TIM AKREDITASI 2012

1. STANDAR : SASARAN KESELAMATAN PASIEN

KEBIJAKAN/PANDUAN

+/-

SPO

+/-

1.

Identifikasi pasien

Pemasangan gelang

2.

Komunikasi yang efektif dalam pemberian

informasi dan edukasi

Komunikasi via telpon

3.

Pelayanan farmasi tentang obat-obat high

alert

1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)

4.

Pelayanan bedah tentang surgical safety

checklist

Seleksi
Pengadaan
Penyimpanan
Pemesanan/peresepan
Pencatatan
Pendistribusian
Persiapan (preparing)
Penyaluran (dispensing)
Pemberian
Pendokumentasian
Pemantauan (monitoring)

DOKUMEN / DATA LAIN

MELALUI TELUSUR
W:
Bagaimana cara melakukan identifikasi?
Kapan identifikasi dilakukan?
W:
Bagaimana kalau pesanan dokter
melalui telephone atau lisan?

+/-

TIM/UNIT

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Rawat Inap
Rawat jalan
Rekam Medis
Farmasi
Kamar Bedah
PPI
KPRS

1) Daftar obat NORUM/LASA

2) Daftar obat elektrolit konsentrat
W:
Jika ada dokter memberikan obat
konsentrat tinggi, apa yang akan saudara
lakukan?
Adakah daftar obat pekat dan
bagaimana cara penyimpanannya?
1) Daftar keselamatan bedah
W:
Bagaimana prosedur penandaan lokasi
operasi di ruangan ini?
Untuk OT : bagaimana prosedur
pelaksanaan time out? Dan
bagaimana cara

mendokumentasikannya?
5.

Hand Hygiene

Cuci tangan

6.

Risiko pasien jatuh

Pemasangan gelang resiko pasien

jatuh

W:
Bagaimana cara melakukan cuci tangan
di air mengalir dan alkohol hand rub?
1) Rekam medis: pemgkajian risiko pasien
jatuh
2) Daftar obat dengan efek mengantuk
W:
Bagaimana cara melakukan assesmen
resiko pasien jatuh? dan kapan
dilakukan?
Langkah-langkah apa saja yang
dilakukan?
Bisakah menunjukkan 1 pasien dalam
pantauan risiko jatuh?

TIM AKREDITASI 2012

2. STANDAR : HAK PASIEN DAN KELUARGA
KEBIJAKAN/PANDUAN

1.

Hak pasien dan keluarga

2.

Pelayanan kerohanian

+/-

SPO

+/-

DOKUMEN / DATA LAIN MELALUI

TELUSUR
W:
Bagaimana pasien dan keluarga tahu hak dan
kewajibannya?
Ke pasien :
Apakah anda pernah dijelaskan tentang
hak dan kewajiban di rumah sakit? siapa
yang menjelaskan? dan apa saja?

Pelayanan kerohanian

1) Formulir permintaan pelayanan kerohanian

2) Laporan pelaksanaan

+
/-

TIM/UNIT

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Rawat Inap
Rawat Jalan
Security
Rekam Medis
PC
Medis
Dr.
HR/CC
Mutu

W:
Bagaimana jika ada permintaan pasien akan
layanan kerohanian?
3.

Perlindungan terhadap :
a. Kebutuhan privasi
b. Harta benda
c. Kekerasan fisik
d. Bayi, dan Anak
e. Individu yang cacad
f. Lanjut usia
g. Kerahasiaan informasi tentang
pasien

1.
2.
3.
4.

Memberikan perlindungan terhadap

kebutuhan privasi pasien
Memberikan perlindungan terhadap
harta benda milik pasien
Memberikan perlindungan terhadap
kekerasan fisik
Memberikan perlindungan terhadap
kelompok beresiko seperti: anak,

W:
Jika ada permintaan privacy oleh pasien,apa
yang akan saudara lakukan?
Apa yang dilakukan jika pasien menitipkan
barang berharganya di rumah sakit?
Security : bagaimana cara pengamanan
lokasi yang terpencil?
Dan bagaimana kalau ada tamu

5.

individu yang cacad, lanjut usia

Memberikan perlindungan terhadap
kerahasiaan informasi tentang pasien

pengunjung?

W:
1) Apa yang akan saudara lakukan jika pasien
minta second opinion?
2) Apa saja yang saudara lakukan untuk menjaga
kerahasiaan rekam medis?dan bagaimana jika
dibutuhkan RM tersebut harus di buka ke
orang lain?

4.

Cara memperoleh second opinion di

dalam atau di luar Rumah Sakit

Pemberian second opinion di dalam atau di

luar Rumah Sakit

5.

Pemberian bantuan hidup dasar

Pemberian bantuan hidup dasar

W:
1) Ke pasien :
Apa yang sedang ....alami saat ini?kapan
mendapat penjelasan?dan apa rencana
selanjutnya?
2) Sampai saat ini apa hasilnya?

6.

Penolakan:
a. Resusitasi / BHD
b. Tindakan atau pengobatan

1.
2.

Penolakan resusitasi/BHD
Penolakan tindakan atau pengobatan

1) Formulir Penolakan resusitasi

2) Formulir Penolakan tindakan atau pengobatan
W:
Bagaimana prosedur jika pasien meminta
perawatannya dihentikan?
Bagaimana prosedur jika diputuskan DNR?

7.

Asesmen dan manajemen nyeri

1.
2.

Pengkajian nyeri
Manajemen nyeri

1) Rekam medis : pengkajian nyeri

W:
Bagaimana prosedur manajemen nyeri di
rumah sakit ini?
Langkah-langkah apa yang saudara lakukan?

8.

Pelayanan tahap terminal

Pelayanan tahap terminal

W:
Apa yang saudara lakukan jika menghadapi

pasien terminal?

9.

Penyelesaian terhadap keluhan pasien

dan keluarga

10. Pemberian informasi tentang

pelayanan dan pengambilan keputusan

Penyelesaian keluhan

Pemberian informasi pelayanan

1) Survei kepuasan pelayanan

2) Laporan penyelesaian keluhan pasien dan
keluarga
W:
Bagaimana prosedur yang berlaku jika pasien
akan komplain?
Manajemen : bagaimana cara
menyelesaikan komplain?
1) Formulir persetujuan & penolakan pelayanan
W:
Apa yang saudara lakukan jika ada pasien
asing- bahasa sulit dimengerti?atau ada
keterbatasan lainnya?
Bagaimana prosedur informed consent? dan
kapan itu dilakukan?
Adakah informed consent yang sifatnya
general ? kapan dilakukan?

TIM AKREDITASI 2012

3. STANDAR : PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA
Acuan: UU 36/2009 Tentang Kesehatan , KMK 1426/Menkes/SK/XII/2006

KEBIJAKAN/PANDUAN

1.

Pemberian Informasi & Edukasi

yang memuat :
a. Langkah awal asesmen
pasien & keluarga
b. Cara penyampaian informasi
& edukasi yang efektif
c. Cara verifikasi bahwa pasien
dan keluarga menerima dan
memahami pendidikan yang
diberikan.

2.

Persetujuan tindakan kedokteran

(informed consent)

3.

Bahan materi edukasi minimal

tentang:
a) penggunaan seluruh obat-

+/
-

SPO

1) Pemberian informasi dan edukasi

2) Verifikasi pemahaman pasien dan
keluarga terhadap materi edukasi

+/
-

DOKUMEN / DATA LAIN MELALUI

TELUSUR
W:
Bagaimana cara pemberian edukasi kepada
pasien dan kapan dilakukan?
Pasien : apakah pernah mendapatkan
informasi tentang .... dari ....?
Kapan edukasi kolaboratif dilakukan? dan siapa
saja yang melakukan?

+/
-

TIM/UNIT

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Rawat Inap
Rawat Jalan
Rekam medis
Farmasi
Gizi
Rehab
PKM
Marketing
Diklat

Persetujuan tindakan kedokteran

(informed consent)

1) Formulir pemberian edukasi

(individual/kolaboratif)
2) Buku registrasi edukasi pasien

obatan secara efektif dan aman,

serta tentang potensi efek
samping obat, pencegahan
terhadap potensi interaksi obat
dengan obat OTC dan atau
makanan.
b) keamanan dan efektivitas
penggunaan peralatan medis.
c) diet dan nutrisi yang benar
d) manajemen nyeri
e) teknik rehabilitasi
4.

Pelayanan Rekam Medis yang

memuat pencatatan asesmen a)
sampai dengan e)

4.

Pembentukan panitia PKRS

(Penetapan unit kerja yang
mengelola edukasi dan
informasi/PKRS)

5.

Pedoman pengorganisasian dan

pelayanan panitia PKRS

6.

Program kerja PKRS

7.

Program pelatihan staf tentang

komunikasi yang efektif

Asesmen kebutuhan edukasi pasien dan

keluarga

Rekam medis:
a) Keyakinan
b) Kemampuan membaca, tingkat pendidikan,
Bahasa yang digunakan
c) Hambatan emosional dan motivasi
d) Keterbatasan fisik dan kognitif
e) Kesediaan pasien untuk menerima informasi

SK Direktur tentang pembentukan panitia PKRS

Pemberian edukasi

Bahan materi edukasi

1)
2)
3)
4)

Pre/post test
Daftar hadir
Sertifikasi
Laporan kegiatan

W:


8.

RKA Rumah Sakit

Apakah saudara pernah mengikuti pelatihan

tentang komunikasi?adakah bukti
keikutsertaan?

TIM AKREDITASI 2012

5. STANDAR : PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
KEBIJAKAN/PANDUAN

1.

Peningkatan mutu Rumah Sakit

2.

Keselamatan pasien

3.

Standar pelayanan kedokteran

+/-

SPO

1) Peningkatan mutu RS
2) Keselamatan pasien

+/-

DOKUMEN / DATA LAIN MELALUI

TELUSUR
1) Penetapan indikator dan evaluasi insiden keselamatan
pasien
2) Formulir laporan insiden keselamatan pasien
3) Bukti penyediaan alat/teknologi untuk meningkatkan
mutu & keselamatan pasien
4) Bukti orientasi karyawan baru
5) Laporan RCA tentang adanya insiden keselamatan
pasien
6) Laporan bulanan KTD

+/-

TIM/UNIT

1.
2.

Komite
Mutu
KPRS

W:
Pernahkan saudara mengikuti pelatihan mutu rumah
sakit?adakah bukti keikutsertaan?
Bagaimana pelaksanaan clinical pathway di rumah
sakit ini?
Apa yang saudara lakukan jika terjadi insiden di

ruangan ini?
Adakah data-data pantauan indikator mutu unit ini?
bagaimana cara mendapatkan data?

TIM AKREDITASI 2012

6. STANDAR : MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS
KEBIJAKAN/PANDUAN

1.

Pembentukan Tim PONEK RS

2.

Pedoman pengorganisasian dan pelayanan Tim

PONEK RS

3.

Pelayanan kesehatan Maternal dan neonatus

4.

Penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS

5.

Rawat Gabung ibu dan bayi

+/-

SPO

+/-

DOKUMEN / DATA LAIN MELALUI

TELUSUR

SK Direktur tentang pembentukan Tim

PONEK
W:
Ruang kebidanan :
Bisakah dijelaskan indikator mutu
ruangan ini?
Apa yang saudara lakukan jika ada bayi
lahir?

+/-

TIM/UNIT

1.
2.
3.
4.

DOTS RS
HIV/AIDS
PONEK RS
Diklat

6.

Inisiasi menyusui dini dan ASI eksklusif

7.

Perawatan metode kangguru pada BBLR

8.

Rumah Sakit Sayang Ibu bayi

9.

Pelaksanaan rujukan PONEK

Rujukan PONEK

10. Pembentukan Tim HIV/AIDS RS

MOU UPK rujukan

SK Direktur tentang pembentukan Tim
HIV/AIDS RS

11. Pedoman pengorganisasian dan pelayanan Tim

HIV/AIDS RS

W:
Apa yang saudara lakukan jika mendapat
pasien baru yang terdeteksi penderita
HIV?

12. Pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA

dengan faktor resiko IDU dan penunjang di RS

1)
2)
3)
4)
5)

Pelayanan VCT
Pelayanan ART
Pelayanan PMTCT
Pelayanan Infeksi Oportunistik
Pelayanan ODHA dengan faktor
resiko IDU
6) Pelayanan Penunjang

13. Pelaksanaan rujukan HIV/AIDS

Rujukan

MOU UPK Rujukan

14. Pembentukan Tim DOTS RS

SK Direktur tentang pembentukan Tim

DOTS RS

15. Pedoman pengorganisasian dan pelayanan Tim

DOTS RS

W:
Apa yang saudara lakukan jika mendapat
pasien baru yang terdeteksi penderita TB?

16. Manajerial pelayanan TB dengan strategi DOTS

10

17. Penerapan DOTS RS

1) Penerimaan pasien TB
2) Pembentukan jejaring eksternal
dan internal RS
3) Penyediaan obat anti TB
4) Pencatatan pasien TB
5) Pelacakan kasus mangkir

18. Pelaksanaan rujukan DOTS

Rujukan

1) MOU UPK Rujukan

W:
Bagaimana prosedur rujukan DOTS?

19. Program pelatihan Tim PONEK / HIVAIDS/DOTS

1)
2)
3)
4)

Pre/post test
Daftar hadir
Sertifikasi
Laporan kegiatan

TIM AKREDITASI 2012

7. STANDAR : AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN
KEBIJAKAN/PANDUAN

1.

Skrining / triase

+/-

SPO

+/-

DOKUMEN / DATA
LAIN MELALUI
TELUSUR

+/-

TIM/UNIT

Skrining pasien

1) Pendaftaran pasien rawat jalan dan penerimaan pasien

rawat inap

1) Pendaftaran pasien rawat jalan

2) Penerimaan pasien rawat inap

2) Identifikasi pasien

Pemasangan gelang identifikasi

pasien

3) Penundaan pelayanan atau pengobatan

Penundaan pelayanan atau

pengobatan

W:
Kapan gelang identitas pasien
dipasang?

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Rawat Jalan
Rawat Inap
Ktr Terima
Rekam Medis
Medis
PU
Diklat

11

4) Transfer (intra/inter RS)

Transfer pasien

1) Checklist kriteria transfer

2) MOU UPK Rujukan

5) Rencana pemulangan pasien

Pemulangan pasien

Checklist discharge planning

6) Pelaksanaan praktik kedokteran

Pelaksanaan praktik kedokteran

7) Pemberian informasi pelayanan

Pemberian informasi pelayanan

8) Transportasi RS

Pemeliharaan Transportasi RS

Bukti pemeliharaan

9) Program diklat
a. Skrining/triase
b. Transfer pasien

1)
2)
3)
4)

Pre / post test

Daftar hadir
Sertifikasi
Laporan kegiatan

TIM AKREDITASI 2012

8. STANDAR : ASESMEN PASIEN
KEBIJAKAN/PANDUAN

1.

+/-

SPO

+/-

DOKUMEN / DATA LAIN

MELALUI TELUSUR

+/-

TIM/UNIT

Asesmen pasien
a)

Asesmen Gizi

1) Asesmen Gizi

b) Asesmen Nyeri

2) Asesmen Nyeri

c)

3) Asesmen Resiko jatuh

Asesmen Resiko jatuh

d) Asesmen Pasien tahap terminal

4) Asesmen Pasien tahap terminal

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Gizi
Dr
Rawat Inap
PC
Medis
Laboratoriu
m
Radiologi
Diklat

12

e)

Asesmen Rencana pemulangan

pasien

5) Asesmen Rencana pemulangan pasien

f)

Asesmen Ulang

6) Asesmen Ulang

2.

Kebijakan RS tentang pelayanan

laboratorium

3.

Pedoman pengorganisasian lab

4.

Pedoman pelayanan laboratorium

5.

Kebijakan RS tentang pelayanan

radiologi

6.

Pedoman pengorganisasian radiologi

7.

Pedoman pelayanan radiologi

Uraian jabatan
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
13)
14)
15)
16)
17)
18)
19)
20)
21)

Penggunaan APD
Penanganan bahan infeksi
Pembuangan bahan infeksi
Identifikasi resiko keselamatan
Pelaporan hasil
Pelaporan hasil test diagnostik yang kritis
Pengadaan peralatan laboratorium
Pemeliharaan
Penggunaan
Penyediaan regensia esensial
Penyimpanan reagensia
Distribusi reagensia
Pengetesan reagensia
Penerimaan spesimen
Identifikasi spesimen
Pengambilan spesimen
Pengiriman spesimen
Pembuangan spesimen
Pengawetan spesimen
Pencatatan spesimen
Kontorl mutu

1) Penggunaan APD

1) Penetapan hasil kritis dan

ambang nilai kritis
2) Daftar inventaris alat
3) Bukti kalibrasi alat
4) Daftar reagensia esensial
5) Penetapan rentang nilai rujukan
6) MOU laboratorium luar
7) Daftar para ahli dalam bidang
diagnostik spesialistik
8) Jadual para ahli dalam bidang
diagnostik spesialistik
W:
Apa yang saudara lakukan jika
menjumpai hasil pemeriksaan
kritis?

1) Daftar inventaris alat

13

2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
13)
8.

Penanganan bahan infeksi

Pembuangan bahan infeksi
Identifikasi resiko keselamatan
Pelaporan hasil
Pengadaan peralatan radiologi
Pemeliharaan
Penggunaan
Penyediaan regensia, X- ray
Penyimpanan reagensia, X-ray
Distribusi regensia, X-ray
Pemeliharaan reagensia, x-ray
Kontrol mutu

Program kerja unit:

a. Keselamatan dan keamanan
laboratorium
b. Pengenalan B3 yang baru
dikenali
c. Pelatihan staf tentang K3

2)
3)
4)
5)

Bukti kalibrasi alat

Daftar reagensia
MOUradiologi luar
Daftar para ahli dalam bidang
diagnostik spesialistik
6) Jadual para ahli dalam bidang
diagnostik spesialistik

1)
2)
3)
4)

Pre / post test

Daftar hadir
Sertifikasi
Laporan kegiatan

TIM AKREDITASI 2012

9. STANDAR : PELAYANAN PASIEN
KEBIJAKAN/PANDUAN
1.

+/-

SPO

+/-

DOKUMEN / DATA LAIN

MELALUI TELUSUR

Pelayanan kedokteran dan

keperawatan

2.

Pelayanan kasus emergensi

Kasus emergensi

3.

Pelayanan resusitasi

Resusitasi

4.

Pelayanan darah

Pemberian komponen darah

W:
Apa yang saudara lakukan jika menjumpai
pasien henti nafas di ruangan?

+/-

TIM/UNIT
1.
2.
3.
4.
5.

Medis
Keperawatan
Dr
Gizi
PC

14

5.

Pelayanan pasien resiko timggi

demgan:
a. Peralatan BHD
b. Penyakit menular atau
immuno-supressed
c. Peralatan dialisis
d. Peralatan pengikat (restraint)
e. Ketergantungan bantuan
f. Pengobatan kemoterapi

1) Pelayanan pasien resiko timggi dengan BHD

2) Pelayanan pasien risiko tinggi dengan
Penyakit menular atau immuno-supressed
3) Pelayanan pasien risiko tinggi dengan
dialisis
4) Pelayanan pasien risiko tinggi dengan
Peralatan pengikat (restraint)
5) Pelayanan pasien risiko tinggi dengan
Ketergantungan bantuan
6) Pelayanan pasien risiko tinggi dengan
kemoterapi

6.

Manajemen nyeri

Manajemen nyeri

7.

Pelayanan gizi

8.

Pelayanan tahap terminal

W:
Bagaimana pengelolaan pasien nyeri di
ruangan saudara?

1) Penyiapan
2) Penyimpanan
3) Pendistribusian
4) Penyajian
Pelayanan tahap terminal

TIM AKREDITASI 2012

9. STANDAR : PELAYANAN ANASTESI DAN BEDAH
KEBIJAKAN/PANDUAN

+/-

SPO

1.

Pelayanan sedasi

1) Pemberian sedasi ringan

2) Pemberian sedasi moderat
3) Pemberian sedasi dalam

2.

Pelayanan anestesi

1) Asesmen pra anetesi

2) Pengawasan selama anestesi
3) Pengawasan selama paska anestesi

+/-

DOKUMEN / DATA LAIN

MELALUI TELUSUR

+/-

TIM/UNIT

1.
2.

Anestesi
Kamar Bedah

1) Formulir monitoring selama anestesi

2) Formulir monitoring paska anestesi

15

3.

Pelayanan bedah

Pelayanan bedah

TIM AKREDITASI 2012

10. STANDAR : MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT
KEBIJAKAN/PANDUAN
1.

Kebijakan RS tentang pelayanan farmasi

2.

Pedoman pengorganisasian farmasi

3.

Pedoman pelayanan farmasi

a. Penggunaan obat di Rumah Sakit
b. Cara identifikasi dan penyimpanan obat
yang dibawa oleh pasien

+/-

SPO

+/-

DOKUMEN / DATA LAIN

MELALUI TELUSUR

+/-

TIM/UNIT
1.
2.
3.
4.

1) Penggunaan obat di Rumah Sakit

2) Identifikasi obat
3) Penyimpanan obat yang dibawa pulang

Farmasi
Diklat
KPRS
KFT

1) Daftar stok obat Rumah Sakit

2) Laporan narkotik, psikotropik
3) MOU dengan pihak luar

16

c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

j.

4.

Cara penyimpanan yang tepat bagi produk

nutrisi
Cara penyimpanan obat radioaktif, untuk
keperluan investigasi dan sejenisnya
Cara obat sampel disimpan dan
dikendalikan
Penggunaan obat yang diketahui
kadaluarsa atau ketinggalan jaman
Pemusnahan obat yang diketahui
kadaluarsa atau ketinggalan jaman
Peresepan, pemesanan, dan pencatatan
obat yang aman di rumah sakit
Prosedur mengatur tindakan yang terkait
dengan penulisan resep dan pemesanan
yang tidak terbaca
Mengidentifikasi efek yang tidak
diharapkan yang harus dicatat dalam
status pasien dan yang harus dilaporkan ke
rumah sakit

4) Penyimpanan produk nutrisi

5) Penyimpanan obat radioaktif, untuk
keperluan investigasi dan sejenisnya
6) Obat sampel disimpan dan dikendalikan
7) Penggunaan obat yang diketahui kadaluarsa
atau ketinggalan jaman
8) Pemusnahan obat yang diketahui
kadaluwarsa atau ketinggalan jaman
9) Peresepan, pemesanan
10) Pencatatan obat di rumah sakit
11) Penanggulangan penulisan resep dan
pemesanan yang tidak terbaca
12) Identifikasi efek yang tidak diharapkan
yang harus dicatat dalam status pasien dan
yang harus dilaporkan ke rumah sakit

4) Form usulan obat baru, daftar

obat baru
5) Bukti permintaan yang tidak
tersedia di RS
6) Berita acara pemusnahan obat
kadaluarsa, penarikan obat
kadaluarsa
7) Lihat resep/FPO
8) Laporan IKP/KTD
9) Laporan KNC
W:
Bagaimana prosedur pemberian
obat di ruangan?

1)
2)
3)
4)

Program kerja unit : pelatihan aseptik

Pre / post test

Daftar hadir
Sertifikasi
Laporan kegiatan

TIM AKREDITASI 2012

11. STANDAR : MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI
KEBIJAKAN/PANDUAN
1.

2.

Komunikasi yang efektif dalam

pemberian informasi dan edukasi

Pedoman pengorganisasian rekam

+/-

SPO
Pemberian informasi

+/-

DOKUMEN / DATA LAIN

MELALUI TELUSUR
Dokumen informasi lengkap tentang
Rumah Sakit (Leaflet, website)

+/-

TIM/UNIT
1.
2.
3.
4.

Rekam
medis
CC
Marketing
TIK

17

medis
3.

Pedoman pelayanan rekam medis

4.

Program kerja unit : pelatihan

manajemen informasi

5.
1) Pelaporan data cakupan RS
2) Penyimpanan (Retensi) berkas rekam medis
3) Perlindungan RM dari kehilangan dan
kerusakan
4) Perlindungan RM dari akses/penggunaan
tidak sah

Diklat

1) Laporan data cakupan

2) Daftar singkatan yang tidak boleh
digunakan

1)
2)
3)
4)

Pre / post test

Daftar hadir
Sertifikasi
Laporan kegiatan

TIM AKREDITASI 2012

12. STANDAR : KUALIFIKASI & PENDIDIKAN STAF
KEBIJAKAN/PANDUAN
1.

Pedoman SDM:
a. Penerimaan staf
b. Persyaratan jabatan

+/-

SPO
1) Penerimaan staf
2) pengangkatan

+/-

DOKUMEN / DATA LAIN

MELALUI TELUSUR
1) STR,SIK, SIP & ijazah yang sudah dilegalisir
2) Usulan penambahan & pengangkatan staf
W:

+/-

TIM/UNIT
1.
2.
3.

SDM
Komite Medis
Komite

18

c.
d.

Uraian jabatan
Pola ketenagaan

2.

Penilaian kinerja profesional

3.

Pedoman pengorganisasian unit

4.

Verifikasi kredemsial staf

5.

Program kerja unit :

a. Rencana kerja dan anggaran
b. Penempatan staf
c. Orientasi staf
d. Pelatihan cardiac life support

Penilaian kinerja

Verifikasi kredemsial staf

Cari perawat termuda : Apakah saudara

mengetahui uraian tugas saudara? kapan dan
siapa yang menjelaskannya?
Apa saja yang saudara alami ketika melalui
proses recruitmen?

Keperawatan

1) Hasil penilaian kinerja audit medis

2) Hasil rapat komite medis
W:
Berapa kali dalam 1 tahun saudara dilakukan
penilaian kinerja?
1) Daftar nama staf RS
2) Bukti verifikasi kredensial staf dari tempat
pendidikan terakhir
1)
2)
3)
4)
W:

Pre / post test

Daftar hadir
Sertifikasi
Laporan kegiatan

6.

Pemberian vaksinasi dan immunisasi staf

Apakah saudara pernah mendapatkan orientasi

di awal masuk? Apa saja yang saudara
dapatkan? adakah bukti?
Jadual vaksinasi dan immunisasi

7.

MCU staf

Jadual dan hasil MCU staf

19

TIM AKREDITASI 2012

13. STANDAR : PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
KEBIJAKAN/PANDUAN
1.

Pembentukan panitia PPI

+/-

SPO

+/-

DOKUMEN / DATA LAIN MELALUI

TELUSUR
1) SK Direktur tentang pembentukan panitia PPI
2) SK Panitia PPI
3) SK IPCN &IPCLN

+/-

TIM/UNI
T
PPI

20

4) Sertifikat pelatihan PPI

5) Notulen rapat
6) Bukti dokumentasi lainnya, misalnya
surat menyurat
7) Laporan hasil pemetaan kuman dan resistensi
antibiotika
8) Hasil pemeriksaan air
9) Laporan kultur kuman, analisa outbreak
10) Laporan Panitia PPI
11) Data surveilance, hasil analisis dan
rekomendasi
12) Tindak lanjut hasil analisis dan
rekomendasi
13) Dokumen laporan kepada Kemkes
atau Dinas Kesehatan
14) Bukti tindak lanjut atas laporan
2. Pelayananan/operasional Unit
Sterillisasi

3.

pelayananan/operasional Unit
Linen dan Laundry

4.

Pedoman pengorganisasian dan pelayanan

panitia PPI:
a)

Identifikasi resiko infeksi

Pelayananan/operasional
Unit Sterillisas

1) Hasil monitoring dan evaluasi,

pembersihan dan sterilisasi
2) Check list pemakaian alat
3) Dokumen monitoring dan evaluasi
4) Dokumen hasil pemeriksaan kuman

Pelayananan/operasional Unit
Linen dan Laundry

Identifikasi resiko infeksi

1) Hasil asesmen risiko infeksi pada

setiap unit kerja pelayanan
2) Bukti data RS lain
3) Bukti data acuan
4) Hasil analisis
5) Perubahan regulasi berdasarkan hasil
analisis

21

b) Identifikasi peralatan yang kadaluarsa

Identifikasi/Pengawasan peralatan
kadaluwarsa

c)

Identifikasi Peralatan dan material single

use yang di re use

Peralatan dan material single use yang

di re use

d) Pembuangan benda tajam dan jarum

Pembuangan benda tajam dan jarum

e)

Pasien yang sudah diketahui atau

diduga infeksi menular harus di isolasi

Penanganan Pasien yang sudah diketahui

atau diduga infeksi menular harus di
isolasi

f)

Pemisahan antara pasien dengan

penyakit menular, dari pasien lain
yang beresiko tinggi, yang rentan
karena immunosuppressed atau lain

Pemisahan antara pasien dengan

penyakit menular, dari pasien lain yang
beresiko tinggi, yang rentan karena
immunosuppressed atau lain

g) Cara mengelola pasien dengan infeksi

airbone

5. Hand hygiene
a) Area yang menggunakan APD
b) Prosedur pemakaian APD
c) Area yang harus cuci tangan,
disinfeksi
tangan
atau
disinfeksi permukaan

Mengelola pasien dengan infeksi airbone

1) Area yang menggunakan

APD
2) Prosedur pemakaian APD
3) Area yang harus cuci tangan,
disinfeksi
tangan
atau
disinfeksi permukaan
4) Prosedur cuci tangan dan

Bagaimana prosedur isolasi?

Bukti edukasi staf

W:
Bagaimana saudara melakukan edukasi kepada
pengunjung pasien yang terinfeksi airbone?adakah
bukti?

Hasil pemantauan cuci tangan

(compliancenya)

W:
Apakah saudara pernah mendapatkan training
tentang PPI di RS?
APD apa saja yang tersedia dan kapan digunakan?
Peragakan cara cuti tangan

22

disinfeksi

6. Pengelolaan sampah infeksius dan

cairan tubuh
7. Pengelolaan darah dan komponen
darah

8. Pelayanan kamar jenazah

9. Penyelenggaraan persiapan
makanan dan Pengontrolan
fasilitas

Pengelolaan sampah infeksius

dan cairan tubuh
Pengelolaan darah dan
komponen darah
Pelayanan kamar jenazah

Penyelenggaraan persiapan
makanan dan Pengontrolan
fasilitas

10. Kriteria risiko akibat dampak

renovasi atau pekerjaan
pembangunan (konstruksi) baru

Kriteria risiko akibat dampak

renovasi atau pekerjaan
pembangunan (konstruksi) baru

11. Penetapan pemantauan kualitas

udara

Penetapan pemantauan kualitas

udara

Program kerja PPI/Program diklat

tentang PPI/ Pelatihan cuci tangan
Program
pendidikan
pasien
dan
keluarga

MoU dengan RS pemilik incenerator

Hasil pelaksanaan pemantauan kualitas

udara akibat dampak renovasi.

1)
2)
3)
4)

Pre / post test

Daftar hadir
Sertifikasi
Laporan kegiatan (bukti implementasi
pelatihan dan edukasi)

23

TIM AKREDITASI 2012

14.

STANDAR : TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN & PENGARAHAN

KEBIJAKAN/PANDUAN

+/-

SPO

1.

SK SOTK

2.

SK Pemilik tentang renstra dan RKA

3.

SK Pendelegasian kewenangan

4.

Hospital by laws

5.

SK Direktur & pejabat struktural

lainnya

6.

Mutu & keselamatan pasien

7.

Fasilitas RS

Pengadaan alat dan obat RS

8.

Penilaian kinerja profesional

Penilaian kinerja profesional

9.

Struktur organisasi RS dan Unit Kerja

10. SK Etika pegawai RS

11. SK Panitia etik RS
12. SK Ijin RS

+/-

DOKUMEN / DATA LAIN

MELALUI TELUSUR
1) Dokumen kredensial
2) Dokumen perjanjian kontrak
3) Persyaratan jabatan dan dokumen
pendukung
4) Laporan bulanan pada dewan pengawas
5) Dokumen bukti proses penetapan misi RS
6) Bukti pelaksanaan rapat koordinasi dengan
tokoh masyarakat
7) Undangan rapat dinkes
8) Rapat dan notulen rapat dengan pemangku
kepentingan
9) Profil RS dan brosur RS serta dokumen
bukti
10) Bukti dokumen pengadaan fasilitas RS dan
daftar alat & obat standar
11) Daftar dokter kerjasama
12) Komite medis dalam dokumen kontrak
terkait pelayanan klinis
13) Para manajer dalam dokumen kontrak
terkait pelayanan klinis
14) Audit kinerja
15) Laporan indikator mutu

+/-

TIM/UNIT

1.
2.
3.
4.
5.

Komite Medis
Komite Keperawatan
Komite Mutu
Marketing
Direksi

24

TIM AKREDITASI 2012

15.

STANDAR : MANAJEMEN FASILITAS

KEBIJAKAN/PANDUAN

+/-

SPO

+/-

DOKUMEN / DATA
LAIN MELALUI
TELUSUR

1.

Fasilitas RS

2.

Keselamatan & keamanan kerja

Identifikasi staf, pengunjung, pedagang & semua area

yang beresiko keamanan

3.

K3 konstruksi

Identifikasi fasilitas fisik

Hasil pemeriksaan fasilitas fisik

4.

Bahan & limbah berbahaya

1)
2)
3)
4)
5)
6)

Daftar inventaris B3

5.

Alat pelindung diri

Penggunaan APD

6.

Penanggulanagn kebakaran,
kewaspadaan bencana & evaluasi

Penanggulangan kebakaran & bencana

Identifikasi B3
Penanganan B3
Penyimpanan B3
Penggunaan B3
Pemasanagan label B3
Pelaporan & investigasi dari tumpahan, paparan, &
insiden lainnya
7) Pembuangan limbah berbahaya

+/-

TIM/UNIT

1.
2.
3.
4.
5.
6.

CC
Marketing
K3
Kesling
Logistik
Teknisi

25

7.

Larangan merokok di RS

Pemberitahuan larangan merokok

(stiker, banner dll)

8.

Pengadaan alat medis

Pengadaan alat medis

Daftar inventaris

9.

Pemeliharaan alat medis

Pemeliharaan/kalibrasi alat

Bukti pemeliharaan / kalibrasi

10. Penarikan alat medis

Penarikan alat

Berita acara penarikan

11. Sistem utility

1) Identifikasi area beresiko terjadi gangguan air &

listrik
2) Penggunaan sumber air minum & listrik alternatif
3) Identifikasi ventilasi
4) Identifikasi gas medis
5) Identifikasi sistem kunci
6) Pemeliharaan air minum, listrik, ventilasi, gas
medis, dan sistem kunci

1) Daftar area beresiko terjadi

gangguan air & listrik
2) Daftar sumber air minum &
listrik alternatif
3) Bukti pemeliharaan air
minum, listrik, ventilasi, gas
medis, dan sistem kunci

12. Program manajemen risiko:

a. Keselamatan & keamanan
b. Bahan berbahaya
c. Manajemen emergensi
d. Pengamanan kebakaran
e. Peralatan medis
f. Sistem utilitas
g. Penggunaan APD
13. Pelatihan manajemen resiko

1)
2)
3)
4)

Pre / post test

Daftar hadir
Sertifikasi
Laporan kegiatan

26

27