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CUIDADOS DE ENFERMERA APLICADO AL PACIENTE QUEMADO

OBJETIVO GENERAL
Al finalizar el curso los estudiantes de enfermera estarn en capacidad de:Proporcionar
cuidado y atencin multidisciplinaria con calidez humana a la persona con trastorno del
sistema integumentario causado por quemaduras de 1 y 2 grado en su proceso de
tratamiento, rehabilitacin, readaptacin y paliacin a travs del proceso de enfermera
OBJETIVO ESPECIFICO:
Conocer la fisiopatologa de las quemaduras
Describir y analizar el sistema de clasificacin de las lesiones por quemaduras y
los efectos locales y sistmicos de las mismas

DEFINICION
clsicamente se deca que las quemaduras son aquellas lesiones producidas por la
accin del calor. Actualmente, esta definicin se hace ms amplia y se entiende por
quemadura las lesiones producidas por alteraciones de origen trmico, calor o fro, sea
cual sea el agente etiopatognico y la presentacin de dichas lesiones
ETIOLOGIA
Los agentes causales de quemaduras son muy variados sin embargo pueden clasificarse
en :

Trmicos: calor- frio


slidos: lquidos, fuego directo, vapores
Elctricos: electricidad domestica, atmosfrica o industrial
radiantes: sol, energa atmica, rayos x
Agentes biolgicos: seres vivos como medusas, insectos

FISIOPATOLOGIA
La agresin trmica sobre los tejidos desencadena una serie de fenmenos
fisiopatolgicos en el organismo, interesando profundamente a los sistemas circulatorio,
nervioso, endocrino, renal y otros (
En relacin directa con la superficie quemada, el agente causal de la quemadura y el
tiempo
de exposicin, los ms importantes son:
Aumento de la permeabilidad capilar: tras producirse la quemadura, se origina el paso de

plasma, electrolitos y agua del espacio intravascular al espacio intersticial, lo que provoca
un desequilibrio electroltico y por lo tanto condiciona el edema. El edema interesa a las
zonas afectadas y adyacentes y puede afectar a todo el organismo si ste presenta un
elevado tanto por ciento de SCQ.
Destruccin tisular: se produce prdida de la barrera cutnea, lo que provoca aumento de
las prdidas de agua por evaporacin. Esta prdida de agua puede ser de 200 g/m 2 y
por SCQ/h, que junto con el edema desencadenan el shock hipovolmico caracterstico
de los pacientes con quemaduras. Ello conduce a hipoxia celular y acumulacin de cido
lctico.
Hemoconcentracin al inicio y, posteriormente anemia, debido a la destruccin de
hemates.
Disminucin y lentificacin del volumen circulante, con disminucin del volumen minuto y
por tanto disminucin del gasto cardiaco.
Infeccin, ya que la prdida de piel constituye una va de entrada de grmenes en el
organismo.
Alteraciones en la funcin pulmonar en pacientes quemados que hayan podido inhalar
humos, con
cambios importantes de CO2, O2 y del pH arterial.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico positivo de las quemaduras no intencionales (accidentales) generalmente
no representa ninguna dificultad, ni siquiera para el mdico recin graduado, porque se
basa principalmente en los dos mtodos semiolgicos ms simples del examen clnico: el
interrogatorio y la inspeccin. La correlacin de ambos mtodos permite hacer los
diagnsticos provisionales de extensin, profundidad y localizacin de las quemaduras.

Los padres o representantes y a veces, la propia vctima, refieren con abundancia de


detalles la ocurrencia del accidente que ocasion las lesiones.
Del interrogatorio es dable obtener informacin sobre la naturaleza del agente causal, el
mecanismo de produccin de las lesiones, las caractersticas de la vestimenta utilizada, el
lugar de ocurrencia, el tiempo transcurrido entre el momento de produccin de las
quemaduras y el inicio de la atencin mdica, la presencia o ausencia de humo en
circunstancias de incendios y el tipo de los primeros auxilios recibidos por la vctima. Entre
los elementos antes mencionados y las caractersticas clnicas de las lesiones resultantes,
existe un claro patrn de relaciones, que debe ser conocido por los mdicos para hacer
un adecuado y preciso ejercicio diagnstico.
1. Relaciones: agente causal / profundidad de las quemaduras
Las quemaduras por agua caliente y por la explosin de gas natural o de gas licuado de
petrleo, en las cocinas de los hogares, generalmente tienen reas combinadas de
quemaduras superficiales y profundas.
Las lesiones causadas por contacto con objetos calientes, por electricidad, por fuego
directo o por agentes qumicos suelen ser profundas, en casi toda la extensin.
Las que son consecuencia de la exposicin a lquidos calientes, distintos del agua sola,
como es el caso de la manteca, del aceite, de los alimentos lquidos o semislidos en
coccin (sopas, atoles, almbares) frecuentemente son profundas.
2. Relaciones: vestimenta / extensin y profundidad de las quemaduras
La presencia de ropa gruesa en la vctima contribuye a disminuir el grado de profundidad
de las quemaduras ocasionadas por el agua caliente vertida sobre el cuerpo. La accin de
los lquidos calientes sobre la piel desnuda, es un factor de incremento de la profundidad.
Cuando la persona calza zapatos y sufre quemaduras por inmersin en lquidos calientes,
la profundidad se incrementa por el tiempo de permanencia de la piel en contacto con el
agente retenido dentro de los zapatos.
Las quemaduras por llama directa son las de peor pronstico, especialmente cuando
ocurre ignicin de la vestimenta, pues este es un factor que promueve la mayor extensin
y profundidad de los daos.
El tipo de ropa que tena la persona en el momento del accidente, influye de manera
decisiva en el pronstico y en la evolucin de las quemaduras. Las ropas holgadas y con
muchos adornos (lazos, cintas, festones, etc.) y confeccionadas con fibras naturales
(algodn, seda, lino o lana) arden muy rpidamente. Las prendas de vestir de tela gruesa,
de trama tupida, sin adornos sobrepuestos y ceidas al cuerpo ofrecen cierta proteccin
contra el fuego y por tanto, influyen favorablemente disminuyendo el grado de profundidad
y la extensin.
3. Relaciones: mecanismos de produccin / profundidad, localizacin y forma
La inspeccin aporta elementos de localizacin, profundidad y forma de las quemaduras
relacionados con los mecanismos de produccin: inmersin accidental o forzada,

inmersin o salpicado, forma del agente de lesin por contacto, tiempo de exposicin en
las lesiones por contacto.
En las quemaduras por derramamiento o salpicado de lquidos calientes, los bordes son
irregulares y la profundidad no es uniforme.
4. Relaciones: mecanismos de produccin / coexistencia de otras lesiones
Cuando las quemaduras ocurren como resultado de explosiones de gases, lquidos o
slidos inflamables, de incendio de viviendas o de colisin de vehculos de motor, con
incendio, hay altas posibilidades de la coexistencia de otras lesiones: fracturas de huesos
planos o largos, lesin cerebral traumtica, ruptura de vsceras torcicas o abdominales,
lesiones vasculares o nerviosas.
5. Relaciones: lugar de ocurrencia / coexistencia de otras lesiones
En las quemaduras resultantes de incendios en lugares cerrados, existen muchas
probabilidades de la coexistencia de lesiones graves de vas respiratorias por inhalacin
de humo. La combustin incompleta de materiales combustibles gaseosos, lquidos o
slidos como la madera, el cartn, el papel, el plstico, las telas, etc. genera la produccin
de monxido de carbono, cuya inhalacin puede conducir a la muerte de las personas
expuestas, en el mismo lugar del accidente.
6. Relaciones: tiempo de ocurrencia / momento de atencin mdica
Para el diagnstico de las condiciones generales del paciente quemado, mientras mayor
sea el tiempo transcurrido entre el momento de ocurrencia de las lesiones y el tiempo de
inicio de la reanimacin hidroelectroltica, mayores sern las probabilidades de que el
shock hipovolmico inicial reversible, se haga irreversible.
7. Relaciones: primeros auxilios prestados / extensin, profundidad y localizacin.
Si los primeros auxilios prestados fueron oportunos y adecuados (hacer que la vctima con
la ropa en llamas se tire al suelo y d vueltas para apagar las llamas; enfriamiento de la
piel quemada con agua natural; dilucin de los agentes qumicos; retiro inmediato de las
vctimas de ambientes con humo, etc.) la profundidad de las quemaduras puede ser
menor, la extensin corporal afectada tambin menor, la localizacin en la cara evitada y
las lesiones de vas areas minimizadas.
En sntesis, en el diagnstico positivo de las quemaduras no intencionales (accidentales)
el interrogatorio y la inspeccin son fundamentales, pues adems aportan elementos para
formular los pronsticos de gravedad correlacionando elementos propios de la vctima
(edad, estado previo de salud, enfermedades preexistentes) aportados por el
interrogatorio, y elementos propios de las quemaduras (extensin, profundidad,
localizacin, agente causal) obtenidos a travs de la anamnesis y de otros mtodos
semiolgicos.

CLASIFICACIN

segn la profundidad
Epidrmicas o de 1er. grado En esta quemadura, solamente est lesionada la capa
ms superficial de la piel; la epidermis. No hay prdida de continuidad de la piel, por lo
tanto no se ha roto la capacidad protectora antimicrobiana de sta. Las lesiones se
presentan como un rea eritematosa y dolorosa. El dolor se debe a la presencia de
prostaglandinas en la zona de hiperemia que irrita terminaciones sensitivas cutneas.
Evolucionan hacia la curacin espontnea en tres a cinco das y no producen secuelas.
Este tipo de quemaduras se produce de forma caracterstica por exposicin prolongada al
sol; Rayos Ultravioletas A (UVA) o tipo B (UVB) o por exposicin brevsima de una llama;
Flash. Puede estar acompaada de algn tipo de deshidratacin sistmica o de Choque
trmico.

No producen secuelas histolgicas permanentes


Signo cardinal; Eritema

Sntoma Cardinal; Dolor

Curacin espontnea en 5 das

No secuelas

Drmicas o de 2grado - Estas quemaduras abarcan toda la epidermis y la dermis. En


ellas, se conservan elementos viables que sirven de base para la regeneracin del
epitelio, por lo que es usual que tambin se denominen de espesor parcial. En este tipo
de quemaduras la regeneracin es posible a partir del epitelio glandular, Ej.: glndulas
sudorparas y sebceas o del folculo piloso, incluso cuando existe destruccin de mucho
de estos elementos.
Las quemaduras de 2grado se subdividen:
Quemadura de espesor parcial superficial. (2 grado Superficial)
Quemadura de espesor parcial profundo, (2grado Profundo)

2do. Grado superficial o de espesor parcial superficial Este tipo de


quemadura slo afecta la epidermis y el nivel ms superficial de la dermis. Estas
quemaduras son comnmente producidas por lquidos calientes o por exposicin
breve a flamas. Caractersticamente, se observan ampollas o flictenas, las cuales
constituyen el factor diagnstico ms influyente.
El rea de lesin se presenta con aspecto hmedo, color rosado y gran
sensibilidad a los estmulos, incluso al aire ambiental. Se conserva el fenmeno de
retorno capilar en tiempo normal y cuando se hala del pelo, este levanta una
seccin de piel. Estas lesiones curan espontneamente por reepitalizacin en 14
a 21 das, dado que no se infecten o no sufran traumas ulteriores, tal como
desecacin. En este grupo, la piel conserva bastante bien su elasticidad normal,
por lo que el aumento de presin tisular, secundario al edema e inflamacin, rara
vez obliga a realizar escarotomas

Quemaduras de 2" grado Superficial

Afecta la epidermis y la cama ms superficial de la dermis


Las ampollas son el signo ms influyente en el diagnstico

Doloroso al aire ambiental

Blanquean a la presin local

Al halar el pelo, este levanta un seccin de piel

Escaroroma no necesaria

Remisin en 14-21 das

Secuela de Despigmentacin de la piel

Las quemaduras de 2grado superficial producen como secuela, despigmentacin de la


piel. Dependiendo de la tendencia racial del individuo, esta despigmentacin podra tender
hacia la hipo o hipercoloracin de la piel afectada. En el caucsico puro, la nueva piel ser
rosada y en el negro esta ser color marrn oscuro. Gran parte de este fenmeno de
despigmentacin regresar a ms o menos su aspecto normal en meses o incluso aos.
Las quemaduras de 2grado superficial, si evolucionan de forma natural, no dejarn
cicatrizacin en trminos patolgicos, como seran cicatrices hipertrficas.
2do. grado profundo o de espesor parcial profundo Las quemaduras profundas de 2
grado abarcan las capas profundas de la dermis. Estas, comnmente se asocian a
inmersin en lquido caliente o contacto con llamas. De manera caracterstica son de color
rojo brillante o amarillo blancuzco, de superficie ligeramente hmeda, puede haber o no
flictenas y el dolor podra estar aumentado o disminuido dependiendo de la masa nerviosa
sensitiva quemada. El fenmeno de retorno capilar por presin en el rea est disminuido
en el tiempo y al halar el pelo, este se desprende fcilmente. Estas lesiones curan de
forma espontnea pero muy lentamente, hasta meses, rebasando el tiempo aceptable de
tres semanas.
Si en tres semanas, y dependiendo de su magnitud, esta quemadura no cura
espontneamente es posible obtener mejores resultados y reducir la morbi-mortalidad con
injertos cutneos de espesor parcial. Las quemaduras de 2 grado profundo entran en el
umbral de lesiones con criterios quirrgicos.Adems de cicatrizaciones hipertrficas, stas
quemaduras son capaces de producir contracturas articulares, llevando a grados variables
de disfunciones msculo esquelticas.

Afecta la epidermis y las capas ms profundas de la dermis


Relativamente dolorosa, depende de la masa de terminaciones nerviosas
sensitivas cutneas quemadas

No blanquea cuando se presiona localmente

Al halar del pelo, este se despende fcilmente

Puede requerir de escarotomas

Si en 21 das no re-epiteliza, se obtienen mejores resultados con debridamiento


mas autoinjerto

Deformidades y retracciones cicatriciales groseras

Hipertrofias cicatriciales
Quemaduras de 3 Grado o de espesor total Estas quemaduras son fciles de
reconocer. Comnmente son producidas por exposicin prolongada a lquidos muy
calientes, llama, electricidad y a casi todos los agentes qumicos fuertes. Su
aspecto es blanco o cetrino, carbonizado, con textura correosa o apergaminada.
No hay dolor, debido a la necrosis de todas las terminaciones sensitivas del rea.
Las trombosis de las venas superficiales son un signo influyente en el diagnstico
Si se valoran tempranamente (en las primeras horas) se puede percibir olor a
carne quemada. La piel pierde su elasticidad por lo que si son circulares o se
presentan en zonas crticas, ameritarn escarotomas. Las quemaduras de tercer
grado ocupan todo el espesor de la piel y hasta mas profundamente, llegando a
quemarse la grasa y la fascia subcutneas, msculos, tendones periostio y/o
hueso Este tipo de quemadura no regenera y se comporta como un tejido
necrtico desvitalizado en su totalidad cuya remocin completa es obligatoria
mediante debridamiento quirrgico. Las mayores secuelas pos-quemaduras de
tercer grado incluyen: cosmticas funcionales, amputaciones y prdidas de
rganos

Quemaduras de 3 Grado
Indolora, blanquecina o marrn oscura
Apergaminada, correosa e inelstica

Trombosis venosa superficial

Afecta la totalidad de la piel

Requiere de escarotomas

Puede requerir de amputaciones

NOTA
Las quemaduras de 4 Grado de refieren a situaciones donde el dao se extiende a
estructuras profundas como msculos, tendones y hueso, etc. El tratamiento puede
requerir debridamiento profundo o quizs amputaciones
Extensin
Las lesiones trmicas son cuantificables y los trastornos fisiopatolgicos se
relacionan a la extensin de la injuria. La palma cerrada de la mano del paciente,
tanto adulto como nio, corresponde al 1% de su superficie corporal y puede ser
instrumento rpido de estimacin del porcentaje de superficie corporal quemada
en la escena del accidente o en quemaduras pequeas. Para quemaduras
extensas, tradicionalmente se utiliza el cmputo de la superficie quemada que
deriva de la Regla de los Nueves. La superficie corporal quemada se calcula en
reas de 9% cada una, la cual incluye: la cabeza y el cuello, el trax, abdomen,
espalda superior, espalda inferior, glteos, cada muslo, cada pierna y cada
extremidad superior. El perin completa el 1% restante de la superficie corporal
total.

Aunque til en adultos, la Regla de los Nueve sobrestima la extensin en nios.


En stos, la cabeza y el cuello representan mayor proporcin de la superficie total
y en infantes y recin nacidos ms de un 21%. Para mayor precisin y
reproduccin, la extensin de la superficie corporal quemada debe ser
determinada en nios y hasta los 15 aos de edad, utilizando la tabla de Lund y
Browder

EXAMENES DE LABORATORIO
Al ingreso de todo Paciente se deben solicitar los siguientes exmenes:
hemoleucograma, ionograma, pruebas de funcin renal, hemoclasificacin,
citoqumico de orina y radiografa de trax; en casos especiales se requieren gases
arteriales, electrocardiograma, carboxihemoglobina, entre otros, de acuerdo con
cada situacin. El seguimiento se hace dependiendo de la evolucin del paciente
RESPUESTAS LOCALES Y SISTEMICAS A LAS QUEMADURAS
Las quemaduras que no exceden el 25% del BSA total producen una respuesta local
primaria, en tanto que las que exceden al 25% del BSA pueden producir tanto una
respuesta local como una sistmica, lo que se considera una lesin importante por
quemadura.
Los cambios fisiopatologicos derivados de quemaduras graves durante el periodo
inicial de quemadura-choque incluyen hipoperfusion histica e hipofuncionamiento
orgnico secundario a la reduccin del gasto cardiaco seguidos por una fase
hiperdinamica e hipermetabolica. La frecuencia, magnitud y duracin de los
cambios fisiopatologicos en las quemaduras con proporcionales a la extensin de
la lesin; la reaccin mxima se observa en quemaduras que cubren el 60% o ms
del rea de superficie corporal.
El suceso sistmico inicial despus de una lesin grave por quemadura es
inestabilidad hemodinmica derivada de la perdida de integridad capilar y del
intercambio subsiguiente del liquido, sodio y protena entre el espacio intravascular
y los espacios intersticiales.
RESPUESTA CARDIOVASCULAR
El gasto cardiaco se reduce antes de que sea evidente algn cambio en el volumen
sanguneo. Segn el avance de la prdida de liquido y la reduccin del volumen vascular,
el gasto cardiaco sigue bajando, al igual que la presin arterial, lo cual constituye el inicio
del choque por quemadura. El sistema nervioso simptico reacciona y libera
catecolaminas las cuales producen
un incremento en la resistencia perifrica
(vasoconstruccion) y en el pulso. La vasoconstruccion vascular perifrica reduce aun ms
el gasto cardiaco.
La reanimacin de urgencia con lquidos permite que la presin arterial se mantenga en
un rango normal bajo y que el gasto cardiaco mejore. En general la maor perdida de
lquidos ocurre en las primeras 24 a 36h posteriores a la quemadura, con un mximo a
las 6 a 8h despus de la lesin. A medida que los capilares recuperan su integridad, el
liquido regreso al compartimiento vascular. Al resorberse el lquido del tejido intersticial al
compartimiento vascular se eleva el volumen de la sangre. Si el funcionamiento renal y

cardiaco son adecuados, el gasto urinario aumenta. la diuresis continua de varios das a
dos semanas.
EFECTOS DEL VOLUMEN DE LIQUIDOS, ELECTROLITOS Y SANGRE
El volumen de sangre circulante se reduce de manera significativa durante el choque por
quemadura. Por otra parte, la perdida de liquido por evaporacin a partir de la quemadura
suele ser de 3 a 5 L o ms en un periodo de 24 h hasta que no se cubra las superficies
quemadas.
Durante el choque por quemadura, los niveles de sodio srico varan en respuesta a la
reanimacin de urgencia con lquidos. Con frecuencia se presenta hiponatremia
(disminucin del sodio) que tambin es comn durante la primera semana de la etapa
aguda, cuando el agua para del espacio intersticial al vascular.
Al momento de la lesin por quemadura se destruyen algunos eritrocitos y otros se daan;
por lo que se presenta anemia, aunque los valores de hematocrito del paciente suelen
estar elevados por la prdida de plasma. Suelen precisarse transfusiones peridicas de
sangre para mantener el valor de la hemoglobina. Las quemaduras se acompaan de
anormalidades de la coagulacin, incluida el nmero de plaquetas (trompocitopenia) y
prolongacin de los tiempos de coagulacin y protrombina.
RESPUESTA PULMONAR
la lesin por inhalacin es la principal causa de muerte en las victimas de un incendio.
Una tercera parte de los individuos con quemaduras presenta problemas pulmonares
relacionados con la quemadura. Incluso sin lesin pulmonar puede haber hipoxia. Al inico
del periodo posterior al incidente, la liberacin de catecolaminas en respuesta a la tensin
de la quemadura altera el flujo de sangre perifrica, lo que reduce el suministro de
oxigeno a la periferia. Mas adelante, el hipermetabolismo y la liberacin continua de
catecolaminas conduce a un mayor consumo de oxigeno histico, lo que provoca hipoxia.
Para asegurar que los tejidos reciben oxigeno suficiente se proporciona oxigeno
complementario.
OTRAS RESPUESTAS SISTEMICAS
Como resultado de la reduccin del volumen sanguneo, la funcin renal suele alterarse.
La destruccin de los eritrocitos en el sitio de la lesin resulta en la hemoglobina libre en
la orina. En el sitio de la lesin resulta en hemoglobina libre en orina. , si se daa el
musculo ( por quemaduras elctricas por ejemplo), las clulas musculares liberan
meioglobina, que es excretada por el rin. La situacin adecuada del volumen de liquido
restaura el flujo sanguneo porque incrementa la velocidad de filtracin glomerular y el
volumen de orina. Si el flujo sanguneo que pasa por el rin es inadecuado, la
hemoblobina y la mioglobina obstruyen los tbulos renales, de manera que se produce
necrosis tubular aguda e insuficiencia renal.

Las defensas inmunolgicas se alteran de manera importante con las lesiones por
quemadura. La perdida de la integridad cutnea se agrava por la liberacin de los actores
inflamatorios normales, niveles alterados de inmunoglobulinas y complementos de suero
y reduccin de linfocitos (linfocitopenia). La inmunosupresin del paciente quemado lo
pone en riesgo de sepsis.
VALORACION Y TRATAMIENTO
La atencin de las quemaduras debe planearse de acuerdo con la profundidad de estas y
la respuesta local, la extensin de la lesin y la presencia o ausencia de una respuesta
sistmica. La atencin de la quemadura avanza por tres fases: fase de urgencia o
reanimacin, fase intermedia o aguda, rehabilitacin.