Portofolio : Kasus 3

Nama Peserta

: dr. Elsa Widjaja

Nama Pendamping

Nama Wahana

: Puskesmas Kecamatan Cakung

: dr. Marini

Topik : Tuberkulosis Paru

Tanggal (Kasus) :
Nama pasien

: Tn. A / 30 tahun

Tanggal Presentasi :
Tempat Presentasi : Ruang Lantai V Puskesmas Kecamatan Cakung
Objektif Presentasi :
Keilmuan

Keterampilan

Penyegaran

Tinjauan

Diagnostik

Manajemen

Masalah

Pustaka
Istimewa

Neonatus

Bayi

Anak

Remaja

Dewasa

Lansia

Bumil

Deskripsi :
Tujuan :
Bahan Bahasan :

Tinjauan

Riset

Kasus

Audit

Cara membahas

Pustaka
Diskusi

Presentasi dan Diskusi

Email

Pos

Data

Nama: Tn. A

Umur: 30 tahun

Pasien:
Nama Klinik :

Pekerjaan: Wiraswasta

Telp :

No. Reg : -

Terdaftar sejak :

Data utama :
1. Diagnosis/Gambaran Klinis:
Pasien datang ke Poli Umum Puskesmas Kecamatan Cakung keluhan utama
batuk terus-menerus selama 3 bulan, disertai dahak warna kuning kental bahkan
terkadang darah setiap kali batuk. Pasien terkadang mengeluh sesak nafas. Pasien
mengaku demam terutama pada malam hari, dan jarang pada saat siang hari. Saat malam
hari pasien juga suka mengeluh sering berkeringat. Nafsu makan turun drastis, berat
badan menurun ditandai dengan celana pasien yang dipakai terasa longgar. BAB dan
BAK tidak ada keluhan.
2. Riwayat Pengobatan :
Pasien hanya membeli obat batuk warung selama sakit
1

Riwayat menjalani pengobatan selama 6 bulan disangkal

3. Riwayat Kesehatan/ Penyakit :
Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.
4. Riwayat Keluarga :
Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal
5. Riwayat Pekerjaan : Wiraswasta
6. Lain-lain :
Riwayat kontak dengan penderita batuk lama atau TB paru disangkal
Pasien perokok aktif
Daftar Pustaka:
1. Aditama TY, Basri C, Surya A, dkk. 2012. Pedoman Nasional Penanggulangan
Tuberkulosis edisi ke-2. Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta.
2. Ahmad Z. 2002. Tuberkulosis dalam Naskah Lengkap Workshop Pulmonology.
Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya, Palembang.
3. Departemen Kesehatan Indonesia dan Ikatan Dokter Indonesia. 2010. Panduan
Tatalaksana Tuberkulosis edisi ke-1. Departemen Kesehatan Indonesia dan Ikatan
Dokter Indonesia, Jakarta.
4. Guyton. 2008. Fisiologi Kedokteran edisi ke-9. Jakarta: EGC.
5. Isbaniyah F, Thabrani Z, Priyanti S, dkk. 2011. Tuberkulosis; Pedoman Diagnosis
dan Penatalaksanaan di Indonesia. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, Jakarta.
6. Santoso, Danu. 2013. Ilmu Penyakit Paru. Jakarta: EGC.
7. Snell, R. 2008. Thorax: Bagian II cavitas Thoracis dalam Anatomi klinik untuk
mahasiswa kedokteran edisi ke-6. Jakarta: EGC.
Hasil Pembelajaran
1.
2.
3.
4.

Definisi dan Etiologi

Klasifikasi TB Paru
Penegakan diagnosis TB Paru
Penatalaksanaan TB Paru

1. Subjektif :
Pasien datang ke Poli Umum Puskesmas Kecamatan Cakung dengan keluhan utama
batuk tidak kunjung sembuh. Dari anamnesis didapatkan keluhan utama batuk terusmenerus selama 3 bulan, disertai dahak warna kuning kental bahkan terkadang
darah setiap kali batuk. Pasien terkadang mengeluh sesak nafas. Pasien mengaku
demam terutama pada malam hari, dan jarang pada saat siang hari. Saat malam hari
pasien juga suka mengeluh sering berkeringat. Nafsu makan turun drastis, berat
2

badan menurun ditandai dengan celana pasien yang dipakai terasa longgar. BAB dan
BAK tidak ada keluhan.
Pemeriksaan fisik
Kesadaran : compos mentis
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Tanda vital: TD: 100/70 mmHg N: 80x/m RR: 24x/m S: 37,00C
BB : 43 kg TB : 165 cm BMI : 16,5
(sangat kurus)
Mata : sklera ikterik -/- conjungtiva anemis -/Thoraks :
Cor dalam batas normal
Pulmo , inspeksi = simetris kanan dan kiri
Palpasi = vokal fremitus sama kanan dan kiri
Perkusi = sonor kanan dan kiri
Auskultasi = suara napas vesikuler +/+ , rh +/+ wh -/Abdomen : dalam batas normal
Ekstremitas : dalam batas normal
Pemeriksaan Laboratorium
BTA = +++/ +3
2. Assessment :
Pasien didiagnosis TB Paru ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan
fisik, dan pemeriksaan penunjang berupa cek sputum dahak. Dari anamnesis
didapatkan keluhan utama batuk terus-menerus selama 3 bulan, disertai dahak
warna kuning kental bahkan terkadang darah setiap kali batuk. Pasien terkadang
mengeluh sesak nafas. Pasien mengaku demam terutama pada malam hari, dan
jarang pada saat siang hari. Saat malam hari pasien juga suka mengeluh sering
berkeringat. Nafsu makan turun drastis, berat badan menurun ditandai dengan celana
pasien yang dipakai terasa longgar. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan laju pernapasan yang sedikit meningkat, ronkhi
kasar di kedua lapangan paru, dan BMI di bawah normal.
Selain itu, diagnosis TB Paru ditegakkan berdasarkan hasil laboratorium.
Pemeriksaan BTA (Basil Tahan Asam). Dahak terbaik adalah dahak pagi hari
3

sebelum makan, kental, purulen, dengan jumlah minimal 3-5 ml. Dahak diperiksa 3
hari berturut-turut dengan pewarnaan Ziel Neelsen atau Kinyoun Gabbet. BTA
dikatakan positif bila BTA dijumpai setidaknya pada dua dari tiga pemeriksaan
BTA. Hasil pemeriksaan BTA sputum pasien positif pada BTA I, II, III.
3. Plan :
Diagnosis : Tuberkulosis Paru
Pengobatan
Non-Farmakologis

Istirahat yang cukup

Makan makanan yang bergizi

Edukasi rutin memakai masker

Edukasi kepada pasien dan keluarga pasien tentang pentingnya keteraturan

meminum obat dan bahaya komplikasi penyakit TB Paru

Farmakologis

OBH syrup 3x1 Sdm

Vitamin B komplek 1 x 1 tablet

Oat kategori 1 fix drug combination (FDC)

PROGNOSIS
Vital

: Dubia ad bonam

Functional : Dubia ad bonam

Sanationam : Dubia ad bonam
TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI
TB paru adalah infeksi kronik pada paru yang disebabkan oleh basil
Mycobacterium tuberculosis (MTB), ditandai dengan pembentukan granuloma dan
adanya reaksi hipersensitifitas tipe lambat. Sumber penularan umumnya adalah penderita
Tb yang dahaknya mengandung Basil Tahan Asam (BTA).

ETIOLOGI
Mycobacterium tuberculosis adalah suatu jenis kuman yang berbentuk batang
dengan ukuran panjang 1-4/um dan tebal 0,3-0,6/um, mempunyai sifat khusus yaitu
tahan terhadap asam pada pewarnaan. Mycobacterium tuberculosis (MTB) memiliki
dinding yang sebagian besar terdiri atas lipid, kemudian peptidoglikan dan
arabinomannan. Lipid inilah yang membuat kuman lebih tahan asam dan ia juga lebih
tahan terhadap gangguan kimia dan fisis. Kuman dapat hidup dalam udara kering
maupun dalam keadaan dingin ( dapat tahan bertahun - tahun dalam lemari es ) dimana
kuman dalam keadaan dormant. Dari sifat ini kuman dapat bangkit kembali dan
menjadikan penyakit tuberkulosis menjadi aktif lagi.
KLASIFIKASI TUBERKULOSIS
Hingga saat ini belum ada kesepakatan diantara para klinikus, ahli radiologi, ahli
patologi, mikrobiologi dan ahli kesehatan masyarakat tentang keseragaman klasifikasi
tuberkulosis. Menurut American Thoracic Society dan WHO 1964, diagnosis pasti
tuberkulosis paru adalah dengan kuman Mycobacterium tuberculosis (MTB) dalam
sputum atau jaringan paru secara biakan. Tidak semua pasien memberikan biakan
sputum positif Menurut WHO tahun 1991, kriteria pasien TB paru adalah sebagai
berikut:
Berdasarkan hasil pemeriksaan dahak (BTA), TB paru dibagi atas:
a.

Tuberkulosis paru BTA (+) adalah:

- Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak menunjukkan hasil BTA positif.
- Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan kelainan
-

radiologi menunjukkan gambaran tuberkulosis aktif.

Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan biakan
positif.

b.

Tuberkulosis paru BTA (-) adalah:

- Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif, gambaran klinis dan
-

kelainan radiologi menunjukkan tuberkulosis paru.

Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif dan biakan MTB
positif

Berdasarkan tipe pasien:

5

Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya. Ada beberapa tipe
pasien yaitu:
a.

Kasus baru
Pasien yang belum pernah mendapat pengobatan dengan Obat Anti Tuberkulosis
(OAT) atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan.

b.

Kasus kambuh
Pasien TB yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan TB dan telah
dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, kemudian kembali lagi berobat
dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif atau biakan positif. Bila BTA negatif
atau biakan negatif tetapi gambaran radiologi dicurigai lesi aktif atau perburukan
dan terdapat gejala klinis maka harus dipikirkan beberapa kemungkinan:
- Lesi nontuberkulosis (pneumonia, bronkiektasis, jamur, keganasan, dll)
- TB paru kambuh yang ditentukan oleh dokter spesialis yang berkompeten
menangani kasus tuberkulosis.

c.

Kasus defaulted atau drop out

Pasien yang telah menjalani pengobatan 1 bulan dan tidak mengambil obat
selama 2 bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa pengobatannya selesai.

d.

Kasus gagal pengobatan

Pasien dengan BTA positif yang masih tetap positif atau kembali menjadi positif
pada akhir bulan ke-5 (satu bulan sebelum akhir pengobatan) atau akhir
pengobatan.
e. Kasus khronik
Pasien dengan hasil pemeriksaan BTA masih positif setelah selesai pengobatan
ulang dengan pengobatan kategori 2 dengan pengawasan yang baik.

f.

Kasus bekas TB
Hasil pemeriksaan BTA negatif (biakan juga negatif bila ada) dan gambaran
radiologi paru menunjukkan lesi TB yang tidak aktif, atau foto serial

menunjukkan gambaran yang menetap. Riwayat pengobatan OAT adekuat akan

lebih mendukung.
Berdasarkan gambaran radiologi:
a. Lesi TB aktif dicurigai bila:
-

Bayangan berawan / nodular di segmen apical dan posterior lobus atas

paru dan segmen posterior lobus bawah

Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan
atau nodular.

Bayangan bercak milier

Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang)

b. Lesi TB inaktif dicurigai bila:

-

Fibrotik

Kalsifikasi

Schwarte atau penebalan pleura.

Luas lesi yang tampak pada foto thorax untuk kepentingan pengobatan dinyatakan
sebagai berikut (terutama pada kasus BTA negatif):
-

Lesi minimal
Bila proses mengenai sebagian dari satu atau dua paru dengan luas tidak lebih
dari sela iga 2 depan (volume paru yang terletak di atas chondrosternal junction
dari iga kedua depan dan prosesus spinosus dari vertebra torakalis 4 atau korpus
vertebra torakalis 5, serta tidak dijumpai kaviti.

Lesi luas
Bila proses lebih luas dari lesi minimal

DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN

Diagnosis berdasarkan pemeriksaan fisik sangat tergantung pada luas dan
kelainan struktural paru. Pemeriksaan fisik dapat normal pada lesi minimal, kelainan
7

umumnya terletak pada daerah apikal/posterior lobus atas dan daerah apikal lobus
bawah. Kelainan yang dapat ditemukan antara lain berupa bentuk dada yang tidak
simetris, pergerakan paru yang tertinggal, peningkatan stem fremitus, redup pada
perkusi, suara napas bronkial/amforik/ vesikuler melemah,/ronkhi basah ataupun tandatanda penarikan paru, diafragma dan mediastinum.
Dari pemeriksaan foto thorax standar pada TB paru yaitu foto thorax PA dan
lateral ditemukan gambaran lesi yang menyokong ke arah TB paru aktif biasanya berupa
infiltrat nodular berbagai ukuran di lobus atas paru, kavitas (terutama lebih dari satu),
bercak milier ataupun adanya efusi pleura unilateral. Gambaran lesi tidak aktif biasanya
berupa fibrotik, atelektasis, kalsifikasi, penebalan pleura, penarikan hilus dan deviasi
trakea. Berdasarkan luas lesi pada paru, ATS (American Thoracic Society) membaginya
atas lesi minimal, lesi sedang dan lesi luas.
Pada foto toraks pasien ini tampak gambaran lesi berupa infiltrat di seluruh
lapangan paru kanan dan kiri. Berdasarkan gambaran lesi tersebut, luas lesi paru pada
pasien ini termasuk dalam lesi luas.
Selain itu, kita dapat menegakkan diagnosis paru berdasarkan hasil laboratorium.
Pemeriksaan BTA (Basil Tahan Asam) sangat penting dalam menegakkan diagnosis TB
Paru. Dahak terbaik adalah dahak pagi hari sebelum makan, kental, purulen, dengan
jumlah minimal 3-5 ml. Dahak diperiksa 3 hari berturut-turut dengan pewarnaan Ziel
Neelsen atau Kinyoun Gabbet. Untuk lebih efisien, Depkes RI menganjurkan
pengambilan dahak SPS (Sewaktu, Pagi, Sewaktu) yang dikumpulkan dalam 2 hari. BTA
dikatakan positif bila BTA dijumpai setidaknya pada dua dari tiga pemeriksaan BTA.
Kultur lebih sensitif dibanding BTA, namun membutuhkan waktu lebih lama (6-8
minggu). Metode yang dipakai antara lain Lowenstein Jensen, Ogawa dan Kudoh. Hasil
pemeriksaan BTA sputum Ny.N adalah +2,+2,+1 pada BTA I, II, III.
Hasil pemeriksaan darah rutin kurang spesifik untuk TB paru. Kelainan yang
sering dijumpai adalah anemia, peningkatan laju endap darah, lekositosis dan
limfositosis. Pada pasien ini ditemukan anemia, leukositosis, dan peningkatan laju endap
darah.
Terminologi tipe penderita Tb dibagi menjadi enam kelompok, yaitu kasus baru,
kasus kambuh, kasus gagal, kasus pindahan, kasus berobat setelah lalai, dan kasus
kronik. Kasus baru adalah penderita Tb paru yang belum pernah mendapat OAT atau
8

yang pernah mendapat OAT tetapi kurang dari satu bulan. Kasus kambuh adalah
penderita Tb paru dengan BTA positif yang sebelumnya sudah dinyatakan sembuh, tetapi
kini datang lagi dan pada pemeriksaan BTA memberikan hasil positif. Kasus gagal
adalah penderita Tb paru dengan BTA positif yang sudah mendapat OAT, tetapi sputum
BTA positif pada 1 bulan sebelum akhir pengobatan atau pada akhir pengobatan. Batasan
ini juga berlaku untuk penderita Tb paru dengan BTA negatif yang sudah mendapat
OAT, tetapi sputum BTA justru menjadi positif pada akhir pengobatan fase awal. Kasus
pindahan adalah penderita Tb paru dari kabupaten/kota lain yang sekarang menetap di
kabupaten/kota ini. Kasus berobat setelah lalai adalah penderita Tb paru yang
menghentikan pengobatan (2 bulan atau lebih) dalam keadaan belum dinyatakan sembuh
dan kini datang lagi untuk berobat dengan BTA positif. Kasus kronik adalah penderita
Tb paru dengan BTA yang tetap positif, walaupun sudah mendapatkan pengobatan ulang
yang adekuat dengan pengawasan yang baik. Pasien ini sudah mendapat OAT selama 1
minggu, maka kami mendiagnosis pasien ini dengan kasus baru Tb paru BTA (+) on
therapy.
Terminologi diagnosis dibagi dalam 3 kelompok, yaitu Tb paru BTA positif, Tb
paru BTA negatif dan bekas Tb paru. Yang termasuk Tb paru BTA positif apabila sputum
BTA positif 2 kali, sputum BTA positif 1 kali dengan kultur positif atau sputum BTA
positif 1 kali dengan klinis/radiologist sesuai dengan Tb paru. Tb paru BTA negatif
apabila klinis dan radiologist sesuai dengan Tb paru, sputum BTA negatif dan kultur
negatif atau positif. Bekas Tb paru apabila sputum dan kultur negatif, gejala klinis tidak
menunjang dan gambaran radiologis menunjukkan gambaran tak aktif.
Medikamentosa obat anti Tuberkulosis dibagi 4 kategori.

KategoriKriteria penderita
I

Regimen pengobatan
Fase

Awal
Kasus baru BTA 2 RHZE (RHZS)

(+)

2 RHZE (RHZS)

Kasus baru BTA 2 RHZE (RHZS)*

Fase
lanjutan
6 EH
4 RH
4 R3H3*

(-)

Ro (+) sakit
berat

II

Kasus TBEP

berat
Kasus BTA positif
Kambuh
Gagal

III

2 RHZES atau

5 RHE

1 RHZE

5 R3H3E3*

2 RHZES atau

1 RHZE*
Putus berobat
Kasus baru BTA 2 RHZ
(-)

2 RHZ

6 EH
4 RH

4 R3H3*

TBEP ringan 2 RHZ*

IV
Kasus kronik
Obat-obat sekunder
Oleh karena pasien ini termasuk dalam kategori kasus baru, jadi perlu diobati dengan
OAT kategori I, dengan regimen Rifampisin, INH, Pirazinamid, dan Etambutol selama 2
bulan. Kemudian dilanjutkan dengan 4 bulan Rifampisin dan INH.

10