Medicina Oral, Patologa Oral y Ciruga Bucal (Internet)

versin On-line ISSN 1698-6946

Med. oral patol. oral cir.bucal (Internet) v.11 n.4 Madrid jul. 2006

ODONTOLOGA CLNICA

Profilaxis antibitica en odontologa infantil. Puesta al da

Antibiotic prophylaxis in pediatric odontology. An update

Paloma Planells del Pozo1, M Jos Barra Soto2, Eva Santa Eulalia
Troisfontaines3
Profesora titular U.C.M. Departamento Estomatologa IV
Odontloga
3
Odontloga. Master en Odontopediatra U.C.M.
1
2

Direccin para correspondencia

RESUMEN
La mayora de las infecciones orofaciales tienen un origen odontognico, son
autolimitantes y drenan espontneamente. Las bacterias que causan estas infecciones
son generalmente saprofitas. Adems los procedimientos odontolgicos invasivos dan
lugar a una bacteriemia transitoria.
Cuando una lesin oral se contamina por una bacteria extrnseca deben administrarse
la pauta antibitica indicada, tan pronto como sea posible. En caso de pulpitis no suele
estar indicado si la infeccin alcanza slo al tejido pulpar o los tejidos inmediatamente

adyacentes. En caso de dientes avulsionados, se aplicar antibitico local junto con la

administracin de antibiticos sistmicos.
El profesional debe conocer la severidad de la infeccin y el estado general del nio
para considerar derivarlo al centro mdico.
En los pacientes cuyo sistema inmune est comprometido debe realizarse profilaxis
siempre. As como en los pacientes con problemas cardiacos asociados con
endocarditis o catteres vasculares o dispositivos protsicos.
Los antibiticos administrados oralmente, efectivos ante infecciones odontognicas es
la Penicilina V asociada al cido clavulnico. En caso de alergias, una alternativa, es la
clindamicina. La mayora de las infecciones agudas se resuelven en 3-7 das.
En los ltimos aos, se tiende a reducir el uso general de antibiticos con propsitos
preventivos o teraputicos.
Palabras clave: Antibiticos, antibioterapia, odontopediatra, paciente infantil,
infeccin, profilaxis antibitica.

ABSTRACT
Most orofacial infections are of odontogenic origin, and are of a self-limiting nature,
characterized by spontaneous drainage. The causal bacteria are generally saprophytes.
On the other hand, invasive dental interventions give rise to transient bacteremia.
When an oral lesion is contaminated by extrinsic bacteria, the required antibiotic
treatment should be provided as soon as possible. In the case of pulpitis, such
treatment is usually not indicated if the infection only reaches the pulp tissue or the
immediately adjacent tissues. In the event of dental avulsion, local antibiotic
application is advised, in addition to the provision of systemic antibiotics.
The dental professional must know the severity of the infection and the general
condition of the child in order to decide referral to a medical center.
Prophylaxis is required in all immunocompromised patients, as well as in individuals
with cardiac problems associated with endocarditis, vascular catheters or prostheses.
Penicillin V associated to clavulanic acid and administered via the oral route is known
to be effective against odontogenic infections. In the case of allergies to penicillin, an
alternative drug is clindamycin. Most acute infections are resolved within 3-7 days.
In recent years, the tendency is to reduce general antibiotic use for preventive or
therapeutic purposes.
Key words: Antibiotics, antibiotherapy, pediatric odontology, pediatric patient,
infection, antibiotic prophylaxis.

Introduccin

Como punto de partida, consideramos necesario realizar una serie de particularidades

diferenciales del tratamiento antibitico en el nio:
- El paciente infantil en sus primeras etapas carece de antecedentes mdicos que
hagan sospechar de la presencia de posibles reacciones adversas o de alergia a los
frmacos.
- La mayor proporcin de agua en los tejidos del nio, adems de la mayor
esponjosidad de los tejidos seos, permiten una ms rpida difusin de la infeccin, de
un lado, y de otro, la necesidad en el ajuste adecuado de las dosis del medicamento
prescrito.
- La deficiente higiene oral en la mayora de los nios y el consumo de alimentos ricos
en sacarosa, contribuyen a aumentar el nmero de colonias de grmenes en la cavidad
oral, y con ello el riesgo de bacteriemia tras los tratamientos orales.
- A nivel peditrico y otorrinolaringolgico, se seala la presencia desde edades muy
tempranas en el nio, de procesos infecciosos que afectan al anillo linftico de
Waldeyer. La consiguiente medicacin prolongada con antibioterapia, en ocasiones,
injustificada o procedente de automedicacin, constituye un factor etiolgico en el
nmero de cuadros de resistencia bacteriana a los antibiticos en la infancia de nuestro
pas, claramente diferenciada del adulto. Este hecho ha de ser considerado antes de la
prescripcin antibitica en el nio, y en caso de duda, interconsultar con el pediatra o
especialista que trate habitualmente al nio.

Etiopatogenia
- Etiologa de las infecciones odontognicas en nios
La mayora de las infecciones orofaciales tienen un origen odontognico, y
generalmente son autolimitantes y drenan espontneamente. Para tratarlas, hay dos
principios: eliminar la causa y realizar un drenaje local y desbridamiento. Si una
infeccin local se deja sin tratar, puede dar lugar a una difusin de la infeccin hacia
zonas ms superiores o inferiores en la cara (1).
Los procedimientos odontolgicos invasivos dan lugar a una bacteriemia transitoria.
Slo un nmero limitado de especies bacterianas estn implicadas en las infecciones
resultantes. Los antibiticos, cuando estn indicados, deben ser administrados poco
antes del procedimiento odontolgico. Cuando los procedimientos incluyen tejidos
infectados, ser necesaria una dosis adicional (2).
Varios estudios evaluaron la prevalencia y la extensin de bacteriemias despus de
diferentes procedimientos dentales, tambin en nios. Se demostr que el cepillado
est asociado con bacteriemia en ms de uno de cada tres nios (3), y la colocacin de
cuas, matrices, as como la colocacin o retirada de bandas pueden originar
bacteriemia en un nmero significativo de nios (4).
El nivel de higiene oral influye en los niveles de bacteriemia considerablemente. Por
esta razn, una higiene oral ptima podra ser el factor ms importante en la

prevencin de complicaciones como consecuencia de una bacteriemia: incluso ms que

cualquier pauta antibitica, segn algunos autores (5).
En una extraccin sencilla de un diente, aparece bacteriemia en un 40-50% de los
casos (3). Los niveles ms altos de bacteriemia se encuentran tras las inyecciones
intraligamentarias en procedimientos de anestesia local (96,6% de los nios) (6).
La patologa traumtica dentaria, constituye un factor etiolgico de infeccin del rea
oral, mxime cuando se produce la exposicin directa del tejido pulpar, y/o alteracin
del espacio periodontal. Las posibilidades de infeccin aumentan cuando al
traumatismo en el tejido dental duro o de soporte, se le suma la presencia de heridas
abiertas en piel o mucosas.
- Microbiologa de las infecciones odontognicas
Las bacterias que causan las infecciones odontognicas son generalmente saprofitas.
La microbiologa es variada, existen mltiples organismos, con diferentes
caractersticas (7,8). Las bacterias anaerobias y las aerobias estn presentes
habitualmente. Son muchas las especies de bacterias aerobias que causan infecciones
odontognicas; la ms comn es el Streptococo (9).
Durante la evolucin de la caries dental, las bacterias que penetran en los tubulillos
dentinarios son fundamentalmente anaerobios facultativos (Streptococos, Stafilicocos y
lactobacilos). Cuando la pulpa se necrosa, las bacterias avanzan por el canal pulpar y
el proceso evoluciona hacia una inflamacin periapical, en el que predominan
Prevotella, Porfiromonas, Fusobacterium y Peptostreptococos (10,11).
Desde que se sabe que la caries dental es una enfermedad infecciosa se ha buscado un
mtodo de prevencin que elimine las bacterias cariognicas de la boca. Se sabe que
ya antes de la erupcin dentaria ms del 50% de los bebs presentan la boca
colonizada por Streptococos Mutans (12). La colonizacin por estas bacterias tras la
erupcin dentaria depende del contagio directo de las bacterias, procedentes
fundamentalmente, de la madre. El riesgo aumenta tras la deficiente higiene oral,
hbitos dietticos poco saludables en los que predomina la exposicin a azcares, y la
aparicin de los dientes en boca, en los que, por su capacidad de adhesin a
superficies duras, aparece el Streptococo Mutans (13). El Lactobacilo es un germen con
capacidad cariognica ms baja que el estreptococo, y sin poder adhesivo a superficies
dentarias.
- Complicaciones infecciosas
Las complicaciones pueden ocurrir por extensin directa o sangunea. Si el tratamiento
se retrasa, la infeccin puede extenderse a travs de los tejidos adyacentes causando
celulitis, varios grados de edema facial y fiebre. La infeccin puede llegar a tejidos
seos o a tejidos blandos. Habr inflamacin local y se pueden desarrollar fstulas
gingivales en la zona del pice, especialmente caracterstico a nivel de dientes deciduos
(absceso parlico). En la arcada inferior puede dar lugar a un absceso sublingual o
submandibular, y en el maxilar la infeccin puede extenderse al espacio temporal
(10,14-16).

Tratamiento
- Consideraciones en el manejo de una infeccin odontognica
Para considerar el uso o no de antibiticos en odontopediatra, ha de valorarse:
- La gravedad de la infeccin, cuando el nio acude al dentista.
- El estado de las defensas del paciente.
- En caso de infeccin aguda, si la infeccin tiene una moderada inflamacin, ha
progresado rpidamente, es una celulitis difusa con un dolor desde moderado a
severo; o el nio tiene fiebre (1,7,17) la evidencia hace indicar el uso de antibiticos,
adems de tratar el diente daado.
- Infeccin en un nio que est mdicamente comprometido.
- Presencia de infeccin que ha progresado a los espacios faciales extraorales. En estas
situaciones, la infeccin es lo suficientemente agresiva como para haberse extendido
ms all de los labios, indicando que las defensas son incapaces de controlar la
infeccin. En los casos severos, los nios deben ser hospitalizados.
- Los antibiticos raramente son recomendados tras traumatismos leves, pero en casos
con heridas importantes de los tejidos blandos o dentoalveolares, estaran indicados
como profilaxis contra la infeccin. Debe conseguirse una buena cobertura antibitica
en casos de dientes avulsionados que se reimplantan; desde el uso de antibiticos
sistmicos ha disminuido la incidencia de reabsorciones radiculares externas en estos
casos. El calendario vacunal (vacuna antitetnica) debe considerarse cuando el
accidente ocurre en medios contaminados.
- En pacientes con periodontitis juvenil localizada y otros tipos de periodontitis
temprana puede considerarse la terapia antibitica (18).
- Presencia de un absceso menor, crnico o bien localizado. Nios sanos en los que hay
que realizar la extraccin de un solo diente temporal con absceso, o una endodoncia de
un diente permanente, puede solucionarse sin necesidad de tratamiento antibitico. A
diferencia de los nios sanos, aquellos que estn inmunosuprimidos, o tengan alguna
afectacin cardiaca, pueden necesitar antibiticos aunque la infeccin slo sea una
posibilidad.
- Procedimientos odontolgicos en los que se indica profilaxis antibitica (tabla 1 y 2)
* Manejo de las lesiones orales (19):
Cuando la cavidad oral es contaminada por una bacteria extrnseca deben
administrarse tan pronto como sea posible para un mejor resultado, y tambin hay que
tener en cuenta la va de administracin ms efectiva en cada caso (intravenosa,
intramuscular u oral).
Iniciado el tratamiento debe monitorizarse su efectividad, pues si no responde al
antibitico inicialmente seleccionado estar indicado realizar un test de susceptibilidad.

* Manejo de pulpitis, periodontitis apical, inflamacin intraoral localizada (20):

Las bacterias pueden llegar al canal pulpar a travs de una caries, por exposicin
pulpar directa tras trauma o iatrogenia. A travs de los tubulillos dentinarios, cracks en
la dentina o por restauraciones defectuosas. Si un nio presenta sntomas agudos de
pulpitis debe realizarse el tratamiento odontolgico necesario (pulpotoma, pulpectoma
o extraccin). El tratamiento antibitico no suele estar indicado si la infeccin alcanza
slo al tejido pulpar o los tejidos inmediatamente adyacentes, y el nio no presenta
signos sistmicos de infeccin (fiebre o inflamacin facial).
* Manejo de una inflamacin aguda de origen dental (21):
Un nio que presenta una inflamacin facial secundaria a una infeccin dental debe
recibir atencin odontolgica inmediatamente. Dependiendo de los hallazgos clnicos, el
tratamiento consistir en tratar o extraer el diente con cobertura antibitica, o bien
prescribir antibiticos varios das para evitar la extensin de la infeccin y
posteriormente tratar el diente causante.
El profesional debe conocer la severidad de la infeccin y el estado general del nio
para considerar derivarlo al centro mdico y administrar antibitico intravenosamente.
* Manejo de los traumatismos dentales (22):
La aplicacin local de antibitico en la superficie radicular de un diente avulsionado
(doxiciclina 1mg/20 ml) reduce la reabsorcin radicular e incrementa la
revascularizacin pulpar.
La administracin de antibiticos sistmicos se usa como tratamiento coadyuvante
(penicilina y derivados a dosis altas o doxiciclina a dosis habituales).
* Manejo de las enfermedades periodontales peditricas (23):
En las enfermedades periodontales acompaadas de neutropenia, sndrome de Papillon
Le Fevre y deficiencia de adhesin leucocitaria, el sistema inmune de los nios es
incapaz de controlar el crecimiento de los patgenos periodontales, y por tanto
necesitan tratamiento antibitico.
Los test de cultivo y susceptibilidad son tiles para seleccionar el antibitico ms
adecuado en cada caso. El tratamiento antibitico prolongado se indica en el manejo
de la enfermedad periodontal crnica.
* Manejo de las enfermedades vricas (24):
Una primoinfeccin de gingivoestomatitis herptica nunca debe ser tratada con
antibiticos a menos que tengamos evidencia de que existe una infeccin bacteriana
secundaria.
- Pacientes con indicacin de profilaxis antibitica
La profilaxis antibitica en pacientes sanos est indicada ante una ciruga en una
localizacin altamente contaminada, como es una ciruga periodontal. El

autotransplante dentario tambin se hace bajo profilaxis antibitica. En los pacientes

cuyo sistema inmune est comprometido debe realizarse profilaxis siempre.
Al administrar antibitico de forma profilctica, el nivel de ste en plasma debe ser
muy superior a cuando se usa de forma teraputica. La dosis profilctica recomendada
antes de una ciruga debe ser el doble de la dosis teraputica (13).
La profilaxis antibitica debe ser recomendada en las siguientes situaciones (9):
a) Pacientes con problemas cardiacos asociados con endocarditis: son numerosos los
pacientes con riesgo de sufrir una endocarditis, tras un tratamiento dental, por tener
problemas cardiacos. La Academia Americana de Odontologa Peditrica (AAPD) aprob
la gua para la prevencin de endocarditis bacteriana, de la Asociacin Americana del
Corazn. En esta gua, se insiste en que los nios con historia de implementacin de
frmacos intravenosos (25), y ciertos sndromes (ejemplo Down, Marfan), pueden
tener riesgo de sufrir endocarditis bacteriana, por las anomalas cardiacas asociadas
(2,9).
b) Pacientes con compromiso inmunolgico: estos pacientes no pueden tolerar una
bacteriemia transitoria consecuencia de un proceso dental invasivo, por ello los
pacientes sometidos a quimioterapia, irradiacin y transplante de mdula deben
tratarse (26). Incluimos tambin a los pacientes con las condiciones siguientes: virus
de la inmunodeficiencia humana (VIH), inmunodeficiencia, neutropenia,
inmunosupresin, anemia, esplenectoma, uso habitual de esteroides, lupus
eritematoso, diabetes y transplante de rganos (2,9).
c) Pacientes con desviaciones, catteres vasculares o dispositivos protsicos: la
bacteriemia, que prosigue a un tratamiento dental invasivo, puede dar lugar a una
colonizacin de las desviaciones o catteres vasculares. Los pacientes sometidos a
dilisis, quimioterapia, o que sufren frecuentemente transfusiones de sangre, son muy
susceptibles a esta patologa (2,9).
- Seleccin del antibitico
Los antibiticos administrados oralmente, efectivos ante infecciones odontognicas son
la penicilina, clindamicina, eritromicina, cefadroxilo, metronidazol y las tetraciclinas
(7). Estos antibiticos son efectivos frente a estreptococos y anaerobios orales.
Penicilina V es la penicilina de eleccin ante infecciones odontognicas. Es bactericida,
y aunque su espectro de accin, es relativamente estrecho, es el apropiado para los
tratamientos de infecciones odontognicas. Para la profilaxis de endocarditis, asociada
con tratamientos dentales, la amoxicilina es el antibitico de primera eleccin. La
amoxicilina ms el cido clavulnico puede ser usado en determinados casos, al
presentar una gran ventaja; conserva su actividad contra las B-lactamasas producidas
comnmente por organismos que se asocian con infecciones odontognicas (9).
Una alternativa, en casos de pacientes alrgicos a las penicilinas, es la clindamicina. Es
bacteriosttico, pero su actividad bactericida se consigue clnicamente con la dosis
generalmente recomendada. Los ltimos macrlidos, claritromicina y azitromicina
pueden ser usados tambin, si el nio es alrgico a la penicilina. La cefalosporina y el
cefadroxilo pueden ser usados cuando sea necesario un espectro de accin
antibacteriano ms ancho. Metronidazol se suele usar slo contra anaerobios y se suele
reservar para situaciones en las que slo se sospeche de bacterias anaerobias. Las

tetraciclinas tienen un uso muy limitado en la odontologa. Como las tetraciclinas

pueden causar alteraciones en el color de los dientes, no se deben prescribir en nios
menores de 8 aos, mujeres embarazadas o madres lactantes (9).
- Duracin de la terapia antibitica, ante una infeccin odontognica
La duracin ideal de la terapia antibitica es la ms corta que impida una recada tanto
clnica como microbiolgica. La mayora de las infecciones agudas se resuelven en 3-7
das. Cuando se usan antibiticos orales se debe considerar una dosis alta para
conseguir niveles teraputicos ms rpidamente (27).

Conclusiones
Previamente a cualquier tratamiento odontolgico en nios, con algn sndrome,
problema mdico o cualquier alteracin que no le resulte familiar, se recomienda
ponerse en contacto con su pediatra, y as determinar la susceptibilidad previa
individualizada a infecciones inducidas por bacteriemias (2).
En los ltimos aos, se tiende a reducir el uso general de antibiticos con propsitos
preventivos o teraputicos. Esto est basado en la evidencia cientfica y la experiencia
profesional. El desarrollo de resistencias por parte de los microorganismos, las dudas
sobre la eficacia de los tratamientos preventivos, la posibilidad de reacciones txicas o
adversas a los antibiticos dan lugar a muchas preguntas sobre el riesgo y beneficio
del uso de los antibiticos (9). La Academia Americana de Odontologa Peditrica
presenta unas guas clnicas para el uso de los antibiticos en la que recomienda ser
conservador en su uso ya que hay un incremento en la resistencia de los
microorganismos al antimicrobiano (28).
En nuestro pas sera deseable el establecimiento de sistemas de vigilancia
epidemiolgica de resistencias. Los estudios multicntricos nacionales de seguimiento
peridico sirven para conocer la evolucin de las resistencias y son tiles a la hora de
la decisin sobre las medidas ms adecuadas para evitar la aparicin y la diseminacin
de estas resistencias (29,30).