A

KUESIONER PENGUMPULAN DATA DASAR DAN STATUS GIZI REMAJA PUTRI 2015
KECAMATAN PONCOKUSUMO KABUPATEN MALANG
JURUSAN ILMU GIZI FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG
JALAN VETERAN MALANG 6514 5 JAWA TIMUR - INDONESIA
TELEPON (0341) 560491 Fax. (0341) 564755
KETERANGAN
Kode A : Kode Desa (sudah diisi sebelum mengambil data)
01. Ngadas
06. Ngadireso
11. Karanganyar
16. Wonomulyo
02. Wringinanom
07. Jambesari
12. Pandansari
17. Karangnongko
03. Gubugklakah
08. Pajaran
13. Poncokusumo
04. Ngadirejo
09. Dawuhan
14. Wonorejo
05. Sumberejo
10. Ngebruk
15. Belung
Kode B : Kode Household (sudah diisi sebelum mengambil data)
Kode C: Kode Sasaran
0. Household
4. Remaja Putri
1. Bayi
5. Ibu Hamil
2. Balita
6. Ibu Menyusui
3. Anak Sekolah
7. Lansia
Kode D : Kode Responden (urutan responden diisi setelah mengambil data sasaran)
Kode E : Kode Enumerator (diisi sesuai nomor urut absen)
KRITERIA RESPONDEN
- Remaja Putri (usia 10-18 tahun)
- Belum pernah menikah
- Belum Pernah hamil
PETUNJUK PENGISIAN
Pada kuesioner ini terdapat dua kategori pertanyaan, yaitu pertanyaan terbuka dan tertutup. Untuk pertanyaan tertutup,
enumerator akan membacakan pertanyaan dan membacakan jawaban dari pertanyaan tersebut, kemudian responden
diminta untuk menjawab sesuai jawaban yang telah diberikan. Bila responden menjawab pertanyaan dengan tidak ada
pilihan jawaban, maka enumerator mengisinya di pilihan lain-lain kemudian menuliskan jawaban yang diberikan responden.
Untuk pertanyaan terbuka, enumerator membacakan pertanyaan namun tidak memberikan pilihan jawaban. Hanya
mencatat apa yang disampaikan oleh responden di dalam tempat yang telah disediakan. Kemudian menyamakannya pada
kotak pilihan benar atau salah.
Data Dasar
1
2
3
4
5

Nama responden
Nama pewawancara
Tanggal lahir(tgl-bln-thn)
Usia(tahun)
Pendidikan saat ini
((1) SMP
(2) SMA
(3) Perguruan tinggi
(4) Tidak sekolah
Pendidikan Terakhir
(1) Tamat SD
(2) Tamat SMP
(3) Tamat SMA
(4) tidak pernah sekolah
Status Gizi Remaja Putri
Pengukuran I

7
a.
b.
c.

BB (Kg)
TB (cm)
LILA (cm)

Apakah Adik sudah menstruasi?

Pengukuran II

Status kesehatan
00. Sudah(lanjut ke nomor 9)
01. Belum(lanjut ke nomor 10)
Kapan pertama kali Adik mengalami menstruasi?
(tgl-bln-thn)
(minimal mengetahui bulan dan tahunnya)
Intake Makan
Recall 24H dilampirkan

Rata-rata

10

11

12

13

14

15

Pola Makan
Food Diversity dilampirkan
Menurut Adik apakah yangdimaksud dengan sarapan?
00. Benar
Jawaban:
01. Salah
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
Jawaban:Sarapan pagi yaitu makanan yang dimakan pada
pagi hari sebelum beraktifitas, yang terdiri dari makanan
pokok, sayuran dan lauk pauk sebelum pukul 10 pagi
Seberapa sering Adik sarapan dalam seminggu terakhir?
00. Ya, selalu dilakukan (5-7 kali
seminggu)
01. Kadang-kadang (3-4 kali
seminggu)
02. Jarang dilakukan (1-2 kali
seminggu),
alasannya.................................
................................................
Apakah keluarga Adik biasa menyediakan sarapan di rumah 00. Ya, selalu dilakukan
01. Kadang-kadang
02. Tidak pernah,
alasannya.................................
.................................................
Pada saat tidak sempat sarapan, Adik membawa bekal atau 00. Ya
tidak jajan di sekolah
01. Kadang-kadang
02. Tidak pernah
Apakah yang Adik ketahui tentang diet?
00. Benar
Jawban:
01. Salah
_________________________________________________
_________________________________________________
__________________
Jawaban : pengaturan pola dan konsumsi makanan serta
minumanyang dilarang, dibatasi jumlahnya, dimodifikasi,
atau diperolehkan dengan jumlah tertentu untuk tujuan
terapi penyakit yang diderita, kesehatan, atau penurunan
berat badan.
Apakah saat ini sedang menjalani diet untuk menurunkan
00. Ya(lanjut ke nomor 16)
berat badan?
01. Tidak(lanjut ke nomor 19)

16 Jika ya, Coba ceritakan diet seperti apa yang sedang dijalani ?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
17 Adik mendapatkan informasi tentang diet darimana ?
00. Petugas kesehatan (Dokter,
Perawat,Bidan)
01. Kader
02. Teman sebaya
03. Sekolah
04. Media Elektronik (TV, radio,
HP, dll)
05. Media cetak (koran, majalah,
poster, spanduk, dll)
77. Lain-lain, sebutkan

18 Siapa yang mendukung Adik dalam melakukan diet ?

00. Orang Tua
01. Teman
02. Guru
77. Lain lain (sebutkan)
....
19 Apakah Adik suka ngemil?
00. Iya(lanjut ke nomor 20)
01. Tidak(lanjut ke nomor 22)
20 Berapa kali Adik mengemil dalam sehari ?
00. Sering (>4 kali)
01. Kadang (2-3 kali)
02. Jarang (1 kali)
21 Jenis makanan apa yang paling sering Adik jadikan sebagai
00. Gorengan
cemilan ?
01. Chiki
02. Coklat

A
B
C
D
03. Cilok
04. Wafer
05. Biscuit
77. lain lain, sebutkan
____________________________
Pengetahuan Terkait Gizi dan Makanan
Soal akan dibacakan oleh pewawancara. Responden diminta untuk menjawab pertanyaan yang telah diberikan oleh
pewawancara. Bila responden menjawab lebih dari 4 (untuk kunci jawaban dengan jawaban lebih dari 5) dengan tepat,
maka skor = benar, dan bila responden menjawab kurang dari 4 (untuk kunci jawaban dengan jawaban lebih dari 5) maka
skor = salah.
22 Zat gizi apa sajakah yang dibutuhkan oleh tubuh terutama pada usia remaja 00. Benar
putri?
01. Salah
Jawaban:
__________________________________________
Jawaban: KH, L, Vitamin, air, protein, mineral (zinc, Fe,kalsium)
23

Apa saja contoh bahan makanan sumber Protein?

Jawaban:

Jawaban: ikan, telur, ayam, daging, tempe, tahu

24 Apa saja contoh bahan makanan sumber zatbesi?
Jawaban:
__________________________________________
Jawaban: daging merah, telur, bayam,hati ayam, ikan, kentang, jagung,
kangkung, beras merah, kacang kedelai
25

26

27

28

29

30

31

00. Benar
01. Salah

00. Benar
01. Salah

Apa fungsi dari zat besi?

00. Benar
Jawaban:__________________________________________
01. Salah
Jawaban : pembentukan sel darah merah, membawa oksigen keseluuh
tubuh)
Apa saja sumber makanan yang mengandung kalsium?
00. Benar
Jawaban:
01. Salah
_____________________________________________________________
Jawaban: susu, pisang, kacang-kacangan, sereal, sayuran, biji-bijian, keju,
daging merah, ikan, telur
Apakah fungsi dari kalsium?
00. Benar
Jawaban:
01. Salah
_____________________________________________________________
Jawaban: pembentukan dan penguat gigi dan tulang, pencegah keropos
gigi dan tulang
Akses Informasi
Seberapa sering Adik mendapatkan
00. Sering (1x/hari 1x/minggu)
informasi tentang gizi dan kesehatan?
01. Jarang (2x/minggu 1x/6 bulan)
02. Tidak pernah (> 1x/6 bulan)
Darimana biasanya Adik mendapatkan
00. Petugas kesehatan (Dokter, Perawat, Bidan)
informasi tentang gizi dan kesehatan?
01. Kader
02. Teman sebaya
03. Sekolah
04. Media Elektronik (TV, radio, HP, dll)
05. Media cetak (koran, majalah, poster, spanduk, dll)
77. Lain-lain, sebutkan ......
Pernahkah Adik mendapatkan informasi 00. Pernah (lanjut ke nomor 31)
tentang gizi dan kesehatan dalam 3
01. Tidak pernah(lanjut ke nomor 32)
bulan terakhir?
Jenis informasi tentang gizi dan
00. Makanan sehat
kesehatan apakah yang Adik dapatkan 01. Anemia
dalam 3 bulan terakhir (yang paling
02. Kesehatan reproduksi
terakhir)?
77. Lain-lain sebutkan ..

Aktifitas Fisik
Pewawancara bertanya kepada Adik mengenai waktu yang Adik habiskan untuk melaku kanaktivitas fisik dalam 7 hari
terakhir.
Pikirkan mengenai semua aktivitas berat yang memerlukan usaha fisik yang berat yang dilakukan dalam 7 hari terakhir.
Aktivitas berat adalah aktivitas yang membuat Adik bernapas lebih berat dari pada biasanya. contoh mengangkat beban
berat, aerobik, atau bersepeda cepat. aktivitas fisik beratini paling tidak di lakukan selama 10 menit.

A
32

33

Selama 7 hari terakhir, dalam berapa hari Adik melakukan

aktivitas fisik yang berat?
*Jika responden menjawab nol (0), atau tidak tahu, lanjut ke
pertanyaan no 35
Berapa lama waktu yang biasanya Adik habiskan untuk
melakukan aktivitas fisik yang berat tersebut ?

*Jika responden tidak dapat menjawab karena waktu yang

bervariasi dari hari ke hari maka pertanyaan di ubah menjadi
maka Berapa lama total waktu yang Adik habiskan untuk
melakukan aktivitas berat dalam 7 hari terakhir?
34

Apa jenis aktivitas berat yang adik lakukan?

hari dalam seminggu

____ jam / hari

____ menit / hari

____ jam / minggu

____ menit / minggu
00.Mengangkat beban berat
01. Aerobik
02. Bersepeda cepat
77. lain-lain sebutkan

pikirkan mengenai aktivitas fisik sedang yang Adik lakukan selama 7 hari terakhir. Aktivitas fisik sedang, membuat Adik
bernapas sedikit lebih berat dibandingkan biasanya.contohnya membawa beban ringan, bersepeda santai atau berolahraga.
Tidak termasuk berjalan. . Aktivitas fisik sedang yang membuat Adik bernapas sedikit lebih berat dibandingkan biasanya
lakukan paling tidak selama 10 menit.
35 Selama 7 hari terakhir, dalam berapa hari Adik melakukan
aktivitas fisik yang sedang?
_____hari dalam seminggu

36

37

*Jika responden menjawab nol (0), atau tidak tahu, lanjut ke

pertanyaan no 38
Berapa lama waktu yang biasanya Adik habiskan untuk
melakukan aktivitas fisik sedang tersebut?

* Jika responden tidak dapat menjawab karena waktu yang

bervariasi dari hari ke hari maka pertanyaan di ubah menjadi
Berapa lama total waktu yang Adik habiskan untuk melakukan
aktivitas sedang dalam 7 hari terakhir?
Apa jenis aktivitas sedang yang adik lakukan?

____ jam / hari

____ menit / hari

____ jam / minggu

____ menit / minggu

00. Membawa beban ringan

01. Bersepeda santai
02. Mengepel
03. Mencuci
77. Lain-lain, sebutkan

_______
Pikirkan mengenai fisik sedang yang Adik habiskan untuk berjalan selama 7 hari terakhir. Aktivitas fisik sedang yang membuat
adik bernafas sedikit lebih berat di bandingkan biasanya .contohnya saat berada di tempat kerja dan di rumah, berjalan untuk
pindah dari satu tempat ke tempat lain. Aktivitas fisik sedang dengan berjalan lainnya seperti rekreasi, olahraga, atau saat
waktu seperti ini.
38 Selama 7 hari terakhir, berapa hari Adik berjalan selama paling
tidak 10 menit dalam satu waktu?
_____hari dalam seminggu

39

*Jika responden menjawab nol (0), atau tidak tahu, lanjut ke

pertanyaan no 41
Berapa lama waktu yang biasanya Adik habiskan untuk berjalan
dalam hari-hari tersebut?
*Jika responden tidak dapat menjawab karena waktu yang
bervariasi dari hari ke hari, maka pertanyaan di ubah menjadi
Berapa lama total waktu yang Adik habiskan untuk berjalan dalam
7 hari terakhir?

40

Apa jenis aktivitas ringan yang adik lakukan?

____ jam / hari

____ menit / hari

___ jam / minggu

____ menit / minggu
00. Menyapu
01. Berjalan
77. Lain-lain, sebutkan

_______
Cara perhitungan:
MET-menit/minggu = Berjalan (MET x menit x hari) + Sedang (MET x menit x hari) + Berat (MET x menit x hari)

Dengan MET Berjalan 3,3 METs, Sedang 4,0 METs, berat 8,0 METs.

Kesimpulan (beri
chek pada salah 1
pilihan jawaban) :
Ringan
( MET < 600 )
Sedang
(MET 600 2999 )

Berat
( 3000 )
Body Image
41 Berdasarkan gambar*, menurut adik nomor berapa yang ideal?
42 Berdasarkan gambar*, menurut Adik nomor berapa yang sesuai bentuk tubuh Adik saat ini?
Total Skor
**
Keterangan
* Gambar terlampir
** Diisi berdasarkan selisih hasil jawaban nomor 41 dengan nomor 42. Cantumkan tanda +/- di kotak
pertama dan hasil perhitungan di kotak kedua
Food Believe and Food Taboo
43 Apakah ada jenis makanan tertentu dimana Adik dilarang
00. Ya
mengkonsumsinya ?
Alasan:
01. Tidak (tidak perlu
____________________________________________________
melanjutkan pertanyaan
____________________________________________________
selanjutnya)
44 Makanan apakah yang tidak diperbolehkan untuk Adik makan ?
1. _______________________________
Alasan :
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
2. _______________________________
Alasan :
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
45 Apakah terdapat makanan
00. Ya , sebutkan
khusus yang Adik konsumsi
_____________________________________________________
pada waktu tertentu (acara Alasan :
hari besar/acara
______________________________________________________
keagamaan/saat menstruasi ______________________________________________________
dll)?
01. Tidak
46 Dari mana Adik memperoleh 00. Ibu
informasi tentang
01. Keluarga lain (ayah, saudara, nenek, dll)
mengkonsumsi makanan
02. Tetangga
khusus tersebut ?
03. Teman sebaya
66. Tidak relevan
77. Lainnya, sebutkan____________

FORM 24-HOUR RECALL

Kondisi kesehatan saat wawancara: Seperti biasa/kurang sehat* (coret yang tidak perlu)
Cara memasak
Jumlah
Waktu
Tempat
Bahan
(digoreng,
(tuliskan
Nama
makan(rumah,
Makanan
dikukus,
Berat
jam
masakan/Menu
URT
warung, dll)
Penyusun
direbus, dengan
(g)
makannya)
santan, dll)
Makan pagi

Snack

Makan
siang

Snack

Makan
malam

Snack

Catatan

Pertanyaan Tambahan :
1. Apakah pola makan tadi berbeda seperti kebiasaan makan Anda setiap hari ? 1) Ya 2) Tidak
2. Jika berbeda, apa yang berbeda ?
a. Jenis makanan : 1) Lebih baik dari biasanya 2) kurang dari biasanya
Jelaskan lebih rinci jenis apa yang berbeda ........................................................
b. Jumlahnya : 1) lebih banyak dari biasanya 2) lebih sedikit dari biasanya
Jelaskan lebih rinci berapa jumlah yang berbeda ................................................
3. Apakah ada suplemen/vitamin yang dikonsumsi : 1)Ya 2)Tidak
4. Jika Ya, apa merknya ? ................
5. Berapa yang dikonsumsi dalam sehari ? .............

Lampiran Pola Makan

FOOD DIVERSITY
No.
1.
2.
3.
4.
5.

Food Group
Sumber karbohidrat
Sayuran kaya vitamin A
White roots dan umbi
Sayuran hijau
Sayuran jenis lain

6.
7.

Buah kaya vitamin A

Buah liar

8.
9.

Jeroan
Daging

10.
11.

Telur
Ikan

12.

Biji-bijian dan kacangkacangan dan olahannya

Susu dan produk susu
Minyak dan lemak
Sweets

13.
14.
15.
16.

Contoh
Jagung, nasi, bubur, roti, mie, pasta, gandum, oat dsb
Labu, wortel, ketela orange, labu kuning
Kentang, singkong
Bayam, sawi, rumput laut, selada, brokoli
Tomat, bawang bombai, terong, asparagus, kecambah, kubis, kembang
kol, seledri, terong, ketimun, bawang putih, lobak, jamur, bawang
merah
Mangga, apricot, papaya, markisa,
Apel, alpukat, pisang, bluberry, kelapa, jeruk, anggur, cerry, jambu,
lemon, kiwi, melon, mulberry, peach, pear, nanas, pome, plum,
rambutan, strawberry, semangka, blimbing
Jantung, ginjal, paru, didih
Beef, daging ayam, daging bebek, daging kambing, daging sapi, daging
babi,
Telur ayam, telur bebek, telur puyuh, dsb
Ikan (fresh maupun yang dikeringkan), kerang, seafood, ikan
kalengan(sarden) , telur ikan, lobster, udang, cumi-cumi
Kacang polong, kacang, tahu, tempe, biji matahari, susu kedelai,

Susu, susu formula, keju, yogurt, ice cream,

Minyak, mentega, lemak hewan, mayonnaise, minyak sayur,
Gula, madu, pemanis, coklat, permen, kue, cookies, biscuit, selai, soda,
minuman manis lainnya
Bumbu, rempah-rempah dan Garam, merica, Lombok, saus ikan, saus kedelai, saus tomat, saus
minuman (beverage)
sambal, kopi, teh, alcohol,
Apakah adik makan (meal atau snack) di luar rumah kemarin ?

*Score
Ya = 1
Tidak = 0

Score*

Lampiran Gambar Body Image

Gambar Body Image Remaja Putri