1

PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS

RSUD dr. LOEKMONO HADI

Jl. dr. Lukmonohadi No 19 0291-444001 (hunting), 0291-438195

Email : rumahsakit@rsudkudus.com; rsudkudus@yahoo.co.id
Website : www.rsudkudus.com
KUDUS 59384

PANITIA SELEKSI REKRUTMEN

CALON PEGAWAI TETAP BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. LOEKMONO HADI KABUPATEN KUDUS NON PEGAWAI NEGERI SIPIL TAHUN 2015

PENGUMUMAN
Nomor : 800/3449/23.01.01/2015
Tentang
Rekrutmen Calon Pegawai Tetap BLUD RSUD dr. Loekmono Hadi Kabupaten Kudus Non PNS
Tahun 2015
DASAR :
1.
Peraturan Bupati Kudus Nomor 35 Tahun 2015 tentang Pengangkatan dan
Pemberhentian Pegawai Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Kudus yang Berasal dari Non Pegawai Negeri Sipil.
2.
Keputusan Bupati Kudus Nomor 810/237/2015 tanggal 2 Desember Tahun 2015
tentang Formasi Pegawai Tetap Badan Layanan umum Daerah Rumah Sakit Umum
Daerah dr. Loekmono Hadi Kabupaten Kudus Non Pegawai Negeri Sipil tahun 2015.
Bersama ini diberitahukan bahwa Pemerintah Kabupaten Kudus / BLUD RSUD dr. Loekmono
Hadi Kabupaten Kudus akan menyelenggarakan seleksi Rekrutmen Calon Pegawai Tetap
BLUD RSUD
dr. Loekmono Hadi Kabupaten Kudus Non PNS Tahun 2015 dengan
ketentuan sebagai berikut :
I.

PERSYARATAN UMUM
1. Warga Negara Republik Indonesia ;
2. Berusia serendah-rendahnya 18 (delapan belas) tahun dan setinggitingginya 35 (tiga puluh lima) tahun pada tanggal 1 Januari 2016 yang
dibuktikan dengan KTP yang diligalisir serendah-rendahnya Kepala Desa/Kepala
Kelurahan;
3. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan Pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena suatu tindakan
pidana dibuktikan dengan surat pernyataan pelamar bermaterai cukup;
4. Tidak pernah terlibat dalam suatu kegiatan/gerakan yang menentang Pancasila,
UUD 1945, Negara dan Pemerintah Republik Indonesia yang dibuktikan dengan
surat pernyataan pelamar bermateri cukup dan diketahui oleh kepala desa/kepala
kelurahan;
5. Berkelakuan baik yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Catatan Kepolisian
(SKCK) dari Kepolisian Resort (Polres) setempat;
6. Tidak pernah mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor
dan zat adiktif lainnya dibuktikan dengan Surat Keterangan dari unit pelayanan
kesehatan pemerintah;
Untuk persyaratan umum pada huruf (3) dan huruf (6) dilampirkan setelah lulus seleksi
Calon Pegawai Tetap BLUD RSUD dr. Loekmono Hadi Kabupaten Kudus Non Pegawai
Negeri sipil, dalam pemberkasan/daftar ulang.

II.

JENIS, JUMLAH FORMASI YANG DIBUTUHKAN DAN KUALIFIKASI

PENDIDIKAN YANG DISYARATKAN
a. Tenaga Medis
: 13 formasi
b. Tenaga Kefarmasian
: 14 formasi
c. Tenaga Keperawatan
: 63 formasi
d. Tenaga Kesehatan Lain
: 22 formasi
e. Tenaga Non Kesehatan
: 26 formasi
Secara terperinci sebagaimana lampiran I pengumuman ini

III.

TATA CARA PENDAFTARAN

a. Peserta melakukan pendaftaran dengan cara mengirim langsung berkas persyaratan
melalui
PT. POS INDONESIA mulai tanggal 4 s.d. 10 Desember 2015 per
cap POS.
b. Berkas pendaftaran dikirim kepada Panitia Seleksi Rekrutmen Calon Pegawai
Tetap BLUD RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus Non PNS Tahun 2015 PO BOX
150 Kudus 59300
c. Peserta mengirimkan berkas pendaftaran dalam Amplop tertutup ukuran 35 x 25
cm, pada pojok kiri atas ditulis jenis formasi yang dilamar, kode formasi sesuai
pengumuman (sebagaimana contoh pada lampiran III), dengan isi berkas :

1) Berkas administrasi, meliputi :

a) Surat lamaran (ditulis tangan tinta hitam ditanda tangani dan berbahasa
Indonesia) sesuai contoh pada lampiran II;
b) FC Ijazah dan transkrip dilegalisir dan/atau ijazah/sertifikat profesi yang
dipersyaratkan
c) FC KTP dilegalisir oleh pejabat yang berwenang serendah-rendahnya Kepala
Desa/Kepala Kelurahan.
d) Pas Photo hitam putih 3 x 4 cm sebanyak 4 (empat) lembar dan ditulisi nama
dan alamat pelamar disebaliknya.
e) Surat pernyataan tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai negeri, pegawai honorer atau pegawai swasta dibuktikan dengan
surat pernyataan pelamar bermaterai cukup;
f) Bagi pegawai yang masih bekerja di instansi pemerintah atau swasta
melampirkan surat izin tertulis dari pimpinan instansi dari tempat bekerja;
g) Surat pernyataan Tidak pernah terlibat dalam suatu kegiatan/gerakan yang
menentang Pancasila, UUD 1945, Negara dan Pemerintah Republik Indonesia
dibuktikan dengan surat pernyataan pelamar bermaterai cukup dan diketahui
oleh Kepala Desa/kepala Kelurahan;
h) Surat pernyataan pelamar berkelakuan baik dibuktikan dengan SKCK dari
Kepolisian Resort (Polres) setempat.
2) Amplop ukuran 23 x 11 cm berperangko sebagaimana ketentuan tarif PT. POS
Indonesia yang telah ditulis nama, alamat lengkap dan nomor telpon/HP pelamar
sebagai balasan lamaran, undangan mengikuti tes Tertulis dan/atau pengiriman
Kartu Seleksi.
d. Peserta yang lulus Seleksi Administrasi akan diberikan Kartu Seleksi yang dikirim
melalui
PT. POS INDONESIA pada tanggal 18 s.d. 22 Desember 2015
IV.

KELENGKAPAN PERSYARATAN.
a.
Surat lamaran harus memuat data yang lengkap, sebagai berikut :
1.
Nama Lengkap (tanda gelar);
2.
Jenis Kelamin;
3.
Tempat/ Tanggal lahir;
4.
Alamat Jelas (Jalan, Dukuh/ Kampung, RT/ RW, Kelurahan,
Kecamatan, Kabupaten dan Provinsi);
5.
Nomor telepon Rumah dan HP bila ada (telepon yang mudah
dihubungi);
6.
Mencantumkan formasi yang dilamar dan kualifikasi pendidikan
yang dipersyaratkan.
b.
Berkas administrasi yang tidak/kurang lengkap atau tidak memenuhi
persyaratan, dinyatakan tidak lulus seleksi administrasi (TMS) dan panitia
tidak menerima susulan kelengkapan berkas.

3
c.

V.

Pelamar yang memenuhi syarat administrasi maupun tidak memenuhi

syarat akan diberikan surat balasan melalui POS.

PELAKSANAAN UJIAN SELEKSI.

Ujian tertulis dilaksanakan pada hari Rabu tanggal 23
Desember 2015.
b.
Perlengkapan yang dibawa pada waktu Ujian :
1. Asli Kartu/Tanda Peserta Tes/Ujian dan Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang
masih berlaku.
Peserta yang tidak membawa perlengkapan tersebut tidak diperkenankan
mengikuti ujian dan dinyatakan gugur.
2. Peserta wajib mengenakan pakaian yang sopan dan bersepatu, serta dilarang
merokok, membawa alat bantu hitung dan mengaktifkan HP pada waktu
mengerjakan ujian.
3. Pensil 2B, Rautan dan Karet Penghapus serta Ballpoint dan Alas tulis.
a.

c.

VI.

Peserta yang terlambat lebih dari 15 menit setelah waktu

peserta ujian mulai mengerjakan ujian (pukul 09.00 WIB), tidak diperbolehkan
memasuki tempat ujian dan dinyatakan gugur.

PENGUMUMAN HASIL UJIAN

Hasil seleksi akan diumumkan melalui media tempel pada
papan pengumuman BKD, RSUD dan Website www.rsuddrloekmonohadikudus.com
pada tanggal 28 Desember 2015.
b.
Peserta yang dinyatakan Lulus Seleksi Ujian berhak mengikuti
pemberkasan/daftar ulang sebagai Calon Pegawai BLUD RSUD Non PNS pada waktu
yang akan ditentukan kemudian.
a.

VII.
a.
b.
c.
d.

e.
f.
g.
h.
i.
j.

LAIN-LAIN.
Seluruh proses Rekrutmen Calon Pegawai Tetap BLUD RSUD Non PNS tidak dipungut
biaya dan bebas dari korupsi, kolusi, nepotisme.
Pendaftar hanya dapat melamar satu jenis formasi.
Panitia tidak akan memproses berkas pendaftaran yang dikirimkan tidak melalui PT
POS INDONESIA.
Biaya jasa pengiriman pendaftaran dan balasan menjadi tanggungjawab pelamar,
yang disyaratkan oleh PT POS INDONESIA Wilayah Jawa Tengah dan DIY lewat
layanan khusus Rekrutmen Calon Pegawai Tetap BLUD RSUD dr. Loekmono Hadi
Kabupaten Kudus Non PNS Tahun 2015.
Pengiriman berkas pendukung dan pendaftaran dengan cara peserta datang
langsung ke kantor Pos.
Bagi pelamar yang terbukti melakukan perjokian dan atau memberikan Keterangan
PALSU dinyatakan Tidak LULUS/GUGUR dan akan dikenakan sanksi hukum yang
berlaku.
Selama proses Seleksi Calon Pegawai Tetap BLUD RSUD Non PNS tidak menerima
berkas lamaran yang dikirimkan secara langsung.
Seluruh dokumen yang telah diserahkan, menjadi milik Panitia dan tidak dapat
diminta kembali.
Apabila dikemudian hari dokumen yang diserahkan oleh pelamar ternyata tidak
benar maka penerimaan sebagai Calon Pegawai Tetap BLUD RSUD dr. Loekmono
Hadi Kabupaten Kudus Non PNS Tahun 2015 dinyatakan gugur.
Keputusan Panitia Seleksi Calon Pegawai Tetap BLUD RSUD dr. Loekmono Hadi
Kabupaten Kudus Non PNS Tahun 2015 tidak dapat diganggu gugat.

Kudus, 4 Desember 2015

5
Lampiran I
Pengumuman Ketua Panitia Seleksi Rekrutmen
Calon Pegawai Tetap BLUD RSUD dr. Loekmono
Hadi Kabupaten Kudus Non PNS Tahun 2015
Tanggal : 4 Desember 2015
Nomor : 800/3449/23.01.01/2015

ALOKASI FORMASI
REKRUTMEN CALON PEGAWAI TETAP BLUD RSUD dr. LOEKMONO HADI KABUPATEN
KUDUS
NON PNS TAHUN 2015
NO
1
I

II

III

IV

NAMA JABATAN
2
TENAGA MEDIS
1. Dokter Spesialis

KODE
FORMAS
I
3

ALOKASI
FORMASI

KUALIFIKASI
PENDIDIKAN

01

1
2
1
1
1
1
1
1
1
3

Spesialis Orthopedi
Spesialis Anak
Spesialis Obstetri dan
Ginekologi (Kebidanan
dan Kandungan)
Spesialis Radiologi
Spesialis Paru
Spesialis Bedah Syaraf
Spesialis Konservasi
Spesialis Bedah Mulut
Spesialis Periodontis
Kedokteran Umum

05
06

4
5
5

S1 Farmasi + Apt.
D3 Farmasi
SMK Farmasi

07

11
40
1

2. Dokter Sub Spesialis

3. Dokter Gigi Spesialis

02
03

4. Dokter Umum
TENAGA KEFARMASIAN
1. Apoteker
2. Asisten Apoteker

04

TENAGA KEPERAWATAN
1. Perawat

2. Bidan
TEANAGA KESEHATAN LAIN
1. Analis Kesehatan
2. Petugas Tranfusi Darah
3. Perekam Medik
4. Fisioterapis
5. Okupasi Terapis
6. Psikolog Klinis
7. Pramu Boga

08

8. Sanitarian
9. Electro Medis

16
17

09
10
11
12
13
14
15

1
10
2
4
4
2
1
1
5
2
1

S1 Keperawatan
D3 Keperawatan
D3 Keperawatan Mata
Refraksi
D4 Keperawatan Gigi
D3 Kebidanan
D3 Analis Kesehatan
D1 Transfusi Darah
D3 Rekam Medik
D3 Fisioterapi
D3 Okupasi Terapi
S1 Psikologi
SMK Tata Boga
S1 Kesehatan
Masyarakat
D3 Electro Medis

NO

NAMA JABATAN

1
V

2
TENAGA NON KESEHATAN
1. Pengadministrasi Keuangan
2. Pengadministrasi Umum
3.
4.
5.
6.

Pengkaji Hukum
Kehumasan
Programer
Teknisi Lingkungan

KODE
FORMASI
3

KUALIFIKASI
PENDIDIKAN
4

ALOKASI
FORMASI
5

18
19

S1 Akuntansi
SMA/SMK semua
jurusan
S1 Hukum
D3 Komunikasi
S1 Komputer
S1 Teknik Sipil
S1 Teknik Kimia
D3 Teknik Electro
SMK Teknik
Mesin

2
14

20
21
22
23

JUMLAH KESELURUHAN

1
1
3
2
1
1
1
138

Contoh SURAT LAMARAN

WAJIB ditulis tangan sendiri Tinta hitam

Lampiran II
Pengumuman
Ketua
Panitia
Seleksi
Rekrutmen Calon Pegawai Tetap BLUD RSUD
dr. Loekmono Hadi Kabupaten Kudus Non
PNS Tahun 2015
Tanggal : 4 Desember 2015
Nomor : 800/3449/23.01.01/2015

, .

Lampiran

Lembar

Perihal

Pendaftaran Rekrutmen Calon

Pegawai Tetap BLUD RSUD Non
PNS Tahun 2015

Kepada Yth. :
Ketua
Panitia Seleksi Rekrutmen
Calon Pegawai Tetap BLUD RSUD
dr. Loekmono Hadi Kabupaten Kudus
Non PNS Tahun 2015
di _
KUDUS

Memperhatikan adanya Pengumuman Rekrutmen Calon Pegawai Tetap

BLUD RSUD dr. Loekomono Hadi Kabupaten Kudus Non PNS Tahun 2015
nomor ................. tanggal ................., bersama ini dengan hormat kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Tempat tanggal lahir
:
Alamat lengkap
:
No HP/Telp.
:
Pendidikan
:
Mengajukan lamaran pekerjaan untuk mengikuti seleksi Rekrutmen
Calon Pegawai Tetap BLUD RSUD dr. Loekmono Hadi Kabupaten Kudus Non
PNS Tahun 2015, untuk jenis formasi :
Nama Formasi
:
Kualifikasi Pendidikan
:
Kode Formasi
:
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkasberkas persyaratan sebagai berikut :
1.
Fotocopy KTP yang masih berlaku dan disahkan oleh pejabat yang
berwenang;
2.
Fotocopy Ijasah dan transkrip nilai dan / atau Sertifikat yang
dipersyaratkan sebagaimana dalam formasi dan disahkan oleh pejabat yang
berwenang;
3.
Pas photo hitam putih/ berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 4 lembar;
Demikian untuk menjadikan maklum.
Hormat kami,
Ttd *)
nama lengkap
Keterangan :
*) ditandatangani pelamar.

8
Lampiran III
Pengumuman
Ketua
Panitia
Seleksi
Rekrutmen Calon Pegawai Tetap BLUD RSUD
dr. Loekmono Hadi Kabupaten Kudus Non PNS
Tahun 2015
Tanggal : 4 Desember 2015
Nomor : 800/3449/23.01.01/2015

CONTOH AMPLOP PENDAFTARAN

Penulisan muka
JENIS FORMASI : TENAGA MEDIS
FORMASI YG DILAMAR : DOKTER SPESIALIS
KODE FORMASI : 01
KEPADA YTH
Ketua Panitia Seleksi Rekrutmen Calon
Pegawai Tetap BLUD RSUD dr. Loekmono
Hadi Kabupaten Kudus Non PNS Tahun
2015 PO BOX 150 KUDUS 59300

Penulisan Belakang
Pengirim :
MUHAMMAD TAUFIQ
Alamat : Perum Gondangmanis Blok A/11
Desa
: Gondangmanis
RT/RW : 01/II
Kec.
: Bae
Kab.
: KUDUS - 59345

Contoh Balasan (yang dimasukkan ke amplop lamaran)

PENGIRIM :
Ketua Panitia Seleksi Rekrutmen Calon
Pegawai Tetap BLUD RSUD dr. Loekmono
Hadi Kabupaten Kudus Non PNS Tahun
2015 PO BOX 150 KUDUS 59300
KEPADA YTH.
MUHAMMAD TAUFIQ
Alamat : Perum Gondangmanis Blok A/11
Desa
: Gondangmanis
RT/RW : 01/II
Kec.
: Bae
Kab.
: KUDUS - 59345

9
Lampiran IV
Pengumuman Ketua Panitia Seleksi Rekrutmen
Calon Pegawai Tetap BLUD RSUD dr. Loekmono
Hadi Kabupaten Kudus Non PNS Tahun 2015
Tanggal : 4 Desember 2015
Nomor
: 800/3449/23.01.01/2015

Ketentuan Legalisasi Ijasah :

NO
JENJANG PENDIDIKAN
1
Sekolah Dasar (SD), Sekolah
Menengah Pertama (SMP),
Sekolah
Menengah
Atas
(SMA), Sekolah Menengah
Kejuruan
(SMK)
dan
setingkat
2
Universitas/Institut
3
Sekolah Tinggi
4
Akademi/Politeknik
5
Perguruan
Tinggi
(PT)
Agama Islam
6
Perguruan Tinggi Swasta
(PTS)
Agama
Hindu/Budha/Kristen/
Katholik
7

Sekolah Kedinasan

PEJABAT YANG BERWENANG MELEGALISIR

Kepala Sekolah yang bersangkutan, Kepala
Dinas/Kepala Bidang/Kepala Bagian/Kepala Sub
Dinas atau yang setingkat dan berkompeten
pada Dinas Pendidikan dan Kantor Departemen
Agama Kabupaten/Kota
Rektor/Dekan/Pembantu Dekan Bidang Akademik
Ketua/Pembantu Ketua Bidang Akademik
Direktur/Pembantu Direktur Bidang Akedemik
Pejabat yang berwenang dan berkompenten
pada Kopertais
Kepala Bidang Bimbingan Masyarakat Agama
yang bersangkutan pada Kantor Wilayah
Agama/Kepala
Kantor
Departemen
Agama
Kabupaten/Kota
dan
Direktur,
Sekretaris
Direktorat Jenderal Binas ybs
Kepala Sekolah/Ketua/Direktur Akademi atau PT
ybs, Kapusdiklat/Kabid yang berkompenten

Keterangan :
1.

2.

3.
4.

5.

Untuk Ijazah pendidikan dari luar negeri perlu dilampirkan surat

penetapan pengakuan sederajat dari Menteri yang bertanggungjawab di bidang
pendidikan setelah dinilai lebih dahulu oleh tim penilai Ijazah luar Negeri di
Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi;
Bagi Ijazah Perguruan Tinggi Swasta yang belum terakreditasi sebelum
berlakunya Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Nomor : 184/V/2001 tanggal
23 November 2001 harus sudah disahkan oleh KOPERTIS setempat;
Ijazah Perguruan Tinggi Swasta yang mempunyai civil effect adalah
ijazah dari Perguruan Tinggi Swasta yang telah mendapat ijin penyelenggara
Bila mana terjadi kerusakan/salah data dalam ijasah misal sobek, foto
lepas/ diganti, tanggal lahir salah, ejaan nama salah dsb, wajib meminta Surat
Ralat dari Sekolah Negeri kepada kepala sekolah diketahui oleh Kepala Dinas
Pendidikan Dan Kebudayaan Kabupaten/Kota tempat lulus yang bersangkutan
(Bila Sekolah Swasta dibuatkan dari Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kabupaten/Kota).
Bila ijazah hilang, harus melampirkan surat keterangan pengganti
ijazah dari Kepala Sekolah Negeri diketahui Kepala Dinas Pendidikan tempat lulus
yang bersangkutan (Bila Sekolah Swasta dibuatkan dari Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten/Kota), wajib disertai daftar nilai ujian ijazah yang hilang tersebut.

10
Lampiran V
Contoh Surat Pernyataan tidak pernah
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai negeri, pegawai honorer atau
pegawai swasta
Tanggal : 4 Desember 2015
Nomor : 800/3449/23.01.01/2015

Contoh Surat Pernyataan tidak pernah diberhentikan tidak dengan

hormat sebagai pegawai negeri, pegawai honorer atau pegawai
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Alamat

Tempat, Tanggal Lahir:

No. HP/Telp.

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai negeri, pegawai honorer atau pegawai swasta.
Demikian surat pernyataan ini kami buat sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

., 2015
Hormat kami,
Materai
6000

Ttd *)

nama lengkap

Keterangan :
*) ditandatangani pelamar.

11
Lampiran VI
Contoh Surat Pernyataan tidak pernah terlibat
dalam
suatu
kegiatan/gerakan
yang
menentang Pancasila, UUD 1945, Negara dan
Pemerintah Republik Indonesia
Tanggal : 4 Desember 2015
Nomor : 800/3449/23.01.01/2015

Contoh Surat Pernyataan tidak pernah terlibat dalam suatu

kegiatan/gerakanyang menentang Pancasila, UUD 1945, Negara
dan Pemerintah Republik Indonesia.
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Alamat

Tempat, Tanggal Lahir:

No. HP/Telp.

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah terlibat dalam suatu kegiatan/gerakan
yang menentang Pancasila, UUD 1945, Negara dan Pemerintah Republik Indonesia.
Demikian surat pernyataan ini kami buat sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

., 2015
Mengetahui,
Kepala Desa/Kelurahan

(.)

Keterangan :
*) ditandatangani pelamar.

Hormat kami,
Materai
6000

Ttd *)

nama lengkap