05-2015
RM. 27. c
RS PKU MUHAMMADIYAH
No. RM
: ___________________
YOGYAKARTA UNIT II
Nama
: ___________________
Tgl lahir
: ___________________
: .
: .
Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar.
Nama Pasien/Keluarga
Dokter
(..)
(..)