UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

FACULTAD DE PSICOLOGA
ESCUELA ACADMICO PROFESIONAL DE PSICOLOGA

GUA DE PRCTICA CLNICA PARA EL

EXHIBICIONISMO

PRESENTADO POR :
EGSQUIZA VSQUEZ , BILL KEVIN
FALCN LIZANO, CSAR DARO
LEN M ANGO, M AX KEVIN
PAZ HUAMAN, J OS RAL
TEMPLE ATACHAGUA, GERALDINE S TEPHANIE
VALENCIA M ELENDEZ, PABLO DAVID
PARA EL CURSO DE :
INTERVENCIN EN SEXUALIDAD HUMANA

CIUDAD UNIVERSITARIA , 20 DE NOVIEMBRE DEL 2015

GUA DE PRCTICA CLNICA PARA EL EXHIBICIONISMO

I.

NOMBRE Y CDIGO

Manual Diagnstico

Nombre

Cdigo

DSM-5

Trastorno de exhibicionismo

302.4

DSM-IV

Exhibicionismo

302.4

CIE-10

Exhibicionismo

F65.2

II. DEFINICIN
El trmino parafilia proviene de las palabras griegas par, que evoca el cerca de,
y de philein, que significa amar, tomando este punto como referencia inicial se
podra decir que las personas con parafilias son aquellas cuya activacin sexual se
suscita frente a objetos, sujetos o situaciones que no forman parte de las pautas de
comportamiento normativas y habituales de la excitacin sexual (Farr y Lasheras,
2000) o que en su defecto, las personas se valgan de la presencia de tales estmulos
para obtener placer que se aparta de los estmulos sexuales convencionales (Belloch,
Sandn y Ramos, 2008). Entre los desrdenes paraflicos ms relevantes se
encuentra el exhibicionismo, definido como un patrn de comportamiento en el
cual la persona obtiene un nivel elevado de excitacin sexual mediante la
exposicin de sus genitales.
La Organizacin Mundial de la Salud (1992) define al exhibicionismo como
una tendencia persistente o recurrente a exponer los rganos genitales a extraos o
a personas en lugares abiertos, sin incitarlos o intentar un contacto ms ntimo.
Generalmente suele haber una excitacin sexual durante el perodo de la exposicin
y el acto suele terminar en una masturbacin. Dicha tendencia puede originar un
comportamiento que se expresa slo en perodos de crisis o de tensiones
emocionales, separados por otros perodos en los cuales est ausente el
comportamiento exhibicionista. Echebura, Fernndez-Montalvo y Salaberra
(1995) sealan adems que los exhibicionistas suelen ser, por lo general, individuos
inofensivos, que se muestran ante sus vctimas con cierta distancia y que tienden a
rehuir de cualquier contacto personal con las personas ante las que se han exhibido.

Cabe resaltar que la definicin de esta condicin ha venido evolucionando durante

los ltimos aos, incluso hoy quedan rezagos, por ejemplo en el Diccionario de la
real academia espaola (2001) que lo describe como aquella perversin consistente
en el impulso de mostrar los rganos genitales.
2.1. Aspectos epidemiolgicos importantes
Belloch et al. (2008) refieren que el exhibicionismo es quiz la ms comn de
las parafilias, pero que paradjicamente se presenta casi siempre en varones,
cuyas conductas son caracterizadas por una exposicin del pene en ereccin.
Sostienen tambin que, por lo general, dichos comportamientos son
presentados con inicio en la adolescencia y se suscitan en lugares pblicos no
tan frecuentados.
Recientemente, en un estudio realizado por Langstrom y Seto (2006) a
casi 2500 personas de diversas edades en el pas sueco, alrededor de 4% de
ellos mencion haberse sentido sexualmente excitado, por lo menos una vez,
al exponer sus genitales ante algn extrao.
2.2. Resumen de la etiologa y fisiopatologa
En relacin a la etiologa de las parafilias, Yakeley y Wood (2014) hacen
mencin a una serie de factores como la historia del abuso sexual en la
infancia, las dificultades de apego, la desregulacin emocional, la
desinhibicin causada por dficit de empata, e incluso el abuso de sustancias.
Sealan a su vez que en los ltimos aos se ha hurgado en las anomalas
neurolgicas presentes en personas con diversas parafilias tales como un
menor coeficiente intelectual, un deterioro de habilidades cognitivas, las
diferencias neuroendocrinos, entre otros.
Por otra parte, Daz (2002) considera que avance de la experiencia
clnica ha posibilitado la conceptualizacin de tres puntos de vista dinmicos
sobre la naturaleza del comn de las parafilias. Uno de ellos descansa sobre el
supuesto de que la parafilia es un trastorno del desarrollo de la identidad
sexual (en sus 3 componentes: la identidad de gnero, la orientacin y la
intencin), circunscrito predominantemente en el componente intencional,

cuyas caractersticas son: 1) Una preocupacin ertica inusual, altamente

excitante y prolongada, 2) Una presin a actuar en funcin de las fantasas
erticas, y 3) Una disfuncin sexual con un compaero durante la conducta
sexual convencional. Otro de ellos sostiene que la parafilia es tambin un
trastorno de la autorregulacin, caracterizado por una considerable diferencia
entre las aspiraciones personales y las conductas; por ltimo, se encuentra la
hiptesis de que la parafilia es un dramtico dao a la capacidad de amar.
Recientemente, Jimnez (2012) ha propuesto el Modelo de los
Mecanismos Tensionales para explicar la gnesis de las parafilias, este sienta
sus bases tericas en la evitacin experiencial y en la teora de la terminacin
conductual. La primera explica cmo los esfuerzos de los sujetos por evitar
eventos privados (e. g.: pensamientos, emociones o sensaciones) que perciban
como molestas o desagradables y que han sido desencadenados en un
determinado contexto producen, de manera paradjica, un efecto contrario; es
decir, dichos eventos privados se harn cada vez ms intensos a medida que
el sujeto se esfuerza por intentar evitarlos, reprimirlos o incluso controlarlos.
La segunda brinda un acercamiento de la topografa de dichos eventos
privados y en cmo la intensidad de malestar produce una tensin que solo es
liberada por el sujeto tras llevar a cabo una compulsin conductual y/o mental
sobre los estmulos desencadenantes de dichos pensamientos, emociones o
sensaciones.
III. PREVALENCIA
Existen diversas limitaciones para recabar datos precisos sobre el exhibicionismo
como de las parafilias en general. Probablemente uno de los factores ms
influyentes sea el cultural, as como el estigma, dado que resulta difcil recabar
datos de una cuestin que se prefiere mantener en reserva. Por ello es que incluso la
deteccin de este tipo de comportamientos en personas se debe a que estas buscan
ayuda por otras problemticas psicolgicas o mdicas, no necesariamente porque
declaren presentar algn tipo de parafilia (Caballo, Salazar y Carrobles, 2011).
La edad estimada en que la persona suele presentar este tipo de conductas
ocurre con mayor frecuencia a los 20 o 30 aos (Sarason y Sarason, 2006), adems
los varones son los que suelen ser identificados como tales, en comparacin de las

mujeres. El exhibicionismo es probablemente la parafilia que ms presente

problemas con la justicia, de tal forma un 30 y 50 % de mujeres sealaron haber
sido vctimas de tal suceso (Di Vasto, Kaufman, Jackson, Christy, Pearson y
Burgett, 1984, citados por Belloch, 2008).
Thibaut, De la Barra, Gordon, Cosyns y Bradford (2010) mencionan una serie
de estudios donde se puede apreciar el de Greenberg en 1996, quien tras un estudio
a personas que haban sido diagnosticadas con alguna parafilia observa que la
segunda ms recurrente fue el exhibicionismo (la primera fue la paidofilia).
Langstrom y Seto (2006) entrevistaron a 2450 personas de diversas edades en
Suecia y alrededor del 4% mencion haberse sentido sexualmente excitado al
exponer sus genitales a un extrao(a) al menos una vez.
Cabe hacer ciertas precisiones con respecto a las estadsticas reportadas en las
denuncias, la ms resaltante es la cuestin de que estos nmeros no necesariamente
son de poblaciones clnicas, generando de esta manera confusin y poca precisin
en los datos que se posee, vale decir, que las denuncias que son registradas se
realizan (entre otras razones) a la exposicin de genitales a alguien desconocido sin
su consentimiento como nico criterio valedero para que entren dentro de la
etiqueta diagnstica de exhibicionismo; sin embargo, a la luz de los manuales
diagnsticos tal aseveracin debera de ser corroborada bajo los otros criterios que
se deben de cumplir (Lagnstrom, 2010).
Especial mencin se debe de hacer a los estudios realizados con poblacin
psiquitrica. En un estudio de 112 personas internadas por psiquiatra, se encontr
que al menos 13% de ellos presentaban sintomatologa consistente con al menos
una de las parafilias (Marsh, 2010, citado por Caballo, Salazar y Carrobles, 2011).
IV. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
4.1. Experiencia vital temprana
En cuanto a las experiencias vitales tempranas, la historia de la mayor parte
de los exhibicionistas masculinos revela un perodo de exhibicin
preadolescente ante nias pequeas en juegos de tipo mdicos y enfermeras
(juego en el cual se realiza exploracin sexual del cuerpo de ambos nios), o

bien juegos sexuales adolescentes en los cuales haba exhibicionismos

recprocos, o algn acontecimiento accidental en el que un estado de
exhibicin inadvertida dio lugar a turbacin o curiosidad por parte de la
persona del sexo femenino que lo observaba (Echebura, et al., 1995; Farr y
Lasheras, 2000).
4.2. Rasgos de personalidad
Desde una perspectiva global de la personalidad, el exhibicionismo est
asociado a rasgos obsesivos ya dficit en las habilidades sociales y
heterosexuales, junto a sentimientos de inseguridad e incapacidad,
especialmente en relacin con la masculinidad. Echebura et al. (1995)
tambin identifican la ansiedad por separacin como una caracterstica comn
en los exhibicionistas, la satisfaccin ante las conductas de temor de las
vctimas y, en ltima instancia, la presencia de impulsos agresivos.
4.3. Conflictos familiares y estrs laboral
En numerosas ocasiones basta un conflicto familiar o una confrontacin con
una figura autoritaria para provocar un episodio exhibicionista, que est
sometido tambin invariablemente a reagudizaciones en situaciones de estrs
(Farr y Lasheras, 2000).
V. CUADRO CLNICO
5.1. Criterios diagnsticos
El diagnstico del trastorno de exhibicionismo se realiza con los indicadores
expuestos en los manuales clnicos internacionales como el DSM o el CIE. El
DSM en su quinta revisin (APA, 2014), seala que la caracterstica esencial
de este trastorno consiste en la exposicin de los propios genitales a una
persona extraa con la finalidad de obtener excitacin o placer sexual. Es
habitual que la masturbacin se asocie al exhibicionismo durante la
exposicin de los genitales o mientras el individuo imagine dicha escena
ulteriormente. Al ser expuestos los impulsos exhibicionistas, el individuo por
lo general, no expresa intentos posteriores de actividad sexual con la persona
extraa. En ciertos casos, la persona es consciente del deseo de sorprender o

asustar al observador; mientas que en otros, el individuo tiene la fantasa

sexual de que el observador tambin se excitar. En ambas situaciones la
excitacin ertica del exhibicionista deriva de la reaccin del sujeto
observador expresada ante estas conductas inesperadas (Echebura et al.,
1995).
En este sentido, los criterios que se toman en consideracin en cuanto a
la realizacin del diagnstico del trastorno de exhibicionismo son los
siguientes:

Criterios para el diagnstico de F65.2 Trastorno de exhibicionismo [302.4]

A.

B.

Durante un perodo de al menos seis meses, se presenta excitacin sexual intensa

y recurrente derivada de la exposicin de los genitales a una persona
desprevenida, y que se manifiesta por fantasas, deseos irrefrenables o
comportamientos.
El individuo ha cumplido estos deseos sexuales irrefrenables con una persona que
no ha dado su consentimiento, o los deseos irrefrenables o fantasas sexuales
causan malestar clnicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras
reas importantes del funcionamiento.

Especificar si:
La persona se encuentra sexualmente excitada por la exposicin de sus genitales a
nios prepberes.
Se halla sexualmente excitado por la exposicin de sus genitales a individuos
fsicamente maduros.
Existe excitacin sexual por la exposicin de los genitales a nios prepberes y a
individuos fsicamente maduros.
Especificar si:
En un entorno controlado: el indicador se aplica sobre todo a individuos que
viven en una institucin o en otros mbitos en los que la oportunidad de
exposicin de los genitales es limitada.
En remisin total: El individuo no ha cumplido sus deseos irrefrenables con una
persona sin su consentimiento, y no ha existido malestar ni problemas sociales,
laborales, o en otros campos del funcionamiento, durante al menos cinco aos en
los que ha estado en un entorno no controlado.

5.2. Diagnstico diferencial

Resulta pertinente precisar que los posibles diagnsticos diferenciales del
trastorno de exhibicionismo se presentan como trastornos comrbidos en
relacin a l. Por tal motivo, es necesario evaluar los signos del trastorno
exhibicionista y de las otras posibles afecciones de manera independiente.
Por un lado, el trastorno de conducta y trastorno de la personalidad
antisocial. El trastorno de conducta en adolescentes y el trastorno de la
personalidad antisocial se caracterizaran por comportamientos aadidos
antisociales y de transgresin de normas establecidas, mientras que estara
ausente el inters sexual especfico para exponer los genitales.
Y por el otro, el trastorno por consumo de sustancias. Los trastornos por
consumo de alcohol y sustancias pueden entraar episodios exhibicionistas
aislados en los individuos intoxicados, pero no deberan incluir el tpico
inters sexual por exponer los genitales a personas desprevenidas. De ah que
los comportamientos, deseos irrefrenables o fantasas exhibicionistas
recurrentes que ocurren tambin cuando el individuo no est intoxicado
sugieran la posible presencia de un trastorno de exhibicionismo.
VI. EVALUACIN
Respecto a la evaluacin del exhibicionismo, tanto en la etapa de confirmacin
diagnstica como en la determinacin de lneas base para la intervencin
propiamente dicha, existen varios factores a tomar en cuenta. En primer lugar, que
en muchos de los casos que recurren a una consulta psicolgica, no lo hacen por
motivacin propia, sino por presin ya sea de familiares y/o legales, por lo que
comnmente estos tienden a no ser sinceros y a minimizar las caractersticas
actuales y antecedentes que podran servir en la evaluacin, lo que hace complicada
la obtencin de datos suficientes para elaborar una lnea base (Rogers y Dickey,
1991).
Por otro lado, aunque en pases como Canad se ha hecho uso de una tcnica
psicofisiolgica llamada pletismografa peneana para el diagnstico de parafilias,
cuya finalidad es determinar el nivel de excitacin que presenta un individuo frente

a diferentes estmulos, esta prueba ha resultado poco acertada en el diagnstico del

exhibicionismo aun cuando ha dado resultados favorables en el diagnstico de
pedofilia y otras parafilias (Freund, Watron y Rienzo, 1988), muy a pesar de la
crtica de su alto nivel invasivo (Laws, 2003).
Una prueba que ha tratado de hacer frente a esta limitacin y controlar la
variable de minimizacin y negacin de los sntomas es la Multiphasic Sex
Inventory II (MSI II) creada por Nichols y Molinder (1996, citados por Morin y
Levenson, 2008). Este instrumento pretende enfocarse en los pensamientos
distorsionados que aquejan a la persona que presenta conductas exhibicionistas.
Posee cinco escalas, de las cuales tres estn enfocadas a detectar la Negacin,
Racionalizacin y Justificacin que activa el individuo en funcin de evitar la
crtica de su comportamiento. La prueba cuenta con un total de 560 reactivos
dicotmicos (falso o verdadero) y la duracin aproximada de la aplicacin es de 90
minutos. El proceso de correccin no puede hacerse a mano, sino que se enva las
pruebas al Nichols y Molinder, Inc. para su correccin computarizada. Esta prueba
ha demostrado tener propiedades psicomtricas favorables y ser comparable o
incluso mejor a la pletismografa peneana (Morin y Levenson, 2008).
Actualmente, en nuestro pas esta prueba no se encuentra validada

ni

estandarizada. Asimismo, no se cuenta con pruebas psicomtricas validadas para el

diagnstico del exhibicionismo, es por eso que se acostumbra darle prioridad al uso
de la entrevista psicolgica. Esta debe centrarse en recoger informacin relativa a
los patrones de ofensa y el tipo de vctimas que prefiere (98%), frecuencia de la
conducta (98%), compulsividad (93%), duracin de la conducta (92%), motivacin
y responsabilidad con el tratamiento (85%), y variedad de conductas ofensivas
(85%) (Morin y Levenson, 2008).
De igual manera, es importante tener en cuenta el historial criminal del
paciente para as obtener la mayor cantidad de informacin objetiva posible. No
necesariamente porque haya correlacin entre la presencia del exhibicionismo y el
rcord criminal, sino para obtener informacin de la vctima de la agresin y las
circunstancias en que esta se dio. Dichos datos se suelen complementar con
entrevistas y el sometimiento a pruebas de polgrafo (Morin y Levenson, 2008). Sin
embargo, se considera relevante mencionar algunos instrumentos elaborados para

evaluar el riesgo de reincidencia de agresin sexual de los pacientes.

En una comparacin realizada por Hanson y Thornton (2000) entre la Rapid
Risk Assessment for Sex Offense Recidivism (RRASOR), la Structured Anchored
Clinical Judgement (SACJ), y la Static-99, creada combinando tems de las dos
escalas anteriores, se concluy que esta ltima logra una prediccin significativa
del riesgo de reincidencia de agresores sexuales, siendo el comportamiento
antisocial y los intereses sexuales desviados importantes predictores de reincidencia.
VII.TRATAMIENTO
El tratamiento de las parafilias en general, y del exhibicionismo en particular, se ha
visto limitado por un conjunto de variables. En primer lugar, en muchos de los
casos las personas que se someten a estos tratamientos no lo hacen por voluntad
propia, sino por presiones externas (legales, familiares, etc.). Asimismo, como se ha
visto en la seccin correspondiente de esta Gua, resulta difcil obtener medidas
confiables, tanto para la elaboracin de la lineabase como para la evaluacin de los
resultados del tratamiento. A pesar de estas limitaciones, el tratamiento del
exhibicionismo ha evolucionado desde sus orgenes tempranos, incorporando en la
actualidad todo un paquete de tratamiento que busca abordar de manera integral los
problemas del paciente (Echebura, et al., 1995).
Una de las primeras cosas que saltan a la vista es la falta de tratamientos bien
establecidos para el exhibicionismo. De hecho, como hacen notar Harkins y Beech
(2012) justamente en un manual dedicado a la prctica basada en la evidencia, no
existen actualmente tratamientos para el exhibicionismo que puedan considerarse
con apoyo emprico segn los criterios de Chambless y Olledick (2001). Sin
embargo, lo cierto es que existen indicadores que permiten al clnico orientarse al
elegir un tratamiento. Por ejemplo, en una revisin temprana, Blair y Lanyon (1981)
concluan que, para entonces, las propuestas conductuales tanto etiolgicas como
de tratamiento constituan la alternativa ms prometedora. Asimismo, Kilmann,
Sabalis, Gearing, Bukstel y Scovern (1982) sealaban que los procedimientos
conductuales parecan ser ms efectivos en un marco de corto plazo que la
tradicional terapia verbal, orientada al insight (p. 208). Un poco despus, Marshall,
Jones, Ward, Johnstonn y Barbaree (1991) hacan notar, a partir de su propia

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experiencia, el paso de un enfoque de tratamiento centrado en eliminar la

desviacin a uno ms amplio que implicara adems el entrenamiento en habilidades
sociales y el desarrollo de relaciones de intimidad. Dentro de esta misma lgica,
Echebura et al. (1995) proponen un tratamiento multicomponente para las ofensas
sexuales, el cual se describir con ms detalle lneas abajo. Quiz una de las
manifestaciones de lo que podramos llamar el espritu de los tiempos en el
tratamiento de las parafilias se observe en el metaanlisis realizado por Lsel y
Schmucker (2005). En este, los autores hallaron que el tratamiento cognitivoconductual mostr un efecto notable, solo superado por la castracin quirrgica y el
tratamiento hormonal; asimismo, los autores sealan que este efecto es
significativamente mayor que el de la terapia conductual tradicional.
Echebura et al. (1995) proponen un tratamiento para las ofensas sexuales
dentro de las cuales se encuentra el exhibicionismo compuesto por cuatro
componentes (p. 58):
a) Supresin o reduccin de los impulsos sexuales ofensivos.
b) Aumento de la excitacin heterosexual adecuada.
c) Desarrollo de habilidades sociales heterosexuales y/o reduccin de la
ansiedad social. Entrenamiento en solucin de problemas.
d) Modificacin de las conductas inapropiadas respecto al rol sexual.
En este tratamiento se pueden observar dos tendencias, las cuales son propias
de todo tratamiento de corte conductual. Por un lado, se encuentra la reduccin de
la conducta problema, la cual, si es muy perjudicial y/o es mantenida por un
reforzamiento positivo bien establecido, no puede dejarse nicamente en manos de
la extincin. Por otro lado, se observa la importancia de fomentar conductas que
compitan con la conducta problema y que, al aumentar en frecuencia, ayuden a
mejorar la adaptacin del paciente. Incluso se podra distinguir un tercer tipo de
intervencin, consistente en trabajar aspectos de la vida de la persona que, si bien
no se relacionan directamente con el problema, s contribuyen a mantenerlo y son
factores de riesgo para una posible recada. Dentro de este ltimo grupo podramos
considerar los dficit en habilidades sociales, creencias irracionales, dificultades

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conyugales, etc. Basndonos en esta divisin tripartita, esbozaremos una propuesta

de tratamiento para el exhibicionismo.
7.1. Disminuir de las conductas indeseables
Dentro de este punto, se incluyen aquellas intervenciones dirigidas a
disminuir la ocurrencia de la conducta problema; en este caso, la conducta de
exhibir los genitales a otra persona sin consentimiento. As, se pueden
considerar dentro de este rubro las intervenciones farmacolgicas dirigidas a
reducir el impulso sexual (antiandrgenos). Cabe mencionar, sin embargo,
como aclaran Marshall et al. (1991) que estos frmacos rara vez son usados
como tratamiento en s, sino que ms bien se utilizan como apoyo a la
psicoterapia en los casos de pacientes cuyo excesivo impulso sexual impide el
desarrollo normal del tratamiento.
En cuanto a intervenciones propiamente psicolgicas, podemos
mencionar la sensibilizacin encubierta, la aversin al amoniaco o la
exposicin controlada. La sensibilizacin se basa en el paradigma del
condicionamiento encubierto, y consiste bsicamente en que la persona
imagine una consecuencia desagradable luego de realizar, en vivo o en
imaginacin, la conducta que se desea eliminar. Asimismo, estas escenas se
pueden presentar en forma de evitacin o escape (Hughes, 1977). Por ejemplo,
se puede pedir al cliente que imagine que, mientras se exhibe ante una
persona, comienza a sentir nuseas, y que solo al huir de la situacin se
empieza a sentir mejor; esta sera una escena de escape. Si ms bien las
nuseas se inducen ante la sola tentacin de exponerse, sintindose mejor al
no caer en dicha tentacin, entonces se trata de una escena de evitacin. La
exposicin controlada supone enfrentar a la persona de manera directa y
gradual a la situacin que suscite la activacin, la cual es contingente a la
obtencin de reforzamiento (Barraca, 2014; Gavino, Berrocal y Lpez, 1997).
Maletsky

(1974)

desarroll

un

procedimiento

modificado

de

sensibilizacin encubierta, consistente en presentar un estmulo odorfero

desagradable (cido valrico) durante la imaginacin de la consecuencia
desagradable, con el fin de hacerla ms vvida. El uso de olores desagradables

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como tcnica aversiva en la intervencin teraputica se basa en que las

cualidades apetitivas de los estmulos condicionados se vean reducidas o
reemplazadas de manera progresiva en el tiempo, a travs de la repugnancia
provocada por aquellos (Cceres, 2008). Segn Maletsky, muchos pacientes
sealaban como un obstculo la falta de fuerza de los estmulos desagradables
imaginados, lo que hizo necesario agregar una ayuda externa que facilitara
su imaginacin. Este autor aplic este procedimiento que llam
sensibilizacin encubierta asistida a diez exhibicionistas, los cuales,
luego de un seguimiento de doce meses, mostraron todos una mejora. Sin
embargo, cabe mencionar que el estudio de Maletsky, como mucho en esa
poca, carece de un exhaustivo rigor metodolgico. A pesar de esto, resulta
difcil pensar que resultados tan notables como los que reporta sean solo
producto del azar. Finalmente, una observacin ms bien a nivel terico
que se ha hecho a este procedimiento consiste en su conceptualizacin como
condicionamiento encubierto; segn Ladouceur (1981, citado por Del Pino,
2003), el uso de un estmulo aversivo externo lo situara ms bien dentro de
las terapias aversivas tradicionales in vivo.
7.2. Fomentar conductas incompatibles
En primer lugar, se podra hacer uso del recondicionamiento orgsmico para
aumentar la excitacin sexual ante estmulos adecuados (Echebura et al.,
1995). Una palabra de advertencia conviene al hablar de estmulos adecuados.
De hecho, gran parte de la literatura hace referencia a estmulos
heterosexuales adecuados, lo que podra confundir al terapeuta y servir para
perpetuar el estigma que relaciona la homosexualidad con la desviacin o
perversin sexual. Resulta sumamente importante, entonces, explorar en
detalle la orientacin sexual del cliente y separar estas manifestaciones
normales de su sexualidad de aquellas que constituyen el problema a tratar.
El recondicionamiento orgsmico consiste en que la persona practique
la masturbacin con fantasas adecuadas, incompatibles con la conducta
problema. Podra ocurrir que estas imgenes no logren inicialmente excitarla;
en ese caso, se puede recurrir a imgenes no deseadas (no adaptativas) para
iniciar la excitacin, pero pasar posteriormente a las fantasas adecuadas.

13

Resulta muy importante que la eyaculacin se d con estas fantasas

(Echebura et al., 1995).
7.3. Mejorar la calidad de vida y trabajar factores mantenedores o de riesgo
Hay aspectos de la vida de la persona que, independientemente de jugar o no
un papel en la gnesis del problema, s parecen ser decisivos para mantenerlo.
Por ejemplo, se sabe que los exhibicionistas suelen mostrar un patrn de
conducta aislado, con problemas para relacionarse con otras personas,
especialmente con aquellas del sexo opuesto (Echebura et al., 1995).
Asimismo, se conoce de una presencia considerable de depresin y ansiedad
en estas personas, muchas veces relacionados con sus deficiencias para
establecer lmites interpersonales (Morin y Levenson, 2008). Adems, es
conocido que muchos paraflicos siguen creencias distorsionadas en su actuar,
y que le pueden llevar, por ejemplo, a interpretar una expresin de desagrado
en su vctima como una de inters. Por todo esto, resulta importante abordar
estos aspectos diversos en la vida del paciente.
Un aporte importante lo han hecho las llamadas terapias contextuales al
introducir la importancia de los valores en la intervencin conductual. En un
estudio de caso con un exhibicionista, Paul, Marx y Orsillo (1999) aplicaron
una combinacin de psicoterapia analtica funcional y terapia de aceptacin y
compromiso. La primera de estas brind las bases para el establecimiento de
una relacin significativa entre terapeuta y cliente, siendo esta indispensable
para que en primer lugar este aceptara hablar acerca de su problema. Como
se ha mencionado ya, un problema con el tratamiento de los exhibicionistas
es que, al ser muchas veces derivados por los operadores de justicia, no
poseen una motivacin para el cambio que permita el tratamiento. En
segundo lugar, esta relacin forjada entre cliente y terapeuta permiti que este
ltimo identificara y reforzara las conductas clnicamente relevantes del caso,
contribuyendo as a su mejora. En cuanto a la terapia de aceptacin y
compromiso, su aporte fundamental estrib en lograr la distincin entre lo
que la persona siente y piensa, y aquello que ella es. Si bien es muy difcil
controlar los sentimientos (en este caso, los impulsos de exhibirse), esto no
significa que uno est a merced de ellos. Ms bien, uno puede decidir actuar

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de acuerdo con sus valores personales. Siguiendo esta conceptualizacin, Paul

et al. (1999) lograron una mejora en este cliente. Sin embargo, la aplicacin
de las terapias contextuales para las parafilias es an insuficiente y casi
inexistente, por lo que constituiran, por el momento, ms un complemento
que la terapia base para el exhibicionismo.
Un aspecto que ha cobrado mucha importancia en las ltimas dcadas
es la prevencin de recadas, modelo adaptado de los tratamientos para la
adiccin. La prevencin de recadas, en el caso de las parafilias (en especfico,
del exhibicionismo), permite que la persona, al analizar la secuencia
conductual que le lleva a realizar la conducta problema, puede identificar
indicadores tempranos, de manera que pueda detener la secuencia antes de
que sea inevitable (Launay, 2001). As, una persona que suela exhibirse desde
su auto al pasar por una escuela, podra no manejar el auto si est sola, no
conducir cerca de la escuela, usar pantalones con botones en lugar de cierre
(para obstaculizar la conducta), etc. Otra forma de afrontar estas situaciones
podra ser la simple aceptacin de estos impulsos desagradables unida al
dominio de la conducta pblica, como se ha visto en el prrafo anterior.
Finalmente, cabe mencionar la recomendacin de Morin y Levenson
(2008) acerca de la utilidad de la psicoterapia grupal con exhibicionistas.
Como se ha sealado, estas suelen ser personas ms bien tmidas y con
dificultades para intimar con otros; adems, suelen mostrarse avergonzadas
por su problema y vivir con ese secreto para s mismas. La psicoterapia
grupal brindara no solo un espacio para hablar del problema y discutirlo, sino
tambin una oportunidad para trabajar las habilidades sociales de estas
personas.

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Asociacin Americana de Psiquiatra (2014). Manual diagnstico y estadstico de los
trastornos mentales (5a. ed.). Madrid: Panamericana.
Barraca, J. (2014). Tcnicas de modificacin de conducta: una gua para su puesta en
prctica. Madrid: Sntesis.
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Madrid: McGraw Hill.
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Caballo, V., Salazar, I. y Carrobles, J. (2011). Manual de psicopatologa y trastornos
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