Anda di halaman 1dari 24

PROLAPS ORGAN PANGGUL

Adhicea Handayani Pally / 112012152


SMF Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran
Universitas Kristen Krida Wacana Rumah Sakit Umum
Tarakan
Jl. Kyai Caringin No. 7 Jakarta Pusat 10150
adhipally@yahoo.com

Prolaps organ panggul (POP) didefinisikan sebagai penurunan abnormal atau


herniasi dari organ-organ panggul dari tempat melekat atau posisi normalnya di
dalam rongga panggul. Adapun anatomi organ panggul tersebut terdiri dari tulang,
otot, serta saraf . Adanya kerusakan pada visceral panggul dan jaringan ikat pelekat
organ-organ panggul menjadi penyebab terjadi POP. Gejala-gejala yang muncul
pada pasien POP tidak spesifik untuk membedakan prolaps dari beberapa
kompartemen tetapi dapat mencerminkan derajat prolaps secara keseluruhan.
Pemeriksaan fisik difokuskan pada pemeriksaan panggul, dimulai dengan inspeksi
pada vulva dan vagina untuk mengidentifikasi adanya erosi, ulserasi, atau lesi lain.
Adapun pilihan manajemen terapi yang ada meliputi observasi, manajemen nonoperatif, dan manajemen operatif.
Kata

Kunci:

Prolaps

organ

panggul,

anatomi,

gejala,

pemeriksaan

fisik,

manajemen

PENDAHULUAN
Prolapse Organ Panggul (POP) merupakan salah satu penyakit yang sering
dialami oleh banyak wanita dewasa sekarang. POP didefinisikan sebagai
penurunan abnormal atau herniasi dari organorgan panggul dari tempat
melekat atau posisi normalnya di dalam rongga panggul. Organ-organ

panggul yang dapat terlibat meliputi uterus (uterine prolaps) atau ujung
vagina (apical vaginal prolaps), vagina anterior (cystocele), atau vagina
posterior (rectocele).
Penelitian epidemiologi tentang insiden dan prevalensi POP jarang dilakukan,
walaupun penyakit ini termasuk indikasi operasi ginekologi yang paling
sering dikerjakan. Kebanyakan data didapat dari daftar registrasi operasi.
Pada tahun 1997, lebih dari 225.000 pasien dengan POP menjalani prosedur
operasi di Amerika Serikat dan diperkirakan menghabiskan biaya lebih dari 1
miliar dolar Amerika. Di Inggris, sekitar 20% wanita terdaftar dalam jadwal
operasi ginekologi mayor karena mengalami POP. POP juga merupakan
indikasi histerektomi pada wanita postmenopause dan jumlahnya mencapai
15-18% di setiap kelompok umur. Di Womens Health Initiative, 41% wanita
usia 50-79 tahun mengalami POP, diantaranya 34% mengalami cystocele,
19% mengalami rectocele dan 14% mengalami uterine prolaps. Pada sebuah
penelitian multisenter dengan 1.006 wanita

usia

18-83 tahun yang

melakukan pemeriksaan ginekologi rutin, didapatkan data bahwa 38%


wanita mengalami POP derajat I, 35% wanita mengalami POP derajat II, dan
hanya 2% wanita mengalami POP derajat III.
Penyebab dasar terjadinya POP adalah kelemahan dari jaringan ikat yang
menyokong

struktur-struktur

panggul.

Banyak

wanita

teridentifikasi

mengalami POP melalui pemeriksaan fisik, namun sering asimptomatis


sehingga tidak perlu intervensi.

ANATOMI PANGGUL WANITA


Kerangka panggul dibentuk oleh tulang sakrum, coccyx dan sepasang tulang
pinggul, yang menyatu dibagian depan membentuk simfisis pubis (Gambar

1). Sakrum dan coccyx merupakan perluasan kolumna vertebralis yang


dibentuk oleh penggabungan 5 vertebra sakral dan 4 vetebra coccygeal.
Kedua

vertebra

ini

bergabung

melalui

artikulasi

simfisial

(sendi

sakrokoksigeal), yang memungkinkan beberapa gerakan. Pada saat wanita


berdiri, spina iliaka anterior superior (SIAS) dan tepi depansimfisis pubis
berada pada bidang vertikal yang sama (Gambar 2). Sebagai konsekuensi,
pintu atas panggul miring ke arah anterior dan ramus ischiopubis dan hiatus
genitalis sejajar dengan tanah. Pada posisi tegak, lengkungan tulang pintu
atas panggul berada dalam bidang mendekati vertikal. Pada arah ini,
tekanan di dalam abdomen dan panggul lebih mengarah ke tulang-tulang
panggul dan bukan ke otot-otot atau fasia endopelvic.
Otot dasar panggul dan jaringan penyambung membentuk struktur dasar
panggul yang menyerupai mangkuk (bowl-shape) yang dapat menyangga
organ-organ panggul. Otot dasar panggul terdiri atas kumpulan otot levator ani
dan koksigeus. Otot levator ani terdiri atas otot pubokoksigeus, ileokoksigeus
dan otot puborektalis.

Otot levator ani melekat pada tulang panggul di anterior dan posterior, di
bagian lateral otot ini melekat pada arcus tendineus musculi levatoris ani
yang terdapat pada otot obturator interna dibagian sisi panggul. Levator ani
akan bersatu di tengah pada bagian posterior dan bergabung dengan
ligamen anokoksigeus membentuk levator plate. Pemisahan otot levator ani
di anterior disebut dengan levator hiatus. Pada bagian inferior levator hiatus
diliputi/dikelilingi diafragma urogenital. Uretra, vagina dan rektum berjalan
melalui levator hiatus dan diafragma urogenital saat keluar dari panggul.
Jaringan penyambung di dasar panggul yang disebut fasia endopelvis
merupakan sekumpulan serat-serat kolagen dan elastin yang tersusun rapi.
Fasia panggul yang

padat disebut

ligamen dan sangat berperan penting

dalam menyokong struktur dasar panggul. Serat-serat kolagen menentukan


kekuatan fasia endopelvis

sedangkan serat elastin menentukan sifat

elastisitasnya. Sejumlah penelitian menunjukkan bahwa serat kolagen dan


elastin jumlahnya berkurang atau mengalami kelainan pada sebagian besar
wanita dengan POP.
Saraf pudendal menginervasi otot striata uretra, sfingter ani, otot perineum
dalam dan superfisial dan juga saraf sensoris genitalia eksternal. Saraf ini
berasal dari S2-S4, dimana S3 memiliki kontribusi terbesar. Saraf ini
melewati bagian belakang ligamen sakrospinosus, di sebelah medial spina
ishiaka, keluar panggul melalui foramen skiatika mayor. Kemudian masuk ke
fossa ishiorektal melalui foramen skiatika minor dan melewati kanal
pudendal (Alcocks canal) pada bagian medial otot obturator internus,
sebelum terpecah menjadi beberapa cabang terminal yang menginervasi
otot dan kulit perineum (Gambar 4).

Gambar 1. Ilustrasi tulang-tulang panggul beserta ligamen dan foramen yang


dibentuk

Gambar 2. Oreintasi tulang-tulang panggul saat posisi berdiri

Gambar 3. Ilustrasi otot-otot dasar panggul.

Gambar 4. Persarafan dan suplai darah panggul

ANATOMI ISI ORGAN PANGGUL


Alat-alat Genital
Vagina
Vagina menghubungkan genitalia ekterna dan genitalia interna. Vagina
berukuran di depan 6.5 cm dan di belakamg 9.5 cm. sumbunya berjalan kirakira sejajar dengan arah pinggir bawah sinfisis ke promontorium.

Sebelah luar otot-otot terdapat fasia (jaringan ikat) yang akan berkurang
elastisitasnya pada perempuan lanjut usia. Disebelah depan dinding vagina
bagian bawah terdapat uretra sepanjang 2,5 4 cm. Bagian atas vagina
berbatasan dengan kandung kemih sampai ke forniks vagina anterior.
Dinding belakang vagina lebih panjang dan membentuk forniks posterior.
Disamping kedua forniks itu dikenal pula forniks lateralis sinistra dan dekstra.
Uterus
Uterus pada seorang dewasa berbentuk seperti buah advokat atau buah pir
yang sedikit gepeng. Ukuran panjang uterus adalah 7 7,5 cm, lebar di
tempat yang paling lebar ada;ah 5,25 cm dan tebal 2,5 cm. uterus terdiri
atas

fundus

uteri,

korpus

uteri

dan

serviks

uteri.

umumnya uterus pada perempuan dewasa terletak di sumbu tulang panggul


dalam anterosiofleksio (serviks ke depan atas) dan membentuk sudut
dengan vagina, sedang korpus uteri mengarah ke depan membentuk suduh
120 - 130 dengan serviks uteri. Di indonesia uterus sering ditemukan
retrifleksio (korpus uteri berarah ke belakang).
Di bagian luar, uterus dipalisi oleh lapisan serosa (peritoneum viseral).
Dengan demikian, dari luar ke dalam korpus uteri akan dilapisi oleh serosa
atau perimetrium, miometrium dan endometrium. Uterus mendapat darah
dari arteria uterina dan arteria ovarika.
Sistem Uropoetik Rongga Panggul
Vesika Urinaria
Vesika urinaria umumnya meudah menampung urin sekitar 350 ml tetapi
dapat pula terisi cairan sampai 600 ml atau lebih. Pada dasar kandung kemih
terdapat trigonum Lieutaudi, yang bersamaan dengan uretra, dihubungkan
oleh septum vesiko-uretri-vaginal dengan dinding depan vagina. Bagian
kandung kemih yang mudah berkembang adalah abgian yang diliputi oleh
peritoneum viseral. Dasar kandung kemih merupakan bagian yang terfiksasi.
Uretra
Panjang uretra 3,5 5 cm, berjalan dari kandung kemih ke depan di bawah
dan belakang simfisis dan bermuara di vulva. Di sepanjang uretra tedaat
muskulus sfingter. Yang terkuat adalah muskulus lisofingter dan muskulus
rabdosfingter.

Rektum
Rektum berjalan melengkung sesuai dengan lengkungan os sakrum, dari
atas ke anis. Antara rektum dan anus terbentuk ekskavasio rektouterina,
dikenala sebagao kavum Douglasi, yang diliputi oleh peritoneka viseral.
Anus diitutupi oleh muskulus sfingter ani eksternus, diperkuat oleh muskulus
bulbokavernosis, muskulus levator ani dan jaringan ikat perineum.

Gambar 5. Pelvic viscera and perineum of female

ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO


Muliparitas
Persalinan pervaginam merupakan faktor resiko yang paling sering dari
prolapsus organ panggul. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa proses
persalinan dapat meningkatkan kecenderungan seorang wanita mengalami
prolapsus orang panggul. Sebuah penelitian yang dilakukan oleh The Oxford
family terhadap 17,000 wanita menunjukkan bahwa wanita multiparitas
memiliki resiko depalan kali lebih tinggi dibanding wanita nulliparitas.
Resiko Obstetrik-Terkait Lainnya
Meskipun persalinan pervaginam diketahui terlibat dalam faktor resiko
seumur hidup seorang wanita terhadap POP, beberapa faktor resiko spesifik
obstetrik

tetap

memanjangm

meiliki

episiotomi,

kontroversi,
leserasi

seperti

spincter

makrosmomia,
ani,

analgesik

fase

II

epidural,

penggunaan forceps dan stimulasi oksitosin pada persalinan. Meskipun


kondisi-kondisi tersebut belum dapat dibuktikan, namun perlu diantisipasi
bahwa setiap kejadian yang terjadi saat proses persalinan memberikan
resiko POP.
Usia
Kejadian prolapsus organ panggul pada wanita usia 20 sampai 59 tahun,
meningkat dua kali lebih tinggi setiap sepuluh tahun. Hal ini dihubungkan
dengan proses penuaan dan proses degenerasi, sama halnya dengan
hipoestrogen.
Kelainan jaringan ikat
Wanita dengan kelainan jaringan ikat lebih mungkin mendapatkan prolapsus
organ panggul. Sebuah penelitian menunjukkan bahwa sepertiga dari wanita
dengan Marfan syndrome dan tiga perempat wanita dengan Ehiers-Danios
syndrome mempunyai riwayat prolapsus organ panggul.
Ras
Wanita kulit hitam dan Asia mempunyai resiko lebih rendah dibanding wanita
berkulit putih. Meskipun perbedaan kandungan kolagen telah diketahui,
perbedaan bentuk tulang penggul juga mempunyai peranan. Misalnya,
wanita kulit hitam kebanyakan mempunyai arcus pubis yang sempit dan
bentuk panggul android atau antropoid. Bentuk-bentuk tersebut mengurangi
resiko prolapsus organ panggul dibanding dengan bentuk genikoid yang lebih
banyak terdapat pada wanita kulit putih.
Peningkatan tekanan intra-abdomen
Peningkatan tekanan intra-abdomen yang terjadi secara kronik diyakini
memegang peranan penting dalam patogenesis prolapsus organ panggul.
Keadaan ini biasanya terdapat pada obesitas, konstipasi kronok, batuk kronik
dan

sering

mengangkat

beban

berat.

Angka

kejadian

obesitas

dan

proplapsus organ panggul memiliki hubungan yang kurang jelas. Sebuah


penelitian menunjukkan bahwa orang-orang yang sering mengangkat beban
berat mengalami peningkatan resiko menjalani operasi perbaikan prolapsus.
Perokok dan penyakit paru obstruktif kronik juga memiliki resiko prolapsus
organ panggul, meskipun data yang mendukung masih sedikit. Batuk kronik
mengakibatkan peningkatan tekanan intra-abdomen dengan mekanisme

yang amsih belum jelas. Beberapa ahli berpendapat bahwa komponen kimia
dalam rokok lebih berperan dalam angka kejadian prolapsus organ panggul
dibanding batuk kornik.

Tabel 1. Faktor Resiko POP


Kehamilan
Persalinan pervaginam
Menopause

Penuaan
Hipoestrogen

Peningkatan tekanan intra-abdominal kronik


Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK)
Konstipasi
Obesitas
Trauma dinding pelvis
Faktor genetik
Ras
Kelainan jaringan ikat
Histerektomi
Spina bifida
Sumber : williams gynecology p.1060

KLASIFIKASI
Berdasarkan kerusakan anatomi

Prolaps adalah perpindahan ke bawah salah satu organ panggul dari lokasi
normal yang menghasilkan tonjolan pada dinding vagina. Turunnya organ
panggul ini dikenal dengan istilah sebagai berikut :

Sistokel
Prolpas kandung kemih dari posisi normal berupa penonjolan ke dalam
vagina.
Sistouretrokel
Proplas kandung kemih yang mengikutsertakan prolpas uretra.
Prolapsus uterus
Turunnya uterus dari posisi normalnya ke dalam vagina.
Derajad I
: uterus turun dengan serviks uteri turun paling
rendah sampai introitus vagina
Derajad II
: sebagian besar uterus keluar dari vagina
Derajad III
: uterus keluar seluruhnya dari vagina, disertai

dengan inversio vagina.


Entrokel
Prolapsus usus halus dari posisi normal berupa penonjolan ke dalam

vagina
Rektokel
Prolapsus rektum berupa penonjolan rektum ke dalam vagina.

Istilah sistokel, cystourethrocele, prolaps uterus, rectocele, dan enterokel


secara telah digunakan untuk menggambarkan lokasi tonjolan. Dalam
menentukan organ, istilah-istilah ini menyiratkan bahwa tonjolan vagina
dengan pasti disebabkan oleh herniasi kandung kemih, kandung kemih /
uretra, rahim, rektum, atau usus kecil, masing-masing. amun, istilah ini tidak
tepat dan menyesatkan, karena istilah tersebut lebih fokus pada apa yang
dianggap akan prolaps daripada apa yang sebenarnya terlihat
Berdasarkan

sistem

skoring

POPQ

(Pelvic

Organ

Prolapse

Quantification)
The International Continence Society (ICS) mengajukan sistem POP-Q
sebagai sistem skoring prolpas terstandarisasi untuk menilai derajat prolpas
dengan lebih objektif. Sistem ini mempunyai derajad keterulangan yang baik.

Sistem skoring POP-Q melibatkan pengukuran sejumlah titik di dinding


vagina anterior, posterior, vagina apikal terhadap suatu titik rujukan yang
tetap, yakni himen atau selaput darah. Pengukuran setiap titik POP-Q kecuali
panjang total avgina (TVL) harus dilakukan saat valsava dan harus
menunjukkan tonjolan maksimal.
Penetuan derajat beratnya proplaps organ panggul berdasarkan sistem POPQ adalah sebagai berikut :

Derajad O
Derajad 1

: Tidak ada prolaps


: Ujung prolaps paling distal berada > 1 cm dari atas

himen
Derajad 2

: Ujung prolaps paling distal berada < 1 cm dari

himen
Derajad 3

: Ujung prolaps paling distal berada 1 cm di bawah

himen, tetapi panjang tonjolan < 2 cm dari panjang total vagina


Derajad 4
: Tampak prolaps lengkap

Gambar 6. Diagram Panggul Organ Prolapsse Quantification System (POPQS)


melalui pemeriksaan fisik. Memperlihatkan 6 tempat (Titik Aa dan Ba di
bagian anterior, Titik Aa dan Bp di bagian posterior, Titik Cuntuk cervix atau
apex, Titik D untuk cul-de-sac), genital hiatus (gh), perineal body (pb), dan
total vaginal length (tvl).

Gambar 7. Perhitungan POP-Q Scoring

PATOFISIOLOGI POP

Penyokong utama viseral panggul terdiri atas kompleks otot levator ani dan
jaringan ikat pelekat organ-organ panggul (fasia endopelvic). Kerusakan atau
disfungsi dari satu atau kedua komponen ini dapat menyebabkan terjadinya
POP. Kompleks otot levator ani berkontraksi dengan kuat saat istirahat dan
menutupi hiatus genitalis serta memberikan dasar yang stabil untuk viseral
panggul. Penurunan tonus otot levator ani yang disebabkan oleh denervasi
atau kerusakan otot secara langsung menimbulkan pembukaan hiatus
genitalis, kelemahan levator plate dan pembentukan konfigurasi seperti
mangkok. Defek yang nyata pada daerah puboviceral dan iliococcygeal dari
kompleks otot levator ani sesudah melahirkan pervaginam terjadi pada 20%

wanita primipara dengan pemeriksaan MRI, sedangkan pada wanita nulipara


tidak

terjadi.

Hal

ini

membuktikan

bahwa

melahirkan

pervaginam

berkontribusi untuk terjadinya POP melalui cedera pada otot levator ani.
Cedera neuropati dari otot levator ani juga dapat disebabkan oleh
melahirkan

pervaginam. Wanita

yang pernah melahirkan pervaginam

memiliki resiko lebih tinggi mengalami defek neuropati dibandingkan dengan


yang melahirkan melalui seksio sesaria tanpa cedera. Mengedan terlalu
sering saat BAB juga dihubungkan dengan denervasi otototot panggul.
Mengedan

berlebihan

dapat

menyebabkan

cedera

peregangan

saraf

pudendal sehingga menimbulkan neuropati.


Fasia endopelvic merupakan jaringan ikat yang membungkus semua organorgan panggul dan menghubungkannya dengan otot-otot penyokong dan
tulang-tulang panggul. Jaringan ikat ini menahan vagina dan uterus pada
posisi

normalnya

sehingga

memungkinkan

pergerakan visceral

untuk

menyimpan urin dan feses, berhubungan seksual, melahirkan, dan BAB.


Kerusakan atau peregangan jaringan ikat ini terjadi padasaat melahirkan
pervaginam atau histerektomi, dengan mengedan terlalu sering atau dengan
proses penuaan normal. Bukti tentang abnormalitas jaringan ikat dan proses
perbaikannya pasca cedera menjadi faktor predisposisi beberapa wanita
mengalami POP. Wanita yang mengalami POP dapat menunjukkan adanya
perubahan metabolisme kolagen, meliputi penurunan kolagen tipe I dan
peningkatan kolagen tipe III.

STRUKTUR PENYOKONG VAGINA


Struktur penyokong vagina dibagi menjadi tiga level (Gambar 8). Level I,
bagian atas vagina. Level II, pertengahan vagina sampai arcus tendineus

fascia pelvis. Level III, hasil penggabungan bagian distal vagina dan srtuktursturktur yang berdekatan. Kerusakan

disetiap level penyokong ini dikenal

sebagai prolapsus dinding vagina : anterior, apical dan posterior.


Level I
Level penyokong ini terdiri dari ligamentum kardinal dan ligamentum
utrosaktal yang melekat pada serviks dan bagian atas vagina. Cacat pada
level penyokong

ini dapat menyebabkan prolaps apikal. Hal ini sering

dikaitkan dengan herniasi usus kecil ke dalam dinding vagina,


yaitu, enterokel.
Level II
Level penyokong ini terdiri dari perlekatan jaringan paravaginal yang
berdekatan dengan kompleks ligamentum cardinal/sakrouteri di spina
isciadika.

Perlekatan

jaringan

ini

berupa

fascia

puboservikalis(lateral-

anterior), fascia rektovaginalis (posterior) dengan arcus tendineus fascia


pelvis. Hilangnya perlekatan ini mengakibatkan prolaps dinding vagina
leteral atau anterior paravaginal.
Level III
Level penyokong ini terdiri dari badan perineal dan difargma urogenitalis.
Cacat pada level penyokong ini turut menyebabkan prolaps dinding vagina
anterior dan posterior, gaping intoritus dan perineal descent.

Gambar 8. Jaringan penyokong vagina

MANIFESTASI KLINIS
Gejala klinis POP bervariasi dan tidak mempunyai hubungan dengan tandatanda fisik yang ditemukan pada pemeriksaan fisik tetapi lebih mempunyai
hubungan dengan derajad penarikan pada ligamentun-ligamentum organ
panggul.
Vagina
Dua gejala paling umum terkait dengan prolaps adalah sensasi tonjolan
vagina atau perineum dan sensasi tekanan panggul. Wanita dengan gejalagejala ini sering mengeluh merasa adanya bola di vagina, duduk diatas berat

badan, atau merasa adanya gesekan tonjolan pada pakaian. Gejala ini
tampaknya memburuk dengan perkembangan prolaps.
Traktus Urinarius
Pasien dengan POP sering memiliki masalah pada traktus urinarius termasuk
stress urinary incontinence

(SUI), urge urinary incontinence, frequency,

urgency, urinary retention, infeksi saluran kemih berulang, atau disfungsi


berkemih. Meskipun gejala-gejala ini mungkin disebabkan atau diperburuk
oleh prolaps, namun tidak boleh diasumsikan bahwa koreksi bedah atau
nonsurgical terhadap prolaps akan menyembuhkan. Contoh, gejala iritasi
kandung kemih (frekuensi, urgensi, dan urge urinary incontinence) tidak
andal mengobati keadaan tersebut dengan pengangan prolaps, karena
terkadang akan memburuk setelah manajemen bedah. Selain itu, gejalagejala

tersebut

mungkin

tidak

terkait

dengan

prolaps

tersebut

dan

memerlukan terapi alternatif. Sebaliknya, retensi urin membaik dengan


pengobatan prolaps jika penyebabnya karena adanya obstruktif uretra.
Untuk alasan ini, urodynamic testing sangat perlu dilakukan pada wanita
dengan gejala saluran kencing yang sedang menjalani pengobatan dari
prolaps.
Gastrointestinal
Konstipasi sering terjadi pada wanita dengan prolaps organ panggul. Namun,
penanganan prolaps baik dengan bedah atau pessarium biasanya tidak
menyembuhkan dan terkadang dapat memperburuk. Karena itu, jika gejala
utama pasien adalah konstipasi, maka harus dipandang sebagai masalah
yang berbeda dari prolaps dan dievaluasi secara terpisah.
Inkontinensia ani dapat juga berhubungan dengan POP. Evaluasi anorektal
harus dilakukan. Jika evaluasi didapatkan cacat sfingter anal
penyebab

inkontinensia

ani,

maka

sphincteroplasty

dapat

sebagai
dilakukan

bersamaan dengan perbaikan prolaps.


Disfungsi Seksual
Disfungsi seksual sering terlihat pada wanita dengan POP. Etiologi sering
multifaktorial. Pasien terkadang menggambarkan tonjolan sebagai penyebab
disfungsi seksual, terapi untuk mengurangi tonjolan mungkin bermanfaat.
Sayangnya, beberapa prosedur prolaps seperti perbaikan posterior dengan

levator lipatan diyakini berkontribusi menyebabkan dyspareunia pasca


operasi. Oleh karena itu, penanganan harus dilakukan dalam perencanaan
yang tepat untuk wanita dengan disfungsi seksual bersamaan.
Nyeri
Banyak pasien dengan prolaps organ panggul mengeluh nyeri panggul dan
nyeri punggung bagian bawah. Beberapa ahli berpendapat bahwa nyeri
pinggang pada pasien dengan prolaps dapat disebabkan oleh mekanika
tubuh berubah.

PEMERIKSAAN FISIK PADA PASIEN DENGAN POP


Pemeriksaan fisik difokuskan pada pemeriksaan panggul, dimulai dengan
inspeksi pada vulva dan vagina untuk mengidentifikasi adanya erosi,
ulserasi, atau lesi lain. Lesi yang mencurigakan harus dibiopsi dengan
segera. Ulkus yang nampak jinak harus diobservasi dengan ketat dan
dibiopsi jika tidak sembuh dengan pemberian terapi.
Perluasan prolaps seharusnya dapat dinilai secara sistematis. Pada prolaps
yang berat, penentuan perluasan prolaps dan struktur yang menyertainya
(vagina anterior dan posterior, serviks atau ujung vagina) biasanya tidak
sulit. Pada prolaps yang ringan, identifikasi struktur yang menyertai prolaps
lebih sulit dilakukan dengan melalui inspeksi saja. Penggunaan spekulum
vagina atau retractor sangat membantu untuk menentukan bagian vagina
yang terkena prolaps. Vaginal bulge (Gambar 9 kiri) yang tidak teridentifikasi
hanya melalui inspeksi dapat dengan jelas diidentifikasi sebagai ujung
vagina, dimana vagina anterior dan posterior mengalami retraksi (Gambar 9
kanan). Prolaps vagina anterior dapat lebih jelas diamati sesudah dilakukan
retraksi vagina posterior. Prolaps vagina posterior (rectocele) akan lebih
mudah diidentifikasi melalui pemeriksaan vagina. Pemeriksaan rectovaginal

dapat

membedakan

prolaps

vagina

posterior,

prolaps

apikal

tinggi

(kemungkinan enterocele) atau kombinasi dari keduanya.


Standar penentuan derajat prolaps yang direkomendasikan oleh International
Continence Society adalah Panggul Organ Prolapsse Quantification System
(POP-QS). Sistem ini mengukur 9 lokasi vagina dan vulva terhadap hymen
dalam sentimeter (Gambar 6). Sembilan lokasi ini digunakan untuk
menentukan derajat prolaps dari 0 sampai IV. POP-QS mungkin lebih
mendetail daripada keperluan untuk memberi perawatan klinis, namun
dokter harus familiar dengan sistem ini karena kebanyakan penelitian
sekarang menggunakannya untuk menampilkan hasil penelitian. Ada 2
keuntungan penting sistem ini dibandingkan sistem sebelumnya yaitu, 1)
teknik terstandarisasi dengan pengukuran kuantitatif saat mengendan relatif
terhadap batas yang konstan yaitu hymen dan 2) menilai prolaps pada
berbagai

tempat

di

vagina.

Padasaat

menggunakan

POP-QS,

dokter

disarankan untuk mencatat sekurangnya 3 pengukuran: perluasan prolaps


dalam sentimeter terhadap hymen yang melibatkan vagina anterior, serviks
atau ujung vagina, dan vagina posterior. Perluasan maksimal prolaps
dilakukan dengan pemeriksaan mengedan berdiri pad asaat kandung kemih
kosong. Pemeriksaan berdiri tidak selalu praktis dilakukan dan perbedaan
kecil bisa tidak bermakna secara klinis. Jika pemeriksaan awal tidak dapat
mendeskripsikan prolaps yang dialami pasien, pemeriksaan mengedan
dalam posisi berdiri
seharusnya dikerjakan.
Fungsi

otot

panggul

harus

diperiksa

pada

semua

pasien.

Sesudah

pemeriksaan bimanual pada saat pasien dalam posisi litotomi, pemeriksa


dapat mempalpasi otot panggul beberapa sentimeter di dalam hymen, pada
dinding samping panggul arah pukul 4 dan 8. Tonus otot dasar dan
peningkatan tonus dengan kontraksi volunter harus dinilai yaitu, kekuatan,
durasi dan kesimetrisan kontraksi. Tonus otot istirahat dan kontraksi volunter

sfingter ani harus dinilai saat pemeriksaan rektovagina. Pada saat tonus otot
istirahat sfingter ani normal, pemeriksa akan merasakan cincin otot
mengelilingi jari pemeriksa, sedangkan saat kontraksi volunter, cincin otot
seharusnya menguat secara melingkar. Keabnormalan seharusnya dicatat
seperti tonus otot istirahat rendah, kelemahan atau tidak adanya kontraksi
volunter, defek sfingter ani (biasany pada arah pukul 12 karena cedera
obstetri), hemoroid atau prolaps rektum.

Gambar 9. Kiri (POP derajat 2 melalui inspeksi), Kanan (POP ujung vagina
derajat II dengan
retraksi vagina anterior dan posterior)

MANAJEMEN PASIEN DENGAN POP


Manajemen Non-Operatif

Penggunaan Pesarium
Pesarium merupakan standar terapi non-bedah bagi POP. Pesarium dapat
disesuaikan pada setiap pasien yang mengalami POP tanpa memperhatikan
stadium atau tempat predominan terjadinya prolaps. Pesarium digunakan
oleh hampir 75% Urogynecologist sebagai terapi lini pertama untuk prolaps.
Indikasi
Prolpas dalam kehamilan
Prolaps segera setelah melahirkan
Pasien tidak layak secara medis untuk operasi
Pasien menolak tindakan operasi
Jenis-jenis pesarium
Pesarium tersedia dalam berbagai bentuk dan

ukuran, dan dapat

dikategorikan sebagai suportif (pesarium cincin) atau memenuhi celah


(pesarium donut) (Gambar 10). Pesarium yang sering digunakan untuk
prolaps meliputi pesarium cincin (dengan atau tanpa penyokong) dan
Gellhorn, donut dan pesarium kubus.
Pada kebanyakan pasien (antara 50-73%), ukuran pesarium yang tepat
dapat disesuaikan saat kedatangan pertama atau kedua. Tipe dari pesarium
yang digunakan kemungkinan berhubungan dengan keparahan dari prolaps.
Pada satu penelitian, pesarium cincin dimasukkan pertama kali kemudian
diikuti pesarium Gellhorn jika cincin tidak diam pada tempatnya. Pesarium
cincin lebih berhasil digunakan pada prolaps stadium II (100%) dan stadium
III (71%). Pada prolaps stadium IV lebih sering diperlukan pesarium Gellhorn
(64%).
Komplikasi
Komplikasi serius seperti erosi pada organ sekitat bisanya terajadi bertahuntahun

setelah

pemasangan

pesarium.

Perdarahan

vagina

biasanya

merupakan tanda awal terjadinya komplikasi pemakaian pesarium. Keadaan

ini dapat ditangani dengan mengganti ukuran

atau jenis pesarium,

menggunakan lubrikan.
Nyeri penggul, hal ini biasanya mengindikasikan penggunaan ukuran
pesarium yang terlalu besar, sehingga perlu diganti ukuran yang lebih kecil.

Latihan Otot Dasar Panggul


Latihan otot dasar panggul dikerjakan untuk meningkatkan kekuatan dan
ketahanan otot-otot panggul sehingga memperbaiki penyokongan terhadap
organ panggul. Bukti secara langsung bahwa latihan otot dasar panggul
dapat mencegah atau mengobati prolaps belum terbukti, namun latihan ini
efektif untuk IU dan IA. Penguatan otot panggul sering mengurangi gejala
akibat penekanan panggul yang sering menyertai prolaps. Prolaps berat
nampaknya tidak mungkin membaik dengan latihan otot dasar panggul,
namun pasien tetap merasakan adanya perbaikan gejala.

Manajemen Operatif
Prosedur obliteratif
Pendekatan obliteratif termasuk Lefort colpocleisis dan complete colpocleisis
lengkap. Prosedur ini melibatkan pelepasan epitel vagina yang luas, menjahit
dinding vagina anterior dan posterior bersama-sama, melenyapkan kubah
vagina, dan menutup vagina. Prosedur obliteratif hanya dilakukan untuk
pasien lanjut usia atau kondisi medis dikompromikan, tidak memiliki
keinginan masa depan untuk kegiatan coital.
Prosedur obliteratif secara teknis lebih mudah, membutuhkan waktu yang
lebih sedikit, dan

tingkat keberhasilan lebih unggul dibandingkan dengan

prosedur rekonstruksi. Tingkat keberhasilan untuk colpocleisis kisaran 91-100


persen.
Prosedur rekonstruktif
Prosedur ini bertujuan untuk mengembalikan anomi normal pelvic dan lebih
sering digunakan untuk POP dibandingkan dengan prosedur obliteratif.
Laparoskopi
Teknik laparoskopi seringnya digunakan oleh ahli bedah laparoskopi yang
sudah berpengalaman. Prosedur laparoskopi untuk pengobatan POP
adalah sacrocolpopexy, uterosacral ligament vaginal vault suspension,
paravaginal repair, enterocele repair dan rectocele repair. Sacrocolpopexy
meruapakan prosedur yang sering digunakan.
Rencana Pembedahan
Dinding anterior
Anterior colporrhaphy,

abdominal sarcocolpopexy atau uterosacral

ligament vaginal vault sispension


Apex vagina
Abdominal sacrocolpopexy, sacrospinous ligament fixation, uterosactal
ligament vaginal vault suspension, histerekstomi (poplas apical atau

prolpas uteri)
Dinding posterior
Enterocele dan rectocele : colporrhaphy

Gambar 10. Jenis-jenis pesarium A. Cube pessary. B. Gehrung pessary. C.


Hodge with knob pessary. D. Regula pessary. E. Gellhorn pessary. F. Shaatz
pessary. G. Incontinence dish pessary. H. Ring pessary. I. Donut pessary.

KOMPLIKASI
1. Keratinus mukosa vagina dan porsio uteri
Ini terjadi pada prosidensia uteri, dimana keseluruhan uterus ke luar
dari introitus vagina
2. Dekubitus
Dekubitus dapat terjadi karena uterus yang keluar bergeseran dengan
paha dan pakaian. Kedaan ini dapat menyebabkan perdarahan
sehingga perlu dibedakan dengan penyakit keganasan, khususnya bila
penderita berusia lanjut.
3. Hipertrofi serviks uteri dan elongatio koli
4. Hidroureter dan hidronefrosis
5. Sering dijumpai infeksi saluran kencing dan kemandulan terutama
pada prolaps yang berat

6. Hemoroid dan innkarserasi usus halus sering terjadi sebagai komplikasi


prolaps dan memerlukan tindakan operatif

PENCEGAHAN
Ada beberapa interversi klinik yang mempunyai pengaruh kuat terhadap
terjadinya prolapsus genital. Parameter obstetrik yang diperkirakan dapat
menjadi

penyebab

kerusakan

ini

adalah

nulipara,

makrosomia

dan

penggunaan cunam forseps. Tindakan operatif pada persalinan pervaginam


seperti episiotomi dan ekstraksi forseps, perlu dikaji sejauh mana untung
ruginya, mengingat dampak masa depannya. Melatih otot-otot pelvis
sebagai pengobatan primer dapat mengunungkan perempuan dengan
prolapsus genital pada staidum awal. Penggunaan pesarium menjadi cara
utama untuk mengurangi keuhan, khususnya bagi mereka yang menghindari
operasi.

DAFTAR PUSTAKA
1. Prawirohardjo, Sarwono., Wiknjosastro, Hanifa. Ilmu kandungan edisi
ketiga. Jakarta: PT bina pustaka sawono prawirohardjo; 2011. h.350-4
2. Cunningham, F. Gary. Williams Obstetrics 23rd Edition. The mcgraw-hill;
2012. p. 1060-98
3. Hamilton, Diana. Lecture Notes : obstetrics and gynecology 2 nd edition.
USA: blackwell;2004. p.285-90
4. Lazarou
G.
2010.
Pelvic
Organ
Prolapse.
http://emedicine.medscape.com/article/276259-overview
5. Moalli PA, Shand SH, Zyczynski HM, Gordy SC, Meyn LA. Remodeling of
vaginal connective tissue in patients with prolapse. Obstet Gynecol.
2005. p.106:95363.
6. Weber AM and Richter HE. Pelvic Organ Prolapse. Obstet Gynecol.
2005. p.106:615-34
7. Zimmerman CW. Pelvic Organ Prolapse: Basic Principles. In: Rock JA
and Jones HW.Te Lindes Operative Gynecology. 10th. New York:
Lippincott Williams & Wilkins;2007. p.854-874.