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MARZO 2015 | VOL. 44, NO. 3 $7.00 US

CONECTANDO A LOS PROFESIONALES EN EMERGENCIAS MEDICAS

Entrenamiento
Mdico
Militar
Como los paramdicos
civiles, ayudan a mejorar el
entrenamiento mdico para
el ejercito de los E.U. p. 17

Los Beneficios de ATX p. 3

MIH-CP: Actualizacin en
Innovacin en Salud p. 7
Septiembre 1519, 2015 | Las Vegas, NV
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Photos por Kevin Collopy

Los Beneficios de ATX

Implementando el uso de cido Tranexmico, para la
prevencin de la hemorragia prehospitalaria
Por Jon E. Thomas, BS, ATP, NREMT-P | Traduccin por ACOTAPH

n Estados Unidos, el trauma es la causa principal de muerte en los pacientes menores

de 45 aos y la cuarta en las dems edades.
El CDC ha informado que ms de 140.000
pacientes mueren cada ao por lesiones
traumticas y 80.000 quedan con incapacidad permanente. 1, 2, 12 Se estima que el nmero anual de muertes
intrahospitalarias debido a hemorragias es de 12.489 en
Estados Unidos. 1, 2 La valoracin rpida y el tratamiento adecuado de los pacientes con trauma comienzan en
el entorno prehospitalario con la llegada del personal
mdico entrenado en emergencias, el cual es esencial
en casos de lesiones potencialmente mortales.8
El cido tranexmico (ATX) fue desarrollado
originalmente para el tratamiento de la hemofilia y
para disminuir el sangrado en pacientes sometidos a
cirugas orales. Se ha demostrado su eficacia como un
medicamento preoperatorio que reduce la necesidad
de usar grandes cantidades de sangre en los proced-

imientos de ciruga general.46 El ATX ahora se usa

para tratar a los pacientes traumatizados con lesiones
graves que tienen o estn en riesgo de padecer hemorragia severa.14, 6, 7, 10,11
El cido tranexmico es producido por Pfizer Injectables y distribuido por la Pharmacia & Upjohn Company como Cyklokapron. El ATX es un aminocido
sinttico (lisina) que impide que el plasmingeno se
convierta en la enzima plasmina. La plasmina trabaja
para romper los cogulos de sangre ya formados en
el cuerpo humano atacando y rompiendo la fibrina, y
destruyendo as los cogulos en un proceso conocido
como fibrinlisis.1 El ATX es ampliamente usado por
los hospitales de Europa y otros pases para tratar
pacientes traumatizados por lesiones graves.14, 6, 7, 10,
11
Recientemente se incluy el ATX en los protocolos
de reanimacin de trauma de los mdicos de Operaciones Especiales de Estados Unidos, de hospitales
quirrgicos de nivel 3 que estn fuera de EE.UU., y

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ATENCIN TRAUMATOLGICA

del Centro Mdico Militar Womack en Ft.

Bragg, Carolina del Norte, para los soldados
estadounidenses heridos en Afganistn y
en otros escenarios de combate en todo el
mundo.12, 15, 19, 23
El estudio sobre la Aleatorizacin Clnica de un Antifibrinoltico en la Hemorragia Significativa (CRASH-2), realizado
por investigadores del London School of
Medicine, y el de la Aplicacin Militar
del cido Tranexmico en Emergencias
de Reanimacin por Trauma (MATTERs)
mostraron que cuando el ATX puede administrarse dentro de las tres horas posteriores
a la lesin, la mortalidad de los pacientes
con lesiones graves se reduce hasta en un
30%.13,68, 11,1318,2 0 Al incluir el ATX en los
protocolos estndares de atencin y reanimacin por trauma de los proveedores en el
entorno prehospitalario (para pacientes que
han sufrido una hemorragia significativa), las
tasas de supervivencia deben aumentar an
ms, extrapolando los resultados obtenidos
tanto en el CRASH-2 como en el MATTERs.
Es de esperar que por lo menos un mayor
nmero de pacientes reciba el tratamiento
dentro de las tres horas requeridas. El uso del
ATX tanto en los estudios CRASH-2 como en
los MATTERs mostr la mayor reduccin de
mortalidad cuando se administr una hora
despus de la lesin.13, 6, 18

Indicaciones para la
Administracin Prehospitalaria
A diferencia de los apsitos a base de quitosano HemCon (vase elrecuadro), la Gasa
QuikClot Combat, la Esponja QuikClot y el
torniquete CAT que hacen parte de la medicina prehospitalaria civil, el cido tranexmico
no es un medicamento hemosttico o un
torniquete.13 El ATX es un agente antifibrinoltico que impide que los activadores del
plasmingeno se adhieran al sitio de unin
de la lisina en el cogulo.1, 2, 9, 4
Durante la fibrinlisis, el proceso de
disolucin del cogulo de sangre comienza
cuando el plasmingeno se convierte en plasmina, y esta luego inicia el rompimiento de
los cogulos de sangre ya formados.13, 6, 9, 14, 15
Este rompimiento conduce a un aumento de
la hemorragia y a la posible muerte del paciente (al menos de los traumatizados graves
que requieren intervencin quirrgica).13,

MARZO 2015 | EMSWORLD.com

La administracin del ATX

El Apsito HemCon
evita que esta degradacin en cascaEl apsito HemCon est hecho de quitosano, un
da de cogulos se desarrolle. Varios
carbohidrato complejo no txico que se deriva
estudios prospectivos, aleatorizados
de la quitina. Se ha utilizado en el ejrcito durany controlados han demostrado que
te varios aos. Cuando se aplica directamente
la mortalidad de los pacientes disen el sitio de la hemorragia arterial y se ejerce
minuye cuando se administra el
presin directa, puede detener rpidamente la
hemorragia arterial y venosa.13
ATX dentro de las tres horas pos1,2,6,11,13,14
teriores a la lesin.
Tambin se demostr que la mortalidad
disminuye an ms cuando se administra
embargo, el ATX sera ideal en situaciones
despus de una hora.1, 2, 6, 11, 13, 14 Con el xito
que involucran extricacin prolongada,
demoras en el transporte debido al trfico
del ATX en los ensayos clnicos, su bajo
costo y su perfil de seguridad y de efectos
pesado u otras condiciones, e incidentes con
secundarios, es razonable incluir el ATX
mltiples vctimas. El ATX debe adminiscomo una norma de atencin en los servicios
trarse en el lugar del incidente o tan pronto
mdicos de emergencia prehospitalaria ALS
se haya establecido una va intravenosa, y no
en Estados Unidos.
hasta que la unidad llegue hasta el centro de
Cualquier paciente que ha sufrido un
trauma, para cumplir con el objetivo de dar
trauma y est en riesgo de contraer o ya
la primera dosis dentro de la primera hora
contrajo hemorragia significativa puede
despus de la lesin. Si el ATX se administra
beneficiarse del ATX. Aunque su transporte
despus de tres horas, est demostrado que
en la ciudad puede ser rpido, el ATX puede
las tasas de mortalidad aumentan.14, 15,17
no ser beneficioso si se gasta mucho tiempo
Los pacientes que recibieron el ATX deben
llevarse solamente a centros de trauma que
para preparar e iniciar la dosis inicial de 1
gramo y establecer una va intravenosa. Sin
estn equipados para atender a aquellos que
tienen lesiones graves y a centros que pueden
controlar o hacer seguimiento a los que ya
han recibido el ATX.
El Dr. Carl Bergren, un cirujano de trauma
del St. Francis Instituto de Trauma de Tulsa,
Oklahoma, le dijo al Tulsa World que el ATX
se ha utilizado en el campo de batalla as
como en la poblacin civil, y que usarlo en
pacientes antes de que lleguen al hospital
es una buena medida. Para aquellos que
cumplen con los criterios, puede mostrar
un claro beneficio, indic.24
El costo del cido tranexmico es insignificante comparado con sus favorables
efectos frente a la mortalidad de los pacientes. El costo actual del ATX en el British
National Formulary, convertido en dlares
internacionales, es de $5.70 por gramo; en
Estados Unidos es de aproximadamente $10
por gramo.4,19 Adems, para los paramdicos
es muy fcil administrar el ATX, ya que ya
tienen entrenamiento en su campo de accin
sobre administracin de medicamentos
por va intravenosa. El procedimiento que
Cualquier paciente que ha sufrido un
se recomienda al administrar el ATX es
trauma y est en riesgo de presentar o ya
de 1 gramo en 100 ml de 0,9% de solucin
presenta hemorragia significativa puede
salina normal (NS) o de lactato de Ringer
beneficiarse del ATX
6, 9,1416

(LR) que se suministra por

va intravenosa durante
10 minutos, seguido de
1 gramo en 500 ml de
0,9% de NS o LR disuelto
por ms de ocho horas.3,
4,712, 14,17
Se recomienda
no mezclar el ATX con
El anfitrin Chris Cebollero
un lquido coloidal (por
habla con el Director Mdico Heston Lamar y el
ejemplo, Hextend o HesCoordinador de Educacin Clnica Kevin Collopy,
pan, plasma o cualquier
acerca de los protocolos para administrar el
ATX. Vea EMSWorld.com/12033683.
otro componente de la
sangre), ni con soluciones
que contengan penicilina y/o se basan en cualquier
lnea intravenosa que transporta sangre.2-5,9

EL MUNDO EMS: ATX

Resumen de la literatura actual

EL AUTOR

Jon E. Thomas, BS,

ATP, NREMT-P, ha
estado en el SME desde
su honorable retiro del
Ejrcito de los Estados
Unidos en 1991. Ha sido
un instructor civil del
Curso en Combate de
Operaciones Especiales
Mdicas en el Centro
de Entrenamiento
Conjunto de Operaciones
Especiales en Fort
Bragg, Carolina del
Norte, desde agosto
de 2004.

El estudio CRASH-2, que se llev a cabo en 274 hospitales en 40 pases y se public en 2010, mostr que
el ATX, cuando se administra despus de una hora de
haber sufrido un trauma grave, reduca significativamente la mortalidad de los pacientes (ms del 30%)
cuando se aplica junto con transfusiones de sangre.2,1921
Cuando se utilizaba el ATX por separado, la mortalidad
del paciente se reduca en ms del 20%.1, 2, 11,1921
El MATTERs fue un estudio observacional retrospectivo de 893 ingresos consecutivos a un hospital
quirrgico nivel 3(el equivalente a un centro de trauma
de EE.UU de nivel 2) de personas heridas en combate
en el sur de Afganistn. En el MATTERs, 293 pacientes recibieron el ATX, mientras que 603 no. Los
autores midieron la mortalidad de los pacientes a las
24 horas, 48 horas y 30 das, as como la influencia
del ATX en coagulopata postoperatoria y la tasa de
complicaciones tromboemblicas.6, 7, 11,20 Los resultados
tanto del CRASH-2 como del MATTERs mostraron
una disminucin en la mortalidad no ajustada de los
pacientes que recibieron el ATX (en comparacin con el
placebo) dentro de las tres primeras horas posteriores a
la lesin (17,4% frente al 23,9%).1,57, 9, 15, 20,21 Los pacientes
que recibieron el ATX (en comparacin con el placebo)
con una transfusin asociada de sangre despus de una
hora de la lesin mostraron una mayor disminucin
de la mortalidad (14,4% frente al 28,1%).1,57, 9, 15,2022
Tanto el CRASH-2 como el MATTERs mostraron que
cuando se utilizaba el ATX junto con transfusiones
de sangre, la mortalidad se reduca an ms.13, 6,18 En
general, los hallazgos del MATTERs sugieren que el
ATX es ms beneficioso en lesiones traumticas de
mayor gravedad y es ms efectivo cuando se utiliza
con varios protocolos de transfusin que cubren, por
ejemplo, transfusiones de sangre, plasma congelado
fresco (FFP), plaquetas y crioprecipitados.

Mediante el desarrollo de protocolos locales y la

inclusin del ATX en el formulario paramdico, el
sistema nacional de traumas en conjunto podra disminuir el retraso en la administracin del ATX, lo que
lograra que ms pacientes de trauma puedan recibirlo en el lapso de tres horas, pero preferiblemente
en el lapso de una hora despus del trauma inicial. Sin
embargo, el ATX que se administra despus de ms de
tres horas de la lesin, parece que aumenta el riesgo
de muerte por sangrado, hasta el 4,4% frente al 3,1%
del grupo placebo. Los investigadores no encontraron
evidencias de que el efecto del ATX en la muerte por
sangrado variara con base en la presin sistlica, la
escala de coma de Glasgow o el tipo de lesin.25
El riesgo de muerte en el primer ao despus del
trauma en el grupo de intervencin se calcul multiplicando la lnea de base de riesgo del grupo placebo
por la reduccin relativa de riesgo de mortalidad por
cualquier causa, segn lo que se estima en el estudio
CRASH-2.12 Luego de ms de 12 meses, se asumi que
el riesgo de muerte en el grupo de intervencin sera
igual al que se calcul en el grupo placebo.12 Dado que
el estudio CRASH-2 slo registr los datos de hasta 28
das o la muerte, se ajust una funcin de supervivencia
paramtrica con el fin de extrapolar la experiencia de
mortalidad durante los 12 meses despus de la lesin.12
Usando este modelo, se necesita investigar ms en
Estados Unidos con el fin de validar el uso del ATX
aumentado (y estndar) en pacientes con o en riesgo
de contraer hemorragia significativa por trauma.12
Entre otros efectos secundarios que se registraron
por la administracin del ATX estn el vrtigo, dermatitis alrgica y trastornos gastrointestinales (nuseas,
vmitos, diarrea). La reaccin adversa ms significativa
que se observ en el transcurso del CRASH-2 fue la
hipotensin, la cual ocurra slo cuando la inyeccin
intravenosa era demasiado rpida y se administraba en
menos de los 10 minutos recomendados.2, 5, 7, 9, 14, 15 Los
datos anteriores (junto con la nica contraindicacin
de que haya sospechas de hemorragia subaracnoidea)
sugieren que no slo es ms econmico usar el ATX,
sino tambin ms tico en comparacin con no usarlo
en los pacientes apropiados.14, 6, 8, 12

Conclusin
El ATX, como una norma de atencin, no debera ser
una carga econmica. La investigacin ha demostrado
que cuando se us en Tanzania, India y el Reino Unido,
el ATX fue econmico al reducir el riesgo de muerte en
pacientes traumatizados con hemorragia.6,19 Cuando
se utiliz (comparado con cuando no se utiliz), el
costo por ao de vida que se recuper en estos pases
fue de $48, $66 y $64, respectivamente. 6,19 Los aos

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ATENCIN TRAUMATOLGICA

de vida ahorrados se calcularon a partir de

un sencillo modelo de Markov (es decir, los
pacientes estaban vivos o muertos) mediante la comparacin de los aos de vida en
una cohorte a la que se le dio el ATX con la
cohorte que no lo recibi.6,19 El riesgo acumulado de muerte durante el primer ao
en el grupo placebo se calcul utilizando

REFERENCIAS

los datos del estudio CRASH-2. Despus

del primer ao, se supuso que los pacientes
tendran la misma probabilidad de muerte
que la poblacin general de la misma edad,
de acuerdo con las tablas de mortalidad especficas de cada pas de la OMS.2, 6, 19
El ATX es barato, tiene efectos secundarios mnimos y una larga vida til, y se admin-

1. 1. London School of Hygiene & Tropical Medicine, Clinical Trials Unit. Clinical Randomisation of an Antifibrinolytic in
Significant Hemorrhage (CRASH 2). PowerPoint presentation of trial results, www.crash2.lshtm.ac.uk/.
2. Ker K, Kiriya J, Perel P, Edwards P, Shakur H, Roberts I. Avoidable mortality from giving tranexamic acid to bleeding
trauma patients: an estimation based on WHO mortality data, a systematic literature review and data from the
CRASH-2 trial. BMC Emergency Medicine, http://www.biomedcentral.com/1471-227X/12/3.
3. Hess JR. Update on trauma. ISBT Science Series, 2012; 7(1): 3740.
4. Sepah YJ, Umer M, Ahmad T, Nasim F, Chaudhry MU, Umar M. Use of tranexamic acid is a cost effective method in
preventing blood loss during and after total knee replacement. J Orthop Surg Res, 2011 May 21; 6: 22.
5. Cyklokapron package insert. New York, NY: Pfizer, Pharmacia & Upjohn Co., 2011.
6. CRASH-2 Collaborators, Roberts I, Shakur H, et al. The importance of early treatment with tranexamic acid in
bleeding trauma patients: An exploratory analysis of the CRASH-2 randomised controlled trial. Lancet, 2011;
377(9,771): 1,0961,101.
7. Boling B, Moore K. Trauma notebook: Tranexamic acid (ATX) use in trauma. J Emerg Nurs, 2012; 38: 4967.
8. Roberts I, Shakur H, Afolabi A, et al. The importance of early treatment with tranexamic acid in bleeding trauma
patients: An exploratory analysis of the CRASH-2 randomised controlled trial. Lancet, 2011; 377(9,771): 1,0961,101.
9. CRASH-2 trial collaborators, Shakur H, Roberts I, et al. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events,
and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): A randomised, placebo-controlled
trial. Lancet, 2010 Jul 3; 376(9,734): 2332.
10. McNab A, Burns B, Bhullar I, et al. Society of university surgeons: A prehospital shock index for trauma correlates
with measures of hospital resource use and mortality. Surgery, 2011; 6(5):4736.
11. Yeguiayan J, Rosencher N, Vivien B. Early administration of tranexamic acid in trauma patients. Lancet, 2011;
378(9,785): 278.
12. Schrager JJ, Branson RD, Johannigman JA. Lessons from the tip of the spear: Medical advancements from Iraq and
Afghanistan. Respir Care, 2012; 57(8): 1,30513.
13. Brown, MA, Daya, MR, Worley, JA. Experience with chitosan dressings in a civilian EMS system. J Emerg Med,
2009; 37(1): 17.

istra fcilmente a travs de infusin intravenosa. Su eficacia, costo, facilidad de almacenamiento y funcionalidad lo convierten en un
candidato obvio por incluir en el formulario
paramdico como una norma de atencin
para los pacientes con trauma que tienen o
estn en riesgo de contraer hemorragia significativa.13, 6, 13,16,18,20

14. Gruen RL, Mitra B. Tranexamic acid for trauma. Lancet, 2011 Mar 26; 377(9,771): 1,0524.
15. McCormack PL. Tranexamic acid: A review of its use in the treatment of hyperfibrinolysis. Drugs, 2012; 72(5):
585617.
16. Mitra B, Fitzgerald M, Cameron PA, Gruen RL. Tranexamic acid for trauma. Lancet, 2010; 376(9,746): 1,049; author
reply 1,0501.
17. Moore KM. The four horsemen of the apocalypse of trauma. J Emerg Nurs, 2011;3 7(3): 2945.
18. Morrison JJ, Dubose JJ, Rasmussen TE, Midwinter MJ. Military application of tranexamic acid in trauma
emergency resuscitation (MATTERs) study. Arch Surg, 2012; 147(2): 1139.
19. Roberts I, Lockey DJ, Weaver AE, Davies GE. Tranexamic acid: A recipe for saving lives in traumatic bleeding. Int J
Occup Environ Med, 2013; 53(4): 189.
20. Guerriero C, Cairns J, Perel P, Shakur H, Roberts I. Cost-effectiveness analysis of administering tranexamic acid to
bleeding trauma patients using evidence from the CRASH-2 trial. PLoS One, 2011; 6(5): e18987.
21. CRASH-2 trial collaborators, Shakur H, Roberts I, et al. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive
events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): A randomised, placebocontrolled trial. Lancet, 2010 Jul 3; 376(9,734): 2332.
22. Zunini-Fernandez G, Rando-Huluk K, Martnez-Pelayo FJ, Castillo-Trevizo A. [Massive transfusion and trauma
patient management: Pathophysiological approach to treatment]. Circ, 2011; 79(5): 47380.
23. Committee on Tactical Combat Casualty Care. Tranexamic Acid (ATX) in Tactical Combat Casualty Care. Guideline
Revision Recommendation, 11 August 2011.
24. Clinical digest. Evidence supports wider use of tranexamic acid in traumatic bleeding. Nurs Stand, 2012; 27(6): 15.
25. Muchmore S. EMSA medics on the forefront of administering drug that helps stop bleeding before patient gets to
hospital. Tulsa World, June 22, 2013.
26. Wells JC, Stevermer JJ. Trauma caredont delay with ATX. J Family Practice, 2013 May; 62(5): E4E6.

Gracias a William J. Gephart, PA, RN, CEN, NRP, por su ayuda en la edicin.

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Para mayor informacin, favor contactar:
Scott Cravens | Scott.Cravens@emsworld.com

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INNOVACIN EN LA ATENCIN A LA SALUD

Progresos de los
Ganadores en Innovacion
de Atencion en Salud

Servicios De
Salud Mviles
Integrados:
Part 3

Las Agencias ven resultados en sus programas de becas

Por Jason Busch, Editor Asociado

n el verano pasado, los Centros

de Servicios Medicare y Medicaid
CSM entregaron la segunda ronda
de los Premios a la Innovacin en la
Atencin a la Salud. Estos financian
becas a los candidatos que estn implementando las ideas ms novedosas e interesantes
para ofrecer una mejor atencin a la salud, y
reducir los costos de las personas inscritas en
Medicare, Medicaid y el Programa de Seguro
Mdico para Nios (Childrens Health Insurance Program CHIP), en especial aquellas
que tienen necesidades de atencin mdica ms
altas. A continuacin se presenta una informacin actualizada sobre dos de los beneficiarios ms recientes: el Departamento Mdico y
de Bomberos de Mesa, AZ y el Centro Mdico
de Mount Sinai, NY, los cuales incluyen aspectos de atencin a la salud mvil integrada en
sus programas de becas.

l empezar el mes de Enero, El Mundo

EMS, lanzo por un ao una serie de
articulos que provee a los lectores
con un mapa para desarrollar programas
MIH-CP. Estas series tratan temas como:
Planeacion para una implementacion rapida;
Datos metricos y resultados de medida;
Colaboraciones en la salud del hogar;
Programas de acreditacion MIH-CP;
Cumbre MIH Summit en EMS;
Perspectivas de servicios de pago MIH-CP;
Como escoger candidatos practicantes;
Practicantes en educacion MIH-CP;
Programas MIH-CP en sitios rurales;
Modelos internacionales MIH-CP.

Este mes proveemos actualizaciones en los

ganadores de las becas CMS.

Departamento Mdico y de
Bomberos de la Ciudad de Mesa

Ttulo del proyecto:

Iniciativa de Respuesta
al Cuidado Comunitario
Alcance geogrfico: Arizona
Monto estimado de financiacin:
$12.515.727
El Departamento Mdico y de Bomberos de
la Ciudad de Mesa recibi un premio por probar un modelo que ofrece nuevos y exhaustivos
sistemas de prestacin de servicios y aborda
el impacto de las enfermedades crnicas, la
prevencin de cadas, las habilidades de autocuidado y la adherencia a la medicacin.
El modelo tiene como objetivo reducir el alto
riesgo que corren los pacientes luego de que
se les ha dado de alta, as como el tratamiento
y la remisin de pacientes con una gravedad
baja a partir del uso de los sistemas 911 y el
departamento de urgencias. El programa proporciona valoracin in situ y tratamiento a los
pacientes con una gravedad baja, y/o los remite
a servicios ms apropiados, los cuales reducen
una gran cantidad de esfuerzos entre las salas de
emergencia y los proveedores mdicos privados.
Los pacientes de alto riesgo reciben valoracin
de seguimiento despus de que se les ha dado
de alta para disminuir as las probabilidades
de reingreso.
Se ofrecen servicios preventivos de enfermedades, incluyendo vacunas, prevencin de
cadas, inspeccin de seguridad del hogar y el
uso seguro de los medicamentos prescritos.
La Iniciativa de Respuesta al Cuidado Comunitario consta de cuatro unidades que operan
las 24 horas del da, 365 das al ao en todo el
rea de Mesa. Tambin se ofrece una unidad
paramdica: una ambulancia modificada que
transporta el equipo para atender servicios de

Cambio de nombre

El Departamento Mdico y de
Incendios de la ciudad de Mesa, es
muy profesional al prestar Servicios
Mdicos de Emergencia de alta calidad a los habitantes de la ciudad, por
esto, el Departamento cambio su
nombre e incluy la plabra Mdico.
Fue increble, la cantidad de elogios recibidos por hacer esto, dijo
Beck a un grupo de personas en la
Conferencia Mundial Firehouse de
2014 en San Diego. 8% de lo que
hacemos en la ciudad de Mesa son
llamadas de Emergencia. Los consejales de la ciudad, estan complacidos
de que finalmente lo aceptamos Lea
ms en EMSWorld.com/11315858.

baja gravedad o de seguimiento despus de que

se ha dado de alta. Los servicios que ofrece esta
unidad son similares a los que se prestan en
una atencin de urgencias: valoraciones en
profundidad de los pacientes, de salud mental, suturas, de traumas menores, diagnstico
cardaco, tratamiento del dolor, prescripcin de
servicios mdicos, vacunas, educacin en salud,
servicios de remisin, consultas de atencin
primaria, valoracin de la sepsis, valoraciones
de seguimiento despus del alta y pruebas de
diagnstico menores.

EMSWORLD.com | MARZO 2015

INNOVACIN EN LA ATENCIN A LA SALUD

De acuerdo con Gary Smith, MD, MMM, FAAFP, El Departamento

Mdico y de Bomberos de Mesa se complace en informar que hemos
tenido un gran xito en la integracin de los servicios de salud con socios
locales, instalaciones receptoras y sistemas de atencin a la salud. En 2014
logramos superar los objetivos de ahorro monetario en seguros, ya que
desviamos el 54% del transporte en ambulancias al servicio de urgencias
entre nuestros pacientes de baja gravedad del 911 que fueron valorados
por las Unidades de Atencin Comunitaria. Estas unidades cuentan con
capitn / bombero / paramdico y una practicante de enfermera, y las
Unidades Especializadas de Atencin Comunitaria cuentan con capitn /
bombero / paramdico y un especialista en salud mental. Estos pacientes
recibieron valoracin, tratamiento y remisin a su proveedor de atencin
primaria o a otros especialistas, y/o transporte alternativo hasta el lugar
en el que se presta atencin definitiva.
Mientras que Smith seala que Mesa est por ahora restringido por
las directrices de beca de la CSM de compartir cifras adicionales que
actualmente estn recogiendo, el departamento sigue emocionado por
los xitos que est teniendo, y creen incluso que superarn los objetivos
que haban establecido para s mismos.

Escuela de Medicina Ichan en Mount Sinai

Ttulo del proyecto: Paquetes Prepagados de Servicios de Equipo

de Cuidados Intensivos Mviles

Alcance geogrfico: Nueva York

Monto estimado de financiacin: $9.619.517
El proyecto de la Escuela de Medicina de Ichan en Mount Sinai est
probando los Servicios de Equipo de Cuidados Intensivos Mviles (Mobile
Acute Care Team, MACT), que se sirven de la experiencia de varios
proveedores y servicios que ya existen en la mayor parte de Estados
Unidos, pero buscan transformar sus roles para abordar las necesidades
de los cuidados intensivos en un contexto ambulatorio.
MACT se basa en el modelo de hospital-en-casa, que ha demostrado
su eficacia en una gran variedad de entornos. MACT trata a los pacientes
que requieren ingresar al hospital que pueden ser atendidos en casa. El
equipo bsico de MACT involucra a mdicos, enfermeras practicantes y licenciadas, trabajadores sociales, paramdicos de la comunidad,
promotores de salud, terapeutas fsicos, ocupacionales y del habla, y
asistentes de salud domiciliaria.
El equipo bsico del MACT proporciona servicios complementarios
esenciales tales como radiologa en la comunidad, servicios de laboratorio
(incluyendo el resultado de la atencin), servicios de enfermera, equipo
mdico permanente, servicios de farmacia y de infusin, telemedicina y
servicios de atencin interdisciplinarios de cuidados intensivos durante
30 das despus del ingreso. Despus de 30 das, el equipo garantiza una
transicin segura a los proveedores de la comunidad, y ofrece remisiones
a los servicios apropiados.

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MARZO 2015 | EMSWORLD.com

10/27/09 11:29:54 AM

Scott Cravens
Scott.Cravens@emsworld.com

Kevin Munjal, MD, MPH, profesor asistente

de medicina de urgencias y profesor asistente de
de Ciencias de la Salud Pblica y Poltica en el
Hospital Mount Sinai, asegura que mientras el
programa MACT utiliza la experiencia de varios
proveedores, incluyendo mdicos, enfermeras,
trabajadores sociales, paramdicos y otros, la
alianza con los paramdicos que dan valoracin
y atencin coordinada urgente y de telemedicina
mejorada con el mdico del MACT, son esenciales para el xito del programa para evitar
as hospitalizaciones innecesarias y visitas a la
sala de emergencias durante la fase del MACT.
Estamos emocionados acerca de los aspectos
del programa de paramedicina, y hemos empezado a entrenar a nuestros paramdicos y a
nuestros mdicos, los cuales son especialistas en
medicina interna y/o geriatra, para este nuevo
modelo de atencin, dice Munjal. El programa
est orientado a trabajar de esta manera: Una
enfermera y un mdico estarn disponibles por
24 horas al da, 7 das a la semana para resolver
cualquier inquietud que tiene el paciente telefnicamente. La experiencia con el modelo de
hospital-en-casa ha mostrado en todo lugar
que una proporcin de estas llamadas no se
resuelven telefnicamente, y no pueden esperar
a que un practicante de enfermera, mdico o
enfermero est disponible para hacer una visita
domiciliaria. El mdico que est en el telfono
activar la respuesta paramdica cuando decida
que el paciente requiere atencin inmediata.
Los paramdicos visitarn al paciente en casa
y actuarn bajo los Protocolos Regionales ALS
de la Ciudad de Nueva York, pero sin llevarlo
inmediatamente al hospital.
Con la ayuda de los Dispositivos Generales
eBridge, una tecnologa de videoconferencia y
telemedicina, los paramdicos pueden participar en tiempo real en la consulta con el mdico
del MACT con el fin de tomar una decisin colectiva e informada sobre el procedimiento apropiado. En este modelo, el paramdico tomar la
direccin mdica, del mdico del MACT para
administrar medicamentos y tratamientos
segn las competencias que existan entre los
paramdicos para tratar los sntomas y enfermedades del paciente. Tanto el mdico como
el paciente tomarn conjuntamente la decisin
sobre el transporte al hospital. Los pacientes se
reservarn el derecho a ser llevados al hospital
si as lo desean y manifestarn por escrito su
preferencia de permanecer en casa.

Munjal dice que los pacientes, los cuidadores

y la comunidad en general han apoyado toda
la iniciativa del MACT. Los pacientes vistos en
el departamento de emergencias son valorados
para su hospitalizacin mediante las vas tradicionales, y el MACT tendr en cuenta al paciente solamente despus de que se ha decidido
ingresarlo. l explica que se revisarn los casos

para identificar a los pacientes que pueden ser

atendidos de forma segura en casa. Los siguientes diagnsticos se tendrn en cuenta: Neumona adquirida en la comunidad, Infeccin
del tracto urinario, Falla cardiaca congestiva,
Diabetes, Enfermedad pulmonar obstructiva
crnica, Celulitis, Tromboembolismo venoso,
y Asma.

APRIL 28, 2015

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DESCOMPRESIN CON AGUJA

EVIDENCIA BASADA EN LOS EMS:

Descompresin con Aguja

Estudios recientes nos llevan a reconsiderar el sitio
de toracostoma recomendado
Por Daniel Charles Kolinsky, MD, & Hawnwan Philip Moy, MD

sted es un joven mdico interno que est

en el primer paseo de su rotacin en EMS.
El cambio ha sido aburrido, cuando de
pronto, bum! Entra una llamada por el
radio y las luces y la sirena se encienden
con gran alboroto. Cuando el camin frena inesperadamente, se escucha que se abren las puertas delanteras

un disparo en el pecho..
Una vez la han cargado, el EMT lee los signos vitales:
frecuencia cardaca, 60; presin arterial, 70/40; frecuencia respiratoria, 22; saturacin de oxgeno, 99%.
Usted comienza su examen de ATLS. Su va area es
de lnea media y permeable. La respiracin es clara a
la izquierda, pero hay una disminucin de los ruidos
respiratorios a la derecha.
Usted palpa pulsos dbiles
radiales en cada mueca.
Quita la ropa interior de
la paciente y descubre una
herida de bala en el rea
paraesternal derecha. El
paramdico confirma
sus hallazgos y le pide a
usted que descomprima
el pecho con aguja: Usted
sabe dnde hacerlo, no?
Segundo espacio intercostal, lnea media clavicular.
Aqu est la aguja. Como
usted est a punto de
descomprimir a la paciente con un angiocatter
de calibre 14, se pregunta
si hay un mejor lugar para
hacerlo.

Discusin

Sitio de insercin
de la aguja para el
procedimient de
descompresin.
Cortesa de MEDRILLs
(www.medrills.com).

10

y la gente que grita afuera. Usted lleva el monitor y la

bolsa de suministros y espera a que las puertas traseras
se abran para saltar. Sin embargo, cuando se abren, los
paramdicos y los bomberos cargan rpidamente a una
mujer afroamericana de veintitantos aos que recibi

MARZO 2015 | EMSWORLD.com

Al hacer una revisin

retrospectiva de los
pacientes que han sido
sometidos a descompresin con aguja por proveedores prehospitalarios, se concluy que el procedimiento es seguro de realizar y, cuando se hace en
un paciente descompensado traumados, puede tener
efectos beneficiosos.16 Tradicionalmente el sitio de

toracostoma recomendado para la aguja ha sido el segundo espacio intercostal, lnea media clavicular (2ICS-MCL). Sin embargo,
en los ltimos 15 o 20 aos, diversos frentes lo han cuestionado.
A medida que nuestra poblacin se vuelve ms obesa, la distancia que la aguja debe atravesar se hace ms larga y esto crea
la preocupacin de que no se pueda llegar al espacio pleural. La
ltima versin del manual de Apoyo Vital Avanzado en Trauma
recomienda insertar una aguja de gran calibre en el segundo
espacio intercostal en la lnea clavicular media del hemitrax
afectado, pero tambin seala que el espesor de la pared torcica
puede afectar las probabilidades de xito de la descompresin con
aguja.6 Esto se demostr ya en 1996 en un informe de caso que
seal que la retraccin natural de l trax desencaja la cnula del
espacio pleural despus de haber descomprimido exitosamente
con aguja el neumotrax a tensin, cuando se eliminaba la presin
aplicada a la pared torcica para insertar el catter, y en esencia
esto recreaba tensin fisiolgica.2
Otro factor que llev a pensar sobre otros sitios alternativos es
la lesin secundaria que se sustenta en la insercin de la aguja.
Una serie de casos en 2003 present a tres pacientes con neumotrax que fueron descomprimidos con aguja en el 2ICS-MCL
y eventualmente desarrollaron hemorragias intratorcicas que
amenazaban sus vidas.13 La preocupacin del autor era que esta
ubicacin estaba muy cerca de los vasos subclavios y de la arteria
mamaria interna y sus ramas mediales.13 Un reporte de un caso
aislado en 2003 explic que en realidad era un taponamiento
cardiaco por laceracin de la arteria pulmonar. 3
Por ltimo, es importante sealar que aunque un profesional
de la salud conozca el sitio adecuado, eso no significa que pueda
encontrarlo. Este desafortunado hecho se confirm en un estudio
de 2005 que involucraba a 25 mdicos de emergencia, 21 de los
cuales fueron certificados por el ATLS. 8 Veintids de los mdicos
(el 88%) dijeron una ubicacin correcta, pero slo 15 (el 60%)
pudieron identificarla en un voluntario humano.

Descompresin radiolgica
A medida que los pacientes se hacen ms grandes y la longitud
del catter estndar no tiene ningn cambio, se hace ms difcil
entrar al espacio pleural, lo que puede provocar descompresiones
fallidas y efectos peores. Este problema se trat en una serie de
estudios retrospectivos que utilizaron imgenes de tomografas
computarizadas (CT) para documentar el grosor de la pared
torcica (CWT) y descompresin radiogrfica dependiendo de
la longitud del catter.
Un estudio que se realiz en una regin de Estados Unidos con una
poblacin de pacientes que se sabe que tienen altos ndices de obesidad
compar el xito de la compresin radiogrfica con aguja segn la
longitud del catter. Como era de esperar, cuanto mayor sea la longitud del catter, mayor ser la tasa de xito previsto. Los resultados
mostraron que el catter estndar de 4 a 6 cm alcanzara el espacio
pleural en 52,7% de la poblacin, el catter de 5.1 cm alcanzara el
64,8%, y el catter de 6.4 cm alcanzara el 79%.4 Del mismo modo, un
estudio de 2009 examin el grosor de la pared torcica en el 2ICS-

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DESCOMPRESIN CON AGUJA

MCL de pacientes traumados. Usando las CT

de 110 pacientes, se observ que si se usa un
angiocatter de tamao estndar (4,4 cm),
la descompresin con aguja no tendra xito
en el 50% de los pacientes traumados, basado
en la poblacion de esta clase de pacientes.15
Kenji Inaba, MD, y sus colegas llevaron esta
idea un paso ms all. Hicieron una revisin
retrospectiva que compar el CWT utilizando imgenes de CT en el 2ICS-MCL al quinto espacio anterior intercostal, lnea axilar
(5ICS-AAL). Se incluyeron treinta pacientes
seleccionados aleatoriamente de cuatro cuartiles de IMC predefinidos, para un total de
120 pacientes. Los resultados fueron notables
en un aumento gradual en el CWT en cada
cuartil de IMC a cada lado. Adems, el CWT
fue estadsticamente mayor en el 2ICS-MCL
en comparacin con el 5ICS-AAL.10 Con una
aguja de 5 cm, sera de esperar que el 42,7% de
las descompresiones con aguja fallaran en el
2ICS-MCL, en comparacin con el 16,7% en el
5ICS-AAL.10 Estos resultados se refutaron en

LO LOGICO ES EVALUAR LAS

DIFERENCIAS AL USAR UNA AGUJA
MAS LARGA EN EL PROCEDIMIENTO
DE DESCOMPRESIN RADIOLGICA.
una revisin realizada por Len Snchez, MD,
et al. en 2011.14 Imgenes de 159 pacientes
arrojaron un CWT estadsticamente mayor
en el cuarto ICS y el 5ICS-AAL en comparacin con el 2ICS-MCL. Adems, la tasa de
fallos basada en una aguja de 5 cm en el 2ICSMCL fue menor (33,6%) en comparacin con
el 4ICS-MAL (73,6%) y el 5ICS-MAL (55,3%),
todas muestran diferencias estadsticamente
significativas.14
El siguiente paso lgico fue evaluar las
diferencias en la descompresin radiogrfica usando una aguja ms larga. Samuel
Chang, MD, et al. realizaron una revisin
retrospectiva de 100 CT de pacientes traumados comparando el CWT con las tasas
de xito de descompresin radiogrfica con

angiocatteres
de 5 cm y 8 cm.
Los resultados
revelaron que el
CWT fue significativamente ms
alto en el 2ICS-MCL en comparacin con
el 4ICS-AAL. Usando una aguja de 8 cm, la
descompresin radiogrfica tuvo un xito
al menos del 96% del tiempo sin importar
el sitio seleccionado.
Usando una aguja de 5 cm, la descompresin radiogrfica se logr en el 66% - 76%
del tiempo en el 2ICS-MCL, y en el 75%
- 81% del tiempo en el 4ICS-AAL. Los
autores tambin observaron que las tasas
de no lesiones radiolgicas (definidas como
la distancia a una estructura vital mayor
que la longitud de la aguja) fueron mayores para la aguja de 5 cm (99% o ms en
todos los sitios) en comparacin con la de
8 cm (68% - 100% dependiendo del sitio).
Adems, el abordaje lateral de la izquierda
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12

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DESCOMPRESIN CON AGUJA

aument significativamente el riesgo de

dao en las estructuras vitales, principalmente el ventrculo izquierdo, cuando se
utiliza una aguja de 8 cm. 5

Descompresin Simulada
La mayora de los estudios antes mencionados
que comparan el grosor de la pared torcica se
basaron en mediciones radiogrficas separadas. No tuvieron en cuenta las variables que
una imagen esttica no puede explicar, como
la capacidad y la retraccin de la pared torcica, los cambios en la posicin del cuerpo y
otras complicaciones (retorcimiento, oclusin,
etc.). Esto resalta la importancia de utilizar
modelos animales o ensayos con cadveres.
Un punto dbil de estos estudios es que
cuando los pacientes son descomprimidos
con aguja, estn acostados boca arriba con
los brazos a los lados y el tejido mamario
cae a posiciones dependientes, por lo general lateralmente. Sin embargo, en el escner
CT, los brazos se colocan por encima de la

cabeza, lo cual estira y afloja los msculos

de la pared torcica y redistribuye el tejido
mamario en el pecho. Por lo tanto, no est
claro cmo puede afectar esto el CWT en el
2ICS-MCL y 4ICS-AAL y las tasas de xito
de la descompresin radiolgica frente a la
verdadera descompresin con aguja (ND).15
Un estudio realizado por un grupo de militares canadienses compar las diferencias en
la tasa de complicaciones, principalmente el
riesgo de oclusin, entre los abordajes anteriores y laterales en un modelo simulado. Esos
autores ataron paredes torcicas porcinas a
la de un soldado voluntario y realizaron la
ND, luego prepararon al paciente en una
camilla militar con los brazos en aduccin
para simular un transporte por dos minutos.
Ellos observaron flexin / retorcimiento de
los catteres en la lnea axilar media, especialmente cuando se colocaban correas para fijar
los brazos en la posicin de aduccin. Esto se
cuantific mejor midiendo indirectamente
las presiones de umbral para iniciar el flujo

a travs del catter. La presin requerida para

establecer el flujo a travs del catter en el
MCL fue de 7,9 1,8 mm Hg., mientras que en
el MAL fue mayor, en 13,1 3,6 mm Hg. Por
lo tanto, se concluy que el abordaje lateral no
funciona tan bien como el abordaje anterior
porque los catteres eran ms propensos a
retorcerse y ocluir.1
Un estudio de 2011 dirigido por Inaba us
20 cadveres humanos seleccionados aleatoriamente para evaluar las diferencias en el
CWT (distancia) y el xito de la ND (entrada
al espacio pleural) entre el 2ICS-MCL y el
5ICS-MAL. Se realizaron ND tanto en el lado
derecho como en el izquierdo con un catter
de 5 cm. El CWT fue estadsticamente menor
por 1 cm en promedio en el 5ICS-MAL en
comparacin con el 2ICS-MCL tanto en la
derecha como en la izquierda. Adems, el
NT fue exitoso en el 100% del tiempo en
el 5ICS-MAL bilateralmente frente al 60%
en la derecha y el 55% en la izquierda en el
2ICS-MCL, ambos fueron estadsticamente
EMS1503S

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14

MARZO 2015 | EMSWORLD.com

significativos. El estudio concluye que a pesar

de que su evidencia recomienda un abordaje
lateral, es necesario hacer ensayos con seres
humanos vivos antes de que deba defenderse
un cambio en la prctica.9
A menudo se pasa por alto que los instrumentos utilizados para descomprimir a un
paciente con un neumotrax a tensin no
estn diseados principalmente para este
propsito. Por consiguiente, los catteres
tienen una tasa de fallo inaceptable y variable a pesar de estar en el espacio pleural. Esto
se demostr en un estudio con dos brazos
que cre neumotrax a tensin en modelos
porcinos hasta que llegaron a un compromiso
hemodinmico o a un cese de la actividad
elctrica sin pulso (PEA). En el primer brazo,
de los 19 casos de neumotrax a tensin creados, cinco catteres (26%) fracasaron debido a
retorcimiento, obstruccin o desalojo dentro
de los cinco minutos de insercin, todos asociados con el deterioro hemodinmico. De los
14 que seguan permeables en cinco minutos,

seis no lograron aliviar la tensin fisiolgica,

lo que result en una tasa de fracaso global
del 58%. En el segundo brazo, haba 14 neumotrax a tensin con casos de PEA que se
trataron inicialmente con ND. La ND no
pudo restaurar la perfusin en nueve casos
(64%). Se us un tubo de toracostoma como
una intervencin de rescate el cual restaur
la perfusin en ocho de los nueve fracasos
de la NT.11

Balance Final
Basados en la evidencia actual, es prematuro
abogar por un cambio al sitio inicial seleccionado. Sin embargo, hay algunas valiosas
conclusiones que se pueden sacar de este
conjunto de datos. El cuarto/quinto espacio
intercostal en la lnea axilar anterior debe
tenerse en cuenta en los protocolos de trauma
como un sitio alternativo. La British Thoracic
Society ha incluido el abordaje axilar como
una alternativa desde 1993.12 Por otra parte,
despus de terminar un estudio que hicieron

por su cuenta que demostr la viabilidad de

este sitio alternativo, los autores de la Gua
para la Atencin Tctica a Heridos en Combate revisaron sus normas para incluir el
abordaje lateral como una alternativa aceptable.7 Hay circunstancias en las que puede
ser difcil o contraindicado acceder al 2ICSMCL, incluyendo una herida de bala, tener un
Port-A-Cath, AICD, estar infectado o llevar
una armadura para proteger el cuerpo. S e
puede necesitar un sitio alternativo.
Los datos no son claros sobre si el grosor
de la pared torcica es mayor en el 2ICSMCL o en el 4/5ICS-MCL. En la serie de
estudios que se enfocan en la ND, se ha visto
la tendencia de aumentar la longitud de la
aguja. Al aumentar la longitud de la aguja,
aument tambin el xito de la descompresin radiogrfica. Con base en los patrones
que se observaron en estos estudios, se puede
concluir que las agujas de 8 cm aumentarn
las tasas de xito sin importar el abordaje.
Sin embargo, tenga en cuenta que con este

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15

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16

MARZO 2015 | EMSWORLD.com

DESCOMPRESIN CON AGUJA

tipo de agujas largas, el abordaje lateral puede aumentar

el riesgo de lesiones cercanas
LOS AUTORES
a las estructuras vitales. Segn
Daniel Charles
Kolinsky, MD,
el limitado nmero de estudios
es un mdico
que han analizado las difereninterno de
medicina de
cias sobre la seguridad del sitio,
emergencia de
parece que el abordaje anterior
segundo ao en
la Universidad de
est ms lejos de las estructuWashington en
ras vitales y tiene menos posiSt. Louis, y un graduado del Centro
Estatal de Ciencias de la Salud de
bilidades de ocasionar lesiones
la Universidad de Luisiana. Entre
por la insercin incorrecta de
sus intereses profesionales estn
la educacin mdica, la dinmica
la aguja.5 Sin embargo, cuande mdico-paciente, y cuidados
do se cambia el ngulo de la
crticos de EMS.
Hawnwan Philip
aguja por uno perpendicular,
Moy, MD, es
el riesgo de lesiones se vuelve
director medico
ayudante del
casi equivalente.5
Departamento
En este momento no se han
de Bomberos
de San Luis, e
realizado ensayos controlados
instructor clnico
aleatorios prospectivos a gran
y miembro de
los profesores de medicina de
escala o metaanlisis que conemergencia de la Seccin SME
duzcan a una declaracin por
de la Divisin de Medicina de
Emergencia de la Universidad
consenso. Como resultado, la
de Washington en Saint Louis,
prctica actual se basa en los
Missouri. Termin su residencia
en medicina de emergencia en el
diversos estudios retrospecHospital Judo Barnes / Universidad
tivos ms pequeos. Estos
de Washington en Saint Louis y su
beca en EMS de la Universidad de
estudios presentan datos
Carolina del Norte en Chapel Hill.
dbiles si es que no son incluso
contradictorios. Como tal, es
difcil hacer una nueva recomendacin de Grado A para cambiarse
al cuarto/quinto espacio intercostal en la lnea axilar anterior como
el primer sitio para la descompresin con aguja.

REFERENCES

1. Beckett A, et al. Needle Decompression for Tension Pneumothorax in Tactical Combat Casualty Care: Do Catheters
Placed in the Midaxillary Line Kink More Often Than Those in the Midclavicular Line? J Trauma, 2011; 71: S40812.
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thoracocentesis. J Accid Emerg Med, 1996 Nov; 13(6): 4267.
3. Butler KL, et al. Pulmonary Artery Injury and Cardiac Tamponade after Needle Decompression of a Suspected
Tension Pneumothorax. J Trauma, 2003; 54: 61011.
4. Carter TE, et al. Needle Decompression in Appalachia Do Obese Patients Need Longer Needles? West J Emerg Med,
2013; 14(6): 6502.
5. Chang SJ, et al. Evaluation of 8.0-cm needle at the fourth anterior axillary line for needle chest decompression of
tension pneumothorax. J Trauma Acute Care Surg, 2014 Apr; 76(4): 1,02934.
6. Committee on Trauma, American College of Surgeons. ATLS: Advanced Trauma Life SupportStudent Course
Manual, 9th ed. Chicago: American College of Surgeons, 2012.
7. Defense Health Board. Decompression of Tension Pneumothorax Tactical Combat Casualty Care Guideline
Recommendations 2012-05. J Special Op Med, 2012; 12(4): 11822.
8. Ferrie EP, Collum N, McGovern S. The right place in the right space? Awareness of site for needle thoracocentesis.
Emerg Med J, 2005 Nov; 22(11): 7889.
9. Inaba K, et al. Optimal Positioning for Emergent Needle Thoracostomy: A Cadaver-Based Study. J Trauma, 2011;
71: 1,099103.
10. Inaba K, et al. Radiologic evaluation of alternative sites for needle decompression of tension pneumothorax. Arch
Surg, 2012 Sep; 147(9): 8138.
11. Martin M, Satterly S, Inaba K, Blair K. Does needle thoracostomy provide adequate and effective decompression of
tension pneumothorax? J Trauma Acute Care Surg, 2012 Dec; 73(6): 1,4127.
12. Miller AC, et al. Guidelines for the management of spontaneous pneumothorax. BMJ, 1993; 307: 11416.
13. Rawlins R, et al. Life threatening haemorrhage after anterior needle aspiration of pneumothoraces. A role for
lateral needle aspiration in emergency decompression of spontaneous pneumothorax. Emerg Med J, 2003 Jul;
20(4): 3834.
14. Sanchez LD, et al. Anterior versus lateral needle decompression of tension pneumothorax: comparison by
computed tomography chest wall measurement. Acad Emerg Med, 2011 Oct; 18(10): 1,0226.
15. Stevens RL, et al. Needle thoracostomy for tension pneumothorax: failure predicted by chest computed
tomography. Prehosp Emerg Care, 2009 Jan-Mar; 13(1): 147.
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Prehosp Emerg Care, 2008 AprJun; 12(2): 1628.
17. Wax DB, et al. Radiologic assessment of potential sites for needle decompression of a tension pneumothorax.
Anesth Analg, 2007 Nov; 105(5): 1,3858.

Avances en Entrenamiento

Mdico Militar
Como los paramdicos
civiles ayudan a mejorar el
entrenamiento mdico a
los mdicos de la Fuerza
Area de los E.U.
Por Barry D. Smith

Mdicos areos deben identificar los

grados de urgencia y despachar cada
paciente rpidamente. Un helicptero
es un blanco fcil.
Barry Smith

17

MARZO 2015 | EMSWORLD.com

EMSWORLD.com | MARZO 2015

17

R E P O RT E D E P O RTA D A

l estruendo de las aspas del helicptero atraviesa el aire

hmedo en un claro de la selva tras las lneas enemigas. A
bordo, yace un soldado herido en una camilla con un goteo
intravenoso de plasma en su brazo. El piloto acelera el paso
de las aspas del rotor y el helicptero se eleva en su lento viaje
hacia un hospital del Ejrcito de Estados Unidos. Esta escena no tuvo
lugar en Vietnam sino en Birmania durante la Segunda Guerra Mundial
en 1945. Fue una de las primeras veces que se utiliz un helicptero
para transportar a un soldado herido desde el campo de batalla.
Veinte aos ms tarde, se produjeron miles de escenas similares
durante la Guerra de Vietnam. Para entonces, se haban creado las
unidades de ambulancia area del Ejrcito de EE.UU., que usaban
la seal de llamada Dustoff, con la nica tarea de llevar soldados
heridos a hospitales quirrgicos tan pronto como fuera posible. Casi
900.000 pacientes fueron transportados por estas unidades al final
de la participacin estadounidense en la guerra. Desde entonces, las
unidades Dustoff han acompaado a las tropas estadounidenses en los
conflictos ms importantes. El xito de sus operaciones en Vietnam
se convirti en el catalizador para el nacimiento de la industria de la
ambulancia area civil en la dcada de 1980.

Entrenamiento Medico a la Fuerza Aerea

Mientras que las ambulancias areas civiles contaban con enfermeros
y paramdicos altamente capacitados, la formacin para los mdicos
de vuelo del Ejrcito de EE.UU. consista en un curso bsico de Tcnicos de Emergencias Mdicas (NREMT - EMT) sobre administracin
intravenosa y entrenamiento avanzado sobre las vas areas. Adems,
los mdicos de vuelo tomaron el curso de Soporte Vital Cardiaco
Avanzado (ACLS), Educacin Peditrica Prehospitalaria (PEPP) y
Soporte Vital en Trauma Prehospitalario (PHTLS).
Cuando una unidad vuelve a los EE.UU. despus de una gira de combates, se hace una Revisin Despus de la Accin (AAR) que enumera
los desempeos positivos y negativos. La AAR para unidades mdicas
comenz a reflejar la falta de habilidades en cuidados crticos de los

mdicos de vuelo al tratar y transportar pacientes muy enfermos y

heridos graves. Sin embargo, sin datos definitivos, el Ejrcito no pudo
actuar frente a estos testimonios. Nada cambi hasta que una unidad
en particular trabaj en Afganistn.
Alrededor de dos tercios de todas las unidades de ambulancia area
del Ejrcito de Estados Unidos estn en la Guardia Nacional del Ejrcito
o en la Reserva. Muchos de los mdicos de vuelo de estas unidades
trabajan como paramdicos civiles para los cuerpos de bomberos y
servicios de ambulancias. En 2009, se despleg en Afganistn la Compaa C, 1er Batalln del 168o Regimiento de Aviacin (C-1/168). Era
una unidad de ambulancia area de la Guardia Nacional del Ejrcito
con 12 helicpteros UH-60 Black Hawk de California y Nevada, ms
otros tres Black Hawks y tripulaciones de la Guardia Nacional de
Wyoming. Casi todos los mdicos de vuelo tenan experiencia como
paramdicos civiles.
Nuestra unidad desarroll su propio conjunto de protocolos para
los mdicos de vuelo mientras nos movilizbamos hacia Afganistn,
explica Steve Park, un ex mdico de vuelo del Ejrcito que despleg
con C-1/168. En ese momento, Park tambin era un paramdico de
la Autoridad Regional de Servicios Mdicos de Emergencias en Reno,
Nevada. Hoy es un bombero-paramdico del Distrito de Proteccin
contra Incendios de North Lake Tahoe en Nevada. Nuestro suboficial encargado (NCOIC) de los mdicos de vuelo, Rob Walters, un
paramdico del Departamento de Bomberos de Sacramento, California, desarroll tales protocolos. Estos eran bastante agresivos, con
cosas como secuencia de intubacin rpida (RSI) y solumedrol para
lesiones en la cabeza. Una vez en el pas, tenan que ser aprobados
por la cirujana de la brigada que estaba a cargo de todos los mdicos
de vuelo. Ella se mostr reacia a permitir este nivel de atencin, pero
Walters le ense todas nuestras certificaciones para demostrar que s
podamos hacerlo. Queramos ofrecer este nivel de atencin a nuestros
pacientes. Seguamos diciendo que si cada persona en nuestros lugares
de origen mereca atencin de nivel paramdico, tambin lo merecan
nuestros soldados. Tuvimos que luchar por lograrlo, pero finalmente
Subiendo a un paciente a
un helicptero Dustoff en
una Base de Operaciones
Militar en Afghanistan.
Armada de los E.U.

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MARZO 2015 | EMSWORLD.com

nos dieron un perodo de prueba con nuestros

protocolos. Una vez que su personal vio lo que
pudimos hacer, nos permitieron usar nuestros
propios protocolos.
Tuvimos la suerte de que uno de nuestros
pilotos de helicptero era un farmacutico
que tambin tena algo de experiencia prehospitalaria. Antes de que desplegramos,
nos dio varias clases sobre algunas de las
medicinas que usaramos y estaba atento a
cualquier pregunta mientras desplegbamos.
En Afganistn, hacamos el trabajo tradicional de vuelo mdico pero tambin transportbamos cuidados crticos desde los Equipos Quirrgicos Avanzados (FST) de 60 a 90
minutos o ms tiempo, vuelos con muchos
medicamentos en gotas. Los FST contaban
con un par de cirujanos, un par de enfermeros
y algunos tcnicos quirrgicos. Normalmente
los pacientes eran trasladados en helicptero
a un Hospital de Apoyo en Combate (CSH)
en Bagram o Kandahar dentro de las horas
posteriores a la lesin. El CSH del Ejrcito
era el equivalente a un centro de traumas de
nivel 1. Los FST hacan la ciruga para salvar
vidas para estabilizar a los pacientes hasta
que pudieran llegar a los cirujanos de la CSH.
En lo que ms tarde se convertira en un
elemento clave para mostrarle al Ejrcito el
beneficio de la formacin a nivel paramdico,
los mdicos de vuelo del C-1/168 desarrollaron un robusto sistema de historial clnico.
Todos pensbamos que no tendramos
que lidiar con las historias clnicas en Afganistn y solamente brindar atencin mdica,
dice Park. Sin embargo, nuestro NCOIC Rob
Walters insisti en tener buenos registros.
Queramos poder hacer identificacin clnica
en nuestras misiones. Juntamos las mejores
partes de historias clnicas diferentes para
elaborar una que satisfizo nuestras necesidades y condiciones. Comenz como una
historia de papel y luego se volvi electrnica.
Uno de nuestros chicos era muy bueno con
las computadoras y pudo usar un sistema del
Ejrcito para crear un informe electrnico de
atencin al paciente (PCR). Revisbamos los
datos sobre el uso de medicamentos, atencin
mdica y pacientes difciles o exigentes. Nos
mantuvo al tanto. El recorrido del paciente
tambin quedaba registrado en su expediente
para que el personal mdico que lo reciba sepa
qu atencin tuvo en el camino.

Los mdicos de vuelo en Afganistn ya no

slo trataban a soldados jvenes con lesiones
traumticas, sino tambin a contratistas viejos con problemas de salud como diabetes y
ataques al corazn, nios enfermos y heridos y civiles de edad avanzada, y pacientes
gravemente heridos recin salidos de ciruga
con ventiladores, varios fluidos intravenosos
y medicamentos. Tambin los transportaban
por grandes distancias y los cuidaban por un
mximo de dos horas.
El teniente coronel Robert Mabry, MD,
cirujano del batalln de fuerzas especiales,
fue enviado a Afganistn en 2005. Yo era
paramdico antes de convertirme en mdico,
dice Mabry, as que saba que el nivel de atencin en los programas de vuelos civiles era
muy alto. Eso plant una semilla que pens
que necesitbamos para mejorar la formacin
de los mdicos de vuelo del Ejrcito. Me dirig
hacia los mdicos encargados del programa
y me dijeron que no haba pruebas de que
estuviramos haciendo algo mal.
O sobre una unidad de ambulancia area
de la Guardia Nacional del Ejrcito que contaba principalmente con paramdicos civiles
para sus mdicos de vuelo. La unidad era la
C-1/168. Usando sus informes de atencin a
los pacientes, hice un estudio que muestra las
diferencias entre los resultados de cuando los
mdicos de vuelo eran tambin paramdicos
civiles. Observ todos los resultados de los
pacientes gravemente heridos que llegaron
en helicptero a los grandes hospitales de
trauma en Bagram y Kandahar y su tasa de
supervivencia fue de hasta 48 horas.
Compar la evolucin de los pacientes
de la unidad de ambulancia area que trabajaba un ao antes de la C-1/168 mientras
la C-1/168 estaba en el pas, y la unidad que
trabaj despus de que la C-1/168 volviera
a casa. El estudio mostr un 66% menos de
probabilidades de morir con los paramdicos
civiles de la C-1/168. Ese es un gran nmero.
Yo esperaba quizs una diferencia del 15%,
no del 66%. Esto le dio al Ejrcito los datos
que necesitaba para hacer un cambio en los
niveles de formacin de los mdicos de vuelo.

Entrenamiento mejorado
El cuerpo mdico del Ejrcito de Estados
Unidos decidi actualizar la formacin de
todos los mdicos actuales y nuevos de vuelo

a paramdicos - NREMT y tambin agregar

un curso de EMT-Paramdico en transporte
de cuidado crtico. El nuevo programa de formacin se inici en 2012 y se divide en tres
fases. Cada fase corresponde a un nivel civil
de capacitacin prehospitalaria de acuerdo
con el currculo del Departamento de Transporte de Estados Unidos.
La Fase 1 es de cinco semanas en Fort
Rucker, Alabama, sede de la Fuerza Area de
Estados Unidos. El mdico parte como un
Tcnico certificado en Emergencias Mdicas Bsico. Cuentan con instructores de
UH-60 Blackhawk para practicar sus habilidades en el interior del vehculo que van a
utilizar. Tambin utilizan una torre especial
para el entrenamiento en alturas.
La Fase 2 es la formacin de paramdicos. Es un curso de 27 semanas con el Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad
de Texas (UTHSC) en San Antonio, Texas.
Incluye 1.054 horas de formacin con 300 a
500 horas de tiempo clnico con pacientes
reales. Es impartido por instructores civiles.
La Fase 3 es un curso paramdico de cuidado crtico (CCP) de ocho semanas. El plan de
estudios se basa en el programa CCP de la Universidad de Maryland Baltimore. Se compone
de tres semanas de entrenamiento didctico
en UTHSC y cinco semanas de tiempo clnico.
Los estudiantes hacen su tiempo clnico ya
sea en UTHSC o en el Centro Mdico Brooke
Army (BAMC). Los turnos involucran la sala
de operaciones para procedimientos en las
vas area, varias salas de cuidados intensivos
/ crticos, la unidad de quemados, el laboratorio de cateterismo cardaco, la unidad de
cuidados intensivos neonatales y la unidad de
cuidados intensivos peditricos, y obstetricia
para la entrega de recin nacidos. Esta fase
hace nfasis en el desarrollo de habilidades
de pensamiento crtico.
La parte final del curso CCP integra cmo
los mdicos encajan en el sistema de atencin mdica militar con los protocolos que
van a utilizar en el escenario de atencin al
paciente. Tambin incluye una clnica veterinaria, ya que atendern a los perros heridos
de trabajo militar.
El desafo para los mdicos de vuelo del
Ejrcito frente a los mdicos de vuelo civiles
es que los civiles normalmente deben tener de
tres a cinco aos de experiencia paramdica

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R E P O RT E D E P O RTA D A

en ambulancias terrestres en un sistema de

alto volumen antes de que sean aceptados en
un programa de vuelo paramdico civil. Los
mdicos del Ejrcito van a travs de los programas de formacin uno tras otro. El objetivo
de la seccin del CCP es exponer a los mdicos
de vuelo del Ejrcito a tantos pacientes crticos
de todos los tipos como sea posible.
Vamos a incrementar hasta cuatro clases
al ao, explica el Sargento de Primera Clase
George Hildebrandt, Suboficial encargado del
programa CCP. Nuestro objetivo es producir
232 mdicos de vuelo por ao que pasen

por las tres fases de formacin. La Guardia

Nacional es la que ms lo necesita, ya que la
mayora de las unidades areas de ambulancia
se encuentran en la Guardia.
El reto ms grande para el personal de
la Guardia es estar lejos de su carrera civil
normal por 10 meses de formacin. A menudo
se pueden desplegar inmediatamente despus
de la escuela por un ao ms. As, podran
estar lejos de su hogar y trabajo por dos aos.
Tenemos por lo menos cinco franjas de la
Guardia Nacional y cinco de la Reserva del
Ejrcito en cada curso. El objetivo es que
todos los mdicos de vuelo actuales estn
entrenados para el 2017. El Ejrcito planea

duplicar el nmero de mdicos de vuelo en

2017 a alrededor de 1200.
El Programa de Formacin Home Station se
cre para permitir a las unidades enviar mdicos
de vuelo actuales a un programa local de formacin de paramdicos civiles para capacitar
sobre la Fase 2. Hasta el momento lo estn utilizando las unidades de Dakota del Sur y Colorado. Esto es beneficioso en especial para las
unidades de la Guardia Nacional. El programa
civil debe cumplir con las normas del Ejrcito
y dictar el programa en el tiempo estipulado de
27 semanas. El Ejrcito luego paga la matrcula,
Mdicos areos del Ejrcito, entrenan en la
colocacin de tubo torxico, en un compaero
que lleva puesto un traje simulador.

Mdico areo es elevado

por un helicptero
HH-60M Black Hawk.

Fotos por Barry Smith

Vista interior de
una ambulancia
area H-60M.

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Helicptero HH-60M Black Hawk

Ejercito de los Estados Unidos.

El UH-60 Black Hawk es el helicptero asignado a las unidades de ambulancia area del Ejrcito de Estados Unidos. El ltimo modelo es el HH-60M.
El HH se considera una versin especial con un interior mdico y otras
adiciones a la estructura del avin estndar Black Hawk. El HH-60M est
reemplazando a las versiones anteriores del Black Hawk en unidades de
ambulancia area. Se espera que entren en el juego un total de ms de 350.
El modelo bsico M ha mejorado los motores y las aspas del rotor para lograr
una mayor capacidad de carga y un mejor rendimiento en das calurosos y
grandes altitudes. Tambin tiene lo que se conoce como una cabina de vid-

El interior de una ambulancia area UH-60 es igual a una

ambulancia terrestre.
rio. Esto significa que los instrumentos mecnicos estndar han sido sustituidos por cuatro pantallas multifuncionales que se parecen a las pantallas de
computador. Tiene un sistema incorporado de GPS y una pantalla de mapa
mvil digital que muestra dnde est el helicptero as como el terreno a su
alrededor. El helicptero puede volar a 170 mph.
El paquete de ambulancia area HH incluye una cpsula suspendida con
una cmara Prospectiva Infrarroja (FLIR) que ve el calor de los objetos.
Esto puede ser til en la noche y en condiciones de baja visibilidad. La
cpsula tambin contiene una cmara de bajo nivel de luz. La caracterstica
principal del paquete de HH es un interior mdico en la cabina que es muy
similar a la que se encuentra en una ambulancia area civil. Tiene seis camillas, tres a cada lado de la cabina, con elevadores hidrulicos. Las camillas
estn ordenadas hacia delante y hacia atrs. A medida que se carga a un
paciente, la camilla se levanta por lo que el prximo paciente se puede cargar. Adems de las luces blancas estndar, la cabina est equipada con gafas
de visin nocturna compatibles con las luces. Tambin hay dos asientos principales sobre los rieles de la cabina que giran 180 grados para la tripulacin.
Otras caractersticas de la cabina mdica son:

Sistema de fabricacin de oxgeno interno con tres puntos de salida a

cada lado de la cabina
Salidas al vaco para la aspiracin, tres a cada lado de la cabina
Ventilador de transporte Impact Modelo 754
Monitor cardaco Zoll CCT / desfibrilador
Monitor Propac Encore
Bomba intravenosa de tres canales
Calefaccin de cabina independiente y sistema de aire acondicionado
Sistema de paquetes suaves en las paredes para mantener los
suministros mdicos
Surtido de tablillas y otros equipos que se encuentran en cualquier
ambulancia

cuotas y libros del programa. La unidad de la Guardia

Nacional luego pone al estudiante en orden de modo tal
que se le paga mientras va a la escuela. Hay una unidad de
servicio activo que enva a 11 estudiantes a travs de un
programa en Colorado. Las unidades locales encuentran
los programas por su propia cuenta. Es una manera eficaz
de entrenar a los soldados y mantenerlos cerca de casa
para la etapa ms larga de la formacin.
Sostenerse es la otra cara de la moneda, afirma
Mabry. La primera parte es la formacin. Una vez que
estn capacitados, debemos mantener sus conocimientos.
Este va a ser uno de los grandes retos de este programa.
Hay algunas unidades que ya estn haciendo los arreglos para dar formacin mediante los programas locales
de ambulancia area civil yendo con ellos a misiones
reales. Adems, los mdicos de vuelo podran trabajar
para agencias civiles EMS en sus horas libres para ganar
experiencia y dinero extra para ellos mismos. Todava
se est diseando gran parte de la estructura logstica.
Lo que espero que suceda es que el Ejrcito desarrolle
algunas relaciones regionales con los principales centros
mdicos para que los mdicos de vuelo puedan recibir
formacin sin ir demasiado lejos de sus estaciones locales.
Tambin podemos traerlos de vuelta a Fort Sam Houston
cada cierto tiempo para actualizar su formacin.
El Ejrcito tambin busca mejorar la documentacin a
medida que los nuevos mdicos de vuelo tratan a los pacientes. La historia clnica del paciente documentar toda
la atencin que le han dado los mdicos de vuelo para el
personal mdico que trate al paciente horas o das despus.
Tambin ayudar con proyectos de investigacin prehospitalaria, as como proporcionar oportunidades de garanta
/ mejoramiento de la calidad a los mdicos de vuelo.
La Direccin de Propuestas de Evacuacin Mdica del
Ejrcito de EE.UU. en Fort Rucker, Alabama, est trabajando en un conjunto estndar de amplios protocolos del
Ejrcito que ser utilizado por los nuevos mdicos de vuelo.
Las unidades locales tendrn la posibilidad de ajustar estos
protocolos basados en las condiciones locales y el conjunto
de habilidades de los mdicos de vuelo.
Los mdicos de vuelo del Ejrcito de Estados Unidos
tienen una larga historia por cuidar a los enfermos y heridos en algunas de las circunstancias ms difciles que se
pudieran imaginar. Las lecciones aprendidas de las guerras de Irak y Afganistn han encontrado su lugar en la
medicina civil de emergencias, y la atencin avanzada prehospitalaria civil ha encontrado un lugar en el ejrcito.

EL AUTOR
Barry D. Smith is an instructor in the Education Department
at the Regional Emergency Medical Services Authority
(REMSA) in Reno, NV. Contact him at bsmith@remsa-cf.com.

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