HISTORIA CLINICA

I.

FILIACIN
1. Nombre
2. Edad
3. Sexo
4. Raza
5. Religin
6. Idioma
7. Estado civil
8. Lugar de nacimiento
9. Lugar de procedencia
10. Direccin
11. Grado de instruccin
12. Ocupacin actual
13. Informante
14. Fecha de ingreso
15. Fecha de elaboracin
16. Elaborado por

: _____________________________________
: _____________________________________
: _____________________________________
: _____________________________________
: _____________________________________
: _____________________________________
: _____________________________________
: _____________________________________
: _____________________________________
: _____________________________________
: _____________________________________
: _____________________________________
: _____________________________________
: _____________________________________
: _____________________________________
: Crislee Elizabeth Lpez Colque
Estudiante de VIII Semestre de la Facultad de Medicina

II.

III.

ANAMNESIS
1. Tiempo de enfermedad actual: _____________________________
2. Signos y sntomas principales: _____________________________
3. Forma de inicio: __________________ Curso: ________________
4. Historia de la enfermedad:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________.
5. Funciones biolgicas:
Apetito
: ________________________________________
Sed
: ________________________________________
Sueo
: ________________________________________
Orina
: ________________________________________
Heces
:________________________________________

IV.

ANTECEDENTES
PERSONALES
1. Fisiolgicos

: Eutcico , distcico
: Facultativo , obstetras , partera tradicional ,
Hospital , domicilio
Lactancia
: Materna exclusiva , artificial , mixta ,
Control de inmunizaciones: ______________________________
Desarrollo psicomotriz: _________________________________
Grupo sanguneo : _____________________________________
Hbitos nocivos
o Tabaco
: _________________________________________
o Drogas
: _________________________________________
o Alcohol
: _________________________________________
o T
: _________________________________________
o Caf
: _________________________________________
o Otros
: _________________________________________
Parto
Atencin

Dieta: _________________________________________________
o
o
o

Desayuno : _________________________________________
Almuerzo : _________________________________________
Cena
: _________________________________________

2. Gineco-obsttricos

EG:

Menarquia: __________________________________________________
Rgimen catamenial: Duracin _____/_____, ____ expulsin de cogulos,
concomitantes (molestias) ______________________.
Pubertad y vida sexual: Edad de IRS ____. Nmero de PS ___.
FUR: _______________ FPP: ____________ EG: _________________
Uso y tipo de anticonceptivos: ___________________________
Infecciones ginecolgicas: _____________________________
Frmula obsttrica: E: _____ P: _____ A: _______ N: ________
Periodo intergensico: ________________________________
PAP: ______________________ Conizaciones: ____________________
Controles Prenatales: ___________ veces
Patologa del embarazo actual: ______________________________
Embarazos anteriores:

FECHA

PARTO

ATENCI
N

PATOLOGI
A

PESO

VIVO

3. Personales Patolgicos
Enfermedades Congnitas: __________________________________
Enfermedades Eruptivas: ____________________________________
Enfermedades Crnicas: Niega; DBM; HTA; Asma; TBC; VIH
Dislipidemias; Autoinmunes/tej. Conectivo; Neoplasias
Otros: _________________________________________
Alergias: _________________________________________________
Intoxicaciones: ____________________________________________
Transfusiones: _____________________________________________

Accidentes: _______________________________________________
Hospitalizaciones: Fechas. Lugares, diagnsticos, tratamiento, cirugas
FECHA

LUGARES

DX

TTO

CIRUGIA

OTROS

4. Antecedentes socio-econmicos
Vivienda: Material__________ #Habitac____#ocupantes/Hab______
Servicios: Agua_____ Luz______ Desage_______ Silo_______
Eliminacin de basura: _____________________________________
Crianza de animales: _______________________________________
5. Antecedentes familiares
Padre : __________________________________________________
Madre: ___________________________________________________
Pareja: __________________________________________________
Hijos: ___________________________________________________
Otros: ___________________________________________________
III) EXAMEN FSICO
1

Aspecto general.Paciente en EG, EH, EN. Constitucin (normosmica, lepstosmica,

pcnica, atltica, displsica). Posicin decbito dorsal (activa, pasiva,
obligada). Fascies (Incaracterstica, agnica, febril, peritoneal, sardnica,
adenoidea, cushinoide, parkinsoniana, hipertiroidea, mixedematoso,
ansiosa, monglica). Marcha (eubsica, absica, cojera, segador,
titubeante, claudicante, espstica, alicpoda, atxica, mioptica,
zigzagueante). _____ colabora con el examen fsico y el interrogatorio.
FC:
FR:

3
4

x
x

PA:
T:

mmHg
C

Peso:
SatO2:

kg
%

Talla:
IMC:

m
kg/m2

Piel.Color (triguea, blanca, morena), temperatura (fra, tibia, caliente)(hmeda, seca)

turgor y elasticidad (conservadas, disminuidos, aumentados) signo del pliegue( ) tejido
celular subcutneo en (regular, abundante, escasa) cantidad, huella de BCG en
hombro derecho (presente o ausente) cicatrices ( ), estras ( ) (blanco, nacaradas,
rojas), uas (cortas, largas), forma (cncavas, convexas) en (regular, buen, mal) estado
de conservacin e higiene, llenado capilar en __ segundos, tacto (conservado,
abolido),cabello (negro, castao, rubio) de __cm en (regular, buen, mal) estado de
conservacin e higiene y de (adecuada, inadeacuada) implantacin y distribucin.
Cabeza.- Forma (normocfala, braquicfala, dolicocfala), tamao (mesaticfalo,
macrocfalo, microcfalo), consistencia (crneo tabes, dura) __ se palpan
tumoraciones __exostosis.
Ojos.- (simtricos, asimtricos), (mviles, inmviles), tono ocular (conservado,
disminuido, aumentado), conjuntivas (rosadas, plidas), escleras (limpias, ictricas,
sucias), pupilas (isocricas, anisocricas), (midriticas, miticas) (normoreactivas,
arreactivas), agudeza visual (conservadas, disminuida, abolida).
Nariz.- (Normorrinea, aguilea, con puente bajo), pirmide nasal de (adecuada o
inadecuada) conformacin e implantacin, fosas nasales (permeable, con secrecin,
tipo y cantidad de secrecin), olfaccin (conservada, disminuida o aumentada), senos
frontales y maxilares (si, no) dolorosos a la percusin.
Odos.- pabellones auriculares de (adecuada o inadecuada) implantacin y
conformacin, conducto auditivo externo ( ) permeable ( ) con secreciones, audicin
(conservada, disminuida o aumentada), signo del trago, tinitus.

8
9
10

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16
17

Boca.- (simtrica, asimtrica), (mvil, inmvil), labios (hmedos, secos, algo secos),
(rosados, rojos, cianticos), encas (rosadas, plidas, sangrantes), lengua
(macroglosia, microglosia)(rosada, ciantica, amarilla)(hmeda, seca)(central,
desviada)(mvil, inmvil) dientes (completos, incompletos) en (buen, regular, mal)
estado de conservacin e higiene, (ausencia presencia) de caries, mucosas orales
(rosadas, plidas, cianticas, amarillas)(hmedas, secas).
Faringe.- (congestiva, no congestiva), amgdalas palatinas
Cuello.- cilndrico, (simtrico, asimtrico)(mvil, inmvil), ___ se palpan adenopatas,
___ se palpa tiroides, RHY( ), IY( ).
Trax y aparato respiratorio (mama en mujeres).a Inspeccin: trax (simtrico, asimtrico), movilidad (conservada, disminuida,
abolida), (emfisematoso, paralitico, raqutico, en quilla, piriforme, tsico),
mamas (simtricas, asimtricas)(eutrficas, hipertrficas, hipotroficas), (no, si)
retracciones, (no, si) tumoraciones (no, si) secreciones.
b Palpacin: amplexacion conservada (si, no), VV pasa (bien, aumentados,
disminuidos)
c Percusin: (sonoro, mate, timpnico)
d Auscultacin: MV pasa (bien, disminuidos, aumentados), en tercio (S, M, I),
en ACP (si, no), se auscultan ruidos agregados (crepitantes, subcrepitantes,
silbilantes, roncantes, frotes).
Cardiovascular.a Inspeccin: (si, no) se evidencia choque de punta.
b Palpacin: (si, no) se palpa choque de punta, pulso perifricos (simtricos,
asimtricos)(presentes, ausentes, disminuidos) en cuatro extremidades.
c Percusin: matidez cardiaca ubicada a nivel del __ y __ espacio intercostal.
d Auscultacin: ruidos cardiacos (normofonticos, arrtmicos),(si, no) se
auscultan ruidos agregados.
Abdomen.a Inspeccin: (simtrico, asimtrico), (mvil, no mvil) con la respiracin, (plano,
globoso, batraciano), (presencia, ausencia) circulacin colateral.
b Palpacin: ____ blando, depresible, se palpan viseromegalias, doloroso a la
palpacion superficial, doloroso a la palpacin profunda, Murphy( ),
Mc Burney( ), Rowsing.
c Percusin: (timpnico, mate, sonoro)
d Auscultacin: RHA (presentes, ausentes), en intensidad y frecuencia
(conservadas, aumentadas, disminuidas)
Urogenitales.a Inspeccin: genitales (masculinos, femeninos) de acuerdo a sexo y edad,
vello pubiano de distribucin (ginecoide, androide)
b Palpacin: punto renoureterales superior, medio ( ), fosas lumbares dolor (si,
no) puo percusin lumbar ( )
Rectal.a Inspeccin: Se observan (si, no) (fisuras, hemorroides, fistulas, etc)
b Palpacin: esfnter hipotnico o hipertnico, doloroso (si, no), ampolla rectal
de paredes normales (si, no), consistencia (dura, blanda) doloroso (si, no).
Columna vertebral y extremidades.a Inspeccin: curvaturas fisiolgicas, (conservadas, alteradas) , (sifosis,
lordosis, escoliosis), etc; articulaciones con presencia de (equimosis,
inflamacin o eritema) tiene (si, no) movimiento limitado, extremidades
(simtricas o asimtricas)
b Palpacin: hay (si, no), puntos dolorosos en articulaciones, presencia (si, no)
de signos de inflamacin, (disminucin, aumento, conservado) de la fuerza en
miembros (S,I) (D,I) movilidad activa y pasiva (conservada, disminuida,
abolida) en miembro (S,I) (D,I), Dandy ( )
Linftico.- (no, si) se palpan adenopatas
Neurolgico.a Examen Mental: paciente (conciente, en letargo, en sopor, en coma), ___
LOTEP, memoria a corto y largo plazo (conservados, alterados), funciones
enceflicas superiores ______________________.

b
c
d

Pares
Craneales:
____
se
objetiva
alteraciones:
______________________________________________________________.
Motilidad: fuerza muscular (conservada, disminuida), trofismo (aumentado,
disminuido, conservado), tono muscular (conservado, disminuido, normal)
Sensibilidad:
(conservada,
hipostesia,
hiperestesia),
(hipoalgesia,
hiperalgesia)

IV) IMPRESIN DIAGNOSTICA

1.- ____________________________________________________________
2.- ____________________________________________________________
3.- ____________________________________________________________
4.- ____________________________________________________________
5.- ____________________________________________________________
V) PLAN DE TRABAJO
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_.
V) EVOLUCIN
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_.
a) ECOGRAFIA
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_________________________________________.
b) EXAMENES AUXILIARES:
Prueba

Valor

Fecha

Prueba

Valor

Fecha

c) OPERACIN:
Dx Pre-operatorio
Dx Post-operatorio
Procedimiento

Hallazgos

d) SALA DE PARTOS
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
________________________________________________________________.
e) TRATAMIENTO:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
________________________________________________________________.
f) COMENTARIO:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_______________________________________________________________.