INTEGRANTES:

EFFIO CUSTODIO GISSELA.

LLAUCE VALDERA MARITZA.

OLANO SAMPERTEGUI CLAUDIA.

PRADA CHONTO MIXI.

TAFUR MUOZ REBECA.

DOCENTE:
LIC. ROCIO UCHOFEN GUTIRREZ

02 DE OCTUBRE DEL 2013

CASO CLNICO
Adolescente femenina A. U de 13 aos de edad, quien segn refieren familiares sufri
un arrollamiento por vehculo en marcha a velocidad no precisada el 22/06/13
aproximadamente a las 7 pm, presentando politraumatismo con prdida del estado de
conciencia, ECG de 9, pupilas anisocoricas, arreflexicas, herida a nivel de la regin
occipital, traumatismo cerrado de trax y abdomen y deterioro neurolgico progresivo.
Es atendida en el centro hospitalario donde es evaluada, realizan intubacin orotraqueal
e inicia soporte ventilatorio manual. Posteriormente es trasladada en ambulancia a otro
Centro Mdico de mayor complejidad, donde ingresa a las 10 pm en delicadas
condiciones generales, inconsciente con respuesta solo al dolor. Es trasladada a UCIP
posterior a la realizacin de una tomografa que arroj como resultado: TAC de crneo
con evidencia de gran hematoma subcraneal derecho temporoparietal, edema cerebral
difuso, y contusiones no hemorrgicas y por encontrarse en condiciones inestables
hemodinmicas: PAM de 95mmHg, con reto de fluidos y uso de vasopresores. El da 19
de julio es trasladada al servicio de Ciruga peditrica en condiciones generales estables,
con deterioro en el lenguaje, con respuesta solo al dolor, recibiendo terapias de
movimiento, lenguajes y estmulos diariamente por fisiatra.
Madre refiere: "quiero que mi hija vuelva a ser la misma de antes, que pueda caminar y
hablar "hay que colocarle crema en la espalda, porque le he comenzado a ver un
enrojecimiento en la parte de abajo" Cada da la observo ms flaca, ella antes no era tan
delgada Ya hoy no le ha dado fiebre, pero ayer y antes de ayer tuvo fiebre, la enfermera
me ayudo a bajrsela colocndole compresas en la cabeza. A la valoracin, se observa
paciente femenina, en desfavorable condiciones higinicas: cabello sucio, recogido. Piel
sucia e hidratada, se observa con palidez cutnea pronunciada, con llenado capilar de 3
segundos, brazos edematizados y con presencia de hematomas. Con va perifrica
clorurada en miembro superior derecho. Abdomen blando, depresible, sin dolor a la
palpacin. Miembros inferior izquierdo con dolor a la palpacin y hematoma a nivel del
muslo. En ocasiones, la usuaria se observ estuporosa, es decir, se vea como si
estuviera inconsciente pero responda ante algunos estmulos, no estaba conectada con
su medio. En otras ocasiones se observ somnolienta, responda pero necesitaba ser

estimulada. El 29/07/13 los mdicos le diagnostican Sepsis Nosocomial por

Acinetobacter B.

CLASIFICACIN DEL TEC

DESDE EL PUNTO DE VISTA CLNICO PUEDEN CLASIFICARSE EN (5):
Tce Sin Fractura Craneal. Es el tipo de TEC ms frecuente, siendo
generalmente de carcter banal, sobre todo si no se acompaa de prdida de
conciencia transitoria ni alteraciones neurolgicas en la exploracin inicial.
Tce Con Fractura Craneal asociada, que a su vez puede ser:

Fractura lineal. Su importancia reside en la lesin cerebral subyacente.

Aquellas fracturas lineales que crucen surcos vasculares arteriales o
lneas de unin seas deben hacer sospechar la posibilidad de hemorragia
epidural. Representa el 80% de las fracturas craneales. No requiere
tratamiento especfico.

Fractura con hundimiento. Existe una depresin de un fragmento seo

del grosor del crneo. Su manejo est enfocado hacia la lesin cerebral
subyacente. Casi siempre asientan sobre el foco de contusin o
laceracin cerebral. Para reducir la posibilidad de secuelas, los
fragmentos deprimidos de un espesor mayor al de la tabla craneal puede
requerir elevacin quirrgica del fragmento. Pueden ser: simple o
cerrada, cuando el cuero cabelludo que cubre la fractura permanece
intacto, compuesta o abierta, cuando el cuero cabelludo est lacerado.
Pueden asociarse a laceracin de la duramadre, que constituye una puerta
de entrada para la infeccin. Requieren un rpido desbridamiento y
elevacin quirrgica.
CLASIFICACIN DE LOS TCE SEGN LA OMS:
Fracturas de crneo:

Fracturas de la bveda.

Fracturas de la base.

Fracturas de los huesos de la cara.

Otras y las fracturas inclasificables.

Mltiples fracturas que afectan al crneo o a la cara con otros huesos.

Lesin intracraneal (excluyendo las que se acompaan de fractura):

Conmocin.

Laceracin cerebral y contusin.

Hemorragia subaracnoidea, subdural y extradural.

Hemorragias intracraneales postraumticas inespecficas.

Lesin intracraneal de naturaleza inespecfica.

Desde el punto de vista patolgico, pueden existir tres tipos fundamentales de lesiones
cerebrales:

Conmocin o concusin cerebral. Afectacin caracterizada clnicamente por

una breve prdida de conciencia, con un corto perodo de amnesia seguida de
una recuperacin rpida y total, sin ningn signo neurolgico focal. No hay
lesin estructural macroscpica del cerebro, tan slo se producen lesiones por
estiramiento de los tractos axonales de la sustancia blanca, con prdida
reversible de su funcin, responsables de la prdida de conciencia transitoria.
Una vez valorado, si su estado mental se ha normalizado, y el grado de
confianza en las personas que conviven con el enfermo es aceptable, el enfermo
puede ser dado de alta. Si la conmocin ha sido severa, el perodo de
inconsciencia fue mayor o igual a 5 minutos (segn protocolos), el paciente es
menor de 12 aos o presenta sintomatologa acompaante, se aconseja
observacin hospitalaria durante 24 horas.

Contusin cerebral. El contacto entre la superficie cerebral y el interior del

crneo da lugar a contusiones, sobre todo en los polos frontales y temporales,
que abarcan desde una simple magulladura en una pequea rea cortical, hasta
lesiones extensas, a menudo hemorrgicas, de gran parte de la superficie
cerebral, con dao en la sustancia blanca y el mesencfalo. Clnicamente se
traduce por alteracin del nivel de conciencia, desde confusin, inquietud y
delirio, a grados variables de coma. Estos casos deben ser hospitalizados para
observacin, dado el desarrollo tardo de edema cerebral y la posibilidad de
sangrado diferido, ms frecuente en los pacientes con intoxicacin etlica. La
TAC puede determinar con certeza la presencia, localizacin y tamao de las
lesiones. Debemos valorar la necesidad de iniciar el tratamiento de la HIC. Las
contusiones que producen un efecto masa importante requieren ciruga urgente.

Lesin cerebral difusa. Es una lesin caracterizada por la presencia de un coma

prolongado, de das o semanas. Es una lesin frecuente que presenta una alta
mortalidad. Su diagnstico es presumible cuando en la TAC cerebral no se
aprecia una lesin ocupante de espacio en un paciente en coma profundo. Estos
pacientes, adems de la situacin de coma, suelen presentar posturas de
descerebracin o decorticacin, y frecuentemente presentan signos de disfuncin
autonmica (hipertensin arterial, hipertermia e hiperhidrosis). No requiere
ciruga, debiendo ser ingresados en un hospital que ofrezca cuidados adecuados
a pacientes en coma prolongado.

Son numerosas las clasificaciones realizadas para dividir a los TCE segn su gravedad o
pronstico.
CLASIFICACIN SEGN GLASGOW COMA SCALE (2):
El nivel de conciencia, evaluado segn la Glasgow Coma Scale (GCS), constituye la
forma habitual de clasificacin del TCE, dada la estrecha relacin entre la puntuacin
inicial de la GCS y resultado final. Se consideran:
TCE leves: 14 - 15 puntos.
TCE moderados: De 9 a 13
puntos.

TCE graves: Igual inferior a 8

puntos

 Valoracin de enfermera

10) Verificar

presencia

extraos.

1) Rpido

Valorar respuesta motora.

2) Valoracin Nivel de Conciencia

3) Somnolencia

1) Hemiparesia, Hemipleja
2) Postura
Decorticacin

4) Sopor

Anormal)
3) Postura

5) Coma
6) Valoracin de Pupilas
7) Valorar el Patrn Respiratorio
8) Permeabilidad vas areas.
9) Verificar
respiratorios.

cuerpos

si

hay

4)
5)
6)
7)
8)
9)

Descerebracin

(Extensin Anormal)
Valorar presencia nuseas y vmitos.
Valorar funciones vitales.
T, respiracin, P.A., F.C.
Preguntar. Hora
Dnde ocurri la lesin?
Prdida de conciencia, tiempo que
dur

cambios

de

(Flexin

CLASIF
ICACI
N
DEL
TCE

(TRAUMATIC COMA DATA BANK):

Esta clasificacin se basa en los hallazgos en la primera tomografa computarizada (TAC) tras el TCE.
Divide a los pacientes en 6 categoras:

Lesin difusa I: sin patologa visible.

Lesin difusa II: cisternas visibles, con desviacin de la lnea media hasta 5 mm y/o sin lesin mayor de
25 ml.

Lesin difusa III: cisternas comprimidas o ausentes, con desviacin de la lnea media hasta 5 mm y/o sin
lesin mayor de 25 ml.

Lesin difusa IV: desviacin de la lnea media mayor de 5 mm, sin lesin mayor de 25 ml.

Toda lesin evacuada quirrgicamente.

Lesin mayor de 25 ml no evacuada quirrgicamente.

Todas presentan algunas variaciones, pero en general podemos admitir la siguiente:

1.- Traumatismo leve (o de bajo riesgo): Podemos considerar que un paciente ha sufrido un TCE leve si
presenta algunos de los siguientes hallazgos:

Glasgow mayor o igual a 13.

Asintomtico.

Mareos.

Cefalea ligera.

Hematoma o scalp del cuero cabelludo.

Ausencia de hallazgos de riesgo moderado o alto.

Tras un perodo de observacin de varias horas se puede dar el alta al paciente para que permanezca
acompaado en su domicilio e instruir a las personas allegadas sobre la necesidad de vigilar al paciente y
comunicar cualquier alteracin de la conciencia o del tamao de las pupilas.
2.- Traumatismo potencialmente grave (o de riesgo moderado): Incluimos en este grupo a los
pacientes con TCE que presenten cualquiera de los siguientes sntomas:

Glasgow entre 9 y 12 puntos.

Alteracin de conciencia en cualquier momento (prdida de conciencia, amnesia).

Cefalea progresiva.

Intoxicacin por alcohol o drogas.

Historia poco convincente o no realizable.

Convulsiones postraumticas.

Vmitos.

Traumatismo mltiple.

Traumatismo facial severo.

Sospecha de maltrato infantil.

Edad < de 2 aos (sino es un trauma banal)

Ausencia de hallazgos de riesgo alto.

Este grupo de pacientes debe permanecer en observacin hospitalaria al menos 24 horas. En los cuales se
valorar la indicacin de TAC, pudiendo reducirse las horas de estancia si todas las evaluaciones
resultasen normales, y no tuviese lesiones asociadas.
En el caso de que exista sintomatologa neurolgica evidente y/o TAC patolgico, la conducta depender
del cuadro o las lesiones encontradas, pudiendo variar desde la observacin y tratamiento mdico hasta
intervencin quirrgica.
3.- Traumatismo grave (alto riesgo): Se incluyen aquellos pacientes que presenten:

Glasgow menor o igual a 8 puntos.

Descenso en la puntuacin de Glasgow de 2 o ms puntos.

Disminucin del nivel de conciencia no debido a alcohol, drogas, trastornos metablicos o estado
postictal.

Signos neurolgicos de focalidad.

Fractura deprimida o herida penetrante en crneo.

El manejo inicial comprende priorizar el ABC.

Tan pronto como lo permitan las funciones vitales se realizar una TAC cerebral y estudio radiolgico de
columna cervical. La deteccin de hematoma epidural, subdural o hemorragia intraparenquimatosa con
importante efecto de masa ocupante, requieren de ciruga y descompresin urgente.
Si no existen estas lesiones y el paciente permanece en coma se deben tomar medidas para disminuir la
PIC, y la monitorizacin de sta con sensores.
COMPLICACIONES

 1.- Trastornos convulsivos.- A menudo estn asociadas con la hemorragia intra craneana.
2.- Ulceras de estrs.- por uso de esteroides y activacin del sistema simptico y parasimptico.
3.- Edema cerebral.- se produce como consecuencia la agresin directa del tejido cerebral y secundario a
la isquemia, la anoxia y la hipercapnea cerebral. Tipos:

Vasgeno (lesin directa).

Citotxico (inflamacin de neuronas).

Isqumico (disminucin de oxigeno).

4.- Sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica y diabetes inspidas.- Presin que produce
el edema o la hemorragia sobre el hipotlamo provocando una disminucin de la produccin de la
hormona ADH, dando lugar a una excrecin exagerada de lquidos a travs del aparato renal.
5.- Fstulas cartidas cavernosas.- Poco frecuente, se produce cuando la sangre pasa de la arteria cartida
al seno cavernoso..
6.- Meningitis.- Ruptura de las capas menngeas, lo cual favorece la penetracin de bacterias a la zona
craneana.
7.- Hipertermia / hipotermia.- por prensin o lesin del hipotlamo.

CUIDADOS DE ENFERMERA EN EL TRAUMA CRANEOENCEFLICO

Recepcin de paciente: la recepcin del paciente comienza con el anuncio de su ingreso en la UCIP. A su
llegada debe estar preparada la cama, equipo de ventilacin mecnica, monitor, catteres de infusin
venosa y otros accesorios que fueran necesarios.

Movilizacin del paciente hacia la cama: se har con sumo cuidado, para evitar la exacerbacin del dolor
o lo que es ms frecuente el compromiso medular.
Monitoreo electrocardiogrfico y permeabilizacin de las vas areas: se realizar para posterior
ventilacin mecnica si procediera.
Medicin estricta de signos vitales (temperatura, frecuencia cardaca y respiratoria y presin arterial). Los
signos vitales pueden alertar sobre complicaciones como la insuficiencia respiratoria, shock o sepsis. La
disminucin de la diuresis puede ser consecuencia de la hipovolemia, incluida la deshidratacin severa,
insuficiencia renal o shock de cualquier etiologa.
Anotacin estricta de los lquidos eliminados y administrados. Se anotan tantos los que se administran por
infusin venosa como por va oral; permite realizar balance hidromineral diario del paciente y planificar
los volmenes a administrar.
Observacin de la coloracin de piel y mucosas: palidez, cianosis, ictericia o la aparicin de petequias.

Si existe herida quirrgica y punciones venosas se deben observar los sitios de estas, si existieran se debe
reportar de inmediato al mdico.
Vigilancia peridica de la permeabilidad de las vas areas y del funcionamiento del ventilador, de sus
sistemas de alarma y de otros parmetros de la mecnica respiratoria y susceptibilidad de medicin,
auscultacin de ambos campos pulmonares.
Aliviar el dolor: es de vital importancia al permitir las inspiraciones profundas y la tos lo que evita el
cierre de las vas areas, el drenaje inadecuado de las secreciones del rbol bronquial, atelectasias y como
consecuencias la aparicin de insuficiencias respiratorias.
Cuidado estricto en la administracin de las soluciones por va parenteral en cuanto a dosificacin de las
concentraciones de las soluciones de acuerdo con la superficie corporal y edad del nio.
Vigilancia estricta del goteo de la hidratacin.
Realizar en la medida de las posibilidades y disponibilidades, el bao de aseo diario y la movilizacin en
el lecho. Su objetivo es mantener la buena higiene del nio y evitar lceras por decbito (escaras) y
complicaciones del tipo respiratorias como neumonas del tipo hipostticas.

Viabilidad en la realizacin de exmenes complementarios: se deben realizar en tiempo y forma e

interpretar resultados para as detectar cualquier complicacin en el nio.
Alimentacin: se realizar segn indicacin mdica y estado del paciente ya sea por va oral o parenteral.
Mejora la resistencia a las infecciones.
Aspirar secreciones traqueobronquiales: se realiza cuantas veces sea necesario, se debe observar las
caractersticas de las mismas y realizar fisioterapia respiratoria.
Vigilancia continua del estado de conciencia, reactividad y reflejo pupilar, tipo de respiracin y movilidad
de los miembros.

VALIDACIN DE DATOS
CARACTERSTICAS
DEFINITORIAS
ECG: de 9
Presenta politraumatismo con prdida
del estado de conciencia
Pupilas anisocoricas, arreflexicas.
hematoma subcraneal derecho

VALIDACIN NANDA

Alteracin de la funcin motora

Confusin mental

Cambios en la reaccin pupilares

FACTOR RELACIONADO
Aumento de la presin intracraneana

ALTERACIN DE LA PERFUSIN CEREBRAL INEFICAZ r/c aumento de la presin

intracraneana s/a hematoma subcraneal derecho m/p Alteracin de la funcin motora, confusin mental,
cambios en las reacciones pupilares.


CARACTERSTICAS DEFINITORIAS

VALIDACIN NANDA

Presenta traumatismo cerrado de trax y

abdomen.

Lesin

tisular

(membranas

mucosas, tejido tegumentario o

subcutneo)

Hematoma al nivel del muslo y contusiones.

FACTOR RELACIONADO

Sufri un arrollamiento por vehculo.

Factores mecnicos.

DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR r/c Factor mecnico (Sufri un arrollamiento por

vehculo) m/p Presenta traumatismo cerrado de trax y abdomen, Hematoma al nivel del muslo y
contusiones.(NOS CORRIGIERON ESTA MAL ESTO)
CARACTERSTICAS DEFINITORIAS
Deterioro

neurolgico

progresivo

disminucin del movimiento fsico

VALIDACIN NANDA
y

Enlentecimiento neuromuscular
FACTOR RELACIONADO

Deterioro neuromuscular.

DETERIORO DE LA MOVILIDAD FSICA r/c deterioro neuromuscular s/a TEC m/p paresia,
decorticacion, deserebracion.

ANLISIS E INTERPRETACIONES DE DATOS

Los huesos del crneo, gruesos y duros, contribuyen a proteger el cerebro. Pero a pesar de esta proteccin
natural, el cerebro est expuesto a muchas clases de lesiones evidencindose en la adolescente que sufri
un arrollamiento por vehculo. Los traumatismos craneales causan ms muertes y discapacidades entre las
personas menores de 50 aos que cualquier otro tipo de lesin neurolgica; despus de las heridas de bala,
son la segunda causa principal de muerte entre los varones menores de 35aos.
El cerebro puede resultar afectado incluso si la herida no penetra dentro del crneo. Muchas lesiones son
causadas por un impacto precedido de una aceleracin sbita, como sucede con un fuerte golpe en la
cabeza, o bien por una repentina desaceleracin, como ocurre cuando la cabeza se halla en movimiento y
golpea un objeto fijo; como se ve en la adolescente con un politraumatismo con prdida del estado de
conciencia.

 Un traumatismo grave en la cabeza puede producir el desgarro o rotura de nervios, vasos sanguneos y
tejidos en el cerebro y alrededor del mismo. Las vas nerviosas pueden quedar interrumpidas y puede
producirse una hemorragia o un edema grave. La sangre, y la acumulacin de lquido (edema) tienen un
efecto semejante al causado por una masa que crece dentro del crneo y como ste no se puede expandir,
el aumento de la presin intracraneal puede daar o destruir el tejido cerebral.
El TEC es un proceso dinmico, esto implica que el dao es progresivo. Se produce dao por lesin
primaria inmediatamente tras el impacto debido a su efecto biomecnico; en relacin con el mecanismo y
la energa transferida, se produce lesin celular, desgarro y retraccin axonal y alteraciones vasculares.
Depende de la magnitud de las fuerzas generadas, su direccin y lugar de impacto. Hay lesiones focales
como la contusin cerebral, en relacin con fuerzas inerciales directamente dirigidas al cerebro y lesiones
difusas, como la lesin axonal difusa, en relacin con fuerzas de estiramiento, cizallamiento y rotacin.
La lesin cerebral secundaria se debe a una serie de procesos metablicos, moleculares, inflamatorios e
incluso vasculares, iniciados en el momento del traumatismo, que actan sinrgicamente. Se activan
cascadas fisiopatolgicas, como el incremento de la liberacin de aminocidos excitotxicos,
fundamentalmente glutamato, que a travs de la activacin de receptores MNDA/AMPA alteran la
permeabilidad de membrana aumentando el agua intracelular, liberando potasio al exterior y produciendo
la entrada masiva de calcio en la clula. Este calcio intracelular estimula la produccin de proteinasas,
lipasas y endonucleasas, lo que desemboca en la muerte celular inmediata, por necrosis con respuesta
inflamatoria, o diferida, sin inflamacin, por apoptosis celular. Se produce activacin del estrs oxidativo,
aumento de radicales libres de oxgeno y N2, y se produce dao mitocondrial y del ADN. Estas lesiones
secundarias son agravadas por daos secundarios, tanto intracraneales (lesin masa, hipertensin
intracraneal, convulsiones, etc.) como extra craneales (hipoxia, hipotensin, hipoventilacin, hipovolemia,
coagulopata, hipertermia, etc.).
Una de las consecuencias de los Traumatismo encfalos craneanos es la presencia de hematomas
subdurales. Cuando uno ocurre de esta manera, se le denomina hematoma subdural "agudo". Los
hematomas subdurales agudos estn entre los ms letales de todos los traumatismos craneales. El
sangrado llena el rea cerebral rpidamente, comprimiendo el tejido del cerebro.
Esta coleccin de sangre que ocurre; las pequeas venas que estn entre la superficie del cerebro y su
cubierta externa (la duramadre) se estiran y se rompen, permitiendo que la sangre se acumule conllevando
a mltiples sntomas como son: Lenguaje confuso, Dificultad con el equilibrio o la marcha, Dolor de
cabeza, Letargo o confusin, Prdida del conocimiento que se produce con frecuencia al momento del
traumatismo; se recupera despus, en cuestin de horas, para degradarse posteriormente de forma
progresiva hasta llegar al coma, Nuseas y vmitos, Entumecimiento, Crisis epilpticas, Problemas del
habla, Alteraciones visuales y Debilidad

 Si no recibe tratamiento se puede continuar hasta producir rigidez de descerebracin, hipertensin,

dificultad respiratoria y muerte. Por lo ante mencionado se concluye que la adolescente femenina A.U de
13 aos presenta:
ALTERACIN DE LA PERFUSIN CEREBRAL INEFICAZ r/c aumento de la presin
intracraneana s/a hematoma subcraneal derecho m/p

Alteracin de la funcin motora, confusin

mental, cambios en las reacciones pupilares.

Nuestro cuerpo se encuentra en equilibrio siempre y cuando no haya ningn factor que lo altere, pero
cuando aparece un factor de estos, nuestro organismo enva respuestas defensivas a esto, produciendo en
muchos de los casos dolor as como en el caso de la adolescente en estudio quien presenta traumatismo
cerrado de trax y abdomen y contusiones, motivo por el cual fue evaluada realizando una intubacin
endotraqueal; Como sabemos que un traumatismo es una situacin con dao fsico al cuerpo. En
medicina, sin embargo, se identifica por lo general como paciente traumatizado a alguien que ha sufrido
heridas serias que ponen en riesgo su vida y que pueden resultar en complicaciones secundarias tales
como shock, paro respiratorio incluso la muerte, entonces hay una destruccin de la piel, la cual es el
principal rgano de defensa que tiene nuestro organismo impidiendo la entrada de muchos agentes
patgenos a este, como tambin el paso de sustancias qumicas perjudiciales, cumple tambin una funcin
de termorregulacin, de secrecin mediante el cual inhibe el desarrollo de agentes microbiolgicos
nocivos para ella, una funcin de eliminacin mediante el sudor y adems sirve de informante frente a los
estmulos de dolor que generalmente advierte de algn dao al que se puede estar expuesto.
Las vas endovenosas perifricas es un factor que tambin rompen la primera lnea de defensa que es la
piel al ser una tcnica o procedimiento invasivo, ya que estos dispositivos pueden ocasionar laceraciones
o ser un medio de cultivo para las bacterias, evidenciado en la adolescente femenina A. U de 13 aos
quien viene hidratndose por va perifrica en miembro superior derecho.
Todo lo ante mencionado puede llevar a complicaciones como golpes y como se muestra en el caso el
adolescente ya tiene complicacin grave como es sepsis nosocomial (infeccin adquirida en instancias
hospitalaria)
Por lo tanto se concluye que la adolescente femenina presenta:
DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR r/c Factor mecnico (Sufri un arrollamiento por
vehculo) m/p Presenta traumatismo cerrado de trax y abdomen, Hematoma al nivel del muslo y
contusiones.
La inmovilidad puede causar mltiples problemas, entre estos, problemas de la piel como heridas, reas
cutneas dolorosas y eritematosas, maceracin y atrofia, lceras por presin (UPP), estas constituyen la

principal complicacin de la inmovilidad. En este caso la persona presenta un enrojecimiento de la zona

sacra.
Uno de los factores que predisponer a la aparicin de las UPP es la inmovilidad fsica y por ende la
postracin en cama, cuando se est postrado en cama actan distintas fuerzas sobre la piel, la de presin,
friccin y de cizallamiento.
La presin ejercida entre dos superficies duras que pueden ser generalmente la superficie de la cama y el
esqueleto seo provoca una deficiencia en el aporte de oxigeno de esa zona ocasionando una isquemia;
aparte de que esa privacin de oxigeno hace que el metabolismo de las clulas no pueda ser eliminado
ocasionando muerte tisular. Si se mantiene mucho tiempo en una posicin esas fuerzas causan un
deterioro al nivel de las capas de la piel.
La friccin es una fuerza que acta en sentido paralelo a la superficie cutnea, por ejemplo el roce de las
sabanas contra la piel generan friccin. La friccin puede erosionar la piel, es decir eliminar las capas
superficiales, hacindola ms propensas a las rupturas.
La fuerza de cizallamiento es una combinacin de la presin y friccin. Habitualmente se produce cuando
un paciente adopta la posicin fowler en la cama. en esta posicin, el cuerpo tiende a deslizarse hacia
abajo, hacia los pies de la cama. Este movimiento es transmitido al hueso sacro y a los tejidos profundos.
Al mismo tiempo la piel que esta sobre el sacro tiene tendencia a no moverse debido a la adherencia entre
la piel y las sabanas. Esta fuerza lesiona los tejidos y los vasos sanguneos.
En el caso de la joven presenta una deficiencia en la movilidad a causa del trastorno encefalocraneal, solo
permanece acostado en su cama, actuando sobre este todas las fuerzas que se ha mencionado y en
principal la presin.(FALTA EL ENREQUICIMIENTO EN LA PARTE BAJA QUE ASE LA MAMA)
Con todo lo referido anteriormente se concluye:
DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA r/c Inmovilizacin fsica m/p enrojecimiento de la
zona sacra.

FORMULACIN DE DIAGNSTICOS
ALTERACIN DE LA PERFUSIN CEREBRAL INEFICAZ r/c aumento de la presin
intracraneana s/a hematoma subcraneal derecho m/p

Alteracin de la funcin motora, confusin

mental, cambios en las reacciones pupilares.

DETERIORO DE LA MOVILIDAD FSICA r/c deterioro neuromuscular s/a TEC m/p disminucin
del movimiento. Pareca, decorticacion, descerebracin.

 OTROS DIAGNSTICOS DE ENFERMERA

Limpieza ineficaz de las vas respiratorias r/c acumulo de secreciones y bajos reflejos e/p sialorrea,
presencia de secreciones en boca.
Alteracin de la termorregulacin hipertermia r/c TEC m/p temperatura de 39 grados centgrados.
Alteracin del patrn nutricional r/c a cambios metablicos, ingestin inadecuada m/p
Afrontamiento familiar ineficaz r/c pronstico reservado, falta de reactividad del paciente.

DIAGNOSTICO

ENFERMERA:

ALTERACIN

DE

LA

PERFUSIN

CEREBRAL INEFICAZ r/c aumento de la presin intracraneana s/a hematoma subcraneal

derecho m/p Alteracin de la funcin motora, confusin mental, cambios en las reacciones
pupilares, Disminucin de los pulsos y cambios de la presin arterial.
CRITERIOS
INTERVENCIONE
FUNDAMENTOS
DE

RESULTADOS

Estado
/01

jos

Abre

xternos

el

favorable

estado

nocivos

1. Gravemente
comprometido

2. Sustancialmente
comprometido

3. Moderadamente
comprometido

4. Leventemente
comprometido

5. No comprometido
1 quedando en 3
Perfusin

sular: cerebral (0406)

Presin

de enfermera, ayudndolo

que

restablecer el funcionamiento del

sistema nervioso.

Ayuda a reducir la hipoventilacin

que se presenta con frecuencia en

2. Mantener las vas areas

pacientes con alteracin del estado

permeables y ventilacin

de

adecuada con apoyo de

conciencia.

gaseoso

oxgeno para prevenir

hipercapnea.

3. Se debe explorar

desfavorable

de manera adecuada sus cuidados

hipoxemia

presente el paciente, para enfocar

Respuesta

estmulos

/17

1. Vigilar

Permite a la enfermera monitorizar

y estar alerta de algn cambio

neurolgico.

motoras

CEREBRAL(2550)

los

DE

ENFERMERA

PERFUSIN

estmulos

/05

DE

ENFERMERA
MEJORA DE LA

neurolgico (0912)

DE

El

intercambio

adecuado,

el

mantenimiento de una va area

permeable y libre de secreciones

debe ser controlado para evitar
trastornos

complicaciones

agregadas.

Permite a la enfermera valorar el

el

estado de compromiso neurolgico

tamao, forma, simetra

que tiene la paciente, ayudndole a

y respuesta a la luz de

rterial media

/19

las pupilas.
Nivel

de

onciencia disminuido.

1. Grave

2. Sustancial

3. Moderada

4. Leve

encuentra ubicada la lesin y la

gravedad de la misma.

es necesario.

5. Asesorar al paciente si
es

posible

por

atmosfera tranquila y

3.

4.

5.

evitar

temas

conversacin
generen

estrs

por

la

que

est

atravesando, para mejorar su estado

de salud.

a los miembros de su
familia. Mantener una

2.

disconfort

estado de conciencia y

1 quedando en 3

Ayuda a reducir el dolor en la

persona, y a reducir la sensacin de

su

1.

4. Administrar frmacos, si

5. Ninguno

reconocer en que estructuras se

Indicar y ayudar a la persona a

recordar hechos importantes que se
ha olvidado al trauma sufrido como
su

de

nombre,

donde

vive;

esto

brindara a la paciente una mayor

que

confianza y le permitir calmar sus

en

miedos y temores proporcionando

ambos.

una atmosfera agradable para su

recuperacin.

DETERIORO DE LA MOVILIDAD FSICA r/c deterioro neuromuscular s/a TEC m/p

disminucin del movimiento.
CRITERIOS

INTERVENCIONES

DE
RESULTADOS
Movilidad
(0208)
/03 Movimiento
muscular
/02
Mantenimiento
de la posicin
corporal.
Gravemente
comprometido
Sustancialmente
comprometido
Moderadamente
comprometido
Levemente
comprometido
No comprometido
1 quedando en

DE

FUNDAMENTOS

ENFERMERA
Inmovilizacin

DE

ENFERMERA
(0910):

Los

cambios

de

Estabilizacin, movilizacin

sirven

y /o produccin de una parte

redistribuir la presin sobre la

corporal lesionada con un

piel y eviten que se prolongue

dispositivo de soporte.

la

Realizar cambios de posicin

sanguneo en la piel y en los

cada 1 hora.

tejidos subcutneos.

Uso de almohadillas en las

El

zonas de mayor presin como

necesario para mantener el

codo, rodilla, cada 2 horas

alineamiento

para minimizar los efectos de

tensin

msculos

la presin continuada sobre

articulaciones y prevenir zonas

las prominencias seas.

de presin en la persona.

3
DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR r/c

para

posicin

aliviar

reduccin

uso

de

en

del

flujo

almohadas

es

prevenir
y


CRITERIO
S

INTERVENCIONE

DE

RESULTAD
OS
La

CUIDADO DE LAS

la

piel

nte.

Observar
lesiones

heridas

de

microorganismos de las zonas de incisin.

El observar las caractersticas de las lesiones
nos proporciona datos basales para controlar

las

caractersticas

la

el grado de avance de la recuperacin y

evaluar la eficacia de la intervencin.

intervalos El controlar el color, la humedad y la

cicatrizan

regulares como tamao,

apariencia de la piel circundante nos

progresivame

posicin,

permite valorar si se est restableciendo la

nte.

granulacin

La piel de las

se

Controlar el color, la
de las lesiones

regeneran

NUTRICIN

durante

hospitalizaci

n.

un

para

el

suministro

de

proceso

de

cicatrizacin de las heridas y disminuye la

para compensar las prdidas de grasa y
estado catablico.

Asegurar un buen aporte El establecer una terapia vitamnica permite

acelerar el proceso de cicatrizacin ya que
calrico- proteico.
son cofactores enzimticos los cuales

El tamao

participan en las reacciones metablicas

de las heridas
disminuye

aminocidos

obtener

glucgeno musculares y hepticas debido al

su

Permite

susceptibilidad a infecciones. Y calrico

MANEJO DE LA

progresivame

integridad de la piel.
El asegurar un buen aporte calrico-proteico.

humedad y la apariencia

lesionas

nte

exudacin

epitalizacin.

zonas

Mantener una asepsia

adecuada en la herida

progresivame

Las

ENFERMERA

El mantener la asepsia, permite aislar a los

HERIDAS

integridad de
la

DE

DE

ENFERMERA

persona

recupera

FUNDAMENTOS

Establecer una

terapia

progresivame

vitamnica

nte.

rica en Vit. A, Complejo

para la formacin de protenas.

apropiada,

B,C,E y K

BIBLIOGRAFA

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