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Asociacin Argentina de Trastornos del Humor

III Jornadas Iberoamericanas en Trastornos Bipolares


Fenomenologa del suicidio en Trastornos
Afectivos

Escalas autoadministradas para mejorar


la sospecha diagnstica de bipolaridad

Dr. Manuel Snchez de Carmona

Dr. Rodolfo Zaratiegui

Presidente del captulo Mexicano de

Director de Psinapsys centro de


investigacin y atencin en psiquiatra.
La Plata, Argentina

la International Society for bipolar


disorders (ISBD). Mxico.

El suicidio es un problema muy importante de


salud pblica a nivel mundial. La OMS estima que
aproximadamente el 2% de las muertes son debidas
a suicidios. Los pases de Europa del Este tienen los
ndices anuales ms altos, con una predominancia
en el sexo femenino. Se estima que el 0% de los
pacientes que han tenido un intento de suicidio se
suicidarn en los prximos 0 aos. La comorbilidad
es muy importante en los Trastornos Bipolares: el
abuso de sustancias y los trastornos por ansiedad son
factores de riesgo relevantes para suicidio.

Uno de los grandes problemas en el Trastorno


Bipolar es la demora en el diagnstico, esta demora
se ubica, en casi todo el mundo, en alrededor de
7 a 8 aos.
Las escalas autoadministradas para los pacientes
son fciles de completar y tienen en general una
alta sensibilidad y especificidad para orientar la
sospecha del diagnstico de Trastornos Bipolares.
Pueden realizarse por ejemplo en la sala de espera
del consultorio, para esto es necesario contar con
la colaboracin del paciente.

La herencia tambin reviste importancia, existen 2


genes implicados en el suicidio: Gen I Triptofano
Hidroxilasa que es responsable de la vulnerabilidad
para desarrollar ideas suicidas y el Gen Transportador
de Serotonina que es factor de riesgo para intentos de
suicidio violentos y repetidos. Los datos indican que
en los pacientes no medicados los intentos de suicidio
llegan al 5%.

El estigma en el Trastorno Bipolar: impacto


en el pronstico
Dr. Rodrigo Crdoba
Director del Centro Cisne de
Investigacin en Neurociencias.
Colombia

Existen muchos mitos acerca del Trastorno Bipolar,


todos ellos fundamentados en la visin que la
sociedad tiene acerca de esta enfermedad.
Las tasas de prevalencia han aumentado en los
ltimos tiempos, la psicoterapia ha adquirido un
papel fundamental y tambin el uso de frmacos.
--

En la mana hay un aumento del estrs oxidativo lo


que junto con la disminucin del BDNF indican una
marcada vulnerabilidad del paciente afectado.

El miedo es el principal factor generador de estigma,


la carga est influenciada por las creencias y
los mitos de la enfermedad y la severidad de los
sntomas. Tambin contribuye a la estigmatizacin
la relacin mdico paciente y las dificultades en la
insercin social.

La protena C reactiva est elevada en la mana, no


tanto en la depresin y es casi normal en la eutimia.
El factor de necrosis tumoral alfa est aumentado
as como tambin la homocistena aunque esta
ltima se registra slo en hombres.

La relacin familiar est severamente afectada en


la mayora de los casos, esto est determinado por
la falta de conocimiento acerca de la enfermedad.

El estrs ocasiona episodios recurrentes con


disminucin y aumento de los marcadores neurales
con reorganizacin del tejido nervioso y deterioro
cognitivo.

Es importante la informacin para luchar contra la


estigmatizacin de los pacientes, el reconocimiento
y la intervencin precoz de la enfermedad son
factores fundamentales.

Los pacientes con Trastornos Bipolares no tratados


tienen una mortalidad mayor debida a enfermedades
neoplsicas, cardiovasculares y cerebrovasculares.

Toxicidad celular en el Trastorno Bipolar


El problema de la comorbilidad en los
Trastrornos Bipolares con Trastorno por
dficit de atencin con Hiperactividad
(ADHD)

Prof. Dr. Flavio Kapczinski


Profesor de Psiquiatra de la
Universidad Federal de Brasil.
Vicepresidente de Investigaciones de la
Sociedad Internacional de Trastornos
Bipolares.

Lic. Fernando Torrente


Psiclogo
Instituto de Neurologa Cognitiva - INECO
Buenos Aires, Argentina

Hay un deterioro cognitivo en el Trastorno Bipolar


con una prdida del tejido nervioso, existe una
prdida de la alostasis a nivel cerebral, hablamos
de un desgaste a nivel cerebral y fsico que deja
al organismo ms vulnerable, esto es comparable
al envejecimiento precoz, estos procesos estn
asociados a procesos inflamatorios, estrs oxidativo
y prdida del sistema de defensa neural a nivel de las
neurotrofinas.

Existe una alta comorbilidad entre los Trastornos


Bipolares con ADHD, una teora explica que ambas
entidades podran tener una identidad en comn.
Si bien existe escasez de estudios comparativos entre
ambas enfermedades, se puede afirmar que ambas
presentan inestabilidad del humor, impulsividad,
incremento de la actividad e inquietud y problemas
cognitivos para realizar actividades ejecutivas.

En cada episodio de mana o de depresin hay


disminucin de los niveles del factor neurotrfico
derivado del cerebro (BDNF) con aumento de la
neurotrofina 3 como compensacin.

Un tema interesante es que los pacientes con


ADHD presentan ms sntomas afectivos del tipo
depresin.

Los pacientes medicados disminuyen menos los niveles


de BDNF en cada ciclo de mana y de depresin.
-2-

Es importante las consignas que se le dan al paciente


para que registre su nimo, por ejemplo el registro
debe hacerse siempre a la misma hora todos los
das, consignar si hay variaciones a lo largo del
da, poder relacionarlo con cambios climticos,
hormonales y con el ciclo sueo-vigilia.

Bsicamente las diferencias radican que en el


Trastorno Bipolar hay presencia de sntomas
psicticos con incremento de la autoestima y
sentimientos de grandiosidad; as como tambin
aumento de la productividad en el inicio de las
fases eufricas.

No es aconsejable indicar el registro de nimo por


ms de 3 meses ya que es un tiempo suficiente
para realizar un diagnstico.
Podemos concluir que los registros de nimo
brindan un apoyo diagnstico, teraputico y
psicoeducativo, adems de ser una herramienta
valiosa de comunicacin entre profesionales.

Es importante sealar que los pacientes con Trastorno


Bipolar presentan un dficit cognitivo en la atencin

Diagnstico y tratamiento de sntomas


residuales. Impacto en la funcionalidad y
calidad de vida.

y velocidad psicomotora, en la funcin ejecutiva y


en la memoria y el aprendizaje verbal.

Sistemas de registro de nimo y


ritmos: implicancias en tratamiento e
investigacin

Dr. Luis Herbst


Hospital Jos T. Borda. Buenos Aires,
Argentina

Dr. Danilo Quirz


Director Centro Neuropsiquitrico
Efeso. Santiago de Chile, Chile

Es importante definir que el Trastorno Bipolar es una


enfermedad a largo plazo, podemos hablar de
remisin, segn el DSM IV TR, cuando hay ausencia
de clnica por lo menos 2 meses.

El Trastorno Bipolar es episdico, recurrente,


variable en el tiempo en un mismo individuo y es
heterogneo entre pacientes.

Remisin no es ausencia de clnica ni eutimia. Los


sntomas residuales son los sntomas que luego de
un tratamiento, mantienen puntajes, medidos por
escalas, que se ubican entre eutimia y remisin. Los
cuadros subsindrmicos son la suma de sntomas
residuales.

Las herramientas a utilizar para registrar el nimo en


general pueden ser sencillas si medimos el nimo
como una lnea horizontal a travs del tiempo,
donde eutimia es lo que est situado en esa lnea y
todo lo que se registra por arriba es mana y lo que
se registra por debajo es depresin.
Puede tambin graficarse en medidas de 0 a 00
donde 50 es eutimia, 0 es depresin y 00 es
euforia.
-3-

Las tres enfermedades que tienen mayor posibilidad


de presentarse en pacientes bipolares son:
enfermedades
cardiovasculares,
enfermedad
pulmonar obstructiva crnica (EPOC) y diabetes.

En la fase de mantenimiento el foco teraputico


est en los desempeos que pueda llevar a cabo
el paciente en cuanto a su trabajo, a la calidad
de vida, la integracin social, el desempeo
interpersonal, cognitivo y la psicoeducacin.

Hay adems un aumento de los accidentes


cerebrovasculares en pacientes con Trastorno
Bipolar, sobretodo en los ciclos de depresin.

Muchos pacientes tienen una recuperacin


satisfactoria de su fase aguda pero no recuperan
funcionalidad.

Es necesario promocionar mejoras en la salud fsica


y medidas preventivas en los pacientes, tambin
hay que fomentar el acceso del paciente a los
cuidados mdicos, hay que controlar a los grupos
ms vulnerables como por ejemplo nios, ancianos,
adolescentes y mujeres en edad frtil, y promocionar
la salud en los programas psicoeducativos.

Puede haber recurrencia de la enfermedad en


pacientes con sntomas residuales por eso debemos
ocuparnos de estos sntomas ya que empeoran la
estabilidad anmica.
El control incompleto de los sntomas incrementa
el riesgo de recada en el tratamiento de
mantenimiento.

Efectos del tratamiento farmacolgico en


el uso de estrategias de almacenamiento
y evocacin de la memoria episdica de
pacientes eutmicos con Trastorno Bipolar I

El objetivo a largo plazo es la recuperacin funcional,


para ello es necesario tener en cuenta la presencia
de clnica residual, el dficit neurocognitivo, las
comorbilidades como por ejemplo la ansiedad, la
drogadependencia y el abuso de alcohol y el tipo
de personalidad del paciente.

Dr. Carlos Lpez


Universidad de Antioquia.
Medelln, Colombia.

Salud metablica y cardiovascular en


Trastornos Bipolares
Dr. Marcelo Cetkovich-Bakmas

Evaluamos la funcin neurocognitiva en un grupo

Instituto de Neurologa Cognitiva - INECO

de pacientes que slo tomaban litio, otro grupo con

Buenos Aires, Argentina

cido valproico, un tercer grupo de pacientes sin


medicacin y un grupo control, en los tres primeros

Existen mltiples relaciones entre


cardiovascular y el sistema nervioso.

el

grupos pudimos ver las alteraciones en la memoria

aparato

verbal y en la memora visual verbal.

La enfermedad per se aumenta el riesgo


cardiovascular, esto est influido por el estilo de vida
y los factores psicosociales, tales como sedentarismo
y tabaquismo y el efecto del tratamiento (los
antipsicticos atpicos) que ocasionan muchas veces

El deterioro en ancianos con Trastorno Bipolar es

un sndrome metablico.

episdica verbal entre el grupo sin medicacin y el

ms frecuente en las reas de la velocidad motora,


la memoria verbal y la disfuncin ejecutiva.
Encontramos que hay diferencias en memoria

--

Hbitos de prescripcin en el Trastorno


Bipolar en Latinoamrica

grupo control, y hay diferencias significativas en el


uso de estrategias de memoria entre los pacientes
con Trastorno Bipolar y el grupo control.

Dr. Oscar Heeren Ramos

No hay diferencias significativas entre el grupo


de pacientes medicados y el grupo que no recibe
medicacin en relacin con las estrategias de
almacenamiento.

Mdico - Psiquiatra.
Psicogeriatra.
Lima, Per

El menor rendimiento de la memoria en los


pacientes con Trastorno Bipolar puede deberse a
una menor capacidad para usar estrategias que
faciliten el almacenamiento y la evocacin por lo
cual estas dificultades se evidencian en las pruebas
que requieren mayores elementos asociativos.
El tratamiento con litio o con valproico no es el

Realizamos una encuesta entre psiquiatras


latinoamericanos respecto a la preferencia de
la teraputica para Trastorno Bipolar, la mayora
de ellos eligi como primera eleccin para los
pacientes que debutan con un episodio de mana
el uso de olanzapina ms litio, tambin ste es
el frmaco que ms se prescribe para la fase de
mantenimiento. Con respecto a la medicacin que
ms frecuentemente se usa para pacientes que
presentan depresin es la lamotrigina que tambin
se usa para la fase de mantenimiento, pero sin
embargo los antidepresivos ms usados son los
del grupo de inhibidores de la recaptacin de
serotonina.

responsable de estas diferencias por lo cual podran


constituir un rasgo de la enfermedad como tal.

Asociaciones multivariables entre la


psicopatologa, el funcionamiento y la
calidad de vida en el Trastorno Bipolar
Dr. Pedro Magalhanes

El 90% de los encuestados prescriben 2 ms


psicofrmacos para la etapa de mantenimiento de
la enfermedad.

Profesor de Psiquiatra de la
Universidad Federal de Brasil.

Cognicin social en pacientes eutmicos


con Trastorno Bipolar I y II

Claramente las fases de depresin de los Trastornos


Bipolares estn asociadas con la calidad de vida y

Dr. Diego Martino

el funcionamiento del paciente, no as las fases de

Instituto de Neurociencias, Fundacin


Favaloro

mana donde la relacin no est del todo clara.

Buenos Aires, Argentina

Estudiamos a pacientes con diagnstico de


Trastorno Bipolar y encontramos que la depresin
La cognicin social es un grupo de operaciones
mentales que subyacen las interacciones sociales
y son independientes de otros aspectos de la
cognicin.

se asoci con sntomas de ansiedad, y la mana


con la funcionalidad de los individuos.

-5-

Hay dficit cognitivo en los pacientes que cursan


episodios de depresin o de mana adems
de presentar fallas en la toma de decisiones y
vulnerabilidad a la ideacin suicida, no as en los
pacientes eutmicos, sin embargo el rendimiento
est disminuido en estos ltimos.

Es importante diferenciar la evaluacin de la


funcin cognitiva en un paciente en episodio
agudo o en remisin ya que en el episodio agudo
existen interferencias psicopatolgicas que pueden
aumentar el deterioro cognitivo.
En los pacientes eutmicos la inteligencia est
preservada, hay disfunciones en funciones ejecutivas,
memoria verbal y atencin sostenida. Puede haber
influencia de sntomas residuales y tambin pueden
existir efectos adversos de los frmacos.

Neurocognicin y adaptacin psicosocial


en los Trastornos Bipolares
Dr. Eduard Vieta
Programa de Trastornos Bipolares

Los pacientes que presentan ms episodios


sobretodo de mana, tienen mayor dficit cognitivo,
por lo tanto es importante prevenir este tipo de
episodios.

del Hospital Clnico Universitario de


Barcelona.
Barcelona, Espaa

Hoy en da sabemos que hay un aumento de la


atrofia cerebral en pacientes con mltiples episodios,
tambin aumentan los niveles de cortisol durante la
fase aguda de la enfermedad, este aumento induce
atrofia cerebral sobretodo a nivel del hipocampo.

La funcin neurocognitiva en el Trastorno Bipolar


es un problema clnico oculto, las disfunciones
cognitivas son ms sutiles que en la esquizofrenia,
pero tienen un impacto enorme sobretodo en la
funcionalidad. El funcionamiento cognitivo se
relaciona con la autonoma, con la adaptacin
social, con la conciencia de enfermedad y la
adherencia teraputica lo cual lleva a un crculo
vicioso por el cual el paciente deja la medicacin
y tiene ms deterioro cognitivo.

En pacientes eutmicos que han podido mantenerse


en ese estado a lo largo de 2 aos, la disfuncin
cognitiva persiste pero no empeora, en este caso
decimos que el dficit es estable.
Hay una relacin predictiva entre el rendimiento
cognitivo y la disfuncin funcional a largo plazo,
un factor que influye en ello es la sintomatologa
subsindrmica del tipo depresivo.

La evaluacin de esta funcin nos permite inferir la


disfuncin cerebral de base as como tambin la
herencia y la correlacin gentica y nos permite
realizar la eleccin del tratamiento en funcin de la
neuroplasticidad y de los efectos adversos.
--

En cuanto al tratamiento podemos concluir que la


teraputica crnica con litio aumenta la sustancia
gris cerebral y aumenta la conectividad neuronal.
Tambin es necesario tratar los sntomas depresivos
subclnicos y estar muy atentos a los efectos adversos
a nivel cognitivo de los frmacos.

Por otro lado encontramos depresiones con sntomas


no depresivos donde es comn hallar irritabilidad,
hiperactividad, desasosiego y agitacin; estos
pacientes presentan una respuesta irregular o
negativa a los antidepresivos, este cuadro se
denomina depresin mixta.

La intervencin psicosocial es importante, si bien


no hay muchos datos al respecto, pero es un
camino para el futuro en el mbito de los Trastornos
Bipolares.

Estos estados mixtos pueden considerrselos como


una etapa de transicin entre mana y depresin,
tambin como una forma de ciclado rpido, otros
especialistas opinan que podra tratarse de un
trastorno diferente o bien un subtipo especfico de
episodio.

La mejor forma de evitar la progresin de los dficit


cognitivos es prevenir las recadas, especialmente
manacas y psicticas mediante tratamientos
efectivos combinados.

Los Trastornos Bipolares mixtos tienen una historia


previa de episodios mixtos, hay una sucesin de
eventos estresantes, mayor riesgo suicida y mayor
duracin de los episodios.
En los estados mixtos hay un correlato biolgico
muy importante con aumento de TSH y descenso
de T, hay un marcado descenso del colesterol
ms que en la mana pura, hallamos leucocitosis
con disminucin de la albmina y el pico estacional
del episodio se da fundamentalmente hacia el final
del verano y tiene su nadir a fines del otoo.

Diagnstico del Trastorno Bipolar en el


adulto mayor

Estados mixtos

Dr. Oscar Heeren Ramos

Dr. Alvaro D Ottone

Mdico - Psiquiatra.
Psicogeriatra.
Lima, Per

Presidente de la Sociedad de Psiquiatra


Biolgica del Uruguay
Montevideo,Uruguay

Se define como episodio mixto a la coexistencia de


depresin y mana completos con una duracin de
por lo menos  semana, por ejemplo hay manas
con sntomas no manacos donde los pacientes
presentan afecto depresivo o disforia, sentimiento
de culpa, ideas suicidas y respuesta irregular al litio,
esto se conoce como mana mixta o disfrica.

En cuanto a la epidemiologa de este trastorno


la prevalencia de mana es del 5 al 0%; la
prevalencia de Trastorno Bipolar en la poblacin
mayor de 5 aos es del 0.5 %, se presenta con
ms frecuencia en mujeres y con el avance de
la edad la enfermedad se vuelve ms severa y
recurrente.
-7-

Clnica del Trastorno Bipolar en nios y


adolescentes

Es necesario aclarar que menos del 5% de los


pacientes con Trastorno Bipolar debutan despus
de los 5 aos, tienen una menor predisposicin
gentica y presentan un curso de la enfermedad
menos severo.

Dra. Andrea Abadi


Hospital Italiano
Buenos Aires, Argentina

Hay que recordar que estos pacientes tratados con


litio pueden presentar toxicidad por este frmaco
an con valores de rango teraputico.
Muchas veces el diagnstico de Trastorno Bipolar
en la infancia es muy complicado de hacer ya
que acontecen muchas cuestiones evolutivas que
complican el diagnstico.
Los nios con Trastorno Bipolar sufren fracaso escolar,
abuso de sustancias y suicidio, la prevalencia
de esta conducta en esta poblacin es del 20%.
Lamentablemente el tiempo desde que aparecen los
sntomas hasta que se realiza el diagnstico y se
trata adecuadamente vara entre los 8 a 0 aos y

Estos pacientes presentan dficit cognitivo en la

es mayor en lo cuadros de comienzo temprano.

memoria verbal, en la velocidad de procesar


la informacin, en el funcionamiento ejecutivo y

En cuanto a la edad de inicio de la enfermedad se

disminucin del funcionamiento de las actividades

plantea como de inicio muy temprano antes de los

cotidianas. Tambin mayor comorbilidad con otras

3 aos, inicio temprano de 3 a 8 aos e inicio

enfermedades del tipo endocrinas (hipotiroidismo

adulto despus de los 8 aos. La edad promedio

y diabetes) y enfermedades respiratorias (asma

se ubica en los 7 aos.

y EPOC), presentan un mayor ndice de masa


corporal, ms frecuencia de ataques de pnico,

Si el inicio es ms temprano hay mayor prevalencia

trastorno de ansiedad generalizada y enfermedad

de comorbilidad (abuso de sustancias y trastorno

cerebrovascular. La mortalidad est elevada en

de ansiedad), mayor recurrencia, ms intentos de

este grupo en 2. veces con respecto a controles

suicidio y conducta ms violenta.

sanos.

Cules son los motivos de consulta ms frecuente?

Las complicaciones ms frecuentes son: mayor

Los pacientes se presentan en la consulta con

riesgo de suicidio, mayor mortalidad, mayor riesgo

cambios de humor, distraccin, bajo rendimiento

de accidente cerebrovascular y mayor riesgo de

acadmico, dificultades en el control de la conducta

demencia sobretodo en aquellos pacientes que


tienen episodios repetidos despus de los 50

impulsiva, irritabilidad, agresividad y conducta

aos.

explosiva. Un sntoma importante es la tormenta


afectiva (llamados berrinches prolongados), donde
-8-

el nio tiene una conducta explosiva ante un hecho

Desde el punto de vista gentico encontramos


muchos familiares que padecan Trastorno Bipolar,
es decir la enfermedad estaba presente entre
hermanos, primos y sobrinos. Todos ellos tenan
dficit cognitivo, y tambin encontramos que haba
familias que respondan bien al litio y otras que no
respondan a esta teraputica.

comn de la vida cotidiana. El sntoma cardinal de


todos los pacientes es la irritabilidad.
Estos nios experimentan como consecuencia
de la enfermedad un rechazo de sus hermanos,
dificultades familiares, dificultades en el aprendizaje
y el aislamiento de los otros nios.

Estadiaje y Heterogeneidad funcional

Nuevos Marcadores Evolutivos.


Endofenotipos

Dr. Sergio Strejilevich


Fundacin Favaloro
Buenos Aires, Argentina

Dr. Carlos Lpez


Universidad de Antioquia
Medelln, Colombia

Al menos 20% de las personas con diagnstico de


esquizofrenia tienen sntomas extrapiramidales antes
de recibir la primera medicacin.

La va de investigacin que manejamos actualmente


es encontrar genes que puedan explicar el origen y
la evolucin del Trastorno Bipolar.

En un estudio que se denomin Imgenes y que


trat sobre movimientos anormales y gentica de la
esquizofrenia, estudiamos la bradicinesia en una
poblacin de la puna jujea virgen de tratamiento,
y los resultados fueron concluyentes en cuanto a la
aparicin de los sntomas motores en este tipo de
pacientes. Los sntomas motores y cognitivos predicen
funcionamiento.

La pregunta para responder es si los dficit


cognitivos en los Trastornos Bipolares heredados
pueden explicar en parte el deterioro cognitivo que
sufren estos pacientes.
La complejidad del Trastorno Bipolar y los subtipos
hacen ms difcil la comprensin del cuadro en su
totalidad. Adems debemos tener presente que
existen formas atpicas de la enfermedad.

Los pacientes con Trastorno Bipolar son ms vulnerables


al bloqueo dopaminrgico que los pacientes
esquizofrnicos, especialmente aquellos que estn
en fase depresiva. Es necesario sealar que existen
variantes genticas que ofrecen vulnerabilidad al
bloqueo dopaminrgico en pacientes bipolares.

Una posible estrategia es estudiar pacientes


afectados
en
poblaciones
genticamente
homogneas, nuestro estudio est basado en 
familias con 00 miembros que habitan el norte de
Colombia y el valle de Costa Rica, esta poblacin
tiene un alto ndice de suicidios y de Trastorno
Bipolar, en este caso se trata de una poblacin
cerrada que presenta apellidos frecuentes, de
hbitos muy conservadores, muy religiosos, que
comparte la misma forma de hablar y el mismo clima.
Todos estos pacientes tenan mayor susceptibilidad
gentica para padecer Trastornos Bipolares.

Hay sntomas motores extrapiramidales que se


correlacionan con dficit ejecutivo en pacientes jvenes
bipolares independientemente de la medicacin, esto
habla de la heterogeneidad del cuadro.
En un estudio realizado en pacientes jvenes con
Trastorno Bipolar se encontr que el 5% presentaba

-9-

parkinsonismo, el 27% acatisia y el % presentaba


disquinesias. Ms de la mitad de la poblacin
estudiada tenan algn dficit social y se hallaron
signos neurolgicos menores en el 50% de la poblacin
estudiada.

Dentro de los temperamentos afectivos existen los


subtipos: ansioso, distmico, (estos 2 ms frecuentes
en mujeres) irritable, ciclotmico e hipertmico este
ltimo ms frecuente en hombres.
El temperamento afectivo es el soporte gentico del
espectro bipolar.

En otro estudio realizado en una poblacin de


pacientes ancianos con Trastorno Bipolar encontramos
que el 50% present sntomas extrapiramidales.

Los familiares en primer grado de los pacientes


bipolares
tienen
mayor
prevalencia
de
temperamentos ciclotmico y ansioso.

Si partimos de la base de una susceptibilidad gentica


comn, el estadiaje de cada individuo implica que
haya abruptas cadas por agentes estresores tempranos
y tardos y al mismo tiempo por variaciones genticas
de base, puesto que no todos los pacientes parten del
mismo punto de reserva cognitivo y de funcionamiento
cognitivo.

Este concepto tiene una aplicacin clnica en el


diagnstico diferencial entre depresin recurrente y
depresin bipolar, en la evaluacin del riesgo suicida
y en la respuesta teraputica a los antidepresivos.
Los temperamentos afectivos generan un impacto
sobre la calidad de vida y el rendimiento
neuropsicolgico.

Para algunos este modelo quizs sea un tanto pesimista


pero no lo es, dado que permite realizar intervenciones
tempranas en estos individuos y tambin ajustar las
expectativas de vida y el diseo de la recuperacin
funcional de los pacientes.

Temperamentos afectivos
Dr. Gustavo Vzquez
Universidad de Palermo
Buenos Aires, Argentina

Los temperamentos afectivos son manifestaciones


subafectivas o subumbrales de los Trastornos
Bipolares y unipolares. Se encuentran entre el 0
a 20 % de la poblacin, son ms frecuentes en
pacientes con trastornos afectivos mayores y sus
familiares sanos. Son independientes del estado
clnico psiquitrico y tienen una base gentica
demostrable.
Publicacin supervisada por el Dr. Gustavo Vzquez

- 0 -

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ACCIN TERAPUTICA
Antimanaco, antirrecurrencial.
INDICACIONES
Indicado en el tratamiento de episodios manacos de los Trastornos Bipolares y como tratamiento de mantenimiento para pacientes con Trastornos Bipolares con antecedentes de mana.
ACCIN FARMACOLGICA
El litio es un metal alcalino con una nica carga elctrica. Los estudios preclnicos han demostrado que el litio altera el transporte de sodio en las clulas nerviosas y musculares y produce un cambio hacia el metabolismo intraneuronal
de las catecolaminas aunque se desconoce el mecanismo bioqumico especfico de la accin del litio en la mana.
FARMACOCINTICA
El litio es rpida y completamente absorbido en el tracto gastrointestinal. La concentracin srica pico se obtiene entre las 0,5 y 3 hs. luego de la ingestin del comprimido. El litio se distribuye en todo el organismo y la distribucin
se completa entre las 6 y las 10 hs. de suministrado. Concentraciones mayores a las sricas se producen en el hueso, glndula tiroides y ciertas partes del cerebro. El litio se excreta sin cambios predominantemente en la orina.
No se une a las protenas plasmticas. La vida media de eliminacin en pacientes con funcin renal normal es de 20 a 24 hs. Esta es la causa por la que se alcanzan concentraciones estables en plasma alrededor de una semana
luego de iniciar el tratamiento. La farmacocintica del litio vara considerablemente entre sujetos, pero es relativamente estable en un paciente individual.
POSOLOGA
Los comprimidos de liberacin inmediata habitualmente son administrados 3 4 veces al da. Al iniciar el tratamiento, la dosis debe individualizarse de acuerdo a los niveles sricos y a la respuesta clnica.
Mana aguda: La respuesta ptima al tratamiento usualmente se alcanza y se mantiene con dosis de litio de 1800 mg/da en dosis divididas. Tales dosis producen normalmente un nivel srico efectivo de litio de 1 a 1,5 mEq/l. La
dosis debe ser personalizada segn niveles sricos y respuesta clnica, por lo que es imprescindible el monitoreo regular de la litemia y de la respuesta clnica. La primera litemia se debe realizar una vez transcurridas cinco vidas
medias (es decir, a los 5 das) y en base a sus resultados se ajusta la dosis. En fase aguda se debe dosar la litemia dos veces por semana hasta la estabilizacin de los niveles sricos y las condiciones clnicas. La sangre para las
litemias debe extraerse entre 8 y 12 hs. despus de la ltima toma nocturna y antes de la primera toma de la maana.
Terapia de mantenimiento: La litemia deseable est entre 0,6 y 1,2 mEq/l. La dosis requerida vara de un individuo a otro, pero se encuentra generalmente en un rango de 900 a 1200 mg/da, en dosis divididas. Los niveles sricos
de litio en casos no complicados que reciban tratamiento de mantenimiento durante la remisin, deben ser monitoreados como mnimo cada dos meses.
Los pacientes inusualmente sensibles al litio pueden exhibir signos de toxicidad con niveles sricos de 1 mEq/l. Deben evitarse niveles mayores a 2 mEq/l.
Los pacientes ancianos frecuentemente responden a dosis menores y pueden presentar signos de toxicidad a los niveles sricos normalmente tolerados por adultos jvenes. En estos pacientes la vida media del litio est aumentada
por lo que la litemia deber solicitarse luego de cinco vidas medias es decir a los 7 o ms das.
CONTRAINDICACIONES
El litio no debe administrarse a pacientes con insuficiencia renal o cardaca significativa, a pacientes con hipotiroidismo no tratado, a pacientes en regmenes hiposdicos, con deshidratacin o deplecin de sodio, o a pacientes
que reciban diurticos o inhibidores de la enzima convertidora. Embarazo y lactancia. Enfermedad de Addison.
ADVERTENCIAS
El litio no debe administrarse a pacientes con insuficiencia renal o cardaca significativa, debilidad o deshidratacin severas, deplecin de sodio y a pacientes que reciben diurticos o inhibidores de la enzima convertidora ya que el
riesgo de toxicidad por litio es muy alto en estos pacientes. Si la indicacin psiquitrica compromete la vida y si tales pacientes fallan en responder a otras medidas, el tratamiento con litio debe efectuarse con extremada precaucin
incluyendo determinaciones diarias de litio srico y ajustando la dosis a las usualmente bajas toleradas por estos individuos. En tales casos la hospitalizacin es imprescindible.
La terapia crnica con litio puede asociarse a disminucin de la capacidad de concentracin renal presentndose ocasionalmente como una diabetes inspida nefrognica con poliuria y polidipsia. Tales pacientes deben ser
manejados en forma cuidadosa para evitar su deshidratacin, con la resultante retencin de litio y consiguiente toxicidad. Esta condicin es usualmente reversible al discontinuar el litio. Si bien se han observado cambios morfolgicos
de fibrosis glomerular e intersticial y atrofia nefrognica en pacientes en terapia crnica con litio, la relacin entre funcin y cambios morfolgicos y su asociacin a la terapia con litio no ha sido establecida.
Cuando se quiere determinar la funcin renal basal, previamente a comenzar la terapia con litio, se puede solicitar una rutina urinaria y otros anlisis para evaluar la funcin tubular (gravedad especfica urinaria u osmolaridad,
seguido a un periodo de deprivacin de agua, o volumen urinario de 24 hs.) y funcin glomerular (creatinina srica o clearance de creatinina). Durante el tratamiento con litio, si hay cambios repentinos o progresivos de la funcin
renal, reevaluar la continuacin o suspensin del mismo.
Se ha registrado un sndrome encefaloptico (caracterizado por debilidad, letargo, fiebre, temblor, confusin, sntomas extrapiramidales, leucocitosis, elevacin de enzimas sricas, BUN y FBS [glucemia en ayunas]) en unos pocos
pacientes tratados con litio y neurolpticos. Debido a una posible relacin causal entre un sndrome y la administracin concomitante de litio y drogas neurolpticas, los pacientes que reciban la combinacin deben ser seguidos
estrechamente para detectar cualquier evidencia temprana de toxicidad neurolgica y discontinuar el tratamiento. Este sndrome neurolptico puede ser similar a, o el mismo que el sndrome neurolptico maligno.
La toxicidad por litio est estrechamente relacionada a las concentraciones de litio srico y puede ocurrir a dosis cercanas a las concentraciones teraputicas. Se debe disponer de la facilidad para una adecuada determinacin
de las concentraciones sricas del litio antes de iniciar la terapia.
Los pacientes ambulatorios y sus familias deben ser advertidos de que el paciente debe discontinuar la terapia con litio y llamar al mdico si aparecen signos clnicos de intoxicacin como diarrea, vmitos, temblor, ataxia leve,
somnolencia o debilidad muscular.
El litio puede deteriorar la capacidad mental o fsica, por lo que se deber tener precaucin en las actividades que requieran alerta (manejar u operar maquinarias).
El litio puede prolongar los efectos de los bloqueantes neuromusculares. Estos agentes deben usarse con precaucin en pacientes que reciben litio.
PRECAUCIONES
Generales
La tolerancia al litio es mayor durante la fase manaca aguda y disminuye cuando los sntomas manacos se controlan.
Considerando que el litio disminuye la reabsorcin de sodio por los tbulos renales, con el riesgo consiguiente de deplecin sdica, es esencial para el paciente mantener una dieta normal, que incluya sal, y un adecuado ingreso
de lquidos (2500 a 3000 mL), al menos durante el perodo de estabilizacin inicial. Se ha observado una menor tolerancia al litio en pacientes con sudor profuso o diarrea y en tales casos se deber reponer sal y fluidos. Los
cuadros infecciosos que cursan con temperatura elevada pueden tambin exigir una reduccin o suspensin temporaria de la medicacin.
En pacientes con probabilidad de hipotiroidismo se exige un cuidadoso monitoreo de la funcin tiroidea, as como la administracin de hormona tiroidea segn necesidad.
Se recomienda control peridico de la glucemia, especialmente en pacientes diabticos; igualmente se recomienda el control peridico de la funcin renal, valoracin de proteinuria y examen cardaco.
El litio puede disminuir el alerta mental, hecho que debe tenerse en cuenta en aquellos pacientes que conducen vehculos o estn relacionados con mquinas en movimiento.
Durante el tratamiento con litio se recomienda no ingerir bebidas alcohlicas.
Interacciones medicamentosas
Interacciones con las cuales aumentan las concentraciones de litio:
Si se inicia el tratamiento con algunas de estas drogas, se deber ajustar la dosis del litio o suspender el tratamiento concomitante, segn sea apropiado.
-

Metronidazol

Antiinflamatorios no esteroides, incluyendo los inhibidores de la COX-2 (monitorear ms frecuentemente las concentraciones sricas de litio si se inicia o discontina una terapia con AINEs)

Inhibidores de la ECA (enalapril, captopril, losartan)

Diurticos (las tiazidas mostraron efectos antidiurticos paradojales que resultan en posible retencin de lquidos e intoxicacin por litio). Si un diurtico tiazdico debe ser prescripto a un paciente en tratamiento con litio, la
dosis de litio debe ser reducida y el paciente reestabilizado con monitoreo frecuente. Las mismas precauciones deben tenerse en cuenta con la discontinuacin de un diurtico.

Otras drogas que afectan el balance electroltico (esteroides), pueden alterar la excrecin del litio y deberan evitarse.

Tetraciclinas

Interacciones con las cuales disminuyen las concentraciones de litio:


-

Xantinas (teofilina, cafena)

Productos que contengan bicarbonato de sodio

Diurticos (osmticos e inhibidores de la anhidrasa carbnica)

Urea

Interacciones que causan neurotoxicidad:


-

Neurolpticos (particularmente haloperidol a altas dosis), flupentixol, diazepam, tioridazina, flufenazina, clorpromazina y clozapina pueden conducir en raros casos, a neurotoxicidad en forma de confusin, desorientacin,
letargo, temblor, sntomas extrapiramidales y mioclona.

Metildopa

Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (fluvoxamina, fluoxetina), pueden precipitar un sndrome serotoninrgico, el cual justifica la inmediata suspensin del tratamiento.

Bloqueantes de los canales de calcio pueden conducir a riesgo de neurotoxicidad en forma de ataxia, confusin y somnolencia, la cual es reversible luego de la discontinuacin de la droga. Pueden incrementarse las
concentraciones de litio.

Carbamazepina puede conducir a mareos, somnolencia, confusin y signos cerebelosos.

El litio puede prolongar el efecto de los agentes bloqueadores neuromusculares. Ha habido reportes de interacciones entre litio y fenitona, indometacina y otros inhibidores de la prostaglandina-sintetasa.
Embarazo
El litio puede provocar dao fetal cuando se administra a una mujer embarazada, segn se ha demostrado con experiencias en ratas y ratones. Los datos provenientes de la casustica en seres humanos sugieren un incremento en las
anomalas cardacas especialmente la de Ebstein. Si la droga es usada en mujeres en edad frtil o durante el embarazo o si la paciente se embaraza mientras toma litio, debe ser informada por el mdico de los riesgos potenciales
para el feto. En lo posible el litio debe ser suspendido durante, al menos, el primer trimestre del embarazo, salvo que se establezca que esta suspensin amenace seriamente a la madre.
Lactancia
El litio se excreta en la leche humana, por lo cual durante la terapia con litio debe discontinuarse la lactancia.
Uso en pediatra
No se recomienda el empleo de litio en nios menores de 12 aos ya que no hay informacin sobre su seguridad y eficacia. Se ha informado un sndrome transitorio de distona aguda e hiperreflexia en un nio de 15 kilos que
recibi 300 mg de carbonato de litio.
Uso en ancianos
Los pacientes aosos requieren usualmente menores dosis para alcanzar niveles sricos teraputicos, exhibiendo asimismo reacciones adversas con litemias usualmente toleradas por pacientes ms jvenes (Ver POSOLOGA Y
FORMA DE ADMINISTRACIN)).
REACCIONES ADVERSAS
La ocurrencia y severidad de las reacciones adversas estn, generalmente, directamente relacionadas a las concentraciones de litio srico y a la sensibilidad individual del paciente al litio. El riesgo de toxicidad aumenta al aumentar
la litemia. Los niveles sricos mayores de 1,5 mEq/l presentan mayores riesgos que los niveles ms bajos.
Sin embargo, pacientes particularmente sensibles pueden presentar toxicidad con niveles menores a 1,5 mEq/l.
Reacciones leves a moderadas pueden ocurrir de 1,5 a 2,5 mEq/l y moderadas a severas a concentraciones iguales o superiores a 2 mEq/l.
Durante la terapia inicial de la fase manaca puede ocurrir un temblor fino en manos, poliuria, nuseas y sed moderada y persistir durante todo el tratamiento. Las nuseas y el malestar general leve y transitorio, puede tambin
aparecer durante los primeros das de administracin del litio. Estos efectos colaterales generalmente desaparecen al continuar el tratamiento, o con una reduccin temporaria o cesacin de la dosis. De persistir, puede obligar a
suspender la terapia. Como signos tempranos de toxicidad pueden aparecer diarrea, vmitos, somnolencia, debilidad muscular y falta de coordinacin, que pueden aparecer con niveles menores a 2 mEq/I. Con litemias ms altas,
puede aparecer ataxia, visin borrosa, tinnitus y dilucin de la orina. Litemias superiores a 3 mEq/l pueden producir un cuadro clnico complejo y multiorgnico. La litemia no debe exceder los 2 mEq/l durante el tratamiento agudo.
Los siguientes efectos colaterales han sido comunicados sin relacin directa con los niveles de litemia.
Neuromusculares/SNC: temblor, irritabilidad muscular (fasciculaciones, sacudidas musculares, movimientos clnicos de los miembros), hipertona, ataxia, movimientos coreo-atetsicos, hiperreflexia tendinosa profunda, sntomas
extrapiramidales incluyendo distona aguda, rigidez en la rueda dentada, convulsiones epileptiformes, trastornos del habla, mareos, vrtigo, nistagmus, incontinencia de orina o heces, somnolencia, retardo psicomotor, inquietud,
confusin, estupor, coma, movimientos de la lengua, tics, tinnitus, alucinaciones, prdida de la memoria, retardo del funcionamiento intelectual, agravamiento de sndromes cerebrales orgnicos, miastenia gravis.
Cardiovasculares: arritmias, hipotensin, colapso circulatorio, disfuncin sinusal con bradicardia y sncope.
Gastrointestinales: anorexia, nuseas, vmitos, diarrea, gastritis, tumefaccin de las glndulas salivales, dolor abdominal, salivacin excesiva, flatulencia, dispepsia.
Genitourinarias: oliguria, gIucosuria, proteinuria, albuminuria, disminucin de la depuracin de creatinina, diabetes inspida nefrognica incluyendo poliuria, sed y polidipsia.
Dermatolgicos: cabello seco y afinado, anestesia cutnea, foliculitis crnica, alopecia, psoriasis o exacerbacin de la misma, acn, sequedad cutnea, prurito generalizado con o sin rash, lcera cutnea, angioedema.
Sistema nervioso autnomo: visin borrosa, boca seca, impotencia o disfuncin sexual.
Cambios en el EEG: retardo difuso, ensanchamiento de la frecuencia del espectro, potenciacin y desorganizacin del ritmo de base.
Cambios en ECG: ondas T, aplanadas o isoelctricas.
Anormalidades tiroideas: bocio eutiroideo y/o hipotiroidismo (incluyendo mixedema) acompaados por disminucin de T3 y T4. La captacin de I131 puede estar elevada. Paradjicamente se ha comunicado raros casos de
hipertiroidismo.
Varios: fatiga, letargo, escotomas transitorios, exoftalmos, deshidratacin, hipercalcemia, hiperparatiroidismo, aumento de peso, edema de tobillos y mueca, gusto metlico, disgeusia, sabor salado, sed, hinchazn de los labios,
pesadez en el pecho, articulaciones tumefactas o dolorosas, fiebre, poliartralgias, caries dentales.
Se ha comunicado casos de diabetes inspida nefrognica, hiperparatiroidismo e hipotiroidismo que persisten despus de la suspensin del tratamiento con litio.
En raras ocasiones se ha comunicado el desarrollo de decoloracin dolorosa de dedos de manos y pies, y frialdad de extremidades dentro del primer da de comenzado el tratamiento. El mecanismo por el cual se producen estos
sntomas (que recuerdan el sndrome de Raynaud) se desconoce. La recuperacin se produce con la suspensin del tratamiento.
Se han descrito casos de pseudotumor cerebral (aumento de la presin intracraneal y edema de papila). En caso de no ser detectada esta condicin, puede producir alteraciones del campo visual y eventualmente ceguera debido
a la atrofia del nervio ptico. La aparicin de este cuadro obliga a suspender la terapia con litio.
SOBREDOSIS
Los niveles txicos de litio son cercanos a los niveles teraputicos, por lo cual es importante que los pacientes y sus familiares estn atentos a la aparicin de sntomas txicos tempranos como diarrea, vmitos, temblor, ataxia leve,
somnolencia o debilidad muscular. Los signos de intoxicacin severa son cardacos y neurolgicos. El principal medio de diagnstico es el cuadro clnico. La litemia es confirmatoria; si se sospecha intoxicacin por litio se debe
suspender la medicacin sin esperar el resultado de la litemia.
No se conoce antdoto especfico para la intoxicacin por litio. Los sntomas txicos tempranos generalmente desaparecen al suspender el tratamiento, el que se debe reiniciar a menores dosis luego de 24 48 horas. En casos
graves de sobredosis el tratamiento es esencialmente el mismo que el de la intoxicacin barbitrica: lavado gstrico, reposicin de fluidos y electrolitos, y regulacin de la funcin renal. El manitol, la urea y la aminofilina aumentan
la excrecin de litio. La hemodilisis es un mtodo rpido y eficaz para remover el litio en pacientes gravemente intoxicados.
Es esencial la profilaxis de las complicaciones infecciosas, la Rx de trax y la preservacin de una respiracin adecuada.
Ante la eventualidad de una sobredosificacin, concurrir al hospital ms cercano o comunicarse con los Centros de Toxicologa.
Hospital de Pediatra Ricardo Gutirrez: (011) 4962-6666/2247.
Hospital A Posadas: (011) 4654-6648/4658-7777.
Optativamente otros Centros de Intoxicaciones.
PRESENTACIN
Envase conteniendo 50 y 90 comprimidos ranurados.
CONDICIONES DE CONSERVACIN Y ALMACENAMIENTO
Conservar los comprimidos en su envase original a temperatura ambiente (preferentemente entre 15 y 30 C).
Mantener este medicamento fuera del alcance de los nios
Este medicamento debe ser usado bajo prescripcin y vigilancia mdica y no puede repetirse sin nueva receta mdica.
ELISIUM
Director Tcnico. Pedro Schiuma - Farmacutico
Elaborado en Darwin 429 - (C1414CUI) Buenos Aires
Especialidad Medicinal autorizada por el Ministerio de Salud. Certificado N 46.820
Certificado N 46.820
Fecha de ltima revisin: 04 /08

Marcelo Cetkovich-Bakmas. Presidente.


ASATHU.
La asociacin Argentina de Trastornos del Humor
(ASATHU) llev a cabo en la ciudad de Crdoba
los das  y 5 de agosto prximo-pasados, sus
terceras Jornadas Iberoamericanas de actualizacin
en Trastornos Bipolares.
ASATHU es una asociacin civil sin fines de lucro
que se form a partir de la inquietud de un grupo
de amigos con intereses y objetivos comunes. La
progresiva complejidad de las manifestaciones
clnicas y el tratamiento de los trastornos del nimo,
han puesto en evidencia que la tarea clnica cotidiana
no se puede efectuar, si no es a travs de una
permanente actualizacin. En ese contexto es que
los miembros fundadores de ASATHU comenzaron
a converger en eventos internacionales que los
convocaban para perfeccionarse y aprender. As
surgi la idea de replicar esos eventos en nuestro
medio, lo que comenz a materializarse a travs de
una serie de conferencias y jornadas con invitados
internacionales de jerarqua. Rpidamente estos
eventos se convirtieron en las actividades acadmicas
de ms jerarqua del mbito local. Investigadores de
la talla de Hagop Akiskal, Nassir Ghaemi, Gary
Sachs, Joseph Calabrese, Leonardo Tondo, Eduard
Vieta y Francesc Colom, convocados por la ASATHU,
compartieron sus conocimientos con los especialistas
locales.
La primera Jornada Internacional se llev a cabo
en el Casco de la Estancia Villa Mara, en el ao
2005. En esa ocasin la ASATHU convoc a un
grupo de expertos nacionales e internacionales
para que, durante una extensa jornada, discutieran
aspectos controversiales de los trastornos anmicos.
Las segundas jornadas, inauguraron la sede de
Crdoba en el ao 2007, donde el programa estuvo
organizado en forma pedaggica como un curso
completo de actualizacin, que result de enorme
utilidad para los ms de 00 inscriptos.
Estas terceras jornadas coronan la actividad de
la ASATHU. El comit organizador privilegi la
participacin de investigadores que presentaran

a la audiencia sus propios hallazgos. Esto dio la


oportunidad de asistir a una discusin de alto nivel
que result sumamente estimulante para los jvenes
profesionales que colmaron el saln. Cerca de 00
inscriptos participaron de las jornadas, en las cuales
disertaron colegas de todo Latinoamrica y la cual
cont con la Presencia del Profesor Eduard Vieta, del
Hospital Clnico Universitario de Barcelona, Espaa.
El profesor Vieta es un experto de reconocimiento
internacional, cuyos trabajos han sido publicados en
las principales revistas de la especialidad.
A partir de ahora, nos abocamos a la preparacin
de las cuartas jornadas internacionales, que sern
llevadas a cabo en el ao 20.

Dr. Sergio Strejilevich.


Cientfico. ASATHU.

Secretario

Tres factores principales han permitido a estas jornadas


mostrar que es posible en nuestro pas realizar un
cambio cualitativo en el modo de discutir nuestra
especialidad. El primero de ellos fue la extraordinaria
generosidad y predisposicin de los Dres. Crdoba,
DOttone, Heeren, Kapczinski, Lpez, Magalhanes,
Quirz, Sanchez de Carmona y Vieta. Quienes
apostaron a este encuentro con la nica expectativa
de poder compartir momentos de camaradera y
trabajo cientfico. Cabe destacar que asistieron sin
recibir ningn honorario y sin poner condiciones de
ningn tipo.
El segundo fue que los colegas de nuestro pas
aceptaran entusiastas la invitacin aportando sus
exposiciones y sosteniendo una sala llena, atenta y
participativa durante todo el encuentro.
El tercer factor ha sido la industria farmacutica, de la
mano de las personas que la representan. Apoyaron
generosos unas jornadas en donde ningn espacio
fue orientado a la promocin de tratamientos y en la
que no incidieron de manera alguna en la confeccin
de su programa cientfico.
A todos ellos muchas gracias y ha sido un placer
compartir esos das con Uds.