Anda di halaman 1dari 11

LAPORAN KASUS

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL


Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kudus
Periode 04 Agustus 31 Agustus 2014

SINUSITIS MAKSILARIS AKUT DEXTRA

Pembimbing:
dr. Tris Sudyartono, Sp. THT-KL
dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL
dr. Afif Zjauhari, Sp. THT-KL

Disusun oleh:
NAELA IZZATI
01.210.6234

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTANAGUNG
SEMARANG
2014

[SINUSITISMAKSILARISAKUTDEXTRA] NAELAIZZATI
[Pickthedate]

LEMBAR PENGESAHAN
Nama
NIM
Fakultas
Universitas
Tingkat
Bidang Pendidikan
Periode Kepaniteraan Klinik

: Naela Izzati
: 01.210.6234
: Kedokteran
: Universitas Islam Sultan Agung
: Program Pendidikan Profesi Dokter
: Ilmu THT-KL
: 04 Agustus 31 Agustus 2014

Judul Laporan Kasus


Diajukan

: Sinusitis Maksilaris Akut Dextra


: Agustus 2014

Pembimbing

: dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL

Telah diperiksa dan disahkan tanggal : ..................................


Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu THT-KL
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung
RSUD Kudus
Pembimbing

dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL

IDENTITASPENDERITA
Nama

:Ny.NM

Umur

:23tahun

Jeniskelamin

:Perempuan

Pekerjaan

:Wiraswasta

Alamat

:Pasuruan,Kudus

Agama

:Islam
KEPANITERAANKLINIKTHTKL
FAKULTASKEDOKTERANUNISSULA
04AGUSTUS31AGUSTUS2014

[SINUSITISMAKSILARISAKUTDEXTRA] NAELAIZZATI
[Pickthedate]

No.CM

:231616

I.PEMERIKSAANSUBJEKTIF
Autoanamnesis
Dilakukanpadaharitanggal13Agustus2014pukul11.00WIB
KeluhanUtama
Hidungkananberbaubusuk
RiwayatPenyakitSekarang
OsdatangkepoliTHTRSUDKudusdengankeluhankeluarcairandarihidung
yang sudah dirasakan selama 3 hari ini. Cairan tersebut keluar dari lubang hidung
sebelah kanan.Cairanyangkeluarberwarnakuningkehijauan,sangatkental,berbau
busuk, namun tidak disertai darah. Cairan keluar dari hidung setiap kali Os
menundukkankepaladanbanyak.Osmerasaadaingusyangmengalirketenggorokan
pada saat os dalam posisi berbaring sehingga os juga mengeluh mulutnya berbau
terutamasetelahbanguntidur.Keluhandisertaidenganhidungtersumbatbergantian.
Dayapenciumanosmasihbaik.Keluhandisertaipipisebelahkanannyeriyangdirasa
semakinberatketikaosmenunduk.Ostidakmengeluhkandemammaupunbatuk.Os
baru kali ini berobat ke dokter spesialis THTKL dan sebelumnya Os hanya
mengonsumsiobatobatanyangdibelinyadiwarung.
Sudah3tahuniniosmengeluhgigigerahamke2ataskananberlubangbesar,
berwarnahitamdanbusuk.Kadangdirasakannyerikambuhkambuhan.Gigilainmasih
baik.Ostidakpernahkedoktergigi.
Osmemilikiriwayathidunggatal,bersinbersin,keluaringusbening,danterasa
tersumbatterutamasaatbersihbersihrumah.Os tidakmemilikiriwayatkemasukan
bendaasingpadahidung.Tidakadariwayattraumahidungdanmimisan.Tidakada
keluhanpadatelingasepertitelingasakit,telingamengeluarkancairan,pendengaran
berkurangmaupuntelingaberdengung.
RiwayatPenyakitDahulu
KEPANITERAANKLINIKTHTKL
FAKULTASKEDOKTERANUNISSULA
04AGUSTUS31AGUSTUS2014

[SINUSITISMAKSILARISAKUTDEXTRA] NAELAIZZATI
[Pickthedate]

Riwayatsakitgigidiakui.Gigigerahamataskeke2ataskananberlubangbesar,
berwarnahitamdanbusuk

Riwayathidung tersumbat, gatal, keluaringusbeningcair,bersinbersinketika


terpapardebudiakui

Riwayatalergidebudiakui

Riwayatkencingmanisdisangkal

Riwayatdarahtinggidisangkal

RiwayatPenyakitKeluarga
-

Riwayatpenyakitserupadisangkal

RiwayatSosialEkonomi

II.

Osbekerjasebagaipedagang

Biayapengobatanmenggunakanbiayamandiri

Kesanekonomicukup

PEMERIKSAANOBJEKTIF
StatusPresens
Keadaanumum

:Baik

Kesadaran

:Komposmentis

Statusgizi

:Cukup

Nadi

:88x/menit

Tensi

:110/90mmHg

RR

:18x/menit

Suhu

:36.1C

KepalaDanLeher
Kepala

Mesocephal
KEPANITERAANKLINIKTHTKL
FAKULTASKEDOKTERANUNISSULA
04AGUSTUS31AGUSTUS2014

[SINUSITISMAKSILARISAKUTDEXTRA] NAELAIZZATI
[Pickthedate]

Wajah

Simetris

Leheranterior

PembesaranKGB()

Leherlateral

PembesaranKGB()

StatusLokalis
1.

Telinga
Pemeriksaanrutinumumtelinga
Aurikula

Preaurikula

Retroaurikula

Mastoid

CAE

Dextra

Sinistra

Bentuknormal

Bentuknormal

Nyeritarik()

Nyeritarik()

Oedem()

Oedem()

Traguspain()

Traguspain()

Fistel()

Fistel()

Oedem()

Oedem()

Nyeritekan()

Nyeritekan()

Oedem()

Oedem()

Hiperemis()

Hiperemis()

Fistel()

Fistel()

Nyeritekan()

Nyeritekan()

Oedem()

Oedem()

Hiperemis()

Hiperemis()

Discharge()

Discharge()

Serumen()

Serumen()

Hiperemis()

Hiperemis()

Oedem()

Oedem()

Corpusalienum()

Corpusalienum()

MembranTimpani
Perforasi

Dextra

Sinistra

()

()
KEPANITERAANKLINIKTHTKL
FAKULTASKEDOKTERANUNISSULA
04AGUSTUS31AGUSTUS2014

[SINUSITISMAKSILARISAKUTDEXTRA] NAELAIZZATI
[Pickthedate]

Coneoflight

(+)arahjam5

Warna

Putihkeabuabuanmengkilat Putihkeabuabuan

Bentuk

(+)arahjam7

sepertimutiara

mengkilatsepertimutiara

Cekung

Cekung

Pemeriksaanrutinkhusustelingatidakdilakukan
2.

HidungdanSinusParanasal
Pemeriksaanrutinumumhidung
Dextra

Sinistra

Hidung

Bentuknormal

Bentuknormal

Mukosa

Merahmuda

Merahmuda

Merahmuda

Merahmuda

Pembesaran()

Pembesaran()

Hiperemis

Hiperemis

Pembesaran()

Pembesaran()

Terdapatsekret

Mukosamerahmuda

mukopurulenterakumulasi

sekretmukoserous(+),

disekitarostiumsinus

hiperemis()

Konka
Media
Inferior
Meatus
Media

maxillaris,mukosasekitar
sekrethiperemis(+)
Mukosamerahmuda

Mukosamerahmuda

Sekretmukoserous(+)

Sekretmukoserous(+)

Hiperemis()

Hiperemis()

Septum

Pembesaran()
Deviasi()

Pembesaran()
Deviasi()

Massa

()

()

Inferior

Pemeriksaanrutinkhusushidung
TesProyeksiNyeriSinusParanasal
KEPANITERAANKLINIKTHTKL
FAKULTASKEDOKTERANUNISSULA
04AGUSTUS31AGUSTUS2014

[SINUSITISMAKSILARISAKUTDEXTRA] NAELAIZZATI
[Pickthedate]

Infraorbita
Supraorbita
Glabella
Diafanoskopi

Dextra

Sinistra

Nyeritekan()

Nyeritekan()

Nyeriketuk(+)

Nyeriketuk()

Nyeritekan()

Nyeritekan()

Nyeriketuk()

Nyeriketuk()

Nyeritekan()

Nyeritekan()

Nyeriketuk()

Nyeriketuk()

Kesuramandicanina

Normal

Kesan:Proyeksinyerisinusmaksilarisdextra
Diafanoskopi:Kesuramandiareasinusmaksilarisdextra
3.

Tenggorok
Pemeriksaanrutinumumtenggorok
Mukosabuccal

Merahmuda

Gingiva

Merahmuda

Gigigeligi

GangrenradiksM2superiordextra
Prostesis()

Palatumdurum&molle

Merahmuda

Lidah2/3anterior

Tidakadakelainan

Tonsil
Dextra

Sinistra

Ukuran

T1

T1

Permukaan

Rata

Rata

Warna

Merahmuda

Merahmuda

Kripta

Melebar()

Melebar()

Detritus

()

()

Fiksatif

(+)

(+)

Peritonsil

Abses()

Abses()

Orofaring
KEPANITERAANKLINIKTHTKL
FAKULTASKEDOKTERANUNISSULA
04AGUSTUS31AGUSTUS2014

[SINUSITISMAKSILARISAKUTDEXTRA] NAELAIZZATI
[Pickthedate]

Arkusfaring

Simetris

Palatum

Merahmuda

Mukosa

Merahmuda

Dindingposteriororofaring

Granulasi()
Sekretmukopurulen()
Hiperemis()

Pemeriksaanrutinkhusustenggoroktidakdilakukan
Nasofaring
Discharge
Mukosa
Adenoid
Massa
Laringofaring
Mukosa

Tidak dilakukan pemeriksaan

Massa
Laring
Epiglotis
Plicavocalis
Massa

III. PEMERKSAANPENUNJANG
1. XfotoSPN:posisiWaters&Caldwell
2. EndoskopiTHT:Sinoskopi
3. CTScanSPN(bilaperlu)
4. Laboratoriumdarahrutindanlengkap(GDS)
5. Ujikultur&sensitivitas(bilaperlu)
6. Xfotopanoramicgigi

KEPANITERAANKLINIKTHTKL
FAKULTASKEDOKTERANUNISSULA
04AGUSTUS31AGUSTUS2014

[SINUSITISMAKSILARISAKUTDEXTRA] NAELAIZZATI
[Pickthedate]

IV.

RESUME
1. PemeriksaanSubjektif
a. Keluhanutama:foetorexnasidextra
b. Riwayatpenyakitsekarang:
Foeterexnasidextra3hari
Rhinorrheadengansekretmukopurulen(+)
Obstruksicavumnasiintermitten(+)
Postnasaldrip(+)
Caninapaindextra(+)
Foeterexore(+)
Keluhanlain:
Hiposmia()
Itchynose(+)
Sneezing(+)
Epistaxis()
Tinitus()
Corpusalienum()
Kausatif:Dentogenik(gangreneradixM2superiordextra3tahun),dan
Rhinogenik(RhinitisAlergi).
Riwayatpenyakitdahulu:RhinitisAlergi,OdontalgiadangangreneradixM2

c.

superiordextra.
d.

Riwayatpenyakitkeluarga:Tidakadakeluhanserupa

e.

Riwayatsosialekonomi:Kesanekonomicukup

2. PemeriksaanObjektif
a. Kepalaleher:dalambatasnormal
b. Telinga:dalambatasnormal
c. HidungdanSinusParanasal
Meatus media dextra: Terdapat sekret mukopurulen, mukosa sekitar sekret
hiperemis(+)
KEPANITERAANKLINIKTHTKL
FAKULTASKEDOKTERANUNISSULA
04AGUSTUS31AGUSTUS2014

[SINUSITISMAKSILARISAKUTDEXTRA] NAELAIZZATI
[Pickthedate]

Tesproyeksinyeri:nyeriketukinfraorbitadextra(+)
Diafanoskopi:kesuramanpadacaninadextra
d. Tenggorok
Gigigeligi:GangrenradixM2superiordextra
V.

DIAGNOSISBANDING
1. SinusitisMaksilarisAkutDextra
2. Pansinusitis
3. RhinitisAtrofi

VI.

DIAGNOSISSEMENTARA
SinusitisMaksilarisAkutDextra

VII. DIAGNOSISPASTI
Belumada
VIII. PROGNOSIS
Dubiaadbonam

IX.

PENATALAKSANAAN
1.

Irigasisinusmaksilarisdextra

2.

Medikamentosa:

3.

4.

Antibiotikadekuat

Antiinflamasi

Dekongestan

Mukolitik

Operatif(bilaperlu)

CaldwellLuc(CWL)

FunctionalEndoscopySinusSurgery(FESS)

Terapifaktorpredisposisi
KEPANITERAANKLINIKTHTKL
FAKULTASKEDOKTERANUNISSULA
04AGUSTUS31AGUSTUS2014

10

[SINUSITISMAKSILARISAKUTDEXTRA] NAELAIZZATI
[Pickthedate]

X.

EkstraksiM2superiordextra(konsulkedoktergigibedahmulut)

Hindariallergen

KOMPLIKASI
1.

Orbital
Selulitisorbita
Absessubperiosteal
Absesorbita
Trombosissinuskavernosus

2.

Intrakranial
Meningitis
Encephalitis
Absesotak

3.

Sistemik:Sepsis

KEPANITERAANKLINIKTHTKL
FAKULTASKEDOKTERANUNISSULA
04AGUSTUS31AGUSTUS2014

11