Anda di halaman 1dari 60

INDIKATOR MUTU RS.

AMAL SEHAT WONOGIRI

BAB I
INDIKATOR MUTU
RUMAH SAKIT AMAL SEHAT WONOGIRI

Indikator Mutu RS. Amal Sehat Wonogiri terdiri atas 5 Indikator Mutu yaitu :

1; Indikator Mutu Klinis


1.1; Assesment pasien
1.2; Pelayanan laboratorium
1.3; Pelayanan radiologi dan pencitraan diagnostik
1.4; Prosedur bedah
1.5; Penggunaan antibiotik dan obat lainnya
1.6; Kesalahan pengobatan dan KNC
1.7; Anesthesi dan penggunaan sedasi
1.8; Penggunaan darah dan produk darah
1.9; Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik
1.10; Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilens dan pelaporan
2; Indikator Mutu Manajemen
2.1

Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi kebutuhan pasien

2.2

Pelaporan yang di wajibkan oleh perundang undangan

2.4; Manajemen resiko


2.4

Manajemen penggunaan sumber daya

2.5

Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

2.6

Harapan dan kepuasan staf

2.7

Demografi pasien dan diagnosis klinis

2.8

Manajemen keuangan

2.9

Pencegahan dan Pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi
keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf

3; Indikator Mutu Sasaran Keselamatan Pasien


3.1

Mengidentifikasi Pasien dengan Benar

3.2

Meningkatkan komunikasi yang efektif

3.3

Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan yang harus diwaspadai

3.4

Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada
pasien yang benar

3.5

Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan

3.6; Mengurangi resiko cidera pasien akibat terjatuh

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI

BAB II
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN
RS. AMAL SEHAT WONOGIRI

Indikator Mutu Unit Pelayanan RS. Amal Sehat Wonogiri adalah sebagai berikut :

2.1; Pelayanan Medis


2.1.1; Kepatuhan dokter dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR dan TBAK

2.2; Keperawatan
2.2.1; Angka decubitus
2.2.2; Kepatuhan perawat dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR dan TBAK
2.2.3; Kepatuhan bidan dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR dan TBAK
2.3; Instalasi Gawat Darurat (IGD)
2.3.1; Kematian pasien < 24 jam di Instalasi Gawat Darurat (IGD)
2.3.2; Dilakukannya TRIAGE di IGD
2.3.3; Respontime pelayanan Dokter IGD 5
2.4; Instalasi Rawat Jalan (IRJ)
2.4.1; Waktu tunggu di Rawat Jalan Poli Umum
2.4.2; Waktu tunggu di Rawat Jalan Poli Spesialis
2.5; Instalasi Kamar Bersalin (IKB)
2.5.1; Pertolongan Persalinan Melalui SC
2.5.2; Kejadian kematian ibu karena Eklamsia
2.5.3; Kejadian kematian ibu karena perdarahan
2.5.4; Kejadian kematian ibu karena Sepsis
2.5.5; Respontime pelayanan Obgyn cito < 1 jam
2.5.6; Respontime pelayanan persalinan dengan penyulit < 1 jam
2.5.7; Waktu tunggu pelayanan SC elektif < 24 jam
2.6; Instalasi Kamar Operasi (IKO)
2.6.1; Waktu tunggu operasi elektif < 24 jam
2.6.2; Pengisian marking site bedah
2.6.3; Kejadian kematian di meja operasi
2.6.4; Insiden tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi
2.6.5; Komplikasi Anesthesi Karena Overdosisi, Reaksi Anesthesi dan Salah Penempatan
Anesthesia Endotracheal Tube

2.6.6; Tidak adanya kejadian operasi salah sisi


KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI

2.6.7; Tidak adanya kejadian operasi salah orang


2.6.8; Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
2.6.9; Pengisian lembar check in, time out, check out bedah

2.7; Instalasi Rawat Inap (IRI)


2.7.1; Kejadian pulang paksa
2.7.2; Pemberian konseling rokok pada pasien gagal jantung
2.7.3; Pemberian konseling rokok pada pasien pneumonia
2.7.4; Pasien AMI 18 tahun yang mendapat aspirin < 24 jam sejak pasien tiba di rumah sakit
2.7.5; Peresepan aspirin pada pasien ami yang akan pulang
2.8; Instalasi High Care Unit (HCU)
2.8.1; Rata-rata Pasien Kembali ke Perawatan Intensif dengan Kasus yang Sama < 72 Jam
2.8.2; Terlayaninya pasien masuk HCU
2.9; Instalasi Kamar Bayi Resiko Tinggi (KBRT)
2.9.1; Kemampuan Menangani BBLR 1500 gram 2500 gram
2.10; Instalasi Rekam Medis
2.10.1; Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan
2.10.2; Waktu penyediaan dokumen RM pelayanan rawat jalan
2.10.3; Waktu penyediaan dokumen RM pelayanan rawat inap
2.10.4; Kelengkapan Informed Concent Setelah Mendapatkan Informasi Yang Jelas
2.10.5; Ketepatan waktu penyusunan laporan RL 1,2,3,4,5
2.10.6; Tersedianya laporan demografi pasien dan diagnosa klinis
2.11; Instalasi Farmasi
2.11.1; Waktu tunggu pelayanan obat jadi < 15 menit
2.11.2; Waktu tunggu pelayanan obat racikan < 30 menit
2.11.3; Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat dengan sistem UDD
2.11.4; Kejadian stok obat esensial kosong
2.12; Instalasi Laboratorium
2.12.1; Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium
2.12.2; Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan tranfusi
2.13; Instalasi Radiologi
2.13.1; Angka Reject Hasil Rontgen

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI

2.14; Instalasi Gizi


2.14.1; Tidak adanya kesalahan pemberian diet
2.14.2; Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien
2.14.3; Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
2.14.4; Persentase ketepatan waktu pelayanan konsultasi gizi di Instalasi Rawat Inap
2.15; Bagian Keuangan
2.15.1; Cost recovery
2.15.2; Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
2.15.3; Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap
2.15.4; Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu
2.15.5; Ketepatan waktu pembayaran piutang pasien ke RS
2.16 Bagian Administrasi & Kesekretariatan
2.16.1 Urusan HRD/ Kepegawaian
2.16.1.1

Persentase kehadiran absensi kerja

2.16.1.2

Persentase kehadiran LSI

2.16.1.3

Persentase kehadiran Kajian Rabu

2.16.1.4

Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat

2.16.1.5

Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala

2.16.1.6

Angka kepuasan pegawai berdasarkan survey kepuasan pegawai

2.16.2 Urusan Tata Usaha


2.16.2.1

Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi

2.16.2.2

Ketepatan waktu pengumpulan laporan akuntabilitas kinerja

2.16.3 Urusan Pendidikan dan Latihan (Diklat)


2.16.3.1

Pemberian Pelayanan Gawat Darurat Yang Bersertifikat Masih Berlaku (BLS,


PPGD, ATCLS)

2.16.4 Urusan Humas dan Informasi


2.16.4.1

Survey kepuasan pelanggan IGD

2.16.4.2

Survey kepuasan pelanggan IRJ

2.16.4.3

Survey kepuasan pelanggan IRI

2.16.4.4

Survey kepuasan pelanggan IKO

2.16.4.5

Survey kepuasan pelanggan IKB

2.16.4.6

Survey kepuasan pelanggan HCU

2.16.4.7

Survey kepuasan pelanggan KBRT

2.16.4.8

Survey kepuasan pelanggan Radiologi

2.16.4.9

Survey kepuasan pelanggan Farmasi

2.16.4.10; Survey kepuasan pelanggan Laboratorium


2.17; Bagian Umum dan Rumah Tangga
2.17.1; Bagian Umum
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI

2.17.1.1

Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat

2.17.2 Unit Pemeliharaan dan Sarana Rumah Sakit (UPSRS)


2.17.2.1

Persentase jumlah alat yang lolos uji kalibrasi

2.17.2.2

Ketepatan waktu pemeliharaan alat

2.17.3 Unit Keamanan & Kendaraan


2.17.3.1 Security
2.17.3.1.1

Persentase kesiagaan SDM di unit kerja saat jaga malam

2.17.3.2 Driver
2.17.3.3 Parkir
2.17.3.3.1

Persentase tidak tertampungnya kendaraan di area parkir

2.17.4 Unit Rumah Tangga (URT)


2.17.4.1 Pramuhusada & Kebun
2.17.4.2 Linen
2.17.4.2.1

Tidak adanya kejadian linen yang hilang

2.17.4.2.2

Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap

2.17.4.3 Pengelolaan Limbah


2.17.4.3.1

Baku mutu limbah cair

2.18 EDP/ IT
2.18.1 Tingkat kepatuhan pengisian SIM oleh SDM
2.19 Komite PPI
2.19.1 Persentase Anggota Tim PPI Yang Terlatih
2.19.2 Kegiatan Pencatatan Dan Pelaporan Infeksi Nosokomial Di Rumah Sakit
2.19.3 Angka kejadian ISK
2.19.4 Angka kejadian infeksi jarum infuse
2.19.5 Angka kejadian ILO
2.19.6 Survey kepatuhan hand hygiene
2.20 KPRS
2.20.1 Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh Yang Berakibat Kecacatan/ Kematian
2.20.2 Angka kepatuhan pemasangan gelang identitas
2.20.3 Angka kepatuhan pemasangan gelang resiko jatuh
2.20.4 Angka kepatuhan pemasangan gelang alergi
2.20.5 Insiden kesalahan transfusi

2.21; Tim DOTS


2.21.1; Persentase angka kesembuhan pasien TBC
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI

2.22 K3RS
2.22.1 Tersedia APD Di Setiap Instalasi

BAB III
TARGET INDIKATOR MUTU
RS. AMAL SEHAT WONOGIRI

NO
1

INDIKATOR MUTU
Pelayanan Medis

a; Kepatuhan dokter dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan SBAR dan TBAK
2

b; Kepatuhan perawat dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan Sc;

BAR dan TBAK


Kepatuhan bidan dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan SBAR dan TBAK

b; Pelaksanaan TRIAGE di IGD


c; Respontime pelayanan Dokter IGD 5

0%
100%
100%

Instalasi Gawat Darurat (IGD)

a; Kematian pasien < 24 jam di Instalasi Gawat Darurat (IGD)

100 %

Keperawatan

a; Angka decubitus

TARGET

2 perseribu
100 %
5 menit terlayani
setelah pasien
datang

Instalasi Rawat Jalan (IRJ)

a; Waktu tunggu di Rawat Jalan Poli Umum

60 menit

b; Waktu tunggu di Rawat Jalan Poli Spesialis

60 menit

Instalasi Kamar Bersalin (IKB)

a; Pertolongan Persalinan Melalui SC


b; Kejadian kematian ibu karena Eklamsia
c; Kejadian kematian ibu karena perdarahan
d; Kejadian kematian ibu karena Sepsis

100%
pre-eklampsia < 30%
Pendarahan < 1%
sepsis < 0,2%

e; Respontime pelayanan Obgyn cito < 1 jam

100%

f; Respontime pelayanan persalinan dengan penyulit < 1 jam

100%

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI

g; Waktu tunggu pelayanan SC elektif < 24 jam


6

Instalasi Kamar Operasi (IKO)

a; Waktu tunggu operasi elektif < 24 jam

100 %

b; Pengisian marking site bedah

100 %

c; Kejadian kematian di meja operasi

1%

d; Insiden tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi


e; Komplikasi Anesthesi Karena Overdosisi, Reaksi Anesthesi dan Salah
Penempatan Anesthesia Endotracheal Tube

f; Tidak adanya kejadian operasi salah sisi


NO

INDIKATOR MUTU

0%

TARGET

h; Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi

0%
100 %

Instalasi Rawat Inap (IRI)

a; Kejadian pulang paksa

5%

b; Pemberian konseling rokok pada pasien gagal jantung

100 %

c; Pemberian Konseling Rokok Pada Pasien Pneumonia

100 %

tiba di rumah sakit

e; Peresepan aspirin pada pasien ami yang akan pulang

100 %
100 %

Instalasi High Care Unit (HCU)

a; Rata-rata Pasien Kembali ke Perawatan Intensif dengan Kasus yang


Sama < 72 Jam

b; Terlayaninya pasien masuk HCU


9

6%

0%

d; Pasien AMI 18 tahun yang mendapat aspirin < 24 jam sejak pasien

100 %

g; Tidak adanya kejadian operasi salah orang

i; Pengisian lembar check in, time out, check out bedah


7

100%

3%
100 %

Instalasi Kamar Bayi Resiko Tinggi (KBRT)

a; Kemampuan Menangani BBLR 1500 gram 2500 gram

100 %

10 Instalasi Rekam Medis

a; Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan

100 %

b; Waktu penyediaan dokumen RM pelayanan rawat jalan

Rerata 10 menit

c; Waktu penyediaan dokumen RM pelayanan rawat inap

Rerata 15 menit

d; Kelengkapan Informed Concent Setelah Mendapatkan Informasi Yang


Jelas

e; Ketepatan waktu penyusunan laporan RL 1,2,3,4,5


f; Tersedianya laporan demografi pasien dan diagnosa klinis

100 %
100 %
Ada

11 Instalasi Farmasi

a; Kesalahan pemberian obat dengan sistem UDD

0%

b; Waktu tunggu pelayanan obat jadi < 15 menit

90 %

c; Waktu tunggu pelayanan obat racikan < 30 menit

90 %

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI

d; Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

0%

e; Kejadian stok obat esensial kosong

0%

12 Instalasi Laboratorium

a; Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian hasil pemeriksaan


laboratorium

b; Pemenuhan Kebutuhan Darah Bagi Setiap Pelayanan Tranfusi

NO

INDIKATOR MUTU

0%
100 %

TARGET

13 Instalasi Radiologi

a; Angka Reject Hasil Rontgen

2%

14 Instalasi Gizi

a; Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet

100 %

b; Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien

90 %

c; Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien

20 %

d; Persentase ketepatan waktu pelayanan konsultasi gizi di Instalasi


Rawat Inap

100 %

15 Bagian Keuangan

a; Cost recovery

>40 %

b; Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan

100%

c; Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat


d;

inap
Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan
waktu

e; Ketepatan waktu pembayaran piutang pasien ke RS

< 2 jam
100 %
100 %

16 Admnistrasi & Kesekretariatan


HRD/ Kepegawaian

a; Persentase kehadiran absensi kerja

100 %

b; Persentase kehadiran LSI

100 %

c; Persentase kehadiran Kajian Rabu

100 %

d; Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat

100 %

e; Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala

100 %

f; Angka kepuasan pegawai berdasarkan survey kepuasan pegawai

100 %

Urusan Tata Usaha

a; Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi

100 %

b; Ketepatan waktu pengumpulan laporan akuntabilitas kinerja

100 %

Urusan Pendidikan dan Latihan (Diklat)

a; Pemberian Pelayanan Gawat Darurat Yang Bersertifikat Masih Berlaku

100 %

(BLS, PPGD, ATCLS)


KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI

Urusan Humas dan Informasi

a; Survey kepuasan pelanggan IGD

70 %

b; Survey kepuasan pelanggan IRJ

90 %

c; Survey kepuasan pelanggan IRI

90 %

d; Survey kepuasan pelanggan IKO

> 80%

e; Survey kepuasan pelanggan IKB

> 80%

NO

INDIKATOR MUTU

TARGET

f; Survey kepuasan pelanggan HCU

> 80%

g; Survey kepuasan pelanggan KBRT

> 80%

h; Survey kepuasan pelanggan Radiologi

> 80%

i; Survey kepuasan pelanggan Farmasi

> 80%

j; Survey kepuasan pelanggan Laboratorium

> 80%

17 Bagian Umum dan Rumah Tangga


Bagian Umum

a; Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat

> 80%

UPSRS

a; Persentase jumlah alat yang lolos uji kalibrasi

80 %

b; Ketepatan waktu pemeliharaan alat

100 %

UKK
Security

a; Persentase kesiagaan SDM di unit kerja saat jaga malam

100 %

Driver
Parkir

a; Persentase tidak tertampungnya kendaraan di area parkir

0%

Unit Rumah Tangga (URT)


Pramuhusada & Kebun
Linen

a; Tidak adanya kejadian linen yang hilang

100 %

b; Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap

100 %

Pengelolaan Limbah

a; Baku mutu limbah cair

100 %

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI

18 EDP/ IT

a; Tingkat kepatuhan pengisian SIM oleh SDM

NO

INDIKATOR MUTU

100%

TARGET

19 PPI

a; Persentase Anggota Tim PPI Yang Terlatih

75 %

b; Kegiatan Pencatatan Dan Pelaporan Infeksi Nosokomial Di Rumah Sakit

75%

c; Angka kejadian ISK

20,05 permil

d; Angka kejadian infeksi jarum infuse

25,05 permil

e; Angka kejadian ILO


f; Survey kepatuhan hand hygiene

1,55 %
100 %

20 KPRS

a; Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh Yang Berakibat Kecacatan/


Kematian

0%

b; Angka kepatuhan pemasangan gelang identitas

100 %

c; Angka kepatuhan pemasangan gelang resiko jatuh

100 %

d; Angka kepatuhan pemasangan gelang alergi

100 %

e; Kepatuhan pelaksanaan assessment resiko jatuh

100 %

f; Insiden kesalahan transfusi

0%

21 Tim DOTS

a; Persentase angka kesembuhan pasien TBC

100 %

22 K3RS

a; Tersedia APD di Setiap Instalasi

75 %

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

10

INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI

BAB IV
INDIKATOR MUTU UTAMA
RS. AMAL SEHAT WONOGIRI

INDIKATOR MUTU KLINIS


Assesment pasien
Rata-rata pasien kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam
Pelayanan laboratorium
Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium
Pelayanan radiologi dan pencitraan diagnostik
Angka reject hasil rontgen
Prosedur bedah
Pertolongan persalinan melalui SC
Penggunaan antibiotik dan obat lainnya
Peresepan Aspirin pada pasien AMI yang akan pulang
Kesalahan pengobatan dan KNC
Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diet
Anesthesi dan penggunaan sedasi
Komplikasi Anesthesi karena over dosis, reaksi anesthesia, dan salah penempatan anesthesia
endotracheal tube
Penggunaan darah dan produk darah
Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi
Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik
Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi yang jelas
Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilens dan pelaporan
Angka Kejadian ILO

INDIKATOR MUTU MANAJEMEN


Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi kebutuhan pasien
Kejadian stok Obat essensial kosong
Pelaporan yang di wajibkan oleh perundang undangan
Ketepatan waktu penyusunan laporan RL 1,2,3,4,5
Manajemen resiko
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

11

INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI

Angka kematian Ibu karena perdarahan


Manajemen penggunaan sumber daya
Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS
Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
Survey kepuasan pelanggan
Harapan dan kepuasan staf
Angka kepuasan pegawai berdasarkan survey kepuasan pegawai
Demografi pasien dan diagnosis klinis
Tersedianya laporan demografi pasien dan diagnosa klinis
Manajemen keuangan
Cost Recovery
Pencegahan dan Pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan
pasien, keluarga pasien dan staf
Respontime pelayanan Dokter IGD 5

INDIKATOR MUTU KESELAMATAN PASIEN


Mengidentifikasi Pasien dengan Benar
Angka kepatuhan pemasangan gelang identitas
Meningkatkan komunikasi yang efektif
Kepatuhan perawat dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR dan TBAK
Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan yang harus diwaspadai
Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat dengan sistem UDD
Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang
benar
Pengisian lembar check in, time out, check out
Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan
Survey kepatuhan hand hygiene
Mengurangi resiko cidera pasien akibat terjatuh
Angka kepatuhan pemasangan gelang resiko jatuh

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

12

INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI

BAB V
KAMUS INDIKATOR MUTU
RS. AMAL SEHAT WONOGIRI

5.1;

PELAYANAN MEDIS
1; Kepatuhan dokter dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR
Kepatuhan dokter dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan
Judul
S-BAR dan TBAK
Ruang Lingkup

Meningkatkan komunikasi yang efektif

Dimensi Mutu

Kesinambungan pelayanan dan keselamatan

Tipe Indikator

Struktur
Proses
Hasil
Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan
informasi rekam medik
Komunikasi efektif dengan S-BAR adalah suatu bentuk komunikasi
efektif yang dilakukan saat berkonsultasi melalui media
telekomunikasi

Tujuan
Definisi Operasional

5.2;

Frekuensi Pengumpulan
Data

Tiap bulan

Periode Analisa

Tiap tiga bulan

Numerator

Jumlah kumulatif rekam medik yang berisi konsultasi dokter


umum kepada spesialis yang melakukan komunikasi efektif S-BAR

Denominator

Jumlah kumulatif rekam medik yang berisi konsultasi dokter


umum kepada spesialis ( jumlah minimal 50 )

Sumber Data

Sampel rekam medik

Standar

100 %

Penanggung jawab
Pengumpul data

Kasie pelayanan medik

KEPERAWATAN

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

13

INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI

1; Angka decubitus
Judul

Angka decubitus

Ruang Lingkup

Manajemen resiko

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Struktur

Proses

Tujuan

Hasil
Tergambarnya ketelitian assessment terhadap pasien resiko
dekubitus dan ketepatan penanganan pasien dengan resiko
dekubitus

Definisi Operasional

Dekubitus adalah kerusakan atau kematian kulit sampai jaringan


di bawah kulit bahkan menembus otot sampai mengenai tulang
akibat adanya penekanan pada suatu area secara terus menerus
sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat

Frekuensi Pengumpulan
Data

Tiap bulan

Periode Analisa

Tiap tiga bulan

Numerator

Jumlah kumulatif pasien rawat inap dengan dekubitus selama


satu bulan

Denominator

Jumlah kumulatif pasien rawat inap selama satu bulan

Sumber Data

Sensus harian

Standar

0%

Penanggung jawab
Pengumpul data

Kasie keperawatan

2; Kepatuhan perawat dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR dan TBAK
Judul

Kepatuhan perawat dalam melaksanakan komunikasi efektif


dengan S-BAR dan TBAK

Ruang Lingkup

Meningkatkan komunikasi yang efektif

Dimensi Mutu

Kesinambungan pelayanan dan keselamatan

Struktur
Tujuan

Proses

Hasil
Tergambarnya tanggung jawab perawat dalam kelengkapan
informasi rekam medik

Definisi Operasional

Komunikasi efektif dengan SBAR adalah suatu bentuk komunikasi


efektif yang dilakukan saat berkonsultasi melalui media
telekomunikasi

Frekuensi Pengumpulan
Data

Tiap bulan

Periode Analisa

Tiap tiga bulan

Numerator
Denominator

Jumlah kumulatif rekam medik yang berisi konsultasi perawat


kepada dokter yang melakukan komunikasi efektif SBAR
Jumlah kumulatif rekam medik yang berisi konsultasi perawat
kepada dokter ( jumlah minimal 50 )

Sumber Data

Sampel

Standar

100 %

Penanggung jawab
Pengumpul data

Kasie keperawatan

3; Kepatuhan bidan dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR dan TBAK
Judul

Kepatuhan bidan dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan


S-BAR dan TBAK

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

14

INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI

Ruang Lingkup

Meningkatkan komunikasi yang efektif

Dimensi Mutu

Kesinambungan pelayanan dan keselamatan

Struktur

Proses

Tujuan

Hasil
Tergambarnya tanggung jawab bidan dalam kelengkapan
informasi rekam medik

Definisi Operasional

Komunikasi efektif dengan SBAR adalah suatu bentuk komunikasi


efektif yang dilakukan saat berkonsultasi melalui media
telekomunikasi

Frekuensi Pengumpulan
Data

Tiap bulan

Periode Analisa

Tiap tiga bulan


Jumlah kumulatif rekam medik yang berisi konsultasi bidan
kepada dokter yang melakukan komunikasi efektif SBAR
Jumlah kumulatif rekam medik yang berisi konsultasi bidan
kepada dokter ( jumlah minimal 50 )

Numerator
Denominator

5.3;

Sumber Data

Sampel

Standar

100 %

Penanggung jawab
Pengumpul data

Kasie keperawatan

PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)


1; Kematian pasien < 24 jam di Instalasi Gawat Darurat (IGD)
Judul

Kematian pasien < 24 jam di Instalasi Gawat Darurat (IGD)

Ruang Lingkup

Kesalahan pengobatan dan KNC

Dimensi Mutu

Efektifitas dan Keselamatan

Struktur

Proses

Tujuan
Definisi Operasional

Hasil
Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu
menyelamatkan pasien gawat darurat
Kematian 24 jam adalah kematian yang terjadi dalam periode
24 jam sejak pasien datang

Frekuensi Pengumpulan Data

Tiga bulan

Periode Analisa

Tiga bulan

Nomerator

Jumlah pasien yang meninggal dalam periode 24 jam sejak


pasien datang

Denominator

Jumlah seluruh yang ditangani di Gawat Darurat

Sumber Data

Rekam Medik

Standar

2 perseribu

Penanggungjawab Pengumpul Data Karu Instalasi Gawat Darurat

2; Dilakukannya TRIAGE di IGD


Judul

Pelaksanaan TRIAGE di IGD

Ruang Lingkup

Assesmen pasien

Dimensi Mutu

Keefektifan dan keselamatan

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

15

INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI

Struktur

Proses

Hasil

Tujuan

Terselenggaranya pelayanan yang efektif di IGD dan mampu


menangani pasien sesuai dengan kegawatan dan kedaruratannya

Definisi Operasional

Triage adalah usaha pemilahan korban sebelum ditangani,


berdasarkan tingkat kegawatdaruratantrauma atau penyakit
dengan mempertimbangkan prioritas penanganan dan sumber
daya yang ada

Frekuensi Pengumpulan
Data

Tiap bulan

Periode Analisa

Tiap tiga bulan

Numerator

Jumlah kumulatif pengisian triage di lembar rekam medik IGD

Denominator

Jumlah kumulatif lembar IGD yang disampling ( jumlah minimal


50 )

Sumber Data

Sampel

Standar

100 %

Penanggung jawab
Pengumpul data

Karu Instalasi Gawat Darurat

3; Respontime pelayanan Dokter IGD 5


Judul

Respontime pelayanan Dokter IGD 5

Ruang Lingkup

Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat


menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien
dan staf

Dimensi Mutu

Keselamatan dan efektifitas

Struktur

Proses

Tujuan

Hasil
cepat, responsif dan mampu
Terselenggaranya pelayanan yang
menyelamatkan pasien gawat darurat

Definisi Operasional

Kecepatan pelayanan dokter di gawat darurat adalah Kecepatan


pasien dilayani sejak pasien datang sampai mendapat pelayanan
dokter (menit)

Frekuensi Pengumpulan Data

Setiap bulan

Periode Analisa

Tiga bulan sekali

Nomerator

Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatangan


semua pasien yang di sampling secara acak sampai dilayani
dokter

Denominator

Jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal n = 50)

Sumber Data

Sample

Standar

5 menit terlayani setelah pasien datang

Penanggungjawab Pengumpul Data Karu Instalasi Gawat Darurat

5.4;

PELAYANAN INSTALASI RAWAT JALAN (IRJ)


1; Waktu tunggu di Rawat Jalan Poli Umum
Judul

Waktu tunggu di Rawat Jalan Poli Umum

Ruang Lingkup

Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

Dimensi Mutu

Akses

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

16

INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI

Struktur

Proses

Hasil

Tujuan

Tersedianya pelayanan rawat jalan Poli Umum pada hari kerja di


setiap rumah sakit yang mudah dan cepat diakses oleh pasien

Definisi Operasional

Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien


mendaftar sampai dilayani oleh dokter Umum

Frekuensi Pengumpulan
Data

1 bulan

Periode Analisa

3 bulan

Numerator

Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan Poli Umum


yang disurvey

Denominator

Jumlah seluruh pasien rawat jalan Poli Umum yang disurvey

Sumber Data

Survey Pasien rawat jalan Poli Umum

Standar

60 menit

Penanggung jawab
Pengumpulan data

Karu Instalasi Rawat Jalan

2; Waktu tunggu di Rawat Jalan Poli Spesialis


Judul

Waktu tunggu di Rawat Jalan Poli Spesialis

Ruang Lingkup

Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

Dimensi Mutu

Akses

Struktur

Proses

Hasil

5.5;

Tujuan

Tersedianya pelayanan rawat jalan Poli Spesialis pada hari kerja


di setiap rumah sakit yang mudah dan cepat diakses oleh pasien

Definisi Operasional

Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien


mendaftar sampai dilayani oleh dokter Spesialis

Frekuensi Pengumpulan
Data

1 bulan

Periode Analisa

3 bulan

Numerator

Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan Poli Spesialis


yang disurvey

Denominator

Jumlah seluruh pasien rawat jalan Poli Spesialis yang disurvey

Sumber Data

Survey Pasien rawat jalan Poli Spesialis

Standar

60 menit

Penanggung jawab
Pengumpulan data

Karu Instalasi Rawat Jalan

PELAYANAN INSTALASI KAMAR BERSALIN (IKB)


1; Pertolongan persalinan melalui SC
Judul

Pertolongan Persalinan Melalui SC

Ruang Lingkup

Prosedur bedah

Dimensi Mutu

Efektifitas, keselamatan dan efisiensi

Struktur

Proses

Hasil

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

17

INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI

Tujuan

Tergambarnya pertolongan di rumah sakit yang sesuai dengan


indikasi dan efisien

Definisi Operasional

Seksio cesaria adalah tindakan persalinan melalui pembedahan


abdominal baik elektif maupun emergensi.

Frekuensi Pengumpulan Data

Satu Bulan

Periode Analisa

Tiga Bulan

Nomerator

Jumlah persalinan dengan seksio cesaria dalam 1 bulan

Denominator

Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulan

Sumber Data

Rekam Medis

Standar

100%

Penanggung jawab Pengumpul Data Karu Instalasi Kamar Bersalin

2; Angka kematian Ibu karena Eklamsia


Judul

Kejadian kematian ibu karena Eklamsia

Ruang Lingkup

Kesalahan pengobatan dan KNC

Dimensi mutu

Keselamatan

Struktur

Proses

Tujuan

Hasil
Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan
persalinan.

Definisi operasional

Kematian ibu melahirkan yang disebabkan eklampsia.


Eklampsia adalah tanda pre eklampsia yang disertai dengan
kejang dan atau penurunan kesadaran.
Pre-eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada kehamilan
trimester kedua, pre-eklampsia dan eklampsia merupakan
kumpulan dari dua dari tiga tanda, yaitu :
- Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diastolik >110 mmHg
- Protein uria > 5 gr/24 jam 3+/4-pada pemeriksaan kualitati
- Oedem tungkai

Frekuensi pengumpulan data

Tiap bulan

Periode analisis

Tiap tiga bulan

Numerator

Jumlah kematian pasien persalinan karena eklampsia

Denominator

Jumlah pasien-pasien persalinan dengan eklampsia

Sumber data

Rekam medis rumah sakit

Standar

pre-eklampsia < 30%

Penanggung jawab Pengumpul data Karu Instalasi Kamar Bersalin

3; Angka kematian Ibu karena perdarahan


Judul

Kejadian kematian ibu karena perdarahan

Ruang Lingkup

Kesalahan pengobatan dan KNC

Dimensi mutu

Keselamatan

Struktur
Tujuan

Proses

Hasil
Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan
persalinan.

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

18

INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI

Definisi operasional

Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena perdarahan


Perdarahan adalah perdarahan yang terjadi pada saat kehamilan
semua skala persalinan dan nifas.

Frekuensi pengumpulan data

Tiap bulan

Periode analisis

Tiap tiga bulan

Numerator

Jumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan

Denominator

Jumlah pasien-pasien persalinan dengan pendarahan

Sumber data

Rekam medis rumah sakit

Standar

Pendarahan < 1%

Penanggung jawab Pengumpul data Karu Instalasi Kamar Bersalin

4; Angka kematian Ibu karena Sepsis


Judul

Kejadian kematian ibu karena Sepsis

Ruang Lingkup

Kesalahan pengobatan dan KNC

Dimensi mutu

Keselamatan

Struktur

Proses

Tujuan

Hasil
Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan
persalinan.

Definisi operasional

Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena sepsis.


Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat penanganan
aborsi, persalinan dan nifas yang tidak ditangani dengan tepat
oleh pasien atau penolong.

Frekuensi pengumpulan data

Tiap bulan

Periode analisis

Tiap tiga bulan

Numerator

Jumlah kematian pasien persalinan karena sepsis

Denominator

Jumlah pasien-pasien persalinan dengan sepsis.

Sumber data

Rekam medis rumah sakit

Standar

sepsis < 0,2%

Penanggung jawab Pengumpul Data Karu Instalasi Kamar Bersalin

5; Respontime pelayanan Obgyn cito < 1 jam


Judul

Respontime pelayanan Obgyn cito < 1 jam

Ruang Lingkup

Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat


menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien
dan staf

Dimensi Mutu

Keselamatan dan efektifitas

Struktur
Tujuan

Proses

Hasil
cepat, responsif dari dokter
Terselenggaranya pelayanan yang
SpOG sehingga mampu menyelamatkan pasien obsgyn gawat
darurat < 1 jam

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

19

INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI

Definisi Operasional

Kecepatan pelayanan obsgyn cito < 1 jam adalah Kecepatan


pasien dilayani sejak pasien dinyatakan oleh dokter obsgyn
sebagai kasus obsgyn cito sampai dokter obsgyn menangani
pasien secara langsung

Frekuensi Pengumpulan Data

Setiap bulan

Periode Analisa

Tiga bulan sekali

Nomerator

Jumlah kumulatif pasien obsgyn cito yang dilayani < 1 jam

Denominator

Jumlah seluruh pasien obsgyn cito

Sumber Data

Survei

Standar

100 %

Penanggungjawab Pengumpul Data Karu Instalasi Kamar Bersalin

6; Respontime pelayanan persalinan dengan penyulit < 1 jam


Judul

Respontime pelayanan persalinan dengan penyulit < 1 jam

Ruang Lingkup

Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat


menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien
dan staf

Dimensi Mutu

Keselamatan dan efektifitas

Struktur

Proses

Tujuan

Hasil
cepat, responsif dari dokter
Terselenggaranya pelayanan yang
SpOG sehingga mampu menyelamatkan pasien obsgyn yang
mengalami persalinan dengan penyulit < 1 jam

Definisi Operasional

Kecepatan pelayanan persalinan dengan penyulit < 1 jam adalah


Kecepatan pasien dilayani sejak pasien dinyatakan oleh dokter
obsgyn sebagai kasus persalinan dengan penyulit sampai dokter
obsgyn menangani pasien secara langsung

Frekuensi Pengumpulan Data

Setiap bulan

Periode Analisa

Tiga bulan sekali

Nomerator

Jumlah kumulatif pasien obsgyn cito yang dilayani < 1 jam

Denominator

Jumlah seluruh pasien obsgyn cito

Sumber Data

Survei

Standar

100 %

Penanggungjawab Pengumpul Data Karu Instalasi Kamar Bersalin

7; Waktu tunggu pelayanan SC elektif < 24 jam


Judul

Waktu tunggu pelayanan SC elektif < 24 jam

Ruang Lingkup

Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

Dimensi Mutu

Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi

Struktur

Proses

Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi Pengumpulan Data

Hasil
Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dari dokter
SpOG terhadap pasien dengan rencana SC elektif
Pelayanan SC elektif adalah pelayanan SC tanpa kegawatan ibu
maupun janin
Setiap bulan

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

20

INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI

Periode Analisa

Tiga bulan sekali

Nomerator

Jumlah kumulatif pasien SC elektif yang dilayani < 24 jam

Denominator

Jumlah seluruh pasien SC elektif

Sumber Data

Survei

Standar

100 %

Penanggungjawab Pengumpul Data Karu Instalasi Kamar Bersalin

5.6;

PELAYANAN INSTALASI KAMAR OPERASI (IKO)


1; Waktu tunggu operasi elektif < 24 jam
Judul

Waktu tunggu operasi elektif < 24 jam

Ruang Lingkup

Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

Dimensi Mutu

Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi

Struktur

Proses

Hasil

Tujuan

Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah

Definisi Operasional

Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai


dokter memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan
operasi mulai dilaksanakan

Frekuensi Pengumpulan Data

Satu Bulan

Periode Analisa

Tiga Bulan

Nomerator

Jumlah kumulatif operasi elektif yang dilaksanakan < 24 jam


dalam satu bulan

Denominator

Jumlah pasien operasi elektif dalam satu bulan

Sumber Data

Survei

Standar

100 %

Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Bedah Sentral/ Karu IKO

2; Pengisian Marking site bedah


Judul

Pengisian marking site bedah

Ruang Lingkup

Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,


pembedahan pada pasien yang benar

Dimensi Mutu

Keselamatan

Struktur

Proses

Hasil

Tujuan

Terlaksananya prosedur bedah yang


aman

Definisi Operasional

Marking site bedah adalah penandaan lokasi bedah pada tubuh


pasien yang akan dilakukan pembedahan

Frekuensi Pengumpulan Data

Satu Bulan

Periode Analisa

Tiga Bulan

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

21

INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI

Nomerator

Jumlah kumulatif operasi yang melakukan marking site bedah

Denominator

Jumlah pasien operasi dalam satu bulan

Sumber Data

Survei

Target

100 %

Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Bedah Sentral/ Karu IKO

3; Kejadian kematian di meja operasi


Judul

Kejadian kematian di meja operasi

Ruang Lingkup

Prosedur Bedah

Dimensi Mutu

Keselamatan, efektifitas

Struktur

Proses

Tujuan

Hasil
Tergambarnya efektifitas pelayanan bedah sentral dan anestesi
dan kepedulian terhadap keselamatan pasien

Definisi Operasional

Kematian dimeja operasi adalah kematian yang terjadi di atas


meja operasi pada saat operasi berlangsung yang diakibatkan
oleh tindakan anastesi maupun tindakan pembedahan

Frekuensi Pengumpulan Data

Tiap bulan dan sentinel event

Periode Analisa

Tiap bulan dan sentinel event

Nomerator

Jumlah pasien yang meninggal dimeja operasi dalam satu bulan

Denominator

Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam satu


bulan

Sumber Data

Rekam Medis, laporan keselamatan pasien

Standar

1%

Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Bedah Sentral/ Karu IKO

4; Insiden tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi


Judul

Insiden tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah


operasi

Ruang Lingkup

Prosedur Bedah

Dimensi Mutu

Keselamatan Pasien

Struktur

Proses

Tujuan

Hasil
Kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian dimana
benda asing sepertikapas, gunting, peralatan operasi dalam
tubuh pasien akibat tundakan suatu pembedahan

Definisi Operasional

Kejadian salah satu tindakan pada operasi adalah kejadian pasien


mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang
direncanakan

Frekuensi Pengumpulan Data

Satu bulan dan sentinel event

Periode Analisa

Satu bulan dan sentinel event

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

22

INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI

Nomerator

Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi


jumlah pasien yang mengalami tertinggalnya benda asing dalam
tubuh akibat operasi dalam satu bulan

Denominator

Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan

Sumber Data

Rekam Medis, laporan keselamatan pasien

Standar

100 %

Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Bedah Sentral/ Karu IKO

5; Komplikasi Ansethesi karena over dosis, reaksi anesthesia, dan salah penempatan
anesthesia endotracheal tube
Judul

Komplikasi Anesthesi Karena Overdosisi, Reaksi Anesthesi dan


Salah Penempatan Anesthesia Endotracheal Tube

Ruang Lingkup

Anesthesi dan penggunaan sedasi

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Struktur

Proses

Tujuan

Hasil
Tergambarkannya kecermatan tindakan anastesi dan monitoring
pasien selama proses penundaan berlangsung

Definisi Operasional

Komplikasi anastesi adalah kejadian yang tidak diharapkan


sebagai akibat komplikasi anastesi antara lain karena over dosis,
reaksi anantesi dan salah penempatan endotracheal tube

Frekuensi Pengumpulan Data

Satu bulan dan sentinel event

Periode Analisa

Satu bulan dan sentinel event

Nomerator

Jumlah pasien yang mengalami komplikasi anastesi dalam satu


bulan

Denominator

Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan

Sumber Data

Rekam medis

Standar

6%

Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Bedah Sentral/ Karu IKO

6; Tidak adanya kejadian operasi salah sisi


Judul

Tidak adanya kejadian operasi salah sisi

Ruang Lingkup

Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,


pembedahan pada pasien yang benar

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Struktur
Tujuan

Proses

Hasil
Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral
terhadap keselamatan pasien

Definisi Operasional

Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien


dioperasi pada sisi yang salah, misalnya yang semestinya
dioperasi pada sisi kanan, ternyata yang dilakukan operasi adalah
pada sisi kiri atau sebaliknya

Frekuensi Pengumpulan
Data

1 bulan dan sentinel event

Periode Analisa

1 bulan dan sentinel event

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

23

INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI

Numerator

Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi


jumlah pasien yang dioperasi salah sisi dalam waktu satu bulan

Denominator

Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan

Sumber Data

Rekam medis, laporan keselamatan pasien

Standar

0%

Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Bedah Sentral/ Karu IKO

7; Tidak adanya kejadian operasi salah orang


Judul

Tidak adanya kejadian operasi salah orang

Ruang Lingkup

Mengidentifikasi pasien dengan benar

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Struktur

Proses

Tujuan

Hasil
Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral
terhadap keselamatan pasien

Definisi Operasional

Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien


dioperasi pada orang yang salah

Frekuensi Pengumpulan
Data

1 bulan dan sentinel event

Periode Analisa

1 bulan dan sentinel event

Numerator

Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi


jumlah operasi salah orang dalam waktu satu bulan

Denominator

Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan

Sumber Data

Rekam medis, laporan keselamatan pasien

Standar

0%

Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Bedah Sentral/ Karu IKO

8; Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi


Judul

Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi

Ruang Lingkup

Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,


pembedahan pada pasien yang benar

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Struktur
Tujuan

Proses

Hasil
Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan
kesesuaiannya dengan tindakan operasi rencana yang telah
ditetapkan

Definisi Operasional

Kejadian salah satu tindakan pada operasi adalah kejadian pasien


mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang
direncanakan

Frekuensi Pengumpulan
Data

1 bulan dan sentinel event

Periode Analisa

1 bulan dan sentinel event

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

24

INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI

Numerator

Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi


jumlah pasien yang mengalami salah tindakan operasi dalam
waktu satu bulan

Denominator

Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan

Sumber Data

Rekam medis, laporan keselamatan pasien

Standar

0%

Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Bedah Sentral/ Karu IKO

9; Pengisian lembar check in, time out, check out


Judul

Pengisian lembar check in, time out, check out bedah

Ruang Lingkup

Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,


pembedahan pada pasien yang benar

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Struktur

Proses

Hasil

Tujuan

Terlaksananya prosedur bedah yang aman

Definisi Operasional

Lembar check in, time out, check out bedah adalah lembar yang
berisi mengenai urutan prosedur bedah yaitu sebelum induksi
anestesi ("sign in"), sebelum sayatan kulit ("time out"), dan
sebelum pasien meninggalkan ruang operasi ("sign out")

Frekuensi Pengumpulan Data

Satu Bulan

Periode Analisa

Tiga Bulan

Nomerator

Jumlah kumulatif operasi yang melakukan pengisian Lembar


check in, time out, check out bedah

Denominator

Jumlah pasien operasi dalam satu bulan

Sumber Data

Laporan pengisian lembar check in, time out, check out

Target

100 %

Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Bedah Sentral/ Karu IKO

5.7;

PELAYANAN INSTALASI RAWAT INAP (IRI)


1; Kejadian pulang paksa
Judul

Kejadian pulang paksa

Ruang Lingkup

Meningkatkan komunikasi yang efektif

Dimensi Mutu

Efektifitas, kesinambungan pelayanan

Struktur
Tujuan
Definisi Operasional

Proses

Hasil

Tergambarnya penilain pasien terhadap


efektifitas pelayanan
rumah sakit
Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau
keluarga pasien sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter

Frekuensi Pengumpulan
Data

1 bulan

Periode Analisa

3 bulan

Numerator

Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan

Denominator

Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

25

INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI

Sumber Data

Rekam Medis

Standar

5%

Penanggung jawab
Pengumpulan data

Karu Instalasi Rawat Inap

2; Pemberian konseling rokok pada pasien gagal jantung


Judul

Pemberian konseling rokok pada pasien gagal jantung

Ruang Lingkup

Meningkatkan komunikasi yang efektif

Dimensi Mutu

Efektivitas, kesinambungan pelayanan, pencegahan

Struktur

Proses

Tujuan

Hasil

Mengurangi mortalitas dan morbiditas


pada semua populasi
terutama untuk pasien perokok dengan Gagal Jantung

Definisi Operasional

Melakukan konseling/ himbauan/ nasehat kepada pasien Gagal


Jantung untuk tidak atau mengurangi kebiasaan merokok.
Pedoman klinis sangat merekomendasikan konseling berhenti
merokok untuk perokok dengan penyakit kardiovaskular,
termasuk gagal jantung

Frekuensi Pengumpulan Data

Satu bulan

Periode Analisa

Tiga bulan

Nomerator

Pasien gagal jantung (perokok) yang menerima saran


penghentian merokok atau konseling selama tinggal di rumah
sakit

Denominator

Pasien gagal jantung yang berusia 18 tahun dengan riwayat


merokok kapan saja, sebelum kedatangan ke rumah sakit dan.

Sumber Data

Rekam Medis

Standar

100%

Penanggungjawab Pengumpul Data Karu Instalasi Rawat Inap

3; Pemberian konseling rokok pada pasien pneumonia


Judul

Pemberian Konseling Rokok Pada Pasien Pneumonia

Ruang Lingkup

Meningkatkan komunikasi yang efektif

Dimensi Mutu

Efektivitas, kesinambungan pelayanan, pencegahan

Struktur

Proses

Tujuan

Hasil

Mengurangi mortalitas dan morbiditas


pada semua populasi
terutama untuk pasien perokok dengan Gagal Jantung

Definisi Operasional

Melakukan konseling/ himbauan/ nasehat kepada pasien


Pneumonia untuk tidak atau mengurangi kebiasaan merokok.
Pedoman klinis sangat merekomendasikan konseling berhenti
merokok untuk perokok dengan penyakit kardiovaskular,
termasuk gagal jantung

Frekuensi Pengumpulan Data

Satu bulan

Periode Analisa

Tiga bulan

Nomerator

Pasien pneumonia (perokok) yang menerima saran penghentian


merokok atau konseling selama tinggal di rumah sakit

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

26

INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI

Denominator

Pasien pneumonia yang berusia 18 tahun dengan riwayat


merokok kapan saja, sebelum kedatangan ke rumah sakit

Sumber Data

Rekam Medis

Standar

100%

Penanggungjawab Pengumpul Data Karu Instalasi Rawat Inap

4; Pasien AMI 18 tahun yang mendapat aspirin < 24 jam sejak pasien tiba di RS
Judul

Pasien AMI 18 tahun yang mendapat aspirin < 24 jam sejak


pasien tiba di rumah sakit

Ruang Lingkup

Penggunaan Antibiotik Dan Obat Lainnya

Dimensi Mutu

Kesinambungan pelayanan, efektivitas, ketepatan waktu

Struktur

Proses

Hasil

Tujuan

Menurunkan morbiditas dan mortalitas


pasien AMI

Definisi Operasional

Pemberian Aspirin pada pasien AMI yang berumur 18 Tahun


kurang dari 24 jam sejak pasien datang di Rumah Sakit

Frekuensi Pengumpulan Data

Setiap Bulan

Periode Analisa

Setiap 3 Bulan

Nomerator

Pasien AMI yang mendapat Aspirin dalam 24 jam sebelum atau


sesudah pasien tiba di Rumah Sakit

Denominator

Pasien AMI yang berumur 18 tahun

Sumber Data

Rekam Medis

Standar

100 %

Penanggungjawab Pengumpul Data Karu Instalasi Rawat Inap

5; Peresepan aspirin pada pasien AMI yang akan pulang


Judul

Peresepan aspirin pada pasien ami yang akan pulang

Ruang Lingkup

Penggunaan antibiotik dan obat lainnya

Dimensi Mutu

Kesinambungan pelayanan, efektivitas

Struktur

Proses

Tujuan
Definisi Operasional

Hasil

- Mengurangi resiko efek samping


dan kematian dari pasien AMI

- Pencegahan sekunder pada kejadian Kardiovaskuler


berikutnya pada pasien post AMI
Pemberian terapi Aspirin pada pasien yang memenuhi syarat
boleh pulang setelah menderita AMI

Frekuensi Pengumpulan Data

Satu Bulan

Periode Analisa

Tiga Bulan

Nomerator

Pasien AMI yang mendapat resep Aspirin pada saat akan pulang

Denominator

Pasien AMI yang berusia 18 tahun

Sumber Data

Rekam Medis

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

27

INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI

Standar

100 %

Penanggungjawab Pengumpul Data Karu Instalasi Rawat Inap

5.8;

PELAYANAN INSTALASI HIGH CARE UNIT (HCU)


1; Rata-rata pasien kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam
Rata-rata Pasien Kembali ke Perawatan Intensif dengan Kasus
Judul
yang Sama < 72 Jam
Ruang Lingkup

Assesment Pasien

Dimensi Mutu

Efektifitas

Struktur

Proses

Hasil

Tujuan

Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif

Definisi Operasional

Pasien kembali keperawatan intensif dari ruang rawat inap


dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam

Frekuensi Pengumpulan Data

Satu Bulan

Periode Analisa

Tiga Bulan
Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus
yang sama < 72 jam dalam 1 bulan
Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1
bulan

Nomerator
Denominator
Sumber Data

Rekam medis

Standar

3%

Penanggungjawab Pengumpul Data Karu Instalasi High Care Unit (HCU)

2; Terlayaninya pasien masuk HCU


Judul

Terlayaninya pasien masuk HCU

Ruang Lingkup

Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat


menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga dan
staf

Dimensi Mutu

Akses

Struktur

Proses

Tujuan

Hasil
Tergambarnya terpenuhinya kebutuhan pasien terhadap
pelayanan HCU

Definisi Operasional

Pasien yang membutuhkan pelayanan HCU adalah pasien yang


kondisinya sesuai dengan indikasi masuk HCU.
Terlayaninya pasien masuk HCU adalah pasien yang
membutuhkan pelayanan HCU dapat terlayani.

Frekuensi Pengumpulan Data

Satu Bulan

Periode Analisa

Tiga Bulan

Nomerator
Denominator

Jumlah kumulatif pasien yang diajukan masuk HCU dan bisa


terlayani
Jumlah seluruh pasien HCU selama satu bulan yang diajukan dan
yang bisa terlayani di HCU

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

28

INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI

Sumber Data

Laporan pasien baru HCU

Target

100 %

Penanggungjawab Pengumpul Data Karu Instalasi High Care Unit (HCU)

5.9;

PELAYANAN KAMAR BAYI RESIKO TINGGI (KBRT)


1; Kemampuan menangani BBLR 1500 gr 2500 gr
Judul

Kemampuan Menangani BBLR 1500 gram 2500 gram

Ruang Lingkup

Manajemen penggunaan sumber daya

Dimensi Mutu

Efektifitas dan keselamatan

Struktur

Proses

Hasil

Tujuan

Tergambarnya kemampuan rumah


sakit dalam menangani BBLR

Definisi Operasional

BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 gr-2500 gr

Frekuensi Pengumpulan Data

Satu bulan

Periode Analisa

Tiga bulan

Nomerator

Jumlah BBLR 1500 gr-2500 gr yang berhasil ditangani

Denominator

Jumlah seluruh BBLR 1500 gr-2500 gr yang ditangani

Sumber Data

Rekam Medis Rumah Sakit

Standar

100%

Penanggungjawab Pengumpul Data Karu Instalasi KBRT

5.10; INSTALASI REKAM MEDIS

1; Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan


Judul

Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai


pelayanan

Ruang Lingkup

Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik

Dimensi Mutu

Kesinambungan pelayanan dan keselamatan

Struktur

Proses

Tujuan

Hasil
Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan
informasi rekam medik

Definisi Operasional

Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang telah diisi
lengkap oleh dokter dalam waktu < 24 jam setelah selesai
pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan
untuk pulang, yang meliputi identitas pasien, anamnesis,
rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan resume

Frekuensi Pengumpulan Data

Satu bulan

Periode Analisa

Tiga bulan

Nomerator

Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi


lengkap

Denominator

Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan

Sumber Data

Survey

Standar

100%

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

29

INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI

Penanggungjawab Pengumpul Data Ka. Instalasi Rekam Medik

2; Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan


Judul

Waktu penyediaan dokumen RM pelayanan rawat jalan

Ruang Lingkup

Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik

Dimensi Mutu

Efektifitas, kenyamanan, efisiensi

Struktur

Proses

Hasil

Tujuan

Tergambarnya kecepatan pelayanan


pendaftaran rawat jalan

Definisi Operasional

Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam medis


pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan
rawat jalan. Waktu penyediaan dokumen rekam medik mulai dari
pasien mendaftar sampai rekam medis disediakan/ditemukan
oleh petugas

Frekuensi Pengumpulan Data

Satu bulan

Periode Analisa

Tiga bulan

Nomerator

Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawat


jalan yang diamati
Total sampel penyediaan rekam medis yang diamati (N tidak
kurang dari 100)
Hasil survei pengamatan diruang pendaftaran rawat jalan untuk
pasien baru/diruang rekam medis untuk pasien lama.

Denominator
Sumber Data
Standar

Rerata 10 menit

Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Rekam Medik

3; Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap


Judul

Waktu penyediaan dokumen RM pelayanan rawat inap

Ruang Lingkup

Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik

Dimensi Mutu

Efektifitas, kenyamanan, efisiensi

Struktur

Proses

Hasil

Tujuan

Tergambarnya kecepatan pelayanan


rekam medik rawat inap

Definisi Operasional

Dokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen rekam medis


pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan
rawat inap. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan
rawat inap adalah waktu mulai pasien diputuskan untuk rawat
inap oleh dokter sampai rekam medik rawat inap tersedia di
bangsal pasien

Frekuensi Pengumpulan Data

Satu bulan

Periode Analisa

Tiga bulan

Nomerator

Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawat


inap yang diamati

Denominator

Total sampel penyediaan rekam medis rawat inap yang diamati

Sumber Data

Hasil survei pengamatan diruang pendaftaran rawat jalan

Standar

Rerata 15 menit

Penanggungjawab Pengumpul Data Ka. Instalasi Rekam Medik


KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

30

INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI

4; Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi yang jelas


Judul

Kelengkapan Informed Concent Setelah Mendapatkan Informasi


Yang Jelas

Ruang Lingkup

Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik

Dimensi Mutu

Keselamatan

Struktur

Proses

Tujuan

Hasil
Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan kepada
pasien dan mendapat persetujuan dari pasien akan tindakan
medik yang dilakukan

Definisi Operasional

Informed concent adalah persetujuan yang diberikan


pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan
medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut

Frekuensi Pengumpulan Data

Satu Bulan

Periode Analisa

Tiga Bulan

Nomerator

Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey


yang mendapat informasi lengkap sebelum memberikan
persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan

Denominator

Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey


dalam 1 bulan

Sumber Data

Survey

Standar

100 %

Penanggungjawab Pengumpul Data Ka. Instalasi Rekam Medik

5; Ketepatan waktu penyusunan laporan RL 1,2,3,4,5


Judul

Ketepatan waktu penyusunan laporan RL 1,2,3,4,5

Ruang Lingkup

Pelaporan yang diwajibkan oleh perundang-undangan

Dimensi Mutu

Efektivitas

Struktur

Proses

Tujuan

Definisi Operasional

Hasil
Tergambarnya disiplin pelaporan dari Instalasi Rekam Medis
tentang Data Kegiatan Rumah Sakit
Laporan RL 1 Data Dasar Rumah Sakit
Laporan RL 2 Ketenagaan
Laporan RL 3 Pelayanan
Laporan RL 4 Morbiditas dan Mortalitas
Laporan RL 5 Pengunjung Rumah Sakit

Frekuensi Pengumpulan Data

Satu Bulan

Periode Analisa

Tiga Bulan

Nomerator

Jumlah laporan yang diselesaikan sebelum tanggal setiap bulan


berikutnya dalam tiga bulan

Denominator

Jumlah laporan yang harus diselesaikan dalam tiga bulan

Sumber Data

Instalasi Rekam Medis

Standar

100 %

Penanggungjawab Pengumpul Data Ka. Instalasi Rekam Medik

6; Tersedianya laporan demografi pasien dan diagnosa klinis


KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

31

INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI

Judul

Tersedianya laporan demografi pasien dan diagnosa klinis

Ruang Lingkup

Demografi pasien dan diagnosa klinis

Dimensi Mutu

Efektivitas

Struktur

Proses

Tujuan

Hasil
Tergambarnya wilayah yang mempunyai jumlah kunjungan pasien
tertinggi di rumah sakit

Definisi Operasional

Kunjungan pasien merupakan

Frekuensi Pengumpulan Data

Satu Bulan

Periode Analisa

Tiga Bulan

Nomerator

Denominator

Sumber Data

Instalasi Rekam Medis

Standar

Ada

Penanggungjawab Pengumpul Data Ka. Instalasi Rekam Medik

5.11; INSTALASI FARMASI


1; Kesalahan pemberian obat dengan sistem UDD
Judul

Kesalahan pemberian obat dengan sistem UDD

Ruang Lingkup

Kesalahan Pengobatan dan KNC

Dimensi mutu

Keamanan, efisiensi

Struktur

Proses

Hasil

Tujuan
Definisi operasional
Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisis

3 bulan

Numerator
Denominator
Sumber data
Standar

0%

Penanggung jawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Farmasi

2; Waktu tunggu pelayanan obat jadi < 15 menit


Judul

Waktu tunggu pelayanan obat jadi < 15 menit

Ruang Lingkup

Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

32

INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI

Dimensi mutu
Struktur

Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi


Proses

Hasil

Tujuan

Tergambarnya kecepatan pelayanan


farmasi

Definisi operasional

Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu mulai


pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat jadi

Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisis

3 bulan

Numerator

Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi < 10 menit


dalam satu bulan

Denominator

Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut (minimal 50)

Sumber data

Sampling

Standar

90 %

Penanggung jawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Farmasi

3; Waktu tunggu pelayanan obat racikan < 30 menit


Judul

Waktu tunggu pelayanan obat racikan < 30 menit

Ruang Lingkup

Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

Dimensi mutu

Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi

Struktur

Proses

Hasil

Tujuan

Tergambarnya kecepatan pelayanan


farmasi

Definisi operasional

Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang waktu


mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat
racikan

Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisis

3 bulan

Numerator

Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan < 15


menit dalam satu bulan

Denominator

Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut (minimal 50)

Sumber data

Survey

Standar

90 %

Penanggung jawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Farmasi

4; Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat


Judul

Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

Ruang Lingkup

Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai

Dimensi Mutu

Keselamatan dan kenyamanan

Struktur

Proses

Hasil

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

33

INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI

Tujuan

Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat

Definisi Operasional

Kesalahan pemberian obat meliputi :


1. Salah nama
2. Salah dalam memberikan jenis obat
3. Salah dalam memberikan dosis
4. Salah orang
5. Salah jumlah

Frekuensi Pengumpulan Data

Satu Bulan

Periode Analisa

Tiga Bulan

Nomerator

Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey dikurangi


jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat

Denominator

Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey

Sumber Data

Survey

Standar

100 %

Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Farmasi

5; Kejadian stok obat esensial kosong


Judul

Kejadian stok obat esensial kosong

Ruang Lingkup

Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi


kebutuhan pasien

Dimensi Mutu

Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi

Struktur

Proses

Tujuan

Hasil

Tergambarnya sisitem penyetokan obat yang baik


Stok obat kosong dapat disebabkan :

1; Keterlambatan pemesanan obat


2; Keterlambatan distribusi obat
3; Kosong pabrik

Definisi Operasional

Frekuensi Pengumpulan Data

Satu Bulan

Periode Analisa

Tiga Bulan

Nomerator

Jumlah stok obat esensial yang kosong

Denominator

Jumlah seluruh obat esensial

Sumber Data

Sampling ( minimal 5 kali sampling)

Standar

100 %

Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Farmasi

5.12; INSTALASI LABORATORIUM


1; Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium
Judul

Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian hasil pemeriksaan


laboratorium

Ruang Lingkup

Pelayanan laboratorium

Dimensi Mutu

Keselamatan

Struktur

Proses

Hasil

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

34

INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI

Tujuan

Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian hasil


pemeriksaan laboratorium

Definisi Operasional

Kesalahan pemberian hasil laboratorium adalah penyerahan hasil


pemeriksaan lab yang tidak sesuai dengan identitas pasien

Frekuensi Pengumpulan Data

Satu Bulan

Periode Analisa

Tiga Bulan
Jumlah kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium
dalam satu bulan
Jumlah
seluruh
pasien
yang
melakukan
pemeriksaan
laboratorium

Nomerator
Denominator
Sumber Data

Laporan penyerahan hasil lab

Standar

0%

Penanggungjawab Pengumpul Data Kordinator laboratorium

2; Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi


Judul

Pemenuhan Kebutuhan Darah Bagi Setiap Pelayanan Tranfusi

Ruang Lingkup

Penggunaan Darah Dan Produk Darah

Dimensi Mutu

Keselamatan dan kesinambungan pelayanan

Struktur

Proses

Tujuan

Hasil
darah rumah sakit dalam
Tergambarnya kemampuan bank
menyediakan kebutuhan darah

Definisi Operasional

Cukup jelas

Frekuensi Pengumpulan Data

Satu bulan

Periode Analisa

Tiga bulan

Nomerator

Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi dalam


1 bulan

Denominator

Jumlah seluruh permintaan darah dalam 1 bulan

Sumber Data

Survey

Standar

100 %

Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala instalasi bank darah

5.13; INSTALASI RADIOLOGI


1; Angka reject hasil rontgen
Judul

Angka Reject Hasil Rontgen

Ruang Lingkup

Pelayanan Radiologi dan Pencitraan Diagnostik

Dimensi Mutu

Efektifitas dan efisiensi

Struktur

Proses

Hasil

Tujuan

Tergambarnya efektifitas dan efisiensi


pelayanan rontgen

Definisi Operasional

Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto yang tidak


dapat dibaca

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

35

INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI

Frekuensi Pengumpulan Data

Satu Bulan

Periode Analisa

Tiga Bulan

Nomerator

Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1 bulan

Denominator

Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan

Sumber Data

Register Radiologi

Standar

2%

Penanggungjawab Pengumpul Data Koordinator Radiologi

5.14; INSTALASI GIZI


1; Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diet
Judul

Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet

Ruang Lingkup

Kesalahan pengobatan dan KNC

Dimensi mutu

Keamanan, efisien

Struktur

Proses

Hasil

Tujuan

Tergambarnya kesalahan dan efisiensi


pelayanan instalasi gizi

Definisi operasional

Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan dalam


memberikan jenis diet.

Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisis

3 bulan

Numerator

Jumlah pemberian makanan yang disurvey dikurangi jumlah


pemberian makanan yang salah diet.

Denominator

Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan

Sumber data

Survey

Standar

100%

Penanggung jawab Pengumpul Data Ka. Instalasi Gizi

2; Ketepatan waktu pemberian makanan kepda pasien


Judul

Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien

Ruang Lingkup

Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

Dimensi mutu

Efektifitas, akses, kenyamanan

Struktur

Proses

Hasil

Tujuan

Tergambarnya efektifitas pelayanan instalasi gizi

Definisi operasional

Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien adalah


ketepatan penyediaan makanan, pada pasien sesuai dengan
jadwal yang telah ditentukan.

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

36

INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI

Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisis

3 bulan

Numerator

Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang mendapat makanan


tepat waktu dalam satu bulan.

Denominator

Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei

Sumber data

Survey

Standar

90 %

Penanggung jawab Pengumpul Data Ka. Instalasi Gizi

3; Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien


Judul

Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien

Ruang Lingkup

Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

Dimensi mutu

Efektifitas dan efisien

Struktur

Proses

Hasil

Tujuan

Tergambarnya efektifitas dan efisiensi


pelayanan instalasi gizi

Definisi operasional

Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang tidak


dimakan oleh pasien (sesuai dengan pedoman asuhan gizi rumah
sakit)

Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisis

3 bulan

Numerator

Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien yang disurvey

Denominator

Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan

Sumber data

Survey

Standar

20 %

Penanggung jawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Gizi/Kepala Instalasi Rawat Inap

4; Persentase ketepatan waktu pelayanan konsultasi gizi di Instalasi Rawat Inap


Judul

Persentase ketepatan waktu pelayanan konsultasi gizi di Instalasi


Rawat Inap

Ruang Lingkup

Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

Dimensi mutu

Efektifitas dan efisien

Struktur

Proses

Hasil

Tujuan

Tergambarnya efektifitas dan efisiensi


pelayanan instalasi gizi

Definisi operasional

Konsultasi gizi adalah serangkaian proses belajar untuk


mengembangkan pengertian dan sikap positif pasien terhadap
makanan agar dapat membentuk dan memiliki kebiasaan
makanan yang baik dalam kehidupan sehari-hari.

Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

37

INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI

Periode analisis

3 bulan

Numerator

Jumlah konsultasi gizi antara jam 07.00 sampai dengan 14.00


yang dilayani

Denominator

Jumlah permintaan konsultasi gizi

Sumber data

Survey

Standar

100 %

Penanggung jawab Pengumpul Data Ka. Instalasi Gizi

5.15; KEUANGAN
1; Cost Recovery
Judul

Cost recovery

Ruang Lingkup

Manajemen keuangan

Dimensi mutu

Efisiensi, efektivitas

Struktur

Proses

Hasil

Tujuan

Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan di rumah sakit

Definisi operasional

Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam


periode waktu tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan
operasional dalam periode waktu tertentu.

Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisis

3 bulan

Numerator

Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan

Denominator

Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan

Sumber data

Sub bagian kepegawaian

Standar

>40%

Penanggung jawab Pengumpul Data Bagian Keuangan

2; Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan


Judul

Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan

Ruang Lingkup

Manajemen keuangan

Dimensi mutu

Efektivitas

Struktur

Proses

Hasil

Tujuan

Tergambarnya disiplin pengelolaan


keuangan rumah sakit

Definisi operasional

Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan arus kas


Laporan keuangan harus diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap
bulan berikutnya

Frekuensi pengumpulan data

Tiga bulan

Periode analisis

Tiga bulan

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

38

INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI

Numerator

Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum tanggal


setiap bulan berikutnya dalam tiga bulan

Denominator

Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam tiga


bulan

Sumber data

Sub bagian kepegawaian

Standar

100%

Penanggung jawab Pengumpul Data Bagian Keuangan

3; Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap


Judul

Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien


rawat inap

Ruang Lingkup

Manajemen keuangan

Dimensi mutu

Efektivitas, kenyamanan

Struktur

Proses

Tujuan

Hasil

Tergambarnya kecepatan pelayanan


informasi pembayaran pasien
rawat inap

Definisi operasional

Informasi tagihan pasien rawat inap meliputi semua tagihan


pelayanan yang telah diberikan.
Kecepatan waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap
adalah waktu mulai pasien dinyatakan boleh pulang oleh dokter
sampai dengan informasi tagihan diterima oleh pasien.

Frekuensi pengumpulan data

Tiap bulan

Periode analisis

Tiap tiga bulan

Numerator

Jumlah kumulatif waktu pemberian informasi tagihan pasien


rawat inap yang diamati dalam satu bulan

Denominator

Jumlah total pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulan

Sumber data

Hasil pengamatan

Standar

< 2 jam

Penanggung jawab Pengumpul Data Bagian Keuangan

4; Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu


Judul

Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai


kesepakatan waktu

Ruang Lingkup

Manajemen keuangan

Dimensi mutu

Efektivitas

Struktur

Proses

Tujuan

Hasil

Tergambarnya kinerja manajemen


dalam memperhatikan
kesejahteraan karyawan.

Definisi operasional

Insentif adalah imbalan yang diberikan kepada karyawan sesuai


dengan kinerja yang dicapai dalam satu bulan.

Frekuensi pengumpulan data

Tiap 6 bulan

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

39

INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI

Periode analisis

Tiap 6 bulan

Numerator

Jumlah bulan dengan kelambatan pemberian insentif

Denominator

Sumber data

Catatan di bagian keuangan

Standar

100%

Penanggung jawab Pengumpul Data Bagian Keuangan

5; Ketepatan waktu pembayaran piutang pasien ke RS


Judul

Ketepatan waktu pembayaran piutang pasien ke RS

Ruang Lingkup

Manajemen keuangan

Dimensi mutu

Efektivitas

Struktur

Proses

Tujuan

Hasil

Tergambarnya persentase terbayarnya


piutang pasien dalam
setiap bulannya

Definisi operasional

Piutang pasien adalah tagihan atas segala barang, obat maupun


jasa setelah rumah sakit melaksanakan kewajibannya

Frekuensi pengumpulan data

Tiap bulan

Periode analisis

Tiap 3 bulan

Numerator

Jumlah piutang pasien yang terbayar tepat waktu

Denominator

Jumlah seluruh piutang pasien

Sumber data

Catatan di bagian keuangan

Standar

100%

Penanggung jawab Pengumpul Data Bagian Keuangan

5.16; ADMINISTRASI & KESEKRETARIATAN (ADKES)


- HRD/ KEPEGAWAIAN
1; Persentase kehadiran absensi kerja
Judul

Persentase kehadiran absensi kerja

Ruang Lingkup

Manajemen penggunaan sumber daya

Dimensi mutu

Efektifitas dan efisiensi

Struktur

Proses

Hasil

Tujuan

Tergambarnya kepedulian dan kedisiplinan pegawai

Definisi operasional

Kehadiran kerja adalah waktu kerja SDM yang telah disepakati

Frekuensi pengumpulan data

Satu bulan

Periode analisis

Tiga bulan

Numerator

Jumlah masuk kerja

Denominator

Jumlah hari kerja efektif

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

40

INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI

Sumber data

Sub bagian kepegawaian

Standar

100%

Penanggung jawab Pengumpul Data

HRD

2; Persentase kehadiran LSI


Judul

Persentase kehadiran LSI

Ruang Lingkup

Manajemen penggunaan sumber daya

Dimensi mutu

Efektifitas dan efisiensi

Struktur

Proses

Tujuan

Hasil
Tergambarnya kepedulian dan kedisiplinan pegawai terhadap
kegiatan di RS

Definisi operasional

LSI adalah kegiatan keislaman yang diadakan di RS

Frekuensi pengumpulan data

Satu bulan

Periode analisis

Tiga bulan

Numerator

Jumlah kehadiran LSI

Denominator

4 (Jumlah LSI yang harus diikuti per bulan)

Sumber data

Sub bagian kepegawaian

Standar

100%

Penanggung jawab Pengumpul Data

HRD

3; Persentase kehadiran kajian Rabu


Judul

Persentase kehadiran Kajian Rabu

Ruang Lingkup

Manajemen penggunaan sumber daya

Dimensi mutu

Efektifitas dan efisiensi

Struktur

Proses

Tujuan

Hasil
Tergambarnya kepedulian dan kedisiplinan pegawai terhadap
kegiatan di RS

Definisi operasional

Kajian Rabu adalah kegiatan keislaman yang diadakan di RS


setiap hari rabu.

Frekuensi pengumpulan data

Satu bulan

Periode analisis

Tiga bulan

Numerator

Jumlah kehadiran Kajian Rabu

Denominator

Jumlah pekan setiap bulannya

Sumber data

Sub bagian kepegawaian

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

41

INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI

Standar

100%

Penanggung jawab Pengumpul Data

HRD

4; Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat


Judul

Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat

Ruang Lingkup

Manajemen penggunaan sumber daya

Dimensi mutu

Efektivitas, efisiensi, kenyamanan

Struktur

Proses

Tujuan

Hasil

Tergambarnya kepedulian rumah


sakit terhadap tingkat
kesejahteraan pegawai.

Definisi operasional

Usulan kenaikan pangkat pegawai dilakukan dua periode dalam


satu tahun yaitu bulan April dan Oktober

Frekuensi pengumpulan data

1 tahun

Periode analisis

1 tahun

Numerator

Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode


kenaikan pangkat dalam satu tahun.

Denominator

Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan kenaikan


pangkat dalam satu tahun.

Sumber data

Sub bagian kepegawaian

Standar

100%

Penanggung jawab Pengumpul Data

HRD

5; Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala


Judul

Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala

Ruang Lingkup

Manajemen penggunaan sumber daya

Dimensi mutu

Efektivitas, kenyamanan

Struktur

Proses

Tujuan

Hasil

Tergambarnya kepedulian rumah


sakit terhadap kesejahteraan
pegawai

Definisi operasional

Usulan kenaikan berkala adalah kenaikan gaji secara periodik


sesuai peraturan kepegawaian yang berlaku (UU No. 8/1974, UU
No. 43/1999)

Frekuensi pengumpulan data

Satu tahun

Periode analisis

Satu tahun

Numerator

Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode


kenaikan pangkat dalam satu tahun.

Denominator

Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan kenaikan


pangkat dalam satu tahun.

Sumber data

Sub bagian kepegawaian

Standar

100%

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

42

INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI

Penanggung jawab Pengumpul Data

HRD

6; Angka kepuasan pegawai berdasarkan survey kepuasan pegawai


Judul

Angka kepuasan pegawai berdasarkan survey kepuasan pegawai

Ruang Lingkup

Harapan dan kepuasan staf

Dimensi mutu

Efektivitas, kenyamanan

Struktur

Proses

Tujuan
Definisi operasional

Hasil
Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kepuasan kerja
pegawai
Kepuasan kerja adalah sikap emosional yang menyenangkan dan
mencintai pekerjaannya. Sikap ini dicerminkan oleh moral
kerja, kedisiplinan dan prestasi kerja

Frekuensi pengumpulan data

Tiga bulan

Periode analisis

Tiga bulan

Numerator

Jumlah kategori

Denominator

Jumlah responden

Sumber data

Sub bagian kepegawaian

Standar

100%

Penanggung jawab Pengumpul Data

HRD

TATA USAHA

1; Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi


Judul

Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi

Ruang Lingkup

Manajemen penggunaan sumber daya

Dimensi mutu

Efektivitas

Struktur

Proses

Tujuan

Definisi operasional

Hasil
Tergambarnya kepedulian direksi terhadap upaya perbaikan
pelayanan di rumah sakit
Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi
adalah pelaksanaan tindak lanjut yang harus dilakukan oleh
peserta pertemuan terhadap kesepakatan atau keputusan yang
telah diambil dalam pertemuan tersebut sesuai dengan
permasalahan pada bidang masing-masing

Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisis

3 bulan

Numerator
Denominator
Sumber data

Hasil keputusan pertemuan direksi yang ditindaklanjuti dalam


satu bulan
Total hasil keputusan yang harus ditindaklanjuti dalam satu
bulan
Notulen rapat

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

43

INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI

Standar

100%

Penanggung jawab Pengumpul Data

Urusan Tata Usaha

2; Ketepatan waktu pengumpulan laporan akuntabilitas kinerja


Judul

Ketepatan waktu pengumpulan laporan akuntabilitas kinerja

Ruang Lingkup

Manajemen penggunaan sumber daya

Dimensi mutu

Efektivitas

Struktur

Proses

Tujuan

Hasil
Tergambarnya ketepatan dan kedisiplinan administrasi rumah
sakit dalam laporan akuntabilitas kinerja pelayanan.

Definisi operasional

Akuntabilitas kinerja adalah perwujudan kewajiban rumah sakit


untuk mempertanggungjawabkan keberhasilan/ kegagalan
pelaksanaan misi organisasi dalam mencapai tujuan dan sasaran
yang telah ditetapkan melalui pertanggungjawaban secara
periodik. Ketepatan waktu pengumpulan laporan adalah laporan
kinerja dikumpulkan sesuai dengan waktu yang telah ditentukan
oleh direktur.

Frekuensi pengumpulan data

1 tahun

Periode analisis

3 tahun

Numerator
Denominator

Sumber data

Bagian Tata Usaha

Standar

100%

Penanggung jawab Pengumpul Data

Urusan Tata Usaha

DIKLAT

1; Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS


Judul

Pemberian Pelayanan Gawat Darurat Yang Bersertifikat Masih


Berlaku (BLS, PPGD, ATCLS)

Ruang Lingkup

Manajemen Penggunaan Sumber Daya

Dimensi Mutu

Kompetensi teknis

Struktur

Proses

Tujuan

Hasil
Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat oleh tenaga kompeten
dalam bidang ke gawat daruratan

Definisi Operasional

Tenaga kompeten pada gawat darurat adalah tenaga yang sudah


memiliki sertifikat pelatihan BLS/PPGD/GELS/ALS

Frekuensi Pengumpulan Data

Setiap bulan

Periode Analisa

Setiap 3 (tiga) bulan

Nomerator

Jumlah tenaga yang bersertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS

Denominator

Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan kegawat daruratan

Sumber Data

Kepegawaian

Standar

100%

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

44

INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI

Penanggungjawab Pengumpul Data

Urusan Diklat

HUMAS DAN INFORMASI


1; Survey kepuasan pelanggan IGD
Judul

Survey kepuasan pelanggan IGD

Ruang Lingkup

Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

Dimensi Mutu

Kenyamanan

Struktur

Proses

Tujuan
Definisi Operasional

Hasil
Terselenggaranya pelayanan gawat darurat yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan
Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan
terhadap pelayanan yang di berikan

Frekuensi Pengumpulan Data

Setiap bulan

Periode Analisa

Tiga bulan sekali


Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien Gawat
Darurat yang di survey
Jumlah seluruh pasien Gawat Darurat yang di survey (minimal n
= 50)

Numerator
Denominator
Sumber Data

Survey

Standar

70 %

Penanggung jawab
Pengumpulan data

Urusan Humas dan Informasi

2; Survey kepuasan pelanggan IRJ


Judul

Survey kepuasan pelanggan IRJ

Ruang Lingkup

Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

Dimensi Mutu

Kenyamanan

Struktur
Tujuan

Proses

Hasil
Terselenggaranya pelayanan rawat jalan yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan

Definisi Operasional

Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan


terhadap pelayanan yang diberikan

Frekuensi Pengumpulan
Data

Setiap bulan

Periode Analisa

Tiga bulan sekali

Numerator

Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien rawat jalan


yang disurvey

Denominator

Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey (minimal n =


50)

Sumber Data

Survey

Standar

90 %

Penanggung jawab
Pengumpulan data

Urusan Humas dan Informasi

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

45

INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI

3; Survey kepuasan pelanggan IRI


Judul

Survey kepuasan pelanggan IRI

Ruang Lingkup

Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

Dimensi Mutu

Kenyamanan

Struktur

Proses

Tujuan

Hasil
Terselenggaranya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan
rawat inap

Definisi Operasional

Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan


terhadap pelayanan rawat inap

Frekuensi Pengumpulan
Data

1 bulan

Periode Analisa

3 bulan

Numerator

Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan pasien yang disurvey


(dalam prosen)

Denominator

Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)

Sumber Data

Survei

Standar

90 %

Penanggung jawab
Pengumpulan data

Urusan Humas dan Informasi

4; Survey kepuasan pelanggan IKO


Judul

Survey kepuasan pelanggan IKO

Ruang Lingkup

Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

Dimensi Mutu

Kenyamanan

Struktur

Proses

Tujuan
Definisi operasional

Hasil
Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan kamar
operasi
Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan
terhadap pelayanan kamar operasi

Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisis

3 bulan

Numerator

Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang


disurvei (dalam prosen)

Denominator

Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50)

Sumber data

Survei

Standar

> 80%

Penanggung jawab
Pengumpulan data

Urusan Humas dan Informasi

5; Survey kepuasan pelanggan IKB


KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

46

INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI

Judul

Survey kepuasan pelanggan IKB

Ruang Lingkup

Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

Dimensi Mutu

Kenyamanan

Struktur

Proses

Tujuan
Definisi operasional

Hasil
Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan
persalinan
Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan
terhadap pelayanan persalinan

Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisis

3 bulan

Numerator

Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang


disurvei (dalam prosen)

Denominator

Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50)

Sumber data

Survei

Standar

> 80%

Penanggung jawab
Pengumpulan data

Urusan Humas dan Informasi

6; Survey kepuasan pelanggan HCU


Judul

Survey kepuasan pelanggan HCU

Ruang Lingkup

Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

Dimensi Mutu

Kenyamanan

Struktur

Proses

Hasil

Tujuan

Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan HCU

Definisi operasional

Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan


terhadap pelayanan HCU

Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisis

3 bulan

Numerator

Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang


disurvei (dalam prosen)

Denominator

Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50)

Sumber data

Survei

Standar

> 80%

Penanggung jawab
Pengumpulan data

Urusan Humas dan Informasi

7; Survey kepuasan pelanggan KBRT


Judul

Survey kepuasan pelanggan KBRT

Ruang Lingkup

Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

47

INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI

Dimensi Mutu
Struktur

Kenyamanan

Proses

Hasil

Tujuan

Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan KBRT

Definisi operasional

Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan


terhadap pelayanan KBRT

Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisis

3 bulan

Numerator

Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang


disurvei (dalam prosen)

Denominator

Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50)

Sumber data

Survei

Standar

> 80%

Penanggung jawab
Pengumpulan data

Urusan Humas dan Informasi

8; Survey kepuasan pelanggan Radiologi


Judul

Survey kepuasan pelanggan Radiologi

Ruang Lingkup

Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

Dimensi Mutu

Kenyamanan

Struktur

Proses

Hasil

Tujuan

Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan radiologi

Definisi operasional

Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan


terhadap pelayanan radiology

Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisis

3 bulan

Numerator

Jumlah pasien yang disurvei yang menyatakan puas

Denominator

Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50)

Sumber data

Survei

Standar

> 80 %

Penanggung jawab
Pengumpulan data

Urusan Humas dan Informasi

9; Survey kepuasan pelanggan Farmasi


Judul

Survey kepuasan pelanggan Farmasi

Ruang Lingkup

Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

Dimensi Mutu

Kenyamanan

Struktur

Proses

Hasil

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

48

INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI

Tujuan

Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan farmasi

Definisi operasional

Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan


terhadap pelayanan farmasi.

Frekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode analisis

3 bulan

Numerator

Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang


disurvei (dalam prosen)

Denominator

Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)

Sumber data

Survey

Standar

>80%

Penanggung jawab
Pengumpulan data

Urusan Humas dan Informasi

10;Survey kepuasan pelanggan Laboratorium


Judul

Survey kepuasan pelanggan Laboratorium

Ruang Lingkup

Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

Dimensi Mutu

Kenyamanan

Struktur

Proses

Tujuan
Definisi operasional

Hasil
Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan
laboratorium
Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan
terhadap pelayanan laboratorium.

Frekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode analisis

3 bulan

Numerator

Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang


disurvei (dalam prosen)

Denominator

Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50)

Sumber data

Survei

Standar

> 80 %

Penanggung jawab
Pengumpulan data

Urusan Humas dan Informasi

5.17; BAGIAN UMUM & RUMAH TANGGA


1; Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat
Judul

Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat

Ruang Lingkup

Manajemen Penggunaan Sumber Daya

Dimensi Mutu

Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan

Struktur
Tujuan

Proses

Hasil

Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan


dalam perbaikan
kerusakan alat

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

49

INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI

Definisi Operasional

Kecepatan waktu menanggapi alat yang rusak adalah waktu yang


dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima sampai dengan
petugas melakukan pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk
tindak lanjut perbaikan, maksimal dalam waktu 15 menit harus
sudah ditanggapi

Frekuensi Pengumpulan Data

Setiap bulan

Periode Analisa

Setiap 3 (tiga) bulan

Nomerator

Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang atau sama


dengan 15 menit dalam satu bulan

Denominator

Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu bulan

Sumber Data

Catatan laporan kerusakan alat

Standar

>80%

Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala bagian umum

5.18; UPSRS
1; Persentase jumlah alat yang lolos uji kalibrasi
Judul

Persentase jumlah alat yang lolos uji kalibrasi

Ruang Lingkup

Manajemen Penggunaan Sumber Daya

Dimensi mutu

Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan

Struktur

Proses

Hasil

Tujuan

Tergambarnya proses pemeliharaan alat

Definisi operasional

Alat yang lolos uji kalibrasi adalah alat alat dimana saat
dilakukan pemeriksaan untuk dilakukan kalibrasi dalam kondisi
baik sehingga tidak memerlukan proses kalibrasi

Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisis

3 bulan

Numerator

Jumlah alat yang lolos uji kalibrasi

Denominator

Jumlah seluruh alat yang dikalibrasi

Sumber data

Register kalibrasi alat

Standar

80%

Penanggung jawab Pengumpul Data UPSRS

2; Ketepatan waktu pemeliharaan alat


Judul

Ketepatan waktu pemeliharaan alat

Ruang Lingkup

Manajemen Penggunaan Sumber Daya

Dimensi mutu

Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan

Struktur
Tujuan
Definisi operasional

Proses

Hasil

Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan


dalam pemeliharaan
alat
Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang menunjukkan
periode pemeliharaan/service untuk tiap-tiap alat sesuai
ketentuan yang berlaku.

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

50

INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI

Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisis

3 bulan

Numerator

Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan (service) tepat waktu


dalam satu bulan

Denominator

Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan pemeliharaan


dalam satu bulan

Sumber data

Register pemeliharaan alat

Standar

100%

Penanggung jawab Pengumpul Data UPSRS

5.19; UKK
- SECURITY
1; Persentase kesiagaan SDM di unit kerja saat jaga malam
Judul

Persentase kesiagaan SDM di unit kerja saat jaga malam

Ruang Lingkup

Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

Dimensi mutu

Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan

Struktur

Proses

Tujuan

Hasil
Tergambarnya kesiagaan SDM yang melaksanakan tugas jaga
malam di unit kerjanya

Definisi operasional

Kesiagaan SDM adalah stand by dan siap sedianya SDM dalam


melaksanakan tugasnya di unit kerjanya masing-masing

Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisis

3 bulan

Numerator

Jumlah unit kerja yang stand by di unit kerja saat shift


malam

Denominator

Jumlah seluruh unit kerja dengan shift malam

Sumber data

Buku Laporan Jaga security

Standar

100%

Penanggung jawab Pengumpul Data

Kepala UKK

- PARKIR
1; Persentase tidak tertampungnya kendaraan di area parkir
Judul

Persentase tidak tertampungnya kendaraan di area parkir

Ruang Lingkup

Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

Dimensi mutu

Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan

Struktur

Proses

Hasil

Tujuan

Tergambarnya daya tampung area parker Rumah sakit

Definisi operasional

Kendaraan tidak tertampung di area parkir adalah suatu


kondisi dimana kendaraan pengunjung tidak dapat parkir di
area parkir RS

Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

51

INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI

Periode analisis

3 bulan

Numerator

Jumlah hari dalam sebulan dimana ada kendaraan yang tidak


tertampung di area parkir RS

Denominator

Jumlah hari dalam sebulan

Sumber data

Buku Laporan Jaga parkir

Standar

0%

Penanggung jawab Pengumpul Data

Kepala UKK

- DRIVER
-

5.20; URT
- PRAMUHUSADA & KEBUN
- LINEN
1; Tidak adanya kejadian linen yang hilang
Judul

Tidak adanya kejadian linen yang hilang

Ruang Lingkup

Manajemen penggunaan sumber daya

Dimensi mutu

Efisiensi dan efektifitas

Struktur

Proses

Tujuan

Tergambarnya pengendalian
dan mutu pelayanan laundry

Definisi operasional

Tidak ada

Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisis

1 bulan
Jumlah linen yang dihitung dalam 4 hari sampling dalam satu
tahun
Jumlah linen yang seharusnya ada pada hari sampling
tersebut

Numerator
Denominator

2;

Hasil

Sumber data

Survey

Standar

100%

Penanggung jawab Pengumpul data

Koordinator linen

Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap


Judul

Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap

Ruang Lingkup

Manajemen penggunaan sumber daya

Dimensi mutu

Efisiensi dan efektifitas

Struktur

Proses

Hasil

Tujuan

Tergambarnya pengendalian
dan mutu pelayanan laundry

Definisi operasional

Ketepatan waktu penyediaan linen adalah ketepatan


penyediaan linen sesuai dengan ketentuan waktu yang
ditetapkan

Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisis

1 bulan

Numerator

Jumlah hari dalam satu bulan dengan penyediaan linen tepat


waktu

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

52

INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI

Denominator

Jumlah hari dalam satu bulan

Sumber data

Survey

Standar

100%

Penanggung jawab Pengumpul Data

Koordinator linen

- PENGELOLAAN LIMBAH
1; Baku mutu limbah cair
Judul

Baku mutu limbah cair

Ruang Lingkup

Manajemen resiko

Dimensi mutu

Keselamatan

Struktur

Proses

Tujuan

Hasil
Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap keamanan
limbah cair rumah sakit

Definisi operasional

Baku mutu adalah standar minimal pada limbah cair yang


dianggap aman bagi kesehatan, yang merupakan ambang
batas yang ditolerir dan diukur dengan indikator :
BOD (Biological Oxygen Demand) : 30 mg/liter
COD (Chemical Oxygen Demand) : 80 mg/liter
TSS (Total Suspended Solid) 30 mg/liter
PH : 6-9

Frekuensi Pengumpulan
data

3 bulan

Periode analisis

3 bulan

Numerator

Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah sakit yang


sesuai dengan baku mutu.

Denominator

Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair.

Sumber data

Hasil pemeriksaan

Standar

100%

Penanggung jawab Pengumpul Data

Koordinator pengelola limbah

5.21; EDP/ IT
1; Tingkat kepatuhan pengisian SIM oleh SDM
Judul

Tingkat kepatuhan pengisian SIM oleh SDM

Ruang Lingkup

Manajemen penggunaan sumber daya

Dimensi mutu

Efektivitas, efisiensi

Struktur

Proses

Hasil

Tujuan

Tergambarnya kepatuhan SDM dalam


pengisian SIM-RS

Definisi operasional

SDM adalah personal-personal yang terlibat langsung dalam


pemakaian computer.

Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisis

3 bulan

Numerator

Jumlah user yang patuh dalam pengisian sistem billing


perhari

Denominator

Jumlah hari dalam satu bulan

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

53

INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI

Sumber data

Hasil pengamatan

Standar

100%

Penanggung jawab Pengumpul Data EDP/IT

5.22 PPI
1; Persentase anggota Tim PPI yang terlatih
Judul

Persentase Anggota Tim PPI Yang Terlatih

Ruang Lingkup

Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi, Surveilens Dan Pelaporan

Dimensi Mutu

Kompetensi teknis

Struktur

Proses

Tujuan
Definisi Operasional

Hasil
kompeten untuk melaksanakan
Tersedianya anggota Tim PPI yang
tugas-tugas Tim PPI
Adalah anggota Tim PPI yang telah mengikuti pendidikan dan
pelatihan dasar dan lanjut PPI

Frekuensi Pengumpulan Data

Tiap Tiga bulan

Periode Analisa

Tiap Satu bulan

Nomerator

Jumlah anggota tim PPI yang sudah terlatih

Denominator

Jumlah anggota Tim PPI

Sumber Data

Kepegawaian

Standar

75 %

Penanggungjawab Pengumpul Data Ketua Komite PPI

2; Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial di rumah sakit


Judul

Kegiatan Pencatatan Dan Pelaporan Infeksi Nosokomial Di Rumah


Sakit

Ruang Lingkup

Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi, Surveilens Dan Pelaporan

Dimensi Mutu

Keamanan pasien, petugas dan pengunjung

Struktur

Proses

Hasil

Tujuan

Tersedianya data pencatatan dan pelaporan infeksi di RS

Definisi Operasional

Kegiatan pengamatan faktor resiko infeksi nosokomial,


pengumpulan data (cek list) pada instalasi yang tersedia di RS,
minimal 1 parameter (ILO, ILI, VAP, ISK)

Frekuensi Pengumpulan Data

Setiap hari

Periode Analisa

Tiap Satu bulan

Nomerator

Jumlah instalasi yang melakukan pencatatan dan pelaporan

Denominator

Jumlah instalasi yang tersedia

Sumber Data

Survey

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

54

INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI

Standar

75 %

Penanggungjawab Pengumpul Data Ketua Komite PPI

3; Angka kejadian ISK


Judul

Angka kejadian ISK

Ruang Lingkup

Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi, Surveilens Dan Pelaporan

Dimensi Mutu

Keselamatan, kenyamanan

Struktur

Proses

Tujuan

Definisi Operasional

Hasil
Tergambarnya pelaksanaan pemasangan DC dan perawatan DC
yang bersih sesuai standar
Infeksi Saluran kemih (ISK)-IRS ialah infeksi saluran kemih yang
pada saat pasien masuk rumah sakit belum ada atau tidak dalam
masa inkubasi dan didapat sewaktu dirawat
atau sesudah dirawat. Infeksi saluran kemih terkait kateterisasi
(catheter associated urinary tract infection-CAUTI) adalah
kejadian ISK IRS yang berhubungan dengan intervensi medis
penggunaan kateter uretra.

Frekuensi Pengumpulan Data

Tiap bulan

Periode Analisa

Tiap satu bulan

Nomerator

Jumlah pasien yg mengalami ISK-IRS


Jumlah lama hari pemakaian kateter urine menetap dalam satu
bulan
Rekam medis, Catatan perawatan, Catatan hasil pemeriksaan
penunjang (laboratorium dan radiologi), Farmasi, Pasien /
keluarga pasien.

Denominator
Sumber Data
Standar

20,05 permil

Penanggungjawab Pengumpul Data Ketua Komite PPI

4; Angka kejadian infeksi jarum infuse


Judul

Angka kejadian infeksi jarum infuse

Ruang Lingkup

Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi, Surveilens Dan Pelaporan

Dimensi Mutu

Keselamatan, kenyamanan

Struktur

Proses

Tujuan

Definisi Operasional

Hasil
Tergambarnya pelaksanaan pemasangan infuse dan perawatan iv
line yang bersih sesuai standar
Infeksi jarum infuse ialah infeksi akibat pemasangan jarum infus
yang pada saat pasien masuk rumah sakit belum ada atau tidak
dalam masa inkubasi dan didapat sewaktu dirawat
atau sesudah dirawat.

Frekuensi Pengumpulan Data

Tiap Tiga bulan

Periode Analisa

Tiap Satu bulan

Nomerator

Jumlah pasien yang mengalami phlebitis

Denominator

Jumlah lama hari pemakaian iv line dalam satu bulan

Sumber Data

Rekam medis, Catatan perawatan, Catatan hasil pemeriksaan


penunjang (laboratorium dan radiologi), Farmasi, Pasien /
keluarga pasien.

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

55

INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI

Standar

25,05 permil

Penanggungjawab Pengumpul Data Ketua Komite PPI

5; Angka Kejadian ILO


Judul

Angka kejadian ILO

Ruang Lingkup

Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi, Surveilens Dan Pelaporan

Dimensi Mutu

Keselamatan, kenyamanan

Struktur

Proses

Tujuan

Hasil
Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca operasi
yang bersih sesuai standar

Definisi Operasional

Infeksi yang terjadi pada luka operasi bersih atau operasi bersih
tercemar dengan ataupun tanpa hasil kultur, dalam kurun waktu
sampai dengan 30 hari pasca operasi tanpa implant ataupun
dalam kurun waktu sampai dengan 1 tahun pada pasca operasi
dengan implant.

Frekuensi Pengumpulan Data

tiap bulan

Periode Analisa

tiap bulan

Nomerator

Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu


bulan

Denominator

Jumlah seluruh pasien yang dalam satu bulan

Sumber Data

Rekam medis, Catatan perawatan, Catatan hasil pemeriksaan


penunjang (laboratorium dan radiologi), Farmasi, Pasien /
keluarga pasien.

Standar

1,55 %

Penanggungjawab Pengumpul Data Ketua Komite PPI

6; Survey kepatuhan hand hygiene


Judul

Survey kepatuhan hand hygiene

Ruang Lingkup

Mengurangi resiko infeksi akibat perawataan kesehatan

Dimensi Mutu

Keselamatan, kenyamanan

Struktur

Proses

Hasil

Tujuan

Menurunkan angka infeksi rumah sakit

Definisi Operasional

Proses pemantauan atau survey kepatuhan handhigiene seluruh


staf rumah sakit meliputi ketepatan 6 langkah dan 5 moment.

Frekuensi Pengumpulan Data

Tiap satu bulan

Periode Analisa

Tiap satu bulan

Nomerator

Jumlah staf yang melakukan hindhigiene dengan langkah dan five


moment yang tepat

Denominator

Jumlah seluruh staf rumah sakit

Sumber Data

Survei lapangan

Standar

100%

Penanggungjawab Pengumpul Data Ketua Komite PPI

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

56

INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI

5.23; KPRS
1; Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/ kematian
Judul

Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh Yang Berakibat Kecacatan/


Kematian

Ruang Lingkup

Mengurangi resiko cidera pasien akibat terjatuh

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Struktur

Proses

Hasil

Tujuan

Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien

Definisi Operasional

Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama


dirawat baik akibat jatuh dari tempat tidur, di kamar mandi,
dsb, yang berakibat kecacatan atau kematian

Frekuensi Pengumpulan Data

Setiap Bulan

Periode Analisa

Setiap Bulan

Nomerator

Jumlah pasien yang jatuh dan berakibat kecacatan atau


kematian

Denominator

Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut

Sumber Data

Rekam medis, laporan keselamatan pasien

Standar

0%

Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Rawat Inap

2; Angka kepatuhan pemasangan gelang identitas


Judul

Angka kepatuhan pemasangan gelang identitas

Ruang Lingkup

Mengidentifikasi pasien dengan benar

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Struktur

Proses

Tujuan
Definisi Operasional

Hasil
dalam melaksanakan SPO
Tergambarnya kepatuhan perawat
pemasangan gelang identitas
Gelang identitas adalah gelang yang dipasang oleh perawat
kepada pasien rawat inap yang berisi nama dan alamat pasien

Frekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisa

3 bulan

Nomerator

Jumlah pasien baru yang terpasang gelang identitas

Denominator

Jumah seluruh pasien baru rawat inap

Sumber Data

Rekam medis, laporan keselamatan pasien

Standar

100%

Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Rawat Inap

3; Angka kepatuhan pemasangan gelang resiko jatuh


Judul

Angka kepatuhan pemasangan gelang resiko jatuh

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

57

INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI

Ruang Lingkup

Mengurangi resiko cidera pasien akibat terjatuh

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Struktur

Proses

Tujuan

Hasil
dalam melaksanakan SPO
Tergambarnya kepatuhan perawat
pemasangan gelang resiko jatuh

Definisi Operasional

Gelang resiko jatuh adalah gelang yang dipasang oleh perawat


kepada pasien rawat inap yang memiliki resiko jatuh

Frekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisa

3 bulan

Nomerator

Jumlah pasien resiko jatuh yang terpasang gelang resiko jatuh

Denominator

Jumah seluruh pasien dengan resiko jatuh yang di sampling

Sumber Data

Sampling

Standar

100%

Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Rawat Inap

4; Angka kepatuhan pemasangan gelang alergi


Judul

Angka kepatuhan pemasangan gelang alergi

Ruang Lingkup

Mengidentifikasi pasien dengan benar

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Struktur

Proses

Tujuan
Definisi Operasional

Hasil
dalam melaksanakan SPO
Tergambarnya kepatuhan perawat
pemasangan gelang alergi
Gelang alergi adalah gelang yang dipasang oleh perawat kepada
pasien rawat inap yang memiliki alergi

Frekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisa

3 bulan

Nomerator

Jumlah pasien yang memiliki alergi yang terpasang gelang alergi

Denominator

Jumah seluruh pasien rawat inap yang memiliki alergi

Sumber Data

Sampling

Standar

100%

Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Rawat Inap

5; Kepatuhan pelaksanaan assessment resiko jatuh


Judul

Kepatuhan pelaksanaan assessment resiko jatuh

Ruang Lingkup

Assesmen pasien

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

58

INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI

Struktur

Proses

Tujuan

Hasil
dalam melaksanakan pasien
Tergambarnya kepatuhan perawat
yang memiliki resiko jatuh

Definisi Operasional

Assessment resiko jatuh adalah assessment medis pada pasien


yang memiliki resiko jatuh

Frekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisa

3 bulan

Nomerator

Jumlah pasien resiko jatuh yang dilakukan assessment resiko


jatuh

Denominator

Jumah seluruh pasien dengan resiko jatuh

Sumber Data

Rekam medis dengan sampling

Standar

100%

Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Rawat Inap

6; Insiden kesalahan transfusi


Judul

Insiden kesalahan transfusi

Ruang Lingkup

Mengidentifikasi pasien dengan benar

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Struktur

Proses

Tujuan

Hasil

Tergambarnya ketelitian dan kewaspadaan


dalam pelayanan
tranfusi darah
Kesalahan tranfusi dapat berupa :

a;
b;
c;
d;

Definisi Operasional

Salah identitas darah


Salah golongan darah
Salah jenis darah
Salah jumlah darah

Frekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisa

3 bulan

Nomerator

Jumlah insiden kesalahan tranfusi darah

Denominator

Jumah seluruh pasien yang dilakukan tranfusi darah

Sumber Data

Laporan kejadian KPRS

Standar

0%

Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Rawat Inap

5.24; TIM DOTS


1; Persentase angka kesembuhan pasien TBC
Judul

Persentase angka kesembuhan pasien TBC

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

59

INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI

Ruang Lingkup

Penggunaan antibiotik dan obat lainnya

Dimensi Mutu

Kesinambungan pelayanan

Struktur

Proses

Hasil

Tujuan

Tergambarnya keberhasilan pengobatan TB

Definisi Operasional

Pasien yang dinyatakan sembuh adalah apabila dari pemeriksaan


dahak bulan keenam dinyatakan negatif pada kategori I

Frekuensi Pengumpulan Data

Setiap Bulan

Periode Analisa

Setiap Bulan

Nomerator

Jumlah pasien Tb paru yang dinyatakan sembuh

Denominator

Jumlah pasien Tb paru yang telah menjalani pengobatan TB

Sumber Data

Laporan DOTs

Standar

100%

Penanggungjawab Pengumpul Data Ketua tim DOTS

5.25; K3RS
1; Tersedianya APD di setiap Instalasi
Judul

Tersedia APD Di Setiap Instalasi

Ruang Lingkup

Manajemen resiko

Dimensi Mutu

Mutu pelayanan, keamanan pasien, petugas dan pengunjung

Struktur

Proses

Hasil

Tujuan

Tersedianya APD di setiap instalasi


RS

Definisi Operasional

Alat terstandar yang berguna untuk melindungi tubuh, tenaga


kesehatan, pasien atau pengunjung dari penularan penyakit di RS
seperti masker, sarung tangan karet, penutup kepala, sepatu
boots dan gaun

Frekuensi Pengumpulan Data

Setiap hari

Periode Analisa

Tiap Satu bulan

Nomerator

Jumlah instalasi yang menyediakan APD

Denominator

Jumlah instalasi di rumah sakit

Sumber Data

Survey

Standar

75 %

Penanggungjawab Pengumpul Data K3RS

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

60