Anda di halaman 1dari 2

RM.

23 f

RS PKU MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA UNIT II

No. RM

: ___________________

Nama

: ___________________

Tgl lahir

: ___________________

Jl.Wates KM 5,5 Gamping Sleman 55294

EVALUASI PRA SEDASI / ANESTESI


Anamnesis :
Alergi : ., merokok : ., Riwayat Penyakit : HT ... / DM .., Riwayat MRS : ..
Pemeriksaan Fisik
B1 : Clear / Unclear, alat pembebas jalan napas : ___, alat penunjang napas : ___, RR : ___,
vesikuler ___ / ___, Rhonki ___ / ___, Wheezing ___ / ___
B2 : TD : ____ / ____, HR ___, regular / irregular, support vasoactive : ___
B3 : GCS E ___ V ___ M ___ pupil isokor / anisokor, reflex cahaya ____ / ____
B4 : flat, supel / _____
B5 : produksi urin : _____ cc / jam
B6 :

akral hangat

dingin, kering

basah, merah

pucat

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium

Radiologi

Elektrokardiografi

Asesmen
Diagnosis prabedah

Rencana Operasi

Rencana Sedasi

ringan

sedang

dalam

Evaluasi Pra Induksi


Masalah

Potensial

Persiapan

Dokter

(..............................................)
Tanda tangan dan nama lengkap

RM. 23.g

LAPORAN SEDASI DI LUAR KAMAR OPERASI


Tanggal Tindakan
Level Sedasi

:
:

Diagnosis

Tindakan

Obat obat Sedasi

Monitoring Selama Sedasi


Jam
Level Sedasi
Pernapasan
Skala Nyeri
SpO2
Paraf Petugas

200
180
160
140
120
100
80
60

Penilaian Level Sedasi :


4 : Sadar baik

Dokter

3 : mengantuk, respon terhadap suara


2 : Tidur, respon terhadap stimulus ringan atau
kesadaran tidak berubah dari keadaan awal jika
tidak alert dan bangun sebelum tindakan
1 : Respon terhadap nyeri hebat
0 : Tidak ada respon
* Target Sedasi selama prosedur : 2-3

(..................................................)
Tanda tangan dan nama lengkap
Rekam Medis Kesehatan