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Case Report

Aneurysmatic Bone Cyst of the Spine: Neurosurgical Aspects


Cisto sseo Aneurismtico da Coluna Vertebral: Aspectos Neurocirrgicos
Carlos Augusto Ferreira Lobo1
Albedy Moreira Bastos2
Rafael Brito Santos1
Fernando Marcos Santos1
Albedy Assef Bastos3
Eduardo Anderson Duarte Cavalcante4

ABSTRACT
Background: Aneurysmatic bone cyst is a rare bone disease of unknown etiology, it is benign, locally aggressive, and
hypervascularized. It is a solitary expansive lesion with cavities containing haematic material inside. Case Report: A 16-year-old
male patient with progressive low back pain irradiating to the lower limbs presented at our service. Neurological examination
showed bilateral paresia and paresthesia of L2 root, and bilateral patellar hyporeflexia. These alterations were more pronounced
in the left lower limb. MRI of the spine showed expansive bone lesion involving the vertebral body, pedicles and posterior elements
of L3. The patient was submitted to resection of the lesion, radicular decompression, open vertebroplasty with acrylic cement
of L3, and fixation of segments L2 to L5. Discussion: Surgical resection is the best treatment for this pathology being able to
promote local disease control. In cases of spinal instability caused by the lesion, spinal arthrodesis must be performed to prevent
spinal deformity. Conclusion: At the presented case, an aneurysmatic bone cyst resection associated with open vertebroplasty
and spinal arthrodesis promoted adequate spinal instability and effective pain control related to the disease.
Key words: Aneurysmal bone cyst; Spine
RESUMO
Introduo: O cisto osseo aneurismatico uma patologia ssea rara, benigna, de etiologia desconhecida, localmente agressiva
e hipervascularizada. Trata-se de lesao de apresentao solitria e expansiva, com cavidades contendo material hemtico
em seu interior. Relato de Caso: Paciente do sexo masculino, 16 anos de idade, com quadro de lombalgia e dor irradiada
para os membros inferiores de piora progressiva. Exame neurolgico evidenciando paresia e parestesia no trajeto da raiz de
L2 e hiporreflexia patelar bilateralmente, sendo pior esquerda. RM da coluna vertebral evidenciou leso ssea expansiva
acometendo o corpo vertebral, pedculos e elementos posteriores da vrtebra L3. O paciente foi submetido resseco cirrgica
da leso, descompresso raquidiana, vertebroplastia aberta de L3 com cimento acrlico e fixao dos segmentos L2 a L5.
Discusso: A resseco cirrgica o tratamento mais indicado para esse tipo de leso. Em casos em que h instabilidade da
coluna deve-se associar a artrodese, o que promove, alm do controle local da leso, a preveno de deformidades da coluna.
Concluso: No caso aqui apresentado, a realizao da resseco do cisto sseo aneurismtico associado vertebroplastia
aberta e artrodese da coluna permitiu adequado tratamento da instabilidade da coluna e efetivo controle da dor relacionada
doena.
Palavras-chave: Cisto sseo aneurismtico; Coluna vertebral

I ntroduo
O cisto sseo aneurismtico uma leso ssea rara
benigna, caracterizada por possuir carter expansivo,
hipervascularizao e etiologia desconhecida15, 16. Geralmente
ocorre na segunda dcada de vida, compreendendo de 1% a
6% dos tumores sseos primrios15, 16. Essa leso se localiza

frequentemente nas hastes de ossos longos como o fmur,


tbia e mero, tambm podendo ocorrer na coluna vertebral3.
Nesta ltima, os cistos sseos aneurismticos representam
15% de todos os tumores sseos primrios. Acometem mais
frequentemente o segmento lombar (40-45%), cervical (30%)
e torcico (25-30%) respectivamente1,3.
A dor a apresentao clnica mais frequente dos cistos sseos
aneurismticos. A tomografia computadorizada e a ressonncia

Neurocirurgio do Instituto Sade da Mulher - Belm, Par, Brasil.


Professor da Disciplina de Neurologia da Universidade Federal do Par - Belm, Par, Brasil.
3
Acadmico de Medicina da Universidade Nilton Lins, Manaus, Amazonas, Brasil.
4
Acadmico de Medicina da Universidade Federal do Par - Belm, Par, Brasil.
1
2

Received March 18, 2014.Accepted Aug 1, 2014


Lobo CAF, Bastos AM, Santos RB, Santos FM, Bastos AA, Cavalcante EAD. - Aneurysmatic Bone Cyst of the Spine: Neurosurgical Aspects

J Bras Neurocirurg 24 (4): 327 - 331, 2013

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magntica so utilizadas no diagnstico e as opes de


tratamento incluem a resseco total da leso, apenas sua
curetagem, embolizao e radioterapia.

O paciente obteve resoluo do seu quadro lgico e encontrase em seguimento ambulatorial e fisioterpico mantendo leve
parestesia de L2 esquerda.

A incidncia incomum do cisto sseo aneurismtico na coluna


vertebral faz deste um diagnstico que o neurocirurgio
deve ter em mente ao se deparar com uma leso com suas
caractersticas na coluna vertebral. Visto este propsito,
discutimos neste artigo a apresentao clnica, os achados
radiolgicos, assim como as opes de manejo neurocirrgico
utilizadas no tratamento do cisto sseo aneurismtico quando
este acomete a coluna vertebral. Alm disso, descrevemos um
relato de caso de cisto sseo aneurismtico na regio lombar
como suporte de nossa discusso.

R elato de Caso
Paciente do sexo masculino, 16 anos de idade, deu entrada
em nosso servio apresentando quadro com piora progressiva
de dor na regio traco-lombar e irradiao para os membros
inferiores, paresia e parestesia bilateral no trajeto da raiz de
L2, hiporreflexia patelar bilateral, clnica esta predominante
no membro inferior esquerdo. Investigao com ressonncia
magntica da coluna vertebral evidenciou leso ssea
expansiva acometendo o corpo vertebral, pedculos e elementos
posteriores de L3. A leso em questo causou achatamento
do corpo vertebral de L3 e possua material hemtico em seu
interior (Figura 1).
Foi optado pelo tratamento cirrgico devido instabilidade da
coluna e a compresso neural resultante da leso. O paciente foi
submetido resseco da leso, sua curetagem, descompresso
raquidiana, vertebroplastia aberta com cimento acrlico de L3
e fixao dos segmentos L2 a L5 (Figura 2). A preservao da
regio cortical do corpo vertebral de L3 baseou nossa deciso
em realizar a vertebroplastia aberta com cimento acrlico desta
vrtebra, que associada artrodese trans-pedicular apresentou
resultado bastante satisfatrio (Figura 3).

Figura 1: A, B, C e D: Ressonncia Nuclear Magntica evidenciando leso ssea


com nvel aereo em seu interior acometendo o corpo vertebral e elementos
posteriores de L3 com compresso radicular neste nvel.

Figura 2: A e B: Imagem per-operatria demonstrando fixao posterior da


coluna lombar com parafusos transpediculares em L2, L4 e L5 resseco do
componente tumoral posterior e descompresso radicular.

O estudo anatomopatolgico das amostras colhidas mostrou


a presena de mltiplos espaos csticos separados por
septos contendo fibroblastos alongados e clulas gigantes
multinucleadas preenchidos por hemcias sem cobertura
endotelial, achado compatvel com o diagnstico de cisto
sseo aneurismtico.
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de se poder melhor avaliar a extenso do envolvimento do


tecido neural e demais tecidos adjacentes. Nos casos em que o
cisto sseo aneurismtico se estende atravs dos tecidos moles
para-vertebrais, envolvendo vrtebras adjacentes, em geral,
os discos intervertebrais esto intactos e no envolvidos pela
leso13.

Figura 3: A e B Tomografia computadorizada da coluna lombar ps-operatria


demonstrando adequada fixao L2-L5 e vertebroplastia de L3.
C: Paciente no ps-operatrio tardio sem dficit da fora nos membros inferiores.

Discusso
1. Classificao e Fisiopatologia
Os cistos sseos aneurismticos foram classificados pela
primeira vez por Enneking em 1986 em trs grupos: tipo
1 (benigno latente), tipo 2 (benigno ativo) e tipo 3 (benigno
localmente agressivo)5. Alm desta classificao, estas
leses tambm podem ser classificadas como primrias ou
secundrias. So primrias quando no esto associadas a
outras leses neoplsicas e secundrias quando em conjunto
com outras neoplasias tais como os tumores de clulas
gigantes, hemangiomas, osteoblastomas, condroblastomas e
osteossarcomas telangiectsicos9.
A fisiopatologia dos cistos sseos aneurismticos ainda no
muito bem esclarecida, tendo sido proposta como sendo uma
leso reativa produzida aps uma perturbao vascular ssea
prvia que levaria ao aumento da presso venosa e consequente
distenso ssea local12. A possibilidade de ser leso de etiologia
ps-traumtica que considera a formao dos cistos a partir de
uma inadequada reparao da leso traumtica inicial outra
hiptese levada em considerao.

2. Caractersticas de Imagem
Os cistos sseos aneurismticos podem ser identificados em
radiografias planas, tomografias computadorizadas (TC) e
ressonncias magnticas (RM). Os cortes de TC constituem
a melhor forma de avaliao da localizao e extenso da
destruio ssea, alm de avaliar a integridade da cortical do
corpo vertebral atingido2. As imagens de RM proporcionam
melhor avaliao e delineamento do contedo da leso, alm

As leses comumente acometem os elementos posteriores


e os corpos vertebrais da coluna que nas radiografias so
caracterizadas como processo expansivo no osso acometido.
Sua imagem geralmente uma massa de tecido mole rodeado
por osso cortical delicado, descrito como um escudo de
aparncia trabeculada. A presena de nvel lquido no interior
da leso quando identificada na TC altamente especfica e
sensvel para cisto sseo aneurismtico9. Outras leses tambm
podem se apresentar com nveis lquidos no interior como o
osteoblastoma, o condroblastoma, o cisto sseo simples,
o osteossarcoma telangiectsico e os tumores de clulas
gigantes18. A presena de septos e lobulaes, no entanto,
mais especfica para o cisto sseo aneurismtico11.

3. Tratamento
A resseco completa o tratamento de escolha para o
cisto sseo aneurismtico da coluna vertebral. A exciso
total oferece alta taxa de cura com excelente prognstico,
sendo a resseco subtotal associada elevada incidncia de
recorrncia que ocorre, em geral, dentro de 6 a 12 meses7. Em
casos de instabilidade da coluna a resseco do cisto seguida de
estabilizao da coluna deve ser considerada. A via de acesso
cirrgico depende da localizao e extenso da leso. Pelo
fato dos elementos posteriores vertebrais estarem envolvidos
mais frequentemente, a abordagem posterior considerada
inicialmente. Em casos em que ocorre acometimento do corpo
vertebral, a utilizao apenas da via posterior insuficiente,
devendo-se considerar a abordagem anterior nica, ou mais
frequentemente, combinada com a posterior10,13.
Embora a simples curetagem do cisto seja utilizada com sucesso
no tratamento cirrgico dos cistos sseos aneurismticos
dos ossos longos, ela tem sido associada a altas taxas de
recorrncia dos cistos na coluna vertebral19. Uma vantagem
de se realizar apenas a curetagem do cisto a reduzida perda
sangunea que esta gera. A curetagem intra-lesional uma
opo para pacientes mais debilitados, em casos em que se
deseja realizar apenas uma bipsia e nos quais se tem certeza

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de que se ressecar totalmente o tecido patolgico apenas com


este procedimento19. A vertebroplastia ou a cifoplastia podem
ser usadas para reforar os defeitos sseos aps curetagem,
tcnica esta que foi escolhida para o caso aqui exposto.
A embolizao do cisto outra opo teraputica. O principal
objetivo da embolizao diminuir a vascularizao da leso.
Embora o sucesso do tratamento com embolizao tenha sido
relatado para cistos sseos aneurismticos da plvis e ossos
longos, o seu uso como a nica modalidade teraputica tem
aplicaes limitadas na coluna vertebral, especialmente em
casos em que ocorrem fraturas patolgicas e comprometimento
neurolgico. Em pacientes que apresentam comprometimento
do canal vertebral ou dficits neurolgicos necessria a
descompresso cirrgica o mais rpido possvel e o tempo
necessrio para se realizar uma embolizao pode acabar por
retardar a cirurgia14.
A embolizao pode ser considerada como terapia primria
em pacientes com leso recorrente aps cirurgias anteriores
ou em pacientes que no toleram a cirurgia, sendo ideal
em pacientes sem fratura patolgica, sem instabilidade e
sem comprometimento neurolgico. Um dos riscos psembolizao o edema medular reacional que pode se seguir
a esta. Em se considerando a resseco do cisto aps a sua
embolizao, a cirurgia deve ser programada para os trs
primeiros dias que se seguem embolizao, antes de haver
colateralizao de novos vasos sanguneos10.
Em alguns casos no h vasos arteriais adequados para a
cateterizao arterial seletiva necessria embolizao. Nesses
casos, uma alternativa seria a puno percutnea direta do cisto
com agulha sob fluoroscopia ou guiada por TC, podendo-se
injetar soluo esclerosante no seu interior com objetivo de
induzir a involuo da leso6.
H controvrsias sobre o papel da radioterapia para o tratamento
do cisto sseo aneurismtico. Embora alguns autores relatem
resultados favorveis da radiao como tratamento primrio,
esta modalidade no deve ser a primeira linha de tratamento
para cistos sseos aneurismticos da coluna vertebral8. Alguns
pacientes com cistos sseos aneurismticos da coluna vertebral
submetidos radioterapia evoluram com maior chance de
fratura patolgica, deformidade ciftica, cistite, septicemia,
endocardite e quadriplegia. Alm disso, a radioterapia no
capaz de tratar a instabilidade da coluna e a compresso neural
que requerem o tratamento cirrgico10.

Concluso
O tratamento dos cistos sseos aneurismticos da coluna
vertebral diversificado, com variadas opes que devem
ser analisadas de acordo com o quadro clnico do paciente
e as caractersticas de imagem da leso. Acreditamos que
a maior chance de cura dos cistos sseos aneurismticos da
coluna oferecida pela sua resseco associada s tcnicas
de estabilizao da coluna em casos em que esta necessria,
como o aqui descrito.

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surgical difficult and morbidity, a more radical approach
could be needed. From the short-term follow up the patient is
doing well, but a closer observation is necessary; 3. There is
no clear definition of instability of the spine, mainly caused
by neoplastic disorders. In the case reported, an extensive
destruction of the three columns of spine made stabilization
necessary, but it is advisable to avoid the usage of the term
instability in cases of a better characterization; a good way
to classify instability, yet not so extensively validated, is the
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Comments
Aneurysmal bone cysts (ABC) are rare lesions affecting the
spine, and their neurosurgical aspects are quite well commented
in this paper. Regarding the case reported, however, there are
some considerations: 1. Although the preoperative imaging
was suggestive of an ABC, biopsy is highly advised in
preoperative planning of a primary bone lesion in the spine,
even in patients with non-progressive neurological deficits;
2. The authors emphasize the importance of the Enneking
classification. It is known that tumors treated according to
Enneking classification have a better prognosis than those
treated in an inappropriate way3. Recently, Boriani et al.
made this consideration about ABC as well1. The reported
case was treated, as cited, by curettage. This was probably not

Corresponding Author
Carlos Augusto Ferreira Lobo
Av. Governador Magalhes Barata, 1027, apto 2002
CEP 66063-240
Belm Par Brasil
caflobao@yahoo.com.br

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