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Algoritmos clnicos en Medicina

Hospital Universitario de Guadalajara


Facultad de Medicina, Universidad de Alcal

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Algoritmos

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clnicos
en Medicina

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E D I T O R E S

Antonio Yusta Izquierdo


Jefe de la seccin de Neurologa. Hospital Universitario de Guadalajara
Doctor en Medicina
Profesor Asociado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Alcal

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Javier Mateos Hernndez


F.E.A. del servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Guadalajara
Doctor en Medicina
Profesor Asociado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Alcal

Manuel Rodrguez Zapata


Jefe del servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Guadalajara
Doctor en Medicina
Profesor Titular de la Facultad de Medicina de la Universidad de Alcal

Prlogos
Melchor lvarez de Mon Soto
Catedrtico de Medicina
Departamento de Medicina. Universidad de Alcal

Carlos Armendriz Estrella


Director Gerente
Hospital Universitario de Guadalajara

Guillermo Hermida Gutirrez


Director Mdico Asistencial
Hospital Universitario de Gudalajara

Antonio Yusta Izquierdo


Jefe de la seccin de Neurologa. Hospital Universitario de Guadalajara
Doctor en Medicina
Profesor Asociado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Alcal

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Se han realizado los mximos esfuerzos para verificar la exactitud de las dosis
teraputicas recomendadas en este libro. An as, es posible que existan errores
inadvertidos en la transcripcin de las cantidades, unidades o intervalos, aunque
reflejan, en su mayora, pautas bien establecidas, las indicaciones y posologa de
ciertos frmacos, as como sus efectos secundarios, contraindicaciones e interacciones pueden cambiar conforme avanzan los conocimientos.
Por ello se recomienda, cuando corresponda, la consulta de textos especializados, ms amplios, as como las distintas publicaciones actuales sobre el tema.

2009 A.Yusta Izquierdo, J. Mateos Hernndez, M. Rodrguez Zapata

2009 Grnenthal, S.A.


Doctor Zamenhof, n. 36
28027 MADRID
Tel.: 34 91 301 93 97 / 301 93 00
Fax: 34 91 301 93 29

Diseo de cubierta:
NILO Industria Grfica, S. A.

Diseo y Maquetacin:
NILO Industria Grfica, S. A.
Tel.: 91 440 28 70
Fax: 91 327 48 42

Impresin:
NILO Industria Grfica, S. A.
Tel.: 91 440 28 70
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Julio, 2009

Reservados todos los derechos. No se permite reproducir, almacenar en sistemas de recuperacin de la informacin ni transmitir alguna parte de esta publicacin, cualquiera
que sea el medio ampleado electrnico, mecnico, fotocopia, grabacin, etc., sin
el premiso previo de los titulares de los derechos de la propiedad intelectual.

ISBN: 878-84-692-4374-9

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NDICE DE CAPTULOS

ndice de Autores .........................................................................................................................

13

Prlogos ......................................................................................................................................

23

1.

PRINCIPIOS [TICOS Y LEGALES] EN LA PRCTICA CLNICA


1.1.
1.2.

1.3.

Responsabilidad TICA y LEGAL del mdico en la prctica clnica .......................


Actitud ante el paciente con malos tratos ................................................................
1.2.1. Violencia domstica malos tratos .............................................................
1.2.2. Maltrato infantil .........................................................................................
1.2.3. Malos tratos en el anciano (y disminudos) ..................................................
1.2.4. Agresin fsica y sexual. El parte judicial .....................................................
Test ........................................................................................................................

27
37
37
41
49
55
61

1b. PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO CLNICO


1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
1.6.
2.

Cmo escribir una hoja de tratamiento ...................................................................


Higiene y medidas preventivas en medicina ............................................................
Valoracin de estado nutricional
(estudio diettico, antropomtrico, hematolgico, bioqumico e inmunolgico) .......
Tratamiento emprico de infecciones ......................................................................
Fluidoterapia. ..........................................................................................................
Test ........................................................................................................................

67
83
93
101
117
123

CUIDADOS INTENSIVOS
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
2.6.
2.7.
2.8.
2.9.
2.10.
2.11.
2.12.
2.13.

Resucitacin cardiopulmonar .................................................................................


Valoracin inicial y manejo del paciente politraumatizado .......................................
Sndrome coronario agudo I ....................................................................................
Sndrome coronario agudo II ..................................................................................
Shock hipovolmico ...............................................................................................
Shock sptico .........................................................................................................
Shock anafilctico ...................................................................................................
Sndrome de distress respiratorio del adulto .............................................................
Tratamiento general de las intoxicaciones agudas .....................................................
Intoxicaciones por frmacos no psicotropos ............................................................
Intoxicaciones por productos domsticos ................................................................
Intoxicaciones por productos agrcolas ....................................................................
Intoxicaciones por productos industriales ................................................................

127
137
147
161
171
177
183
189
195
205
215
223
231

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NDICE DE CAPTULOS

2.14.
2.15.
2.16.
2.17.
2.18.
2.19.
2.20.
2.21.
2.22.
2.23.
2.24.
2.25.
2.26.

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3.

Dolor torcico ........................................................................................................


Taquicardia con QRS ancho ..................................................................................
Taquicardia con QRS estrecho ...............................................................................
Bradicardias y bloqueos ..........................................................................................
Insuficiencia cardaca ..............................................................................................
Sncope ..................................................................................................................
Test ........................................................................................................................

343
357
365
369
373
379
387

NEUMOLOGA
4.1.
4.2.
4.3.
4.4.
4.5.
4.6.
4.7.

5.

239
247
253
261
265
269
275
281
287
293
303
311
319

CARDIOLOGA
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
3.5.
3.6.
3.7.

4.

Intoxicaciones alimentarias por setas y botulismo ....................................................


Envenenamiento por artrpodos y otros animales venenosos ...................................
Intoxicacin digitlica ............................................................................................
Golpe de calor ........................................................................................................
Hipotermia ............................................................................................................
Lesiones por electricidad ........................................................................................
Delirio del paciente crtico .....................................................................................
Polineuropata del enfermo crtico ..........................................................................
Sndrome artico agudo .........................................................................................
Terapias alternativas a la transfusin .........................................................................
Muerte cerebral ......................................................................................................
El proceso de donacin de rganos .........................................................................
Test ........................................................................................................................

Disnea ....................................................................................................................
Tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica y de su reagudizacin ..
Crisis asmtica ........................................................................................................
Neumona ..............................................................................................................
Hemoptisis ..............................................................................................................
Derrame pleural .....................................................................................................
Test ........................................................................................................................

395
403
409
415
421
427
431

NEUROLOGA
5.1.
5.2.
5.3.
5.4.
5.5.
5.6.
5.7.
5.8.
5.9.
5.10.
5.11.
5.12.
5.13.
5.14.
5.15.
5.16.
5.17.
5.18.
5.19.

Prdida de conciencia ..............................................................................................


Paciente inconsciente. Coma ...................................................................................
Crisis epilpticas ......................................................................................................
Status epilptico ......................................................................................................
Cefaleas ...................................................................................................................
Dolor facial .............................................................................................................
Vrtigo y desequilibrio ............................................................................................
Prdida sbita de fuerza ...........................................................................................
Debilidad / fatiga ....................................................................................................
Alteraciones de la sensibilidad ..................................................................................
Diplopa ..................................................................................................................
Alteraciones pupilares ..............................................................................................
Prdida brusca de visin. .........................................................................................
Hipoacusia ..............................................................................................................
Acfenos .................................................................................................................
Trastornos del lenguaje. ..........................................................................................
Traumatismo craneoenceflico cerrado ....................................................................
Papiledema ..............................................................................................................
Movimientos anormales sin prdida de conciencia ...................................................

ALGORITMOS CLNICOS EN MEDICINA CLNICA 2 EDICIN

437
445
451
455
459
467
473
481
489
501
507
511
517
523
529
533
539
543
549

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NDICE DE CAPTULOS

5.20.
5.21.
5.22.
5.23.
5.24.
5.25.
5.26.
5.27.

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6.

Dolor abdominal .....................................................................................................


Nuseas y vmitos ...................................................................................................
Diarrea aguda ..........................................................................................................
Hemorragia digestiva alta.........................................................................................
Hemorragia digestiva baja ........................................................................................
Sndrome ictrico ....................................................................................................
Sndrome asctico ....................................................................................................
Insuficiencia heptica aguda grave ............................................................................
Encefalopata heptica .............................................................................................
Pancreatitis aguda ....................................................................................................
Clico biliar ............................................................................................................
Colecistitis aguda .....................................................................................................
Colangitis aguda ......................................................................................................
Colitis ulcerosa: complicaciones agudas y brote agudo severo....................................
Manejo de la enfermedad de Crohn ........................................................................
Hipo .......................................................................................................................
Complicaciones infecciosas en cirrosis heptica ........................................................
Test ........................................................................................................................

621
633
639
647
655
661
667
673
681
687
699
703
709
713
721
727
733
739

MEDICINA INTERNA
7.1.
7.2.
7.3.
7.4.
7.5.
7.6.
7.7.
7.8.
7.9.
7.10.
7.11.
7.12.
7.13.
7.14.

8.

557
563
567
573
577
583
589
595

DIGESTIVO
6.1.
6.2.
6.3.
6.4.
6.5.
6.6.
6.7.
6.8.
6.9.
6.10.
6.11.
6.12.
6.13.
6.14.
6.15.
6.16.
6.17.
6.18.

7.

Parlisis facial ...........................................................................................................


Proptosis ocular (Exoftalmos)...................................................................................
Nistagmo ................................................................................................................
Disfagia de origen mecnico y neurgeno ...............................................................
Lumbociticas .........................................................................................................
Cervicobraquialgias .................................................................................................
Sndrome menngeo ................................................................................................
Test ........................................................................................................................

Enfermedad tromboemblica venosa .......................................................................


Manejo del paciente con sepsis ................................................................................
Rabdomilisis .........................................................................................................
Sndrome mononuclesico ......................................................................................
Sndrome febril sin foco de corta duracin ..............................................................
Afectacin neurolgica en el paciente VIH...............................................................
Afectacin pulmonar en el paciente VIH..................................................................
Manifestaciones gastrointestinales en el paciente VIH ...............................................
Afectacin mucocutnea en el paciente VIH ............................................................
Efectos secundarios del tratamiento antirretroviral ....................................................
Fiebre del viajero .....................................................................................................
Sndrome constitucional. Prdida de peso .................................................................
Sndrome febril prolongado. (Fiebre de origen desconocido >3 sem) .......................
Test ........................................................................................................................

757
767
771
777
783
789
793
799
805
811
815
821
827
833

GERIATRA
8.1.
8.2.
8.3.
8.4.
8.5.
8.6.

Valoracin del paciente anciano ...............................................................................


Sndrome febril en el anciano ..................................................................................
Deterioro del estado general en el anciano ...............................................................
Manejo del sndrome confusional agudo (delirium) ..................................................
Manejo del paciente terminal: sntomas ms frecuentes.............................................
Documento de instrucciones previas o testamento vital.........................................

847
855
861
865
871
881

ALGORITMOS CLNICOS EN MEDICINA CLNICA 2 EDICIN

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NDICE DE CAPTULOS

8.7.
8.8.
8.9.
8.10.
8.11.
8.12.
9.

Complicaciones agudas de la demencia ....................................................................


Estreimiento, incontinencia fecal y sndromes oclusivos ..........................................
lceras por presin..................................................................................................
Reacciones adversas a frmacos en el paciente anciano. ...........................................
Evaluacin del anciano con cadas frecuentes ...........................................................
Test ........................................................................................................................

887
893
899
905
911
917

ENDOCRINOLOGA
9.1.
9.2.
9.3.
9.4.
9.5.
9.6.
9.7.

Cetoacidosis diabtica ..............................................................................................


Hipoglucemia..........................................................................................................
Coma hiperglucmico hiperosmolar no cetsico ......................................................
Crisis tirotxica .......................................................................................................
Coma mixedematoso ...............................................................................................
Crisis addisoniana (Insuficiencia suprarrenal aguda) ..................................................
Test ........................................................................................................................

929
937
941
945
951
955
961

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10. NEFROLOGA
10.1.
10.2.
10.3.
10.4.
10.5.
10.6.
10.7.
10.8.
10.9.

Infeccin del tracto urinario .................................................................................... 965


Fracaso renal agudo ................................................................................................. 971
Crisis hipertensiva ................................................................................................... 977
Hiperpotasemia e hipopotasemia ............................................................................. 983
Hipernatremia e hiponatremia ................................................................................. 993
Alteraciones del metabolismo del calcio, fsforo y magnesio ..................................... 999
Acidosis y alcalosis metablica ................................................................................. 1007
Atencin clnica en insuficiencia renal crnica y dilisis............................................ 1013
Test ........................................................................................................................ 1021

11. HEMATOLOGA
11.1.
11.2.
11.3.
11.4.
11.5.
11.6.
11.7.
11.8.
11.9.
11.10.
11.11.
11.12.
11.13.

Anemia ...................................................................................................................
Poliglobulia .............................................................................................................
Leucopenia y neutropenia........................................................................................
Linfocitosis ..............................................................................................................
Trombopenias..........................................................................................................
Trombocitosis ..........................................................................................................
Linfadenopatas........................................................................................................
Alteraciones de la hemostasia en el embarazo ...........................................................
Coagulopatas de consumo. .....................................................................................
Tratamiento anticoagulante oral ...............................................................................
Esplenomegalia ........................................................................................................
Transfusin de componentes sanguneos ..................................................................
Test ........................................................................................................................

1031
1037
1043
1051
1055
1059
1063
1067
1071
1075
1079
1085
1089

12. ONCOLOGA
12.1.
12.2.
12.3.
12.4.
12.5.
12.6.
12.7.

Sndrome de vena cava superior ...............................................................................


Fiebre en el paciente neutropnico ..........................................................................
Sndrome de lisis tumoral ........................................................................................
Emergencias intracraneales en oncologa ..................................................................
Compresin medular. .............................................................................................
Hipercalcemia tumoral ............................................................................................
Test ........................................................................................................................

ALGORITMOS CLNICOS EN MEDICINA CLNICA 2 EDICIN

1101
1109
1117
1123
1131
1137
1143

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NDICE DE CAPTULOS

13. REUMATOLOGA
13.1.
13.2.
13.3.
13.4.
13.5.
13.6.
13.7.
13.8.

Urgencias reumatolgicas generalidades ...................................................................


Aproximacin al paciente con dolor articular ...........................................................
Dolor del aparato locomotor no traumtico .............................................................
Dolor reumtico seo ..............................................................................................
Dolor reumtico de partes blandas del aparato locomotor: miembro superior ...........
Dolor reumtico de partes blandas del aparato locomotor: miembro inferior ............
Urgencias por otros dolores reumticos (dolor visceral y dolor psicgeno) ................
Test ........................................................................................................................

1149
1155
1159
1163
1167
1177
1185
1191

14. PSIQUIATRA

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14.1.
14.2.
14.3.

14.4.
14.5.

14.6.

14.7.
14.8.

Manejo de agitacin psicomotriz .............................................................................


Evaluacin ante una tentativa de suicidio .................................................................
Alteraciones psiquitricas en el alcoholismo .............................................................
14.3.1. Intoxicacin alcohlica aguda (I.A.A.) ..........................................................
14.3.2. Sndrome de abstinencia alcohlica...............................................................
Ansiedad patolgica en la urgencia ..........................................................................
Atencin clnica por efectos adversos de los psicofrmacos. .....................................
14.5.1. Benzodiacepinas ...........................................................................................
14.5.2. Antipsicticos ...............................................................................................
14.5.3. Litio .............................................................................................................
Atencin clnica por drogas de abuso. ......................................................................
14.6.1. Anfetaminas de diseo ..................................................................................
14.6.2. Cocana .......................................................................................................
14.6.3. Herona. ......................................................................................................
14.6.4. Alucingenos: L.S.D. y setas enteognicas ......................................................
Urgencias Infanto/Juveniles ....................................................................................
Test ........................................................................................................................

1195
1201
1205
1205
1209
1213
1217
1217
1221
1225
1229
1229
1233
1237
1241
1245
1251

15. UROLOGA
15.1.
15.2.
15.3.
15.4.
15.5.
15.6.
15.7

Hematuria ...............................................................................................................
Cistitis hemorrgica.................................................................................................
Crisis renoureteral ...................................................................................................
Uropata obstructiva ................................................................................................
Sndrome escrotal agudo ..........................................................................................
Traumatismos genitourinarios ..................................................................................
Test ........................................................................................................................

1263
1271
1275
1279
1283
1289
1293

Insuficiencia respiratoria de la va alta ......................................................................


Epistaxis ..................................................................................................................
Cuerpos extraos en ORL ......................................................................................
Otalgia ....................................................................................................................
Traqueostoma ........................................................................................................
Test ........................................................................................................................

1299
1307
1311
1319
1323
1327

16. O.R.L
16.1.
16.2.
16.3.
16.4.
16.5.
16.6.

17. OFTALMOLOGA
17.1.
17.2.
17.3.
17.4.

Ojo rojo y doloroso .................................................................................................


Contusin ocular.....................................................................................................
Disminucin brusca visin.......................................................................................
Test ........................................................................................................................

1333
1339
1343
1347

ALGORITMOS CLNICOS EN MEDICINA CLNICA 2 EDICIN

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10

NDICE DE CAPTULOS

18. CIRUGA
18.1.
18.2.

Hernias de la pared abdominal .................................................................................


Abdomen agudo inflamatorio ..................................................................................
18.2.1. Dolor en fosa ilaca derecha ..........................................................................
18.2.2. Dolor en hipocondrio derecho .....................................................................
18.3. Abdomen agudo obstructivo....................................................................................
18.4. Abdomen agudo traumtico ....................................................................................
18.5. Abdomen agudo vascular .........................................................................................
18.6. Patologa ano-rectal .................................................................................................
18.7. Tratamiento de las heridas .......................................................................................
18.8. Vacunacin frente a ttanos en adultos .....................................................................
18.9. Lesiones por quemaduras .........................................................................................
18.10. Drenaje pleural ........................................................................................................
18.11. Heridas ponzoosas y mordeduras ...........................................................................
18.12. Test .........................................................................................................................

1351
1359
1363
1369
1373
1381
1385
1389
1395
1399
1403
1409
1413
1417

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19. DERMATOLOGA
19.1.
19.2.
19.3.
19.4.
19.5.
19.6.

Prpuras ..................................................................................................................
Reacciones cutneas por medicamentos ...................................................................
Enfermedades ampollosas ........................................................................................
Eritrodermia o dermatitis exfoliativa ........................................................................
Exantemas ...............................................................................................................
Test .........................................................................................................................

1429
1435
1441
1447
1453
1459

20. ALERGIA
20.1.
20.2.
20.3
20.4.

Urticaria y anafilaxia................................................................................................
Angioedema ............................................................................................................
Urticaria .................................................................................................................
Test .........................................................................................................................

1465
1471
1475
1479

21. GINECOLOGA
21.1. Metrorragia ................................................................................................................. 1483
21.2. Test ............................................................................................................................. 1493
22. PEDIATRA
22.1.
22.2.
22.3.
22.4.
22.5.
22.6.
22.7.
22.8.
22.9.
22.10.
22.11.
22.12.
22.13.
22.14.
22.15.
22.16.

Crup y laringitis ......................................................................................................


Bronquiolitis ...........................................................................................................
Crisis asmtica en el nio ........................................................................................
Fiebre sin foco.........................................................................................................
Convulsiones en pediatra ........................................................................................
Deshidratacin y fluidoterapia .................................................................................
Llanto en el lactante ................................................................................................
Cojera en el nio ....................................................................................................
Ictericia neonatal .....................................................................................................
Lactante con rechazo del alimento ...........................................................................
Meningitis ...............................................................................................................
Debut diabtico en pediatria ....................................................................................
Dolor torcico en pediatra ......................................................................................
Sncope en pediatra ................................................................................................
Reanimacin cardiopulmonar en pediatra..............................................................
Test .........................................................................................................................

ALGORITMOS CLNICOS EN MEDICINA CLNICA 2 EDICIN

1495
1501
1507
1511
1517
1521
1527
1533
1539
1545
1549
1555
1559
1563
1569
1577

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NDICE DE CAPTULOS

23. ANESTESIOLOGA
23.1.
23.2.
23.3.

Claves para el manejo del dolor ............................................................................... 1593


Sedacin ................................................................................................................. 1601
Test ......................................................................................................................... 1605

24. FARMACIA
24.1.
24.2.
24.3.
24.4.
24.5.
24.6.
24.7.
24.8.

Acontecimientos adversos por medicamentos: reacciones adversas (RAM) y errores de


medicacin .............................................................................................................. 1605
Utilizacin de frmacos en el embarazo ................................................................... 1611
Utilizacin de frmacos en la lactancia ..................................................................... 1621
Administracin parenteral de frmacos ..................................................................... 1625
Uso de frmacos en la insuficiencia renal ................................................................. 1639
Uso de frmacos en la insuficiencia heptica ............................................................ 1647
Antiinfecciosos en insuficiencia renal y heptica ....................................................... 1655
Test ......................................................................................................................... 1661

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25. TCNICAS INSTRUMENTALES


25.1.
25.2.
25.3.
25.4.
25.5.
25.6.
25.7.
25.8.
25.9.

Intubacin orotraqueal ............................................................................................


Va venosa central y medicin de la presin venosa central ......................................
Toracocentesis diagnstica y anlisis del lquido pleural ............................................
Puncin lumbar y anlisis del lquido cefalorraqudeo ..............................................
Artrocentesis y anlisis del lquido sinovial ...............................................................
Paracentesis. ............................................................................................................
Tcnicas de infiltracin local ....................................................................................
Recogida, transporte y conservacin de muestras para microbiologa ........................
Test .........................................................................................................................

1669
1675
1679
1681
1687
1691
1695
1705
1713

26. RADIOLOGA
26.1.
26.2.
26.3.

Diagnstico en radiologa de trax........................................................................... 1719


Diagnstico en radiologa de abdomen .................................................................... 1729
Test ......................................................................................................................... 1737

27. ANLISIS CLNICOS


27.1.
27.2.
27.3.
27.4.
27.5.
27.6.
27.7.
27.8.
27.9.
27.10.
27.11.
27.12.
27.13.

Anlisis de orina ......................................................................................................


Interpretacin clnica de las pruebas de laboratorio ..................................................
Monitorizacin de frmacos ....................................................................................
Screning prenatal .....................................................................................................
Valores de referencia de Laboratorio ........................................................................
Cribado de drogas de abuso en orina .......................................................................
Fase preanaltica.......................................................................................................
Interpretacin del anlisis del semen ........................................................................
Liquidos biologicos I ...............................................................................................
Liquidos biologicos II ..............................................................................................
Marcadores Tumorales .............................................................................................
Utilidad clinica de los anticuerpos en enfermedades autoinmunes ............................
Test .........................................................................................................................

1741
1747
1753
1757
1761
1769
1773
1777
1785
1791
1795
1799
1803

28. CIRUGA VASCULAR


28.1.
28.2.
28.3.
28.4.

Diseccin artica .....................................................................................................


Oclusin arterial aguda de miembros inferiores........................................................
Aneurisma arterial artico roto ................................................................................
Test .........................................................................................................................

1815
1821
1827
1831

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11

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12

NDICE DE CAPTULOS

29. ANEXOS o APNDICES


29.1.
29.2.
29.3.
29.4.

Frmulas de uso habitual en medicina .....................................................................


Vademecum ............................................................................................................
Direcciones y enlaces de Internet de inters .............................................................
Test .........................................................................................................................

1835
1843
1851
1859

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30. NDICE TEMTICO. .................................................................................................... 1861

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NDICE DE AUTORES

EDITORES
Antonio Yusta Izquierdo
Jefe de la seccin de Neurologa. Hospital Universitario de Guadalajara
Doctor en Medicina
Profesor Asociado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Alcal
Javier Mateos Hernndez
F.E.A. del servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Guadalajara
Doctor en Medicina
Profesor Asociado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Alcal
Manuel Rodrguez Zapata
Jefe del servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Guadalajara
Doctor en Medicina
Profesor Titular de la Facultad de Medicina de la Universidad de Alcal

AUTORES
CAPTULO 1
Gonzlez Casado, I
Mateos Herndez, J
Mateos Hernndez, M.A
CAPTULO 1B
Abejn Lpez, L
Aguado Barroso, P
lvarez de Frutos, V
Amors Paredes, A
Bernal Bello, D
Chacn Tstor, P
Herranz Antoln, S
Lzaro Lpez, A
Mateos Hernndez, J
Mndez Hernndez, R

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14

N D I C E D E AU TO R E S

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Prez-Hervada Pay, A
Ramrez Puerta, D
Snchez Blanque, R
Sols del Bao, S
Valiente Argudo, D
CAPTULO 2
Agurto Ribera, S.N
Albaya Moreno, A
lvarez Gmez, B
Armendriz Estrella, C
Balaguer Recena, J
Barrio Gordillo, J
Benito Puncel, C
Bernal Bello, D
Borrallo Prez, J.M
Chara Velarde, L.E
Chevarra Montesinos, J.L
De Vicente Collado, M
Domnguez, I
Estrella Alonso, A
Garca Garca, A.I
Laines Justo, S
Lozano Garca, M.P
Machn Lzaro, J.M
Maran Crespo, C
Martn Echevarra, E
Martn Romero, J
Martnez Lasheras, M.B
Martnez Peromingo, F.J
Mauleon Ladreo, MC
Mndez Hernndez, R.M
Miranda Moreno, M.J
Palomo, V
Pareja Sierra T
Pereira Juli, A
Prez del Valle, K.M
Prez-Prim Lpez, P
Quirs Oyagez, E
Ranera Garca, P
Rodrguez Couso, M
Snchez Artero, M.J
Taberna Izquierdo, M.A
Yez Parareda, E
Yusta Izquierdo, A
CAPTULO 3
Abejn, L
Barrio Gordillo, J
Bernal Bello, D
Chacn Tstor, P
Costa Cerd, A

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N D I C E D E AU TO R E S

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Dominguez Lpez, I
Espinosa Gimeno, A
Garca de Tena, J
Guerri Gutirrez, A
Hergueta Gonzlez, J
Martnez Lasheras, M.B
Megino Moreno, T
Mndez Hernndez, R
Ruiz Rodrguez, M.J
Snchez Martnez, L
Torralba Gonzlez de Suso, M
CAPTULO 4
Almonacid Snchez
Arnalich Jimnez, M.B
Carrillo Arias, F
Carvajal Carvajal, Y
Gallardo Carrasco, J
Guzmn Robles, E
Izquierdo Alonso, J.L
Marcos Alonso-Martnez, A
Martnez Martnez, A
Snchez Hernndez, I
CAPTULO 5
Alavena Bru, M.P
Andrs del Barrio, M.T
Bernal Bello, D
De la Higuera, L
Del Valle Loarte, M
Fernndez Carril, J.M
Garca Glvez, P
Guijarro Castro, C
Higes Pascual, F
Higes Pascual, H
Jaenes Barrios, B
Lpez Zuazo, A
Snchez Palomo, M.J
Snchez-Migalln, M.J
Sebastin Cambn, R
Serrano Gonzlez, C
Toderescu, P
Torcal Potente, A
Vzquez Miralles, J.M
Yusta Izquierdo, A
CAPTULO 6
Abejn Lpez, L
Carrera Alonso, E
Corella Malo, C
Del Ro Izquierdo, M
El Kadaoui Calvo, N

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N D I C E D E AU TO R E S

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Galindo Jimnez, T
Garca Garzn, S
Gmez Caturla, A
Gonzlez Mateos, F
Larrubia Marf il, J.R
Mar Silva, C
Martn Echeverra, E
Martn Matas, M.A
Megino Moreno, M.T
Miquel Plaza, J
Perna Medrano, M
Plaza Palacios, G
Roa-Granthon, P
Snchez-Tembleque Zarandona, M.D
Sanz de Villalobos, E
Tello Blasco, L
CAPTULO 7
Abejn Lpez, L
Barrio Gardielo, J
Bernal Bello, D
Chacn Nstor, P
Costa Cerd, A
Domnguez Lpez, I
Espinosa Gimeno, A
Fernndez Santos, A
Guerri Gutirrez, A
Hergueta Gonzalez, J
Lanez Justo, S
Machin Lzaro, J.M
Martn Echeverra, E
Martnez Lasheras, M.B
Megino Moreno, M.T
Mndez Hernndez, R.M
Morales Ballesteros, M
Prez Nicols, M
Rodrguez Zapata, M
Ruiz Rodriguez, M.J
Snchez Martnez, L
Tello Blasco, S
Torralba Gonzlez de Suso, M
CAPTULO 8
lvarez Gmez, B
Bassy Iza, N
Bassy Iza, N
Duarte Diguez, C
Esteban Dombriz, M.J
Hornillos Calvo, M.M
Jimnez Jimnez, M.P
Madrigal Lpez, M
Martnez Peromingo, F.J

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N D I C E D E AU TO R E S

Maulen Ladrero, C
Pareja Sierra, T
Peromingo Martnez, F.J
Ranera Garca, P
Roa-Granthon Rodrguez, P.E
Rodrguez Couso, M
Rodrguez Solis, J
Snchez Artero, M.J
Seplveda Moya, D

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CAPTULO 9
lvarez de Frutos, V
Costilla Martn, E
Gonzlez Snchez, R
Hernndez Garca-Alcal, P
Herranz Antoln, S
Martn Flores, A
Prada Arrondo, P.C
CAPTULO 10
Basterrechea Sanz, M.A
Chevarra Montesino, J.L
De Arriba de la Fuente, G
Gmez Navarro L
Prez del Valle, K.M
Snchez Heras, M
Talln Lobo, S
Torres Guinea, M
CAPTULO 11
Abejn Lpez, L
Arbeteta Juanis, J
Avila Miln, A
Bienvenido Villalba, M
Cisneros Gutirrez del Olmo, N
Colino Galian, B
Daz Morfa, M
Fernndez Surez, M.J
Fuertes Galvn, F
Golbano Lpez, N
Horcajo Aranda, P
Lpez San Roman, I
Lorenzo Lozano, M.C
Martnez Martnez, C
Maza Castillo, M.J
Morales Sanz, M.D
Muoz Jareo, M.A
Olmo Carrasco, S
Pinedo Albiz, B
Redondo Gonzlez, O
Tello Blasco, S
Wandosell Jurado, C

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N D I C E D E AU TO R E S

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CAPTULO 12
Arcediano del Amo, A
Berbal Bello, D
Cassinello Espinosa, J
De la Higuera Rodrguez, L
De Vicente Collado, M
Garca Castro, J
Garca-Castro, I
Pereira Juli, A
Toderescu, P.L
CAPTULO 13
Alvarez Rodrguez, L
Del Castillo Montalvo, M. R
Delgado Garca, M.J
Fernndez Prada, M
Hontanilla Calatayud, J
Puerta, J.L
Romn Marcos, H
Rosa del Castillo, R
Tornero Molina, J
Vidal Fuentes, J
Zafra Alonso, S
CAPTULO 14
Balanza Soriano, J
Bautista Ibez, S
Castel Bernal, B
Chamorro Garca, L
Darias Valenciano, S
Darias, S
Elices Urbano, N
Huertas Snchez, D
Lpez Cataln, A
Loro Lpez, M
Martn, M
Martnez Romero, A
Murias Fernndez, E.M
Nez Lloveres, M.A
Olivares Zarco, D
Olivas Gallego, O
Vicens Poveda, M
CAPTULO 15
Chicharro Almarza, J
Escolano Chamois, A
Leal Herndez, F
Merino Hernez A.C
Muoz Medina, A
Otero Tejero, I
Peregrn Abada, I
Prez Ortiz, M.G

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N D I C E D E AU TO R E S

Postigo Jimnez, M.J


Pozo Mengual, B
Romn Marcos, E
Sanz Miguelez, J.L
Serrano Pascual, A
CAPTULO 16
lvarez de los Heros, F
Castillo Neira, D.B
Puerta Lpez-Cozar, J.L

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CAPTULO 17
Chacn Garcs, A
Sacristn Sanz, R
CAPTULO 18
Alonso Conde, M.A
Araya Alfaro, M
Arteaga Peralta, V
Belln Caneiro, J.M
Carlin Gatica, J.H
Corts Martnez, J.A
De la Plaza Llamas, R
Durn Gimnez-Rico, H
Garca-Parreo, J.J
Golitsin de Francisco, A
Hernando Alonso, J
Labrador Vallverd, F.J
Marqueta de Salas, M
Marqueta Salas, M
Ochoa Mejias, R
Paseiro Crespo, G
Puga Bermdez, R
Quiones Sampedro J.E
Ramia ngel, J.M
Sabater Maroto, C
Veguillas Redondo, P
CAPTULO 19
Alavena Brou, M.P
lvarez Rodrguez, L
De Eusebio Murillo, E
Garca Glvez, P
Martn Fuentes, A
Muoz Arnzazu, E
Puerta, J.L
Zafra Alonso, S
CAPTULO 20
Vega Castro, A

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CAPTULO 21
Martnez Martinez
Monte Mercado
Prez Ortega
CAPTULO 22
Adrados, I
Arriola Pereda, G
Blzquez Arrabal, B
Cuanca, V
Fidalgo Marrn, L
Galicia, G
Galindo Jimnez, T
Hernndez Bejarano, M.J
Jordan Jimnez, A
Molina Soares, M.J
Ortigado Matamala, A
Pangua Gmez, M
Ramos Snchez, N
Rubio Jimnez, M.E
CAPTULO 23
Amors Alfonso, B
Lafuente Alonso, L
Lpez Saa, J.A
Martnez Garca, J
Palomeque Castro, M
CAPTULO 24
Aguado Barroso, P
Amors Paredes, A
Blasco Guerrero, M
De Juan-Garca Torres, P
Horta, A
Lzaro Lpez, A
Marcos Prez, G
Martn Alcalde, E
Molina Alcntara, M.C
Morera Satorra, R
Rodrguez Llansola, B
Snchez Casanueva, T
Vilar Rodrguez, J
CAPTULO 25
Abejn Lpez, L
Agurto Rivera, N
Albaya Moreno, A
Almera Dez, I
Arnalich Jimnez, B
vila Miln, A
Borrallo, J.M
Chacn Testor, P

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Del Castillo Montalvo, M


Fernndez Prada, M
Garca Glvez, P
Guzmn Robles, E
Marin, C
Martnez Lasheras, M.B
Mndez Hernndez, R
Quirs, E
Snchez I
Tena, D
Tornero Molina, J
Vidal Fuentes, J
Yusta Izquierdo, A
CAPTULO 26
Gijn De la Santa, L
Gutirrez Velasco, L
Prez Atienza, M.L
Prez Retortillo, J.A
CAPTULO 27
vila Miln, A
Bienvenido Villalba, M
Cisneros Gutirrez del Olmo, N
Colino Galin, B
Domnguez Lpez, J
Fernndez Surez, M.J
Granizo Domnguez, V
Irita Bartolom, M
Jimnez Gonzlez, A
Lorenzo Lozano, M.C
Maiques Camarero, M
Martnez Belinches, J
Martnez Martnez, M
Maza Castillo, M.J
Moyano Ayuso, C
Olmo Carrasc, S
Prez Lasala, B
Piqueras Arguello, J.A
Redondo Gonzlez, O
Santos Recuero, I
Troponina Villalba, M
Vinssac Gil, J.L
Wandosell Jurado, C
CAPTULO 28
Blanco Caibano, E
Garca Fresnillo, B
Guerra Requena, M
Morata Barrado, C

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CAPTULO 29
Barrio Gordillo, J
Fernndez Santos, A
Hergueta Gonzlez, J
Horta Hernndez, A
Machn Lzaro, J.M
Ruiz Rodrguez, M.J
Snchez Casanueva, T
Torralba Gonzlez de Suso, M
Villar Rodrguez, J

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PRLOGO A LA PRIMERA EDICIN

a prctica clnica de la medicina se fundamenta en conocimientos cientficos de carcter experimental


y en el establecimiento de una relacin interpersonal profesional especial, la del mdico con el
enfermo. La medicina es una ciencia experimental fundamentada de forma preferente en la biologa
pero con aportaciones cruciales de otras reas como la fsica, la qumica, la psicologa etc. A lo largo de
los siglos, con las aportaciones de estas ciencias, la medicina ha ido estableciendo el armazn doctrinal
del conocimiento de las enfermedades. Es incesante y acelerado el progreso en la comprensin de las
entidades nosolgicas y en la definicin de sus etiologas, de las bases moleculares y celulares de mecanismo
patognicos y de se sus consecuencias fisiopatolgicas. Adems, en los ltimos aos se ha incrementado la
incorporacin de nuevas tecnologas y recursos instrumentales al armamento diagnstico del facultativo
fundamentado en las imprescindibles herramientas del mtodo clnico, la anamnesis y la exploracin fsica.
Este desarrollo de los procedimientos diagnsticos ha permitido aumentar la sensibilidad y la precisin
en la identificacin de las enfermedades que presentan los pacientes. Este proceso cientfico alcanza su
significacin en el proceso teraputico encaminado a aliviar o eliminar el impacto del dao orgnicoy/
o psicolgico en la persona, la curacin del enfermo. Las diferentes opciones de tratamiento de las que
dispone el clnico en la actualidad eran impredecibles solo hace algunas dcadas. La medicina es un rea
cientfica extremadamente dinmica con una vida media breve en muchos de sus conocimientos.
El ejercicio profesional del mdico supone la aplicacin de estos conocimientos cientficos de la
enfermedad a la resolucin del problema concreto y especfico de cada paciente. Para desarrollar esta
funcin, el facultativo dispone de recursos materiales que incluyen, entre otros, a los organizativos,
estructurales, instrumentales y farmacolgicos. La diversidad y el nmero de procedimientos diagnsticos
y teraputicos entre los que debe elegir el mdico durante la atencin al paciente ha aumentado y se
ha expandido de forma exponencial en el ltimo cuarto de siglo. El criterio de seleccin de las pruebas
diagnsticas se fundamenta en los sucesivos hallazgos encontrados en el paciente y en anlisis de la eficacia
de cada una de ellas con las consideraciones esenciales de su posible morbilidad y mortalidad. Adems, el
facultativo debe introducir, de forma relevante en la actualidad, criterios econmicos de eficiencia, al ser
gestionar juiciosamente recursos limitados con una demanda ilimitada.
En este marco profesional de avances y expansiones en el conocimiento cientfico y en los recursos
diagnsticos y teraputicos, el mdico debe e intenta jerarquizar y racionalizar su aplicacin prctica a
los pacientes. Esta utilizacin de medios y procedimientos se fundamenta en los resultados obtenidos
en trabajos de investigacin adecuadamente diseados y realizados. La llamada medicina basada en la
demostracin cientfica o en la evidencia( segn inadecuada traduccin del ingls al castellano) es un
instrumento relevante para establecer estos criterios de seleccin. Pero la eficacia de la tecnologa mdica
en condiciones experimentales de contrastarse con su efectividad en las condiciones habituales de practica
mdica e incluso de su eficiencia. La valoracin de todas estas variables en cada una de las innumerables
requiere una acrisolada experiencia clnica y preparacin cientfica con adecuada capacidad de gestin
clnica. Los autores del libro Algoritmos Clnicos en Medicina renen estos requisitos para conseguir
el xito del proyecto de organizacin jerarquizada, algoritmos de decisin, protocolos diagnsticos y
teraputicos de las situaciones clnicas de mayor prevalencia y relevancia en la prctica mdica. La direccin

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24

P R L O G O S

por los doctores y profesores Antonio Yusta, Javier Mateos y ManoloRodrguez- Zapata aseguran la
juiciosa seleccin de contenidos y la difcil coordinacin entre autores en este tipo de obras. La lectura
ser de gran inters para la practica clnica de los profesionales de la medicina con ejercicio en entornos
hospitalarios o fuera de estas instituciones sanitarias. Los estudiantes de los ltimos aos de Medicina
tambin pueden encontrar en este libro una eficaz ayuda para organizar y aplicar los conocimientos
tericos de la Patologa y Clnica Mdica a la practica asistencial con enfermos. La dilatada experiencia
docente de calidad de los profesionales del Departamento de Medicina del Hospital Universitario de
Guadalajara avala la aplicacin a la asistencia de sus contenidos. Confo en que los lectores encuentren en
este libro ayuda para su eficiente labor clnica.

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Melchor lvarez de Mon Soto


Catedrtico de Medicina
Departamento de Medicina
Universidad de Alcal

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PRLOGOS A LA SEGUNDA EDICIN

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on la publicacin de este nuevo manual de Algoritmos Cnicos en Medicina se consolida en


el Hospital Universitario de Guadalajara una lnea editorial con un carcter prctico para la
ayuda asistencial cotidiana, tanto para los mdicos con experiencia, como para las promociones, cada
vez ms nutridas, de mdicos en formacin que llegan a nuestros hospital. Hace ya diez aos que se
public el primera manual de caractersticas anlogas al que ahora prologamos, seguido cuatro aos
despus por la que podramos considerar reedicin modificada del primero.
Siendo el contenido muy similar al anterior, se han revisado y actualizado todos los temas; muchos
autores repiten y, se ha dado entrada en la elaboracin de esta edicin a los mdicos residentes del
Hospital Universitario de Guadalajara y algn otro hospital docente.
Los objetivos, en general, siguen siendo los mismos: servir como manual de consulta a todos los
mdicos tanto especialistas, como en formacin en su actividad asistencial en urgencias y durante las
guardias. Puede ser muy til para enfermeros, tambin como manual de consulta y, como no de gran
utilidad para los estudiantes de los ltimos cursos de medicina y enfermera. Su contenido sinttico
y muy prctico, entendemos que har de este libro, como han sido sus predecesores, una herramienta
muy til en la actividad diaria.
Queremos agradecer a todos los autores su esfuerzo e implicacin en la elaboracin de este libro,
todos ellos, hacen que nuestro hospital funcione cada da mejor, con su trabajo cotidiano y, con actividades como las que generan obras como esta, consiguen que la faceta docente sea cada da ms
importante en l.
Obligado es el reconocimiento al Doctor Antonio Yusta en su labor de editor de esta obra, asumiendo la tarea, a veces ingrata, de recordar a los autores la necesidad de tener en tiempo los trabajos
encomendados y, desde luego, su ya slida implicacin en la aparicin de sta y las anteriores obras,
pues en todas ellas ha participado de forma importante.

Carlos Armendriz Estrella

Guillermo Hermida Gutirrez

Director Gerente

Director Mdico Asistencial

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26

P R L O G O S A L A S E G U N DA E D I C I N

C
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uando hace 5 aos sali a la luz la primera edicin de Algoritmos Clnicos en Medicina, nos
propusimos mantener viva la ilusin por mantener actualizado el trabajo que supuso la realizacin del libro.
Los tiempos cambian y despus de esos 5 aos volvemos a proponeros un trabajo, que aunque con
el mismo ttulo, ha sido renovado en ms del 70% de los captulos, adems de la realizacin de otros
nuevos que no haban sido contemplados en la edicin anterior.
Tambin hay nuevos autores que han ayudado, con su ilusin, a generar este ingente trabajo que os
presentamos y que est constituido por casi 2000 pginas, casi 500 algoritmos y tablas, junto con cerca
de 1000 preguntas tipo test de autoevaluacin y el mismo nmero de citas bibliogrficas.
Se ha seguido fiel a la estructura de la primera edicin, el que a travs de un sntoma o signo
concreto se llegue al diagnstico ms probable, teniendo en cuenta los diversos diagnsticos diferenciales.
En un mudo tan tecnificado, donde las pruebas de imagen y de laboratorios estn tomando tanta
importancia, la clnica y la capacidad de anlisis partiendo de una queja del paciente o de un signo que
manifieste, todava es fundamental para llegar a un diagnstico correcto, aprovechando de manera
adecuada los medios que tengamos, en el orden y la cantidad precisa.
Al principio del libro se exponen una serie de captulos de gran utilidad para todo mdico que
tenga contacto con pacientes. En ellos se resumen cual es la responsabilidad legal y tica en la relacin
mdico-paciente, como debe de ser la actuacin ante enfermos que han sufrido agresiones o como
incluso rellenar de manera adecuada una hoja de tratamiento para evitar equvocos con otros escalones sanitarios.
Al final del libro se exponen preguntas tipo test relacionadas con los captulos, que a buen seguro,
ayudaran a un mejor recuerdo de cada uno de los temas y reforzar las ideas bsicas que se pretende
transmitir.
Entre medias los temas que hemos credo ms relevantes en la prctica clnica habitual, actualizados y resumidos a manera de algoritmos y tablas.
Con este libro queremos, adems, ayudar a protocolizar actuaciones entre los diferentes escalones
sanitarios, primaria-especializada, urgencias-hospitalizacin, con la nica meta de una mejor calidad
de atencin a nuestros pacientes, objeto y meta ltima de nuestro trabajo.
En todo trabajo humano hay errores. Espero que seis compresivos con nosotros. En este trabajo
que tenis en vuestras manos hemos puesto nuestra mxima ilusin, dedicacin y esfuerzo, si con ello
contribuimos a una mejor prctica clnica en el quehacer diario del mdico, habremos conseguido
otro de nuestros objetivos.
Antonio Yusta Izquierdo
Julio de 2009.

ALGORITMOS CLNICOS EN MEDICINA CLNICA 2 EDICIN

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ALGORITMOS CLNICOS EN MEDICINA


2 EDICIN

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PA RTE 1

PRINCIPIOS
TICOS Y LEGALES
EN LA PRCTICA
CLNICA
CAP T U LO 1.1.
CAP T U LO 1.2.

Responsabilidad tica y legal del mdico


en la prctica clnica.
Actitud del paciente con malos tratos.
1.2.1. Violencia domstica malos tratos
1.2.2. Maltrato infantil
1.2.3. Malos tratos en el anciano (y disminudos)
1.2.4. Agresin fsica y sexual. El parte judicial.

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CAPTULO

1.1.

Responsabilidad tica y legal del medico


en la prctica clnica
Mateos, J*; Gonzlez, I**; Mateos, M.A.***
*F.E.A. Medicina Interna. Hospital Universitario Guadalajara. **F.E.A. Pediatra, Hospital La Paz.
***F.E.A. Medicina Interna. Fundacin Hospital Alcorcn
Palabras clave: Responsabilidad civil, responsabilidad penal, responsabilidad patrimonial, responsabilidad corporativa, profesionalidad, lex artis.

La ignorancia de las leyes no excusa de su cumplimiento.


(Artculo 6.1 del Cdigo Civil Espaol)

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Nadie fue tratado por m de modo distinto a como me hubiera gustado ser tratado de
haber contrado igual enfermedad.
Thomas Sydenham (1624-1689)

RESPONSABILIDAD Y PROFESIONALIDAD
Desde un punto de vista prctico podemos decir que la primera responsabilidad asistencial del
mdico es hacer bien su trabajo. Por eso, es mejor hablar de profesionalidad mdica, clsicamente
entendida como la base del contrato de la medicina con la sociedad, o bien profesional es aquel que
desborda el limite de su actividad asumiendo el trabajo como una autentica vocacin en el marco de
una funcin colectiva, de relacin con sus semejantes, y ms actual en palabras de Adela Cortina, La
tica de la profesin exige de los profesionales aspirar a la excelencia. Entre otras razones, porque su compromiso
fundamental, no es el que le liga a la burocracia, sino a las personas concretas, a las personas de carne y hueso, cuyo
beneficio da sentido a cualquier actividad e institucin social.
El cdigo de conducta universal que lleva por ttulo Profesionalidad mdica en el nuevo milenio,
suscrito en principio por ms de 30.000 internistas de Europa y Amrica y supone un nuevo contrato
social con los pacientes que pretende resaltar la importancia de humanizar la prctica mdica, mantener por encima de todo el bienestar y la autonoma del enfermo y asegurar la distribucin equitativa
de los limitados recursos sanitarios. Este breve documento, que es de lectura muy recomendada, se
basa en tres principios fundamentales y en una serie de responsabilidades profesionales:
PROFESIONALIDAD MDICA EN EL NUEVO MILENIO: UN FUERO MDICO
The ABIM Foundation, The ACP-ASIM Foundation y The European Federation of Internal Medicine (2.002)
Responsabilidades profesionales
Principios Fundamentales
Compromiso de
Primaca del Bienestar del paciente
Autonoma del paciente
Justicia Social

Competencia profesional.
Honestidad con los pacientes.
Confidencialidad.
Adecuada relacin mdico-paciente.
Calidad de la atencin.
Equidad (mejora del acceso a la atencin mdica).
Gestin racional y eficaz de los recursos finitos.
Conocimiento cientfico.
Mantener la confianza social mediante resolucin de los conf lictos
de intereses.
Autorregulacin y respeto mutuo entre colegas.

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P R I N C I P I O S T I C O S Y L E G A L E S E N L A P R C T I C A C L N I C A

En resumen, la primera responsabilidad del mdico es basar su prctica clnica en criterios de evidencia cientfica, eficiencia, calidad, equidad, comunicacin y trabajo en equipo, atendiendo cumplidamente la documentacin mdico-legal pertinente:
1. Frente al paciente: trato digno, confidencialidad, informacin, historia clnica y los recogidos
en el artculo 10 de la Ley General de Sanidad.
2. Frente a la sociedad: gestin adecuada de recursos (equidad).
3. Frente a la institucin o empresa: respetando normas y procedimientos, dependencias jerrquica y funcional, participando de los objetivos institucionales y de la mejora continua de las
unidades clnicas.

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Los rpidos cambios acaecidos en los ltimos 40 aos, han producido una transformacin de las
profesiones liberales:
1. Paciente: ya no es la beneficencia (hacer el bien) sino la autonoma (capacidad de autodirigirse) del paciente la que marca la relacin asistencial mdico-paciente.
2. Avances cientficos: multiplicacin del saber mdico a un ritmo difcil de seguir, tecnificacin de procesos diagnsticos y teraputicos, medicalizacin, tecnologas de la informacin,
implicaciones de la gentica, nuevos retos de la biotica, etc.
3. Equipos: especializacin y superespecializacin, equipos multidisciplinares, etc.
4. Institucin: prestacin de servicios, eficiencia, calidad, equidad, formas de gestin, sostenibilidad, crisis econmica, responsabilidad jurdica por asistencia sanitaria, etc.
Esta transformacin de las profesiones liberales que es ms estructural que coyuntural, nos obligar a redefinir nuestro fondo y nuestras formas, en palabras de Diego Gracia la profesin ya nunca
volver a ser lo que era. Ya no se puede ser paternalista, ya no se puede sostener que los profesionales tienen una
moralidad distinta de la moralidad comn.
RESPONSABILIDAD CORPORATIVA O DISCIPLINARIA DE LOS COLEGIOS
PROFESIONALES
Los Colegios Profesionales tienen consideracin de corporaciones de derecho pblico con personalidad jurdica propia y plena capacidad para cumplir sus fines, como son la ordenacin del ejercicio
de las profesiones, la representacin exclusiva de las mismas y la defensa de los intereses profesionales
de sus colegiados.
El Real Decreto 1018/1980, de 19 de mayo, por el que se aprueban los Estatutos Generales de la
Organizacin Mdica Colegial y del Consejo General de Colegios Oficiales de Mdicos, establece
que el ejercicio de la profesin mdica exige como requisito imprescindible la previa colegiacin del
profesional. Con ello, todos los mdicos quedan bajo el amparo de su colegio profesional al tiempo
que sujetos a su rgimen deontolgico y disciplinario.
Aunque parece prxima una breve reforma del Cdigo de tica y Deontologa Mdica (1999) del
Consejo General de Colegios de Mdicos, conviene su lectura para asumir el conjunto de principios
y reglas ticas que han de inspirar y guiar la conducta profesional del mdico (Deontologa Mdica),
en los aspectos relativos a principios generales (art. 4-6), relaciones del mdico con sus pacientes (art.
7-13), secreto profesional del mdico (art. 14-17), calidad de la atencin mdica (art. 18-22), sobre la
reproduccin humana (art. 23-26), sobre la muerte (art. 27), sobre el trasplante de rganos (art. 28),
de la experimentacin mdica sobre la persona (art. 29), de la tortura y vejacin de la persona (art. 30),
sobre relaciones de los mdicos entre s y con otros profesionales sanitarios (art. 31-34), sobre relaciones con la corporacin mdica colegial (art. 35-36), sobre el trabajo en las instituciones sanitarias (art.
37), en la publicidad (art. 38), en las publicaciones profesionales (art. 39), sobre los honorarios (art. 40)
y sobre mdicos peritos y funcionarios (art. 41).

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R E S P O N S A B I L I DA D T I C A Y L E G A L D E L M D I C O E N L A P R C T I C A C L N I C A

RESPONSABILIDAD POR ASISTENCIA SANITARIA


La responsabilidad sanitaria es la obligacin que se impone al profesional sanitario de responder de sus actos. En principio no existe responsabilidad punible sin culpa o negligencia. El mdico es
responsable cuando incumple un deber o una obligacin o causa un dao.
En el caso de la medicina asistencial (o curativa), en la que, existiendo un proceso patolgico, se
interviene buscando el restablecimiento de la salud o la mejora del enfermo, la obligacin del mdico
en la prctica clnica no es de fines (curar, mejora) sino de medios (proporcionar asistencia conforme
a la lex artis, es decir, ajustar su actuacin a las exigencias que el propio desarrollo de la ciencia mdica
del momento).

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En la llamada medicina satisfactiva (o voluntaria), de la que forman parte la medicina esttica1, la


ciruga y medicina no reproductiva como la vasectoma 2, ligadura de trompas y colocacin de dispositivos intrauterinos anticonceptivos3, la oftalmologa4 y la odontologa 5, entre otras; el profesional
sanitario se obliga a proporcionar al paciente un determinado resultado. En estos supuestos en los que
el deber del profesional es de resultado, se intensifica otra obligacin adicional para el mdico responsable del tratamiento, como es el deber de informar al paciente y de obtener con carcter previo a la
actuacin sanitaria el consentimiento informado.
Los supuestos ms frecuentes que dan lugar a reclamaciones contra profesionales sanitarios son:
1. Error de diagnstico. El error per s no supone ocasionar responsabilidad alguna siempre
que sea el resultado de haber observado las reglas de la lex artis, del oportuno protocolo. S
que se originar responsabilidad del profesional cuando se omitan pruebas diagnsticas que
debieron practicarse (protocolo insuficiente), cuando concurra insuficiencia de medios personales o materiales y no exista razn para ello, o cuando el error resulte patente, y con ello se
ocasione un dao al paciente. (STS 24 noviembre de 2005)
2. Falta de seguimiento. Ya sea del postoperatorio, la rehabilitacin, la medicacin o la simple
evolucin de la patologa, significa una evidencia de negligencia.
3. Dao desproporcionado. No slo aquel que por enorme evidencie una negligencia del
facultativo, sino tambin el que se aparte de las normales consecuencias de una intervencin
mdica. En este caso la carga de la prueba recae en el profesional, que se ve obligado a demostrar que el resultado desproporcionado no se debe a una actuacin negligente.
4. Malpraxis. Deficiente prestacin sanitaria por no haberse empleado la mxima diligencia y
cuidado en la actuacin.
Son tres las formas de exigir la responsabilidad derivada de los daos ocasionados con ocasin de
una asistencia sanitaria:
a) Responsabilidad civil: puede surgir la responsabilidad por incurrir los facultativos durante
el ejercicio de sus funciones, tanto por accin como por omisin, en una culpa o negligencia,
que sin ser constitutiva de delito constituya un perjuicio civil y produce el deber de indemnizar el perjuicio causado.
b) Responsabilidad objetiva de la Administracin sanitaria o responsabilidad patrimonial:
Es directa, y por tanto la Administracin sanitaria cubre y responde de los daos causados por
el personal a su servicio (sin perjuicio de que la Administracin que hubiese indemnizado a
los lesionados deba ejercitar frente a este personal la accin de regreso cuando hubieran incurrido en dolo, culpa o negligencia graves causantes del dao). Es de carcter objetivo, si bien
esta objetividad se ve matizada por criterios como el criterio de la lex artis. Por ello para que
sea exigible responsabilidad no basta con la produccin del dao sino que este debe haberse
producido con infraccin de la lex artis.
c) La Responsabilidad penal y Responsabilidad civil subsidiaria: puede generarse la
responsabilidad del facultativo cuando el dao se ha producido al cometer una actividad tipificada como delito en las leyes penales, y que genera a su vez una lesin indemnizable.

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P R I N C I P I O S T I C O S Y L E G A L E S E N L A P R C T I C A C L N I C A

Los tipos delictivos (recogidos en el Cdigo Penal aprobado por Ley Orgnica 10/1995, de
23 de noviembre) que pueden suponer una responsabilidad penal del facultativo son: homicidio culposo (art. 142), eutanasia (art. 143), aborto (art. 144), delito de lesiones (art. 152-156),
lesiones al feto (art. 157), delitos relativos a la manipulacin gentica (art. 159.1), omisin del
deber de socorro (art. 196), descubrimiento y revelacin de secretos (art. 197.2), la alteracin
de la paternidad: art. 220.5.
CMO EVITAR CASOS DE RESPONSABILIDAD SANITARIA

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a) Nivel de relacin mdico-paciente:


La reclamacin es un procedimiento por el que la institucin brinda al paciente la posibilidad
de expresar su opinin favorable o desfavorable- respecto al servicio prestado. Es ms un
indicador de calidad asistencial. En cambio, la denuncia es la puerta de entrada a la va judicial. No siempre se llega a juicio, pero el juez ya interviene, aunque slo sea en diligencias
previas para decidir si procede seguir la va judicial o se archiva.
Los Servicios de Atencin al Usuario aseguran que la falta de trato personal y comunicacin a los pacientes es directamente proporcional al nmero de demandas. Es por
ello, por lo que desde un punto de vista prctico conviene tener siempre presente unas normas
de conducta que nos evitarn ms de un disgusto:
DECLOGO PARA EVITAR DEMANDAS MDICAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Visitar al paciente personalmente y cuantas veces haga falta.


Mantener la calma y armarse de paciencia.
Explorar de forma sistemtica y suficiente, nunca de manera excesiva, y en privado.
Ser amable y no servil. Mantn un trato correcto con el paciente y sus familiares.
Respetar a los compaeros de trabajo dentro y fuera de tu centro.
Consultar libros o con compaeros cuantas veces sean precisas.
Los procedimientos diagnsticos y teraputicos sern los correctos y habrn sido previa y suficientemente informados (consentimiento informado).
8. INFORMAR de forma FRECUENTE y COMPLETA y con lenguaje asequible.
9. DEJAR CONSTANCIA POR ESCRITO DE TODO lo relevante para el episodio,
incluso la ausencia de signos-sntomas y/o actitudes.
10. Mantener informado al Sr. Juez de forma diligente y completa cuando as se requiera.

b) Nivel cientfico-tcnico:
El constante desarrollo de la ciencia mdica obliga a sus profesionales a responder de la
diligencia de su trabajo de forma igualmente progresiva y exigente, ajustando su actuacin
a lo referido en la literatura cientfica, protocolos, guas clnicas y en las recomendaciones
oficiales. En este sentido, y dicho con las debidas reservas, la adecuacin del proceder mdico
a lo prescrito en estos medios genera la presuncin de haberse actuado diligentemente, al ser
considerados la plasmacin grfica de la lex artis, y serviran para conocer si una determinada
actuacin se ha realizado respetndola o no.
Ahora bien, un protocolo no es una norma rgida, sino una gua que debe adaptarse a cada
caso concreto. Si el facultativo decide apartarse de lo prescrito en el protocolo deber dejar
constancia razonada en la historia clnica y en el documento de consentimiento.
c) Seguro de responsabilidad profesional sanitaria:
Es obligatorio segn el artculo 46 de la Ley 44/2003, de Ordenacin de Profesiones Sanitarias, para cubrir las indemnizaciones que se puedan derivar de un eventual dao a las personas causado con ocasin de la prestacin de tal asistencia o servicios. Si el profesional recibe una reclamacin
con motivo del ejercicio de su actividad, su seguro, llegado el caso, responder por l.

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R E S P O N S A B I L I DA D T I C A Y L E G A L D E L M D I C O E N L A P R C T I C A C L N I C A

La obligacin del aseguramiento, en caso de indemnizacin, pasa de ser una cuestin que
afecta a paciente y facultativo a constituir otra de seguridad y orden pblico. Si el profesional
sanitario presta sus servicios para una entidad o administracin pblica, no precisa legalmente
de ningn seguro de responsabilidad profesional. Los Servicios de Salud subscriben plizas de
seguro para responder a las posibles demandas a sus profesionales (responsabilidad patrimonial
de la administracin pblica).

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Igualmente se entiende que el aseguramiento de la actividad profesional que en su nombre


haga su respectivo Colegio profesional, mediante la prctica generalizada de la suscripcin de
plizas colectivas, puede ser suficiente para cubrir el requisito legal.
En el caso de ejercicio privado de la medicina (que se desempea en un Centro privado al
que el profesional se vincula mediante un contrato mercantil, no laboral), se deber contratar
un seguro de responsabilidad civil. Deber estudiarse en profundidad la pliza colectiva que
le cubre (cuanta y riesgo cubierto) y valorar la necesidad de ampliar el importe de la cuanta
asegurada (sobre todo, teniendo en cuenta los riesgos propios de la actividad profesional). Es
recomendable que sea nicamente uno slo el seguro que cubra la responsabilidad civil del
profesional sanitario, pues la existencia de dos seguros que cubran un mismo inters, riesgo y
tiempo, no supone el aseguramiento acumulativo de sucesivas cantidades, sino el reparto en
cuotas entre los aseguradores. Si la indemnizacin excede de esa cantidad, habr de soportarla
el profesional asegurado.
Recordar que el asegurador puede reclamar al asegurado el importe satisfecho en calidad de
indemnizacin cuando el dao producido se haya debido a una conducta dolosa (engao o
fraude).
PREGUNTAS MDICO-LEGALES FRECUENTES DE LOS MIR
Los MIR tienen las mismas responsabilidades que un adjunto?
R.- Como mdicos que son deben cumplir los principios y reglas ticas que han de inspirar y
guiar la conducta profesional del mdico. Pero el MIR mantiene una doble dependencia:
a) Laboral o jerrquica, es decir, est sometido a las normas laborales y procedimientos de la
institucin (muy especialmente el Real Decreto 1146/2006, de 6 de octubre por el que se regula la
relacin laboral especial de residencia);
b) Docente o tutorial, puesto que tiene un contrato en formacin, se debe al criterio supervisado
de sus tutores, ms detallado en el captulo V Deber general de supervisin y responsabilidad progresiva
del residente del Real Decreto 183/2008, de 8 de febrero de 2008. Por tanto en la toma de decisiones,
como regla general, es una prctica tutelada y programada y segn el ao de residencia est vinculada
a la progresiva adquisicin de conocimientos y experiencia.
Quin supervisa al MIR de primer ao y los informes de alta?:
R.- RD 183/2008, art 15.3 La supervisin de residentes de primer ao ser de presencia fsica y se
llevar a cabo por los profesionales que presten servicios en los distintos dispositivos del centro o unidad por los que
el personal en formacin est rotando o prestando servicios de atencin continuada. Los mencionados especialistas
visarn por escrito las altas, bajas y dems documentos relativos a las actividades asistenciales en las que intervengan los residentes de primer ao.
Cules son los supuestos de responsabilidad del M.I.R. segn la jurisprudencia?.

Extralimitacin de funciones.
Incumplir las instrucciones del tutor.

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P R I N C I P I O S T I C O S Y L E G A L E S E N L A P R C T I C A C L N I C A

Negligencia grave a pesar de la tutora.


Intrusismo, tipificado como delito en el art. 403 del Cdigo penal: El que ejerciere actos propios
de una profesin sin poseer el correspondiente ttulo acadmico expedido o reconocido en Espaa de acuerdo
con la legislacin vigente, incurrir en la pena de multa de seis a doce meses.

Salvo estos supuestos excepcionales vistos, el MIR no debera ser objeto de responsabilidad penal
cuando acta dentro de su mbito de actuacin, pues la responsabilidad de los daos derivados de su
intervencin en un proceso asistencial debe ser asumida ntegramente por la Administracin como
responsabilidad patrimonial.
En la prctica se reduce a consultar cuantas veces sea precisa y no hacer nada para lo que no estemos preparados. A esto se le aade el sentido comn y muchas ganas de aprender y trabajar.

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Puedo atender pacientes que no sean de mi especialidad?


R.- nicamente es preciso ser mdico para atender pacientes. La cuestin est en el grado de
capacitacin cientfico-tcnica para atender a este paciente, independientemente de que sea o no de
mi misma especialidad. En cualquier caso, el sistema sanitario espaol garantiza que, en caso de no
disponer de la capacitacin o medios adecuados, pueda transferirse al paciente a un nivel asistencial
superior o si es una urgencia hospitalaria avisar al especialista o derivarle al centro de referencia.
Siempre hay una tutela especializada.
Son legalmente correctas las consultas telefnicas?
R.- No. Slo se acepta en caso de paciente ya visitado por este proceso como seguimiento o
aclaraciones teraputicas.
Es preceptivo el informe de urgencias? Qu datos debe contener?
R.- Es obligatorio. Pero ms que una obligacin deberamos verlo como un instrumento que
ayuda al paciente en su proceso patolgico (al ser valorado posteriormente por otros facultativos) y
como la prueba documental irrefutable de lo que hemos realizado. Tengamos siempre presente que la
justicia no es un enemigo, hay que darle lo que necesita y eso es la documentacin clnica. No olvidemos que, desde un punto de vista judicial, en principio, LO QUE NO EST ESCRITO NO SE
HA HECHO. Por eso, el informe debe contener la informacin necesaria y suficiente para justificar
nuestro proceder diagnstico y teraputico que, al menos ser:

Datos administrativos (filiacin, fecha de nacimiento, da y hora de entrada y salida,...).

Anamnesis, motivo de consulta,

Exploracin fsica y exmenes complementarios realizados,

Juicio clnico (razonamiento clnico de la situacin ) y Tratamiento in situ,

Diagnstico y Tratamiento recomendado,

Evolucin y Destino del paciente,

Documentos mdico-legales realizados,

Identificacin de los intervinientes: del mdico (nombre, colegiado y firma) y firma del personal de enfermera en los tratamientos administrados y procedimientos realizados.

Es muy importante incluir tambin signos y sntomas que sean normales o negativos. En este
sentido, es vlido cualquier informe predefinido, pero en caso de denuncia deberemos justificarlo
ante el juez. Toda la documentacin permanecer en poder del centro un mnimo de 20 aos (que es
la pena mxima a la que podra dar lugar su informacin en un caso de denuncia). El paciente tiene
derecho a informes y copias.

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R E S P O N S A B I L I DA D T I C A Y L E G A L D E L M D I C O E N L A P R C T I C A C L N I C A

Es vlido el informe clnico en soporte informtico?


R.- En principio, el centro sanitario debe haber garantizado previamente que todo el proceso
informtico es conforme a ley (seguridad, confidencialidad....). Partiendo de este supuesto, los informes informatizados son aceptables, aunque no debe sorprendernos que seamos citados por el juez para
ratificar dichos documentos por nosotros suscritos.
Qu hacer si el paciente se niega al ingreso o al tratamiento propuesto?

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R.- MUY IMPORTANTE. En todos los casos prima la libertad y autonoma del paciente. Slo
en casos de incapacidad de decisin o urgencia o riesgo vital y previa notificacin al Sr. Juez podremos
actuar segn lex artis incluso en contra de la voluntad del paciente. Recordemos que hemos pasado
en muy pocos aos de una medicina de beneficiencia (el mdico era el que decida) a una medicina
en la que prima el principio de autonoma (el paciente es el que decide). En cualquier caso, debemos
informar adecuadamente y dejarlo todo por escrito. Por ejemplo, un caso de tuberculosis activa bacilfera y con clnica de insuficiencia respiratoria podr solicitar el alta voluntaria a nuestro pesar, pero al
ser un problema de salud pblica lo pondremos en conocimiento de los responsables en esta materia.
Es obligatoria la existencia de protocolos diagnstico-teraputicas?
R.- Ms que obligatorias (salvo exigencia institucional) es muy muy recomendable tenerlas,
aplicarlas y evaluarlas.
Si un paciente fallece en Urgencias De quin es la responsabilidad?
R.- Aqu podemos contemplar tres supuestos.

Si el paciente ha sido admitido administrativamente como crtico y resulta que ya est


cadver, se trata de un xitus extramuros y hay que dar parte al juez para anlisis forense. A
estos cadveres, pendientes de trmite judicial, no se les puede extraer ninguna muestra si no es
en presencia y con autorizacin del mdico forense o del juez. Tenemos, adems, una obligacin de custodia del cadver y sus circunstancias.

Si ha sido admitido administrativamente pero an no ha sido visto por nadie, la responsabilidad es de todo el equipo (con el mdico responsable a la cabeza) y de la institucin.

Si ya ha sido atendido por un mdico (aunque sea mnimamente), la responsabilidad es del mdico (aunque la institucin deber respaldarle).

Cundo debe hacerse un parte judicial?


R.- Siempre que consideremos que un hecho puede ser punible o puede traer consecuencias
graves y el paciente no acepta nuestra opinin. En l deber incluirse la mxima informacin sin
faltar la propia opinin del mdico. Si se trata de muerte inminente o real, violenta o con sospecha de
criminalidad deber anticiparse va telefnica.
Puede el juez obligarte a actuar como perito?
R.- El mdico de urgencias no slo deber actuar como forense a demanda del juez, sino que
su actuacin diaria tiene carcter de perito o, mejor an, de perito-testigo.
Abreviaturas
STS: sentencia del Tribunal Supremo. MIR: mdico interno residente.

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Bibliografa
1. STS de 28 de junio de 1997 sobre Ciruga Esttica, lifting y medicina satisfactiva.
2. STS de 25 de abril de 1994 que incluye la vasectoma dentro de la medicina satisfactiva.
3. STS de 2 de septiembre de 1999 sobre medicina de carcter voluntario y colocacin de
dispositivos intrauterinos anticonceptivos
4. STS de 2 de noviembre de 1999 sobre intervencin oftalmolgica.
5. STS de 28 de Junio de 1999 incluye la odontologa dentro de la medicina satisfactiva.

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6. Larios Risco, D. y otros (obra colectiva). Marco Jurdico de las Profesiones Sanitarias, captulo
VI. Ed Lex Nova. 2007

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CAPTULO

1.2.1.

Actitud ante el paciente con malos tratos


Violencia domstica malos tratos
Gonzlez, I*; Mateos, M.A.**
*F.E.A. Pediatra, Hospital La Paz. **F.E.A. Medicina Interna. Fundacin Hospital Alcorcn

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Palabras clave: Violencia domstica, maltrato, violencia de gnero, denuncia, problema de salud.

El problema de la violencia domstica contra la mujer (tambin conocida como violencia de gnero, malos tratos domsticos o, sencillamente, malos tratos) no es nuevo, ha existido siempre, en todos
los tiempos y culturas. Ni los casos de malos tratos han aumentado ni se trata de una epidemia moderna. Sin embargo, se ha producido un hecho de sensibilizacin social frente a esta realidad que ha supuesto una mayor divulgacin del problema, una toma de conciencia y una actitud de rechazo por el
conjunto de la sociedad. As, el Consejo Interterritorial del Ministerio de Sanidad y Consumo aprob
en 1.999, dentro del I Plan contra la violencia domstica el Protocolo de actuacin sanitaria
ante los malos tratos domsticos y respaldado por diversas sociedades cientficas, comunidades
autnomas, el Instituto de la mujer, el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales etc.... (Ver anexo 1).
Al actual II Plan de accin contra la violencia domstica 2.001-2.004 se destinan casi 80 millones
de euros, e incluye medidas como la puesta en marcha de los juicios rpidos, las bonificaciones fiscales
a los empresarios por emplear a mujeres que sufren malos tratos o la creacin del Observatorio sobre
Violencia Domstica. Ante la sospecha de malos tratos en el hogar, el mdico tiene la obligacin legal
de dar parte al juzgado de guardia. Adems, el nuevo protocolo crea un lenguaje comn y nos permite hacer un seguimiento de la mujer maltratada, derivarla en caso necesario a la atencin primaria o
especializada y ponerla en contacto con los servicios sociales por si requiere una casa de acogida u otra
ayuda. En sntesis y en lo concerniente a nuestra actuacin en tales casos conviene destacar:
1. Por Violencia Domstica o Malos Tratos se entiende todo acto de violencia basado en la pertenencia al sexo femenino que tenga o pueda tener como resultado un dao fsico, sexual o
psicolgico para la mujer, as como las amenazas para tales actos, la coaccin o la privacin
arbitraria de la libertad. La violencia domstica no es exclusiva del gnero femenino, aunque
s claramente mayoritaria.
2. Supone un problema en la convivencia de la pareja que transciende del mbito domstico al
social. Suele aparecer al inicio de la convivencia o del matrimonio, o en la poca de noviazgo.
Tambin puede manifestarse en el primer embarazo (por una frustracin en el hombre al no
poder desarrollar la relacin sexual como l quiere) o tras el nacimiento del primer hijo. Es
a partir de entonces cuando este tipo de hombre considera que tiene licencia para pegar y
lo habitual es que repita esta conducta con sucesivas parejas si las tuviere. Si los malos tratos
empiezan a darse despus de bastantes aos de matrimonio o convivencia, lo ms probable es
que nos encontremos ante un problema psiquitrico por demencia u otra causa.
3. Pero no es slo un problema de mbito social sino multidisciplinar en el que intervienen: polica,
magistrados y abogados, psiclogos, asistentes sociales... incluyendo tambin el nivel sanitario.
4. Afecta a todas las razas, niveles sociales, econmicos y culturales.
5. La mayora de los casos de malos tratos a mujeres quedan ignorados. Slo el 5-10% de ellos se
denuncian. Segn el informe 2.002 de La Caixa se han pasado de 16.378 denuncias en 1.996
a 24.158 en el ao 2001; pero se calcula que entre el 17 y 38 % de las mujeres son agredidas.
6. Se tarda una media de 7 aos en denunciar, pasando por sucesivas fases de construccin de la
violencia, de violencia en s misma y de luna de miel con promesas que no se cumplen. La
violencia reiterada produce en la mujer un proceso patolgico de adaptacin conocido como

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sndrome de la mujer maltratada, por el que asume las agresiones como un castigo merecido,
cree que las soluciones le son ajenas y llega a justificarlas.
7. La Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE 10) reconoce el maltrato como un problema de salud con su correspondiente cdigo T74. La violencia hace alusin no slo al
maltrato fsico (T74.1), incluye tambin la negligencia y abandono (T74.0), el ambiental,
social, financiero, religioso, verbal-emocional (T74.3), y abuso sexual (T74.2). Al producirse
la modificacin del artculo 153 del Cdigo Penal y tipificarse como delito los malos tratos
psquicos, se oficiarn como los fsicos.
8. La mujer maltratada, aparte del sufrimiento fsico que puede padecer cuando las lesiones son
graves, se siente horrorizada, angustiada, humillada, muerta de miedo y suele acudir a la consulta acompaada de algn vecino, amigo o familiar (en ocasiones del propio agresor en un
intento de controlar ste todo el proceso asistencial).
9. El mdico en Urgencias est en disposicin de sospechar (formas subclnicas como trastornos somticos o psicolgicos) y de detectar el maltrato en su fase aguda y debe prestar ayuda a travs de:
Adoptar una actitud de comprensin, sensibilidad, seriedad, intimidad y confidencialidad.
No hacer juicios de valor e intentar ofrecer una serie de recursos sociosanitarios sin olvidar
que el paciente es el que siempre tiene que tomar las decisiones.
Atencin preferente a la vctima y reconocimiento mdico completo en presencia de personal femenino (en caso de ser mujer). Las preguntas sencillas y directas sobre malos
tratos demuestran ser las ms eficaces.
CMO SOSPECHAR LOS MALOS TRATOS
SNTOMAS PSQUICOS:
Depresin
Confusin
Ansiedad
Comportamiento disociativo
Anorexia/bulimia
Somatizaciones
Sndrome de estrs postraumtico
Intentos de suicidio
ACTITUD DE LA PAREJA:
Excesivamente preocupado y solcito.
Excesivamente despreocupado, despectivo y/o
irnico (es habitual que el culpable acompae
a la vctima a la consulta para controlarle. Hay
que invitarle a salir de la consulta).

SNTOMAS FSICOS:
Patologas mal defi nidas (dolor de cabeza,
torcico, espalda, abdominal, plvico,
insomnio, palpitaciones, ahogo...).
Lesiones agudas en mltiples puntos
(traumatismo en la cabeza, cuello,
extremidades, pecho, abdomen... En forma
de magulladuras, erosiones, hematomas,
cortes o fracturas).
Discapacidades permanentes.
ACTITUD DE LA VCTIMA:
Temor, mirada huidiza, sensacin de
vergenza, sentimientos de culpa,
explicaciones vagas, contradictorias,
confusas.

Hacer un informe clnico completo. En este sentido es til el protocolo de actuacin


sanitaria propuesto por el Consejo Interterritorial ya comentado. En l se incluir un relato pormenorizado de los hechos y valoracin precisa de las lesiones y daos de la agresin (actuales y anteriores), mencionando explcitamente el estado psico-emocional del/a
presunto/a vctima. Recomiendan los expertos que, caso de ser posible, se adjunten fotografas de las lesiones, previo consentimiento, si es posible por escrito, del/a presunto/a
vctima. El informe mdico es un documento esencial para la actuacin judicial.
Si hubiera agresin sexual, actuar conforme protocolo especfico.
Cursar parte de lesiones y remitirlo al juez con urgencia, dejando copia en la historia clnica.
Instar a la vctima a realizar la denuncia oportuna (preferiblemente acompaada de testigos)
y asesorarla sobre las medidas sociales y de proteccin a travs de los propios servicios del
centro sanitario o, en su caso, contacto urgente con los Servicios Sociales.

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V I O L E N C I A D O M S T I C A M A L O S T R ATO S

Procurar asistencia psicolgica: Escuchar y creer la experiencia de malos tratos que relata
el/la paciente, asegurarle que no est solo/a y que no es culpa suya, defender su derecho a
vivir sin el temor a la violencia, aplazar la prescripcin excesiva de medicaciones sedantes,
animarle a buscar servicios de apoyo a la comunidad, responder a sus necesidades de realizar
un plan de seguridad, apoyar y asistirle en sus decisiones, as como derivarle a otras instancias especializadas (recordemos que permitir que vuelva a su medio de vida habitual, puede
ser peligroso). Si el/la paciente se negase a todo tipo de ayuda, dejar una puerta abierta
(telfonos de contacto, mdico de atencin primaria...) salvaguardando en todo momento
la confidencialidad.
10. TELEFONOS DE INTERS:
Telfono de emergencias 24 h.: 112
Instituto de la Mujer para mujeres maltratadas y con problemas sociales: 900-19-10-10
Asistencia de mujeres violadas: 915740110. Tienen psiclogos, gabinete jurdico...

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Grupo policial SAM (S de atencin a la mujer):


GRUME Grupo de Menores (la Guardia Civil tambin dispone de un grupo de atencin a la mujer):

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CAPTULO

1.2.2.

Actitud ante el paciente con malos tratos


Maltrato infantil
Gonzlez Casado, I*; Mateos Hernndez, M.A.**
*F.E.A. Pediatra, Hospital La Paz. **F.E.A. Medicina Interna. Fundacin Hospital Alcorcn
Palabras clave: Maltrato fsico, negligencia, maltrato emocional, abuso sexual.

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INTRODUCCIN
El maltrato infantil se define como toda accin, omisin o trato negligente, no accidental, que prive al
nio de sus derechos y su bienestar, que amenacen y/o interfieran su ordenado desarrollo fsico, psquico y/o social,
cuyos autores pueden ser personas, instituciones o la propia sociedad. Esta definicin incluye lo que se hace
(accin), lo que se deja de hacer (omisin) o lo que se realiza de forma inadecuada (negligencia), ocasionando al nio un dao fsico, psicolgico-emocional y/o social.
El mdico tiene la obligacin de dar parte ante la autoridad correspondiente ante la sospecha de malos tratos en el nio, pudiendo incurrir en responsabilidad penal en caso contrario. El
delito est tipificado en los artculos 153, 229, 407 y 450 del nuevo Cdigo Penal, el artculo 262 de
la Ley de Enjuiciamiento criminal, el 13 de la Ley de Proteccin del Menor, en el artculo 30.2 del
Cdigo de Deontologa y Etica Mdica.
El Maltrato Infantil es una entidad con una especial dificultad para su identificacin, por ser muy
variable la forma de presentacin y su intensidad. As podemos hablar de:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Maltrato fsico.
Maltrato por omisin o negligencia. El mximo grado es el abandono fsico.
Maltrato psicolgico o emocional.
Abuso sexual.
Sndrome de Mnchausen por poderes (consiste en la simulacin o provocacin de sntomas
por los cuidadores del nio).
Maltrato institucional.
Maltrato prenatal.
Explotacin de nios: laboral, mendicidad, prostitucin.
Otros: vctimas del terrorismo, guerras, luchas raciales, ritos satnicos.

En Espaa se estima que son detectados el 10-20% de los casos y se confirma el maltrato en uno
de cada 2.500 nios. Las caractersticas que ref lejan los estudios espaoles son las siguientes:
Es algo ms frecuente en nios que en nias.
El maltrato se da en nios de todas las edades, siendo ms frecuente el maltrato fsico en menores de 2 aos y el abuso sexual a partir de los 9 aos, sobre todo entre los 12 y los 15.
En cuanto al tipo de maltrato, los chicos sufren ms maltrato fsico y negligencia; las chicas ms
abuso sexual y maltrato emocional.
Con respecto al abuso sexual, el 18,9% de los adultos manifiesta haber sufrido abusos sexuales
en la infancia (22% de las mujeres y el 15% de los varones).
Es muy frecuente y caracterstica la combinacin con otros tipos de maltrato y que ste sea reiterado.
En todos los casos hay una acumulacin de factores de riesgo y escasos recursos de apoyo,
as como caractersticas especiales de los nios (prematuridad, enfermedades, hiperactividad),

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P R I N C I P I O S T I C O S Y L E G A L E S E N L A P R C T I C A C L N I C A

situaciones socio-familiares marcadas por el desempleo, desestructuracin, alcoholismo, drogadiccin, enfermedad mental, carencia de afecto o vivienda inadecuada.
La importancia, severidad y cronicidad de las secuelas fsicas o psquicas depende de factores tales
como: la intensidad y frecuencia del maltrato; las caractersticas del nio; el uso o no de la violencia
fsica; la relacin ms o menos directa con el agresor; el apoyo intra-familiar a la vctima infantil; el
acceso y competencia de los servicios de ayuda mdica, social y psicolgica. Diversos estudios sugieren que el maltrato contina de una generacin a la siguiente. Se estima que el riesgo de tentativa
de suicidio en adolescentes maltratados es cinco veces superior. Independientemente de las secuelas
fsicas que desencadena directamente la agresin producida por el abuso fsico o sexual, todos los
subtipos de maltrato dan lugar a diversos trastornos.

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ALGUNAS CONSECUENCIAS DEL MALTRATO INFANTIL


Consecuencias fsicas:
Pesadillas y problemas del sueo
Cambio de hbitos de comida
Perdidas del control de esfnteres
Trastornos psicosomticos
Consecuencias conductuales:
Consumo de drogas y alcohol
Fugas del domicilio
Conductas autolesivas
Hiperactividad
Bajo rendimiento acadmico
Trastorno disociativo de identidad
Delincuencia juvenil

Consecuencias emocionales:
Miedo generalizado
Agresividad
Culpa y vergenza
Aislamiento
Depresin, baja autoestima
Rechazo al propio cuerpo
Sndrome de estrs postraumtico
Dificultad para expresar sentimientos
Fobias sexuales, disfunciones sexuales y alteraciones de la
motivacin sexual (en caso de vctimas de abuso sexual)
Consecuencias sociales:
Mayor probabilidad de sufrir revictimizacin, como victima de violencia por parte de la pareja
Mayor probabilidad de ser agresor en sus hijos
Problemas de relacin interpersonal

El Sistema de Proteccin de Menores corresponde por ley a las Comunidades Autnomas, de ah


las diferencias encontradas en distintos puntos de Espaa. En la Comunidad Autnoma de Madrid comenz en 1.998 el Programa de Atencin al Maltrato Infantil desde el Ambito Sanitario
en colaboracin con el Instituto Nacional de la Salud, las Concejalas de Servicios Sociales y Sanidad
y Consumo del Ayuntamiento de Madrid y el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales en un intento
de establecer unas directrices claras de actuacin, de formacin, y de registro de casos.
As, se ha desarrollado una hoja de notificacin (figura 1) como un instrumento de recogida
de informacin para la deteccin de casos de maltrato fsico y abandono. No se trata de un instrumento diagnstico, sino de una herramienta que permite la comunicacin de casos con certeza o
sospecha de maltrato infantil, de una forma cmoda, detallada y estandarizada para todos los centros.
La hoja de registro recoge los principales indicadores de maltrato, tipo fsico, emocional, sexual o
por negligencia. Con ello se pretende recordar los indicadores ms evidentes y permitir el registro
rpido, unificado y fiable de los mismos. La hoja es autocopiativa y autocontenida sin que necesite la
referencia de materiales externos adicionales.
ACTITUD EN URGENCIAS.
El objetivo de la deteccin del riesgo o propiamente del maltrato es posibilitar la ayuda a la familia
y al nio, minimizar las consecuencias, tratar las secuelas y prevenir las recurrencias. La dificultad de
la deteccin del maltrato reside en la privacidad del suceso, en que frecuentemente ocurre en el medio

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intrafamiliar por lo que pasa desapercibido al profesional. Por eso, durante el primer contacto con los
padres o tutores del menor habr que tener presente:

Actitud

Aceptar inicialmente las explicaciones familiares y


evitar la confrontacin dialctica.

Actitud no punitiva o juzgadora.


Utilizar un lenguaje comprensible a la hora de proporcionar informacin, en tono suave y normal.

Recabaremos informacin de:

Estructura y dinmica familiar.


Condiciones higinico-sanitarias de la vivienda.

Estado de salud de los convivientes. Conductas


adictivas.

No insistir en preguntas que no quieran responder.

Condiciones laborales y socioeconmicas.

Asegurar la confidencialidad.

Apoyo de otros familiares, vecinos o servicios

Si fuera necesario entrevistar al nio, se valorar

sociales.

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la posible repercusin sobre el menor, procurando


que no se sienta culpable.

Nuestra actitud ser de escucha.

1. La hoja de la historia clnica es el nico documento que consta de la atencin al paciente,


por lo que en caso de sospecha o evidencia de Maltrato Infantil debe realizarse con la mxima
atencin en todos los apartados, anotando tambin las circunstancias de la llegada, los acompaantes, las actitudes de stos y las supuestas vctimas, la hora en que realizan la consulta, la
justificacin que aducen, as como la identificacin del mdico que atiende.
2. La anamnesis se debe hacer directamente a la vctima si sta tiene edad de verbalizar. Se
debe hacer a ser posible sin los padres, y con algn testigo presente. Al final de la entrevista
deberemos saber dnde se han producido las lesiones, con quin estaba el menor cuando se
produjeron, cmo se produjeron, y por qu se lleg a esta situacin.
3. Despus de la entrevista se proceder a la exploracin fsica completa del menor. El exmen debe ser meticuloso y a la vez cuidadoso para no causar reexperiencia del trauma, evitando exploraciones innecesarias o repetidas. Se buscan signos de trato negligente (desnutricin,
poca higiene, ropa inadecuada, cicatrices de lesiones previas...). Adems se buscan lesiones
especficas de maltrato: hematomas en zonas que no estn sobre un relieve seo; hematomas
en la espalda o cara posterior de los miembros, tras las orejas, mejillas...; quemaduras circunferenciales o profundas en palmas o plantas; mordeduras con una distancia entre caninos de >
3 cm; cualquier lesin con forma de objeto,etc. Si es posible, fotografiar las lesiones.
Tendremos en cuenta que los lactantes que han sufrido traumatismo craneal o sacudidas pueden presentarse como nio irritable, con vmitos o con episodio de cianosis inexplicable.
4. Las pruebas complementarias se harn en casos seleccionados, siendo indicado realizar serie
sea a todo nio mayor de 1 ao con cualquier lesin de maltrato fsico y a todos los menores
de 1 ao con signos evidentes de negligencia (aunque no tengan lesiones).
5. En caso de sospecha de maltrato emocional es conveniente derivar al nio a servicios de
Psicologa o salud mental para poder hacer un diagnstico diferencial con otros trastornos.
6. Otra tarea importante es evaluar la gravedad, que hace referencia a la intensidad del dao
sufrido por un menor en una situacin de abandono o abuso y la valoracin del riesgo, que
hace referencia a que teniendo en cuenta las circunstancias personales, familiares y sociales, se
pueda volver a producir una situacin de desproteccin. Es importante considerar que en todos
los programas de atencin al menor est consensuado que la evaluacin del riesgo y la gravedad
del maltrato corresponde a los Servicios de Proteccin al Menor Fiscala de Menores.
Lo que no es obstculo para que en el anlisis de sospecha de abuso, el profesional sanitario utilice estos conocimientos para colaborar ms eficazmente en la proteccin al nio.

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P R I N C I P I O S T I C O S Y L E G A L E S E N L A P R C T I C A C L N I C A

7. En caso de sospecha de maltrato, se rellenar la hoja de notificacin autocopiativa (figura


1), dejando constancia en el preceptivo informe clnico.
8. En presencia de un caso evidente hay que realizar cumplimentacin del Parte Judicial y
envo a la autoridad competente (Fiscala de menores y/o al Juez). Este se puede retrasar unos
das cuando la sospecha es vaga, hasta realizar un estudio hospitalario. Tambin se emitir
Parte Judicial cuando: aportan una denuncia, los hechos han ocurrido en instituciones o lugares pblicos o requiere proteccin inmediata.
9. La Hospitalizacin est indicada en aquellos casos con la finalidad de:
tratamiento hospitalario de las lesiones,
estudios complementarios en los casos de duda en el diagnstico de maltrato,
separacin del nio del agresor hasta completar estudio mdico y
actuacin de la Justicia.
10. En caso de que los familiares se nieguen al ingreso y el paciente no tenga capacidad para decidir o est grave, se solicitar del Juez o de la Fiscala de Menores dicho ingreso. Si la negativa
es del propio lesionado y ste es un menor maduro (es decir, con juicio para decidir), no
se le puede retener; en este caso se tomarn los datos y se comunicar telefnicamente a la
Fiscala de Menores o al Juez.
11. Al poner el caso en conocimiento de la Comisin de Tutela del menor de la Comunidad sta puede adoptar diferentes medidas como asumir la tutela, guarda, acogida familiar
administrativa o judicial, promover la adopcin y la atencin residencial. La comunicacin a
la Comisin de Tutela del menor se puede realizar por el Pediatra una vez ingresado o desde
Urgencias para consultar cualquier duda en la actuacin.
12. No se cumplimentar ningn alta voluntaria a peticin de la familia (s a peticin
del paciente, en el caso de que tenga juicio para decidir; como antes comentamos). Dicho de
otra forma: el padre o tutor NUNCA se puede LLEVAR AL NIO hasta que no lo
dictamine la autoridad competente (juez o fiscala de menores).
13. En caso de que el mdico de Urgencias sospeche una posible fuga lo comunicar al Personal de Seguridad del Hospital para evitar esta eventualidad. En caso de alta por fuga se
comunicar urgentemente al Juez mediante parte Judicial enviado por FAX y adems por
comunicacin telefnica.
MALTRATO SEXUAL EN MENORES
Se define como la implicacin de nios y adolescentes en actividades sexuales que no conocen, y para las
cuales no han dado su consentimiento, en virtud del nivel de desarrollo. El abuso sexual incluye distintas actividades siendo la forma ms frecuente en nios el tocamiento o frotamiento de los genitales y/o otras
zonas ergenas del cuerpo. Otras formas de abuso incluyen cualquier tipo de contacto orogenital,
genital o anal, hacia el nio. Tambin se incluyen formas de abuso donde no hay contacto, como el
exchibicionismo y la pornografa. Los delitos de agresiones sexuales estn tipificas en los artculos 178
y siguientes del nuevo cdigo penal y los delitos de abusos sexuales en los artculos 181 y siguientes.
Actitud en Urgencias:
1. En caso de maltrato o abuso sexual se realizar entrevista-historia clnica y exploracin
fsica, en lugar privado, sin interrupciones, permitiendo la presencia de una persona de confianza si la hay, y con un testigo (forense o personal del Servicio). Se debe realizar una exploracin fsica general cuidadosa (incluyendo exploracin para descartar lesiones que amenacen
la vida).
2. Comunicacin al Juez de Guardia para que enve al Mdico Forense de Guardia y
esperar a la presencia de ste para la exploracin ginecolgica (genital y anal). El motivo
principal de la presencia del mdico forense es la toma de muestras para espermatozoides si hay
sospecha de violacin (se toman dos muestras, una para cultivo bacteriolgico e identificacin

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3.

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de grmenes patgenos y otra para envio al laboratorio forense donde se investigue la presencia de semen y la naturaleza del ADN de aquel cuando existe). Si acude el mdico forense se
hace constar en la historia clnica y no se hace parte judicial.
Si el Mdico Forense no puede acudir, la exploracin ginecolgica la realizar el pediatra o
el gineclogo (o cirujano en caso de varones), segn edad o caractersticas del paciente. Si
no acude el Mdico Forense hay que hacer Parte de Lesiones. Cuando, siguiendo instrucciones del Juez de Guardia hagamos Parte Judicial, ste no se entrega a la Polica, sino al
Administrativo que lo cursar de manera precisa.
En todos los casos de abuso sexual o sospecha del mismo, se debe notificar a Servicios Sociales
o al GRUME Grupo de Menores.
Solicitar consentimiento del menor para el examen fsico. No se fuerza al paciente si
rechaza la exploracin.
En las nias tras la menarquia ofrecer anticoncepcin postcoital cuando sta ha ocurrido dentro de las 72 horas previas. En otros casos siempre hay que remitir a la paciente a las consultas
de Planificacin Familiar.

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Telfono

FAX

Comisin de tutela del menor de la Comunidad


Fiscala de Menores
Juzgado de Menores
GRUME

BIBLIOGRAFA:
1. ICD-10. Geneva: World Health Organization; 1992
2. WHO. First Meeting on Strategies for Chid Protection EUR/ICP/FMLY/ 01.03.01 Padua, Italia 1998
3. WHO Regional Office for Europe. Report of the Consultation on Child Abuse Prevention WHO/HSC/
PVI/99.1 Ginebra, Suiza 1999
4. Consejo Interterritorial. Protocolo de actuacin sanitaria ante los malos tratos domsticos. Ministerio de
Sanidad y Consumo. 1999
5. Daz Huertas JA y cols. Maltrato infantil. Registro de casos detectados desde el mbito sanitario en la Comunidad de Madrid. Boletn Epidemiolgico de la Comunidad de Madrid Dic-2001. 12. (7);30-40.
6. Oorbe M, Garca M, Daz Huertas JA (dir). Maltrato infantil: prevencin, diagnostico e intervencin desde
el mbito sanitario. Documento de Salud Pblica n 22. Madrid: Consejera de Salud de la Comunidad de
Madrid. 1995
7. Daz Huertas JA, Casado Flores J, Garca Garca E, Ruiz Daz MA, Esteban Gmez J. Atencin al maltrato
infantil desde el mbito sanitario. Madrid: Consejera de Sanidad y Servicios Sociales de la Comunidad de
Madrid. 1998. ISBN 84-4511525.

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MALTRATO INFANTIL

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Historia Clnica cuidadosa


Exploracin clnica
Fotos

SOSPECHA de MT

EVIDENCIAS de MT

Fiscala de menores

S Social del menor

Ingreso

Juzgado Urgente

Si ABUSO SEXUAL

Guardar ropa y/o pruebas


Parte al juzgado/Fiscala de Menores
Toma de muestras

Atencin psicolgica
Valorar ingreso

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CAPTULO

1.2.3.

Actitud ante el paciente con malos tratos


Malos tratos en el anciano
Mateos, M.A*; Mateos, J**
*F.E.A. Medicina Interna. Fundacin Hospital Alcorcn **F.E.A. Medicina Interna.
Hospital Universitario Guadalajara

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Palabras clave: Malos tratos, abuso fsico, abuso psicolgico, abuso econmico, anciano, disminudos.

En los aos sesenta se reconoca el abandono y el abuso infantil, y en los setenta el fenmeno del
maltrato conyugal sali a la luz pblica. De forma ms tmida, a lo largo de los ltimos veinte aos
se comenz a tratar del tema de los malos tratos y el abandono en los ancianos. En Espaa el reconocimiento de malos tratos en los ancianos se inici en 1990, en un Congreso realizado en Toledo.
Afortunadamente hoy da, aunque no exento de problemas, se reconoce en el contexto cientfico
internacional, que los ancianos tambin constituyen una poblacin susceptible de recibir malos tratos
y se considera este fenmeno como un grave problema social.
El Consejo de Europa define el maltrato como "Todo acto u omisin cometido contra una persona mayor, en el cuadro de la vida familiar, comunitaria o institucional, que vulnere o ponga en
peligro la seguridad econmica, la integridad fsica- psquica, su libertad o comprometa gravemente
el desarrollo de su personalidad o el resto de los derechos fundamentales del individuo, constatable
objetivamente, o percibido subjetivamente." Incluimos aqu no slo los abusos fsicos sino tambin
psicolgicos, sexuales, econmicos,... Se observan en todas las clases sociales y en cualquier nivel
socioeconmico. Habitualmente sucede en la propia familia, aunque puede ocurrir tambin
en instituciones. Dado que el anciano requiere numerosos cuidados, la capacidad de la familia para
asumirlos se ve rpidamente superada y el cuidador muestra su frustracin ante lo que considera una
prdida de control de la situacin con hostilidad, irritabilidad, estrs y abuso de frmacos, alcohol (e
incluso drogas).
Aunque muchos ancianos consideran normal que sean tratados despectivamente esto no es justificable. Es verdad que casi ninguno recibe daos fsicos intencionados pero en ciertos ambientes
familiares y residenciales se les falta al respeto con insultos, amenazas, desatencin, atndoles, con
desprecios, vejaciones, tratndoles como a nios..... y con los abusos econmicos o robos encubiertos.
En algunas residencias adems, se quejan de que les levantan muy temprano (porque tienen poco personal); no les ponen la calefaccin hasta la tarde (para ahorrar), no tienen terapia ocupacional y estn
aparcados delante la TV siempre. Es un insulto no darles la palabra y que opinen, ponerles a comer
aparte, recriminarle que se mancha, se orina, huele mal; gritarle sin ser sordo, malnutrirle, negarles
sus pequeos vicios, repartirse sus bienes sin su consentimiento, no llevarle a un geritrico cuando lo
necesita para no gastar su herencia... Estos abusos los suelen recibir personas muy mayores, dementes,
asistidos, incapaces, dependientes... incluso por las personas que ms les quieren: su familia y sus cuidadores que suelen considerar normal este trato.
Segn algunos estudios se da en un 5 a 8 % de nuestros mayores, pero es muy difcil saber la
frecuencia real. En muchas ocasiones el anciano no se queja, o en todo caso, no llega a denunciar
el problema por miedo a represalias de las personas que le atienden, incluso en algunos casos se dan
sentimientos de culpabilidad asociados. Adems los ancianos con demencia no entran en los grupos
de estudio, siendo un importante grupo de riesgo. Slo con una mejor informacin acerca de la
frecuencia del problema, esfuerzos multidisciplinares en la definicin e identificacin especfica de
cada caso, y acuerdos sobre tipos de intervenciones se podr lograr disminuir este problema tan real
como oculto.

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EJEMPLOS DE MALOS TRATOS


Abuso Fsico:
Agresin fsica de cualquier tipo.
Golpes, puetazos, apalear.
Atacar con objetos.
Provocar quemaduras.
Abusos sexuales.
Negligencia Fsica:
Deshidratacin.
Malnutricin.
Higiene inadecuada.
Vestimenta inapropiada.
Medicacin incorrecta.
Falta de cuidados mdicos.

Abuso Psicolgico:
Agresiones verbales.
"Silencios ofensivos".
Aislamiento social provocado.
Amenazas de institucionalizacin o de abandono
Abuso Econmico:
Robos.
Mal uso o abuso del dinero.
Ocultar los bienes materiales.
Privacin al anciano de sus bienes propios para
aplicarles una finalidad inadecuada.

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En algunos estudios se ha observado una asociacin estadstica entre maltrato y algunos factores
de riesgo y situaciones de mayor vulnerabilidad, de modo que podemos hablar de tres categoras: para
el anciano, para el agresor y para el ambiente en el que vive:

FACTORES DE RIESGO
Para el anciano:
Edad avanzada
Deficiente estado de salud
Incontinencia
Alteracin de las funciones cognitivas
Alteraciones de conducta
Dependencia fsica y emocional del cuidador
Aislamiento social
Antecedentes de malos tratos
Para el agresor (cuando es el cuidador):
Sobrecarga fsica y/o emocional (situaciones
de estrs, crisis vitales)
Padecer trastornos psicopatolgicos
Abuso de alcohol u otras toxicomana
Experiencia familiar de maltrato a ancianos
o violencia familiar previa.
Incapacidad del cuidador para soportar
emocionalmente los cuidados

Situaciones de especial vulnerabilidad


Vivienda compartida
Malas relaciones entre la vctima y el agresor
Falta de apoyo familiar, social y financiero
Dependencia econmica o de vivienda del
anciano
Ambiente familiar perturbado por causas externas.
Historia previa de violencia familiar.
Familiares que han tenido historia previa de
violencia familiar (nios, esposa)

En un intento por establecer pautas que nos lleven a un DIAGNSTICO PRECOZ del maltrato
se han elaborado diferentes baremos o escalas (SMA, H-S/EAST, Indicators of Abuse Screen, el
programa APS...). Sin embargo, an no se dispone de uno capaz de cuantificar y estandarizar la valoracin del riesgo. La Asociacin Mdica Americana (AMA) recomienda que los mdicos interroguen
rutinariamente a los ancianos con preguntas directas acerca del maltrato y la USTF (U.S. Preventive
Services Task Force) y la CTF (Canadian Task Force on Preventive Health Care) aconsejan estar alerta ante signos y sntomas clnicos y de conducta relacionados con maltrato y negligencia.

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PERFIL TIPO DE MALTRATADO

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Ms frecuente en las mujeres.


Edad: 75 aos o ms.
Estado civil: viuda.
Importante deterioro funcional por una importante enfermedad crnica o progresiva (Alzheimer, Parkinson, ACV, etc.)
Dependiente de su cuidador para la mayora de
las actividades de la vida diaria.
Portadora de problemas y conductas anmalas:
incontinencia, agresividad, agitacin nocturna.
Convive con un familiar que es el principal y
nico cuidador.
Antecedentes previos de lesiones inexplicables
y recurrentes.
Presenta signos de malnutricin, deshidratacin, mala higiene, o intoxicacin medicamentosa.
Aislamiento social

SOSPECHAR M.T. ANTE....


Explicaciones incoherentes, contradictorias o inverosmiles de las lesiones o de cmo ocurri el
incidente.
Contradicciones en el relato de la historia por parte
de la vctima y del cuidador.
El anciano maltratado es llevado al Hospital por
otra persona.
Ausencia de respuesta ante tratamientos adecuados.
Visitas reiteradas a urgencias por motivos cambiantes.
Abandono en la sala de urgencias por exacerbacin
de enfermedades crnicas a pesar de un tratamiento
correcto y recursos adecuados.
Administracin involuntaria de madicamentos.
Demora en la atencin mdica. Suele haber un intervalo prolongado de tiempo entre el trauma o la
enfermedad y la visita del centro mdico.
Falta de comunicacin de la vctima con el mdico
cuando el cuidador est presente.
Actitud de miedo, inquietud o pasividad.
Vivienda que presenta unas condiciones higinicas
psimas y es inadecuada para poder vivir en ella.
H previa de episodios sospechosos de malos tratos.
La monitorizacin de frmacos demuestra dosis inadecuadas infrateraputicas o toxicidad o empleo de
frmacos (psicotropos) no prescritos por el mdico.

Al realizar la historia clnica se preguntar por factores de riesgo y se investigarn signos de alerta
o indicios que nos hagan pensar en la posibilidad de maltrato por sus actitudes, comportamientos o
sntomas.

PAUTAS PARA FACILITAR LA ENTREVISTA

Entrevistar al paciente solo y con el cuidador


Analizar la relacin y cambios de actitud en su presencia
Dar confianza y facilitar la expresin de sentimientos
Garantizar la confidencialidad
Hablar con lenguaje claro y sencillo
Hacerle algunas preguntas para facilitar que el paciente cuente su problema
Preguntar por factores de riesgo

La A.M.A sugiere 5 preguntas:


1.- Alguien le ha hecho dao en casa?
2.- Tiene miedo de alguna de las personas que viven con usted?
3.- Le han amenazado?
4.- Le han obligado a fi rmar documentos que no entiende?
5.- Alguien le ha puesto dificultades para que usted pueda valerse por s mismo?
La Canadian Task Force sugiere aadir otras 4 preguntas:
6.- Alguien le ha tocado sin su consentimiento?
7.- Alguien le ha obligado a hacer cosas en contra de su voluntad?
8.- Alguien toma cosas que le pertenecen sin su permiso?
9.- Est solo a menudo?

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P R I N C I P I O S T I C O S Y L E G A L E S E N L A P R C T I C A C L N I C A

Existe una serie de indicadores, tanto fsicos como psquicos, para reconocer posibles casos de
malos tratos en los ancianos:

SIGNOS INDICADORES DE MALOS TRATOS

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Abuso Fsico:

Abuso Psquico:

Heridas.
Contusiones: Mltiples, en muecas, hombros o
abdomen, en brazos, de coloraciones diferentes, de
forma extraa, en la zona interior de los muslos o
brazos, en el rea genital, pequeas e irregulares
contusiones que indican pellizcos, en la boca.
Lesiones en el aparato genital.
Fracturas, luxaciones y esguinces recurrentes.
Abrasiones o laceraciones en diferentes estadios.
Lesiones en la cabeza o en la cara: fractura orbitaria, hematoma ocular en antifaz, alopecia errtica
por tirar de los pelos de forma agresiva y brusca.
Quemaduras: en lugar poco frecuente, producidas
por objetos, por lquidos muy calientes.
Araazos.

Extrema cautela por parte del cuidador.


Amenazas de abandono y/o institucionalizacin.
Depresin, ansiedad, nerviosismo, labilidad
emocional.
Confusin.
Imposicin de aislamiento fsico y/o social.
Explicaciones confusas y diferentes del cuidador ante lesiones, considerando a la vctima no
capacitada en su juicio.
Amenazas al anciano por parte del cuidador
para controlar la situacin.

Negligencia Fsica:

Negligencia Psicolgica:

Malnutricin.
Deshidratacin
Mala higiene corporal
Ropa inadecuada para el tiempo actual o sucia
Cadas de repeticin
Impactacin fecal
Gafas rotas o ausencia de las mismas cuando son
necesarias
Hipotermia, hipertermia
Signos de intoxicacin medicamentosa o de incumplimiento.
Contracturas articulares por falta de movilidad
lceras por presin en mal estado

Depresin
Confusin, desorientacin
Ansiedad
Prdida de autoestima
Mnimas conversaciones entre la vctima y el
cuidador
Actitud de indiferencia hacia el anciano por
parte del responsable de los malos tratos
El cuidador niega al anciano la posibilidad de
relacionarse con otras personas
Prdida de la capacidad de toma de decisiones
por parte del anciano

Tras la exploracin y la valoracin clnicas se deber hacer un parte de lesiones si procede y remitir
al juez, ya que todo ciudadano tiene la obligacin tica y legal de notificar a las autoridades los
casos de sospecha.. El mdico debe informar al anciano de la situacin y de la posible evolucin del
problema, as como de las posibilidades de actuacin y los recursos; tambin debe darle la informacin
necesaria por si desea formular la denuncia. Con frecuencia nos vamos a encontrar con el rechazo del
anciano vctima de maltrato a formular la denuncia, ya que casi siempre el agresor es un miembro de
la propia familia. Esta situacin plantea con frecuencia un conf licto tico para el profesional con el
paciente y con la familia. Una vez valorado el riesgo inmediato para el anciano, las causas, la voluntad
del paciente y las posibilidades de intervencin el profesional deber tomar la decisin. En todo caso,
la prudencia, el conocimiento del contexto y tener en cuenta la voluntad del paciente (cuando conserva sus facultades) son factores importantes en la toma de decisiones.

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M A L O S T R ATO S E N E L A N C I A N O

BIBLIOGRAFA:
Ruiz Sanmartn A, Altet Torner J, Porta Mart N y col: Violencia domstica: prevalencia de sospecha de
maltrato en ancianos. Atencin Primaria 2001;(27): 331-334
2. Muoz F, Burgos ML, Rogero P y col. Deteccin de factores predictores de abandono de pacientes incapacitados en la zona bsica de salud. Atencin. Primaria.1995;15: 21-28
3. Jones J.S, Holstege C et Holstege H. Elder abuse and neglect: understanding the causes and potential risk
factors. Am. J. Emer.Med.1997; 15:579-583
4. Lachs M ,Williams C, OBrien S et al. Risk factors for reported elder abuse and neglect: a nine year observational cohort study. Gerontologist.1997;37: 469-474
5. American Medical Association: Diagnostic and treatment guidelines on elder abuse and neglect.. Chicago.
American Medical Association 1994;4-24
6. Marshall C.E, Benton D y Brazier J: Abuso del anciano. Cmo identificarlo. Modern Geriatrics. 2000; 12 (
6):190-196.
7. Kruger RM, Moon C H: Can you spot the signs of elder mistreatment? Postgrad Med. 1999 Aug;106(2):16973, 177-8, 183. Review.

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1.

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ANCIANO EN URGENCIAS

Identificacin de factores de
Riesgo o situaciones de mayor
vulnerabilidad para el maltrato

Tablas 1 a 4

Signos de alerta de MT

Tabla 6

NO

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Anotar en la Historia Clnica

NO

Preguntar si es vctima de MT
(introducir preguntas dirigidas)

Tabla 5

Anotar en la Historia
Clnica. Remitir a AP

Anotar en la Historia Clnica

Valorar Riesgo Inmediato

S
FSICO (gravedad de las lesiones)
PSQUICO (riesgo autoltico)
SOCIAL (amenaza para la vida o abandono)

AGRESIN SEXUAL

VALORACIN HOSPITALARIA
GINECOLGICA Y FORENSE

Hacer PARTE de LESIONES


Comunicacin inmediata al Juzgado
Valorar atencin psiquitrica
Valorar ingreso hospitalario

Pasada la fase aguda, coordinacin y seguimiento en Atencin Primaria

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NO

Valoracin integral
Informar al paciente de sus derechos
Hacer PARTE de LESIONES
Contactar con Servicios Sociales
Valorar atencin psiquitrica
Valorar atencin especializada
Control de factores de riesgo vulnerables
Apoyo al cuidador (hablarle claro)
Remitirle a seguimiento en A.P.
Anotarlo en la Historia Clnica

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CAPTULO

1.2.4.

Actitud ante el paciente con malos tratos


Agresin fsica y sexual. El parte judicial
Gonzlez, I.*; Mateos, M.A.**
*F.E.A. Pediatra. Hospital La Paz. **F.E.A. Medicina Interna. Fundacin Hospital Alcorcn

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Palabras clave: Maltrato, agresin fsica, agresin sexual, parte judicial.

Una agresin fsica es siempre un caso judicial. En Urgencias tendremos que atender pacientes que refieren haber sufrido una agresin y pacientes que parecen haberla sufrido, aunque lo
niegan. Hemos de recordar que no somos ni policas ni jueces, y que tenemos que actuar con los
datos que nos dan. El mdico no es responsable de la veracidad de los datos aportados por el paciente;
la ley entiende que su ocultacin o falsificacin por parte del paciente vicia la relacin contractual
que se establece, y libera al facultativo de responsabilidad. Todo quedar por escrito en el informe
clnico. Analicemos nuestra actuacin en diferentes supuestos.
PACIENTE QUE REFIERE HABER SIDO AGREDIDO
Debe tratarse como a cualquier paciente, si bien, emitiendo junto al informe detallado- el preceptivo parte judicial (ver Anexo 1). No es infrecuente que el paciente acuda a urgencias con lesiones mnimas o inexistentes, con el nico objeto de conseguir un informe para utilizar en la denuncia
que piensa interponer. Hay que explicar claramente al paciente que dicho informe no es preceptivo,
que en l se vierte un juicio clnico objetivo sin presumir culpabilidad alguna por parte de nadie, y
que es ms que posible que el forense intervenga en una segunda fase para valorar el alcance de las
lesiones, y que acudir a urgencias no implica el inicio del proceso de denuncia por nuestra parte. Del
mismo modo, conviene dejar muy clara la diferencia entre los pronsticos clnico y mdico-legal.
PACIENTE QUE NIEGA HABER SIDO AGREDIDO
El paciente puede presentar lesiones que nos hagan sospechar una agresin, pero niega tal extremo. Podemos encontrarnos ante dos circunstancias:
1. El paciente ha participado en una reyerta y no desea intervencin legal ni judicial. En
este caso, debemos trabajar con los datos que aporta el paciente, siempre que sean mnimamente congruentes con los datos exploratorios. Las contusiones pueden justificarse de muchas
formas, las heridas incisas pueden ser por un accidente con un vidrio; incluso algunas heridas
punzantes pueden ser accidentales. En caso de duda razonable debemos informar de ella al
paciente, as como del hecho de que tenemos obligacin de notificar al juzgado el hecho,
dejando bien claro que ello no supone denuncia por nuestra parte y que otro profesional, el
forense, valorar nuestra actuacin. Es muy peligroso para el facultativo no dar parte en caso
de sospecha de agresin, ya que lo que inicialmente no se quiso denunciar puede complicarse,
realizarse entonces la denuncia, y quedar bajo sospecha la actuacin en urgencias. Es cierto
que nos ampara el hecho de que el paciente facilitase informacin falsa, pero puede imputrsenos impericia por no haber sabido interpretar adecuadamente las lesiones.
2. El paciente niega haber sido agredido, pero parece actuar as por temor, y las lesiones son
imposibles de explicar por mecanismos accidentales, cuando no sugieren malos tratos o veja-

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ciones (quemaduras de cigarrillos, ataduras...). En este caso se impone la notificacin urgente


al juzgado de guardia, por el peligro que puede comportar para el paciente el ser restituido a
su medio sin arbitrar medidas de proteccin. Esto es especialmente importante en el caso de
los ancianos, los nios y de las mujeres con sospecha de malos tratos en el mbito domstico
que sern analizados de forma individualizada.
PACIENTE TRADO POR LAS FUERZAS DE RDEN PBLICO

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Las Fuerzas de Orden Pblico pueden traer a un detenido lesionado, bien a peticin de ste, bien
por presentar heridas que requieran atencin. No es infrecuente que las FF.O.P. relaten unos hechos
y el detenido, otros completamente diferentes; recordemos, una vez ms, que no somos jueces. Si las
lesiones que presenta el paciente y la versin que l ofrece son compatibles con una causa accidental,
como tal debemos tratarla, y no hay por nuestra parte obligacin de emitir parte judicial alguno, por
mucho que los agentes de la autoridad insistan en ello (p. ej., cortes en antebrazos producidos por
cristales de su casa, segn el paciente, o de un escaparate segn los agentes).
PACIENTE ENVIADO POR EL JUEZ
El juez puede solicitar la realizacin de determinadas pruebas o valoraciones en el rea de Urgencias, y siempre habr que obedecer. Ser requisito indispensable para ello el refrendo mediante
oficio o notificacin escrita equivalente, dado que una voz en el telfono o la transmisin verbal por
terceras personas no ofrecen las mnimas garantas exigibles a un proceso judicial y pueden hacer al
facultativo cmplice de una violacin de los derechos fundamentales del detenido.
En caso de que el paciente se negase a realizarse las pruebas o valoraciones solicitadas, habr que
abstenerse de actuar y ponerlo de inmediato en conocimiento del magistrado responsable.
La eventual orden de ingreso en el hospital dictada por el juez deber ser valorada por el facultativo con responsabilidad directa sobre el ingreso que en cada caso corresponda.
AGRESION SEXUAL
Comete agresin sexual quien tiene acceso carnal con otra persona, sea por va vaginal, anal u
oral, o con uso de medios, modos o instrumentos que supongan fuerza, intimidacin, prevalencia de
superioridad o engao. Se trata, en resmen de una relacin sexual ilegal, sin consentimiento y por
la fuerza contra una persona. Los objetivos de la asistencia urgente ante una sospecha o denuncia de
tal agresin son cuatro:
1.
2.
3.
4.

Crear un clima de acogimiento y tranquilidad que le aporte seguridad y confianza.


Toma de muestras
Prevencin de embarazo e infecciones
Cura de lesiones

Para ello deberemos tener en cuenta varias consideraciones:


1. El mdico del rea de Urgencias recibe a la paciente de forma amable, objetiva y sin prejuicios
y avisa al gineclogo de guardia, quin llamar al mdico forense. As, el mdico del
rea de Urgencias nicamente atender a la paciente en caso de peligrar su vida. Si no hubiese
gineclogo de guardia ser el propio mdico quien proceda desde un principio.
2. El gineclogo explora a la paciente (siempre con personal femenino delante y, a ser posible con
el mdico forense) y toma muestras. Puede ser muy til el usao de cmara fotogrfica instantnea tipo Polaroid o digital. Las muestras rotuladas con el nombre de la paciente se guardan en un
sobre que se entrega al mdico forense en otro sobre de mayor tamao con el informe judicial. En

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3.

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4.

5.

6.

el sobre debe figurar siempre la identificacin de la paciente. En ningn caso se deben entregar
estos sobres a la paciente o a sus familiares. En la historia clnica debe constar siempre la persona a
la que se entregan estos materiales. Se consultar con otros especialistas cuando se considere indicado. Adems, se obtendrn muestras de sangre y orina segn procedimiento habitual (incluyendo
determinacin de embarazo, serologa hepatitis B y C, sfilis, VIH...-, muestras para cultivos,
etc...), en el momento o citndola para el da siguiente en consultas externas.
El gineclogo realizar el examen y tratamiento inmediato de posibles lesiones fsicas, la
valoracin de un posible embarazo o anticoncepcin postcoital, de enfermedades de transmisin sexual, etc. segn protocolos establecidos en el hospital. Corresponde al mdico forense
la obtencin de pruebas mdico-legales, la confeccin de una ficha legal y la proteccin de
pruebas para la polica judicial. Es conveniente que la paciente guarde la ropa u otro tipo de
posibles pruebas.
El informe clnico se limitar a consignar sospecha de agresin sexual o denuncia de agresin sexual", sin afirmar o negar la existencia de la misma, en una actuacin objetiva, descriptiva
y sin prejuicios. Si ha ocurrido o no una agresin sexual es un problema policial, legal y no
mdico. La ilegalidad, uso de fuerza y falta de consentimiento, deben ser demostradas para cada
caso, con arreglo a la ley. En el informe clnico ginecolgico se especificarn los hallazgos clnicos relevantes (presentes o ausentes), los procedimientos diagnsticos y teraputicos efectuados,
la conformidad escrita de la paciente para entregar a las autoridades los resultados de muestras
e historia clnica, la persona en su caso- a quien se entrega el informe, ropas o fotografas para
el forense y juez, as como nombres de testigos conocidos y cuantas observaciones considere
oportunas el facultativo. Siempre se consignar la hora de entrada y salida de la paciente y la hora
de aviso y llegada del mdico forense o, en su caso, las instrucciones judiciales. Se debe archivar
una copia del informe, pues todo caso de sospecha o denuncia de agresin sexual es un posible
caso legal y el mdico puede ser llamado a declarar en juicio, meses o aos despus.
Si el forense no acudiera, se mandar un fax al juzgado requiriendo la presencia del forense
y, si ste no acudiera, comunicar telefnicamente con el juez de guardia para que dicte, por
escrito, la conducta a seguir, as como quin se hace cargo de las muestras que correspondan a
la administracin de justicia (por ejemplo se pueden entregar a la polica de la misma forma
descrita anteriormente. Siempre nos deben dar su identificacin o su nmero de coche).
Pueden ser de inters, tanto para la paciente como para el facultativo, los siguientes telfonos
de ayuda:
Telfono de emergencias 24 h.: 112
Instituto de la Mujer para mujeres maltratadas y con problemas sociales: 900-19-10-10
Asistencia de mujeres violadas: 915740110. Tienen psiclogos, gabinete jurdico...
Grupo policial SAM (S de atencin a la mujer):
GRUME Grupo de Menores (la Guardia Civil tambin dispone de un grupo de atencin
a la mujer):

CONCLUSIONES:
Se requerir, la presencia del forense de guardia, a ser posible, durante el reconocimiento, quien se har cargo de las muestras o pruebas tiles para la administracin de justicia,
adems de las tomadas, si procede, para el correspondiente estudio en el hospital.
Es importante para la administracin de justicia que el mdico forense elabore un informe preciso de cada caso. El especialista colaborar con todo lo necesario, para que el informe contenga
todos los datos precisos y las muestras.
Es imprescindible elaborar un completo informe clnico de la actuacin en Urgencias y
custodiarlo adecuadamente.
Los nios requieren un trato diferenciado.

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BIBLIOGRAFA:
1.

Querol X. Signos guas de sospecha de malos tratos. Cmo actuar. Jano 1224;1999

2. Cuadernos de Derecho Judicial. Delitos contra la libertad sexual. Consejo General del Poder Judicial. 1997.
3.

Martnez-Pereda JM,de Lorenzo R. Los mdicos y el nuevo Cdigo Penal. Editores Mdicos. 1997.

(Anexo 1 )
EL PARTE JUDICIAL

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Es aquella comunicacin escrita a la autoridad judicial en la que se manifiesta que se ha procedido


a la asistencia de una persona con signos de violencia o sospechosos de criminalidad. En la Ley de
Enjuiciamiento Criminal, en el artculo 262, se dice que "Los que por razn de sus cargos, profesiones
y oficios tuvieren noticia de algn delito pblico estarn obligados a denunciarlo inmediatamente
al Ministerio Fiscal, al tribunal competente, al juez de instruccin y, en su defecto, al municipal o al
funcionario de polica ms prximo al sitio, si se tratare de un delito f lagrante."
En la calificacin de las lesiones como falta o delito, el criterio que se establece es que se requiera
para su curacin tratamiento mdico o quirrgico. Si las lesiones precisan para su curacin una nica
asistencia facultativa, sin necesidad de tratamiento mdico o quirrgico, son lesiones que se califican
como falta; si, por el contrario, las lesiones requieren para su sanidad, adems de la primera asistencia
facultativa, tratamiento mdico o quirrgico, los hechos se califican como delito, con diferentes implicaciones legales para el autor de las mismas en cuanto a la pena. Por este motivo, es importante resear de forma lo ms exacta posible tanto el diagnstico establecido como el tratamiento instaurado.
Las lesiones deben catalogarse de acuerdo con los criterios ya establecidos por los patlogos: erosin, contusin, herida, equmosis, hematoma, f lictena, etc., adems deben describirse de acuerdo a
los criterios mdico-legales: incisa, inciso-contusa, contusa, etc.

CIRCUNSTANCIAS EN LAS QUE SE


DEBE DAR PARTE AL JUZGADO
Traumatolgicas:
Lesiones en agresin
Lesiones en accidente de trfico
Lesiones en accidente laboral
Lesiones casuales de importancia
Autolesiones
Tortura
Maltrato infantil
Ginecolgicas
Agresiones sexuales
Aborto ilegal
Envenamientos (Suicida u homicida)
Psiquitricas:
Internamiento forzoso urgente
Tentativas de suicidio
Otras:
Mala praxis, intrusismo, muerte clnica...

DATOS QUE DEBEN CONSTAR EN EL PARTE


AL JUZGADO
Datos del mdico:
Nombre completo y legible
Nmero de colegiado
Centro de asistencia
Datos de fi liacin del paciente:
Nombre completo
Direccin completa y telfono
Datos de la asistencia prestada:
Fecha, hora y motivo de la asistencia
Fecha, hora y lugar del incidente
Mtodos diagnsticos utilizados
Diagnstico. Lesiones observadas
Tratamiento instaurado
Actitud teraputica (domicilio, mdico de
cabecera, observacin, ingreso hospitalario)

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Con el fin de facilitar la cumplimentacin del parte judicial, es conveniente disponer de un formulario por triplicado (para el juez, la historia clnica y el interesado) como el siguiente:

MODELO DE PARTE JUDICIAL DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO


GENERAL DE GUADALAJARA

D/D. ............................................................................................................................................, Mdico,


colegiado/a en ......................................................................................... con el n. ........................................,
con ejercicio profesional en (centro y lugar de trabajo) ...................................................................................
............................................................................................................................................................................

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............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................

PARTICIPA A V.I.: que en el da de hoy, a las ............................................................ horas, he atendido


en (Consultorio, Centro de Salud, Hospital, denominacin del centro y lugar de trabajo, localidad, calle)
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
a D......................................................................................................................................; de................. aos;
con domicilio en (calle y nmero) ..................................................................................................................;
Cdigo Postal y Localidad ..............................................................................................................................;
Provincia ............................................................................; Telfono ........................................................., y
le REMITE copia del informe mdico, que se acompaa.

Fecha y fi rma:

ILMO/A. SR/A. JUEZ DE ..........................................................................................................................

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CAPTULO

1.3.
Test

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RESPONSABILIDAD TICA Y LEGAL EN LA PRCTICA CLNICA


1. La adecuacin a la lex artis determina que, en la llamada medicina de carcter voluntario o medicina satisfactiva, el profesional sanitario:
a) Se obliga a proporcionar al paciente todos los medios materiales de que dispone y debe
prever de forma anticipada las complicaciones y evolucin de la patologa a trata de curar.
b) Se obliga a proporcionar al paciente un determinado resultado y en estos casos se intensifica el deber de informar al paciente y el de obtener el consentimiento informado.
c) Queda exento de recabar el consentimiento informado, puesto que es voluntario.
d) Slo tiene obligacin de medios y no de fines.
e) Debe suscribir una pliza de seguro sobre responsabilidad penal.
2. Mediante el contrato de seguro los profesionales sanitarios pueden trasladar a la aseguradora:
a) Toda la responsabilidad en que puedan incurrir.
b) La responsabilidad civil y corporativa en que puedan incurrir.
c) La responsabilidad indemnizatoria en que puedan incurrir.
d) La responsabilidad indemnizatoria, penal y corporativa en que puedan incurrir.
e) Solamente la responsabilidad civil en que puedan incurrir.
3. Los profesionales sanitarios que desempean su oficio de forma autnoma o liberal:
a) No estarn obligados a colegiarse cuando las dependencias en las que dispensen la asistencia pertenezcan a una entidad privada.
b) No pueden asegurar todos los riesgos derivados de su actividad con una aseguradora,
cuando las dependencias en las que dispensen la asistencia pertenezcan a una entidad privada.
c) No incurrirn en responsabilidad penal ni disciplinaria, cuando las dependencias en las
que dispensen la asistencia sanitaria pertenezcan a una entidad privada, asumiendo sta
ltima, ambas formas de responsabilidad.
d) Aunque las dependencias en las que dispensen la asistencia sanitaria pertenezcan a una
entidad privada, adecuarn su actuacin a la lex artis.
e) Pueden ejercer las especialidades para las que ellos se consideren preparados.
4.

La responsabilidad corporativa de los profesionales sanitarios:


a) Es consecuencia del incumplimiento de los deberes previstos en la norma colegial aplicable o de la inobservancia de los patrones ticos inherentes a dicha profesin y es compatible con la responsabilidad patrimonial.
b) Es consecuencia del incumplimiento de las normas deontolgicas de su profesin o del
incumplimiento de los deberes previstos en la norma colegial aplicable y es incompatible

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con la responsabilidad disciplinaria.


c) Slo se exige a los profesionales de la sanidad privada.
d) Produce la suspensin del procedimiento penal prejudicial.
e) No afecta a los MIR.
5. Cules son los siguientes no es un supuesto de responsabilidad del M.I.R. segn la
jurisprudencia?.
a) Extralimitacin de funciones.
b) Incumplir las instrucciones del tutor.
c) Negligencia grave a pesar de la tutora.
d) Intrusismo.
e) Molestar al adjunto de guardia a horas intempestivas.

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Respuestas:
1.- b)
2.- c)
3.- d)
4.- b)
5.- e)

VIOLENCIA DOMSTICA MALOS TRATOS


1. Respecto a la violencia domstica o malos tratos indique la respuesta falsa:
a) Es todo acto de violencia basado en la pertenencia al sexo femenino que tenga o pueda
tener como resultado un dao fsico, sexual o psicolgico para la mujer,
b) Incluye as como las amenazas para los actos de violencia, la coaccin o la privacin arbitraria de la libertad.
c) No es exclusiva del gnero femenino, aunque s claramente mayoritaria.
d) Se tarda una media de 5 aos en denunciar.
e) Suele aparecer al inicio de la convivencia o del matrimonio, en la poca de noviazgo, en
el primer embarazo o tras el nacimiento del primer hijo.
2. Respecto a la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE 10) indique la respuesta falsa:
a) Reconoce el maltrato como un problema de salud con su correspondiente cdigo T74.
b) Incluye el maltrato fsico (T74.1).
c) Incluye tambin la negligencia y abandono (T74.4).
d) Incluye el abuso ambiental, social, financiero, religioso, verbal-emocional (T74.3).
e) Incluye el abuso sexual (T74.2).
3. Respecto a la actitud del mdico que sospeche maltrato indique la respuesta falsa:
a) Debe adoptar una actitud de comprensin, sensibilidad, seriedad, intimidad y confidencialidad.
b) No hacer juicios de valor.
c) Derivar hacia los recursos sociosanitarios sin demora.
d) Atencin preferente a la vctima y reconocimiento mdico completo en presencia de personal femenino (en caso de ser mujer).
e) Las preguntas sencillas y directas sobre malos tratos demuestran ser las ms eficaces.

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TEST

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4. Son sntomas de sospecha de maltrato los siguientes, excepto:


a) Depresin, intentos de suicidio, ansiedad, trastorno antisocial, histrinico y narcisista.
b) Actitud de la pareja excesivamente preocupado y solcito.
c) Actitud de la pareja excesivamente despreocupado, despectivo y/o irnico.
d) Magulladuras, erosiones, hematomas, cortes o fracturas en mltiples puntos.
e) Actitud de la vctima con temor, mirada huidiza, sensacin de vergenza, sentimientos de
culpa, explicaciones vagas, contradictorias, confusas.
5. Respecto a la actitud del mdico que sospeche maltrato indique la respuesta falsa:
a) Hacer un informe clnico completo siguiendo el protocolo de actuacin sanitaria propuesto por el Consejo Interterritorial: relato pormenorizado de los hechos y valoracin
precisa de las lesiones y daos de la agresin (actuales y anteriores), mencionando explcitamente el estado psico-emocional del/a presunto/a vctima.
b) Adjuntar fotografas de las lesiones, previo consentimiento, si es posible por escrito, del/a
presunto/a vctima.
c) Acompaar a la vctima a realizar la denuncia oportuna (preferiblemente acompaada de
testigos) y asesorarla sobre las medidas sociales y de proteccin.
d) Cursar parte de lesiones y remitirlo al juez con urgencia, dejando copia en la historia clnica.
e) Procurar asistencia psicolgica.
Respuestas:
1.- d)
2.- c)
3.- c)
4.- a)
5.- c)

MALTRATO INFANTIL
1. Respecto al maltrato infantil en los estudios espaoles las siguientes afirmaciones son
correctas, excepto:
a. El maltrato infantil es ms frecuente en nios que en nias.
b. Hasta el 10% de los adultos manifiesta haber sufrido abusos sexuales en la infancia.
c. El maltrato fsico es ms frecuente en menores de 2 aos.
d. Es frecuente la combinacin de varios tipos de maltratos.
e. Los chicas sufren ms abuso sexual y maltrato emocional.
2. Las siguientes situaciones se consideran maltrato infantil, excepto:
a. Abuso sexual.
b. Abandono fsico.
c. Sndrome de Mnchausen por poderes.
d. Maltrato sociosanitario.
e. Maltrato institucional.
3. En caso de maltrato sexual a un menor, indique lo que no es correcto:
a. Se debe realizar inmediatamente una exploracin genital para confirmar si realmente ha
habido abuso sexual.
b. Se debe esperar al mdico forense para la realizacin de la exploracin geni-tal.
c. Si no acude el mdico forense hay que dar un parte de lesiones

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P R I N C I P I O S T I C O S Y L E G A L E S E N L A P R C T I C A C L N I C A

d. Se deben tomar dos muestras.


e. La exploracin se debe realizar siempre en presencia de una persona de con-fianza del
menor y con un testigo.

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4. La hoja de notificacin de maltrato fsico y abandono:


a. Permite el diagnstico de los casos de maltrato a un menor
b. Es una herramienta que permite la comunicacin de casos con certeza o sos-pecha de
maltrato infantil, de una forma cmoda.
c. Recoge los principales indicadores de maltrato, tipo fsico, emocional, sexual o por negligencia.
d. Recuerda los indicadores ms evidentes y permite el registro rpido, unificado y fiable de
los mismos.
e. La hoja es autocopiativa y autocontenida sin que necesite la referencia de materiales externos adicionales.
5. La
a.
b.
c.
d.
e.

Hospitalizacin en el maltrato infantil est indicada con la fi nalidad de:


Tratamiento hospitalario de las lesiones,.
Estudios complementarios en los casos de duda en el diagnstico de maltra-to,.
Separacin del nio del agresor hasta completar estudio mdico.
Actuacin de la Justicia.
Todas las anteriores.

Respuestas:
1.- b)
2.- d)
3.- a)
4.- a)
5.- e)

MALOS TRATOS EN EL ANCIANO


1. Para el diagnstico precoz de maltrato se han desarrollado las siguientes escalas, excepto:
a) SMA.
b) Yasevage.
c) H-S/EAST.
d) Indicators of Abuse Screen.
e) programa APS.
2. Los siguientes son factores de riesgo de maltrato para el anciano, excepto:
a) Edad mayor de 65 aos.
b) Deficiente estado de salud, incontinencia.
c) Alteracin de las funciones cognitivas o alteraciones de conducta.
d) Dependencia fsica y emocional del cuidador, y aislamiento social.
e) Antecedentes de malos tratos.
3. Las siguientes son preguntas de la AMA para despistaje de maltrato en el anciano, excepto:
a) Alguien le ha hecho dao en casa?.
b) Tiene miedo de alguna de las personas que viven con usted? Le han amenazado?.

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TEST

c) Le dejan abandonado a menudo?.


d) Le han obligado a firmar documentos que no entiende?.
e) Alguien le ha puesto dificultades para que usted pueda valerse por s mismo?.

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4. Los siguientes son signos de alarma de maltrato por negligencia fsica en el cuidado del
anciano, excepto:
a) Malnutricin. Deshidratacin. Hipotermia. Hipertermia.
b) Mala higiene corporal. Ropa inadecuada para el tiempo actual o sucia.
c) Cadas de repeticin. Gafas rotas o ausencia de las mismas cuando son necesarias.
d) Signos de intoxicacin medicamentosa o de incumplimiento.
e) Incontinencia esfinteriana y fecal.
5. Los siguientes son signos de alarma de maltrato por abuso psicolgico del anciano, excepto:
a) Explicaciones confusas y diferentes del cuidador ante lesiones, considerando a la vctima
no capacitada en su juicio.
b) Extrema cautela o amenazas por parte del cuidador para controlar la situacin.
c) Amenazas de abandono y/o institucionalizacin. Imposicin de aislamiento fsico y/o
social.
d) Indiferencia del anciano hacia lo que le rodea.
e) Depresin, ansiedad, nerviosismo, labilidad emocional.

Respuestas:
1.- b)
2.- a)
3.- c)
4.- e)
5.- d)

AGRESIN FSICA Y SEXUAL. EL PARTE JUDICIAL


1. Respecto a la agresin fsica todo lo siguiente es cierto, excepto:
a) Una agresin fsica es siempre un caso judicial.
b) Tendremos que atender pacientes que refieren haber sufrido una agresin y pacientes que
parecen haberla sufrido, aunque lo niegan.
c) Hemos indagar todo lo posible para facilitar la tarea a policas y jueces.
d) El mdico no es responsable de la veracidad de los datos aportados por el paciente.
e) Todo debe quedar por escrito en el informe clnico.
2. Ante un paciente con lesiones sospechosas de agresin que niega haber sido agredido
todo lo siguiente es cierto, excepto:
a) Debemos trabajar con los datos que aporta el paciente, siempre que sean mnimamente
congruentes con los datos exploratorios.
b) En caso de duda razonable sobre la naturaleza de las lesiones debemos informar de ella al
paciente.
c) Debemos comunicar al paciente nuestra obligacin de notificar al juzgado el hecho, dejando bien claro que ello no supone denuncia por nuestra parte y que otro profesional, el
forense, valorar nuestra actuacin.
d) Si la lesin parece poco importante no es necesario realizar parte judicial.

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P R I N C I P I O S T I C O S Y L E G A L E S E N L A P R C T I C A C L N I C A

e) Si el paciente parece actuar as por temor, y las lesiones son imposibles de explicar por
mecanismos accidentales, cuando no sugieren malos tratos o vejaciones (quemaduras de
cigarrillos, ataduras...), se realizar notificacin urgente al juzgado de guardia.

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3. Respecto a la agresin fsica todo lo siguiente es cierto, excepto:


a) Si las Fuerzas de Orden Pblico (FF.O.P.) traen a un detenido con lesiones compatibles
con su versin de los hechos no es coincidente con la de las FF.O.P. como tal debemos
tratarla, y no hay por nuestra parte obligacin de emitir parte judicial alguno (no somos
jueces).
b) Ante la solicitud de pruebas o valoraciones a un paciente enviado por un Juez, siempre
habr que obedecer.
c) Ante la solicitud de pruebas o valoraciones a un paciente enviado por un Juez, ser requisito indispensable para ello el refrendo mediante oficio o notificacin escrita equivalente.
d) Ante la solicitud de pruebas o valoraciones a un paciente enviado por un Juez, y la negativa de este a su realizacin, se realizar muy a su pesar.
e) La eventual orden de ingreso en el hospital dictada por el juez deber ser valorada por el
facultativo con responsabilidad directa sobre el ingreso que en cada caso corresponda.
4. Los objetivos de la asistencia urgente ante una sospecha o denuncia de agresin sexual
son los siguiente, excepto:
a) Crear un clima de acogimiento y tranquilidad que le aporte seguridad y confianza.
b) Iniciar cuanto antes los trmites de la denuncia.
c) Toma de muestras.
d) Prevencin de embarazo e infecciones.
e) Cura de lesiones.
5. Respecto a la agresin sexual todo lo siguiente es cierto, excepto:
a) Se requerir, la presencia del forense de guardia, a ser posible, durante el reconocimiento,
quien se har cargo de las muestras o pruebas tiles para la administracin de justicia,
adems de las tomadas, si procede, para el correspondiente estudio en el hospital.
b) Es importante para la administracin de justicia que el mdico forense elabore un informe
preciso que contenga todos los datos precisos y las muestras de cada caso.
c) El especialista dejar de hacer sus funciones una vez que se persone el forense de guardia.
d) Es imprescindible elaborar un completo informe clnico de la actuacin en Urgencias y
custodiarlo adecuadamente.
e) Los nios requieren un trato diferenciado.

Respuestas:
1.- c)
2.- d)
3.- d)
4.- b)
5.- c)

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ALGORITMOS CLNICOS EN MEDICINA


2 EDICIN

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PA RTE 1b

PRINCIPIOS
DEL TRATAMIENTO
CLNICO
CAP T U LO 1.1.
CAP T U LO 1.2.
CAP T U LO 1.3.

CAP T U LO 1.4.
CAP T U LO 1.5.

Cmo escribir una hoja de tratamiento.


Higiene y medidas preventivas en medicina.
Valoracin de estado nutricional (estudio diettico,
antropomtrico, hematolgico, bioqumico
e inmunolgico).
Tratamiento emprico de infecciones.
Fluidoterapia.

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CAPTULO

1.b.1.

Cmo escribir una hoja de tratamiento


Bernal Bello D, Mndez Hernndez R, Mateos Hernndez J.
Servicio de Medicina Interna

Palabras clave: Prescripcin, orden de tratamiento, insulinoterapia, medicacin, oxgenoterapia, dieta, sueroterapia.

Profesor alguno de Medicina ni de Ciruga puede administrar por si medicamentos,


sino prescribirlos por receta escrita en trminos claros y precisos, en latn o castellano, de
modo que pueda ser despachada por cualquier farmacutico. Se expresar en ella el modo
de usarla y la fecha, para evitar equivocaciones y abusos.

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Circular de la Junta Suprema de Sanidad Mdica de Espaa. 1846

CONSIDERACIONES PREVIAS
Escribir de forma adecuada las rdenes de tratamiento es un deber tico (beneficencia y no maleficencia), cientfico, de calidad, eficiencia y seguridad con nuestros pacientes.
El informe del Institute of Medicine Errar es humano de 1999, ref lej que cada ao en Estados
Unidos los errores mdicos pueden ocasionar la muerte entre 44.000 y 98.000 pacientes relacionados
con manejo de informacin, de ellos 7.000 muertes por mala interpretacin de recetas mdicas y de
ellas, un 25% por letra ilegible de los mdicos1.
No siempre podemos evitar las prisas, la falta de comunicacin o las condiciones inadecuadas en
nuestro trabajo, o encontrarnos espesos, pero s podemos minimizar ciertos tipos de errores mdicos (omisin, fallos de atencin) siendo sistemticos en el plan de tratamiento y en su escritura.
Toda orden de tratamiento debera cumplir las siguientes caractersticas:
Adecuado al diagnstico. Es esencial tener claro los problemas clnicos del enfermo. No
son aceptables diagnsticos sin el adecuado tratamiento, ni tratamientos que no respondan a un
diagnstico definido.
Claro, conciso y fcil de entender. El tratamiento debe expresarse en un lenguaje claro, con
objeto de evitar errores derivados de rdenes ambiguas o contradictorias, ilegibles o incomprensibles. Incluir el menor nmero de abreviaturas posible.
Identificacin correcta del paciente y fecha de prescripcin, adems de una numeracin
ordenada de las prescripciones.
Tratamiento integral. Debe ser mucho ms que un mero listado de frmacos, deben detallarse todos los aspectos del cuidado del paciente como son la dieta, sueros, oxgeno, la actividad
fsica permitida, si precisa aislamiento, cuidado de sondas y catteres, medidas de rehabilitacin, etc.
Actualizacin. La prescripcin se modificar conforme evolucione la situacin del paciente
dejando constancia oral y escrita. Si en la actualizacin no se transcribe el tratamiento completo, tras la modificacin aadir Resto del tratamiento igual (para evitar considerar la modificacin como el tratamiento completo).
Comprobacin peridica. Es fundamental comprobar que la orden facultativa se materializa
correctamente. Conviene verificar preguntando directamente al paciente o cotejar la historia
clnica mdica y de enfermera.
Identificacin del facultativo. Las rdenes de tratamiento estarn debidamente firmadas
y mostrarn de forma clara los datos bsicos que permitan el fcil reconocimiento del mdico
prescriptor.

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P R I N C I P I O S D E L T R ATA M I E N TO C L N I C O

A continuacin se muestra un esquema a modo de lista de comprobacin para facilitar estos requisitos. Los aspectos clnicos ms especficos se desarrollan en otros captulos del libro.

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A) IDENTIFICACIN DEL PACIENTE


I. Nombre y Apellidos.
II. NHC (nmero de historia clnica), habitacin/cama.
III. Fecha de la prescripcin.
IV. Numeracin de la orden u hoja (si rdenes mltiples).
B) JUICIO CLNICO
I. Diagnstico/s principal/es (aunque sean provisionales hasta completar estudio). Esencial tener claro los problemas clnicos del enfermo, no slo aquellos que por su urgencia
o importancia vital ocupan el primer plano de nuestra mente, sino aquellos que nos parecen secundarios pero ocupan el primer plano de la mente de nuestros pacientes.
II. Diagnsticos previos (p. ej. tabaquismo, anticoagulacin) o enfermedades de base
de inters durante el tratamiento actual del paciente (p. ej. insuficiencia renal).
III. Aspectos relevantes para el personal sanitario (p. ej. No comprende bien).
IV. Alergias (subyace IgE) tanto farmacolgicas, alimentarias o ambientales (p.ej. gramneas,
ltex, tela adhesiva): especificar tipo de reaccin adversa (rinoconjuntivitis, urticaria, anafilaxia). Intolerancia a frmacos (efecto adverso, p. ej. tos por IECAs, hipertransaminasemia por estatinas, etc.).
C) ESTADO DEL ENFERMO
I. Estado vital: estable, grave, crtico (conviene avisar al mdico de guardia del rea de
hospitalizacin de la gravedad o de la existencia de pruebas pendientes).
II. Si PCR, No RCP (Si parada cardiorrespiratoria, no reanimacin cardiopulmonar).
Esta orden no supone la abstencin teraputica, sino la no iniciacin de maniobras de
reanimacin (debe ser justificada y revisada peridicamente).
III. Ha declarado voluntades anticipadas? (sobre LET- limitacin de esfuerzo teraptico-,
donacin de rganos o de cadver, etc).
D) TRATAMIENTO
I. MEDIDAS GENERALES
1. AISLAMIENTO Lo precisa el paciente para prevenir infeccin nosocomial?:
A. Respiratorio: evitar transmisin por aire o por las gotas que se generan con los
estornudos o la tos. Necesario si se sospecha meningitis bacteriana (meningoccica,
Haemophilus inf luenzae), enfermedades exantemticas (sarampin, rubola, parotiditis), varicela, TBC pulmonar activa, tosferina.
A. de Contacto: evitar transmisin por heridas, lesiones cutneas y tambin secreciones orales. Necesario en ETS, infecciones de la piel o quemaduras <25%
de la superficie corporal.
A. Entrico: evitar transmisin por contacto directo o indirecto con heces infectadas y, en algunos casos, por objetos contaminados. til en algunas diarreas, hepatitis A o sospecha meningitis vrica.
A. Estricto: evitar transmisin de enfermedades muy contagiosas o virulentas
capaces de propagarse por va area y por contacto. Necesario si se sospecha difteria, herpes zoster diseminado, infeccin por SAMR, neumonas estafiloccica y/o
estreptococica A, carbunco (forma neumnica) o fiebres hemorrgicas.
A. Protector o Inverso: evitar transmisin a pacientes inmunodeprimidos. Ordenarlo si se sospecha VIH inmunocomprometido, quemados >25%, trasplantados,
corticoterapia o neutropnicos.
Precaucin con fluidos corporales: evitar transmisin por la sangre o lquidos orgnicos u objetos contaminados. VIH inmunocompetente, hepatitis B y C.

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C M O E S C R I B I R U N A H O J A D E T R ATA M I E N TO

2. CONSTANTES BALANCE HDRICO MEDIDAS ANTROPOMTRICAS


Constantes: especificar cules y con qu periodicidad deben obtenerse. Se realizarn
rdenes condicionadas al estado de esas constantes (tabla 1). Con saturacin de O2
prximas a lmite inferior de la normalidad exigir la frecuencia respiratoria.
Balance hdrico.
Medidas antropomtricas: especificar la frecuencia de medicin del peso (diario, x2
semana), talla (calcular IMC), permetro cintura (nivel ombligo), permetro
cadera (nivel trocnter).

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TABLA 1. POSIBLES RDENES CONDICIONADAS AL ESTADO DE LAS CONSTANTES

Si T>37.8 > Hemocultivos x2 + paracetamol o metamizol i.v medios


fsicos
Si TAS >180 mmHg o TAD>110 mmHg > Captopril 25mg v.o.
Si TAS < 90 mmHg > Avisar a M.G.
Si FC >120 lpm > Avisar a M.G.
Si FR > 40 rpm > Avisar a M.G.
Si Sat O2 < 88% > Avisar a M.G.
Si PVC<-2 >15 cm H 2O > Avisar a M.G.
Si diuresis <50 ml/h > Avisar a M.G.

3. CAMA Y ACTIVIDAD DEL ENFERMO: en cama (inclinada a 30-60-90),


sujeccin mecnica (en 2,4, 5 o ms puntos), barras de proteccin lateral, levantar a
silln, actividad libre por la habitacin, etc.
4. RESPIRACIN:
Oxgenoterapia: gafas nasales x l.p.m., VMK x % (x l.p.m.) alargadera de O2.
Peak Flow (espirmetro) /6h, si <300 > Avisar a M.G.
Fisioterapia respiratoria, inspirmetro incentivado, aspiracin de secreciones...
5. SONDAS Y CATTERES: cuidados de va venosa perifrica (V.V.P.), va venosa
central, sonda vesical, sonda nasogstrica (SNG), catteres, drenajes...
6. PIEL: prevenir lceras de decbito (vendajes de talones/72h, cambios posturales por
turno, cada 2-4 horas, colchn antiescaras), cuidados de heridas y lceras cutneas,
cambio de apsito 2 x da.
7. VIGILAR SIGNOS: de sangrado, nivel conciencia > Avisar a M.G.
8. REHABILITACIN: fisioterapia, terapia ocupacional, logopedia.
II. ALIMENTACIN, FLUIDOTERAPIA Y CONTROL GLUCEMIA
1. ALIMENTACIN
Dieta:

Tipo: Absoluta ( salvo medicacin por va oral), corriente o basal, de coronario,


sin sal, de proteccin heptica, para diabtico, astringente, 40 g. de protenas (I.
Renal), lquida (agua, infusiones, caldos desgrasados, zumos), gelatinas o espesantes (si disfagia).

Caloras: 800, 1200, 1500, 2000 caloras.

Forma: normal, de fcil masticacin, turmix, turmix-espesa.

Suplementos calrico-proteicos: Ver tabla Anexo 2.

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P R I N C I P I O S D E L T R ATA M I E N TO C L N I C O

Nutricin enteral completa: Ver tabla Anexo 1A, 1B y 2.


Nutricin parenteral: Perifrica / Central. Ver tabla Anexo 3.
2. FLUIDOTERAPIA
Coloides o expansores del plasma:

Naturales: Albmina, otros hemoproductos: concentrado de hemates o de plaquetas, fraccin protenica del plasma, plasma fresco congelado, etc).

Artificiales: gelatina (Gelafundina), dextranos (Rheomacrodex 10% salino ).,


almidones (Voluven 6 % ).

Cristaloides o Sueros: Tipo: Glucosados al 5% 10% (SG5%, SG10%) Salino


Fisiolgico 09% (SSF 0.9%) Ringer Lactato (RL) > alternando en Y
Administracin: Diabticos en dieta absoluta: G10%. Si precisa adems SSF 09%
se administra en Y.
Iones en sueros: ClK: 10-15 mEq/suero (60-80 mEq/da), ClCa

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3. PAUTA DE INSULINA en diferentes escenarios clnicos


TABLA 2.
ESCENARIOS CLNICOS
1) DM con ADO / insulina y buen
control (estable y estancia breve)
2) DM con ADO y mal control al
ingreso (0.3-0.5 U.I./kg/d)
3) DM con insulina y mal control al
ingreso (RTD)
4) Hiperglucemia (140 mg/dl) o
DM2 no conocido

DIETA ORAL

DIETA ABSOLUTA
+ SUEROS

Mantener ADO/insulina igual + P.Ajuste

Retirar pauta habitual


RTD: Basal (50%) +
P.Ajuste

Retirar pauta habitual


Basal (40%) + Prandial (60% > 1/3 en
cada comida) + P.Ajuste

Retirar pauta habitual


Basal (50%) + P.Ajuste

Valorar ADO (si estable)


B(40%) + P(60%) + P.Ajuste

Basal (50%) + P.Ajuste

5) Glucemia >110 mg/dl en paciente


crtico

Insulina rpida (iv) en


infusin continua y
ajuste variable.

ADO = antidiabticos orales.


B = insulinas basales: detemir (Levemir ), glargina (Lantus), NPH (Humulina NPH, Insulatard NPH).
P = insulina prandial = nutricional (si nutricin enteral o parenteral) = bolus fijo = insulina rpida: glulisina (Apidra),
aspart (Novorapid), lispro (Humalog ), regular (Actrapid, Humulina regular ).
PA = pauta de ajuste = bolus corrector = dosis correctora o suplementaria (con insulina rpida o sus anlogos)
basado en una estimacin de la sensibilidad a la insulina (FS).

RTD (Requerimiento Total Diario de insulina): suma total de unidades de insulina (independientemente del tipo);
difcil de calcular inicialmente si tratamiento con esteroides, fiebre, infeccin, etc.
Por defecto, a partir de 140 mg/dl:
DM1> 1 UI extra por cada 50 mg/dl
DM2 > 1 UI extra por cada 30 mg/dl

FS o factor de sensibilidad: mg/dl glucemia (mg) al administrar 1U de insulina en bolo.


1) Regla del 1800: si se conocen los RTD  FS = 1800/RTD (U.I. en 24 h) si usa anlogos de insulina rpida (si no se
divide de 1500)
2) 3000/kg: si no se conocen los RTD
3) FS=50 en pacientes con sensibilidad N a insulina (habitualmente DM1) y FS=30 si sensibilidad a insulina (habitualmente DM2).

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CMO SE PAUTA
Come?: Glucemia capilar 30 minutos antes de De-Co-Ce-(3 a.m.) ms insulina rpida s.c segn
pauta (ver Tabla 3).
Absoluta?: Glucemia capilar al cambio de suero, y aumentar o disminuir insulina rpida segn
unidades en suero previo. Indicar de qu nmero de unidades se parte.
Cetonuria por turno si hiperglucemia importante.

1. UI insulina rpida
disminuye aprox. la
glucemia capilar:
DM1 > 50 mg/dl
DM2 > 30 mg/dl

Nivel de
glucemia

TABLA 3. PAUTA DE AJUSTE DE INSULINA


Dieta oral
Dieta absoluta + sueroterapia
(UI de insulina s.c
(UI de insulina i.v
fijas antes de cada comida)
respecto a suero previo)

< 80
U.I. de Insulina
Rpida necesarias
para metabolizar:
G5% (500 cc) > 6 U.I.
G10%(500 cc) > 12 U.I.
G30%(500cc) > 36 U.I.

80-120
121-150
151-200
201-250
251-300
301-350
350-400

DM-1 o bajo
estrs

DM-2 o alto
estrs

Zumo o G10% 250 cc y repetir


glucemia
0 U.I.
0 U.I.
0 U.I.
0 U.I.
1 U.I.
2 U.I.
2 U.I.
3 U.I.
3 U.I.
5 U.I.
4 U.I.
7 U.I.
5 U.I.
8 U.I.

DM-1

DM-2

G10% 250 cc y repetir


glucemia
4 U.I.
3 U.I.
=
=
3 U.I.
2 U.I.
4 U.I.
3 U.I.
5 U.I.
4 U.I.
6 U.I.
5 U.I.
7 U.I.
6 U.I.

INSULINA RPIDA EN INFUSIN CONTINUA


Indicaciones: cetoacidosis diabtica, procedimientos quirrgicos mayores, infarto
de miocardio, enfermos en situacin critica y/o UCI, shock (tpicamente el cardiognico).
Clculo de la dosis basal: 50% de RTD o
bien 1 UI/hora 0,02 UI/Kg/hora
Pauta: G5% en infusin continua (SSF0,9%
si hiperglucemia >250) 250 ml con insulina rpida 25 UI (1 UI por cada 10 ml):

GLUCEMIA SSF 0.9%


(mg/dl)
(ml/h)
< 70
71-100
101-150
151-200
201-250
251-300
> 300

5
10
10
20
30
40
60

INSULINA
Unidades/h

SG5%
(ml/h)

0,5
1
1,5
2
3
4
6

150
125
125
100
100
75
50

Monitorizar glucemia cada 2-4-6 horas.

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III. MEDICACIN y OTROS TRATAMIENTOS

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FRMACO
Nombre comercial

Cantidad

SEGURIL
SEGURIL
SEGURIL
SEGURIL

40 mg
40 mg
20 mg
20 mg

POSOLOGIA (ejemplos)
(Principio activo)
-opcional(Furosemida)
(Furosemida)
(Furosemida)
(Furosemida)

Dosis

Va

Periodicidad

1 comp.
1 comp.
2 amp.
1 amp.

v.o.
v.o.
i.v.
i.v.

en De y Co
1-1-0
Dosis nica
a las 9h y 14h

1. Consideraciones previas:
Detallar qu, cmo y cundo administrar junto a una escritura legible es la mejor
medida para evitar errores. Concretar y asegurar la cantidad de cada preparado (es
la mayor fuente de errores).
Afinar en lo posible cundo administrar (por turno, De-Co-Ce, 6h-14h-22h, etc.)
segn nuestros criterios que no siempre son coincidentes con los de enfermera.
En pacientes graves indicar si es necesario empezar ya p. ej. un antibitico (aunque
no se ajuste a los turnos de administracin habitual).
Preguntarse: Hay en la Farmacia del Hospital?. Lo tiene el paciente?
2. Tto. del PROCESO URGENTE por el que se ingresa.
Fisiopatolgico: infeccin (antibiticos), agudizacin EPOC (broncodilatadores
corticoides), sangrado agudo (transfusin hierro), etc.
Sintomticos: dolor o fiebre (analgsicos, antipirticos), insomnio (hipntico),
estreimiento (laxante), etc.
3. Tto. de las ENFERMEDADES DE BASE
Valorar la idoneidad de tratamientos previos al ingresar
HTA, EPOC, C.Isqumica, Anticoagulacin...
4. Tto. PREVENTIVO: Precisa el paciente tto. profilctico / de rescate?
de lcera pptica: (inhibidor de bomba de protones, misoprostrol).
de enfermedad tromboemblica venosa: (heparinas de bajo peso molecular).
de sangrado: si paciente antiagregado o anticoagulado va a ser sometido a proceso
de PAAF o biopsia (quizs en el contexto de endoscopia).
de infeccin nosocomial: retirar todas las sondas y catteres no esenciales aislamientos.
de osteoporosis-fractura sea: ya presente tto esteroideo (calcio, vitamina D y
bifosfonatos).
de riesgo vascular: hipolipemiante (C.isqumica, vascular), aspirina, IECA
(C.isqumica, diabtico).
de endocarditis infecciosa: en caso de paciente con valvulopata que vaya a ser sometido a proceso estomatolgico, cateterismo urinario, endoscopia digestiva
de delirium, sd de abstinencia alcohlica: consumo habitual de alcohol, ancianos,
encefalopata hipxico-hipercpnica, heptica, urmica (neurolpticos, sedantes,
ansiolticos).
E) PETICIONES
I. Piensa que t tuvieses que seguir a este paciente: qu sera preciso tener para su control?:
perfil cardiaco + EKG seriados, comprobar oxigenacin en gasometra de control,
analtica de control al da siguiente

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F) FIRMA
I. Servicio/Especialidad al del facultativo.
II. Firma legible.
III. N de colegiado.
BIBLIOGRAFA
1.

Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To Err is Human. Building a Safer Health System. Committee on
Quality of Health Care in America. Institute of Medicine National. Washington, D.C.: Academy Press;
1999.
2. Gomilla LG, Haist SA. Referencia de bolsillo para mdicos. 10 ed. Mxico: McGraw-Hill Interamericana;
2004.

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ABREVIATURAS.
Ce: Cena

PCR: parada cardiorrespiratoria

Co: Comida

PVC: presin venosa central

De: Desayuno

RCP: reanimacin cardiopulmonar

EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crnica

RL: Ringer Lactacto

ETS: Enfermedad de transmisin sexual

SAMR: Staphylococcus aureus meticilin resistente.

FC: frecuencia cardiaca

Sat O2: Saturacin de oxgeno

FR: frecuencia respiratoria

s.c: subcutneo

HTA: hipertensin arterial

Sd: Sndrome

IECAS: Inhibidores de la enzima convertidora de


angiotensina.

SG: suero glucosado

IgE: inmunoglobulina E

SSF 09%: Suero salino fisiolgico 09%

IMC: ndice de masa corporal

T: temperatura

IRC: Insuficiencia renal crnica

TAD: tensin arterial diastlica

i.v: intravenoso

TAS: tensin arterial sistlica

LET: limitacin de esfuerzo teraputico

TBC: Tuberculosis

l.p.m: litros por minuto

Tto: tratamiento

MCT: triglicridos de cadena media

U: Unidades.

mEq: miliequivalente

VIH: virus de la inmunodeficiencia humana

M.G: mdico de guardia

VMK: Ventimask

NHC: nmero de historia clnica.


PAAF: Puncin-aspiracin con aguja fina

SNG: sonda nasogstrica

v.o: va oral
VVP: va venosa perifrica

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75

Kcal / litro

g prot / litro

Va administracin

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1500

1220

1000

1060

FORTISIP 200 ml
(fresa, caramelo, chocolate,
vainilla)

ISOSOURCE JUNIOR 250 ml


(tuttifruti, chocolate, vainilla)

ISOSOURCE FIBRA 500 ml


(frutas, caramelo)

NOVASOURCE GI
CONTROL 500 ml (vainilla)

HIPERCALRICAS
1.5 kcal/ml

PEDITRICA

CON FIBRA

CON FIBRA
41

38

27

60

41

Oral / Sonda

Oral / Sonda

Oral / Sonda

Oral

Oral / Sonda

38
384 kcal/100g

FORTIMEL COMPLETE 200 ml


(vainilla, fresa)

NUTRISON PROTEIN PLUS


MULTIFIBRE 500 ml

DIETGRIF POLIPEPTDICO
500 ml

CON FIBRA

CON FIBRA

NORMOPROTEICAS

384 kcal/100g

58

*Por cortesa del servicio de Farmacia del Hospital Universitario de Guadalajara

1000

45

PEPTDICAS (nutrientes hidrolizados)

1060

DIETGRIF HIPERPROTEICO
500 ml (vainilla)

SIN FIBRA

Sonda

Oral / Sonda

Oral

Oral / Sonda

POLIMRICAS HIPERPROTEICAS (aporte proteico = 18-30% aporte energtico total)

1050

ISOSOURCE ST 500 ml
(frutas, chocolate, caf, vainilla)

POLIMRICAS NORMOPROTEICAS (aporte proteico = 11-18% aporte energtico total)

NOMBRE COMERCIAL

ISOCALRICAS
1 kcal/ ml

CARACTERSTICA

Sin lactosa

Sin lactosa, sacarosa, ni


gluten

Con sacarosa, lactosa


(trazas)

Sin lactosa, no sacarosa.


50% MCT

100% fibra soluble,


sacarosa, MCT, no gluten

40% fibra soluble, 60%


fibra insoluble. Contiene
sacarosa, MCT.

Contiene sacarosa, MCT

Contiene sacarosa,
lactosa (trazas). IRC en
predilisis

Contiene sacarosa, MCT

OBSERVACIONES

76

ANEXO 1A. FRMULAS DE NUTRICIN ENTERAL (I) *

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Kcal/litro

HIPERPROTEICOS

Hipercalrico

Isocalrico

CARACTERSTICA

LCERAS POR
PRESIN

LCERAS POR
PRESIN

CLINUTREN REPAIR 200 ml


(vainilla, caf)

PROSURE 240 ml
(vainilla, pltano, naranja)
1250

1230

1200

93

66,5

60

46,5

38

93,8

39

70,3

g prot/litro

Oral

Oral

Oral / Sonda

Oral

Oral / Sonda

Oral / Sonda

Oral / Sonda

Oral / Sonda

Kcal / litro

g prot / litro

DIETGRIF PUDDING
125 g (caramelo, chocolate,
vainilla)

FORTIMEL 200 ml
(cacao, caf, fresa, vainilla)

150

200

11,3

20

NUTRICIN ENTERAL: SUPLEMENTOS

NOMBRE COMERCIAL

Oral

Oral

Va administracin

OBSERVACIONES

Hiperproteico, rico en
prolina, arginina y zinc

Sin lactosa ni gluten. Con


fibra

Sin lactosa, gluten ni


sacarosa. Con fibra 100%
soluble

Sin lactosa, gluten ni


sacarosa. Con fibra.

Con sacarosa, con fibra

Bajo contenido en H.
de carbono y alto aporte
calrico. No gluten ni lactosa

Ricas en aa. ramificados y


pobres en aa. aromticos.
Glucosa y MCT.

Contiene sacarosa, FOS

OBSERVACIONES

Textura pudding

Sin gluten. Textura batido

Va
administracin

ANEXO 2. SUPLEMENTOS Y MDULOS PARA NUTRICIN ENTERAL *

ESTRS /
INMUNODEPRESIN

ESTRS /
INMUNODEPRESIN

NOVOSOURCE DIABET
PLUS 500 ml
(vainilla)

890

GLUCERNA SR 230 ml
(chocolate, vainilla, fresa)

Hiperproteica

1000

SONDALIS ST DIABETES
500 ml (vainilla)

Normoproteica

DIABETES

1500

OXEPA 500 ml

INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA

INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA

1300

NUTRICOMP HEPA
500 ml
(chocolate)

INSUFICIENCIA
HEPATCA

INSUFICIENCIA
HEPATCA

2000

NEPRO 236 ml (vainilla)

FORMULAS ESPECIALES

NOMBRE COMERCIAL

IRC (dilisis)

CARACTERSTICA

IRC (dilisis)

CARACTERSTICA

ANEXO 1B. FRMULAS DE NUTRICIN ENTERAL (II) *

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77

Proteico

H. de carbono

Lpidos

Proteico

H. de carbono

Lpidos

Kcal / litro

g prot / litro

Va administracin

ACEITE MCT frasco 250 ml

830 kcal/ 100 ml

384 kcal/100g

38

VEGENAT MED
PROTENA SOBRE 10 g

FANTOMALT 400 g
POLVO

33

VEGENAT MED
ESPESANTE SOBRE 9 g

830 kcal/ 100 ml

384 kcal/100g

Oral

Oral / Sonda

Oral / Sonda

Oral / Sonda

NUTRICIN ENTERAL: MDULOSNUTRICIN ENTERAL: MDULOS

NOMBRE COMERCIAL

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70
150

50
200

53

40

5.5

21

SODIO (meq)

POTASIO (meq)

MAGNESIO (meq)

CALCIO (meq)

FOSFATO (mmol)

16

15

15

60

95

13.5

9.1

PERNOR

Nitrgeno (g) (patrn


estndar)
LPIDOS (g)
H. CARBONO (g)

OLICLINOMEL
PERIFRICO
2.5 l.

N.P. PERIFRICAS

13

15

15

60

95

50
100

6.75

VOLRED

15

6.6

36

48

60
180

8.4

20

4.4

48

64

80
240

11.2

OLICLINOMEL OLICLINOMEL
N6-900
N6-900
1500 ml
2000 ml

25

10

20

60

80

75
250

16

STRUCTOKAVIBEN CON
ELECTROLITOS

N.P. CENTRALES

75
250

16

16

15

15

60

95

100
250

18

STRESS

Indicado en malabsorcin severa o


intolerancia digestiva a grasas.

Dextrinomaltosa

Sin lactosa, sin gluten

Sin lactosa, sin gluten

OBSERVACIONES

STRUCTOKAVIBEN SIN
ELECTROLITOS

ANEXO 3. COMPOSICIN DE LAS NUTRICIONES PARENTERALES ESTNDAR*

Espesante

Espesante

CARACTERSTICA

78

ANEXO 2. SUPLEMENTOS Y MDULOS PARA NUTRICIN ENTERAL * (CONTINUACIN)

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750

2515

OSMOLARIDAD
(mosmol/L)

VOLUMEN (ml)

2650

774

1650

165

90

1850

728

1075

120

90

1515

1148

1525

79

69

2015

1160

2030

106

92

2015

1500

2100

209

70

N.P. CENTRALES

OBSERVACIONES.
Todas las dietas llevan incorporado 1 vial de vitaminas (5 ml) + 1 vial de oligoelementos de adultos (10ml)
El aporte de electrolitos de todas las dietas puede ser modificado segn las necesidades del paciente en funcin de la estabilidad de la mezcla.
Las dietas OLICLINOMEL tienen aceite de oliva como aporte lipdico.
Las dietas STRUCTOKABIVEN tienen lpidos estructurados.

1520

76

ACETATO (meq)

CALORAS
TOTALES

83

CLORURO (meq)

N.P. PERIFRICAS

2015

1340

2100

ANEXO 3. COMPOSICIN DE LAS NUTRICIONES PARENTERALES ESTNDAR* (CONTINUACIN)

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2600

1119

240

185

90

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79

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MEDIDAS

GENERALES

DEL ENFERMO

J.C., ESTADO

Rehabilitacin

Piel
Vigilar signos

Cama y actividad del enfermo


Respiracin: O2, peak flow
(espirmetro, fisioterap. resp.,
inspirmetro incentivado,
aspiracin secreciones
Sondas y catteres.

Aislamiento.
Constantes/ balance hdrico/
Medidas antropomtricas

Estado vital: estable, grave,


crtico
Si PCR, no RCP
Voluntades anticipadas

Diagnstico principal
Diagnsticos previos o
enfermedades de base
Aspectos relevantes para
el personal sanitario
Alergias o intolerancias

r46&304UJQPBENJOJTUSBDJOJPOFTFOTVFSPT
PAUTA DE INSULINA

FLUIDOTERAPIA
r$0-0*%&4"MCNJOBZIFNPQSPEVDUPT

r/VUSJDJOFOUFSBMDPNQMFUB
r/VUSJDJOQBSFOUFSBMQFSJGSJDBDFOUSBM

r%*&5"UJQPDBMPSJBTGPSNB
r4VQMFNFOUPTDBMSJDPQSPUFJDPT

ALIMENTACIN

NUTRICIN

NUMERACIN

PACIENTE,

IDENTIFICACIN

FIRMA Y N

Tto. PREVENTIVO Precisa el paciente


QSPMBYJTUUPEFSFTDBUF FUD 

r4JOUPNUJDP
5UPEFENFERMEDADES DE BASE

QU, CMO y CUNDO


ADMINISTRAR
5UPdel PROCESO URGENTE
QPSFMRVFJOHSFTB
rFisiopatolgico

FRMACOS

MEDICACIN

PETICIONES

COLEGIADO

Reevaluacin

ENFERMERA

ORAL A

CONSTANCIA

80

CMO ESCRIBIR UNA


ORDEN DE TRATAMIENTO

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ORDENES DE TRATAMIENTO
Lista de comprobacinn
IDENTIFICACIN DEL PACIENTE
JUICIO CLNICO
Diagnstico/s principal/es.
Diagnsticos previos o enfermedades de base.
Aspectos relevantes para el personal sanitario.
Alergias e intolerancias.

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ESTADO DEL ENFERMO


Estado vital: estable, grave, crtico.
Aspectos relevantes para el personal sanitario.
Si PCR, No RCP.
Voluntades anticipadas.
TRATAMIENTO
I. MEDIDAS GENERALES
Aislamiento.
Constantes (tabla 1) Balance hdrico Medidas antropomtricas.
Cama y actividad del enfermo.
Respiracin: oxgeno, peak f lor (espirmetro), fisioterapia respiratoria, inspirmetro
incentivado, aspiracin de secreciones...
Sondas y catteres.
Piel.
Vigilar signos.
Rehabilitacin.
II. ALIMENTACIN, FLUIDOTERAPIA, Y CONTROL GLUCEMIA
1. ALIMENTACIN
A. Dieta: tipo/caloras/forma.
B. Suplementos calrico-proteicos (Anexo 2 ).
C. Nutricin enteral completa (Anexo 1A, 1B y 2 ).
D. Nutricin parenteral: Perifrica/Central (Anexo 3).
2. FLUIDOTERAPIA:
A. Coloides = albmina y otros hemoproductos
B. Cristaloides = SUEROS: tipo/administracin/iones en sueros.
3. PAUTA DE INSULINA (tabla 2)
III. MEDICACIN
1. Consideraciones previas (qu, cmo y cundo administrar
2. Tto. del PROCESO URGENTE por el que se ingresa.
Fisiopatolgico.
Sintomtico.
3. Tto. de las ENFERMEDADES DE BASE
4. Tto. PREVENTIVO: Precisa el paciente tto profilctico/de rescate?
PETICIONES
FIRMA: Servicio/Especialidad del facultativo/Firma legible/N de colegiado.

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CAPTULO

1.b.2.

Higiene y medidas preventivas en medicina


Prez-Hervada Pay, A; Ramrez Puerta, D; Snchez Blanque, R.
Servicio de Medicina Preventiva H.G.U. Guadalajara

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ENFERMEDADES SUSPECTIBLES DE AISLAMIENTO HOSPITALARIO


Se entiende por aislamiento la separacin de las personas infectadas durante el perodo de transmisibilidad de la enfermedad para evitar o limitar la transmisin directa o indirecta del agente infeccioso a personas susceptibles. El aislamiento hospitalario pretende: interrumpir la cadena de transmisin; disminuir la incidencia de infeccin nosocomial; prevenir y controlar brotes; racionalizar el
uso de recursos y mantener una alta calidad de atencin. Se establecen precauciones segn categoras
especficas ante determinadas situaciones clnicas y precauciones universales que se debern seguir
con todos los pacientes.
(A) PRECAUCIONES UNIVERSALES
Se deben utilizar en todos los pacientes. Las siguientes precauciones tienen nivel de evidencia IB
(fuertemente recomendada por hospitales y establecida como efectiva por expertos), menos la primera
que es IA (fuertemente recomendada por hospitales y soportada como efectiva por experimentos
clnicos o epidemiolgicos).
Lavado de manos: procedimiento ms importante para reducir la infeccin hospitalaria.
Batas: limpias no necesariamente estriles.
Guantes: no necesario que sean estriles. Los guantes no reemplazan el lavado de las manos.
Mascarillas y gafas: deben cubrir ojos, nariz y boca. Cuando los procedimientos sobre el
paciente puedan producir salpicaduras de sangre o f luidos corporales.
Ubicacin del paciente. Uso de habitacin individual, adems de en los supuestos sealados
en la tabla 1, en aquellos pacientes que no guarden las mnimas medidas de higiene.
Ropa contaminada del paciente: debe manipularse con guantes, depositarse en una bolsa
destinada para tal fin, convenientemente identificada.
Traslado de pacientes: es importante limitar el traslado y transporte del paciente infectado;
cuando sea necesario trasladarlo, se debe informar al personal de las medidas de manejo segn
el tipo de aislamiento que requiera (mascarilla, guantes, etc.).
(B) TIPOS DE AISLAMIENTOS
Existen 4 categoras de aislamiento, segn la va de transmisin, todas con un nivel de evidencia
IB. Se debe proceder a la sealizacin apropiada en la puerta de la habitacin del tipo de aislamiento
y se restringirn las visitas al enfermo

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P R I N C I P I O S D E L T R ATA M I E N TO C L N I C O

B1 AISLAMIENTO RESPIRATORIO. Incluye dos situaciones:


Aislamiento en transmisin por gotas (partculas grandes > 5 ). Incluyen:

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Precauciones universales: bata, guantes, limpieza y desinfeccin de la habitacin y equipos


utilizados. Habitacin individual: pacientes con un mismo tipo de germen pueden compartir
la misma habitacin y /o ubicarlo a una distancia no menor de un metro. Mascarilla corriente: para contacto directo con el paciente (a menos de un metro de distancia) o para realizar
cualquier procedimiento. Transporte limitado del paciente: si es necesario, se debe colocar la
mascarilla corriente.
Aislamiento en transmisin por aerosol. (micropartculas areas < 5 ). Indicadas ante patologas
que requieren aislamiento estricto y la TBC pulmonar. Se siguen las normas indicadas en el
anterior aislamiento, con las siguientes salvedades: Habitacin individual, manteniendo presin negativa. Tipo de mascarilla empleada: ha de ser de alta eficacia al entrar a la habitacin
(son mascarillas categora N con 95% de eficacia en la filtracin, recomendadas por el CDC).
Transporte limitado del paciente: en caso necesario, colocarle mascarilla N95. Los artculos
contaminados deben desinfectarse antes de ser desechados. Airear el cuarto. Slo est indicado
despus del alta de un paciente con tuberculosis pulmonar. Se hace con puerta cerrada, ventanas
abiertas por dos horas y luego se procede a la desinfeccin terminal. El cuarto puede darse al
servicio tan pronto finalice la desinfeccin terminal.
B2 AISLAMIENTO DE CONTACTO y ENTRICO
Precauciones universales: bata, guantes y mascarilla, a toda persona que entre en contacto con
el paciente. Todo este material estar situado dentro de la habitacin. Retirarse toda la ropa
antes de salir de la habitacin y depositarla en los contenedores. Habitacin individual. Si los
pacientes estn contaminados por el mismo microorganismo pueden compartir habitacin.

B3 AISLAMIENTO ESTRICTO
Precauciones universales: obligatorio uso mascarilla, bata, guantes y calzas en la habitacin en toda persona que entre. El material debe estar preparado dentro de la habitacin, excepto la mascarilla que ha de colocarse antes de entrar en la misma. Slo entrar en la habitacin el personal sanitario estrictamente imprescindible. Habitacin
individual. No deben recibir visitas. Material contaminado de un solo uso tratarlos
como deshechos clnicos. Si son reutilizables, deben ser desinfectados o esterilizados
segn proceda.
B4 AISLAMIENTO INVERSO
Precauciones universales: bata, guantes, gorro, calzas y mascarilla antes de entrar en la habitacin. Al salir de la misma, depositar la ropa en contenedores preparados al efecto.No necesario
tratamiento especial del material usado.Habitacin individual

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H I G I E N E Y M E D I DA S P R E V E N T I VA S E N M E D I C I N A D E U R G E N C I A S

Tabla 1: Medidas preventivas ante enfermedades infecciosas y/o situaciones clnicas especiales
SNTOMA/
SIGNO
Diarrea

SITUACIN CLNICA
Nios
Discapacitados psquicos

Aislamiento entrico

Todos los casos

Aislamiento estricto

Sospecha
Difteria
ETS(*)

AISLAMIENTO
(B)

Gonococia
Herpes genital
Sfilis
Pediculosis pubis

Aislamiento contacto

Inmunocompetente

Precaucin f luidos
corporales

Inmunocomprometido

Aislamiento inverso

Erisipela
Gangrena gaseosa
Imptigo
Herpes simple diseminado
Heridas abiertas
Quemaduras < 25%
Infeccin estafiloccica sensible
a meticilina y estreptoccica

Aislamiento de contacto

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Sospecha VIH

Infecciones de
la piel

Sarna

Ictericia con
fiebre

Sospecha de
Meningitis

Herpes Zoster Diseminado


Infeccin por SAMR (**)

Aislamiento estricto

Hepatitis A

Aislamiento entrico

Hepatitis B y C
Bacteriana:
Meningoccica
Haemiphilus Inf luenzae
Vrica

Enfermedades
exantemticas

Sarampin
Rubola
Parotiditis
Varicela

Enfermedades
respiratorias
Enfermos
inmunodeprimidos

Aislamiento
de contacto

TBC (#) pulmonar activa


Tos ferina
Neumonas
Estafiloccica y Estreptococica A
Quemados > 25%
Trasplantados
Corticoterapia

Precaucin f luidos
corporales
Aislamiento
respiratorio
Aislamiento entrico
Aislamiento
respiratorio
Aislamiento
respiratorio/estricto
Aislamiento
respiratorio
Aislamiento estricto
Aislamiento inverso

PRECAUCIONES
UNIVERSALES (A)

Bata
Guantes
Bata
Guantes
Mascarilla

Bata
Guantes

Bata
Guantes
Bata
Guantes
Mascarilla

Bata
Guantes

Bata
Guantes
Habitacin individual
Bata
Guantes
Mascarilla
Habitacin individual

Bata
Guantes

Bata
Guantes

Bata
Guantes
Mascarilla
Habitacin individual

Bata
Guantes
Mascarilla
Habitacin individual

Bata
Guantes
Mascarilla
Habitacin individual

Bata
Guantes
Mascarilla

(*) ETS: Enfermedades de Transmisin Sexual (**) SAMR: Stafilococcus Aureus Meticilin Resistente (#) TBC: Tuberculosis

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P R I N C I P I O S D E L T R ATA M I E N TO C L N I C O

ACTUACIN ANTE EXPOSICIONES ACCIDENTALES A SANGRE EN


URGENCIAS
(A) ACTITUD INMEDIATA EN ACCIDENTES PERCUTNEOS (PINCHAZOS,
CORTES):
Retirar el objeto con el que se ha producido el pinchazo.
Limpiar la herida con agua corriente y jabn sin restregar, permitiendo a la sangre f luir libremente
durante 2-3 minutos bajo el agua corriente.
Desinfectar la herida con povidona yodada, clorhexidina u otro antisptico. No recomendado el
uso de leja.
Cubrir la herida con un apsito impermeable.

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(B) ACTITUD INMEDIATA ANTE SALPICADURAS DE SANGRE O FLUIDOS A PIEL:


LAVADO CON AGUA Y JABN DE LA ZONA.
(C) ACTITUD INMEDIATA ANTE SALPICADURAS DE SANGRE O FLUIDOS A
MUCOSAS: LAVADO CON AGUA ABUNDANTE.
(D) EXTRACCIN DE SANGRE AL TRABAJADOR ACCIDENTADO Y AL PACIENTE
FUENTE DEL ACCIDENTE:
Las obtenciones serolgicas sern realizadas en el plazo de tiempo ms breve posible si no se
tiene constancia previa de ellas. En el momento del accidente se obtendrn:
Determinaciones serolgicas en el suero del trabajador accidentado:
Anti VIH 1 y 2, Anti VHC, Anti HBc
Aadir Anti HBs si fue vacunado
Determinaciones serolgicas en el paciente fuente del accidente:
Anti VIH 1 y 2, Anti VHC, Ag HBs
Los controles posteriores a seguir son los siguientes:
En el caso de vacuna anti VHB al trabajador en el momento del accidente: control serolgico postvacunal a los 3 meses de la ltima dosis de la vacuna.
Si la fuente es VHC (+): serologa de Anti VHC y transaminasas a las 6, 12 semanas y 6
meses del accidente.
En el caso de VIH (+) en la fuente: serologa Anti VIH a las 6, 12 semanas y 6 meses.
(E) DECLARACIN DEL ACCIDENTE A MEDICINA PREVENTIVA: Ante todo accidente
con material biolgico se contactar lo antes posible con la Unidad de Salud Laboral del Centro
Asistencial. All se le indicarn los pasos a seguir a los efectos clnicos y administrativo-laborales y se
cumplimentara el PARTE DE ACCIDENTE DE TRABAJO.
(F) ACTITUD POST-EXPOSICIN CON RIESGO DE VIH:
Dependiendo del tipo de exposicin y la fuente, se proceder segn se indica en la tabla 3.
El riesgo de infeccin por VIH tras exposicin percutnea con sangre VIH (+) es en promedio
del 0.3%; tras el tratamiento con AZT el riesgo de seroconversin se reduce en un 79%.
Se recomienda informar al trabajador sobre la posibilidad de iniciar dicha profilaxis y de sus
efectos secundarios, siendo ste el que decida personalmente la actitud a seguir.

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El tratamiento debe empezarse lo antes posible; mejor si es en las 2 primeras horas tras la exposicin.
Si se desconoce el estado de VIH de la fuente, mientras se realizan las pruebas al trabajador,
parece prudente comenzar con la 1 dosis de medicacin antirretroviral.
(G) DIFERENCIAS ENTRE RECOMENDACIN Y OFRECIMIENTO: Dependiendo del tipo
de fluido al que haya sido expuesto el personal accidentado, se debe recomendar, ofrecer o no las
distintas pautas, siempre tras informar de las ventajas e inconvenientes de las mismas.
(H) PAUTAS DE ANTIRRETROVIRALES POST-EXPOSICIN:
Zidovudina (AZT) 200mg/8h; Lamivudina (3TC) 150mg/12h; Indinavir (IDV) 800mg/8hs;
Si no se dispone de IDV se puede usar Saquinavir.
La profilaxis se dar durante 4 semanas. En caso de que se hubiera comenzado con la profilaxis
durante el estudio, y el resultado fuese (-) se suspender inmediatamente.

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(I) TIPOS DE RIESGO ANTE EXPOSICIN ACCIDENTAL A SANGRE

Riesgo elevado: cuando existe exposicin a gran cantidad de sangre (aguja de gran
dimetro empleada en punciones de paciente fuente) y adems la sangre de ste presenta ttulos elevados de VIH (enfermedad aguda, SIDA terminal). No se justifica el
recuento de carga viral en paciente fuente para tomar medidas post-exposicin.
Riesgo incrementado: si se cumple una solo de las dos condiciones anteriores expuestas.
Riesgo no incrementado: si no se cumplen ninguna de las condiciones vistas en
riesgo elevado.
( J) FLUIDOS DE RIESGO EN LA EXPOSICIN ACCIDENTAL: Incluye semen, secreciones
vaginales, lquido cefalorraqudeo, sinovial, lquido pleural, peritoneal, pericrdico y lquido
amnitico.
(K) CARACTERSTICAS ESPECFICAS DE LA EXPOSICIN CUTNEA. Para la exposicin
cutnea el riesgo se incrementa cuando la exposicin implica ttulos altos de VIH, contacto prolongado,
reas extensas o reas en las que la integridad de la piel est visiblemente comprometida..
(L) ACTITUD POST-EXPOSICIN CON RIESGO DEL VHC:
El riesgo de infeccin tras una exposicin percutnea con sangre de un paciente con el VHC
oscila del 1 al 10 %.
Al no existir una profilaxis postexposicional efectiva, en aquellos casos en los que la fuente
origen del accidente fuera positiva frente al VHC, se realizar al trabajador accidentado un
control serolgico de anti VHC y transaminasas hepticas a las 6 semanas, 12 semanas y 6 meses
del accidente.

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P R I N C I P I O S D E L T R ATA M I E N TO C L N I C O

Figura 1: Algoritmo de actuacin ante exposicin accidental a sangre en personal sanitario


EXPOSICIN ACCIDENTAL
A SANGRE

ACTITUD INMEDIATA

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ACCIDENTES
PERCUTNEOS
(A)

SALPICADURAS
A PIEL
(B)

PROFILAXIS POSTEXPOSICIN

DECLARACIN LABORAL
(E)

SALPICADURAS
A MUCOSAS
(C)

RIESGO
DE VHB
(+)

RIESGO
DE VHC
(**)

RIESGO
DE VIH
(#)

TABLA
2

EXTRACCIN
SANGRE
(D)

TABLA
3

(*) VHB: Virus hepatitis B (**) VHC: Virus hepatitis C (#) VIH: Virus de la Inmunodeficiencia Humana

Tabla 2: Actitud post-exposicin con riesgo de Hepatitis B (modificada de Garca


Caballero et als)
SITUACIN DEL EXPUESTO

FUENTE
HBs Ag (+)

No vacunado y con
marcadores negativos

HBs Ag (-)
Desconocido

Vacunado y anti HBs (+) o


no vacunados con marcadores (*)

HBs Ag (+)
HBs Ag (-)
Desconocido
HBs Ag (+)

Vacunado completo sin


respuesta anti HBs

Vacunado completo o
incompleto sin valoracin
anti HBs

HBs Ag (-)
Desconocido
HBs Ag (+)
HBs Ag (-)
Desconocido

(*) IGHB: Inmunoglobulina frente al VHB

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RECOMENDACIN
1 dosis de IGHB (*) (antes 24 hs)
1 dosis vacuna VHB (en momento accidente)
Continuar dosis vacunales (1, 2 y 6 meses)
1 dosis vacuna VHB
Continuar dosis vacunales (1 y 6 meses)
Actuar como si fuera HBs Ag (+)
Si Anti HBs protector o Ag HBs (+): ninguna
Si Anti HBs no protector: dosis vacunal de recuerdo
Ninguna
Ninguna/ valorar dosis vacunal de recuerdo
1 dosis de IGHB (*)(antes 24 hs), 2 dosis al mes
Dosis vacunal de recuerdo
Ninguna
Actuar como si la fuente fuera Ag HBs (+)
Extraccin de sangre y valorar anti HBs:
Si (-): aplicar 2 dosis de IGHB con un intervalo de
1 mes y dosis vacunal de recuerdo
Si (+): ninguna

Ninguna
Actuar como si la fuente fuera Ag HBs (+)

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Tabla 3: Actitud post-exposicin con riesgo de VIH


TIPO
EXPOSICIN

FUENTE
Riesgo elevado
Riesgo incrementado
Riesgo no incrementado
Fluido con sangre u
otros f luidos infecciosos ( J)
Otros f luidos (ej. Orina)
Sangre
Fluido con sangre u otros
f luidos infecciosos ( J)
Otros f luidos (ej. Orina)
Sangre
Fluido con sangre u otros
f luidos infecciosos ( J)
Otros f luidos (ej. Orina)

Sangre
(I)
Percutnea

Mucosa

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Cutnea
(K)

(F) (Fuente: CDC)

PROFILAXIS
RGIMEN
ANTIRRETROVIRAL ANTIRRETROVIRAL
(G)
(H)
Recomendar
ZDV+3TC+IDV
Recomendar
ZDV+3TC,IDV
Ofrecer
ZDV+3TC
Ofrecer

ZDV+3TC

No ofrecer
Ofrecer

ZDV+3TC,IDV

Ofrecer

ZDV3TC

No ofrecer
Ofrecer

ZDV+3TC,IDV

Ofrecer

ZDV3TC

No ofrecer

ENFERMEDADES DE DECLARACIN OBLIGATORIA (EDO)


La recogida y anlisis de datos de ciertas enfermedades contribuye a la prevencin y control de las
mismas, a travs de la difusin de la informacin y recomendaciones a los niveles operativos competentes. Con esta finalidad funciona el Sistema de Enfermedades de Declaracin Obligatoria (EDO),
basado en la notificacin de los casos nuevos, con diagnstico de sospecha, de una serie de enfermedades de declaracin obligatoria definidas normativamente. La notificacin debe ser realizada por todos
los mdicos en ejercicio en la Comunidad de Castilla la Mancha, as como por otros profesionales sanitarios o por cualquier persona que sospeche de la existencia de algn caso de estas enfermedades.
Este sistema es desarrollado mediante la Orden 9/1997 de 15 de enero, que establece la lista de
enfermedades de declaracin obligatoria, recientemente modificada en Castilla la Mancha (ORDEN
DE 08-07-2002).
La declaracin obligatoria se refiere a los casos nuevos de las enfermedades que aparecen en el nuevo
listado de dicha orden (tabla 4), aparecidas durante la semana en curso y bajo sospecha clnica. Las enfermedades de declaracin obligatoria, sern informadas a Sanidad mediante tres modalidades:

(A) Enfermedades de declaracin Numrica. Segn la reciente modificacin (8/7/2002),


se incluyen dentro de la declaracin numrica semanal la gripe, neumona y varicela.

(B) Enfermedades de declaracin Individualizada. Declaradas de forma individualizada por su exigencia de control epidemiolgico. La declaracin por este procedimiento
no excluye la notificacin numrica. En la Comunidad de Castilla la Mancha se incluyen en esta forma de declaracin las que aparecen as reseadas en la tabla 4.

(C) Enfermedades de declaracin Urgente. Son aquellas que requieren una actuacin
epidemiolgica inmediata por sus potenciales repercusiones sobre la colectividad. La
declaracin urgente se realiza de forma inmediata y por el medio ms rpido posible,
normalmente por va telefnica, a Sanidad. La declaracin por este procedimiento
no excluye la notificacin individualizada ni numrica. Se incluyen dentro de las enfermedades de declaracin urgente las que se especifican en la tabla 4, adems de los
brotes de cualquier etiologa.

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P R I N C I P I O S D E L T R ATA M I E N TO C L N I C O

PROCEDIMIENTO DE LA DECLARACIN
Los mdicos de urgencias del hospital, notificarn los casos de EDO atendidos durante la urgencia
Medicina Preventiva o Director Mdico. En caso de enfermedades de declaracin urgente, se pondrn en contacto directo, va telefnica con Sanidad.
Los Centros de Salud Pblica realizarn la vigilancia y control de las enfermedades sometidas a
declaracin en su rea de actuacin y remitirn la informacin a la Direccin General de Salud Pblica de la Consejera de Sanidad de Castilla la Mancha.
La Direccin General de Salud Pblica remitir la informacin al Ministerio de Sanidad y Consumo.

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Tabla 4. Enfermedades de Declaracin Obligatoria en Castilla la Mancha


ENFERMEDAD
Botulismo
Enfermedades infecciosas
Fiebre tifoidea y paratifoidea
intestinales
Disentera bacilar
Hepatitis A
Hepatitis
Hepatitis B
Hepatitis vricas, otras
Tuberculosis respiratoria
Tuberculosis
Meningitis tuberculosa
Tuberculosis, otras
Rubola
Enfermedades exntemticas
Sarampin
Varicela
Brucelosis
Carbunco
Zoonosis
Fiebre Exantemtica Mediterrnea
Hidatidosis
Enfermedad meningoccica
Gripe
Neumona
Legionelosis
Otras enfermedades
Infeccin gonoccica
Parotiditis
Sfilis
Tos ferina
Clera
Difteria
Enfermedad invasiva por H. inf luenzae b
Fiebre amarilla
Peste
Enfermedades de baja inciPoliomielitis
dencia
Rabia
Tifus exantemtico
Triquinosis
Lepra
Paludismo
Rubola congnita
Sfilis congnita
Ttanos
Ttanos neonatal

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TIPO DE EDO
A y C (urgente)
AyB
AyB
AyB

AyB
AyB
A y C (urgente)
A
AyB
A y C (urgente)
A

AyB

A y C (urgente)

AyB

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BIBLIOGRAFA
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del Hospital General Universitario de Guadalajalajara. Junio 1998. p. 75-83.

2. Garca Caballero J et al. Gua para la prevencin y control de la infeccin hospitalaria. Comisin Clnica de
infecciones Hospital La Paz. Madrid 1998. p. 158-179.
Pittet D, Hugonnet S, Harbarth S, et al. Effectiveness of a hospital-wide programme to improve compliance
with hand hygiene. Lancet 2000; 356:1307-1312.

4.

Orden 8-7-2002 de la Consejera de Sanidad de Castilla la Mancha. Modificacin de Enfermedades de Declaracin Obligatoria en Castilla La Mancha. DOCM n 87, 17 de Julio de 2002.

5.

Scope R. Recomendaciones para prevenir la infeccin hospitalaria. Programas de actualizacin para infectologa (en lnea) febrero 2003 (fecha de acceso) 25 de marzo de 2003. URL disponible en: http://www.cdc.gov.

6.

Aguirre A et al. Protocolo de actuacin en caso de accidentes ocupacionales con material biolgico. Hospital
de Donosita (en lnea) febrero 2000 (fecha acceso) 25 marzo de 2003. URL disponible en: www.enfermeria21.com/listametas/Proaccb2.doc

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3.

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91

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MEDIDAS

GENERALES

DEL ENFERMO

J.C., ESTADO

Rehabilitacin

Piel
Vigilar signos

Cama y actividad del enfermo


Respiracin: O2, peak flow
(espirmetro, fisioterap. resp.,
inspirmetro incentivado,
aspiracin secreciones
Sondas y catteres.

Aislamiento.
Constantes/ balance hdrico/
Medidas antropomtricas

Estado vital: estable, grave,


crtico
Si PCR, no RCP
Voluntades anticipadas

Diagnstico principal
Diagnsticos previos o
enfermedades de base
Aspectos relevantes para
el personal sanitario
Alergias o intolerancias

r46&304UJQPBENJOJTUSBDJOJPOFTFOTVFSPT
PAUTA DE INSULINA

FLUIDOTERAPIA
r$0-0*%&4"MCNJOBZIFNPQSPEVDUPT

r/VUSJDJOFOUFSBMDPNQMFUB
r/VUSJDJOQBSFOUFSBMQFSJGSJDBDFOUSBM

r%*&5"UJQPDBMPSJBTGPSNB
r4VQMFNFOUPTDBMSJDPQSPUFJDPT

ALIMENTACIN

NUTRICIN

NUMERACIN

PACIENTE,

IDENTIFICACIN

FIRMA Y N

Tto. PREVENTIVO Precisa el paciente


QSPMBYJTUUPEFSFTDBUF FUD 

r4JOUPNUJDP
5UPEFENFERMEDADES DE BASE

QU, CMO y CUNDO


ADMINISTRAR
5UPdel PROCESO URGENTE
QPSFMRVFJOHSFTB
rFisiopatolgico

FRMACOS

MEDICACIN

PETICIONES

COLEGIADO

Reevaluacin

ENFERMERA

ORAL A

CONSTANCIA

92

CMO ESCRIBIR UNA


ORDEN DE TRATAMIENTO

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CAPTULO

1.b.3.

Valoracin de estado nutricional


(estudio diettico, antropomtrico, hematolgico,
bioqumico e inmunolgico)
Valiente Argudo, D*; Herranz Antoln, S**; lvarez de Frutos, V.**
*Diplomada en Nutricin Humana y Diettica. Universidad Complutense de Madrid.
**Seccin de Endocrinologa y Nutricin. HU de Guadalajara

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INTRODUCCIN
La enfermedad casi siempre conlleva una ruptura del equilibrio vital y metablico que mantiene
el adecuado estado nutricional. Si adems requiere ingreso hospitalario, la probabilidad de que este
equilibrio se altere es mucho mayor y en gran medida es responsable de la alta prevalencia de desnutricin en pacientes ingresados. Esta desnutricin est desencadenada por la propia enfermedad y
por el medio, pero que se pueda actuar precozmente y evitar las consecuencias va a depender en gran
medida del diagnstico precoz y de la deteccin de pacientes de riesgo.
Una valoracin ms profunda del estado nutricional tendr que correr a cargo de los especialistas
en nutricin, pero una valoracin sencilla que detecte a los pacientes de riesgo, es misin de todos los
profesionales de la salud.
1. Enfermedad: afecta de varias maneras, que a veces se superponen y que a veces agrava de forma muy significativa a la evolucin de la enfermedad.
a. Disminucin de ingesta: Por prdida de apetito, dificultades para comer, trastornos intestinales y por rdenes diagnstico-teraputicas: ayunos...
b. Aumento del consumo: Procesos de intenso estrs orgnico: politraumatizado, cncer y/
o pacientes que presentan enfermedades crnicas, metablicas o no.
c. Incremento de las prdidas: diarreas, vmitos, prdidas urinarias, fstulas, lceras, quemaduras
2. Hospitalizacin: Los factores previamente descritos se acentan de forma muy significativa en
el paciente hospitalizado (desnutricin hospitalaria), dado que el paciente est ms grave, los
tratamientos y pruebas diagnsticas son ms agresivos, mala adaptacin al medio hospitalario
de los hbitos alimentarios.
CONSECUENCIAS DE DESNUTRICIN
Consecuencias generales sobre el paciente:
Curacin ms lenta, peor cicatrizacin de heridas, que conlleva a un aumento de la estancia
hospitalaria.
Aumento de las complicaciones: infecciosas, retraso o inadecuada cicatrizacin, dehiscencia de
suturas, aparicin de lceras por presin
Prdida de masa muscular, sobre todo en ancianos: dificultad para moverse (tromboembolismos, cadas), empeoramiento de la funcin respiratoria
Mala respuesta o intolerancia a la quimioterapia en pacientes oncolgicos.
Aumento del ndice de reingresos.
Empeoramiento de la calidad de vida del paciente.

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SCREENIG O CRIBAJE O MTODOS DE FILTRO NUTRICIONAL


Con el cribaje nutricional intentamos predecir la probabilidad de obtener peores resultados clnicos debido a factores nutricionales, y si la intervencin nutricional es capaz de mejorarlos.
Habr que hacrselo a todos los pacientes que ingresan en el hospital y en el mbito ambulatorio a todos a los ancianos peridicamente, a los pacientes oncolgicos (especialmente
del tubo digestivo o enfermedad diseminada), a todos los pacientes con enfermedades
crnicas caquectizantes, mal controladas, o los pacientes con enfermedades agudas graves
Es la valoracin inicial, rpida y general realizada por enfermeras, mdicos u otro personal, dirigida a detectar aquellos sujetos que se encuentran en riesgo nutricional, para iniciar un plan nutricional
y/ o remitirlos a una valoracin ms especfica por personal cualificado. Se usan sobre todo datos
anamnsicos antropomtricos y funcionales, fciles de obtener del interrogatorio del paciente. El
objetivo es predecir la probabilidad de obtener mejores resultados clnicos debido a factores nutricionales, y si la intervencin nutricional sera capaz de inf luir en ellos.

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Existen distintos mtodos:


Valoracin global subjetiva (VGS).
Mini Nutritional Assessment (MNA).
Nutricional Risk Screening(NRS).
Otros: Nutritional Screening Iniciative(NSI, ndice de riesgo nutricional (NRI)
TABLAS Y DATOS NECESARIOS PARA INICIAR EL CRIBAJE
NDICE DE MASA CORPORAL (IMC): IMC= Peso (Kg) / Talla2 (m): ndice muy poco sensible
y muy poco especfico para detectar desnutricin. Se puede mantener normal hasta situaciones de
desnutricin calrica muy graves y no alterarse en desnutricin proteica, pero no debe faltar en la
valoracin nutricional de ningn paciente.
IMC
13-15
< 16
16-16.9
17-18.4

Grado de desnutricin
Extremadamente grave
Desnutricin grave
Desnutricin Moderada
Desnutricin ligera

IMC
18.5-24.9
25-29.9
30-39.9
>40

Grado de desnutricin
Normopeso
Sobrepeso
Obesidad
Obesidad mrbida

PORCENTAJE DE PRDIDA DE PESO (PP): %PP = [(p habitual p actual)/ p habitual] x 100
La valoracin nutricional por prdida de peso es unos de los parmetros ms importantes utilizados en la valoracin nutricional es la prdida de peso no intencionada. La gravedad depende no slo
del peso perdido sino de la rapidez con que ocurre.
TIEMPO

DESNUTRICIN LEVE

1 SEMANA
1 MES
2 MESES
3 MESES

1- 2 %
<5%
5%
< 10 %

DESNUTRICIN
MODERADA
2%
5%
5- 10 %
10- 15 %

DESNUTRICIN
SEVERA
>2 %
>5 %
> 10 %
> 15 %

Tanto el IMC como la prdida de peso, no deberan faltar en la historia clnica de un paciente
(salvo los casos en los que no se pueden obtener.

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MTODOS DE CRIBAJE
VALORACIN SUBJETIVA GLOBAL (VSG)
Permite detectar y valorar cambios en el peso del individuo, cambios en la ingesta, presencia
de sntomas gastrointestinales, cambios en la capacidad funcional, y por ultimo valorar los requerimientos nutricionales en funcin del grado de la enfermedad. Es uno de los ms extendidos, permite
identificar los pacientes de riesgo de complicaciones que se sometern a ciruga gastrointestinal. Tambin existe una versin especfica para el paciente oncolgico. Es el recomendado por la Asociacin
Americana de Nutricin Enteral y Parenteral (ASPEN).
MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT (MNA)
Diseado especficamente para valorar la poblacin geritrica ingresada en hospital de agudos o
en institucin geritrica o de la comunidad. Las variables estudiadas se agrupan en cuatro grupos:
antropometra, parmetros globales, hbitos dietticos y percepcin de salud.

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El MNA es el mtodo de cribado nutricional recomendado por la ESPEN en anciano frgil.


Es un test validado porque los pacientes detectados como de riesgo, presentaban resultados adversos de salud, de capacidades sociales, un mayor nmero de visitas al mdico de atencin primaria
y una mayor mortalidad.
Consta de 2 partes una inicial de cribado, y en caso de detectar riesgo habra que ampliar el test
y/ o derivar para valoracin
Una vez que se completa la primera parte si la puntuacin es >11 habr que reevaluar peridicamente, si es de 11 Hay que continuar con el test y en funcin del resultado hacer una valoracin
completa o reevaluar peridicamente.
24 puntos: buen estado nutricional
17-23.5: riesgo de desnutricin
< 17 puntos: malnutricin
NUTRICIONAL RISK SCREENING (NRS KONDRUP 2003)
Es el mtodo propuesto por la ESPEN en 2003 para la deteccin del riesgo nutricional en el mbito hospitalario. Se divide en 2 apartados, uno de pre-cribaje con 4 preguntas sencillas. Si la respuesta
es afirmativa a una de ellas, se pasa al siguiente paso de cribaje final, en el que se valoran tanto el IMC,
como la ingesta y la prdida de peso para valoracin nutricional, y la gravedad de la enfermedad.
Adems se aade un punto ms por edad 70 aos.
Puntuacin 3: el paciente est en riesgo nutricional y se aplicar un plan nutricional
Puntuacin < 3: reevaluacin semanal del paciente.
PALABRAS CLAVE
Cribaje o test de screening nutricional
Valoracin Subjetiva Global
Mini Nutricional Assesment
Nutricional Risk Screening
Valoracin nutricional
ndice de Masa Corporal

Riesgo Nutricional

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BIBLIOGRAFA:
ASPEN Board of Directors and The Clinical Guidelines Task Force. Guidelines for the use of parenteral and
enteral nutritiona in adult and pediatric patients. JPEN, 2002; 26(Suppl 1): 22SA-32SA.
Valentini L, Schtz T, Allison SP, Howard P, Pichard C, Lochs C, ESPEN Guidelines on adult enteral nutrition.
Clin. Nutr, 2006; 25: 177-360.
Kondrup J, Allison S, Elia M, Vellas B, Plauth M. ESPEN Guidelines for Nutrition Screening, 2002. Clin Ntr,
2003; 22:415-21.
Acosta Escribano J, Gmez- Tello V, Ruiz Santana S. Valoracin del estado nutricional en el paciente grave. Nutr.
Hosp., 2005, 20: 5- 8.
Guigoz Y, The Mini Nutritional Asseessment(MNA(R)) Review of the la literatura- What does it tell use? Nutr
Healt Aging, 2006; 10: 466-87.

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Ulibarri Prez JI, Cabrerizo Garca L, Gonzlez Fernndez B. Desnutricin en el paciente hospitalizado. En:
ngel Gil Hernndez, editor. Tratado de Nutricin, Nutricin Clnica. Madrid: Accin Mdica; 2005. p
5-27.

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POBLACIN AMBULATORIA

POBLACIN HOSPITALARIA

ANCIANOS

NO ANCIANOS

ANCIANOS

NO ANCIANOS

MNA

NRS

MNA

NRS

Primer cribaje

Precribaje

Primer cribaje
A

>11

>11

11

1 SI

Segundo cribaje

Cribaje final

24

11
SIN RIESGO

MALNUTRICIN

Segundo cribaje
11

17-23.5

SIN RIESGO

RIESGO
NUTRICIONAL

<3
24

RIESGO
NUTRICIONAL

11

17-23.5

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SIN RIESGO MALNUTRICIN


RIESGO
NUTRICIONAL

SIN RIESGO

MALNUTRICIN

RIESGO
NUTRICIONAL

REPETIR
SCREENING
PERIDICAMENTE
VALORACIN
NUTRICIONAL
COMPLETA

DIAGNSTICO
NUTRICIONAL

DESNUTRICIN/RIESGO
NUTRICIONAL

BIEN NUTRIDO PERO


INCAPACIDAD DE ALIMENTACIN
ORAL COMPLETA

SOPORTE
NUTRICIONAL
Sin riesgo en precribaje:
repetir en 30 das
Sin riesgo en 2 cribaje:
repetir en 7 das

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Valoracin Subjetiva Global (VSG)


A. Datos de la historia clnica del paciente
1.

2.

Cambios alimentacin:
1. No cambio
2. Cambio.duracin.semanas
....tipo:subptima dieta slida; dieta lquida
.lquidos hipocalricos;ayuno

3.

Sntomas GI > 2 semamas:


1.
No sntomas
2.
Nauseas
3.
Vmitos
4.
Diarreas
5.
Anorexia.
Capacidad funcional:
1.
...No disfuncin
2.
.Disfuncinduracin..m.
..tipo.. Trabajo subptimo
.Baja laboral
Encamado.
Estrs y enfermedad:
1.
Diagnstico primario( especificar)
2.
Demanda metablica(estrs):.no estrs;..estrs bajo
3.
..moderado;estrs alto

4.

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Prdida peso:
1.
En 6 meses: total.Kg, % perdido
2.
En las ltimas 2 semanas: no cambio; aumento; descenso

5.

B. Datos de exploracin fsica


0= Normal, 1= dficit leve, 2= moderado, 3= severo.
1.
Prdida grasa subcutnea en trceps o costillas.
2.
Prdida masa muscular (deltoides, cudriceps)
3.
Edema maleolar o sacro.
4. Ascitis.
C. Evaluacin subjetiva
...............A: Bien nutrido
B: Malnutricin moderada o bajo sospecha de estarlo.
C: Gravemente desnutrido.

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Mini Nutritional Assessment (MNA)


A. Ha disminuido la ingesta por falta de apetito, problemas de masticacin, deglucin o digestivos en los 3
ltimos meses?
0 = Anorexia grave
1= Moderada
2= Sin anorexia
B. Prdida peso durante ltimos 3 meses
0 3 kg
1= No sabe
2= 1-3 kg
3= No prdida peso
C. Movilidad:
0 = Encamado o silln
1= Se levante pero no sale de casa.
2= Sale a la calle

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D. Ha sufrido estrs psicolgico o una enfermedad aguda en los ltimos 3 meses?


0 = S
1 = No
E. Problemas neuropsicolgicos
0 = Demencia severa depresin
1= Demencia leve
2 = Sin problemas
F. IMC
0 = <19
1 = 19-21
2= 21-23
3 = >23
TOTAL 11 EXISTE RIESGO NUTRICIONAL: Continuar el test
G. El paciente vive independiente en su domicilio?
0= S
1= No

M. Cuntos vasos de agua u otro lquido toma


al da?
0= Menos de 3
0.5= de 3 a 5
1= ms de 5

H. Toma ms de 3 medicaciones al da?


0= S
1= No

N. Forma de alimentarse
0= Necesita ayuda
1= Se alimenta con dificultad
2= Se alimenta solo sin dificultad

I. lceras o lesiones cutneas?


0= S
1= No

O. Se considera el paciente que est bien


nutrido?
0= Malnutricin grave
1= Malnutricin moderada o no sabe
2= Sin problemas de nutricin

J. Cuntas comidas completas toma al da


(equivalentes a dos platos o postres)?
0= Una
1= Dos
2= Tres

P. Cmo encuentra el paciente su estado de


salud?
0= Peor
0.5= No lo sabe
1= Igual
2= Mejor

K. Consume el paciente productos lcteos al menos


una vez al da?, huevos o legumbres una o dos veces
por semana?, carne o pescado diariamente?
0=0 1 S
0.5= 2 Ses
1= 3 Ses

Q. Circunferencia braquial ( CB en cm):


0 21
0.5= 21-22
1 22

L. Consume frutas o verduras al menos dos veces al


da?
0= S
1= No

R. Circunferencia de la pantorrilla
( CP en cm):
0 31
1
31

ALGORITMOS CLNICOS EN MEDICINA CLNICA 2 EDICIN

99

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100

P R I N C I P I O S D E L T R ATA M I E N TO C L N I C O

Nutricional Risk Screening (NRS Kondrup 2003)


Cribaje inicial o precribaje
1

SI

NO

Es el ndice de masa corporal < 20.5kg/m2?

Ha perdido el paciente peso en los ltimos 3 meses?

Ha reducido el paciente su ingesta en la ltima semana?

Est el paciente gravemente enfermo? ( p. ej., en UCI)

Si es no a todas las preguntas, el paciente ser reevaluado semanalmente


Si la respuesta a cualquiera es s, hacer cribaje fi nal:

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Alteracin del estado nutricional

Gravedad de la enfermedad

Ausente
Puntos: 0

Estado nutricional normal

Ausente
Puntos: 0

Requerimientos nutricionales
normales

Leve
Puntos: 1

Perdida peso >5% en 3 meses o


Ingesta <50-75% requerimientos la
semana previa

Leve
Puntos: 1

Fractura de cadera, pacientes


crnicos con complicaciones
agudas (cirrosis, EPOC, DM)

Moderada
Puntos: 2

Perdida peso >5% en 2 meses o


IMC= 18.5+ alteracin estado general o
Ingesta <25-60% requerimientos la
semana previa

Moderada
Puntos: 2

Ciruga mayor abdominal,


ICTUS, neumona grave, tumor
hematolgico

Grave
Puntos: 3

Perdida peso >5% en 1 mes ( 15% 3


meses) o IMC= 18.5+ alteracin estado
general o
Ingesta 0-25% requerimientos la semana
previa

Grave
Puntos: 3

Lesin craneal, TMO, pacientes


en UCI (APACHE >10)

ALGORITMOS CLNICOS EN MEDICINA CLNICA 2 EDICIN

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CAPTULO

1.b.4.

Tratamiento emprico de infecciones


Abejn Lpez, L; Chacn Tstor, P; Sols del Bao, S.

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Servicio de Medicina Interna

ALGORITMOS CLNICOS EN MEDICINA CLNICA 2 EDICIN

No ampollar: Streptococcus
pyogenes

infeccion piel, tejido


subcutaneo y fascia

Imptigo

Polimicrobiana mixta

Segn GRAM

penicilina

amoxicilina-clavulnico 500-125 mg/8 h

bacilos gram -: enterobacterias amoxicilina-clavulnico 2g/8 h, cefotaxima 1 g/ 8


h i.v. o ceftriaxona 1-2 g/dia i.m. o i.v.

cocos gram -: n. gonorrhoeae


ceftriaxona 1-2 g/dia i.m. o i.v.

cocos gram + en racimo (staphylococcus)


cloxacilina 500 mg/8h o cefuroxima 750
mg-1.5 g/8h i.m. o i.v.

cocos gram + en cadena (streptococcus


spp)
amoxicilina 1g/8h

Staphylococcus spp.
amoxicilina-clavulnico 2g/8 h,
Streptococcus spp.
cefuroxima 750 mg-1.5 g/8h i.m. o i.v. o
N. gonorrhoeae, BGN (baci- cloxacilina 8-12g/24h + cefotaxima
los gram negativos)
1-2g/8h en 6 dosis

infeccin odontgena y enfermedad periodontal

Artritis infecciosa

INFECCIONES OSTEOARTICULARES

TRATAMIENTO EMPRICO

amoxicilina-clavulnico 875 mg/8h

clindamicina 150-450 mg /8 h o
metronidazol 250-750 mg/8 h +
amoxicilina 1g/8h
moxifloxacino 400 mg/da.
si alrgico a penicilina: quinolona
400 mg/12 h + clindamicina 150-450
mg/8 h

ciprofloxacino 400 mg/12 h i.v. +


gentamicina 3-5 mg/kg/da

amoxicilina-clavulnico 2 g/8h, vancomicina 1 g/12 h i.v. o linezolid 600


mg/ 12 h

cefuroxima 750 mg-1.5 g/8h i.m. o i.v.

vancomicina 1 g/12 h i.v. + gentamicina


5-7 mg/kg/2 h i.v.
linezolid 600 mg/ 12 h

TRATAMIENTO ALTERNATIVO

102

ETIOLOGA

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P R I N C I P I O S D E L T R ATA M I E N TO C L N I C O

P. aeruginosa
S.aureus, fl ora mixta
S.aureus, S.pyogenes

Flora mixta

Puncin en planta
del pie

Abscesos subcutneos y bursitis

Erisipela, Linfangitis

Celulitis y fascitis
necrosante

Polimicrobiana

Extensin de foco sptico


contiguo inoculacin
directa

lcera de decbito

S.aureus
BGN
ECN (Staphylococcus coagulasa
negativos)

Inoculacin hematgena

Osteomielitis

Dermatofitos, C.albicans

Onicomicosis

Flora mixta

S,aureus, fl ora anaerobia orofaringe, C.albicans, P.aeuruginosa

Hidrosadenitis y
paroniquia

Celulitis por mordedura

ketokonazol 2%/12 h tpica

Candida, M.furfur, hongos


dermatofitos

Intrtrigo

amoxicilina-clavulnico 2-0.2 g/8 h,


ciprofloxacino 750 mg/12 h

cloxacilina 2 g/4 h i.v. + cefotaxima 2


g/8 h i.v. (o ceftazidima 2 g/8 h en advp)
duracin 4-6 semanas

amoxicilina-clavulnico 1-2/0.2 g /6 h
i.v.

cefotaxima 2 g/6-8 h + clindamicina 600


mg/6 h

amoxicilina-clavulnico 500-125 mg/8 h

amoxicilina-clavulnico 500-125 mg/8 h

ciprofloxacino 200-400 mg/12 h

terbinafi na 250 mg/24 h, 6 meses

amoxicilina-clavulnico 500-125/8 h

mupirocina 2%/8 h tpica

S.aureus

cloxacilina 500 mg/8h

Foliculitis y fornculo

Ampollar: S.aureus

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imipenem 500 mg/6 h


piperacilina-tazobactam 4-0.5 g/6 h o
ertapenem

teicoplanina 400-600 mg/24h +/cefotaxima2g/8h, cotrimoxazol , ciprofloxacino 750 mg/12 h + rifampicina


600 mg/12 h

cefotaxima 1 g/8 h i.v. + metronidazol/


clindamicina,
moxifloxacino 400 mg/da,
imipenem 1 g/6 h i.v.

metronidazol 500 mg/8 h + ceftriaxona 1-2 g/dia i.m. o i.v.


imipenem 1 g/6 h o piperacilinatazobactam

clindamicina 300 mg/8 h

ceftazidima 2 g/8 h i.v. o imipenem 1


g/ 6 h + amikacina 15 mg/kg/da

clindamicina 300 mg/8 h

clotrimazol 1% /12 h, tpica

clindamicina 300 mg/8h

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ALGORITMOS CLNICOS EN MEDICINA CLNICA 2 EDICIN

103

S.aureus
Enterococos
BGN
ECN (Staphylococcus coagulasa
negativa)

Infeccin prtesis

ALGORITMOS CLNICOS EN MEDICINA CLNICA 2 EDICIN

Sepsis

Endocarditis infecciosa

Nosocomial o
paciente nautropnico
Primaria o con foco secundario

vancomicina 30 mg/kg/da

piperazilina-tazobactam 4.5g/6 h +
gentamicina 1.5 mg/kg/8 h o imipenem,
meropenem 1 g/6-8h, cefepima 1-2 g/8h
+ gentamicina 1.5 mg/kg/8 h

amoxicilina-clavulnico 2-0.2g/8h i.v.


+/- gentamicina 1.5 mg/kg/8 h o
cefuroxima 750 mg-1.5 g/8h i.m. o i.v.+
gentamicina 1.5 mg/kg/8 h

Comunitaria en
paciente no neutro- Bacteriemia primaria
pnico

vancomicina 30 mg/kg/da o
ceftriaxona 2 g/12 h + vancomicina 1
g/12 h

aztreonam 1-2 g/8h i.v. +/- ampicilina


1g/6h

cloxacilina 2 g/4 h + gentamicina 3 mg/


kg/24 h i.v. en 2 dosis

S.aureus
Streptococcus
Pseudomona aeruginosa

ADVP

vancomicina 30 mg/kg/di i.v. en 2


dosis + gentamicina 3 mg/kg/da i.v.
en 1 o 2 dosis y ciprofloxacino 400
mg/12 h i.v.

teicoplanina 600 mg/24 h + ceftazidima 2 g/8 h


o cefepime 2 g/12 h

amoxicilina-clavulnico 2g-0.2g/8h o
clindamicina 600 mg/8h + linezolid
600 mg/12h

meropenem 1 g/8 h o imipenem

itu: ceftazidima 1-2 g/8h i.v.


infeccin intraabdominal: amoxicilinaclavulnico 2-0.2 g/8h +/- gentamicina
1.5 mg/kg/8 h

vancomicina 30 mg/kg/da + gentamicina 3 mg/kg/da i.v. en 1 o 2 dosis +


rifampicina 300 mg/8h o i.v. (42 das)

Staphylococo coagulasa
negativo>S.aureus
Streptococcus del grupo viridans
Enterobacterias

Infeccin precoz en
vv protsica o cable
de marcapasos

Bacteriemia secundaria

ampicilina 2 g/4 h + gentamicina


3-5 mg/kg/24 h + cloxacilina 2 g/4 h
(28-42 das)

Streptococcus viridans, S.aureus


Staphylococo coagulasa negativo,
Enterococcus sp,
Grupo HACEK

vancomicina 1 g/12 h + ceftazidima 2


g/8 h i.v.

cloxacilina 2 g/4 h i.v. + cefotaxima 2


g/8 h

Vv nativa o infeccin tarda en


protsica (> 1 ao)

INFECCIN SISTEMA CARDIO-VASCULAR

Polimicrobiana

Fractura abierta

ciprofloxacino 750 mg/12h v.o. o cefepima 2 g/12 h + tobramicina 5 mg/kg/da


o ceftazidima 2g/8 h

104

Herida punzante en P.aeruginosa


planta del pie

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P R I N C I P I O S D E L T R ATA M I E N TO C L N I C O

Situaciones especiales:

Meningitis aguda

SISTEMA NERVIOSO

S.aureus
Enterobacterias
Pseudomonas aeruginosa

Herida craneal

cefotaxima 2g/6 h i.v. + vancomicina


1g/8-12 h
vancomicina 1g/8-12 h +/- rifampicina
15 mg/kg/da

S.pneumoniae
Staphylococcus sp.
P. acnes

Fstula LCR

Derivacin LCR

vancomicina 1 g/8-12 h + ceftacidima 50


mg/kg/8 h o meropenem 2g/8h

cefotaxima 2 g/6 h i.v + ampicilina 3


g/6 h

S. pneumoniae
Enterobacterias

>60 aos o inmunodepresin

linezolid 600 mg/12h i.v. o aztreonam


30 mg/kg/6 h

cloranfenicol 1 g/6 h o alrgicos a penicilina: levofloxacino 500 mg/12 h i.v.


+ cotrimoxazol 15-20 mg/kg/da en 4
dosis i.v.

vancomicina 1g/8h-12h i.v. + aztreonam 30 mg/kg/6h, cloranfenicol 25


mg/kg/da (mx. 9g/da) (10 das)

cefotaxima 100-150 mg/kg/da i.v. (10


das)

N. meningitidis
S. pneumoniae
H. influenzae
Enterovirus

1 mes -10 aos

10 aos-60 aos

<3 mes

vancomicina 1g/8h-12h i.v. + aztreonam 30 mg/kg/6h,


cloranfenicol 25 mg/kg/da (mx. 9g/
da) (10 das)

Streptococcus grupo B
E.coli

cefotaxima 100-150 mg/kg/da o ceftriaxona 50-100 mg/kg/da


+ ampicilina 50 mg/kg/da + vancomicina 60 mg/kg/da (en zonas donde la
prevalencia de s. pneumoniae es elevada)
(10 das)

aztreonam 2 g/8 h

N. meningitidis
H.influenzae
S. pneumoniae
Enterovirus

metronidazol 500 mg/6 h + cefotaxima 3


g/6 h + gentamicina 1.5 mg/kg/8 h

vancomicina 1 g/12 h + cefotaxima 3 g/6


h + gentamicina 1.5 mg/kg/ 8 h

cloxacilina 2 g/6 h + cefotaxima 3 g/6 h


+ gentamicina 1.5 mg/kg/8 h

vancomicina 60 mg/kg/da + cefotaxima 50 mg/kg/6 h o ceftriaxona 50 mg/


kg/da
(10 das)

Sospecha de foco intraabdominal

lceras de decbito, catter iv o


puerta de entrada cutnea

ADVP

ampicilina <2 kg 50 mg/kg/12 h


>2 kg 50 mg/kg/6 h
+ gentamicina:
<7 das 5 mg/kg/da
>7 das 7.5 mg/kg/da
(10 das)

Con factores de
riesgo

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ALGORITMOS CLNICOS EN MEDICINA CLNICA 2 EDICIN

105

ALGORITMOS CLNICOS EN MEDICINA CLNICA 2 EDICIN

INFECCIONES
OFTLMICAS

Empiema subdural:

Absceso cerebral:

Segn GRAM:

= Absceso cerebral

Adulto mayora
secundario a otitis
media, sinusitis

S. aureus
S. aureus
S. aureus
S. pneumoniae
H. influenzae
S. pyogenes

Simple

Absceso palpebral

Conjuntivitis bacteriana aguda:

Blefaritis:

S. aureus

= Meningitis

Nios<5 aos

Orzuelo

S. aureus
Enterobacterias

Polimicrobiano

H. influenzae
Enterobacterias
P. aeruginosa

N. meningitidis

Listeria monocytogenes

Posquirrgico o
postraumtico

Primario o secundario a foco


contiguo

Bacilos gram negativos

Cocos gram negativos

Bacilos gram positivos

Neumococo

antibiotico tpico:
bacitracina/ polimixina
eritromicina gotas/2-4 h o pomada 4-6
h (7 das)

cloxacilina 500 mg/6 h v.o. 7-10 das o


amoxicilina-clavulnico 875/125 mg
1 comp/12 h, 7-10 das

bacitracina o eritromicina tpica

calor local
antibitico tpico:
bacitracina o eritromicina
pomada durante 1-2 meses

= absceso cerebral

= meningitis

vancomicina 1 g/12 h i.v. +


ceftazidima 50 mg/kg/8 h

cefotaxima 2 g/4 h i.v.


o ceftriaxona 1 g/6 h i.v. + metronidazol
50 mg/kg

ceftriaxona 1-2 g/da


cefotaxima 1-2 g/6-8 h

cefotaxima 50 mg/kg/6 h

ampicilina 2 g/4 h i.v + cefotaxima 300


mg/kg/da

vancomicina 15 mg/kg/6-12 h + cefotaxima 300 mg/kg/da

colirio:
tobramicina
ciprofloxacino

vancomicina 1 g/12 h i.v.

cloranfenicol pomada

cloranfenicol pomada
cloxacilina 0.5-1 g/6h, amoxicilinaclavulnico amoxicilina-clavulnico
875/125 mg 1 comp/12 h, 7-10 das,
clindamicina 450 mg/6h v.o.

aztreonam 30-50 mg/kg/6-8 h

penicilina g 20-24 mu +
metronidazol 30 mg/kg/da + aztreonam 30-50 mg/kg/6-8 h

aztreonam 30 mg/kg/6 h

cloranfenicol 25 mg/kg/6 h (dosis


mxima 1g/6 h) o aztreonam 30 mg/
kg/6 h

cotrimoxazol 15-20 mg/kg/6-8 h

vancomicina 1 g/12 h + rifampicina


600 mg/da

106

Diplococos gram
positivos

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amoxicilina-clavulnico 2g/8h i.v.


amoxicilina-clavulnico 2g/8h i.v. +
gentamicina 5 mg/kg/da
cefotaxima1-2g

Enterobacterias
Anaerobios
Enterobacterias
Anaerobios
Enterobacterias
Anaerobios
P. aeruginosa

Aguda simple

Enfi sematosa

Asociada a derivaciones

Tras CPRE

ceftazidima 1-2 g/6h i.v.


imipenem 1g/8h i.v.
aztreonam 1-2 g/8h i.v.

amoxicilina-clavulnico 2g/8h i.v.


cefotaxima1-2g

ampicilina 1g/6 h + gentamicina 5mg/


kg/da + metronidazol 500 mg/6 h

cefotaxima 2 g/8 h o ceftriaxona 2 g/da


+ cloxacilina 1-2 g/4 h i.v.

S. aureus
Enterobacterias

Rion

COLECISTITIS O
COLANGITIS

cefotaxima1-2g

imipenem o meropenem 1g/8h i.v. o


piperazolina-tazobactam 4-05 g/6-8h

Flora mixta Aerobia-Anaerobia

aztreonam 2g/8h + metronidazol 500


mg/8h + vancomicina 1g/12 h

Pancreatitis

piperacilina-tazobactam 4 g/6-8 h, cefotaxima 2 g/8 h + metronidazol 500 mg/8


h + ampicilina 1-2 g/4-6 h

Flora mixta
Enterobacterias

Hgado, bazo, pnAbsceso intraabdominal: creas, retroperitoneo, psoas

TRACTO GASTROINTESTINAL:

S. aureus
S. pneumoniae

limpieza
colirio antibitico: cefazolina 50 mg/ml
bacitracina 10.000 ui/ml
+ gentamicina 14 mg/ml o ciprofloxacino vancomicina 25 mg/ml
3 mg/ml

P. aeruginosa (lentes de contacto)

trifluridina 10% tpica

sulfacetamida sdica al 10%

aciclovir tpico

VHS

Queratitis:

clindamicina 450 mg/6h v.o.

Actinomyces israel

Canaliculitis

claritromicina 500 mg/8-12 h v.o.


cloxacilina 0.5-1 g/6h o clindamicina 450 eritromicina 500 mg/6 h v.o.
mg/6h v.o.
amoxicilina-clavulnico

S. aureus
S. pyogenes
H. influenzae
S. pneumoniae

Dacriocistis aguda
Dacrioadenitis

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ALGORITMOS CLNICOS EN MEDICINA CLNICA 2 EDICIN

107

ALGORITMOS CLNICOS EN MEDICINA CLNICA 2 EDICIN

TRACTO RESPIRATORIO

PERITONITIS

GASTROENTERITIS
AGUDA

Vancomicina/Teicoplanina 1g/ sem+ ceftazidima 2g/8h.


Puede usarse tambin linezolid o teicoplanina + cefepima.
Los antibiticos pueden usarse va intraperitoneal o va parenteral

SCN
S. aureus
S. viridans

Amoxicilina-Ac. Clavulnico 2g/8h


Ciprofloxacino
400mg/12h

Asociada a DPAC

Ceftriaxona 2 g/24h iv
Cefotaxima 1-2g/8h iv

Vancomicina 125mg/6h
v.o. 10 das

Metronidazol 250mg/6h 7-10 das.


Si intolerancia oral, metronidazol
500mg/8h i.v.

Secundaria

Enterobacterias
S. pneumoniae
Streptococcus grupo A
Anaerobios

Cotrimoxazol
160-800mg/12h v.o.

Ofloxacino 200mg/12h v.o. (1-5


das)
En inmunodeprimidos aadir
macrlido para cubrir infeccin por
Campylobacter) Retirar tratamiento
antibitico (Si no se puede, sustituir
por fluorquinolona o aminoglucsido).

Cotrimoxazol 160-800mg/12h. (1-5 das)

Sin tto atb previo: amoxicilina-clavulnico2g/8h iv


Enterobacterias
cefotaxima 1g/6 + metronidazol 500mg/8h iv
Enterococo
Microorganismos anaero- monoterapia con ertapenem 1g/24h iv,
bios
Con tto atb previo: imipenem o meropenem 1g/8 iv o piperaziliP. aeruginosa
na-tazobactam 12g/da + amikacina 15mg/kg/dia iv
Acitenobacter sp.

Primaria (PBE)

Clostridium diffi cile

Si presenta
1) Fiebre+ escalofros, afectacin
del estado general, deshidratacin o sd. Disentrico.
>17 aos
2) >65 aos.
3) Inmunosupresin.
4) Enfermedad de base.

108

<17 aos

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NEUMONA ADULTO

Criterios de
ingreso

Rgimen
domiciliario

Broncopata
Inmunodepresin
Antibioticoterapia
previa

Pseudomonas aeruginosa

Cefepime 2g/12h i.v.

Augmentine1-2g/8h 3 semanas

Anaerobios

Neumona aspirativa

Cefalosporina de 3 (cefotaxima 2g/8h o ceftriaxona 2g/dia iv)


asociados a levof loxacino 500mg/
dia iv, claritromicina 500mg/12h iv
o azitromicina 500mg/dia iv

Levofloxacino 500mg/da v.o.


Claritromicina 500mg/12h
14 das

-Amoxicilina 1g/8h 7-10 das

Cefalosporina
3generacin(cefotaxima 2g/8h iv o
ceftriaxona 2g/dia iv o im)

Streptococcus pneumoniae
Legionella pneumophila

Legionella pneumophila
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydophila pneumoniae

Haemophilus inf luenzae

Streptococcus pneumoniae

Unidad hospitalaria convencional

UCI
sepsis grave
insuficiencia
respiratoria
grave
progresin de la
imagen radiologica

Neumona atpica

Neumona tpica

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Imipenem 1g/6-8h i.v.

Clindamicina 600mg/8h

Amoxicilina-clavulnico
1-2gcon azitromicina
500mg/dia /8h
Trs mejora, elpaciente
puede pasar el tto a va oral

Levofloxacino 500 mg/1224h i.v. o v.o.

Levofloxacino en pacientes
alrgicos

Moxifloxacino 400 mg/


dia vo
Amoxicilina 1g/8h +Azitromicina 500mg/dia.

Levofloxacino 500mg/da
v.o. Moxifloxacino 400
mg/dia vo
Amoxicilina 1g/8h +Azitromicina 500mg/dia o
con otro macrlido oral.
En alrgicos a beta lactmicos o cudro clnico
inespecfico: levofloxacino
500mg/da v.o. o moxifloxacino 400mg/da v.o.

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ALGORITMOS CLNICOS EN MEDICINA CLNICA 2 EDICIN

109

ALGORITMOS CLNICOS EN MEDICINA CLNICA 2 EDICIN

FARINGOAMIGDALITIS
BACTERIANA NIOS

Aguda

FARINGOAMIDDALITIS
BACTERIANA ADULTO

Recurrente

Aguda

Recurrente

Crnica ( Exacerbacin)

Grave

BRONQUITIS

NEUMONA NIO

Streptococcus pyogenes (A), Streptococcus grupos C G (25% de


los casos)
Virus respiratorios (adenovirus, gripe, parainfluenza, rinovirus, VRS)

Streptococcus pyogenes (A, Streptococcus grupos C o G

Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Virus respiratorios

Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomona aeruginosa
Chlamydophila pneumoniae

Eritromicina 30-50mg/Kg/da cada 8-12h.

Ante alergia a betalactmicos: Eritromicina 3050mg/Kg/da v.o. 10 das.


Amoxicilina 40mg/kg/da v.o., 3
dosis.

Amoxicilina-clavulnico 20-40mg amoxicilina/Kg/da, 3 dosis,


10 das.
Clindamicina o Penicilina o Rifampicina

Clindamicina
150-300mg/8h v.o.

Ante alergia a betalactmicos:


Clindamicina
150-300mg/8h v.o. josamicina 0.5-1g/12h (nios:
15-25 mg/Kg/12h) v.o. o
midecamicina 600 mg/12h
(nios: 15-25mg) v.o.

Cefuroxima axetilo
500mg/12h 7-10 das.
Levofloxacino 500mg/da
i.v. cada12horas v.o.

Amoxicilina-Clavulnico 500/125
mg/8h v.o. 7-10 das.

Amoxicilina 500mg/8h
1g/12h v.o. 7-10 das.

Amoxicilina-Clavulnico 875-125
mg/8h 7-10 das.v.o o 1g/8h i.v

Cefotaxima 100-150mg/Kg/da + gentamicina 5-7.5mg/Kg/da.

Claritromicina 15mg/Kg/da cada 12 h v.o.

110

No grave

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Nio

Adulto

Media aguda

Media crnica
(supurada)

Media aguda

Externa maligna

EPIGLOTITIS

SINUSITIS AGUDA
EXTRAHOSPITALARIA

OTITIS NIO

OTITIS ADULTO

Externa aguda

Localizada

Difusa

Aplicacin va tpica de cotrimazol, nistatina solucin de cido


actico 2%.

Otomicosis
Aspergillus spp.

Levofloxacino 500mg/24h
Moxifloxacino 400mg/da
Cefditoren 400mg/12h
durante 10 das.

Ceftazidima + tobramicina 5-7mg/


Kg/24h i.v., 10-15 das.
Amoxicilina 1g/8h 7 das
Amoxicilina-clavulnico 875-125
mg/12h v.o. o
En nios las dosis de amoxicilina
deben ser altas: 80-90 mg/Kg/da.3
dosis al da durante 5 das

Pseudomonas aeruginosa

Haemophilus parainfluenzae

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae

Fluorquinolonas: 7-10 das


- moxifloxacino
400mg/da
Cefuroxima-axetilo 1530mg/Kg/da v.o./12h
das. Duracin: 10 das
Ante alergia a betalactmicos: Levofloxacino
500mg /24h v.o.
Duracin 10 das.

Amoxicilina-clavulnico 875-125
mg/ 8 h v.o. durante 7-14 das
Amoxicilina-clavulnico 80-90
mg/Kg/da
En nios: cefotaxima 50-180mg/
kg/da iv en 4-6 dosis o ceftriaxona
80-100mg/kg/dia en 2 dosis
En adultos: cefotaxima 2g/6h iv o
ceftriaxona 1-2g/dia iv. 10 das

Cefuroxima-axetilo 15-30mg/Kg/da v.o./12h .


Duracin: 10-14 das.

Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Coronavirus
Rinovirus
Gripe
Parainfluenza
VRS

Ciprofloxacino va tpica o asociacin de neomicina, polimixina


y hidrocortisona.
Tambin puede drase tratamiento antibitico oral, si gravedad
puede darse iv

Infeccin polimicrobiana con


flora mixta aerobia-anerobia

Haemophilus influenzae

Streptococcus pneumoniae

Aspergillus spp.

Ciprofloxacino
500-750mg/12h v.o. +
tobramicina 5-7mg/Kg/
da i.m. o i.v.

Cloxacilina 0.5-1g/4-6h v.o.

Staphylococcus aureus

Amoxicilina-clavulnico
875-125 mg/8h v.o. 7-10
das.

Aciclovir va tpica, v.o., o i.v.


Famciclovir v.o.

Gotas ciprofloxacino o asociacin neomicina, polimixina e


hidrocortisona solucin cido actico 2%, cada 6-8h.

Herptica

Bacteriana
Pseudomonas aeruginosa

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111

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CISTITIS

EMPIEMA

Peditrica

Adultos

Enterobacterias

Streptococcus faecalis

Staphylococcus aureus
Cloxacilina 1g/4h + ceftriaxona
2g/da i.v.

E. coli

Ampicilina 100-200mg/kg/
dia en 4 dosis iv o amoxicilinaclavulnico+gentamicina 5-7,5mg/
kg/dia en una dosis im o iv

Complicada:cefuroxima 250
mg/12h

INFECCIN DEL TRACTO GENITOURINARIO


Simple (no requiere urocultivo):
en nios cefuroxima 250/12h iv,
cefi xima o ceftibuteno 400mg/dia
vo 5 das
Ciprofloxacino 250-mg/12h vo
3-5 dias
Amoxiclavulnico 500-125mg/8h
vo
Fosfomicina trometanol 3g /da
En hombres prolongar tratamiento
7-14 das

Penetracin directa (traumtia o


posquirrgica).
Diseminacin hematgena

Por contigidad

Cefotaxima 2g/8h i.v. o ceftriaxona


2g/24h asociadas a clindamicina
600-900mg/8h i.v. o metronidazol
500mg/12h i.v.

Amoxicilina-clavulnico
100mg/kg/dia iv en
3-4 dosis+gentamicina
5-7,5mg/kg/dia iv o im
Cefi xima 8mg/kg/dia uno
dosis vo
Ceftibuteno 9mg/kg/dia
en una dosis vo

Cefi xima o ceftibuteno400mg/dia 7 dias.


Conviene realizar un urocultivo de control trs 2-4
semanas de fi nalizar el tto.

Nitrofurantona, 50mg/6h,
v.o., 7 das.

Teicoplanina 400-600mg/
da iv
Vancomicina 1g/12h iv
Linezolid 600mg/12h vo
o iv
Todo ello asociado a cefotaxima 2g/8h o ceftriaxona 2g/dia iv o cefepima
2g/12h iv

Amoxicilina-clavulnico
2-0.2g/6-8h o imipenem
1g/6-8h i.v. o piperacilinatazobactam 4-0.5g/8h i.v.
Ertapenem 1g/24h iv

112

Microorganismos aerobios y
anaerobios de la flora orofarngea

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Ciporfloxacino 200-400 mg/12h

Ampicilina (2g/6h iv)+


Gentamicina 240 mg//da
Ceftriaxona 1g/da i.v. o
i.m.
Cefotaxima 1g/8-6h i.v..
Duracin: 4 semanas

Cefotaxima, 150mg/Kg/da, cada 8h, 10-14 das + gentamicina,


5-7,5mg/Kg/da, cada 8-12h, hasta 7 das.

Nios, complicada o menores de


18 meses

Enterobacteriaceae
S. aureus.
P. aeruginosa.

Cefazolina, 40-50mg/Kg/da, cada


6-8h, i.v., durante 8-10 das.

Nios, no complicada en mayores


de 18 meses

Cefuroxima 200-240mg/
Kg/da, cada 6 h, i.v.,
durante 8-10 das.

Adultos con criterios de ingreso


hospitalario
Enterobacteriaceae

Ante inestabilidad hemodinmica: Piperacilinatazobactam 4g-500mg/68h, i.v.


Imipenem, 1g/6-8h, i.v.

Ceftazidima o cefepima 2 gr/12h


i.m. o i.v. y/o gentamicina, 5-7mg/
Kg/da, i.m. o i.v., 15 das.
Aztreonam 1-2g/12h, i.v., 15 das.

Adultos sin criterios de ingreso


hospitalario

PROSTATITIS BACTERIANA AGUDA

PIELONEFRITIS
AGUDA

Aminoglucsido
im en dosis nica
diaria(gentamicina o tobramicina 3 mg/Kg/da)
ciprofloxacino 500
mg/12h o levofloxacino
500 mg/da vo

ceftibuteno o cefi xima 100mg/1224h


cefonicida o ceftriaxona 1g/dia
cefuroxima axetilo 500mg/12h

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113

ENFERMEDAD
INFLAMATORIA
PLVICA (EIP)

Paciente hospitalizado

Paciente ambulatorio

Haemophilus influenzaee
Streptococcus agalactiae
Anaerobios

Neisseria gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis
Infeccin polimicrobiana
Enterobacterias
Gardenella vagialis
Cefoxitina, 2g/6h, i.v., + doxiciclina, 100mg/12h, v.o., al menos 4
das y al menos 2 das tras defervescencia y mejora clnica. Continuar
con doxiciclina, 100mg/12h, v.o.,
hasta completar 14 das.

Clindamicina , 900mg/8h,
i.v. + gentamicina, 2mg/
Kg, i.v., dosis de carga;
despus slo administracin diaria 1,5mg/8h,
i.v., hasta 48h sin fiebre.
Continuar con doxiciclina,
100mg/12h, v.o., hasta
completar 14 das.
Levofloxacino 500mg/
dia iv +-metronidazol
500mg/8h iv, pasar a va
oral tras mejora y mantenerlo 14 das.

Levofloxacino, 500mg/24h +
Clindamicina, 450mg/8h o
Metronidazol,
500mg/12h.
Monoterapia con moxifloxcino 14mg/dia
Duracin del tratamiento:
14 das.

114

Cefi xima 400mg vo o ceftriaxona 250mg im en una sola dosis +


doxiciclina 100mg/12h vo con o sin
metronidazol 500mg/12h vo
Duracin del tto: 14 das

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VAGINITIS

Candida albicans
Candida sp.

URETRITIS

VAGINOSIS BACTERIANA

Metronidazol,
500mg/12h, v.o., 7 das.
Ante embarazo sustituir
por clotrimazol vaginal,
100mg/24h, 7 das.
Clindamicina,
300mg/12h, v.o., 7 das
(en forma tpica(crema
al 2% 5-7 dias) durante
gestacin).
Amoxicilina-clavulnico,
500 mg/8h, v.o., 7 das.
Si infeccin recidivante
evitar coito o usar preservativo mientras la mujer
est en tto.
Monoterapia com levofloxacino 500mg/dia 7d
(poco recomendable por la
alta tasa de resistncias de
N.gonorrhoeae a fluorquinolonas en nuestro mdio)

Metronidazol, 500mg/12h, v.o., 7


das (en forma de vulos vaginales
durante el embarazo).
Tinidazol 2g vo dosis nica

Ceftriaxona 250mg im, fluorquinolona (levofloxacino 500mg o


ciprofloxacino 500mg) o cefi xima
400mg vo una sola dosis, asociadas
a doxiciclina 100mg/12h 7dias o a
azitromicina 1g oral en dosis unica

Polimicrobiana (Gardnerella
vaginalis, anaerobios)

Neisseria ghonorrhoeae
Chlamydia trachomatis

Miconazol, tiaconazol,
terconazol tpicos.
En embarazada: aplicacin
tpica de crema o tabletas
de un azol 7das.
Infeccin recurrente o
grave, ID o DM, pautas
de 7-14 das de tto tpico
com um azol o uma dosis
de fluconazol 150 mg vo y
repetirla a los 3 dias. Em
estos casos conviene realizar cultivo para confi rmar
el diagnstico.
No es necesario evitar el
coito durante el tto, ni
tartar a la pareja sexual si
no tiene sntomas.

Metronidazol, o tinidazol en mismas dosis que para la vaginosis

Vaginitis por Trichomonas vagina- Trichomonas vaginalis


lis.

Vaginitis por Cndida

Gravedad moderada o dbil en una


paciente sin inmunodepresin ni
DM puede tratarse via tpica con
clotrimazol.
Via oral: fluconazol 150mg, dosis
nica

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BIBLIOGRAFA
J. Mensa, J. M. Gatell, M. C. Escofet, J. A. Martnez, F.Vidal, R. Serrano: Infecciones en urgencias. 18 ed.
Masson. Barcelona: Antares, 2008.
V. Ausina Ruiz, S. Moreno Guilln. Tratado SEIMC de enfermedades infecciosas y microbiologa clnica. 2 ed.
Madrid. Editorial Mdica Panamericana,S.A. 2006
Direccin Territorial del Insalud. Comunidad Autnoma de Castilla la Mancha: Gua de uso de antimicrobianos
en atencin primaria.Toledo: Instituto Nacional de Salud, 1999.

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Comisin Clnica de Infecciones y Poltica antibitica. Manual de profilaxis quirrgica y terapia antimicrobiana.
Guadalajara:Hospital General Universitario del Insalud. Guadalajara, 1997.

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CAPTULO

1.b.5.

Fluidoterapia
Aguado Barroso, P; Amors Paredes, A; Lzaro Lpez, A.
Servicio de Farmacia

Palabras clave: Fluidos intravenosos, requerimientos, soluciones electrolticas, soluciones energticas, soluciones acidificantes, soluciones alcalinizantes, soluciones diurticas-osmticas, soluciones sustitutivas del
plasma, complicaciones.

OBJETIVO PRINCIPAL:

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Corregir el equilibrio hidroelectroltico alterado.


MONITORIZACIN EN FLUIDOTERAPIA:
Es fundamental una continua evaluacin de la situacin hemodinmica del enfermo valorando
principalmente la aparicin de signos de sobreaporte de agua o electrolitos. La monitorizacin puede
efectuarse con tres elementos:
a) Signos clnicos: diuresis, frecuencia cardaca, presin arterial, frecuencia respiratoria, temperatura, nivel del estado de alerta.
- Signos de hipervolemia: ingurgitacin yugular, crepitantes basales, aparicin de tercer
ruido cardaco, edemas.
- Signos de hipovolemia: sequedad de piel y mucosas, pliegue cutneo (+), ausencia debilidad pulsos distales, etc.
b) Datos de laboratorio: concentracin plasmtica de glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio,
cloro, gasometra arterial, relacin N ureico / creatinina, osmolaridad plasmtica.
c) Monitorizacin invasiva: presin venosa central (PVC), (valor normal: entre 3 7 cm de H2O).
INDICACIONES DE LA FLUIDOTERAPIA INTRAVENOSA:
Aquellas situaciones en las que existe una severa alteracin de la volemia, del equilibrio hidroelectroltico o ambos, y que requieren medidas de actuacin urgentes encaminadas a restaurar la volemia
y el equilibrio hidroelectroltico alterado.
CALCULO DE LOS REQUERIMIENTOS:
Shock Hipovolmico:
Hemorrgico
No hemorrgico (quemaduras, deshidratacin,
3er espacio)
Deplecin de lquido extracelular:
Vmitos
Diarreas
Fstulas
Ascitis (3er espacio)
leo
Trastornos renales
Deplecin Acuosa:
Reduccin ingesta: coma

a) Rango de edades:
De 25 a 55 aos: 35ml/kg
De 56 a 65 aos: 30ml/kg
> 65 aos: 25ml/kg

Aumento de prdidas
Sudoracin excesiva,
Diabetes inspida,
Ventilacin mecnica, etc.
Deplecin Salina:
Diurticos
Nefropatas
Prdidas digestivas
Insuficiencia suprarrenal aguda
Hipernatremia:
Causas renales
Causas extrarrenales
Diabetes inspida

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b) Frmula de Grant: 1500 ml/da x superficie corporal (m2).


En pacientes peditricos que pesen ms de 20kg: 1500mL+20mL/kg

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TIPO DE FLUIDOS E INDICACIONES CLNICAS :


1. Soluciones hidratantes energticas: soluciones acuosas de glucosa a diferentes concentraciones:
a. Hipotnicas: glucosa al 2,5 %. Frmula magistral.
Indicaciones: deshidratacin hipertnica y conservacin de rganos para trasplante.
b. Isotnicas: glucosa al 5 %.
Indicaciones: deshidratacin hipertnica, coma heptico e hipoglucemia idioptica en nios con
cetosis. Contraindicaciones: enfermedad de Adisson (pueden provocar crisis adissonianas).
c. Hipertnicas: glucosa al 10%, 20%, 30%,40% ,50% y 70%.
Indicaciones: deshidratacin asociada a un incremento de las necesidades calricas; soporte
nutritivo (nutricin parenteral), cuando la ingesta de agua y nutrientes est comprometida, vmitos o diarreas prolongadas, y fiebre alta.
2. Soluciones hidratantes electrolticas: soluciones de agua y electrolitos a diferentes concentraciones:
2.1. Soluciones de agua y cloruro sdico:
a. Hipotnicas: cloruro sdico al 0,45 %.
Indicacin: estados de deshidratacin hipertnica (por aumento de prdidas sensibles o
por diuresis osmtica)
Contraindicaciones: pacientes con prdidas de potasio o con intoxicacin hdrica.
b. Isotnicas: cloruro sdico al 0,9 %.
Indicaciones: deshidratacin acompaada de prdidas salinas, alcalosis leves, estados de
hipovolemia o hiperemticos.
No indicadas en cardipatas ni hipertensos.
c. Hipertnicas: cloruro sdico al 2 %.
Indicacin: depleciones salinas sin prdida acompaante de agua.
2.2. Soluciones acuosas de cloruro sdico y otros electrolitos: solucin Ringer Lactato.
Indicaciones: estados donde se requiera aporte de electrolitos, mantenimiento o reposicin
del dficit de f luido extracelular, hipovolemia y regulacin del equilibrio cido-base.
Usar con precaucin en hepatopatas o si existe disminucin de la perfusin heptica porque
disminuye aclaramiento de lactato y aumenta el riesgo de dao cerebral.
3. Soluciones hidratantes energticas electrolticas: soluciones a base de agua, glucosa y
electrolitos a diferentes concentraciones:
3.1. Soluciones de agua, glucosa y cloruro sdico:
a. Isotnicas: glucosalino 1/5 (glucosa al 5 % + cloruro sdico al 0,18 %).
Indicaciones:
Pediatra: estados de deshidratacin consecutivos a gastroenteritis con predominio
de prdida de agua, sudacin, hipertermia, golpe de calor, sndromes polipneicos
con hiperventilacin pulmonar, estados comatosos, etc.
Adultos: rehidratacin de pacientes cardipatas o determinados tipos de insuficiencia renal.
b. Hipertnicas: glucosalino H (glucosa 5%+NaCl 0,9%) y glucosalino I 1/3 (glucosa
5%+NaCl 0,33%)
Indicaciones: situaciones donde se requiera un aporte de caloras asociado a prdidas
salinas por vmitos excesivos, diarrea, succin gstrica, y otros estados resultantes de
la deshidratacin. Muy til cuando coexisten alcalosis y deshidratacin.

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3.2. Soluciones acuosas de glucosa, cloruro sdico y otros electrolitos: Isolyte E con
dextrosa al 5 %.
Indicaciones: reposicin de lquidos extracelulares; acidosis leves y, prevencin y tratamiento de la deplecin salina en pacientes quirrgicos.
4. Soluciones diurtico-osmticas: soluciones acuosas de manitol al 10 % y al 20 %.
Indicaciones: oligurias de causa no renal, hipertensin craneal, edemas y ascitis e intoxicaciones
por txicos de eliminacin renal.
5. Soluciones para el tratamiento de desequilibrios cido-base: soluciones de agua e
iones capaces de modificar el pH sanguneo.
5.1. Soluciones acidificantes: cloruro amnico 1/6 M.
Indicaciones: alcalosis metablicas puras y estados de hipocloremia (vmitos y aspiraciones
gstricas). Velocidad mxima de infusin = 150 ml/h.
Contraindicaciones: insuficiencia renal y/o heptica.

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5.2. Soluciones alcalinizantes:


a. Bicarbonato sdico 1/6 M.
Indicaciones: acidosis metablicas, depleciones de sodio, diarreas con prdidas de bicarbonato y situaciones donde se precise alcalinizar la orina.
b. Bicarbonato sdico 1 M.
Indicacin: acidosis metablica grave (pH<7.20). Se recomienda administrar la mitad
del dficit calculado en 12 horas (1/6 en la primera hora). En hiperpotasemia severa
(>7.5 meq/l), administrar 50-100 meq en 30-60 min.
Precauciones: posibilidad de producir hipopotasemia, hipocalcemia y arritmias si rpida
perfusin.
c. Soluciones sustitutivas del plasma: soluciones de sustancias coloidales que pueden ir
acompaadas de glucosa, sodio, cloro y otros electrolitos. Logran reposicin rpida del
volumen plasmtico. Importante controlar electrolitos, hematocrito y coagulacin.
Coloides naturales: albmina al 20 %.
Indicacin: restablecimiento y mantenimiento del volumen circulatorio cuando
exista dficit de volumen (shock, quemados, etc), hipoproteinemia (ascitis) y paracentesis (50ml de albmina al 20% por cada 1000-2000 ml evacuados). Sueros
compatibles: glucosado 5% y NaCl 0.9%.
Precauciones: hidratar bien al paciente.
Coloides artificiales:
- Gelatina f luida modificada (Gelafundina):
Indicaciones: estados hipovolmicos secundarios a shock de diferente origen
(hemorrgico, traumtico, sptico) y en aquellas situaciones en las que mediante reposicin de volumen se puede mejorar la perfusin tisular.
- Dextranos de bajo peso molecular (polisacridos) Rheomacrodex 10%
salino. Expansor plasmtico y antiagregante plaquetario.
Indicaciones: hipovolemia, trombosis de venas y arterias, peligro de gangrena,
trombosis en caso de injertos, profilaxis de trombosis postoperatorias y ciruga
vascular abierta.
Precauciones: si se asocia a heparina, la dosis debe reducirse al 10% de la volemia
plasmtica.
- Almidones modificados Voluven 6 %: hidroxietilalmidn en cloruro sdico al 0,9%.
Indicaciones: tratamiento de la hipovolemia y mantenimiento del volumen sanguneo circulante durante procesos quirrgicos. Dosis mxima = 50 ml/kg de peso.
Precauciones: los primeros 10-20ml deben administrarse lentamente ante la posibilidad de reaccin anafilctica. Adems, durante la administracin, puede
aumentar la alfa-amilasa srica e interferir en el diagnstico de la pancreatitis.

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COMPLICACIONES DERIVADAS DEL VOLUMEN PERFUNDIDO


- Insuficiencia cardiaca
- Edema agudo de pulmn
- Edema cerebral
Estas complicaciones pueden evitarse mediante el recambio adecuado de catteres, la aplicacin
de tcnica depurada y la correcta seleccin del f luido, monitorizando al paciente y adecuando los
lquidos al contexto clnico del enfermo.
Tabla de composicin de expansores del plasma

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Composicin
Tipo de
expansor

Principio activo

g/100mL

Albmina
humana 20%

Plasmaproteinas

20

Electrolitos
(mEq/L)
Na+ K+ Cl130/ <2
160

Glucosa Osmolaridad Presentaciones


(mL)
(g/100 (mOsm/L)
mL)

Voluven 6%

Hidroxietilalmidn

154

154

308

500

Gelafundina

Gelatina

154

120

274

500

Rheomacrodex
10% salino

Dextrano PM
40.000

10

154

154

308

500

Rheomacrodex
10% glucosado

Dextrano PM
40.000

10

278

500

50

Composicin de las soluciones intravenosas ms utilizadas


Suero

Na
K
mEq/l mEq/l

Bicarbonato 1/6 M 166


Bicarbonato 1M 1000
Cloruro amnico
1/6 M
Cloruro sdico
154
0.9%
Cloruro sdico
76,5
0,45%
Cloruro sdico 2% 342

Cl
mEq/l

Ca
Mg
3- Glucosa Manitol Osmolalidad
mEq/l mEq/l HCO g/100 mL g/L
mOsm/l

Presentaciones

167
1000

334
2000

250 y 500 ml
250 ml

310

155(Cl/155
(NH4)
154

308

76,5

153

500 ml
10,50, 100, 250, 500
y 1.000 ml
100, 500 y 1.000 ml

342

684

Glucosado 5%

278

Glucosado 10%
Glucosado 20%
Glucosado 30%
Glucosado 50%
Glucosado 70%
Glucosalino 1/5
Glucosalino-H
(Baxter )
Glucosalino-I 1/3
(Baxter)
Isolyte E
con dextrosa4 5%

30,8

30,8

10
20
30
50
70
47

555
1110
1665
2775
3890
320

250, 500 y 1.000 ml


50, 100, 250, 500
y 1.000ml
250, 500 y 1.000 ml
250, 500 y 1.000 ml
250, 500 y 1.000 ml
250, 500 y 1.000 ml
250ml
250 ml

154

154

586

500 ml

56

56

390

500 ml

140

10

103

594

500 ml

Manitol 10%
Manitol 20%

10
20

555
1110

250 y 500 ml
250 y 500 ml

Ringer lactato

132,6

5,36

111,17

29

276

500 mL

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F L U I D OT E R A P I A

BIBLIOGRAFA:
Ficha tcnica del Laboratorio en cada caso.
Muoz Alonso, J.A. y col. Fluidoterapia intravenosa en urgencias y emergencias. Hospital Clnico y Universitario
de Mlaga. Disponible en http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20
y%20Emergencias/f luido.pdf
Catlogo de Medicamentos del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos. 2008.

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Grant JP. Central venous hyperalimentation. En: Hyperalimentation, a guide for clinicians. Kaminsky MV(eds).
Marcel Dekeer. New York. 1985, pg 27-154.

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CAPTULO

1.b.6.
Test

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VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL


(estudio diettico, antropomtrico, hematolgico, bioqumico e inmunolgico).
1.- Indique que se entiende por test de screenig o cribaje en valoracin nutricional.
a) Es una valoracin nutricional completa
b) Es un test para detectar los pacientes que pueden beneficiarse de una intervencin nutricional
c) Es un test para detectar hbitos nutricionales de riesgo
d) Es una test de valoracin nutricional compleja para pacientes ambulatorios
e) Es una test de valoracin nutricional compleja para pacientes hospitalizados
2.- Indique el test de screenig recomendado para pacientes ancianos:
a) Mini Nutritional Assessment (MNA)
b) Nutricional Risk Screening(NRS)
c) Nutritional Screening Iniciative(NSI)
d) Indice de riesgo nutricional (NRI)
e) Valoracin global subjetiva (VGS)
3.- Indique el test de screening recomendado para pacientes no ancianos hospitalizados:
a) Mini Nutritional Assessment (MNA)
b) Nutricional Risk Screening(NRS)
c) Nutritional Screening Iniciative(NSI)
d) Indice de riesgo nutricional (NRI)
e) Valoracin global subjetiva (VGS)
4.- Indique, de entre los siguientes, cal es el dato al que se da ms importancia en la valoracin nutricional:
a) El porcentaje de prdida de peso no intencionada
b) El IMC
c) Presencia de enfermedad gatrointestinal
d) Parmetros analticos
e) Situacin de Hospitalizacin
5.- Indique cuando se debe iniciar un soporte nutricional:
a) Cuando el paciente lleva 2 das sin poder comer
b) Cuando el paciente ha sido intervenido de patologa gstrica
c) Cuando el paciente est bien nutrido pero incapacidad de alimentacin oral completa y/
o est malnutrido
d) En ancianos hospitalizados
e) En pacientes con anorexia

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124

P R I N C I P I O S D E L T R ATA M I E N TO C L N I C O

Respuestas:
1.- b) en la pg 1
2.- a) en la pg 2
3.- e) en la pg 3
4.- a) en la pg 2
5.- c) en la pg 4 (algoritmo)

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TRATAMIENTO EMPRICO DE INFECCIONES


1. En una endocarditis infecciosa sobre vlvula nativa, cul de estos tratamiento elegiras
de forma emprica para comenzar a tratar al paciente?:
a) aztreonam 2 g/8 h
b) metronidazol 500 mg/6 h + cefotaxima 3 g/6 h + gentamicina 1.5 mg/Kg/8 h
c) teicoplanina 600 mg/24 h + ceftazidima 2 g/8 h
d) ampicilina 2 g/4 h + gentamicina 3-5 mg/kg/24 h + cloxacilina 2 g/4 h
e) amoxicilina-clavulnico 2-0.2/8h +/- aminoglucsido
2. En una meningitis con fstula de lquido cefalorraqudeo, el microorganismo ms frecuentemente implicado en su etiolog es el Streptococco pneumoniae, y su tratamiento
de eleccin es:
a) cefotaxima 2g/6 h i.v. + vancomicina 1g/8-12 h
b) cloranfenicol 1 g/6 h
c) meropenem 2 g/8 h i.v.
d) teicoplanina 400-600 mg/24h +/- cefotaxima2g/8h
e) of loxacino 200-400 mg/12 h
3. En una sepsis comunitaria en paciente no neutropnico, sin sospecha de bacteriemia
secundaria cul de estos tratamientos elegiras primero?:
a) ampicilina 2 g/4 h + gentamicina 3-5 mg/kg/24 h + cloxacilina 2 g/4 h
b) amoxicilina-clavulnico 2-0.2g/8h i.v. +/- aminoglucsido o cefuroxima 750 mg-1.5
g/8h i.m. o i.v.+ aminoglucsido
c) ceftazidima 1-2 g/8h i.v. infeccin intraabdominal: amoxicilina-clavulnico 2-0.2/8h
+/- aminoglucsido
d) cloxacilina 2 g/6 h + cefotaxima 3 g/6 h + gentamicina 1.5 mg/kg/8 h
e) metronidazol 500 mg/6 h + cefotaxima 3 g/6 h + gentamicina 1.5 mg/kg/8 h
4. En una uretritis por microorganismo an desconocido, qu tratamiento antibitico
emprico le pondras a la espera de resultados de cultivo?
a) monoterapia com levof loxacino 500mg/dia 7d
b) metronidazol, 500mg/12h, v.o., 7 das
c) ceftriaxona 250mg im, + doxiciclina 100mg/12h 7dias
d) clindamicina, 300mg/12h, v.o., 7 das
e) amoxicilina-clavulnico, 500 mg/8h, v.o., 7 das.

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TEST

5. En un paciente en el que sospechas una neumona atpica, cul de los siguientes tratamientos empricos escogeras?
a) amoxicilina 1g/8h 7-10 das
b) amoxicilina 1g/8h +azitromicina 500mg/dia
c) ceftriaxona 2g/dia iv + levof loxacino 500mg/dia
d) levof loxacino 500mg/da v.o.
e) clindamicina 600mg/8h

Respuestas:

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1.- d)
2.- a)
3.- b)
4.- c)
5.- d)

FLUIDOTERAPIA
1. Sealar cul de las siguientes soluciones electrolticas no estara indicada en un paciente en
shock hipovolmico cuya analtica nos informa unos niveles muy altos de GGT, ALT y AST:
a) cloruro sdico al 0,45%
b) cloruro Sdico al 2%
c) glucosa al 30%
d) ringer Lactato
e) bicarbonato sdico 1/6M
2. En cuanto a los requerimientos individuales en el aporte de f luidos, es cierto que: las
personas ancianas necesitan un mayor aporte de f luidos
a) el clculo de los requerimientos relaciona solo el peso y la superficie corporal de los pacientes
b) el clculo de los requerimientos relaciona la superficie corporal y edad de los pacientes
c) a los pacientes que intoxicados por salicilatos se les puede administrar sueros como el cloruro sdico 0,9% para facilitar la eliminacin del txico
d) el calculo de los requerimientos casi nunca requiere aportar la edad del paciente
3. Qu tipo de soluciones utilizaras ante un paciente que padece hipertensin craneal?
soluciones acidificantes como el cloruro sdico al 2%
a) soluciones diurtico-osmoticas como el bicarbonato 1/6 M
b) soluciones isotnicas como el Isolyte E.
c) soluciones diurtico-osmticas como el manitol al 10%
d) soluciones acidificantes como el Ringer Lactato
4. De las siguientes soluciones sustitutivas del plasma, cul presenta actividad antiagregante plaquetaria?
a) Albmina
b) Gelafundina
c) Rheomacrodex
d) Voluven
e) Ninguna de las anteriores

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P R I N C I P I O S D E L T R ATA M I E N TO C L N I C O

5. En qu caso est contraindicada la administracin de soluciones acidificantes de cloruro amnico?


a) Insuficiencia respiratoria
b) Insuficiencia renal
c) Insuficiencia heptica
d) Deshidratacin
e) b y c son correctas
Respuestas:
1.d (pag. 2)
2.c (pag 1)
3.d (pag 2)
4.c (pag 3)

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5.e (pag 2)

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ALGORITMOS CLNICOS EN MEDICINA


2 EDICIN

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PA RTE II

CUIDADOS
INTENSIVOS
CAP T U LO 2.1.
CAP T U LO 2.2.
CAP T U LO 2.3.
CAP T U LO 2.4.
CAP T U LO 2.5.
CAP T U LO 2.6.
CAP T U LO 2.7.
CAP T U LO 2.8.
CAP T U LO 2.9.
CAP T U LO 2.10.
CAP T U LO 2.11.
CAP T U LO 2.12.
CAP T U LO 2.13.
CAP T U LO 2.14.
CAP T U LO 2.15.
CAP T U LO 2.16.
CAP T U LO 2.17.
CAP T U LO 2.18.
CAP T U LO 2.19.
CAP T U LO 2.20.
CAP T U LO 2.21.
CAP T U LO 2.22.
CAP T U LO 2.23.
CAP T U LO 2.24.
CAP T U LO 2.25.
CAP T U LO 2.26.

Resucitacin cardiopulmonar.
Valoracin inicial y manejo del paciente politraumatizado.
Sndrome coronario agudo I.
Sndrome coronario agudo II.
Shock hipovolmico.
Shock sptico.
Shock anafilctico.
Sndrome de distress respiratorio del adulto.
Tratamiento geneal de las intoxicaciones agudas.
Intoxicaciones por frmacos no psicotropos.
Intoxicaciones por productos domsticos.
Intoxicaciones por productos agrcolas.
Intoxicaciones por productos industriales.
Intoxicaciones alimentarias por setas y botulismo.
Intoxicacin digitlica.
Envenenamiento por atrpodos y otros animales venenosos.
Golpe de calor.
Hipotermia.
Lesiones por electricidad.
Delirio del paciente crtico.
Polineuropata del enfermo crtico.
Sndrome artico agudo.
Terapias alternativas a la transfusin de sangre
en la hemorragia grave.
Muerte cerebral.
El proceso de Donacin de rganos y tejidos.
Test..

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CAPTULO

2.1.

Resucitacin cardiopulmonar
Estrella Alonso, A*; Armendriz Estrella, C**; Benito Puncel, C*.

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*Servicio de Medicina Intensiva (Hospital Universitario de Getafe. Madrid).


**Servicio de Medicina Intensiva (Hospital Universitario de Guadalajara).

Se define parada cardiorrespiratoria (PCR) parada cardiaca sbita (PCS) al cese de la actividad
mecnica cardiaca, ya sea por asistolia, fibrilacin ventricular/taquicardia ventricular (FV/TV) o
disociacin electromecnica (DEM).
Las causas de parada cardiaca respiratoria son mltiples (sndrome coronario agudo, alteraciones
electrofisiolgicas, enfermedades respiratorias, enfermedades neurolgicas, traumatismos alteraciones
hidroelectrolticas, enfermedades endocrinolgicas, tromoembolismo pulmonar, diseccin artica),
pero la PCS es responsable de ms del 60% de las muertes en adultos por enfermedad coronaria.
Debido a que la parada de una de estas funciones vitales conlleva la interrupcin de la otra, se
establece la necesidad del abordaje conjunto con una serie de acciones sucesivas que denominamos
Cadena de Supervivencia. Estas acciones incluyen el reconocimiento precoz de la situacin de
urgencia y la activacin de los servicios de emergencia, la resucitacin cardiopulmonar-precoz, desfibrilacin precoz y soporte vital avanzado.
Se pueden establecer dos fases en la citada cadena de supervivencia:
Soporte Vital Bsico en el que se diagnostica la PCR y se comienza la sustitucin de la funcin cardiaca mediante compresiones torcicas y la funcin respiratoria con insuf lacin de aire
espirado por el reanimador, sin disponer de otros medios.
Soporte Vital Avanzado en el que se continan y mejoran las maniobras iniciadas, ms el uso
de vas venosas, drogas vasoactivas, monitorizacin y tratamiento de las arritmias.
La cadena de supervivencia en lactantes y nios incluye la prevencin de situaciones que llevan a
la parada cardiorrespiratoria, RCP precoz, activacin precoz de los servicios de emergencia y soporte
vital avanzado precoz.
La hipoxia tisular que se produce en situacin de PCR, lleva a la muerte biolgica en pocos minutos si no se comienza precozmente la RCP. Se consigue una supervivencia cercana al 45% si se inicia
la RCP Bsica dentro de los primero 4 minutos de la PCR, y la RCP avanzada en 8 minutos; si se
retrasa el porcentaje de xito disminuye un 5-10% cada minuto transcurrido.
Es preciso tomar la difcil decisin de establecer la indicacin de comenzar y/o mantener la RCP.
No se realizar cuando la PCR sea consecuencia del final de una enfermedad terminal, cuando se
vaya a prolongar una situacin penosa y agnica para el enfermo y su familia, cuando existan signos
de muerte biolgica prolongada, cuando no se haya comenzado la RCP Bsica en menos de 10 minutos desde la PCR (excepto en situaciones especiales como ahogamiento, hipotermia o intoxicacin
por depresores del sistema nervioso central), cuando existan lesiones traumticas incompatibles con
la vida, cuando se de una situacin con mltiples enfermos, en la que la realizacin de RCP vaya a
demorar la asistencia a pacientes con mayores posibilidades de supervivencia; se cesarn las maniobras
de RCP cuando exista actividad cardiaca acompaada de pulso, cuando tras 15 minutos de maniobras

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C U I DA D O S I N T E N S I VO S

persista la asistolia (nunca abandonar si hay FV/TV) y cuando entre el inicio de RCP Bsica y avanzada pasen ms de 30 minutos.
SOPORTE VITAL BSICO

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Cerciorarse de que tanto el reanimador como la vctima y los que les rodean estn a salvo.
Buscar respuesta en la vctima y pedir ayuda. Si no responde colocar en decbito supino sobre
superficie dura y plana (fig. 1).

Figura 1.
Posicin decbito sobre superficie dura
Tomado de ERC Guideliness 2005

Buscar cuerpos extraos en orofaringe. Hiperextender la cabeza (maniobra frente-mentn)


(fig. 2). Comprobar respiracin y pulso, si respira colocar en decbito lateral con la cabeza extendida (posicin de recuperacin) (fig. 3).

Figura 3.
Posicin de Recuperacin
Tomado de ERC Guidelines 2005
Figura 2.
Maniobra frente-mentn
Tomado de ERC Guideliness 2005

Si no respira, iniciar compresiones torcicas siguiendo este orden:

Arrodllese al lado de la vctima.

Coloque el taln de la mano en el centro del pecho de la vctima. Coloque el taln de la otra
mano encima de la primera. (fig. 4)

Figura 4

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R E S U C I TAC I N C A R D I O P U L M O N A R

Entrecruce los dedos de las manos (fig. 5) y cercirese de no aplicar presin sobre las costillas
de la vctima. No aplique presin sobre la parte superior del abdomen o el extremo inferior
del esternn.

Figura 5.
Tomado de ERC Guideliness 2005

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Colquese en posicin vertical sobre el pecho de la vctima, y con los brazos rectos. (fig. 6)

Figura 6.
Tomado de ERC Guideliness 2005

Comprima el esternn entre 4-5 cm.

Tras cada compresin, libere la presin del trax sin perder el contacto entre sus manos y el
esternn de la vctima; repita a una frecuencia de 100 c/min. La compresin y la descompresin deben durar lo mismo.

Combine las compresiones torcicas con la ventilacin boca a boca. (fig. 7) Despus de 30
compresiones torcicas, abra de nuevo la va area utilizando la maniobra frente-mentn. Tape
la nariz de la vctima, cerrndola con el ndice y el pulgar y apoyando la mano en su frente.
Inspire una vez y coloque los labios alrededor de la boca de la vctima, sellndolos con fuerza.
Insuf le el aire en la boca de la vctima a un ritmo constante, mientras observa si se eleva el
pecho; esta insuf lacin ha de durar aproximadamente un segundo. Manteniendo la cabeza inclinada hacia atrs y la barbilla elevada, retire su boca y observe si el trax desciende al espirar
el aire. Repita otra insuf lacin y posteriormente contine las compresiones torcicas.

Figura 7.
Tomado de ERC Guideliness 2005

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132

C U I DA D O S I N T E N S I VO S

Mantenga una relacin 30:2.

Si hay ms de un reanimador, es conveniente el relevo cada 1-2 minutos. Estos relevos han
de ser lo ms rpidos posibles.

Contine con la resucitacin hasta que:

Llegue ayuda y le releve

La vctima empiece a respirar normalmente

Est agotado

Previo al masaje cardiaco, se puede dar un golpe precordial (clase IIb) con la cara interna del
puo desde 20cm de altura en la zona de masaje cardiaco, lo que genera una energa de aproximadamente 1-5 julios capaz de resolver el 40% de las TV y el 2% de las FV. Este golpe es ms
eficaz cuanto ms precozmente se da (10 primeros segundos tras un colapso repentino).
Reduzca al mnimo las interrupciones en las compresiones torcicas.

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SOPORTE VITAL AVANZADO


La necesidad de continuar el SVB con el avanzado lo ms rpido posible estriba en la escasa efectividad del masaje cardiaco externo, que genera presiones sistlicas entre 50-100 mm Hg, pero con
diastlicas cercanas a 0 mm Hg por lo que el f lujo coronario es casi inexistente. Por otra parte, la
ventilacin boca a boca ofrece una FiO2 de 0,18.
Garantizar la permeabilidad de la va area mediante cnula orofarngea, intubacin orotraqueal, mascarilla larngea o cricotiroidotoma. Proceder a la administracin de oxgeno con
la FiO2 ms alta que sea posible, bien con baln autoinf lable tipo Amb o con ventilacin
mecnica. Una vez permeable la va area se ha de ventilar al paciente con una frecuencia de
10 respiraciones/min.
Continuar masaje cardiaco externo.
Se canalizar una va venosa perifrica (gruesa en antebrazo) central. Por ellas se podr proceder a la administracin de frmacos, volumen y obtener muestras para analtica. En tanto
se consigue un acceso venoso si ste no es posible, se puede administrar medicacin por va
intratraqueal, a dosis 3 veces superiores y diluidas en 10 ml de suero fisiolgico.
Colocacin de monitor-desfibrilador, con monitorizacin de ECG, tensin arterial, pulsioximetra y presin venosa central si disponemos de acceso central. Adems nos permitir realizar
la cardioversin o desfibrilacin elctrica si son necesarias.
FRMACOS
Vasopresores
No existen estudios controlados con placebo que indiquen que el uso rutinario de cualquier
vasopresor en cualquier etapa de una parada cardiaca en humanos aumente la supervivencia al alta
hospitalaria. El objetivo principal en la RCP es restablecer el f lujo sanguneo a los rganos vitales
hasta la restauracin de la circulacin espontnea.
No obstante se siguen recomendando como medio para aumentar la perfusin cerebral y coronaria durante la RCP.
Adrenalina: Es el primer frmaco utilizado en la parada cardiaca de cualquier etiologa. Se administra a dosis de 1 mg repitiendo cada 3-5 minutos. No hay evidencia que respalde el uso de
dosis ms altas de adrenalina en pacientes en parada cardiaca refractaria.
Vasopresina: Su uso en PCR se public por primera vez en 1996. Se administra a dosis de 40 U
en dosis nica. Segn acuerdo de la Conferencia de Consenso 2005, se sigue respaldando a la
adrenalina como principal vasopresor en el tratamiento de la PCR en cualquier ritmo.

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R E S U C I TAC I N C A R D I O P U L M O N A R

Antiarrtmicos
Ningn frmaco antiarrtmico administrado durante la PCR en humanos ha demostrado un
aumento en la supervivencia al alta hospitalaria, aunque la amiodarona ha demostrado aumentar la supervivencia hasta el ingreso hospitalario. A pesar de la falta de datos sobre los resultados en humanos a
largo plazo, el uso de frmacos antiarrtmicos en el manejo de arritmias en la PCR est establecido.
Amiodarona: Su uso est recomendado en:

FV/TV refractaria.

Taquicardia ventricular hemodinmicamente inestable (TV) y en otras arritmias refractarias.

Dosis: IV inicial de 300 mg diluidos en 20 ml de dextrosa al 5%, si persiste la FV/TV tras el


tercer choque. Esta dosis se contina con una infusin de 900 mg durante 24 horas.

Lidocana: Est indicada en FV/TV refractaria (cuando no se dispone de amiodarona).

Dosis: Inicial de 100 m (1-1,5 mg/kg) en FV/TV sin pulso refractaria a tres choques. Bolo
adicional de 50 mg en caso necesario. No se deben superar los 3 mg/kg durante la 1 hora.

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Sulfato de Magnesio: Sus indicaciones son:

FV refractaria a los choques en presencia de una posible hipomagnesemia.

Taquiarritmia ventricular en presencia de una posible hipomagnesemia.

Torsades de pointes.

Toxicidad digitlica.

Dosis: En FV refractaria a los choques, dosis IV inicial de 2 g (4 ml de sulfato de magnesio


al 50%) por va perifrica durante 1-2 minutos; se puede repetir a los 10-15 minutos. La
concentracin de las preparaciones de sulfato de magnesio difiere segn pases.

Otros frmacos
Atropina: La dosis recomendada en adultos con asistolia o disociacin electromecnica (DEM)
es de 3 mg en un solo bolo. En caso de bradicardia se administrar a dosis de 500 mg que se
puede repetir cada 3-5 minutos hasta un total de 3 mg.
Teofilina (aminofilina): Indicada en:

Parada cardiaca en asistolia.

Bradicardia refractaria a atropina en el entorno de una PCR.

Dosis: Se administra como aminofilina (mezcla de teofilina con etilenediamina, 20 veces


ms soluble) a dosis de 250-500 mg (5 mg/kg) por va IV lenta.

Calcio: Su indicacin se restringe a DEM causada por:

Hiperpotasemia.

Hipocalcemia.

Sobredosis de frmacos calcioantagonistas.

Dosis: Cloruro clcico 10 ml al 10%, que se pueden repetir en caso necesario. En PCR se
podr administrar mediante inyeccin IV rpida; en presencia de circulacin espontnea,
se administrar lentamente. No se debe administrar por la misma va en que se estn infundiendo soluciones de bicarbonato sdico.

Bicarbonato Sdico: Su administracin se considerar en caso de:

PCR asociada a hiperpotasemia.

Acidosis metablica grave.

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C U I DA D O S I N T E N S I VO S

Sobredosis de antidepresivos tricclicos.

Dosis: 50 mmol por va IV, que se puede repetir en caso necesario. Realizndose un exhaustivo control gasomtrico (arterial o venoso central).

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BIBLIOGRAFA
N. Perales Rodrguez de Viguri; J.L. Prez Vela; A Bernat Adell et al.: La resucitacin cardiopulmonar en el
hospital: recomendaciones 2005. Med Intensiva 2005; 29(6):349-56.
Nolan JP, Baskett P.: ERC Guideliness. Resuscitation 2005; 67 (Suppl 1): S1-S190.
Stiell, I.G.; Hebert, P.C.; Wells, G.A., et al: Vasopressin versus epinephrine for inhospital cardiac arrest: a randomised controlled trial. Lancet, 2001; 358:105-109.
Parr M. Critical care outreach: some answers, more questions. Intensive Care Med 2004; 30: 1261-2.
Dorian P, Cass D, Schwartz B, Cooper R, Gelaznikas R, Barr A. Amiodarone as compared with lidocaine for
shock-resistant ventricular fibrillation. N Engl J Med 2002; 346: 884-90.
Gabbott D, Smith G, Mitchell S, et al. Cardiopulmonary resuscitation standards for clinical practice and training
in the UK. Resuscitation 2005;64:13-9.
Abella Bs, Alvarado JP, Myklebust H, et al. Quality of cardiopulmonary resuscitation during in-hospital cardiac
arrest. JAMA 2005; 293:305-10.

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ALGORITMO SOPORTE VITAL BSICO EN ADULTO


Tomado de ERC. Guidelines 2005

NO RESPONDE?

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Pedir ayuda

Abrir va area

NO RESPIRA CON NORMALIDAD?

Llamar al 112*

30 compresiones torcicas

2 insuflaciones de rescate
30 compresiones

*0 n de emergencia del pas.

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136

C U I DA D O S I N T E N S I VO S

ALGORITMO SOPORTE VITAL AVANZADO EN ADULTO


Tomado de ERC. Guidelines 2005

NO RESPONDE

ABRIR VA AREA
buscar signos de vida

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Llamar al equipo
de reanimacin

RCP 30:2
Hasta que el desfibrilador/
monitor est conectado

Analizar
el ritmo

Descarga
aconsejada
(FV/TV sin pulso)

1 choque
150:30 J bifsico
360 J y monofsico

Descarga
no aconsejada
(Asistola/AESP)
DURANTE LA RCP
Corregir causas reversibles
Ver posicin y contacto de electrodos
Conseguir va iv, va area y O2
Dar compresiones ininterrumpidas
cuando se aisle va area
Dar adrenalina cada 3-5 mm.
Valorar amiodarona, atropina, magnesio

Inmediatamente reiniciar
RCP 30:2
durante 2 min.

Inmediatamente reiniciar
RCP 30:2
durante 2 min.

Causas Reversibles
Hipoxia
Neumotrax a tensin
Hipovolemia
Taponamiento cardiaco
Hipo/hiperkaliemia/metablicas
Txicos
Hipotermia
Trombosis coronaria o pulmonar

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CAPTULO

2.2.

Valoracin inicial y manejo


del paciente politraumatizado
Ranera Garca, P.*; Mauleon Ladreo, MC.**; Albaya Moreno, A.***

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*Servicio de Urgencias. **Servicio de Geriatra.


***Servicio de Medicina Intensiva.

INTRODUCCIN:
Los traumatismos constituyen la primera causa de muerte en adolescentes y adultos jvenes
y la tercera para cualquier grupo de edad en los pases desarrollados. Los accidentes de trfico y
laborales causan una gran prdida de aos potenciales de vida productiva, siendo un importante
problema econmico y social para el sistema. El paciente politraumatizado es aquel que sufre ms de
una lesin traumtica grave con potencial riesgo vital. Aunque reservamos el concepto de inestable
para los pacientes que presentan un traumatismo grave con alteraciones de los signos vitales y alto
riesgo de deterioro inminente, en la prctica, deberamos de considerar inestable a todo paciente
susceptible de requerir una actuacin inmediata para prevenir un desenlace fatal. El Colegio Americano de Cirujanos con el ATLS (Advanced Trauma Life Support) estableci un algoritmo (regla
nemotcnica basada en las iniciales del alfabeto) de atencin al herido, para priorizar el tratamiento
inmediato dirigido al mantenimiento de la vida, que sigue siendo altamente recomendado. Es ms
importante identificar y priorizar el compromiso sistmico que confirmar diagnsticos especficos.
El control de la hemorragia es mucho ms importante que la f luidoterapia e implica un manejo
definitivo lo ms precoz posible. Son necesarias estrategias abreviadas para el control del dao
quirrgico en el paciente inestable. El politraumatizado con traumatismo craneoenceflico (TCE)
y lesiones intracraneales debera de beneficiarse del desarrollo de un Protocolo de actuacin para
priorizar los cuidados teniendo en cuenta las capacidades de cada hospital. Actualmente la ecografa
a pie de cama en el manejo inicial de estos pacientes debera de ser un complemento fundamental a
la exploracin fsica. Aunque en un futuro el desarrollo de frmacos procoagulantes, tecnologa de
imagen, tcnicas de circulacin asistida o moduladores inf lamatorios podran mejorar la atencin
en estos pacientes, sera fundamental la organizacin de sistemas de atencin al politraumatizado
grave que incluyesen la designacin de centros con una fuerte colaboracin multidisciplinaria y
unidades especializadas con el ms alto nivel de cuidados disponibles para maximizar los beneficios
de las intervenciones especificas.
RECONOCIMIENTO PRIMARIO:
Las causas de inestabilidad y amenaza vital deben ser reconocidas y corregidas con una actuacin
sistemtica en esta primera evaluacin. Comienza por comprobar si el paciente esta consciente y
asumiendo hasta que se demuestre lo contrario la presencia de lesin cervical (debe sospecharse en
pacientes inconscientes, con lesiones por encima de la clavcula, accidentes a gran velocidad o de
motocicletas y bicicletas, precipitados y ahogados).

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C U I DA D O S I N T E N S I VO S

A. (Airway) Control de la va area:

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Valorar la presencia de respiracin y la dinmica respiratoria (frecuencia, ritmo y trabajo respiratorio). Si existe compromiso respiratorio comprobaremos la integridad de la va area con la
maniobra de apertura mandibular (elevando el maxilar inferior manteniendo una posicin neutra
de cabeza y cuello) descartando la obstruccin por la cada de la lengua a hipofaringe (colocar
cnula orofarngea o de Guedel), sangre y secreciones o restos de alimentos (aspirar), cuerpos
extraos como dientes u otros (extraccin con dedos o pinzas de Magill), fractura bimandibular, hematoma cervical expansivo, etc. Retirar prtesis dentales si existiesen. Debe sospecharse
obstruccin de la va area en todos los pacientes inconscientes, con movimientos respiratorios
mnimos o ausentes, signos de gran trabajo respiratorio, estridor o imposibilidad de ventilacin
asistida. El de control y sujecin manual es necesario para evitar lesionar la columna cervical
ante cualquier movilizacin a pesar del collarn cervical. La intubacin orotraqueal es la manera def initiva de asegurar y aislar la va area comprometida sobre todo en pacientes con apnea,
un Glasgow menor de 8 o dif icultad respiratoria. Actualmente existen otras tcnicas, como la
mascarilla larngea, que permiten el aislamiento de la va area, sin necesidad de laringoscopia
directa. En ocasiones, para el control def initivo de la va area es necesario una cricotiroidotoma
o traqueotoma.

INDICACIONES DE INTUBACIN TRAQUEAL


Apnea
Obstruccin de la va area
Hipoxia a pesar de oxigeno suplementario
Hematoma expansivo cervical
Sangrado masivo orofarngeo (traumatismo maxilofacial)
Hipoventilacin marcada (lesiones torcicas u otras que dificulten la mecnica ventilatoria, ...)
Shock hemorrgico grave
Paro cardiaco
Deterioro del nivel cognitivo (Glasgow < 8)
Agitacin intensa
Otras: Intoxicacin asociada, contusin pulmonar, hematoma retroperitoneal grave, inhalacin de humos,
actividad convulsiva persistente, lesin larngea, traqueal y estridor

B. (Breathing) Asegurar una correcta ventilacin y oxigenacin:


Se debe iniciar oxigenoterapia a alto f lujo precoz, optimizando segn las necesidades. Debemos de proceder a la inspeccin del trax, observando la expansin torcica, frecuencia y ritmo
respiratorios, presencia de asimetras o heridas abiertas, trabajo respiratorio y distensin o colapso
de las venas del cuello, etc. A la palpacin detectaremos crepitacin por fracturas costales y/o
esternn, enf isema subcutneo, desviacin traqueal, etc. Con la percusin identif icaremos zonas de matidez o hiperresonancia. Una correcta auscultacin cardiopulmonar nos aporta mucha
informacin. La ecografa a pie de cama, como el FAST (Focused Assessment with Sonography
for Trauma) en su versin extendida, sigue a la auscultacin de reas patolgicas aportndonos en
muchos casos un diagnstico precoz ms preciso. El neumotrax a tensin (que si es posible
a de ser detectado antes de la ventilacin mecnica ya que al instaurar esta empeorara hasta su
tratamiento) se considera de urgencia extrema; se debe diagnosticar en pacientes con taquipnea,
agitacin, desviacin traqueal, hipoventilacin ipsilateral, distensin en venas del cuello y estado
de shock; el tratamiento debe de iniciarse sin conf irmacin radiolgica, colocando un angiocatter del n 14-16 en el 2 espacio intercostal lnea medioclavicular, conectando una vlvula
de Heimlich y posteriormente una vez descomprimida la cavidad se coloca un tubo de drenaje

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VA L O R AC I N I N I C I A L Y M A N E J O D E L PAC I E N T E P O L I T R AU M AT I Z A D O

torcico n 28-32 en el 4 o 5 espacio intercostal lnea medioaxilar. El neumotrax abierto


puede, en caso de existir un mecanismo valvular comportarse a tensin, el tratamiento inicial es
la oclusin de la herida con un apsito lubricado o impermeable f ijado solo por tres lados para
permitir la salida de aire con la espiracin. La toracostoma de emergencia tiene su mayor indicacin en los traumatismos torcicos penetrantes con lesiones cardacas atendidos con signos de
vida o actividad electrocardiogrf ica.

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POSIBLES CAUSAS DE ALTERACIN DE LA VENTILACIN


(UNA VEZ ASEGURADA LA VA AREA):
ALVEOLARES
PARED TORCICA Y PLEURA
NEUROLGICAS
Contusin pulmonar
Neumotrax a tensin
Traumatismo craneoenceflico
Broncoaspiracin
Neumotrax abierto
Traumatismo medular
Edema pulmonar
Trax inestable (volet costal)
Atelectasias precoces
Hemotrax masivo

Se debe monitorizar la ventilacin con capnografa y ajustarla para conseguir la normocapnia,


para permitir frecuencias respiratorias y volmenes tidal bajos y la disminucin correspondiente de la
presin transpulmonar, facilitando el retorno venoso y el mantenimiento del volumen cardaco.
C. (Circulation) Estado hemodinmico:
Comenzamos con el control de las hemorragias externas y la valoracin del estado de perfusin
tisular. Los signos ms tempranos de hipoperfusin son la vasoconstriccin cutnea y la taquicardia
(aunque no son especficos, y pueden aparecer por fro o dolor respectivamente, o por otras causas):
son tiles la valoracin de la piel (observando color, temperatura y relleno capilar) y el pulso (determinando frecuencia, amplitud y regularidad). La tensin arterial sistlica (TAS) no es un indicador
muy til, ya que inicialmente se mantiene por vasoconstriccin perifrica y para que descienda
debe haber un descenso de la volemia de un 30%. La presencia de pulso carotdeo, femoral o radial
implican al menos 60, 70 o 80 mmHg. de TAS respectivamente. El nivel de conciencia y la oliguria
son indicadores tardos. Se deben canalizar dos vas perifricas gruesas del n 14-16 tomando sangre
para analtica y pruebas cruzadas; as como proceder a una monitorizacin electrocardiogrfica
del paciente (la canalizacin de una va central subclavia. La presencia de un pulso dbil y rpido,
con palidez, frialdad, sudoracin, relleno capilar en ms de 2 segundos y colapso de las venas del
cuello nos indican la presencia de un shock hipovolmico (ver captulo correspondiente). Siguen
existiendo dudas sobre la f luidoterapia en estos pacientes por los inconvenientes que puede causar,
pero ante esta situacin debemos de proceder a la infusin de 1 a 2 litros de suero fisiolgico al
0,9% o Ringer lactato (soluciones cristaloides) para mantener la TAS por encima de 90 mmHg.
Otra opcin, sobre la que persiste actualmente cierto grado de controversia, es el empleo de coloides, que con menor volumen logran una estabilizacin precoz de los parmetros hemodinmicas,
aunque no han mostrado ser ms ventajosos y han presentado ms inconvenientes. El uso de salino
hipertnico al 7,5% en determinados pacientes quirrgicos podra ser individualizado. En el caso
de que el paciente no responda persistiendo la hipoperfusin iniciaremos la transfusin sangunea
(mediante la cual aumentaremos la precarga, pero tambin el transporte de oxgeno); en este sentido podemos realizar una estimacin de las prdidas sanguneas para valorar la posible transfusin
(ver tabla). Parmetros como la hipotermia, la acidosis, dficit de bases, hiperlactacidemia u otros
pueden sernos de gran ayuda para la valoracin de la gravedad. Hoy en da sigue siendo motivo de
debate la cantidad y la velocidad de la reposicin con f luidos y sangre. No debemos de ser agresivos
con la reposicin hdrica a partir de 110 mmHg. de TAS ya que se ha comprobado que puede tener
efectos deletreos.

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ESTIMACIN DE LAS PRDIDAS SANGUNEAS:


Prdidas (ml)
Porcentaje
F. cardiaca
Tensin arterial
P. pulso
F. respiratoria
Diuresis

CLASE I
Hasta 750
Hasta 15%
< 100
Normal
Normal
14-20
>30 ml/h

CLASE II
750-1500
15-30%
> 100
Normal
Disminuida
20-30
20-30 ml/h

CLASE III
1550-2000
30-40%
> 120
Disminuida
Disminuida
30-40
5-15 ml/h

CLASE IV
> 2000
> 40%
> 140
Disminuida
Disminuida
>35
Mnimo

SNC-Estado
mental

Ansiedad leve

Ansiedad
moderada

Ansioso y
Confundido

Confundido y
letrgico

Aporte

Cristaloides

Cristaloides

Cristaloides y sangre

Cristaloides y
sangre

Valoraremos la posibilidad de sangrado o lesiones internas, donde la ecografa a pie de


cama FAST (que posee alta sensibilidad para objetivar lquido libre intraabdominal cuando existe
lesin asociada de rgano slido) esta imponindose como medio esencial para el diagnstico (que
no exclusin) y para la valoracin del tratamiento inmediato de complicaciones vitales potencialmente quirrgicas; as como la radiografa de trax y pelvis anteroposteriores. El paciente inestable
que presente importante hemoperitoneo en la ecografa a pie de cama no debera de pasar por un
escner lejos del rea de reanimacin, sino que debera de ir a quirfano para laparotoma media
sin demora. Las tcnicas de angiografa y radiologa intervencionista podran ser determinantes en
algunos pacientes como en los que presentan una fractura inestable de pelvis en los que un 60%
van a presentar algn sangrado arterial (frente al 10-20% de politraumatizados inestables que lo
presentan como causa fundamental de su sangrado, ya que normalmente es venoso). Debemos tener
presentes otras causas de shock (ver captulos correspondientes) como el taponamiento cardiaco, el
neumotrax a tensin, la disfuncin cardiaca por contusin miocrdica o infarto y la embolia area
en los que las venas del cuello estn distendidas -salvo importante exanguinacin-; o como el shock
neurognico (lesiones medulares -cervical alta-) o el sptico (pacientes evolucionados) en los cuales
no hay ingurgitacin yugular.

VALORACIN DE LOS 5 PUNTOS CARDINALES DE SANGRADO MASIVO A PIE DE CAMA:


Intraperitoneal
FAST o en su defecto LPD (lavado peritoneal diagnstico)
Retroperitoneal
Radiografa de pelvis antero-posterior
Torcico
Radiografa de trax antero-posterior
Fracturas huesos largos mltiples
Exploracin fsica
Herida abierta
Exploracin fsica

El control de las hemorragias externas se realizar con compresin externa directa, no se deben utilizar torniquetes o clamps que puedan producir dao o isquemia en los territorios distales (el
torniquete solo esta indicado en las amputaciones traumticas de los miembros exanguinantes). El taponamiento cardaco ha de sospecharse siempre ante la presencia de una herida penetrante anterior
o lateral izquierda, ingurgitacin yugular, disminucin de los tonos cardacos y pulso paradjico. Su
manejo no es sencillo y la pericardiocentesis no siempre va a resultar til (en ocasiones puede complicar la posterior asistencia); su tratamiento ira de la pericardiotoma a travs de una ventana subxifoidea
a una toracostoma anterolateral de emergencia o incluso externotoma media reglada en funcin de
los recursos y las circunstancias.

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VA L O R AC I N I N I C I A L Y M A N E J O D E L PAC I E N T E P O L I T R AU M AT I Z A D O

D. (Disability) Valoracin neurolgica:


En este paso se realizar un rpido examen neurolgico valorando la escala del coma de Glasgow
(sobre 15 puntos). Es importante valorar el nivel de conciencia, tamao y reactividad pupilar, y una
posible focalidad neurolgica.

APERTURA OCULAR
Espontnea ............... 4 puntos
A orden verbal...........3 "
Al dolor......................2 "
Ninguna..................... 1 "

ESCALA DEL COMA DE GLASGOW:


RESPUESTA VERBAL
RESPUESTA MOTORA
Orientada............................. 5 "
Confusa............................... 4 "
Palabras inapropiadas.......... 3 "
Palabras incomprensibles..... 2 "
Ninguna............................... 1 "

Obedece rdenes............. 6 "


Localiza dolor................. 5 "
Retirada (al dolor)........... 4 "
Flexin (al dolor)............ 3 "
Extensin (al dolor)......... 2 "
Ninguna........................... 1 "

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E. (Exposure) Desnudar y colocar sondas:


Por ltimo, se proceder a la exposicin completa del paciente y la inspeccin completa (de cabeza
a pies) en busca de lesiones no localizadas antes. En este momento es importante prevenir la hipotermia del paciente. A continuacin se proceder a la colocacin de una sonda nasogstrica (salvo en caso
de trauma facial grave y sospecha de rotura de lamina cribiforme -sangre en nariz, boca u odos- en el
que se colocar en posicin orogstrica) y una sonda uretral (excepto en el caso de sospecha de rotura
uretral -sangre en meato o hematoma escrotal-, en el que ser necesario realizar una uretrografa
previa al sondaje). El paciente debe ser monitorizado
Una vez terminado este reconocimiento primario se seguir reevaluando constantemente el
ABC.
RECONOCIMIENTO SECUNDARIO:
En esta fase se revalora la situacin con una exploracin fsica detallada, pruebas diagnsticas
bsicas urgentes, una breve historia y la consulta con especialistas; adems se debe considerar si es necesario el traslado a un centro de referencia. Dado que este captulo esta dirigido fundamentalmente
a la atencin inicial del politraumatizado en el rea de Urgencias hospitalarias, ya hemos introducido
intencionadamente pruebas complementarias radiolgicas, que de manera tradicional deberan recogerse en este apartado, por su importancia vital y la posibilidad de realizarse en la propia reanimacin
sin demoras (radiologa porttil y FAST). Mencin especial merecen el FAST (4 zonas de estudio:
periesplnica, periheptica, plvica y pericrdica) y el FAST extendido (ecografa guiada por los datos
patolgicos de la exploracin fsica) que actualmente se empiezan a considerar como una extensin
de la exploracin fsica del paciente.
Cabeza:
Explorar el tamao y reactividad pupilar, la agudeza visual si fuera posible, comprobando la posible existencia de lentes de contacto. Se debe inspeccionar y palpar en su totalidad en busca de lesiones,
sangrado o secreciones anormales (examinar fosas nasales, boca -alineamiento de los dientes-, odos,
ojos, prominencias seas de la cara); si existe scalp se explorar con el dedo en busca de lneas de fracturas o hundimientos. Si existiera epistaxis incontrolable pueden utilizarse sondas de taponamiento
nasal (o si fuese necesario realizar un taponamiento posterior de urgencia con una sonda de Foley). Se
debe realizar una otoscopia ante todo TCE. Se debe sospechar fractura de la base del crneo en caso
de sangrado por odos, nariz, hematoma en anteojos o mastoideo. Se deben de identificar lesiones

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142

C U I DA D O S I N T E N S I VO S

que puedan potencialmente comprometer la va area. El TAC craneal ser de gran utilidad ante estas
situaciones.
Cuello:
Se debe explorar en busca de heridas, laceraciones, contusiones, enfisema subcutneo -crepitacin- (obliga a descartar neumotrax o rotura traqueal), asimetra traqueal (en lesiones traqueales
o neumotrax a tensin), hematomas, puntos dolorosos, deformidades, pulsos carotdeos (indican
una presin sistlica de al menos 60 mmHg.), venas del cuello (colapso: hipovolemia; distensin:
neumotrax a tensin, taponamiento cardaco, embolismo areo, contusin miocrdica, sobrecarga
de volumen en la reanimacin). Al menos se debe realizar con urgencia una RX cervical lateral y si
existen dudas un TAC cervical.

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Trax:
Inspeccin: asimetras, movimientos paradjicos de la caja sea, deformidades seas, volet costal (3
o ms fracturas costales con ms de un punto fracturado en cada arco), contusiones, heridas penetrantes (revisar el sellado de las soplantes). Palpacin: enfisema subcutneo, crepitacin, dolor. Percusin:
neumotrax (timpanismo), hemotrax (matidez). Auscultacin pulmonar: hipoventilacin, crepitantes, sibilancias, roncus, roce pleural. Auscultacin cardiaca: soplos, extratonos, roce pericrdico. Es
obligatorio en cualquier caso realizar una RX de trax (valorar neumotrax, hemotrax, contusin
pulmonar, ensanchamiento mediastnico, elevacin de las cpulas diafragmticas, fracturas, etc.) y un
EKG; en caso de sospecha de taponamiento cardiaco se har un ecocardiograma urgente; si existen
fracturas costales bajas se realizar una ecografa abdominal; y en el caso de ensanchamiento mediastnico mayor de 6-8 cm. se realizar una angiografa vs. ecografa transesofgica.
Abdomen y pelvis:
El objetivo principal es detectar lesiones que requieran ciruga urgente. Inspeccionar en busca de
equimosis, abrasiones, lesiones en banda por cinturn de seguridad, lesiones penetrantes, distensin
abdominal; palpar objetivando puntos dolorosos, defensa muscular, masas; y percutir (timpanismo y
matidez). Ante situaciones de hipovolemia, sin sangrado externo ni hemotrax, debemos descartar sangrado intraabdominal; en pacientes inestables ser necesaria una ecografa abdominal (realizada por un
experto) o de forma alternativa una puncin lavado peritoneal y en pacientes con una buena respuesta a
la reposicin de volumen, relativamente estables, el procedimiento de eleccin ser la TAC abdominal.
La presin sobre las palas iliacas para descartar inestabilidad plvica debe hacerse con extremo
cuidado, para evitar aumentar las lesiones; cuando sea posible se esperar a la RX. Se debe inspeccionar la regin perineal, realizar un tacto rectal (valorando el tono del esfnter -traumatismo medular-,
sangre, prstata) y en su caso un tacto vaginal. Es imprescindible la realizacin de una RX anteroposterior de pelvis. Una lesin a este nivel puede ser causa de shock hipovolmico y precisar una
fijacin externa y/o embolizacin selectiva.
Extremidades, espalda y sistema vascular:
Inspeccionar y palpar puntos dolorosos, crepitacin, deformidades, heridas,... para proceder a
su estabilizacin hasta una solucin definitiva. Se deben explorar posibles lesiones a nivel raqudeo
(dolor, crepitacin, movilidad anormal) y otras lesiones en la espalda. Se realizarn las RX seas
pertinentes en funcin de las sospechas diagnosticas. Se valorar el pulso (ritmo, simetra, frecuencia,
intensidad) y posibles soplos en los principales vasos. Ante sospecha de lesin vascular se realizar un
ecodoppler arteriovenoso.

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RADIOLOGA DE URGENCIA:
RX antero-posterior de trax (obligatoria en todo paciente)
RX antero-posterior de pelvis
RX lateral de columna cervical
TAC craneal (en caso de TCE, focalidad neurolgica, signos de hipertensin intracraneal, otros)
Ecografa abdominal (valorar presencia de lesiones de vsceras macizas o liquido libre) -FASTOtras (dependiendo de las sospechas diagnsticas)

TRATAMIENTO DEFINITIVO:

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Aplicacin de las intervenciones medicas y quirrgicas precisas que se planificaron en la evaluacin anterior. Es precisa la inmunizacin antitetnica. Proceder al traslado en UVI mvil al centro
de referencia si fuese el caso. Reevaluacin continua del ABC. Evaluacin de la situacin mediante
ndices pronsticos (como el trauma score).

Trauma Score Revisado


A. Frecuencia respiratoria

B. Tensin arterial sistlica

C. Escala de coma de Glasgow


Apertura Ocular

Respuesta verbal

Respuesta motora

TRAUMA SCORE REVISADO:


Intervalo
Puntos
10-29
>29
6-9
1-5
0

4
3
2
1
0

>89
76-89
50-75
1-49
sin pulso

4
3
2
1
0

Espontnea
A orden verbal
Al dolor
Ninguna
Orientado
Confuso
Palabras inapropiadas
Palabras incomprensibles
Ninguna
Obedece rdenes
Localiza dolor
Retirada (dolor)
Flexin (al dolor)
Extensin (al dolor)
Ninguna

4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
Suma:___

Total

Total A:____

Total B:____
Entre
13-15.....4
9-12.....3
6- 8......2
4- 5......1
3......0

Total C:_____
Trauma Score

A+B+C

Se aconseja el ingreso hospitalario de todos los pacientes con menos de 12 puntos.

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SITUACIONES DE AMENAZA VITAL:

CIRUGA URGENTE:

NEUMOTRAX A TENSIN:
Traumatismo torcico con disnea y taquipnea
progresivas, shock, ingurgitacin yugular, asimetra
torcica y timpanismo en hemotrax afectado

TORACOTOMA INMEDIATA:
Parada cardiaca o deterioro agudo y sospecha de
herida cardiaca, de grandes vasos o embolismo areo

TAPONAMIENTO PERICRDICO:
Herida penetrante entre lnea medioaxilar izquierda
y medioclavicular derecha con triada de Beck
(hipotensin, tonos cardiacos apagados y xtasis
yugular)

LAPAROTOMA INMEDIATA:
Traumatismo abdominal penetrante y alta sospecha
de lesin de tronco arterial
Traumatismo abdominal cerrado y shock hipovolmico con abundante liquido intraperitoneal

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BIBLIOGRAFA:
Kirkpatrick AW, Ball CG, D'Amours SK, Zygun D. Acute resuscitation of the unstable adult trauma patient: bedside
diagnosis and therapy. Can J Surg. 2008 Feb; 51(1):57-69.
de Saint-Aurin RG, Kloeckner M, Annane D. Crystalloids versus colloids for fluid resuscitation in critically-ill patients.
Acta Clin Belg Suppl. 2007;(2):412-6.
American College of Surgeons. Advanced trauma life support. Instructor manual. Chicago. American College of
Surgeons. 7th edition.
SEMICYUC. Manual de soporte vital avanzado. Barcelona. Masson. . 4th edition.
Cheung AT, To PL, Chan DM, Ramanujam S, Barbosa MA, Chen PC, Driessen B, Jahr JS, Gunther RA.
Comparison of treatment modalities for hemorrhagic shock. Artif Cells Blood Substit Immobil Biotechnol. 2007;
35(2):173-90.

ALGORITMOS CLNICOS EN MEDICINA CLNICA 2 EDICIN

DESCARTAR AMENAZAS VITALES

GUEDEL

CONTROL DE LA
HEMORRAGIA

ANLISIS Y P. CRUZADAS

ELEVACIN DE MANDBULA

ASPIRACIN DE CUERPOS EXTRAOS

VALORAR SHOCK
DOS VAS PERIFRICAS

VENTILACIN

C) CIRCULACIN

INMOVILIZACIN CERVICAL

A & B) RESPIRACIN

POLITRAUMATIZADO

REPOSICIN
DE VOLUMEN

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DESCARTAR LESIONES CON EFECTO MASA

ESCALA DE GLASGOW

EXPLORACIN NEUROLGICA

D) NEUROLGICO

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CAPTULO

2.3.

Sindrome coronario agudo I


Garca Garca, A.I.*; Chevarra Montesinos, J.L.**;
Machn Lzaro, J.M.**
*Servicio de Medicina Intensiva. **Servicio de Medicina Interna

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Palabras clave: Sndrome coronario agudo, infarto de miocardio, SCASEST, angina.

INTRODUCCION
El Sndrome Coronario Agudo (SCA), es la expresin clnica de un espectro continuo y dinmico
con un mismo mecanismo fisiopatolgico Inestabilidad y rotura de una placa de ateroma vulnerable, formacin de un trombo local intracoronario, embolizacin distal y finalmente
hipoperfusin miocrdica, lo cual genera un disbalance entre la demanda miocrdica de oxgeno
y el aporte recibido a travs de las arterias coronarias.
EVALUACIN INICIAL
Todo paciente con sntomas sugestivos de un SCA debe ser considerado de alta prioridad y evaluado segn un protocolo predeterminado. Debern ser atendidos en un lugar con monitorizacin
continua y disponibilidad de un desfibrilador. Realizar electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones
en menos de 10 minutos.
Los 5 factores ms importantes en la historia, por importancia son: 1) La naturaleza de los sntomas anginosos. 2) historia previa de enfermedad coronaria. 3) sexo masculino. 4) edad (ancianos). 5)
coexistencia de factores de riesgo cardiovascular.
Los factores de riesgo coronario rpidamente identificables son la hipertensin arterial, diabetes
mellitus, dislipemia, obesidad, tabaquismo, antecedentes previos de patologa cardiovascular en el
paciente o en su familia directa y estados de hipercoagulabilidad.
El dolor es el principal sntoma, puede estar relacionado con el esfuerzo, ser intenso, con sensacin
de muerte inminente, generalmente retroesternal, irradiado a hombro, cuello, espalda y/o cara cubital de miembros superiores (sobre todo al izquierdo), puede ceder con el reposo y/o nitroglicerina y
acompaarse de sintomatologa vegetativa (nuseas, vmitos y diaforesis). Cerca del 50% son silentes
o no reconocidos y un tercio de los pacientes refiere sntomas diferentes al dolor torcico (taquipnea,
diaforesis y fatiga extrema considerados equivalentes anginosos). Los pacientes que no manifiestan
dolor torcico son frecuentemente los ancianos, mujeres, diabticos y pacientes con insuficiencia cardiaca previa, por ello suelen recibir atencin horas despus del inicio de los sntomas.
En la exploracin fsica se deben identificar causas potencialmente precipitantes de isquemia miocrdica (hipertensin no controlada, tirotoxicosis, sangrado intestinal), comorbilidades que pudieran
inf luir en la toma de decisiones, as como valorar el estado hemodinmico, descartar otros diagnsticos de gravedad como la diseccin artica (pulsos desiguales), pericarditis aguda (roce pericrdico) y
shock cardiognico. Se realiza radiografa de trax sin demorar la decisin ni el manejo, a menos que
se sospeche una causa importante como diseccin artica.

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C U I DA D O S I N T E N S I VO S

IDENTIFICACIN ELECTROCARDIOGRFICA
El SCA se puede dividir segn el ECG en sndrome coronario agudo con elevacin del ST (SCACEST) o sin elevacin del ST (SCASEST):
Los signos electrocardiogrficos necesarios para el diagnstico del SCACEST son:
Elevacin del ST en al menos dos derivaciones contiguas: 0,1 mV en derivaciones del plano
frontal y 0,2 mV en derivaciones precordiales.
Se considera la presencia de un reciente bloqueo de rama izquierda del haz de His (BCRIHH)
como alteracin equivalente al ascenso del ST.
En el caso del SCASEST son:
Descenso en el ECG del segmento ST de ms de 1 mm (0,1 mV) en dos o ms derivaciones
contiguas o una onda T prominente o invertida especialmente si son > 2 mm.

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Aparicin transitoria de bloqueos de rama coincidiendo con el dolor.


Se considera tambin la elevacin de enzimas cardiacas (EC) troponina (Tn), creatinin fosfokinasa fraccin MB (CPK-MB) en ausencia de alteracin del segmento ST y con un cuadro
clnico sugerente (dolor torcico o equivalente anginoso).
Es de especial importancia:
Comparar ECG previos valorando los posibles cambios.
Ser prudente al valorar pacientes con ECG que sugieran episodios previos (necrosis previa,
isquemia residual etc).
Si el ECG es normal inicialmente y existe alta probabilidad de un SCA realizar ECG seriados,
inicialmente cada 15 a 30 minutos, adems valorar derivaciones V7 a V9 (arteria circunf leja).
En pacientes con BCRIHH o sospecha de infarto posterior con descenso de ST anterior, es de
ayuda la ecocardiografa porttil para descartar una lesin aguda.
MARCADORES DE DAO MIOCRDICO
El dao del miocito permite la liberacin a la sangre de protenas intracelulares. Las enzimas cardiacas ms utilizadas son la Troponina y la CPK-MB. En pacientes con SCA es razonable seriar las EC
cada 6-8 horas hasta evidenciar un nivel pico como ndice del tamao del infarto y de la dinmica de
la necrosis. En pacientes con EC negativas dentro de las primeras 6 h del inicio de los sntomas, que
tienen riesgo de SCA se debe realizar seriacin cada 6 h.
Las enzimas CPK sin diferenciar la fraccin MB, aspartato y alanino aminotransferasa, deshidrogenasa lctica, en la actualidad no son tiles como marcadores iniciales para la deteccin de isquemia
aguda.

Marcador biolgico
Mioglobina
CK-MB
Troponina I
Troponina T

Tiempo hasta la
elevacin inicial
2-4 horas
4-8 horas
4-6 horas
4-6 horas

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Tiempo hasta la
elevacin mxima
8-10 horas
12-24 horas
12 horas
12-48 horas

Tiempo hasta regresar


a los valores normales
24 horas
72-96 horas
3-10 das
7-10 das

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S I N D RO M E C O RO N A R I O AG U D O. PA RT E I

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE INFARTO DE MIOCARDIO (IM).


(AHA/ACC/ESC 2007).
a) La necrosis miocrdica se define por elevacin de Tn junto al menos uno de los siguientes:

Cambios isqumicos tpicos en las ondas ST y T.

BCRIHH reciente.

Ondas Q recientes.

Elevacin de EC relacionadas con una angiografa, o.

Evidencia por imagen de prdida de miocardio viable o alteraciones en la contractilidad.

b) Muerte sbita (a menudo con sntomas isqumicos previos) y/o alteraciones ECG
c) Evidencia de trombo por angiografa/necropsia.

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DECISION DIAGNSTICA.
Una vez integrada la informacin de la historia, el examen fsico, el ECG de 12 derivaciones, las
EC iniciales, se debe identificar al paciente dentro de una de las siguientes 4 categoras:
1) Dolor de origen no cardiaco.
2) Angina crnica estable.
3) Posible SCA.
4) SCA, que de acuerdo al ECG inicial ser AI/SCASEST o SCACEST.
A) SINDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIN DE ST (SCASEST)
En el SCASEST, un trombo no oclusivo o transitoriamente oclusivo es la causa ms frecuente.
En la Angina inestable (AI) (A. de reposo, A. severa de primo comienzo < 2 meses y A. progresiva
(duracin, intensidad y/o frecuencia)) la oclusin es temporal, no suele durar ms de 20 min. En el
SCASEST la interrupcin dura ms tiempo, aunque el territorio distal puede estar protegido por
circulacin colateral, limitando la isquemia y miocardio necrosado.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL SCASEST
Dolor torcico no cardiolgico
Sndrome artico agudo.
Hipertensin pulmonar aguda (TEP).
Hipertensin pulmonar crnica.
Origen respiratorio.
Origen digestivo.
Origen psicgeno.
Origen neuromuscular.
Dolor cardiolgico no isqumico
Miocarditis, miopericarditis.
Otras causas de descenso de ST
Variante normal.
Bloqueo de rama.
Alteraciones electrolticas (hipercalcemia,
hipopotasemia).
Frmacos (digital, diurticos, etc).
Prolapso mitral.
Postaquicardia paroxstica.

Otras causas de T plana o invertida


Variante normal.
Bloqueo de rama.
Alteraciones electrolticas (hipercalcemia,
hipopotasemia).
Frmacos (digital, antiarritmicos, etc).
Prolapso mitral.
Postaquicardia supra o ventricular.
Hipertrofi a-dilatacin de ventrculo izquierdo (VI).
Preexcitacin.
Miocarditis, miopericarditis.
Aneurisma de VI.
Memoria cardiaca tras estimulacin ventricular.
Ictus, hemorragia subaracnoidea.
Tromboembolismo pulmonar (TEP).
Feocromocitoma.
Alcoholismo.

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150

C U I DA D O S I N T E N S I VO S

B) ESTRATIFICACION TEMPRANA DEL RIESGO.


Los sistemas de valoracin de riesgo ms conocidos son el TIMI, GRACE y PURSUIT, estos
son de gran utilidad a la hora de tomar una decisin respecto al tratamiento as como para valorar el
riesgo a corto y largo plazo.
El ms conocido es el Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI), disponible en www.timi.org.
Factores de riesgo

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Edad > 65 aos


Ms de 3 factores de riesgo
Historia en enfermedad coronaria (estenosis >50%)
Uso de Aspirina en los 7 ltimos das
Angina severa (> 2 episodios en 24h)
Cambios en el ST > 0,5 mm.
EC elevadas

Puntuacin Puntuacin Incremento de Riesgo


individual
total
mortalidad
Total
1
1
1
1
1
1
1

01
2
3
4
5
67

4,7%
8,3%
13,2%
19,9%
26,2%
40,9%

ALTO:
5-7
MEDIO:
3-4
BAJO:
0-2

Los de alto riesgo, se beneficiaran de medidas ms agresivas como son la anticoagulacin, antiagregacin, inhibicin plaquetaria adems de una estrategia invasiva.
C) TRATAMIENTO
El manejo debe de ser rpido y precoz.
Si inestabilidad elctrica o hemodinmica ingreso en unidad de cuidados crticos.
Mantener en reposo, si no existiese isquemia recurrente, sntomas de IC o arritmias serias no
deben estar en reposo ms de 12 24 h.
Monitorizacin continua (tensin arterial, frecuencia cardiaca, pulsioximetra y electrocardiografa) por el riesgo de arritmias (fibrilacin ventricular, etc.).
Administrar oxgeno suplementario al menos en las primeras 6 horas y sobre todo si la Saturacin de O2 es < 90%.

ACTITUD FRENTE AL SCASEST


MANTENER ABIERTA LA ARTERIA
1. Tratamiento farmacolgico.
2. Intervencionismo precoz y prevenir complicaciones.
D. MANEJO CONSERVADOR
Evita el uso rutinario de procedimientos invasivos a menos que el paciente presente sntomas
isqumicos refractarios o recurrentes o presenten inestabilidad hemodinmica.
E. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
1) Tratamiento antiisqumico y analgsico.
a) Nitratos.
La nitroglicerina (NTG) es un vasodilatador independiente del endotelio, con efecto en la
circulacin perifrica y coronaria (mejora la isquemia). Los efectos colaterales incluyen cefalea
e hipotensin. No debe retrasar el inicio de beta bloqueantes o IECAS.

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S I N D RO M E C O RO N A R I O AG U D O. PA RT E I

Est indicada en: 1) infartos transmurales extensos, 2) isquemia persistente, 3) hipertensin


arterial (HTA) o 4) insuficiencia cardiaca (IC). Se puede continuar su tratamiento ms de 48
horas en aquellos pacientes con angina recurrente o congestin pulmonar persistente.
La dosis inicial sublingual es 0.4 mg cada 5 min con un total de 3 dosis. Valorar luego NTG IV.
La NTG IV (50 mg en 250cc SG5%) se inicia a razn de 10 mcg/min e incrementar 10 mcg/
min cada 35 min hasta que los sntomas remitan o disminuya la presin arterial. La presin
arterial sistlica (PAS) no debe ser < 110 mm Hg en pacientes previamente normotensos o
disminuir ms del 25% de la PA media inicial.
Contraindicaciones: pacientes con PAS < 90 mm Hg o disminucin de 30 mm Hg o ms de
la PAS inicial, bradicardia (<50 lpm) o taquicardia (>100 lpm) en ausencia de sntomas de IC y
cuando hay sospecha de afeccin del ventrculo derecho. No usar en caso de que use inhibidores de la fosfodiesterasa (sildenafilo 24h, taladafilo 48 h, vardenafilo no determinado).
Despus de la estabilizacin, la NTG IV se debe remplazar en las primeras 24 h por una formulacin no parenteral, en un rgimen que no cree tolerancia (baja dosis o intermitente).

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b) Beta Bloqueantes (BB).


Bloquean los efectos de las catecolaminas en los receptores beta de la membrana. Se recomienda su uso inicialmente por va oral, en ausencia de contraindicaciones (1) signos de IC,
2) evidencia de bajo gasto cardiaco, 3) mayor riesgo de shock cardiognico u 4) otras contraindicaciones relativas (intervalo PR > de 0,24 s, bloqueo de 2 o 3 grado, asma o hiperreactividad bronquial activa), dentro de las primeras 24 horas. Es posible su uso iv en hipertensos
y taquiarritmias.

Atenolol, 5 mg IV en 5 minutos y si no aparecen efectos indeseables se seguir a los 15


minutos con 50 mg/12 h vo.

Metoprolol, 5 mg IV en 2 minutos y seguir a los 15 minutos con 50 mg/6 h vo x 2 das y


despus 100 mg/12 h vo.

Esmolol (accin ultracorta), 0,5 mg/kg en un minuto IV, seguido de infusin continua a
0,05 mg/kg/min, dosis mxima de 0,3 mg/kg/min.

Carvedilol, 6,25 mg, 1/2 a 1 comprimido/12 horas.

Propranolol, 10-20 mg/6-8 horas.

c) Bloqueantes de los canales de calcio.


Mejoran el f lujo coronario. Se usan para el control de los sntomas isqumicos en pacientes que
no responden o son intolerantes al tratamiento con NTG y BB y en pacientes con angina vasoespstica. Evitar el uso de nifedipino en especial de liberacin rpida. Estn contraindicados
si edema pulmonar o disfuncin ventricular severa. Tener cuidado al combinar con BB por
su efecto sinrgico para deprimir la funcin ventricular y la conduccin en los senos auricular
y aurculoventricular (AV). Los efectos colaterales incluyen hipotensin, empeoramiento de la
IC, bradicardia y bloqueo AV.

Nisoldipino, comprimidos de 10-20 mg/12 h.

Amlodipino, comprimidos de 5-10 mg/12-24 h.

d) Inhibidores del sistema renina angiotensina aldosterona (IECA).


Se suelen iniciar una vez finalizado el tratamiento especfico y con cifras de TA estables. Han
demostrado reducir la mortalidad. Se debe iniciar dentro de las primeras 24 h en pacientes con:
1) congestin pulmonar, 2) fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo (FEVI) 40%, en
ausencia de hipotensin (PAS < 100 mm Hg o < 30 mm Hg del basal) o 3) por contraindicaciones propias del frmaco.

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C U I DA D O S I N T E N S I VO S

Usar IECA de vida media corta y una vez estable, con la dosis mxima tolerada se podr usar
IECA de vida media ms larga, su uso IV esta contraindicado en las primeras 24 h, salvo en
pacientes hipertensos refractarios al tratamiento.

Captopril 6,25mg, ajustar hasta 50 mg/8 h,

Enalapril, 2,5 mg, ajustar hasta 20 mg/12 h.

Lisonipril, 5 mg/da ajustar hasta 10 mg/da.

Ramipril, 2,5 mg/da ajustar la dosis hasta 5 mg/12 h.

Se puede usar un antagonista de los receptores de angiotensina II (ARA II) en aquellos pacientes que sean intolerantes a los IECAS. Estn aprobados el valsartan y candesartan.
La eplerenona (antagonista selectivo de receptores de aldosterona) se usa en pacientes con infarto de miocardio complicado por disfuncin de la FEVI, IC o diabetes, reduce la morbilidad
y mortalidad. La espironolactona disminuye la mortalidad en pacientes con IC severa.

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2) Terapia antiplaquetaria y anticoagulacin.


Representan la terapia ms efectiva. La intensidad del tratamiento depender del riesgo individual
del paciente, la triple anticoagulacin se usa en pacientes con isquemia continua o con alto riesgo y
en pacientes en que se decide una estrategia invasiva.
2.1. Terapia antiplaquetaria.
a) Aspirina.
Administrar tan pronto como sea posible. En pacientes con SCASEST reduce en un 50%
el riesgo de muerte/IAM. La dosis inicial es de 162 a 325 mg. Es posible que los comprimidos sin cubierta entrica se absorban de forma ms rpida que los recubiertos. La dosis
de mantenimiento normal es de 75162 mg al da.
Despus de la colocacin de stents, se debe mantener la dosis de aspirina de 162-325 mg al
da al menos 1 mes si se usaron stent metlicos o 3-6 meses si fueron recubiertos.
Tambin se puede usar Trifusal, dosis de 300mg/8 h si intolerancia a AAS.
b) Antagonistas de los receptores de adenosina difosfato.
Existen dos tienopiridinas (ticlopidina y clopidogrel) antagonistas de los receptores de
adenosina difosfato (P2Y12). El efecto es irreversible, aunque demoran algunos das en
alcanzar su efecto mximo en ausencia de una dosis de carga.
La dosis de carga para conseguir una inhibicin ms rpida de las plaquetas es de 300 mg
de Clopidogrel. La dosis de mantenimiento 75 mg/da. Se usa al menos 1 mes si stent
metlico, si es recubierto 3 meses (sirolimus), 6 meses (paclitaxel) y hasta 12 meses si no
hay riesgo de sangrado.
El clopidogrel incrementa el riesgo de sangrado durante una ciruga mayor, por lo que
se recomienda su suspensin al menos 5 das previos a la ciruga, preferible 7. Se puede
demorar su inicio hasta que el diagnstico angiogrfico permita diferenciar a los pacientes
que requieran una ciruga de revascularizacin.
Esta indicado como primera eleccin en pacientes con contraindicacin absoluta a la Aspirina (alergia o lcus gastroduodenal activo). Si historia de sangrado digestivo y requiere
Aspirina y/o Clopidogrel, se recomienda el uso de frmacos que disminuyan el riesgo de
sangrado recurrente (inhibidores de bomba de protones, inhibidores de los receptores de
histamina H2).

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2.2. Anticoagulacin.

Anticoagular a todos los pacientes, tan pronto como sea posible.

Seleccionar en funcin riesgo isqumico, de sangrado y tipo de revascularizacin.

Se puede mantener la HNF 48 h, enoxaparina o fondaparinux hasta 8 das y luego suspender.

Continuar si encamamiento prolongado o mnima actividad.

El uso prolongado aumenta el riesgo de sangrado sin aumentar beneficio.

Situacin urgente:

Estrategia invasiva urgente: heparina no fraccionada (HNF), enoxaparina o bivalirudina.

Si se realiz angioplastia y se uso Fondaparinux aadir HNF a dosis estndar.

Si el paciente requiere CBC dentro de las primeras 24 h es preferible usar HNF.

Suspender en las 24 horas siguientes a la angioplastia.

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Situacin no urgente, mientras se decide la estrategia:

Fondaparinux recomendado por su mejor perfil eficacia/seguridad.

Enoxaparina en pacientes de bajo riesgo de sangrado.

HNF no se puede recomendar sobre Fondaparinux.

a) Heparina no fraccionada (HNF).


La HNF acelera la accin de la antitrombina circulante, por lo que inactiva el factor IIa (trombina), IXa y Xa. Previene la propagacin del trombo pero no lisa el trombo existente.
Dosis inicial de 60 U/kg (mximo 4000 U), seguido de infusin de 12 U/kg/h (mximo
1000 U/h). El requerimiento es menor en ancianos y mujeres.
Requiere monitorizacin de su actividad con el tiempo parcial de tromboplastina activada
(TTPA), el rango teraputico consiste en 1,5 a 2 veces el valor control. La medicin y
control se realiza a las 6 h despus de la dosis inicial y con cualquier cambio, ajustando la
perfusin segn requerimientos. Se debe realizar controles del hemograma y recuento de
plaquetas (puede producir anemia o trombocitopenia).
Es de eleccin en pacientes con Insuficiencia Renal.
b) Heparina de bajo peso molecular (HBPM).
Las HBPM inactivan la trombina y el factor Xa. Las cadenas ms pequeas inactivan
solamente el factor Xa y no la trombina. Las ventajas de la HBPM frente a la HNF son la
mejor biodisponibilidad, excrecin dosis independiente y vida media ms larga. Sus efectos son ms predecibles y sostenidos, requiriendo su uso 1 2 veces al da por va sc.
La enoxaparina es ms eficaz e igual de segura que heparina no fraccionada (HNF).

Enoxaparina, 1 mg/kg/12 h subcutneo.

Dalteparina, 120 UI/kg/12 h subcutneo.

c) Inhibidores directos de la trombina.


Su indicacin est autorizada en pacientes con trombocitopenia inducida por Heparina.
La hirudina, es el prototipo. La Bivaluridina est aceptada por la FDA para angioplastia.

Bivaluridina, bolo inicial de 0,75 mg/kg seguido de infusin de 1,75 mg/kg/h durante la intervencin, mximo 4 horas despus de terminada esta. Su efecto desaparece
a los 35-40 min.

d) Inhibidores del factor Xa.


Actan proximalmente en la cascada de la coagulacin, suprimen la generacin de trombina. No tiene ningn efecto sobre la trombina que ya est formada, por lo que se asocia
a un incremento en la trombosis de catteres.

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El fondaparinux tiene mejor biodisponibilidad, excrecin dosis independiente y mayor


tiempo de vida media, por tanto presenta resultados ms predecibles y anticoagulacin
sostenida que permite dosis fijas (1 vez al da sc). Es preferible en casos de alto riesgo de
sangrado, que son tratados de modo no invasivo. La dosis es de 2,5 mg sc.
e) Inhibidores de los receptores glicoproteicos GP IIb/IIIa plaquetarios:
Los inhibidores de los receptores GP IIb/IIIa ocupan el receptor, previniendo la unin y
formacin de agregados plaquetarios. Existen 3 antagonistas aprobados: Abciximab (anticuerpo murino humanizado) efecto de 24 a 48 h; Eptifibatide (heptapptido); Tirofiban
(nonapptido) efecto de 4 8 h. Aprobados para el manejo de pacientes con SCA, incluyendo pacientes con manejo conservador o invasivo.

Eptifibatide, 180 g/kg en bolo IV, luego 2g/kg/min en infusin IV.

Tirofiban, 0,4 g/kg/min IV a pasar en 30 minutos, luego 0,1 g/kg/min en infusin IV.

Abxicimab, 0,25 mg/Kg en bolo IV (entre 10-60 min antes del procedimiento),
luego 0,125 g/kg/min en infusin IV.

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Uso en funcin del intervencionismo coronario:


Si angioplastia en las primeras 4-6 horas: Abciximab antes del procedimiento y perfusin
12 horas despus, con o sin stent en SCACEST.
Si la angioplastia no se puede realizar en las primeras horas: Iniciar Tirofibn o Eptifibatide. Si finalmente se hace continuar con perfusin 24 horas.
Se recomienda eptifibatide o tirofiban asociado a antiagregantes orales en pacientes de
riesgo alto-intermedio especialmente si tienen elevacin de troponinas, descenso del ST
o diabticos. Se deben mantener durante y despus del ICP
3) Trombolisis.
No es recomendable en los pacientes con SCASEST.
F. MANEJO INVASIVO
La angiografa coronaria es muy til para definir la anatoma coronaria e identificar subgrupos
de pacientes de alto riesgo que se beneficiaran de una revascularizacin temprana. Su indicacin se
establecer segn la disponibilidad de cada hospital. Quitando aquellos pacientes que requieren una
intervencin urgente, existen 2 alternativas:
Temprana (inmediata), se debe esperar para la administracin de clopidogrel o inhibidores GP
IIb/IIIa hasta el momento de la angiografa. Est indicada en pacientes estables (sin serias comorbilidades o contraindicaciones: insuficiencia heptica, pulmonar, cncer, etc.).
Diferida (antes o despus de 12-48 h), despus de una valoracin de riesgo, pacientes que se beneficien de un procedimiento temprano pero no urgente (se recomienda el uso de clopidogrel
y/o inhibidores GP IIb/IIIa inicialmente).
F.1. Intervencionismo coronario percutneo (ICP).
Un manejo inicial invasivo est indicado en pacientes con SCASEST que no tengan serias comorbilidades, riesgo elevado y lesiones capaces de ser tratadas.
Se debe realizar si:
Lesin focal de injerto de vena safena o estenosis mltiple, que reciban tratamiento mdico y
que sean malos candidatos para nueva ciruga.

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Lesin significativa de la arteria DA.


Enfermedad significativa del TCI (estenosis > 50%), candidato para revascularizar pero no para
ciruga.
Pacientes que requieren intervencin urgente durante la angiografa por inestabilidad hemodinmica.
Si no existe alto riesgo, no se recomienda si:
Enfermedad de 1 vaso o multivaso, sin intento de tratamiento conservador.
Pequea rea de miocardio en riesgo.
Lesin culpable con baja probabilidad de xito al ser dilatada.
Alto riesgo para realizar el procedimiento.
Enfermedad coronaria no significativa (lesin < 50%).
Lesin significativa del TCI candidato a ciruga.

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Paciente estable y con oclusin persistente de una arteria coronaria.


Si se realiza anticoagulacin con bivalirudina se debe administrar al menos 300 mg de clopidogrel
6 horas antes del procedimiento y no usar inhibidores GP IIa/IIIb.
MANEJO CONSERVADOR O INVASIVO
MANEJO

CARACTERSTICAS DEL PACIENTE

INVASIVO

Angina recurrente, de reposo o con leves esfuerzos a pesar de tratamiento mdico


ptimo.
Incremento de EC.
Descenso del ST reciente.
IC sintomtica o empeoramiento de la regurgitacin mitral recientes.
Hallazgos de alto riesgo en pruebas no invasivas.
Inestabilidad hemodinmica o elctrica.
Taquicardia ventricular sostenida.
ICP en los 6 meses previos.
CBC anterior.
Riesgo alto segn escalas TIMI o GRACE (TIMI 5-7).
Disminucin de la FEVI < 40%.
Pacientes con insuficiencia renal crnica.

CONSERVADOR

Riesgo bajo segn escalas TIMI o GRACE. (TIMI 0-2)


Decisin del paciente o del mdico en ausencia de factores de alto riesgo.
Realizar ecocardiograma temprano para valorar la FEVI.
Realizar pruebas de estrs al ejercicio o farmacolgicas para identificar isquemia latente.

BIBLIOGRAFA
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5.

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6.

Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction) developed in collaboration with the American College


of Emergency Physicians, the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society of
Thoracic Surgeons endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation
and the Society for Academic Emergency Medicine. J Am Coll Cardiol. 2007 Aug 14;50(7):e1-e157.
Patrono C, Bachmann F, Baigent C, Bode C, De Caterina R, Charbonnier B, et al. Expert consensus document on the use of antiplatelet agents. The task force on the use of antiplatelet agents in patients with atherosclerotic cardiovascular disease of the European society of cardiology. Eur Heart J. 2004 Jan;25(2):166-81.
Canales JF, Ferguson JJ. Low-molecular-weight heparins : mechanisms, trials, and role in contemporary
interventional medicine. Am J Cardiovasc Drugs. 2008;8(1):15-25.

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SOSPECHA DE
SCA

Causa no cardiaca

Angina estable

Posible SCA

Parte I

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ECG no diagnstico
EC normales

SCA

SCASEST

Parte II

Cambios en ST o T
Dolor persisente
EC positivas
Alteraciones hemodinmicas

SCACEST

Reperfusin?

Observacin
12 h o ms
Manejo
SCACEST
Dolor no recurrente
Estudios posteriores ()

Dolor recurrente
Estudios posteriores ()

Prueba de estrs
Evaluar FEVI

Negativo
Bajo riesgo de SCA
Dolor no isqumico

Positivo:
SCA confirmado o alta
probabilidad

Manejar
SCASEST

Seguimiento
al alta

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158

C U I DA D O S I N T E N S I VO S

SCASEST
Estratificacin
de riesgo

ASPIRINA
CLOPIDOGREL SI ES INTOLERANTE A ASPIRINA

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ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO

INVASIVO
INICIAR ANTICOAGULANTE

ANTES DE LA ANGIOGRAFIA

1. INICIAR AL MENOS UNO:


Clopidogrel.
Inhibidores de GP IIb/IIIa
Factores a favor de administrar los dos:
Demora en la angiografa
Alto riesgo de complicaciones
Recurrencia temprana del dolor

ANGIOGRAFA DIAGNSTICA Y TERAPUTICA

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Manejo
Conservador

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SCASEST
Estratificacin
de riesgo

ASPIRINA
CLOPIDOGREL SI ES INTOLERANTE A ASPIRINA

Manejo
Invasivo

ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO

Manejo conservador
Iniciar anticoagulacin

Iniciar Clopidogrel
Considerar inhibidor GP IIb/IIIa

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Evento que requiere angiografa?

SI

NO

Valorar FEVI

FEVI < 40%

Angiografa diagnstica

FEVI > 40%

Prueba de estrs

No bajo riesgo

Bajo riesgo

F.1
Continuar clopidogrel al menos 1 mes
Suspender inhibidores GP II/b/IIIa
Suspender anticoagulacin

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CAPTULO

2.4.

Sindrome coronario agudo II


Garca Garca, A.I.; Chara Velarde, L.E;
Machn Lzaro, J.M.
*Servicio de Medicina Intensiva. **Servicio de Medicina Interna
Palabras clave: Sndrome coronario agudo, infarto de miocardio, SCACEST, angioplastia.

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A. SNDROME CORONARIO AGUDO CON ELEVACIN DE ST (SCACEST)


El trombo es oclusivo, no existe o es pobre la circulacin colateral, isquemia ms prolongada, con
mayor duracin del dolor y mayor necrosis, que suele ser transmural.
Localizacin de la lesin arterial segn el ECG.
A. CORONARIA

LOCALIZACIN DERIVACIONES

A.
CORONARIA

LOCALIZACIN

DERIVACIN

Anterior:
Septal
Anteroseptal

V1-V2
V1-V4

Inferior:
Descendente anterior ST elevado
Descendente anterior Posterior:

II, III y aVF

Derecha

Apical

V3-V4

Descendente anterior ST descendido

V1-V2 (y R>S)

Derecha,
Circunfleja

Anterior Extenso
Lateral bajo
Lateral alto

V1-V6
V5-V6
I, aVL

Descendente anterior Ventrculo derecho:


Circunfleja
ST elevado
V3R, V4R
Diagonal
(1/3 inferior)

Derecha

1) Diagnostico diferencial (SCACEST)


Dolor torcico prolongado:
Sndrome artico agudo.
Pericarditis aguda.
Tromboembolismo pulmonar (TEP).
Sndrome de hiperventilacin.
Origen respiratorio (neumotrax, etc).
Origen digestivo (esofgico, biliar o pancretico).
Origen psicgeno.
Origen neuromuscular.
Elevacin de EC de causa no coronaria
(no cardiolgica)
TEP.
Diseccin artica.
Hipertensin pulmonar / Cor pulmonale.
Accidente vascular cerebral (ACV).
Hemorragia subaracnoidea.
Insuficiencia renal aguda / crnica (Cr >2.5).
Txicos (adriamicina, 5FU, herceptin, venenos, etc).
Rabdomiolisis / Grandes quemados (>30% SCT).
Pacientes crticos (fallo respiratorio agudo, sepsis, etc).
Hipotiroidismo.
Sndrome de Takosubo.
E. infi ltrativas: amiloidosis, hemocromatosis, sarcoidosi

Otras causas de elevacin de ST


Variante normal.
Repolarizacin precoz.
Pericarditis aguda.
Hipertrofi a de ventrculo izquierdo (VI).
Bloqueo completo de rama izquierda del
haz de His.
Alteraciones electrolticas (hipercalcemia,
hiperpotasemia).
Accidente vascular cerebral.
Sndrome de Brugada.
Post cardioversin elctrica.
Infi ltracin neoplsica cardiaca.
Elevacin de EC de causa no coronaria
(cardiolgica)
Insuficiencia cardiaca (aguda y crnica).
Valvulopatas.
Miocarditis.
Contusin cardiaca, ablacin.
Cardioversin.
Marcapasos.
Biopsia endomiocrdica.
Crisis hipertensiva.
Bradi/Taquiarritmias.

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162

C U I DA D O S I N T E N S I VO S

B. ESTRATIFICACION TEMPRANA DEL RIESGO


Los sistemas de valoracin de riesgo ms conocidos son el TIMI, GRACE y PURSUIT, estos
son de gran utilidad a la hora de tomar una decisin respecto al tratamiento as como para valorar el
riesgo a corto y largo plazo. El ms conocido es el Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI),
disponible en www.timi.org.
Puntuacin Puntuacin Incremento de
individual
total
mortalidad

Factores de riesgo
Edad > 65 aos

< 65 aos
65 74
> 75

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Diabetes, Hipertensin o angina


Presin arterial Sistlica < 100 mm Hg
Frecuencia cardiaca > 100 lpm
Clasificacin de Killip II-IV
Peso < 67 kilos
Elevacin del ST o BCRIHH reciente.
Tiempo de inicio del tratamiento > 4 h

0
2
3
1
3
2
2
1
1
1

Riesgo
Total

0,8 %

7,3 %

ALTO : 7

23,4 %

BAJO < 7

36 %

Los de alto riesgo, se beneficiaran de medidas ms agresivas como son la anticoagulacin, antiagregacin, inhibicin plaquetaria adems de una estrategia invasiva.
C) TRATAMIENTO INICIAL
El manejo debe de ser rpido y precoz.
Si inestabilidad elctrica o hemodinmica ingreso en unidad de cuidados crticos.
Mantener en reposo, si no existiese isquemia recurrente, sntomas de IC o arritmias serias no
deben estar en reposo por ms de 12 24 h.
Monitorizacin continua (tensin arterial, frecuencia cardiaca, pulsioximetra y electrocardiografa) por el riesgo de arritmias (fibrilacin ventricular, etc.).
Administrar oxgeno suplementario al menos en las primeras 6 horas y sobre todo si la Saturacin de O2 es < 90%.
Actitud frente a SCACEST
ABRIR LA ARTERIA
1. Reperfusin farmacolgica.
2. Reperfusin mecnica.
3. R. farmacolgica + mecnica
D) TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
(Ver protocolo de SCA / SCASEST)
E) PROTOCOLO PRE HOSPITALARIO
La demora del paciente (llegada al servicio de urgencias o contacto con paramdicos) para iniciar
la fibrinlisis tiempo puerta-aguja debe ser < 30 min. Si manejo invasivo inicial, el tiempo puertabaln < 90 min.
Si tuvieran contraindicacin para fibrinlisis, riesgo alto de muerte o insuficiencia cardiaca severa
trasladar a centro con posibilidad de reperfusin mecnica (intervencionismo coronario percutneo (ICP)
o ciruga de bypass coronario (CBC)) el tiempo puerta-sala de revascularizacin deber ser < 30 min.
Si < 75 aos y presenta shock cardiognico trasladar inmediatamente para reperfusin mecnica,
realizar dentro de las 18 h del inicio del shock. Si es 75 aos considerar inicialmente ICP o CBC si
buen estado funcional previo.

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F) REPERFUSIN
Todos los pacientes con SCACEST deben ser evaluados rpidamente para decidir la estrategia de
reperfusin. El objetivo consiste en conseguir un tiempo puertaaguja para iniciar fibrinlisis < 30
min o puertabaln < 90 min para ICP. No es necesario esperar elevacin de EC.
Eleccin de la estrategia de reperfusin
Se debe tener en cuenta:
Tiempo de inicio de los sntomas.
Riesgo asociado al SCACEST.
Riesgo de sangrado. Si riesgo alto es mejor la ICP. Si no hay ICP valorar riesgo beneficio.
Disponibilidad de recursos. Si no hay disponibilidad de ICP en < 90 min, se debe realizar
fibrinolisis a menos que este contraindicado.

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F.1. Reperfusin farmacolgica. (Fibrinolisis)


Consiste en la recuperacin de la perfusin de una arteria coronaria obstruida mediante la lisis
farmacolgica del cogulo. Se ha demostrado que:
Reduce el riesgo relativo de muerte intrahospitalaria hasta 50% si se hace en la 1 h.
Reduce el tamao del infarto.
Limita la disfuncin de VI.
Reduce la incidencia de complicaciones graves.
Est indicada en ausencia de contraindicaciones:
Pacientes sintomticos si < 12 h (SCACEST, BCRIHH reciente, IM posterior).
Entre 1224 h en pacientes sintomticos y con persistencia de alteraciones en el ECG.
Circunstancia ptima:
Llegada a Urgencias dentro de 30 minutos del comienzo de sntomas.
No ms de 30 minutos entre llegada a Urgencias e inicio del tratamiento.
MXIMO BENEFICIO ENTRE 0 Y 3 HORAS DEL COMIENZO DE LOS SNTOMAS.
CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS

Hemorragia intracerebral previa.


Lesin estructural cerebral conocida
(malformacin AV).
Neoplasia maligna intracraneal conocida.
ACV en los 3 meses previos, excepto si
< 3 h.
Sospecha de diseccin artica, rotura
cardiaca.
Sangrado activo o ditesis hemorrgica.
Trauma facial o craneal significativo en
los 3 meses previos.
Paciente asintomtico.
Sintomatologa de ms de 24 horas.

Historia de enfermedad severa o hipertensin mal controlada.


Hipertensin severa no controlada (>180/110 mmHg).
Historia de ACV previo hace ms de 3 meses, demencia o
patologa intracraneal no contraindicada.
Ciruga mayor en las 3 semanas previas.
RCP traumtica o prolongada (> 10 min).
Sangrado interno reciente, entre las 2 y 4 sem previas.
Accesos vasculares no compresibles.
Alergia previa a fibrinolticos (estreptoquinasa, anistreplasa)
Embarazo.
lcera pptica activa.
Uso de anticoagulantes: INR 2.

Estreptokinasa: 1,5 millones de unidades en 100 ml de suero a pasar en 30-60 minutos.


Urocinasa: 1,5 millones de unidades en bolo y 1,5 millones de unidades en una hora.
Reteplasa: 2 bolos de 10 mg IV separados 30 min. Asociar HNF IV durante 24-48 horas.
Alteplasa: 15 mg en bolo IV y posteriormente 0,75 mg/kg a pasar en 30 min. Asociar HNF.
Anistreplasa: 30 unidades a pasar en 3 a 5 min en inyeccin intravenosa lenta.
Tenecteplasa (ms usado en el HGUG): 0,5 mg/kg en bolo IV. Se asocia a HNF durante 2448 horas o Enoxaparina bolo IV de 30 mg seguido de 1 mg/Kg/12 h.

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Complicacin ms frecuente: Hemorragia


ACV hemorrgico en 0,5 - 0,9% de pacientes (incidencia doble en > 70 aos que en < 65).
Se debe discontinuar fibrinolticos, antiplquetarios y anticoagulacin hasta que se realiza una
prueba de imagen que demuestre que no hay lesin.
Ante evidencia de hemorragia severa, administrar por va intravenosa y lentamente agentes antifibrinolticos (cido traxenmico, dosis de 10 mg/kg o cido aminocaproico 0,1 mg/kg de peso). Se
puede usar crioprecipitados, plasma fresco congelado, protamina y plaquetas.
Valoracin de reperfusin
Monitorizar durante los primeros 60-180 minutos de iniciado la fibrinlisis. Los marcadores no
invasivos de reperfusin incluyen:
Disminucin de sintomatologa.
Restauracin de estabilidad hemodinmica o elctrica.

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Reduccin al menos de 50% de la elevacin inicial del ST (a los 60 y 90 min).


La persistencia de cualquiera de estos son indicadores de fallo en reperfusin farmacolgica, por
tanto se debe considerar ICP.
HNF en reperfusin
En pacientes en los que se realice ICP o CBC se debe usar HNF.
La HNF se usa IV en pacientes que usen tenecteplasa, alteplasa o reteplasa.
La HNF se debe usar si la fibrinlisis se realiza con agentes no selectivos (estreptoquinasa, anistreplasa o urokinasa) que tengan alto riesgo de embolia sistmica (IM amplio o anterior, FA,
embolia previa o trombo conocido en VI).
HNF en < 75 aos, sin enfermedad renal significativa (Cr > 2,5 mg/dl en hombres y 2 en
mujeres).
HBPM en reperfusin
Usar enoxaparina 30 mg IV en bolo seguido de 1 mg/kg SC cada 12 h hasta el alta usada en
combinacin con tenecteplasa.
No usar como alternativa a HNF en pacientes > 75 aos que reciban fibrinlisis.
Inhibidores directos de la trombina en reperfusin.
Si trombocitopenia inducida por heparina, usar bivalirudina.
F.2. Reperfusin mecnica
La angiografa coronaria es muy til para definir la anatoma coronaria e identificar subgrupos de
pacientes de alto riesgo que se beneficiaran de una revascularizacin temprana. La revascularizacin
coronaria (ICP o CBC) mejora el pronstico, disminuye los sntomas, previene las complicaciones
isqumicas y mejora la capacidad funcional.
a) Angioplastia
La angioplastia consiste en la introduccin de un catter provisto de un baln, con una gua metlica, a travs de una arteria perifrica (femoral o braquial) y atravesar el trombo que ocluye la arteria.
Se debe realizar en:

Candidatos para ICP primario o de rescate.


Pacientes con shock cardiognico candidatos para revascularizacin.
Candidatos para reparacin quirrgica por ruptura septal ventricular o regurgitacin mitral.
Pacientes con inestabilidad hemodinmica o elctrica persistente.

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Contraindicada en pacientes con comorbilidades en las que el riesgo de revascularizacin sobrepasan los beneficios.
Criterios angiogrficos de reperfusin (graduacin TIMI).
Graduacin
TIMI

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TIMI
TIMI
TIMI
TIMI

0
1
2
3

Significado

Puntuacin.

Arteria ocluida.
El contraste infi ltra el trombo pero no
perfunde.
Arteria abierta con flujo lento.
Flujo normal.

Angioplastia primaria.
Intenta la apertura de la arteria coronaria ocluida en
el infarto de miocardio sin tratamiento fibrinoltico
previo. Puede asociarse a la colocacin de stent.
Consideraciones generales:
Si la duracin de los sntomas est dentro de las 3 h y el
tiempo puerta-baln menos el tiempo puerta-aguja es:
Menos de 1 h, realizar ICP.
Ms de 1 h, realizar fibrinolisis.
Si sntomas > 3 h, realizar ICP con tiempo puertabaln < 90 min.
Si est disponible inmediatamente, se debe realizar en:
Pacientes con SCACEST (incluido IM posterior
o BCRIHH reciente.
Si < 75 aos con SCACEST o BCRIHH que
presenten shock dentro de las 36 h y es posible
la revascularizacin en menos de 18 h del inicio
del shock, a menos que el paciente se niegue o
exista contraindicaciones para manejo invasivo.
Considerar si > 75 aos y buen estado funcional
previo.
IC severa y/o EAP (Killip 3) dentro de las
primeras 12 h.
Pacientes no elegibles para fibrinlisis.
Sintomatologa < de 12 h de inicio de sntomas.
Considerar dentro de las 12 24 h y 1 o ms de:
IC severa, Inestabilidad hemodinmica, Sntomas
isqumicos persistentes.
Contraindicada en:
Arteria no infartada durante el ICP primario en
pacientes sin compromiso hemodinmico.
Pacientes asintomticos con ms de 12 h
despus del SCACEST si estn hemodinmica y
elctricamente estables.

01
2
3

Mortalidad
15-30 das
8,8%
7%
3,3 %

Angioplastia facilitada.
La ICP facilitada se refiere a una estrategia de ICP
despus de un tratamiento farmacolgico con dosis
total de fibrinolisis, mitad, inhibidor GP IIb/IIIa
o combinacin de dosis reducida de fibrinoltico e
inhibidor GP IIb/IIIa.
Se considera si:
Pacientes de alto riesgo.
PCI no disponible dentro de los primeros 90
minutos.
Riesgo de sangrado bajo ( joven, ausencia de
HTA no controlada, IMC normal).
Angioplastia de rescate.
Indicada en pacientes en los que no se consigue
reperfusin tras la trombolisis. Se recomienda en:
Shock cardiognico en pacientes < 75 aos,
posibles candidatos a revascularizacin, o > 75 si
buen estado funcional previo.
Insuficiencia cardiaca congestiva severa o edema
agudo de pulmn (Killip III).
Arritmias ventriculares con compromiso
hemodinmico.
Inestabilidad hemodinmica o elctrica o
sntomas isqumicos persistentes.
IC, FEVI < 40%, o IC en periodo agudo an si
FEVI > 40%.
Elevacin del ST resuelta en < 50 % despus
de 90 minutos de iniciado el fibrinoltico o
empeoramiento de la elevacin inicial.
Riesgo de lesin de un rea de miocardio extensa
(anterior, inferior con compromiso de ventrculo
derecho o descenso del ST en precordiales).
Nueva oclusin coronaria, isquemia recurrente,
prueba de esfuerzo pre alta positiva o shock
cardiognico.
Se puede realizar cateterismo a todo paciente tras
trombolsis, aunque se haya logrado reperfusin con
realizacin de angioplastia si es posible anatmicamente
Contraindicada en:
Oclusin de arteria > 24 h.
Pacientes asintomticos.
Enfermedad de 1 2 vasos.
Paciente hemodinmicamente y elctricamente
estable.
Sin evidencia de isquemia severa.

b) Ciruga de revascularizacin
Se recomienda en:
Pacientes con lesin significativa (>50%) en tronco de la coronaria izquierda (TCI).
Enfermedad de 3 vasos.
Enfermedad de 2 vasos y lesin significativa proximal de la arteria DA y FEVI < 50% o isquemia en una prueba no invasiva.

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C U I DA D O S I N T E N S I VO S

Si el ICP no es o sera ptimo, e isquemia sintomtica que no responde a terapia mdica y si


existiese un rea grande de miocardio (se convierte en prioridad).
Mltiples estenosis de injerto de venas safenas, principalmente si llega a la arteria DA.
Durante la ciruga de reparacin de ruptura de septo ventricular o insuficiencia mitral.
La CBC usando la arteria mamaria interna es mejor que el ICP en pacientes diabticos.
Contraindicada si: Angina persistente con una pequea rea de miocardio en riesgo y paciente
estable o con reperfusin epicrdica pero mala reperfusin microvascular. En pacientes con enfermedad multivaso.
Fibrinolisis o reperfusin mecnica.
FIBRINOLISIS
Atencin rpida < 3 h del inicio de sntomas.

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Angioplastia / Ciruga no disponible:

No se dispone de sala de reperfusin o est


ocupada.

Acceso vascular difcil.


Demora en estrategia invasiva.

Transporte prolongado

Tiempo puerta-baln, puerta-aguja > 1 hora.

Tiempo atencin mdica-baln, puerta-baln >


90 minutos.

ANGIOPLASTIA / CIRUGA
Angioplastia / Ciruga disponible:

Tiempo atencin mdica-baln, puertabaln < 90 minutos.

Tiempo puerta-baln, puerta-aguja < 1


hora.
Alto riesgo de complicacin.

Shock cardiognico.

Killip III o IV.


Contraindicaciones para fibrinolisis.
Atencin tarda > 3 horas del inicio de sntomas.
Diagnstico de SCACEST dudoso.
Si < 75 aos, disminuye la mortalidad relativa.

G. OTRAS MEDIDAS
1) Control estricto de glucosa
Se recomienda el control estricto de glucemia con insulina en perfusin en pacientes con SCACEST, con complicaciones. Durante la fase aguda (primeras 24 a 48 h) en pacientes con hiperglucemia, an si el paciente no tiene complicaciones. Despus de la fase aguda se debe individualizar el
tratamiento diabtico.
2) Antiinflamatorios no esteroideos (AINES)
Los AINES (excepto la aspirina), incluso los inhibidores selectivos de la COX-2, no deben de ser
administrados durante la hospitalizacin debido al incremento del riesgo en la mortalidad, reinfarto,
hipertensin, insuficiencia cardiaca y ruptura miocrdica, asociada a su uso. Se debe suspender en
caso de uso previo.
3) Magnesio
Usar en pacientes con episodios de taquicardias ventriculares y arritmias asociadas a QT largo
(Torsade de points). Verificar el dficit de magnesio, principalmente en pacientes que reciben diurticos. No se recomienda el uso rutinario en ausencia de dficit electroltico.
Dosis: 1-2 g en 50-100 ml de SG al 5% en 5-15 min. Continuar con 0,5-1g/h iv durante 24 h.
4) Sedo analgesia (sulfato de morfi na)
Puede usarse Benzodiacepinas, Cloruro mrfico (adems tiene efecto venodilatador), meperidina
(infarto inferoposterior y vagotona severa). Adems se debe usar ansiolticos.

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Cloruro Mrfico: dosis de 1 a 5 mg iv y repetir cada 5-15 min en pacientes cuya sintomatologa
no cesa a pesar de NTG u otras terapias antiisqumicas. Los efectos secundarios son hipotensin,
nuseas y depresin respiratoria.
5) Baln de contrapulsacin intrartico
Se ha usado ms de 30 aos en situaciones de AI despus de un IM, inestabilidad hemodinmica,
shock cardiognico, para el soporte hemodinmico durante la angiografa o angioplastia, en ciruga
de alto riesgo y cuando existen complicaciones mecnicas del IM.
H. BIBLIOGRAFIA

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1.

Menown IB, Mackenzie G, Adgey AA. Optimizing the initial 12-lead electrocardiographic diagnosis of
acute myocardial infarction. Eur Heart J. 2000 Feb;21(4):275-83.
2. Morrow DA, Antman EM, Charlesworth A, Cairns R, Murphy SA, de Lemos JA, et al. TIMI risk score for
ST-elevation myocardial infarction: A convenient, bedside, clinical score for risk assessment at presentation:
An intravenous nPA for treatment of infarcting myocardium early II trial substudy. Circulation. 2000 Oct
24;102(17):2031-7.
3. Antman EM, Hand M, Armstrong PW, Bates ER, Green LA, Halasyamani LK, et al. 2007 Focused Update
of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines: developed in collaboration With the Canadian Cardiovascular Society endorsed by the American Academy of Family Physicians: 2007 Writing Group to Review New Evidence and Update the ACC/
AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction, Writing
on Behalf of the 2004 Writing Committee. Circulation. 2008 Jan 15;117(2):296-329.
4. Andersen HR, Nielsen TT, Rasmussen K, Thuesen L, Kelbaek H, Thayssen P, et al. A comparison of
coronary angioplasty with fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2003 Aug
21;349(8):733-42.
5. Armstrong PW, Collen D, Antman E. Fibrinolysis for acute myocardial infarction: the future is here and
now. Circulation. 2003 May 27;107(20):2533-7.
6. Canales JF, Ferguson JJ. Low-molecular-weight heparins : mechanisms, trials, and role in contemporary
interventional medicine. Am J Cardiovasc Drugs. 2008;8(1):15-25.
7. Wilkerson K. STEMI protocols saving lives. Emerg Med Serv. 2007 Jul;36(7):16.

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SCACEST

< 30 min

< 90 min
TIEMPO?

ICP

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Tiempo
Puerta-Baln

Tiempo
Puerta-Aguja

SI

Shock cardiognico
Trombolisis
contraindicada.
IAM anterior
> 75 aos?

NO

TROMBOLISIS

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F.2

Protocolo de
revascularizacin

F.1

Manejo invasivo
primario

Bajo riesgo

Tratamiento
farmacolgico

Evaluacin
funcional

F.2

Alto riesgo

No perfusin

Cateterismo
Revascularizacin

FEVI < 40%

PROTOCOLO PRE
HOSPITALARIO

FEVI < 40%

No angioplastia

Alto riesgo

FEVI > 40%

Fibrinolisis

Tratamiento
inicial

SCACEST

Angioplastia

Estratificacin
de riesgo

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FEVI > 40%

Bajo riesgo

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CAPTULO

2.5.

Shock Hipovolmico
Snchez Artero, M.J.*; Pareja Sierra, T.*, Martn Romero, J.**
*Servicio de Geriatra. **Servicio de Medicina Intensiva
Palabras clave: Shock, volumen intravascular, coloides, cristaloides, drogas dopaminrgicas.

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CONCEPTO Y PATOGENIA
El shock hipovolmico se define como una disminucin de la perfusin tisular en la que el sistema circulatorio es incapaz de suministrar los elementos necesarios, particularmente el oxgeno, a los
tejidos, debido a una disminucin del volumen intravascular. Como respuesta ref leja compensadora se
produce aumento de la frecuencia cardiaca y vasoconstriccin arteriovenosa , as como disminucin
de la secrecin renal de agua y sodio, con el fin de mejorar el gasto cardiaco y la perfusin de los
rganos vitales. La presin venosa central, la presin capilar pulmonar y el gasto cardiaco descienden.
Las resistencias vasculares aumentan para intentar mantener la tensin arterial y la oxigenacin de
SNC y corazn a expensas de la de piel, msculos, riones y rea esplcnica. Se produce hipoxia hstica, reduccin del aporte de nutrientes y acmulo de metabolitos, con generacin de lactato y acidosis.
El resultado final, a pesar de la aparicin de los mecanismos compensadores, es una disfuncin celular
generalizada que si persiste en el tiempo se hace irreversible, con fallo multiorgnico y muerte.
Por ser el shock un proceso crtico que amenaza la vida del paciente, la actuacin teraputica ser
inmediata, ya que la posibilidad de conseguir una recuperacin satisfactoria se incrementa mediante la
rpida reversin de los factores precipitantes y el mantenimiento de las funciones vitales, lo que supone
en muchos casos iniciar un tratamiento emprico mientras se contina el proceso diagnstico. Hay determinadas situaciones, como un neumotrax a tensin o un taponamiento cardiaco que ponen en peligro inminente la vida del paciente y deben solucionarse especficamente antes de cualquier actuacin.
Se necesita una disminucin aguda del 30% del volumen circulante para su desencadenamiento.
CAUSAS
1. Hemorrgicas: politraumatismos, hemorragia digestiva, ,etc.
2. No hemorrgicas: (deplecin de volumen intravascular)
Perdidas gastrointestinales: vmitos, diarrea.
Prdidas urinarias: diurticos, diuresis osmtica en diabetes mellitus, diabetes inspida.
Tercer espacio: quemaduras, lesin de tejidos blandos, pancreatitis aguda, peritonitis..
Aumento de la permeabilidad capilar: sepsis, anafilaxia.
APROXIMACIN DIAGNSTICA
1 El diagnstico sindrmico de shock se basa en la existencia de :
Hipotensin; TAS<90mmHg o TA media<60 mmHg
Disfuncin multiorgnica: oliguria, dificultad respiratoria, bajo nivel de conciencia o isquemia
miocrdica.
Mala perfusin tisular: frialdad de partes acras, relleno capilar lento, acidosis metablica.

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2 El diagnstico etiolgico de basar en la anamnesis y la exploracin fsica , en la que es


bsico determinar frecuencia cardiaca , signos de dificultad respiratoria, temperatura, PVY
y presin arterial. Existen datos exploratorios tpicos de cada tipo de shock. Es necesaria la
realizacin de hemograma, bioqumica con perfil heptico, gasometra arterial, estudio de
coagulacin, anlisis toxicolgico y pruebas cruzadas de sangre. Adems se debe hacer EKG
y radiografa de trax. Se continuar el proceso diagnstico con pruebas dirigidas segn la
sospecha etiolgica (TAC, PL, estudios de txicos, etc.).
3 La valoracin del estado hemodinmico y metablico del paciente es prioritaria para
determinar la gravedad del shock. Para esto se debe realizar:
Monitorizacin respiratoria a travs de gasometra arterial inicial y pulsioximetra continua.

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Monitorizacin hemodinmica:

Medicin estricta de diuresis tras colocacin de sonda uretral.

Control continuo de tensin arterial .Su medida ms exacta es a travs de catter intraarterial que permite un registro continuo y fiable.

Monitorizacin electrocardiogrfica.

Medida de presin venosa central:

Cateterizacin de acceso vascular central. Medicin de presin venosa central.Una


PVC inferior a 3 mmHg implica disminucin de volumen intravascular , superior
a 10-12 mmHg orienta a un volumen intravascular alto, mientras que valores
entre 5 y 15 mmHg no son tiles para diferenciar el shock hipovolmico de los
dems. Ms til que su valor absoluto es su variacin como respuesta a las medidas
teraputicas.

Colocacin de un catter de Swan Ganz, para medir presiones arteriales pulmonares, presin en la aurcula derecha , gasto cardiaco, gasometra en sangre venosa
central y presin capilar pulmonar (PCP). sta permite valorar la presin telediastlica del VI y es til para conocer la capacidad del sistema para aceptar ms volumen,
sin producirse edema pulmonar hasta garantizar una volemia adecuada.

4 Monitorizacin metablica. En trminos de acidosis y nivel de cido lctico.


MANEJO INICIAL Y TRATAMIENTO
El objetivo principal es mantener una TA media superior a 60mmHg. Para ello es necesario:
1. GARANTIZAR OXIGENACIN; incialmente con mascarilla y FiO2 alta (0.35).Si el
paciente presenta un nivel de pO2 arterial mantenidamente inferior a 60mmHg, taquipnea
grave o alteracin del nivel de conciencia es subsidiario de intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica.
2. ADMINISTRAR FLUIDOS; inicialmente a travs de dos vas perifricas de grueso calibre, ya que la velocidad de infusin depende de la capacidad del catter y no de la vena, y la
tasa de infusin es alta en catteres anchos y cortos. Con frecuencia el colapso vascular impide
la canalizacin de estas vas y es necesaria una va central urgente.
Se proceder a la transfusin de concentrados de hemates siempre que el hematocrito sea
inferior al 30%.
Se administrarn al principio entre 500 y 1000 cc de f luido, repitiendo la valoracin a periodicamente. Se pueden administrar dos tipos de soluciones

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a) Cristaloides; son soluciones que contienen agua, electrolitos y/o azcares en diferentes proporciones. Pueden ser hipotnicos, isotnicos o hipertnicos respecto al plasma. Generalmente
se administra suero fisiolgico isotnico (NaCl 0.9%).Se distribuye con rapidez al espacio
extravascular, quedando solo un 25% intravascular despus de 35-40 minutos de la infusin
.No se usarn sueros hipotnicos (glucosado , Ringer lactato o salino 0.45) por carecer de
capacidad expansora. El uso de soluciones hipertnicas es controvertido, y debe hacerse con
sumo cuidado y un estrecho control de la natremia y la osmolaridad plasmtica.
b) Coloides; son sustancias de mayor peso molecular, que actan consiguiendo la reabsorcin del lquido del espacio extravascular, por lo que se recomiendan en casos de tercer
espacio, pero no se aconsejan en situaciones de deshidratacin. Consiguen expandir ms el
f lujo intravascular con volmenes menores, aunque los estudios realizados no han logrado
demostrar beneficios de los coloides sobre los cristaloides para la restitucin de lquidos.

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Coloides humanos: La albmina es un caro y excelente expansor intravascular. En 30-60


minutos y usada al 20% produce un incremento de volumen cinco veces superior a la
cantidad aportada, pero slo debe emplearse en casos de hipoalbuminemia inferior a 2g/
dl. Como efectos adversos puede producir reaccin anafilctica, hipotensin, nauseas,
disminucin de la agregacin plaquetaria, aumento de TTPA, hipocalcemia
Coloides sintticos:
a) Los dextranos pueden alterar la coagulacin, dar ciertas reacciones alrgicas y producir toxicidad renal, por lo que no se recomienda su uso habitual como expansores
plasmticos.
b) Gelatinas. Usadas como sustitutos del plasma, producen una expansin de volumen
del 80-100% de la cantidad infundida, con una duracin de accin de 3-6h. Pueden
producir reacciones anafilacticas. No se recomienda superar 2000 cc/dia.
c) Hidroxietilalmidon. Su accin dura 24h. Dosis mxima de 20-50ml/Kg/da. En raras ocasiones pueden producir coagulopatas y administraciones prolongadas puede
producir prurito rebelde al tratamiento.
3. CORREGIR LAS ALTERACIONES HIDROELECTROLTICAS Y DEL pH; se
administrar bicarbonato si el pH es inferior a 7.20, a ritmo de 1mEq por Kg en 10 minutos y
despus 250 ml de bicarbonato 1M para cinco horas., ya que la acidosis reduce el efecto de las
drogas vasoactivas en la musculatura lisa vascular .La administracin de bicarbonato produce
tambin inconvenientes como disminucin del paso de O2 a los tejidos, reduccin de calcio y
el potasio de la sangre y aumento de sodio.
4. EMPLEO DE DROGAS VASOACTIVAS; la administracin de volumen puede no ser
suficiente para conseguir una adecuada perfusin tisular. La eleccin del frmaco depende de
la situacin hemodinmica y de la fisiopatologa del shock. .Nunca se iniciarn antes de conseguir un volumen intravascular adecuado, ya que el efecto hipertensor de las aminas puede
enmascarar la persistencia de al hipovolemia. No se administrarn mezcladas con bicarbonato
que las inactiva. Se deben interrumpir los frmacos tan pronto como la repleccin de volumen
y la hemostasia lo permitan.
Son las siguientes:
Dopamina. Efecto dosis dependiente. Dilucin de 1gr en 500 cc de SF 0.9 o glucosado 5%.
Indicacin fundamental en shock sptico y cardiognico.
* Dosis de 1-2 mcg/ kg/min (para 60kg perfusin a 5-10ml/h). Acta sobre receptores
dopaminrgicos, produciendo vasodilatacin renal y mesentrica, quiz con leve disminucin de TA.
* Dosis de 2-10mcg/ kg/min (10-20ml/h).Accin sobre receptores 1,aumentando la
contractilidad miocrdica y el gasto cardiaco.

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* Dosis mayores de 10mcg/kg/min (>20ml /h). Accin receptores , produciendo vasoconstriccin, y aumento de la TA.
- Dobutamina. Es un anlogo del isoproterrenol Acta sobre receptores 1 con efecto inotrpco positivo y 2, produciendo VD. Dilucin de 1g en 500cc de SF 0.9 o glucosado
5% a dosis entre 2 y 20 mcg/kg/min ( para 60 kg ,perfusin a 4-30ml/h) . No modifica
TA y tiene el mismo efecto inotrpico que la dopamina .Se indica sobre todo en shock
cardiognico y sptico.
- Noradrenalina. Potente vasoconstrictor por efecto y adrenrgico. Dilucin de 20 mg
(2 amp) en 250 cc de SF 0.9 a 0.05-0.5 mcg/kg/min (para 60Kg, a 4-80ml/h) .Escaso
efecto cardiaco y renal. Muy til en shock hipovolmico (tercer espacio, anafilaxia).
- Adrenalina. Catecolamina endgena con efecto y adrenrgico, dosis dependiente,
cuya indicacin fundamental es el shock anafilctico y la hipotensin refractaria. Presentado en ampollas de 1mg.
BIBLIOGRAFA

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1. J.Perez Vela,N.Perales Rodriguez.Manejo del shock.Medicine 2001;49:2566-2575.


2. Montejo J.C., Garca de Lorenzo A., Ortiz Leyba C., Bonet A. Manual de Medicina intensiva. 3 Ed.2006:
48-51
3. Evidence-based Colloid Use in the Critically Ill: American Thoracic Society. Consensus Statement. Am J
Resp Crit Care Med 2004;170(11):1247-1259.

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TRATAMIENTO
Posicin de Trendelemburg
Vas venosas perifricas y central
Sondaje uretral

VALORACIN DE GRAVEDAD
1. MONITORIZACIN RESPIRATORIA: Pulsi
2. MONITORIZACIN HEMODINMICA:
control tensional continuo: manguito, via areterial.
control de diuresis.
monitor EKG
control pvc
control pcp
3. CONTROL DE ACIDOSIS

DROGAS VASOACTIVAS:
* DOPA
* DOBUTAMINA
* NA
* ADRENALINA

APROXIMACIN ETIOLGICA
ANAMNESIS
EXPLORACIN FSICA
P. COMPLEMENTARIAS: ss, bq, gab, coag...

OXIGENACIN: Si Glasgow inferior a 8:IOT


FLUIDOTERAPIA:
* Coloides
* Cristaloides
HEMOTERAPIA
* Corregir acidosis y ttnos. hidroelectrolticos

APROXIMACIN SINDRMICA
HIPOTENSIN (TAM < 60 mmHG)
DISFUNCIN ORGNICA (oliguria, obnubilacin...)
HIPOPERFUSIN TISULAR (cianosis, frialdad...)

VALORACIN INICIAL

SHOCK HIPOVOLMICO

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CAPTULO

2.6.

Shock Sptico
Estrella Alonso, A*; Armendriz Estrella, C**; Benito Puncel, C*.

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*Servicio de Medicina Intensiva (Hospital Universitario de Getafe. Madrid).


**Servicio de Medicina Intensiva (Hospital Universitario de Guadalajara).

Aqu vamos a referirnos, como en la anterior edicin del mismo manual, a los conceptos generales
y las bases fundamentales del tratamiento de los pacientes que presentan un shock sptico, sin entrar
al conjunto de las medidas y conceptos del manejo de los pacientes con sepsis, que se trata en otro
captulo del libro.
CONCEPTOS GENERALES
1. Fisiopatologa
Shock Sptico: Es una forma de shock distributivo caracterizado por una ineficaz liberacin
y consumo de oxgeno, junto con vasodilatacin perifrica inadecuada, a pesar de existir un gasto
cardaco normal o aumentado.
La mitad de los pacientes que fallecen por esta causa, lo hace por fallo multiorgnico. El resto
de los pacientes que no sobreviven presenta una hipotensin progresiva con resistencia vasculares
sistmicas bajas, que son resistentes al tratamiento con frmacos vasopresores. La disminucin del
tono vascular afecta tanto al lecho arterial como al venoso. Los cambios de tono varan de un lecho
vascular a otro, cuyo resultado se manifiesta como una anmala distribucin del f lujo sanguneo.
Hay, tambin, un aumento en la permeabilidad capilar que favorece la salida de lquido hacia el
tercer espacio.
El volumen intravascular efectivo est reducido en los pacientes spticos, siendo la causa principal
de la inestabilidad hemodinmica. Los pacientes que no han recibido una carga de lquidos adecuada,
pueden presentar un cuadro clnico con estado hipodinmico y gasto cardaco disminuido.
Todas las formas de shock distributivo presentan concentraciones elevadas de catecolaminas plasmticas y activacin del sistema renina-angiotensina.
TRATAMIENTO
Es prioritario conseguir una tensin media adecuada y un gasto cardaco que permitan mantener
al paciente con vida.
Por otra parte, es fundamental interrumpir la causa principal que origin el shock.
El reconocimiento precoz del cuadro y la instauracin temprana del tratamiento condicionarn
el resultado final del tratamiento.

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1. Principios bsicos
Las lneas maestras del tratamiento del shock sptico no han presentado apenas variaciones en
los ltimos treinta aos y pueden resumirse en:

Asegurar la ventilacin y la oxigenacin.

Administracin de lquidos para conseguir un relleno vascular adecuado.

Restablecer la funcin cardiaca.

Mejorar la perfusin con frmacos.

Aplicar el tratamiento especfico del foco.

El tratamiento debe comenzar tan pronto como se reconozca el sndrome, no debiendo retrasarse hasta el ingreso del paciente en UCI.

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Estos pacientes deben ser tratados en una Unidad de Cuidados Intensivos, con monitorizacin
continua del electrocardiograma, pulsioximetra, presin arterial (invasiva con catter), presin
venosa central y f lujo urinario horario. En ocasiones puede ser necesaria la cateterizacin del
corazn derecho, sobre todo en aquellos pacientes que no han respondido de manera adecuada
a la reposicin de volumen.
Sern necesarias determinaciones analticas repetidas: gases arteriales en sangre, lactato srico,
iones, parmetros de coagulacin, recuento sanguneo; que no ofrecern informacin de la
situacin del paciente.
2. Soporte Ventilatorio
La intubacin orotraqueal, adems de garantizar la permeabilidad de la va area, sobre todo
en los pacientes con deterioro del nivel de conciencia, nos permitir una correcta ventilacin y
oxigenacin. Deberemos proceder a la misma en caso de SpO2 inferior al 90%.
Mediante estas medidas debemos intentar conseguir una SpO2 > 95% y una saturacin venosa
mixta o venosa central superior al 70%.
3. Soporte Hemodinmico
Los objetivos iniciales del mismo son:

Conseguir una presin venosa central (PVC) de 8 a 12 mm Hg, ms elevada en caso que el
paciente est en ventilacin mecnica.

Llegar a una tensin arterial media (TAM) de 65 mmHg.

Mantener un f lujo urinario de 0,5 ml/kg/hora.

Para ello, podemos considerar los siguientes aspectos de este apartado del tratamiento:
3.1. Reposicin de volumen
Su principal objetivo es la restauracin de la perfusin tisular y la normalizacin del metabolismo oxidativo. Debe iniciarse con bolos que intenten conseguir los objetivos clnicos
de frecuencia cardiaca, presin arterial media y diuresis, marcados. La administracin de
volumen suele conducir a una anemia con cifras de hemoglobina entre 8 y 10 g/dL.
Esta reposicin de volumen puede hacerse con cristaloides o coloides, no existiendo estudios que apoyen de forma concluyente la utilizacin de unos u otros.
3.1.1. Cristaloides: Se usan el suero salino al 0,9% y la solucin de Ringer Lactato. Ambas
soluciones se distribuyen en el compartimiento extracelular. En las 24 horas iniciales del
shock sptico suelen ser necesarios entre 6 y 10 litros.
Tambin se han utilizado soluciones salinas hipertnicas, con la terica ventaja de mejorar
la contractilidad cardiaca y la dilatacin precapilar.

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SHOCK SPTICO

3.1.2. Coloides: Las soluciones ms empleadas son las de albmina, plasma fresco congelado
y el hidroxietilalmidn. El hidroxietilalmidn al 6% es equivalente a la albmina al 5% en
cuanto a cantidad de lquido necesario para la resucitacin hemodinmica.
No hay estudios que valoren la utilidad del plasma como tratamiento volumtrico en ausencia de alteraciones de la coagulacin.
3.1.3. Concentrado de hemates: Salvo en los casos de enfermedad coronaria, hemorragia o
acidosis lctica, no est indicado transfundir hemates con cifras de hemoglobina superiores a 7 g/dL. El objetivo es mantener estas cifras entre 7 y 9 g/dL.
3.2. Complicaciones del tratamiento de reposicin de volumen

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La infusin de volumen en las cantidades que aqu son precisas, no est exenta de riesgos.
Las complicaciones ms frecuentes son los edemas pulmonar y sistmico. stos se relacionan con:

Aumento de la presin hidrosttica.

Disminucin de la presin onctica.

Alteracin de la permeabilidad vascular.

3.3. Drogas vasopresoras


Se deben utilizar cuando la administracin de volumen no consigue restaurar la presin
arterial ni la perfusin de los rganos. Salvo en fases iniciales de la resucitacin con volumen, que pueden ser necesarios de forma transitoria para mantener una presin arterial
media que no comprometa la vida.
Durante la administracin de estos frmacos debe prestarse especial atencin a sus efectos
sobre los lechos renal y gastrointestinal.
Se han utilizado la dopamina, noradrenalina, adrenalina, fenilefrina y vasopresina. Siendo
de primera lnea la dopamina y la noradrenalina.
3.3.1. Dopamina: Efecto betaadrenrgico ms potente que la noradrenalina. Sus efectos son
dosis dependiente:

0,5 a 2 g/Kg/min: predominantemente dopaminrgicos.

2 a 5 g/Kg/min: accin dopaminrgica y algn efecto beta.

5 a 10 g/Kg/min: efectos dopaminrgicos y algn alfa.

10 a 20 g/Kg/min: efectos beta y alfa.

La dopamina no tiene ningn papel como protector renal en el tratamiento del shock.
3.3.2. Noradrenalina: Potente agonista alfa-1 adrenrgico con menor efecto beta que la
dopamina. Aumenta la presin sangunea mediante el aumento de las resistencias vasculares sistmicas, tiene menor efecto sobre la frecuencia cardiaca que la dopamina. Las dosis
necesarias para el tratamiento en el shock sptico van de 0,5 a 5 g/Kg/min.
3.3.3. Vasopresina: Su empleo reduce las necesidades de otros vasopresores, aumenta la diuresis y disminuye las resistencias vasculares pulmonares. Dosis superiores a 0,04 unidades
por minuto pueden dar lugar a efectos adversos. Su empleo rutinario no se puede recomendar hasta la realizacin de ms estudios con objetivos clnicos.
3.4. Frmacos inotrpicos
Su uso est restringido a aquellos casos que se presenten con un bajo ndice cardaco. El
objetivo es mantener un ndice cardaco adecuado, una presin arterial media y una diuresis suficiente y una saturacin venosa mixta de oxgeno que descarte la hipoperfusin
tisular.
Se utiliza la dobutamina a dosis entre 2 y 30 g/Kg/min.

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C U I DA D O S I N T E N S I VO S

4. Tratamiento antiinfeccioso
Debe iniciarse lo ms precozmente posible, se utilizarn antibiticos de forma emprica dirigidos al posible foco infeccioso causante del cuadro.
Se debe iniciar en el servicio de urgencias, despus de haber procedido a la toma de muestras
biolgicas para cultivo (sangre, orina, LCR, derrame pleural, etc.).
5. Otros aspectos del tratamiento
La protena C humana recombinante est autorizada para su uso en pacientes con shock sptico. Su coste es muy elevado. Presenta riesgo de sangrado. Dosis de 24 microgramos/kg/hora
durante 96 horas.

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En los pacientes que han recibido una correcta resucitacin con volumen y son muy dependientes de drogas vasoactivas o tienen cierta refractariedad al tratamiento con las mismas, se ha
de valorar el uso de corticoides. En estos casos parece subyacer un cierto grado de insuficiencia
suprarrenal. Antes de su administracin se deben tomar muestras para determinacin de cortisol en plasma.
BIBLIOGRAFA
Daz Alersi Roseta, R: Tratamiento hemodinmica del shock sptico. En: Curso en Internet de Sepsis Grave. Artculo n C18. Vol 4 n 11, noviembre de 2004. URL disponible en: http://remi.uninet.edu/2004/11REMIC18.
htm.
Steven M. Hollenberg. MD; Tom S. Ahrens, DNS, RN, CCRN, CS; Djillali Annane, MD, et al.: Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients: 2004 update.
Rivers, E; Ngyen, B, Havstad, S., et al: Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic
shock. N Engl J Med. 2001; 345: 1368-1377.
Bernard, G.R.; Vincent, J.L.; Laterre, P.F.; LaRosa, S. P.; Dhainaut, J.F.; Lpez-Rodrguez, A.; et al: Efficacy
and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med, 2001 Mar 8; 344 (10):
699-709.

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SHOCK SPTICO

Sepsis con hipotensin o signos de hipoperfusin


*PAS < 90 mmHg
*Alteracin nivel de conciencia
*PAM < 65 mmHg
*Descenso flujo urinario
*Cada de PAS > 40 mmHg
*Incremento del lactato

INGRESO EN UCI
Catter Arterial
Objetivos de resucitacin
*Clnicos: PA, FC, Flujo urinario, Perfusin tisular, Nivel de conciencia
*Indicadores de perfusin: Lactato, Sat. O2 venosa central o mixta

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FLUIDOTERAPIA
Cristaloides o coloides
Mantener Hb por encima de 8 g/dl

PA estable

Considerar monitorizacin hemodinmica invasiva:


*PVC
*Catter de Arterial Pulmonar

Presiones correctas

Tratamiento vasopresor
Dopamina o Noradrenalina (primera opcin)
Titular para conseguir objetivos de PAM

GC adecuado
Considerar la administracin de esteroides
por insuficiencia suprarrenal relativa

Tratamiento Inotrpico
Dobutamina (eleccin

PA estable
Shock sptico refractario:
Aadir 2 vasopresor (noradrenalina si
no se haba iniciado)
Fenilefrina o Adrenalina (segunda lnea)
Considerar bajas dosis de vasopresina
(0.01-0.04 U/min.)
Perfusin adecuada
Establecer intervalo de reevaluacin.
Titulacin agresiva de fluidos y vasopresores
para mantener los objetivos de resucitacin
basados en los hallazgos clnico y los
ndices de perfusin.

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CAPTULO

2.7.

Shock Anafilctico
Domnguez, I*; Lanez, S*; Albaya, A**
*Servicio de Medicina Interna, **Servicio de Medicina Intensiva
Palabras clave: Anafilaxia, alergenos, adrenalina.

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CONCEPTO
La anafilaxia es una reaccin alrgica sistmica potencialmente mortal, a menudo de inicio fulminante, con sntomas que oscilan desde un exantema leve hasta una obstruccin de la va respiratoria
superior, con o sin colapso vascular.
Los casos de muerte por anafilaxis por cualquier causa, son de 0.4 casos por un milln de personas
por ao.
El mecanismo fisiopatolgico ms frecuente por el cual se produce una reaccin anafilctica se
conoce como reaccin de hipersensibilidad de tipo I o mediada por IgE.
ETIOLOGA
Una gran cantidad de alergenos pueden inducir un cuadro de anafilaxia, aunque en la prctica son
muchos menos los que realmente lo provocan. Entre las causas ms frecuentes de esta entidad clnica
se encuentran:
Los frmacos: antibiticos (betalactmicos, estreptomicina y sulfamidas), anticonvulsivantes,
relajantes musculares; as como la sangre y sus derivados.
Los principales alimentos implicados son leche, huevos, mariscos, nueces y cacahuetes. Constituyen la primera causa de anafilaxia en nios y la segunda en adultos
Los casos de anafilaxia por el ltex estn en aumento.
Picaduras de himenpteros, como la abeja.
En la siguiente figura se observa la frecuencia de los principales agentes etiolgicos en los cuadros
de anafilaxia:

Medicamentos
23%

Alimentos

14%

Insectos
Idioptica
6%

Ltex
Ejercicio

5%
4%
46%

2%

Otros

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CLNICA
La reaccin se desarrolla habitualmente en algunos segundos o minutos, pero puede durar ms
de una hora, como consecuencia de los efectos fisiopatolgicos de la liberacin de mediadores. La
velocidad de aparicin y las caractersticas clnicas varan en funcin de la sensibilizacin del sujeto
y la concentracin del alergeno su va de entrada. La rapidez con que se inicia se correlaciona con la
gravedad del cuadro.
Sus manifestaciones son debidas principalmente a incrementos sbitos de la permeabilidad vascular a nivel sistmico y pulmonar (con formacin de edema intersticial y pulmonar), vasodilatacin
arteriolar sistmica (con descenso de la presin arterial), vasoconstriccin coronaria (con isquemia
miocrdica) y contraccin del msculo liso bronquial y de la pared intestinal. A veces la activacin de
la cascada de la coagulacin puede desencadenar una CID.
Las manifestaciones clnicas que con frecuencia aparecen son:

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SIGNOS Y SNTOMAS
Sistema

Reaccin

Sntomas

Signos

Piel y mucosas

Urticaria
Edema angioneurtico
Conjuntivitis

Prurito, erupcin
Hinchazn de alguna
extremidad, regin
perioral o periorbital,
edema de vula, faringe
posterior, amgdalas

Lesin urticarial tpica


Edema, frecuentemente
asimtrico

Aparato
Respiratorio

Broncoespasmo
Edema pulmonar no
cardiognico,
hipertensin pulmonar
Edema larngeo
Rinitis

Sibilancias, tos, opresin


torcica
Disnea
Congesin nasal, picor

Aparato digestivo

Aparato
cardiovascular

Contraccin de la musculatura lisa de la pared


intestinal
Hipotensin
Paro cardiaco
Arritmias
Infarto agudo de miocardio (por vasoespasmo de
las arterias coronarias)

Sibilancias, tos, estertores, taquipnea, distress


respiratorio
Estridor, ronquera, edema de cuerdas vocales
Edema de la mucosa

Nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal

Sncope
Palpitaciones, mareos
Dolor precordial

Hipotensin,
taquicardia
Ausencia de pulso

DIAGNSTICO
Prueba

Hallazgos sugestivos de anafilaxia

Rx torax

Hiperinsuf lacin, enfisema, S.D.R.A.

E.C.G.

Cambios del ST-T;arritmias auriculares y ventriculares, bloqueos, sobrecarga derecha; infarto agudo

Hemograma

Hemoconcentracin, leucocitosis, eosinfilia

Gasometra

Insuficiencia respiratoria, acidosis lctica

Complemento

Consumo del complemento

Triptasa en sangre

Sus concentraciones aumentan en minutos y persisten durante horas

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S H O C K A N A F I L C T I C O

ENTIDAD CLNICA

TRIPTASA

Niveles normales

<1

Anafilaxia sistmica:
- Grave
- Postmortem
Moderada

>5
>10
1-5

Mastocitosis sistmica
Situacin basal

Aguda

>1

Shock sptico, shock cardiognico, sncope vasovagal, enfermedad del suero


vasculitis, traumatismo, sndrome del shock endotxico, reaccin de Mazzotti

<1

TRATAMIENTO

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1. Asegurar la va area del paciente, as como una adecuada oxigenacin y ventilacin.


1.1. Evaluar frecuentemente la aparicin de disfona, estridor y obstruccin de la va area superior.
2. Retirar el alrgeno. Localizar el sitio de exposicin de la toxina.
2.1. Aplicar una banda constrictiva proximal si el sitio es una extremidad sin interrumpir el f lujo
arterial (retarda la absorcin del veneno).
3. Adrenalina (Adrenalina 1:1000 = 1mg/ml). Monitorizar ECG. TRATAMIENTO DE ELECCIN:
3.1. Reacciones leves: 0.3-0.5 mg intramuscular. Repetir cada 5-10 minutos si los sntomas no
mejoran. Considerar 0.1-0.2 mg subcutneos en el sitio de la picadura o de entrada.
3.2. Reacciones moderadas-graves: solucin diluida de adrenalina intravenosa, inicialmente 0.10.2 mg (=1-2 ml de adrenalina 1:1000 mezclada en 10 ml de solucin fisiolgica) a pasar en
5-10 minutos. Si los sntomas no mejoran repetir a los 5 minutos. Se debe monitorizar el
ritmo cardaco.
4. Si hipotensin:
4.1. Expansin de volumen plasmtico con coloides (puede requerir grandes cantidades):
4.1.1. El volumen de lquido administrado no es adecuado si las cifras de hemoglobina o
hematocrito permanecen altas.
4.2. Adrenalina i.m. o i.v. (ver 3.1 y 3.2).
5. Si la hipotensin u otros signos de shock circulatorio persisten es necesario soporte inotrpico con
drogas vasoactivas en infusin:
5.1. Adrenalina.
5.2. Noradrenalina.
5.3. Dopamina a dosis alfa (si infusiones mayores de 24 mg/kg/minuto no son eficaces para restablecer la presin arterial, es necesario utilizar adrenalina o noradrenalina).
6. Si broncoespasmo: adrenalina i.m. (de eleccin), nebulizaciones de beta2-agonistas (Ventoln) y bromuro de ipratropio (Atrovent ) y terbutalina 0.25 mg s.c. (Terbasmin).
6.1. Adrenalina nebulizada: puede responder a ella el edema larngeo leve, pero no se debe emplear si el paciente ya ha recibido una dosis de adrenalina i.m. como primera lnea de tratamiento y no es un sustituto de la adrenalina intramuscular.
6.2. Si el broncoespasmo es persistente: aminofilina 5-6 mg/kg i.v. durante 20 minutos y despus infusin continua de 0.2-0.9 mg/kg/hora i.v. (Eufilina).

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C U I DA D O S I N T E N S I VO S

7. Si reaccin alrgica leve sin broncoespasmo ni hipotensin: esteroides y antihistamnicos.


8. Esteroides: en reacciones graves; tambin previenen o atenan las reacciones de fase tarda.
Metilprednisolona 1-2 mg/kg i.v. cada 4-6 horas durante 24 horas con reduccin posterior hasta
suspenderla (Urbasn).
9. Antihistamnicos: tiles en la urticaria y probablemente en el shock prolongado. Difenhidramina 25-100 mg oral o i.v. cada 4-6 horas (i.v. para reacciones graves; Benadryl) u otro antihistamnico.
10. Cimetidina (antihistamnico H2) 300 mg i.v. en 50 ml de fisiolgico en infusin lenta durante 5
minutos cada 6-8 horas (Tagamet). Otros: ranitidina 50 mg i.v. diluidos a pasar en 15 minutos.
11. Glucagn (1-5 mg i.v., sobre todo en pacientes que han recibido betabloqueantes) o naloxona si
no existe respuesta adecuada a las anteriores medidas.
Todos los casos graves de anafilaxia deben ingresar en una UCI.

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Se debe hospitalizar a los pacientes con sntomas graves que han respondido bien al tratamiento
inicial, porque son susceptibles de sufrir reacciones de fase tarda (se pueden desarrollar sntomas
graves hasta 12 horas despus del ataque inicial).
Una vez dado de alta al paciente ste debe ser remitido a un medico especialista en alergia para
ser estudiado.
BIBLIOGRAFA:
Brown, S.G.; Mulins, R.J. Anaphylaxis: diagnosis and management.MJA 2006; 185 (5): 283-289
Alrasbi, M.; Sheikh, A. Comparison of international guidelines for the emergency medical management of anaphylaxis. Allergy 62 (8), 838841. 2007
Simons, R.; Estelle, F. Emergency treatment of anaphylaxis. BMJ 2008; 336: 1141-1142.
Haupt, M.T.; Fujii,T. K.; Carlson, R.W.: Reacciones anafilcticas. En: Shoemaker,W. C.;Ayres, S. M.; Grenvik,
A.; Holbrook, P. R., eds.:Tratado de medicina crtica y terapia intensiva. 4. ed. Madrid: Mdica Panamericana, 2002, pp. 234-244.

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S H O C K A N A F I L C T I C O

Reaccin anafilctica

Clnica:
Urticaria
Colapso circulatorio
Broncoespasmo
Edema de laringe
Edema pulmonar
Edemas generalizados
Calambres abdominales

Retirar el alergeno (transfusiones


infusiones, drogas, alimentos...)

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Asegurar va area

Maximizar
FiO2

NO

Broncoespasmo?
Edema larngeo?

Hipoxemia o
hipocapnia?

SI

NO

SI

Adrenalina 0.3-0.5 mg IM
Adrenalina 0.5 mg nebulizada
Metilprednisolona 1-2 mg/kg i.v.

SI
Mejora
rpida

Hipotensin

NO

Enviar a UCI

SI

NO

Intubacin orotraqueal
Dopamina: 10-20 mg/kg/min
Noradrenalina: inicio a 0.05 mg/kg/min

Infusin de adrenalina,
noradrenalina o dopamina
Metilprednisolona 1-2 mg/kg i.v. cada 4-6 horas
Difenhidramina 25-100 mg i.v. cada 4-6 horas

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CAPTULO

2.8.

Sndrome de distress respiratorio agudo


Mndez Hernndez, R.M; Pereira Juli, A;
Albaya Moreno, A.
Servicio de Medicina Intensiva
Palabras clave: Infiltrados bilaterales, Pa=2/FiO2, presin capilar pulmonar, aspiracin, sepsis, pptido
natriurtico cerebral, ventilacin mecnica

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DEFINICIN (A)
En 1994 la conferencia de Consenso Americana-Europea defini el sndrome de distress respiratorio agudo (SDRA) como un sndrome de inf lamacin pulmonar aguda y persistente con
aumento de la permeabilidad vascular, que se define por cuatro criterios:
1. Comienzo agudo.
2. Infiltrados bilaterales en la radiografa de trax.
3. Cociente presin parcial de oxgeno arterial/fraccin inspirada de oxgeno (PaO2/FiO2) menor o igual a 200mmHg.
4. Ausencia de evidencia clnica de elevacin de la presin en la aurcula izquierda o una presin
capilar pulmonar (PCP) menor o igual a 18mmHg.
El dao pulmonar agudo se define con los mismos puntos pero la fraccin PaO2/FiO2 se define
como igual o menor de 300mmHg.
ETIOLOGA Y FACTORES PREDISPONENTES (B)
Factores de riesgo directo:
a) Aspiracin: aproximadamente un tercio de los episodios de aspiracin desarrollan SDRA,
principalmente cuando el pH es menor de 2.5
b) Neumona: la neumona nosocomial es la causa ms frecuente de SDRA extrahospitalario.
Los microorganismos ms frecuentes son: S. pneumoniae, Legionella, Pneumocystis, S.aureus,
enterococos gram negativos y virus respiratorios. Los microorganismos nosocomiales ms frecuentes son: S. aureus, Pseudomonas y bacilos gram negativos entericos.
c) Ahogamiento.
d) Inhalacin de productos txicos.
e) Contusin pulmonar bilateral.
f ) Cabe destacar causas muy infrecuentes pero con tratamiento especifico: la bronquiolitis obliterante idioptica (esteroides) y la tuberculosis miliar.
Factores de riesgo indirecto:
a) Sepsis: Es la causa ms frecuente de SDRA (40%), principalmente en pacientes con enolismo
crnico.
b) Traumatismo grave no torcico o grandes quemados.
c) Transfusin masiva de sangre (ms de 15 unidades) para resucitacin urgente.

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d) Drogas: Por sobredosis (AAS, antidepresivos tricclicos, opiodes, cocana) o reaccin idiosincrsica (contrastes, protamina, nitrofurantoina, quimioterpicos). El consumo de alcohol
aumenta el riesgo de SDRA secundario a otras causas pero no es un factor desencadenante por
si mismo.
e) Otros: Embolismo graso tras fractura de huesos largos, by pass cardiopulmonar, pancreatitis, embolismo gaseoso (catteres centrales), edema neurognico (hemorragias cerebrales o
ACVA), tras transplante pulmonar o de mdula sea (el tratamiento corticoideo disminuye la
mortalidad)
DIAGNOSTICO (C)
Los criterios diagnsticos son los cuatro descritos anteriormente.

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Clnicamente el comienzo es agudo (entre 4 y 48 horas), pudiendo perisitir durante das o semanas.
El paciente desarrolla de forma progresiva disnea, taquipnea, taquicardia, cianosis, estertores difusos,
y, ocasionalmente, tos y dolor torcico. Se caracteriza por un empeoramiento progresivo, de tal manera que la hipoxemia se hace resistente al tratamiento con oxgeno, llegando a necesitar ventilacin
mecnica.
En la analtica se suele evidenciar leucocitosis, acidosis lctica, hipoxemia, alcalosis respiratoria
(aunque a medida que progresa presenta hipercapnia) y aumento del gradiente alveolocapilar. En
la actualidad cada vez es ms utilizado el pptido natriurtico cerebral (BNP) en el diagnstico de
SDRA. Un valor por debajo de 100pg/ml indica que el fallo cardiaco es improbable
La radiografa de trax al inicio puede ser normal o presentar cambios mnimos (atelectasias laminares), pero tpicamente evoluciona a un infiltrado alveolar difuso con broncograma areo indistinguible de la hemorragia alveolar o el edema agudo de pulmn.
El TAC suele objetivar una infiltracin parcheada.
El ecocardiograma sirve para detectar disfuncin artica o mitral severa o disminucin de la fraccin
de eyeccin.
La medida de la presin en los capilares pulmonares tambin ayuda en el diagnstico, debiendo ser
igual o menor a 18mmHg.
La broncoscopia se suele realizar cuando la causa es indeterminada, sospechando una hemorragia
alveolar, neumona eosinfila o neoplasia, o bien cuando la causa pueda ser infecciosa, para tipificar el
microorganismo y conocer el antibiograma.
Rara vez se recurre a la realizacin de una biopsia pulmonar, reservndose para casos de sospecha de
cncer diseminado, vasculitis pulmonar, neumona criptogentica o enfermedad difusa pulmonar.
Diagnstico diferencial
1. Hemorragia alveolar difusa: considerarla cuando desciende de forma inexplicable la cifra de hemoglobina
2. Neumona intersticial aguda o sndrome de Hamman-Rich: forma rara de fallo pulmonar agudo
fulminante que suele ocurrir en individuos previamente sanos.
3. Neumona eosinfila idioptica aguda: lavado bronqioalveolar con abundantes eosinfilos (3035% del total de las clulas), con eosinofilia perifrica. Responde al tratamiento con corticoides.
4. Neoplasia: principalmente linfoma y leucemia aguda

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S N D RO M E D E D I S T R E S S R E S P I R ATO R I O D E L A D U LTO

TRATAMIENTO
Medidas generales (D)
1. Siempre que no exista contraindicacin se debe administrar una nutricin enteral para evitar la
traslocacin bacteriana. La dieta puede ser alta en grasas y baja en carbohidratos para reducir los
niveles de CO2. Hay que tener en cuenta suplementos con nutrientes inmunomoduladores como
arginina, glutamina o cidos grasos omega 3.
2. Fluidoterapia: es un aspecto controvertido ya que algunos autores abogan por restriccin hdrica
para favorecer la aclaracin del edema y sin embargo otros estudios sugieren que al aumentar el
volumen mejora la oxigenacin tisular.
Tratar la causa subyacente (E)
Ventilacin mecnica (F)

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El objetivo es el mantenimiento de una saturacin igual o superior a 90%, intentando prevenir las
complicaciones derivadas de la elevacin de las presiones en las vas respiratorias y/o de las elevadas concentraciones de oxgeno. Los volmenes tradicionales que se usaban hasta ahora eran elevados (12-15 ml/kg de peso) y favorecan el dao pulmonar. En estudios recientes se ha objetivado
que con volmenes menores (6-10 ml/kg de peso, para mantener una presin pico en las vas areas
<45 cmH2O o presin platteu <35) disminuye la mortalidad, pero al disminuir el volumen tidal, se
produce una disminucin del volumen minuto, debindose tolerar un moderado incremento de CO2
(hipercapnia permisiva). La hipercapnia est contraindicada en pacientes con hipertensin intracraneal, inestabilidad cardiovascular grave o acidosis metablica.
La PEEP es utilizada para mejorar la oxigenacin, al reclutar alvolos previamente no ventiladas
y mantenerlos abiertos una vez reclutados. As se usa para conseguir una saturacin adecuada con
niveles FiO2 no txicos (<60) y aceptables presiones pico. Se usa con pequeos incrementos, de 3 a 5
cm H2O, generalmente hasta 15cm. Actualmente los estudios van encaminados al uso de ventilacin
con escape de aire, ventilacin de alta frecuencia y ventilacin lquida
Disminuir la demanda de oxgeno
Analgesia y sedacin.Tratar la hiperpirexia.
Otros tratamientos
-

Glucocorticoides: no son efectivos ni en la prevencin, ni en la fase aguda, y pueden favorecer


las complicaciones infecciosas. Se ha observado que pueden facilitar la reepitelizacin y evitar
la fibrosis, de forma que podran ser tiles en la fase fibroproliferativa. Se suelen recomendar
a los 7-14 das del comienzo del cuadro, en pacientes con afectacin severa y sin parmetros
de mejora, (2-4 mg/kg de peso/da de prednisona).

Surfactante sinttico en aerosol: remueve los radicales libre, previene la formacin de atelectasias y disminuye la inf lamacin, aunque no ha demostrado que mejore la supervivencia o la
oxigenacin o que acorte el periodo de ventilacin mecnica.

xido ntrico inhalado: dilata los vasos de las zonas mejor prefundidas, mejorando la relacin
ventilacin-perfusin y mejora la hipertensin pulmonar, pero no ha demostrado que mejore
la supervivencia o acorte el periodo de ventilacin mecnica.

Beta agonistas (albuterol intravenoso y salmeterol inhalado): favorecen la resolucin del edema, la secrecin de surfactante y quiz tengan efectos antiinf lamatorios.

Posicin prona: Aumenta la oxigenacin (permite disminuir PEEP y FiO2) aunque no aumenta la supervivencia.

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Estn en marcha varios estudios para evaluar distintos tratamientos como: prostaglandina E1,
inhibidores de la elastasa neutrfila, inhibidores del cido araquidnico, N-acetil-cistena y
antioxidantes.

COMPLICACIONES
-

Barotrauma (neumotrax, enfisema subcutneo). La causa es multifactorial, entre ellas se encuentrala ventilacin mecnica con exceso de presin o volumen. No aumenta la mortalidad,
pero aumenta la morbilidad.

Miopata y neuropata del paciente crtico: por la sedacin, el bloqueo neuromuscular y los
corticoides.

Neumona nosocomial. Se ve favorecida por la ventilacin prolongada, aumentando la morbimortalidad.

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En ocasiones es difcil su diagnostico, ya que sus sntomas y signos tambin pueden aparecer
en el SDRA.
-

Fracaso multiorgnico.

Trombosis venosa profunda, hemorragia digestiva, infeccin de catter.

PRONSTICO
La mortalidad ha disminuido en los ltimos aos gracias a los avances en el tratamiento. Est
estimada entre el 35-45%. Los factores de riesgo ms importantes son la infeccin y el desarrollo de
fracaso multiorgnico.
En el momento del diagnstico los parmetros que nos orientan en el pronstico son: edad avanzada, enfermedad heptica crnica, sepsis y disfuncin de otros rganos.
Los pacientes que sobreviven recuperan una funcin pulmonar prcticamente normal a los 6-12
meses. En algunos residualmente quedan patrones obstructivos, restrictivos o mixtos o alteraciones
de la difusin. La limitacin ms importante viene determinada por factores
extrapulmonares (fatigabilidad, debilidad, osificacin heterotpica) secundarios al inmovilismo,
glucocorticoides, sedacin, bloqueo farmacolgico neuromuscular (polineuropata-miopata del enfermo crtico)
BIBLIOGRAFA
1. Bernard GR. Acute respiratory distress syndrome: a historial perspective. Am J Respir Crit Care Med 2005;
172:798.
2. Karmpaliotis D, Kirtane AJ, Ruisi CP, et al. Diagnostic and prognostic utility of brain natriuretic peptide in
subjects admitted to the ICU with hypoxic respiratory failure due to noncardiogenic and cardiogenic pulmonary edema. Chest 2007; 131:964.
3. Gong MN, Thompson BT, Williams P, et al. Clinical predictors of and mortality acute respiratory distress
syndrome: potential role of red cell transfusion. Crit Care Med 2005; 33:1191.
4. Guidot DM, Hart CM. Alcohol abuse and acute lung injury: epidemiology and pathophysiology of a recently
recognized association. J Investig Med 2005; 53:235.
5. Perkins GD, McAuley DF, Thickett DR, Gao F. The beta-Agonist Lung Injury Trial (BALTI). Am J Respir
Crit Care Med 2006; 173:281.
6. Adhikari NK, Buurns KE, Friedrich JO, et al. Effect of nitric oxide on oxygenation and mortality in acute
lung injury: systematic review and meta-analysis. BMJ 2007; 334:779
7. Annane D, Sebille V, Bellissant E. Effect of low doses of corticosteroids in septic shock patients with or without
early acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 2006; 34:22

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Antitrmicos

Sedacin-analgesia

PEEP aumentar entre 3-5 cm H2O cada


vez hasta 15

Volumen tidal 6-10 mlkg con una presin pico


<45 cm H2O o presin platteu <35

Nutricin enteral

de la causa (E)

Fluidoterapia

VENTILACIN MECNICA (F):

MEDIDAS GENERALES (D):

Tto. especfico

4. Ausencia de evidencia clnica de elevacin de la presin en la aurcula izquierda o una presin capilar pulmonar (PCP)
menor o igual a 18 mmHg.

3. Cociente presin parcial de oxgeno arterial/fraccin inspirada de oxgeno (PaO2/FiO2) menor o igual a 200 mmHg.

2. Infiltrados bilaterales en la radiografa de trax.

1. Comienzo agudo.

CRITERIOS DIAGNSTICOS (A):

Biopsia pulmonar: rara vez

Rx Trax, TAC, Ecocardiograma, presin capilar pulmonar

Analtica, bioqumica (BNP)

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (C):

SOSPECHA CLNICA DE SDRA (A, B, C)

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CAPTULO

2.9.

Tratamiento general de las intoxicaciones agudas


Garca Garca, A.I; Agurto Rivera, S.N;
Machn Lzaro, J.M.
Servicio de Medicina Intensiva

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INTRODUCCIN
La intoxicacin aguda es una urgencia mdica frecuente y entre el 5 22% de las atenciones en
urgencias tendrn criterios de ingreso a una UCI. Por ello el objetivo en el diagnstico y evaluacin
de una intoxicacin aguda es la identificacin del agente txico, cuanta, tiempo transcurrido desde
su ingesta o exposicin, va de entrada y sntomas presentados. Es preciso establecer la intencionalidad
suicida, enfermedades mdicas y/o psiquitricas previas. El objetivo del tratamiento incluir el soporte clnico, la disminucin de la absorcin del agente, la reversin de su efecto mediante antdotos as
como aumentar su eliminacin.
Las causas de intoxicacin se reducen tras la evaluacin clnica y el resultado de pruebas complementarias. Sin embargo lo ms til es la situacin mental del paciente ( excitacin, depresin,
descoordinacin ...) y los signos vitales ( tabla I y II )

SOSPECHA DE INTOXICACIN

VALORACIN INICIAL
DEL PACIENTE
Constantes vitales, estabilidad hemodinmica
Especial atencin al estado cardiorrespiratorio
y neurolgico

ESTABLE

INESTABLE

Tratamiento de soporte
PCR: RCP prolongada
Coma: (inicialmente no pautar flumazenilo)

Anamnesis al paciente o acompaantes


(investigar el tipo de txico, dosis, tiempo transcurrido desde la
exposicin o ingesta, intencionalidad suicida...)
Exploracin fsica: (sospechar sndromes txicos; tablas I y II)
Pruebas complementarias:
Hemograma, bioqumica, osmolaridad plasmtica, gasometra
arterial, coagulacin, sistemtico de orina, osmolaridad en
orina, ECG, Rx trax y abdomen
Pruebas toxicolgicas
Calcular anin gap plasmtico y osmolar (tabla III)

02
Naloxona IV (amp. 0.4 mg/ml) lamp. cada 5 minutos
hasta un mximo de 5 amp.
Glucoxa IV (Glucosmn al 50%) 2 amp.
Tiamina IMN (1 amp. de Benerva 100 mg)
Convulsiones: tratar si son repetidas o en caso de status
Recordar: midriasis arreactiva puede ser efecto del txico,
por ello se justifica RCP prolongada.

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C U I DA D O S I N T E N S I VO S

TABLA I. SNTOMAS Y SIGNOS EN LAS INTOXICACIONES


Y AGENTES TXICOS MS FRECUENTES
Sntomas y signos
Cerebrales
Inestabilidad y vrtigos
Coma
Convulsiones
Delirio y alucinaciones

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Oculares
Visin borrosa
Miosis
Midriasis

Txicos ms frecuentes
Psicofrmacos, etanol
Psicofrmacos, antidepresivos tricclicos, opiceos, alcoholes (etanol,
etilenglicol), CO, disolventes
Teofilinas, simpaticomimticos, isoniazida, antidepresivos tricclicos,
estrictnina, litio, organofosforados, insulina, alcanfor, lidocana, fenciclidina,
plomo, lindane, abstinencia alcohlica, deprivacin de benzodiacepinas
Anticolinrgicos, simpaticomimticos

Papiledema
Delirio y alucinaciones

Psicofrmacos, anticolinrgicos, botulismo, metanol


Opiceos, inhibidores de la colinesterasa (colinrgicos)
Anticolinrgicos, simpaticomimticos, teofilina, carbamacepina, cido
valproico, metanol
CO2 metanol
Psicofrmacos, etanol, fenitona, carbamacepina

Auditivas
Acfenos

Salicilats, quinina

Respiratorias
Tos, expectoracin, estertores y
dianea
Cianosis no hipoxmica
Hipoventilacin
Hiperventilacin
Edema pulmonar no cardiognico

Inhibidores de la colinesterasa (colinrgicos), gases irritantes


(amonaco, cloro, humo de incendios)
Metahemoglobinizantes
Psicofrmacos, opiceos
Teofilina, salicilatos, metanol, etilenglicol, CO, simpaticomimticos
Opiceos, carbamacepina, gases irritantes, paraquat, herona

Cardiovasculares
Taquicardia
Bradicardia
Arritmias
Hipotensin
Hipertensin
Digestivas
Dolor y/o ulceracin bucal,
farngea, lingual
Sialorrea
Sequedad bucal
Hipoperistaltismo intestinal

Anticolinrgicos, simpaticomimticos, salicilatos, teofilina


Digitlicos, antiarrtmicos, inhibidores de la clinesterasa (colinrgicos)
Digitlicos, antiarrtmicos, antidepresivos tricclicos, fenotiazinas,
simpaticomimticos, cloroquina
Psicofrmacos, antiarrtmicos, antidepresivos tricclicos
Simpaticomimticos, IMAO

Ingesta de lcalis (sosa custica, leja), cidos fuertes (salfumn)


Insecticidas organofosforados, carbamatos, custicos
Anticolinrgicos (antidepresivos tricclicos, fenotiazinas, antihistamnicos)
Anticolinrgicos, opiceos

Renales
Retencin urinaria
Poliuria

Anticolinrgicos, antidepresivos tricclicos, fenotiazinas


Litio

Cutneas
Epidermlisis
Diaforesis
Alopecia

Psicofrmacos (barbitricos), CO, custicos


Salicilatos, organofosforados, serotonnicos
Talio, colchicina

Distrmicas
Hipotermia
Hipertermia

Hipnosedantes, etanol
Salicilatos, anticolinrgicos, simpaticomimticos

Musculares
Rabdomiolisis
Parlisis
Fasciculaciones
Mioclonas

Psicofrmacos (barbitricos), herona, cocana, CO, arsnico,


diclorofenoxiactico
Botulismo, organofosforados, carbamatos, curarizantes
Organofosforados, carbamatos
Bismuto, litio, plomo orgnico, bromuro de metilo, anticolinrgicos

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T R ATA M I E N TO G E N E R A L D E L A S I N TOX I AC I O N E S AG U DA S

TABLA II. SNDROMES TXICOS Y POSIBLES CAUSAS

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Sindrome

Manifestaciones

Posibles txicos

ANTICOLINRGICO
(activa al SNC)

Sequedad de piel y mucosas, exantema


generalizado, hipertermia
Midriasis, visin borrosa
Taquicardia, HTA
Distensin abdominal, leo paraltico
Retencin urinaria, tenemos vesical
Confusin, alucinaciones, delirio,
agitacin o coma

Atropina, y otros alcaloides de


la belladona, antihistamnicos,
antidepresivos, tricclicos,
neurolpticos, fenotiazina,
antiparkinsonianos, semillas de
Jimson

COLINRGICO
(deprime al SNC)

Confusin, ansiedad, ataxia, arreflexia,


convulsin, depresin del SNC, coma
Sd Nicotnico:
Parlisis respiratoria, calambres,
fasciculaciones
Sd. Muscarnico:
Sialorrea, lagrimeo, sudoracin, miosis,
vmitos, diarrea, clico abdominal,
incontinencia urinaria o fecal
Broncorrea, broncoespasmo

Insecticidas, organofosforados,
acetilcolina, betanecol, metacolina,
carbamatos, amanita muscaria y otros
hongos silvestres, tabaco

SIMPATICOMIMTICO
(activa al SNC)

Hipertermia
HTA, arritmias, taquicardia
Excitacin, midriasis, convulsiones

Insecticidas, organofosforados,
acetilcolina, betanecol, metacolina,
carbamatos, amanita muscaria y otros
hongos silvestres, tabaco

NARCTICO u
OPICEO
(deprime al SNC)

Bradipnea o apnea
Hipotensin, bradicardia
Depresin del SNC, miosis, coma

Herona, morfina, codena, metadona

SEDANTE-HIPNTICO
(deprime al SNC)

Hipotermia, hipotensin
Confusin, depresin respiratoria,
coma

Benzodiacepinas, barbitricos,
glutetimida, neurolpticos,
anticonvulsivantes, alcohol

HEMOGLOBINOPATA

Disnea, cianosis
Cefalea, confusin y letargia

CO, metahemoglobinemia
(nitritos, fenozopiridina),
sulfohemoglobinemia

ACIDOSIS
METABLICA

Variables

Metanol, etanol, etilenglicol,


paraldehdo, hierro, isoniazida,
salicilatos, piriminil, cianuro

EXTRAPIRAMIDAL

Trismo, crisis oculogiras, rigidez,


tortcolis
Laringoespasmo
Disfagia, disforia

Haloperidol, clorpromazina y otros


antipsicticos. Otras fenotiazinas

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
tiles para establecer diagnstico diferencial en la intoxicacin.
Hemograma
Bioqumica completa
Perfil heptico, Perfil de coagulacin
Osmolaridad Clculo del anion Gap
Gasometra arterial.
Sistemtico de orina, osmolaridad en orina, prueba de embarazo
ECG. Radiografa de trax y de abdomen
Toxicologa dirigida: en sangre, orina, jugo gstrico, heces, LCR.
Metahemoglobinemia y carboxihemoglobinemia.

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197

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198

C U I DA D O S I N T E N S I VO S

Determinado el estado de cido base y calculando el anion Gap se puede determinar la causa de
intoxicacin; y cuando la causa subyacente no est clara, puede ser til la medicin del lactato.

ANION GAP: (Na+) [(CI- + HCO3)] = 12 2 mEq/L

ANION GAP

ACIDOSIS METABLICA

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AUMENTADO

ALTO

BAJO

LACTATO

NORMAL

DISMINUIDO

TOLUENO

BROMURO
YODO
LITIO

CETOACIDOSIS

Asfixiantes
Hipoxia
Fallo orgnico
Convulsiones
Shock

Salicilatos
Ac.Valporico

Cetoacidosis
Alcohlica
Acetona
Isopropanolol

Etilenglicol
metanol

AUMENTADO

NORMAL

Hipercalcemia
Hipermagnesemia

Etanol
Propilenglicol

OSMOLARIDAD
GAP

El Gap Osmolar es de utilidad pues se eleva en la intoxicacin por alcoholes:


Anion Gap Osmolar normal = Osmolaridad medida Osmolaridad calculada= 010 Mosm/ Kg
Osmolaridad calculada (mOsm/Kg ) = 2 [ Na(mEq/L) ] + glucosa(mg/dL)/18 + BUN(mg/dL)/2,8

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PRINCIPIOS BSICOS DEL TRATAMIENTO:


Existen 4 principios bsicos fundamentales:
A. Medidas de soporte vital bsico y avanzado: fundamentales para evitar una evolucin clnica
desfavorable. Recordando que la midriasis arreactiva no es criterio para interrupcin del
RCP, dado que puede ser efecto directo del txico.
B. Medidas para impedir al mximo la absorcin del txico
a. Contaminacin inhalatoria: abandonar ambiente contaminado y administrar O2
b. Contaminacin cutnea: retirar ropa contaminada, irrigacin con suero salino.
c. Contaminacin gastrointestinal:

Vaciado gstrico por emticos: mayor efectividad en ingesta reciente ( < 2 horas )
e ingesta tarda ( entre 2 y 6 horas ). Condicin requerida: paciente conciente.

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Jarabe de ipecacuana 15-30ml + 240ml de agua, sino provoca vmito, repetir una
segunda y ltima dosis tras 30minutos. Si no responde lavado gstrico.

INDICACIONES
Emticos
jarabe de
ipecacuana

* Paciente en edad peditrica


(sobre todo < 6 meses)
* Paciente consciente
* La ingesta ha sido moderada

CONTRAINDICACIONES
* Bajo nivel de conciencia
* Alteracin de la deglucin
* Shock
* Embarazo
* Intoxicacin por:
Derviados del petrleo
Custicos
Cianuro
Estimulantes del SNC

DOSIS/MTODO
* Nios:
> 6 meses: no se
recomienda
6-8 meses: 5 ml
9-12 mses: 10 ml
18 m-12 aos: 15 ml
* Adultos: 30 ml
Disolverlo en 50-250 ml de
agua
La complicacin ms frecuente es
la broncoaspiracin

Lavado
gstrico

* Si existe alteracin del nivel


de conciencia o puede
producirse en muy breve
ploazo por las caractersticas
del txico
* La ingesta ha sido muy
abundante
* El txico tiene capacidad
convulsiva
* El emrito ha sido ineficaz

* Lesiones gastroesofgicas
conocidas
* Ingesga de custicos
* Derivados del petrleo

* Paciente en decbito
lateral izq. y Tendelemburg,
rodillas flexionadas
* Sonda gstrica (10 ml en
adultos) multiperforada
* Aspirar antes de proceder
al lavado
* Lavados con 200-300 ml
de agua tibia (40-45C)
hasta 3L (50 ml/10 kg)
* Masaje gstrico durante la
maniobra del lavado
* Obturar la sonda al
retirarla para evitar
broncoaspiracin
* Nios: sondas de calibre
F8 en <2 aos y F12 en
>2 aos, usar fisiolgico

Carbn activado: hasta 4 horas tras la ingesta del txico en dosis: Adulto: 1 g/kg en
250 ml de agua. Peso <50 kg: 5 ml/kg de la solucin de 50 g en 300 ml.

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200

C U I DA D O S I N T E N S I VO S

INTOXICACIONES POR SUSTANCIAS EN LAS QUE NO EST INDICADO EL EMPLEO DE


CARBN ACTIVADO
cido brico
Alcoholes
Carbonatos

Custicos
Cianuro
DDT

Destilados del petrleo


Hierro
Litio

Malatin
Metilcarbonato
Metotrexate

INDICACIN DE DOSIS REPETIDAS:


0.5 g/kg de carbn activado cada 3 horas durante 12-24 horas o hasta objetivar mejora clnica
(aumenta la eliminacin del txico a nivel de la luz intestinal)

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Amanita phalloides
Carbamacepina
Ciclosporina
Dapsona
Dextropropoxifeno
Difenilhidantona
Digitoxina

Digoxina
Fenobarbital
Indometacina
Meprobamato
Nadolol
Nortriptilina
Paracetamol

Piroxicam
Salicilatos
Sotalol
Teofilina
Valproato

TIPOS DE CATRTICOS
Sales de magnesio: contraindicadas si existe afectacin renal.
3 Sulfato magnsico: 30 g diluidos en 250 ml de agua. Repetir cada 2-4 horas si no hay respuesta, mximo
3 dosis. Nios: 250 mg/kg/dosis.
3 Hidrxido magnsico (leche magnesiada): 30 ml de solucin al 8%, 1-2 veces/da (menor efecto
catrtico).
Sorbitol 70 ml al 70% cada 4 h.
Sulfato sdico 30 g en 250 ml de agua cada 2-4 horas, mximo 3 dosis. Nios: 250 mg/kg/dosis.

Irrigacin intestinal: con polietilenglicol de alto peso molecular (PEG-3350) y una


solucin electroltica isosmolar (PEG-ELS) a travs de una sonda nasogstrica con el
paciente sentado.

INDICACIONES

CONTRAINDICACIONES

* Intoxicaciones de cantidades
masivas de sustancias altamente
txicas.
* Intoxicaciones con atencin
tarda ( > 4 horas )
* Alta sobredosis de preparados de
liberacin prolongada
* Ingesta de paquetes de droga
* Sustancias no absorbidas por
carbn activado
* Sustancias txicas que se detectan
por radiografa

* Enfermedades o disfuncin
gastrointestinal ( obstruccin,
leo, perforacin, hemorragia) y si
est inapropiadamente protegida
la va area.

EFECTOS SECUNDARIOS
* Naseas
* Vmitos
* Distensin abdominal
* Calambres
* Prdida del sueo
* Irritacin anal

Eliminacin endoscpica o quirrgica del txico.

d. Cutnea:
Intoxicaciones por pesticidas y solventes orgnicos: lavado cuidadoso y repetido con
agua y jabn, retirar toda la ropa que el paciente llevara en el momento de la exposicin.

Contacto con custicos: irrigacin continua durante 15 minutos con agua o solucin
salina.

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e. Ocular: irrigacin ocular continua durante 15 20 minutos con suero fisiolgico a agua
(no intentar ningn tipo de neutralizacin del txico).
f.

Rectal : enemas

C. Medidas para aumentar la eliminacin del txico absorbido


Existen criterios de inclusin para emplear una tcnica de depuracin renal o extrarrenal en
un paciente con intoxicacin aguda.
a. Condicin clnica: i) Intoxicacin actual o potencialmente grave. ii) Reduccin importante de la depuracin espontnea del txico. iii) Empeoramiento del estado general o deterioro del nivel de conciencia. iv) Intoxicacin sin resolucin clnica o de larga duracin
con un soporte general inespecfico.

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b. Criterios toxicocinticos: la solubilidad, el volumen de distribucin, vida media de eliminacin; lo que condicionar que la tcnica sea por depuracin renal extrarrenal ( dilisis,
hemofiltracin, hemoperfusin, exanguinotransfusin).

PRINCIPALES INTOXICACIONES EN LAS QUE PUEDE ESTAR INDICADA


LA DIURESIS FORZADA O LA DEPURACIN
Concentracin
Diuresis forzada
Concentracin
Tipo de depuracin
plasmtica
plasmtica
extrarrenal
Amanita phaloides
Anfetaminas
Barbitricos de
accin:
* Prolongada
* Media y corta
Bromo
Clorpropamida
2,4 diclorofenoxiactico
Diflunisal
Digitoxina
Digoxina
Etanol
Etilclorvinol
Etilenglicol
Flor
Glutetimida
Isopropanol
Litio
Mecoprop
Meprobamato
Metacualona
Metahemoglobinizantes
Metanol
Metotrexato
Paraquat
Procainamida
Quinidina
Salicilatos
Talio
Teofilina
Tiroxina
Tricloroetanol

3 ng/mL

Neutra
Neutra

Datos contradictorios

75 mg/dL

Alcalina

Alcalina*
Alcalina
Alcalina*

10 mg/dL
5 mg/dL
25 mmol/L

3,5 mg/dL

40 mg/dL

4 g/L
15 g/dL
0,5 g/L
Alcalina*
1,5 mEq/L

9x10-7 M
0,1 mg/L
50 mg/dL
0,5 mg/L

Neutra
Alcalina*

Alcalina
Neutra
Neutra
Alcalina
Neutra

4 mg/dL
0,4 g/L
3mEq/L

HD o HP
HP
HD
HP*
HD
HP*
PF o HP*
PF o HP*
HD
HP
HD
HD*
HP
HD
HD

10 mg/dL
4 mg/dL
>40%
0,5 g/L
9x10-7 M
Datos contradictorios
2 mg/dL

HP
HP
ET
HD
HD o HP

80 mg/dL
0,5 mg/L
60 mg/L

HD
HD
HP o HD
PF o HP*
HP

5 g/dL

HD

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201

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PAUTAS DE HIDRATACIN o ALCALINIZACIN PARA DEPURACIN RENAL


SOPORTE DIURTICO
ALCALINIZACIN URINARIA
DIURESIS FORZADA
500 ml NaCl 0,9% glucosalino
isotnico + 10 mmol de KCl cada
2 3 h.

250 ml HCO3Na IM en perfusin


continua durante 6h. Adems: 500ml
de suero glucosado 5% + 40 mmol
KCl en perfusin continua durante 6h.

Segn pauta adjunta

TIPOS DE DIURESIS FORZADA SEGN EL TXICO


Alcalina
Barbital
Fenobarital
Salicilatos
Metotrexate
Diclorfenoxiactico

7.5 mg/dL
7.5 mg/dL
75 mg/dL
50 mg/dL y acidosis metablica
9.9 mM%
3.3 mg/dL

Neutra
Litio
Paracuat
Talio
Amanita phalloides

1,5 mmmol/L
0.1 mg/L
0.5 mg/L
3 ng/ml

*En algunos txicos se indica plasmtico indicativo de diuresis forzada.

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PAUTA DE DIURESIS FORZADA


1. Restablecer una volemia adecuada y normalizar el idiograma:
1000 ml de Glucosado al 5% + 500 ml de salino al 0.9% + CIK en funcin del ionograma, a pasar en 1
hora.
2. Diuresis forzada segn el tipo de txico:
Diuresis forzada alcalina: (conseguir pH en orina > 7.5)
Al establecer la volemia sustituir el suero salino por 500 ml de bicarbonato 1/6 M. Continuar con la
siguiente pauta a pasar en 4 h:
500 ml de bicarbonato 1/6 M en la 1 hora
500 ml de Glucosado al 5% + 10 mEq de CIK en la 2 hora
500 ml de salino al 0.9% + 10 mEq de CIK en la 3 hora
500 ml de manitol 10% + 10 mEq de CIK en la 4 hora
El ciclo se repite tantas veces como sea necesario, hasta que cesan los criterios de indicacin. Si el pH en
orina es inferior a 7, se darn suplementos de 20 mEq de bicarbonato sdio 1M.
Diuresis forzada neutra:
Una vez restablecida la volemia continuar con la siguiente pauta a pasar en 4 h:
500 ml de salino al 0.9% + 10 mEq de CIK en la 1 hora
500 ml de Glucosado al 5% + 10 mEq de CIK en la 2 hora
500 ml de salino al 0.9% + 10 mEq de CIK en la 3 hora
500 ml de manitol 10% en la 4 hora
El ciclo se repite tantas veces como sea necesario, hasta que cesan los criterios de indicacin.
3. Si el balance hdrico es positivo (diuresis < 500 ml/h): aadir furosemida 1-2 ampollas de 20 mg i.v.

D. Aplicacin de antdotos: El uso de diversos antdotos debe emplearse ante un cuadro clnico
de gravedad, cuyo beneficio clnico para el paciente, supere a los riesgos propios que conlleva
el mismo antdoto. Anexo 1
La prevencin de secuelas tardas es tambin indicacin.
BIBLIOGRAFA
Goodenberger, D.; Medical Emergencies. The Washington Manual of Medical Therapeutics 32.nd edition. Wolters Kluwer Lippincott Williams & Wilkins, 2007; 25: 717-773.
Recomendaciones 2005 de la EAPCCT en descontaminacin digestiva. Clinical Toxicology 2005; 43: 61 87.

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Linden, H.C.; Lovejoy, H. F.; Principles of internal Medicine. 16 edition. Poisoning and drug overdosage. McGraw Hill, 377; 2580 2592
Richard S.Irwin;James M. Rippe; Medicina Intensiva 5th ed. Lippincott Williams & Wilkins 2005, 121: 1424
- 1456
Montejo J.C; Garca de Lorenzo, A.; Ortiz Leyba, C.; Manual de Medicina Intensiva. Elsevier Espaa,S.A. 2006,
13: 475 482.
Nogu Xarau, S.: Generalidades. En: Farreras Valent,P.;Rozman,C., eds.: Medicina Interna, vol. II. 14. edicin.
Madrid: Haracourt, 2000, pp. 2979-2985.

ANEXO 1
Txico o signos txicos

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Acenocumarol

Antdoto

Dosis de adultos

Vitamina K (fitonadiona)
Plasma fresco congelado

10-20 mg IM, SC, IV (a pasar en 20 min)

Anticolinrgicos

Fisostigmina (amp. 1 mg/ml)

Anticolinesterasas
(sd. colinrgico)
Organofosforados
Carbamatos

Atropina
Pralidoxima (2-PAM)
(en casos graves)

Benzodiacepinas

Flumazenilo (Anexate)

Coma de origen
desconocido

Glucoxa
Naloxona
Tiamina

Cianuro

Cloroquina
(ingesta > 30 mg/kg)

0.5-2 mg IV (IM) en 2 min cada 30-60 min.


En nios: 0.1-0.5 mg en 35 min (mx. 2 mg)
1-5 mg IV (IM,SC) cada 15 min, hasta sequedas de
secreciones.
1g IV (VO) en 15-30 min cada 8-12 h por 3 dosis
Bolo de 0.25 mg IV (media amp.) por minuto hasta
restablecer nivel de conciencia, mx. 2 g IV. Perfusin
de 1 mg en 5 ml de glucosado al 5% en 4 h.
25 g IV
0.4-2 mg IV
100 mg IM

Hidrocicobalamina (vit. B12)


O2 100%
EDTA cobltico
Diacepam

5 g IV
600 mg seguidos de 50 ml de suero glucosado al
5%. Si no hay respuesta en 1 min, administrar 300
mg ms.
IV 2 mg/kg en 30 min, seguido de perfusin
continua de 1-2 mg/kg/da, 48 h.

Digitlicos

Anticuerpos antidigoxina

IV segn niveles plasmticos: 80 mg


neutralizan 1 ng/ml de digoxina y 10 mg/ml
de digitoxina. Cada vial se ha de disolver en 20
ml de suero fisiolgico y posteriormente en
400 ml. Administrar en 1 h. Se puede repetir la
administracin a las 10 h.

Etilenglicol

Etanol

Dosis de carga: oral 1 g/kg; IV 1 g/kg disueltos


en 250 ml de glucosado al 5% (tiempo de
infusin 15 min). Dosis de mantenimiento:
10-12 g/h. Nios: 0.5 g/kg/4 h

Extrapiramidalismo
Hierro

Clorhidrato de difenhidramina
Mesilato de benzatropina
Desferoxamina

25-50 mg IV (IM,VO)
1-2 mg IV (IM,VO)
IM en adultos: 2 g en 10 ml de agua estril. En
nios: 20 mg/kg/6 h (3 das) seguido de 10
mg/kg/12 h. En casos graves: continuar con
infusin IV lenta a dosis de 15 mg/kg/h (mximo
80 mg/kg/da) o 2 g IM cada 12 h. En nios: 40
mg/kg (4 h). Se puede repetir. Continuar con 20
mg/kg en 12 h.

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203

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204

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Txico o signos txicos


Isoniazida (INH)

Metahemoglobinemia
> 20%
Metales pesados
(arsnico, oro, cobre,
plomo, mercurio)

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Metanol

Antdoto

Dosis de adultos

Piridoxina

Cantidad = a sobredosis estimada de INH hasta


5 g IV en 500 ml de glucosado al 5% a pasar en
30-60 min.

Azul de metileno
O2 al 100%

1-2 mg/Kg IV (0.1-0.2 mg/kg en solucin al 1%)


en 5 min, repetir a la hora, segn necesidad.

Quelantes
EDTA clcico
BAL (dimercaprol)
Penicilamina
DMSA (c.
2,3-dimercaptosuccnico)
Etanol

1g IV (IM) en 1 h cada 12 h
2.5-5 mg/kg IM cada 4-6 h
250-500 mg VO cada 6 h
10 mg/kg VO, 3 veces/da x 5 das;
despus, 2 veces/da x 14 das
Ver etilenglicol

Monxido de carbono

Oxgeno

100% hiperbrico

Opiceos y narcticos

Naloxona

0,4-2 mg/IV (IM, SC, endotraqueal)


En nios: 0,01-0,1 mg/kg

Tetracloruro de carbono

Acetilcistena

150 mg/kg VO, despus 70 mg/Kg cada 4 h


durante 3 das
150 mg/kg IV en 200 ml de glucosado al 5% en 15
min. y despus 50 mg/kg en 500 ml durante 4 h
y 100 mg/kg en 1000 ml durante 16 h.

Paracetamol

Acetilcistena

Ver Tetracloruro de carbono

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CAPTULO

2.10.

Intoxicaciones por frmacos no psicotropos


Martnez Lasheras, M.B.*; Mndez Hernndez, R*;
Albaya Moreno, A**.
*Servicio de Medicina Interna. **Servicio de Medicina Intensiva

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Las intoxicaciones por frmacos no psicotropos son las segundas en frecuencia tras las intoxicaciones por psicotropos. Suelen estar en relacin con tentativas de suicidio y ms raramente por
intoxicaciones accidentales.
1. ANALGSICOS NO OPICEOS
SALICILATOS

DEFINICIN: Son sustancias derivadas del cido benzoico (cido acetilsaliclico, salicilamida, acetilsalicilato de lisina) con accin sistmica analgsica, antiinf lamatoria y antitrmica. El ms ampliamente utilizado es el cido acetilsaliclico. Se absorben por va oral,
su metabolismo es heptico y su eliminacin renal. El grado de intoxicacin depende de
los niveles de frmaco ingeridos, el tiempo transcurrido desde la ingesta y la edad. Segn
la dosis ingerida, estamos ante una intoxicacin leve si la ingestin ha sido de 150mg/kg,
moderada de 150-300mg/kg y grave de 300-500mg/kg. En nios hablamos de intoxicacin
si sta ha superado los 150mg/kg.

Poseen un efecto directo sobre el SNC por estimulacin bulbar, provocando vmitos centrales y alteraciones neuro-sensoriales. Producen el desacoplamiento de la fosforilacin oxidativa,
con disminucin en la produccin de ATP y un aumento del consumo de O2 y la produccin
de CO2, con generacin de cidos orgnicos. Todo ello conduce a una alteracin respiratoria
y del equilibrio cido-base, con perturbacin inica, deshidratacin e hipertermia.

CLNICA: Aparece a los 30 minutos de la ingesta y depende del grado de intoxicacin.

Intoxicacin leve-moderada (ms frecuente): taquipnea e hiperventilacin con alcalosis respiratoria, dolor abdominal con vmitos, hipertermia y diaforesis con deshidratacin, hipopotasemia, hipocalcemia, alteraciones en natremia e hipoglucemia.

Intoxicacin grave: acidosis metablica, hemorragia digestiva, neurotoxicidad con


edema cerebral, convulsiones y coma, edema agudo de pulmn e insuficiencia renal. Las
alteraciones neurolgicas son el mejor indicador clnico de la gravedad de la intoxicacin.

DIAGNSTICO: La anamnesis siempre es fundamental (difcil en nios), pero debe confirmarse analticamente. Se debe realizar una analtica general (Hemograma, bioqumica
con perfil heptico y renal, coagulacin, sistemtico de orina, gasometra arterial basal) y
una salicilemia, ya que sus niveles nos orientarn al grado de gravedad de la intoxicacin.

SALICILEMIA(mg/l)
GRADO INTOXICACIN

<300

<500

500-800

800-1000

1000-600

>1600

Teraputica

Mnima

Leve

Moderada

Grave

Mortal

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206

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PRONSTICO: Nomograma de Done (Fig 1): Ideada para prever el pronstico del paciente teniendo en cuenta la relacin existente entre los niveles sanguneos de salicilatos y el
tiempo transcurrido desde su ingesta. Clasifica a los pacientes en asintomticos, intoxicacin
leve, moderada o grave.
160
140
120
100
90
80
70
60
50

Valor srico o salicilato (mg/dl)

Grave
Moderada
Leve

40
30
Asintomtica

20

10

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12

24

36

48

60

Horas despus de la ingestin

Figura 1. Nomograma de Done en la intoxicacin por


salicilatos.

TRATAMIENTO: Es fundamental el tratamiento sintomtico, que incluye la estricta vigilancia del equilibrio hidroelectroltico. La terapia especfica va encaminada a disminuir la
absorcin del txico y, por otro lado, a forzar su eliminacin.

Disminucin de absorcin: En nios se utiliza el jarabe de ipecacuana y en adultos


el lavado gstrico (en las primeras 4 a 6 horas) seguido de carbn activado (1gr/kg y
posteriormente 20-60gr/4horas) junto con ranitidina 1 ampolla/8horas iv.

Forzar su eliminacin:

Rehidratacin: Sueroterapia intravenosa con glucosalino, si hipernatremia utilizar


glucosado 5% + hiposalino 0.45% a un ritmo inicial de 500ml/hora. Si el paciente est
en coma administrar empricamente 100ml de glucosado al 50%, aunque glucemia
est en rangos normales, ya que puede existir hipoglucemia cerebral.

Alcalinizacin de orina: Con un pH tubular de 8-8,5 se produce un aumento de la


eliminacin del 80%. Agregar en el primer suero bicarbonato 1 molar (1mEq/kg).

Diuresis forzada: Aunque ha sido ampliamente utilizada, en la actualidad se duda


sobre su eficacia.

Correccin de acidosis y potasio: Si pH<7.2 administrar bicarbonato 1 molar (1mEq/


kg) en 15 minutos y monitorizar pH, si existiera hipocaliemia habra que agregar 10mEq
de potasio en cada 500 ml de suero (nunca introducirlos por la misma va del bicarbonato
ya que precipitan)

Hemodilisis: En intoxicaciones con ingestas >300mg/kg, salicilemias >1000mg/l, en


intoxicaciones inferiores con insuficiencia cardiaca, renal o acidosis intratable y finalmente en pacientes con sintomatologa severa del SNC (coma, depresin respiratoria).

INTOXICACIN POR PARACETAMOL

DEFINICIN: El paracetamol o acetaminofeno, es un analgsico y antipirtico de utilizacin universal. La intoxicacin es potencialmente muy grave por hepatotoxicidad. La
toxicidad esta producida no por el frmaco en si, sino por la conversin de una pequea
parte en metabolito activo por la oxidacin del citocromo P-450. Las dosis txicas van a
depender del tipo de paciente, en pacientes alcohlicos, hepatpatas y malnutridos es de 7.5
gr, en personas sanas es de 10gr y en nios de 140mg/kg.

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CLNICA: Se presentan cuando el paciente no recibe tratamiento, en diferentes fases:

En las primeras 24 horas postingesta: El paciente permanece asintomtico o con


anorexia, nuseas y vmitos.

En las 24-96 horas: Aparecen los primeros signos de hepatotoxicidad en el paciente, con citolisis heptica pudiendo desarrollar insuficiencia heptica grave con hipotrombinemia, hipoglucemia y encefalopata. En esta fase se puede establecer un fracaso renal
agudo por necrosis tubular.

A partir de las 96 horas: Puede comenzar la mejora del cuadro (recuperacin completa en 2-3 meses) o bien presentar fallo heptico fulminante con sangrado, sndrome
hepatorrenal y coma, pudiendo fallecer el paciente.

DIAGNSTICO: Se debe realizar una analtica general (hemograma, bioqumica con


perfil heptico y renal, sistemtico de orina, coagulacin, gasometra arterial basal) y niveles sanguneos de paracetamol.

DOSIS PARACETAMOL(mg/kg)

125-175mg/kg

175-250 mg/kg

>250 mg/kg

No hay

Rara

Constante

Severa

PRONSTICO: Nomograma de Rumack-Matthew: Se trata, al igual que en la intoxicacin por salicilatos, de la obtencin rpida y de forma aproximada de un pronstico a travs
de la correlacin entre los niveles de paracetamol en sangre y el tiempo transcurrido desde la
ingesta. Informa sobre el grado de riesgo de hepatotxicidad, como indica la grfica.

500
Concentracin de Acetaminofeno plasmtico (Mg/ml)

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CITOLISIS

<125 mg/kg

200
Riesgo
Probable

100

ies

go

Po
s

ibl

50

Tardo

Sin Riesgo
10

]25%

12

16

20

24

Tiempo post-ingesta (h)


Nomograma de Rumack-Matthew

TRATAMIENTO:

Disminucin de absorcin: Lavado gstrico y carbn activado (100gr dosis nica).

Administracin del antdoto (N-Acetilcisteina): Acta como precursor del Glutation heptico que inactiva los metabolitos txicos producidos. Se debe administrar
ante riesgo de hepatotoxicidad o cuando la ingesta sea mayor de 7.5 gr 140mg/kg (en
nios). Es efectivo fundamentalmente si se administra en las primeras 12 horas de la
ingesta del frmaco, pero puede seguir siendo til aun utilizndolo ms tardamente. Su
administracin intravenosa puede producir broncoespasmo, sofoco, urticaria y reaccin
anafilactoide. Si se dispone de tcnica de cuantificacin de paracetamol, debe realizarse
una determinacin a partir de las 4 horas y con este dato se decide la aplicacin de la pauta

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completa o su interrupcin, ya que existen lneas de correlacin entre la concentracin


plasmtica y el tiempo transcurrido desde la intoxicacin, que delimitan las regiones de
riesgo hepatotxico (nomograma de Rumack-Matthew).
PAUTAS DE ADMINISTRACIN DE N-ACETILCISTENA
(DOSIS/VADE ENTRADA)
1. Va intravenosa:
- Pauta de 20 horas:
150 mg/kg en 200 ml de dextrosa 5% en 60 minutos.
50 mg/kg en 500 ml de dextrosa 5% en 4 horas.
100 mg/kg en 1.000 ml de dextrosa 5% en 16 horas.
Dosis total 300mg/kg en 20 horas.

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Pauta de 48 horas:
140 mg/kg en 1 hora.
70 mg/kg en 1 hora, en 12 dosis (1 cada 4 horas).
Dosis total 980 mg/kg en 48 horas.
Pauta mixta:
Intervalo < 10 horas: pauta iv de 20 horas.
Intervalo > 10 horas: pauta de 48 horas con 150 mg/kg iniciales en 1 hora y 50 mg/kg cada 4
horas hasta 48 horas.
2. Va oral:
- Pauta de 72 horas:
140 mg/kg de dosis inicial.
70 mg/kg cada 4 horas hasta un total de 17 dosis.
Dosis total 1.330 mg/kg en 72 horas.
Se administrar para ser bebida disuelta en 3 partes de zumo de fruta por cada parte de antdoto
en solucin al 20%. Si se administra por sonda nasogstrica se diluye en suero fisiolgico o agua.
Si el paciente vomita en el plazo de una hora postingesta sta debe repetirse.

Hemodilisis: Considerarla en los casos de insuficiencia renal establecida.

Cuando se establece un fallo heptico fulminante se valorara el empleo de asistencia heptica extracorporea (MARS) y/o la realizacin de un trasplante heptico urgente.

COLCHICINA
Se utiliza como agente antiinf lamatorio en procesos gotosos. Su intoxicacin es infrecuente
pero grave. La clnica comienza al poco tiempo de la ingesta (absorcin en 30-120 minutos) en
forma de vmitos y diarrea intensa, que puede provocar deshidratacin, hipotensin y shock.
A veces incluso puede aparecer una CID masiva, colapso hemodinmico y arritmias cardacas.
Otros sntomas son alopecia, aplasia medular (>0.8mg/kg), insuficiencia heptica y renal, en
fases finales polineuropata perifrica. El tratamiento consiste en la decontaminacin gstrica
agresiva y precoz, con lavado y carbn activado. Se continuar con el tratamiento sintomtico, con especial atencin a la vigilancia y correccin de los trastornos hidroelectrolticos. El
tratamiento eliminador en ineficaz. La utilizacin de anticuerpos especficos anticolchicina se
ha demostrado til.
FENACETINA
El 75-80% de este frmaco se metaboliza hacia paracetamol, el resto son metabolitos hemoblobinizantes y hemolizantes. Su clnica es de cianosis, disminucin del nivel de conciencia,
hemlisis e insuficiencia renal. El tratamiento depende del grado de metahemoglobinizacin
y de insuficiencia renal, as, la metahemoglobinemia moderada se trata con azul de metileno

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(10ml al 1% en 500ml de glucosado) y la severa (metahemoglobinemia >40% y hematocrito


<25%) con exanguinotransfusin.
AINES
Su intoxicacin suele ser leve y ocasiona nuseas, vmitos, dolor abdominal, hemorragia digestiva, cefalea, nistagmo, diplopia, tinnitus, ataxia, mioclonias, somnolencia, convulsiones y
coma. Tambin pueden aparecer alteraciones hepticas, renales, hidroelectrolticas, cido-base,
coagulopatia, inestabilidad hemodinmica, arritmia y shock cardiognico. El tratamiento es
sintomtico, ya que la diureis forzada y dilisis no son tiles.
2. ANTIARRTMICOS
La intoxicacin aguda por antiarrtmicos es poco frecuente, pero habitualmente grave.

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Caractersticas comunes a estos frmacos son:


1) La existencia de poco margen entre las concentraciones txicas y teraputicas.
2) La inf luencia en sus efectos del estado miocrdico previo como son la insuficiencia cardiaca,
la cardiopata isqumica o el estado inico.
3) La presencia de metabolitos activos con propiedades tanto teraputicas como txicas.
Las caractersticas especiales son derivadas de las propiedades electrofisiolgicas especficas para
cada uno de estos frmacos.
Clase I. Estabilizadores de membrana
Clase II. Betabloqueantes
Clase III. Bloqueantes de los canales del Potasio
Clase IV. Antagonistas del Calcio.
En este captulo hablaremos de las ms relevantes desde el punto de vista prctico y que pueden
ingresar en una Unidad de Cuidados Intensivos.
BETA-BLOQUEANTES: Bloquean a las catecolaminas a nivel de receptor y existen beta-1
(cardioselectivos) y beta-2.

CLNICA:

Los beta-1 producen inotropismo negativo (hipotensin, bajo gasto) y cronotropismo


negativo (bradicardia, bloqueo A-V, asistolia). El efecto es dosis dependiente.

Los beta-2 producen hipotensin grave y shock.

TRATAMIENTO:

Disminucin de absorcin: Lavado gstrico y carbn activado.

Tratamiento sintomtico.

Glucagn (2-5mg iv o 50-150mg/kg en bolo + perfusin de 1-5mg/min hasta revertir


hipotensin).

La hipotensin por beta-1 precisa frmacos inotropos positivos (dobutamina, milrinona


y epinefrina a 1mg/kg/min) y la producida por beta-2 de lquidos y drogas vasoactivas
tipo dopamina. En casos graves baln de contrapulsacin.

La bradicardia suele revertir con atropina iv o marcapasos provisional.

CALCIO-ANTAGONISTAS: Producen hipotensin y depresin miocrdica, nuseas, vmitos e hiperglucemia. El nifedipino puede producir taquicardia e hipertensin. A dosis altas

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pueden producir disminucin del nivel de conciencia, vrtigo, inestabilidad y edema agudo de
pulmn no cardiognico.

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TRATAMIENTO:

Disminucin de absorcin: Lavado gstrico y carbn activado.

Calcio iv (2-5mg o 50-150mg/kg en bolo + perfusin 1-5mg/min hasta revertir hipotensin). En intoxicaciones graves por diltiacem o verapamilo administrar cloruro
clcico al 10% en bolo + perfusin 20-50mg/kg/hora hasta 30g, o gluconato clcico
200-300mg en 100 de glucosado a pasar en 10 minutos + perfusin de 2mg/kg/hora.

Soporte hemodinmico con alfa y beta agonistas.

Implantacin de marcapasos transitorio.

DIGOXINA: Remitimos al captulo correspondiente en la seccin de Cardiologa.

AMIODARONA: La manifestacin clnica ms frecuente es la hipotensin.

TRATAMIENTO: Disminucin de absorcin: Lavado gstrico y carbn activado.

3. ANTIEPILPTICOS
La intoxicacin por este tipo de frmacos suele ocurrir de forma accidental en pacientes epilpticos y por lo tanto ser leve. Sin embargo, podemos encontrar algn caso con fin autoltico.

DIAGNSTICO: Hemograma, gasometra, coagulacin bioqumica con perfil heptico,


CPK, ECG, Rx trax y niveles del anticomicial.
ANTICOMICIAL

Fenitona

Valproico

Carbamacepina

Fenobarbital

RANGO TERAPUTICO (microgr/ml)

10-20

50-100

4-12

10-40

FENITONA

CLNICA: Por va oral produce nistagmo, nuseas, vmitos, ataxia, diplopia, disartria, letargia e irritabilidad. Si >40microgr/ml produce depresin respiratoria, coma, convulsiones
paradjicas y arritmias. Por va intravenosa produce arritmias ventriculares e hipotensin.

TRATAMIENTO: Lavado gstrico y carbn activado (50gr/4horas durante 24 horas),


tratamiento de las arritmias, sueroterapia y si fuera necesario drogas vasoactivas.

VALPROICO

CLNICA: Produce fundamentalmente sntomas neurolgicos: disminucin del nivel de


conciencia, miosis, hiporref lexia, mioclonias, depresin respiratoria, convulsiones paradjicoas, edema cerebral, hipernatremia, hipocalcemia, acidosis metablica, anemia, trombocitopenia, coagulopatia, hipertransaminasemia.

TRATAMIENTO:

Disminucin de absorcin: Lavado gstrico y carbn activado.

Tratamiento de las convulsiones: Diacepam (10mg iv lentamente).

Tratamiento del edema cerebral: Manitol 20% (250ml en 30 minutos) y dexamentaxona (12mg iv y posteriormente 4mg/6horas iv).

Tratamiento de la acidosis: Administrar 1mEq/kg de bicarbonato en 30 minutos.

Se realiza hemoperfusin o dilisis si niveles >1.500microgr/ml.

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CARBAMACEPINA

CLNICA: Tiene actividad anticolinrgica, por lo que produce nistagmo, oftalmoplejia,


crisis oculgiras, midriasis, depresin del nivel de conciencia y respiratorio, arritmias, prolongacin del QT y QRS, hipotensin, leo, hiponatremia.

TRATAMIENTO: Lavado gstrico y carbn activado, tratamiento sintomtico y si existe


neuro o cardiotoxicidad severas realizar hemoperfusin o dilisis.

FENOBARBITAL

CLNICA: Disminucin del nivel de conciencia, coma, hipotermia, hiporref lexia, depresin respiratoria, hipotensin y shock.

TRATAMIENTO: Lavado gstrico y carbn activado. Si intoxicacin severa hemoperfusin.

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4. TEOLIFINAS

DEFINICIN: Se trata de una metilxantina de amplio uso en patologa respiratoria como


tratamiento broncodilatador. La absorcin oral se realiza en 1-2 horas en preparados de
liberacin rpida y en 4-6 horas en los de liberacin retardada. Se considera dosis txica la
ingestin de 10mk/kg.

CLNICA:

Con dosis teraputicas puede existir sintomatologa: nuseas, dispepsia, diarrea, temblor,
cefalea, insomnio, irritabilidad, taquicardia sinusal.

Cardiovascular: Extrasstoles, taquicardia y fibrilacin auricular, arritmias ventriculares.

Neurolgico: Irritabilidad, insomnio y convulsiones.

Metablico: Hipopotasemia, acidosis lctica y cetosis.

Gastrointestinal: Nuseas, vmitos, dolor abdominal y hemorragia digestiva.

DIAGNSTICO: Analtica general, ECG y teofilinemia.

TEOFILINEMIA (microgr/ml)
GRADO INTOXICACIN

10-20

>20

40-100

>100

Teraputico

Leve

Moderada

Grave

TRATAMIENTO:

Disminucin de absorcin: Administrar 50mg de ranitidina iv seguido de lavado


gstrico con carbn activado (50gr y posteriormente 30gr/4horas). Asociar sulfato de
magnesio o sodio (dosis nica, 30gr en solucin acuosa al 30%)

Si convulsiones: Diacepam iv y fenobarbital. En estatus anestesia general.

Si arritmias: El antiarrtmico que proceda segn el tipo de arritmia, estando contraindicados propranolol, digoxina y el grupo Ia. Si arritmia ventricular utilizar lidocaina
(50mg en bolo y repetir si es preciso sin superar los 200mg).

Hemoperfusin (tratamiento de eleccin): Se realiza con teofilinemia mayor de


60microgr/ml y dudosa indicacin entre 30 y 60microgr/ml.

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BIBLIOGRAFA:

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Ginestal Gmez RJ, Blanco Coronado JL, eds. El Manual del Paciente Grave. Proyectos Mdicos. Madrid, 1997;
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Civeira Murillo E, Ferrer Dufol A. Intoxicaciones agudas por otros frmacos. En: Ginestal Gmez RJ, ed. Tratado de Medicina Intensiva. Proyectos Mdicos. Madrid.
Sporer KA, Khayam-Bashi H: Acetaminophen and salicilate serum levels in patient with suicidal ingestin or
altered mental status. Am J Emerg Med 1996; 14: 443-446.
Done AK. Pediatrics 1960; 26:805. Copyright American Academy of Pediatrics, 1960.
Yusta A, Mateos J, Rodriguez Zapata M. Algoritmos clnicos en Medicina. 2003; 139-148.
Nogue S, Munne P, Nicolas JM, Sanz P, Amigo M. Intoxicaciones agudas. Protocolos de tratamiento. Barcelona:
Morales-Torres, 2003.

INTOXICACIN SALICILATOS

SOSPECHA
DIAGNSTICO
Sntomas gastrointestinales,
neurolgicos y metablicos

SALICILEMIA

TRATAMIENTO

Disminuir absorcin
Lavado gstrico-Carbn
activado

Correccin inica
y cido-base

Favorecer eliminacin
Hidratacin Alcalinizar orina
Hemodilisis

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INTOXICACIN PARACETAMOL

SOSPECHA
DIAGNSTICO
24 h. Nuseas vmitos
24-96 h Hepatopata

NIVELES PARACETAMOL

>96 h Insuficiencia heptica


fulminante o resolucin
TRATAMIENTO

Antdoto
N-Acetilcistena

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Disminuir absorcin
Lavado gstrico-Carbn
activado

INTOXICACIN ANTIARRTMICOS

DIGOXINA

Digestivo

AMIODARONA

B-BLOQ

Hipotensin

Hipotensin

Digestivo

Bradicardia

Hipotensin

Psiquitrico
Cardaco

ANTAG Ca

Bradicardia

TRATAMIENTO

DISMINUIR ABSORCIN: LAVADO GSTRICO-CARBN ACTIVADO

Atropina
Lidocana
Cardioversion
AB antidigoxina

Glucagn
Inotropos positivos
Atropina

Calcio iv

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INTOXICACIN ANTIEPILPTICOS

VALPROICO

CARBAMACEPINA

FENITOINA

Neurolgico

Digestivo

Neurolgico

Metablico

Neurolgico

Respiratorio

Hematolgico

Arritmias

FENOBARBITAL

Neurolgico

Alteracin ECG
Niveles anticomiciales

Transas
Coagulopata

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TRATAMIENTO

DISMINUIR ABSORCIN: LAVADO GSTRICO-CARBN ACTIVADO

Diacepam
Manitol
Dexametasona
Hemoperfusin

Sueroterapia
Tto. arritmias
Drogas vasoactivas

Hemoperfusin

INTOXICACIN TEOFILINAS

SOSPECHA

GASTROINTESTINALES: nuseas, vmitos

DIAGNSTICO

NEUROLGICOS: irritabilidad, letargia


CARDIOVASCULARES: arritmias
METABLICO: K, acidosis

TRATAMIENTO

DISMINUIR ABSORCIN: LAVADO GSTRICO-CARBN ACTIVADO

Ranitidina
Convulsiones: Diacepam, fenobarbital
Antiarrtmicos
Hemoperfusin

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TEOFILINEMIA

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CAPTULO

2.11.

Intoxicaciones por productos domsticos


Garca Garca, A.I; Prez del Valle, K.M; Laines Justo, S.
Servicio de Medicina Intensiva
Palabras clave: Intoxicacin, productos domsticos, esofagitis custica, gastritis custica.

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La intoxicacin por productos de limpieza, es la emergencia mdica ms comn en la edad peditrica y constituye un problema frecuente en los servicios de urgencias de los hospitales.
El 80% de las lesiones por agentes custicos ocurren en nios menores de 5 aos quienes de forma
accidental ingieren limpiadores de uso domstico. La edad ms frecuente est en torno a los 2 aos y
medio. El resto de los casos ocurre en pacientes psicticos, suicidas y alcohlicos por regla general.
Pese a que la mortalidad suele ser baja, la presencia de estenosis y otras lesiones esofgicas asociadas
suele ser alta.
Los productos de limpieza a menudo contienen varios ingredientes, y las medidas teraputicas
pueden no ser comunes a todos ellos, por lo que el consejo del instituto nacional de toxicologa es
imprescindible para abordar el diagnstico, la evolucin y el tratamiento de tales pacientes.
SOSPECHA DE ENVENENAMIENTO
Circunstancias en las que debemos sospechar intoxicacin en nios:
historia de ingestin de una sustancia no reconocible y pertenecer el paciente a un grupo de
alto riesgo.
inicio brusco de la enfermedad, sin fiebre, con convulsiones o coma, sin explicacin.
la enfermedad afecta a mltiples sistemas sin explicacin aparente.
hay un inusual olor en la boca o manchas en la ropa, quemaduras alrededor de la boca o en la
mucosa oral.
hematemesis no explicada.
La naturaleza del custico es uno de los primeros puntos de discusin a la hora de unificar nuestra
actuacin. Dado que la gravedad del envenenamiento depende de las caractersticas del producto conviene identificar, una vez establecida la sospecha de envenenamiento, la naturaleza (cida o lcali) del
producto. A modo de ejemplo en las tablas siguientes se resean diversos productos de uso domstico
y su naturaleza.

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Tabla 1
RELACIN DE SUSTANCIAS CIDAS (PH < 3)
COMPUESTO QUMICO

PRODUCTO

cido clorhdrico

Limpiametales, limpiadores de W. C. limpiadores de piscinas.

cido sulfrico

Bateras de automviles, limpiadores de sumideros,


agua fuerte (sulfrico + ntrico)

Bisulfito sdico

Limpiadores de W.C.

cido oxlico

Desinfectantes, pulidores de muebles.

cido fluorhdrico:

Productos antiherrumbre.

Formaldehdo (cido frmico)

Tabletas desodorantes, fumigantes,


productos para reparar plsticos.

cido carblico:

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Antispticos, conservantes.

Tabla 2
RELACIN DE SUSTANCIAS LCALIS (PH > 12)
COMPUESTO QUMICO

PRODUCTO

Hidrxido sdico o potsico

Detergentes, decapantes de pintura, limpiadores de sumideros, limpiahornos,


tabletas de clinitest, limpiadentaduras.

Hipoclorito sdico
Lejas, limpiadores.
Sales sdicas (boratos, fosfatos):
Detergentes, productos para lavaplatos elctricos, reblandecedores del agua.
Amonaco
Fsforo

Limpiadores de W.C., limpieza y pulimento de metales,


colorantes y tintes para el cabello, productos de antiherrumbre, productos para
la limpieza de joyas.
Raticidas, insecticidas, pirotecnia.

CARACTERSTICAS DE LAS LESIONES POR CIDOS


Los cidos producen una necrosis por coagulacin de la albmina formndose una escara firme y
protectora sobre la mucosa que dificulta su penetracin salvo en concentraciones elevadas y si el paso
no es rpido. Las lesiones suelen verse en esfago inferior (sin ser tan destructivas como por lcalis),
cardias y cavidad gstrica.
CARACTERSTICAS DE LAS LESIONES POR LCALIS
Los lcalis son altamente destructivos a nivel esofgico porque penetran profundamente en su capa
muscular al provocar una necrosis por licuefaccin, con desnaturalizacin de las protenas, saponificacin de las grasas y trombosis de los capilares. Estas reacciones pueden originar perforacin esofgica.
Los custicos alcalinos afectan con mayor intensidad la boca, faringe y tercio superior de esfago.

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CLNICA
Alrededor de un 20% de pacientes con lesiones esfago-gstricas no presentan lesiones orofarngeas. Por ello se debe proseguir valorando al paciente a pesar de no hallar lesiones en la cavidad bucal.
La variacin clnica es la norma, que puede ir desde sntomas absolutamente insignificantes hasta el
shock o la perforacin. La gravedad depender del volumen ingerido, tiempo de exposicin, pH,
viscosidad, concentracin y estado de replecin gstrica.

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Tabla 3.
SINTOMAS

NATURALEZA DE LAS LESIONES

Disfona, estridor

Afectacin de laringe, epiglotis o hipofaringe

Odinofagia, disfagia

Lesin localizada en esfago

Epigastralgia, nauseas, hematemesis

Afectacin gstrica

Taquipnea, disnea, estridor y shock con o sin mediastinitis

Indican perforacin gstrica

Signos de irritacin peritoneal

Sospechar perforacin gstrica

A la lesin directa, se aade la producida por las altas temperaturas secundarias a reacciones qumicas con los lquidos orgnicos. Las repercusiones clnicas oscilan desde la ausencia de sntomas, al
cuadro de fallo multiorgnico por el que se fallece en pocas horas, dependiendo de la dosis y el tiempo
transcurrido.
Fase aguda: Se caracteriza por disfagia, dolor en orofaringe, trax o abdomen; el edema de la
va area superior o la broncoaspiracin, pueden condicionar insuficiencia respiratoria. La hemorragia
gastrointestinal y la perforacin con mediastinitis o peritonitis son otras complicaciones severas. En
ingestas masivas son frecuentes el shock, fracaso renal, acidosis metablica, hemlisis y anemia.
Fase tarda: Un tercio de los pacientes desarrollar estenosis esofgica, principalmente los diagnosticados de grado 2B y 3 en la endoscopia. El pico de incidencia de disfagia debida a estenosis esofgica se produce a los 2 meses tras exposicin, si bien puede aparecer en las primeras dos semanas o
incluso tardar aos. El desarrollo de saciedad temprana, vmitos post-prandiales meses o aos despus
de la ingestin de un custico sugiere estenosis pilrica con obstruccin al vaciamiento gstrico, esta
complicacin es frecuentemente asociada con el dao inducido por cidos. En la fase tarda tambin
podemos encontrar malignizacin de las lesiones con el desarrollo de carcinoma esofgico entre
otros.
La endoscopia precoz siempre est indicada, salvo en casos accidentales con ingestas mnimas,
para valorar el grado de afectacin, la necesidad o no de ciruga e intervencin a realizar.
DIAGNSTICO RADIOLGICO
La exploracin radiolgica de urgencias deber incluir radiografa de trax y abdomen para descartar signos de neumonitis, mediastinitis y perforacin. Siempre se debe realizar previa a la endoscopia. En caso de sospecha de perforacin y radiografa simple normal, valorar TAC con contraste.
DIAGNSTICO POR ENDOSCOPIA
Realizar siempre en las 6-24 primeras horas. La endoscopia precoz evita demoras en el tratamiento, valora complicaciones y establece el pronstico.

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Tabla 5.
CRITERIOS ENDOSCPICOS DE ESOFAGITIS CASTICA
GRADOS

LESIONES

Grado 0
Grado 1
Grado 2 a
Grado 2 b
Grado 3a
Grado 3b

Examen normal
Edema e hiperemia de la mucosa
Ulceracin superficial localizada, friabilidad y ampollas
Ulceracin profunda circunferencial
Necrosis focal
Necrosis extensa

Tabla 6.

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CRITERIOS ENDOSCPICOS DE GASTRITIS CASTICA


GRADOS

LESIONES

Grado 0
Grado 1
Grado 2 a
Grado 2 b
Grado 3

Examen normal
Edema e hiperemia de la mucosa
Ulceraciones superficiales circunscritas y friabilidad
Ulceraciones que afectan a la mayor parte de la superficie en antro o muy extensas en cuerpo
Ulceraciones profundas de color negruzco y reas extensas de necrosis

TRATAMIENTO
A tener en cuenta:
El vmito espontneo es frecuente. Sin embargo el vmito persistente, disfagia, estridor, dolor
abdominal severo, vmito de aspecto sanguinolento, o una ingestin muy cuantiosa, necesitan
atencin mdica inmediata.
El tiempo transcurrido entre la ingestin y las primeras medidas, inf luye en el manejo y pronstico.
Se debe determinar si hay exposicin de la piel o los ojos, en cuyo caso deben ser irrigadas con
agua al menos 15 minutos.
Si el detergente es ingerido, el paciente puede deglutir y no hay signos de insuficiencia respiratoria, se debe hacer dilucin inmediata con agua o leche. La cantidad de lquido en dilucin se
limitar a 60 ml en nios y 150 ml en adultos de cara a evitar la distensin gstrica.
El vaciado gstrico no est indicado dado que es innecesario y puede resultar en riesgos y daos
posteriores.
El carbn activado no se debe administrar por ser inefectivo y dificultar la endoscopia posterior.
Tampoco se indican sustancias catrticas.
No existen antdotos especficos, y la neutralizacin puede producir dao posterior por reaccin exotrmica.
La esofagoscopia debe hacerse de forma precoz si hay salivacin, disfagia persistente o vmitos
sangrantes, quemaduras orales, o si hace referencia a una cantidad ingerida masiva. Generalmente realizada en las primeras 24 horas y segn las circunstancias se podra demorar hasta
48 horas, siempre antes de que comience la fase necrtica de la lesin. La conducta a seguir
depender de los hallazgos encontrados:

pacientes con dao leve o sin lesin endoscpica puede ser dado de alta

pacientes con grado 1 2a no requiere tratamiento salvo iniciar dieta lquida que debe
progresar a una dieta regular en 24 48 horas.

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En el grado 2b 3 se puede iniciar nutricin por sonda nasogstrica pasadas 24h. Los
lquidos orales estn permitidos despus de las primeras 48 horas si el paciente es capaz de
tragar saliva.

Persiste controvertido el empleo de corticoides.


Los antibiticos no se deben administrar de forma rutinaria.
El uso de sonda nasogstrica sigue siendo controvertido.

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BIBLIOGRAFA
Hayes AW. Principles and Methods of Toxicology. New York. Raven Press, 1989.
Ginestal Gmez R. J., Blanco Coronado J.L., eds. El manual del paciente grave. <<Proyectos mdicos. Madrid,
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Clancy C, Litovitz T: Intoxicaciones in Shoemaker, Ayres, Grenvik, Holbrook (eds.): Tratado de medicina crtica
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219

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220

C U I DA D O S I N T E N S I VO S

SOSPECHA DE INTOXICACIN POR INGESTA DE CASTICOS

ANAMNESIS Y EXPLORACIN

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

SIGNOS CLNICOS

HEMOGRAMA

Disfona/Estridor

BIOQUMICA COMPLETA

Odinofagia/Disfagia

GASOMETRA ARTERIAL BASAL

Epigastralgia, nuseas, hematemesis

RX TRAX Y ABDOMEN

Taquipnea/Disnea

ENDOSCOPIA DIGESTIVA

Insuficiencia respiratoria
Acidosis metablica
Hipotensin

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Isquemia miocrdica
Fallo heptico y renal
Alteraciones hidroelectrolticas
Shock

DIAGNSTICO

TRATAMIENTO

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I N TOX I C AC I O N E S P O R P RO D U C TO S D O M S T I C O S

TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIN POR CASTICOS

MEDIDAS GENERALES
Asegurar va area permeable, si es necesario IOT
Mantener constantes vitales
Catter venoso perifrico
Si exposicin piel/ojos: irrigar con agua durante
al menos 15 minutos.

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Ingestin de detergente: si posibilidad de deglucin


y no insuf. respiratoria, dilucin con agua o leche,
60 ml en nios y 150 ml en adultos.

ENDOSCOSPIA
Urgente si: sialorrea, disfagia, hematemesis, quemaduras orales
o cantidad masiva.
Actitud segn los hallazgos endoscpicos:

Grado 1

Grado 2

Grado 3

Ingreso 24 horas con dieta


absoluta.

Reposo digestivo 2-3 semanas

Ingreso UCI

Nutricin parenteral/enteral

Medidas de soporte

Inhibidores de la secrecin
gstrica.

Analgesia
Medidas de soporte metablico
y respiratorio

CIRUGA DE URGENCIA SI
Hematemesis severa
Signos radiolgicos de perforacin visceral
Abdomen agudo
Necrosis custica digestiva extensa
Shock

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CAPTULO

2.12.

Intoxicaciones por productos agrcolas


Estrella Alonso, A*; Armendriz Estrella, C**; Benito Puncel, C*.
*Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario de Getafe, Madrid.
**Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario de Guadalajara.

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La principal fuente de exposicin de los productos que aqu vamos a tratar son los alimentos, por
lo que existe normativa europea sobre la ingesta diaria admisible.
La forma de aparicin de las intoxicaciones humanas puede ser de dos tipos:
1. Intoxicaciones colectivas: Que pueden ocurrir de forma epidmica y carcter accidental:
contaminacin en el transporte o almacenamiento de alimentos; adicin accidental del txico
en la elaboracin de alimentos; consumo de agua o vegetales contaminados por el uso agrcola de estos productos.
Tambin se pueden producir intoxicaciones colectivas como consecuencia de catstrofes, en
general por fugas industriales en los lugares de fabricacin.
2. Intoxicaciones individuales: Se presentan en situaciones similares a las descritas ms arriba,
habitualmente como accidentes. En ambientes rurales pueden utilizarse de forma suicida.
INSECTICIDAS ORGANOFOSFORADOS
Son liposolubles y muy txicos. Pueden absorberse por va digestiva (ingestin accidental o con
nimo suicida), respiratoria (membrana alveolo-capilar) o cutnea (piel ntegra). A pesar de su gran
liposolubilidad no se acumulan en las grasas del organismo por la gran eficacia de los procesos de
biotransformacin.
Sufren metabolismo heptico rpido y se eliminan por orina. La presencia de paranitrofenol y
otros metabolitos en orina se considera un buen ndice de gravedad de la intoxicacin.
Su toxicidad es habitualmente reversible.
Manifestaciones clnicas
Varan segn el producto implicado. Se deben a la inhibicin de la acetlcolintesterasa, lo que va
a dar lugar a la acumulacin de acetilcolina en los tejidos. Se produce una excesiva accin colinrgica
sobre los receptores muscarnicos y nicotnicos. Tienen una accin txica directa sobre distintos parnquimas y neurotoxicidad tarda a travs de la inhibicin de la esterasa neurotxica o esterasa diana
de la neurotoxicidad.
La mortalidad en las intoxicaciones graves se mantiene entre el 10 y el 25%.

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C U I DA D O S I N T E N S I VO S

a) Manifestaciones colinrgicas
Sndrome muscarnico: Es el ms temprano. Aumento del peristaltismo digestivo con dolor
abdominal, vmitos, diarrea e incontinencia fecal. Aumento del tono y peristaltismo de
los msculos bronquiales y urinarios, con broncoconstriccin y micciones involuntarias.
Miosis y parlisis de la acomodacin. Aumento de todas las secreciones, sudor, lacrimeo,
sialorrea, hipersalivacin, broncorrea, hipersecrecin gstrica, intestinal y pancretica. Vasodilatacin perifrica con rubefaccin e hipotensin arterial. Bradicardia sinusal y alteraciones de la conduccin auriculo-ventricular, alargamiento del QT.

Sndrome nicotnico: (2-4 horas) Afectacin de la unin neuromuscular, con astenia intensa, fasciculaciones, sacudidas musculares, paresias y parlisis. Hiperkalemia, hiperlactacidemia, hiperglucemia. Parlisis de los msculos respiratorios con insuficiencia respiratoria
y/o apnea secundaria.

Sndrome Central: (2-4 horas) Cefaleas, confusin, coma, convulsiones, depresin respiratoria y alteraciones hemodinmicas.

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b) Efectos txicos directos: Sobre diferentes parnquimas, como mdula sea, corazn, pulmn,
hgado, rin y pncreas.
c) Secuelas tardas: Neumona por aspiracin. Alteracin del comportamiento. Sndrome intermedio (aparece 24-48 horas tras la clnica colinrgica aguda) manifestado como debilidad con
parlisis de los msculos proximales de las extremidades y del trax con compromiso de la
funcin respiratoria y riesgo vital. Lesiones del SNC, polineuropata retardada (distal mixta,
de predominio motor) que aparece a las 2-5 semanas. Tambin se han descrito cuadros neuropsicolgicos crnicos no bien definidos, incluyendo el sndrome de fatiga crnica.
d) Empleo crnico: Parece existir una mayor incidencia de leucemias y otros tumores.
Diagnstico
a) Diagnstico de sospecha: Historia de contacto con el txico y presencia de sndrome colinrgico.
b) De importancia crucial es obtener el envase del txico con su etiqueta y hacer una aproximacin a la dosis ingerida. Las dosis txicas varan para los diferentes compuestos, de 0.10 g para
el paration hasta 10 g para el fenitrotion.
c) Pruebas complementarias: Hemograma, coagulacin, gases arteriales, bioqumica con CK;
ECG y radiografa de trax. EMG: signos de hiperactividad colinrgica.
d) Confirmacin diagnstica: Deteccin del producto mediante extraccin con gas-cromatografa (no disponible en clnica). La presencia de paranitrofenol en orina da el diagnstico
de intoxicacin por paratin. La tcnica ms utilizada es la dosificacin de la actividad de
las colinesterasas plasmticas (>sensibilidad) o intraeritrocitarias (> especificidad) mediante
espectrofotometra UV.
Tratamiento
La morbimortalidad va a depender de la dosis, tipo de txico, va de entrada, existencia de complicaciones graves y retraso en el tratamiento. La recuperacin suele producirse sin secuelas aunque en
la literatura estn referidos efectos prolongados: sndrome astnico-vegetativo, hipertensin, molestias gastrointestinales, alteraciones de conducta y otros.
a) Actuacin rpida.
b) Mantenimiento de las funciones vitales: Soporte respiratorio y monitorizacin cardiaca. Tratamiento de las alteraciones del ritmo cardiaco; tratamiento de la hipotensin con volumen
y drogas vasopresoras si fuese necesario, por lo que es necesario un riguroso control de la
Presin Venosa Central (PVC).

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c) No se debe provocar el vmito ni utilizar succinilcolina, aminofilina o morfina.


d) Eliminacin del txico: Se har segn la va de entrada:
Va cutnea: Desvestir al paciente y lavarle con agua abundante y jabn alcalino en baera
o bajo ducha, al menos 10 minutos. Limpieza de la piel con alcohol.

Va digestiva: Aspiracin-lavado gstrico y administracin de carbn activado (30 g/4 horas) y catrticos (30 g de sulfato de magnesio cada 6 horas); administracin de sorbitol en
dosis nica (adultos: 70% 1-2 ml/kg; nios: 35% 4 ml/kg).

Va respiratoria: Separar de la fuente de txico. Administrar esteroides si hay broncospasmo.

Conjuntiva: Lavado abundante con suero fisiolgico.

e) Antdotos:
Atropina: Para neutralizar los efectos muscarnicos. Dosis de 2-4 mg IV cada 10-20 minutos u objetivarse signos de atropinizacin, como puede ser la disminucin de la secrecin
bronquial. Si persiste los sntomas se administra en perfusin continua a dosis de 0.02-0.08
mg/kg/hora.

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Oximas: No existen evidencias que demuestren que las oximas son efectivas para reducir la
morbilidad o la mortalidad en los humanos. Su actuacin es sobre los efectos nicotnicos.
Su uso ha de ser precoz y SIEMPRE tras la administracin de atropina. Su respuesta es
positiva en las intoxicaciones por productos con subgrupo dietil y sin respuesta en los del
grupo dimetil (fentin y dimetoato). Pralidoxima: 1 g en 100 cc de Suero Salino Fisiolgico para repetir cada 6-12 horas segn la intoxicacin. Uso en perfusin continua a un
mximo de 0.5 g/hora. Obidoxima:L 200-400 mg im/iv, repetir si es necesario. Mximo:
15 mg/kg. Si se asocia con diazepam se potencia el efecto del antdoto.

f ) Depuracin renal o extrarrenal: No son tiles.


g) Parmetros de monitorizacin: Evolucin clnica, determinacin seriada de la colinesterasa
plasmtica. La recuperacin de la actividad de la colinesterasa es lenta, pudiendo tardar varias
semanas en su regeneracin. El 3% de la poblacin presenta dficit congnito de colinesterasa.
h) Criterios para ingreso en UCI: En sospecha de intoxicaciones graves es recomendable el
ingreso directo en UCI. Signos de insuficiencia respiratoria, alteraciones cardiovasculares,
convulsiones o coma.
CARBAMATOS
Su forma de actuacin es similar a la de los organofosforadas, inhibiendo la colinesterasa, producen intoxicaciones ms breves y tienen un margen ms amplio entre la dosis txica mnima y la dosis
letal. Mnima penetracin en el SNC y unin reversible de la unin carbamil-colinesterasa.
Clnica y Diagnstico
a) Parecida a la de los organofosforados, pero de menor intensidad. Existen antecedentes de
contacto.
b) Su efecto ms conocido es la produccin de intolerancia al alcohol.
c) La mayor parte de las intoxicaciones agudas se asocian a ingesta alcohlica y dan lugar a nuseas y vmitos con dolor abdominal y temblor fino de manos y lengua.
d) La dosificacin de la actividad de las colinesterasas suele ser normal.

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Tratamiento
Similar a la intoxicacin por organofosforados. Atropina de la misma forma.
El empleo de oximas, muy discutido, no parece indicado dada la espontnea reversibilidad del
enlace carbamato-colinesterasa.
INSECTICIDAS ORGANOCLORADOS
Las intoxicaciones agudas son cada vez ms raras a medida que se van desplazando del mercado.
En Espaa todava se comercializan el Metoxiclor y el Lindano. El ms representativo de estos productos es el DDT (ya en desuso).
Algunos de estos productos se han considerado disruptores endocrinos.
La mayor parte de ellos son potentes inductores enzimticos.

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Actan cambiando las propiedades electrofisiolgicas y enzimticas de las membranas de la clula


nerviosa.
Suelen producir la muerte por edema aguda de pulmn, parada respiratoria o fibrilacin ventricular.
Clnica
Los sntomas aparecen desde pocos minutos a varias horas tras la entrada del txico al organismo.
Son expresin de hiperactividad neuronal y el sntoma principal son las convulsiones.
a) Neurotxicos: Hiperestesias en boca y cara, parestesias, confusin, malestar, cefalea, irritabilidad, ataxia, temblores, convulsiones generalizadas.
b) Hepatotxicos: Necrosis centrolobulillar con insuficiencia heptica.
c) Insuficiencia renal.
d) Edema pulmonar no cardiognico.
e) Intoxicacin grave: Fibrilacin ventricular. Aplasia medular.
f ) En exposicin a largo plazo: Dermatitis, alteraciones digestivas, astenia, irritacin de mucosas
respiratorias y conjuntivales, sntomas neurolgicos (cefaleas, vrtigo, etc.).
Diagnstico
a) Historia clnica.
b) En fases iniciales con toxiinfeccin alimentaria.
c) Cuando aparecen las convulsiones, diagnstico diferencial con otros txicos, infecciones,
eclampsia, epilepsia.
d) Niveles elevados de cloro orgnico en orina.
e) Determinacin del txico mediante tcnicas cromatogrficas en sangre, orina y tejido graso.
Tratamiento
Descontaminacin rpida y eficaz si se ha producido impregnacin cutnea. Evacuacin gstrica.
Control de las convulsiones, oxigenoterapia y tratamiento general de sostn respiratorio y cardiaco.
No existe tratamiento antidtico y los tratamientos de eliminacin son ineficaces.

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HERBICIDAS
Pueden ser selectivos o de contacto. Los selectivos actan sobre el desarrollo de la planta y son
poco txicos. Entre ellos estn el dalaprn y los derivados diclorofenlicos.
Los herbicidas de contacto son txicos para las plantas y pueden serlo para el hombre y los animales. Entre ellos estn las sales de cloro, derivados del dinitrofenol, de la atrazina y de la urea, derivados
bipiridlicos: paraquat y diquat y el glifosato.
1. Clorofenlicos: Inhiben la fosforilacin oxidativa, originando desmielinizacin perivascular. Su intoxicacin produce alteraciones gastrointestinales, debilidad muscular intensa, neuritis perifrica, rabdomiolisis y coma. En el tratamiento se debe incluir la descontaminacin
digestiva y cutnea; en intoxicaciones ms graves es necesario alcalinizar la orina.

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2. Derivados del dinitrofenol. Presentan una clnica similar a la del golpe de calor. Se debe
proceder a la descontaminacin digestiva y cutnea; aplicacin de medios fsicos para la disminucin de la temperatura corporal.
3. Sales de Cloro: Sntomas gastrointestinales, metahemoglobinemia, hemlisis, insuficiencia
renal y respiratoria. Descontaminacin digestiva y cutnea. Forzar la diuresis y alcalinizar la
orina. Hemodilisis en casos graves. Tiosulfato oral o IV. En caso de metahemoglobinemia se
usar azul de metileno, cuando es superior al 40% se debe realizar exanguinotransfusin.
4. Glifosato: Lesiones custicas digestivas, nuseas, vmitos y diarrea. Edema pulmonar no cardiognico, shock, fracaso renal, alteraciones hepticas, arritmias ventriculares, trastornos de
conducta y conciencia y acidosis metablica. Tratamiento: Lavado gstrico, seguido de carbn
activado y catrticos. Puede estar indicada la hemodilisis. Resto de medidas sintomticas. No
hay antdoto.
5. Paraquat: Es la intoxicacin ms grave por herbicidas. Los preparados comerciales ms utilizados son Gramoxone, que es un concentrado lquido al 20%; Wedal, mezcla de paraquatdiquat al 2% en grnulos. Inhible la reduccin de NADP a NADPH y da lugar a la formacin
de radicales superxido y deplecin de la superxidodismutasa. Producindose destruccin de
los lpidos de la membrana celular.
Clnica
lceras en boca, faringe, esfago, incluso da lugar a perforaciones custicas. Cuando se han producido intoxicaciones por menos de 20 mg/kg hay sntomas gastrointestinales; con 20 a 40 mg/kg se
produce fallo renal, heptico y edema pulmonar con posterior fibrosis a las 2-3 semanas. Las intoxicaciones por ms de 40 mg/kg ocasionan un cuadro de fallo multiorgnico fulminante.
Se pueden distinguir tres fases:
Inicial: Con efectos locales sobre las mucosas, despus de la ingesta. Ardor bucal o farngeo,
odinofagia, disfagia, dolor retroesternal, nuseas, vmitos y diarrea. Lesiones ulcerativas en
boca y tracto gastroesofgico. Es muy rara la perforacin gastroesofgica con mediastinitis.
Intermedia: Despus de un perodo libre de horas o das, en funcin de la gravedad del cuadro, se producen efectos sistmicos consistentes en alteracin de la funcin heptica (elevacin
de trasnsaminasas y bilirrubina), arritmias graves e insuficiencia cardiaca por miocarditis txica, hemorragia cerebral, necrosis suprarrenal, aplasia medular, fracaso renal agudo.
Final: Insuficiencia respiratoria progresiva irreversible, resistente a altas concentraciones de
oxgeno que pueden agravar la situacin. Como consecuencia de de edema lesional cn alto contenido en protenas, inf lamacin de tabique e intraalveolar, proliferacin de neumocitos tipo
II y afectacin de todos los elementos de la membrana alveolo-capilar. A partir de la primera
semana de evolucin.

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C U I DA D O S I N T E N S I VO S

Diagnstico
a) Anamnesis y exploracin: Hora de la intoxicacin, cantidad ingerida, producto, etiqueta del
mismo.
b) Si se puede realizar determinacin cuantitativa del txico.
c) Determinacin cualitativa: Test de ditionita: Se aaden 2 ml de solucin de ditionita sdica al
1% a una muestra de orina o contenido gstrico alcalinizado con hidrxido sdico. El test es
positivo si se produce una coloracin azul-verdosa.
d) Factores pronsticos:

Cantidad de txico ingerida.


Creatinina, potasio, bicarbonato, exceso de bases.
Intensidad de la coloracin del test de ditionita.
Edad.
Recuento de lecucocitos.

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Tratamiento
a) Actuacin rpida.
b) Apoyo de las funciones vitales:

Soporte respiratorio: Ventilacin mecnica en insuficiencia respiratoria grave, con bajas


concentraciones de oxgeno y PEEP asociada.
Soporte renal: Mantener la diuresis si la funcin renal no est alterada.

c) Eliminacin del txico:

Emticos, lavado gstrico e intestinal. Son tiles en la primera hora tras la ingesta, despus
son poco rentables. Lavado intestinal continuo.
Adsorbentes orales: Hasta 12 horas postingesta, de mxima eficacia en las primeras 6 horas.
Tierra de Fuller v.o. 60 g en 200 ml de agua cada 2-4 horas durante 24-48 horas. Carbn
activado. Bentonita. Resinas de intercambio catinico (sulfato sdico o clcico).
Catrticos: Sulfato sdico o magnsico: 30 g en 300 ml de agua en adultos y 250 mg/kg
en solucin al 10% en nios cada 6 horas.

d) Antdotos: No existen antdotos especficos. Los Ac antiparaquat no son eficaces.


e) Depuracin artificial: Hemoperfusin muy precoz. La hemoperfusin con carbn activado no
se ha mostrado eficaz, pero existen recomendaciones de pautas prolongadas (2-3 sesiones/da
durante 2-3 semanas).
BIBLIOGRAFA
A. Ferrer: Intoxicacin por plaguicidas. Anales Sis San Navarra 2003; 26 (Supl. 1): 155-171.
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10.5 [fecha de acceso] junio de 2008. URL disponible en: http//www.uninet.edu/tratado/c1005i.html.

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INTOXICACIN POR PRODUCTOS AGRCOLAS

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Historia clnica y contacto con el txico


Exploracin fsica
Pruebas complementarias

RGANO

CARBAMATOS

ORGANOCLORADOS

GLIFOSATO

PARAQUAT

Sndrome
colinrgico
Descenso de los
niveles

Sndrome
Muscarnico
Niveles de
colinesterasa
normales

Elevacin del cloro


orgnico en orina
Determinacin
cualitativa

Lesiones
custicas
Edema pulmonar

Clnica
Test Ditionita (+)

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

Mantener funciones vitales


Tratamiento sintomtico
Rescate del txico:
* Lavado cutneo y ojos
* Lavado gstrico
* Carbn activado
* Catrticos
Antdotos: Atropina,
Oximas

Mantener funciones vitales


Tratamiento sintomtico
Rescate del txico:
* Lavado cutneo y ojos
* Lavado gstrico
* Carbn activado
* Catrticos
Antdoto: No hay

Medidas sintomticas
Rescate del txico:
* Lavado gstrico
* Carbn activado
Hemodilisis
No antdoto

Mantener funciones vitales


Tratamiento sintomtico
Rescate del txico:
* Lavado cutneo y ojos
* Lavado gstrico
* Carbn activado
* Catrticos
No antdoto
Depuracin artificial

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CAPTULO

2.13.

Intoxicaciones por productos industriales


lvarez Gmez, B; Martnez Peromingo, F.J; Rodrguez Couso, M;
Pareja Sierra T.
Servicio de Geriatra.

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INTRODUCCIN
En el manejo de la intoxicacin por productos industriales, la primera y mas importante medida a
tomar es una correcta y exhaustiva historia clnica indagando sobre profesin, productos txicos a su
alcance y/o sospecha de intento autoltico. Para facilitar su estudio se han clasificado en tres apartados.
INTOXICACIONES POR GASES
Intoxicacin por monxido de carbono
La intoxicacin por monxido de carbono (CO), es la causa ms frecuente de muerte por txicos
despus de las sobredosis de drogas. Se trata de un gas txico muy frecuente en el medio industrial,
as como una forma de intoxicacin habitual en el mbito domstico. Su mecanismo de accin fundamental es de tipo asfixiante, al impedir la utilizacin del oxigeno por parte de los tejidos.
Clnica
SNC

Cardiovascular
Pulmn

Rin
Otros

CLNICA POR APARATOS


Leves: cefalea, fotofobia,vertigo, nauseas.
Graves: alteraciones nivel de conciencia, convulsiones, hiperrreflexia,
rigidez muscular generalizada.
Hipotensin, taquicardia y depresin de la funcin miocrdica.
Frecuentes: Respiracin superficial, taquipnea y disnea.
Ms raros: edema pulmonar no cardiognico, fallo cardaco congestivo,
hemorragia pulmonar.
Rabdomiolisis, mioglobinuria, necrosis tubular y fallo renal.
Piel rojo cereza .
Lesiones ampollosas.
Ceguera.
Hipoacusia, ataxia.

Diagnstico y pruebas complementarias


Lo ms importante es medir, lo antes posible, los niveles de carboxihemoglobina y hacer posteriormente determinaciones seriadas. Niveles de carboxihemoglobina se relacionan con los sntomas:
<10% asintomtica, 10-20% asintomtica-cefalea, 20-30% mareo, vrtigo, naseas, vmitos, disnea,
30-40% alteraciones visuales, 40-50% confusin, desorientacin, sncope, >50% coma, disfuncin
cardiorrespiratoria, muerte. Los niveles de pCO2 suelen estar descendidos debido a la taquipnea.
La acidosis metablica es tanto mayor cuanto mayor sea la gravedad de la intoxicacin y se debe al
acumulo de cido lctico que provoca una acidosis con anin GAP elevado. La determinacin de
iones en sangre y orina son importantes debido a la frecuencia con que se produce fallo renal, sobre-

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C U I DA D O S I N T E N S I VO S

todo secundario a rabdomiolisis. Suele producirse una hiperglucemia que se considera causada por la
respuesta sistmica al estrs que supone la intoxicacin. Deben de realizarse as mismo: Rx trax: en
busca de afectacin pulmonar como son infiltrados alveolares, o en casos ms graves edema pulmonar
o incluso hemorragias, ECG: buscando arritmias, y la posibilidad de trastornos isqumicos y/o TAC
craneal: si existen alteraciones neurolgicas graves.
Intoxicaciones por cianuro

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El cianuro se utiliza como insecticida, raticida, en la minera e incluso en algunos frmacos como
el nitroprusiato. La puerta de entrada a esta intoxicacin puede ser tanto oral, respiratoria como
cutnea. Clnicamente, tras la inhalacin del cianuro, los sntomas suelen ser inmediatos o pueden
tardar unas horas en aparecer, siendo inespecfica y va a depender en gran medida de la anaerobiosis
celular existente, que va a conllevar la aparicin de sintomatologa en aquellos sistemas ms lbiles a la
situacin de hipoxia, como son el sistema nervioso central y el sistema cardiovascular. Los sntomas
ms habituales se presentan en forma de cefalea, nuseas, mareo, vrtigo, agitacin, ansiedad, disnea,
taquipnea, palpitaciones, taquicardia, seguida de bradicardia y, en intoxicaciones muy graves, edema
pulmonar, hipotensin, shock, arritmias, convulsiones y coma.
El diagnstico de la intoxicacin por cianuro se basa fundamentalmente en la sospecha, as
como en la coexistencia de clnica fundamentalmente cardiovascular y neurolgica, pero sobre
todo en la medicin de la concentracin en plasma de cido lctico. Una concentracin plasmtica de cido lctico igual o superior a 10 mmol/l sugiere intoxicacin por cianuro, con una alta
sensibilidad y especificidad. Adems, la lactacidemia tiene una muy buena correlacin con la concentracin de cianuro en sangre, por lo que concentraciones de cido lctico iguales o superiores a 10 mmol/l sugieren concentraciones de cianuro en sangre iguales o superiores a 0,2 mg/dl.
Tan solo existen dos hallazgos clnicos que pueden orientarnos hacia el diagnstico y que se describen
de forma clsica, como el olor a almendras amargas y la desaparicin de la diferencia entre arterias
y venas a nivel de la retina. Existe una correlacin importante entre los niveles de cianuro a nivel
sanguneo y la gravedad de la sintomatologa. Es obligatoria la realizacin de un ECG y la monitorizacin continua cardaca para la deteccin de arritmias.
Intoxicacin por cido sulf hdrico
El cido sulfhdrico (SH2) es un gas muy txico, incoloro, muy irritante, inf lamable y con un peso
mayor que el aire por lo que tiende a ocupar las zonas ms bajas del lugar donde sea liberado. Es mal
oliente con un caracterstico olor a huevos podridos. El SH2 puede encontrarse a partir de la descomposicin de materia orgnica, en las bolsas de gas natural, gases volcnicos. La intoxicacin es siempre
secundaria a la exposicin laboral siendo las fuentes ms frecuentes en la industria petroqumica durante
el refinado y bsqueda de gas y petrleo, en minas, fabricas de viscosa y rayn, de papel, en cloacas y
fosas spticas en las que se produce descomposicin de materia orgnica rica en azufre, en la fabricacin
de pegamento y vulcanizacin de plsticos, en la produccin de agua pesada para los reactores nucleares.
El sntoma ms frecuente es la disminucin transitoria del nivel de conciencia que aparece en el 75 % de
los casos, de forma brusca y que se suele acompaar de recuperacin espontnea sobretodo si se retira
rpidamente al intoxicado de la fuente de exposicin. Por efecto irritativo sobre la mucosa respiratoria
el paciente presenta tos, disnea, hemoptisis, dolor torcico, edema pulmonar tanto radiolgico como
clnico. El diagnstico en este caso viene dado por la clnica y la exposicin laboral ya que hoy en da no
se dispone de forma generalizada de determinacin especfica del txico en sangre.
Intoxicacin por compuestos orgnicos fluorados
Se encuentran en sistemas de refrigeracin, propelentes en aerosoles y en extintores de fuego.
Los sntomas son diversos segn concentracin y rgano afectado: alteracin coordinacin motora,
estupor, convulsiones, edema cerebral, coma, arritmias (son la causa ms frecuente de muerte, ya
que sensibiliza al miocardio a la accin de las catecolaminas). Irritacin y broncoconstriccin, edema
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pulmonar, neumonas, lesiones cutneas por efecto criognico. El tratamiento se inicia retirando a la
vctima del foco de exposicin, y atendiendo a los tres signos principales que es la hipoxia, alteraciones del SNC y arritmias cardacas.
Intoxicacin por cloro (cl2)
Es muy utilizado en la industria de plstico y del papel, fabricacin de leja y desinfectantes.
Intoxicacin por cido clorhdrico
Menos txico que el cloro. Se utiliza a nivel industrial en la fabricacin de fertilizantes, textiles,
tambin en la descomposicin del cloruro de polivinilo se libera el HCl. En contacto con tejidos es
irritante pero no custico, y su aspiracin puede provocar edema pulmonar y neumonitis qumica.

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Intoxicacin por amoniaco


Se utiliza en la fabricacin de fertilizantes (por su contenido en nitrgeno), en la industria textil,
en la de plsticos, en la manufactura del cuero, en la fabricacin de explosivos y de productos farmacuticos. Clnica: Cefalea, sialorrea, sensacin de quemazn ocular, lagrimeo, intenso dolor, visin
borrosa.Formacin de vesculas y ampollas,. Edema agudo de pulmn,, que provoca obstruccin, es
el primer signo que aparece, posteriormente laringitis, traqueo-bronquitis, bronco espasmo, edema
pulmonar, gran cantidad de secreciones traqueales que pueden provocar obstruccin y atelectasia.
La ingesta provoca intenso dolor en boca, trax y abdmen, nauseas y vmitos. A las 48-72 horas se
puede producir perforacin gstrica y esofgica, que se complica con mediastinitis.
Inhalacin de humo
Las vctimas de un incendio pueden presentar intoxicacin por mltiples productos que, adems,
van a depender del lugar en que ocurre el fuego. Por ello es importante determinar la sustancia que
ha dado origen al humo.
TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIN POR GASES
TXICO

MEDIDAS GENERALES

ANTDOTO

MONXIDO DE
CARBONO

Retirada de la fuente
Oxgeno al 100%
No tratar la acidosis

No tiene

CIANURO

Retirada de la fuente
Oxgeno al 100%

Nitrato sdico. Nitrato de amilo.


Dimetilaminofenol. Tiosulfato sdico.
Hidroxicobalamina (B12).EDTA dicobalto

ACIDO SULFHIDRICO

Retirada de la fuente
Oxgeno al 100%

No tiene

CLORO

Retirada de la fuente
Oxgeno al 100%

No tiene

ACIDO CLORHDRICO

Retirada de la fuente
Oxgeno al 100%

No tiene

AMONIACO

Retirada de la fuente
Oxgeno al 100% humidificado
Lavar el cuerpo con agua
Fluidoterapia
Traqueostoma si precisa IOT

No tiene

HUMO

Retirada de la fuente
Oxgeno al 100% humidificado

Los propios de los gases que se sospechen

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C U I DA D O S I N T E N S I VO S

Intoxicaciones por disolventes


Todos los disolventes orgnicos son txicos, aunque su toxicidad vara de unos productos a otros.
Son depresores del SNC, y producen efectos subjetivos que pueden ser similares a los de la marihuana, aunque las alucinaciones visuales son ms intensas. Otros sntomas son euforia, excitacin y
sentimiento de omnipotencia, acompaados de visin borrosa, zumbidos de odos, alteraciones del
lenguaje, dolor de cabeza, dolor abdominal, dolor torcico o broncoespasmo. Clnicamente los pacientes parecen borrachos, pero su aliento, su pelo o su ropa huelen a disolvente.
Intoxicacin por hidrocarburos
Hidrocarburos alifticos o lineales de cadena corta (C1-C4):
Se almacenan con frecuencia en el hogar o en el garaje (bombonas de butano o de propano). Estos
gases no producen efectos sistmicos generales, y actan como "simples asfixiantes".

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Hidrocarburos de cadena larga (C5-C8)


Deprimen el SNC y causan mareos e incoordinacin motora. Es caracterstica de algunos productos la polineuropata. La sospecha diagnstica se establece ante la presencia de los sntomas de
incoordinacin motora y sensacin vertiginosa en el individuo con exposicin laboral a estos disolventes.
Destilados del petrleo
La clnica vara desde pacientes asintomticos hasta otros con importantes manifestaciones respiratorias y neurolgicas. Los pacientes que permanecen asintomticos, con radiografa de trax normal,
pueden darse de alta despus de 6 horas de observacin, previa repeticin de la radiografa de trax.
Intoxicacin por hidrocarburos halogenados
La mayora causan depresin dosis-dependiente del SNC. Tambin son hepatotxicos y, producen
sensibilizacin del miocardio al efecto de las catecolaminas endgenas.
Tetracloruro de carbono: Se ha empleado como agente anestsico, quitamanchas, antihelmntico,
desengrasante. La radiografa de abdomen puede ayudar a confirmar la ingestin cuando, ya que es
radiopaco.
Cloroformo: Disolvente en laboratorios y en la industria qumica. La intoxicacin aguda y crnica
puede ocurrir por exposicin a sus vapores.
Diclorometano: Se usa como solvente, como desengrasante y como quitamanchas de pinturas. La
toxicidad causada por el diclorometano se debe, por un lado, al efecto directo sobre el SNC, y por
otro, a los efectos del nivel elevado de carboxihemoglobina.
Tricloroetileno: Este solvente se usa en el vapor desengrasante en operaciones como limpieza en
seco, extraccin selectiva de medicinas y alimentos, y como intermediario qumico.
Intoxicaciones por hidrocarburos cclicos
Benceno: Se trata de un lquido claro usado en la industria qumica, en la industria del calzado,
como disolvente y en la fabricacin de detergentes, explosivos, pinturas, barnices y plsticos. Puede
producir efectos txicos tanto agudos como crnicos. Los signos y sntomas de la exposicin aguda
dependen principalmente de la duracin del contacto. El benceno irrita directamente los ojos y la piel,
produciendo eritema y dermatitis con dao importante del tejido subcutneo. La aspiracin pulmonar
puede causar edema y hemorragia.

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Tolueno: Es uno de los solventes de abuso ms utilizados (esnifadores de colas). Se usa en la manufactura del benceno y productos tales como detergentes, adhesivos, explosivos, pegamentos, colas,
lacas. Durante la exposicin aguda el tolueno es un irritante para ojos, pulmones, piel y otras reas de
contacto directo, produciendo eritema, dermatitis, parestesias de piel, conjuntivitis y queratitis.
Intoxicacin por alcoholes alifticos
Metanol: Uso industrial como disolvente, en la fabricacin de plsticos, material fotogrfico,
componente de la gasolina... Los sntomas clnicos son muy variados: disminucin del nivel de
conciencia, prdida de la agudeza visual con edemas de papila y como dato analtico una intensa
acidosis.
TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIN POR DISOLVENTES

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PRODUCTO

TRATAMIENTO

PECULIARIDADES

HIDROCARBUROS DE
CADENA CORTA

Medidas de soporte
Oxigenoterapia

HIDROCARBUROS DE
CADENA LARGA

Medidas de soporte
Oxigenoterapia

DERIVADOS DEL
PETRLEO

Medidas de soporte
No realizar lavado gstrico
Tratamiento sintomtico
Oxigenoterapia

TETRACLORURO DE
CARBONO

Medidas de soporte
Oxigenoterapia

N-acetilcisteina como antdoto

CLOROFORMO

Medidas de soporte
Oxigenoterapia

Control de la funcin renal, heptica y cardiaca

DICLOROMETANO

Medidas de soporte
Oxigenoterapia

Lavado gstrico
Ingreso en UCI

TRICLOROETILENO

Medidas de soporte

BENCENO

Medidas de soporte
Oxigenoterapia

Monitorizar ritmo cardiaco

TOLUENO

Medidas de soporte
Oxigenoterapia

Monitorizar ritmo cardiaco


Corregir alteraciones electrolticas

METANOL

Medidas de soporte
Oxigenoterapia

Etanol como antdoto


Carbn activado ineficaz
Corregir acidosis y deshidratacin
Hemodialisis si precisa

INTOXICACIONES POR METALES


Intoxicacin por hierro
La ingestin de menos de 20 mg/kg no es peligrosa, entre 20 y 60 mg/kg la ingestin puede ser
txica y por encima de 60 mg/kg habr que esperara la aparicin de sntomas, desde las nauseas y
vmitos a la hemorragia digestiva alta y signos de fallo heptico. Ante la sospecha habr que realizar
un primer screening consistente en mezclar 2 ml de jugo gstrico con dos gotas de agua oxigenada y
0.5 ml de una solucin de desferroxamina. Si hay hierro en el liquido gstrico, la solucin se vuelve
naranja. Los lavados o el vmito son lo fundamental, ya que el carbn activo no es eficaz para evitar
la absorcin. Se recomienda la siguiente pauta de tratamiento:

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C U I DA D O S I N T E N S I VO S

Pacientes asintomticos

TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIN POR HIERRO


Lavado gstrico y observacin 8 horas.

Pacientes moderadamente sintomticos

Mismas medidas. S en la analtica aparece un nivel de hierro entre 350


y 500 estar indicado el tratamiento quelante con desferroxamina.

Pacientes graves

Ingreso en UCI

Intoxicacin por fsforo

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Se utiliza bsicamente como raticida. Clnica: Se describe una fase inicial que dura de 8 a 24 h
y que se caracteriza por manifestaciones digestivas y cardiovasculares que estn en relacin con la
toxicidad local. En esta fase inicial suelen fallecer el 25% de los pacientes. La ltima fase est en relacin con los efectos sistmicos del fsforo absorbido. Aparece en los casos graves y se caracteriza por
ictericia, hepatomegalia, oligoanuria, trastornos de la conducta y coma. El diagnstico debe sospecharse ante la presencia de un cuadro clnico muy agudo con profundas manifestaciones digestivas. La
diferencia con otras intoxicaciones causticas la proporciona el aspecto "fosforescente" de los vmitos
y las heces. El aliento tiene un caracterstico olor que recuerda al ajo.
Tratamiento: El lavado gstrico es lo ms importante y nunca debe faltar. Se realizar con una
solucin al 1/5.000 de permanganato potsico, o en su defecto, con perxido de hidrgeno al 2%.
Despus se administra carbn activado seguido de un catrtico, si el paciente no tiene diarrea. El resto
del tratamiento es fisiopatolgico dirigido a prevenir los efectos txicos del fsforo.
Intoxicacin por plomo (saturnismo)
La ingesta aguda es excepcional pero posible ("pica", masticar perdigones, ingesta accidental o suicida de minio, etc.); produce vmitos, dolores abdominales y diarrea, pudiendo objetivarse hemlisis,
citolisis heptica y afectacin tubular renal. En casos graves puede producirse depresin del SNC y el
paciente puede fallecer en pocos das. La fase clnica se caracteriza inicialmente por astenia, debilidad,
mialgias e irritabilidad. En sangre hay niveles de plomo de 70-90 mcg/dL, y suele aparecer anemia
normoctica y ligeramente hipocroma, acompaada de sideroblastos, reticulocitosis e hipersideremia.
Desde el punto de vista neurolgico hay alteraciones en el SNC, en forma de irritabilidad, alteraciones de la memoria, dificultades de concentracin y cefaleas, que puede evolucionar con signos de
hipertensin endocraneal, convulsiones, coma y, eventualmente, la muerte.
Diagnstico: Los datos ms importantes son los hematolgicos: la anemia (excepto para la intoxicacin por compuestos orgnicos), la determinacin de protoporfirina eritrocitaria libre y la determinacin de actividad de ALAD. La determinacin de plomo confirma el diagnstico.
Tratamiento: En caso de ingesta oral reciente habr que hacer medidas de descontaminacin digestiva habituales (vaciado gstrico, carbn, catrtico, etc.). La mayora de los casos la intoxicacin es
crnica y el tratamiento se basa es retirar al paciente de la fuente de txico.
Intoxicacin por mercurio
La intoxicacin aguda por compuestos inorgnicos de mercurio es debida habitualmente a la ingestin accidental o suicida. La exposicin crnica al mercurio elemental o a los compuestos inorgnicos produce una tpica triada: gingivitis con salivacin, temblores y cambios neuropsiquitricos. El
diagnstico debe basarse en la sospecha epidemiolgica. La medicin del mercurio en sangre nos dar
el diagnstico en caso de intoxicacin aguda por mercurio elemental o por compuestos inorgnicos.
La intoxicacin por mercurio debe tratarse con agentes quelantes. Aunque no hay estudios que
lo evidencien, hoy da se considera de eleccin el cido dimercaptosuccnico (DMSA) a dosis de
10 mg/kg/8 horas (1.050 mg/m2/da), va oral, durante 5-7 das, seguido de 10 mg/kg/12 horas
(700 mg/m2/da), durante 14 das. Si los niveles de mercurio en sangre u orina continan elevados,

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se puede dar otro ciclo de tratamiento. Otros quelantes muy utilizados son el dimercaprol (BAL o
antilewisista britnica) y la D-penicilamina. El BAL se prepara al 10% en solucin oleosa y se administra por va intramuscular; una pauta puede ser a una dosis de 5 mg/kg iniciales, seguida de 3
mg/kg/4 horas durante 2 das, 3 mg/kg/6 horas durante 2 das y 3 mg/kg/12 horas durante 7 das o
hasta niveles normales. Durante el tratamiento, se debe mantener una diuresis amplia y alcalina. La
D-penicilamina se administra a 20-30 mg/kg/6 horas (mximo 1 gr/da), va oral, durante al menos
5 das. No debe administrase a pacientes alrgicos a penicilina, ni darse junto al BAL. Tambin debe
realizarse tratamiento sintomtico, y de soporte de la insuficiencia respiratoria y renal que aparezcan.
Si la intoxicacin se debe a ingesta de mercurio, se intentar su eliminacin mediante lavado gstrico
y administracin de carbn activado. Si ha habido contacto, se lavar la piel con abundante agua.

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Intoxicacin por arsnico


La ingestin aguda produce sntomas gastrointestinales a los pocos minutos, aunque el cuadro
puede diferirse un poco si el arsnico va disuelto en los alimentos. Se produce dolor abdominal, vmitos y diarrea copiosa (como agua de arroz). Se puede notar un olor parecido al ajo en las heces y en
aliento. Aparece hipotensin y en casos ms graves shock, debido a la hipovolemia por las prdidas
intestinales, pero tambin por afectacin de la contractilidad miocrdica y por la aparicin de una
vasodilatacin generalizada. El cuadro se completa con manifestaciones neurolgicas, como letargia y
convulsiones. Los casos ms graves suelen fallecer secundariamente al colapso circulatorio.
En la intoxicacin aguda la primera medida es evitar que prosiga la absorcin del txico, para ello
lo ms eficaz es el lavado gstrico, seguido de carbn activado y catrticos. Inducir los vmitos tiene
riesgos, pues el arsnico provoca convulsiones y coma con cierta frecuencia. El tratamiento general
de la intoxicacin grave incluye tratamiento de la diarrea, reposicin de volumen, inotropos, oxigenoterapia, monitorizacin y control de arritmias, etc. El tratamiento especfico de las intoxicaciones
por arsnico es mediante la utilizacin de quelantes. Se administrar tratamiento quelante a toda
intoxicacin aguda sintomtica, especialmente si se sospecha que se hayan ingerido ms de 1 mg/kg.
Tambin se administrar en las intoxicaciones crnicas que tengan niveles urinarios mayores de 200
mcg/L. El ms utilizado es el dimercaprol (BAL), por va intramuscular (4 mg/kg/4 horas), entre 1
y 2 semanas. El cido dimercaptosuccnico (30/ mg/kg/da) y la d-penicilamina (1-3 g/da), tambin
aumentan la eliminacin de arsnico, pudindose ambos, administrar por va oral.
Intoxicacin por cadmio
La mayora de las veces los sntomas se limitan a dolor abdominal, nauseas y diarrea. El tratamiento de la intoxicacin aguda es el general de las intoxicaciones, con la peculiaridad de que el carbn no
parece ser til para evitar la absorcin de este metal.
BIBLIOGRAFA
Ovejoy FH jr. & Linden CH. Acute poison and drug overdosage. En:
Harrisons Principles of internal medicine. Isselbacher, Braunwald,
Wilson, Martin, Fauci & Kasper, eds. Philadelphia, McGraw-Hill, Inc.
1994:
2816-2839.
Jederlinic, Irwin: Acute inhalation injury, in Rippe, Irwin (eds) Intensive Care Medicine. Third ed. USA, 1996,
p 823-841.
I.Santiago. Intoxicacin por gases. Anales. Vol 26, Sup 1, 2003.
Ballester sufre. R. Balaguer Martnez JV. Toxicologa clnica. Universitat de Vlencia. 2004
Verdeguer Cuesta M. Intoxicacin por productos industriales. Toxicologa Clnica, 2004, 243-262.
Dueas Laita A. Intoxicaciones agudas en medicina de urgencia y cuidados crticos. 1 Ed. Barcelona: Masson.
2005.

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CAPTULO

2.14.

Intoxicaciones alimentarias por setas y botulismo


Garca, A.I*; Martn Echevarra, E**;
Agurto Ribera, S.N*.
*Servicio Medicina Intensiva. **Servicio Medicina Interna.
Palabras clave: Intoxicacin, setas, micetismo, amanita, botulismo, clostridium.

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I. INTOXICACIONES POR SETAS (MICETISMOS):


La recoleccin y consumo de setas silvestres produce un notable nmero de intoxicaciones accidentales, preferentemente en otoo, al confundir especies venenosas con comestibles. La mitad no
requieren tratamiento hospitalario, la otra mitad puede presentar diversos cuadros en funcin del
txico ingerido. Segn el tiempo libre desde la ingestin hasta la aparicin de los sntomas se clasifican en dos grandes sndromes:
Sndrome de latencia breve: Menor de 6 h. Ms leve.
Sndrome de latencia prolongada: Mayor de 6h. Ms grave.
A. Sndrome de latencia breve: ( 6 h.)
1. Gastroenteritis aguda:
Forma ms frecuente. Sintomatologa entre 30 min y 4 h. Nuseas, vmitos, dolor abdominal
y diarrea. Autolimitado en 24-48h. Tratamiento sintomtico.
2. Sndrome anticolinrgico, micoatropnico o delirante: Borrachera por setas
Amanita muscaria como ms frecuente. Sintomatologa entre 30 min y 2 h. Vmitos, midriasis,
taquicardia, enrojecimiento cutneo, ciclopejia, sequedad de piel y mucosas, hipertermia,
agitacin psicomotriz, delirio, ataxia, depresin neurolgica y coma. Pronstico leve desapareciendo a las 24h.
3. Sndrome alucinatorio:
Consumo de hongos psilocibos, muchas veces voluntario. Sintomatologa a los 30 min. Cuadro
psictico con alucinaciones, euforia, desorientacin, hiperquinesia, hasta convulsiones y ataques de pnico. Suele desaparecer en 6-24h. Puede ser muy grave en nios.
4. Sndrome colinrgico o muscarnico:
Hongos Inocybe y Clitocybe. Sintomatologa entre 15-30 min. Sudoracin, sialorrea, lagrimeo,
miosis, hipersecrecin bronquial, diarrea, hipotensin y bradicardia. Suele ceder, incluso sin
tratamiento en 4-24h.
5. Sndrome coprnico:
Setas Coprinus y Clitocybe ms consumo de alcohol. Sintomatologa 15-30 min tras ingesta enlica y durante 4 das tras ingesta de setas. Flushing, nuseas, vmitos, sudoracin, parestesias,
sabor metlico, taquicardia e hipotensin. Pronstico leve. Resolucin en menos de 24h.
6. Sndrome hemoltico:
- Leve: Ascomycetes crudos o poco cocinados. Discreta hemlisis.
- Grave: Paxillus involutus. Hemlisis masiva incluso muerte.

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C U I DA D O S I N T E N S I VO S

B. Sndromes de latencia prolongada: (> 6h)


1. Sndrome giromtrico:
Muy poco frecuente en Espaa. Setas Gyromitra esculenta y Mordella esculenta. Toxina termolbil
e hidrosoluble, no es txica tras buena coccin. Antagonizan la vitamina B6, inhiben la descarboxilasa del cido glutmico disminuyendo la produccin de GABA en el sistema nervioso
e interfieren con el sistema enzimtico heptico. Latencia 6-12h. Dolor abdominal, nuseas,
vmitos, diarrea, cefalea intensa, fallo renal y heptico, hemlisis (rara), ataxia, hiperref lexia,
convulsiones, coma, muerte. Resolucin en 2-6 das. Sintomatologa inicial la ms frecuente.

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2. Sndrome orellnico:
Gnero Cortinarius. Muy poco frecuente en Espaa. Latencia 3-17 das. Sed, poliuria y fracaso renal. La orellanina inhibe la fosfatasa alcalina renal y provoca nefritis tubulointersticial
a veces con latencia prolongada, incluso en forma de insuficiencia renal crnica intersticial
idiomtica. El diagnstico causal es difcil.
3. Sndrome ciclopeptdeo o Faloidiano:
La ms grave, responsable de ms del 90% de las muertes por setas. poca otoal. Gnero
Amanita (Phalloides la ms frecuente). Dosis de 0.1 mg/kg de amatoxinas (20-30g en adulto
sano) provoca la muerte sin tratamiento. La amatoxina provoca muerte celular al inhibir la
sntesis del RNAm; slo penetra fcilmente en hepatocitos y epitelio intestinal. Con tratamiento pueden experimentar mejora a partir del 5 da.

Fase de latencia: 8-12h. Libre de sntomas.

Fase coleriforme: Cuando el intoxicado acude a urgencias. Diarrea, nuseas, vmitos y dolor
abdominal. Deshidratacin e insuficiencia renal. Duracin 48h (1-5 das).

Fase de mejora aparente: A las 48 h mejora digestiva y clnica progresiva.

Fase de agresin visceral: Son los casos ms graves; Presentan hepatitis txica, ictericia y
hepatomegalia. Algunos evolucionan a necrosis heptica masiva, encefalopata, ascitis, fracaso renal, SDRA, hipoglucemia, coagulopata severa y muerte normalmente por edema
cerebral entre 6 9 da. A partir del 7 da mejora de sntomas o muerte.

C. Diagnstico:
Historia clnica detallada: Tipo o tipos de setas y cantidad ingeridas, tiempo de latencia, nmero de personas que las ha ingerido...
Exploracin fsica completa con especial atencin al nivel de conciencia.
Pruebas complementarias: Hemograma, Bioqumica y perfil heptico, Coagulacin, Gasometra arterial, Sist. de orina, Rx trax y abdomen. Recoger muestras de las setas o restos ingeridos de las mismas.
D. Tratamiento:
1. Medidas Generales:

Colocacin de SNG: Aspiracin continua hasta las 96-120 horas.

Carbn activado: 50 100 g diluido en 250 300 ml de SSF o agua. Pinzar 1 h la SNG tras
la administracin, cada 4 h durante 48h y aadir purgantes , si no hay diarrea, 15-30 g de
sulfato sdico o magnsico o lactulosa

Reposicin hidroelectroltica: Intensa: suero glucosado si hipoglucemia; suero fisiolgico.

Diuresis forzada neutra: Mayor de 2 ml/kg/hora durante 36-48h postingesta, tras reposicin
de volemia.

Monitorizacin y seguimiento: Constantes, PVC, analtica (hemostasia, funcin renal y hep-

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tica, glucemia), diuresis y balance hdrico. Vigilar: Actividad de protombina, Factor V y


antitrombina III, glucemias, bilirrubina y transaminasas.
2. Medidas especficas:

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En caso de desconocer el tipo de seta se recomienda iniciar tratamiento especfico de sndrome ciclopeptdeo dada su gravedad.

Sndrome anticolinrgico: Diazepam 0.15 mg/kg iv (10mg) adultos y 0.1 mg/kg nios iv. Si
gravedad: Fisostigmina 0.5-2 mg iv lento en adultos (mx 1mg/min). Nios 0.01-0.03 mg/
kg. Repetir dosis cada 15-30 min hasta efecto.

Sndrome alucinatorio: Diazepam 0.15 mg/kg (10mg) adultos y 0.1 mg/kg nios parenteral.
Psicosis: Clorpromacina 50-100 mg im / 4-6h en adultos y 0.5 mg/kg / 6-8h nios (mx
2 mg/kg/da). Ambiente relajado.

Sndrome muscarnico: Atropina 0.5-1 mg iv cada 15 min hasta efecto deseado o 1mg/kg.

Sndrome coprnico: Vit C a dosis altas. Antdoto 4-metil-pirazol 5 mg/kg iv. Evitar el alcohol.

Sndrome hemoltico: Si es grave: Aporte de lquidos.

Sndrome giromtrico: Piridoxina (vit B6) 10-25 mg/kg infusin iv en 15-30 min hasta 4 veces al da. Aporte de lquidos si hay hemlisis. Si hay hipoxia o metahemoglobina > 30% es
til el azul de metileno (1-2 mg/kg en 100ml de glucosado en 10 min., pudiendo repetirse
en una hora hasta un mximo de 7 mg/kg).

Sndrome orellnico: No hay antdoto. La plasmafresis es til en los primeros das.

Sndrome ciclopeptdeo: Antdotos (impiden la entrada de la toxina a la clula heptica): Silibinina


(Legaln) 20-50 mg/kg/6h iv durante 1 semana. Penicilina G sdica: 300.000-1.000.000
U/kg/da en perfusin continua durante 2-3 das. Cimetidina hasta 2 gr/4h iv(inhibe el
citocromo P450 heptico). General: Piridoxina (vit B6) 10-25 mg/kg infusin iv en 15-30
min. Acido flico 50-200 mg/da vo. Si insuficiencia heptica: N-acetil-cistena 150 mg/
kg/da en perfusin continua. Vit K 10 mg/6h, plasma fresco 2 unidades ajustando segn
coagulacin. Hemoperfusin o Plasmafresis en primeras horas tras ingesta en casos graves
y fallo renal. Trasplante heptico: Signos de fracaso hepatocelular severo y disminucin rpida
de antitrombina III, factor V y actividad de protombina (<30%). Se debe valorar el ingreso
en UCI para los casos graves.

II. BOTULISMO: ENFERMEDAD DE DECLARACIN OBLIGATORIA


El botulismo es una intoxicacin aguda debida a la exotoxina producida por el bacilo Clostridium botulinum en la mayora de las ocasiones. Se caracteriza por la aparicin de parlisis muscular progresiva descendente. Normalmente originado por alimentos contaminados con la toxina preformada. La colonizacin
del tubo digestivo con esporas botulnicas y produccin de toxinas in vivo ocurre en lactantes menores de
6 meses o espordicamente en adultos. Veneno ms potente conocido: 0.5 mg Toxina A es mortal.
A. Clnica:
Alimentaria: Latencia de 12 a 96 h tras ingesta, comienza con nuseas, vmitos, diarrea que
se seguir de estreimiento e incluso leo. Efectos anticolinrgicos como sequedad de boca y
faringe y neurolgicamente los sntomas oculares son los primeros con midriasis, diplopa, y
fotofobia. La afectacin bulbar produce disfagia, disartria, afona y parlisis muscular respiratoria como causa de muerte. Debilidad de extremidades simtrica, generalmente descendente
y progresiva en funcin de dosis ingerida. Normalmente no hay alteracin de la sensibilidad,
conciencia ni fiebre. Ref lejos musculares profundos conservados, no hay ref lejos patolgicos.
Botulismo infantil: Primer sntoma es el estreimiento. Flacidez muscular, dificultad para succionar y tragar, llanto dbil. Progresa en 1-2 semanas, se estabiliza durante 2-3 semanas y luego

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C U I DA D O S I N T E N S I VO S

comienza la recuperacin. 50% insuficiencia respiratoria. Relacionado con la muerte sbita del
lactante.
Botulismo infeccioso del adulto: Se produce por colonizacin de intestino presentando esporas
en las heces, similar al infantil en curso y sintomatologa. Es muy raro. No afecta a intestino
sano.
Botulismo de las heridas: Contacto con tierra contaminada. Latencia ms larga, de 10 das. En
ADVP, heridas traumticas, abscesos, cesreas. Puede presentar fiebre por infeccin de la herida (normalmente por infeccin acompaante), leucocitosis, no clnica digestiva. El resto de la
sintomatologa es similar al cuadro de botulismo digestivo.
B. Diagnstico:
Historia clnica: Preguntar por ingesta de conservas crnicas o vegetales.
Exploracin fsica compatible. Diferenciar de patologas que cursan con parlisis generalizada.

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Pruebas complementarias: Identificar toxina o bacilo en restos, heces, jugo gstrico, heridas,
cultivo aerobio y anaerobio de heces y exudado. EMG confirma diagnstico, LCR normal.
Analtica bsica no suele ser til salvo para descartar otras patologas. Rx trax y abdomen.
C. Diagnstico diferencial:
Miastenia gravis, Sd de Guillain Barre, poliomielitis, ACVA, intoxicaciones alimenticias, farmacolgicas, qumicas, Monxido de carbono.
D. Complicaciones:
Por afectacin musculatura respiratoria: Parlisis respiratoria, neumonas, atelectasia...
E. Tratamiento:
Fundamentalmente de mantenimiento.
Soporte respiratorio: En ocasiones es preciso intubacin y ventilacin mecnica por lo que el ingreso en UCI es necesario en los casos graves.
Catrticos y enemas: Si no hay diarrea. Remueve la toxina no absorbida presente en el intestino.
No usar sulfato de magnesio porque potencia el bloqueo neuromuscular de la toxina.
Aspiracin digestiva y nutricin parenteral si existe leo.
Suero Antibotulnico: Inmunoglobulina especfica: Composicin por ml: 500 UI de antitoxina
A, 500 de B y 50 de E, presentndose en viales de 20 ml. Dosis: 0.5-1 ml/kg iv o im lento en
dilucin 1:10 en SF. Previamente probar sensibilidad al suero. Se administran varias dosis hasta
que los sntomas no progresen o no se demuestre la toxina en suero. No revierte sntomas pero
neutraliza toxina libre. No usar en botulismo infantil. Tambin se encuentra la antitoxina pentavalente (A,B.C,D,E) y heptavalente.(A-G).
Clorhidrato de guanidina (mejora afectacin ocular): Aumenta la liberacin de acetilcolina. Junto
al suero antibotulnico. Dosis 15-40 mg/kg/da en 4 tomas.
Botulismo de las heridas: Por el riesgo de infeccin polimicrobiana, se deben dar antibiticos,
sobre todo, si presentan fiebre, leucocitosis, absceso o celulitis. Tambin se recomiendan en el
alimentario, pero la indicacin no es universal. Tratamiento antibitico recomendado con Penicilina G (3 millones de U iv/4h en adultos), Metronidazol 500 mg iv/8h como alternativa en
alrgicos. No utilizar aminoglucsidos porque producen bloqueo neuromuscular potenciando
los efectos de la toxina.
La sintomatologa que se resuelve ms rpidamente es la ocular y bulbar, mientras que la muscular y autonmica puede persistir meses o aos.

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BIBLIOGRAFA

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Deutsch M, Koskinas J, Kountouras D, Archimandritis AJ. Amanita phalloides poisoning: reassessment of prognostic factors and indications for emergency liver transplantation. J Hepatol. 2007 Nov;47(5):728-9. Epub
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Robinson RF, Nahata MC. Management of botulism. Ann Pharmacother 2003 Jan;37(1):127-31

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C U I DA D O S I N T E N S I VO S

Exiten setas o restos de las mismas o el paciente


reconoce de forma inequvoca una especie?
No
Si

Corresponden a una especie txica


Comieron otras
especies?
Si

No

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Periodo de
incubacin

FORMA NO GRAVE
Intolerancia personal
Alergia

>6h

No

Si

Amanitas,
lepiotas o
galerinas
hepatotxicas

Otras

FORMA GRAVE
Intoxicacin por setas
hepatotxicas
FORMA NO GRAVE
Gastroenteritis
Neurolgica
Muscarnica...

<6h

BOTULISMO

II A,B

Historia clnica y exploracin fsica compatible.


Consumo de conservas crnicas o vegetales. Heridas.
Pruebas complementarias: Identificar toxina o bacilo

II E

Soporte:
Cuidados respiratorios
Aspiracin digestiva y
N. parenteral si leo
Valorar ingreso en UCI

TRATAMIENTO

Catrticos y enemas:
Remueve toxina no
absorbida en intestino
No sales de magnesio

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Antibiticos:
Penicilina G 3 mill/4 h iv
Metronidazol 500 mg/8 h iv

Suero antibotulnico:
Dosis: 0.5-1 mg/kg IM o IV en dilucin
1:10 previa prueba de sensibilidad.
Clorhidrato de guanidina: Dosis: 15-40
mg/kg/da en 4 tomas

ATROPINA
0.5 1 mg IV/15
min hasta efecto
o 1 mg/kg

DIAZEPAM:
0.15 mg/kg iv adultos
0.1 mg/kg iv nios

CLORPROMACINA
50-100 mg/4-6 h im
adultos. 0.5 mg/kg/
6-8 h nios

DIAZEPAM:
0.15 mg/kg iv adultos
0.1 mg/kg iv nios

FISOSTIGMINA
Si gravedad 0.5-2
mg/kg iv adultos
0.01-0.03 mg/kg
nios

VIT C altas dosis


NO ALCOHOL

Sd muscarnico

Sd alucinatorio

Sd anticolinrgico

Sd coprnico

D.2 Medidas especficas


Sndrome de latencia breve < 6h

REHIDRATAR

Sd hemoltico

D.1 Medidas generales:


SNG y aspirado.
Carbn activado.
Reposicin forzada neutra.
Diuresis forzada neutra.
Monitorizacin y seguimiento.
Valorar el ingreso en UCi

D. Tratamiento

Historia clnica y exploracin fsica compatible (A,B)


Pruebas complementarias (C)
Recoger muestras de las setas (C)

INTOXICACIN POR SETAS

PIRIDOXINA
10-25 mg/kg
IV en 30 min

No antdoto

Sd orellnico

Sd ciclopeptdeo

SILIBININA
PENICILINA G
PIRIDOXINA
N-ACETIL-CISTEINA
HEMOPERFUSIN
TRASPLANTE

D.2 Medidas especficas


Sndrome de latencia breve < 6h

Sd giromtrico

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captulo

2.15.

Intoxicacin digitlica
Lozano Garca, M.P; Prez Prim Lpez, P; Balaguer Recena, J.
Servicio de Cardiologa.
Palabras clave: Digoxina, arritmias, digoxinemia, hipopotasemia, hiperpotasemia, hipoamagnesemia,
atropina, beta-agonistas, marcapasos transitorio, lidocana, difenilhidantoina.

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INTRODUCCIN
Los glucsidos digitlicos son medicaciones que se prescriben con frecuencia, sin embargo presentanun estrecho margen teraputico, por lo que la intoxicacin digitlica suele ser relativamente
frecuente,
Diversos estudios sitan en un 8-20% la incidencia de toxicidad en paciente tratados con digital, si
bien tiende a disminuir como consecuencia de: un mejor conocimiento de sus acciones, su utilizacin
menosfrecuentes al disponer de otras alternativas teraputicas, la utilizacin de dosis ms bien bajas,
el reconocimiento de las numerosas interacciones farmacolgicas que presenta y a la determinacin
sistemtica de sus niveles plasmticos en los pacientes ms graves hospitalizados.
Intoxicacin Digitlica
El diagnstico de intoxicacin digitlica, debe sospecharse por el clnico, basndose en la clnica
del paciente o en los hallazgos del electrocardiograma:
A) Manifestaciones electrocardiogrficas:
1. ARRITMIAS: La intoxicacin digitlica es capaz de producir cualquier tipo de taquicardia o
bradicardia, las arritmias mas frecuentes son:
EXTRASISTOLES AURICULARES/VENTRICULARES, casi siempre polimrficos.
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR,la forma mas tpica es la taquicardia auricular con bloqueo 2:1, tambin son frecuentes las taquicardias de la unin aurculoventricular
y la presencia de fibrilacin auricular con respuesta ventricular extremadamente lenta.
TAQUICARDIA/FIBRILACIN VENTRICULAR. Formas raras pero bastante tpicas son las taquicardias ventriculares con QRS estrecho y las taquicardias ventriculares
bidireccionales.
2. BRADICARDIA, BLOQUEO SINOAURICULAR.
3. BLOQUEOS:AURICULOVENTRICULARES: De segundo y tercer grado que solo en
ocasiones responden a la atropina.
4. ALTERACIONES ELECTROGRFICAS: ACORTAMIENTO QT, INVERSIN,
ONDA T, DEPRESIN SEGMENTO ST.
B) Manifestaciones extracardacas:
1. GASTROINTESTINALES:Son los sntomas mas frecuentes, nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal.

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2. CLNICA NEUROPSIQUITRICA: depresin, desorientacin, delirio, confusin, alucinaciones, neuritis, cefalea, parestesias.
3. VISUALES: visin borrosa, escotomas, visin amarilla o negra.
4. MANIFESTACIONES ENDOCRINAS: ginecomastia, galactorrea, cornificaciones vaginales.
Interacciones farmacolgicas de la Digoxina:
La digoxina se absorbe por va intestinal unida a la glicoprotena-P y es eliminada por va renal
tanto por filtrado glomerular como por excreccin tubular, en la que tambin interviene esta glicoprotena, por lo que un gran nmero de frmacos pueden modificar su metabolismo.
A) Disminuyen la Digoxinemia (resistencia aparente):
Incumplimiento teraputico.

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Disminucin de absorcin intestinal: insuficiencia cardaca; frmacos anticidos, antidiarreicos, neomicina, colestiramina, metoclopramida.
Anticuerpos antidigital.
Aumento de biotransformacin por frmacos inductores como rifampicina, difenilhidantona,
fenobarbital.
Disminucin del volumen de distribucin. Hipertiroidismo.
B) Aumentan la digoxinemia (hipersensibilidad aparente):
Mayor absorcin oral (tetraciclinas, eritromicina).
Desplazando a la digoxina de su unin a las protenas: Quinidina.
Menor eliminacin renal: insuficiencia renal, ancianos, nefropatas, quinidinas, propafenona,
verapamilo, amiodarona, nifedipina, diltiacem, espironolactona, triamterene, amiloride, salbutamol, alprazolam, Itriconazol y la ciclosporina.
Reduccin del volumen de distribucin: obesos, hipotiroideos.
Por ltimo existen situaciones en el que el miocardio puede ser especialmente sensible al efecto
de la digoxina como son los pacientes con:
Cardiopata isqumica.
Cardiomegalia.
Hipopotasemia, hipomagnesemia.
Hipoxemia.
Acidosis.
Hipercalcemia.
Aumento del tono simptico.
Amiloidosis cardaca.
ACTITUD ANTE LA SOSPECHA DE INTOXICACIN DIGITLICA
La sospecha clnica de intoxicacin digitlica debe confirmarse determinando los niveles sricos
de digoxina. Los niveles considerados normales oscilan entre 0.8 y 2.2 ng/dl y deben medirse al
menos 6 horas despus de la ltima dosis si la administracin ha sido oral o 3 horas despus si ha sido
por va intravenosa. Este rango debera utilizarse como una gua para controlar la dosis de los tratamientos a largo plazo y no como indicador de toxicidad, ya que, determinados factores comentados

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anteriormente pueden predisponer a la toxicidad con niveles plasmticos por debajo de 2 ng/ml, que
normalmente es considerado lmite alto de la normalidad. Por lo tanto a parte de la digoxinemia se
debe solicitar como pruebas complementarias:
SISTEMTICO DE SANGRE.
BIOQUMICA: IONES (Na+, K+,Mg++ y Ca++) Y FUNCIN RENAL (UREA Y
CREATININA) , NIVELES DE DIGOXINA.
MONITORIZACIN DE ECG: pondr de manifiesto la existencia de arritmias.
TRATAMIENTO
1. Lavado gstrico:

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Se debe realizar en las primeras dos horas tras la ingestin. El sondaje gstrico puede producir
estimulacin vagal empeorando la conduccin cardaca por lo que algunos autores recomiendan evitar este primer paso. Si se realiza es conveniente realizar una monitorizacin electrocardiogrfica
continua al paciente.
2. Carbn activado:
Si la ingestin ha ocurrido incluso hace 6 u 8 horas. Otras opciones teraputicas son la utilizacin
de resinas como: Colestiramina a dosis de 4 gr cada 6 horas y colestipol son tambin otra opcin
teraputica.
3. Correccin trastornos hidroelectrolticos:
En ocasiones la sola correccin de las alteraciones hidroelectrolticas hacen desaparecer las arritmias ventriculares.
A) Hipopotasemia: Debe hacerse de forma cuidadosa (siempre que la funcin renal sea normal y
no exista bloqueo cardaco) ya que una elevacin plasmtica importante puede producir bloqueo A-V. Se emplea a dosis de 60 a 120 mEq/24 horas en sueros fisiolgicos sin sobrepasar
ritmo de 20 mEq/hora.
B) Hipomagnesemia: La utilizacin de sulfato de magnesio a dosis de 2-4 gr IV disminuye de
forma significativa la irritabilidad ventricular en estos casos, por supuesto es importante evitar
que el paciente presente hipermagnesemia.
C) Hiperpotasemia: En intoxicaciones agudas requiere concentraciones de potasio que precisan
el uso de insulina y bicarbonato sdico. En la hiperpotasemia refractaria se puede recurrir a
la dilisis.
4. Tratamiento de bradiarritmias y bloqueos:
A) Atropina: En dosis de 0.5 a 1 mg intravenoso en bolo repetidos cada 3 a 5 minutos hasta una
dosis total de 0.04 mg/kg de peso ( se puede administrar por va endotraqueal).
B) Beta-Agonistas: Tales como ISOPROTERRENOL deben ser evitados por el riesgo de precipitar arritmias severas. Si es necesario su uso se inicia perfusin a dosis de 1 a 4 microgramos
/ min. (para lo que se diluyen 5 amp en 250 cc suero glucosado 5% a una perfusin de 10 gts/
min).
C) Marcapasos transitorio: Si a pesar de tratamiento no se consigue respuesta adecuada.

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5. Tratamiento de taquiarritmias:
A) Lidocana: En bolo de 1 mg/kg seguido de perfusin a una dosis de 1 a 4 microgramos/min.
B) Difenilhidantona: En dosis de 3.5 a 5 mg/kg de peso administrado lentamente por va intravenosa y nunca a una velocidad mayor de 50 microgramos/min.
C) Cardioversin: En pacientes con arritmias malignas que comprometan la vida del paciente y
usada al menor nivel de energa eficaz ( 10 a 15 Julios, si son taquicardia ventricular y 200
Julios, si se trata de fibrilacin ventricular).
6. Anticuerpos Antidigoxina:
La utilizacin de Fab de peso molecular menor de 50000 daltons presenta un volumen de distribucin mayor, mas rpido y menos reacciones alrgicas que la inmunoglobulina IgG completa.
Se utiliza en pacientes donde est comprometida la vida del paciente:

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Ingestin de ms de 10 mg de digoxina en adultos o ms de 4 mg en nios.


Concentracin plasmtica mayor o igual a 5 mEq/l y presencia de arritmias potencialmente
mortales como taquicardia ventricular o fibrilacin ventricular, bradicardia progresiva o bloqueo aurculo-ventricular de 3 grado.
Hiperpotasemia mayor de 5.5 mEq/L.
La dosis de anticuerpos se administra por va intravenosa en 15 a 30 minutos a no ser que exista
riesgo de parada cardiorespiratoria, situacin en la que se puede administrar en bolo. La dosis es de
5-10 viales en la intoxicacin aguda y de 1-2 en la crnica. No obstante puede calcularse la dosis necesaria de Fab en mg = 50000 64 (contenido total del cuerpo de digoxina en mgr)/781.
El contenido total de digoxina del cuerpo puede a veces conocerse, en los intentos de autolisis,
si se conoce el nmero de pastillas que ha tomado el paciente o en las intoxicaciones crnicas se
puede calcular con la siguiente frmula = Concentracin srica de digoxina 5,6 Peso del paciente/1000.
Est contraindicado en pacientes con alergia a protenas de oveja.Aunque pueden ocurrir reacciones idiosincrsicas , debido al bajo porcentaje de los casos (1%) no se requiere test de hipersensibilidad
previa al uso de anticuerpos, aunque no existe consenso respecto a su realizacin.
7. Hemodilisis y dilisis peritoneal:
No son tiles en el tratamiento de intoxicacin digitlica.
No se debe forzar la diuresis con furosemida, ya que, no es efectivo y es potencialmente peligroso
por disbalance electroltico que puede producir.
BIBLIOGRAFA
Ujhelyi, M.R.; Robert, S.: Pharmacokinetic Aspects of Digoxin-Specific Fab.Therapy in the Manegemet of
Digitalis Toxicity. Clin Pharmacokinet, 1995; 28 (6): 483.
Royuela Martnez, N.; Gmez Gonzlez, I.; Gonzlez Enrquez, S.;Vzquez de Prada, J. A.: Frmacos inotrpicos positivos en la insuficiencia cardaca. Medicine 8. serie, 2001, volumen (38); 1990-1992.
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Kelly, R.A.; Smith,T.W.: Recognition and Management of Digitalis Toxicity.Am J. Cardiol, 1992; 69: 108G119G.
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Paciente en tratamiento Crnico o gudo con digital

Alteraciones en ECG:
Bradicardia o bloqueo
Extrasistolia ventricular polimrfica
Taquicardia auricular con bloqueo 2:1
Taquicardia ventricular
Fibrilacin Ventricular

Alteraciones Clnicas:
Digestivas: Nuseas,Vmitos
Neurolgicas: Depresin, Desorientacin
Visuales: Escotomas,Visin amarilla
Endocrinolgicas

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MONITORIZACIN ELECTROCARDIOGRFICA
DIGOXINEMIA
HEMOGRAMA + Na, K, Mg, Ca
Creatinina, Urea

Digoxinemia > 2 ngr/ml


Clnica sugestiva con digoxinemia lmite

SUSPENDER EL TRATAMIENTO CON DIGITAL

Alteraciones en ECG

Intento de Autolisis

ltima ingesta < 2 horas

Lavado gstrico + Carbn Activado

Corregir Alteraciones Hidroelectrolticas

Bradicardia
Bloqueo Aurculo Ventricular
Fibrilacin auricular lenta

Extrasistolia ventricular polimrfica


Taquicardia auricular con gloqueo 2:1

Si hay alteracin hemodinmica:


ATROPINA
ISOPRENALINA
MARCAPASOS TRANSITORIO

Si hay alteracin hemodinmica:


DIFENILHIDANTOINA

Taquicardia Ventricular

LIDOCANA, DIFENHILHIDANTOINA

Fibrilacin Ventricular

DESFIBRILACIN

Fab antidigoxina

Marcadores de alto riesgo: Ingesta > 10 gr adultos > 4 nios


Niveles > 5 mgr/ml, Ks rico refractario > 5, Arritmias refractarias

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CAPTULO

2.16.

Envenenamiento por artrpodos


y otros animales venenosos
Ranera Garca, P*; Garca Garca, A.I**; Barrio Gordillo, J***.

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*Servicio de Urgencias. **Servicio de Medicina Intensiva.


***Servicio de Medicina Interna.

Es infrecuente encontrarse con una animal venenoso con capacidad letal y aun ms raro es ser
atacado por l, a menos que se le moleste. En cambio picaduras de animales con escasa toxicidad sobretodo local pueden ser muy frecuentes en determinadas pocas del ao. En general son de carcter
leve o benigno, pero en ocasiones pueden constituir cuadros de gravedad o incluso provocar la muerte. En el envenenamiento a diferencia de la intoxicacin se produce la administracin parenteral de
mltiples componentes txicos, mediadores de la inf lamacin y antigenos que puede producir desde
una reaccin inf lamatoria local a una sistmica e incluso shock anafilctico.
1. PICADURAS Y MORDEDURAS POR ARTRPODOS:
1.1. Abejas, abejorros, avispas, avispones y hormigas:
Muy frecuentes, slo revisten gravedad en caso de mltiples picaduras o personas sensibilizadas
a las mismas (envenenamiento masivo/anafilaxia). Hay que tener especial atencin si se produce una
picadura en cara y cuello o dentro de la cavidad oral (riesgo de edema de glotis).
A pesar de que la picadura de abeja no reviste gravedad, por su alta frecuencia, mueren ms
personas que por mordedura de serpientes como consecuencia de la sensibilizacin al veneno y una
reaccin anafilctica o por picadura de cientos de miles de insectos individuales, como la abeja de la
miel que vive en grandes colonias. El aguijn de abejas est arponado y queda clavado en la piel tras la
picadura, no pudiendo extraerlo el insecto a menos que desgarre parte de su intestino distal.
Los abejorros son menos agresivos que las abejas y rara vez pican, a menos que se les trate de
capturar. La sintomatologa de la picadura es idntica a la producida por la abeja.
El veneno de las avispas y avispones presenta ciertas diferencias antignicas. La sintomatologa
es similar pero la proporcin de reacciones anafilcticas y de accidentes fatales es mayor, lo que debe
estar en relacin con una protena (antgeno) ausente en el veneno de abejas. El aguijn de las avispas
es liso, no arponado como el de abejas, pudiendo producir varias picaduras sucesivas sin que su aguijn
quede clavado y fijo en la piel.
Clnica:
Suele aparecer dolor localizado, edema y eritema en el lugar de la puncin. En ocasiones reacciones graves locales con edema extenso desde la zona de la picadura acompaado en ocasiones de sntomas sistmicos (nuseas, vmitos, dolor abdominal, febrcula). Una celulitis no suele ser habitual
tras la picadura de un insecto. Con relativa frecuencia podemos ver reacciones de hipersensibilidad y
anafilaxia (ver captulo correspondiente). Las picaduras masivas son graves, fatales si superan las 20-30
picaduras, causando edema generalizado, lesiones ampollosas y purpricas, colapso cardiovascular e
insuficiencia renal aguda por mioglobinuria que origina necrosis tubular. Son inusuales reacciones

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tardas como las vasculitis, nefrosis, neuritis, encefalitis, enfermedad del suero (urticaria, dolor articular y fiebre entre 7-10 das tras la picadura).
Tratamiento:

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Retirar aguijn en el caso de las abejas (mediante raspado o pinzas) sin exprimirlo, limpieza de la
herida, hielo local, antihistamnicos vo./im./iv. (Dexclorfeniramina -Polaramine- de 5 a 10 mg.) y
corticoides locales (en casos con mayor inf lamacin). Administrar metilprednisolona 1 mg./Kg. iv. si
existen antecedentes de reaccin anafilctica (se recomienda observacin). El tratamiento de las picaduras mltiples se realiza con antihistamnicos, corticoides y sueros endovenosos, la necrosis tubular
aguda se puede evitar consiguiendo una buena diuresis. La adrenalina esta reservada para el edema de
glotis con obstruccin de la va area y las reacciones anafilcticas (ver captulo correspondiente).
Las hormigas son menos agresivas que el resto de himenpteros al ser menos mviles. La ms
peligrosa de ellas es la roja de Sudamrica (hormiga de fuego) de la que existen ejemplares en Europa
importadas de Estados Unidos. Producen picaduras mltiples, que provocan unas ppulas caractersticas, que en 24 horas forma pstulas y finalmente escaras. Es frecuente la infeccin secundaria por
estreptococo, para lo que se administra antibitico. La muerte en el hombre es rara y se debe a cuadros
de hipersensibilidad con signos locales y sistmicos. A los que desarrollan estos cuadros habr que desensibilizarlos con extractos totales de hormigas. En la Pennsula Ibrica hay una hormiga venenosa,
roja, la hormiga roja chica, que tiene un aguijn abdominal, pero sus picaduras son poco serias.
1.2. Chinches, mosquitos, tbanos, moscas, pulgas y piojos.
Salvo raras excepciones las picaduras de estos insectos no suelen producir reacciones generalizadas
que requieran una actuacin urgente, pero si pueden actuar como vectores de enfermedades infecciosas (ver captulo correspondiente).
Las picaduras de chinches pueden provocar lesiones cutneas desde pequeos abones a grandes
ppulas eritematosas o edema, distribuidos en pequeos grupos con posibilidad de eczematizarse e
infectarse por rascado; resultan raros los cuadros de urticaria generalizada, vasculitis cutnea, artralgias o broncoespasmo.
Los mosquitos, tbanos y algn otro tipo de mosca son transmisores de varias enfermedades.
Su picadura produce una ppula muy pruriginosa precedida de eritema e hinchazn, y en el caso de
moscas hematfagas (como los tbanos) un ndulo o induracin subcutnea ms profunda con extravasacin de pequea cantidad de sangre. Las personas mas sensibles pueden presentar manifestaciones
intensas a nivel local como vesculas, bullas de contenido lquido, urticaria, reaccin eczematosa,
incluso fiebre y malestar general.
Las pulgas provocan lesiones papilares o eritematosas pruriginosas dispuestas en fila en superficies de presin de ropa (cinturn, calcetines...) pueden formar piodermitis o fornculos.
Los piojos presentan ppulas eritematosas y pruriginosas con infecciones secundarias por rascado (existen especies que poseen una neurotoxina que puede dar un cuadro similar al sndrome de
Guillain-Barr de forma excepcional).
Tratamiento:
Administrar un corticoide tpico sobre la picadura, y si esta es muy pruriginosa, un antihistamnico oral. Si se forma un imptigo por contaminacin tras rascado se debe aplicar una pomada
antibitica.
1.3. Araas.
La mayora de los venenos de las araas son inofensivos para el hombre. Destacamos tres especies
en nuestro medio con especial inters por la posibilidad de producir efectos sistmicos.

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Araas Viudas:
Pueden producir un cuadro clnico llamado latrodectismo: contracturas musculares (facies latrodectica), abdomen en tabla, calambres, dolor intenso progresivo, hiperref lexia tendinosa, ansiedad,
nuseas, vmitos y cefalea. Puede evolucionar a fallo cardiopulmonar. En nuestro medio puede aparecer un cuadro menor y la mortalidad es prcticamente nula por los tipos de araas viudas que habitan en Europa (en Espaa destaca su presencia en Valencia y Andaluca -invernaderos almerienses-)
diferentes a la conocida Viuda Negra.
Araas Reclusas (Marrn o de los Rincones):
Pueden producir loxocelismo o aracnoidismo necrotizante con fiebre, mialgias anemia hemoltica
y CID; pero la variedad mediterrnea tan solo produce dolor con edema local y una mancha roja con
halo azulado que se trasforma en raras ocasiones en una pequea lcera necrtica.
Tarntulas:

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Existen varias especies en nuestro pas que provocan dolor local, edema, linfangitis o pequea
necrosis en el lugar de la mordedura, en ocasiones fiebre, nuseas y cefalea; su picadura no es grave.
Tratamiento:
Limpieza y desinfeccin de la herida con inmovilizacin, reposo y hielo local sobre miembro
afecto. Analgesia en funcin de dolor. Profilaxis antitetnica y antibitica. En el caso del latrodectismo el mayor problema ser su diagnstico, el tratamiento se basa en medidas sintomticas como reposo, analgsicos potentes, miorrelajantes, metocarbamol y neostigmina (si aparecen efectos colinrgicos). El gluconato clcico y el dantroleno son tiles para el control de la rigidez muscular. Existe un
antdoto para la viuda negra americana: suero Lyovac, solo usado en casos graves. En las picaduras
por araas reclusas puede ser til la dapsona (tras 48 horas de la mordedura y en casos con muy mala
evolucin local). Los corticoides sistmicos solo presentan un beneficio relativo.
1.4. Escorpiones.
En nuestro medio el escorpin amarillo europeo o alacrn posee un veneno que puede llegar a
ser muy peligroso en nios pequeos donde la mortalidad puede llegar al 10% (en lactantes hasta un
20%).
Se considera de mediana peligrosidad, mayor en nios y ancianos. El escorpin negro europeo
o de cola amarilla es otra especie que habita en Espaa, prefiere regiones hmedas y septentrionales,
su picadura es leve originando un leve y fugaz dolorimiento. El veneno del alacrn posee potentes
citotoxinas y neurotoxinas
Clnica:
Desde dolor intenso en zona de inoculacin acompaado de edema y eritema hasta inf lamacin
de toda la extremidad, con cordones linfangticos, linfadenopatas, ampollas de contenido seroso o
hemorrgico y equimosis en las zonas adyacentes. La gravedad de la picadura de escorpin no guarda
relacin con la gravedad local. Puede causar disnea, vmitos, fiebre y cefalea.
Tratamiento:
Limpieza y desinfeccin de la herida; mantener la extremidad en reposo, hielo local, analgsicos.
Profilaxis antitetnica. En caso de contracturas musculares valorar benzodiacepinas o gluconato clcico. No esta recomendado el uso de suero especfico salvo en nios de menos de 15 Kg de peso y
casos graves (controvertido).

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C U I DA D O S I N T E N S I VO S

1.5. Garrapatas.
Pueden trasmitir infecciones como la enfermedad de Lyme y la fiebre botonosa mediterrnea
(relativamente frecuentes en Espaa) u otras como encefalitis vricas, carbunco, fiebre Q, erisipela,
tularemia, babebiosis. Un cuadro infrecuente pero grave descrito en nios y lactantes es una parlisis
f lcida por neurotoxina que simula sndrome de Guillain-Barr, reversible al retirar la garrapata.
Clnica:
En pliegues y cuero cabelludo. Picadura indolora (en ocasiones prurito), dejan lesin macular,
equimosis o lcera necrtica. La mancha negra aparece en la ricketsiosis y el eritema anular o eritema
migrans en la enfermedad de Lyme, una borreliosis.

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Tratamiento:
Matar a la garrapata con trapo empapado en gasolina, alcohol, ter, laca, piretrina (insecticida)
desprenderla con ayuda de pinzas y desinfectar la herida. Profilaxis antibitica discutida: Doxiciclina
100 mg./12 h 2 das despus de picadura (5-10 das si la administracin no es inmediata) en zonas
endmicas de la enfermedad de Lyme. Vigilar evolucin (se puede formar granuloma o ndulo pruriginoso en zona de picadura).
1.6. Miripodos.
Los miripodos (ciempis y milpis) no suelen ser peligrosos para el hombre. Los milpis no son
venenosos. Los ciempis o escolopendras poseen unas mandbulas en forma de tenaza, en cuyos extremos distales desembocan los conductillos de salida de unas glndulas venenosas. Sus mordeduras son
dolorosas, con dos punciones hemorrgicas, eritema, edema e inf lamacin local.
El tratamiento antihistamnico por va oral y corticoide dependiendo del caso. Para aliviar el
dolor se usa un analgsico o anestsicos locales, la aplicacin de hielo puede ser til.
2. MORDEDURAS DE SERPIENTES:
En nuestro pas existen serpientes venenosas autctonas de dos familias de especies:
Viperidae: vbora hocicuda (la ms peligrosa y extendida por la pennsula, siendo excepcional
en el norte), vbora spid (regin prepirenaica y pirenaica) y vbora cantbrica (cornisa cantbrica
y escasas zonas adyacentes).
Culubridae: culebra bastarda (el ofidio ms grande de la pennsula y la culebra ms venenosa;
se encuentra por toda la pennsula, siendo excepcional en todo el norte) y culebra cogulla (centro
sur de la pennsula).
Es importante conocer el tipo de serpiente (caractersticas morfolgicas) que ha causado la mordedura.

CARACTERSTICAS DE LAS SERPIENTES VENENOSAS:


Par de colmillos grandes y nicos en maxilar superior
Pupila de apertura vertical
Cabeza grande, triangular y cuello angosto
Cuerpo grueso y cola roma
Orificio entre el ojo y la ventana de la nariz

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Mordedura de Vbora:
Sntomas Locales:
Los ms frecuentes son dolor en el lugar de la mordedura con irradiacin a toda la extremidad;
edema doloroso y progresivo, con impotencia funcional (puede generar sndrome compartimental).
Las mordeduras en cara y cuello pueden producir asfixia. Necrosis hemorrgica en el lugar de inoculacin formndose vesculas y ampollas, con adenopatas, linfangitis y/o trombof lebitis.
Sntomas Sistmicos:
Vmitos, nuseas, hipotensin. Sndromes hemotxico (CID, hemlisis, IRA), neurotxico (convulsiones, fasciculaciones, paresias, ataxia), cardiotxico (arritmias, shock) y anafilaxia.

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Mordedura de Culebra:
La mayora de las culebras no son venenosas salvo las opistoglifas (y con todo lo son mucho menos
que las vboras). Habitualmente slo sntomas locales (edema local y ocasionalmente parestesias) y son
raros efectos sistmicos.
CLASIFICACIN DE LAS MANIFESTACIONES CLNICAS DEL ENVENENAMIENTO POR
MORDEDURA DE VBORA:
Ausentes (grado0)

Marcas de dientes

Leves (grado 1)

Edema local moderado en torno a la mordedura


Algn sntoma sistmico

Moderadas (grado 2)

Reaccin local intensa (engloba la mayor parte del miembro afecto)


Sntomas sistmicos moderados (hipotensin, vmitos, diarrea)

Graves (grado 3)

Reaccin local que desborda la extremidad


Graves alteraciones sistmicas (hipotensin, shock)

EFECTOS DE LOS VENENOS DE DISTINTAS FAMILIAS DE SERPIENTES:


Familia
Vboras

Citotoxicidad
intensa

Culebras opistoglifas

leve

Hemotoxicidad
coagulopata
hemlisis
coagulopata raramente

Neurotoxicidad
leve

Otros efectos
cardiotoxicidad
nefrotoxicidad

leve

Tratamiento:
Sntomas ausentes o leves (grado 1-2):
La aplicacin de torniquetes, desbridamiento o inmovilizacin por presin son tratamientos no
probados o potencialmente peligrosos. Nunca se debe realizar una fasciotoma profilctica. Limpieza
y desinfeccin de la herida. Inmovilizacin de la extremidad en posicin fisiolgica. Analgesia. Profilaxis antitetnica. Profilaxis antibitica. Alta o generalmente observacin segn los casos.
Sntomas moderados o graves (grado 2-3):
Adems de las anteriores: A, B, C. (va area, respiracin, estado circulatorio). Monitorizacin de
constantes y accesos venosos adecuados. Si rigidez muscular: Gluconato Clcico o benzodiacepinas.
Tratamiento y prevencin del Shock. Tratamiento especfico con suero antiofdico.* En caso de
envenenamiento grado III: ingreso en UCI.

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C U I DA D O S I N T E N S I VO S

Modo de administracin de Suero antiofdico


Test de desensibilizacin (siempre): inyectar 0.1, 0,25 y 0,5 ml sc. con varios minutos de intervalo
entre cada una. Si positivo: administrar corticoides ms antihistamnicos antes del suero.
Administrar 2-3 ampollas diluidas en 500 cc de suero fisiolgico iv. en 20 minutos, pudindose
repetir la dosis a las 5 horas.
Siempre se deber administrar en UCI. Nunca administrarlo de manera indiscriminada ante cualquier mordedura de ofidio, es la evolucin clnica la que determina su uso (riesgo de anafilaxia).
3. ENVENENAMIENTO POR ANIMALES MARINOS:

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Medusas.
Pertenecen a la familia de los celenterados. Poseen unas espculas que, al contactar con la piel,
provocan lesiones lineales eritematosas, vesiculosas y hemorrgicas, urentes y muy dolorosas. Pueden
aparecer sntomas generales, como debilidad, cefalea, contractura abdominal, cianosis, fiebre, confusin mental, etc. El tratamiento a seguir se basa en aplicacin local de alcohol o amonaco, extirpacin
de los fragmentos de espculas que permanezcan adheridos a la piel, analgesia, as como antihistamnicos y corticoides (segn la gravedad del cuadro).
Rayas.
Suelen encontrarse semienterradas en la arena marina. Su picadura se manifiesta por dolor local
agudo y punzante, que se va extendiendo regionalmente en unos minutos, alcanzando su mxima
intensidad al cabo de hora y media. Pueden aparecer sntomas generales, como espasmos musculares
y shock (probablemente debido al intenso dolor). Tras la picadura, se aconseja irrigar la zona afectada
con agua fra salada, para producir una vasoconstriccin local. Una vez que se hayan extrado los posibles restos del animal en la piel, debe sumergirse en agua caliente, puesto que el veneno es termolbil.
Se aconseja administrar potentes analgsicos parenterales, anestsicos locales, cobertura antibitica y
miorrelajantes. Si la lesin evoluciona a lcera trpida est indicada la escisin quirrgica.
Otros.
Soporte vital. Limpieza y desinfeccin de heridas. Control de la hipersensibilidad y anafilaxia.
Control del dolor. Profilaxis antibitica.
4. PICADURAS Y MORDEDURAS DE ANIMALES EXTICOS:
Siempre evaluar el A, B, C. Limpieza y lavado de la herida con suero fisiolgico, analgesia en funcin del grado de dolor. Antihistamnicos y corticoides segn necesidad. Profilaxis antitetnica, antibitica o antirrbica segn el caso. Contactar con Instituto Nacional de Toxicologa (91 562 04 20). Es
importante valorar que zoolgicos, acuarios y universidades pueden ser la nica fuente de un antdoto.
BIBLIOGRAFA:
Ginestal Gmez RJ; Pancorbo Lpez MM: Envenenamiento por artrpodos y otros animales venenosos. En:
Ginestal Gmez RJ, et al.: Libro de texto de Cuidados Intensivos. Editorial Libro del Ao-ARAN. Madrid,
1991; 1639-1646.
Valledor de Lozoya, A.: Envenenamientos por animales. Ediciones Daz de Santos. Madrid, 1994.
Martn Rub JC; Ylamos Rodrguez F; Martnez Coronel FJ: Efectos Txicos por picaduras de insectos y artrpodos. Jano, 1996; 1.152: 221-227.

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E N V E N E N A M I E N TO P O R A RT R P O D O S Y OT RO S A N I M A L E S V E N E N O S O S

Richard, W.; Carlson, M.; Pineda-Romn, Radha Ramamrutham: Lesiones por animales venenosos y txicos.
En: Ake, Grenvik; Stephen, M.; Ayres, Peter R.; Holbrook, William C. Shoemaker: Tratado de Medicina
Crtica y Terapia Intensiva 4. ed. Madrid: Editorial Mdica Panamericana, 2002, pp. 212-230.
Lewis FS, Smith LJ. What's eating you? Bees, part 1: characteristics, reactions, and management. Cutis. 2007
Jun; 79(6):439-44.
Lewis FS, Smith LJ. What's eating you? Bees, Part 2: Venom immunotherapy and mastocytosis. Cutis. 2007 Jul;
80(1):33-7.
Mebs D. Snakes, scorpions and other poisonous creatures: prophylaxis and emergency medicine. MMW Fortschr
Med. 2006 Jun 29; 148(26):31-4.

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Mordedura de vrbora
No sntomas locales

Dolor y edema local


No suero
Nios, ancianos,
enfermos previos
Adulto sano

Sntomas generales:
hipotensin, hemlisis
CID

Prueba de sensibilidad

Slo sntomas locales

Mordedura en
cara o cuello

No mordedura
en cara o cuello

SUERO
No suele precisar suero

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CAPTULO

2.17.

Golpe de calor
De Vicente Collado, M; Palomo, V; Martn J.
Servicio de Medicina Intensiva.

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DEFINICIN
Se define Hipertermia como la elevacin de la temperatura corporal por encima de los limites
normales (36 a 37,5) en el contexto de una alteracin en la termorregulacin. Esta temperatura
corporal depende del exquisito balance entre la produccin de calor (dependiente de los procesos
metablicos y la temperatura del entorno) y la eliminacin de calor mediante la sudoracin y la respiracin.
El golpe de calor es un aumento de la temperatura corporal por encima de 40,5 asociado a alteraciones del nivel de conciencia o disfuncin multiorgnica. Se produce un fracaso de los mecanismos
termorreguladores lo que conlleva un aumento progresivo de la temperatura corporal hasta valores
potencialmente letales.
DIAGNOSTICO
Existen dos formas de presentacin:
1. Clsica: Tpica de pacientes en los que una patologa subyacente impide una correcta termorregulacin o evitar ambientes excesivamente calurosos. Se presenta fundamentalmente en
ancianos o lactantes y cursa con nauseas, vmitos y alteracin en el nivel de conciencia. Puede
desencadenarse por determinados frmacos como diurticos y agentes anitcolinergicos y por
enfermedades como DM, EPOC, ICC e IRC.
2. Activa: Aparece en jvenes sanos sometidos a ejercicio o trabajo intenso en lugares muy calurosos y con alta humedad ambiental. Presentan taquipnea, vaso dilatacin cutnea, anhidrosis,
coagulopatia y alteracin del nivel de conciencia. Es tpico de deportistas y militares.
Se trata de una afectacin multisistemica, por lo que se producen alteraciones a distintos niveles.
Desde el punto de vista cardiovascular aparece una respuesta hiperdinmica para liberar calor con
aumento del gasto cardiaco, lo que puede conducir a ICC, alteraciones en el ECG (intervalo QT prolongado, ondas U, alteraciones difusas del ST y la onda T e incluso signos de necrosis). La afectacin
renal y muscular conlleva la aparicin de rabdomiolisis e insuficiencia renal. A nivel del SNC fundamentalmente produce alteraciones conductuales, agitacin, temblores, convulsiones, delirio, rigidez
de descerebracin, hemiplejia, paraplejia, sndromes cerebelosos, estupor y coma. A nivel pulmonar
puede producir hemorragias pulmonares, edema pulmonar y SDRA. Otros rganos afectados con
menos frecuencia son el aparato digestivo (dolor epigstrico, lceras sangrantes, diarrea, melenas,
isquemia mesentrica y fallo heptico fulminante), alteraciones hematolgicas (leucocitosis, trombopenia y posibilidad de CID) y alteraciones endocrinas.
Para el diagnostico ser fundamental una correcta anamnesis y exploracin clnica. Debe medirse
la temperatura rectal para comprobar la hipertermia, y realizar un estudio analtico completo para

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262

C U I DA D O S I N T E N S I VO S

objetivar las complicaciones. Se incluir un hemograma, perfil heptico, renal, cpk, sedimento de
orina y estudio de coagulacin.
TRATAMIENTO
Requiere asegurar una oxigenacin adecuada, estabilizacin hemodinmica, enfriamiento rpido
y tratamiento de las complicaciones que pudieran aparecer. La supervivencia est relacionada de forma inversa con la duracin de la hipertermia y con la rapidez con que se instaura el enfriamiento.

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1. Medidas generales: El enfriamiento debe iniciarse en el lugar donde se produce el colapso,


procedindose a la retirada de la ropa y comenzando a humedecer la piel del paciente. Una
vez en el hospital se seguir enfriando al paciente mediante compresas, fricciones, pulverizaciones, ventilador dirigido a la piel y sueroterapia con suero previamente enfriado. Se pueden asociar lavados gstricos, enemas, lavados peritoneales y hemodilisis con enfriamiento
externo de la sangre. Debe evitarse la tiritona con clorpromacina o diazepam si aparece. Se
proceder a intubacin orotraqueal si procede y canalizacin de va venosa central para el
aporte de f luidos con control de PVC. As mismo sondaje vesical y control de diuresis.
2. Tratamiento de las complicaciones: Las arritmias revierten con el enfriamiento. La hipotensin se corregir con suero salino estando contraindicados los dextranos por su accin
anticoagulante. Tambin deben evitarse los alfa agonistas por la vasoconstriccin que producen. La acidosis puede requerir el aporte de bicarbonato. Las convulsiones responden bien
al diazepam. Deben administrarse anti-H2 profilcticos. Control estricto de coagulacin y
administracin de plasma fresco si se precisa.
BIBLIOGRAFA
Khosla, R, Guntapalli, KK. Heat-related illness. Crit Care Clin 1999; 15:251.
Bouchama, A, Knochel, JP. Heat stroke. N Engl J Med 2002; 346:1978.
Misset, B, De Jonghe, B, Bastuji-Garin, S, et al. Mortality of patients with heatstroke admitted to intensive care
units during the 2003 heat wave in France: a national multiple-center risk-factor study. Crit Care Med 2006;
34:1087.
Smith, JE. Cooling methods used in the treatment of exertional heat illness. Br J Sports Med 2005; 39:503.
Martn Romero ,J. Golpe de calor. En Ginestal Gomez RJ. Libro de texto de cuidados intensivos. Ed. ELA.
1991.
Gil Cebrian, J, Martnez Garca, P, Perales Recio, S, Ruiz-Cabello Jimenez, MA. Sndromes hipertrmicos. En
Principios de Urgencias, emergencias y cuidados crticos. Uninet.

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GOLPE DE CALOR

GOLPE DE CALOR

Exposicin ambiental.
Factores predisponentes

T central > 40,5C


Forma activa
Anamnesis.
Exploracin fsica
Forma pasiva/clsica

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Diagnstico

Pruebas complementarias

Hemograma
BQ: iones, creat, perfil heptico
CPK
Coagulacin
GAB
ECG

Tratamiento

Medidas generales:
Enfriamiento
Asegurar va area,
IOT si procede
Va venosa central:
Fluidoterapia
Sondaje vesical
control de diuresis

Tratamiento de complicaciones:
Arritmias
Hipotensin: SSF, drogas
vasoactivas
Correccin de acidosis
Convulsiones: Diazepam
Tiritona: Clorpromazina o
diazepam
Anti-H2
Plasma fresco si coagulopata

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CAPTULO

2.18.

Hipotermia
Palomo, V.M.*; Pereira, A*; Martn, J**.

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*Servicio de Urgencias, **Servicio de Medicina Intensiva

A. La hipotermia ocurre cuando la temperatura central (esofgica, rectal o timpnica) desciende


por debajo de 35C. y el organismo no es capaz de generar el calor necesario para garantizar
el mantenimiento adecuado de las funciones fisiolgicas. Se habla de hipotermia accidental
primaria cuando es consecuencia de la exposicin directa al fro, de manera no intencionada,
en una persona previamente sana.
B. Segn el tiempo de exposicin la hipotermia puede ser aguda cuando la exposicin es tan
grande y repentina que la respuesta del organismo es sobrepasada y la hipotermia acontece antes incluso del agotamiento del paciente. Hipotermia subaguda es aquella en la que aparecen
mecanismos compensadores como la vasoconstriccin perifrica que mantienen la produccin
de calor hasta que se depleccionan las reservas energticas y sobreviene el agotamiento. Es el
tipo de hipotermia tpico de montaeros. La hipotermia crnica se produce cuando ante una
exposicin a fro ligero existe una respuesta termorreguladora insuficiente y la T desciende
en das o semanas. Es el caso tpico de los ancianos.
C. Segn la T central la hipotermia puede ser leve (35 a 32C), moderada (32 a 28C) y grave (
T menor de 28C).
D. El fro es el agente etiolgico fundamental e indiscutible aunque su accin se puede ver condicionada por otros factores como el viento, la humedad, la altura, etc.
E. Existen una serie de factores predisponentes para la hipotermia:

Edad: Ancianos y recin nacidos son ms vulnerables.

Exposicin exterior: Profesional, deportiva...

Factores endocrinos: Hipoglucemia, hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal, hipopituitarismo.

Factores neurolgicos: ACV, trastornos hipotalmicos, Parkinson, lesiones medulares.

Frmacos y txicos: Etanol, fenotiazinas, barbitricos, anestsicos, betabloqueantes, herona...

Otros: Sepsis, malnutricin, shock, quemaduras y procesos exfoliativos, inmovilidad...

F. Ante un paciente con sospecha de hipotermia lo primero a realizar ser su confirmacin con
un termmetro de precisin. En la anamnesis buscaremos datos sobre la exposicin al fro (
tiempo de exposicin, humedad, etc) y la existencia de factores predisponentes.
G. Las manifestaciones clnicas dependern del tiempo y la intensidad de la hipotermia:

Cardiovasculares: Inicialmente hipertensin y taquicardia, despus hipotensin y progresivo descenso del Gc. Alargamiento del PR, QRS y QT. A los 32C aparece la onda
J de Osborn. Puede haber bradiarritmias como FA ( la ms frecuente), f lutter, fibrilacin
ventricular a T <28C y asistolia a T<20C.

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C U I DA D O S I N T E N S I VO S

Respiratorias: Inicialmente taquipnea, despus bradipnea y disminucin del volumen


corriente. A T<24C apnea. Adems se deprime el ref lejo tusgeno, disminuye la actividad mucociliar por lo que se produce una mayor prevalencia de atelectasias e infecciones.
Edema pulmonar no cardiognico.

Renales: Poliuria ( diuresis por fro) e insuficiencia renal.

Neurolgicas: Inicialmente aumento de tono muscular, escalofros, hiperref lexia. Despus disminuye la velocidad de conduccin con enlentecimiento de ref lejos osteotendinosos, cutaneoplantares y de la respuesta pupilar. Adems hay una progresiva disminucin del nivel de consciencia hasta llegar al coma ( T 28C). EEG plano a los 18C.

Gastrointestinales: Ileo paraltico, aumento de cifras de amilasa, pancreatitis necrohemorrgica, ulceraciones en estmago, ileon y colon. Disfuncin heptica.

Metablicas: Disminucin del consumo de O2, enlentecimiento enzimtico generalizado. Hiperglucemia, hipernatremia, hipopotasemia.

Hematolgicas: Aumento de Hb y Hcto por hemoconcentracin. Leucopenia con


granulocitopenia. Episodios de TVP. CID.

Equilibrio cido-base: Inicialmente alcalosis respiratoria, despus acidosis mixta.

H. El tratamiento consiste en unas medidas generales y el recalentamiento del paciente.


I. Medidas generales: Asegurar la permeabilidad de la va area e instauracin de oxigenoterapia
a alto f lujo, puede ser necesaria la ventilacin mecnica, sobre todo en pacientes con abundantes secrecciones respiratorias. Monitorizacin cardiaca. Si el paciente presenta PCR las
maniobras de RCP deben mantenerse hasta que se produzca el recalentamiento hasta una T
de 32C. Se proceder a corregir la volemia con cristaloides sin lactato, segn la PVC, aadiendo dopamina si es necesario. El mejor tratamiento para las bradiarritmias que acontezcan
es el recalentamiento. Frmacos como digoxina, atropina y otros antiarrtmicos e incluso la
desfibrilacin pueden no ser eficaces en la hipotermia. El bretillo (5-10 mg/kg iv ) parece ser
la droga de eleccin en caso de FV. Correccin de alteraciones hidroelecrolticas y de complicaciones como infecciones respiratorias. Tratamiento de las causas endocrino-metablicas
predisponentes. Tratamiento de las lesiones cutaneas producidas por el frio.
J. Recalentamiento: Es el tratamiento especfico de la hipotermia. Varios tipos:

Externo pasivo: Mtodo ms sencillo. Puede combinarse con otros. El paciente debe
poder tiritar para generar calor. No es til en hipotermia grave ( <28C). Consiste en
aislamiento con mantas o trajes de aluminio o plstico aluminizado.

Externo activo: Transferencia de calor mediante colchones y mantas elctricos, objetos


calentados o inmersin en agua caliente en torno a 40C. Produce un aumento de T
entre 1-7C por hora. Riesgo de FV, dificultad para RCP, riesgo de quemaduras, riesgo
de shock por hipotensin secundaria a vasodilatacin arterial..

Interno activo: Mtodo ms rpido. Aumenta la T entre 1-15C por hora. Su principal ventaja es que calienta primero el compartimento central permitiendo al corazn afrontar las demandas circulatorias. Varias tcnicas: Administracin de O2 calentado a 40-60C, irrigacin
de cavidades gstrica, colon y mediastino, pleura o peritoneo con sueroterapia a 37-40C.

BIBLIOGRAFA:
Danzl. DF. Hipotermia y congelacin. En Braunwald MD, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson
JL. Harrison. Principios de Medicina Interna, vol I. 15 edicin. McGraw-Hill-Interamericana.
Ginestal RJ, Blanco JL. EL manual del paciente grave. Proyectos mdicos. 1977.
Avellanos MI, Capella E, Civeira E. Patologa por accin del fro. En Principios de Urgencias, emergencias y
cuidados crticos. Uninet.
C Crawford Mechem, MD, FACEP. Accidental hipothermia.UpToDate. Feb 13, 2008.

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H I P OT E R M I A

HIPOTERMIA

Exposicin al frio
Factores predisponentes

Historia clnica
Exploracin Fsica
Medir T central
Hipotermia confirmada

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Pruebas complementarias

Hemograma
BQ: iones, creat, CPK, amilasa
Glucemia
Coagulacin
Sist. Orina
GAB
ECG
Rx trax y abdomen

Tratamiento

Medidas generales:

Reclamentamiento

IOT si precisa
Oxigenoterapia
Monitorizacin
Fluidoterapia
Tratamiento de
arritmias

Externo pasivo
Externo activo
Interno activo

Tto. de causa/favor
predisponente

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CAPTULO

2.19.

Lesiones por electricidad


Pereira Juli, A*; De Vicente Colado, M:*; Martn J.**
*Servicio de Urgencias, **Servicio de Medicina Intensiva

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INTRODUCCIN
Las principales fuentes de energa elctrica son: La domstica, (que es la fuente ms frecuente),
la industrial, y la atmosfrica (fulguracin).
La incidencia de las lesiones por electricidad es menor del 1%. Tiene una distribucin bimodal,
con dos picos, uno de 15 a 40 aos, de predominio en varones, por accidentes laborales, y otro en la
edad infantil, por accidentes domsticos.
Las lesiones por electricidad resultan del efecto directo de la corriente al atravesar los tejidos y de
su transformacin en energa trmica.
Los factores que determinan la gravedad de las lesiones son:
La duracin del contacto. A mayor duracin, mayor gravedad.
El rea de contacto.
La potencia de la corriente. A mayor voltaje, mayor gravedad.
El tipo de corriente. La corriente alterna (la del mbito domstico e industrial) es ms peligrosa, ya que aumenta la probabilidad de FV. Adems, produce una contraccin tetnica
muscular, que impide a la vctima soltarse de la fuente de contacto.
La continua, es la generada por los rayos y las bateras. Su lesin ms grave es la que genera al
producirse la proyeccin de la vctima, originando lesiones traumticas.
La intensidad. 1-2mA producen sensacin de hormigueo, 2-5mA producen quemadura cutnea, 10-20mA producen tetania, 20-50mA producen paro respiratorio por tetania, 50-100mA
producen FV.
La trayectoria de la corriente. La horizontal (mano-mano) es ms grave que la vertical
(mano-pie).
La corriente que pasa a travs del corazn o del trax puede causar arritmias y/o lesin directa
miocrdica. Adems, est asociada a una mortalidad del 60%.
La corriente que pasa a travs del cerebro puede producir paro respiratorio, lesin directa cerebral y parlisis. Tambin est asociada a una mortalidad muy elevada.
La resistencia de los tejidos al paso de la corriente. A mayor resistencia, mayor conversin en calor, y mayor dao tisular. De mayor a menor resistencia encontramos: Hueso, grasa,
tendones, piel (la seca ofrece ms resistencia que la hmeda, aunque el contacto con el agua
favorece la conduccin de corriente elctrica), msculo, sangre y nervios.

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270

C U I DA D O S I N T E N S I VO S

CLNICA
Las lesiones que presentan los pacientes son de muy amplio espectro, desde una sensacin desagradable de hormigueo, por exposiciones de baja intensidad y breves, hasta la muerte sbita.
Tras una exposicin importante son frecuentes las lesiones mltiples.

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Las lesiones pueden ser:


Cardiovasculares. Pueden presentar FV (por corriente alterna) o asistolia (por corriente
continua).
Pueden presentar alteraciones electrocardiogrficas inespecficas como: taquicardia sinusal,
elevacin transitoria del ST, prolongacin del QT, inversin de la onda T, extrasstoles ventriculares, fibrilacin auricular y bloqueos de rama.
La lesin miocrdica suele ser difusa, subepicrdica y, en la mayora de los casos, no presenta
dolor torcico. Sin embargo, el IAM es muy infrecuente.
Pueden presentar hipotensin por hipovolemia. Sin embargo, tras una fulguracin puede existir HTA y vasosespasmo perifrico por liberacin de catecolaminas, que se suele autolimitar y
que no suele requerir tratamiento en 1 o 2 horas, aunque en ocasiones es necesario tratar para
evitar lesiones cerebrales.
Neurolgicas. Pueden aparecer de forma aguda tarda. De forma aguda pueden presentar
alteracin del nivel de conciencia, agitacin, convulsiones. De forma tarda pueden aparecer
sntomas que imitan a la esclerosis lateral amiotrfica, a la mielitis transversa o a la seccin
medular incompleta.
Tambin pueden presentar neuropata perifrica, tanto de forma aguda como tarda, as como
distrofia muscular amiotrfica e inestabilidad autonmica. Debido a la disautoma pueden presentar pupilas midriaticas y arreactivas anisocoria. Por ello, la midriasis arreactiva no es un
criterio de para suspender las maniobras de RCP.
Respiratorias. El caso ms grave que pueden presentar es la parada respiratoria por edema
cerebral o tetania de los msculos respiratorios.
Tambin pueden presentar neumona por aspiracin, contusin pulmonar, edema pulmonar.
Puede presentar quemaduras nasales, orales, farngeas, con edema y asfixia.
Cutneas. Pueden presentar quemaduras. La herida de entrada es ms pequea y circunscrita
que la de salida. Se debe tener en cuenta que, a pesar de presentar lesiones cutneas escasas y/o
leves, pueden presentar lesiones internas graves.
Renales. Pueden presentar insuficiencia renal aguda, secundaria a hipovolemia y/o depsito
de pigmentos. Mioglobinuria.
Alteraciones metablicas. Acidosis metablica, hiperkalemia, hipocalcemia, hiperglucemia.
Gastrointestinales. leo paraltico, perforacin intestinal, lceras por stress, hemorragia esofgica transmural, necrosis heptica, necrosis pancretica, hemorragia gastrointestinal.
Osteomusculares. Pueden presentar lesiones traumticas (luxaciones, fracturas), lesiones por la
transformacin trmica (osteonecrosis), o lesiones por la contraccin tetnica (rabdomiolisis).
De forma tarda, pueden presentar sndrome compartimental.
Oculares. Hemorragia vtrea, iridociclitis, uvetis, corioretinitis, atrofia ptica, desprendimiento de retina. De forma tarda, pueden presentar cataratas.
Auditivas. Hipoacusia, perforacin del tmpano, tinnitus.
Fetales. Aborto, muerte fetal, oligohidramnios, retardo del crecimiento intrauterino.
Infecciosas. Sepsis, infeccin de las heridas, celulitis, miositis por Clostridium sp.

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L E S I O N E S P O R E L E C T R I C I DA D

VALORACIN DEL PACIENTE


1. Valoracin inicial.
Siempre se debe tener presente la seguridad, tanto del paciente como del equipo sanitario. Cuando se trata de lesiones producidas por fuentes de energa de alto voltaje, no nos debemos acercar por la
posibilidad de arco elctrico. En caso de de tratarse de bajo voltaje intentaremos retirar a la vctima de
la fuente con medios aislantes y, si esto no fuera posible, se le intentar desconectar de la fuente.
En presencia de varias vctimas se debe atender en primer lugar a las vctimas que parecen
clnicamente muertos.
Se valorar el nivel de conciencia. As mismo se proteger la mdula cervical con la colocacin
de un collarn.
Inconsciente. Se deben realizar medidas de RCP inmediatas y prolongadas en el tiempo.

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Consciente. Se valorar la estabilidad hemodinmica del paciente. Se tomarn las constantes, se


monitorizar el ECG, la tensin arterial, la saturacin, la diuresis.

Inestable. Se cogen dos vas perifricas y se realizar la reposicin hidroelectroltica.

Estable. Se realizar una historia clnica completa (tipo de fuente de energa, tiempo de de
exposicin.

2. Exploracin fsica.
3. Pruebas complementarias.
Hemograma, bioqumica (iones, creatinina, CPK, y en ocasiones troponina y/o amilasa) y
coagulacin. Ocasionalmente pruebas cruzadas.
Sedimento de orina. Si existe afectacin renal o rabdomiolisis se solicitar mioglobinuria.
EKG.
Gasometra arterial, si existe afectacin respiratoria.
Se realizar un estudio radiolgico dependiendo de la situacin del paciente y de las posibles
lesiones que pueda presentar. Se realizar un TAC craneal ante alteraciones neurolgicas.
TRATAMIENTO.
- Medidas generales:
Asegurar la va area, se debe valorar la intubacin precoz.
Se debe sondar al paciente para el control de la diuresis.
En casos moderados/severos se colocar un catter central para control PVC.
Se colocar una SNG por el riesgo de lcera de stress e leo paraltico, en pacientes graves.
Se administrar anti-H2 o sucralfato, para evitar la lcera de stress.
Las quemaduras se cubrirn con apsitos con antibitico.
No se administrarn antibiticos, a menos que exista infeccin demostrada.
Se realizar profilaxis antitetnica.
Se realizar una f luidoterapia intensa.

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C U I DA D O S I N T E N S I VO S

- Medidas especficas.
Tratar las arritmias y la inestabilidad hemodinmica. Desfibrilacin precoz. Se puede retirar la
monitorizacin electrocardiogrfica si tras 12 horas no se presentan alteraciones.
Las convulsiones de tratarn con fenitona, 18mg/kg como dosis de carga (mximo 50mg/
min), seguido de 5-7mg/kg/d.
En caso de acidosis se deber administrar bicarbonato.
CRITERIOS DE INGRESO
Lesiones de alta tensin (>10.000v.).

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Lesiones de baja tensin con:

Sospecha de f lujo de corriente conductiva, sobre todo a travs del tronco y cabeza.

Afectacin multisistmica.

Afectacin neurovascular.

Quemadura con afectacin del tejido subcutneo.

Alteraciones en la exploracin o en las pruebas complementarias.

Arritmia confirmada o ante su sospecha.

Enfermedad de base importante.

Circunstancias violentas o intento de autolisis.

Focalidad neurolgica, convulsiones, alteracin del nivel de conciencia.

Ante determinadas quemaduras o lesiones seas, lo cual ser indicado por el especialista.

Rabdomiolisis o insuficiencia renal.


INGRESO EN UCI

Necesidad de hemodilisis.
FV.
PCR recuperada.
Arritmias.
Grandes quemados.
Coma o edema cerebral.
TCE o precipitacin asociada.

Se dar de alta a un paciente asintomtico, sin alteraciones en ECG, tras 12 horas de observacin.
BIBLIOGRAFIA.
Jimnez AJ, Parejo Miguez R. Electrocucin. En: Moya Mir MS. Gua de actuacin en Urgencias. Adalia;
2006:287-292.
Sanz de Barros R., Conde Gmez N. and cols. Recomendaciones de actuacin en situaciones especiales. En:
Quesada A., Rabanal JM. Actualizacin en el manejo del trauma grave. Madrid: Ergon; 2006:365-378.
Koumbourlis AC. Electrical injuries. Crit Care Med. 2002; 30(11S):S242-30.
Duane S Pinto, Peter F Clardy. Environmental electrical injuries. Up to Date (online); 2008, (ltimo acceso 31
Enero 2008). Disponible en : http://www.uptodate.com.

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L E S I O N E S P O R E L E C T R I C I DA D

ELECTROCUCIN

Desconexin/aislamiento de la corriente

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Valorar nivel de conciencia

Inconsciente

Consciente

Proteccin cervical
RCP

Valorar estado
hemodinmico

Inestable

Estable

Coger va central
Reposicin hidroelectroltca

Historia clnica
P. complementarias

INGRESO UCI
Necesidad de hemodilisis
FV
PCR recuperada
Arritmias
Grandes quemados
Coma o edema cerebral
TCE o precipitacin asociada

Medidas generales
Medidas especficas

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CAPTULO

2.20.

Delirio en el paciente crtico


Yez Parareda, E; Borrallo Prez, J.M; Quirs Oyagez, E.
Servicio de Medicina Intensiva
Palabras clave: Delirio, haloperidol, neurolpticos, paciente crtico.

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INTRODUCCION:
El delirio cuadro confusional agudo, es el trastorno psiquitrico ms frecuente en la unidad de
cuidados intensivos ( UCI ). Se caracteriza por alteracin del nivel de conciencia y dficit cognitivo,
con agitacin motora o apata. Es de inicio agudo y generalmente reversible , aunque en ocasiones
queda una disfuncin cognitiva permanente. La dificultad para la comunicacin verbal del paciente
crtico, impide la valoracin cognitiva de stos pacientes, por lo que en muchas ocasiones es infradiagnosticado y no tratado. Adems de las consecuencias negativas derivadas de las conductas agresivas y autolesivas, aumenta el tiempo de estancia en la UCI, y es un predictor independiente de la
mortalidad y del tiempo de estancia hospitalaria .
DEFINICION:
Es un trastorno reversible, de inicio sbito, con f luctuaciones a lo largo del da y caracterizado
por deterioro global de la funcin cognitiva, acompaado de desorientacin, deterioro de la memoria
a corto plazo, alucinaciones, pensamiento anormal y comportamiento inapropiado.
Existen tres tipos de delirio:
Delirio hiperactivo: agitado, inquieto, agresivo y con alucinaciones.
Delirio hipoactivo: letargia y apata.
Delirio mixto: manifestaciones de hipo e hiperactividad de manera secuencial.
Tabla I. Etiologa
Factores Predisponentes
gravedad de la enfermedad mdica
transtornos metablicos
edad avanzada
sexo masculino
deterioro visual o auditivo
deprivacin del sueo
alcoholismo
inmovilismo
enfermedades psiquitricas previas

Factores Desencadenantes
ansiedad
dolor
retirada sbita de alcohol o drogas
narcticos
anfetaminas
cocana
monxido de carbono
metales pesados
enfermedades intracraneales
hipoxemia
cetoacidosis diabtica
hipoglucemia
fallo heptico y renal
sepsis
ciruga
shock
parada cardaca
insuficiencia cardaca congestivas
sujecin fsica
alto nmero de procedimientos

Causas graves
encefalopata de Wernicke
deprivacin de drogas
encefalopata hipertensiva
hipoglucemia
hipoxia
hemorragia intracerebral
sepsis
meningitis/encefalitis
alteraciones metablicas severas
envenenamiento

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276

C U I DA D O S I N T E N S I VO S

FISIOPATOLOGA:
En los pacientes con delirio existen alteraciones anatmicas y a nivel de los neurotransmisores se
ha objetivado un dficit de acetilcolina y un exceso de dopamina; tambin se han visto alteraciones
secundarias a la administracin de ciertos frmacos : teofilina, cimetidina, ranitidina, lidocana, procainamida, atropina, digoxina, antiparkinsonianos, antidepresivos tricclicos, antiinf lamatorios no
esteroideos, litio, penicilina, furosemida, betabloqueantes, warfarina, dipiridamol, y captopril.
DIAGNOSTICO:
Es fundamentamentalmente clnico, pueden tener alteraciones del sueo y agitacin o estar demasiado tranquilos y apticos. Tambin se aprecia desorientacin y deterioro de la memoria inmediata,
junto con alteraciones en la percepcin (ilusiones y alucinaciones) y en el pensamiento (manas persecutorias). Estas alteraciones pueden f luctuar a lo largo del da y son ms frecuentes por la noche.
Se han utilizado varios modelos para el diagnstico del delirio en UCI, siendo el ms utilizado el
mtodo para la evaluacin de la confusin (CAM-UCI).

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Primer paso: se evala si el nivel de sedacin es adecuado, mediante la escala de agitacin y sedacin de RASS, siendo necesario que el paciente realice al menos apertura de ojos al estmulo verbal.
El segundo paso es la evaluacin del delirio:
Criterio 1: inicio agudo o curso f luctuante del estado mental.
Criterio 2: inatencin. Se evala mediante tests visuales o auditivos especiales.
Criterio 3: pensamiento desorganizado: se evala por respuestas incorrectas a preguntas claves
sencillas y/o incapacidad para obedecer rdenes simples.
Criterio 4: nivel de conciencia alterado: vigilante/hiperalerta, letrgico o estupor. El coma no
se considera delirio.
El diagnstico de delirio precisa de la existencia de los criterios 1 y 2 junto con cualquiera del 3
el 4. El principal punto dbil de ste mtodo radica en su incapacidad para distinguir las alteraciones
de la conciencia propias del delirio de las causadas por el efecto de la medicacin sedante.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Es importante diferenciarlo de otros procesos psiquitricos; Se sospecha que estamos ante un delirio
cuando hay cambio agudo del estado mental, presencia de enfermedad mdica, alucinaciones visuales,
f luctuacin del nivel de conciencia e inicio agudo de sntomas psiquitricos sin antecedentes previos.
El EEG nos puede valer para diferenciarlo de otros procesos. En el delirio muestra enlentecimiento
difuso del ritmo de base, salvo en pacientes con delirium tremens en los que muestra actividad rpida.
TRATAMIENTO
Se basa en identificar y corregir las causas subyacentes y el tratamiento para el control de los sntomas
Tabla II. Tratamiento no farmacolgico
Tratamiento preventivo

regular el ciclo sueo-vigilia, orientar repetidamente al paciente (reloj


visible), actividades que estimulen la funcin cognitiva manteniendo
conversaciones de actualidad, o recuerdos estructurados, movilizacin
temprana, permitir el uso de gafas y/o prtesis auditivas, fomentar la
lectura y evitar sujeciones fsicas

Tratamiento de factores precipitantes

calmar el dolor, la ansiedad, la deprivacin, corregir alteraciones


metablicas, favorecer el sueo con oscuridad y silencio nocturnos, etc...
una vez comprobado que las medidas preventivas se estn llevando
a cabo, se deben establecer medidas de soporte para evitar posibles
complicaciones, tales cmo evitar sedaciones excesivas, mantener
oxigenacin adecuada, prevenir infecciones, mantener buena perfusin,
evitar lceras de decbito, etc...

Tratamiento no farmacolgico

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D E L I R I O E N E L PAC I E N T E C R T I C O

La sujecin fsica es necesaria en ocasiones, en pacientes con agitacin grave que presentan difcil
control, sin embargo, cmo hemos dicho anteriormente, aumenta el riesgo de delirio.
El tiempo de inicio del tratamiento es importante, ya que una actuacin precoz puede permitir
utilizar menos dosis y reducir el tiempo de sntomas.
Otros frmacos utilizados son los antipsicticos atpicos , siendo los ms empleados la olanzapina
y la risperidona, de los cuales no existen suficientes estudios en pacientes ingresados en UCI. El propofol es una alternativa al midazolam, con las mismas indicaciones. Dexmetomidina: en Espaa an
no est comercializada, una alternativa sera la clonidina que tambin es agonista alfa-2 adrenrgico,
y que es eficaz en la abstinencia a alcohol, opiceos y benzodiazepinas.
Tabla III. Tratamiento farmacolgico

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Frmacos

Caractersticas

Dosis

Efectos secundarios

Haloperidol

Neurolptico. Actualmente de
eleccin, salvo en abstinencia
de alcohol o sedantes. Es un
antagonista de los receptores
de la dopamina, que inhibe
su
neurotransmisin,
lo
cual produce mejora de los
sntomas. Tiene la ventaja de
que sus efectos hemodinmicos
o respiratorios son menores
que los de las BZD y otros
neurolpticos. En UCI se
utiliza fundamentalmente va
IV. El inicio de accin ocurre
a los 5-20 minutos, con un
pico a los 15-45 minutos. Su
vida media oscila entre 12 y
36 horas. No precisa ajuste en
insuficiencia renal y se debe
reducir cuando hay alteracin
de la funcin heptica.

Comenzar con 2-10 mg iv


(segn grado de agitacin), si
persiste doblar la dosis cada
20-30 minutos hasta que cese.
Posteriormente se recomienda
administrar el 25% de la ltima
dosis administrada, cada 4-8
horas. La administracin IV en
perfusin contnua tambin
puede ser segura, intentando no
superar el ritmo de 2-5 mg/h.
En casos de delirio hiperactivo
con agitacin grave, pueden
requerirse dosis muy altas, de
hasta 500 mg/ da. duracin
media de tratamiento entre los
3-7 das, se recomienda una
reduccin gradual. Una vez
resuelto el delirio, se puede
continuar con la administracin
nocturna de dosis bajas ( 0.51 mg) durante 3 das ms para
proteger de nuevos episodios .

Extrapiramidales: distona,
parkinsonismo,
acatisia.
Cardiovasculares:hipotensin,
ms frecuente en pacientes
con hipovolemia, sepsis o
bajo gasto cardaco. Tambin
puede provocar alteraciones
de
la
conduccin
y
arritmias ( alteracin del
intervalo QT y torsade de
pointes ), siendo stas ms
frecuentes en pacientes con
cardiopata previa, y en dosis
superiores a 50 mg/ da. Se
recomienda
monitorizar
el
electrocardiograma
y los niveles de potasio,
calcio y magnesio. Si el Qt
corregido aumenta > 25% se
recomienda reducir la dosis o
suspender el tratamiento

Benzodiazepinas

De eleccin en el delirio
secundario a abstinencia de
alcohol o sedantes y combinado
con neurolpticos para control
rpido de la agitacin. Se
recomienda el midazolam, por
ser de vida media corta.

La dosis inicial puede oscilar


desde 2-10 mg iv y continuar
con perfusin de 2-10 mg/
hora, precisando en ocasiones
el control de la va area.

Disminucin del nivel de


conciencia,
hipotensin,
taquicardia e hipertensin,
depresin
respiratoria,
sindrome de retirada.

Tiapride

Se utiliza sobre todo en cuadros


de abstinencia alcohlica y
agitacin en ancianos.

Dosis es de 100-300 mg/ da


con un mximo de 800 mg/
da.

Somnolencia a dosis elevadas,


galactorrea, amenorrea

BIBLIOGRAFA:
Cornejo H, C; Corts M, S; Tobar, E. Evaluacin del delirio agudo en pacientes en ventilacin mecnica.
Revista Chilena de Medicina Intensiva. 2007; Vol 22: 75-82.
John Querques, Theodore A. Stern, George E. Tesar y Stephan Hekers. Diagnosis and treatment of agitation and
delirium in the Intensive Care Unit patient. Manual of Intensive Care Medicine. Fourth Edition. Richard
S. Irwin; James M. Rippe. 2006.
Palencia, E. Encefalopata en la sepsis. Delirio del enfermo crtico. 2005.
Ely EW, Stephens RK, Jackson JC. Current opinions regarding the importance, diagnosis and manegement of
delirium in the intensive care unit. Crit Care Med 2004; 32: 106-112.

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278

C U I DA D O S I N T E N S I VO S

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Michel Martinez-Franco, Carmen Hernndez-Crdenas, Francisco de Jess Takao Kanedo-Wada. Delirio en la


Unidad de Cuidados Intensivos. Artculo de Revisin. 2004.
Daz Alersi, R, Palencia E. Delirio en el enfermo crtico: nuevas herramientas, nuevas oportunidades. Revista
Electrnica de medicina Intensiva. 2004.

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D E L I R I O E N E L PAC I E N T E C R T I C O

MANEJO DEL DELIRIO

DEPRIVACIN ALCOHOL
Y/O SEDANTES

OTRAS CAUSAS

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HALOPERIDOL 2-10 mg i.v. en bolo


MIDALOZAM 2-10 mg i.v. en bolos seguido de perfusin
de
2-10 mg/h

PRODOFOL 0,25-0,5 mg/kg i.v. en bolo, seguido de


perfusin 0,25 - 0,5 mg/kg/h
+
HALOPERIDOL o TIAPRIDE (max 800 mg/d)

Si persiste agitacin

HALOPERIDOL doblar dosis previa cada 20-30


minutos hasta control de la situacin

Si persiste agitacin

Asociar MIDALOZAM 2-10 mgh i.v. en bolos y/o


PRODOFOL 0,10-0,30 mg/kg

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CAPTULO

2.21.

Polineuropata del enfermo crtico


Quirs Oyagez, E; Maran Crespo, C; Taberna Izquierdo, M.A.
Servicio de Medicina Intensiva
Palabras clave: Polineuropata, UCI, EMG, neuromuscular, axonal, rehabilitacin, psicoterapia,
hiperglucemia, sepsis, FMO.

Un paciente ha de poder darse la vuelta fcilmente y ser gil cuando se levanta, pero si
parece pesado en el resto de su cuerpo, as como las manos y los pies, es muy peligroso.

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Hipcrates (hace ms de 2400 aos en relacin al pronstico de la fi ebre).

INTRODUCCIN
Se han descrito cuadros de debilidad muscular en los enfermos ingresados en UCI que dificultan
el destete, obligando a prolongar el tiempo de ventilacin mecnica (VM) con el incremento de
morbi-mortalidad que ello conlleva.
Una de las enfermedades que condiciona esta situacin es la polineuropata del enfermo crtico
(PNEC). Descrita inicialmente en 1983.
Su diagnstico no resulta fcil ya que al problema de su reconocimiento clnico se suman las
dificultades inherentes a un paciente en mal estado general, intubado y ventilado mecnicamente y
del que no siempre es posible obtener colaboracin (sedacin, encefalopata) adecuada para poder
realizar anamnesis y exploracin fsica adecuada.
CLINICA
La PNEC puede afectar a cualquier grupo de edad aunque, debido a las caractersticas de los pacientes de UCI, se observa con mayor facilidad en pacientes mayores de 50 aos con mayor incidencia
entre los varones.
Distintos motivos pueden motivar la intubacin de los pacientes (infeccin, traumatismo, ciruga).
Acontece, casi siempre, en pacientes con:
largos periodos de estancia en UCI (58% de menores de 70 aos que recibieron VM por periodo
superior a 7 das presentaban en electromiograma (EMG) datos de polineuropata (PNP)),
mala evolucin clnica de su enfermedad inicial que generalmente se ha complicado con desarrollo de sepsis (se evidencia en 20-50% de los paciente de UCI) o fracaso multiorgnico
(FMO) (se calcula que 70% de los enfermos en UCI que desarrollan sepsis presentarn algn
grado de PNP)
Frecuentemente el primer dato es la dificultad para la retirada de la VM. Esta, suele traducir
debilidad de la musculatura respiratoria que en ocasiones es debida a afectacin polineuroptica del
diafragma y msculos de la caja torcica
Se muestra paresia de predominio distal con mayor predileccin por extremidades inferiores. En los
casos mas graves puede observarse cuadripleja que implica tanto a la musculatura proximal como distal

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282

C U I DA D O S I N T E N S I VO S

Los ref lejos profundos se encuentran generalmente disminuidos o abolidos (Pueden se normales
en 1/3 de los casos)
Existe alteracin sensitiva de forma constante aunque poco evidente. No existe alteracin sensitiva pura
En general los pares craneales estn respetados
Es frecuente encontrar prdida importante de masas musculares (hecho que puede confundir con
miopatas).
FISIOPATOLOGA
Se han incriminado diferentes factores sin que ninguno haya permitido explicar satisfactoriamente el desarrollo de la PNP:
Utilizacin de aminoglucsidos
Dficit nutricionales

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Alteraciones del equilibrio hidroelectroltico


Gravedad de la insuficiencia renal o heptica.
Se cree que los mismos mecanismos que conducen al FMO en el transcurso de una sepsis son
tambin los responsables de la PNEC. De esta manera, la liberacin de mediadores inf lamatorios
y citoquinas (Factor de necrosis tumoral, interleucinas 1 y 2) aumentan la permeabilidad capilar
alterando la microcirculacin de los distintos territorios vasculares (los vasos sanguneos que irrigan
el nervio perifrico carecen de autorregulacin y por tanto presentan mayor vulnerabilidad). Este
aumento de permeabilidad altera la barrera neurocapilar por edema perineural produciendo hipoxia
por colapso vascular y aumento de la distancia intercapilar causando el dao axonal final.
Otros estudios han demostrado en estos pacientes deshidratacin celular progresiva acompaada
de aumento de proteolisis que se asocia a trastornos inmunolgicos, dificultad en cicatrizar las heridas y disfuncin de rganos. De esta manera, se ha sugerido que suplementos de glutamina y otros
sustratos que inhiben la proteolsis podran prevenir el desarrollo de disfunciones orgnicas en el
enfermo crtico.
Tambin se han involucrado la degeneracin axonal secundaria a deplecin de fosfato inducida
por glucosa asociada a nutricin parenteral (NPT), dao de la microvascularizacin neural debido a
los efectos oxidativos de los lpidos administrados en la misma NPT.
Ha podido determinarse que la severidad corresponde con los niveles de glucosa plasmtica
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
ANALTICA: escasa ayuda. Solo excepcionalmente en ausencia de miopata existir aumento
de las enzimas musculares
EMG: Signos de afectacin axonal pura con afectacin predominantemente motora. As los
potenciales de accin se encuentran reducidos mientras que las velocidades de conduccin y
tiempo de latencia estn conservados. En el EMG de insercin se observa fibrilacin y ondas
positivas. En caso de afectacin migena acompaante puede encontrarse actividad muscular
espontnea con potenciales de unidad motora reducidos y polifsicos.
BIOPSIA NERVIOSA: En 80% puede observarse degeneracin axonal de los nervios distales
(20% restante el estudio histolgico del nervios es normal)
BIOPSIA DE MUSCULO: 82% patrn de denervacin. Datos de miopata en 32% (necrosis
muscular). 7% normal.

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P O L I N E U RO PAT A D E L E N F E R M O C R T I C O

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Existe un gran nmero de enfermedades y sndromes capaces de causar debilidad en el enfermo
crtico. Desde el punto de vista prctico podemos distinguir entre:

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PREVIAS A SU INGRESO EN UCI: Ya existentes previamente y que frecuentemente han


contribuido de forma decisiva al fracaso ventilatorio y que condicion la VM. Se deben buscar
datos de hipoventilacin alveolar (fatiga diafragmtica fcil, atelectasias pulmonares, hipercapnia no explicada) en la historia clnica previa. En este grupo encontraramos:

Enfermedad de la primera y segunda motoneuronas

PNP previas o txicas (p.e. intoxicacin por organofosforados)

Porfiria

Miastenia Gravis (MG).

Sndrome de Guillain-Barr (SGB) Representa dificultades para el diagnstico diferencial sobre todo en sus formas predominantemente axonales (a menudo asociadas a Ig anti GM1 y a
la infeccin por Campylobacter yeyuni) dado que los hallazgos EMG pueden resulta prcticamente indistinguibles. En el SGB suelen afectarse los pares craneales y/o existir datos de
disautonoma (hipotensin ortosttica, taquicardias mantenidas, sudoracin), disociacin
albumino-citolgica en estudio del LCR y presencia de Ig anti-GM1.

Sndrome de Lambert-Eaton

Miopatas congnitas o metablicas (p.e. enfermedad de Pompe)

PROPIAS DE LOS PACIENTES EN UCI: (ver tabla)


EVOLUCION Y TRATAMIENTO
La mortalidad global de los paciente afectados por PNEC es del 35% (atribuible en gran parte a la
gravedad de las enfermedades de base de estos paciente)
La PNEC condiciona por si mismo peor pronstico al prolongar el tiempo de VM
Si el paciente sobrevive el pronstico de la PNEC es casi siempre bueno con recuperacin completa en ms del 50% de los casos y en un 17% esta es parcial
No existe tratamiento especfico. Se han intentado gammaglobulinas a altas dosis sin resultados
positivos.
Solo las medidas destinadas a prevenir o tratar el shock sptico son los nicos medios para prevenir
o minimizar el desarrollo de PNEC. Se ha demostrado que terapia agresiva para mantener glucemia
por debajo de 110 mg/dl redujo sustancialmente el riesgo de desarrollar PNEC
El empleo de agentes bloqueantes de determinadas citoquinas y la administracin de glutamina y
otros inhibidotes de la proteolisis se encuentran aun en fase experimental
Se aconseja el tratamiento rehabilitador precoz y una psicoterapia adecuadas para acortar la duracin de esta entidad.
BIBLIOGRAFIA
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patients. Neurology 1983; 33 (supl 2): 186.
Zochodne DW, Bolton CF, Wells GA, Gilbert JJ, Hahn AF, Brown JF et al. Critical illness polyneuropathy: a
complication of sepsis and multiple organ failure. Brain 1987; 110: 819-842
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sepsis and multiple organ failure. Chest 1991; 99: 176-184

ALGORITMOS CLNICOS EN MEDICINA CLNICA 2 EDICIN

283

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284

C U I DA D O S I N T E N S I VO S

Bolton CF,. Neuromuscular complications of sepsis. Intens Care Med 1993; 19: 58-63
Wijdicks EFM, Litchy WJ, Harrison BA, Gracey DR. The clinical spectrum of critical illness polineuropathy.
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Wijdicks EFM, Fulgham JR. Failure of high dose intravenous immunoglobulins to alter the clinical course of
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Hund EF, Fogel W, Kriger D, et al. Critical illness polyneuropathy: clinical findings and outcomes of a frequent
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Leijten FSS, Harinck de Weerd JE, Poortvliet DCJ, De Weerd AW. The role of polineuropathy in motor convalescence after prolonged mechanical ventilation. JAMA 1996; 274: 1221-1225.
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Hund E. Critical illness polyneuropathy. Curr Opin Neurol 2001; 14: 649-53.

ALGORITMOS CLNICOS EN MEDICINA CLNICA 2 EDICIN

Shock cardiocirculatorio
PCR
Hiponatremia (mielinolisis
central pontina)

Sepsis
FMO
Estancia prolongada en
UCI

Aminoglucsidos, anestsicos halogenados, clindamicina, procainamida,


vancomicina
Edad media avanzada
Insuf. Renal, acidosis metablica, niveles elevados de
magnesio
Alteraciones hidroelectrolticas y del equilibrio
cido- base

Glucocorticoides y bloqueadores neuromusculares


Asma (90%)

Lesiones del tronco


cerebral

PNEC

Parlisis
prolongada
Por bloqueantes
neuromusculares

Miopata
aguda por
glucocorticoides
y bloqueadores
neuromusculares

Datos clnicos

Elevadas (50%
casos)

Normales

Hiporef lexia

Atrofia muscular
Casi nunca se afectan pares craneales

Normal

Normales

Atrofia muscular
Hiporef lexia
Alteraciones sensitivas
Casi nunca afeccin
pares craneales

Normal

Normal

Patolgico

Estudios
neuroimagen

Normales

Enzimas
musculares

Signos piramidales
Afectacin pares
craneales

Exploracin fsica

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Patrn
mioptico
(ausencia de
excitabilidad
tras estimulo
muscular
directo)

Bloqueo de la
placa motora

Neuropata
axonal

Normal

EMG

Atrofia fibras tipo II


Depsito
lpidos y
glucgeno
Prdida de
miofilamentos
gruesos

Normal

Atrofia por
denerva-cin

Normal

Biopsia
muscular

Bueno (45%
recupera ad
integrum)

Bueno

Bueno (50%
recupera ad
integrum)

Malo

Pronstico

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P O L I N E U RO PAT A D E L E N F E R M O C R T I C O

ALGORITMOS CLNICOS EN MEDICINA CLNICA 2 EDICIN

285

ALGORITMOS CLNICOS EN MEDICINA CLNICA 2 EDICIN

IRM medular,
TAC craneal
EEG

Normal

Electrofisiologa

No

Evidendia
de lesin espinal

No

PNP axonal
S.G-B

Axonal

Neuropata

No

No

IRM de la
mdula espinal

S. De Guillain-Barr

Desmielinzante

No

Anormal

Enf. de
Neurona
Motora

Enf. de
Neurona
Motora

No

Tratar

MG
S. De Eaton-lambert
Drogas

Defectos de la
Transmisin
neuromuscular

No

Caquexia
Necrosis
etc...

Biopsia
muscular
TAC muscular

Miopata

286

Debilidad de los miembros


y musculatura respiratoria

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C U I DA D O S I N T E N S I VO S

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CAPTULO

2.22.

Sndrome artico agudo


Marin Crespo, C; Taberna Izquierdo, M.A; Yez Parareda, E.
Servicio de Medicina Intensiva

INTRODUCCIN

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El Sndrome Artico Agudo (SAA) es un proceso agudo de la pared artica que cursa con afectacin de la capa media y que en su curso clnico condiciona un riesgo potencial de sndrome de mala
perfusin, taponamiento cardiaco, insuficiencia valvular artica e incluso rotura artica.
Es un trmino que incluye las siguientes entidades: la diseccin artica (DA), el hematoma intrumural (HI) y la lcera arteriosclertica penetrante (UPA).
FISIOPATOLOGA
El mecanismo fisiopatolgico de estas entidades es distinto si bien se pueden presentar de forma
simultnea en un mismo paciente, siendo difcil saber cual fue el mecanismo iniciador (Figura 1).
Figura 1. SAA. Posible progresin.
DISECCIN
AORTICA

SAA
HEMATOMA
INTRAMURAL

ULCERA PENETRANTE
AORTICA

Existen numerosos factores, adquiridos y genticos, que conllevan la desintegracin de la ntima


y el debilitamiento de la media pudiendo resultar en lcera penetrante, hematoma intramural y diseccin artica (Tabla 1).
TABLA 1. FACTORES DE RIESGO DEL SAA
Hipertensin arterial de larga duracin
Tabaquismo, dislipemia, cocana
Desrdenes del tejido conectivo
Enfermedad vascular hereditaria
Sndrome de Marfan
Sndrome de Ehlers-Danlos
Vlvula artica bicspide
Coartacin de aorta
Aneurisma/diseccin hereditaria de aorta torcica
Inf lamacin vascular
Arteritis de clulas gigantes
Arteritis de Takayasu
Enfermedad de Behcet
Sfilis
Enfermedad de Ormond
Traumatismo por desaceleracin
Accidente de trfico
Precipitacin
Factores iatrognicos
Cateterizacin arterial
Ciruga valvular o artica

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288

C U I DA D O S I N T E N S I VO S

La diseccin artica se caracteriza por la existencia de un colgajo ntimo-medial y dos luces articas (luz falsa y luz verdadera). Inicialmente se produce un desgarro intimal (punto de entrada) con
paso de sangre a presin hasta la capa media, produciendo una separacin en dicha capa de extensin
longitudinal y circunferencial variable dando lugar a la luz falsa y luz verdadera. En su progresin,
tanto retrgrada como antergrada se pueden ver comprometidas las mltiples arterias que nacen en
la aorta, producirse taponamiento cardiaco e insuficiencia valvular artica.
El hematoma intramural se forma como consecuencia de la ruptura de la vasa vasorum de
la media. En su progresin se puede producir una rotura de la ntima dando lugar a una diseccin
artica, una rotura de la adventicia dando lugar a una rotura artica o reabsorberse. Aparece con ms
frecuencia en la aorta descendente. El hematoma intramural de aorta ascendente se considera factor de
riesgo independiente de diseccin, rotura contenida o formacin de aneurisma de aorta.

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La lcera penetrante de aorta se produce tras la erosin y ulceracin de una placa ateroesclertica que rompe la lmina elstica interna y penetra en la capa media. Aparece ms frecuentemente en
la aorta torcica descendente seguido de la aorta abdominal. Se asocia frecuentemente a fenmenos
emblicos.

TIPOS DE DISECCIN ARTICA

DeBakey

Stanford

Tipo I

Tipo II

Tipo A

Tipo III

Tipo B

CLNICA
La presentacin clnica de la diseccin artica es muy heterognea. El sntoma ms frecuente
es el dolor artico, se trata de un dolor sbito, lancinante, muy intenso. Se puede localizar en
la regin retroesternal, interescapular, cuello e incluso mandbula. El dolor puede ser migratorio
indicando progresin de la diseccin. Habitualmente la localizacin centrotorcica y de cuello suele
corresponder a disecciones de aorta ascendente mientras que las interescapulares suelen ser disecciones
distales a la salida de subclavia izquierda. Si la diseccin artica afecta a alguna arteria coronaria el
dolor puede ser tpicamente isqumico.
La hipertensin arterial es comn. Ms frecuente en las disecciones tipo B. Por el contrario la
hipotensin es menos frecuente y suele aparecer en las disecciones tipo A como consecuencia de shock
cardiognico, taponamiento cardiaco u oclusin de grandes vasos.
La oclusin de grandes vasos aparece en una quinta parte de los pacientes. Los ms habituales
son la arteria subclavia izquierda y las iliacas resultando en ausencia o disminucin del pulso en la arALGORITMOS CLNICOS EN MEDICINA CLNICA 2 EDICIN

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S N D RO M E A RT I C O AG U D O

teria afectada. Tambin se pueden afectar las arterias cartidas con clnica de ACVA y las mesentricas
con dolor abdominal. En ocasiones se puede presentar hemiplejia por compromiso de la circulacin
de la mdula espinal.
El sncope puede ser un sntoma ominoso. La causa ms grave de sncope es el taponamiento
cardiaco como consecuencia de la rotura proximal de la aorta en el pericardio. Otras causas pueden
ser el shock hipovolmico por rotura de la aorta, aunque la ms frecuente suele ser una reaccin vagal
al dolor.
Otros sntomas pueden aparecer como consecuencia de la afectacin de la vlvula artica. Son
tpicos la insuficiencia cardiaca congestiva y el soplo de insuficiencia valvular artica.
El hematoma intramural artico suele presentarse como un dolor artico similar al descrito
previamente pero con la peculiaridad de no ser migratorio salvo que progrese a diseccin artica.
Puede presentar signos de rotura hacia la adventicia como hemopericardio, hemomediastino, hemotrax o hemoperitoneo.

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La ulcera penetrante artica se suele manifestar como dolor centrotorcico o interescapular,


al ser ms frecuente en aorta descendente es rara la aparicin de sntomas relacionados con el taponamiento pericrdico, oclusin coronaria o insuficiencia artica.
DIAGNSTICO
La enfermedad artica aguda es una situacin clnica crtica cuyo pronstico suele depender de un
diagnstico certero y rpido, as como de la instauracin temprana de su tratamiento. Es fundamental un alto ndice de sospecha clnica, debiendo sospecharse principalmente, en todos los pacientes
hipertensos o con antecedentes predisponentes a patologa artica que presenten dolor torcico de carcter intenso y de inicio sbito, sobretodo si el ECG no es sugestivo de sndrome coronario agudo.
En la actualidad el diagnstico por imagen del sndrome artico agudo se basa en el ecocardiograma transesofgico (ETE), la tomografa computerizada (TC) y la resonancia magntica nuclear
(RMN). La eleccin de una u otra va a depender de la disponibilidad de cada hospital, la experiencia
profesional de cada centro y la situacin clnica del paciente.
TC: es la prueba radiolgica ms frecuentemente utilizada. Su sensibilidad y especificidad supera
el 80% y 90% respectivamente. Entre sus principales virtudes estn el poder detectar fcilmente la
localizacin de la diseccin artica, si estn o no implicadas las ramas arteriales y la existencia de los
denominados signos de emergencia, como puede ser la existencia de sangre en el mediastino, que
implican una necesidad urgente de tratamiento quirrgico para el paciente. Sus principales limitaciones son la imposibilidad de llevar a cabo estudios funcionales cardacos que nos permitiran valorar
complicaciones asociadas, como la insuficiencia artica y taponamiento cardiaco o la valoracin de la
funcin sistlica segmentaria del ventrculo izquierdo.
ETE: adems de su elevada precisin para el diagnstico y la localizacin de la diseccin artica,
la ETE facilita informacin detallada sobre otras observaciones de importancia: el lugar del desgarro
primitivo, el f lujo y la formacin de trombos en la luz falsa, la coexistencia y gravedad de la incompetencia artica y su mecanismo etiolgico. La funcin ventricular y la presencia de lquido pericrdico
tambin proporcionarn informacin til para el correcto abordaje teraputico.
RMN: puede analizar la localizacin del desgarro, la direccin del f lujo, distinguir entre la luz
falsa y verdadera, evaluar turbulencias, trombos y comunicaciones. La sensibilidad y la especificidad
de la RM rondan el 100%, incluyendo todos los tipos de diseccin, excepto las formas ms localizadas. Su principal inconveniente radica en la necesidad de trasladar al paciente fuera de la unidad de
vigilancia intensiva y la duracin del estudio. Por ello, la RM queda reservada slo a los enfermos
clnicamente estables. La RMN es capaz de detectar y cuantificar la regurgitacin artica y valora la
afeccin de las ramas arteriales y otras complicaciones asociadas a la diseccin.

ALGORITMOS CLNICOS EN MEDICINA CLNICA 2 EDICIN

289

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290

C U I DA D O S I N T E N S I VO S

TRATAMIENTO MDICO
Una vez confirmado el diagnstico se debe ingresar al paciente en una unidad donde pueda realizarse monitorizacin continua de constantes vitales (UCI, unidad coronaria).
Reduccin de la dP/dt mxima, independientemente de que exista hipertensin o no, mediante beta-bloqueantes (propanolol o esmolol) o alfa-beta-bloqueantes (labetalol) va intravenosa. Si
estn contraindicados utilizar verapamil o diltiazem.
Control de la presin arterial (PAS < 120 mmHg) mediante beta-bloqueantes asociados o no
a nitroprusiato sdico (no usar de inicio en monoterapia ya que al disminuir la post-carga del ventrculo izquierdo eleva la dP/dt).
Control estricto del dolor mediante analgsicos tipo opiceos como el cloruro mrfico o el
fentanilo y si existe ansiedad y agitacin asociar neurolpticos del tipo droperidol o haloperidol.

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TRATAMIENTO QUIRRGICO
Las disecciones de aorta ascendente (tipo A de Stanford y tipo I-II de deBakey) se deben
considerar una emergencia quirrgica ya que tienen alto riesgo de sufrir complicaciones letales
como rotura artica, ictus isqumico, taponamiento cardiaco o colapso circulatorio.
Las disecciones tipo B de Stanford y tipo III de deBakey no complicadas se manejan de
forma conservadora con tratamiento mdico. Se reserva la ciruga para disecciones complicadas
con dolor intratable, aumento rpido del dimetro artico, signos de rotura inminente de aorta o
signos de insuficiencia arterial de ramas articas vitales. En estas situaciones tambin se puede valorar
la utilidad de las prtesis endovasculares.
Los hematomas intramurales tipo A de Stanford se tratan de forma quirrgica mientras que el
abordaje inicial de los tipo B de Stanford es mdico.
BIBLIOGRAFA
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S N D RO M E A RT I C O AG U D O

SOSPECHA DE SAA

Paciente estable
TC o ETE
Paciente inestable
ETE

Diagnstico

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Diagnstico +

Tipo A
ciruga urgente

Tipo B
Tto. mdico

Alta sospecha

Baja sospecha

Complicado

Tto mdico
2 prueba imagen

Reevaluacin
clnica

Ciruga o
prtesis endovascular

Diagnstico

Alta sospecha

3 prueba imagen
(RNM o aortografa)

Alta sospecha

Valorar ciruga exploradora

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CAPTULO

2.23.

Terapias alternativas a la transfusin de sangre


en la hemorragia grave
Taberna Izquierdo, M.A; Yez Parareda, E; Borrallo Prez, J.M
Servicio de Medicina Intensiva

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INTRODUCCIN.
La alarma ante las enfermedades vricas transmitidas por la transfusin de sangre (TS), la descripcin de nuevos efectos deletreos y la escasez de donantes ha provocado que en los ltimos aos
aparezca un gran nmero de medidas farmacolgicas y no farmacolgicas para disminuir el nmero
de TS.
ALTERNATIVAS FARMACOLGICAS PARA EVITAR O DISMINUIR EL SANGRADO.
Factor VII recombinante activado (rFVIIa).
El rFVIIa induce la formacin de un cogulo de fibrina en zonas de lesin vascular, formando un
complejo con el factor tisular expuesto y actuando sobre las plaquetas activadas. Se emplea en hemoflicos con inhibidor, deficiencia congnita de factor VII y trombastenia de Glanzmann. Su principal
efecto adverso grave es su posible trombogenicidad, con una incidencia inferior al 1%.
La administracin de rFVIIa a dosis de 80- 120 mcg/kg puede estar indicado para reducir el
sangrado y/o los requerimientos transfusionales en diversos procedimientos mdicos o quirrgicos
(tratamiento de la hemorragia aguda espontnea intracraneal, coagulopata y/o hemorragias asociadas a alteraciones hepticas,pacientes con enfermedad heptica y coagulopata que precisan procedimientos invasivos, pacientes
en el perodo preoperatorio inmediato del trasplante ortotpico heptico o hepatectoma parcial, tratamiento de la
hemorragia crtica en traumatologa, profilaxis de la hemorragia en pacientes sometidos a prostatectoma retropbica, cirugas con alto riesgo hemorrgico -cardaca, espinal,ortopdica-) que cursan con hemorragia masiva
no controlada con los mtodos convencionales o resultan insuficientes. La mayora con grado de
recomendacin C-D (TABLA 1). Para la hemorragia intracraneal, la dosis indicada es 80 mcg/kg,
administrada precozmente. Otra indicacin emergente es como profilaxis en cirugas con alto riesgo
hemorrgico, en cuyo caso la dosis puede ser inferior (20-60 mcg/kg). Se recomienda en todos los
casos el seguimiento riguroso de posibles complicaciones trombticas. El rFVIIa est contraindicado
en pacientes irrecuperables y debe utilizarse con precaucin, valorando riesgo/beneficio, en pacientes
con historia de episodios tromboemblicos. (TABLA 2).
Aprotinina
Polipptido formado por 58 aminocidos que se encuentra fundamentalmente en los mastocitos
de los mamferos. Tiene efecto antifibrinoltico y dependiente de la dosis. Acta inhibiendo la tripsina, la plasmina y la calicrena plasmtica y tisular, produciendo la disminucin de formacin de
productos de degradacin del fibringeno, el incremento de la actividad de la 2-antiplasmina y el
descenso de la actividad de la plasmina. Tambin posee efecto antiinf lamatorio, modulando la activacin y la migracin de neutrfilos, la liberacin de citocinas proinf lamatorias y otras sustancias con
efectos deletreos en diferentes tejidos.
En ciruga cardaca, la aprotinina reduce las necesidades transfusionales y la tasa de reintervencin
por sangrado; se debe tener especial precaucin por el aumento de reacciones de hipersensibilidad tras

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294

C U I DA D O S I N T E N S I VO S

exposicin repetida al frmaco y evitar su administracin en pacientes con insuficiencia renal (valores
de creatinina elevados). ltimamente se plantean dudas sobre su seguridad por el supuesto incremento de efectos secundarios graves (insuficiencia renal, infarto de miocardio o insuficiencia cardaca o
alteraciones neurolgicas) lo que obliga a replantearse la indicacin sistemtica de dicho frmaco en
ciruga cardaca. En pacientes sometidos a trasplante heptico y ciruga ortopdica mayor, sobretodo
en los casos de alto riesgo hemorrgico la aprotinina puede ser til en la reduccin del sangrado y
las necesidades transfusionales. Referente a pacientes politraumatizados no hay evidencia suficiente
avalada por estudios aleatorizados para emplear o contraindicar la aprotinina. (TABLA 3).
Antifibrinolticos sintticos: cidos tranexmico y psilon aminocaproico.

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Los cidos tranexmico (ATX) y psilon aminocaproico (-ACA) bloquean la fibrinlisis al antagonizar competitivamente la unin del plasmingeno a la fibrina. Se ha empleado para disminuir el
sangrado en procesos que cursan con hiperfibrinlisis (metrorragias, sangrado digestivo alto y sangrado dental), y para prevenir el sangrado postoperatorio en diversos tipos de ciruga (ciruga digestivo,
cardiaca, ortopdica).
Han mostrado eficacia en la reduccin de las prdidas sanguneas, en las necesidades transfusionales y en el nmero de reintervenciones por sangrado en ciertas cirugas generales programadas, en
la ciruga cardaca y en la ortopdica. No parece que haya diferencias importantes entre los diferentes
agentes antifibrinolticos. (TABLA 4), (TABLA 5).
Desmopresina.
La desmopresina (DDAVP) es un anlogo sinttico de la vasopresina empleado en el tratamiento
de la diabetes inspida.
Tambin presenta propiedades hemostticas por su capacidad de aumentar la adhesin plaquetaria
y los valores plasmticos de los factores VIII y de Von Willebrand. Este incremento (en un factor de
3-4 veces) se produce 30-60 min despus de la administracin i.v. (0,3 g/kg) o 60-90 min despus
de la administracin subcutnea o intranasal, con una duracin media del incremento de 5-10 h. Estas
propiedades han favorecido la utilizacin de DDAVP en el tratamiento de trastornos hemorrgicos
congnitos y del sangrado perioperatorio inducido por frmacos antiagregantes o el asociado a ciruga cardaca y ortopdica. Aunque no hay datos concluyentes que permitan afirmar que la DDAVP
disminuya las transfusiones perioperatorias en pacientes sin trastornos hemorrgicos congnitos. Estos
datos indican que no hay beneficio en utilizar la DDAVP como un medio para reducir las transfusiones perioperatorias.
ALTERNATIVAS FARMACOLGICAS PARA ESTIMULAR LA ERITROPOYESIS.
Hierro y otros factores hematnicos.
Para un adecuado proceso de eritropoyesis se necesita la eritropoyetina (EPO), y un adecuado
aporte de hierro (Fe), vitamina B12 y cido flico. Pero no hay publicaciones que avalen el
tratamiento del dficit de cido flico y/o vitamina B12 con una reduccin de las necesidades transfusionales en pacientes quirrgicos.
Respecto al hierro la formulacin ms segura es el hierro sacarato, seguida del gluconato. Hay
evidencia de que menos de un 0,5% de los pacientes que reciben hierro i.v. presentan efectos secundarios, apareciendo stos hasta en un 40% de los que reciben formulacin oral. Se considera que en la
fase preoperatorio, los pacientes con anemia ferropnica deben ser tratados con hierro oral. En caso de
anemias ferropnicas moderadas o graves, intolerancia o mala absorcin del hierro oral o si se dispone
de poco tiempo sin posibilidad de demora quirrgica, debera utilizarse hierro i.v., con o sin EPO. La
administracin perioperatoria de hierro i.v., con o sin EPO, en ciruga mayor, as como en pacientes
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T E R A P I A S A LT E R N AT I VA S A L A T R A N S F U S I N D E S A N G R E E N L A H E M O R R AG I A G R AV E

crticos, reduce las transfusiones alognicas y puede disminuir la morbilidad, mientras que el hierro
oral no es efectivo, aunque hay muy poca experiencia con el tratamiento de hierro i.v. en pacientes
crticos. En los programas de donacin preoperatoria de sangre autloga (DPSA), la administracin
de hierro oral facilita la obtencin de las unidades solicitadas en pacientes ferropnicos, mientras que
el hierro intravenoso sera til en pacientes con enfermedad inf lamatoria, en los que se solicitan ms
de 4 unidades y en los que reciben tratamiento coadyuvante con EPO. (TABLA 6).
Eritropoyetina recombinante (EPO).

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La EPO recombinante obtenida por ingeniera gentica, fue autorizada inicialmente para tratar
la anemia de la insuficiencia renal crnica. Tras su administracin por va subcutnea o intravenosa
estimula la eritropoyesis.
En la actualidad sus indicaciones se han ampliado para corregir la anemia y evitar la TS de pacientes con quimioterapia, en neoplasias no mieloides, en programas de donacin preoperatoria de sangre
autloga, en ciruga ortopdica programada y para casos de anemia en pacientes crticos y peditricos,
siguiendo siempre 3 recomendaciones fundamentales: a) slo debe usarse EPO en pacientes candidatos a cirugas con prdidas sanguneas importantes o en estado crtico cuando la Hb sea < 13 g/dl; b)
se considera teraputico el aumento de 1 g/dl en los valores de hemoglobina (Hb), y c) nunca se debe
superar valores de Hb de 15 g/dl en el curso del tratamiento.
La respuesta clnica a la administracin de EPO es el aumento de reticulocitos en sangre perifrica
entre 4 y 10 das, y el de hemates entre 1 y 2 semanas. La intensidad de dicha respuesta depende de la
dosis administrada, de factores que inf luyen la eritropoyesis, tales como la existencia de enfermedad
sistmica crnica y/o sndrome de respuesta inf lamatoria sistmica, y de la disponibilidad de sustratos
indispensables para la eritropoyesis: hierro, vitamina B12 y cido flico
Se ha visto que la EPO es una alternativa eficaz para reducir las TS en pacientes quirrgicos con
anemia preoperatoria (Hb < 13 g/dl), candidatos a cirugas con prdidas hemticas importantes.
Tambin es una alternativa a la donacin perioperatoria de sangre autloga (DPSA) en casos de contraindicacin clnica para la predonacin. Se desconoce cul es la dosis mnima eficaz de EPO para
reducir las TS en estos pacientes, y su eficacia para reducir las mismas en pacientes crticos con sepsis
requiere nuevos estudios. (TABLA 7).
ALTERNATIVAS FARMACOLGICAS PARA AUMENTAR LA CAPACIDAD
TRANSPORTADORA DE OXGENO DE LA SANGRE.
Cristaloides y coloides.
La correccin de la hipovolemia asociada a la anemia, ya sea aguda o subaguda, es primordial y
es la primera medida alternativa a la transfusin sangunea (ATS), ya ue el organismo tolera pero la
hipovolemia que la anemia. Una prdida importante de la masa eritrocitaria, incluso de un 60%, el
organismo puede tolerarla bien, dependiendo de la velocidad de instauracin de la anemia. Por el
contrario, la prdida de un 30% de la volemia implica ya shock hipovolmico. La anemia crnica
suele ser bien tolerada.
Las soluciones que se administran por va endovenosa son: cristaloides y coloides. Los cristaloides
ms utilizados son el suero salino fisiolgico al 0,9%, el Ringer lactato y otras soluciones balanceadas
como la de Hartmann. Son baratas, no alteran la hemostasia ni la funcin renal y hay mucha experiencia en su uso. Aproximadamente slo el 25% del volumen administrado permanece en el espacio
intravascular. Los coloides ms empleados son los almidones, las gelatinas y la albmina humana. Hoy
en da, an no se ha aclarado la controversia entre cristaloides y coloides. La solucin ms empleada
y con ms seguridad es la salina isotnica. Las evidencias disponibles indican que los cristaloides son
las soluciones de eleccin en el tratamiento inicial de la anemia aguda. No hay evidencia de que las

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C U I DA D O S I N T E N S I VO S

soluciones coloides sean superiores a los cristaloides como ATS. Se utilizan en casos de hemorragias
graves e inestabilidad hemodinmica, asociadas a los cristaloides. Los almidones son los coloides ms
utilizados como ATS. (TABLA 8).
Hemoglobinas sintticas.
En estos momentos se puede afirmar que los compuestos derivados de la Hb, tanto de origen animal como humano, presentan una buena capacidad de transporte de O2, aunque persisten sus efectos
adversos y su seguridad an no est totalmente garantizada.
Las recomendaciones, basadas en la evidencia cientfica, que se puede hacer en estos momentos
en relacin con la utilizacin de Hb sintticas son mnimas y estn limitadas a situaciones en las que
no haya disponibilidad de hemates.
ALTERNATIVAS NO FARMACOLGICAS: SANGRE AUTLOGA.

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Donacin preoperatoria de sangre autloga (DPSA).


La DPSA es una modalidad de autotransfusin que consiste en la extraccin y el almacenamiento
de la sangre del paciente para su posterior transfusin si fuera necesaria. sta es la nica modalidad de
autotransfusin legalmente regulada en Espaa.
Su empleo se contraindica en pacientes con marcadores serolgicos positivos frente al virus de
la hepatitis C y B (VHC, VHB), virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y les, infecciones
bacterianas activas, hipertensin arterial no controlada, enfermedades autoinmunitarias, estenosis
artica severa, angina inestable, neoplasias diseminadas, enfermedad cerebrovascular oclusiva grave y
antecedentes de convulsiones o epilepsia. Asimismo se evitar realizar procedimientos de extraccin
en el primer y el tercer trimestre de la gestacin y cuando la Hb sea < 11 g/dl. En Espaa es obligatorio por ley desechar las unidades con marcadores serolgicos positivos. La edad no contraindica la
donacin, que se puede realizar con seguridad por ancianos con diferentes enfermedades, as como
nios, en quienes el volumen de extraccin no ha de ser mayor del 13% de su volumen terico si no
se repone simultneamente la volemia.
La DPSA disminuye el nmero de pacientes transfundidos y la cantidad de TS, sin aumentar la
morbimortalidad ni la estancia hospitalaria, en diversos tipos de ciruga (ortopdica, cardiaca y oncolgica). Con la asociacin de EPO aumenta su eficacia en la reduccin del riesgo de TS. La DPSA
estara indicada en pacientes a los que se les va a realizar ciruga electiva en los que el riesgo de transfusin sea superior al 20 o el 30%, as como en pacientes con dificultad para la transfusin homloga
por ser portadores de anticuerpos contra antgenos eritrocitarios de alta frecuencia. La eficacia de la
DPSA en la reduccin del riesgo de TS est muy inf luida por la existencia o no de un protocolo de
transfusin.
Recuperacin perioperatoria de sangre autloga.
La recuperacin de sangre autloga (RSA) puede efectuarse en intervenciones quirrgicas con un
sangrado importante. En el perodo intraoperatorio, la RSA se realiza con dispositivos que aspiran,
anticoagulan, lavan y concentran la sangre vertida en el campo quirrgico, y la devuelven al paciente
en forma de concentrado de hemates en suero salino. En el perodo postoperatorio, la RSA consta de
recoleccin y reinfusin de la sangre procedente de los drenajes postoperatorios.
La RSA intraoperatoria y/o postoperatoria reduce tanto el porcentaje de pacientes que reciben
TSA como el volumen de sangre. Esta disminucin es mayor en ciruga ortopdica que en ciruga
cardaca, mientras que no es significativa en ciruga vascular mayor. La recuperacin intraoperatoria

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estara indicada en pacientes sometidos a ciruga electiva en la que se prev una sangrado mayor de
1.500 ml y con posibilidad de recuperar, al menos, el equivalente a 1,5-2 unidades de concentrado
de hemates. Dichos procedimientos seran ciruga pelviana o espinal mayor, revisin de artroplastia
de cadera, ciruga cardaca valvular o revisin de revascularizacin miocrdica. El empleo de la recuperacin postoperatoria de sangre no lavada se indicara en intervenciones de ciruga ortopdica
programada en las que se espera un sangrado postoperatorio entre 750 y 1.500 ml y pueda recuperarse
aproximadamente 1 unidad. Las recomendaciones realizadas estn limitadas por el hecho de que la
mayora de los ensayos aleatorizados examinados fueron pequeos (< 60 pacientes por brazo), no fue
posible ocultar adecuadamente el tratamiento y, en algunos estudios, no se establecieron criterios
especficos de transfusin, lo que pudo inf luir en las prcticas transfusionales.
Hemodilucin normovolmica aguda (HNA).

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Consiste en la extraccin y anticoagulacin de un volumen determinado de sangre y su sustitucin simultnea por cristaloides y/o coloides para mantener la normovolemia, con hematocritos del
25-30%. Se realiza inmediatamente despus de la induccin anestsica y antes de la fase hemorrgica
de la ciruga mayor.
Existe una gran controversia en torno a la eficacia y la seguridad de su empleo.
APNDICE:
TABLA 1. Niveles de evidencia y grados de recomendacin
NIVELES DE EVIDENCIA
I. Estudios aleatorizados, controlados, con muestras amplias, objetivos
claros y escasos falsos positivos y negativos
II. Estudios aleatorizados, controlados, con muestras pequeas,
resultados inciertos y moderados
III. Estudios no aleatorizados, con controles contemporneos
IV. Estudios no aleatorizados, con controles histricos y opinin de
expertos
V. Casos aislados, estudios no controlados y opinin de expertos

Grados de recomendacin
A. Sustentado por 2 estudios de nivel I
B. Sustentado por 1 estudio de nivel I
C. Sustentado por estudios de nivel II
D. Sustentado por estudios de nivel III
E. Sustentado por estudios de nivel IV
oV

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C U I DA D O S I N T E N S I VO S

TABLA 2. Factor VII recombinante activado (rFVIIa).


PROCEDIMIENTO O TIPO DE
PACIENTE

GRADO DE
RECOMENDACIN
Recomendacin C.

Tratamiento de la hemorragia aguda


espontnea
intracraneal

La administracin de rFVIIa disminuye


el volumen del hematoma y mejora el
resultado clnico.

Coagulopata y/o hemorragias asociadas


a alteraciones hepticas

La administracin de rFVIIa disminuye las


transfusiones de sangre alognica y/o el
nmero de pacientes transfundidos.

Recomendacin C-D.

Pacientes cirrticos
en estadios ChildPugh B y C,
con hemorragia
digestiva alta por
varices

La adicin temprana (la primera dosis


antes de la endoscopia) de rFVIIa (100 g/
kg/6 h x 8 dosis) al tratamiento habitual
endoscpico y farmacolgico disminuy
la hemorragia gastrointestinal en las
primeras 24 h, pero no los requerimientos
transfusionales en relacin con placebo.

Recomendacin C.

Pacientes con
enfermedad
heptica y
coagulopata
que precisan
procedimientos
invasivos

La administracin profilctica de rFVIIa


corrige la coagulopata asociada en ms del
70% en un corto espacio de tiempo (< 10
min), efecto que es ms duradero con dosis
elevadas (80-120 g/kg). Ello permite la
realizacin ms segura de procedimientos
con riesgo hemorrgico, como biopsia
heptica, y evita la administracin de
grandes volmenes de plasma.

Recomendacin D.

Pacientes en
el perodo
preoperatorio
inmediato
del trasplante
ortotpico heptico
o hepatectoma
parcial

La administracin profilctica de rFVIIa en el


preoperatorio de hepatectoma parcial, y en
trasplante heptico, demostr una reduccin
de los requerimientos transfusionales.

Recomendacin D.

Tratamiento de la hemorragia crtica en


traumatologa

La administracin de rFVIIa disminuye las


transfusiones de sangre alognica y/o el
nmero de pacientes transfundidos.

Recomendacin C.

Profilaxis de la hemorragia en pacientes


sometidos a prostatectoma retropbica

La administracin de rFVIIa disminuye las


transfusiones de sangre alognica y/o el
nmero de pacientes transfundidos.

Recomendacin C.

Cirugas con alto riesgo hemorrgico


(cardaca, espinal, ortopdica)
ortopdica)

La administracin de rFVIIa disminuye las


transfusiones de sangre alognica y/o el
nmero de pacientes transfundidos.

Recomendacin E.

Pacientes con
enfermedad
heptica y
coagulopata
que precisan
procedimientos
invasivos

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OBJETIVO

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TABLA 3. Aprotinina.
PROCEDIMIENTO O
TIPO DE PACIENTE

GRADO DE
RECOMENDACIN

OBJETIVO

Ciruga cardaca

La administracin de aprotinina disminuye las


transfusiones de sangre alognica y/o el nmero de
pacientes transfundidos.

Recomendacin A.

Ciruga heptica

La administracin de aprotinina disminuye las


transfusiones de sangre alognica y/o el nmero de
pacientes transfundidos.

Recomendacin C.

Ciruga mayor
ortopdica

La administracin de aprotinina disminuye las


transfusiones de sangre alognica y/o el nmero de
pacientes transfundidos.

Recomendacin B.

TABLA 4. cido tranexmico.

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OBJETIVO

Disminuye las transfusiones de


sangre alognica y/o el nmero de
pacientes transfundidos

PROCEDIMIENTO O TIPO DE
PACIENTE
Ciruga programada.
Ciruga cardaca
Ciruga ortopdica
Trasplante heptico ortotpico
Metrorragias
Hemorragia gastrointestinal

GRADO DE
RECOMENDACIN
Recomendacin B
Recomendacin A.
Recomendacin C
Recomendacin C
Recomendacin B
Recomendacin B

TABLA 5. cido psilon aminocaproico.


OBJETIVO
Disminuye las transfusiones de
sangre alognica y/o el nmero de
pacientes transfundidos
Mejora el resultado clnico del
paciente
TABLA 6. Hierro.
PROCEDIMIENTO O TIPO
DE PACIENTE

PROCEDIMIENTO O TIPO DE
PACIENTE
Ciruga cardaca
Trasplante heptico ortotpico
Ciruga ortopdica

GRADO DE
RECOMENDACIN
Recomendacin B
Recomendacin D
Recomendacin E

Hemorragia subaracnoidea.

Recomendacin E

OBJETIVO

GRADO DE
RECOMENDACIN

Tratamiento preoperatorio con hierro


oral en ciruga mayor electiva (ciruga
electiva ortopdica y colorrectal)

La administracin de hierro oral es eficaz en


la correccin de la anemia ferropnica, en la
disminucin de las transfusiones de sangre alognica
y/o del nmero de pacientes transfundidos.

Recomendacin B.

Tratamiento preoperatorio con hierro


intravenoso en ciruga mayor electiva
(ciruga del cncer gastrointestinal)
Ferroterapia coadyuvante de la
donacin preoperatoria de sangre
autloga. Sin EPO.

La administracin intravenosa de hierro es eficaz


en la correccin de la anemia preoperatoria y
disminuye las transfusiones de sangre alognica
y/o el nmero de pacientes transfundidos.
La administracin de hierro oral o intravenoso
facilita la obtencin de las unidades solicitadas
en los programas de la donacin preoperatoria
de sangre autloga (DPSA).

Ferroterapia coadyuvante de la
donacin preoperatoria de sangre
autloga. Con EPO.

La administracin de hierro intravenoso junto


con EPO facilita la obtencin de las unidades
solicitadas en los programas de DPSA en pacientes
ferropnicos y/o con enfermedad inflamatoria.

Recomendacin C.

Tratamiento perioperatorio con hierro


intravenoso en ciruga mayor (en ciruga
ortopdica de rodilla y cadera y en ciruga
traumatolgica por fractura de cadera)

La administracin perioperatoria de hierro


intravenoso reduce las transfusiones de sangre
alognica y/o el nmero de pacientes transfundidos.

Recomendacin C.

Tratamiento con hierro intravenoso de


la anemia del paciente crtico

La administracin de hierro intravenoso mejora


las concentraciones de hemoglobina y disminuye
las transfusiones de sangre alognica y/o el
nmero de pacientes transfundidos.

Recomendacin C.

Recomendacin B.

Recomendacin C.

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TABLA 7. Eritropoyetina recombinante


PROCEDIMIENTO O TIPO DE
PACIENTE
Ciruga ortopdica

Ciruga cardaca

Ciruga de la neoplasia digestiva

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Pacientes crticos

OBJETIVO

GRADO DE
RECOMENDACIN

La administracin preoperatoria de EPO en


pacientes con anemia moderada (Hb > 10 y < 13
g/dl) candidatos a ciruga protsica disminuye las
transfusiones de sangre alognica y/o el nmero
de pacientes transfundidos.
La administracin de eritropoyetina disminuye
las transfusiones de sangre alognica y/o el
nmero de pacientes transfundidos y mejora la
La administracin perioperatoria conjunta de
eritropoyetina de hierro en pacientes anmicos
disminuye las transfusiones de sangre alognica
y/o el nmero de pacientes transfundidos
y la incidencia de complicaciones postoperatorias.
( EPO i.v., 300 U/kg/da durante 14 das, ms
hierro i.v., 100 mg/da).

Recomendacin A.

La administracin de eritropoyetina disminuye


las transfusiones de sangre alognica y/o el
nmero de pacientes transfundidos. Un estudio
multicntrico, aleatorizado y doble ciego que
incluy 1.302 pacientes crticos, sin evidencia
de sepsis ni de insuficiencia renal, comprob una
reduccin significativa de las TSA en el grupo
tratado con EPO 40.000 U/semana y ferroterapia
oral o i.v., frente al grupo placebo (el 60,4 frente
al 50,5%; OR = 0,67; IC del 95%, 0,54-0,83;
p < 0,01). El descenso de TSA se hizo patente
a partir de la primera semana de tratamiento. A
pesar de ello, las diferencias en morbimortalidad
no fueron significativas entre los grupos.

Recomendacin B.

Recomendacin B.

Recomendacin B.

TABLA 8. Cristaloides y coloides.


PROCEDIMIENTO O
TIPO DE PACIENTE
Anemia aguda. Soluciones
cristaloides isotnicas.

OBJETIVO
La administracin de soluciones cristaloides isotnicas disminuye
las transfusiones de sangre alognica y/o el nmero de pacientes
transfundidos.

GRADO DE
RECOMENDACIN
Recomendacin A

Anemia aguda. Soluciones


cristaloides hipertnicas.

La administracin de soluciones cristaloides hipertnicas


disminuye las transfusiones de sangre alognica y/o el nmero
de pacientes transfundidos.

Recomendacin D.

Anemia
aguda.

La administracin de soluciones coloides disminuye las


transfusiones de sangre alognica y/o el nmero de pacientes
transfundidos.
La albmina es el coloide de eleccin en el tratamiento de la
anemia aguda.
Los almidones son los coloides de eleccin en el tratamiento de
la anemia aguda.
Los dextranos y las gelatinas son los coloides de eleccin en el
tratamiento de la anemia aguda.

Recomendacin
B-C.

Soluciones
coloides
Albmina
Almidones
Dextranos y
gelatinas

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Recomendacin E.
Recomendacin C.
Recomendacin E.

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BIBLIOGRAFIA

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1.- Transfusin en el paciente crtico. S.R. Leal Noval, M. Muoz Gmez y A. Campanario Garca; Med Intensiva 2004;28(9):464-9.
2.- Documento Sevilla de Consenso sobre Alternativas a la Transfusin de Sangre Alognica.
Coordinador:Ramn Leal. Autores: Ignacio Alberca, M. Soledad Asuero, Jos L. Bveda, Nelly Carpio,
Enric Contreras, Enrique Fernndez-Mondjar, Alejandro Forteza, Jos A. Garca-Erce, Abelardo Garca de Lorenzo, Carmen Gomar, Aurelio Gmez, Juan V. Llau, Mara F. Lpez-Fernndez, Victoria Moral, Manuel Muoz, Jos A. Pramo, Pablo Torrabadella, Manuel Quintana y Calixto Snchez. Med Clin
(Barc).2006;127(Supl 1):3-20.
3.- Hemorragia en la U.C.I.: transfusin y otras alternativas.S.R.Leal Noval y M. Quintana Daz. Manual de
Medicina Intensiva, 3 edicin. Ed. Elsevier Espaa, S.A.
4.- Gua sobre la transfusin de componentes sanguneos. Pilar Ortiz et Al.(Sociedad Espaola de Transfusin
Sangunea). Med Clin (Barc). 2005;125(10): 389-96.

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CAPTULO

2.24.

Muerte cerebral
Yusta Izquierdo, A*; Albaya Moreno, A**; Bernal Bello, D*.
*Servicio de Neurologa. **Servicio de Medicina Intensiva.

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Palabras clave: Muerte cerebral, ref lejos de tronco cerebral, ref lejos corneales, ref lejos pupilares, test de apnea,
test de atropina, electroencefalograma, doppler transcraneal.

NOMENCLATURA:
El trmino muerte cerebral es el nombre coloquial que se aplica a la situacin del cese irreversible de las funciones cerebrales.
El concepto se origin en la dcada de los 50 del siglo pasado por la observacin de pacientes con
cerebros muy lesionados, que eran mantenidos en un ventilador y mostraban un coma profundo y
apnea. Este estado se denomin coma depass. En el ao 1968 el Harvard Medical School Committee
propuso los primeros exmenes para el diagnstico de muerte cerebral. Desde entonces, en la mayora
de los pases occidentales, una persona con el cese irreversible de las funciones cerebrales est mdica y legalmente muerto (President's Commission 1981). Durante la primera dcada del siglo XXI
la Federacin Mundial de Neurologa ha intentado realizar una estandarizacin de las pruebas para
determinar el diagnstico de muerte cerebral en todos los hospitales del mundo.
DEFINICIN:
La muerte cerebral es un estado en el que la funcin cerebral como un todo se ha perdido de
manera irreversible, incluyendo la del tronco cerebral. Una persona diagnosticada de muerte cerebral
est muerta legalmente.
Las razones para reconocer la muerte cerebral son las siguientes:
TICA: La muerte cerebral es un estado clnico definitivo. En los numerosos estudios bien documentados de muerte cerebral nadie ha sobrevivido y es un indicador de buena praxis mdica
reconocer el estado de muerte cerebral.
HUMANA: Cada ser humano tiene derecho a una muerte digna y el retraso en el diagnstico
de muerte cerebral no est justificado.
UTILITARIA: El tratamiento de pacientes en las Unidades de Cuidados Intensivos es costoso
y es moral y econmicamente injustificable mantener con ventilacin mecnica a un paciente
con muerte cerebral, pues ello podra privar a otros enfermos que gozan de un mejor pronstico
de los cuidados adecuados.
TRASPLANTE DE RGANOS: El diagnstico de muerte cerebral es el primer paso para
iniciar el programa de transplante de rganos de cadver.
CONSIDERACIONES GENERALES Y PRE-REQUISITOS (TABLA 1): (A)
El examen de pacientes con muerte cerebral es realizado normalmente por neurlogos o neurocirujanos. Existe un consenso general por el cual los cirujanos implicados en el trasplante de rganos

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C U I DA D O S I N T E N S I VO S

no deberan estar involucrados en dicho diagnstico. Tambin es obvio que los mdicos que realicen
el diagnstico debern tener experiencia en la exploracin neurolgica del paciente comatoso.
TABLA 1: Requerimientos iniciales para la determinacin de muerte cerebral:

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1. Evidencia clnica o por neuroimagen de una situacin catastrfica cerebral, consistente con el diagnstico
de muerte cerebral.
2. Exclusin de condiciones que puedan confundir los resultados de la evaluacin clnica de la muerte cerebral (desequilibrios endocrino-metablicos)
3. Confirmacin de la ausencia de intoxicacin.
4. Temperatura corporal superior a 32 C

El mdico que realice una evaluacin de muerte cerebral deber evaluar la TAC craneal del
paciente. El coma con prdida de ref lejos del tronco cerebral puede ser explicado por una hemorragia masiva intracraneal, ictus isqumico masivo con desplazamiento de lnea media, mltiples
contusiones hemorrgicas, extensos hematomas subdurales y /o epidurales, edema cerebral difuso
con borramiento de las cisternas basales y de las circunvoluciones corticales, hemorragia pontina
con hidrocefalia aguda, etc. Slo en pacientes con parada respiratoria de poco tiempo de evolucin
o meningo-encefalitis fulminante, la TAC ser normal. No obstante, la repeticin de dicha prueba
tiempo ms tarde mostrar edema cerebral difuso.
Cuando la TAC craneal muestre una lesin destructiva cerebral sin edema ni cambios en la lnea
media, se deber repetir la TAC craneal pasadas 24 horas, momento en el cual se observar alguno
de estos trastornos. Estos casos son ms frecuentes en pacientes con hematomas epidurales de fosa
posterior y tratamiento con anticoagulantes.
El elemento de confusin ms frecuente en el diagnstico de muerte cerebral va a ser la hipotermia. Una temperatura por debajo de 28C puede abolir los ref lejos del tronco cerebral. En ocasiones
la hipotermia est asociada a ingesta de drogas (opioides, benzodiacepinas, alcohol, fenotiacinas, litio,
antidepresivos tricclicos, etc.) por lo que es necesario no obviar ningn elemento para una correcta
valoracin del paciente. No se debera realizar la exploracin neurolgica hasta que no se haya calentado al paciente hasta los 32C.
Como se ha mencionado previamente, otro factor de confusin es la ingesta de drogas. Un signo
diferenciador de la verdadera muerte cerebral va a ser la respuesta pupilar bilateral a la luz intensa, que
persiste en todos los comas txico-metablicos. Adems algunos txicos van a inducir alteraciones en
el metabolismo cido-bsico que pueden ayudar a su diagnstico. La acidosis respiratoria est asociada
a opiceos, etanol, barbitricos, y anestsicos. La acidosis metablica es comn en la intoxicacin con
acetaminofn, etanol y metanol, salicilatos, etiln-glicol, isoniacida, cianida, cocana, estricnina, papaverina, etc. Entre ellos el alcohol es el factor de confusin ms frecuente, con una vida media plasmtica
de 10ml/hora, siendo el lmite legal para determinacin de muerte cerebral de 800 a 1500 mg/L.
Una aproximacin razonable en pacientes con posible muerte cerebral y sospecha de intoxicacin, sera:
Administrar naloxona y f lumazenil si se sospecha intoxicacin con opiceos y/o benzodiacepinas.
Si los niveles detectados de drogas estn por debajo del rango teraputico se podr diagnosticar
muerte cerebral.
Si, por la historia clnica, la sospecha de intoxicacin es alta pero no se puede cuantificar el grado de intoxicacin, antes del diagnstico de muerte cerebral se deber mantener en observacin
al paciente al menos durante 4 vidas medias del txico (tabla 2), siempre que no haya ninguna
disfuncin orgnica importante.
Si la sospecha de intoxicacin es alta, pero no se puede saber el txico, se debera observar al
paciente al menos durante dos das. De no constatarse actividad del tronco cerebral, puede hacerse el diagnstico de muerte cerebral.
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M U E RT E C E R E B R A L

TABLA 2: Vida media de los ms frecuentes txicos que producen coma:

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DROGAS
Midazoln
Diazepn
Carbamazepina
Fenobarbital
Pentobarbital
Tiopental
Morfina
Amitriptilina

VIDA MEDIA (horas)


2-5
40
10 - 60
100
10
10
23
10 24

RANGO TERAPUTICO
50 - 150 ng/ml
0.2 0.8 ug/ml
2 10 ug/ml
20 40 ug/ml
1 5 ug/ml
6 35 ug/ml
70 450 ng/ml
75 200 ng/ml

Un desequilibrio endocrino-metablico agudo puede mimetizar una muerte cerebral asociada a


edema difuso cerebral, extensa desmielinizacin o alteracin hipxico-anxica cerebral. El edema
cerebral grave puede ser producido por fallo heptico fulminante e hiperglucemia cetognica. Por su
parte, la hiponatremia, hipernatremia, hiper o hipoglucemia, hipotiroidismo, pan-hipopituitarismo o
la enfermedad de Addison pueden producir coma, pero muy rara vez ausencia de funcin del tronco
cerebral. En algunos comas de causa endocrino-metablica pueden aparecer signos focales cerebrales,
como en el caso de hipoglucemia severa y coma heptico.
Slo cuando todos estos factores de confusin hayan sido excluidos, se debera proceder al examen clnico para determinar la muerte cerebral.
EXAMEN NEUROLGICO (B)
El examen neurolgico de un paciente con sospecha de muerte cerebral debe ser preciso y estar
adecuadamente documentado, registrando la hora de realizacin.
Se necesitan evaluar varios componentes:
1) Coma. El paciente debe tener prdida de conciencia y total falta de respuesta a estmulos. El
coma es examinado usando estmulos dolorosos estandarizados: presin del nervio supraorbitario (en el tercio medial del borde de la ceja), presin intensa en el lecho ungueal o presin
en la articulacin tmporo-mandibular Se debera evitar el estmulo con presin y giro con
un nudillo en el tercio medio del esternn, retorcer los pezones o la piel del antebrazo o
el estmulo doloroso con agujas, por su difcil interpretacin. Cualquier respuesta al dolor
(apertura de ojos o retirada del estmulo) o al estmulo sonoro, deber de estar ausente. En
raras ocasiones un estmulo doloroso puede generar una respuesta motora rpida seguida de
una fase lenta. Esta respuesta puede verse como una breve f lexin de los dedos o elevacin de
los prpados, las cuales son debidas a respuestas espinales mediante vas an poco aclaradas y
desaparecen despus del estmulo repetido.
2) Ausencia de los ref lejos del tronco cerebral (Figura 1). Primero se examinan las pupilas
y no se debe obtener ninguna respuesta. Si hay dudas, se utilizar una lente de aumento. Las
pupilas en un paciente con muerte cerebral estn en posicin media, con un tamao de 4-6 mm.
Se deber evitar la aplicacin de colirios y saber si el paciente sufra afecciones oculares. Los
movimientos oculares se evalan mejor instilando agua fra en el conducto auditivo externo,
con comprobacin previa de que el tmpano est ntegro. Se elevar la cabeza 30 para que el
conducto semicircular horizontal del sistema vestibular se coloque verticalmente. Se inyectan
50 cc de agua helada en el conducto auditivo externo durante al menos 4 minutos. Despus de
5 minutos de haber terminado con un lado se evaluar el otro. En caso de que el tronco cerebral est indemne se producir una desviacin tnica de los globos oculares hacia el lado de la
instilacin del agua fra. Si hay muerte cerebral no se producir ningn movimiento ocular.
Los ref lejos culo-ceflicos se examinaran primero girando rpidamente la cabeza hacia ambos

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lados y tampoco se producir ningn movimiento ocular. Despus se realiza el examen de la


sensacin y respuesta motora facial. La ausencia del ref lejo corneal se confirma por la falta de
respuesta a modo de parpadeo cuando se estimula la crnea con el pico de una gasa y por la
ausencia de mueca dolorosa al estmulo intenso por presin profunda en los cndilos a la altura
de la articulacin tmporo-mandibular. El ref lejo mandibular (golpear la barbilla con el martillo de ref lejos) deber estar ausente. La funcin bulbar se examinar observando si hay ref lejo
tusgeno o nauseoso al realizar la aspiracin endotraqueal o al mover el tubo de intubacin endotraqueal. Se deber de insertar un catter dentro de la trquea y avanzarlo hasta la carina para
despus aspirar tratando de poner de manifiesto el ref lejo tusgeno. Si estos ref lejos del tronco
cerebral estn ausentes, se proceder al test de apnea.

Figura 1: Ref lejo culo-ceflico. A: Respuesta normal. Los ojos se desvan hacia el
lado opuesto del giro de la cabeza. B: Respuesta anormal cuando los ojos no giran
de manera conjugada. C: Respuesta ausente cuando los ojos permanecen fijos.

3) Test de apnea (tablas 3, 4 y 5) (C). Este procedimiento se basa en la desconexin del ventilador y el principio de oxigenacin apnica. La preoxigenacin es necesaria para eliminar
los restos de nitrgeno y facilitar el transporte de oxgeno. Normalmente la PaCO2 aumenta
en los primeros minutos debido al equilibrio que se produce entre el dixido de carbono de
la sangre arterial mezclado con el dixido de carbono venoso, seguido por un rpido aumento de la PaCO2 debido a la produccin metablica de dixido de carbono. Despus de la
desconexin del ventilador el aumento de la PaCO2 se estima en aproximadamente de 3-6
mm de Hg por minuto. Se debe alcanzar a una PaCO2 de 60 mm de Hg, teniendo en cuenta
previamente varias consideraciones. La hipotermia deber ser corregida, llevando la temperatura corporal hasta un rango comprendido entre los 36 - 37C. La tensin arterial sistlica
deber corregirse con f luidos expansores o dopamina, hasta alcanzar un nivel de al menos 90
mm de Hg. Se deber preoxigenar hasta alcanzar una PaO2 de al menos 200 mm de Hg., as
como corregir la hipocapnia hasta llegar a una PaCO2 de 40 mm de Hg antes de desconectar
el respirador. Para llegar a los niveles de PaO2 anteriores se mantendr al paciente 10 minutos
con O2 al 100%. Despus de la desconexin del respirador se mantendr un f lujo de oxgeno
de 6 l./minuto con un catter colocado en la carina. A los 8 minutos habr aumentado la
PaCO2 unos 24 mm de Hg. desde la basal (3 mm de Hg cada minuto). Se observar el trax y
el abdomen del paciente para evaluar cualquier posible movimiento. Si no se observa ningn
movimiento, se obtendr una nueva gasometra arterial. Una vez eliminados los factores anteriores que podran alterar los resultados del test, cuando la PaCO2 ha alcanzado los 60 mm
de Hg. y no se ha objetivado ningn movimiento del trax o abdomen, entonces el test de
apnea se considera positivo. Si adems no hay ref lejos del tronco cerebral, se puede diagnos-

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ticar la muerte cerebral. Durante el test de apnea se monitorizar la saturacin de oxgeno, la


frecuencia cardiaca y la tensin arterial. Si apareciese hipotensin se deber suspender el test,
ya que sta puede ocurrir en pacientes pobremente oxigenados o debido a acidosis respiratoria
intensa. Si el test de apnea resulta dudoso, puede repetirse a los 10 minutos.
TABLA 3: Test de Apnea
1. Desconectar el ventilador
2. Oxgeno al 100% a 6 L./minuto, liberado en una cnula colocada en la carina.
3. Observar el trax y abdomen del paciente para cualquier movimiento respiratorio
4. Medir Ph, PO2 y PCO2 en sangre arterial despus de 8 minutos y volver a conectar el respirador

TABLA 4: Precauciones para la realizacin del test de Apnea.

1. Mantener la temperatura corporal, al menos, a 36,5C

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2. Mantener la presin arterial sistlica por encima de 90 mm de Hg.


3. Establecer la euvolemia
4. Establecer la eucapnia (PaCO2 igual o mayor de 40 mm de Hg)
5. Mantener o alcanzar la normoxemia (PaO2 de 200 mm de Hg)
TABLA 5: Resultados del test de apnea
RESULTADO
Positivo
Negativo

Aparicin de inestabilidad cardiovascular


o pulmonar

No concluyente

HALLAZGOS
Movimientos respiratorios ausentes. PaCO2 post test de 60
ms mm de Hg. Ausencia de reflejos del tronco cerebral.
Movimientos respiratorios a pesar de alcanzar la PaCO2 de
60. Hallazgos de reflejos del tronco cerebral
Repetir test de apnea al menos pasados 10 minutos
T.A. sistlica por debajo de 90 mm de Hg. Desaturacin de
oxgeno arterial. Se deber de extraer gasometra arterial y
se reconectar el ventilador. Una vez solventada, volver a
realizar el test.
No se observan movimientos respiratorios pero no se
alcanzan los 60 mm de Hg de PaCO2 sin existir inestabilidad
cardiovascular.
El test de apnea puede repetirse a los 10 minutos.

4) Test de atropina. Se realiza para determinar la actividad del X par y sus ncleos en troncoencfalo. Se mide la frecuencia cardiaca del donante antes y despus de la administracin de
Atropina i.v. en bolo de 0,04 mg/Kg. de peso. En la muerte enceflica la frecuencia cardiaca
no debe de superar el 10% de la basal lo que normalmente superara dicho porcentaje. Esta
prueba no es vlida en trasplantados cardacos.
5) En nios menores de un ao la determinacin de muerte cerebral tiene caractersticas especiales.
El recin nacido es difcil de evaluar despus de hipoxia grave perinatal. No se han dado recomendaciones especiales para la evaluacin de la muerte cerebral en recin nacidos por debajo de
7 das. A partir de esa edad se aplican las recomendaciones anteriores, aunque aumentando el
tiempo de latencia entre una exploracin y la siguiente dependiendo de la edad del nio. Adems se recomienda la realizacin de EEG como examen confirmatorio. (tabla 6).

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TABLA 6: Criterios de Muerte Cerebral en nios.


EDAD
7 DAS A DOS MESES
2 MESES A UN AO
Ms de un ao*

HORAS ENTRE LOS DOS


EXMENES
48 h.
24 h.
12 h.

EEG RECOMENDADOS
2
2
1

* Si la causa es una encefalopata hipxica la observacin aumenta a 24 horas. Este intervalo puede ser reducido si el EEG muestra
silencio elctrico.

6) Exmenes confirmatorios (tabla 7) (D):

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Angiografa cerebral

Inyeccin de contraste a alta presin en la circulacin anterior y posterior

No se observa llenado en las cartidas ni en las vertebrales, a nivel de su entrada en el


crneo

Circulacin extracraneal carotdea presente

Posible retraso de llenado en el seno venoso longitudinal superior

Electroencefalografa

Registro con un mnimo de 8 electrodos en el scalp

Impedancias entre electrodos entre 100 y 10.000

Integridad del sistema de registro

La distancia interelectrodo ser como mximo de 10 cm.

Sensibilidad de 2 microvoltios durante los 30 minutos de registro

El filtro de alta frecuencia se colocar a 30 Hzs y el de baja frecuencia no debe de estar


por debajo de 1 Hz.

No reactividad electroencefalogrfica a estmulos intensos somatosensoriales ni audiovisuales.

Doppler transcraneal

Insonacin bilateral

Se colocar el mango piezoelctrico en el hueso temporal, por encima del arco zigomtico y por la ventana transcraneal suboccipital para valorar las arterias vertebrales. Si no
se obtuviese ventana se podr emplear la ventana orbitaria

Se deber observar una falta de f lujo o reverberancia diastlica, pequeos picos sistlicos en la sstole temprana o una ausencia de f lujo cuando con anterioridad existan
velocidades de f lujo normales.

Gammagrafa cerebral con Tecnecio-99

Inyeccin del istopo en los primeros 30 minutos tras su reconstitucin.

Imagen esttica con 500.000 contajes a varios intervalos; inmediatamente despus de la


infusin, entre los 30 y 60 minutos y a las dos horas

La correcta infusin intravenosa se confirmar con imgenes de llenado del hgado

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TABLA 7: Test confirmatorio de muerte cerebral:


TEST

RESULTADOS

Angiografa cerebral

No llenado a nivel de la bifurcacin carotdea ni


del polgono de Willis. Persistencia de la circulacin
carotdea extracraneal.

Electroencefalografa

No actividad elctrica durante un periodo de registro


de 30 minutos.

Doppler transcraneal

No flujo diastlico, flujo diastlico retrgrado,


pequeos picos sistlicos en la sstole temprana.

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Potenciales evocados auditivos del tronco cerebral/Potenciales No respuesta.


somatosensoriales
Gammagrafa cerebral con Tecnecio 99

No captacin del radioncleo en el parnquima


cerebral (fenmeno del crneo vaco).

Imagen por Resonancia Magntica

No determinado

BIBLIOGRAFA:
Baumgartner H, Gerstenbrand F. Diagnosing brain death without a neurologist: simple criteria and training are
needed for the non-neurologist in many countries. Br Med J 2002; 324:1471-2.
Bernat JL. The concept and practice of brain death. Prog Brain Res 2005; 150:369-79.
Boissy AR, Provencio JJ, Smith CA, Diringer MN. Neurointensivists' opinions about death by neurological
criteria and organ donation. Neurocrit Care 2005; 3:115-21.
Lang CJ, Heckmann JG. Apnea testing for the diagnosis of brain death. Acta Neurol Scand 2005; 112:358-69.
Belkin GS. Brain death and the historical understanding of bioethics. J Hist Med Allied Sci 2003;58:325-61

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PACIENTE EN COMA

TAC/IRM enceflicas

Lesin cerebral extensa


Desplazamiento de lnea media
Edema cerebral

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Descartar alteraciones txico-metablicas

Examen de reflejos del tronco cerebral

Abolidos

Corregir hipotensin
Corregir temperatura corporal
Corregir acidosis
Mantener hiperoxigenacin

Presentes

No muerte cerebral

Repetir exmen
despus de un tiempo
Test de Apnea
Negativo
Positivo

Realizacin de EEG o de Ecodoppler


transcraneal o Potenciales evocados del
tronco cerebral o Potenciales evocados
somatosensoriales.
Presencia de actividad
Ausencia de actividad

MUERTE CEREBRAL

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CAPTULO

2.25.

El proceso de donacin de rganos y tejidos


Albaya Moreno, A*; Miranda Moreno, M.J; Yusta Izquierdo, A***.
*Servicio de Medicina Intensiva. **Enfermera Quirrgica. ***Servicio de Neurologa.

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Los trasplantes de rga nos slidos son hoy una realidad consolidada gracias al desarrollo en estas
ltimas dcadas de notables avances tcnico-quirrgicos y a la disponibilidad de medicaciones inmunosupresoras realmente eficaces.
Un donante de rganos y tejidos puede representar decenas de pacientes trasplantados, siete de rganos (dos pulmones, corazn, hgado, pncreas y dos riones), y decenas de tejidos (corneas, clulas
pigmenta rias de la retina, arterias y venas, vlvulas cardacas, islotes pancreticos, huesos corticales y
esponjosa, ligamentos y tendones, piel, etctera).
Todos los profesionales de la coordinacin de trasplantes han de ser expertos en los aspectos tcnicos, ju rdicos y administrativos del proceso de extraccin de rganos y tejidos y trasplante. Deben
ser expertos en patologa mdica y en el manteni miento del cadver en muerte enceflica y a corazn
latiente.
La evaluacin del cadver potencial donante de rganos y tejidos exige una formacin especfica
que garantice dos apartados fundamentales: 1) la calidad del proceso de evaluacin de la viabilidad de
los rga nos y tejidos a trasplantar, y 2) no descartar ningn cadver candidato a donante de rganos y
tejidos por causas mdicas, de forma injustificada.
El donante potencial de rganos y tejidos en muerte enceflica es todo aquel cadver en muerte
enceflica y corazn latiente que no presenta patologa preexistente que contraindique de forma absoluta la donacin.
El objetivo y funcin principal del Coordinador de Trasplantes es la localizacin y conversin de
los cadveres potenciales donantes de rganos y tejidos en donantes reales. Para su logro es fundamental llevar a cabo de forma sistemtica lo que se ha venido a definir como proceso de la donacin
de rganos y tejidos, consistente en la realizacin de los siguientes apartados:
1.- DETECCIN DEL DONANTE POTENCIAL DE RGANOS
Los donantes potenciales de rganos se localizan en los centros hospitalarios, en sus servicios de
urgencias y en todas las reas de enfermos crticos e intensivos.
Los hospitales con aos de experiencia en progra mas de donantes y trasplantes, cuentan con
profesiona les familiarizados con los donantes de rganos, y generalmente motivados para informar
al equipo de coordinacin de trasplantes de aquellos pacientes que sean candidatos. No obstante, es
recomendable el seguimiento discreto y estrecho de aquellos pacientes que presenten una lesin enceflica grave, y alta probabilidad de evolucionar a un estado de muerte encef lica.
El primer objetivo de un hospital es prestar todas las atenciones y medidas necesarias para el
restableci miento de un paciente. Pero, si un paciente evoluciona a la muerte, es tambin el objetivo
del centro el conseguir, si el cadver es viable para trasplante, poner en disposicin todas las medidas
necesarias para que dicho cadver sea donante de rganos.

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C U I DA D O S I N T E N S I VO S

2.- SELECCIN DEL DONANTE Y DESPISTAJE DE ENFERMEDADES


TRANSMISIBLES
El Coordinador de Trasplantes hospita lario debe garantizar el control del proceso de calidad de
los diferentes estudios de evaluacin de la viabilidad de los rganos para trasplante. Tambin debe
evaluar y descartar posibles patologas infecciosas y neoplsicas que presentes en el donante pudieran
ocasionar patologa grave en los receptores de los implantes.
La no viabilidad de uno o varios rganos de un cadver para trasplante no invalida la viabilidad del
resto de rganos y tejidos. La viabilidad de los rganos de un cadver para trasplante se debe realizar
rgano por rgano, y se realizar el proceder diagnstico que est indicado, para poder garantizar la
correcta viabilidad del rgano a trasplantar.
El coordinador de trasplantes debe ser responsable en exclusiva en la consideracin de un cadver
como donante potencial.

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3.- MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE RGANOS


El mantenimiento del cadver en muerte enceflica y a corazn latiente presenta caractersticas
propias que lo hacen sustancialmente diferente al mantenimiento de otros pacientes en estado crtico.
En primer lugar, el cadver ha perdido el centro de control de la homeostasis: el encfalo. Todos
los cadveres en muerte enceflica presentan habitualmente las mismas complicaciones, inherentes al
estado de la muerte: la hipotermia, los trastornos del ritmo cardaco, la hipotensin arterial sistmica,
los trastornos hidroelectrolticos, las alteraciones ventilatorias y las in fecciones respiratorias, intensificadas an ms por patologas y lesiones preexistentes al estado de muerte.
En segundo lugar, la correcta viabilidad de los rganos potencialmente trasplantables requiere el
ajuste fisiolgico puntual de las constantes del cadver. El adecuado mantenimiento del donante de
rganos requiere la atencin continuada y en exclusiva de una enfermera y de un mdico experimentados y familiarizados en el manejo de los cadveres en muerte enceflica.
4.- OBTENCIN DEL CONSENTIMIENTO FAMILIAR A LA EXTRACCIN DE
RGANOS PARA TRASPLANTE
A pesar de lo dispuesto en la Ley espaola de trasplantes, Ley 30/1979, que considera que todo
ciudadano espaol que est en situacin de muerte enceflica y que sea vlido como donante lo ser,
siempre y cuando ste no hubiera manifestado en vida su voluntad en contra, el consenso general de
las unidades hospitalarias responsables de la obtencin de rganos para trasplante es el de solicitar el
consentimiento fa miliar.
La entrevista para la solicitud de la donacin de rganos debe estar planificada en todos sus pasos.
No debe procederse a la peticin de la donacin hasta que el diagnstico de la muerte enceflica no
sea definitivo y la familia tenga completamente asumido el estado de la muerte. Igualmente, la solicitud del consentimiento a la fa milia del cadver para la extraccin de rganos con fi nes de trasplante
debe realizarse siempre despus de la valoracin del cadver y tras haber descartado patologa que
hiciera inviable el trasplante.
La mayora de la poblacin no suele haberse pronunciado en vida sobre la voluntad de ser o no
ser donante de rganos tras el fallecimiento. En general, cuando el fallecido se haba pronunciado en
vida sobre la donacin o la negacin a la donacin de rganos tras su fallecimiento, las familias suelen
respetar escrupulosamente la voluntad del fallecido.

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5.- OBTENCIN DE LA AUTORIZACIN JUDICIAL PARA LA EXTRACCIN


Un grupo importante de los cadveres donantes potenciales de rganos tienen abierta una causa
judicial, por tener la muerte un origen traumtico. Representa aproximadamente el 50% de los donantes de rganos. En nuestro pas es obligatoria la realizacin de una autopsia judicial en todos estos
casos.
6.- ORGANIZACIN DE LA EXTRACCIN DE RGANOS
La responsabilidad de la organizacin de la extraccin y distribucin de rganos y tejidos, es en
ltima instancia exclusiva del coordinador de trasplantes hospitalario.
El objetivo principal en la distribucin de rganos es que todos los rganos vlidos para trasplante
sean extrados y trasplantados.

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LOGSTICA INTRAHOSPITALARIA DE LA EXTRACCIN COORDINACIN


HOSPITALARIA
La extraccin constituye indudablemente el punto en el que los diversos esfuerzos realizados a
lo largo del tiempo para conseguir una donacin culminan y entran en mxima tensin. Se ponen
a prueba la resistencia y elasticidad del diseo logstico y, en suma, se le da sentido a toda la labor
previa. Por ello, es absolutamente necesario que la preparacin de la logstica de la extraccin sea lo
ms afi nada posible, ya que es el momento en que ninguno de los dispositivos puede fallar. El buen
trmino de una extraccin es fruto de largas horas de, trabajo rutinario y annimo, que no deben
descuidarse.
La analizarse segn los cuatro puntos de vista siguientes:
1.- Medios humanos y materiales necesarios para la extraccin de rganos
Existe una relacin de medios materiales y humanos sin los que no se debe emprender una operacin de este tipo.
a) Unidad de mantenimiento del donante con posibilidad tcnica y humana de llevar a cabo esta
tarea du rante el tiempo preciso.
b) Medios de comunicacin entre coordinacin de trasplantes y los miembros del equipo de
extraccin (loca lizacin).
c) Estancia para informacin a los familiares del donante, con suficiente grado de intimidad y
aislamiento y posibilidad de comunicacin con el exterior.
d) Canal de traslado del donante desde la unidad generadora al quirfano, que sea rpido y discreto.
e) Medios humanos y materiales de traslado de enfer mos crticos que se aplicarn al llevar el
cadver a qui rfano.
f ) Quirfano de extraccin con personal adecuado y material propio de esta funcin.
2.- La preparacin de la extraccin de rganos
La preparacin intrahospitalaria de esta operacin comienza al da siguiente de la extraccin
previa. Aunque resulta prolijo enumerar los pasos concretos a seguir, se podran resumir en los siguientes:

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a) Control de la reposicin de material y operatividad en las unidades que han intervenido (quirfanos); atencin especfica al material propio de la extraccin (soluciones de preservacin,
contenedores, etc.).
b) Averiguacin de las condiciones de trabajo del personal propio y ajeno que ha intervenido en
la extraccin.
c) Examen del curso de la extraccin previa.
3.- Coordinacin intrahospitalaria en el momento de la extraccin
Los frentes a atender en e! momento de la coordinacin intrahospitalaria son tres:
a) Los familiares del donante.

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b) Los dispositivos y equipos locales, que incluyen entre otros la unidad generadora, los servicios
centrales, el personal sanitario local que atender a la extraccin, el personal auxiliar y el servicio de ambulancias.
c) Los dispositivos y equipos extrahospitalarios, entre los cuales incluiremos a los equipos que
acuden desde otros centros, a los coordinadores de esos centros, a la oficina nacional o regional de coordinacin y, paradjicamente, a los equipos implantadores locales, a los que es til
agrupar con el sector extrahospitalario, para darles una entidad distinta a los equipos extractores.
En cuanto al patrn-tiempo que va a ir definiendo la sucesin de nuestras acciones, tiene siete
momentos bien defi nidos:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Diagnstico de muerte cerebral y donante vlido.


Obtencin del consentimiento familiar.
Cumplimentacin del diagnstico legal de muerte cerebral.
Traslado del donante a quirfano.
Confirmacin inicial de validez de los rganos a ex traer.
Exclusin vascular (clampaje) de dichos rganos (tiempo cero).
Extraccin efectiva y final del trabajo de los respectivos equipos.

Esta distribucin de las acciones, tiene que adecuarse a los medios de trabajo local y por lo tanto
puede variar ligera mente.
Una vez completados los siete tiempos, habr finalizado el proceso extractor propiamente dicho.
4.- Reposicin y anlisis a posteriori de la extraccin
a) Este perodo final, se lleva a cabo con ms tranquilidad y por eso mismo a de servir de recapitulacin, recogida de datos finales y anlisis de resultados.
LOGSTICA EXTRAHOSPITALARIA DE LA EXTRACCIN OFICINA CENTRAL
DE LA ONT
El complicado proceso de donacin-trasplante precisa de la participacin no slo de multitud de
profesionales sanitarios, sino tambin de un buen nmero de estamentos y grupos sociales que indirecta o directamente se relacionan con los trasplantes.
La Oficina central de la ONT lleva el peso de las llamadas tareas de coordinacin extrahospitalaria o como tambin podramos denominarlo de los aspectos organizativos del proceso de donacin/
trasplante. Permanentemente, hay un staff del estamento de enfermera de la ONT que entre otras
funciones se encarga directamente de esta labor.

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Intercambio renal
En Espaa existen mltiples centros que realizan trasplante renal, varios de ellos infantiles. Cada
centro dispone de su lista de espera que incluye pacientes propios y pacientes que reciben tratamiento
sustitutivo en otras unidades de dilisis pero para las que dicho equipo de trasplante actan como
centro de referencia.
Cada hospital trasplantador dispone para su programa de trasplante, de aquellos rganos generados
en su centro y en los centros que le envan pacientes para trasplante, y la adjudicacin de estos riones
se realiza segn criterios estrictamente locales.
La oficina central de la ONT colabora en aquellos acuerdos de intercambio que as lo requieran,
prestando para ello la infraestructura de que dispone tanto material como humana y actuando si as se
demanda y como Secretara General Regional. La ONT participa en la bsqueda de receptores para
aquellos riones que por sus caractersticas especiales as lo requieren, en general son todos aquellos
casos en los que no es disponible encontrar un receptor en la lista de espera local.

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Mantenimiento y actualizacin de las listas de espera


Una de las misiones de la Oficina Central de la ONT es el mantenimiento de las listas de espera
de los rganos no renales a nivel estatal. Los centros de trasplante facilitan sus listas de espera y las
actualizaciones (altas y bajas) se comunican sobre la marcha por escrito. De esta manera se dispone de
las listas activas minuto a minuto con el fin de poder aplicar los criterios de distribucin de la forma
ms rigurosa posible. Los pacientes en urgencia 0 tienen prioridad Nacional, y aunque no existe
ningn acuerdo para que haya prioridad internacional, se comunica su existencia a otros pases por si
hubiese algn donante compatible cuyo rgano estuviesen dispuestos a ofertar.
Extraccin multiorgnica gestin de las alarmas de donacin
En el momento que el equipo de coordinacin intrahospitalaria detecta la existencia de un potencial donante, debe comunicarlo a la oficina central de la ONT. En el momento de la llamada se
facilitan los datos bsicos, cl nicos analticos y antropomtricos del donante que van a facilitar la
valoracin de la posible utilizacin de los rganos, as como el establecimiento de la compatibilidad
donante/receptor.
Bsqueda de receptores
Cada rgano es evaluado por separado en lo que a criterios de distribucin se refiere. En caso
de haber urgencias 0 se les da prioridad nacional, como ya se ha comentado anteriormente. En los
dems casos se aplican rigurosamente los criterios de distribucin previamente establecidos.
En el caso de no haber ningn receptor adecuado en todo el estado, y siempre que el tiempo y las
circunstancias lo per mitan, el rgano es ofertado a travs de la oficina de la organizacin Catalana de
Trasplantes de Barcelona a otros pases y organizaciones de trasplantes Europeas.
Oferta de los rganos
Una vez aceptada la oferta se comunica al hospital generador y se inician los trmites para organizar los transportes necesarios y se acuerda el horario previsto en principio.

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C U I DA D O S I N T E N S I VO S

Transportes
El grado de participacin de la ONT en la organizacin de los transportes va en funcin de la
distancia a recorrer y de si se ha de transportar un equipo de personas para la extraccin o slo el
rgano. En distancias inferiores a los 200 km. el traslado de equipo se realiza preferentemente mediante automviles sanitarios o helicpteros. Si es necesario se solicita la colaboracin de los cuerpos
de seguridad del Estado para abrir camino o del ejrcito para poder utilizar medios del transporte
areo milita res y bases de aterrizaje.
Control postextraccin de rganos de los anlisis del donante
Informacin postrasplante a los familiares de los donantes de rganos
Participacin del Coordinador en todos los foros relacionados con el trasplante

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Promocin, concienciacin y formacin

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Arterioesclerosis generalizada
Infeccin generalizada
Neoplasias malignas

Descartar contraindicaciones
Absolutas a la donacin

Procedimientos
extrahospitalarios

Ecografa abdominal
Ecocardiograma

Realizar pruebas de imagen


diagnsticas para valoracin
morfolgica de los rganos

Procedimientos intrahospitalarios

Grupo sanguneo
HIV, Virus de la Hepatitis
Toxoplasma, sfilis, test de embarazo

Extraccin y peticin de pruebas


analticas y serolgicas para
valoracin funcional de rganos

Aviso de donacin de rganos


y tejidos a la ONT

Solicitar autorizacin del Juez


en caso de que sea Judicial

Solicitar autorizacin familiar (x3)

Certificacin de ME por 3
mdicos, un neurlogo o
neurocirujano y dos mdicos
no implicados en el
trasplante (x3)

Diagnstico de
Muerte enceflica

DE RGANOS Y TEJIDOS

PROCESO DE DONACIN

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Sexo, edad, talla, permetros


abdominal y torcico

Recopilar datos clnicos y


antropomtricos del donante

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CAPTULO

2.26.
Test

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RESUCITACIN CARDIOPULMONAR
1. En una parada cardiorrespiratoria en fibrilacin ventricular nos plantearemos la
administracin de Amiodarona:
a) antes de 4 minutos.
b) Despus de la tercera desfibrilacin.
c) Despus de la segunda desfibrilacin.
d) Cuando la frecuencia sea superior a 150 lpm.
e) En ningn caso.
2. En
a)
b)
c)
d)
e)

una parada cardiorrespiratoria, administraremos bicarbonato:


De rutina, a los 10 minutos del inicio de la RCP.
Ante una intoxicacin por neurolpticos.
Ante sospecha de hipocalcemia.
Ante sospecha de hiperpotasemia.
Si ph menor de 7.20.

3. En la parada cardiorrespiratoria en asistolia:


a) Iniciaremos compresiones torcicas y administracin de Adrenalina en cuanto sea
posible.
b) Intentaremos un nico choque de 360 J.
c) La opcin a) y 1 mg deAtropina.
d) La opcin a) y 3 mg de Atropina.
e) Marcapasos inmediatamente.
4. Despus de realizar una desfibrilacin qu debemos hacer?
a) Analizar el ritmo.
b) Palpar el pulso.
c) Aplicar masaje cardaco y ventilacin (15:2).
d) Realizar RCP durante 2 minutos y despus analizar el ritmo.
e) Realizar una nueva desfibrilacin.
5. Cmo se defi ne la parada cardaca?
a) Ausencia de pulso radial.
b) Ausencia de signos vitales.
c) Rigor mortis.
d) Ausencia de pulso central.
e) Ausencia de ritmo en el monitor.

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C U I DA D O S I N T E N S I VO S

Respuestas:
1.- b)
2.- d)
3.- d)
4.- d)
5.- d)

VALORACIN INICIAL Y MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

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1. Qu afirmacin de las siguientes es falsa en relacin al politraumatizado?


a) Es necesario priorizar el tratamiento inmediato dirigido al mantenimiento de la vida.
b) El control de la hemorragia es mucho ms importante que la f luidoterapia e implica un
manejo definitivo lo ms precoz posible.
c) Es ms importante identificar y priorizar el compromiso sistmico que confirmar diagnsticos especficos.
d) La prueba de imagen de eleccin es la RMN.
e) Los accidentes causan una gran prdida de aos potenciales de vida productiva.
2. Cul de estas no es una indicacin de intubacin orotraqueal (IOT) en el politraumatizado?
a) Apnea.
b) Glasgow < 8.
c) Sangrado masivo orofarngeo (traumatismo maxilofacial).
d) Parada cardaca.
e) Todas las anteriores son indicacin de IOT.
3. Cul de estas no es causa de alteracin de la ventilacin (una vez asegurada la va
area)?
a) Traumatismo craneoenceflico.
b) Neumotrax abierto.
c) Fractura de huesos propios nasales.
d) Broncoaspiracin.
e) Traumatismo medular.
4. En
tes
a)
b)
c)

la valoracin de los 5 puntos cardinales de sangrado masivo una de las siguienafirmaciones es falsa:
El FAST es til en la valoracin de posibles sangrados intraperitoneales.
La radiografa cervical nos permite valorar un sangrado retronasal.
La radiografa de pelvis antero-posterior nos ayuda a sospechar la posibilidad de un sangrado retroperitoneal.
d) La exploracin fsica nos permite valorar heridas abiertas.
e) La radiografa de trax antero-posterior nos ayuda a sospechar la posibilidad de un sangrado torcico.

5. Cul de estas no es una caracterstica del neumotrax a tensin?


a) Disminucin del pulso femoral en lado afecto.
b) Disnea y taquipnea.
c) Ingurgitacin yugular.
d) Asimetra torcica.
e) Timpanismo en hemotrax afectado.

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TEST

Respuestas:
1.- d)
2.- e)
3.- c)
4.- b)
5.- a)

SNDROME CORONARIO AGUDO PARTE I

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1. Cul de las siguientes afirmaciones no es cierta:


a) todo paciente con sntomas sugestivos de un SCA debe ser considerado de alta prioridad
b) se debe realizar un electrocardiograma de 12 derivaciones en menos de 10 minutos
c) se realiza una radiografa de trax sin demorar el manejo del paciente.
d) son factores de riesgo: la historia previa de enfermedad coronaria, sexo femenino, edad
(ancianos), coexistencia de factores de riesgo cardiovascular.
e) los pacientes que presentan sintomatologa atpica ms frecuentemente son: los ancianos,
diabticos, mujeres y pacientes con insuficiencia cardiaca previa.
2. Son caractersticas electrocardiogrficas de un SCASEST, excepto:
a) descenso del segmento ST de ms de 1 mm (0,1 mV).
b) aparicin transitoria de bloqueos de rama coincidiendo con el dolor.
c) onda T prominente o invertida especialmente si son > 2 mm a.
d) descenso del ST en derivaciones anteriores y onda P>R.
e) puede existir pacientes que tengan un electrocardiograma aparentemente normal.
3. Las enzimas cardiacas que sirven para valorar un SCA son todas, excepto:
a) troponina I.
b) troponina T.
c) creatinin fosfokinasa-MB.
d) mioglobina.
e) lactato deshidrogenasa.
4. Indique que afirmacin es incorrecta, respecto al uso de frmacos en un SCA:
a) la nitroglicerina esta contraindicada si el paciente presenta insuficiencia cardiaca.
b) el atenolol est contraindicado si el intervalo PR > 0,24 segundos.
c) el nifedipino esta contraindicado si es de liberacin rpida.
d) el uso de la heparina sdica se debe evitar si se va a realizar ciruga de revascularizacin.
e) el clopidogrel disminuye su eficacia si se asocia a inhibidores de bomba de protones.
5. Indique la afirmacin incorrecta, respecto al tratamiento del SCASEST:
a) se debe iniciar la trombolisis con un tiempo puerta-aguja menor de 30 minutos.
b) se debe realizar angioplastia primaria si inestabilidad hemodinmica.
c) la angioplastia primaria no esta indicada si existe un rea pequea en riesgo.
d) se recomienda la ciruga de revascularizacin si enfermedad de 3 vasos.
e) se pueden usar inhibidores GP IIb/IIIa.
Respuestas:
1.- d)
2.- d)
3.- e)
4.- d)
5.- a)

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C U I DA D O S I N T E N S I VO S

SNDROME CORONARIO AGUDO PARTE II


1. Son criterios diagnsticos de infarto de miocardio, excepto:
a) incremento de CPK-MB y troponina.
b) cambios isqumicos tpicos en las ondas ST y T.
c) presencia de un bloqueo completo de rama izquierda del Has de His, de aparicin reciente.
d) evidencia mediante prueba de imagen de alteraciones de la contractilidad.
e) evidencia de un trombo durante la necropsia..

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2. Cul de las siguientes afirmaciones no es cierta:


a) un diagnstico diferencial del SCACEST es la diseccin artica.
b) una valoracin segn la escala TIMI para el SCACEST de 9, significara mayor riesgo.
c) la elevacin del ST que corresponden a un infarto de cara inferior son: II, III y aVF
d) se debe administrar oxgeno suplementario a todo paciente durante la hospitalizacin.
e) son causas de elevacin de las enzimas cardiacas de origen no coronario: sepsis, tromboembolismo pulmonar y el accidente cerebral vascular..
3. Cul de las siguientes afirmaciones es la ms acertada, respecto al SCACEST:
a) el tiempo puerta-aguja ptimo es de menos de 3 horas.
b) el tiempo puerta-baln ptimo es de menos de 60 minutos.
c) si el paciente es mayor de 75 aos, se debe fibrinolizar en menos de 30 minutos.
d) si existe alto riesgo de sangrado es preferible realizar angioplastia primaria.
e) en insuficiencia renal crnica se debe anticoagular antes de la fibrinolisis.
4. Son contraindicaciones absolutas para la fibrinolisis, excepto:
a) hemorragia intracerebral previa.
b) sintomatologa de ms de 24 horas..
c) sospecha de diseccin artica, rotura cardiaca.
d) accidente cerebral vascular en los 3 meses previos, excepto si es de menos de 3 h.
e) alergia previa a fibrinolticos.
5. Indique la afirmacin incorrecta, respecto al tratamiento del SCACEST:
a) se debe iniciar la fibrinolisis con un tiempo puerta-aguja menor de 30 minutos.
b) la complicacin ms frecuente de la fibrinolisis es la hemorragia intracerebral.
c) en caso de trombocitopenia inducida por la heparina se debe usar bivalirudina.
d) se recomienda ciruga de revascularizacin si hubiera lesin significativa del tronco de la
arteria coronaria izquierda > 50%.
e) es correcto el uso del magnesio para tratar las arritmias ventriculares.
Respuestas:
1.- a)
2.- d)
3.- d)
4.- e)
5.- e)

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TEST

SHOCK HIPOVOLMICO
1. Cual de las siguientes opciones no es caracteristica del shock :
a) hipotensin arterial
b) aumento de la frecuencia cardiaca
c) aumento del gasto cardiaco
d) descenso de la presin venosa central
e) vasoconstriccin arteriovenosa

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2. Qu valor de PVC implica descenso del volumen intravascular:


a) <10 mmHg
b) <3 mmHg
c) 5-10 mmHg
d) > 6 mmHg
e) > 10 mmHg
3. Qu niveles de tensin arterial son el objetivo a mantener en el tratamiento del
shock hipovolmico:
a) TAS > 90 mmHg
b) TAS > 100 mmHg
c) TA media > 60 mmHg
d) TA media > 90 mmHg
e) TAD > 50 mmHg
4. Qu no es cierto respecto a los coloides:
a) pueden ser de origen humano o sintticos
b) la albmina es un potente expansor plasmtico
c) las gelatinas pueden producir reacciones anafilcticas
d) su uso ha demostrado ser ms beneficioso que el de los cristaloides
e) no se aconsejan en situaciones de deshidratacin
5. Que no es verdadero respecto al tratamiento del shock hipovolmico:
a) es necesario el control estricto de la diuresis
b) no se deben usar soluciones hipotnicas
c) la noradrenalina es un potente vasoconstrictor muy util
d) debe administrarse siempre bicarbonato
e) la dopamina tiene un efecto dosis dependiente
Respuestas:
1.- c)
2.- b)
3.- c)
4.- d)
5.- d)

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C U I DA D O S I N T E N S I VO S

SHOCK SPTICO
1. En
a)
b)
c)

cuanto a la definicin de shock sptico:


No hay consenso sobre una definicin concreta.
Se define como shock acompaado de fiebre de cualquier origen.
Se define como aquel sndrome de respuesta inf lamatoria sistmica de origen infeccioso
asociado a hipotensin arterial o hipoperfusin tisular.
d) Todava no existen unas guas clnicas que nos indiquen su manejo adecuado.
e) B y c son ciertas.

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2. Cul es la droga vasoactiva de primera eleccin en el shock sptico en pacientes


con una contractilidad cardaca normal?:
a) Dopamina.
b) Isoprenalina.
c) Dobutamina.
d) Adrenalina.
e) Noradrenalina.
3. En cuanto al tratamiento del shock sptico, es cierto que:
a) Se debe realizar una expansin agresiva guiada por la TA, PVC y diuresis y marcadores de
hipoperfusin tisular como el cido lctico.
b) Si a pesar de expansin, no se consigue mejora de parmetros hemodinmicas, el siguiente paso es realizar transfusin para obtener un hematocrito por encima del 30%.
c) Los esteroides no han demostrado utilidad en el shock sptico.
d) En cuanto a la expansin, se prefieren las gelatinas a los cristaloides.
e) La Protena C reactiva est recomendada en shock sptico leve.
4. El
a)
b)
c)
d)
e)

tratamiento antibitico en el shock sptico:


Debe ser precoz.
Debe administrarse a dosis plenas.
Debe administrarse de forma intravenosa.
Debe ajustarse a funcin renal y heptica.
Todas son correctas.

5. El
a)
b)
c)
d)
e)

foco infeccioso en un paciente con shock sptico:


Debe identificarse lo antes posible.
Si es preciso debe requerirse a la ciruga antes de administrar los antibiticos.
Si el foco es urolgico el pronstico es especialemente adverso.
Si el foco es abdominal deben cubrirse los Gram negativos y anaerobios.
a y d son correctas.

Respuestas:
1.- c)
2.- e)
3.- a)
4.- e)
5.- e)

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TEST

SHOCK ANAFILCTICO
1. Los siguientes signos y sntomas nos harn pensar en una reaccin anafilctica,
salvo uno, selelo:
a) Picor
b) Tos
c) Conjuntivitis
d) Bradicardia
e) Vmitos

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2. Ante un paciente con sospecha de shock anafilctico, cul ser la primera actuacin teraputica a realizar?:
a) Retirar el alrgeno si es posible
b) Avisar a UCI
c) Administrar aerosoles de Adrenalina
d) Administrar 0.1 mg de Adrenalina iv
e) Realizar intubacin orotraqueal
3. Una vez canalizada una va perifrica en un paciente con shock anafilctico, qu
pruebas analticas solicitaremos? Seale la respuesta errnea:
a) Triptasa en suero
b) Hemograma
c) Coagulacin
d) Gasometra y cido lctico
e) Niveles sanguneos del frmaco sospechoso
4. Ante un shock anafilctico se produce:
a) Vasodilatacin arteriolar sistmica
b) Vasodilatacin coronaria
c) Descenso de la permeabilidad pulmonar
d) Descenso de la permeabilidad arteriolar sistmica
e) Relajacin del msculo liso bronquial
5. El
a)
b)
c)
d)
e)

tratamiento de un shock anafilctico incluye las siguientes medidas, excepto:


Administracin de Adrenalina im
Intubacin orotraqueal si la va area no es permeable
Administracin de drogas vasoactivas si hipotensin o shock circulatorio
Administracin de beta-2 adrenrgicos nebulizados si broncoespasmo
Expansin de volumen con cristaloides

Respuestas:
1.- d)
2.- a)
3.- e)
4.- a)
5.- e)

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SINDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO DEL ADULTO

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1. Respecto a los criterios diagnsticos del sndrome de distress respiratorio agudo,


solo una es correcta:
a) cociente PaO2/FiO2 < 200mmHg
b) condensacin bibasal en radiografa de trax
c) cardiomegalia en radiografa de trax
d) presin capilar pulmonar > 18mmHg
e) inicio subagudo
2. Respecto a la etiologa del sndrome de distress respiratorio agudo, todas son correctas excepto:
a) aproximadamente 1/3 de los pacientes con neumona espirativa sufren un sndrome de
distress respiratorio agudo
b) la tuberculosis miliar puede causar un sndrome de distress respiratorio agudo
c) la transfusin sangunea no se relaciona con mayor riesgo de sufrir un sndrome de distress
respiratorio agudo
d) la sepsis es la causa ms frecuente
e) el transplante de mdula sea pude cursar con sndrome de distress respiratorio agudo
3. En cuanto a las tcnicas diagnsticas utilizadas en el sndrome de distress respiratorio agudo, slo una es correcta:
a) el TAC no suele mostrar una infiltracin parcheada
b) la broncoscopia es til en el diagnstico de neumona eosinfila
c) un pptido natriurtico cerebral < 100pg/ml indica que el fallo cardiaco es probable
d) la radiografa de trax puede ser normal
e) la presin capilar pulmonar es < 18mmHg
4. En cuanto al tratamiento del sndrome de distress respiratorio agudo, seale la falsa:
a) la ventilacin mecnica con volmenes elevados ha demostrado una mayor supervivencia
b) es til administrar nutricin enteral
c) hay que tratar la causa subyacente
d) el uso de corticoides en fases iniciales no est recomendado
e) se encuentran en estudio el uso de xido ntrico inhalado y surfactante sinttico
5. Todas las siguientes son complicaciones frecuentes del sndrome de distress respiratorio agudo excepto:
a) barotrauma
b) miopata del paciente crtico
c) neumona nosocomial
d) neuropata del paciente crtico
e) miastenia gravis
Respuestas:
1.- a)
2.- c)
3.- e)
4.- a)
5.- e)

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TEST

TRATAMIENTO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES AGUDAS


1. Qu no debemos pautar de entrada ante un paciente en coma si sospechamos una
intoxicacin aguda de txico desconocido?
a) Naloxona.
b) O2.
c) Tiamina.
d) Flumacenilo.
e) Suero glucosado iv.

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2. En qu intoxicacin es til solicitar el anin GAP OSMOLAR, pues se encuentra


elevado?
a) Benzodiacepinas.
b) Monxido de carbono.
c) Alcoholes.
d) IECAS.
e) Haloperidol.
3. Seale la incorrecta con respecto a la aplicacin de un antdoto:
a) Su uso est justificado si el cuadro es grave.
b) Se usar si se presupone beneficio a pesar de los riesgos del mismo.
c) En ocasiones se usarn an desconociendo el txico.
d) La Piridoxina en antdoto de la Isocianida.
e) No est indicado en la prevencin de secuelas tardas.
4. En cul de estas intoxicaciones no est indicado el uso de carbn activado?
a) Digoxina.
b) Destilados de petrleo.
c) Paracetamol.
d) Ciclosporina.
e) Amanita phalloides.
5. Qu txico producir caractersticamente disnea, cianosis, cefalea y confusin?
a) Organofosforados.
b) Barbitricos.
c) Monxido de carbono.
d) Herona.
e) Digitlicos
Respuestas:
1.- d)
2.- c)
3.- e)
4.- b)
5.- c)

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INTOXICACIONES POR FRMACOS NO PSICOTROPOS


1. Respecto a la intoxicacin por salicilatos cual es la repuesta falsa:
a) La clnica ms frecuente es la taquipnea por hiperventilacin.
b) La clnica ms grave es el fracaso renal.
c) La salicilemia es til para saber el grado de intoxicacin.
d) El tiempo desde su ingestin es importante para el pronstico.
e) El tto consiste en disminuir su absorcin intestinal, alcalinizar la orina y forzar la diuresis.
la intoxicacin por paracetamol, cual es la verdadera:
No importa eL tiempo transcurrido desde su ingesta sino la cantidad ingerida.
La clnica ms frecuente es la hemorragia digestiva.
El Nomograma de Rumack-Matthew no es til para el pronstico.
El tratamiento se basa en la administracin de n-acetilcistena adems de la disminucin
de su absorcin intestinal.
e) La citolisis se suele producir cuando las cifras de paracetamol ingeridas son de menos de
125mg/Kg.

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2. En
a)
b)
c)
d)

3. Respecto a la intoxicacin por antagonistas del calcio, cual es la falsa:


a) Nunca dar calcio oral o iv por el riesgo de arritmias.
b) La clnica ms frecuente es la hipotensin.
c) En casos graves debe ingresar en la unidad de cuidados intensivos.
d) Puede precisar el uso de drogas vasoactivas.
e) Puede precisar la colocacin de un marcapasos transitorio.
4. Respecto a la intoxicacin por digoxina, cual es falsa:
a) Su intoxicacin leve es frecuente.
b) Su intoxicacin esta favorecida por insuficiencia renal, cardaca o heptica.
c) L a hipopotasemia favorece su aumento en sangre.
d) La clnica ms frecuente es la gastrointestinal seguida de las arritmias cardacas.
e) El uso de anticuerpos antidigoxina son la clave del tratamiento habitual.
5. En
a)
b)
c)
d)
e)

la intoxicacin por antiepilpticos, cual es falsa:


Los niveles es sangre son tiles en el diagnstico.
Suelen producir generalmente clnica neurolgica.
Suele aparecer habitualmente de forma grave.
El tratamiento reside en el lavado gstrico y soporte hemodinmico.
No existe u antdoto especfico

Respuestas:
1.- b)
2.- d)
3.- a)
4.- e)
5.- x)

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TEST

INTOXICACIN POR PRODUCTOS DOMSTICOS


1. Respecto a las circunstancias en que debemos sospechar intoxicacin en nios
todo es cierto excepto:
a) historia de ingestin de sustancia no reconocible
b) inicio brusco de la enfermedad
c) las convulsiones sin explicacin no es signo de sospecha
d) inusual olor en la boca
e) la enfermedad afecta mltiples sistemas sin explicacin aparente

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2. Indique cul de los siguientes no es una caracterstica de las lesiones por cidos:
a) producen necrosis por coagulacin de la albmina
b) se forma escara sobre la mucosa
c) la escara protectora favorece la penetracin del cido
d) las lesiones suelen verse en esfago inferior
e) se suele lesionar cardias y cavidad gstrica
3. En
a)
b)
c)
d)
e)

cuanto a las caractersticas de las lesiones por cidos todo es cierto excepto:
son poco destructivos a nivel esofgico
penetran profundamente en la capa muscular
provocan necrosis por licuefaccin
se desnaturalizan protenas
se produce saponificacin de las grasas

4. Teniendo en cuenta la clnica de las lesiones producidas por la intoxicacin por


productos domsticos indique cul no es correcta:
a) aparicin de disfona y estridor sugiere afectacin de laringe, epiglotis o hipofaringe
b) si aparece disfagia la lesin suele localizarse en esfago
c) en la afectacin gstrica aparece epigastralgia
d) si signos de irritacin peritoneal no sospecha de perforacin gstrica
e) taquipnea, disnea, shock y mediastinitis indican perforacin gstrica
5. Cul de los siguientes criterios endoscpicos de esofagitis custica es incorrecto:
a) grado 3b hiperemia de la mucosa solamente
b) grado 2a ulceracin superficial localizada, friabilidad, ampollas
c) grado 2b ulceracin profunda circunferencial
d) grado 3 necrosis focal
Respuestas:
1.- c)
2.- c)
3.- a)
4.- d)
5.- a)

INTOXICACIN POR PRODUCTOS AGRCOLAS


1. En
a)
b)
c)

cuanto a los insecticidas organofosforados, es cierto que:


Son hidrosolubles.
Su toxicidad en irreversible.
La intoxicacin por estos insecticidas puede producir secuelas tardas.

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C U I DA D O S I N T E N S I VO S

d) No es necesario descontaminacin de la piel si ha habido contacto cutneo.


e) El antdoto es la Acetilcolina.

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2. Los insecticidas organoclorados:


a) Son neuro y hepatotxicos.
b) Pueden producir arritmias.
c) Se dispone de un antdoto en caso de intoxicacin.
d) Producen una clnica de intoxicacin parecida a la de los organofosforados pero de mayor
intensidad.
e) A y B son ciertas.
3. En cuanto a los antdotos y el tratamiento para las intoxicaciones por productos
agrcolas, es cierto:
a) La atropina neutraliza los efectos muscarnicos de los insecticidas organofosforados.
b) Los carbamatos no disponen de antdoto.
c) En las intoxicaciones por herbicidas, los anticuerpos antiparaquat son extremadamente
eficaces.
d) En las intoxicaciones por insecticidas organoclorados la atropina es muy eficaz.
e) En las intoxicaciones por organoclorados puede plantearse la hemoperfusin con carbn
activado.
4. Cul de estos productos agrcolas puede producir sndrome de fatiga crnica?
a) Insecticidas organofosforados.
b) Carbamatos.
c) Herbicidas.
d) Insecticidas organoclorados.
e) Ninguno de ellos.
5. La
a)
b)
c)
d)
e)

principal fuente de exposicin a estos txicos es:


Fugas industriales en los lugares de fabricacin.
Uso en domicilio.
Intento autoltico, especialmente en ambientes rurales.
Contaminacin en el transporte o almacenamiento de los alimentos.
Catstrofes.

Respuestas:
1.- c)
2.- e)
3.- a)
4.- a)
5.- d)

INTOXICACIN POR PRODUCTOS INDUSTRIALES


1. En
a)
b)
c)
d)
e)

la intoxicacin por monxido de carbono:


Los niveles de pCO2 suelen estar disminuidos debido a la taquipnea
Suele producirse una hipoglucemia
Aparece alcalosis metablica
No precisa analizar niveles de carboxihemoglobina para su diagnstico
Es la causa ms frecuente por txicos

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TEST

2. De las siguientes afirmaciones seale cul es falsa:


a) El antdoto del cianuro es la hidroxicobalamina
b) El cido sulf hdrico es un gas con olor caracterstico a huevos podridos
c) En la intoxicacin por cianuro es caracterstico el olor a almendras amargas
d) Existe una correlacin importante entre los niveles de cianuro a nivel sanguneo y la gravedad de la sintomatologa
e) La intoxicacin por cido clorhdrico no produce patologa pulmonar

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3. Seale la respuesta incorrecta:


a) En la intoxicacin por arsnicio, se puede notar un olor parecido al ajo en las heces y en
aliento.
b) El tratamiento especfico de las intoxicaciones por arsnico es mediante la utilizacin de
quelantes.
c) El quelante empleado en la intoxicacin por arsnico es la acetilcistena.
d) El etanol es empleado como antdoto del metanol
e) En la intoxicacin por metanol aparece una intensa acidosis
4. Seale la respuesta correcta:
a) El quelante del hierro es la desferroxamina.
b) Se utiliza carbn activo para evitar la absorcin gstrica del hierro
c) En la intoxicacin por derivados de petrleo se debe realizar lavado gstrico.
d) El benceno es uno de los solventes de abuso ms utilizados (esnifadores de cola)
e) La intoxicacin por cadmio no provoca clnica digestiva
5. Cul de las siguientes es falsa:
a) Ante la sospecha de intoxicacin por productos industriales hay que descartar el intento
autoltico
b) En la intoxicacin por disolvente los pacientes parecen borrachos, pero huelen a disolvente
c) En el tratamiento de la intoxicacin por gases est indicado el oxgeno al 100%
d) La intoxicacin por fsforo tambin se denomina Saturnismo
e) La intoxicacin por mercurio produce latpica triada de gingivitis, temblores y cambios
neuropsiquitricos
Respuestas:
1.- a)
2.- e)
3.- c)
4.- a)
5.- d)

INTOXICACIN ALIMENTARIA POR SETAS Y BOTULISMO


1. Indique cul de los siguientes sndromes tiene una latencia prolongada:
a) Sndrome micoatropnico
b) Sndrome alucinatorio
c) Sndrome giromtrico
d) Sndrome colinrgico
e) Sndrome coprnico

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C U I DA D O S I N T E N S I VO S

2. Indique cul es la forma ms frecuente de presentacin de la intoxicacin por setas:


a) Gastroenteritis aguda
b) Sndrome delirante
c) Sndrome alucinatorio
d) Sndrome colinrgico
e) Sndrome giromtrico

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3. La Silibinina (Legaln) se utiliza como antdoto en uno de los siguientes sndromes, identifquelo:
a) Sndrome coprnico
b) Sndrome hemoltico
c) Sndrome giromtrico
d) Sndrome orellnico
e) Sndrome ciclopeptdeo
4. La intoxicacin alimentaria por Clostridium botulinum produce la siguiente sintomatologa excepto:
a) Efectos anticolinrgicos
b) Afectacin bulbar
c) Debilidad simtrica de extremidades
d) Alteracin de la sensibilidad
e) Ausencia de ref lejos patolgicos
5. El tratamiento de la intoxicacin alimentaria por Clostridium botulinum puede incluir las siguientes medidas excepto:
a) Soporte respiratorio
b) Sulfato de magnesio
c) Aspiracin digestiva
d) Suero antibotulnico
e) Nutricin parenteral
Respuestas:
1.- c)
2.- a)
3.- ea)
4.- d)
5.- b)

INTOXICACIN DIGITLICA
1. Qu alteraciones electrocardiogrficas produce la intoxicacin digitlica?
a) Bradicardia
b) Fibrilacin ventricular
c) Fibrilacin auricular
d) Acortamiento del QT
e) Todas las anteriores
2. Todos los sntomas siguientes pueden aparecer en la intoxicacin digitlica, excepto:
a) Dolor abdominal
b) Cefalea
c) Crisis epilpticas

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TEST

d) Escotomas
e) Depresin
3. Con relacin al tratamiento de la intoxicacin digitlica, cual de estos frmacos no
se debera de utilizar:
a) Lidocaina
b) Isoproterrenol
c) Difenilhidantoina
d) Anticuerpos antidigoxina
e) Atropina

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4. Todos los siguientes frmacos aumentan la digoxinemia, excepto:


a) Eritromicina
b) Anticidos
c) Anticidos
d) Alprazoln
e) Ciclosporina
Respuestas:
1.- e)
2.- c)
3.- b)
4.- c)

ENVENENAMIENTO POR ARTRPODOS Y OTROS ANIMALES VENENOSOS


1. Cul de los siguientes artrpodos deja parte de su aparato digestivo con el aguijn
tras una picadura?
a) La avispa.
b) El escorpin.
c) El alacrn.
d) La abeja.
e) La hormiga de fuego.
2. Cul de los siguientes tipos de araas podemos encontrar en Espaa?
a) Araas viudas.
b) Araas reclusas.
c) Tarntulas.
d) Ninguna de los tipos de araa anteriores.
e) Todos los tipos de araa anteriores.
3. Qu enfermedad puede, con cierta frecuencia, transmitir la picadura de la garrapata?
a) La enfermedad del beso.
b) El loxocelismo.
c) La enfermedad de Lyme.
d) La toxoplasmosis.
e) La mixomatosis.

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334

C U I DA D O S I N T E N S I VO S

4. Cul de las siguientes no es una caracterstica de las vboras?


a) Pupila de apertura horizontal.
b) Cabeza grande, triangular y cuello angosto.
c) Par de colmillos grandes y nicos en maxilar superior.
d) Cuerpo grueso y cola roma.
e) Ninguna de las anteriores es una caracterstica de las vboras.

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5. Que actitud no te parece razonable ante la picadura de un animal desconocido?


a) Limpieza y desinfeccin de heridas.
b) Administracin preventiva de suero especifico contra la picadura de escorpin.
c) Control de la hipersensibilidad y anafilaxia.
d) Control del dolor.
e) Medidas de soporte vital.
Respuestas:
1.- d)
2.- e)
3.- c)
4.- a)
5.- b)

GOLPE DE CALOR
1. En el Golpe de Calor, es falso que:
a) Se define como un aumento de la temperatura corporal.
b) Se define como un aumento de temperatura corporal por encima de 40,5 asociado a
disfuncin multiorgnica.
c) Se produce una alteracin en los sistemas de termorregulacin.
d) La temperatura corporal puede alcanzar valores letales.
e) Aparece en lugares hmedos y con elevada temperatura ambiente.
2. Dentro de las clasificaciones del Golpe de Calor:
a) La clsica no depende de la existencia de enfermedades subyacentes.
b) La activa es tpica de militares y deportistas.
c) La activa se acompaa siempre de la presencia de DM como desencadenante.
d) El tratamiento depende del tipo de Golpe de calor al que nos enfrentemos.
e) La clsica solo afecta a ancianos.
3. Dentro de las pruebas complementarias imprescindibles en el diagnostico del Golpe de Calor y sus complicaciones, no se encuentra:
a) Hemograma.
b) Bioqumica con perfil renal y heptico.
c) CPK.
d) ECG
e) Ergometria.
4. La
a)
b)
c)
d)
e)

clnica asociada al Golpe de Calor no incluye:


Somnolencia.
Taquicardia.
Edema pulmonar.
Sudoracin profusa.
Dolor epigstrico.

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TEST

5. Dentro de las medidas que deben adoptarse en el tratamiento del Golpe de Calor
no se encuentran:
a) Asegurar muna correcta oxigenacin.
b) Sueroterapia con suero frio.
c) Administracin de alfa agonistas.
d) Administracin de plasma fresco en caso de coagulopatia.
e) Compresas fras y ventilador dirigido a piel.
Respuestas:
1.- a)
2.- b)
3.- e)
4.- d)
5.- e)

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HIPOTERMIA
1. Cual de las siguientes define hipotermia:
a) Temperatura axilar < 36.
b) Temperatura central < 35.
c) Temperatura rectal < 36.
d) Temperatura esofgica < 37.
e) Temperatura timpnica < 36.
2. Cual de los siguientes es el mecanismo compensador de la hipotermia:
a) Vasodilatacin perifrica.
b) Bradicardia.
c) Sudoracin.
d) Vasoconstriccin perifrica.
e) Hipotensin arterial.
3. Cual de los siguientes no es un factor predisponente de hipotermia:
a) Hipoglucemia.
b) Insuficiencia suprarrenal.
c) Parkinson.
d) Anestsicos.
e) Menopausia.
4. Cual de los siguientes signos no aparece en la hipotermia:
a) Onda F de Osborn.
b) Hipotensin.
c) Taquipnea.
d) Fibrilacin Ventricular.
e) leo paraltico.
5. Cual de los siguientes mtodos no es til en el manejo del paciente con hipotermia grave:
a) Transferencia de calor mediante colchones y mantas elctricas.
b) Irrigacin peritoneal se suero caliente.
c) Oxigenoterapia clida humidificada.
d) Aislamiento con mantas o trajes de aluminio.
e) Inmersin en agua caliente.

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C U I DA D O S I N T E N S I VO S

Respuestas:
1.- b)
2.- d)
3.- e)
4.- a)
5.- d)

LESIONES POR ELECTRICIDAD

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1. En
a)
b)
c)
d)
e)

cuanto a las lesiones por electrocucin:


Se suele dar en adultos varones, ya que suelen ocurrir por accidente laboral.
Pueden presentar tanto hipotensin como hipertensin.
La causa ms frecuente de muerte es el IAM.
Pueden presentar acidosis metablica hipopotasmica.
Ninguna es correcta.

2. Los factores que inf luyen en la gravedad de las lesiones por electrocucin son:
a) La trayectoria de la corriente, ya que ms grave si atraviesa el trax y/o el cerebro.
b) La intensidad, ya que a mayor intensidad, mayor gravedad.
c) El tipo de corriente, ya que la continua es ms grave que la alterna.
d) La a y la b son correctas.
e) Todas son correctas.
3. En cuanto a las lesiones por electrocucin:
a) La lesin de entrada es ms amplia que la de salida.
b) A nivel cardiovascular, la clnica ms frecuente en la hipotensin mantenida, resistente a
tratamiento.
c) No se han descrito casos de lesiones oculares secundarias.
d) Pueden presentar neuropata.
e) La a y la d son correctas.
4. En el tratamiento de las lesiones por electrocucin:
a) Se debe realizar profilaxis para el ttanos.
b) Aunque no exista datos de infeccin, se deban administrar antibiticos profilcticos, dada
la alta frecuencia de miositis por Clostridium sp.
c) Ante una midriasis arreactiva se deben suspender las maniobras de RCP.
d) No se debe colocar una SNG, ya que puede agravar las lesiones.
e) La a y la b son correctas.
5. En cuanto a las lesiones por electricidad:
a) Tras 12 horas de estar asintomtico y sin alteraciones electrocardiogrficas se pueden dar
de alta a los pacientes.
b) No produce trombosis.
c) La anisocoria siempre se debe a lesin cerebral grave.
d) Se debe realizar una RCP prolongada.
e) La a y b son correctas.
Respuestas:
1.- b)
2.- d)
3.- d)

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TEST

4.- a)
5.- e)

DELIRIO DEL PACIENTE CRTICO

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1. Las siguientes afirmaciones sobre el delirio son ciertas, salvo una:


a) tiene un curso f luctuante
b) es de inicio agudo
c) suele ser irreversible
d) se caracteriza por un dficit cognitivo
e) puede haber agitacin motora apata
2. Son factores predisponentes del delirio, todos los siguientes excepto:
a) alcoholismo
b) inmovilismo
c) transtornos metablicos
d) sexo femenino
e) deterioro visual
3. En
a)
b)
c)
d)
e)

la evaluacin del delirio no se incluye uno de los siguientes criterios:


inicio agudo
pensamiento desorganizado
presencia de coma
inatencin
alteracin del nivel de conciencia

4. Todos los siguientes supuestos forman parte del tratamiento del delirio salvo uno:
a) estimular la funcin cognitiva
b) calmar el dolor
c) favorecer el sueo
d) restringir el rgimen de visitas
e) movilizacin temprana
5. Con respecto al tratamiento del delirio con Haloperidol, una de las siguientes afirmaciones es falsa:
a) su vida media oscila entre 3 y 12 horas
b) puede utilizarse en perfusin contnua
c) no precisa ajuste de dosis en presencia de insuficiencia renal
d) puede producir efectos extrapiramidales
e) puede prolongar el intervalo Qt del electrocardiograma
Respuestas:
1.- c)
2.- d)
3.- c)
4.- d)
5.- a)

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C U I DA D O S I N T E N S I VO S

POLINEUROPATIA DEL ENFERMO CRTICO


1. En que ao se describi por primera vez la polineuropata del enfermo crtico
como tal?:
a) Hace mas de 2400 aos
b) 1832
c) A primeros del siglo XX
d) 1983
e) En el siglo XVII

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2. Cual suele ser el primer dato que nos hace sospechar PNEC?:
a) Fiebre
b) Leucocitosis
c) Disociacin albumino-citolgica
d) Exacerbacin de los ref lejos profundos
e) Dificultad en el destete
3. La
a)
b)
c)
d)
e)

mejor tcnica a la hora de realizar el diagnstico consiste en:


Analtica (elevacin de enzimas musculares)
EEG
EMG
Biopsia nerviosa
Biopsia muscular

4. Es
a)
b)
c)
d)
e)

cierto en la PNEC:
Existe siempre afectacin pares craneales
Nunca afecta pares craneales
Hiperref lexia
Alteracin motora pura
Hiporef lexia

5. En
a)
b)
c)
d)
e)

el estudio EMG de la PNEC encontramos:


Lesin axonal y desmielinizacin
Fibrilacin y ondas T negativas de V2 a V6 y cara inferior
Velocidades de conduccin y tiempo de latencia conservados
Afectacin predominantemente sensitiva
Potenciales de accin conservados

Respuestas:
1.- d)
2.- e)
3.- c)
4.- e)
5.- c)

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TEST

SNDROME ARTICO AGUDO


1. Cul de los siguientes no es un factor de riesgo para sufrir un SAA?
HTA
a) Coartacin de aorta
b) EPOC
c) Arteritis de Takayasu
d) Vlvula aorta bicspide

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2. Cul de los siguientes enunciados es falso?


a) Un hematoma intramural de aorta nunca progresa a diseccin artica
b) El hematoma intramural se forma por rotura de la vasa vasorum
c) El hematoma intramural es un factor de riesgo de rotura atica contenida
d) La localizacin ms frecuente de la ulcera artica penetrante es la aorta descendente
e) La ulcera artica penetrante se asocia a fenmenos emblicos
3. De los siguientes Cul de los siguientes no es un signo o sntoma de diseccin artica?
a) Dolor sbito, interescapular, muy intenso
b) Hemiparesia izquierda
c) Ausencia de pulso femoral derecho
d) Sncope
e) Todos son signos o sntomas de diseccin artica
4. Cul de las siguientes pruebas diagnsticas es la ms indicada en un paciente con
sospecha de diseccin artica, dolor torcico irradiado a cuello e hipotensin severa?
a) TAC
b) RNM
c) Aortografa
d) Ecocardiograma transesofgico
e) Ecografa abdominal
5. Cul de los siguientes enunciados es verdadero?
a) La diseccin artica tipo A es una urgencia quirrgica
b) La diseccin artica tipo B nunca se trata quirrgicamente
c) Si una TAC es negativa en el diagnstico de diseccin artica, a pesar de una alta sospecha
debemos pensar en otro diagnstico
d) Los hematomas intramurales no se operan nunca
e) No usar betabloqueantes en el tratamiento mdico de una diseccin artica
Respuestas:
1.- c)
2.- a)
3.- e)
4.- e)
5.- a)

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C U I DA D O S I N T E N S I VO S

TERAPIAS ALTERNATIVAS A LA TRASFUSIN DE SANGRE EN LA HEMORRAGIA


GRAVE

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1. Respecto al Factor VII recombinante activado (rFVIIa), es falso:


a) Induce la formacin de un cogulo de fibrina en zonas de lesin vascular
b) Su principal efecto adverso grave es su posible trombogenicidad, con una incidencia superior al 10%
c) Puede estar indicado para reducir el sangrado y/o los requerimientos transfusionales en
diversos procedimientos mdicos o quirrgicos que cursan con hemorragia masiva no
controlada con los mtodos convencionales
d) El rFVIIa est contraindicado en pacientes irrecuperables
e) debe utilizarse con precaucin en pacientes con historia de episodios tromboemblicos
2. La Aprotinina:
a) Polipptido formado por 58 aminocidos que se encuentra fundamentalmente en los glbulos rojos de los mamferos
b) Tiene efecto antifibrinoltico dosis-dependiente
c) Aumenta la formacin de productos de degradacin del fibringeno
d) En ciruga cardaca, la aprotinina no est indicada pues no reduce las necesidades transfusionales y la tasa de reintervencin por sangrado
e) Se debe tener especial precaucin por el aumento de reacciones de hipersensibilidad tras
exposicin repetida al frmaco y evitar su administracin en pacientes con insuficiencia
renal
3. En relacin a la Eritropoyetina (EPO) es falso:
a) Tras su administracin por va subcutnea o intravenosa estimula la eritropoyesis
b) Slo debe usarse EPO en pacientes candidatos a cirugas con prdidas sanguneas importantes o en estado crtico cuando la Hb sea < 13 g/dl
c) Se considera teraputico el aumento de 1 g/dl en los valores de hemoglobina (Hb)
d) La respuesta clnica a la administracin de EPO es el aumento de linfocitos en sangre
perifrica entre 4 y 10 das, y el de plaquetas entre 1 y 2 semanas
e) La intensidad de dicha respuesta depende de la dosis administrada, y de factores que inf luyen la eritropoyesis
4. Respecto al hierro, es falso:
a) La formulacin ms segura es el hierro sacarato, seguida del gluconato
b) Hay evidencia de que menos de un 0,5% de los pacientes que reciben hierro i.v. presentan
efectos secundarios, apareciendo stos hasta en un 40% de los que reciben formulacin
oral
c) En caso de anemias ferropnicas moderadas o graves, intolerancia o mala absorcin del
hierro oral o si se dispone de poco tiempo sin posibilidad de demora quirrgica, debera
utilizarse hierro i.v., con o sin EPO
d) La administracin perioperatoria de hierro i.v., con o sin EPO, en ciruga mayor, as como
en pacientes crticos, reduce las transfusiones alognicas y puede disminuir la morbilidad,
mientras que el hierro oral no es efectivo
e) En los programas de donacin preoperatoria de sangre autloga (DPSA), no es til la
administracin de hierro oral para facilitar la obtencin de las unidades solicitadas en
pacientes ferropnicos

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TEST

5. En relacin al empleo de sangre autloga como alternativa no farmacolgica a las


transfusiones de sangre:
a) La donacin preoperatoria de sangre autloga (DPSA) la sangre extrada puede usarse con
otros pacientes
b) El empleo de la DPSA se contraindica en pacientes con marcadores serolgicos positivos
c) La edad contraindica la DPSA, no realizndose en mayores de 65 aos
d) La recuperacin intraoperatoria estara indicada en pacientes sometidos a ciruga electiva
en la que se prev una sangrado menor de 1.500 ml
e) El empleo de la recuperacin postoperatoria de sangre no lavada se indicara en intervenciones de ciruga ortopdica programada en las que se espera un sangrado postoperatorio
inferior a 750 ml

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Respuestas:
1.- b)
2.- b)
3.- d)
4.- e)
5.- b)

MUERTE CEREBRAL
1. Un test de apnea se considera positivo:
a) Cuando se alcanza una PaCO2 de 60 mm de Hg. y no se observan movimientos respiratorios con una TA sistlica de 70 mm de Hg.
b) Cuando se alcanza una PaCO2 de 60 mm de Hg. y no se observan movimientos respiratorios con una PaO2 previa de 90 mm de Hg
c) Cuando se alcanza una PaCO2 de 60 mm de Hg. y no se observan movimientos respiratorios con una temperatura de 32 C
d) Cuando se alcanza una PaCO2 de 60 mm de Hg. y no se observan movimientos respiratorios con temperatura de 36,5C, PaO2 previa de 200 mm de Hg y TA sistlica de 90 mm
de Hg
e) Cuando se alcanza una PaCO2 de 60 mm de Hg. y no se observan movimientos respiratorios con un Ph de 7,2 en la gasometra arterial.
2. En el test del ref lejo vestbulo-ocular, seale la respuesta correcta:
a) Se debe de iniciar con el sujeto tumbado en Trendelemburg
b) La instilacin de agua helada en el conducto auditivo externo derecho, con tronco cerebral indemne, producir una desviacin tnica de la mirada hacia la izquierda
c) La instilacin de agua helada en el conducto auditivo externo derecho, con tronco cerebral lesionado producir un supraversin ocular conjugada
d) La instilacin de agua helada en el conducto auditivo externo izquierdo con el tronco cerebral indemne producir una desviacin tnica de los globos oculares hacia la derecha.
e) La instilacin de agua helada en el conducto auditivo externo izquierdo en el tronco
cerebral lesionado, no producir respuesta ocular, mantenindose los globos oculares en
posicin media

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C U I DA D O S I N T E N S I VO S

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PA RTE III

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CARDIOLOGA

CAP T U LO 3.1.
CAP T U LO 3.2.
CAP T U LO 3.3.
CAP T U LO 3.4.
CAP T U LO 3.5.
CAP T U LO 3.6.
CAP T U LO 3.7.

Dolor torcico.
Taquicardia con QRS ancho.
Taquicardia con QRS estrecho.
Bradicardias y bloqueos.
Insuficiencia cardaca.
Sncope.
Test.

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CAPTULO

3.1.

Dolor torcico
Guerri Gutirrez, A; Mndez Hernndez, R;
Martnez Lasheras, M.B.

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Servicio de Medicina Interna.

El dolor torcico es uno de los motivos de consulta mdica ms frecuente (del 5 al 20% de los
pacientes que acuden a un servicio de urgencias). El objetivo de la valoracin es el despistaje precoz
de aquellos procesos que pueden poner en peligro la vida del enfermo y que requieren tratamiento
mdico-quirrgico urgente.
ETIOLOGA
Se pueden dividir las causas en cinco grandes grupos
Causas cardio-vasculares: IAM, pericarditis, aneurisma de aorta, diseccin artica,
Causas pleuro-pulmonares: neumotrax, neumona, mediastinitis,
Causas digestivas: hernia de hiato, espasmo esofgico, ulcus, pancreatitis,
Causas osteomusculares y de nervios perifricos: escoliosis, costocondritis, traumatismos, herpes zoster,
Causas psicgenas: ansiedad, hipocondraco, conversivo
Sntomas y signos de alarma:
Disnea, sncope, hipotensin, hipertensin arterial severa, taquiarritmia o bradiarritmia, agitacin, disminucin del nivel de consciencia.
Causas subsidiarias de despistaje rpido:
Infarto agudo de miocardio, embolismo pulmonar, aneurisma disecante rtico, neumotrax a
tensin-neumomediastino, rotura esofgica.
DIAGNSTICO
ANAMNESIS

Estado general (constantes, nivel de conciencia, sudoracin, etc.).

Caractersticas del dolor: calidad (opresivo, etc.), localizacin, irradiacin, duracin, frecuencia, episodios previos.

Factores desencadenantes (ejercicio, movimientos, respiracin, estrs) y atenuantes (reposo,


nitroglicerina sublingual, anticidos).

Antecedentes personales: enfermedades previas, factores de riesgo cardiovascular (HTA,


DM, dislipemia,...), factores de riesgo de TEP (tabaco, obesidad,IVC, neoplasias, ciruga
reciente,inmovilizacin, embarazo, terapia hormonal), consumo de drogas.

Sntomas acompaantes (nuseas, vmitos, sudoracin, tos, fiebre, expectoracin, hemoptisis, sncope, etc.).

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346

CARDIOLOGA

EXPLORACIN FSICA

Constantes vitales (tensin arterial, pulsos, frecuencia y patrn respiratorio) inspeccin torcica, exploracin osteo-muscular, auscultacin cardiopulmonar y carotdea, exploracin
abdominal y de las extremidades.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

ECG

Rx trax.

Analtica con hemograma, bioqumica con enzimas cardacas (CPK, GOT, LDH, mioglobina, troponina), gasometra arterial, etc.

Estudios complementarios especiales (segn sospecha clnica): ecocardiograma, TAC,

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APROXIMACIN DIAGNSTICA

Perfil isqumico: Dolor opresivo retroesternal, con irradiacin tpica (cuello, mandbula,
hombros, brazos, espalda o epigastrio), acompaado de sntomas vegetativos (sudacin, nuseas, vmitos, mareo) y en ocasiones con disnea. La duracin oscila entre 2 y 10 minutos (<
30 min.) cuando se trata de una angina y ms de 30 minutos en caso de IAM. En pacientes
diabticos, el dolor puede ser atpico o incluso no existir.

Perfil vascular no isqumico: En la diseccin artica el dolor torcico, es de inicio brusco y muy intenso (como una pualada) se irradia a espalda y con desplazamiento progresivo
hacia la parte inferior de la espalda, es ms frecuente en pacientes hipertensos y tiene una
duracin prolongada (> 30 minutos).

Perfil pleuro-pulmonar o pericrdico: El dolor de origen pleuro-pulmonar suele localizarse en un costado, punzante, y aumenta con los movimientos respiratorios, la tos y
los cambios posturales. La duracin es variable. Generalmente se acompaa de disnea, tos,
expectoracin y fiebre.

El dolor pleurtico (pericarditis) es opresivo, precordial y se acenta con la tos, la deglucin


y el decbito (mejora con el tronco semi-incorporado).

Perfil digestivo: Suele tener relacin con la ingestin de alimentos, su carcter es con frecuencia como quemazn y alivia con anticidos y antiH2 o antibomba de protones.

Perfil osteo-muscular o mecnico: Dolor de larga duracin y caractersticas variables,


que se modifica con los movimientos y la palpacin, alivindose con el reposo, analgesia y
calor local.

Perfil psicgeno: Suele ser subagudo e indefinido, de localizacin variable (frecuentemente submamario) e irradiacin atpica. Se acompaa generalmente de hiperventilacin. No
limita la actividad fsica habitual ni el sueo.

ESTRATIFICACIN DE RIESGO DEL DOLOR TORCICO CARDIACO


Se debe realizar una clasificacin de los enfermos en grupos de diferente riesgo en 30 minutos
En una primera clasificacin se utilizan datos clnicos directos y ECG, que debe realizarse en
los primeros 10 minutos, agrupando a los pacientes en cuatro categoras con implicaciones
directas respecto al ingreso:

Grupo 1: Clnica de SCA con elevacin ST o BRI -> ingreso UCI

Grupo 2: Clnica de SCA con descenso ST o T negativa -> valorar UCI/Planta

Grupo 3: Clnica de SCA con ECG normal o no diagnstico -> observacin

Grupo 4: Sin clnica tpica y ECG normal o no diagnstico -> valorar otras causa no cardiolgica

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D O L O R TO R C I C O

En una primera clasificacin se utilizan datos clnicos directos y ECG, que debe realizarse
en los primeros 10 minutos, agrupando a los pacientes en cuatro categoras con implicaciones directas

Tras la primera orientacin se incorporan los marcadores biolgicos, clasificando a los pacientes
en tres grupos diagnsticos

Pacientes con sndrome coronario agudo (con/sin elevacin ST)

Con elevacin ST:

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Caractersticas:

ST > 1 mm en 2 o ms derivaciones contiguas,

BRI nuevo + clnica de IAM,

Ritmo de marcapasos con elevacin de marcadores biolgicos

Manejo:

Fibrinolisis prehospitalaria si duracin < 30 minutos y no contraindicacin.

AAS+HBPM+Clopidogrel+Betabloqueantes (sin contraindicaciones): estrategias


de reperfusin coronaria en UCI

Sin elevacin ST:

Caractersticas: Con signos de alarma, revascularizacin reciente, angina progresiva,


angina en reposos prolongada, angina post-infarto

Manejo: AAS+HBPM+Clopidogrel+Betabloqueantes: monitorizacin 24h (ECG y


enzimas) y revascularizacin en UCI en 24-36h

Pacientes con dolor torcico de etiologa incierta

Caractersticas: Factores de riesgo cardiovascular (sobre todo mayor de 45 aos y DM),


clnica tpica (20-30 min.), angina en reposo 24h antes

Manejo: AAS+HBPM+Clopidogrel+Betabloqueantes -> monitorizacin 12-24h y valorar ergometra pronostica.

ANGINA ESTABLE
La angina de pecho estable es, por definicin, aquella angina de esfuerzo en la que no ha habido
cambios en su patrn de presentacin en el ltimo mes de evolucin.
Existen grupos con peor pronstico: disfuncin ventricular izquierda, estenosis severa del tronco
de la coronaria izquierda o de la descendente anterior proximal, lesin de tres vasos bajo umbral de
esfuerzo, presencia de sncope.
Diagnstico
Clnico:

Dolor torcico con perfil isqumico de < 30 minutos de duracin con esfuerzo

Pruebas complementarias:

Electrocardiograma:

En el 50% de los pacientes el ECG es normal.

Hallazgos: onda Q patolgica antigua, crecimiento ventricular izquierdo, bloqueos de


rama, alteracin de la repolarizacin (altamente sugestivo de isquemia si se producen
durante la crisis, las alteraciones basales, sin dolor, no son diagnsticas de angina).

Prueba de esfuerzo:

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CARDIOLOGA

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Criterios de alto riesgo en la prueba de esfuerzo, que obligan a la realizacin de una


coronariografa:

Depresin del segmento ST de ms de 2 mm.

Depresin del segmento ST en fase 1.

Depresin del segmento ST en mltiples derivaciones.

Depresin del segmento ST que persiste 5 minutos despus de finalizar el esfuerzo.

Capacidad funcional menor de 4 METS.

Respuesta tensional anormal, hipotensin con el ejercicio.

Arritmias ventriculares.

Ecocardiograma:

Ecocardiograma de reposo (valoracin de la funcin sistlica contrctil global y regional,


funcin diastlica y funcin valvular).

Ecocardiograma de estrs/provocacin (constatacin de las alteraciones de la contractilidad regional con ejercicio o frmacos dobutamina y dipiridamol).

Gammagrafa cardaca de perfusin basal y de esfuerzo:

Analiza las alteraciones del f lujo coronario. Alternativa a la ergometra.

Tratamiento
Tratamiento no farmacolgico:

Tratamiento de las enfermedades precipitantes y/o agravantes; hipertensin descontrolada,


diabetes, hipertiroidismo, taquiarritmias, insuficiencia cardaca, etc.

Control de factores de riesgo cardiovascular: tabaquismo, dislipemia, sedentarismo

Tratamiento farmacolgico:

Antiagregantes:

AAS a dosis entre 80 y 325 mg/da, reduce el riesgo de eventos vasculares en la prevencin

Otros antiagregantes: clopidogrel.

Estatinas:

Reduccin de eventos isqumicos y mortalidad tanto en pacientes hipercolesterolmicos


como en aquellos con colesterol normal (evidencia clase I).

Nitratos: Eficaces en el control de la angina, pero no han demostrado eficacia en prevencin


de eventos isquemicos

Producen venodilatacin a dosis bajas con la consiguiente reduccin de la precarga, y


vasodilatacin arterial a dosis mayores y, con ello, reduccin de la poscarga.A la vez, producen una vasodilatacin coronaria con aumento del aporte de oxgeno al miocardio.

Preparados de accin rpida; nitroglicerina sublingual (Cafinitrina,Vernies) y sprays de


nitroglicerina (Solinitrina, un pulso equivale a 0,4 mg de nitro). Indicados en el tratamiento de las crisis. Se pueden repetir dos o tres veces cada cinco minutos, si no mejora
tras la tercera, el paciente debe derivarse a un centro hospitalario.

Preparados de accin intermedia-lenta;parches de nitroglicerina (2,5 a 20 mg),comprimidos


de mononitrato de isosorbide. Los parches producen tolerancia, debindose retirar por las
noches. Los comprimidos se tomarn una vez al da (50 mg de liberacin retardada) o dos
o tres veces al da (20-40 mg).

Efectos secundarios: cefalea, hipotensin, tolerancia.

Antagonistas del calcio:

Grupo heterogneo de frmacos: fenilalquilaminas (verapamilo), dihidropiridinas (nifedipino, amlodipino, felodipino, nicardipino, etc.) y benzoticepnicos (diltiazem).

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Producen vasodilatacin coronaria y perifrica, adems de reducir el consumo de oxgeno por su efecto inotropo negativo y por su capacidad para reducir la precarga y la
poscarga.

El verapamil y el diltizem tiene efecto sobre el automatismo sinusal, conduccin AV y


efecto inotrpico negativo. Las dihidropiridinas no actan sobre el sistema de conduccin, pudiendo originar taquicardia ref leja; presentan menor efecto inotrpico negativo
que los primeros.

Deben usarse con precaucin si existe insuficiencia cardaca o disfuncin ventricular


izquierda, aunque el amlodipino puede ser til. Con el verapamil y el diltiazem debe
extremarse su cuidado si existe algn trastorno de la conduccin y en la asociacin con
betabloqueantes.

Betabloqueantes:

Bloquean los receptores adrenrgicos beta-1, los no cardioselectivos adems bloquean


los receptores beta-2. En el miocardio, reduce la frecuencia cardaca y la contractilidad.A
nivel bronquial producen broncoconstriccin y a nivel vascular, vasoconstriccin.

Cardioselectivos (atenolol, bisoprolol, metoprolol) . No cardioselectivos (propanolol,


nadolol). BB con actividad simptica intrnseca o ISA (pindolol, oxprenolol). BB vasodilatadores, que bloquean los receptores alfa-1 (nevibolol, carvedilol).

Han demostrado la reduccin de la mortalidad post-IAM y en la angina estable.

Especialmente tiles durante el ejercicio, mejorando la capacidad al ejercicio.

Contraindicados en asmticos, precaucin en DMID y arteriopata perifrica.

Otras alternativas:

Molsidomina; efecto similar a los nitratos, accin ms prolongada.

IECA; Son tiles en la prevencin secundaria, sobre todo en pacientes con hipertensin
arterial como antianginosos.

Morfina:

Alivio del dolor tras fracaso de tratamiento correcto con nitratos.

Dosis de 2-5 mg iv, repitiendo la dosis cada 5-10 min. Dosis mxima 10-15 mg/4-6 h.

Vigilar efectos secundarios: hipotensin, depresin respiratoria y bradicardia.

Si bradicardia, situacin vagal o sospecha de IAM inferior; Meperidina 20-30 mg o Tramadol 50-100 mg/6-8 h.(mximo 400 mg/da).

Revascularizacin en la angina estable:

Lesin del tronco proximal izquierdo.

Enfermedad multivaso con mala funcin ventricular izquierda o diabetes.

Lesin ostial de la descendente anterior.

ANGINA INESTABLE
La angina inestable agrupa a la angina de reciente comienzo, la progresiva, la angina de reposo, la
prolongada, la post-infarto y la angina variante.
Clasificacin
Por la intensidad de la clnica:
I. Angina de inicio reciente, progresiva o acelerada (desencadenada por mnimos esfuerzos,
no en reposo).
II. Angina de reposo subaguda en el ltimo mes (no en las 48 horas previas).
III. Angina de reposo aguda (episodio en las 48 horas previas).

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350

CARDIOLOGA

Por las circunstancias desencadenantes:


A. Secundaria (anemia, fiebre, hipotensin, tirotoxicosis, arrtmias, insuf. respiratoria).
B. Primaria (sin factor desencadenante).
C. Post- IAM (tras las dos primeras semanas del IAM).
Grupos: IA, IIA, IIIA, IB, IIB, IIIB (troponina positiva/ negativa), IC, IIC, IIIC.
Diagnstico
Datos que aumentan la probabilidad de isquemia miocrdica:

Dolor tpico o presencia de cortejo vegetativo.

Sntomas equivalentes en diabticos, ancianos o enfermos con insuficiencia cardaca previa.

Sntomas acompaantes como insuficiencia ventricular izquierda, arritmias o sncope.

Antecedentes: edad, FRCV, historia de cardiopata isqumica, afectacin de otros territorios


vasculares.

Pruebas complementarias:

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Electrocardiograma:

Mayor valor si se realiza durante el dolor.

El ECG normal o inespecfico define un grupo de bajo riesgo, pero no excluye el diagnstico de isquemia miocrdica.

La elevacin o el descenso transitorio o mantenido de ST sugiere una mayor probabilidad


de isquemia y un riesgo mayor.

Las alteraciones de la onda T tienen menor significado.

Marcadores de dao miocrdico:

Mioglobina: es el marcador ms precoz,muy sensible pero poco especfico,su negatividad


durante las primeras 4-8 horas descarta la necrosis.

Troponina (T o I): comienza a elevarse a las 4-6 horas,muy especfica de dao miocrdico pero no patognomnica de SCA, valor pronstico, si es negativa inicialmente se debe
repetir a las 8-12 horas del inicio de los sntomas.

CK-MB: inicia su elevacin a las 4-5 horas, menor sensibilidad que la troponina, pero
ms especfica

Estratificacin de riesgo en enfermo con SCA


Grupo de alto riesgo:
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.

Inestabilidad hemodinmica (shock, EAP, hipotensin, insuficiencia mitral).


Angina recurrente a pesar de tratamiento adecuado.
Angina de reposo con alteraciones de ST > 1 mV durante la crisis.
Alteraciones marcadas o persistentes de ST.
Troponina elevada 10 veces su valor normal.
Angina postinfarto.
Arritmias ventriculares graves.
FEVI < 0,35.

Grupo de riesgo intermedio:


A.
B.
C.
D.
E.
F.

Angina de reposo o prolongada con cambios ECG en las 24-48 horas previas.
Angina de reposo con descenso de ST < 1 mV.
Onda T negativa profunda en varias derivaciones.
Antecedentes de IAM o revascularizacin.
Afeccin vascular en otros territorios.
Diabetes mellitus.

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G. Mayores de 70 aos.
H. Troponina moderadamente elevada.
Grupo de bajo riesgo:

Pacientes que no presentan ninguno de los criterios anteriores

Tratamiento
Tratamiento farmacolgico:

Medidas generales inmediatas:

Oxigeno a 2-4 litros/minuto , al menos en las primeras 24 horas.

Canalizar va venosa perifrica.

Monitorizacin ECG continua.

Situar en las proximidades un desfibrilador y otros medios de RCP.

Antiagregantes plaquetarios:

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AAS (evidencia clase I), ticlopidina, clopidrogel (evidencia clase IIa).

Inhibidores de la GP IIb/IIIa:

Eptifibatide, tirofibn (evidencia clase I si paciente de alto riesgo con intencin de revascularizacin, clase IIa si alto riesgo sin intencin de revascularizacin, clase IIb si no
alto riesgo).

Usados como terapia coadyuvante con la AAS, y en su mayora, con heparina tambin.

Segn los ltimos estudios, la reduccin de la probabilidad de infarto o muerte, se centra


sobre todo en pacientes sometidos a revascularizacin precoz y con troponinas elevadas.

Heparinas de bajo peso molecular:

Enoxaparina, dalteparina, nadroparina (evidencia clase I en fase aguda).

Facilita la accin de la AT III, inhibe la trombina y otros factores de la coagulacin.


Previene la formacin de nuevos trombos, pero no disuelve los existente, por este hecho
se recomienda su administracin combinada con antiagregantes en los primeros das en
perfusin intravenosa austada al peso, manteniendo un TTPA entre 1,5 y 2,5.

Dosis subcutnea: Enoxaparina 1 mg/Kg/12 horas. Dalteparina 120 UI/Kg/12 horas o


7.500 UI/12 h.

En la fase crnica, no indicadas.

Tratamiento invasivo. Coronariografa y revascularizacin:

Hospitales con posibilidad de coronariografa e ICP:

Indicaciones: Pacientes de riesgo elevado (clase I), en las primeras 24-48 horas. Pacientes
de riesgo intermedio, en los primeros 4 das.

Pacientes sin otros FR con pruebas de isquemia positiva o mal pronstico.

Excluidos: Pacientes con inestabilidad de origen extracardaco. Pacientes no susceptibles


de revascularizacin.

Hospitales sin posibilidad de coronariografa e ICP:

Derivacin: Pacientes de alto riesgo susceptibles de revascularizacin (clase I) en 48h.


Pacientes de riesgo intermedio, derivacin en los primeros 4 das.

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352

CARDIOLOGA

DOLOR TORCICO DE ORIGEN NO CARDACO


Tromboembolismo pulmonar
Factores de riesgo. Inmovilizacin, ciruga en los tres meses previos, ictus, antecedente de
trombosis venosa, neoplasia, obesidad, tabaquismo, anticonceptivos hormonales o THS, embarazo,
HTA, alteraciones de la coagulacin (factor V Leiden, ac anticardiolipinas, dficit AT III, dficit
protena C o S, etc.).
Sntomas. Disnea sbita, dolor pleurtico en punta de costado, tos sbita, hemoptisis.
Signos. Taquipnea, taquicardia, crepitantes, aumento del componente pulmonar del 2. R.

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Pruebas complementarias. Hemograma (leucocitosis, elevacin VSG, elevacin de transaminasas, LDH). Gasometra (hipoxemia, hipocapnia). Dmero-D (ELISA; DD < 500 tiene un VPN
95%). Radiografa trax (atelectasias, alteraciones del parnquima, derrame pleural). ECG (S1 Q3 T3,
bloqueo rama derecha, onda p pulmonar, eje derecho).Todas estas exploraciones son inespecficas y su
normalidad no descarta el diagnstico.
Pruebas diagnsticas. Gammagrafa de ventilacin-perfusin (probabilidad de TEP segn
combinacin del resultado de la gammagrafa con la sospecha clnica).Angiografa pulmonar (prueba
diagnstica, indicaciones especficas).TAC helicoidal con contraste (trombos no distales).
Tratamiento. Anticoagulacin.
Diseccin artica
Sntomas. Dolor torcico brusco, intenso, terebrante, que se irradia a espalda y con desplazamiento progresivo a zonas inferiores, es ms frecuente en pacientes hipertensos y tiene una duracin
prolongada (> 30 minutos). Sncope, disnea, debilidad.
Signos. Hipertensin o hipotensin, desaparicin del pulso, insuficiencia artica, edema pulmonar, signos neurolgicos de obstruccin carotdea (hemiplejia) o isquemia medular (paraplejia),
isquemia intestinal, hematuria, isquemia miocrdica.
Pericarditis aguda
Sntomas. Dolor agudo, originado en hemitrax izquierdo, irradiado a hombro, trapecio y cuello (nv. frnico), tambin a piso abdominal superior y espalda (nv. intercostales). Se exacerba con la
inspiracin profunda, la deglucin, el decbito lateral izquierdo, y disminuye cuando el paciente est
sentado inclinado hacia delante o agachado. Duracin variable, horas o das. No relacionado con la
actividad o el reposo. Suele existir antecedente de infeccin viral reciente.
Signos. Roce pericrdico independiente del ciclo respiratorio o cardaco (patognomnico).
Pruebas complementarias. ECG (elevacin difusa y cncava de ST en todas las derivaciones).
Ecocardiograma (presencia de derrame pericrdico).
Tratamiento. Reposo y AAS 0,5 gr/6 horas.
Taponamiento cardaco. Complicacin poco frecuente de la pericarditis. Hipotensin, aumento de la PVY, pulso paradjico, compromiso hemodinmico. Tratamiento urgente con pericardiocentesis.
Patologa digestiva
Ref lujo gastroesofgico. La causa ms frecuente. Dolor dispptico, pirosis.
Esofagitis. Dolor urente subesternal en epigastrio que calma con anticidos.

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D O L O R TO R C I C O

Espasmo esofgico. Dolor subesternal y epigstrico durante la deglucin, acompaado generalmente de ref lujo cido en la boca y disfagia.
lcera pptica. Dolor subesternal o epigstrico a punta de dedo, aparece de una a dos horas tras
la ingesta y se alivia con comida o con anticidos.
Otros. Colelitiasis, rotura esofgica, etc.
Dolor musculoesqueltico
Sndrome de Tiezte. Dolor a nivel de las articulaciones costocondrales y condroesternales,
agudo o subagudo localizado, de duracin variable, con inspeccin normal y reproducible con la
palpacin.
Costocondritis o miosistis. Hipersensibilidad costocondral o muscular local que aumenta al
toser o moverse. Suele aparecer en pacientes con temor a la cardiopata.
Patologa del hombro. Bursitis subacromial, tendinitis bicipital, artritis.

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Patologa de la columna. Espondiloartrosis, patologa del disco intervertebral.


Patologa mamaria. Mastitis, mastodinia, tumores de mama.
Herpes zoster torcico. Irradiacin metamrica seguido de aparicin de las lesiones tpicas.
BIBLIOGRAFA
G. Burillo Putze, S. Nez Daz: Protocolo de evaluacin clnica del dolor torcico. Medicine, 2001; 8 (49):
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353

ALGORITMOS CLNICOS EN MEDICINA CLNICA 2 EDICIN

IAM con Onda Q

Persiste ST

Nitro S.L.

ST

Angina de Prinzmetal

Normaliza el ECG

ST o T ()

ECG Patolgico

Normales

Repetir
ECG/Enzimas 20

Normales

Criterios de Perfil
Aneurisma disecante

- Aneurisma disecante
- Neumona
- Neumotrax
- Infarto pulmonar

Anormal

Normal

Ganmagrafa pulmonar

Descartar TEP

Gasometra

Normal

Anormal

RX Trax

- Ecocardiografa transesofgica
- Tomografa computerizada con contraste

Elevadas

Repetir
ECG/Enzimas 6-9 h

Ergometra 9-24 h

Elevadas

IAM sin Onda Q

Normales

Enzimas

Dolor No coronario

ECG normal o No diagnstico

Dolor tpico/atpico

Anamnesis, Exploracin y ECG

354

DOLOR TORCICO NO TRAUMTICO

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CARDIOLOGA

Normaliza el ECG

Angina de Prinzmetal

Persiste ST

IAM con Onda Q

Nitro S.L.

Ergometra < 2 sem

Estable

Revascularizacin
Urgente

ST

ST o T()

Inestable

Cualquiera +

Ergometra Precoz

Ajustar TTO
Valorar Coronariografa

Positiva

Todas

Monitorizacin ECG
Marcadores cardiacos
Ecocardiograma
Estudio Isotpico

Riesgo Intermedio

Revascularizacin
24-36 h

Monitorizacin ECG
Marcadores cardiacos

Riesgo Alto

ANGINA DE PECHO

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Control
ambulatorio

Negativa

Riesgo Bajo
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CAPTULO

3.2.

Taquicardia con QRS ancho


Hergueta Gonzlez, J; Barrio Gordillo, J;
Torralba Gonzlez de Suso, M.
Servicio de Medicina Interna

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Palabras clave: Taquicardia, ventricular, QRS, cardioversin, amiodarona, procainamida.

Las taquicardias de QRS ancho constituyen, en general, un reto clnico, dado que se tiene que dilucidar sin demora si se trata o no de una taquicardia ventricular (TV). El complejo QRS normal tiene
una duracin menor de 100 mseg como resultado de que la activacin de toda la masa ventricular se
produce simultneamente desde al menos tres estructuras principales: la rama derecha del haz de His
y los dos hemifascculos de la rama izquierda. Cuando la activacin ventricular se produce slo desde
una de las ramas (esto es lo que ocurre en los bloqueos de rama) o cuando la activacin ventricular
no depende de un ritmo supraventricular, sino que se origina de una zona ventricular que no forma
parte del sistema de conduccin, tendremos un QRS ancho.
Denominamos taquicardias de QRS ancho aquellas que miden 0,12 segundos ms. El diagnstico diferencial entre taquicardia ventricular o una taquicardia supraventricular con conduccin
aberrante y ms raramente una taquicardia supraventricular con conduccin antidrmica por la va
accesoria es fundamental por la importancia pronstica y teraputica. Es preciso recordar siempre que
ante la duda, estas taquicardias deben considerarse como ventriculares, no slo porque son lo ms
frecuente en la prctica clnica, sino porque tienen un carcter maligno.
DIAGNSTICO (algoritmo 1)
Historia Clnica
Antecedentes personales:

Cardiopatas previas: la presencia de infarto de miocardio previo, de insuficiencia cardaca,


antecedente de cardiopata estructural o disfuncin sistlica (FEVI < 35%-40%), o tener
un marcapasos o un DAI, tiene un valor predictivo positivo (VPP) del 95% para taquicardia
ventricular.

Edad: una taquicardia de QRS ancho en pacientes mayores de 35 aos, orienta a un TV


(VPP del 85%), mientras que la TSV es ms frecuente en pacientes ms jvenes (VPP del
70%)

Antecedentes familiares: historia familiar de TV o muerte sbita debe hacer sospechar en


una TV.

Tratamientos previos: se asocia con riesgo de taquicardias de QRS ancho pacientes en tratamiento con antiarrtmicos de la clase I, digoxina, diurticos (por la hipokalemia e hipomagnesemia) y frmacos que alarguen el QT (sotalol, quinidina, eritromicina, etc) que pueden
dar lugar a una TV polimrfica denominada Torsade de pointes.

Sntomatologa:

Los sntomas no son tiles en el diagnstico, pero s para determinar la severidad del cuadro.
Algunos pacientes pueden estar asintomticos o con sntomas leves (palpitaciones, fotofobia,

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358

CARDIOLOGA

diaforesis), mientras que otros pueden presentar sntomas graves (angina, sncope, shock,
convulsiones, y parada cardaca).

El estado hemodinmico del paciente no nos ayuda en el diagnstico diferencial, ya que


depende fundamentalmente de la frecuencia cardaca y de la presencia o no de cardiopata
ms que del origen de la taquicardia.

Exploracin Fsica:
Hallazgos sugestivos de cardiopata: signos de insuficiencia cardaca, cicatrices de ciruga cardiotorcica, datos de arteriopata perifrica o isquemia, presencia de marcapasos o DAI.
Bsqueda de signos de disociacin AV: ondas a can irregulares en el pulso venoso yugular,
variabilidad del tono del primer ruido cardaco y en la tensin arterial sistlica.

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Maniobras de bloqueo del nodo AV:

Maniobras vagales: el masaje del seno carotdeo deprime la actividad del nodo sinusal y AV
por estimulacin vagal. Una respuesta positiva al bloqueo del nodo (interrupcin o enlentecimiento) orientara a una TSV con aberrancia de rama. Una TV raramente responde al
masaje del seno carotdeo, aunque puede enlentecer o bloquear la conduccin retrgrada.

Tratamiento farmacolgico: la repuesta de la taquicardia de QRS ancho ante la administracin


de determinados frmacos puede ayudarnos al diagnstico. Sin embargo, el uso de frmacos
para el diagnstico o tratamiento de una TSV (p.e. betabloqueantes y calcioantagonistas)
slo debe administrarse en casos en que ya se conoce el diagnstico de TSV, puesto que su
uso en pacientes con TV puede dar lugar a una fibrilacin ventricular o parada cardaca, especialmente en pacientes con historia de disfuncin miocrdica. La supresin de la taquicardia con lidocana orientara hacia una TV, mientras que la interrupcin con procainamida o
amiodarona puede darse tanto en una TV como en una TSV.

Pruebas complementarias:
Analtica: sirve para descartar una hipomagnesemia o hipokalemia, ver los niveles de digoxina,
quinidina o procainamida, etc.
Radiografa de trax: nos proporciona evidencias de cardiopata estructural, ciruga cardiotorcica, presencia de marcapasos o DAI, etc.
Estudio electrofisiolgico: nos dar el diagnstico definitivo, pero no se suele hacer en la fase
aguda.
Diagnstico electrocardiogrfico:
El diagnstico diferencial entre una TV y una TSV con aberrancia se basa en la aplicacin de
cuatro criterios escalonados (con una sensibilidad del 99% y especificidad superior al 96%),
tambin denominados criterios de Brugada:

Si no existen complejos RS en las derivaciones precordiales, la taquicardia es ventricular.


Basta este criterio para establecer el diagnstico y, en caso contrario, se pasa al criterio siguiente.

Tambin es ventricular si el intervalo RS (comienzo de la onda R al nadir de la onda S) es


mayor de 100 mseg en alguna derivacin.

Si existe disociacin AV (presente en ms del 75% de las TV).

Si se cumplen los criterios morfolgicos en V1-V2 y V6 simultneamente se tratar de una


TV (Tabla 1).

Si no se cumple ningn criterio, el diagnstico es de TSV con aberrancia por exclusin.

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TAQ U I C A R D I A C O N Q R S A N C H O

TABLA 1. CRITERIOS MORFOLGICOS EN EL DIAGNSTICO DIFERENCIAL


DE UNA TAQUICARDIA DE QRS ANCHO

Morfologa similar a BRDHH

Aberrancia

V1: morfologa trifsica del QRS (R>R)

V6: morfologa QRS trifsica-R/S> 1

Ventricular

V1: morfologa monofsica o bifsica (R, qR o Rs)

V6: morfologa QS o QR, R monofsica, R/S<1

Morfologa similar a BRIHH

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Ventricular

V1: R> 40 mseg, RS> 60 mseg, onda S empastada

V6: Onda R monofsica, Q en V6

En muchos de estos pacientes no puede alcanzarse el diagnstico definitivo de origen ventricular


o supraventricular, y es necesario realizar un estudio electrofisiolgico para su anlisis.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico diferencial de una taquicardia de QRS ancho debe incluir siempre tres grandes
procesos, que por orden de frecuencia e importancia son: a) la TV (80%); b) la TSV conducida con
aberrancia o bloqueo (permanente o funcional), y c) la taquicardia conducida con preexcitacin antergrada (antidrmica o Mahaim) (tabla 2)
TABLA 2. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE UNA TAQUICARDIA DE QRS ANCHO

Taquicardia ventricular.
Taquicardia supraventricular con bloqueo de rama.
Aleteo auricular conducido con bloqueo de rama o por va accesoria.
Taquicardia por reentrada intranodal con bloqueo de rama.
Taquicardia por reentrada ortodrmica por va accesoria con bloqueo de rama.
Taquicardia por reentrada antidrmica (mltiples vas accesorias, antergrada y retrgrada).
Taquicardia por reentrada por sndrome de Mahaim.
Taquicardia mediada por marcapasos.

TRATAMIENTO (algoritmo 2)
Ante un paciente con una taquicardia de QRS ancho, lo primero que debemos tener en cuenta
para el manejo es el estado hemodinmico del paciente:
Paciente inestable: no nos detendremos en la evaluacin diagnstica y comenzaremos su
manejo de forma inmediata.

Con tensin arterial y pulsos perceptibles:

Cardioversin sincronizada urgente: choque sincronizado a 100-200 julios (en monofsicos) o 50-100 julios (en bifsicos).

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360

CARDIOLOGA

Desfibrilacin inmediata: si el complejo QRS o la onda T no se distinguen con precisin.

El uso de sedantes o analgsicos intravenosos debe hacerse con precaucin, ya que pueden
empeorar el estado hemodinmico del paciente (de eleccin el etomidato).

Ausencia de pulso o respuesta:

Aplicar el protocolo de RCP, con desfibrilacin inmediata de alta energa.

Paciente estable: disponemos de tiempo adicional para la determinacin diagnstica (criterios


de Brugada), permitindonos orientar el tratamiento hacia una arritmia especfica.

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Taquicardia ventricular:

Toda taquicardia de QRS ancho de diagnstico incierto ser tratada como si fuera una TV.

Cardioversin electiva o urgente: es el tratamiento de eleccin. Bajo sedacin, se aplicar una


descarga sincronizada de 100-200 (en monofsicos) o 50-100 (en bifsicos). Se realizarn
sucesivas descargas de mayor intensidad segn sean necesarias.

Antiarrtmicos de la clase I y III: se reservan para arritmias recurrentes o refractarias.

En pacientes con cardiopata isqumica previa, no se aconseja la utilizacin de frmacos


de clase Ic (f lecainida o propafenona)

Se tratarn condiciones asociadas como la insuficiencia cardaca, infarto de miocardio,


alteraciones electrolticas, toxicidad por frmacos, etc.

Taquicardia supraventricular:

Cuando no hay dudas de que estamos antes una TSV, el tratamiento es similar al de una
TSV de QRS estrecho.

Cuando el diagnstico especfico de TSV es incierto, se recomienda realizar las siguientes maniobras:

Maniobras vagotnicas: masaje del seno carotdeo, maniobras de Valsalva.

Adenosina: facilita el diagnstico al enlentecer la respuesta ventricular. Consiste en


administrar 6 mg i.v., y si no es efectivo, se pueden administrar otros 12 mg