Atencin de emergencia del paciente con insuficiencia respiratoria aguda

Introduccin, evaluacin inicial y la estabilizacin

Dificultad respiratoria en pacientes animales pequeos es un verdadera emergencia que requiere la estabilizacin
rpida, reconocimiento y tratamiento de la subyacente pronta problema, la determinacin de diagnstico y opciones
teraputicas, y una evaluacin de pronstico.
Los primeros pasos en la gestin de la paciente disnea incluyen el reconocimiento de que la sistema respiratorio se
ve comprometida, la realizacin de un examen fsico, proporcionando suplementario oxgeno, y la obtencin de una
breve pero centrado historia del propietario.
Examen fsico
Animales que presentan dificultad respiratoria deben ser se maneja con cuidado para minimizar el estrs y luchando
y el examen fsico inicial puede ser limitada a la evaluacin de las membranas mucosas, llenado capilar, y la
auscultacin torcica. Comnmente el clnico puede observar el aumento de la frecuencia respiratoria y / o esfuerzo,
excursiones en el pecho poco profundas, ruido respiratorio excesivo, extensin de la cabeza y el cuello, llamarada
ventana de la nariz, la boca la respiracin, el secuestro del codo, y una incapacidad para mentir abajo o estar
cmodo. Los pacientes a punto de paro respiratorio puede tener movimiento limitado de la pared torcica y un patrn
respiratorio paradjico debido a la fatiga de los msculos respiratorios (1-4).
Es imperativo para evaluar la permeabilidad de la va area en la presentacin observando que el paciente es capaz
de mover el aire durante la respiracin; el animal no debe que subrayar por intentar abrir la boca. Si obstruccin
completa de la va area se diagnostica, rpida secuencia de la sedacin, intubacin y posiblemente positivo
ventilacin de presin se indican. La cianosis es no un indicador fiable de la hipoxemia, como lo hace no
desarrollarse hasta que la presin parcial de oxgeno en sangre arterial (PaO2) es <50 mmHg, y no puede detectar
en anemia grave o hipoperfundido pacientes. Por lo tanto la presencia de mucosa de color rosa membranas no
deben ser percibidos como una indicacin oxigenacin adecuada (1,4). Un breve perodo de la auscultacin torcica
en este momento debe incluir la auscultacin del corazn para detectar arritmias o murmullos, auscultacin de los
pulmones, con especial atencin a las zonas de embotamiento o pulmonares anormales sonidos como crujidos o
sibilancias, y la auscultacin de la trquea cervical para detectar sonidos fuertes lo que indica una posible obstruccin
de la va area. Muchos pacientes con disnea, especialmente gatos, son intolerantes de manejar. Por lo tanto
oxgeno suplementario, independientemente de la causa de la dificultad respiratoria, es imperativo para todos los
pacientes con respiratoria compromiso. Si es posible, una va intravenosa perifrica catter tambin debe ser
colocado en la presentacin de proporcionar un acceso vascular.
Mtodos de administracin de suplementos de oxgeno
Los mtodos de apoyo de oxgeno incluyen flujo-by, mscara, entrega capucha, catteres nasales de oxgeno, el
oxgeno jaula, y la ventilacin con presin positiva (3-7). Flow-por el oxgeno es el suministro de oxgeno a travs de
una tubo sostuvo delante de la cara del paciente. Barato y sin complicaciones, se requiere algo de paciente
moderacin y alguien para mantener la lnea a la la boca y la nariz del paciente. Es ms til para el suministro a corto
plazo de oxgeno suplementario durante la evaluacin inicial de los animales y durante los procedimientos breves
tales como radiografas y la colocacin del catter (4-7), pero puede ser insuficiente para pacientes que estn
jadeando o en movimiento. Caudales debe estar entre de 100-200 ml / kg / min, pero altas tasas de flujo no pueden
ser bien tolerados y son comparativamente derrochador. La eficacia de flowby el oxgeno se puede mejorar a travs
de una mscara de oxgeno: una cono de plstico que se conecta a la lnea de oxgeno. Con velocidades de flujo
similares a las dadas anteriormente, este tcnica proporciona un mayor porcentaje de inspiracin oxgeno
(especialmente con una mscara bien equipada y un paciente reclinada). Mviles pacientes requerirn moderacin
para mantener la mscara en su lugar, y muchos animales en dificultades resisten a la colocacin de la mscara
sobre su cara. Una campana de oxgeno se puede formar de un collar isabelino parcialmente cubierta con envoltura
de plstico. Una lnea de oxgeno se inserta dentro de la cuello, con la cubierta de plstico ventilado para permitir
caducado calor y los gases se escapen. Comercialmente disponible capuchas, con un collar ajustable y perforada
Tambin existen los agujeros para la liberacin de gas espirado,. Capuchas son generalmente bien tolerada, puede
lograr una alta porcentajes de oxgeno inspirado y permiten monitoreo y procedimientos sin interrumpir paciente el
suministro de oxgeno. Sin embargo, no hay control sobre la cantidad de oxgeno inspirado y algunos pacientes,
especialmente aquellos que estn jadeando, pueden sobrecalentarse. La humidificacin se debe utilizar para la
terapia de campana de oxgeno a largo plazo (3-6). Nasal catteres pueden proporcionar altos porcentajes de
inspiracin oxgeno a travs de un catter permanente (ver Tabla 1) o sondas de oxgeno nasal humana (que son
menos invasiva y til en pacientes tranquilas o reclinadas -Figura 1), utilizando las tasas de flujo de 0,5 a 3 L / min.
Esta tcnica es til en pacientes que estn inquietos o jadeando, o demasiado grande o intolerantes de un oxgeno
jaula, y es menos derrochador que otros mtodos. Ello permite la monitorizacin del paciente y otros procedimientos
sin interrupcin de la terapia de oxgeno, pero dado el tiempo necesario para la colocacin del catter esta mtodo se
suele reservar para ms largo plazo tratamiento (en lugar de la estabilizacin inicial) y humidificacin debe aadirse
en esta situacin (3,4,6,7). Jaulas de oxgeno son extremadamente tiles ya que proporcionan precisa y (si est
indicado) de altura concentraciones de oxgeno humidificado, lo que permite observacin del paciente sin
restricciones. sin embargo jaulas son caros y pueden ser un desperdicio como concentracin de oxgeno disminuye

rpidamente cuando la puerta esta abierta. Si dificultad respiratoria grave no puede ser aliviado mediante otras
tcnicas, intubacin y ventilacin con presin positiva es la mejor manera de controlar las vas respiratorias,
suministrar oxgeno o la presin espiratoria final positiva, para aliviar ansiedad e incomodidad del paciente. Fuerte
sedacin o anestesia ligera, constante intensiva monitoreo, equipo especializado y capacitacin son necesarios para
esta tcnica (4-7).
Independientemente del mtodo de la suplementacin de oxgeno elegido, es importante recordar que perodos
prolongados (> 24 horas) de alta de oxgeno concentraciones (> 60%) se debe evitar ideal para reducir el riesgo de
toxicidad de oxgeno debido a la libre la formacin de radicales (4,6,7).
La obtencin de una historia
Despus de que el paciente se ha estabilizado con suplementario oxgeno, una historia puede ser preliminar obtenido
del propietario. Informacin importante incluye la duracin y la naturaleza de las vas respiratorias signos, la
presencia de tos, nuseas, o intolerancia al ejercicio, posibilidad de toxina o extranjera ingestin de un cuerpo,
cambios en la voz, la historia del corazn o enfermedad pulmonar, el uso de prevencin del parsito del corazn, y la
presencia de sistmica concurrente enfermedad, tales como vmitos, anorexia y endocrino enfermedades. Una lista
de medicamentos actual tambin debera ser obtenido. Una vez que un examen fsico ha ayudado determinar el
origen anatmico de los aparatos respiratorio la angustia y el animal se ha estabilizado, una ms historia completa se
puede obtener y definitiva plan diagnstico y teraputico revisado con el propietarios.
La localizacin de las vas respiratorias compromiso, diagnstico, y teraputica
Un examen fsico ms completo puede ser realizado para localizar el origen de las vas respiratorias angustia. Sobre
la base de este examen, las causas de la dificultad respiratoria puede ser asignado a uno de cinco categoras: la
obstruccin de las vas respiratorias, pulmonares enfermedad del parnquima, enfermedad espacio pleural,
anomalas de la pared torcica, y "parecidos". Identificacin del sitio probable del problema, combinado con el
signalment y la historia, permite la determinacin de una lista de probabilidad diferencial diagnsticos, diagnsticos
necesarios y de inmediato opciones teraputicas.
Obstruccin de la va area
Estos pacientes pueden tener inspiracin y / o estridor espiratorio o estertor, cabeza y cuello extensin, el calor y la
intolerancia al ejercicio, prolongado inspiracin, cianosis, una que toca la bocina o seco tos, dificultad respiratoria,
nuseas, y el colapso. Los perros pueden ser hipertermia y gatos pueden tener intermitente respiracin boca abierta.
Una prolongada fase inspiratoria de la respiracin (porque el vas respiratorias superiores se aspira cerrado en la
inspiracin) podr se observaron y sibilancias se pueden escuchar, sobre todo de caducidad. La tos se ve
comnmente en gatos con asma, e inferior obstructiva de las vas respiratorias enfermedad est asociada con un
aumento de la espiracin esfuerzo. Ruido de las vas respiratorias superiores Referido puede ser diferenciada de
parnquima pulmonar suena como la intensidad del sonido y el tono es ms fuerte en la auscultacin de la laringe y
la trquea (1,2,4,8,9).
Las causas ms comunes de obstruccin de las vas respiratorias en los perros incluyen: sndrome de la va area
braquicfalos, laringe parlisis, inflamacin o edema de la faringe o laringe, infecciones y / o formacin de abscesos
de las vas respiratorias, cuerpo extrao, inducida coagulopata hemorragia, neoplasia, traqueal y bronquial cauce
principal colapso, y la bronquitis (1,4,8,9). En los gatos, la ms causas comunes de la obstruccin de las vas
respiratorias son felina asma, plipos nasofarngeos, farngea y neoplasia de laringe, inflamatoria y granulomatosa
enfermedades de la laringe y las infecciones nasales virales (2,4,8,9).
Desde obstrucciones de las vas respiratorias pueden impedir la oxigenacin, ventilacin, o ambos, de diagnstico
tiles incluyen pulso oximetra (Figura 2) y arterial o sangre venosa anlisis de gases. Hipoventilacin se define como
arterial la presin parcial de dixido de carbono (PaCO2)> 43 mmHg en perros y> 36 mmHg en los gatos, lo que
resulta en la primaria acidosis respiratoria. PaCO2> 60 mmHg es consistente con hipoventilacin y garantiza
significativa terapia definitiva para aliviar la obstruccin de las vas respiratorias.
Cuando el muestreo de gases en sangre arterial no es posible, presin parcial de dixido de carbono venoso
(PvCO2) puede ser usado. La hipoxemia se define como arterial parcial la presin de oxgeno (PaO 2) <80 mmHg y
un valor de PaO2 <60 mmHg (que corresponde a <90% oximetra de pulso) es consistente con hipoxemia grave y
requiere la intervencin teraputica.
En estos pacientes la estabilizacin inicial debe orientarse en el suministro de oxgeno suplementario, estableciendo
acceso vascular, y la aplicacin de medidas de enfriamiento.
Sedantes y / o ansiolticos terapias pueden aliviar dificultad respiratoria y disminuir el impulso respiratorio,
disminuyendo as el grado de colapso de las vas respiratorias.
Fluidoterapia intravenosa, humectacin de la piel y el uso de un ventilador de refrigeracin ayudar. Anti-inflamatorio
dosis de corticosteroides tambin puede ser considerado; esta puede ser en pacientes con va area severa que

salva vidas edema o inflamacin, pero se debe utilizar selectivamente, ya que puede impedir un diagnstico definitivo
de linfoma (1,8). Los gatos con asma felino pueden beneficiarse de broncodilatadores parenterales tales como
terbutalina si no tienen evidencia de corazn enfermedad. Medicamentos inhalados (por ejemplo, albuterol,
fluticasona) puede ser sustituido en caso de complicacin sistmica enfermedad est presente. En la mayora de los
pacientes, la sedacin, la refrigeracin y la cabeza / cuello posicionamiento para optimizar la permeabilidad de la va
area son suficientes para estabilizacin.
Para aquellos con obstruccin de la va area completa, o al enfriarse y los esfuerzos sedantes son ineficaces, se
requiere la induccin de la anestesia y la intubacin. Si la intubacin endotraqueal no se puede lograr, una
traqueotoma de emergencia debe realizarse.
La causa de una obstruccin de la va area superior puede suele ser diagnosticada por un va area superior
sedado / examen larngeo, cervical y las radiografas torcicas, fluoroscopia, rinoscopia / laringoscopia /
traqueoscopa / broncoscopia, y / o computarizada
La tomografa (CT). Si un hematoma causado por una coagulopata (por ejemplo secundaria a rodenticida) es
sospechado, tiempo de protrombina (PT) y parcial tiempo de tromboplastina (PTT) se debe realizar.
Lavado transtraqueal, lavado endotraqueal, o lavado broncoalveolar se debe considerar en pacientes con sospecha
de las vas respiratorias inferiores (bronquial) o del parnquima pulmonar concomitante enfermedad.
Enfermedad del parnquima pulmonar
Los perros con enfermedad del parnquima pulmonar son a menudo deprimido; signos pueden incluir: jadeos o
respirar con la boca abierta, con reflejo en la ventana de la nariz, tos, la cabeza y la extensin del cuello, y la
ansiedad.
Gatos respiran a travs de una boca abierta cuando tienen un compromiso respiratorio grave y (en contrastar a los
perros) raramente toser. Examen fsico hallazgos pueden incluir debilidad, taquipnea, taquicardia, fiebre, secrecin
nasal mucopurulenta, suena duro pulmn y / o crujidos. Un soplo en el corazn y / o arritmias suelen ser escuchadas
en los perros que tienen signos respiratorios debido al cardaca congestiva fracaso. Lo mismo no es siempre verdad
de los gatos con insuficiencia cardaca congestiva, cuando la auscultacin cardaca puede ser normal. La calidad del
pulso puede ser disminuido mientras cianosis puede verse en la severamente pacientes hipoxmicos aunque
hipoperfusin puede producir palidez de las membranas mucosas (1,2,4).
Las causas comunes de parnquima pulmonar la enfermedad incluyen la neumona parasitaria o bacteriana, edema
pulmonar (cardiognico o no cardiognico), contusiones pulmonares, inhalacin de humo, neumonitis (qumica y
urmico), la aspiracin neumona, infeccin fngica o viral, pulmonar tromboembolismo, neoplasia, fibrosis pulmonar,
y sndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).
Edema cardiognico ocurre con frecuencia en los gatos, mientras que la neumona por aspiracin es poco comn en
esta especie (1-4,10).
Las radiografas torcicas son particularmente importantes en esta situacin. Por ejemplo, radiogrfica clsica
cambios asociados con la neumona incluyencrneo-ventral patrn alveolar (Figura 3), mientras que edema pulmonar
cardiognico en los perros es generalmente asociado a una intersticial perihiliar pesado patrn alveolar (Figura 4). En
contraste, no cardiognico edema pulmonar est asociada con una intersticial caudo-dorsal al patrn alveolar (Figura
5).
Enfermedad del parnquima pulmonar provoca hipoxemia principalmente por la falta de coincidencia de la ventilacin
y perfusin, pero tambin debido al deterioro de difusin y shunt intrapulmonar. La oximetra de pulso y sangre
anlisis de gases son importantes en la determinacin de la gravedad de la enfermedad, y hematologa y bioqumica
puede ayudar diagnstico. Baja respiratoria muestreo de las vas a travs de transtraqueal, endotraqueal, o lavado
broncoalveolar puede ser diagnsticos importantes para determinar el origen del parnquima pulmonar la
enfermedad, especialmente en pacientes con radiogrfica atpica cambios o cuando mltiples procesos patolgicos
son sospechosos, y la citologa, cultivo bacteriano y sensibilidad y cultivo de hongos suelen indicarse.
La terapia de emergencia para los pacientes con pulmonar enfermedad del parnquima depende de la dcada de los
clnicos educada conjetura acerca de la etiologa ms probable.
Enfermedad espacio pleural
Los signos clnicos en estos pacientes pueden incluir una, patrn restrictivo superficial corta la respiracin, aumento
de la frecuencia respiratoria, la fosa nasal quema, ortopnea, un componente abdominal a la respiracin, y una
renuencia a acostarse. Los gatos pueden tener respiracin boca abierta. El grado de las vas respiratorias angustia
depende de la tasa de desarrollo de la pleural lesin ocupante de espacio, especialmente derrame pleural.
Respiracin paradjica puede ser observado en pacientes con una hernia diafragmtica.

Auscultacin torcica puede revelar disminucin o Suena aburrido pulmonar ventral (derrame pleural) o dorsalmente
(neumotrax), un fluido auscultable lnea, sonidos cardacos amortiguados o borborigmos Si estmago o los
intestinos son en el pecho. Torcica cambios de auscultacin puede ser unilateral o bilateral y no son siempre iguales.
Los gatos con un mediastino masa han disminuido pared compresibilidad pecho (1,2,4,11,12).
Las causas ms comunes de la enfermedad espacio pleural incluyen neumotrax y derrame pleural. Pleural Los
derrames pueden ser trasudados puros o modificados debido a insuficiencia cardiaca congestiva, vasculitis, y lbulo
pulmonar torsin; piotrax, quilotrax, hemotrax, felino peritonitis infecciosas y derrames neoplsicos son tambin
es comn. Hernia diafragmtica y pleural masas de espacio tambin se producen (1,2,4,11,12).
Si se sospecha de enfermedad pleural, es imperativo evacuar el espacio pleural lo ms rpidamente posible (Tabla 2).
La administracin de suplementos de oxgeno y vascular Se establece el acceso si puede hacerse sin estrs.
Toracocentesis es tanto teraputico y de diagnstico, y cualquier lquido obtenido presentado para su la citologa y la
cultura. Toracocentesis no est indicado para los pacientes con masas de espacio pleural, hernias diafragmticas, o
hemotrax secundaria a coagulopata que no est causando significativa compromiso respiratorio. Otros diagnsticos
(por ejemplo, radiografa o ecografa) deberan retrasarse hasta despus de que el animal ha sido estabilizada por
toracocentesis, permitiendo al parnquima pulmonar ser visualizado de manera efectiva. Normalmente la sangre
aspirada durante la toracocentesis debe coagular rpidamente, a menos que una coagulopata o una derrame
hemorrgico (por ejemplo debido a neoplasia o pulmn de torsin lbulo) est presente; si esto ocurre ms pruebas
para confirmar estas sospechas debe ser realizado. Si se aspira aire inesperado, lo sistema de recogida se debe
comprobar que no haya fugas. Si no hay fugas presentes, thoracoentesis debe ser abortado temporalmente mientras
el animal est siendo estable, debido a que un neumotrax iatragenic puede haber sido creado (3,4,12,13). Si es
negativo no se alcanza la presin durante la toracocentesis, si el paciente re-acumula una cantidad significativa de
aire dentro de un corto perodo de tiempo que requiere mltiples toracocentesis eventos, o para el mdico gestin de
determinados derrames pleurales tales como piotrax, toracostoma tubos (unilateral o bilateral) puede ser necesaria
y estn en mejores condiciones con anestesia general (1,3,4,14).
Anomalas de la pared torcica
Las anormalidades de la funcin de la pared torcica puede ocurrir debido a la disfuncin en varios niveles. En
algunos casos, dificultad respiratoria pueden ser secundarios a las lesiones de la pared torcica o trauma. Aquellas
los pacientes a menudo demuestran el dolor en la manipulacin o la palpacin del trax, y puede tener un mayal
pecho con el movimiento paradjico de un segmento de pared torcica. Las laceraciones, hematomas o concurrente
pueden producirse contusiones pulmonares. Alternativamente, pared torcica anormal y la funcin diafragmtica
puede resultar de neuromuscular defectuosa control de la respiracin, que puede estar causada por enfermedad en
el cerebro, mdula espinal, nervios perifricos o uniones neuromusculares. Tales pacientes suelen carecer
diafragmtica y abdominal el movimiento muscular, y tiene evidencia clnica de hipoventilacin con niveles elevados
en PaCO2 anlisis de gases en sangre (1,3,15).
Las causas comunes de la disfuncin de la pared torcica incluir lesiones traumticas, anestsicos y el centro
depresores respiratorios, hipopotasemia severa, miastenia gravis, el botulismo, tic parlisis, polirradiculoneuritis,
anomalas congnitas, algunos envenenamiento serpiente, neoplasia pared torcica, y la mdula espinal de la
enfermedad del nervio frnico o (1,3,15).
Diagnsticos para estos pacientes incluyen sangre anlisis de gas, la oximetra de pulso, capnografa, y radiografas
torcicas. El examen neurolgico hallazgos consistentes con la mdula espinal cervical o La disfuncin del tronco
cerebral puede apoyar un neurolgica origen. Medicin de receptor de acetilcolina los ttulos de anticuerpos, pruebas
de respuesta edrofonio, y electromielografa (EMG) puede ayudar en la diagnstico de la miastenia gravis. EMG y la
la confirmacin de la toxina del botulismo en el suero, heces, o material vomitado puede apoyar el diagnstico de
botulismo. No hay pruebas diagnsticas especficas para la parlisis de garrapata, polirradiculoneuritis, y la serpiente
venenos, aunque la ubicacin geogrfica, filiacin, y la historia puede apoyar el diagnstico (15).
"Parecidos"
Si bien las condiciones raras, algunas no respiratorias puede imitar enfermedad respiratoria. Ejemplos incluyen
hipertermia, la compensacin por la acidosis metablica, anemia, dolor, el estrs, la ansiedad, la hipovolemia,
distensin abdominal (organomegalia craneal y derrame abdominal), hiperadrenocorticismo o terapia con
corticosteroides, y ciertos opioides medicamentos (16). Historia, examen fsico, radiografas torcicas, anlisis de
gases en sangre y qumica del suero puede ser til para distinguir estas condiciones de enfermedad respiratoria real.
Conclusin
Dificultad respiratoria es una comn y grave emergencia encontr por los veterinarios. Un comprensin de la
necesidad de cuidado de paciente el manejo y la disposicin de los suplementario el oxgeno es vital. Los veterinarios
deben reconocer la signalment, la historia y el examen fsico hallazgos observados con enfermedades respiratorias
comunes. La comprensin de la fisiopatologa de la enfermedad respiratoria y la localizacin, as como la tcnicas
diagnsticas y teraputicas esencial para la gestin de cada categora de la disfuncin es crucial para el xito del
tratamiento.