Anda di halaman 1dari 26

BAB I

PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Penyakit Diabetes Mellitus (DM) merupakan suatu penyakit metabolik yang
dinyatakan dengan adanya konsentrasi gula darah tinggi dalam darah
(hiperglikemia), diakibatkan karena defisiensi insulin relatif maupun absolut.
Penyakit DM tidak menular yang mengalami peningkatan terus menerus dari
tahun ke tahun. WHO memprediksi kenaikan jumlahpenderita Non Insulin
Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM) dari 8,4 juta pada tahun 2000 menjadi
sekitar

21,3

juta

pada

tahun

2030.

Berdasarkan

Data

Badan

Pusat

Statistik,diperkirakan jumlah penduduk Indonesia yang berusia di atas 20 tahun


adalah sebesar 133 juta jiwa, dengan prevalensi DM pada daerah urban sebesar
14,7% dan daerah rural sebesar7,2 %. Pada tahun 2030 diperkirakan ada 12 juta
penyandang diabetes di daerah urban dan8,1 juta di daerah rural.1
Efek kronik dari penyakit DM menyebabkan kerusakan organ secara
menyeluruh secara anatomis maupun fungsional. Komplikasi kronik dari penyakit
DM menyebabkan kelainan pada makrovaskular, mikrovaskular, gastrointestinal,
genito urinari, dermatologi, infeksi, katarak, glaukoma dan sistem muskulo
skeletal.2
Prevalensi penyakit diabetes meningkat karena terjadi perubahan gaya
hidup, kenaikan jumlah kalori yang dimakan, kurangnya aktifitas fisik dan
meningkatnya jumlah populasi manusia usia lanjut. Dari berbagai penelitian
epidemiologis di Indonesia di dapatkan prevalensi sebesar 1,5-2,3 % pada
penduduk usia lebih besar dari 15 tahun. Pada suatu penelitian diManado
didapatkan prevalensi 6,1 %. Penelitian di Jakarta pada tahun 1993 menunjukkan
prevalensi 5,7%. Di Sumatera Selatan pada tahun 2009, terdapat kasus diabetes
28,72 per 10.000 penduduk.3
Menurut data dari Dinas Kota Palembang jumlah penderita diabetes mellitus
pada tahun 2009 adalah 1.583 kasus dengan proporsi 2,2%.
Peran dokter dalam mengatasi penyakit diabetes sangatlah penting. Dokter
sebagai pintu pertama dalam pertolongan diabetes, untuk itu dokter harus selalu

meningkatkan pelayanan, salah satunya yang sering diabaikan adalah memberikan


edukasi atau pendidikan kesehatan. Pendidikan kesehatan kepada penderita dan
keluarga akan sangat berarti bagi penderita, terutama bagaimana pentingnya
kedisiplinan dalam pengobatan diabetes, bagaimana pola hidup dan pola makan
yang baik, dan bagaimana caranya mencegah terjadinya komplikasi pada diabetes.
1.2. Tujuan Penulisan
1.2.1. Tujuan Umum
Laporan ini disusun untuk memenuhi sebagian syarat mengikuti
Kepaniteraan

Klinik

bagian

Kedokteran

Keluarga

Fakultas

Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang.


1.2.2. Tujuan Khusus
Mahasiswa belajar menerapkan prinsip-prinsip pelayanan kedokteran
keluarga dalam mengatasi masalah tidak hanya pada penyakit pasien
tetapi juga faktor psikososial dari keluarga yang mempengaruhi
timbulnya penyakit serta peran serta keluarga dalam mengatasi
masalah kesehatan.
1.3. Manfaat Penelitian
1.3.1. Manfaat untuk Puskesmas
Sebagai sarana kerjasama yang saling menguntungkan untuk dapat
meningkatkan

pelayanan

kesehatan

terhadap

masyarakat

dan

mendapatkan umpan balik dari hasil evaluasi konsisten dalam rangka


mengoptimalkan peran puskesmas.
1.3.2. Manfaat untuk mahasiswa
Sebagai sarana keterampilan dan pengalaman dalam upaya pelayanan
kesehatan dengan menerapkan prinsip-prinsip kedokteran keluarga.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Diabetes Melitus
2.1.1. Definisi
Menurut American Diabetes Association (ADA) tahun 2010, Diabetes
melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik
hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin,
atau kedua-duanya. Hiperglikemia kronik pada diabetes berhubungan
dengan kerusakan jangka panjang, disfungsi atau kegagalan beberapa organ
tubuh, terutama mata, ginjal, saraf, jantung dan pembuluh darah. World
Health Organization (WHO) sebelumnya telah merumuskan bahwa DM
merupakan sesuatu yang tidak dapat dituangkan dalam satu jawaban yang
jelas dan singkat tetapi secara umum dapat dikatakan sebagai suatu
kumpulan problema anatomik dan kimiawi akibat dari sejumlah faktor di
mana didapat defisiensi insulin absolut atau relatif dan gangguan fungsi
insulin.4
2.1.2. Klasifikasi
American Diabetes Association (ADA) dalam Standards of Medical
Care in Diabetes (2009) memberikan klasifikasi diabetes melitus menjadi 4
tipe yang disajikan dalam :4
1.

Diabetes melitus tipe 1, yaitu diabetes melitus yang dikarenakan oleh

adanya destruksi sel pankreas yang secara absolut menyebabkan defisiensi


insulin.
2.
Diabetes melitus tipe 2, yaitu diabetes yang dikarenakan oleh adanya
kelainan sekresi insulin yang progresif dan adanya resistensi insulin.
3.
Diabetes melitus tipe lain, yaitu diabetes yang disebabkan oleh
beberapa faktor lain seperti kelainan genetik pada fungsi sel pankreas,
kelainan genetik pada aktivitas insulin, penyakit eksokrin pankreas (cystic
fibrosis), dan akibat penggunaan obat atau bahan kimia lainnya (terapi pada
penderita AIDS dan terapi setelah transplantasi organ).

4.

Diabetes melitus gestasional, yaitu tipe diabetes yang terdiagnosa

atau dialami selama masa kehamilan.


2.1.3 Patofisiologi
Diabetes melitus tipe 1
Pada DM tipe I ( DM tergantung insulin (IDDM), sebelumnya disebut
diabetes juvenilis), terdapat kekurangan insulin absolut sehingga pasien
membutuhkan suplai insulin dari luar. Keadaan ini disebabkan oleh lesi pada
sel beta pankreas karena mekanisme autoimun, yang pada keadaan tertentu
dipicu oleh infeksi virus. DM tipe I terjadi lebih sering pada pembawa
antigen HLA tertentu (HLA-DR3 dan HLA-DR4), hal ini terdapat disposisi
genetik. Diabetes mellitus tipe 1, diabetes anak-anak (bahasa Inggris:
childhood-onsetdiabetes, juvenile diabetes, insulin-dependent diabetes
mellitus, IDDM) adalah diabetes yang terjadi karena berkurangnya rasio
insulin dalam sirkulasi darah akibat defek sel beta penghasil insulin pada
pulau-pulau Langerhan spankreas. IDDM dapat diderita oleh anak-anak
maupun orang dewasa, namun lebih sering didapat pada anak anak.5
Diabetes Melitus tipe 2
Pada DM tipe II (DM yang tidak tergantung insulin (NIDDM),
sebelumnya disebut dengan DM tipe dewasa) hingga saat ini merupakan
diabetes yang paling sering terjadi. Pada tipe ini, disposisi genetik juga
berperan penting. Namun terdapat defisiensi insulin relatif; pasien tidak
mutlak bergantung pada suplai insulin dari luar. Pelepasan insulin dapat
normal atau bahkan meningkat, tetapi organ target memiliki sensitifitas yang
berkurang terhadap insulin. Sebagian besar pasien DM tipe II memiliki berat
badan berlebih. Obesitas terjadi karena disposisi genetik, asupan makanan
yang

terlalu

banyak,

dan

aktifitas

fisik

yang

terlalu

sedikit.

Ketidakseimbangan antara suplai dan pengeluaran energi meningkatkan


konsentrasi asam lemak di dalam darah. Hal ini selanjutnya akan
menurunkan penggunaan glukosa di otot dan jaringan lemak. Akibatnya,

terjadi resistensi insulin yang memaksa untuk meningkatan pelepasan


insulin. Akibat regulasi menurun pada reseptor, resistensi insulin semakin
meningkat. Obesitas merupakan pemicu yang penting, namun bukan
merupakan penyebab tunggal diabetes tipe II. Penyebab yang lebih penting
adalah adanya disposisi genetic yang menurunkan sensitifitas insulin. Sering
kali, pelepasan insulin selalu tidak pernah normal. Beberapa gen telah
diidentifikasi sebagai gen yang menigkatkan terjadinya obesitas dan DM
tipe II. Diantara beberapa factor, kelaian genetik pada protein yang
memisahkan rangkaian dimitokondria membatasi penggunaan substrat. Jika
terdapat disposisi genetik yang kuat, diabetes tipe II dapat terjadi pada usia
muda. Penurunan sensitifitas insulin terutama mempengaruhi efek insulin
pada metabolisme glukosa, sedangkan pengaruhnya pada metabolisme
lemak dan protein dapat dipertahankan dengan baik. Jadi, diabetes tipe II
cenderung menyebabkan hiperglikemia berat tanpa disertai gangguan
metabolisme lemak.5
Diabetes tipe lain
Defisiensi insulin relative juga dapat disebabkan oleh kelainan yang
sangat jarang pada biosintesis insulin, reseptor insulin atau transmisi
intrasel. Bahkan tanpa ada disposisi genetic, diabetes dapat terjadi pada
perjalanan penyakit lain, seperti pancreatitis dengan kerusakan sel beta atau
karena kerusakan toksik di sel beta. Diabetes mellitus ditingkatkan oleh
peningkatan pelepasan hormone antagonis, diantaranya, somatotropin (pada
akromegali), glukokortikoid (pada penyakit Cushing atau stress), epinefrin
(pada stress), progestogen dan kariomamotropin (pada kehamilan), ACTH,
hormone tiroid dan glucagon. Infeksi yang berat meningkatkan pelepasan
beberapa hormone yang telah disebutkan di atas sehingga meningkatkan
pelepasan beberapa hormone yang telah disebutkan diatas sehingga
meningkatkan manifestasi diabetes mellitus. Somatostatinoma dapat
menyebabkan diabetes karena somatostatin yang diekskresikan akan
menghambat pelepasan insulin.5

2.1.4 Diagnosis
Berbagai keluhan dapat ditemukan pada penyandang diabetes.
Kecurigaan adanya DM perlu dipikirkan apabila terdapat keluhan klasik
DM seperti di bawah ini:7
Keluhan klasik DM berupa : poliuria, polidipsia, polifagia, dan
penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya.
Keluhan lain dapat berupa: lemah badan, kesemutan, gatal, mata
kabur, dan disfungsi ereksi pada pria, serta pruritus vulvae pada
wanita.
Diagnosis DM dapat ditegakkan melalui tiga cara:7
1. Jika keluhan klasik ditemukan, maka pemeriksaan glukosa plasma
sewaktu >200 mg/dL sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM
2. Pemeriksaan glukosa plasma puasa 126 mg/dL dengan adanya
keluhan klasik.
3. Tes toleransi glukosa oral (TTGO). Meskipun TTGO dengan beban
75 g glukosa lebih sensitif dan spesifik dibanding dengan pemeriksaan
glukosa plasma puasa, namun pemeriksaan ini memiliki keterbatasan
tersendiri. TTGO sulit untuk dilakukan berulang-ulang dan dalam
praktek sangat jarang dilakukan karena membutuhkan persiapan
khusus. Apa bila hasil pemeriksaan tidak memenuhi kriteria normal
atau DM, bergantung pada hasil yang diperoleh, maka dapat
digolongkan ke dalam kelompok toleransi glukosa terganggu (TGT)
atau glukosa darah puasa terganggu (GDPT).
Keterangan:
1. TGT : Diagnosis TGT ditegakkan bila setelah pemeriksaan TTGO
didapatkan glukosa plasma 2 jam setelah beban antara 140 199
mg/dL (7,8-11,0 mmol/L).
2. GDPT : Diagnosis GDPT ditegakkan bila setelah pemeriksaan
glukosa plasma puasa didapatkan antara 100 125 mg/dL (5,6 6,9
mmol/L) dan pemeriksaan TTGO gula darah 2 jam < 140mg/dL.
Tabel 1. Kriteria diagnosis DM

Ada perbedaan antara uji diagnostik diabetes melitus dengan


pemeriksaan penyaring. Uji diagnostik diabetes melitus dilakukan pada
mereka yang menunjukkan gejala atau tanda diabetes melitus, sedangkan
pemeriksaan penyaring bertujuan untuk mengidentifikasikan mereka yang
tidak bergejala, yang mempunyai resiko diabetes melitus. Serangkaian uji
diagnostik akan dilakukan kemudian pada mereka yang hasilpemeriksaan
penyaringnya positif, untuk memastikan diagnosis definitif .4
Pemeriksaan penyaring bertujuan untuk menemukan pasien dengan
Diabetes melitus, toleransi glukosa terganggu (TGT) maupun glukosa darah
puasa terganggu(GDPT), sehingga dapat ditangani lebih dini secara tepat.
Pasien dengan TGT dan GDPT juga disebut sebagai intoleransi glukosa,
merupakan tahapan sementaramenuju diabetes melitus. Kedua keadaan
tersebut merupakan faktor risiko untukterjadinya diabetes melitus dan
penyakit kardiovaskular di kemudian hari.6
Pemeriksaan penyaring dapat dilakukan melalui pemeriksaan kadar
glukosa darah sewaktu atau kadar glukosa darah puasa, kemudian dapat
diikuti dengan testoleransi glukosa oral (TTGO) standar.4
Tabel 2. Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa sebagai standar penyaring
dan diagnosis diabetes melitus.6

Diperlukan anamnesis yang cermat serta pemeriksaan yang baik untuk


menentukan diagnosis diabetes melitus, toleransi glukosa terganggu dan
glukosa darah puasa terganggu. Berikut adalah langkah-langkah penegakkan
diagnosis diabetes melitus, TGT, dan GDPT.
2.1.5

Penatalaksanaan1,4,6,7
Tujuan penatalaksanaan pada pasien diabetes adalah:
Jangka pendek: menghilangkan keluhan dan tanda DM,
mempertahankan

rasa

nyaman,

dan

mencapai

target

pengendalian glukosa darah.


Jangka panjang: mencegah dan menghambat progresivitas
penyulit mikro angiopati, makro angiopati, dan neuropati.
Untuk mencapai tujuan tersebut perlu dilakukan pengendalian
glukosa darah, tekanan darah, berat badan, dan profil lipid, melalui
pengelolaan

pasien

secara

holistik

dengan

mengajarkan

perawatanmandiri dan perubahan perilaku.6


Evaluasi medis yang lengkap pada pertemuan pertama sangan
diperlukan. Evaluasi medis meliputi:
Riwayat Penyakit
Gejala yang timbul,
Hasil pemeriksaan laboratorium terdahulu meliputi: glukosa
darah, A1C, dan hasil pemeriksaan khusus yang terkait DM
Pola makan, status nutrisi, dan riwayat perubahan berat badan
Riwayat tumbuh kembang pada pasien anak/dewasa muda
Pengobatan yang pernah diperoleh sebelumnya secara lengkap,
termasuk terapi gizi medis dan penyuluhan yang telah diperoleh

tentang perawatan DM secara mandiri, serta kepercayaan yang


diikuti dalam bidang terapi kesehatan
Pengobatan yang sedang dijalani,

termasuk

obat yang

digunakan, perencanaan makan dan program latihan jasmani


Riwayat komplikasi akut (ketoasidosis diabetik, hiperosmolar
hiperglikemia, dan hipoglikemia)
Riwayat infeksi sebelumnya, terutama infeksi kulit, gigi, dan
traktus urogenitalis serta kaki
Gejala dan riwayat pengobatan komplikasi kronik (komplikasi
pada ginjal, mata, saluran pencernaan, dll.)
Pengobatan lain yang mungkin berpengaruh terhadap glukosa
darah
Faktor risiko: merokok, hipertensi, riwayat penyakit jantung
koroner, obesitas, dan riwayat penyakit keluarga (termasuk
penyakit DM dan endokrin lain)
Riwayat penyakit dan pengobatan di luar DM
Pola hidup, budaya, psikososial, pendidikan, dan status ekonomi
Kehidupan seksual, penggunaan kontrasepsi, dan kehamilan.
Pemeriksaan Fisik
Pengukuran tinggi badan, berat badan, dan lingkar pinggang
Pengukuran tekanan darah, termasuk pengukuran tekanan darah
dalam posisi berdiri untuk mencari kemungkinan adanya
hipotensi ortostatik, serta anklebrachial index (ABI), untuk

mencari kemungkinan penyakit pembuluh darah arteri tepi


Pemeriksaan funduskopi
Pemeriksaan rongga mulut dan kelenjar tiroid
Pemeriksaan jantung
Evaluasi nadi, baik secara palpasi maupun dengan stetoskop
Pemeriksaan ekstremitas atas dan bawah, termasuk jari
Pemeriksaan kulit (acantosis nigrican dan bekas tempat

penyuntikan insulin) dan pemeriksaan neurologis


Tanda-tanda penyakit lain yang dapat menimbulkan DM tipelain
Evaluasi Laboratoris / penunjang lain

Glukosa darah puasa dan 2 jam post prandial


A1C
Profil lipid pada keadaan puasa (kolesterol total, HDL, LDL,

dan trigliserida)
Kreatinin serum
Albuminuria
Keton, sedimen, dan protein dalam urin
Elektrokardiogram
Foto sinar-x dada
Evaluasi medis secara berkala

Dilakukan pemeriksaan kadar glukosa darah puasa dan 2 jam


sesudah makan, atau pada waktu-waktu tertentu lainnya sesuai
dengan kebutuhan
Pemeriksaan A1C dilakukan setiap (3-6) bulan
Secara berkala dilakukan pemeriksaan:
o Jasmani lengkap
o Mikroalbuminuria
o Kreatinin
o Albumin / globulin dan ALT
o Kolesterol total, kolesterol LDL, kolesterol

HDL,

dantrigliserida
o EKG
o Foto sinar-X dada
o Funduskopi
Pengelolaan DM dimulai dengan pengaturan makan dan latihan
jasmani selama beberapa waktu (2-4 minggu). Apa bila kadar glukosa
darah belum mencapai sasaran, dilakukan intervensi farmakologis
dengan obat hipoglikemik oral (OHO) dan atau suntikan insulin. Pada
keadaan tertentu, OHO dapat segera diberikan secara tunggal atau
langsung kombinasi, sesuai indikasi. Dalam keadaan dekompensasi
metabolik berat, misalnya ketoasidosis, stres berat, berat badan yang
menurun dengan cepat, dan adanya ketonuria, insulin dapat segera
diberikan.6
1. Edukasi

10

Diabetes tipe 2 umumnya terjadi pada saat pola gaya hidup


danperilaku

telah

terbentuk

dengan

mapan.

Pemberdayaan

penyandang diabetes memerlukan partisipasi aktif pasien, keluarga


dan masyarakat. Tim kesehatan mendampingi pasien dalam menuju
perubahan perilaku sehat. Untuk mencapai keberhasilan perubahan
perilaku,

dibutuhkan edukasi yang

komprehensif

dan upaya

peningkatan motivasi. Pengetahuan tentang pemantauan glukosa darah


mandiri, tanda dan gejala hipoglikemia serta cara mengatasinya harus
diberikan kepada pasien. Pemantauan kadar glukosa darah dapat
dilakukan secara mandiri, setelah mendapat pelatihan khusus.
2. Terapi Nutrisi Medis
Terapi Nutrisi Medis (TNM) merupakan bagian daripenatalaksanaan
diabetes secara total. Kunci keberhasilan TNM adalah keterlibatan
secara menyeluruh dari anggota tim (dokter,ahli gizi, petugas
kesehatan yang lain serta pasien dan keluarganya). Setiap penyandang
diabetes sebaiknya mendapat TNM sesuai dengan kebutuhannya guna
mencapai sasaran terapi. Prinsip pengaturan makan pada penyandang
diabetes hampir sama dengan anjuran makan untuk masyarakat umum
yaitu makanan yang seimbang dan sesuai dengan kebutuhan kalori
danzat gizi masing-masing individu. Pada penyandang diabetes perlu
ditekankan pentingnya keteraturan makan dalam hal jadwal makan,
jenis, dan jumlah makanan, terutama pada mereka yang menggunakan
obat penurun glukosa darah atau insulin.
3. Kebutuhan kalori
Ada

beberapa

cara

dibutuhkanpenyandang

untuk

menentukan

diabetes.

Di

jumlah

antaranya

kalori

adalah

yang
dengan

memperhitungkankebutuhan kalori basal yang besarnya 25-30


kalori/kgBB ideal,ditambah atau dikurangi bergantung pada beberapa
faktor seperti: jenis kelamin, umur, aktivitas, berat badan, dll.
Perhitungan berat badan Ideal (BBI) dengan rumus Brocca
yangdimodifikasi adalah sbb:

11

Berat badan ideal = 90% x (TB dalam cm - 100) x 1 kg.


Bagi pria dengan tinggi badan di bawah 160 cm dan wanita di
bawah 150 cm, rumus dimodifikasi menjadi :
Berat badan ideal (BBI) = (TB dalam cm - 100) x 1 kg.
BB Normal : BB ideal 10 %
Kurus : < BBI - 10 %
Gemuk : > BBI + 10 %
Perhitungan berat badan ideal menurut Indeks Massa Tubuh (IMT).
Indeks massa tubuh dapat dihitung dengan rumus:
IMT = BB(kg)/
TB(m2)

Klasifikasi IMT
BB Kurang
BB Normal
BB Lebih

< 18,5
18,5-22,9
23,0

Keterangan:
o Dengan risiko 23,0-24,9
o Obes I 25,0-29,9
o Obes II > 30
*WHO WPR/IASO/IOTF dalam The Asia-Pacific Perspective:
Redefining Obesity and its Treatment.
Faktor-faktor yang menentukan kebutuhan kalori antara lain :
Jenis Kelamin
Kebutuhan kalori pada wanita lebih kecil daripada pria.
Kebutuhan kalori wanita sebesar 25 kal/kg BB dan untuk pria
sebesar 30 kal/ kg BB.
Umur
Untuk pasien usia di atas 40 tahun, kebutuhan kalori dikurangi
5% untuk dekade antara 40 dan 59 tahun, dikurangi 10% untuk
dekade antara 60 dan 69 tahun dan dikurangi 20%, di atas usia
70 tahun.
Aktivitas Fisik atau Pekerjaan
Kebutuhan kalori dapat ditambah sesuai dengan intensitas
aktivitas fisik. Penambahan sejumlah 10% dari kebutuhan basal

12

diberikan pada kedaaan istirahat, 20% pada pasien dengan


aktivitas ringan, 30% dengan aktivitas sedang, dan 50% dengan
aktivitas sangat berat.
Berat Badan
Bila kegemukan dikurangi sekitar 20-30% tergantung kepada
tingkat kegemukan.Bila kurus ditambah sekitar 20-30% sesuai
dengan kebutuhan untuk meningkatkan BB. Untuk tujuan
penurunan berat badan jumlah kalori yang diberikan paling
sedikit 1000-1200 kkal perhari untuk wanita dan 1200-1600
kkal perhari untuk pria.

4. Latihan jasmani
Dianjurkan latihan jasmani secara teratur (3-4 kali seminggu) selama
kurang

lebih

Rhithmical,

30

menit,sifatnya

Interval,

Progressive

sesuai

CRIPE

training).

(Continuous,

Sedapat

mungkin

mencapai zona sasaran 75-85 % denyut nadi maksimal (220/umur),


disesuaikandengan kemampuan dan kondisi penyakit penyerta.
Sebagai contoh olahraga ringan adalah berjalan kaki biasa selama 30
menit, olahraga sedang adalah berjalan selama 20 menit dan olahraga
berat misalnya joging.4
5. Terapi farmakologis
Terapi farmakologis diberikan bersama dengan pengaturan makan dan
latihan jasmani (gaya hidup sehat).Terapi farmakologis terdiri dari
obat oral dan bentuk suntikan.1,4
1. Obat hipoglikemik oral
Berdasarkan cara kerjanya, OHO dibagi menjadi 5golongan:
A. Pemicu sekresi insulin (insulin secretagogue):sulfonilurea dan
glinid.
1. Sulfonilurea
Obat golongan ini mempunyai efek utama meningkatkansekresi
insulin oleh sel beta pankreas, dan merupakan pilihan utama untuk

13

pasien dengan berat badan normal dan kurang. Namun masih


boleh diberikan kepada pasien dengan berat badan lebih. Untuk
menghindari

hipoglikemia

berkepanjangan

pada

berbagai

keadaaan seperti orang tua, gangguan faal ginjal dan hati, kurang
nutrisi serta penyakit kardiovaskular, tidak dianjurkan penggunaan
sulfonilurea kerja panjang.
2. Glinid
Glinid merupakan obat yang cara kerjanya sama dengan
sulfonilurea, dengan penekanan pada peningkatan sekresi insulin
fase pertama. Golongan ini terdiri dari 2 macam obat yaitu
Repaglinid (derivat asam benzoat) dan Nateglinid (derivat
fenilalanin). Obat ini diabsorpsi dengan cepat setelah pemberian
secara oral dan di ekskresi secara cepat melalui hati. Obat ini
dapat mengatasi hiperglikemia post prandial.
B. Peningkat

sensitivitas

terhadap

insulin:

metformindan

tiazolidindion.
Tiazolidindion (pioglitazon) berikatan pada PeroxisomeProliferator
Activated Receptor Gamma (PPAR-g), suatu reseptor inti di sel otot
dan sel lemak. Golongan ini mempunyai efek menurunkan
resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah protein pengangkut
glukosa,

sehingga

meningkatkan

ambilan

glukosa

diperifer.Tiazolidindion dikontraindikasikan pada pasien dengan


gagal jantung kelas I-IV karena dapat memperberat edema/retensi
cairan dan juga pada gangguan faal hati. Pada pasien yang
menggunakan tiazolidindion perlu dilakukan pemantauan faal hati
secara berkala.
C. Penghambat glukoneogenesis (metformin)
Metformin
Obat ini mempunyai efek utama mengurangi produksi glukosa hati
(glukoneogenesis), di samping juga memperbaiki ambilan glukosa
perifer. Terutama dipakai pada penyandang diabetes gemuk.

14

Metformin dikontraindikasikan pada pasien dengan gangguan


fungsi ginjal (serum kreatinin >1,5 mg/dL) dan hati, serta pasien
pasien dengan kecenderungan hipoksemia (misalnya penyakit
serebro-vaskular, sepsis, renjatan, gagal jantung). Metformin dapat
memberikan efek samping mual. Untuk mengurangi keluhan
tersebut dapat diberikan pada saat atau sesudah makan. Selain itu
harus diperhatikan bahwa pemberian metformin secara titrasi pada
awal penggunaan akan memudahkan dokter untuk memantau efek
samping obat tersebut.

D. Penghambat absorpsi glukosa: penghambatglukosidase alfa.


Obat ini bekerja dengan mengurangi absorpsi glukosa diusus
halus, sehingga mempunyai efek menurunkan kadar glukosa darah
sesudah makan. Acarbose tidak menimbulkan efek samping
hipoglikemia. Efek samping yang paling sering ditemukan ialah
kembung dan flatulens.
E. DPP-IV inhibitor
Glucagon-like peptide-1 (GLP-1) merupakan suatu hormon peptida
yang dihasilkan oleh sel L di mukosa usus. Peptida ini disekresi
oleh sel mukosa usus bila ada makanan yang masuk ke dalam
saluran

pencernaan.

GLP-1

merupakan

perangsang

kuat

penglepasan insulin dan sekaligus sebagai penghambat sekresi


glukagon. Namun demikian,secara cepat GLP-1 diubah oleh enzim
dipeptidylpeptidase-4 (DPP-4), menjadi metabolit GLP-1-(9,36)amide yang tidak aktif. Sekresi GLP-1 menurun pada DM tipe 2,
sehingga upaya yang ditujukan untuk meningkatkan GLP-1 bentuk
aktif merupakan hal rasional dalam pengobatan DM tipe 2.
Peningkatan konsentrasi GLP-1 dapat dicapai dengan pemberian
obat yang menghambat kinerja enzim DPP-4(penghambat DPP-4),
atau

memberikan

hormon

15

asli

atau

analognya

(analog

incretin=GLP-1 agonis). Berbagai obat yang masuk golongan DPP4 inhibitor,mampu menghambat kerja DPP-4 sehingga GLP-1 tetap
dalam konsentrasi yang tinggi dalam bentuk aktif dan mampu
merangsang penglepasan insulin serta menghambat penglepasan
glukagon.
2. Suntikan
A. Insulin
Insulin diperlukan pada keadaan:
Penurunan berat badan yang cepat
Hiperglikemia berat yang disertai ketosis
Ketoasidosis diabetik
Hiperglikemia hiperosmolar non ketotik
Hiperglikemia dengan asidosis laktat
Gagal dengan kombinasi OHO dosis optimal
Stres berat (infeksi sistemik, operasi besar, IMA, stroke)
Kehamilan dengan DM/diabetes melitus gestasional yang tidak
terkendali dengan perencanaan makan
Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat
Kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO
Jenis dan lama kerja insulin
Berdasarkan lama kerja, insulin terbagi menjadi empat jenis,
yakni:
Insulin kerja cepat (rapid acting insulin)
Insulin kerja pendek (short acting insulin)
Insulin kerja menengah (intermediate acting insulin)
Insulin kerja panjang (long acting insulin)

16

Efek samping terapi insulin


Efek samping utama terapi insulin adalah terjadinya
hipoglikemia.
Efek samping yang lain berupa reaksi imunologi terhadap
insulin yang dapat menimbulkan alergi insulin atau resistensi
insulin.
B. Agonis GLP-1
Pengobatan dengan dasar peningkatan GLP-1 merupakan
pendekatan baru untuk pengobatan DM. Agonis GLP-1 dapat
bekerja sebagai perangsang penglepasan insulin yang tidak
menimbulkan hipoglikemia ataupun peningkatanberat badan
yang biasanya terjadi pada pengobatan dengan insulin ataupun
sulfonilurea. Agonis GLP-1 bahkan mungkin menurunkan berat
badan. Efek agonis GLP-1 yang lain adalah menghambat
penglepasan glukagon yang diketahui berperan pada proses
glukoneogenesis. Pada percobaan binatang, obat ini terbukti
memperbaiki cadangan sel betapankreas. Efek samping yang
timbul pada pemberian obat ini antara lain rasa sebah dan
muntah.6

17

3. Terapi Kombinasi
Pemberian OHO maupun insulin selalu dimulai dengan dosis rendah,
untuk kemudian dinaikkan secara bertahap sesuai dengan respons
kadar glukosa darah. Bersamaan dengan pengaturan diet dan kegiatan
jasmani, bila diperlukan dapat dilakukan pemberian OHO tunggal atau
kombinasi OHO sejak dini. Terapi dengan OHO kombinasi (secara
terpisah ataupun fixed-combination dalam bentuk tablet tunggal),
harus dipilih dua macam obat dari kelompok yang mempunyai
mekanisme kerja berbeda. Bila sasaran kadar glukosa darah belum
tercapai, dapat pula diberikan kombinasi tiga OHO dari kelompok
yang berbeda atau kombinasi OHO dengan insulin. Pada pasien yang
disertai dengan alasan klinis di mana insulin tidak memungkinkan
untuk dipakai, terapi dengan kombinasi tiga OHO dapat menjadi
pilihan.

Untuk

kombinasi

OHO

dan

insulin,

yang

banyak

dipergunakan adalah kombinasi OHO dan insulin basal (insulin kerja


menengah atau insulin kerja panjang) yang diberikan pada malam hari
menjelang tidur. Dengan pendekatan terapi tersebut pada umumnya
dapat diperoleh kendali glukosa darah yang baik dengan dosis insulin
yang cukup kecil. Dosis awal insulin kerja menengah adalah 6-10 unit
yang diberikan sekitar jam 22.00, kemudian dilakukan evaluasi dosis
tersebut dengan menilai kadar glukosa darah puasa keesokan harinya.
Bila dengan cara seperti di atas kadar glukosa darah sepanjang hari
masih tidak terkendali, maka OHO dihentikan dan diberikan terapi
kombinasi insulin.6
2.1.6

2.1.7

Komplikasi
Berbagai komplikasi yang mungkin timbul adalah8 :
1. Ketoasidosis Diabetik
2. Hiperglikemia, Hiperosmolar, Hipoglikemia
3. Neuropati dan nefropati diabetik
4. Makrovaskular seperti infark miokard
Prognosis

18

Prognosis pada penderita diabetes tipe 2 bervariasi. Namun pada


pasien

diatas

prognosisnya

dapat

baik

apabila

pasien

bisa

memodifikasi (meminimalkan) risiko timbulnya komplikasi dengan


baik. Serangan jantung , stroke, dan kerusakan saraf dapat terjadi.
Beberapa orang dengan diabetes mellitus tipe 2 menjadi tergantung
pada hemodialisa akibat kompilkasi gagal ginjal. Ada banyak hal yang
dapat dilakukan untuk meminimalkan risiko komplikasi: 7,8
Makan makanan yang sehat / gizi seimbang (rendah lemak, rendah
gula),perbanyak

konsumsi

serat

(buncis

150gr/hari,

pepaya,

kedondong, salak,tomat, semangka, dainjurkan pisang ambon namun


dalam jumlah terbatas)
Gunakan minyak tak jenuh / PUFA (minyak jagung)
Hindari konsumsi alcohol dan olahraga yang berlebihan
Pertahankan berat badan ideal
Kontrol ketat kadar gula darah, HbA1c, tekanan darah, profil lipid
Konsumsi aspirin untuk cegah ateroskelrosis (pada orang dalam
kategori prediabetes)
2.1.8

Pencegahan
Menurut WHO tahun 1994, upaya pencegahan pada diabetes ada 3

tahap yaitu:7
Pencegahan primer: Semua aktifitas ditujukan untuk mencegah timbulnya
hiperglikemia pada individu yang berisiko untuk jadi diabetes atau pada
populasi umum.
Pencegahan sekunder: Menemukan pengidap DM sedini mungkin,
misalnya dengan tes penyaringan terutama pada populasi resiko tinggi.
Dengan demikian pasien diabetes yang sebelumnya tidak terdiagnosis dapat
terjaring, hingga dengan demikiandapat dilakukan upaya untuk mencegah
komplikasi atau kalaupun sudah ada komplikasi masih reversible. (cegah
kompilkasi)

19

Pencegahan tersier: Semua upaya untuk mencegah kecacatan akibat


komplikasi yang sudah ada. Usaha ini meliputi:
- Mencegah progresi dari pada komplikasi itu supaya tidak menjadi
kegagalanorgan (jangan sampai timbul chronic kidney disease)
- Mencegah kecacatan tubuh
2.2.1 Pendekatan Kedokteran Keluarga
Dokter keluarga adalah dokter yang mengutamakan penyediaan
pelayanan komprehensif bagi semua orang yang mencari pelayanan
kedokteran, dan mengatur pelayanan oleh provider lain bila diperlukan.
Dokter ini adalah seorang generalis yang menerima semua orang yang
membutuhkan pelayanan kedokteran tanpa adanya pembatasan usia, gender,
ataupun jenis penyakit. Dikatakan pula bahwa dokter keluarga adalah dokter
yang mengasuh individu sebagai bagian dari keluarga dan dalam lingkup
komunitas dari individu tersebut. Tanpa membedakan ras, budaya, dan
tingkatan sosial. Secara klinis, dokter ini berkompeten untuk menyediakan
pelayanan dengan sangat mempertimbangkan dan memerhatikan latar
belakang budaya, sosioekonomi, dan psikologis pasien. Dokter ini
bertanggung jawab atas berlangsungnya pelayanan yang komprehensif dan
berkesinambungan bagi pasiennya.9
Pelayanan dokter keluarga adalah pelayanan kedokteran yang
menyeluruh yang memusatkan pelayanannya kepada keluarga sebagai suatu
unit, di mana tanggung jawab dokter terhadap pelayanan kesehatan tidak
dibatasi oleh golongan umur atau jenis kelamin pasien, juga tidak boleh oleh
organ tubuh atau jenis penyakit tertentu saja.9
2.2.2 Karakteristik Pelayanan Kedokteran Keluarga
Pelayanan dokter keluarga mempunyai beberapa karakteristik salah
satunya menurut Ikatan Dokter Indonesia melalui Muktamar ke-18 di
Surakarta tahun 1982 sebagai berikut.9
1. Yang melayani penderita tidak hanya sebagai orang per orang, tetapi
sebagai anggota satu keluarga dan bahkan sebagai anggota masyarakat
sekitarnya.

20

2. Yang memberikan pelayanan kesehatan secara menyeluruh dan


memberikan perhatian kepada penderita secara lengkap dan sempurna,
jauh melebihi jumlah keseluruhan keluhan yang disampaikan.
3. Yang mengutamakan pelayanan kesehatan guna meningkatkan derajat
kesehatan seoptimal mungkin, mencegah timbulnya penyakit dan
mengenal serta mengobati penyakit sedini mungkin.
4. Yang mengutamakan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan dan
berusaha memenuhi kebutuhan tersebut sebaik-baiknya.
5. Yang menyediakan dirinya sebagai tempat pelayanan kesehatan tingkat
pertama dan bertanggung jawab pada pelayanan kesehatan lanjutan.
2.2.3.

Azas-azas / Prinsip-prinsip Pelayanan Kedokteran Keluarga


Prinsip-prinsip pelayanan dokter keluarga di Indonesia mengikuti
anjuran WHO dan WONCA. Prinsip-prinsip ini juga merupakan simpulan
untuk dapat meningkatkan kualitas layanan dokter primer dalam
melaksanakan pelayanan kedokteran. Prinsip pelayanan atau pendekatan
kedokteran keluarga adalah memberikan atau mewujudkan sebagai berikut.9
1. Pelayanan yang holistik dan komprehensif
2. Pelayanan yang kontinu.
3. Pelayanan yang mengutamakan pencegahan.
4. Pelayanan yang koordinatif dan kolaboratif.
5. Penanganan personal bagi setiap pasien sebagai bagian integral dari
keluarganya.
6. Pelayanan yang mempertimbangkan keluarga, lingkungan kerja, dan
lingkungan tempat tinggalnya.
7. Pelayanan yang menjunjung tinggi etika dan hukum.
8. Pelayanan yang dapat diaudit dan dapat dipertanggungjawabkan.
9. Pelayanan yang sadar biaya dan sadar mutu.

2.2.4.

Pola Pikir dan Pola Tindak Dokter Keluarga / Dokter Layanan Primer
Dokter keluarga bertanggung jawab meningkatkan derajat kesehatan
mitranya, dan ia berhubungan dengan mitranya di kala sehat maupun di kala
sakit. Tanggung jawab ini mengharuskan dokter keluarga menyediakan
program pemeliharaan kesehatan bagi mitranya yang sehat, dan program
pengobatan atau pemulihan bagi mitranya yang sedang jatuh sakit. Program
ini harus spesifik dan sesuai dengan kondisi dan kebutuhan setiap mitranya.
Hal ini dapat dipenuhi bila pola pikir dan pola tindaknya mengacu pada

21

pendekatan Medifa yang menata alur pelayanan dokter keluarga dalam 4


kegiatan (assessment targeting intervention monitoring) yang
membentuk satu siklus pelayanan terpadu.10
1. Penilaian profil kesehatan pribadi (Assessment)
Dokter keluarga mengawali upaya pemeliharaan mitranya dengan
melakukan penilaian komprehensif terhadap faktor risiko dan kodisi
kesehatan dengan tujuan memperoleh profil kesehatan pribadi dari
mitranya.
2. Penyusunan program kesehatan spesifik (Targeting)
Tersedianya profil kesehatan ini memberi kesempatan kepada dokter
keluarga untuk mempelajari masalah kesehatan yang dimiliki mitranya,
sehingga dokter keluarga dapat menyusun program kesehatan yang
sesuai dengan kebutuhan spesifik setiap mitra.
3. Intervensi proaktif (Intervention)
Dengan demikian setiap mitra, apakah ia dalam kondisi sehat,
menyandang faktor risiko atau sakit, secara proaktif akan diajak
mengikuti program pemeliharaan kesehatan yang sepesifik dengan
kebutuhannya. Melalui program proaktif ini diharapkan mitra yang sehat
dapat tetap sehat, yang saat ini menyandang faktor risiko dapat dikurangi
kemungkinan jatuh sakit berat di kemudian hari, dan yang saat ini
menderita suatu penyakit dapat segera pulih, dicegah terjadinya
komplikasi, atau diupayakan agar kecacatan seminimal mungkin. Bila
diperlukan si mitra akan dirujuk ke spesialis.
4. Pemantauan kondisi kesehatan (Monitoring)
Selanjutnya pelaksanaan program dan hasilnya akan dipantau dan
dievaluasi terus menerus dan menjadi masukan bagi dokter keluarga
untuk meningkatkan kualitas program dan memotivasi mitranya
(monitoring).

2.2.5.

Bentuk dan Fungsi Keluarga10


Keluarga adalah unit terkecil dalam masyarakat yang terdiri dari
suami-sitri, atau suami-istri dan anak, atau ayah dengan anak atau ibu
dengan anak11.

22

Bentuk keluarga dibagi menjadi 9 macam menurut Goldenberg (1980)


sebagai berikut11.
1. Keluarga inti (nuclear family)
Keluarga yang terdiri dari suami, istri, serta anak-anak kandung.
2. Keluarga besar (extended family)
Keluarga yang disamping terdiri dari suami, istri, dan anak-anak
kandung, juga terdiri dari sanak saudara lainnya, baik menurut garis
vertikal (ibu, bapak, kakek, nenek, mantu, cucu, cicit) dan ataupun
menurut garis horizontal (kakak, adik, ipar) yang dapat berasal dari pihak
suami atau istri
3. Keluarga campuran (blended family)
Keluarga yang terdiri dari suami, istri, anak-anak kandung serta anakanak tiri.
4. Keluarga menurut hukum umum (common law family)
Keluarga yang terdiri dari pria dan wanita yang tidak terikat dalam
perkawinan sah serta anak-anak mereka yang tinggal bersama.
5. Keluarga orang tua tunggal (single parent family)
Keluarga yang terdiri dari pria atau wanita, mungkin karena telah
bercerai, berpisah, ditinggal mati atau mungkin tidak pernah menikah,
serta anak-anak mereka tinggal bersama.
6. Keluarga hidup bersama (commune family)
Keluarga yang terdiri dari pria, wanita, dan anak-anak yang tinggal
bersama, berbagi hal dan tanggung jawab serta memiliki kekayaan
bersama.
7. Keluarga serial (serial family)
Keluarga yang terdiri dari pria dan wanita yang telah menikah dan
mungkin telah mempunyai anak, tetapi kemudian bercerai dan masingmasing menikah lagi serta memiliki anak-anak dengan pasangan masingmasing, semuanya mengganggap sebagai satu keluarga.
8. Keluarga gabungan (composite family)
Keluarga yang terdiri dari suami dengan beberapa istri dan anak-anaknya
atau istri dengan beberapa suami dan anak-anaknya yang hidup bersama.
9. Keluarga tinggal bersama (whabilation family)
Pria dan wanita yang hidup bersama tanpa ada ikatan perkawinan.
2.2.6.

Klasifikasi Tingkat Kesejahteraan Keluarga

23

Tahapan keluarga sejahtera dibedakan atas 5 tingkatan menurut


BKKBN (2011) sebagai berikut.11
1. Keluarga pra sejahtera
Keluarga-keluarga yang belum dapat memenui kebutuhan dasarnya
secara minimal, seperti kebutuhan agama, pangan, sandang, papan,
kesehatan, dan keluarga berencana.
2. Keluarga sejahtera tahap I
Keluarga-keluarga yang telah dapat memenuhi kebutuhan dasarnya
secara minimal tetapi belum dapat memenuhi kebutuhan dasarnya secara
minimal tetapi belum dapat memenuhi keseluruhan kebutuhan sosial
psikologisnya, seperti kebutuhan akan pendidikan, interaksi dalam
keluarga, interaksi dengan lingkungan tempat tinggal, dan transportasi.
3. Keluarga sejahtera tahap II
Keluarga-keluarga yang telah dapat memenuhi kebutuhan fisik dan
sosial-psikologisnya, akan tetapi belum dapat memenuhi keseluruhan
kebutuhan pengembangannya, seperti kebutuhan untuk menabung dan
informasi.
4. Keluarga sejahtera tahap III
Keluarga-keluarga yang telah dapat memenuhi seluruh kebuthan fisik,
sosial-psikologis, dan pengembangan, namun belum dapat memberikan
sumbangan secara teratur kepada masyarakat sekitarnya, misalnya dalam
bentuk sumbangan materil dan keuangan, serta secara aktif menjadi
pengurus lembaga di masyarakat yang ada.
5. Keluarga sejahtera tahap III plus
Keluarga-keluarga yang telah dapat memenuhi seluruh kebutuhannya
serta memiliki kepedulian dan kesertaan yang tinggi dalam meningkatkan
kesejahteraan keluarga disekitarnya.
2.2.7.

Penentuan Sehat/Tidaknya Keluarga (APGAR)


Tingkat kepuasan anggota keluar dapat dinilai dengan APGAR
keluarga. APGAR keluarga merupakan salah satu cara yang digunakan
untuk mengukur sehat tidaknya suatu keluarga yang dikembangkan oleh
Rosen, Geyman, dan Leyton. Lima fungsi pokok yang dinilai dalam tingkat
kesehatan keluarga sebagai berikut.9
1. Adaptasi (Adaptation)

24

Dinilai tingkat kepuasan anggota keluarga dalam menerima bantuan yang


diperlukannya dan anggota keluarga lainnya.
2. Kemitraan (Partnership)
Dinilai tingkat kepuasan anggota keluarga terhadap berkomunikasi, turun
rembuk dalam mengambil keputusan dan atau menyelesaikan suatu
masalah yang sedang dihadapi dengan anggota keluarga lainnya.
3. Pertumbuhan (Growth)
Dinilai tingkat kepuasan anggota keluarga terhadap kebebasan yang
diberikan keluarga dalam mematangkan pertumbuhan dan atau
kedewasaan setiap anggota keluarga.
4. Kasih sayang (Affection)
Dinilai tingkat kepuasan anggota keluarga terhadap kasih sayang serta
interaksi emosional yang berlangsung dalam keluarga.
5. Kebersamaan (Resolve)
Dinilai tingkat kepuasan anggota keluarga terhadap kebersamaan dalam
2.2.8.

2.2.9.

membagi waktu, kekayaan, dan ruang antar keluarga.


Keluarga dan Kesehatan
Kesehatan dan penyakit selalu berhubungan dengan keempat hal berikut9
1. Kepribadian
2. Gaya hidup
3. Lingkungan fisik
4. Hubungan antar manusia
Pengaruh Keluarga Terhadap Kesehatan9
1. Penyakit keturunan
a. Interaksi antara faktor genetik (fungsi reproduksi) dan faktor
lingkungan (fungsi-fungsi keluarga lainnya).
b. Muncul dalam perkawinan (tahap awal dan siklus kehidupan
keluarga).
c. Perlu marriage counseling dan screening
2. Perkembangan bayi dan anak
Jika dibesarkan dalam lingkungan keluarga dengan fungsi-fungsi yang
sakit akan mengganggu perkembangan fisik dan perilaku.
3. Penyebaran penyakit
a. Penyakit infeksi
b. Penyakit neurosis
4. Pola penyakit dan kematian
Hidup membujang atau bercerai mempengaruhi angka kesakitan dan
kematian.
5. Proses penyembuhan penyakit

25

Penyembuhan penyakit kronis pada anak-anak pada keluarga dengan


fungsi keluarga yang sehat lebih baik dibandingkan pada keluarga
dengan fungsi keluarga sakit.
2.2.10.

Pengaruh Kesehatan Terhadap Keluarga9


1. Bentuk keluarga
a. Infertilitas membentuk keluarga inti tanpa anak
b. Penyakit jiwa (kelainan seksual seperti homoseksual), jika membentuk
keluarga akan terbentuk keluarga non-tradisional
2. Fungsi keluarga
a. Jika kesehatan kepala keluarga (pencari nafkah) terganggu, akan
mengganggu fungsi ekonomi dan atau fungsi pemenuhan kebutuhan
fisik keluarga.
b. Jika kesehatan ibu rumah tangga terganggu, akan mengganggu fungsi
afektif dan atau fungsi sosialisasi.
3. Siklus kehidupan keluarga
a. Infertilitas akan mengalami siklus kehidupan keluarga yang tidak
lengkap.
b. Jika kesehatan suami-istri memburuk, kematian cepat masuk ke dalam
tahap lenyapnya keluarga.

26