Mara Jos Lobo

Ginecologa y Obstetricia
25/06/2014

INFECCIONES VIRALES
CLASE ?

TEMA 9

Las infecciones virales tienen relacin con el cncer de cuello uterino, sin embargo para que una infeccin viral
cause un cncer transcurren muchos aos. Se conoce que no todos los virus son capaces de producir cncer,
existen virus de riesgo oncognico (16 y 18) son virus que estn de manera persistente y se relacionan con el
cncer de cuello uterino, hay otros virus de bajo riesgo que generalmente producen lesiones clnicas a nivel de
la vulva, de la horquilla vulvar, en vagina, en la zona perianal que en muy raras ocasiones pueden aparecer
como lesiones clnicas a nivel de cuello uterino, estos virus generalmente son responsables de lesiones a nivel
del pene.
Las manifestaciones subclnicas son las que aparecen a nivel del cuello uterino, son manifestaciones que para
ser diagnosticadas son necesarias herramientas como la citologa, la colposcopia; aparecen las atipias
colposcopicas, la atipia ms importante que se observa es el epitelio blanco que aparece luego de la aplicacin
del cido actico y cuando se hace el test de Schiller ese epitelio blanco no capta el Lugol, hace una zona yodo
negativa y que esta zona nos refleja un Schiller positivo lo que indica que el cuello uterino no est madurando
de manera adecuada (OJO no necesariamente nos indica que haya un VPH, ni indica la presencia de cncer)
un Schiller positivo puede tenerlo una mujer en transicin menopasica por la ausencia de hormonas que
maduren el epitelio, no hay clulas superficiales ni intermedias ricas en glucgeno, en casos de metaplasia
congnita donde se detiene la maduracin del cuello.

El test de Schiller orienta que algo est sucediendo en el cuello uterino

La atipia colposcopica indica donde est la lesin

CITOLOGIA_______________________________________________________________________________________________
La citologa exfoliativa que recoge las clulas que se descaman (exfolian) espontneamente, con su estudio se
sospecha de una infeccin viral; pueden haber casos donde la paciente tenga el VPH pero no tenga la expresin
citolgica porque el virus an est en la capa basal del epitelio (no se ha multiplicado, no hay alteraciones en
las clulas); cuando si hay alteraciones la imagen caracterstica es el coilocito, clulas intermedias con un halo
(espacio vaco) alrededor del ncleo, estas clulas si hacen sospechar de la existencia de una infeccin viral,
se debe tener en cuenta que NO todos los coilocitos son por VPH, existen otras causas de coilocitosis (reactivas,
infecciosas por otros agentes virales herpes y bacterianos clamidia. Sin embargo el Coilocito de ha
determinado como la expresin caracterstica de infeccin viral a nivel del cuello uterino pero no es exclusivo.
Una citologa reporta coilocitosis no se debe asegurar en un 100% que se trata de VPH. Hay que tener presente
que dependiendo del tipo de virus las alteraciones se pueden encontrar a nivel del citoplasma y alteraciones
importantes a nivel del nucleo que indica que no solo hay una infeccin viral sino que ya hay un compromiso del
epitelio neoplasia intraepitelial I, II y III

BIOPSIA _______________________________________________________________________________________________
Es otro de los mtodos a travs del cual se corrobora el diagnostico, debe estar dirigida hacia donde aparece
la lesin (atipia), el diagnostico final del compromiso del epitelio lo da la biopsia.
Se puede tener una citologia que habla de VPH y haber determinado la presencia del virus de alto riesgo, pero
se hace una biopsia a la lesin y esta dice que es un NIC I se va a tratar como un NIC I; por ello es la biopsia
la que da el diagnstico definitivo de malignidad o de benignidad en ese epitelio (no habla de si es alto o bajo
riesgo, habla del dao que ocasiona el virus en el cuello uterino obviamente si la biopsia reporta un NIC III se
1 DESGRABES IV AO

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asume que es un VPH de alto riesgo. NO ES UN METODO PARA DECIR QUE TIPO DE VIRUS TIENE LA
PACIENTE.
Las lesiones de bajo grado generalmente son producidas por virus de bajo riesgo que tienen una evolucin muy
lenta, generalmente algunas progresan pero la mayora se estabilizan o hay una curacin espontanea; en casos
de lesiones que por biopsias son ya NIC II o NIC III se deben tratar a las pacientes, en estos casos no hay un
regreso sino un progreso hacia el Ca de Cuello uterino.
Las biopsias pueden ser exocervicales o endocervicales dependiendo de lo que nosotros veamos como
atpico; si la atipia se observa en la parte externa del cuello uterino (visible) se biopsia guiada por colposcopia,
sin embargo si una citologa es francamente patolgica y no se ve ninguna lesin (alto grado pero sin observar
lesin) se busca el canal endocervical (posible ubicacin) o que la lesin este en exocervix y esta se introduzca
al canal (se toma doble biopsia exocervix y canal endocervical); las biopsias se toman con una pinza en saca
bocado dirigida a la atipia colposcopica.

Cuello uterino -- Zona iodo negativa (bordes muy netos) ----- all se toma la
muestra.

Tambin se toman con instrumentos de radio frecuencia (instrumentos que transmiten calor).
Pasos para delimitar la lesin:
El Test de schiller y la colposcopia delimitan la lesin (es muy importante para evitar falsos positivos).
Triada diagnostica caracterstica y la que se utiliza: citologa, colposcopia e histopatologa (biopsia).

ESTUDIOS MOLECULARES _____________________________________________________________________________________________

Existen casos donde los diagnsticos se apoyan en test moleculares, como la captura de hbridos que est
aprobada por la OMS que utiliza dos sondas, una que detecta el virus de bajo riesgo y otra que detecta el virus
de alto riesgo pero no dice es un 16 o un 18 y a travs del PCR que si indica si el virus es 16 o 18 por la
secuencia del ADN.
Un PCR positivo indica que la paciente en ese momento tiene una infeccin por VPH, sin embargo no habla de
infeccin persistente para esto se hara un nuevo control a los 6 meses, para hablar de infeccin persistente
donde se tiene la tipificacin viral a los 6 meses se vuelve a tipificar y se tiene la misma cepa viral sera una
paciente de alto riesgo
El VPH a diferencia de otros virus (VIH), el VPH si lo puede eliminar el organismo, entonces una paciente puede
haber tenido el diagnostico de VPH y no tenerlo ms nunca, hoy en da se habla de infeccin transitoria.
Ninguna tcnica diagnstica individual puede descartar en forma eficaz el cncer invasor en todas las
pacientes, si una citologa habla de carcinoma pero una colposcopia normal y no se hizo la biopsia de canal no
se puede tener un resultado histopatolgico. La unin de las tres tcnicas permite evaluar adecuadamente el
cuello uterino.
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DESGRABES IV

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La pareja? Es una pregunta frecuente.

MANEJO DEL URLOGO ___________________________________________________________________________________________

A diferencia de la mujer, la evaluacin del hombre solo se realiza cuando hay lesiones visibles, sangrado uretral
o cuando hay cambios miccionales. Por lo general cuando una mujer tiene infeccin por VPH quiere que su
pareja sea evaluada.
Se debe tener presente que puede haber casos donde la mujer tenga una infeccin y la pareja aun sea
asintomtica sin lesiones visibles.
Las lesiones virales tienen diversas formas, la ms caracterstica es la cresta de gallo es una lesin
condilomatosa o papulomatosa, generalmente son lesiones mltiples, de aspecto especular o puede ser lesin
verrugosa aislada y con tendencias a formar cmulos as como mculas rugosas de color marrn.
No deben confundirse con las llamadas ppulas perladas del pene, una condicin no patolgica, que se observa
como puntos blanquecinos mltiples a todo lo largo del surco balano prepucial. (SINO SE DIFERENCIA SE
PUEDE TRATAR COMO UN VPH CLINICO Y COLOCAR TRATAMIENTO CUANDO EN REALIDAD NO LO
AMERITABA).

Caso donde se debe hacer un diagnstico diferencial.

Lesiones condilomatosas tpicas y fciles de diagnosticar, son lesiones

donde se puede hacer un diagnstico muy preciso (que la biopsia
corrobora). Se le aplica cido actico para que blanqueen.

DESGRABES IV

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VPH ___________________________________________________________________________________________
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO

Establecer Dx con triada de diagnstico y corroborar con Biopsia. Toda lesin se le debe hacer
biopsia
Precisar extensin, no es lo mismo tratar lesin nica aislada a tener lesiones mltiples (la modalidad
teraputica es distinta)
Eliminar problemas asociados, dejar de fumar, mala alimentacin, el uso de anticonceptivos
hormonales a dosis elevadas por ms de 7 aos, infecciones asociadas (clamidia y herpes) las cuales
hacen que la infeccin por VPH progrese.
Tratar compaero sexual, en el caso del VPH el no tratar al compaero sexual no implica que este
puede morir, la carga viral no es tan importante como es en el caso del VIH, donde mientras ms
relaciones no protegidas tenga esa paciente con su pareja positiva su mortalidad y morbilidad aumenta;
la carga viral del VPH no es tan importante porque este no hace fase de epidemia, es una infeccin que
est en el epitelio que luego se diferencia con el virus, la pareja tiene el mismo tipo viral, pero hay que
tener en cuenta que si la pareja tiene mltiples compaeras sexuales y adquiere otro tipo viral puede
pasrselo a su compaera.
Elegir tratamiento adecuado, son varios tratamientos, sin embargo utilicen con el que estn
familiarizados, independientemente del tratamiento todos los estudios dicen que el porcentaje de
recurrencia y de persistencia es el mismo siempre que el tratamiento se realice bien.

INDICACIN DEL TRATAMIENTO

Alivio de irritacin, muchas veces las pacientes no consultan por la lesin, sino por irritacin cuando
va al gimnasio, el uso de ropa interior ajustada, de aqu el hallazgo que se hace que no es por una
micosis sino que es una lesin viral.
Evitar Neoplasia, principalmente a nivel del cuello uterino, el diagnostico de un LIE de bajo grado nos
ayuda a evitar que la lesin progrese a un LIE de alto grado o a un carcinoma invasor.
Control de diseminacin, mientras no haya invasin activa no hay piel enferma ni mucosa enferma, no
se trasmite.
Aliviar Ansiedad

TRATAMIENTO CONSERVADOR
Hay dos modalidades de tratamiento, uno que destruye la lesin y otro que la corta; la que corta la lesin se
utiliza para que el patlogo pueda dar una nueva evaluacin de ese epitelio, se utiliza cuando la paciente tiene
una lesin de alto grado o la sospecha de un NIC II, un NIC III o un NIC invasor (el diagnostico de estos NIC se
hace por biopsia post pequeita) cuando se tiene sospecha de lesiones de alto grado siempre se hacen mtodos
escisionales para que el patlogo haga un nuevo estudio del tejido, en casos donde se est seguro que no hay
lesin viral complicada sino que hay lesin de bajo grado o NIC I se utiliza mtodos ablativos que destruye.
ESCISIONALES

Escisin electroquirurgica por asa (LEEP)

Conizacin en fro (bistur) o con LASER
Histerectomia, solo tiene cabida en casos de carcinomas invasor de cuello uterino. EN CASOS DE NIC
I, NIC II Y NIC III NO SE HACE COMO TERAPEUTICA.

DESGRABES IV

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ABLATIVOS
Crioterapia
Electrocoagulacin
Ablacin con LASER
Los mtodos ablativos destruyen la lesin, la queman y ocurre la sustitucin por epitelio sano.
La utilizacin del mtodo electroquirurgico o laser ha sido muy estudiada, se busca que estas tcnicas hagan
un corte preciso sin quemar el epitelio (por lo que un patlogo reportara epitelio con signos de desecacin o
cauterizacin) la idea de estos instrumentos es que hagan un corte preciso que sea hemosttico (no sangre),
los cortes con bistur generalmente hay que hacerlos en quirfano con anestesia a la paciente y previamente
hay que ligar las arterias que irrigan esa zona del cuello, mientras que con los otros sera un proceso
ambulatorio, con anestesia local y que se evite el sangrado.
La ELECTROCAUTERIZACION no se utiliza como mtodo ya que se destruye el epitelio.
TRATAMIENTO QUIMICO:
Sustancias que se colocan a nivel del epitelio, estos producen muerte celular y la descamacin del epitelio. Uno
de los ms utilizados es la Podofilina al 20-25% (condilomas o cadillos en manos), es color oscuro y produce la
quemadura de la lesin y se descama; el nitrato de plata tambin es utilizado, la que ms se utiliza en consulta
es el cido tricloro actico ATA 50-85% (lesiones en vulva, rea anal y perianal) que quema el epitelio y lo
necrosa (NO TIENE UTILIDAD EN EL TRATAMIENTO DE MUCOSA NI VAGINALES NI DE CUELLO
UTERINO); 5-Fluoracilo sirve ms como una quimioterapia local, para tratar lesiones amplias a nivel de vagina
a nivel de fondo de saco, donde cauterizar es de mayor riesgo.
Prevencin primaria y secundaria
Prevencin primaria:
Medidas que se utilizan en pacientes sin evidencia clnica de enfermedad, para prevenir que sta se desarrolle;
por ejemplo, vacunas. Las vacunas buscan anticuerpos neutralizantes contra el VPH de manera que si ocurre
la infeccin, esta sea transitoria y el organismo la elimine. La eficacia de la vacuna se mide en dcadas por la
aparicin de lesiones NIC II o carcinomas de cuello uterino.
Prevencin secundaria:

Tratamientos utilizados en personas con evidencia de una enfermedad

Acciones para frenar o detener el progreso de una enfermedad durante sus primeras etapas

Tipos de vacunas de VPH

Una vacuna profilctica:
Ayudara al sistema inmunolgico a reconocer y destruir el agente antes de que la infeccin quede
completamente establecida
Una vacuna teraputica:
Ayudara al sistema inmunolgico a destruir el virus antes de que haya resultados de progresin a la
enfermedad, se ataca de manera temprana las protenas del virus.
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DESGRABES IV

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Las vacunas tienen algunos tipos virales, existe la vacuna bivalente (virus 16/18) y existe la vacuna cuatrivalente
(virus 16/18 + 2 virus no congnitos 6/8). La vacuna cuatrivalente tiene como poblacin til el gnero masculino
ya que evita lesiones condilomatosas en el hombre (genitales externos)
LA VACUNA VPH 16/18
VPH 16/18 L1 VLP (partculas semejantes al virus)
Vacuna para la prevencin del cncer cervical
La vacuna tiene la L1 que es la protena de la capside de los virus 16 y 18 sin contener el material gentico, es
decir, que tiene la capacidad inmunolgica pero no tiene la capacidad de producir la enfermedad o la infeccin
ya que es una falsa molcula viral que tiene solo la capside pero sin su componente de ADN dentro de ella.
Esquema de administracin: 0, 1, 6 meses Administracin: Intramuscular
La vacuna se asocia a prevencin del Ca de Cuello Uterino, no como prevencin de la infeccin por VPH, evita
la infeccin persistente (no es un mtodo de barrera) se adquiere el virus pero el organismo lo elimina.
No es que por vacunarse nunca vamos a tener VPH, con las vacunas no vamos a tener lesiones precancerosas
por el 16 y el 18 que son las cepas que tiene la vacuna.
Estudios actuales en vista del costo de la vacuna, que dicen que con las dos primeras dosis se logra un bloster
(concentracin) no entiendo la palabra adecuado de anticuerpos neutralizantes, sin embargo se mantiene
el esquema de tres dosis.
Grupo objetivo: Mujeres de 10 a 55 aos de edad (en mujeres de65 aos se han hecho estudios), dirigida
principalmente a adolescentes que no hayan iniciado actividad sexual, si ya se tiene actividad sexual pero no
ha tenido el virus tambin se pueden vacunar, incluso en mujeres embarazadas se han hecho estudios. La OMS
la aprueba en adolescentes de 9 y 12 aos.
Si la mujer ya tuvo el virus puede vacunarse? Si, sobre todo con la cuatrivalente, si ha tuvo lesin por un virus
16 la vacuna protege contra el 18, el 6 y el 11. La paciente se beneficia as no tenga tipificacin.
La Vacuna profilctica contra el VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH) es la Herramienta de salud pblica
ms promisoria para la PREVENCIN PRIMARIA del CNCER DE CUELLO UTERINO.

La vacuna tiene un 20% de virus de alto riesgo que no se estn

previniendo, por lo que debe combinarse con la deteccin
temprana de la citologa de Papanicolaou. La citologa no debe
eliminarse ya que con la vacuna no se tiene un 100% de
seguridad que la paciente vacunada no va a tener cncer, puede
tener otro tipo viral.
LA VACUNACION + EL PAPANICOLAOU SON LAS
ESTRATEGIAS IDEALES PARA PREVENIR EL CA DE CUELLO
UTERINO.

DESGRABES IV

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HERPES SIMPLE GENITAL ___________________________________________________________________________________________

Es otra infeccin viral, existen dos tipos de herpes el tipo I y el tipo II, tradicionalmente se deca que el tipo I es
del ombligo hacia arriba y el tipo II del ombligo hacia abajo, sin embargo con el cambio de los hbitos sexuales
y de relaciones oro-genitales esta idea no se cumple, y al aislar en vulva se observa el virus tipo I y tipo II.
Herpes simple tipo I: no contacto sexual, recidiva poco, poda ser autoinoculado en genitales por la misma
paciente sin tener la connotacin que se lo trasmitio alguien.
Herpes simple tipo II: Contacto sexual, ms frecuente recidiva.
Hoy en da no podemos asegurar que es as, hoy un tipo I se trasmite sexualmente
Localizacin:
Hombre: glande, prepucio
Mujer: vulva, labios, cltoris, exocervix. En cuello se pueden expresar atipias en las clulas.
FACTORES PREDISPONENTES
A diferencia del VPH donde la trasmisin era por contacto de piel sana con piel enferma, en el herpes existen
factores predisponentes que se pueden manejar.
1. Relaciones sexuales. Principal
2. Calor.
3. Mal aseo de los genitales.
4. Friccin o dao de la piel. (cuando hay un diagnstico de una lesin herptica se le dice a la paciente que
no se debe rasurar ni utilizar cera caliente)
5. Estrs prolongado.
6. Menstruacin.
7. Personas inmunodeprimidas, personas diabticas, con tratamiento con esteroides.
8. Personas con alto consumo de alcohol u otras drogas.
Una persona tpica infectada presenta 4 a 5 recurrencias por ao. A diferencia del VPH la primoinfeccion
Herpetica es muy dolorosa y se acompaa de sntomas generales (malestar, fiebre)
Las lesiones en principio son unas ppulas llenas de lquido
translucido, que posteriormente se rompe y deja una costra, si se
infectan aparecen lesiones ulceradas.

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MODO DE TRANSMISIN

Por contacto directo con la persona infectada, a travs de:

- relaciones sexuales.
- relaciones oro-genitales.
Por auto inoculacin, si tiene herpes oral y manipula sus genitales despus de tocar su boca sin lavar
las manos previamente. Visto ms frecuente en nios, siendo esta infeccin por HVS tipo 1. En el caso
de nios no se debe de dejar de pensar en abusos sexuales pero si se debe tener presente que no toda
lesin viral se debe encasillar de entrada como abuso sexual.
Por canal del parto, en recin nacido de madre con herpes genital. La meningoencefalitis herptica es
un cuadro e incluso mortal en el RN. La mujer que tenga un diagnstico de herpes genital que hace
recurrencia en el embarazo, debe tener un tratamiento supresor desde la semana 36 para evitar que
haga brote en el trascurso del parto.

CLINICA

Primoinfeccin 1-7 das contacto (periodo de incubacin).

SINTOMAS: Hormigueo, Ardor, disuria, prurito, dolor fuerte en miembros inferiores, sacro. Uretritis
severa. Fiebre
SIGNOS: Vulvitis edematosa, microvesiculas confluentes, se rompen al 3er da, flujo cristalino, si se
sobreinfecta: purulento

Curacin espontnea en 1 a 3 semanas

Lesiones en una lactante, edema

(no encasillar como abuso sexual)

DESGRABES IV

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Lesin ulcerosa en labio menor, edema

importante, secrecin purulenta.
LAS LESIONES ULCERADAS A NIVEL DE
GENITALES EXTERNOS EN LA MUJER SE DEBE
PENSAR EN HERPES, EN SIFILIS Y EN
CHANCRO.

Lesiones en los pliegues, lesiones vesiculares confluentes, se debe hacer un

diagnstico diferencial con un herpes zoster (por la edad, el herpes zoster en muy
comn en la tercera edad)

DIAGNSTICO
HISTORIA CLINICA: hacer nfasis en antecedentes, tratar de ubicar el sitio o
persona de contagio, sin olvidar la posibilidad de abuso sexual (en nias).
CLINICO: Forma Aftoide: ulceraciones
Forma edematosa sin vesculas
Forma anal: anorectitis
FROTIS-CITOLOGIA: Clula Epitelial grande multinucleada, con aspecto de vidrio esmerilado. LA LESION POR
HERPES ES MAS SUPERFICIAL A DIFERENCIA DEL VPH QUE HABRIA QUE OBSERVAR TODO EL
EPITELIO EN EL HERPES VEREMOS LA LESION.
CULTIVO: aislamiento del virus, toma de muestra del lquido de la vescula o de secreciones para cultivo de
VHS.
SEROLOGICO: Ig M especfica, anticuerpos para VHS tipo 1 y 2. Prueba de PCR
RECIDIVAS

Fase de latencia variable

Ritmo variable. Factor emocional.
Ms leve. Sensacin de ardor.
Lugar de recidivas es fijo, pero la sintomatologa es leve
Curacin en 3 a 14 das

DESGRABES IV

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TRATAMIENTO

No existe cura para el herpes, una vez adquirido el virus va a estar en las clulas ganglionares, la recidiva
depende de los factores predisponentes, es decir, depende de cada paciente.
Existen medicamentos antivirales que pueden reducir la duracin de la crisis y ayudar a aliviar los
sntomas ellos son: ACICLOVIR, VALACICLOVIR Y FAMCICLOVIR.
Ideal iniciar tto. en primeras 24 horas de inicio de sntomas con altas dosis para evitar recidivas.
Prevencin de recurrencias en el 85% dosis diaria 3 a 5 das ante cualquier sntoma sugestivo.

ACICLOVIR: 5 comp de 200mg diarios por 10 das Vida media muy corta
IV, local (crema 5% por 7 das) Curacin ms rpida Menos excrecin virica

Valacyclovir (Valtrex) b.i.d. y Famciclovir (famvir) t.i.d

AMBULATORIO

Toma diaria = 1 gr + Tpico (ayudar a secar las lesiones)

VALACICLOVIR: 2 veces al da

FAMCICLOVIR: 3 veces al da

ACICLOVIR: 4 veces al da

HOSPITALIZACIN

10

EV= 5 mg/kg/peso/da c/8 hs 7 das

Tpico (ayudar a secar las lesiones)

DESGRABES IV