SPACE OCCUPYING LESSION

Diajukan Oleh :
Radinal Mauludi
Mutia Sari

0718011029
1102007186

Pembimbing :
Dr. Roezwir Azhary, Sp. S

SMF NEUROLOGI
RSUD. DR. H. ABDUL MOELOEK
BANDAR LAMPUNG
SEPTEMBER 2011

KASUS NEUROLOGIS

Pemeriksa

Radinal Mauludi dan Mutia Sari

Tgl. Pemeriksaan

6 September 2011

1.

IDENTITAS PASIEN

Nama

Nn. Roro Triwulandari

Umur

15 tahun

Jenis kelamin

Perempuan

Alamat

Desa Bangun Jaya, Kab.Mesuji

Agama

Islam

Pekerjaan

Pelajar

Status

Belum Menikah

Suku Bangsa

Jawa

Tgl. Masuk

5 September 2011

Dirawat yang ke

2.

RIWAYAT PENYAKIT

Anamnesis (autoanamnesis dan alloanamnesis)

Keluhan utama

Pandangan mata gelap selama 10 hari

Keluhan tambahan

Kepala pusing, leher terasa sakit

Riwayat Perjalanan Penyakit

Pasien datang ke RSUAM dan dirawat diruang Bougenville dengan keluhan
penglihatan gelap pada kedua mata sejak 10 hari yang lalu. Pandangan gelap
dirasakan pasien secara perlahan-lahan. Pasien mengaku pada awalnya lapang
pandang kedua matanya menyempit hingga akhirnya pasien tidak dapat melihat
sama sekali. Sebelumnya pasien mengeluh lehernya terasa sakit sejak dua bulan
yang lalu. Kemudian nyeri di kepala tersebut dirasakan semakin lama semakin
memberat. Pasien juga merasakan dadanya terasa sesak seperti tertekan. Pasien
mengaku tidak pernah menderita batuk yang berkepanjangan, juga tidak pernah
batuk berdahak dan bercampur darah. Pasien tidak memiliki riwayat trauma,
jatuh, ataupun terbentur.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengaku tidak pernah menderita batuk yang berkepanjangan, juga tidak
pernah batuk berdahak dan bercampur darah. Pasien tidak memiliki riwayat
trauma, jatuh, ataupun terbentur.

Riwayat Penyakit Keluarga

Terdapat riwayat darah tinggi pada ayahnya
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien belum menikah dan masih bersekolah. Sekarang pasien duduk di kelas 3
SMP. Pasien masih tinggal dengan kedua orangtua pasien. Ayah pasien bekerja
sebagai petani dan ibu bekerja sebagai guru (PNS). Pasien adalah anak kedua dari
empat bersaudara. Semua anak bersekolah, bahkan anak pertama sedang kliah di
perguruan tinggi negeri. Kesan sosial ekonomi: Cukup

III.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Present

Keadaan umum

Tampak sakit sedang

Kesadaran

Somnolen

GCS

: E3 M6 V5

= 14

E3

= Membuka mata bila diperintah

M6

= Menurut perintah

V5

= Baik dan tidak ada disorientasi

Vital sign
Tekanan darah

120/90 mmHg

Nadi

80 x/menit

RR

20 x/menit

Suhu

36,6o C

Gizi

cukup

Rambut

Hitam, lurus dan tidak mudah dicabut.

Mata

Konjungtiva ananemis, sklera anikterik,

Status Generalis

Kepala

Pupil isokor, refleks cahaya +/+

Telinga

Liang telinga lapang, membran timpani

intak, tidak ada pendarahan.

Hidung

Septum tidak deviasi, konka tidak hipertrofi,

tidak ada pendarahan.

Mulut

Bibir tidak kering, lidah tidak kotor.

Leher
Pembesaran KGB :

(-)

Trakea

Simetris.

Pembesaran tiroid
JVP

(-)

Tidak terlihat

Inspeksi

Iktus cordis tidak terlihat.

Palpasi

Iktus cordis teraba pada sela iga V garis

Toraks
Cor

midclavicula sinistra.

Perkusi

Batas jantung kanan : Sela iga IV garis

parasternal dextra.
Batas jantung kiri

: Sela iga V garis

midclavicula sinistra.

Auskultasi

Bunyi jantung I-II murni, murmur (-), gallop (-).

Pergerakan nafas kanan-kiri simetris, retraksi sela

Pulmo
Inspeksi

iga (-).
Palpasi

Fremitus taktil paru simetris kanan-kiri.

Perkusi

Sonor pada kedua lapang paru.

4

Batas paru hepar sela iga VI garis midclavicula

kanan.
Auskultasi

Suara nafas vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi

(-/-).

Abdomen
Inspeksi

Simetris, datar

Palpasi

Supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-),

nyeri lepas (-).

Perkusi

Timpani

Auskultasi

Bising usus (+) normal.

Oedem (-/-)

Extremitas
Superior
Inferior
:

IV.

Oedem (-/-)

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Saraf Cranialis (Kanan/kiri)

N.Olfactorius ( N.I )
Daya penciuman hidung

Normal/Normal

Tajam penglihatan

1/ / 1/

Lapang penglihatan

OD normal, OS normal

N.Opticus ( N.II )

Tes warna

Normal

Fundus oculi

Tidak dilakukan

N. Occulomotorius, N. Trochlearis, N. Abdusen (N.III N.IV N.VI)

Kelopak Mata
Ptosis

(-/-)

Endophtalmus

(-/-)

Exopthalmus

(-/-)

Pupil
-

Diameter

(4 mm / 4 mm)

Bentuk

(Bulat / Bulat)

Isokor / anisokor

(Isokor / Isokor)

Posisi

(Sentral / Sentral)

Refleks cahaya langsung

(+/+)

Refleks cahaya tidak langsung:

(+/+)

Gerakan Bola Mata

-

Medial

(+/+)

Lateral

(-/+)

Superior

(+/+)

Inferior

(+/+)

Obliqus, superior

(+/+)

Obliqus, inferior

(+/+)

Refleks pupil akomodasi

( / )
6

Refleks pupil konvergensi

( / )

N. Trigeminus (N.V)
Sensibilitas
-

Ramus oftalmikus

(++/+)

Ramus maksilaris

(++/+)

Ramus mandibularis

(++/+)

Motorik
-

M. masseter

(Normal / Normal)

M. temporalis

(Normal / Normal)

M. pterygoideus

(Normal / Normal)

Normal

Refleks

Refleks kornea

Refleks bersin

Normal

N. Fascialis (N.VII)
Inspeksi Wajah Sewaktu
-

Diam

Simetris

Tertawa

Simetris

Meringis

Simetris

Bersiul

Simetris

Menutup mata

Simetris

Simetris

Pasien Disuruh Untuk

-

Mengerutkan dahi

Menutup mata kuat-kuat

Simetris

Mengembungkan pipi

Simetris

Sensoris

Baik

N. Vestibulo-coclearis (N.VIII)

Pengecapan 2/3 depan lidah :

N. Cochlearis

Ketajaman pendengaran :

(+/+)

Tinitus

(- / -)

N. Vestibularis

Test vertigo

tidak dapat dinilai

Nistagmus

tidak dapat dinilai

N. Glossopharingeus dan N. Vagus (N.IX dan N.X)

-

Suara bindeng / nasal

(-)

Posisi uvula

Ditengah

Palatum mole

Tidak ada kelainan

Arcus palatoglossus

Istirahat

Simetris

Bersuara

terangkat

Istirahat

Simetris

Bersuara

terangkat

Arcus pharingeus

Refleks batuk

(+)

Refleks muntah

(+)

Peristaltik usus

Bising usus (+) normal

8

Bradikardi

(-)

Takikardi

(-)

N. Accesorius (N. XI)

-

M. Sternocleidomastoideus

(Normal / Normal)

M. Trapezius

(Normal / Normal)

N. Hipoglossus (N. XII)

-

Atropi

(-)

Fasikulasi

(-)

Deviasi

(-)

Tanda Perangsangan Selaput Otak

Kaku kuduk

(+)

Kernig test

(+/+)

Lasseque test

(+/+)

Brudzinsky I

(-)

Brudzinsky II

(-)

Status Motorik
Gerak
Kekuatan otot
Tonus
Klonus
Trophi
Reflek fisiologis

Superior ka / ki
normoaktif / normoaktif
5/5
Normal / Normal
-/Normal / Normal
Bicep (+ / +)

Inferior ka / ki
normoaktif / normoaktif
5/5
Normal / Normal
-/Normal / Normal
Pattela (+ / +)

Reflek patologi

Tricep (+ / +)
Hoffman trommer (- / -)

Achiles (+ / +)
Babinsky (- / -)
Chaddock (- / -)
Oppenheim (- / -)

Schaefer (- / -)
Gordon (- / -)
Sensibilitas

Eksteroseptif / Rasa Permukaan (Superior / Inferior)

-

Rasa raba

Baik / Baik

Rasa nyeri

Baik / Baik

Rasa suhu panas

Baik / Baik

Rasa suhu dingin

Baik / Baik

Proprioseptif / Rasa Dalam

-

Rasa sikap

Baik / Baik

Rasa getar

Baik / Baik

Rasa nyeri dalam

Baik / Baik

Fungsi Kortikal Untuk Sensibilitas

-

Astereognosis

Agnosa taktil

( +/ + )
:

(+/+)

Koordinasi

Tes tunjuk hidung

Tes pronasi supinasi

Susunan Saraf Otonom

Miksi

Baik

Defekasi

Baik

Salivasi

Baik

Sekresi keringat

Berkurang sejak 2 bulan yang lalu

10

Fungsi Luhur

Fungsi bahasa

Baik

Fungsi orientasi

Baik

Fungsi memori

Baik

Fungsi emosi

Baik

RESUME

ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
-

Keadaan umum

Tampak sakit sedang

Kesadaran

Somnolen

GCS

E3 M6 V5 = 14

Vital sign
Tekanan Darah

120/80 mmHg

Nadi

60 x/menit

RR

24 x/menit

Suhu

36,6 C

Status Lokalis
11

Terdapat luka lecet pada pipi sebelah kiri dan kanan serta pinggang belakang,
hematom pada kepala (region vertex)
Status Neurologis
Gangguan pada N. Opticus
Status Motorik

: anopia

Dalam batas normal

DIAGNOSIS
Klinis

Parese N. II (sinistra dextra) dan N VI (dextra)

Topis

Lobus Frontal

Etiologi

Space Occupying Lession

DIAGNOSIS BANDING
Hidrosefalus, Tuberculoma, Abses Cerebri
PENATALAKSANAAN
1. Umum
-

Tirah baring

IVFD RL gtt XV/menit

2. Medikamentosa
-

Analgesik: Paracetamol 500 mg 3x1 tab

Suplemen vitamin B1, B6, B12: Neurodex 2x1 tab

Regimen OAT

: Rifampisin 450 mg
Isoniazid 300 mg
Pirazinamid 750 mg
12

Etambutol 750 mg
Streptomisin 500 mg

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Darah lengkap

Hb, Ht, Diff count, LED, Trombosit

2. Radiologi (foto thorak, Schedel)

3.

CT - Scan

PROGNOSIS
-

Quo ad vitam

Dubia ad bonam

Quo ad Fungsionam

Dubia ad malam

Quo ad Sanationam

Dubia ad bonam

FOLLOW UP

Selasa / 6 / 2011
Keluhan

Pandangan kedua mata gelap

Keadaan umum

Tampak sakit sedang

Kesadaran

Somnolen

GCS

E3M6V5 = 14

Tanda vital

TD

120/ 90 mmHg

80 x /mnt

RR

20 x / mnt

Temp

36,2 C

13

Status Neurologis

Gangguan pada N. Opticus (Anopia) dan N. VI dextra (Paralisis M.Rectus Lateral

Dextra)
Status Motorik
Dalam batas normal

Rabu / 6 / 2011
Keluhan

Batuk berdahak, muntah

Keadaan umum

Tampak sakit sedang

Kesadaran

Compos Mentis

GCS

E4M6V5 = 15

Tanda vital

TD

120/ 80 mmHg

80 x /mnt

RR

20 x / mnt

Temp

36,1 C

Status Neurologis

Gangguan pada N. Opticus (Anopia) dan N. VI dextra (Paralisis M.Rectus Lateral

Dextra)
Status Motorik
Dalam batas normal

Penatalaksanaan
-

IVFD Ringer laktat gtt xv/menit

14

Analgesik (NSAID): Paracetamol

Neuroprotector : Neurodex

Regimen OAT : Rifampisin, Isoniazid, Pirazinamid, Etambutol, dan

Streptomisin

Konsultasi dengan Spesialis Bedah Syaraf

Periksa SGOT/SGPT

Hasil Konsul Bedah Syaraf :

-

D/: Ventrikulitis
Topis : Cornu Anterior Ventrikel Lateral
Rencana Tindakan : - external drainage

15