Anda di halaman 1dari 19

BAB I

PENDAHULUAN

Penyakit Serebral Toxoplasmosis sering merupakan penyebab proses patologis fokal


pada otak ( lesi massa intrakranial ) yang bisa berakibat pada kematian si penderita.
Toxoplasmosis Serebral sendiri merupakan kelainan akibat infeksi oleh TOXOPLASMA
GONDII yang bila menyerang otak menyebabkan reaktiftas infesi otak yang bersifat
oportunistik. Serebral Toxoplasma sering menyebabkan kondisi yang sangat buruk pada
penderita HIV AIDS dimana banyak kejadian infeksi Serebral Toxoplasma yang berakhir
dengan kematian si penderita. Serebral Toxoplasmosis sering dijumpai pada pasien yang
memiliki kadar CD4 dan sel T yang rendah.1
Infeksi Toxoplasma Gondii sendiri pada manusia sering disebabkan karena
mengkonsumsi daging yang belum matang yang mengandung kista jaringan atau makanan
dan minuman lain yang terkontaminasi oleh ookista yang terkandung dalam feses binatang
seperti kucing.Kebanyakan penderita toxoplasmosis datang dengan gejala ringan atau
asimptomatik. Tetapi dapat menimbulkan peningkatan gejala yang signifikan dan tidak jarang
menyebabkan kematian. 1
Toxoplasma gondii merupakan parasit intraseluler yang menginfeksi burung dan
mamalia. Ini definitif host kucing dan spesies Felidae lainnya. Ekskresi oosit dalam isi feses
yang diikuti oleh manusia konsumsi mentah yang terkontaminasi dapat menyebabkan infeksi
pada manusia. Pada individu imunokompeten, itu terutama menyebabkan infeksi subklinis
atau tanpa gejala. Pada individu immunocompromised (misalnya pasien AIDS),
toksoplasmosis adalah penyebab paling umum dari abses otak. 1
1

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Serebral Toxoplasmosis adalah infeksi otak oleh parasit toxoplasma gondii;
terjadi pada pasien AIDS sebagai akibat reaktifitasi infeksi otak laten yang disebabkan oleh
parasit

intraseluler

yang

bersifat

oportunistik.

Temuan

klinis

dan

pemeriksaan

radiologisnyatidak spesifik ; dugaan diagnosis dapat didasarkan pada respon terhadap empiris
dengan pirimetamin dan sulfadiazin. Biasanya diperlukan pengobatan seumur hidup.1
2.2 Etiologi
Serebral Toxoplasmosis disebabkan oleh Toxsoplasma Gondii. Parasit ini mula
mula ditemukan oleh Nicolle dan Manceaux pada tahun 1908 berasal dari hati dan limpa
sejenis binatang pengerat Ctenodactylus Gundi di afrika utara.1
Oosista yang belum mengalami sporulasi berbentuk sferis ( bulat ) sampai
subsferis dan berukuran 10- 12 m. Takizoit berbentuk bulan sabit berukuran 2x6 m, slah
satu ujungnya meruncing dan ujung yang lain membulat, mempunyai organela apical
complex yaitu : pelikel, cincin polar, dan konoid, rhoptries,mikronema, mikrotubulus
subperikuler,dan mikropore ( cytostome ). Inti terletal megarah ke ujung posterior atau di
tengah sel dengan anak inti di tengah. 2
Toxoplasma gondii merupakan protozoa obligat intraseluler, terdapat dalam tiga
bentuk yaitu takizoit (bentuk proliferatif), kista (berisi bradizoit) dan ookista (berisi
sporozoit) (Hiswani, 2005). Bentuk takizoit menyerupai bulan sabit dengan ujung yang
2

runcing dan ujung lain agak membulat. Ukuran panjang 4-8 mikron, lebar 2-4 mikron dan
mempunyai selaput sel, satu inti yang terletak di tengah bulan sabit dan beberapa organel lain
seperti mitokondria dan badan golgi (Sasmita, 2006). Bentuk ini terdapat di dalam tubuh
hospes perantara seperti burung dan mamalia termasuk manusia dan kucing sebagai hospes
definitif. Takizoit ditemukan pada infeksi akut dalam berbagai jaringan tubuh. Takizoit juga
dapat memasuki tiap sel yang berinti. 2
Kista dibentuk di dalam sel hospes bila takizoit yang membelah telah membentuk
dinding. Ukuran kista berbeda-beda, ada yang berukuran kecil hanya berisi beberapa
bradizoit dan ada yang berukuran 200 mikron berisi kira-kira 3000 bradizoit. Kista dalam
tubuh hospes dapat ditemukan seumur hidup terutama di otak, otot jantung, dan otot bergaris.
Di otak bentuk kista lonjong atau bulat, tetapi di dalam otot bentuk kista mengikuti bentuk sel
otot. 2
Ookista berbentuk lonjong, berukuran 11-14 x 9-11 mikron. Ookista mempunyai
dinding, berisi satu sporoblas yang membelah menjadi dua sporoblas. Pada perkembangan
selanjutnya ke dua sporoblas membentuk dinding dan menjadi sporokista. Masing-masing
sporokista tersebut berisi 4 sporozoit yang berukuran 8 x 2 mikron dan sebuah benda residu.
Toxoplasma gondii dalam klasifikasi termasuk kelas Sporozoasida, berkembang biak secara
seksual dan aseksual yang terjadi secara bergantian.2
2.3 Patogenesis
Setelah terjadi infeksi T. gondii ke dalam tubuh akan terjadi proses yang terdiri dari
tiga tahap yaitu parasitemia, di mana parasit menyerang organ danjaringan serta
memperbanyak diri dan menghancurkan sel-sel inang. Perbanyakandiri ini paling nyata
terjadi pada jaringan retikuloendotelial dan otak, di manaparasit mempunyai afinitas paling
besar. Pembentukan antibodi merupakan tahap kedua setelah terjadinya infeksi. Tahap ketiga
3

rnerupakan fase kronik, terbentuk kista-kista yang menyebar di jaringan otot dan saraf, yang
sifatnya menetap tanpa menimbulkan peradangan lokal.1,3,4,5,6
Toksoplasmosis adalah penyebab paling umum dari lesi otak fokal pada pasien
dengan AIDS dan sering melokalisasi ganglia basal , meskipun daerah lain di otak dan
sumsum tulang belakang mungkin akan terpengaruh. 1,3,4,5,6
Trofozoid dapat menyerang semua organ dan jaringan tubuh hospes (manusia) yaitu
semua sel yang berinti termasuk garnet, bahkan zygote sehingga terjadi kegagalan fertilisasi.
Kistadibentuk j ika sudah ada kekebalan dan dapat ditemukan di berbagai alat dan jaringan,
mungkin untuk seumur hidup. Kerusakan yang terjadi pada jaringan tubuh, tergantung pada :
1.

Umur; pada bayi kerusakannya lebih berat dari orang dewasa

2.

Virulensi strain Toxoplasma

3.

Jumlah parasit

4.

Organ yang diserang.


Lesi susunan saraf pusat (S SP) dan mata biasanya lebih berat dan permanen, oleh

karena jaringan ini tidak mempunyai kemampuan untuk ber-regenerasi. Kelainan SSP berupa
nekrosis yang disertai dengankalsifikasi; penyumbatanakuaduktus Sylviikarena ependimitis
mengakibatkan hidrosefalus pada bayi. 1,3,4,5

Gambar 2.1 Proses penularan Toxoplasma

2.4 Patofisiologis Cerebral Toxoplasma4,5


Oocyst (daging mentah)

Tachyzoit (usus)

Darah & limfe

Bradyzoit (otak, skeletal,myocard, retina)

Immunocompromized

Reaktivasi

Imune respon
5

Tachyzoit

Aktivasi CD4 sel T

ekspresi CD154

IL-12

Sel T IFN-

Respon antitoxoplasmik

sel dendritik & makrofag

Setelah infeksi oral , bentuk takizoit atau invasif parasit menyebarkan seluruh tubuh .
Takizoit menginfeksi setiap sel berinti , di mana mereka berkembang biak dan menyebabkan
kerusakan sel dan produksi Bintil-bintil dikelilingi oleh peradangan . Permulaan imunitas seluler
terhadap T gondii disertai dengan transformasi parasit dalam kista jaringan mengakibatkan
infeksi kronis seumur hidup .
Imunitas seluler dimediasi oleh sel T , makrofag , dan aktivitas sitokin tipe 1 ( interleukin
[ IL ] -12 dan interferon [ IFN ] - gamma ) diperlukan untuk menjaga ketenangan infeksi gondii
T kronis . ( 9 ) IL - 12 yang diproduksi oleh antigen - presenting sel seperti sel-sel dendritik dan
makrofag . IL - 12 merangsang produksi IFN - gamma , mediator utama perlindungan host
terhadap patogen intraseluler . IFN - gamma merangsang aktivitas gondii anti - T , tidak hanya
dari makrofag , tetapi juga sel-sel nonphagocytic . Produksi IL - 12 dan IFN - gamma dirangsang
oleh CD154 ( juga dikenal sebagai CD40 ligan ) pada model manusia infeksi T gondii . ( 10 )
CD154 ( diekspresikan terutama pada diaktifkan sel T CD4 ) bertindak dengan memicu sel
dendritik dan makrofag untuk mensekresi IL - 12 , yang pada gilirannya meningkatkan produksi
IFN - gamma oleh sel T . ( 10 ) TNF - alpha adalah sitokin lain penting untuk pengendalian
infeksi kronis dengan T gondii . ( 11 )
Mekanisme yang HIV menginduksi kerentanan terhadap infeksi oportunistik seperti
toxoplasmosis kemungkinan beberapa . Ini termasuk deplesi sel T CD4 , gangguan produksi IL 2 , IL - 12 , dan IFN - gamma , . Dan aktivitas T- limfosit sitotoksik gangguan ( 12 ) Sel dari
pasien yang terinfeksi HIV menunjukkan penurunan dalam produksi in vitro IL - 12 dan IFN gamma , dan penurunan ekspresi CD154 dalam menanggapi T gondii . ( 13-15 ) kekurangan ini
mungkin memainkan peran dalam pengembangan toksoplasmosis terkait dengan infeksi HIV.

2.5 Manifestasi Klinis 1,7


Pada Toksoplasmosis serebral sering dijumpai gejala berupa :

demam 40-70% pasien


nyeri kepala 50-60% pasien
hemiparese,hemianopsia,afasia 20-80% pasien
palsy nervus kranial 10-20% pasien
gangguan penglihatan 10% pasien
subakut konfusion,hilangnya konsentrasi & orientasi,perubahan perilaku,lethargi 15-45%

pasien
kejang & ataksia 15-30% pasien
tanda-tanda serebelar : gangguan bicara, korea, nausea& vomiting juga dapat muncul.

Gejala termasuk demam, sakit kepala berat yang tidak respon terhadap pengobatan,
lemah pada satu sisi tubuh, kejang, kelesuan, kebingungan yang meningkat, masalah penglihatan,
pusing, masalah berbicara dan berjalan, muntah dan perubahan kepribadian. Tidak semua pasien
menunjukkan tanda infeksi.
Nyeri kepala dan rasa bingung dapat menunjukkan adanya perkembangan ensefalitis
fokal dan terbentuknya abses sebagai akibat dari terjadinya infeksi toksoplasma. Keadaan ini
hampir selalu merupakan suatu kekambuhan akibat hilangnya kekebalan pada penderitapenderita yang semasa mudanya telah berhubungan dengan parasit ini. Gejala-gejala fokalnya
cepat sekali berkembang dan penderita mungkin akan mengalami kejang dan penurunan
kesadaran.

2.6 Pemeriksaan
2.6.1 Pemeriksaan IgG dan IgM 1,7
8

Pemeriksaan Toxoplasmosis sendiri ditujukan untuk mendeteksi adanya antibodi yang


muncul akibat masuknya Toxoplasma gondii ke dalam tubuh penderita. Pemeriksaan yang
dilakukan meliputi IgM Toxoplasma, IgG Toxoplasma dan IgG avidity Toxoplasma.
Berikut adalah contoh hasil dan interpretasi hasil pemeriksaan serologi Toxoplasma :

Laporan hasil IgG Toxoplasma dalam IU/mL dan positif atau negatif.
Sampel dengan hasil nilai kurang dari 6.4 IU/mL dinyatakan negatif
Sampel dengan hasil nilai antara 6.4-9.9 IU/mL dinyatakan equivocal
Sampel dengan hasil nilai lebih dari 10 IU/mL dinyatakan positif
Laporan hasil IgM Toxoplasma dalam indeks dan positif atau negatif.
Sampel dengan hasil nilai indeks kurang dari 0.9 dinyatakan negatif
Sampel dengan hasil nilai indeks antara 0.9-0.99 dinyatakan ekuivokal
Sampel dengan hasil nilai indeks lebih dari 1.0 dinyatakan positif
Laporan hasil IgG avidity Toxoplasma

Sampel dengan hasil avidity index 50% menunjukkan aviditas yang rendah, makna
klinisnya menunjukkan adanya infeksi akut Toxoplasma
Sampel dengan hasil avidity index 50%-60% menunjukkan aviditas borderline, makna
klinisnya menunjukkan bahwa Toxoplasmosis belum dapat ditentukan, perlu pemeriksaan ulang
dan evaluasi kondisi klinis.
Sampel dengan hasil avidity index 60% menunjukkan aviditas yang kuat, makna
klinisnya menunjukkan adanya infeksi kronik Toxoplasma .
2.6.2 Pemeriksaan CT- Scan

Pemeriksaan Ct-Scan dilakukan karena lebih bisa menampilkan perbedaan jaringan


jaringan seperti tulang, otak, atau pembuluh darah. Dan dilakukan karena bisa memberikan
informasi dengan cepat dan biaya relatif sesuai dengan keluhan / penyakit.
Dengan CT-scan tampak lesi tunggal atau multiple ring- enchancing lesion yang
dikelilingi edema otak denga predileksi pada ganglia basal dan cortico- medullary junction.
Lesi dapat juga terjadi pada cerebelum dan thalamus. Lesi pada ganglia basal dapat
mengganggu pergerakan seperti hemikorea, hemiballism, parkinson atau tremor.
2.6.4 Pemeriksaan Magnetic Resonance Imaging ( MRI )
Dalam praktek klinik, MRI digunakan untuk membedakan berbagai jaringan patologis
(misalnya tumor, pembengkakan) dari jaringan tubuh yang normal. Perbedaan dapat dilihat
dengan sangat jelas dan kontras.
Pemeriksaan MRI dapat dilakukan pada berbagai organ dan sistem tubuh. Sebuah
jaringan tubuh yang rusak akan menimbulkan pembengkakan (edema). Adanya pembengkakan
ini akan memberikan warna kontras yang berbeda dengan jairngan normal. MRI dapat digunakan
untuk berbagai kelainan di bidang saraf, anggota gerak tubuh, tumor, dan penyakit jantung.

Di bidang saraf: dapat digunaan untuk membantu mendiagnosa : stroke, tumor otak,
kelainan mielinisasi otak, gangguan aliran cairan otak/hidrocephalus, beberapa bentuk infeksi
otak, gangguan pembuluh darah otak, dsb.

10

Pada Toxoplasma Serebral MRI mampu pula membedakan dengan sangat jelas apakah
terdapat suatu lesi pembengkakan akibat tumor atau infeksi di otak dengan sangat jelas. MRI
memberikan gambatan yang sangat jelas pada keadaan ini yang terkadang juga menunjukkan
adanya perdarahan. Dalam kasus dengan gambaran lesi yang khas.

Pada gambar 2.2 Pencitraan resonansi magnetik otak


menunjukkan ringenhancing lesi dengan edema sekitarnya di
lobus temporoparietal bilateral.

Gambar 2.2

11

12

2.6.5 Pemeriksaan Polymerase Chain Reaction (PCR)


Digunakan

untuk

mendeteksi

DNA Toxoplasmosis

gondii. Polymerase

Chain

Reaction (PCR) untuk Toxoplasmosis gondii dapat juga positif pada cairan bronkoalveolar dan
cairan vitreus atau aquos humor dari penderita toksoplasmosis yang terinfeksi HIV. Adanya PCR
yang positif pada jaringan otak tidak berarti terdapat infeksi aktif karena tissue cyst dapat
bertahan lama berada di otak setelah infeksi akut.

13

2.7 Penatalaksanaan 1,3,4,5


Bagi penderita Toxoplasmosis Cerebral dalam kasus dengan gambaran lesi yang khas,
terapi dengan pyrimethamin 50-100 mg / hari dan sulfadiazin 4 g / hari harus dimulai segera.
Dalam kasus alergi sulfa, pasien dapat memakai klindamisin 600 mg q.id sebagai terapi
alternatif.

14

Jika pada neuroimaging menunjukkan lesi toxoplasma dengan dirtandai dengan efek
massa dan edema perifocal. Dalam kasus ini, dalam 7 hari pertama deksametason 4 mg qid harus
diberikan sebagai terapi tambahan. Jika dalam perkembangan lebih lanjut terjadi edema, maka
perlu tambahan terapi osmodiuretik. Pada sekitar 80% pasien, perbaikan radiologis dapat dilihat
pada sekitar 1 minggu yang mana hal ini akan mendukung diagnosis. Jika lesi menetap atau
makin progresif, diagnosis harus dipertimbangkan kembali dan terapi harus dievaluasi
Penderita imunokompromais (AIDS keganasan) yang terjangkit toksoplasmosis akut
harus diberi pengobatan sebgai berikut. :
Terapi Awal : diberikan selama 6 minggu
1. Pirimetamin 200 mg loading dose dilanjutkan 50-75 mg setiap 6 jam diberikan bersama
sulfadiazine 1000 (<60kg)-1500>
2. Alternatif :
- Pirimetamin+ asam folinat+klindamisisn 600 mg IV atau peroral tiap 6 jam.
- Trimotoprim + sulfametoksazol (trimetropim 5 mg/kgBB dan sulfametoksazol 25 mg/kgBB) iv
atau peroral tiap 12 jam.
- Pirimetamin + asam folinat + salah satu obat ini :
Dapson 100 mg peroral setiap 6 jam
Klaritromisin 500 mg peroral tiap 12 jam.
Azitromisin 900-1200 mg peroral tiap 6 jam
Atovaquon 1500 mg peroral tiap 12 jam diberikan bersama makan atau suplemen nutrisi
- Atovaquon + sulfadiazine
- Atovaquon saja bila intoleransiterhadap pirimetamin dan sulfadiazine. Pemberian steroid jika
ada edema
15

Terapi Pemeliharaan : (supresif, profilaksis sekunder) : diberikan seumur hidup, jika


rekonstitusi imun tidak terjadi.
1. Pirimetamin 25-50 mg peroral tiap 6 jam +asam folinat 10-25 mg/oral tiap 6 jam +sulfadiazine
500-1000 mg/oral tiap 6 jam
2. Aternatif :
- Klindamisin 300-450 mg tiap 6-8 jam + pirimetamin + asam folinat/oral
- Atovaquone 750 mg tiap 6-12 jam 25 mg tiap 6 jam + asam folinat 10 mg tiap 6 jam (peroral)
3. Terapi supresif dapat dipertimbangkan untuk dihentikan jika : terapi diberikan sedikitnya
selama 6 minggu :
- Pasien tidak mempunyai gejala dan tanda klinis ensefalitis toksoplasmik
- CD4 + dipertahankan > 200 sel/mm3 selama 6 bulan pada terapi anti retroviral
- Profilaksis sekunder dimulai kembali jika CD4+ menurun sampai <200>

Profilaksis Primer
1. Profilaksis primer terhadap ensefalis toksoplasmik diberikan pada pasien yang seropositif
terhadapToxoplasma dan mempunyai CD4+ <100>3
- TMP-SMX 1 tablet forte peroral tiap 6 jam
- Dapson 50 mg tiap 6 jam + pirimetamin 50 mg 4 kali seminggu (peroral)
- Dapson 200 mg + pirimetamin 75 mg + asam folinat 4 kali seminggu (peroral)

16

- Atovaquon 1500 mg tiap 6 jam pirietamin 25 mg tiap 6 jam + asam folinat 10 mg tiap 6 jam
(peroral)

2. Profilaksis prier dihentikan jika pasien respons terhadap terapi antiretroviral dengan
peningkatan hitung CD4= > 200 sel/mm3 selama sedikitnya 3 bulan. Profilaksis diberikan
kembali jika CD4+ menurun sampai <100-200>

BAB III
KESIMPULAN
Toksoplasmosis merupakan infeksi oportunistik yang serius. Jika belum terinfeksi
toksoplasma, maka dapat menghindari risiko terpajan infeksi dengan tidak memakan

17

daging atau ikan mentah, dan ambil kewaspadaan lebih lanjut jika membersihkan
kandang kucing.
Dengan diagnosis dan pengobatan dini, tokso dapat diobati secara efektif.
Sebaiknya orang yang terinfeksi terus memakai obat antitokso untuk mencegah
penyakitnya kambuh.
Infeksi oportunistik dapat terjadi akibat penurunan kekebalan tubuh pada
penderita HIV/AIDS,akibatnya mudah terkena penyakit-penyakit lain seperti penyakit
infeksi disebabkan oleh virus, bakteri,protozoa dan jamur dan juga mudah terkena
penyakit keganasan. Pengobatan untuk infeksi oportunistik bergantung pada penyakit
infeksi yang ditimbulkan. Pengobatan status kekebalan tubuh dengan menggunakan
immune restoring agents, diharapkan dapat memperbaiki fungsi sel limfosit, dan
menambah jumlah limfosit. Penatalaksanaan HIV/AIDS bersifat menyeluruh terdiri dari
pengobatan, perawatan/rehabilitasidan edukasi. Pengobatan pada pengidap HIV/penderita
AIDS ditujukan terhadap: virus HIV (obat ART),infeksi opportunistik, kanker sekunder,
status kekebalan tubuh, simptomatis dan suportif.

BAB IV
DAFTAR PUSTAKA
1. http://www.scribd.com/doc/52601306/cerebral-toxoplasmosis.
2. http://kucingkita.com/penyakit-kucing/siklus-hidup-toxoplasma-gondi
siklus hidup toxoplasma diunduh tanggal (21-06-2015).
3. Weiner, Howard l. Dkk. Buku saku Neurologi: AIDS dan system saraf,
jakarta: EGC.2001.
4. Hartono.suwono,wita j. (1995), buku saku neurologi.jakarta: EGC.
5. Montoya JG, Toxoplasmosis, In: Goldman L, Schafer Al, eds.Cecil
Medicine. 24th ed.Pholadelphia,PA: Saunders Elseveir; 2011:chap 357.
18

6. http://www.turnerwhite.com/toxoplasmosis.pdf
7. http://www.hivbook.com/tag/symptoms-of-cerebral-toxoplasmosis/. Cerebral
Toxoplasmosis
8. http://www.radiopedia.org/articles/cerebral-toxoplasmosis-2

19