Gnesis Arias

Ginecologa y Obstetricia
27/11/2013

ANATOMA PELVIANA

La

gente

quiere

los

mdicos

que

quieren

la

gente, antes de ser buen mdico, se buena persona

[CLASE 2 GINECOLOGA I PARCIAL]

Continuacin de anatoma pelviana:

Recordar:
Los genitales externos tienen como sinnimo el trmino de vulva, y esta a su vez est constituida por
el monte de venus, los labios mayores, los labios menores, el cltoris y el vestbulo con el perin.
Los genitales internos, estn constituidos por la vagina, el tero (en conjunto cuello y cuerpo del tero),
las trompas de Falopio y los ovarios.
Cuando se habla de patologas del tracto genital inferior se est refiriendo a patologas de los genitales
externos y cuando se refiere a patologas del tracto genital superior se est hablando de cuello uterino,
tero, trompas y ovarios. Por ello en las infecciones genitales bajas se encuentran la vulvitis, la
vaginitis, y las infecciones genitales altas son aquellas infecciones en el cuello del tero, en el tero, en
las trompas o en los ovarios.
La estructura que comunica la parte externa o vulvar con la parte interna o cavidad plvica es la
vagina que acta como un puente de enlace entre la vulva y el tero.
El tero es una estructura nica que se encuentra a nivel de la pelvis y que tiene unas caractersticas
importantes ya que tiene una funcin obsttrica y una funcin ginecolgica en donde acta como
expresin de la regulacin hormonal que tiene la mujer, ya que es a travs del tero que generalmente
se expresan los cambios hormonales que est recibiendo la mujer en sus periodos de fertilidad por lo
que es importante conocer la anatoma uterina, la anatoma de los ovarios, y la anatoma de las
trompas.

OVARIOS _______________________________________________________________________________________________
Glndula sexual femenina que tiene doble funcin, una funcin interna que es la produccin de hormonas
ovricas: el ovario produce estrgenos, progesterona y andrgenos. Y una funcin externa que es la
produccin de los vulos para la fecundacin.
Situacin: 2 ovarios, en la pelvis menor, delante y lateral al recto, detrs del lig ancho, esta referencia es de
importancia cuando se va a hacer en la parte semiolgica la palpacin se debe conocer a donde se van a
dirigir los dedos en el tacto bi manual para conseguir los ovarios. Generalmente se buscan en la parte externa,
por detrs del tero entre el tero y el recto.
El ovario normal no se puede percibir por palpacin ni por tacto vaginal, cuando este se palpa es porque
esta inflamado o tiene una patologa tumoral y el tumor ms frecuente es el quiste funcional de ovario, que
puede ser un folculo residual, un quiste productor de hormonas, pero tambin puede estar aumentado de
tamao por un quiste no benigno sino maligno como es el cncer de ovario
Forma: generalmente su forma es ovoidea, blanco rosado, y es una superficie levantada, no es lisa.
Dimensiones:
- Longitud: 2 - 5 cm
- Anchura: 1,5 - 3 cm
- Espesor: 1 - 2 cm
1 DESGRABES IV AO

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Medios de fijacin:
LIGAMENTO INFUNDIBULOPELVICO: suspensor del ovario, contiene vasos ovricos envueltos de peritoneo. Lo
fija a la fosa iliaca. Llega al polo superior y lo fija al infundbulo de la trompa y al lig. Ancho

Los ovarios son estructuras que se encuentran libres en la pelvis pero que estn sujetos a travs de
determinados ligamentos, y uno de los ligamentos ms importantes es el Infundbuloplvico, es muy
importante porque adems de ser quien fija el ovario a la parte posterior de la pelvis, es quien contiene los
vasos ovricos.
(Un paso muy importante cuando se va a hacer una histerectoma donde se va a extraer tanto el tero como
los ovarios es que el ligamento infundbuloplvico sea el primero en ser cortado y ligado porque a travs de l,
est llegando toda la circulacin que va hacia el ovario).
El ligamento infundbuloplvico tiene entonces una funcin suspensora as como la funcin de trasladar a
travs de l, los vasos ovricos envueltos en peritoneo.
MESO TUBARICO (Lig de captacin)

El ligamento meso tubarico, es un ligamento que capta el ovulo cuando se desprende, y a travs de l, se
desliza el ovulo para ser captado por las fimbrias de la trompa para que ocurra el desplazamiento a travs de
la trompa de Falopio.
LIGAMENTO UTERO OVARICO: contiene la arteria uteroovrica. Asegura la orientacin.

Recordar que se tiene una arteria ovrica que viene o de la renal o de la iliaca interna, pero tambin se tiene
la arteria tuboovarica que es rama de la uterina, entonces el ovario tiene una doble circulacin, una que viene
a travs de la uterina y otra que viene a travs de la ovrica. Adems este ligamento asegura la orientacin
del ovario a los lados del tero.
MESOOVARIO: lmina peritoneal posterior del lig. Ancho. Se interrumpe en el borde. El ovario no est

cubierto de peritoneo. Se encuentran los vasos y nervios del ovario.

El ligamento mesoovarico su funcin es sostn del ovario en la pelvis, algo muy importante es que la lmina
peritoneal posterior del lig ancho, la que va a formar el meso del ovario se va a interrumpir en el borde del
ovario, llega hasta el borde del ovario lo fija, pero all se suspende, se corta y no sigue cubriendo el ovario por
lo que no est cubierto por peritoneo ya que si estuviese cubierto por peritoneo, no pudiese ocurrir la
ovulacin ni la captacin del ovulo por la trompa y no habra fecundacin.
Irrigacin:
Arterias: Se anastomosan
Arteria ovrica (uteroovrica) rama de la aorta abdominal por debajo de las renales. Da la tubarica
externa
Rama ovrica (tuboovrica) rama de la uterina. Da una rama tubrica
El ovario tiene doble circulacin una que viene de la arteria ovrica, y otra que viene de la arteria uterina que
sera la tuboovarica. En este punto (el ovario) se anastomosa la circulacin que viene de la aorta abdominal
con la circulacin que viene de la uterina. Cuando se saca el tero y no se sacan los ovarios, hay una
inferencia de que el ovario queda sin circulacin, al quitar la arteria uterina se asumira que el ovario queda sin
circulacin, pero no es as ya que este tiene doble circulacin. Eso tambin explica porque cuando se hace
una ligadura tubarica se procura no lesionar mucho la rama tuboovarica que va paralela a la trompa por el
meso del ovario, ya que si adems de hacer una esterilizacin quirrgica donde se corta y se liga la trompa se
liga tambin la arteria tuboovarica, se le estara quitando a ese ovario la mitad de su circulacin, le quedara la
circulacin que viene de la ovrica pero seguira con la mitad de su irrigacin.
Hay personas que cuando se le hace una ligadura comienzan con trastornos menstruales o disminucin del
deseo sexual y la implicacin est en que si no se hace una ligadura selectiva de solo la trompa y se liga
tambin la parte de la irrigacin, el ovario va a disminuir en sus funciones.

DESGRABES IV

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Venas:
Red colectora uteroovrica Venas uterinas vena iliaca interna
Uterinas
Plexo pampiniforme lig infundibulo pelviano y van:
Derecha V. cava inf
Izquierda V. renal
En las venas se tiene una red colectora, que va a las venas uterinas y de all a la vena iliaca interna.
Se tiene tambin el drenaje venoso que as como la circulacin arterial viene de la parte abdominal, el plexo
pampiniforme recoge toda la circulacin de retorno del tero y va a ir el derecho, a la vena cava inferior y el
izquierdo a la vena renal.
Linfticos
Siguen venas ovricas van a los ganglios yuxta-articos
Es muy importante el hecho de que van a los ganglios yuxta-aorticos ya que cuando se estn estudiando
patologas oncolgicas como el cncer de ovario, una de las estadas de este CA es evaluar los ganglios que
estn alrededor de la aorta porque si hay metstasis en estos ganglios ya se hablara de una enfermedad
diseminada y el tratamiento inicial ya no sera quirrgico sino quimioterapia inicial y posteriormente tratamiento
quirrgico.
Inervacin: plexos arteria ovrica
La inervacin es a travs de los plexos de la arteria ovrica.

En la diapositiva se encuentra sealado el

ligamento
suspensorio
del
ovario
o
infundibulopelvico que como ya se menciono es
uno de los ms importantes ya que es quien fija
el ovario y adems a travs de l, entra la
arteria ovrica que es quien dar la mayor
circulacin a ese ovario.
Sin embargo en el meso del ovario, que lo hace
el lig ancho, viene la arteria uteroovarica con el
lig uteroovarico que tambin asegura parte de la
irrigacin del ovario.

TROMPAS DE FALOPIO

_______________________________________________________________________________________________

La trompa es otra de las estructuras que forman los genitales internos, tambin es conocida como oviducto o
salpinx, por eso se dice salpingectomia cuando se extirpa la trompa, o salpingitis cuando se inflama la
trompa, hidrosalpinx cuando hay liquido en la trompa, hematosalpinx cuando hay sangre dentro de la trompa
por ejemplo cuando hay un embarazo ectpico donde se acumula sangre en la trompa.
Dimensiones:

10 12 cm

Es un conducto bilateral desde la extremidad superior del ovario al ngulo superior del tero
Comunican cavidad uterina con cavidad abdominal
Forma cilndrica
Dimetro interno. 1 a 1,5 mm
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DESGRABES IV

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Generalmente se tienen dos trompas cada una sale de los cuernos del tero y tienen una longitud aproximada
entre 10 y 12 cm es una estructura bastante larga, es la ms larga de los genitales internos y se encuentra
mvil a nivel de la pelvis, tiene una forma cilndrica y su dimetro interno va a variar dependiendo de la porcin
que se est evaluando debido a que la trompa tiene tres porciones desde el punto de vista anatmico.
Tres zonas:
- Porcin intramural o intersticial 1 x 0.1 cm
- Porcin stmica 3 4 x 0.2 0.3 cm
- Porcin ampular 7 x 0.6 cm
fimbrilar: 1 3 x libre
Una porcin intersticial o intramural, que se encuentra a nivel de los cuernos del tero y que tiene un dimetro
bastante estrecho, aproximadamente tiene 1cm de longitud por 0.1cm de dimetro es el ostium de la trompa.
Una de las causas de infertilidad ms importantes es el cierre de este ostium en la porcin intramural que se
encuentra deformada por ejemplo en los miomas uterinos, un mioma que comprime el ostium y evita que la
mujer quede embarazada y en eso se fundamentan algunos procedimientos de esterilizacin definitivos.
Se tiene una segunda porcin que es la porcin stmica que es aproximadamente de 3 a 4 cm y el dimetro es
un poco mayor. La porcin ampular que es el extremo ms largo y grueso de la trompa donde generalmente
ocurre la fecundacin, pero donde tambin con mayor frecuencia ocurren los embarazos ectpicos porque es
donde ocurre la fecundacin. Y tiene una porcin distal que son las fimbrias de la trompa que generalmente es
la parte libre.

Entonces se tiene una primera porcin intramural, que

hace el ostium de la trompa y mide aproximadamente
1cm, despus se tiene la parte stmica que se va
dilatando progresivamente hasta formar la porcin
ampular, y la porcin ampular que termina finalmente en
lo que se le llama la parte de las fimbrias que es la que
se va a comunicar con el ligamento de captacin del
ovario para captar el ovulo.
Medios de fijacin:
Est contenida en el lig ancho. Recubierta por peritoneo cuyas 2 lminas forman el mesoslpinx
Es libre a pesar del tuboovrico
La trompa de Falopio es una estructura mvil, que si est cubierta por peritoneo y este peritoneo forma parte
del lig ancho formando el meso de la trompa, es libre a pesar de que va junto a ella el lig tuboovarico que fija
la trompa como el ovario, pero es un lig ms de orientacin que de fijar estructura. Se dice que la trompa se
fija cuando hay procesos adherenciales y uno de los ms importantes desde el punto de vista de quitarle la
movilidad y fijar la trompa es la endometriosis plvica, causa tambin de infertilidad. La trompa pierde la
caracterstica de movilidad y se fija a travs de adherencias a otras estructuras y la paciente tiene disminucin
de su fertilidad.
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DESGRABES IV

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En conjunto se puede observar el tero, rgano

nico que se va a encontrar en la parte media de
la pelvis, y que tiene algunos ligamentos que en la
diapositiva no estn reseados como el lig
redondo, los lig paracervicales para su fijacion,
sus relaciones ms importantes como la arteria
uterina entrando en la parte stmica del tero que
posteriormente va a dar toda la irrigacin del tero
y que va a dar la irrigacin a travs de la arteria
uteroovarica. Se puede observar el lig uteroovarico
que lleva la arteria ovrica rama de la uterina, se
tiene el ovario, el lig ancho, se tiene el meso del
ovario que como ya se dijo este se interrumpe en
el borde del ovario y no cubre el ovario completamente. Y la trompa con su porcin intersticial, su porcin
stmica, la porcin ampular y la porcin distal que es la porcin de las fimbrias.
Irrigacin:
ARTERIAS: arteria tubrica interna a. uterina
art. tubrica externa a teroovrica
Se unen en el mesoslpinx y forman el arco tubarico que une la arteria ovrica y la uterina
Las trompas tienen una circulacin ms o menos parecida a la del ovario, tienen la arteria tubarica interna que
viene de la uterina y la arteria tubarica externa que viene de la arteria uteroovarica es decir, que tambin
forma parte de la anastomosis que viene de la aorta y que viene de la uterina. El ovario le da parte de la
irrigacin a la trompa y parte de la irrigacin de la trompa tambin se la da la uterina, se unen en el
mesosalpinx y forman el arco tubarico que se cuida mucho al momento de la esterilizacin quirrgica. Cuando
se hace un corte o ligadura de la trompa se procura hacerlo selectivamente de la estructura muscular de la
trompa para no comprometer el arco tubarico y por ende no comprometer la circulacin del ovario.
VENAS:

plexo medial o uterino y lateral u ovrico

Estas van a hacer el mismo trayecto o recorrido a travs del plexo medial o uterino con la sangre que procede
tambin del ovario.
LINFTICOS: OVRICOS Y UTERINOS van a ndulos yuxtaarticos y prearticos.
Al igual que para el ovario van a los nodulos yuxtaaorticos y preaorticos, aunque el CA de trompas no es muy
comn es ms comn el CA de ovarios pero tienen el mismo sistema de drenaje.
INERVACION: sistema ovrico y uterino.
La inervacin es a travs del sistema ovrico y el sistema uterino.

DESGRABES IV

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TERO

_______________________________________________________________________________________________

La estructura ms importante de los genitales internos desde el punto de vista ginecolgico y obsttrico es el
tero, es el rgano de la gestacin, tiene una forma de cono truncado, aplastado, piriforme con un vrtice
inferior. Es un cono truncado aplanado ya que el tero tiene unas dimensiones que son distintas en sentido
transversal y en sentido anteroposterior, cuando se modifica el sentido anteroposterior o transversal se dice
que el tero esta aumentado de tamao y la causa ms comn fisiolgica es el embarazo y la no fisiolgica es
la miomatosis uterina.
Forma: Cono truncado, aplastado. Piriforme
Vrtice inferior.
Dos porciones anatmicas:
Cuerpo y Cuello, separados por el istmo.
El tero tiene dos porciones, el cuerpo del tero y el cuello del tero y siempre se habla de las dos porciones
porque el tero tiene patologas neoplsicas distintas, el CA de tero que generalmente proviene del
endometrio, que tiene una epidemiologia y una distribucin distinta al CA de cuello uterino que es el que
generalmente est relacionado con la infeccin por virus del papiloma humano, mientras que el CA de
endometrio generalmente est relacionado con patologa hormonal y se presenta ms en mujeres cerca de la
menopausia.

Se tiene entonces, que su tamao longitudinal

es mayor, aproximadamente de 6 a 9cm en
promedio se dice que el tero tiene 8cm de
longitud, de 3 a 4cm en su dimetro transversal
que se mide de cuerno a cuerno de la trompa y
de 2 a 3cm de distancia anteroposterior.
En la diapositiva est el tero con sus
estructuras de sostn, se tiene las trompas, los
ovarios, el lig uteroovarico, el lig redondo que
tiene importancia porque sigue el canal inguinal
y va a finalizar a nivel del monte de venus en la
parte superior de los labios por lo que cuando
hay patologas uterinas puede reflejarse un
dolor genital externo y no uterino y se tiene otro
ligamento MACKENRODT que fija la parte cervical a la estructura plvica.
Cuerpo del tero:
El cuerpo uterino representa aproximadamente los 2/3 del volumen total del tero en la mujer adulta, en la
nia que an no tiene flujo hormonal el cuello uterino es quien tiene esa relacin de 2/3, una vez ocurrida la
menarquia el tero aumenta de tamao en su cuerpo y el cuello en proporcin disminuye, por lo que la
proporcin de 2/3 en el cuerpo es en una mujer adulta.

DESGRABES IV

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El tero est constituido por musculo liso y tiene una cavidad muy importante que es la cavidad triangular
aplanada que est cubierta por endometrio que es donde generalmente ocurren los cambios del ciclo
menstrual, en esa cavidad triangular aplanada es donde se colocan los dispositivos intrauterinos. Con el
cuerpo uterino se va a ubicar el cuello y las trompas de Falopio.
El cuerpo posee tres estructuras de gran importancia que son estas tres capas:
Externa

serosa

peritoneo

Media

muscular

miometrio

Interna

mucosa

endometrio

La capa externa que es el peritoneo visceral, la capa media que es la capa muscular que se llama miometrio,
cuando hay una patologa muscular ocurre en esta capa, es cuando se habla de miomatosis uterina que
puede ser difusa como la fibromatosis o puede ser nodular que son los miomas, y los miomas se van a ubicar
en el espesor de la capa muscular. Se tiene la capa interna que es quien tiene importancia desde el punto de
vista oncolgico que es el endometrio, este se nutre para lograr la fecundacin pero tambin se descama
todos los meses con la menstruacin. Se pueden tener patologas a nivel peritoneal, a nivel miometrial y a
nivel endometrial.
En la fotografa se puede observar una incisin a nivel
de la pared abdominal que se llama pfannenstiel, es una
incisin transversa baja en la pared abdominal, y a
travs de ella se ve como esta protruido el tero. Se
puede ver la superficie anterior del tero, el fondo del
tero, se ve cmo sale el ligamento redondo y por detrs
la trompa con el ovario y se ve el aumento de volumen
por una miomatosis uterina o una fibromatosis uterina.

El cuello uterino:
Es una formacin cilndrica que est conectada a travs del istmo con el cuerpo del tero, y su principal
importancia es que a nivel del cuello uterino es donde aparece la primera causa de muerte de la mujer
venezolana (la profe dice que realmente la primera es CA de mama pero que an no est publicado,
Venezuela tiene el repunte en CA de cuello y CA de mama en comparacin con los dems pases de
Latinoamrica).
Formacin cilndrica de 8 a 12 mm de largo por 2,5 a 3.5 cm de ancho
Normalmente el cuello del tero mide de 2,5 a 3,5 de dimetro y en esa estructura es donde se hace la
citologa y colposcopia, y tiene dos porciones una porcin supravaginal que no se logra observar cuando se
coloca el especulo y que generalmente es el endocervix, y una porcin intravaginal que es la porcin de cuello
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DESGRABES IV

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uterino que protuye a vagina y que es la que se observa normalmente cuando se coloca un especulo. Esa
parte intravaginal que es la extremidad inferior tiene como sinnimos portio, cuello uterino, crvix, o hocico de
tenca.

Entonces se tiene el cuello uterino que

es una parte del tero, se tiene el istmo
que es la parte que une el cuello del
tero con el cuerpo del tero, se
observa el cuerpo del tero con una
forma triangular que tiene una base
superior que tiene hacia los lados los
ostium de las trompas y en la parte
inferior el orificio cervical interno que
separa el cuerpo del tero de lo que es
endocervix. El endocervix es la porcin
intravaginal del cuello uterino, tanto en
endocervix como en exocervix puede
haber patologas neoplsicas de cuello
que se llaman CA de cuello uterino.
Cuando se habla de CA de tero no se
est refiriendo a cuello sino a
endometrio y cuerpo del tero.
Se tiene la parte endocervical que es la parte intravaginal y lo que se llama hocico de tenca, que es la parte
de cuello uterino que se introduce dentro de la vagina. Generalmente se tiene dos fondos de sacos laterales,
uno anterior y otro posterior. Los fondos de saco lo hace la introduccin de este crvix en la estructura vaginal.
Constituido por tejido conjuntivo fibroso
Fibras musculares lisas escasas
Dos tipos de epitelio:
- Exocrvix: Epitelio plano estratificado no queratinizado
- Endocrvix: Epitelio cilndrico (glandular)
El cuello uterino est constituido por dos tipos de epitelio, esto es importante recordarlo porque cuando se
toma una citologa de cuello uterino se debe garantizar que se incluyan ambos epitelios. Si se toma una
citologa solo del exocervix que es la parte visible del cuello, la que se introduce a vagina, se va a obtener solo
epitelio plano estratificado no queratinizado, que es el mismo que recubre las paredes de la vagina, por lo que
se debe introducir en el canal endocervical para tomar la muestra de epitelio glandular tambin.

DESGRABES IV

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Esto sera una imagen normal de cuello uterino cuando se observa tras la colocacin de un especulo, se ve
esa estructura cilndrica que tiene un dimetro aproximado
de 2,5 a 3,5 se tiene un orificio central, el orificio cervical
externo es el que se observa, porque el orificio cervical
interno es el que est comunicando con el istmo y el
cuerpo del utero, es el que marca el final del canal
endocervical.
El orificio cervical externo es la estructura que se logra
observar y que se va a modificar o va a ser distinta en las
nulparas y en las multparas, en las nulparas
generalmente es un orificio redondeado pequeo y en las
multparas tiene una forma trasversal generalmente
desgarrado por los partos.
Este sera un cuello ideal al tomar una citologa (el de la nulpara), est completamente normal con un orificio
cervical externo visible, evaluable y una parte exocervical visible en todo su trayecto con un moco cristalino
que puede dar sospechas de que la paciente est en periodo ovulatorio.
Lo que se ve ms comnmente son pacientes con paridad donde el orificio se ha desgarrado y donde la parte
glandular esta por fuera cubriendo el tero que es lo que le da el aspecto rojizo del cuello uterino.
Se tiene el epitelio plano poliestratificado, que tiene una
membrana basal y varias capas, esto es importante al
estudiar patologas ya que si lo comprometido del
epitelio es la parte basal se habla de nic1, si son los 2/3
inferiores un nic2 y si es toda la superficie un nic3.

Pero tambin se puede tener cncer en la estructura glandular y all

el compromiso es peor porque se tiene una membrana basal pero se
tiene una sola capa de clulas y el hecho de que aparezca una atipia
en una de esas clulas ya es un carcinoma in situ de endocervix.
Mientras que en el epitelio plano de varias capas es a travs de los
aos que se va comprometiendo cada una de las capas hasta que
llega a la superficie, de all que el CA glandular que esta hacia el
canal tiene peor pronstico porque avanza mucho ms rpido y el
diagnstico es ms tardo.

DESGRABES IV

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Unin Escamocolumnar
Unin del epitelio exocervical con el epitelio endocervical.
Reviste gran importancia clnica
Usualmente existe una zona de transicin conformada por clulas de metaplasia escamosa
Ectopia: rea de epitelio glandular que sobresale hacia el exocrvix, es normal
La importancia de conocer la presencia de dos epitelios a nivel de cuello uterino est en conocer la unin
escamocolumnar, que une el epitelio exocervical que es plano poliestratificado con el epitelio endocervical que
es un epitelio glandular, y es importante porque la unin de estos dos epitelios tiene una zona de transicin
que est cubierta por un epitelio metaplasico y este epitelio tiene alta capacidad fagocitica para mejorar el
epitelio, tambin tiene capacidad fagocitica para incluir dentro de l, partculas y grmenes, uno de los ms
importantes es el virus del papiloma humano de all que es en esta zona metaplasica donde generalmente se
hace la plantacin del virus y la posterior progresin del mismo hacia un carcinoma invasor del cuello uterino.
Al hacer una citologa se debe evaluar muy bien esa unin del epitelio o zona de transformacin.
La mayora de las mujeres, tienen el orificio cervical abierto por los partos y tienen el trmino de ectopia que
es el rea del epitelio glandular que sobresale al exocervix y que es normal. En el rea de ectopia se va a
conseguir el epitelio glandular por fuera del orificio cervical, normalmente el epitelio glandular es muy friable,
produce mucho moco y la paciente con ectopia consulta por la salida de secrecin todo el ciclo, ella refiere
que tiene flujo todo el ciclo menstrual. La mujer debe tener das secos y das hmedos, los das hmedos son
los que estn relacionados con el periodo ovulatorio donde hay moco cervical que sale al exterior y por eso se
le llama das hmedos y el resto del mes deben ser das secos sin produccin de moco.
Esto sera grficamente la unin escamocolumnar, se observa el
epitelio plano poliestratificado, el epitelio glandular, y la zona de
transicin de epitelio metaplasico donde est la unin del epitelio
glandular con el plano, es importante saber que la membrana basal
que recubre el epitelio plano poliestratificado es la misma
membrana que recubre el epitelio glandular, de all que desde el
punto de vista clnico todo lo que comprometa el epitelio plano o el
epitelio glandular sigue siendo in situ, cuando se habla de
carcinoma in situ para endocervix y para exocervix se habla de las
lesiones que aparecen en el epitelio plano o en el epitelio glandular
que no sobrepasan la membrana basal, si sobrepasa la membrana basal se habla de carcinoma propiamente
de cuello uterino que es el invasor.
Esta es otra imagen de cuello uterino, esa es la porcin exocervical
o portio del cuello uterino, con la parte del epitelio plano
poliestratificado (en rosado palido), con la parte del epitelio
glandular (se ve ms rojito), y con su orificio cervical externo.
En edad reproductiva el epitelio glandular est invertido y forma la
ectopia a diferencia de la paciente en edad menopausica que no
tiene hormonas, este epitelio glandular se introduce dentro del
canal y es a lo que se llama endopia. Las dos son importantes
porque la citologa va a variar en cada una de ellas.
10 DESGRABES IV

Ginecologa y Obstetricia
En la endopia no se ve el epitelio glandular por fuera.
En la ectopia el epitelio glandular se ve por fuera.

La citologa en cada paciente se toma de manera distinta.

Ubicacin:
Posicin: en el centro de la excavacin plvica (intrapelviano)
Versin: relaciona el eje longitudinal del tero con el de la pelvis, que se cruzan en el itsmo.
Cuerpo en hemipelvis anterior
Cuello hemipelvis posterior
Flexin: relaciona el eje longitudinal del cuerpo uterino y el eje longitudinal de cuello, los que se
cruzan a nivel del istmo 95.
UTERO EN
Anteversoflexin fisiolgica
El tero generalmente est ubicado intrapelviano, en la excavacin plvica. Se utilizan los trminos de versin
y flexin para relacionar el eje longitudinal del tero con el eje de la pelvis. Generalmente el eje de la pelvis se
cruza a nivel del istmo, y dependiendo de esto se puede decir que el tero est en anteversin o retroversin.
La posicin normal o fisiolgica del tero es Anteversoflexion es decir, hacia adelante ocupando la
hemipelvis anterior sobre la vejiga urinaria. Cuando est ocupando la parte posterior que es lo que se conoce
como retroflexin generalmente trae patologas como hemorroides, dolores plvicos, dolores con la relacin
sexual.
En esta imagen se puede observar vejiga urinaria con
uretra, el tero, el recto con el ano. Se sigue el eje
longitudinal del utero con el eje de la pelvis y se observa
como ocupa la parte anterior de la pelvis, descansando
sobre la vejiga (posicin de anteversoflexion). Sin embargo,
existen algunas variaciones, por ejemplo la anteflexion
forzada, donde el tero no tiene un trayecto normal y se
angula a nivel del istmo descendiendo completamente sobre
vejiga, esta posicin tambin es molesta ya que produce
disminucin de la capacidad vesical y la paciente va muchas
veces al bao.
Y la posicin de retroflexin ya mencionada donde el tero se angula completamente a nivel del istmo hacia la
hemipelvis posterior y descansa sobre la parte rectal, sobre ampolla rectal, disminuye la circulacin de los
11

DESGRABES IV

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plexos hemorroidales, generalmente se acompaa de patologa ano rectal la ms comn es las hemorroides,
dolor en la parte posterior y sobretodo mucho dolor en la pelvis cuando la paciente tiene la menstruacin.
Ligamentos y medios de fijacin:
Peritoneo: forma los ligamentos anchos que contienen los vasos del tero. Son atravesados por el
urter en el piso o base.
El tero es una estructura nica que tambin tiene ligamentos o medios de fijacin, y uno de los ms
importantes es el ligamento ancho porque adems de fijar el tero a las paredes laterales de la pelvis lleva a
travs de l, las arterias uterinas y una estructura de gran importancia como lo es el urter. Y es de
importancia este ligamento porque al hacer una histerectoma una de las cosas que ms se debe cuidar es
que cuando se liga la arteria uterina, se desplace bien el urter a la parte posterior para no ligarlo
accidentalmente.
LIGAMENTO TERES UTERI O REDONDO alcanza el anillo profundo del canal inguinal, lo recorre y sale
por su anillo superficial para fijarse en la dermis del monte de venus, en el pubis y en la fascia del
pectneo
Tambin est el ligamento redondo que va a salir de la cara anterior y superior del tero y que se va a fijar en
el monte de venus, por lo que un dolor en los genitales externos podra ser consecuencia de una miomatosis
uterina por ejemplo.
PLICA RETROUTERINA O LIG. TERO-SACRO: une el itsmo uterino al el sacro, en la base se une a los
parametrios
INSERCIONES VAGINALES: el itsmo, el cuello y el domo vaginal se unen a la pared plvica por un
sistema transversal fibroelastico: PARAMETRIO cuya base inferior: LIG DE MACKENRODT
El ligamento uterosacro, va a fijar el istmo del tero a la pared posterior de la pelvis, es decir hacia el sacro.
En la base se une a los parametrios. Es importante conocer que generalmente a nivel de los parametrios y el
ligamento de MACKENRODT es que transcurren vasos plvicos como vasos linfticos y ganglios linfticos, de
all la importancia de evaluar el parametrio cuando se estudia una paciente con CA de cuello uterino o CA de
utero. El compromiso o no de esos ligamentos a nivel del istmo y a nivel uterosacro lleva a decidir o no sobre
un tratamiento quirrgico, cuando los parametrios estn libres o no comprometidos y la tumoracin esta solo
en utero sin comprometer estas estructuras de fijacin el tratamiento puede ser quirrgico. Cuando hay
compromiso de los ligamentos generalmente para cuello uterino el Tx es radioterapia inicial y para endometrio
es quimioterapia.
PISO PELVICO: masa muscular slida y contrctil: elevador del ano y msculos del perineo
Uno de los msculos de mayor importancia tanto en continencia como en funcin contrctil a nivel de la vagina
y sostener los rganos a nivel de la pelvis es el ms elevador del ano.

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DESGRABES IV

Ginecologa y Obstetricia

En este corte se puede apreciar el istmo uterino en

la parte central, las arterias uterinas que estn
entrando a cada uno de los lados a nivel del istmo
del cuello uterino. Estas arterias y vasos uterinos
son atravesados por el urter, sitio frecuente de
lesin del urter al momento de una ligadura.

IRRIGACIN:
Arteria uterina divisin anterior de la art. Iliaca interna
Arteria Ovrica y Arteria del Lig Redondo
Venas: plexos uterinos venas uterinas y Venas uterovaginales venas hipogstricas o iliaca
interna
La irrigacin est dada principalmente por la arteria uterina, rama de la arteria iliaca interna, recordar que se
tiene el plexo anastomotico que est en el meso del ovario y el meso de la trompa que hace que pueda tener
irrigacin proveniente de la arteria ovrica, sobre todo para irrigar los lig redondos y la parte de insercin de la
trompa.
Las venas a travs de los plexos uterinos, van a las venas uterinas, las venas uterovaginales que
posteriormente desembocan en las venas hipogastricas o en la vena iliaca interna.
LINFTICOS:
Cuello ganglios ilacos externos
Cuerpo parametrio siguiendo a la arteria uterina llegan a los ganglios de la bifurcacin de la
iliaca comn otros utero sacro presacro
Los linfticos tienen un drenaje distinto, el cuello uterino generalmente va a los ganglios iliacos externos y el
cuerpo uterino a travs de los parametrios llegan a los ganglios y en la bifurcacin de la iliaca comn a los
ganglios uterosacros y de all al presacro. Por lo tanto la diseminacin del cuello y el cuerpo es distinta.
Cuando se hace tratamiento a una paciente con CA de cuello uterino generalmente se busca irradiar los
ganglios iliacos externos. Cuando se hace tratamiento para CA de cuerpo de tero se busca irradiar los utero
sacro y anivel del presacro.
La inervacin viene dada por el plexo hipogstrico.
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DESGRABES IV

Ginecologa y Obstetricia
Se observa un tero en toda su estructura con su
inervacin e irrigacin entrando a nivel del istmo del cuello
del tero, y es a nivel de este istmo donde ocurren todas
las anastomosis y donde empieza el ascenso para cubrir
cuello uterino, trompas y ovarios. Es muy importante en la
entrada de la arteria uterina tomar en cuenta el urter
durante cualquier procedimiento quirrgico que involucre
retirar el tero.

14

DESGRABES IV

Ginecologa y Obstetricia
Moiss J. Vergara F.

SEMIOLOGA GINECOLGICA.
(HISTORIA CLNICA).
[CLASE 2 - 2DA PARTE - GINECOLOGA 1ER PARCIAL.]
Informacin: la profesora recuerda que cuando se vea la parte prctica en el hospital interrogara sobre los
aspectos anatmicos y sobre una gua que ella va a facilitar a todos los estudiantes.
Lo que se va analizar ahora es como realizar la inspeccin de la paciente, este punto es algo ms prctico,
pero es de suma importancia conocer bien dicha historia clnica para que los estudios retrospectivos no
pierdan su valor y nos ofrezcan datos para armar un diagnstico, con datos simples como lo son por ejemplo
que una paciente sea fumadora, y as se mantienen los detalles que son necesarios tomar en cuenta. La
historia clnica tiene que ir mejorando al pasar de los aos del ejercicio profesional.

ANAMNESIS O INTERROGATORIO
_____________________________________________________________________________________________

Cuando hablamos de semiologa lo que se refiere a

motivo de consulta, antecedentes personales y
familiares, sintomatologa funcional y general son de
suma importancia para realizar el diagnostico.
El motivo de consulta es lo que la paciente nos est
refiriendo y debemos hacer un interrogatorio dirigido a
que ella cuente libremente que es lo que le est
sucediendo en que cree ella que nosotros la podamos
ayudar.
La importancia de esto radica en que la mitad ms
una de las pacientes que consultan al mdico general
consultan por causas ginecolgicas, es por ello que
siempre hay que indagar y darle importancia a la
anamnesis endicha rea.

15

DESGRABES IV

Ginecologa y Obstetricia

ENFERMEDAD ACTUAL
_____________________________________________________________________________________________

Es a partir del motivo de consulta del cual se va a

obtener la enfermedad actual, recordar que se le va a
dar libertar a la paciente al momento de hablar pero
debe ser dirigida para evitar que se prolongue por
mucho tiempo, y despus de escucharla se va ir de lo
general a lo especifico. Y se deben realizar una serie de
preguntas sobre lo que ella nos est diciendo como lo
son que, cuando, como, donde, por qu.
En cuanto a los antecedentes personales hacemos
nfasis principalmente a los de tipo ginecolgico, los
antecedentes que se ven en la diapositiva son los que
nunca deben faltar en una historia, es fundamental el de
la primera menstruacin o menarquia, recordar que en
la historia clnica se debe colocar con el termino
menarquia, esa puede ser normal hasta los 17 aos de
edad, una mujer que tenga 18 aos y no tenga su
menarquia tiene una pubertad retrasada debido a que la
menarquia forma parte de la pubertad, pero tambin
puede haber el caso de menarquias muy precoces y
decimos que de 9 aos o menos se dice que tiene una
menarquia precoz, tiene pubertad precoz, eso se
detallara ms adelante en el ciclo menstrual, lo normal
es de 10 a 14 aos.
Los ciclos tienen una duracin entre el primer da del ciclo menstrual hasta el primer da del ciclo menstrual
siguiente, de 21 a 35 das, recalca eso de primer da porque en el examen se pregunta desde cuando se
empieza a contar el ciclo menstrual y es a partir del 1 (primer) da. Y tiene que durar entre 2 a 7 das para que
sea catalogada como normal. sea ms de 1 es normal menos de 7 es normal. Las mujeres que sangran
solos unas manchas y no todo el da no es normal y aproximadamente debe ser de 30 a 180 cc.
El dolor menstrual: es muy importante interrogar, una paciente con dolor menstrual es normal lo describimos
como menalgia, pero es ese dolor que se pasa con un analgsico simple no le impide realizar las acciones de
vida diaria, pero aquella paciente que tiene un dolor mucho ms fuerte, que compromete su actividad laboral,
que no va a trabajar porque tiene la menstruacin y adicional a esto necesita utilizar analgsicos ms potentes
y ms peridicos se coloca en la historia clnica que tiene una dismenorrea. Ms adelante se ver el sndrome
disforico premenstrual, que incluye el dolor menstrual ms otro tipo de sintomatologa que no es solamente
plvica. Y la paciente que no nos refiere nada como por ejemplo no sabe cundo le va a venir es la
eumenorreica, no siente dolor.
La palabra FUR se va a ver mucho en las historias clnicas que significa FECHA DE ULTIMA REGLA, en
algunos libros se va a encontrar como FUM FECHA DE ULTIMA MENSTRUACION, tambin es importante el
aspecto de la sexarquia cuando comenzaron las relaciones sexuales, cuantos compaeros sexuales a tenido.

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DESGRABES IV

Ginecologa y Obstetricia
En cuanto a la planificacin familiar es muy
importante que nosotros en la historia ginecolgica
recalquemos que se est cuidando actualmente la
paciente si est utilizando anticonceptivos orales
ACO, si tiene un dispositivo intrauterino DIU, o si
utiliza un mtodo de barrera si utilizan mtodos
naturales tambin se deben colocar porque hay
pacientes que los saben utilizar, y se coloca
anticoncepcin natural.
Menopausia que es el trmino que se debe utilizar
para describir la ltima menstruacin, para nosotros
decir que la paciente se encuentra en menopausia
ya debe pasar un ao de su ltimo periodo
menstrual, antes de eso se dice que la paciente
tiene amenorrea.
Se debe colocar en la historia si se ha tomado una citologa reciente o si no se la ha tomado, los resultados y
tambin si la paciente presenta alguna patologa ginecolgica.
Generalmente los antecedentes obsttricos no se
toman mucho en cuenta en las historias
ginecolgicas, pero se deben tomar en cuenta estos
puntos que son cuantas gestaciones ha tenido,
cuantos partos ha tenido si han sido vaginales por
cesaras
si
han
sido
intrahospitalarios
extrahospitalarios o si ha tenido abortos,
complicaciones, fecha de ultimo parto y es muy
diferente tratar una mujer que est dando lactancia a
una que no.

Los generales estn orientados a patologas o

factores de riesgo relacionados con motivo de
consulta, y esto es muy importante, si la mujer
consulta con dolor plvico por ejemplo y ustedes por
dicho dolor plvico ustedes estn refiriendo que tiene
un tumor de ovario es muy importante dirigir el
interrogatorio hacia la parte de la familia, si han
tenido cncer de ovarios en la familia, de mama de
colon, porque comparten la misma lnea embriolgica
y por ende los mismos factores de riesgos y la msima
epidemiologia, es entonces importante referir los
antecedentes personales con el motivo de consulta,
con los antecedentes quirrgicos.

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DESGRABES IV

Ginecologa y Obstetricia

Los antecedentes de tipo familiar de tipo ginecolgico

los ms importantes son la diabetes o resistencia a la
insulina la hipertensin las enf. Cardiovasculares o
tromboembolicas. Patolgoias tumorales como cncer de
mama endometrio, ovario. Qu otros tipos de cncer
se preguntan con mucha frecuencia?, los de Colon y
Estomago, estomago guarda mucha relacin con ovario
y colon con ovario y con mamas.

Una vez ya se haya interrogado se empieza a buscar la

sintomatologa que esa paciente nos est refiriendo,
cual es la causa ms frecuente por las que las
pacientes consultan?
Dolor pelviano es la principal, luego estn alteraciones
del ciclo menstrual y leucorreas (flujos y trastornos
urinarios) el 90% de las consultas son por esas causas.

Una vez que nos dicen que tienen dolor pelviano, hay
que describir o indagar desde cundo comenz, cul es
su ritmo si se relaciona con la menstruacin o no, si
aparece mensual o es continuo, que intensidad tiene
existe una escala de dolor que va de 0 a 10 donde 0 es
el de no dolor y 10 es el mximo dolor.
La ubicacin del dolor a nivel de la pelvis si se irradia y
que evolucin ha tenido conocer los desencadenantes y
los concomitantes, todo esto lo pueden recordar porque
en la historia existen tems que se van llenando
En cuanto a las alteraciones menstruales estos
trminos en estos momentos estn siendo eliminados
pero ellos quieren mantenerlos debido a que en la
mayora de textos se encuentran en esta forma. La
oligomenorrea es aquella que entre el primer da de
sangrado al primer del de sangrado del siguiente ciclo
transcurren ms de 35 das. Recordar 35 es lo normal,
entonces ms de 35 es anormal, entonces la mujer va a
tener menos de 12 menstruaciones al ao puede tener
9 o 8 menstruaciones al ao.

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DESGRABES IV

Ginecologa y Obstetricia
Pero existe otra paciente que entre el 1er da de un ciclo y el 1ero del siguiente ciclo transcurren menos de 21
das y es la paciente que tiene una polimenorrea y en este van a haber ms de 12 ciclos menstruales al ao.
OJO: en estos dos trminos Oligomenorrea y polimenorrea se conserva la periodicidad del ciclo menstrual, es
decir, ellas saben cundo fue su ltima menstruacin en cambio otro tipo de pacientes tienen sangrado
irregular que se llama sangrado intermenstrual ellas no saben porque tuvieron sangrados entre dichas
menstruaciones.
Menorragia cuando sangra ms de 7 das habamos dicho que de 2 a 7 es normal.
Hiper e hipo se refieren a cantidad, hipermenorrea es aquella mujer que sangra ms de 180 cc hasta 180 es
normal, como se mide? Aquellas pacientes que utilizan ms de 5 toallas diarias y que estn llenas de sangre.
Y existe el otro caso en la que la paciente se pone una toalla diaria y apenas la mancha eso es Hipomenorrea.
Pregunta de una compaera: como se clasifica aquellas mujeres que menstran dos das o tres das se
detiene el sangrado dos das y despus vuelven a sangrar, la respuesta fue si estn dentro de los 7 das es
normal pero si pasan de esos 7 das y siguen sangrando por 10 das ms tienen otros nombres que se vern
ms adelante que tienen que ven con sangrados intermenstruales.
Se tienen ahora estos trminos:
Sinusorragia es aquella paciente que tiene sangrado cuando tiene
relaciones sexuales. Significa este trmino sangrado del cuello
uterino por traumatismo tambin puede ser cuando se toma una
citologa cuando se realiza este examen y las mujeres sangran
tambin abarcan el termino sinusorragia. OJO es uno de los
sntomas de cncer de cuello uterino.
La metrorragia es un sangrado sin relacin a la menstruacin si la
metrorragia fue muy escasa se dice entonces que tuvo un sangrado
intermenstrual, pero si es abundante si se utiliza el termino metrorragia.
Amenorrea es ausencia de la menstruacin pero desde el punto de vista obsttrico amenorrea significa otra
cosa, en la parte obsttrica amenorrea significa que han pasado 10 das de la fecha esperada de la
menstruacin y deben hacerse una prueba de embarazo pero desde el punto de vista ginecolgico, es la
ausencia de la menstruacin mayor a 3 meses puede ser fisiolgica cuando no tiene todava la menstruacin
o puede estar embarazada, puede estar lactando o puede estar iniciando la menopausia. Si la paciente llega a
los 18 aos tiene una amenorrea primaria se dice que tiene una pubertad atrasada y secundaria es cuando
anteriormente haba visto ciclos menstruales y de repente no
vio ms.
Tambin para estos trminos tienen que analizarse estos
detalles: Fecha de inicio, relacin con el ciclo, cantidad,
caractersticas del sangrado, si est relacionado con el uso de
anticonceptivos y este punto es el ms importante porque hay
pacientes que se toman la pldora del da siguiente durante
tres das seguidos y es la causa ms comn actualmente de
sangrado irregular. (La mala utilizacin de la anticoncepcin
de emergencia o la mala utilizacin de anticoncepcin
hormonal normal).
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DESGRABES IV

Ginecologa y Obstetricia
Tambin se pueden asociar con algunos sntomas como lo son dolor, dolor cuando tiene relaciones
DISPAREUNIA, leucorreas (flujos).
Como se haba dicho la siguiente causa o motivo de
consulta es la leucorrea que es la presencia de flujos
hay que determinar su aparicin, si aparece antes de
la menstruacin o despus de ella por ejemplo
infeccin
por
bacterias
generalmente
es
postmenstrual, o cuando tiene relaciones, cantidad,
color, olor, consistencia y este momento se
aprovecha para explicarle a la mujer que es flujo
normal y que es anormal. Decirle que tiene que tener
unos das secos y otros das hmedos pero ningunos
de los extremos es normal ni la que no produce flujo
ni la que todo el tiempo produce flujos es normal.
Tambin existen otros motivos de consulta como lo
son trastornos urinarios, generalmente puede ser por
infecciones urinarias, ejemplo de ello est la perdida
involuntaria de orina, esto hace sospechar que la
paciente tiene perdida de lo que se llama piso plvico
y que tiene una incontinencia de orina puede ser que
la paciente sienta muchos deseos de orinar o que la
paciente se orine sin sentirlo cuando tose o cuando
se re, y esto se determina como una incontinencia de
esfuerzo o stress y el termino urgencia miccional se
refiere al deseo imperioso de orinar pero aunque sea
esta paciente lo siente.
Otros trastornos que puede presentar son tenesmo
vesical, polaquiuria, disuria, esto es ya relacionado con
patologas de flujos de dolor.

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DESGRABES IV

Ginecologa y Obstetricia
Hay consultas tambin por casos de
infertilidad aquellas pacientes que quieren
salir embarazadas y no puedes aqu hay un
hecho muy importante es que el interrogatorio
debe ser en pareja. (lee rpidamente la
diapositiva).

EXAMEN FISICO:
Una vez que ya se haya hecho el interrogatorio por
completo se procede a realizar el examen fsico, se
debe hacer el examen fsico general, pero en
temtica ginecolgica se debe explorar se forma ms
especfica los siguientes puntos: Primero una
exploracin genital que cuenta con examen
abdominal, inspeccin de genitales externos,
inspeccin de vagina y cuello uterino, tacto vaginal,
tacto rectal (si llega a ser necesario).
En el examen abdominal: por supuesto se realiza
para ver el aumento de volumen que es muy
importante y puede estar relacionado con embarazo,
ascitis, tumores ovricos, tumores uterinos, retencin
urinaria.
La presencia de cicatrices que nos hacen algunas
veces volvernos al interrogatorio. Recordar que se
puede percutir y palpar para distinguir un tumor.

Leer diapositivas de palpacin y percusin.

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DESGRABES IV

Ginecologa y Obstetricia
Es importante auscultar latidos cardiacos fetales a
nivel de abdomen en aquellos embarazos que no se
notan en adolescentes que utilizan ropa muy
ajustada y se realiza inmediatamente el diagnostico
de gestacin. Es aquellas pacientes que niegan tener
relaciones, pareja etc. Tambin son importantes los
latidos intestinales para determinar otras patologas.

Aqu tenemos un aumento abdominal, puede estar

relacionado con un embarazo, pero tambin con una
gran tumoracin plvica la tumoracin plvica que
ms crece de manera benigna es la neomatosis
uterina y de manera maligna el tumor de ovario.

Una vez que se haya explorado la parte abdominal se

procede a inspeccionar los genitales externos: debe
existir dos aspectos importantes la primera es que la
paciente debe estar en una posicin comoda en una
camilla ginecolgica, que tenga un posador de taln o
rodilla debido a que la paciente puede que pase en
posicin ginecolgica de 10 min a media hora entonces
tiene que estar en una postura que sea cmoda la
exploracin se prolonga porque se encuentra una lesin
o porque se le va a tomar una biopsia o se le va a
realizar una colposcopia y una buena iluminacin son las condiciones bsicas para empezar la exploracin.
Tambin se va a explorar la distribucin del vello pubiano: tiene que ser de forma triangular, se va observar los
labios mayores y los labios menores posteriormente
se va a entre abrir la vulva y donde se va a explorar
el cltoris, el vestbulo, donde en ese vestbulo se va
a buscar el meato urinario y horquilla posterior una
vez que ya se haya explorado esto. Se puede pasar
inmediatamente a la palpacin. Que se va a buscar
a nivel de genitales externos? La presencia de flujo
la presencia de neofromaciones, desgarros y algo
que es muy importante son los prolapsos se le pide
a la paciente que haga un esfuerzo a ver si hay
salida de orina.

22

DESGRABES IV

Ginecologa y Obstetricia
Ejemplo de una camilla ginecolgica que
se van a encontrar en los diferentes sitios
de rotaciones, tambin se puede observar
el vello pubiano en su forma ginecoide con
forma triangular y base en la parte
superior y en su forma androide en la cual
la base se prolonga hasta parte del
abdomen. Eso puede ser un tumor que
aumenta la produccin de andrgenos en
un sndrome de ovarios poliquisticos, se
puede pensar en un estado intersexual.
Aqu se puede observar una exploracin de genitales
externos en las cuales se puede ver el monte de
venus rasurado, tambin se tienen los labios
mayores, labios menores, cltoris, con las dos lminas
de los labios menores, las lminas posteriores que
forman el capuchn del cltoris, y las anteriores que
forman el frenillo del cltoris, el vestbulo donde
debera estar el meato uretral y la horquilla bulbar, el
agujero del ano y el perin, eso es lo que se debe
explorar a nivel de la inspeccin.
Aqu vemos una paciente con una lesin hipocromica,
a nivel de la piel es un vitligo, el vitligo generalmente
empieza en el rea genital ella adems de la perdida
de la coloracin tiene una prdida de la turgencia de
los labios mayores tiene como una arruga esto se
puede deber a que tuvo un proceso inflamatorio una
vulvitis que ya est pasando.

Esta es otra paciente que tiene una lesin

ulcerativa, es decir se puede evidenciar un
herpes ulcerado, es muy dolorosa est
cerca del cltoris, en la imagen del lado se
puede observar lo que es la salida de
secreciones.

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DESGRABES IV

Ginecologa y Obstetricia
Esta es la maniobra de la carpa esta se aplica
en adolescentes que no han tenido actividad
sexual o en nias, se extienden los labios
mayores y menores para ver el introito vaginal
y as se puede determinar si la membrana del
himen esta perforada o se encuentra completa.
Al lado se puede observar una patologa de la
vulva o fibroma de la vulva.

Aqu se puede observar como los labios

menores son pigmentados y labios mayores no
pigmentados, pero lo mas llamativo es la
coloracin roja que se nota eso es indicativo de
una vulvitis, normalmente las infecciones
micoticas cursan con esa inflamacin, y esta
indicando una fisura la vulvitis micotica
normalmente se acompaa de un flujoque tiene
caracterstica de requesn y de fisura, en la
siguiente se puede observar la salida
espontanea de secrecin estas se caracterizan
por salir solas de forma acuosa se color
grisceo y que tienen un olor fuerte y es el
motivo por el cual la paciente consulta, el que
produce esto es el complejo vaginosis
bacteriana libera aminas que se llaman
putrescinas y cadaverinas que tienen muy mal
olor, cuando tienen relaciones y tiene la
menstruacin.
En la primera imagen se ve una asimetra de
labios menores, normalmente se debe tener
una distancia entre la base del labio y el borde
de 1 cm. Esta paciente tiene aproximadamente
3 cm. Esta es una hipertrofia de labios
menores. En la siguiente imagen se puede
observar una vagina que esta tabicada, se
puede ver el cltoris labios menores, en el introito vaginal se ve el tabique vaginal, puede ser que tenga
duplicacin de su rgano genital.

24

DESGRABES IV

Ginecologa y Obstetricia
Esta es la mesa para la toma de la citologa, all se
pueden observar el especulo, las pinzas, el lugol, el
cido actico, el glicerol, la solucin y las torundas
de algodn.

El que se ve a la izquierda es el especulo de graves, es el

especulo que van a utilizar, tiene una caracterstica
importante es que tiene dos tornillos, un tornillo superior y un
tornillo inferior, el tornillo superior le da apertura a la parte
superior del especulo y el tornillo inferior le da apertura a la
parte proximal del especulo. Los especulos de graves tienen
distintos tamaos y se nombran por letras A, B, C, D.
El A es el ms pequeo y el D es el ms grande, como se van
a utilizar? Dependiendo de la paridad de la paciente, si es una
nuligesta o es una multpara.

Una vez que se hizo todo lo anterior viene la

colocacin del especulo recordar que se abre la
vulva con el ndice y pulgar y se debe introducir el
especulo con lo que se aprendi de anatoma y se
dijo que la parte externa de la vagina era
transversal y despus se horizontaliza entonces
se debe colocar de forma adecuada y de hacia
abajo y atrs porque ese es el trayecto que lleva
la vagina si se coloca el especulo y se coloca de
forma directa llega al triangulo de paulin y llega a
la parte anterior de la vagina que es muy dolorosa
y se le causa molestia a la paciente.

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DESGRABES IV

Ginecologa y Obstetricia
Que es lo que se va a observar?
La presencia de flujos o secreciones: se debe determinar
la cantidad, el color, aspecto, olor.
Igualmente se deben observar las caractersticas del
cuello uterino debe ser una superficie lisa, de una
tonalidad o color rosada de un tamao aproximado de 2
cm y el orificio cervical externo debe ser de forma
puntiforme rasgado.

All se puede observar el cuello uterino con un epitelio

rojo y el glandular es plido, lo que se observa en el
lado derecho se llama colpitis afresada caracterstica
de la tricomoniasis.

Para la toma de la citologa se va a utilizar el especulo

y otros instrumentos como lo son una esptula de
AYRE, el cepillo endocervical o citobrush o hisopo una
lmina portaobjetos y fijador.
Para la parte exocervical para el epitelio plano rosado
se utiliza la esptula de Ayre y para la parte glandular
del endocervix se utiliza el cepillo o citobrush o el
hisopo de algodn. Recordando que tienen que tomar
dos muestras una del epitelio rosado y otra del epitelio
glandular el cepillo debe introducirse bien en el canal y
no solo su punta.

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DESGRABES IV

Ginecologa y Obstetricia
La lmina antes del proceso debe estar
muy bien identificada. Se debe extender
muy bien la muestra y posteriormente se
debe fijar, son procesos seguidos. Si no se
fijan el proceso de autolisis comienza y se
daa la muestra.

La realizacin de la colposcopia es la
visualizacin del cuello uterino a travs de
un microscopio que se llama colposcopio,
que lo que hace es ver el cuello uterino de
forma magnificada en un mayor volumen
para buscar guas colposcopicas entonces
se impregna el cuello uterino con cido
actico al 3% y se busca visualizar el
epitelio plano y el epitelio glandular y esa
lnea blanca que se ve en la fotografa se
evidencia tras la aplicacin del cido
actico y lo blanco que esta ms arriba que
no se vea antes se llaman ANTILLAS
COLPOSCOPICAS. Esas Antillas cuando
se realiza el siguiente paso que es la aplicacin del lugol no me capta el lugol y son llamadas zonas yodonegativas.
Esa coloracin se llama Test de Schiller, se
coloca lugol en el cuello uterino, el cuello
uterino se tie de marrn generalmente por la
presencia de glucgeno en el epitelio, que se
tie? Se tie el epitelio plano estratificado rico
en glucgeno lo que no se tie es el epitelio
glandular porque no tiene glucogeno si la
paciente tiene una ectopia la paciente va a
tener una zona yodo negativa grande pero la
parte perifrica debe captar el yodo, entonces
el yodo es captado por el epitelio maduro el
epitelio se va a teir caoba oscuro pero los
epitelios atrficos que no tienen glucogeno y
los epitelios glandulares no se tien de yodo.

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DESGRABES IV

Ginecologa y Obstetricia
Aqu se ve un ejemplo de los procesos.
Una vez que se realice esto de la colposcopia se
realiza la toma de una biopsia cuando sea
necesario.

Para concluir el examen ginecolgico se va a

realizar el tacto vaginal, por este medio se analiza el
tero y los anexos si estn de forma patolgica, sino
solo el tero, con el dedo ndice y medio con
lubricante y nuestra mano ms diestra generalmente
la derecha, y con la mano menos diestra palpa el
hipogastrio para buscar caractersticas del tero, la
posicin la consistencia la superficie, movilidad y
sensibilidad. Tcnica bimanual. Cuando el tero se
encuentra en retroversin no palpo fondo ya que el
tero se fue hacia atrs esta no es la posicin
normal lo normal sera palpar fondo y el tero
estara en antero versin pero una vez que ya palpo
la lnea media se palpa la lnea lateral buscando
patologas de ovarios y de trompas las cuales
normalmente no son palpables y por ltimo el tacto
rectal. (Ley diapositiva de tacto rectal). Solo se usa
para la valoracin de los parmetrios.

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DESGRABES IV