caso que la embarazada con hepatitis C sea portadora de VIH, se
recomienda realizar cesrea electiva, ya que reduce la transmisin del VIH de
madre a hijo. 17
Se recomienda cesrea electiva a las embarazadas con infeccin primaria genital
del virus del herpes simple (HSV) que ocurre en el tercer trimestre del embarazo,
ya que de esta manera disminuye el riesgo de infeccin de HSV neonatal. 17
En caso de una embarazada que se encuentra en el tercer trimestre del embarazo
o en trabajo de parto o postparto y su estado VIH es desconocido, se usar la
prueba ELISA; si no est disponible, se recomienda el uso de una prueba rpida
de tercera generacin. Si se obtuviera un resultado positivo, debe iniciarse
inmediatamente el protocolo de prevencin de la transmisin materna infantil.

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Solicitud materna para cesrea


Si una mujer solicita una cesrea cuando no hay ninguna otra indicacin mdica
para la misma, se recomienda discutir los riesgos y beneficios globales de la
cesrea en comparacin con el parto y registrar que esta discusin ha tenido
lugar. Si es necesario incluya una discusin con otros miembros del equipo
obsttrico y sus familiares o acompaantes, para explorar las razones de la
solicitud y garantizar que la mujer tiene la informacin precisa. 16,17
Cuando una mujer solicita una cesrea porque tiene ansiedad por
el parto, se recomienda ofrecer la asistencia de un profesional de la salud mental
con experiencia en apoyo perinatal para ayudarla a controlar su ansiedad durante
el embarazo y el parto y/o informar a la mujer sobre grupos de apoyo locales
cuyas temticas sean afines al embarazo parto, postparto y lactancia, cuya
decisin final ser precautelando la salud del binomio madre e hijo. 16,17

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Factores que reducen la probabilidad de cesrea


Las mujeres deben ser informadas de que el apoyo continuo de los profesionales
de salud, de la familia o acompaante, durante el trabajo de parto reduce la
probabilidad de cesrea.17
En el Ecuador la desicin del acompaante elegido en el trabajo de parto, parto, o
cesrea ser definido por la mujer embarazada.
A las mujeres con un embarazo sin complicaciones se les debe ofrecer
induccin del trabajo de parto despus de las 41 semanas porque esto reduce el

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14

riesgo de la mortalidad perinatal y la probabilidad de cesrea.17


Un partograma con una lnea de accin de 4 horas debe ser usado para
monitorear el progreso del trabajo de parto de las mujeres en un embarazo a
trmino nico sin complicaciones, ya que reduce la probabilidad de cesrea.17

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Factores que no influyen en la probabilidad de realizar una cesrea


Se debe informar a las embarazadas sobre las intervenciones de cuidado
intraparto que no se relacionan con el incremento o reduccin de la indicacin de
realizar una cesrea, aunque pueden ser beneficiosas para disminuir la duracin
y/o el dolor durante el trabajo de parto:17,18
caminar durante el trabajo de parto
posicin no supina durante la segunda etapa del trabajo de parto
inmersin en agua durante el trabajo de parto
analgesia epidural en el parto.
Se recomienda informar a las mujeres que el uso de terapias complemetarias
durante el trabajo de parto como: acupuntura, aromaterapia, hipnosis, productos
herbarios, suplementos nutricionales, medicamentos homeopticos, moxibustin;
no han sido evaluados adecuadamente y se necesita ms investigacin antes de
poder recomendar este tipo de intervenciones, ms al parecer, su uso no influye
en el incremento de la indicacin de realizacin de una cesrea y en algunas
mujeres mejora la percepcin de satisfaccin, seguridad y control durante su labor
de parto. 17

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Falta de progreso en la labor de parto


Para mejorar la falta de progreso del trabajo de parto no se recomienda realizar
amniotoma temprana ni el manejo activo del trabajo de parto ya que se ha
demostrado que no influye en el mismo, ni en el incremento o disminucion de la
indicacin de realizar una cesrea.17

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Ingesta de bebidas y alimentos durante el parto


Las mujeres deben ser informadas de que una dieta baja en residuos durante
el trabajo de parto (tostadas, galletas saladas, queso bajo en grasa) se traduce en
mayor volumen gstrico, pero el riesgo de aspiracin si la anestesia es
requerida, es incierto. 17, 21
Las mujeres deben ser informadas de que pueden tomar bebidas isotnicas durante
el trabajo de parto que evitan la cetosis sin un aumento concomitante del volumen
gstrico.17

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Edad gestacional para realizar una cesrea programada


Se recomienda realizar la cesrea programada en los casos clncamente
justificados, sobre las 39 semanas ya que el riesgo de morbilidad respiratoria es
mayor en los recin nacidos por cesrea que en los que nacen por parto vaginal, y
este riesgo disminuye significativamente despus de las 39 semanas. 12,17

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15

Clasificacin de urgencia/emergencia para realizar una cesrea


La cesrea urgente es la que se practica para resolver o prevenir una complicacin
materna o fetal en etapa crtica, y se clasifica en categoras de acuerdo a la tabla 1.

R-C

17,21

Tabla 1. Clasificacin de urgencia para realizar una cesrea


Categora 1: amenaza o peligro inmediato para la vida de la mujer o del feto
Categora 2: compromiso materno o fetal que no comprenda riesgo inmediato
para la vida
Categora 3: cuando no exista ningn compromiso materno o fetal, pero se
requiera un parto prematuro, por indicaciones clnicamente justificadas
17

Adaptado de: Caesarean Section, 2011

Decisin del intervalo de tiempo para cesrea no planificada


Depende de la categora, si la categora es 1 la cesrea debe realizarse de forma
inmediata despus de tomada la decisin.17
Si la categora es 2, la cesrea en la mayora de las situaciones debe realizarse
dentro de los 30 a 75 minutos de tomada la decisin.17
Tener en cuenta la condicin de la mujer y el beb por nacer al tomar decisiones
sobre el mecanismo del alumbramiento. Recuerde que el alumbramiento rpido
puede ser perjudicial en ciertas circunstancias.17

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Exmenes preoperatorios y preparacin para la cesrea


Se recomienda realizar a las embarazadas una evaluacin de la hemoglobina antes
de la cesrea para identificar aquellas que tienen anemia. Aunque la prdida de
sangre de ms de 1.000 mL es poco frecuente despus de la cesrea (ocurre en 4-8
16
% de las Cesreas) es una complicacin potencialmente grave.
Las embarazadas que han tenido una cesrea anterior por hemorragia preparto,
(desprendimiento, ruptura uterina y placenta previa) tienen mayor riesgo de prdida
de sangre de ms de 1.000 mL y debe realizarse la cesrea en un establecimiento
de salud que disponga de servicios de medicina transfusional.16
Las embarazadas que son saludables y que han tenido un embarazo sin
complicaciones no deberan realizarse rutinariamente las siguientes pruebas antes
de la cesrea:
Grupo sanguneo y guardar el suero
Pruebas cruzadas de sangre
Pruebas de coagulacin
Ecografa preoperatoria para la localizacin de la placenta, porque esto no
mejora los resultados de morbilidad de la cesrea (por ejemplo, la prdida
de sangre de ms de 1.000 mL, lesin del recin nacido, y lesiones al
cordn o a estructuras adyacentes).
Las mujeres que se les realizar una cesrea con anestesia regional requieren una
sonda vesical para evitar el exceso de distensin de la vejiga porque el bloqueo
anestsico interfiere con la funcin normal de la vejiga.

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Anestesia para cesrea


Las embarazadas que van a ser sometidas a una cesrea deben ser informadas
sobre los diferentes tipos de analgesia post- cesrea.15,19
Se recomieda ofrecer anestesia regional porque es ms segura y produce menos
morbilidad materna y neonatal que la anestesia general. Esto incluye a mujeres que
tienen un diagnstico de placenta previa. 16,19
A stas mujeres se les debe ofrecer efedrina intravenosa o fenilefrina*, y el volumen
de precarga con cristaloides o coloides para reducir el riesgo de hipotensin que
ocurre durante la cesrea. 16,19
*

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fenilefrina: opcin teraputica, no consta en el CNMB.

Cada centro obsttrico debera tener un coche de va area con fibrobroncoscopio


para la intubacin fallida durante anestesia obsttrica.16
Para reducir el riesgo de neumonitis por aspiracin se recomienda ofrecer
anticidos y medicamentos como los antagonistas del receptor H2 (ranitidina) o los
inhibidores de la bomba de protones (omeprazol) para reducir los volmenes
gstricos y la acidez antes de la cesrea.16,19
Se recomienda ofrecer antiemticos (metoclopramida u ondansetrn) para reducir
las nuseas y los vmitos durante la cesrea. 15,19
La anestesia general para la cesrea no planificada debe incluir preoxigenacin, la
presin sobre el cricoides e induccin de secuencia rpida para reducir el riesgo de
aspiracin. 24

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Se recomienda utilizar efedrina intravenosa cloruro de sodio o lactato de ringer para


reducir el riesgo de hipotensin que ocurre durante la cesrea. 15,19

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La mesa de operaciones para la cesrea debe tener una inclinacin lateral (derecha
o izquierda) de 15 , ya que esto reduce la hipotensin materna. 15,19

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Tcnicas quirrgicas para cesrea


Los profesionales de la salud que realicen o ayuden a la cesrea deben usar doble
guante en mujeres que han dado positivo para el VIH, para reducir el riesgo de
infeccin por el VIH durante la ciruga. 16
Deben seguirse las recomendaciones generales para la prctica quirrgica segura
en la cesrea, para reducir el riesgo de infeccin por VIH del personal mdico. 24
La cesrea debe llevarse a cabo utilizando una incisin abdominal transversa
porque esto se asocia con menos dolor postoperatorio y un mejor efecto cosmtico
en comparacin con una incisin en la lnea media. 16
La incisin transversal de eleccin debe ser la incisin de Joel Cohen (una incisin
en la piel directamente 3 cm por encima de la snfisis del pubis; capas de tejido
posteriores se abren sin rodeos y, si es necesario, ampliar con tijeras y no con
bisturi, ya que se asocia con tiempos ms cortos de ciruga y reduce la morbilidad
febril postoperatoria. 16
El uso de dos bisturs quirrgicos separados para incidir en la piel y tejidos ms
profundos de la cesrea no se recomienda porque no disminuye la infeccin de la
herida. 16
Cuando hay un segmento uterino inferior bien formado, se debe realizar la incisin
uterina en este sitio ya que reduce la prdida de sangre, la incidencia de
hemorragia postparto y la necesidad de transfusin sanguinea. 16
A las mujeres que van a tener una cesrea se les debe informar que el riesgo de
laceraciones fetales es de aproximadamente 2 %. 16

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La extraccin del recin nacido debe realizarse de manera lenta, los forceps slo
17

deben utilizarse en cesrea si hay dificultad de sacar la cabeza del beb. El efecto
sobre la morbilidad neonatal del uso rutinario de frceps en cesrea sigue siendo
incierto. 16
Se recomienda realizar clampeo oportuno de cordn umbilical (cuando el cordn
haya dejado de latir) si las condiciones de la madre y el recin nacido lo premiten.
Se recomienda administrar oxitocina 5 UI por va intravenosa lenta en la cesrea
para fomentar la contraccin del tero y disminuir la prdida de sangre. 16
En la cesrea se recomienda retirar la placenta usando traccin controlada del
cordn y no la extraccin manual ya que esto reduce el riesgo de endometritis. 16
Se recomienda la reparacin intraperitoneal del tero en la cesrea. La
exteriorizacin del tero no se recomienda, ya que se asocia con ms dolor y no
mejora la hemorragia y la infeccin. 16
La incisin del tero debe ser suturado en dos capas; la eficacia y seguridad del
cierre de una sola capa de la incisin del tero es incierta y genera menos
dehiscencia16
Ni el peritoneo visceral ni el parietal se debe suturar en la cesrea porque esto
reduce el tiempo quirrgico y la necesidad de analgesia postoperatoria, y mejora la
satisfaccin materna. 16
En las circunstancias excepcionales que se utiliza una incisin abdominal en la
lnea media, se debe realizar el cierre con suturas continuas lentamente absorbibles
para reducir el nmero de hernias incisionales y menos dehiscencia.16
El cierre de rutina del tejido celular subcutneo no debe ser utilizado, a menos que
la mujer tiene ms de 2 cm de grasa subcutnea, porque no reduce la incidencia de
infeccin de la herida. 16
No se recomiendan los drenajes superficiales de la herida en la cesrea porque no
disminuye la incidencia de infeccin de la herida o hematoma. 16
Se recomienda medir el pH de la arteria umbilical despus de toda cesrea por
sospecha de compromiso fetal, para permitir la revisin de bienestar fetal y guiar el
cuidado continuo del beb. 16
Se recomienda ofrecer a las mujeres antibiticos profilcticos en la cesrea antes
de la incisin cutnea. Hgales saber que esto reduce el riesgo de infeccin
materna ms que los antibiticos profilcticos administrados despus de la incisin
de la piel, y que no se ha demostrado ningn efecto en el recin nacido.16
Se recomienda ofrecer a las mujeres antibiticos profilcticos en cesrea para
reducir el riesgo de infecciones postoperatorias. Elija antibiticos eficaces contra
endometritis, infecciones de tracto urinario y las infecciones de la herida, que se
producen en alrededor del 8 % de las mujeres que han tenido una cesrea. 16
Se recomienda ofrecer la tromboprofilaxis ya que las embarazadas tienen un mayor
riesgo de tromboembolismo venoso. La eleccin del mtodo de profilaxis (por
ejemplo, medias graduadas, hidratacin, movilizacin temprana, heparina de bajo
peso molecular) debe tomarse de acuerdo al riesgo de enfermedad tromboemblica
y siguiendo las directrices existentes. 16
Las preferencias de las madres en el nacimiento, como la aclimatacin del
quirfano (con el fin de poder realizar el contacto piel con piel inmediato mientras la
madre es suturada), el acompaamiento continuo por personas de su confianza,
escuchar la msica de su eleccin en la sala de parto y/o de operaciones, el
atenuar las luces del quirfano una vez que se ha realizado la incisin en el tero y
el beb esta por salir, utilizar la tcnica de extraccin lenta del beb, bajar la
pantalla para ver el nacimiento del beb, el silencio por parte del personal de salud,
para que la voz de la madre sea la primera que el beb escuche, el corte tardo del
cordn umbilical (cuando este haya dejado de latir), la no separacin rutinaria del
beb, el alojamiento conjunto inmediato debe ser adoptado. 16
Todo establecimiento de salud en donde se realicen cesreas debe cumplir con los
estndares de calidad tanto en equipamiento, infraestructura, talento humano y

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18

normativa, de acuerdo a las normas vigentes.


Todo establecimiento de salud que realice cesreas debe garantizar la provisin
oportuna de componentes sanguneos en caso de requerirlo. 16

Atencin del recin nacido


Un mdico debidamente capacitado en la reanimacin del recin nacido debe estar
presente en todas las cesrea, pero si hay evidencia de compromiso fetal debe
estar presentes dos especialistas con experiencia en reanimacin cardio-pulmonar
neonatal. 16
Los recin nacidos por cesrea son ms propensos a tener una temperatura
corporal ms baja y los cuidados trmicos deben estar de acuerdo con las buenas
prcticas de atencin trmica del recin nacido, incluyendo el mtodo canguro. 16
Se recomienda fomentar y facilitar el contacto temprano piel con piel entre la mujer
y su beb, ya que mejora la percepcin materna del nio, las habilidades maternas,
la lactancia y brinda confort al beb. 16
Se recomienda ofrecer apoyo adicional para comenzar la lactancia materna tan
pronto como sea posible despus del nacimiento de su beb. Esto se debe a que
las mujeres que han tenido una cesrea tienen menos probabilidades de comenzar
la lactancia materna en las primeras horas despus del nacimiento, pero, cuando se
establece la lactancia materna, son ms propensos a continuar con la misma tal
como las mujeres que tienen un parto vaginal. 16

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Admisin en el Servicio de Cuidados Intensivos


Los profesionales de la salud que atienden a las mujeres despus de la cesrea
deben ser conscientes de que, aunque es raro que las mujeres necesiten cuidados
intensivos despus del parto, esto ocurre con ms frecuencia despus de una
cesrea (9 por 1000). 16
Se recomienda alertar al servicio de Cuidados Intensivos
de posibles
complicaciones.

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El control de rutina despus de la cesrea


Despus de la cesrea, las mujeres deben ser observadas por un profesional de la
salud debidamente capacitado hasta que haya recuperado el control de la va
respiratoria, la estabilidad cardiorespiratoria y las mujeres sean capaces de
comunicarse. 16
Se recomienda que despus del parto o cesrea, el personal de salud, brinde
asesora a la mujer en cuidados sobre su salud y la del RN.
Se recomienda que el personal brinde informacin sobre los distintos mtodos de
planificacin familiar que se encuentran disponibles.
Despus de la recuperacin de la anestesia, debe controlarse la frecuencia
respiratoria, frecuencia cardaca, la presin arterial, el dolor y la sedacin, y el
sangrado, cada media hora durante 2 horas y cada hora a partir de entonces
siempre que los signos sean estables o satisfactorios. Si los datos no son estables,
observar con ms frecuencia y recomendar la revisin mdica especializada. 16
Para las mujeres que han recibido opioides intratecales, debe realizarse mnimo un
seguimiento cada hora de: la frecuencia respiratoria, la sedacin y el dolor
de por lo menos 12 horas para morfina y 24 horas para diamorfina*. 16,25
*diamorfina: opcin teraputica, no consta en el CNMB.

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Para las mujeres que han recibido opioides epidurales o analgesia controladas con
19

opioides, debe realizarse un seguimiento por hora de las puntuaciones de la


frecuencia respiratoria, la sedacin y dolor a lo largo del tratamiento y durante al
menos 2 horas despus de la interrupcin del tratamiento. 16,19

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El manejo del dolor despus de la cesrea


Mientras no haya contraindicacin, se pueden administrar antiinflamatorios no
esteroideos post-cesrea como un complemento a otros analgsicos, ya que
reduce la necesidad de opioides. 16
A las mujeres se les debe ofrecer la morfina para la analgesia intra y
postoperatoria, ya que reduce la necesidad de analgesia suplementaria despus de
una cesrea. 16,19

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Comer temprano y beber despus de la cesrea


Las mujeres que se recuperan adecuadamente despus de una cesrea y que no
tienen complicaciones pueden comer y beber cuando sienten hambre o sed. 16

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Retiro de la sonda urinaria despus de cesrea


La eliminacin de la sonda vesical debe realizarse una vez que la mujer se movilice
despus de una anestesia regional y no antes de 12 horas despus de la ltima
dosis 'top up' epidural. 16

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Fisioterapia respiratoria despus de la cesrea


No se recomienda realizar fisioterapia a las mujeres despus de una cesrea con
anestesia general, ya que no mejora los resultados respiratorios tales como tos,
flema. 16

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Duracin de la estancia hospitalaria y los reingresos al hospital


Es probable que la estancia hospitalaria sea por ms tiempo despus de una
cesrea (un promedio de 3 a 4 das) que despus de un parto vaginal (promedio de
1-2 das). Sin embargo, las mujeres que se estn recuperando adecuadamente,
estn sin fiebre y no presenten complicaciones despus de una cesrea se les
debe ofrecer el alta temprana y el seguimiento en el hogar, ya que no est asociado
con ms reingresos al hospital del neonato o de la madre.12,16,17

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Recuperacin luego de la cesrea


Adems de la atencin postnatal en general, las mujeres que han tenido una
cesrea deben contar con: 16
Atencin especfica relacionada con la recuperacin despus de la cesrea
como: deambulacin temprana, cuidado de herida entre otras.
Atencin en manejo de otras complicaciones del embarazo o el parto
(preeclampsia y otras), que pudieron ser causa de la indicacin de la
cesrea.
Asesora en planificacin familiar

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20

Las mujeres que tienen una cesrea deben recibir analgesia regular para el dolor
postoperatorio, utilizando: 16,19
Para el dolor severo, paracetamol, codena ibuprofeno
Para dolor moderado, paracetamol, codena.
Para el dolor leve, el paracetamol.
El cuidado de la herida debe incluir: 16
Retirar el apsito 24 horas despus de la cesrea.
Monitoreo especfico para la fiebre.
Evaluar la herida para detectar seales de infeccin (por ejemplo, aumento
del dolor, enrojecimiento o secreciones), separacin o dehiscencia.
Sugerir usar ropa holgada y cmoda y ropa interior de algodn.
Limpiar suavemente y secar la herida diariamente.
Si es necesario, la planificacin del retiro de las suturas o clips.
En las mujeres que han tenido una cesrea y que tienen sntomas urinarios se
debe considerar el posible diagnstico de: 16
Infeccin del tracto urinario
Incontinencia urinaria de esfuerzo (ocurre en alrededor del 4 % de las
mujeres despus de la cesrea)
Lesin en el tracto urinario (ocurre en alrededor del 1 por 1000).
Los profesionales de la salud que atienden a las mujeres que han tenido una
cesrea y que tienen sangrado vaginal abundante y/o irregular debe considerar
que es ms probable que sea debido a la endometritis que restos ovulares. 16
Las mujeres que han tenido una cesrea tienen un mayor riesgo de enfermedad
tromboemblica (tanto la trombosis venosa profunda y embolia pulmonar), por lo
que los profesionales sanitarios tienen que poner especial atencin a las mujeres
que tienen sntomas respiratorios (tales como tos o falta de aire) o sntomas en las
piernas (como pantorrilla hinchada dolorosa). 16
Las mujeres que han tenido una cesrea deben reanudar sus actividades como la
conduccin de un vehculo, el traslado de objetos pesados, ejercicio formal y
relaciones sexuales una vez que se han recuperado totalmente de la cesrea lo
cual ser determinado por el mdico. 16
En el cuidado post-cesrea, se recomienda que el profesional de salud brinde
asesoramiento en los distintos mtodos anticonceptivos.

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El embarazo y el parto despus de la cesrea


Al asesorar sobre el modo de nacimiento a una embarazada con cesrea previa
se debe considerar: 12,16,22
Preferencias y prioridades maternas
Los riesgos y beneficios de la repeticin de la cesrea.
Los riesgos y beneficios del parto vaginal planificado despus de la
cesrea, incluyendo el riesgo de cesrea no planificada.
Informar a las mujeres que han tenido hasta cuatro cesreas que el riesgo de
fiebre, lesiones en la vejiga y heridas quirrgicas no vara con la va de parto
planificada (cesrea o parto normal) y que el riesgo de ruptura uterina, aunque
ms alta (0,3%), es raro si se da un parto vaginal. 16
Ofrecer a las mujeres que planean un parto vaginal despus de una cesrea
anterior: 16,22
Monitoreo fetal electrnico durante el parto
Atencin durante el parto en un establecimiento de salud en donde haya
acceso inmediato a la cesrea y al servicio de medicina transfusional.
Durante la induccin del trabajo de parto, las mujeres que han tenido una cesrea
anterior deben ser vigiladas de cerca, con acceso al monitoreo fetal electrnico y
con posibilidad de realizar una cesres de urgencia el riesgo de rotura uterina.

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21

16,22

Existe evidencia que las mujeres embarazadas con dos cesreas anteriores y
parto vaginal anterior, tienen una mayor probabilidad de lograr un parto vaginal
que las mujeres que han tenido una cesrea anterior pero ningn parto vaginal
anterior.16
Se recomienda que mientras que las mujeres estn en el hospital despus de
tener una cesrea, dar la oportunidad de discutir con los profesionales de salud
las razones de la cesrea y proporcionar tanta informacin verbal e impresa sobre
las opciones de nacimiento para futuros embarazos. Si la mujer prefiere, puede
proporcionar esta informacin en una fecha posterior. 15

E-IIb

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11. Abreviaturas
AGREE II
CIE-10
CNMB
DNEAIS
GPC
HSV

Appraisal of Guidelines Research and Evaluation


Clasificacin Internacional de Enfermedades
Cuadro Nacional de Medicamentos Bsicos
Direccin Nacional de Estadstica y Anlisis de la Informacin-MSP
Gua de Prctica Clnica.
(por sus siglas en ingls, Herpes Simplex Virus), Virus del Herpes
Simple
MAIS
Modelo de Atencin Integral de Salud
MSP
Ministerio de Salud Pblica
OMS
Organizacin Mundial de la Salud
RCOG-NICE Royal College of Obstetricinas and Gynaecologists. National Institute for
Health and Care Excellence.
RM
Resonancia Magntica
RN
Recin Nacido.
UNFPA
Fondo de Poblacin de Naciones Unidas
VIH
Virus de la Inmunodeficiencia Humana

22

12. Referencias

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Toolkit. In ADAPTE.: Guideline International Network; 2010. p. 1-95.
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OMS; 2010.
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Boletn ETES. N 004. Boletn. Quito: Ministerio de Salud Pblica, Coordinacin
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cesrea. In Resmen ejecutivo; 2015; Ginebra, Suiza. p. 1-8.
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BSR.
OMS.
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Disponible
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Estadsticas e Informacin de Salud.Ministerio de Salud. Presidencia de la
Nacin. Glosario para facilitar el uso de la Clasificacin de Procedimientos en
Salud. Argentina: Ministerio de Salud de la Nacin, Direccin de Estadsticas e
Informacin de Salud; 2011. Report No.: 0325-0008.
11. Ros, C; Bellart, J; Hernndez, S. Protocolo Cesrea. Hospital Clinic Barcelona.
Disponible en:
http://www.medicinafetalbarcelona.org/clinica/images/protocolos/obstetricia/ces
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12. Romero J, Biruete B, Borrego M, al e. Gua de Prctica Clnica. Reduccin de
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Social, CENETEC; 2014. Report No.: 978-607-7790-92-1. (12)
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Secretara de Salud Mxico, Chapultepec. 2002.pp;48
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ed. London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, National
Collaborating Centre for Womens and Childrens Health, National Institute for
Health and Clinical Excellence; 2011.
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Maternal-Fetal Medicine. 2014;(1).
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Gynecologists. 2007 feb;(45).

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Obstetricians and Gynecologists; 2000 May. Report No.: 1074-861X.
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Previous Caesarean Birth. SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINES. 2005:
p. 164-74.
22. American Society of Anesthesiologists. An Updated Report by the American
Society of Anesthesiologists Task Force on. Practice Guidelines for Obstetric
Anesthesia. 2007: p. 843-63.
23. Comisin Nacional de Medicamentos e Insumos del Consejo Nacional de
Salud. Cuadro Nacional de Medicamentos Bsicos y Resgistro Teraputico. 9th
ed. Almeida I, Galarza N, editors. Quito; 2014.

24

13. Anexos
Anexo 1. Nivel de evidencia y fuerza de recomendacin
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por la
Escuela de Medicina de la Universidad McMaster de Canad. La MBE es la
utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible
para tomar decisiones sobre el cuidado individual de los pacientes.
Existen diferentes formas de gradar la evidencia en funcin del rigor
metodolgico del diseo de los estudios y pueden construirse escalas de
clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse
recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento
mdico o intervencin sanitaria. Aunque hay diferentes escalas de gradacin de
la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
La Escala Modificada de Shekelle y colaboradores clasifica la evidencia en
niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio
del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros
romanos del I al IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin
letras maysculas de la A a la D.
Nivel de evidencia
Ia
Evidencia para meta-anlisis de los estudios clnicos aleatorios
Ib
Evidencia de por lo menos un estudio clnico controlado aleatorio
II a
Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin aleatoriedad
II b
Al menos otro tipo de estudio cuasi experimental o estudios de cohorte
Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal como
III
estudios
comparativos, estudios de correlacin, casos y controles y
Evidencia
comit de expertos, reportes opiniones o experiencia
revisiones de
clnicas
IV
clnica de autoridades en la materia o ambas
Fuerza de la recomendacin
A
Directamente basada en evidencia categora I
Directamente basada en evidencia categora II o
B
recomendaciones extrapoladas de evidencia I
Directamente basada en evidencia categora III o en recomendaciones
C
extrapoladas de evidencias categoras I o II
Directamente basadas en evidencia categora 4 o de recomendaciones
D
extrapoladas de evidencias categoras II y I II
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines.
Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59

25

Anexo2. Medicamentos avalados en la GPC23


Oxitocina
ATC
Indicacin avalada en
esta gua
Forma farmacutica y
concentracin

Dosis

Precauciones

Contraindicaciones

Efectos adversos

Uso en la lactancia

H01BB02
Prevencin de hemorragia uterina postparto prevencin de la
hemorragia postaborto. Tratamiento de la hemorragia postparto.
Induccin de la labor de parto.
Lquido parenteral 10 UI/mL
Induccin de labor de parto (ajustar dosis de acuerdo a la
respuesta: contracciones, dilatacin.):
- Dosis usual 1 2 mUI/min en infusin intravenosa. UI/min en
infusin intravenosa.
- Dosis mxima: 20 mU/min intravenosa. Incrementar en 1 2
mU/min intravenosa, cada 15 a 30 minutos, hasta obtener un
patrn de contracciones estables.
- Disminuir la infusin: Una vez que se han conseguido
contracciones frecuentes y que la labor de parto avanza a 5-6
cm de dilatacin.
Sangrado posparto o post aborto incompleto
- Dosis usual: 10 UI/ intramuscular por una vez, despus del
alumbramiento dentro del primer minuto
- Tratamiento DE HPP: 10 40 UI/ en 500 mL de solucin
dextrosada.
- En aborto incompleto: administrar despus de realizar la
revisin manual.
Dosis para la prevencin de hemorragia uterina:
- Administrar 10 UI/intramuscular a la salida de la cabeza fetal.
- Antecedentes de cesrea.
- Polihidramnios.
- Multiparidad.
- Antecedentes de sepsis uterina o parto traumtico anterior.
- Preeclampsia severa y enfermedades cardiovasculares
severas.
- Insuficiencia renal, aumenta riesgo de sobrecarga hdrica.
- Utilizar como inductor de labor de parto solamente despus de
una adecuada evaluacin del riesgo/beneficio.
- Se requiere vigilar ingesta y excreta de lquidos cuando se
emplean dosis altas o por tiempo prolongado.
- Riesgo de desarrollar coagulacin intravascular diseminada,
preeclampsia o enfermedad cardiaca grave
Ninguna.
Para ambas indicaciones.
Frecuentes: nusea, vmito, hipertona uterina (madre), trauma
fetal, hiperbilirrubinemia en los neonatos.
Poco frecuente: arritmias (madre y feto), bradicardia fetal,
episodios
hipertensivos
(madre),
anafilaxia
(madre),
afibrinogenenia, hemorragia posparto (madre), embolismo de
lquido amnitico (madre), laceraciones cervicales o vaginales
(madre), convulsiones en el neonato, hemorragia de retina
(neonato), sufrimiento fetal agudo.
Raros: tetania uterina. Ruptura uterina. Abruptio placentae.
Intoxicacin hdrica. Dao cerebral, hemorragia subaracnoidea (madre)
Seguro continuar lactancia, a altas dosis potencialmente
peligroso
26

Ibuprofeno
ATC
Indicacin avalada en
esta gua
Forma farmacutica y
concentracin

Dosis

Precauciones

M01AE01
Dolor leve a moderado.
Slido oral 400 mg
Utilizar la dosis efectiva ms baja posible.
- Si bien es til la administracin oral con alimentos, las lesiones
gastrointestinales de los AINEs son independientes de la va de
administracin. Dependen directamente de su mecanismo de
accin.
- Discontinuar si se detecta alteraciones en pruebas funcionales
renales o hepticas.
Adultos
Dosis inicial: 300 mg - 400 mg / 3 - 4 veces al da si es
necesario se incrementa a un mximo de 2.4 g al da.
Dosis de mantenimiento: 0.6 g - 1.2 g al dia.
De 12 - 18 aos
Dosis inicial: 300 mg - 400 mg 3 -4 veces al da; aumentar si es
necesario hasta mximo 600 mg / dividido en 4 tomas al da.
Dosis de mantenimiento: 200 mg a 400 mg /3 veces al da
puede ser suficiente.
Dismenorrea
Adultos:
Dosis usual: 400 mg va oral cada 4-6 h.
Dosis mxima: 2400 mg/da.
- En los pacientes que requieran antinflamatorios, su uso no
debe exceder ms de 10 dias (excepto en prescripcion de
especialista de cuarto nivel de formacin).
- Todos los AINE se relacionan con un pequeo aumento del
riesgo de episodios trombticos.
- Utilizar la dosis eficaz ms baja y por el tiempo mas corto
posible, en caso de necesitar tratamiento a largo plazo este
debe ser revisado peridicamente por el especialista.
- No usar concomitantemente con otros AINE o anticoagulantes.
- Lactancia y nios (no se ha establecido seguridad).
- Pacientes con diabetes e hipertensin.
- Los AINE incrementan el riesgo de eventos cardiovasculares
graves, infarto del miocardio y accidentes cerebro vasculares
(ACV) que puede ser fatales.
- Este riesgo aumenta con la duracin de su uso.
- Pacientes con enfermedad cardio vascular pre-existente o con
factores de riesgo no debern utilizarlo como analgsico o
antes de intervenciones quirrgicas vasculares.
- Los AINEs aumentan el riesgo de efectos adversos graves
cardiovasculares, renales, gastrointestinales.
- Los efectos adversos gastrointestinales pueden ocurrir en
cualquier momento durante su uso y sin sntomas de alarma
previos.
- Hipertensin, retencin de fluidos, tabaquismo, lupus
eritematoso sistemico.
- Enfermedad de Crohn, diverticulitis, colitis ulcerativa, puede
empeorar su condicin.
- Alcoholismo y tabaquismo, aumentan riesgo de lesiones
gstricas.
27

Contraindicaciones

Efectos adversos

Uso en la lactancia

Paracetamol
ATC
Indicacin avalada en
esta gua
Forma farmacutica y
concentracin

Dosis

- Enfermedades psiquitricas, Epilepsia, Enfermedad de


Parkinson.
- Durante la conduccin de vehculos puede producir vrtigo u
otros
- Trastornos del SNC, incluyendo alteraciones visuales.
Hipersensibilidad al medicamento otros AINE o sus componentes,
reacciones anafilcticas, enfermedad hepatica grave e
insuficiencia renal, ulceracin gastrointestinal recurrente o
hemorragia digestiva, 3er trimestre de embarazo, discrasias
sanguneas,
hipovolemia
y
deshidratacin,
evento
cerebrovascular (incluyendo sospecha), antecedentes de asma,
porfiria, todos los aines estan contraindicados en insuficiencia
cardiaca severa, est contraindicado en enfermedad isqumica
cardaca, los pacientes hipertensos no deben usar
antinlamatorios.
Efectos adversos
Frecuentes: distencin abdominal, flatulencia, dolor abdominal,
dispepsia, nusea, anorexia, lcera pptica, hemorragia gastro
intestinal, prurito, rash, tinitus, edema perifrico, retencin de
fluidos, insuficiencia renal aguda, cefalea, somnolencia, mareo,
vrtigo, obnubilacin, confusin mental, hipercoagulabilidad,
exantemas, equimosis, incremento de trasaminasas, depsitos
corneales.
Poco frecuentes: hepatitis, colestasis, agranulocitosis, anemia
aplstica, prpura, anemia hemoltica, leucopenia, hiper
reactividad bronquial, incremento de urea nitrogenada,
nefrotoxicidad, incremento de la azoados, hipertensin, ICC.
Raros: lesin tisular en el lugar de inyeccin, reacciones
anafilcticas, dermatitis exfoliativa, sndrome de Stevens
Johnson, necrlisis txica epidrmica, hepatitis (ocasionalmente
letal), ictericia, depresin profunda, psicosis, alucinaciones,
neutropenia, trombocitopenia, induccin o exacerbacin de la
colitis o enfermedad
Muy seguro, continuar con lactancia materna

N02BE01
Fiebre, dolor leve a moderado.
Slido oral 500 mg
Lquido parenteral 10 mg/mL
Dosificacin:
Disminuir dosis y prolongar intervalos en insuficiencia renal o
heptica.
Dolor leve a moderado o fiebre.
Va Oral Adultos:
- Dosis usual: 500 1000 mg va oral cada 4 6 horas.
- Dosis mxima: 4000 mg va oral en 24 horas.
Va Parenteral Adultos:
Administrar lentamente, en al menos 15 minutos.
<50 kg:
- Dosis usual: 12.5 mg/kg. Intravenosa c/4horas.
- Alternativa: 15 mg/kg. Intravenosa c/6horas.
- Dosis mxima: 750 mg/dosis o 3.75 g/da.
kg:
28

- Dosis usual: 650 mg IV c/4 horas.


- Alternativa: 1000 mg IV c/6 horas.
- Dosis mxima: 4 g/da.
Para pacientes, de 50 kg, los clculos de dosificacin se
realizarn en funcin del peso.
Otra opcin de dosificacin de paracetamol intravenosa, es la
siguiente:
Peso
paciente

del

Dosis
de
administracin

Volume
de administraci
n

Volumen
mximo
por
administracin
calculado
segn el peso
superior
de
cada intervalo
(mL)

Dosis
mxima
diaria

> 33kg 50kg

15 mg/kg

1 5 mL/kg

75 mL

60mg/kg
sin
xceder
3g

< 50 kg con
factores
de
riesgo
adicionales de
epa otoxicida
d.

1g

100 mL

100 mL

3g

> 50 kg sin
factores
de
riesgo
adicionales de
hepatotoxicidad
.

1g

100 mL

100 mL

4g

Uso en la lactancia

Alcoholismo crnico.
Alteraciones hepticas o renales.
Deficiencia de G6PD
Desnutricin crnica
Deshidratacin severa
Riesgo de hepatotoxicidad a dosis altas y en administracin
crnica.
- No se recomienda utilizar ms de un producto que contenga
paracetamol.
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes, hepatitis o
disfuncin
heptica,
insuficiencia
renal,
alcoholismo,
administracin repetitiva en pacientes con anemia, enfermedad
cardiaca, pulmonar o renal.
Frecuentes: exantemas, urticaria, prurito, nusea.
Poco frecuente: fiebre medicamentosa, lesiones de mucosas.
Raros: hepatotoxicidad, ictericia colesttica, necrosis heptica,
alteraciones
hematolgicas:neutropenia,
trombocitopenia,
pancitopenia, anemia hemoltica, necrosis tubular renal aguda,
anafilaxia, angioedema, malestar general, reacciones de la piel
incluyendo el sndrome de Stevens-Johnson, necrlisis
epidrmica txica, pustulosis exantemtica generalizada aguda,
hipotensin, enrojecimiento, taquicardia, neumonitis.
Muy segura durante la lactancia

Lactato de Ringer
ATC
Indicacin avalada en
esta gua
Forma farmacutica y

B05CB10
Restablecer el volumen de precarga para reducir el riesgo de
hipotensin que ocurre durante la cesrea.
Lquido parenteral

Precauciones

Contraindicaciones

Efectos adversos

29

concentracin
Dosis

Precauciones

Contraindicaciones

Profilaxis y tratamiento de hipotensin


Adultos: individualizar clculo en cada paciente, de acuerdo a
sus necesidades.
- Administrar de acuerdo con los requerimientos.
- Hay que controlar el ionograma srico y el balance de agua.
- Despus de la adicin de medicamentos, la solucin debe
administrarse lo antes posible y en ningn caso se volver a
almacenar.
- Hiperpotasemia o condiciones que predispongan a la
hiperpotasemia (tales como insuficiencia renal grave o
insuficiencia suprarrenal, deshidratacin aguda o lesin
extensa de tejidos o quemaduras) y en pacientes con
enfermedades cardacas.
- Pacientes con o en riesgo de alcalosis.
- Insuficiencia renal grave, hipervolemia, hiperhidratacin, o
condiciones que pueden causar retencin de sodio y/o potasio,
sobrecargas de lquidos o edema.
Hipersensibilidad conocida a lactato de sodio, insuficiencia
cardaca congestiva, hipertensin arterial o hipervolemia, edemas
de origen cardaco o renal y en recin nacidos (28 das de edad)

Efectos adversos

Raros: sobrecarga de lquidos y sus consecuencias (desde


edema palpebral hasta edema agudo de pulmn, insuficiencia
cardaca congestiva e hipertensin arterial).

Uso en la lactancia

No se ha reportado problemas en humanos, probablemente


seguro.

Cloruro de Sodio
ATC
Indicacin avalada en
esta gua
Forma farmacutica y
concentracin
Dosis

Precauciones

Contraindicaciones
Efectos adversos

Ranitidina
ATC
Indicacin avalada en
esta gua
Forma farmacutica y
concentracin
Dosis

B05CB01
Para disminur el riesgo de hipotensin que ocurre durante la
cesrea, vehculo para administrar medicamentos
Lquido parenteral 0.9 %
Individualizar clculo en cada paciente, de acuerdo a sus
necesidades.
Administrar de acuerdo con los requerimientos individuales.
- Controlar la ingesta de lquidos y sal en pacientes con la
funcin renal alterada.
- Insuficiencia cardiaca, hipertensin arterial, edema pulmonar y
perifrico, toxemia de embarazo.
Hipernatremia y retencin de lquidos.
Raros: la administracin de grandes dosis puede dar lugar a la
acumulacin de sodio, edema (desde edema palpebral hasta
edema agudo de pulmn, insuficiencia cardaca e hipertensin
arterial) con posibles trastornos electrolticos (hipocloremia).

A02BA02
Para reducir los volmenes gstricos, la acidz y el riesgo de
neumonitis por aspiracin.
Slido oral 150 mg
Lquido parenteral 25 mg/mL
lcera gstrica y duodenal benigna, dispepsia o para disminucin
30

Precauciones

Contraindicaciones

Efectos adversos

Uso en la lactancia

Omeprazol
ATC
Indicacin avalada en
esta gua
Forma farmacutica y
concentracin

Dosis

de acidez gstrica.
Va oral: adultos y mayores de 15 aos: 150 mg, dos veces al da
300 mg HS por 4-8 semanas.
Va parenteral: administracin intravenosa lenta. Se recomienda
diluir a una concentracin de 2.5 mg/mL de dextrosa al 5% o
cloruro de sodio al 0.9%, esto es, 50 mg en 20 mL de dextrosa al
5% o cloruro de sodio al 0.9%. Administrar la solucin en al
menos 3 minutos.
- Respuesta inadecuada al tratamiento de enfermedad por
reflujo gastroesofgico.
- La terapia con ranitidina se asocia con un incremento del
riesgo de enterocolitis necrotizante y desenlace fatal en
prematuros de muy bajo peso al nacer. (Valorar el riesgobeneficio en su utilizacin).
- Antes de comenzar tratamiento en pacientes con lcera
gstrica debe exclurse la posible existencia de un proceso
maligno, ya que el tratamiento con ranitidina podra
enmascarar los sntomas del carcinoma gstrico.
Hipersensiblidad a los componentes. Porfiria, dao heptico,
dao renal, alteracin renal, EPOC, diabetes mellitus,
inmunocomprometidos, fenilcetonuria.
Frecuentes: cefalea, mareo.
Poco frecuentes: agitacin, confusin, estreimiento, diarrea,
nusea, dolor abdominal, vmito.
Raros: pancreatitis aguda, bradicardia, broncoespasmo,
depresin; alucinaciones (en edad avanzada o enfermos graves);
reacciones de hipersensiblidad; alteraciones hematolgicas como
agranulocitosis, leucopenia, pancitopenia, trombocitopenia),
hepatotoxicidad, alopecia e impotencia (en tratamientos
prolongados).
Seguro continuar con lactancia materna.

A02BC01
Para reducir los volmenes gstricos, la acidez y el riesgo de
neumonitis por aspiracin.
Slido oral 20 mg
Slido parenteral 40 mg
Va oral adultos:
- Dispepsia no ulcerosa: 20 mg va oral, una vez al da por 2 a 4
semanas.
- Reflujo gastroesofgico y esofagitis erosiva: 20 mg, va oral,
una vez al da, por 4 semanas o hasta 12 si no hay curacin
completa.
- lcera duodenal: 20 mg va oral, una vez al da por 4 semanas.
- lcera gstrica: 20 mg va oral, una vez al da, por 8 semanas
(incrementar a 40mg en casos severos o recurrentes).
- Prevencin de lcera inducida por AINEs: 20 mg va oral, una
vez al da, por 4 semanas (extenderse 4 semanas ms, de ser
necesario).
- Sndrome de Zollinger-Ellison: 60 mg va oral, una vez al da.
Incrementar hasta 120 mg. En dosis diarias mayores a 80 mg
debe dividirse la administracin en dos tomas.
- Profilaxis de aspiracin cida: 40 mg en la noche previa y entre
2 a 6 horas antes de la intervencin quirrgica.
31

Precauciones

Contraindicaciones

Efectos adversos

Uso en la lactancia

Codena
ATC
Indicacin avalada en
esta gua
Forma farmacutica y
concentracin
Dosis

Va parenteral adultos:
La administracin intravenosa directa se realiza en al menos 5
minutos en infusin continua.
Administracin intravenosa en al menos 5 minutos en inyeccin
IV o en al menos 20 minutos en infusin intravenosa.
- Dosis usual: 20 mg-40 mg, intravenoso, una vez al da.
- Alternativa: 60 mg intravenoso cada 12 horas.
- lcera pptica sangrante posterior a tratamiento endoscpico:
infusin intravenosa de 80 mg, en 60 minutos, seguido de
infusin contina de 8 mg/h intravenoso, por 72 horas.
- Se ha asociado a diarrea por Clostridium difficile,
hipomagnesemia (con uso prolongado).
- Eleva los niveles de cromogranina A lo que puede dar falsos
positivos en las pruebas neuroendocrinas de tumores.
- Compromete el metabolismo de los medicamentos cuyo
metabolismo incluye el CYP2C19.
- Se ha reportado tumores carcinoides gstricos en dosis
elevadas en animales, sin embargo no se ha demostrado en
humanos.
- Precaucin en pacientes de edad avanzada, con riesgo de
sufrir fracturas, infecciones entricas y respiratorias. Evitar
dosis altas o tratamientos prolongados (no ms de 8 semanas).
- En adultos mayores: la excrecin disminuye y aumentan los
niveles plasmticos. Aumento de aminotransferasas
transaminasas (ALT y AST); aumento de fosfatasa alcalina.
- En pacientes con enfermedades hepticas crnicas es
necesario disminuir
las dosis,
especialmente
para
mantenimiento de esofagitis erosiva.
- Sujetos con riesgo de malignidad: puede enmascarar la
presencia de cncer gstrico.
- Se ha reportado casos de hipergastrinemia y elevacin
moderada de las transaminasas en nios que lo han utilizado
por perodos prolongados (ms de 8 semanas).
Hipersensibilidad a los componentes.
Frecuentes: cefalea, dolores abdominales o clicos, diarrea,
nusea, vmito, flatulencias, mareo.
Poco frecuentes: dolor muscular, cansancio, dolor de espalda;
sueo; regurgitacin cida, rash y prurito.
Raros: eritema multiforme, sndromes de Stevens-Johnson,
necrlisis txica epidrmica; anemia, agranulocitosis, anemia
hemoltica,
leucocitosis,
neutropenia,
pancitopenia
o
trombocitopenia; hematuria, proteinuria; sntomas e infeccin de
vas urinarias, nefritis intersticial, hepatotoxicidad.
Seguro continuar con lactancia materna.

R05DA04
Dolor leve a moderado
Slido oral 10 mg y 30 mg
- Individualizar el tratamiento para obtener la mayor eficacia y
minimizar los efectos adversos.
- Discontinuar la dosis gradualmente luego de tratamientos
prolongados.
32

Precauciones
Contraindicaciones

Efectos adversos

Uso en la lactancia

Efedrina
ATC
Indicacin avalada en
esta gua
Forma farmacutica y
concentracin

Dosis

Precauciones

Contraindicaciones

- Administrar con alimentos.


- Analgsico para dolor de leve a moderado.
Adultos:
- Dosis usual: 30 mg -60 mg va oral cada 4 6 horas.
- Dosis mxima: 240 mg/da.
Dosis superiores a 60 mg no demuestran mayor efectividad en
pacientes no acostumbrados a la codena. Adems, sus efectos
adversos son mayores.
Este medicamento debe prescribirse siempre con un antiemtico
y un laxante.
Depresin respiratoria, leo paralitico, feocromocitoma, asma
bronquial agudo o severo, hipersensibilidad al medicamento.
Frecuentes: prurito, retencin urinaria, nusea, vmito,
estreimiento, cefalea, somnolencia, anorexia, dispepsia,
inestabilidad, delirio.
Poco frecuentes: dolor abdominal, astenia, lumbalgia, diarrea,
disnea, fierbre, , parestesia, rash, xerosotma, aumento de las
transaminasas, depresin, inhibicin del reflejo de la tos,
insmonio, prdida del apetito, ansiedad, mareo, desorientacin,
agitacin, boca seca, diaforesis, alucinaciones y mioclonas.
Raros: taquicardia, hipo, hipotensin ortosttica, sncope,
depresin respiratoria, anafilaxia, paro cardaco, depresin
circulatoria, aumento de la depresin intracranel, leo, malestar
general, miosis, shock, vrtigo, dependencia psicolgica
No descrito

C01CA26
Disminur el riesgo de hipotensin que ocurre durante la cesrea.
Lquido parenteral 60 mg/mL
- Prevencin de hipotensin por anestesia espinal o raqudea:
(0.5 mg/kg, mximo 45 mg) intravenosa, dados 10 minutos
antes de anestesia.
- Dosis inicial: 25 50 mg intramuscular/subcutnea, por una o
dos ocasiones.
- Dosis subsecuentes: 3 - 10 mg intravenosa, cada 5 a 10
minutos segn controles de presin arterial.
- Dosis mxima: 150 mg en 24 horas.
- Enfermedad isqumica del corazn.
- Edad avanzada.
- Nios menores de 6 aos.
- Diabetes Mellitus.
- Hipertensin arterial, glaucoma de ngulo estrecho.
- Convulsiones, hipertrofia prosttica, insuficiencia renal.
Uso de inhibidores no selectivos de la MAO en las ltimas 2
semanas
(sinergia
hipertensiva).
Lactancia
materna.
Hipertiroidismo. Tirotoxicosis. Hipertensin arterial. Arritmias.
Retencin urinaria. Hipersensibilidad al medicamento.

33

Efectos adversos

Uso en la lactancia

Frecuentes: nusea, vmito, anorexia, taquicardia, hipertensin,


angina de pecho, ansiedad, arritmia cardaca, mareo, disnea,
cefalea, hipertensin, palpitaciones, taquicardia.
Poco frecuente: bradicardia, hipotensin, confusin, insomnio,
retencin urinaria, sialorrea, cambios en la glicemia,
convulsiones.
Raros: glaucoma de ngulo estrecho.
No descrito

Ondansetrn
ATC
Indicacin avalada en
esta gua
Forma farmacutica y
concentracin
Dosis

Precauciones

Contraindicaciones

Efectos adversos

Uso en la lactancia

A04AA01
Alternativa para el vmito postoperatorio.
Slido oral 4 mg y 8 mg.
Lquido parenteral 2 mg/mL
- Va oral: 16 mg una hora antes de la induccin anestsica,
seguido de 8 mg cada 8 horas.
- Va parenteral: 4 mg intramuscular/ intravenosa en la induccin
anestsica.
- Ondansetrn se elimina por va renal y heptica. No suele ser
necesaria una reduccin de la dosis en Adultos mayores o en
sujetos con insuficiencia renal. Sin embargo, podra requerirse
disminuir la dosis en pacientes con insuficiencia heptica.
- Ciruga abdominal: Puede enmascarar un leo progresivo.
- Susceptibilidad a la prolongacin del intervalo QT (incluyendo
el uso concomitante de medicamentos que prolongan el
intervalo QT y alteraciones electrolticas como hipokalemia).
- Ciruga adeno-amigdalar.
Hipersensibilidad conocida al medicamento y otros del mismo
grupo.
Sndrome de QT largo congnito, pacientes que reciben
medicaciones que pueden prolongar el intervalo QT.
Frecuentes: cefalea, fatiga, diarrea, mareo, estrenimiento.
Poco frecuentes: somnolencia, vrtigo o mareo, fiebre,
ansiedad, retencin urinaria, parestesias; erupciones cutneas;
cansancio, calor en el sitio de la inyeccin.
Raros: alteraciones en E-KG (prolongacin de QT, QRS),
arritmias, anafilaxia, broncoespasmo, dolor torcico.
Categora B

Metoclopramida
ATC
Indicacin avalada en
esta gua
Forma farmacutica y
concentracin
Dosis
Precauciones

A03FA01
Nusea y vmito postoperatorio
Lquido parenteral 5 mg/mL
Vomito postoperatorio:
- Dosis usual: 10 mg - 20 mg intramuscular/ intravenosa cerca
de finalizar la ciruga, se puede repetir la dosis cada 4 6 h
PRN
- Los nios, adolescentes, jvenes hasta los 20 aos y Adultos
34

Contraindicaciones

Efectos adversos

Uso en la lactancia

mayores tienen mayor sensibilidad a los efectos adversos


extrapiramidales.
- Epilepsia, enfermedad de Parkinson y depresin: puede
agravar la sintomatologa.
- En insuficiencia renal y heptica aumenta la toxicidad.
- En pacientes con un aclaramiento de creatinina < 40 mL/min
las dosis debern reducirse a la mitad.
- Alteraciones de la conduccin cardiaca (y el uso concomitante
de otros medicamentos que afectan la conduccin cardiaca).
- En pacientes diabticos.
- Porfiria aguda.
Hipersensibilidad a la metoclopramida o procainamida.
Hemorragia gastrointestinal, obstruccin mecnica, perforacin o
inmediatamente luego de una ciruga gastrointestinal (3 a 4 das
de postoperatorio). Epilepsia. Feocromocitoma (por desarrollo de
crisis hipertensiva). Porfiria. Uso simultneamente con inhibidores
de la MAO. No usar en nios menores de un ao.
Frecuentes: sntomas extrapiramidales (reacciones distnicas:
25% en jvenes de 18 30 aos). Diarrea (con dosis altas),
somnolencia, inquietud, cansancio o debilidad.
Poco frecuentes: congestin mamaria, cambios en la
menstruacin; estrenimiento; vrtigo, cefalea, insomnio,
depresin mental, estimulacin de la prolactina con galactorrea,
nusea, erupcin cutnea; sequedad de la boca; irritabilidad.
Raros:
ginecomastia,
impotencia
sexual,
desordenes
menstruales, sndrome neurolptico, maligno, alteraciones
hematolgicas (agranulocitosis), hipotensin, hipertensin,
taquicardia.
Discinesia tarda: un trastorno potencialmente irreversible
caracterizado por movimientos involuntarios de la cara, con
movimientos labiales inusuales, inflar y resoplar con las mejillas,
movimientos rpidos de la lengua, movimientos masticatorios,
movimientos incontrolados de brazos y piernas. Generalmente
ocurre luego de un ao de tratamiento continuo y pueden persistir
luego de suspender metoclopramida. El riesgo de desarrollar
discinesia tarda aumenta con la duracin del tratamiento y la
dosis total acumulada.
Categora B

35

Anexo 3. Dispositivos mdicos

Lista de dispositivos mdicos esenciales para la atencin del parto por


cesrea
Cdigo
Nombre genrico
Especificaciones tcnicas
UMDNS
17-028
Reactivos/Kits para biometra Incluye reactivos para:
hemtica, automatizado
Recuento leucocitos
Diluyente
Lisante
Controles
Entre otros resctivos.
19-295
Reactivos/Kits para
Incluye:
determinacin de grupo
Anti-A
sanguneo ABO
Anti-B
Anti-C
19-776
Reactivos/Kits para
Contiene:
mezcla
de
determinacin de grupo
anticuerpos IgG e IgM anti-D
sanguneo, anti-D
monoclonales. Reactivo listo
para usar.
19-692
Reactivos/Kits para
Contiene:
determinacin de tiempo de
Reactivo: tromboplastina de
protrombina (TP)
cerebro de conejo, cloruro de
calcio y cloruro de sodio.
Inserto (instrucciones de
uso).
19-691
Reactivos/Kits para
Contiene:
determinacin de tiempo de
Cloruro de calcio.
tromboplastina parcial (TTP)
Reactivo: mezcla de
cefalina con un activador.
Inserto (instrucciones de
uso).
12-736
Agujas para extraccin de
Aguja de doble punta, de
sangre al vaco (Toma
acero inoxidable, empaque
mltiple),
individual plastificado, posee
sello de seguridad. Estril y
descartable.
14-183
Tubo para extraccin de
Sellado al vaco, posee
sangre al vaco
etiquetado de identificacin de
paciente, cierre hermtico y
doble tapn de seguridad.
Estril y descartable.
15-185
Placas para grupo sanguneo De vidrio sdico-clcico o
borosilicato,
diferentes
tamaos,
delgada,
desengrasada y uniforme, con
lineas de separacin y letras
segn el grupo sanguneo,
impresas, bordes biselados,
autoclavables.

36

18-331

16-649

Catter intravenoso perifrico Tefln


o
poliuretano,
N 18 G, 20 G
radiopaco,
con
bisel
biangulado y trifacetado, con
mandril, con y sin cmara de
flujo con alta transparencia,
con flujo igual o mayor a 60 a
105 mL/min, con dispositivo
antipinchazos,
estril,
descartable.
Equipo de venoclisis
Cmara
de
goteo
transparente, 20 gotas/mL,
vlvula
dosificadora
de
presin, filtro de 15 micras,
lnea de 180 cm (+/- 10 cm) de
longitud, conector Luer Lock,
libre de ltex y DEHP
(PHtalatos), regulador de flujo
roller, puerto de acceso en Y,
punzn ISO universal, estril,
descartable

10-421

Equipo
de
sangunea

16-579

Equipo
bomba

12-700

Cnula nasal de oxgeno, Bigotera con dimetro externo


adulto
4.00 mm, silicona 100%, libre
de ltex y PVC, tubuladura de
PVC transparente, longitud
mnima de 100-200 cm, estril
descartable

13-940

Jeringas 3 mL, 5 mL, 10 mL

Con aguja desmontable con


rosca, mbolo extremo distal
de goma que no permita
filtraciones,
graduado cada
mL, estril, descartable

12-448

Mascarilla de oxgeno, adulto

PVC flexible grado mdico,


libre
de
ltex,
orificios
laterales, arns de aluminio,
tubuladura 2 m, tira elstica
para
sujecin,
estril,
descartable

de

transfusin Macrogotero con filtro 170


micras de plstico, longitud
mnima 140 cm, con conexin
a rosca, libre de ltex, estril,
descartable
infusin

para Toma de aire con filtro


antibacteriano, cmara de
goteo
transparente,
abrazadera, puertos, regulador
de flujo, sitio de inyeccin en
Y, conector Luer Lock y otras
caractersticas de acuerdo a
equipo de la institucin, libre
de latex, estril, descartable

37

11-883

Guantes
quirrgicos
6.5,7,7.5,8,8.5

N De ltex natural, superficie


antideslizante, con reborde,
polvo biodegradable, estril,
descartable

18-737

Catter urinario uretrales 12 Recubierto con elastmero de


Fr, 14 Fr, 16 Fr
silicn, bag 5-15 mL, orificios
laterales, punta atraumtica,
estril, descartable

13-789

Medias antiemblicas, talla Tejido dual elstico, nylon y


pequea, mediana, grande
spandex lycra, libre de ltex,
compresin gradual distal
proximal, 20-30 mm Hg, tejido
circular sin costuras, dedos
libres de compresin

10-127

Set de catter para anestesia Aguja epidural, desde 26 G,


epidural
bisel tipo Tuohy, catter
epidural de 20 G, 1000 mm de
longitud con gua introductora,
marcas de profundidad cada
cm, conector del catter, filtro
epidural plano de 0,2 micras,
volmen de llenado 0,45 mL, y
resistencia hasta 7 bares,
jeringa
10
mL,
estril,
descartable

17-428

Apsito transparente
almohadilla absorbente

con Poliuretano, con marco, varias


medidas, estril, descartable

17-428

Apsito
transparente
reforzado

IV Poliuretano, con marco de


aplicacin,
con
cintas
adhesivas para fijacin, con
muesca para catter IV,
semipermeable,
hipoalergnico,
estril,
descartable

11-239

Paal maternal postparto

Equipos
biomdicos

Tensimetro
Fonedoscopio
Oxmetro de pulso
Termmetro digital
Monitor fetal
Fibrobroncoscopio
Bomba de infusin

Celulosa,
polietileno,
tela
exterior impermeable, cierre
adhesivo a la altura de la
cintura, descartable

38

Aprobado

Solicitado
aprobado
Revisado

Elaborado

Nombre

Cargo

Dra. Sonia Daz

Subsecretara Nacional de Gobernanza


de la Salud. Subrogante

Dra. Martha Gordn,


Dra. Silvia lvarez

Directora Nacional de Normatizacin.


Encargada
Especialista, DNMDM.-MSP

Dra. Ximena Raza

Coordinadora de la DNN

Dra. Martha Gordn,

Directora Nacional de Normatizacin.


Encargada
Analista DNN

Med. David Armas

Sumilla

39