Anda di halaman 1dari 13

ASUHAN KEPERAWATAN

A; Pengkajian
a; Aktifitas dan istirahat

Gejala:
Letih, lemah sulit berjalan atau bergerak, tonus otot menurun, kram otot, gangguan
istirahat atau tidur.
Tanda:
Takikardi dan takipnea pada keadaan istirahat atau dengan aktifitas, letargi atau
disorientasi, koma dan penurunan kekuatan otot.
b; Sirkulasi

Gejala:
Riwayat hipertensi, infark miokard akut, klaudikasi, kebas, kesemutan pada ekstremitas,
ulkus pada kaki, penyembuhan yang lama, palpitasi; nyeri dada (angina).
Tanda:
Takikardi, perubahan tekanan darah postural: hipertensi, nadi menurun atau tidak ada,
disritmia, kulit panas, kering dan kemerahan: bola mata cekung, edema jaringan umum dan
pitting pada kaki, telapak, tangan, isritmia jantung, hipotensi ortostatik menunjukkan
hipovolemia, yang jarang pada penyakit tahap akhir, friction rub perikardial (respons
terhadap akumulasi sisa), pucat; kulit coklat kehijauan, kuning, kecenderungan perdarahan.
c; Integritas Ego

Gejala:
Stress, tergantung pada orang lain, perasaan tak berdaya, tak ada harapan, tak ada
kekuatan.
Tanda:
Menolak, ansietas, takut, marah, mudah terangsang, perubahan kepribadian.

d; Eliminasi

Gejala:
Perubahan pola kemih, poliuria, nokturia, rasa nyeri atau terbakar, kesulitan berkemih
(infeksi), ISK baru tau berulang, nyeri tekan abdomen, diare, Abdomen kembung, diare, atau
konstipasi.
Tanda:
Urin encer, pucat, kuning: poliuri (dapat berkembang menjadi oliguria atau anuria jika
terjadi hipovolemia berat), urin berkabut, bau busuk (infeksi), abdomen keras, adanya asites,
bising usus lemah dan menurun: hiperaktif (diare).
e; Makanan dan Cairan

Gejala:
Hilang nafsu makan, mual, muntah, tidak mengikuti diet; peningkatan masukan glukosa
atau karbohidrat, penurunan berat badan lebih dari beberapa hari atau minggu, haus,
penggunaan diuretik (tiazid).
Tanda:
Kulit kering atau bersisik, turgor jelek, kekakuan atau distensi abdomen, muntah,
hipertiroid (peningkatan kebutuhan metabolik dengan peningkatan gula darah), bau halitosis
atau manis, bau buah (nafas aseton), pembesaran hati (tahap akhir), perubahan turgor kulit
atau kelembaban, edema (umum, tergantung), ulserasi gusi, perdarahan gusi atau lidah,
penurunan otot, penurunan lemak subkutan, penampilan tak bertenaga.
f;

Neurosensori

Gejala:
Pusing atau pening, sakit kepala, kesemutan, kebas, kelemahan pada otot, gangguan
penglihatan.
Tanda:
Disorientasi: mengantuk, letargi, stupor atau koma, gangguan memori (baru, masa
lalu),kacau mental, refleks tendon dalam menurun, aktivitas kejang.

g; Nyeri atau Kenyamanan

Gejala:
Abdomen yang tegang atau nyeri (sedang atau berat), nyeri panggul, sakit kepala; kram
otot atau nyeri kaki (memburuk saat malam hari).
Tanda:

Wajah meringis dengan palpitasi; tampak sangat berhati-hati, perilaku berhati-hati atau
distraksi, gelisah.
h; Pernafasan

Gejala:
Kekurangan oksigen, batuk dengan atau tanpa sputum purulen (tergantung adanya infeksi
atau tidak).
Tanda:
Takipnea, dispnea, peningkatan frekuensi atau kedalaman (pernapasan Kussmaul), batuk
produktif dengan sputum merah muda-encer (edema paru).
i;

Keamanan

Gejala:
Kulit kering, gatal, ulkus kulit, ada atau berulangnya infeksi.
Tanda:
Demam, diaforesis, kulit rusak, lesi atau ulserasi, menurun kekuatan umum atau rentang
gerak, parastesia atau paralisis otot termasuk otot pernafasan (jika kadar kalium menurun
dengan cukup tajam), normotermia dapat secara aktual terjadi peningkatan pada pasien yang
mengalami suhu tubuh lebih rendah dari normal (efek GGK atau depresi respons imun),
petekie, area ekimosis pada kulit, fraktur tulang; deposit fosfat kalsium (kalsifikasi
metastatik) pada kulit, jaringan lunak, sendi, keterbatasan gerak sendi.
j;

Seksualitas

Gejala:
Raba vagina (cenderung infeksi), masalah impoten pada pria, kesulitan orgasme pada
wanita.
k; Penyuluhan

Gejala:
Faktor resiko keluarga: DM, stroke, hipertensi, penyembuhan yang lambat, penggunaan
obat seperti steroid, diuretik (tiazid): dilantin dan fenobarbital (dapat meningkatkan kadar
glukosa darah), menggunakan obat diabetik.
Tanda:
Memerlukan bantuan dan pengaturan diet, pengobatan, perawatan diri, pemantauan
glukosa darah.

B; Diagnosa Keperawatan
a;
b;
c;
d;
e;

f;

g;

h;
i;
j;
k;
l;

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan defisiensi insulin,
anoreksia atau tidak nafsu makan.
Resiko terhadap infeksi berhubungan dengan kadar glukosa tinggi, penurunan fungsi
leukosit.
Resiko tinggi terhadap perubahan sensori perseptual berhubungan dengan
ketidakseimbangan glukosa atau insulin dan elektrolit.
Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik, perubahan kimia
darah: insufisensi insulin.
Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai penyakit, prognosis, dan kebutuhan
pengobatan berhubungan dengan kurang pemajanan atau mengingat, kesalahan
interpretasi informasi, tidak mengenal sumber informasi.
Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis, penumpukan toksin,
asidosis metabolik, hipoksia, ketidakseimbangan elektrolit, kalsifikasi metastatik pada
otak.
Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan
ketidakseimbangan cairan mempengaruhi volume sirkulasi kerja miokardinal dan
tekanan vaskuler sistemik.
Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan status
metabolik sirkulasi (anemia dengan iskemia jaringan dan sensasi neuroperifer).
Resiko tinggi terhadap perubahan membran mukosa oral berhubungan dengan kurang
atau penurunan salivasi, pembatasan cairan.
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi.
Kelebihan volume cairan berhubungan dengan mekanisme pengaturan melemah.
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik.

C; Perencanaan Keperawatan

Perencanakan merupakan proses penyusunan berbagai intervensi keperawatan yang di


butuhkan untuk mencegah, menurunkan atau mengurangi masalah-masalah klien. Perencanaan
ini merupakan langkah ketiga dalam membuat suatu proses keperawatan.
a;

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan defisiensi insulin,
anoreksia atau tidak nafsu makan.
Tujuan: Klien dapat mempertahankan nutrisi yang adekuat.

Kriteria hasil: Berat badan ideal.


Intervensi:
Mandiri:
1; Observasi tanda-tanda hiperglikemia, seperti perubahan tingkat kesadaran, kulit lembab

atau dingin, denyut nadi cepat, peka rangsangan, cemas, sakit kepala.
Rasional: metabolisme karbihidrat mulai terjadi (gula darah akan berkurang, dan
sementara tetap diberikan insulin maka hipoglikemia dapat terjadi).
2; Kaji kebiasaan makan pasien.

Rasional: mengetahui pemasukan dan nafsu makan pasien.


3; Timbang berat badan.

Rasional: mengkaji pemasukan makanan yang adekuta (absorpsi dan utilisasinya).


4; Tentukan program diet dan pola makan klien.

Rasional: mengidentifikasi kekurangan dan penyimpangan dari kebutuhan terapeutik.


5; Berikan makanan tambahan yang disukai pasien.

Rasional: dapat merangsang nafsu makan pasien.


6; Beri makan dengan porsi sedikit-sedikit tapi sering.

Rasional: agar terdorong untuk makan dan menghabiskan diit.


7; Sajikan makanan selagi hangat.

Rasional: untuk merangsang nafsu makan dan agar tidak mual.


8; Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdomen, kembung, mual, muntahan makanan

yang belum dicerna.


Rasional: hiperglikemia dan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit dapat
menurunkan motilitas atau fungsi lambung (distensi atau ileus paralitik).
9; Berikan makanan yang mengandung nutrient dan elektrolit.

Rasional: pemberian makanan melalui oral lebih baik jika pasien sadar dan fungsi
gasrtointestinal baik.
10; Identifikasi makanan yang di sukai atau tidak di sukai.

Rasional: jika makanan yang disukai pasien dapat dimasukkan dalam perencanaan
makanan, kerjasama ini dapat diupayakan setelah pulang.
Kolaborasi:
Kolaborasi dalam pemeriksaan gula darah.

1;

Rasional: gula darah akan menurun perlahan dengan penggantian cairan dan terapi
insulin terkontriol.
Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pengaturan diet.

2;

Rasional: sangat bermanfaat dalam perhitungan dan penyesuain diet untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi pasien.

b;

Resiko terhadap infeksi berhubungan dengan peningkatan kadar glukosa.


Tujuan: tidak terjadi infeksi.
Kriteria hasil: Tanda-tanda vital dalam batas normal, tanda-tanda infeksi tidak ada, nilai
leukosit dalam batas normal (4000-10000/ mm3).
Intervensi:
Mandiri:
1;

Observasi tanda-tanda infeksi (rubor, dolor, calor, tumor, fungsiolaesa).


Rasional: pasien mungkin masuk dengan infeksi yang biasanya telah mencetuskan
keadaan ketoasidosis atau dapat mengalami infeksi nasokomial.

2;

Pertahankan tehnik aseptik pada prosedur invasif.


Rasional: kadar glukosa yang tinggi dalam darah akan menjadi media terbaik bagi
pertumbuhan kuman.
Kolaborasi:

3;

Observasi hasil laboratorium (leukosit).


Rasional: gula darah akan menurun perlahan dengan penggantian caairan dan terapi
insulin terkontrol.

4;

Kolaborasi dalam pemberian antibiotik sesuai indikasi.


Rasional: penanganan awal dapat membantu mencegah terjadinnya sepsis.

c;

Resiko tinggi terhadap perubahan sensori perseptual


ketidakseimbangan glukosa atau insulin dan elektrolit.

berhubungan

dengan

Tujuan: tidak terjadi perubahan sensori perseptual.


Kriteria hasil: mempertahankan tingkat mental biasanya, mengenali dan mengkompensasi
adanya kerusakkan sensori.
Intervensi:
Mandiri:
1;

Pantau dan tanda-tanda vital dan status mental.


Rasional: sebagai dasar untuk membandingkan temuan abnormal, seperti suhu yang
meningkat dapat mempengaruhi fungsi mental.

2;

Panggil pasien dengan nama, orientasikan kembali sesuai kebutuhannya.


Rasional: menurunkan kebingungan dan membantu untuk mempertahankan kontak
dengan realitas.

3;

Bantu pasien ambulasi dalam perubahan posisi.


Rasional: meningkatkan keamanan pasien terutama ketika rasa keseimbangan
dipengaruhi.

d;

Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik, perubahan kimia


darah: insufisensi insulin.
Tujuan: tidak terjadi kelelahan akibat penurunan metabolik.

Kriteria hasil: Keluhan lelah tidak ada, dapat melakukan aktivitas secara mandiri.
Intervensi:
Mandiri:
1;

Observasi Tanda-tanda Vital.


Rasional: mengidentifikasikan tingkat aktivitas yang dapat ditoleransi secara
fisiologis.

2;

Tingkatkan partisipasi klien dalam melakukan aktivitas sehari-hari sesuai dengan yang
dapat ditoleransi.
Rasional: meningkatkan kepercayaan diri atau harga diri yang positif sesuai tingkat
aktivitas yang dapat ditoleransi klien.

3;

Diskusikan dengan klien kebutuhan akan aktivitas.


Rasional: pendidikan dapat memberikan motivasi untuk meningkatkan meskipun
tingkat aktivitas meskipun pasien mungkin sangat lemah.

4;

Berikan aktivitas alternatif dengan periode istirahat yang cukup atau tanpa diganggu.
Rasional: mencegah kelelahan yang berlebihan.

e;

Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar), mengenai penyakit, prognosis, dan kenutuhan


pengobatan berhubungan dengan kurang pemajanan atau mengingat, kesalahan interpretasi
informasi, tidak mengenal sumber informasi.
Tujuan: Klien mengerti tentang penyakit yang dideritanya.
Kriteria hasil: klien mengungkapkan pemahaman tentang penyakit, klien melakukan
perubahan gaya hidup dan berpartisipasi dalam pengobatan.
Intervensi:
Mandiri:
1; Ciptakan lingkungan saling percaya dengan mendengarkan penuh perhatian, dan selalu

ada untuk pasien.


Rasional: menanggapi dan memperhatikan perlu diciptakan sebelum pasien bersidia
mengambil bagian dalam proses belajar.

2; Bekerja dengan pasien dalam menata tujuan belajar yang diharapkan.

Rasional: partisipasi dalam perencanaan meningkatkan antusia dan kerja sama pasien
dengan prinsip-prinsip yang depalajari.
3; Pilih strategi belajar.

Rasional: penggunaan cara yang berbeda tentang mengakses informasi meningkatkan


penyerapan pada individu yang belajar.

f;

Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi.


Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pasien tidak
mengeluh sesak nafas, tidak terjadi hipoksia dan respirasi dalam batas normal.

Intervensi:
1;

Kaji pola nafas pasien.


Rasional: guna mengetahui status pernafasan.

2;

Kaji tanda vital pasien.


Rasional: guna mengetahui status keadaan umum pasien.

3;

Pertahankan terapi oksigen sesuai program pengobatan.


Rasional: membantu pasien dalam memenuhi kebutuhan oksigen.

4;

Atur posisi baring semi fowler.


Rasional: agar sesak nafas pasien dapat berkurang.

g;

Kelebihan volume cairan berhubungan dengan mekanisme pengaturan melemah.


Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

selama

3x24

mempertahankan berat badan tanpa kelebihan cairan.


1;

Catat intake dan output cairan pasien (Balance cairan).

jam

diharapkan

dapat

Rasional: memantau intake dan output cairan.


2;

Batasi masukan cairan.


Rasional: mencegah terjadinya edema.

3;

Pantau tekanan darah dan atau tanda vital.


Rasional: peningkatan tekanan darah diatas normal dapat menunjukkan kelebihan
cairan.

4;

Ukur berat badan pasien.


Rasional: mengetahui perbandingan antara obesitas atau penumpukan cairan.

5;

Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian diuretic.


Rasional: menghambat reabsorbsi natrium atau klorida yang meningkatkan ekskresi
cairan dan menurunkan kelebihan cairan total.

h;

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik.


Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pasien tidak
mengeluh lemah dan mampu beraktivitas.
1;

Berikan motivasi pasien untuk istirahat yang cukup.


Rasional: agar pasien merasa lebih enak.

2;

Berikan lingkungan yang tenang.


Rasional: meningkatkan istirahat untuk menurunkan oksigen dalam tubuh.

3;

Anjurkan pasien untuk mengurangi aktivitas berat.


Rasional: untuk mencegah kelemahan.

4;

Monitor vital sign pasien.


Rasional: mengetahui keadaan umum pasien.

i;

Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis, penumpukan toksin,


asidosis metabolik, hipoksia, ketidakseimbangan elektrolit, kalsifikasi metastatik pada otak.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pasien mampu
meningkatkan tingkat mental biasanya dan dapat mengidentifikasi cara untuk
mengkompensasi gangguan kognitif atau defisit memori.
1;

Kaji luasnya gangguan kemampuan berpikir, memori dan orientasi.


Rasional: mencegah terjadinya efek sindrom uremik yang dapat menimbulkan
kekacauan.

2;

Arahkan pasien untuk berpikir kearah positif.


Rasional: mencegah terjadinya efek berpikir yang negatif.

3;

Berikan lingkungan yang tenang.


Rasional: menurunkan kelebihan sensori.

4;

Awasi pemeriksaan laboratorium.


Rasional: perbaikan peningkatan atau ketidakseimbangan dapat mempengaruhi
kognitif atau mental pasien.

j;

Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidakseimbangan


cairan mempengaruhi volume sirkulasi kerja miokardinal dan tekanan vaskuler sistemik.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pasien dapat
mempertahankan curah jantung dengan bukti tekanan darah dan frekuensi jantung dalam
batas normal.
1;

Kaji adanya hipertensi, awasi tekanan darah.


Rasional: terjadi karena gangguan pada sistem aldosteron renin-angiotensin (disfungsi
ginjal).

2;

Kaji tingkat aktivitas pasien, respon terhadap aktivitas.


Rasional: kelelahan dapat menyertai gagal jantung kongestif juga anemia.

3;

Awasi pemeriksaan laboratorium.


Rasional: ketidakseimbangan elektrolit dapat mengganggu fungsi jantung.

4;

Siapkan dialysis

Rasional: memperbaiki ketidakseimbangan elektrolit dan kelebihan cairan dapat


mencegah manifestasi jantung termasuk hipertensi.

k;

Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan status
metabolik sirkulasi (anemia dengan iskemia jaringan dan sensasi neuroperifer).
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pasien dapat menjaga
dan meningkatkan sirkulasi, tidak ada edema.
1;

Inspeksi kulit terhadap perubahan warna, turgor, vaskular.


Rasional: menandakan area sirkulasi buruk atau kerusakan yang dapat menimbulkan
dekubitus.

2;

Pantau masukan cairan dan hidrasi kulit dan membran mukosa.


Rasional: mendeteksi adanya dehidrasi atau hidrasi berlebihan.

3;

Kaji adanya edema atau pembengkakan pembuluh darah pada kulit.


Rasional: mengetahui lebih dini jika terdapat persumbatan pada pembuluh darah.

4;

Pertahankan linen kering, bebas keriput.


Rasional: menurunkan iritasi dermal dan resiko kerusakan kulit.

l;

Resiko tinggi terhadap perubahan membran mukosa oral berhubungan dengan kurang atau
penurunan salivasi, pembatasan cairan.
Tujuan: mempertahankan integritas membran mukosa.
1;

Inspeksi rongga mulut, perhatikan kelembaban, karakter saliva, adanya inflamasi,


ulserasi.
Rasional: memberikan kesempatan untuk intervensi segera dan mencegah infeksi.

2;

Berikan cairan sepanjang 24 jam dalam batas yang ditentukan.


Rasional: mencegah kekeringan mulut berlebihan dari periode lama tanpa masukan
oral.

3;

Anjurkan higiene gigi yang baik setelah makan dan pada saat tidur.

Rasional: menurunkan pertumbuhan bakteri dan potensial terhadap infeksi.