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Pacientes submetidos a cirurgia baritrica MAGDALENO JR. ET AL.

Comunicao terico-clnica

Caractersticas psicolgicas de pacientes


submetidos a cirurgia baritrica
Psychological characteristics of patients submitted to bariatric surgery
Ronis Magdaleno Jr.1, Elinton Adami Chaim2, Egberto Ribeiro Turato3
1
Psiquiatra, psicanalista. Membro associado da Sociedade Brasileira de Psicanlise de So Paulo. Doutorando em Sade Mental, Departamento de Psicologia Mdica
e Psiquiatria, Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas, SP. 2 Doutor. Mdico cirurgio, responsvel pelo Servio
de Cirurgia Baritrica, Hospital de Clnicas, UNICAMP. 3 Professor livre-docente. Mdico psiquiatra. Coordenador do Laboratrio de Pesquisa Clnico-Qualitativa,
Faculdades de Cincias Mdicas, UNICAMP.
Este estudo foi realizado no Ambulatrio de Cirurgia Baritrica do Hospital de Clnicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), e sua execuo contou com
a colaborao do Laboratrio de Pesquisa Clnico-Qualitativa da Faculdade de Cincias Mdicas da UNICAMP, coordenado pelo Prof. Dr. Egberto Ribeiro Turato. parte
de projeto de pesquisa de doutorado na rea se Sade Mental, devidamente aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Cincias Mdicas, UNICAMP
(parecer n 534/2006). Ttulo do projeto: Vivncias emocionais de mulheres submetidas cirurgia baritrica no HC-UNICAMP: um estudo clnico-qualitativo.

Resumo
Introduo: O grande nmero de pacientes submetidos a cirurgia baritrica e que, no ps-operatrio, apresentam complicaes psicolgicas e psiquitricas
justifica uma investigao pr-operatria acurada, bem como categorizao daqueles que se submetero ao procedimento cirrgico, visando predizer
eventuais complicaes e individualizar condutas psicolgicas que possam favorecer a adeso do paciente. A avaliao psicodinmica pode fornecer
elementos para tal categorizao e, assim, propor estratgias de abordagem pr e ps-operatria eficazes. Procuramos identificar estruturas de personalidade
que possam orientar o acompanhamento ps-operatrio, bem como critrios auxiliares de incluso/excluso do procedimento cirrgico.
Mtodo: Relato de pesquisa emprica conduzida em atendimentos a pacientes submetidos a cirurgia baritrica, em grupo teraputico aberto.
Discusso: Pacientes, depois de operados, podem passar por determinadas fases de reestruturao emocional, como uma primeira fase de triunfo,
seguida de fase de risco para surgimento de quadros melanclicos e de novas adies. Identificamos trs categorias estruturais psicolgicas: estrutura
melanclica, cujos pacientes parecem ter maior possibilidade de desenvolver outras condutas aditivas no ps-operatrio, sobretudo alimentares, por
no suportarem a frustrao pela perda; estrutura desmentalizada, na qual, por faltar uma capacidade elaborativa, o paciente no consegue reorganizarse frente ao desafio de permanecer com peso controlado; e, finalmente, a estrutura perversa, cujos sujeitos mantm a programada perda de peso,
porm a custas de comportamentos que levam desconfortos equipe de sade. Estabelecer categorias psicolgicas classificatrias pode ser crucial
para que se proponham condutas no ps-operatrio, inclusive indicao de psicoterapia com especialista, visando individualizar o atendimento,
incrementando sucesso teraputico especfico.
Descritores: Obesidade mrbida, cirurgia baritrica, psicanlise, psicologia mdica, psicoterapia de grupo.

Abstract
Introduction: The great number of patients submitted to bariatric surgery who have psychological and psychiatric complications during the
postoperative period require a thorough preoperative investigation and a categorization with the purpose of predicting possible complications and
personalizing psychological care that might favor patient compliance. Psychodynamic assessment may provide data for such categorization and,
thus, suggest effective pre- and postoperative approach strategies. Therefore, the objective of this study was to identify personality structures that
may be useful in the postoperative follow-up, as well as additional inclusion and exclusion criteria for the surgical procedure.
Methods: Report of empirical survey conducted during psychotherapy sessions with an open group of patients who underwent bariatric surgery.
Discussion: After surgery, patients may experience phases of emotional restructuring, such as an initial phase of feeling triumphant, followed by a
phase when there is risk of melancholic behavior and new addictions. We identified three categories of psychological structures: melancholic structure
(patients seem to be more likely to develop other postoperative addictive behaviors, mainly eating disorders, since they cannot tolerate the frustration of
the loss); dementalized structure (due to the lack of elaborative capacity, patients are unable to reorganize themselves in face of the challenge of keeping
their weight under control); and perverse structure (patients comply with the scheduled weight loss; however, their behavior makes the health team
experience uncomfortable situations). Establishing psychological categories may be crucial in order to suggest postoperative management strategies,
including referral to a psychotherapist with the purpose of providing personalized care, thus increasing specific therapeutic success.
Keywords: Morbid obesity, bariatric surgery, psychoanalysis, medical psychology, group psychotherapy.
Correspondncia:
Ronis Magdaleno Jr., Rua Padre Almeida, 515/14, CEP 13025-251, Campinas, SP. Tel.: (19) 3254.2103, Fax: (19) 3203.2103. E-mail: ronism@uol.com.br
No h conflitos de interesse associados publicao deste artigo.
Copyright Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul APRS
Recebido em 22/04/2008. Aceito em 05/11/2008.
Rev Psiquiatr RS. 2009;31(1):73-78

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Introduo
A obesidade uma doena crnica, de prevalncia
crescente, que, pelos riscos associados, vem sendo considerada como um dos principais problemas de sade pblica
da sociedade moderna1. Alm dos problemas que afetam
diretamente a qualidade de vida do portador, a obesidade
acarreta um aumento na incidncia de vrios outros quadros patolgicos.
Segundo relatrio de 2006 da Organizao Mundial de
Sade1, a obesidade alcanou globalmente propores epidmicas, com mais de um bilho de adultos com sobrepeso
pelo menos 300 milhes deles clinicamente obesos e
a maior responsvel pelo aumento global de desabilidades
e doenas crnicas. Esses dados tm alertado as autoridades e requerido grandes esforos por parte dos mdicos
e outros profissionais de sade no sentido de encontrar
meios de controle e tratamento para a obesidade.
O grande problema dos tratamentos propostos para
a obesidade mrbida a manuteno da perda do peso a
longo prazo, e a cirurgia baritrica surgiu como ferramenta
teraputica eficaz, com reais possibilidades de minimizar
as falhas teraputicas que ocorriam com os tratamentos
clnicos e nutricionais2,3.
A cirurgia baritrica foi recomendada durante a Conferncia de Desenvolvimento de Consenso do National Institutes
of Health (NIH) de 19913, para indivduos bem informados,
motivados e com obesidade de classe 3, que tivessem riscos
operatrios aceitveis, e para aqueles com obesidade de classe 2 e condies pr-mrbidas de alto risco. Aconselhou-se
ainda, como fundamental, uma seleo cuidadosa de candidatos cirurgia por equipe multidisciplinar.
Segal & Fandio4, em concordncia com a recomendao
do NIH, avaliaram que deve ficar clara a necessidade de
avaliao clnica, laboratorial e psiquitrica de forma regular
nos perodos pr e ps-operatrio, mas advertem que tem se
observado um crescente abandono de critrios psicolgicos na
seleo de candidatos a esses procedimentos, provavelmente
devido a ausncia de instrumentos que permitam adequada
acurcia prognstica, mostrando um julgamento clnico baseado em evidncias, cada vez menos objetivo.
Um levantamento feito por Appolinrio5 mostra que estudos de seguimento ps-operatrio de longo prazo de pacientes
submetidos a cirurgia baritrica reportaram vrias condies
psiquitricas como causas de morte no ps-operatrio, sendo
o suicdio a principal ocorrncia. Omalu et al.6 apresentam
relatos de casos de suicdio de pacientes previamente depressivos aps a realizao da cirurgia baritrica. Esses achados
apontam para um desequilbrio no jogo de foras psquicas
no ps-operatrio de tais sujeitos, e que os novos sintomas
que surgem so basicamente de carter autoagressivo. Leal &
Baldin7 apresentam relatos de casos onde um incremento da
agressividade referido pelas pacientes aps a cirurgia.
A preocupao desses autores pertinente, posto que
o procedimento cirrgico tem sido indicado e realizado

com frequncia cada vez maior, e os cuidados com as


consequncias psicolgicas e psiquitricas, ainda pouco
conhecidas, dessa prtica no esto bem definidos.
Kalarchian et al.8, aps consistente investigao de
transtornos psiquitricos, tanto do eixo I como do eixo II
do Manual de Diagnstico e Estatstica de Distrbios Mentais, 4 edio (DSM-IV)9, concluram que h evidncias
contundentes de que transtornos psiquitricos so uma
preocupao maior para a referida populao de pacientes,
no apenas por serem relativamente comuns, mas porque
tambm esto associados gravidade da obesidade e
condio de sade funcional diminuda.
Magdaleno et al.10 demonstraram que, apesar das agudas
modificaes fsicas e psquicas que a cirurgia baritrica
impe, a aceitao social e o sentimento de reencontro com
sua identidade que estava encoberta pelo excesso de gordura
corporal, rompe o ciclo vicioso baixa autoestima-incremento
da ansiedade-impulso alimentar, com sensvel melhora da
qualidade de vida dos pacientes10. Do ponto psicodinmico,
a obesidade corresponde a uma estrutura como efeito final
de uma complexa trama de dificuldades psquicas e sua
interao com o meio, que parte de problemas em fases
precoces do desenvolvimento do ser humano11,12.
Sabe-se, desde Freud13,14, que, nas fases iniciais do desenvolvimento, o dio da criana em relao ao ambiente
que a frustra predominante, e os ataques que a criana
faz so intensos, podendo, caso a resposta do ambiente seja
desfavorvel, danificar o sistema relacional dessa criana
com os outros, transtornando suas funes psquicas bsicas.
A funo simblica da incorporao expressa pela alimentao , nesse perodo, o modelo do qual a criana dispe
para relacionar-se com o mundo. A partir de falhas nesse
momento fundamental da construo do sistema relacional
da criana se estruturariam os sintomas mais primitivos que
iro se expressar, mais tarde, por comportamentos aditivos,
entre eles a obesidade mrbida. A incapacidade para criar
um referencial simblico que seja suficiente para dar algum
destino para a forte presso de impulsos primitivos deixa em
aberto a via da descarga corporal imediata destes.
Segundo Mahler11, a identidade coesa da imagem corporal da criana fundamenta-se em suas experincias iniciais
nos campos sensorial e motor, experimentados na relao
fusional com a me. A criana aprende e apreende o mundo
por intermdio dessa relao. uma fase na qual o Eu se
forma a partir da imagem da me. Winnicott15 chamou esse
momento do desenvolvimento de fase do espelho, no qual
a criana deve poder reconhecer a si mesma no olhar da
me, e a partir da iniciar o processo de formao de sua
identidade. Falhas nesses momentos iniciais da formao
do Eu obrigam o beb a se defender, estruturando reas
deformadas no psiquismo que o incapacitariam para lidar
com a presso vinda do corpo.
Ainda segundo Winnicott16, no decorrer do desenvolvimento normal de um beb, a me devota suficientemente
boa acolhe o beb em seu ambiente interno e o protege

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das tumultuadas tenses internas e externas, proporcionando,


assim, uma progressiva diferenciao do soma da criana
em direo a formao de um psicossoma, que far a intermediao entre as intensas exigncias vindas de dentro e as
exigncias do mundo externo. Assim, o psicossoma seria a
estrutura que se forma a partir da relao do corpo com suas
pulses e com o ambiente. Caso haja alguma deficincia
nesse processo de maturao, partes desse corpo continuam funcionando de forma primitiva, sem intermediao
organizadora, ficando submetidas descarga imediata da
tenso. Tustin12, a partir do estudo de crianas com autismo
psicognico, postula a existncia de reas isoladas da personalidade de adultos com funcionamento autista, que seriam
a base estrutural de transtornos mentais como as adies,
transtornos alimentares, e obesidade mrbida, entre eles.
O problema relevante que se apresenta que a retirada
ou o impedimento cirrgico do sintoma cria um campo
novo de estudo da dinmica biopsicolgica do sujeito, pois
a angstia que, de algum modo, se resolvia atravs do sintoma tem essa via impedida aguda e artificialmente de
modo quase que absoluto aps a cirurgia baritrica. Nosso
objetivo , a partir da compreenso das experincia vividas
pelos pacientes operados, definir algumas estratgias para o
manejo com os pacientes e com a equipe de profissionais de
sade envolvida com a realizao da cirurgia baritrica.

Mtodo
O presente trabalho resultado de reflexes clnicopsicolgicas provenientes do processo de aculturao
do pesquisador em campo e refere-se a um projeto de
doutorado, em andamento, na rea de sade mental, com
sujeitos que foram submetidos a cirurgia baritrica no
Servio de Cirurgia Baritrica do Hospital das Clnicas
da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP),
Campinas (SP). A aculturao procedimento usual em
investigaes qualitativas com referencial humanstico e
visa construo de amostra representativa em pesquisa
no enfoque metodolgico clnico-qualitativo17.
Este artigo traz um relato de observao emprica no
atendimento psicolgico a pacientes submetidos a cirurgia
baritrica no Hospital de Clnicas da UNICAMP, a partir da
aplicao do mtodo clnico em grupo teraputico aberto.
Entendemos por mtodo clnico aquele que procura se
adequar aos problemas originados na observao clnica, a
partir de instrumentos relacionados prtica clnica, apoiado
no empirismo e na teoria ligada atuao clnica18. Assim,
a origem do mtodo a atitude clnica do pesquisador, baseada na acolhida do sofrimento existencial e emocional
do indivduo alvo dos estudos do pesquisador17.
Arruda18 complementa que a atitude clnica, somada
ao emprego do modelo interpretativo das cincias humanas, possibilita a compreenso, a conexo de sentidos e
a elaborao de conhecimentos. Tais autores enfatizam,

portanto, a possibilidade de um tratamento qualitativo ao


processo de pesquisa e anlise dos dados obtidos quando utilizamos o mtodo clnico19, e que, portanto, esse
procedimento situa-se entre as ferramentas cientficas de
investigao, sendo vlidos os resultados obtidos.
Utilizamo-nos da observao clnica dos pacientes em
grupos teraputicos abertos. Esses grupos so semanais,
conduzidos por psiclogos do Ambulatrio de Cirurgia
Baritrica do Hospital de Clnicas da UNICAMP e baseiamse no convite e na participao espontnea dos pacientes
que foram submetidos cirurgia. O enfoque teraputico
do grupo amplo, visando esclarecimentos a respeito de
problemas prticos que surgem no ps-operatrio, identificao de conflitos, compreenso da dinmica psquica
dos pacientes e, por fim, a possibilidade de um melhor
manejo, pelos pacientes, do desafio que representa o psoperatrio da cirurgia. Tem como objetivo principal situar
os pacientes na sua nova condio de vida e, com isso,
melhorar a adeso ao tratamento e instrumentaliz-los para
manter a perda de peso.
A partir do material que surgiu espontaneamente nos
grupos, daquilo que pudemos identificar da dinmica
grupal e na discusso com os pares no Laboratrio de
Pesquisa Clnico-Qualitativa, pudemos identificar alguns
fenmenos que so constitutivos da realidade psquica de
tais sujeitos e que acreditamos ser fenmenos comuns no
ps-operatrio da cirurgia baritrica.

Discusso
Sobre a experincia clnica no grupo de ps-operatrio
...mas para ns isto tudo muito difcil, pois a gente
pensa com o corpo.
O sujeito que chega ao grupo de ps-operatrio j se
apresenta de algum modo como um vencedor. Venceu os
desafios do perodo pr-operatrio, sobreviveu cirurgia,
suportou o primeiro ms de operado, durante o qual a dieta
lquida e pastosa sempre vivida como um suplcio a ser
tolerado por uma causa maior (frase de uma das pacientes
do grupo). Contudo, tal sensao de vitria, pouco a pouco,
vai sendo encoberta pela dureza da condio qual esses
sujeitos se expem. A alimentao, que era anteriormente
vivida como prazer incondicional, salvo por certa culpa pelas
quantidades de alimento ingeridas, passa a ser um problema
a ser enfrentado: o alimento no desce bem, enrosca,
fica parado, muitas vezes provoca vmito, dumping. O
prazer em comer diminui muito. E agora, o que fazer com
os indivduos que tinham quase como prazer exclusivo em
suas vidas o ato de comer? O que fazer com os sujeitos que
pensam com o corpo?
a partir deste momento que comeam a se apresentar,
verdadeiramente, para esses sujeitos os problemas que tero
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que enfrentar. At o momento da cirurgia, por mais que tenham sido orientados e esclarecidos quanto s dificuldades,
estavam, digamos, fascinados com a certeza de resolverem
todos os seus problemas a partir da cirurgia20,21, como que
num passe de mgica.
Uma situao clnica durante uma reunio do grupo
pode ilustrar isso. Numa das reunies discutamos, como
frequente nesses grupos, o problema enfrentado pelo obeso
em relao a sua dificuldade em se adequar aos padres
sociais. No meio da conversa, surge o comentrio de um
dos pacientes: nosso problema so as catracas dos nibus
coletivos, se no prestar ateno, fica-se entalado. Tal fala
cria um movimento imediato de concordncia no grupo, que
num clima de brincadeira comea a contar anedotas sobre
a vida de cada um em relao s prprias experincias com
catracas em nibus. Certa euforia se instala, misturada com
um alvio, porque praticamente todos agora podiam passar
pelas referidas catracas dos nibus.
O terapeuta intervm e diz mas agora que todos j
passam nas catracas, o que fazer?. Certo desconcerto se
instala no grupo, uma angstia volta a se fazer presente. A
fala do terapeuta remete o grupo angstia subjacente ao
triunfo que o paciente se esfora por sustentar: a ideia de
que a cirurgia poderia, por si s, resolver todos os problemas
da vida de cada um. A realidade, contudo, se mostra muito
diversa disso. A vida no se resolve ao passar, metaforicamente, a catraca, ou concretamente, pela realizao da
cirurgia. A fala do terapeuta tem como objetivo estimular o
pensamento, proporcionar a esses indivduos que pensam
com o corpo uma possibilidade de pensar com a cabea,
refletir, expandindo suas capacidades elaborativas.
Ao passar por esse marco, que a cirurgia, inicia-se
uma fase de intensos desafios, talvez at maiores que antes,
pois todo o sistema defensivo que era mantido em torno da
alimentao e da obesidade fica impedido. O sujeito deve,
rapidamente, aprender a lidar com suas angstias atravs de
outros meios. Isso nem sempre possvel, deixando ento
abertos inmeros canais patolgicos. Pode-se dizer que a
obesidade, vivida por todos como um grande problema,
tambm, no fundo, uma resposta para todos os problemas.
Da a concluso bvia que aparece tantas vezes: resolvendo
o problema da obesidade, estar tudo resolvido. O momento
em que tal fantasia se desvanece crtico, e observamos
que o sujeito fica susceptvel s complicaes emocionais
e psiquitricas que descreveremos a seguir.
As vivncias psicolgicas no ps-operatrio
Uma primeira reao que se apresenta na quase totalidade dos pacientes , como procuramos ilustrar com o
material clnico acima, certo triunfar sobre a condio
anterior de obesidade. como se todo o problema houvesse
sido derrotado pela cirurgia. Essa reao intensamente reforada pela perda de peso visvel, pelo reforo positivo dado
pela equipe, pelos familiares e pelos demais pacientes. Esse

um primeiro tempo definido pela prpria equipe e pelos


pacientes como de lua-de-mel, dentro do qual a perda de
peso to evidente e o reforo positivo da equipe e dos
pacientes to presente, que acaba compensando qualquer
sofrimento. O paciente sente-se na vitrine da moda, e
todo aquele sofrimento advindo da excluso social, da rejeio por ser gordo, da ferida narcsica que representa um
corpo fora dos padres, de repente se reverte.
Contudo, como toda lua-de-mel, tal perodo vai pouco
a pouco terminando. No lugar dele, vo aparecendo outros
sentimentos, que por vezes parecem vir do nada: uma
angstia, uma sensao de tdio indefinida, um vazio, algo
que fica faltando, sentimentos de tristeza, uma vontade de
ficar beliscando, o tempo todo, alguma coisa... mas ainda
assim a perda de peso continua visvel, o trauma fsico da
cirurgia vai cicatrizando, uma coisa equilibra a outra e a
disposio de continuar lutando permanece.
A ameaa aparece quando a realidade de que o peso
pode voltar a aumentar, apesar da cirurgia, se impe.
nesse momento e aqui j se passou 1 ano ou um pouco
mais aps a cirurgia que o sintoma obesidade, que foi
impedido pela cirurgia, pode, se no houve um acompanhamento teraputico satisfatrio, comear a buscar novas vias
de expresso. Observamos duas vias principais que podem
se formar: a via depressiva e a via da compulso.
A primeira comea com sintomas vagos: sensao de
vazio, perda de interesse por coisas que anteriormente eram
muito valorizadas, perda de eficincia no trabalho e angstia.
Pode, nos casos mais graves, encaminhar para transtornos
depressivos manifestos, como descritos na literatura22,23.
A segunda via que pode se abrir a da compulso.
Vemos com muita frequncia que passado o primeiro
momento de triunfo sobre o sintoma, o trao impulsivo,
existente j na base da personalidade do obeso comea,
pouco a pouco, a se fazer presente e pressionar o indivduo
em direo ao alimento. Instala-se o terror e o fascnio
pelas bolachas que dissolvem na boca, pelo biscoito de
polvilho, pelo leite condensado, pelo sorvete e o chocolate.
Uma verdadeira batalha interna se impe. Um descuido e
o peso comea a subir de novo. Disse uma das pacientes,
no corredor do ambulatrio, aps deixar o grupo: doutor,
eu no sei mais o que fao, no tenho fome, mas fico o
dia inteiro beliscando bolachas, e estou voltando a ganhar
peso, mas no consigo parar. Essa fala vem fortemente
marcada por uma angstia que transborda, em meio ao ar
cansado de uma senhora visivelmente aprisionada numa
batalha interna, sem descanso, ou seja, o comportamento
compulsivo continua presente, e a via do corpo, no do
pensamento, que est disponvel para essa paciente. Como
proporcionar ou favorecer a atividade de pensamento para
sujeitos que, durante quase toda sua existncia, tiveram
como via preferencial para lidar com conflitos e tenses
internas o corpo? Est a um grande desafio.
A caracterstica peculiar da populao atendida coloca
a equipe de sade frente a questes bastante particulares e

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que demandam atitudes teraputicas diferenciadas. Como


a essncia da estrutura psicolgica do obeso mrbido
constituda por elementos primitivos, ligados a problemas
em fases precoces do desenvolvimento emocional, com
intensos sentimentos de dio frente frustrao e falta,
vemos esse universo emocional interno transbordar para o
ambiente do ambulatrio e por vezes contaminar o prprio
funcionamento da equipe e dos profissionais individualmente. Tal fenmeno ocorre a partir de identificaes
projetivas macias24 de elementos psquicos para dentro
da equipe. Quantas vezes podemos facilmente identificar
atitudes de rejeio a certos pacientes que voltam a engordar, ou que no conseguem cumprir corretamente a dieta,
ou, ento, em relao queles que passam a ter queixas
em relao cirurgia (dores, intolerncia alimentar, etc.)?
Acreditamos que esses sentimentos so a consequncia
da projeo macia do mundo interno dos pacientes na
equipe. Tal fato tem uma importncia prtica relevante,
pois aponta para a necessidade de os membros da equipe
de sade serem orientados e, mais do que isso, de receberem suporte psicoteraputico que os capacite a identificar
e elaborar internamente essa forte carga de afetos que o
paciente impe. Caso esse cuidado no seja tomado, podemos incorrer em erros muito facilmente, pois o tipo de
sentimentos e reaes que o paciente obeso desperta so,
muito frequentemente, de rejeio e discriminao25,26.
Desse modo, as reaes emocionais que aparecem no
campo de trabalho devem estar no foco da ateno psicolgica da equipe multidisciplinar. As condutas de orientao,
de esclarecimento e de apoio psicolgicos so absolutamente
necessrias dentro de um grupo de pacientes que funciona a
partir de padres psquicos primitivos. Nesses, os sentimentos
de desamparo e o vazio so muito frequentes no ps-operatrio, principalmente no ps-operatrio tardio, quando se
acham j distantes do perodo inicial de lua-de-mel com a
cirurgia e com a equipe. fundamental que a equipe esteja
instrumentalizada para lidar com aqueles aspectos da dinmica emocional dos pacientes que iro contaminar o campo
de trabalho da equipe com sentimentos de rejeio (muitas
vezes encoberto por formaes reativas do tipo apego excessivo ou idealizao da equipe ou de membros dela),
dependncia e adeso. Essas reaes, se no so percebidas,
tendem a provocar reaes na equipe, correndo o risco de
levar o paciente que a parte mais fragilizada desse cenrio
a reaes de rejeio inconsciente equipe e ao tratamento
proposto e abandono do seguimento ps-operatrio.
Grande parte da dificuldade em lidar com pacientes que
funcionam no nvel do corpo e o obeso mrbido um exemplo disto que sua comunicao se d, prioritariamente,
atravs de elementos no-verbais, que so mais sentidos do
que compreendidos racionalmente11,24. Desse modo, qualquer
tentativa de compreender e responder a essa comunicao a
partir da razo tende a gerar uma repetio estril e que deixa
incompreendida a comunicao pr-verbal, o que leva a reaes
negativas, tanto dos pacientes como da equipe de sade.

Uma proposta de classificao das estruturas psicolgicas dos obesos e seu manejo ps-operatrio
Essas experincias nos permitem propor algumas orientaes para o funcionamento da equipe multidisciplinar. Em
primeiro lugar, vemos como necessria a compreenso da estrutura mental daqueles sujeitos que procuram o servio.
A partir da observao clnica dos pacientes e de
referenciais psicodinmicos, distinguimos trs grupos de
pacientes: os de estrutura melanclica, os de estrutura
desmentalizada e os de estrutura perversa. Cada uma
dessas estruturas apresenta distintos modos de enfrentar
os desafios da cirurgia, com prognsticos e complicaes
ps-operatrias diferentes.
A partir da descrio da melancolia feita por Freud27,
que seria uma condio na qual o sujeito passa a viver
com a sombra do objeto perdido incrustada na prpria
constituio do Eu e da qual o sujeito no consegue se
liber tar, postulamos uma estrutura melanclica. Esses
pacientes, aps a cirurgia, tero grandes dificuldades em
suportar a falta representada pela restrio alimentar com
maior probabilidade de desenvolver quadros depressivos
e ansiosos. So os mais propensos a desenvolver tticas
de alimentao que compensem a restrio da cirurgia, ou
seja, so os que beliscam o dia todo, compulsivamente,
angustiam-se, mas no conseguem se controlar. A sensao
de falta torna-se intolervel ao reativar a vivncia de perda
do objeto de amor. So os pacientes que respondem, ainda
que pobremente, aos medicamentos antidepressivos.
A estrutura desmentalizada , a nosso ver, um grande
desafio no ps-operatrio, pois so sujeitos que funcionam
com muito pouco elemento mental para elaborao, e que,
portanto, apresentam um contato muito pobre consigo
mesmos e com os outros. Atualmente, muitos autores psicanalistas tm procurado fundamentar metapsicologicamente
as patologias do vazio ou de dficit, entre elas a obesidade
mrbida28-31, nas quais existe uma pobreza de representaes
mentais, com grande prejuzo para a construo de smbolos
e, consequentemente, para o pensamento elaborativo. Esses
pacientes, por falta de elementos para a elaborao, tm como
via preferencial de descarga pulsional o corpo. Para eles,
as orientaes tcnicas e os esclarecimentos representam
muito pouco ou no so aproveitados, por falta de elementos
de escuta e de compreenso. Alguns continuam comendo
quase como faziam antes da cirurgia, j alguns meses aps
o procedimento, num ato automtico e pouco elaborado.
O desafio que a cirurgia representa muito pouco percebido. A participao desses sujeitos no grupo teraputico
muito discreta, quase no falam, no emitem opinies,
permanecem atentos conversa dos outros. O risco de no
conseguirem se manter fiis proposta inicial, e mesmo de
no conseguirem compreender a complexidade do processo
de emagrecimento proposto, leva-os muito frequentemente
a ganharem o peso perdido em poucos anos, representando
o procedimento cirrgico um risco desnecessrio.
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Tal postura denuncia aquilo que chamamos de esvaziamento psquico, e que o que caracteriza as patologias
de dficit. Devemos, pois, questionar a indicao cirrgica
para estes sujeitos, ou melhor dizendo, rever os critrio para
indicao cirrgica, que talvez deveriam ser mais rgidos,
limitando-se queles nos quais a obesidade causa grandes
complicaes para a sade, com iminente risco de vida.
Por fim, baseados nas ideias de Freud sobre o fetichismo32, propusemos uma estrutura perversa. Para esse autor
existem alguns indivduos que criam manobras para driblar a
percepo dos limites que so impostos pela realidade. Ao se
depararem com as inevitveis faltas que a realidade continuamente impe, agem como se elas no existissem e, por fim,
os outros devem funcionar simplesmente como coadjuvantes
dessa farsa da completude. So sujeitos que criam impasses,
pois necessitam de que a realidade da falta seja o tempo todo
burlada e, para isso, precisam da complacncia dos outros
que os rodeiam. Sero, portanto, aqueles pacientes que criaro
problemas ps-cirrgicos em funo das exigncias que faro
equipe multidisciplinar, sobretudo aos mdicos. Como a
via do corpo a mais acessvel, sero as queixas corporais
as mais frequentes, tais como dores abdominais indefinidas,
episdios de vmitos inexplicveis clinicamente, intolerncia
alimentar, episdios bulmicos. So pacientes que causam as
mais intensas reaes emocionais negativas na equipe e mesmo
nos outros pacientes. Exigem ateno contnua da equipe,
esto constantemente se queixando, colocando a equipe como
responsvel pelo seu sofrimento, e passando sempre a mensagem que agora que vocs me operaram, so responsveis por
minha insatisfao. A projeo de seu inconformismo com
a realidade que os frustra na equipe macia, e geralmente a
reao da equipe de rejeio, quando no de uma agresso
velada ao paciente. No grupo teraputico so disruptivos,
jogam o grupo contra o terapeuta e a equipe, denunciam as
falhas do sistema de atendimento e de membros da equipe de
trabalho. So aqueles que mais buscam a equipe de um modo
invasivo e adesivo, o que desperta as mais intensas reaes
contratransferenciais negativas.
A partir dessas especulaes terico-clnicas, fica
evidente que, idealmente, qualquer candidato a submeterse cirurgia baritrica deveria passar por um processo
investigativo de sua estrutura mental e por uma abordagem
psicoteraputica profunda antes do procedimento cirrgico.
Mas isso tornaria o procedimento quase invivel pela sua
complexidade, alm da recusa da maioria dos pacientes,
que querem uma soluo rpida para seu problema. Essa
realidade pode ser contornada pela presena, na equipe, de
profissionais especialistas em sade mental e com boa experincia em prticas psicodinmicas, bem como em aplicao
de tcnicas psicoteraputicas. Tais profissionais teriam como
papel identificar previamente a estrutura mental de candidatos
cirurgia, propondo estratgias de abordagem psicolgica
pr e ps-operatrias individualizadas, visando evitar que
complicaes psicolgicas viessem a tornar desnecessrio
todo o risco assumido pelos pacientes e pela equipe.

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