A Constr Soc Aten Prim Saude

Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS
A CONSTRUO SOCIAL DA
ATENO PRIMRIA SADE
Eugnio Vilaa Mendes
Braslia-DF
2015
2015 Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS

Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total dessa obra, desde que citada a fonte e que no seja
para venda ou qualquer fim comercial.
Tiragem: 1. edio 2015 3.000 exemplares
Elaborao:
Eugnio Vilaa Mendes
Capa e Diagramao:
Marcus Carvalho
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalogrfica
Mendes, Eugnio Vilaa
A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE. / Eugnio Vilaa Mendes. Braslia: Conselho Nacional
de Secretrios de Sade CONASS, 2015.
193 p.: il.
ISBN: 978-85-8071-034-2
1. Gesto em sade 2. Ateno Sade 3. Redes de Ateno Sade 4. Sistema nico de Sade I. Conselho
Nacional de Secretrios de Sade CONASS. II. Ttulo.
NLM: W 84
As opinies emitidas na presente publicao so da

exclusiva responsabilidade do autor, sem representar
posicionamentos oficiais do Conselho Nacional de
Secretrios de Sade.
SUMRIO
LISTA DE ACRNIMOS E SIGLAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
PREFCIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
INTRODUO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
CAPTULO 1 A ATENO PRIMRIA NAS REDES DE ATENO
SADE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
As Redes de Ateno Sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Os elementos constitutivos das RAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
A populao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
A estrutura operacional das RAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Os Modelos de Ateno Sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
O conceito de condies de sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Os modelos de ateno aos eventos agudos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Os modelos de ateno s condies crnicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
A Ateno Primria Sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Uma breve histria da APS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

As interpretaes da APS na prtica social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Os atributos e as funes da APS nas RAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
As evidncias sobre a APS na literatura internacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Os modelos de APS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Um novo ciclo da APS no SUS: o ciclo da estratgia da sade da famlia . . . . 40
CAPTULO 2 A DEMANDA NA ATENO PRIMRIA SADE . . . . . . . . 45
A APS no simples . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
A crise da APS no plano micro da clnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
A natureza complexa da demanda na APS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Os problemas que se apresentam na APS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
A ecologia dos sistemas de ateno sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
A demanda na APS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
A demanda na APS quantitativamente muito ampla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
A APS tem alta capacidade de resoluo dos problemas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
A demanda na APS concentrada em mulheres, crianas, adultos e pessoas idosas . . . . . . 54
A demanda na APS envolve um amplo espectro de problemas, motivos de consulta ou
condies de sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
A demanda na APS concentrada em poucos problemas, motivos de consulta ou condies
de sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Os tipos de atendimentos na APS distribuem-se numa relao prxima entre a demanda no

programada e a demanda programada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Os atendimentos na APS concentram-se nas condies crnicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
A demanda na APS envolve uma quantidade significativa de problemas gerais e
inespecficos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
A demanda na APS concentrada num grupo de pessoas hiperutilizadoras . . . . . . . . . . . . 61
A demanda na APS concentrada em enfermidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
A demanda na APS apresenta variaes sazonais e temporais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
A demanda administrativa muito significativa na APS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
A demanda por cuidados preventivos muito significativa na APS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
A demanda por ateno domiciliar muito significativa na APS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
Os diferentes perfis de demanda na APS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
CAPTULO 3 O PROCESSO DE CONSTRUO SOCIAL DA APS . . . . . . . . 71

O ajuste entre a estrutura da demanda e da oferta na APS . . . . . . . . . . . . . . 71
As bases operacionais da construo social da APS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
O Modelo de Donabedian . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
A gesto por processos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
A estratgia educacional do processo de construo social da APS. . . . . . . . . 77

O processo da construo social da APS: a metfora da casa . . . . . . . . . . . . . 79
A construo do alicerce da casa: as intervenes na estrutura e nos macroprocessos e nos

microprocessos bsicos da APS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
As intervenes na estrutura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
Os macroprocessos e os microprocessos bsicos da APS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Os macroprocessos da ateno aos eventos agudos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
Os macroprocessos da ateno s condies crnicas no agudizadas, s pessoas
hiperutilizadoras e s enfermidades. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
Os macroprocessos da ateno preventiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Os macroprocessos das demandas administrativas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Os macroprocessos da ateno domiciliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Os macroprocessos do autocuidado apoiado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
O resultado final do processo da construo social da APS: equilbrio entre a

estrutura da demanda e a estrutura da oferta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
CAPTULO 4 A ATENO PRIMRIA SADE COMO COORDENADORA

DAS REDES DE ATENO SADE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Os modelos de coordenao nas organizaes: o modelo de Mintzberg . . . . . 89

A coordenao da ateno sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
Os problemas da falta de coordenao da ateno sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
As taxas de referncia e a coordenao da ateno sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
A importncia da coordenao da ateno sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
O conceito de coordenao da ateno sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Os mecanismos de coordenao da ateno sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
A normalizao das habilidades. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

A normalizao dos processos de trabalho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
A normalizao dos resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
O ajustamento mtuo por comunicao informal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
O ajustamento mtuo por grupos de trabalho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
O ajustamento mtuo por postos de enlaamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
O ajustamento mtuo por comits permanentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
O ajustamento mtuo por matriciamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
O ajustamento pelo sistema de informao clnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
O ajustamento mtuo pela superviso direta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
Os modelos de coordenao da ateno sade: o modelo da coordenao do

cuidado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
CAPTULO 5 A ATENO PRIMRIA SADE NA REGULAO

ASSISTENCIAL DAS REDES DE ATENO SADE . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Os sistemas de ateno sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

A estrutura funcional dos sistemas de ateno sade: as macrofunes de
regulao, financiamento e prestao de servios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
A macrofuno de regulao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
A macrofuno de financiamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
A macrofuno de prestao de servios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
A dinmica das macrofunes dos sistemas de ateno sade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
Os papis da regulao estatal do SUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

O sistema de acesso regulado ateno sade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
A regulao assistencial nas Redes de Ateno Sade . . . . . . . . . . . . . . . . 131
O conceito de regulao assistencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
Os lugares da regulao assistencial nas RAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
A mudana do modelo de gesto dos sistemas de ateno sade: do modelo

da gesto da oferta para o modelo da gesto da sade da populao . . . . . 135
Os fundamentos da regulao assistencial da sade da populao nas
condies crnicas no agudizadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
O princpio da suficincia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
A complementaridade entre a APS e a ateno especializada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
A estratificao de riscos das condies crnicas no agudizadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
Os modelos de ateno s condies crnicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
O CCM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
O Modelo da Pirmide de Risco (MPR) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
O Modelo de Ateno s Condies Crnicas (MACC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
As tecnologias de gesto da clnica no campo da regulao assistencial . . . . . . . . . . . . . . 155
As diretrizes clnicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156

A gesto da condio de sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
A gesto de caso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
A lista de espera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
Uma mudana necessria na regulao assistencial do SUS: da regulao

assistencial com base na gesto da oferta para a regulao assistencial com
base na gesto da sade da populao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
O modelo da regulao assistencial com base na gesto da oferta e seu esgotamento . . . 163
A regulao assistencial com base na sade da populao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
A aplicao da regulao assistencial com base na sade da populao nas

referncias entre a APS e a ateno ambulatorial especializada . . . . . . . . . 170
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
LISTA DE FIGURAS, QUADROS, GRFICOS, TABELAS E BOXES

FIGURAS
Figura 1.
Figura 2.
Figura 3.
Figura 4.
Figura 5.
Figura 6:
Figura 7:
Figura 8:
Figura 9:
Figura 10:
Figura 11:
Figura 12:
Figura 13:
Figura 14:
Figura 15:
Figura 16:
Figura 17.
A mudanas dos sistemas piramidais e hierrquicos para as Redes de Ateno

Sade
20
A estrutura operacional das Redes de Ateno Sade
23
O modelo de ateno aos eventos agudos
27
Os atributos e as funes da Ateno Primria Sade
33
A ecologia dos sistemas de ateno sade
50
Os diferentes perfis de demanda na APS
69
Os perfis de oferta e de demanda na APS
73
O modelo de Donabedian
74
A metfora da casa na construo social da APS
80
O Modelo da Coordenao do Cuidado
116
Os componentes e as relaes nos sistemas pblicos de ateno sade
123
A evoluo do mix estatal/privado das trs macrofunes dos sistemas de servios de
sade conforme o grau de desenvolvimento dos pases
128
A regulao assistencial na ateno aos eventos agudos e na ateno s condies
crnicas no agudizadas
133
O Modelo de Ateno Crnica
149
O Modelo da Pirmide de Risco
150
O Modelo de Ateno s Condies Crnicas
152
As tecnologias de gesto da clnica
155
QUADROS
Quadro 1:
Quadro 2:
Quadro 3:
Quadro 4:
Quadro 5:
Quadro 6:
Quadro 7:
Quadro 8:
O desequilbrio entre as estruturas da demanda e da oferta na APS

O equilbrio da estrutura da demanda e da estrutura da oferta na APS
Tipos de mecanismos de coordenao da ateno sade
As diferenas entre as clnicas da ateno primria sade e da
ateno especializada
Planilha de programao da hipertenso arterial
As caractersticas da regulao assistencial com base na gesto da oferta
A regulao assistencial com base na gesto da sade da populao
Matriz de regulao da demanda e da oferta nos sistemas de ateno sade.
71
88
98
147
159
164
168
170
TABELAS
Tabela 1:
Tabela 2:
Tabela 3:
Tabela 4:
Tabela 5:
Tabela 6:
Tabela 7:
Proporo de encaminhamentos para os cuidados secundrios e tercirios para

problemas identificados na ateno primria, no Servio de Sade Comunitria do
Grupo Hospitalar Conceio, Porto Alegre, 1999
Especialidades mdicas mais referenciadas pela APS, Florianpolis
Problemas mais frequentes na demanda na APS, Florianpolis
Motivos de consultas mais frequentes, Florianpolis
Frequncia dos tipos de atendimentos na APS
Custos da ateno em diferentes pontos de ateno sade
Tempos gastos na ateno pelas pessoas usurias em diferentes pontos de
ateno sade
52
53
55
58
60
145
O caso da Sra. G
O caso da Sra. H
110
120
146
BOXES
Boxe 1:
Boxe 2:
LISTA DE ACRNIMOS E SIGLAS
AAE: Ateno Ambulatorial Especializada

AIS: Aes Integradas de Sade
APS: Ateno Primria Sade
AVE: Acidente Vascular Enceflico
CCM: Modelo de Ateno Crnica (Chronic Care Model)
CID: Classificao Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade
ESF: Estratgia da Sade da Famlia
INAMPS: Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social
KP: Kaiser Permanente
MBE: Medicina Baseada em Evidncia
MPR: Modelo da Pirmide de Risco
MACC: Modelo de Ateno s Condies Crnicas
NASF: Ncleo de Apoio Sade da Famlia
POP: Procedimento Operacional Padro
PSA: Antgeno Prosttico Especfico
PSF: Programa de Sade da Famlia
RAS: Rede de Ateno Sade
SUS: Sistema nico de Sade
UPA: Unidade de Pronto-Atendimento
WONCA: Organizao Mundial de Mdicos de Famlia
11
PREFCIO
Eugnio Vilaa Mendes um profundo conhecedor dos temas Redes de Ateno

Sade (RAS) e Ateno Primria Sade (APS). Nos ltimos anos tem se dedicado
integralmente a estudar e pesquisar o assunto no Brasil e em outros pases, alm de
acompanhar os laboratrios de inovao da APS promovidos pela Organizao Pan
Americana de Sade (Opas) e pelo CONASS, com envolvimento de outros parceiros.
Os laboratrios realizados pelo CONASS so desenvolvidos baseados numa proposta terico metodolgica desenhada para formao de redes de ateno sade
e consiste em testar e validar o Modelo de Ateno as Condies Crnicas (MACC),
adaptado por Mendes para o Sistema nico de Sade (SUS), a partir dos modelos
de Determinantes Sociais da Sade de Dahlgren e Whitehead (1991), Cuidados
Crnicos, de Wagner (1998), e Pirmide de Risco da Kaiser Permanente, de Bengoa,
Porter e Kellogg (2008).
Esses laboratrios tm mostrado a potncia do modelo, a possibilidade concreta
de fortalecer a APS, seja pela mudana do processo de trabalho das equipes, pela
integrao entre os profissionais e entre os nveis de ateno, e a consequente satisfao dos usurios, razo de ser de todo sistema de sade.
O sucesso na implantao das diversas redes temticas depende da transformao
da APS, que deve efetivamente coordenar o cuidado e ser responsvel pelo fluxo do
cidado na rede, nos diversos pontos de ateno, considerando o contexto micro e
macro regional, e as necessidades do cidado.
Esse livro fruto dos estudos, pesquisas e experincias vividos pelo autor, que
traz uma proposta concreta de como fazer essa transformao, que a populao
precisa e os profissionais e gestores anseiam.
Como Mendes sempre refere, basta de fazer mais do mesmo! Urge mudar
a forma de organizar os servios no sentido de enfrentar os problemas de sade,
frente a um modelo de ateno ainda hegemnico, em um pas que atravessa uma
importante transio demogrfica e epidemiolgica.
13
A construo social da APS uma proposta prtica que aborda formas de reorganizar o trabalho das equipes de ateno primria e das unidades de sade, com
educao permanente, utilizando o MACC, o Procedimento Operacional Padro
(POP), a Regulao Assistencial aos eventos agudos e na ateno as condies crnicas no agudizadas.
Convido-os portanto leitura, que traz uma contribuio relevante tanto do ponto
de vista terico como prtico, do conceito de RAS, os elementos que a constitui, o
modelo de ateno, a importncia da organizao dos servios de forma regionalizada e voltada para as reais necessidades de sade da populao, e principalmente,
o papel da APS nessa organizao.
Joo Gabbardo dos Reis
Presidente do CONASS
INTRODUO
Este livro trata da construo, na prtica social, da Ateno Primria Sade

(APS). Portanto, h que se perguntar preliminarmente que APS se deseja construir?
Essa pergunta faz sentido, tendo em vista que existem diferentes decodificaes
de APS. A interpretao mais restrita da APS seletiva a entende como um programa
especfico destinado a populaes e regies pobres, s quais se oferta um conjunto
restrito de tecnologias simples e de baixo custo, sem possibilidades de acesso a
tecnologias de maior densidade. A interpretao da APS como o nvel primrio do
sistema de ateno sade concebe-a como o modo de organizar e fazer funcionar
a porta de entrada do sistema, enfatizando a funo resolutiva desses servios sobre
os problemas de sade mais comuns. E a interpretao mais ampla da APS como
estratgia de organizao do sistema de ateno sade que a compreende como
uma forma singular de apropriar, recombinar, reorganizar e reordenar todos os recursos desse sistema para satisfazer s necessidades, demandas e representaes da
populao, o que implica a insero da APS em Redes de Ateno Sade (RAS).
H que se ressaltar que no SUS, ainda que o discurso oficial seja de APS como
estratgia, na prtica social essas trs vertentes de interpretao dos cuidados primrios se apresentam, coetaneamente, na prtica social. tempo de superar as duas
primeiras interpretaes e consolidar, definitivamente, a APS como a estratgia de
organizao do nosso sistema pblico de sade.
Isso implica superar o ciclo vigente da ateno bsica em sade caracterizado
pela expanso do Programa de Sade da Famlia (PSF) que no obstante seus bons
resultados esgotou-se pela permanncia de problemas estruturais que permanecem.
necessrio instituir um novo ciclo da ateno primria sade que consolide a
Estratgia da Sade da Famlia (ESF).
Uma agenda de mudanas profundas e sistmicas se impe nos prximos anos
e est detalhada em um livro sobre os cuidados das condies crnicas na APS
(MENDES, 2012).
Alm disso, a interpretao da APS como estratgia de organizao do SUS implica
abrig-la na construo das RAS.
15
A APS, na perspectiva das RAS, tem suas funes ampliadas de modo a cumprir
trs funes: a funo resolutiva de atender a 90% dos problemas de sade mais
comuns, no necessariamente, os mais simples; a funo coordenadora de ordenar
os fluxos e contrafluxos de pessoas, produtos e informaes ao longo das RAS; e a
funo de responsabilizao pela sade da populao usuria que est adstrita, nas
RAS, s equipes de ESF. S ser possvel organizar o SUS em redes se a APS estiver
capacitada a desempenhar bem essas trs funes. S, assim, ela poder coordenar
RAS e instituir-se como estratgia de organizao do SUS.
A APS que se quer construir socialmente uma estratgia complexa, altamente
resolutiva, com capacidade de coordenar as RAS e com responsabilidades claras,
sanitrias e econmicas, por sua populao adstrita.
A construo social da APS, aqui proposta, procura romper com alguns paradigmas convencionais prevalecentes, que so incoerentes com a opo recente que se
fez, no SUS, de organizao em RAS.
H que se passar de um modelo de gesto de oferta, para um modelo de gesto
da sade da populao. O modelo de gesto que se pratica no SUS o modelo da
gesto da oferta , incompatvel com a gerao de valor para as pessoas usurias
porque tem seu foco na oferta de servios e no nas necessidades da populao
usuria. Esse modelo estruturado por parmetros de oferta, construdos, em geral,
por sries histricas que refletem mais os mecanismos polticos de conformao
dos padres de capacidade instalada ao longo do tempo, no tendo ligao com
as reais necessidades das pessoas usurias. A proposta de construo social da APS
est referida por um modelo de gesto da sade da populao. O modelo da gesto
da sade da populao move um sistema estruturado por indivduos que buscam
ateno para um sistema que se responsabiliza, sanitria e economicamente, por
uma populao determinada a ele vinculada, sendo fundamental conhecer essa
populao, captar suas necessidades reais e discrimin-la segundo critrios de riscos
e acesso. A populao de uma RAS no a populao dos censos demogrficos,
mas a populao cadastrada e vinculada s equipes de ESF. A gesto da sade da
populao a habilidade de um sistema em estabelecer as necessidades de sade
de uma populao especfica, segundo os riscos, de implementar e monitorar as
intervenes sanitrias relativas a essa populao e de prover o cuidado para as
pessoas no contexto de sua cultura e de suas necessidades e preferncias.
Outro fator que marca o processo de construo social da APS proposto a
utilizao de modelos assistenciais baseados em evidncia que esto sendo operacionalizados internacionalmente. Esses modelos assistenciais so articulados pelo
16
A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE
conceito de condies de sade e apresentam singularidades quando aplicados a

eventos agudos e a condies crnicas.
A construo social da APS feita de acordo com um modelo operacional que
se desenvolve em momentos.
No primeiro momento, faz-se uma anlise da demanda na APS. Esse trabalho foi
possvel em funo de pesquisas recentes sobre a estrutura da demanda na APS do
SUS, especialmente o trabalho seminal de Gusso (2009), seguido de outros trabalhos
complementares examinados no livro. Os resultados da anlise da demanda da APS
no SUS mostram que, diferentemente do que muitas vezes se propala, ela nada tem
de simples sendo, ao contrrio, de extrema complexidade. Os diferentes tipos de
demandas so classificados em algumas categorias conforme a afinidade entre elas.
No segundo momento, avalia-se o grau de incoerncia entre a estrutura de
demanda e a estrutura de oferta na APS do SUS definindo-se as brechas existentes
entre essas duas estruturas, determinadas pelo acanhado perfil de oferta atualmente
vigente. Com base na determinao dessas brechas prope-se o incremento das
intervenes efetivas do lado da oferta como forma de superao dessas brechas.
Isso feito ao estabelecer para os diferentes perfis de demanda, diversos perfis de
oferta, com eles coerentes.
No livro utiliza-se a metfora da edificao da casa da APS para construir socialmente cada tipo de perfil de oferta. Essa construo faz-se com a utilizao da gesto
de processos e da educao tutorial. A gesto por processos implica trs etapas: o
mapeamento dos processos, o redesenho dos processos e a implantao e o monitoramento dos processos redesenhados. A implantao desses processos convoca a
utilizao de uma estratgia educacional que se utiliza de oficinas tutoriais, cursos
e auditoria de produtos.
Esses dois primeiros momentos ligam-se, mais fortemente, construo da capacidade resolutiva da APS.
O terceiro momento da construo da capacidade de coordenao, uma funo essencial da APS nas RAS. A funo de coordenao s pode ser executada
eficazmente se estiver assentada em mecanismos de coordenao potentes.
semelhana de experincias internacionais bem sucedidas, opta-se pelo modelo de
coordenao organizacional de Mintzberg (2003) e faz-se uma discusso sobre os
mecanismos de coordenao que, com base neste modelo, devem ser usados na
construo social da APS. Nomeiam-se alguns modelos de coordenao da ateno
17
sade e prope-se a utilizao do modelo de coordenao do cuidado para que

a APS possa coordenar as RAS.
O quarto momento trata da regulao assistencial das condies crnicas no
agudizadas pela APS. Para isso, desnuda-se e mostra-se que o modelo de regulao
assistencial vigente no SUS, o modelo da regulao assistencial da oferta, esgotou-se. Ele deve ser substitudo por um modelo de regulao assistencial da sade da
populao, coerente com o novo paradigma da gesto da sade da populao. S
assim, ser possvel que a APS regule diretamente as condies crnicas no agudizadas nas RAS.
O modelo terico-conceitual parte de uma mudana paradigmtica na gesto
dos sistemas de ateno sade, o que implica transitar de uma gesto da oferta
prevalecente para uma gesto da sade da populao, o que se detalha no Captulo 5.
Coerente com a gesto de base populacional que detalhada no Captulo 4, todo
o processo de construo social da APS est baseado no estabelecimento de uma
estrutura de demanda expresso das necessidades de sade da populao adstrita
s equipes de APS , para, com base nessa estrutura, ajustar uma estrutura de oferta
de cuidados primrios com ela coerente. Alm disso, analisam-se as mudanas que
devem ser feitas na regulao dos sistemas de ateno sade para tornar efetivo
o papel coordenador da APS nas RAS.
O modelo impe uma anlise profunda da estrutura da demanda na APS, o que
revela sua grande complexidade, o que feito no Captulo 1. Depois, avalia o grau
de incoerncia entre a estrutura de demanda e a estrutura de oferta definindo-se as
brechas existentes entre essas duas estruturas e prope o incremento das intervenes
efetivas do lado da oferta como forma de superao dessas brechas, mostrando os
diferentes perfis de oferta que devem ser desenvolvidos com a ferramenta da gesto
de processos; o que se faz no Captulo 3. Para dar conta da funo de coordenao
das RAS, discutem-se, no Captulo 4, os mecanismos e os modelos de coordenao
da APS. Por fim, no Captulo 5, prope-se um novo modelo regulatrio que acolha
a APS como centro de comunicao e de coordenao das RAS.
18
CAPTULO 1. A ATENO PRIMRIA NAS REDES

DE ATENO SADE
1. AS REDES DE ATENO SADE

A incoerncia entre a situao de sade e o sistema de ateno sade, praticado
hegemonicamente, constitui o problema fundamental do SUS e, para ser superado,
envolve a implantao das RAS.
As RAS so organizaes polirquicas de conjuntos de servios de sade, vinculados entre si por uma misso nica, por objetivos comuns e por uma ao cooperativa e interdependente, que permitem ofertar uma ateno contnua e integral a
determinada populao, coordenada pela APS prestada no tempo certo, no lugar
certo, com o custo certo, com a qualidade certa, de forma humanizada e segura
e com equidade , com responsabilidades sanitria e econmica pela populao
adstrita e gerando valor para essa populao (MENDES, 2011).
Dessa definio emergem os contedos bsicos das RAS: apresentam misso e
objetivos comuns; operam de forma cooperativa e interdependente; intercambiam
constantemente seus recursos; so estabelecidas sem hierarquia entre os pontos de
ateno sade, organizando-se de forma polirquica; implicam um contnuo de
ateno nos nveis primrio, secundrio e tercirio; convocam uma ateno integral
com intervenes promocionais, preventivas, curativas, cuidadoras, reabilitadoras e
paliativas; funcionam sob a coordenao da APS; prestam ateno oportuna, em
tempos e lugares certos, de forma eficiente e ofertando servios seguros e efetivos,
em consonncia com as evidncias disponveis; focam-se no ciclo completo de
ateno a uma condio de sade; tm responsabilidades sanitrias e econmicas
inequvocas por sua populao; e devem gerar valor para a sua populao.
Os objetivos das RAS so melhorar a qualidade da ateno, a qualidade de vida
das pessoas usurias, os resultados sanitrios do sistema de ateno sade, a
eficincia na utilizao dos recursos e a equidade em sade (ROSEN e HAM, 2009).
Nas RAS, a concepo de hierarquia substituda pela de poliarquia e o sistema
organiza-se sob a forma de uma rede horizontal de ateno sade. Assim, nas RAS
no h uma hierarquia entre os diferentes pontos de ateno sade, a APS e os
19
sistemas de apoio, mas a conformao de uma rede horizontal de pontos de ateno

de distintas densidades tecnolgicas, a APS e seus sistemas de apoio e logstico, sem
ordem e sem grau de importncia entre eles. Todos os componentes das RAS so
igualmente importantes para que se cumpram os objetivos dessas redes; apenas se
diferenciam pelas respectivas densidades tecnolgicas que os caracterizam.
A concepo vigente na normativa do SUS a de um sistema hierrquico, de tipo
piramidal, formatado segundo as densidades relativas de cada nvel de ateno em
ateno bsica, mdia e alta complexidades. Essa concepo hierrquica e piramidal
deve ser substituda por outra, a das redes polirquicas de ateno sade, em que
se respeitando as diferenas nas densidades tecnolgicas, rompem-se as relaes
verticalizadas, conformando-se redes policntricas horizontais. Contudo, as RAS
apresentam uma singularidade: seu centro de comunicao situa-se na APS. o
que se v na Figura 1.
Figura 1: A mudana dos sistemas piramidais e hierrquicos para as redes de
ateno sade
ALTA
COMPLEXIDADE
MDIA
COMPLEXIDADE
APS
ATENO BSICA
Fonte: Mendes (2011).
Somente a atuao de uma RAS pode gerar valor para a populao adstrita. O
valor da ateno sade se expressa na relao entre os resultados econmicos,
clnicos e humansticos e os recursos utilizados no cuidado da sade (PORTER e
TEISBERG, 2007).
20
H evidncias, obtidas em vrios pases, de que as RAS melhoram os resultados

clnicos, sanitrios e econmicos dos sistemas de ateno sade (MENDES, 2007).
No Brasil, a concepo de RAS vem sendo discutida h algum tempo, mas foi
incorporada oficialmente ao SUS, por dois instrumentos jurdicos. A Portaria n. 4.279,
de 30 de dezembro de 2010, que estabelece diretrizes para a organizao das redes
de ateno sade no mbito do SUS e o Decreto n. 7.508, de 28 de junho de
2011, que regulamenta a Lei n. 8.080/90. Na Portaria Ministerial, a RAS definida
como arranjos organizativos de aes e servios de sade, de diferentes densidades tecnolgicas, que integradas por meio de sistemas de apoio tcnico, logstico
e de gesto, buscam garantir a integralidade do cuidado. No Decreto Presidencial
explicita-se que a integralidade da assistncia sade se inicia e se completa na
Rede de Ateno Sade (BRASIL, 2011).
2. OS ELEMENTOS CONSTITUTIVOS DAS RAS

As RAS constituem-se de trs elementos fundamentais: uma populao e as
regies de sade, uma estrutura operacional e um modelo de ateno sade.
2.1. A POPULAO
O primeiro elemento das RAS, e sua razo de ser, uma populao, colocada
sob sua responsabilidade sanitria e econmica. isso que marca a ateno sade
baseada na populao, uma caracterstica essencial das RAS.
As RAS, nos sistemas privados ou pblicos organizados pela competio gerenciada, podem prescindir dos territrios sanitrios. Mas no h possibilidades das
RAS, privadas ou pblicas, serem implantadas sem uma populao adstrita. Assim,
as RAS, nos sistemas pblicos como o SUS, exigem a construo social de territrios/
populao.
A populao de responsabilidade das RAS vive em territrios sanitrios singulares,
organiza-se socialmente em famlias e cadastrada e registrada em subpopulaes
por riscos sciossanitrios. Assim, a populao total de responsabilidade de uma RAS
deve ser totalmente conhecida e registrada em sistemas de informao potentes.
No basta, contudo, o conhecimento da populao total: ela deve ser segmentada,
subdividida em subpopulaes por fatores de riscos e estratificada por riscos em
relao s condies de sade estabelecidas.
21
Na concepo de RAS cabe APS a responsabilidade de articular-se, intimamente,

com a populao, o que implica no ser possvel falar-se de uma funo coordenadora das RAS ou em gesto de base populacional se no se der, nesse nvel micro
do sistema, todo o processo de conhecimento e relacionamento ntimo da equipe
de sade com a populao adstrita, estratificada em subpopulaes e organizada
em grupos familiares que habitam territrios de vida.
O conhecimento profundo da populao usuria de um sistema de ateno
sade o elemento bsico que torna possvel romper com a gesto baseada na
oferta, caracterstica dos sistemas fragmentados, e instituir a gesto baseada nas
necessidades de sade da populao, ou gesto de base populacional, elemento
essencial das RAS.
As regies de sade podero ser intraestaduais, interestaduais e internacionais e
as RAS estaro compreendidas no mbito de uma ou mais regies de sade.
2.2. A ESTRUTURA OPERACIONAL DAS RAS

O segundo elemento constitutivo das RAS a estrutura operacional constituda
pelos ns das redes e pelas ligaes materiais e imateriais que comunicam esses
diferentes ns.
Numa rede, conforme entende Castells (2000), o espao dos fluxos est constitudo por alguns lugares intercambiadores que desempenham o papel coordenador para
a perfeita interao de todos os elementos integrados na rede e que so os centros
de comunicao e por outros lugares em que se localizam funes estrategicamente
importantes que constroem uma srie de atividades em torno da funo-chave da
rede e que so os seus ns.
A estrutura operacional das RAS compe-se de cinco componentes: o centro de
comunicao, a APS; os pontos de ateno sade secundrios e tercirios; os sistemas de apoio (sistemas de apoio diagnstico e teraputico, sistemas de assistncia
farmacutica, sistemas de teleassistncia e sistemas de informao em sade); os
sistemas logsticos (registro eletrnico em sade, sistemas de acesso regulado ateno e sistemas de transporte em sade); e o sistema de governana da RAS. Os trs
primeiros correspondem aos ns das redes e, o quarto, s ligaes que comunicam
os diferentes ns. o que se observa na Figura 2.
22
Figura 2: A estrutura operacional das Redes de Ateno Sade

RT 2
PONTOS DE
ATENO
SADE
SECUNDRIOS
E TERCIRIOS
PONTOS DE
ATENO
SADE
SECUNDRIOS
E TERCIRIOS
RT 3
PONTOS DE
ATENO
SADE
SECUNDRIOS
E TERCIRIOS
RT 4
PONTOS DE
ATENO
SADE
SECUNDRIOS
E TERCIRIOS
SISTEMA DE ACESSO
REGULADO
REGISTRO ELETRNICO
EM SADE
SISTEMAS DE
TRANSPORTE EM SADE
SISTEMAS
DE APOIO
SISTEMAS DE APOIO
DIAGNSTICO E TERAPUTICO
SISTEMAS DE ASSISTNCIA
FARMACUTICA
TELEASSISTNCIA
SISTEMAS DE
INFORMAO EM SADE
SISTEMA DE GOVERNANA
SISTEMAS
LOGSTICOS
RT 1
ATENO PRIMRIA SADE

POPULAO
A observao da Figura 2 mostra uma opo pela construo de redes temticas

de ateno sade, como: as redes de ateno s mulheres e s crianas; as redes
de ateno s doenas cardiovasculares, s doenas renais crnicas e ao diabetes; as
redes de ateno s doenas respiratrias; as redes de ateno aos eventos agudos;
e outras.
As RAS estruturam-se para enfrentar uma condio de sade especfica ou grupos
afins de condies de sade, por meio de um ciclo completo de atendimento. S
se gera valor para a populao quando se estruturam respostas sociais integradas,
relativas a um ciclo completo de ateno. Como afirmam Porter e Teisberg (2007):
o valor na assistncia sade determinado considerando-se a condio de sade
do paciente durante todo ciclo de atendimento, desde a monitorao e preveno,
passando pelo tratamento e estendendo-se at o gerenciamento da doena.
Contudo, essa proposta de RAS temticas nada tem a ver com a concepo dos
programas verticais. Os programas verticais so aqueles sistemas de ateno sade
dirigidos, supervisionados e executados, exclusivamente, por meio de recursos especializados (MILLS, 1983). Por exemplo, um programa vertical de tuberculose pode ter
23
um dispensrio de tuberculose, um sanatrio de tuberculose, um laboratrio para

exames de tuberculose, como ocorreu, no passado, na sade pblica brasileira. Ao
contrrio, os programas horizontais so aqueles que se estruturam para resolver
vrios problemas de sade comuns, estabelecendo viso e objetivos nicos e usando
tecnologias e recursos compartilhados para atingir os seus objetivos (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 1996). H estudos que mostram que os programas verticais parecem
ter benefcios como a clareza dos objetivos, mas que isso s ocorre no curto prazo
e, especialmente em situaes de sistemas de ateno sade muito pouco desenvolvidos (CRUZ et al., 2003). Os programas verticais, por outro lado, fragilizam os
sistemas de ateno sade, desperdiam recursos escassos e apresentam problemas
de sustentabilidade (ATUN, 2004). Por isso, recentemente, vem se consolidando, na
sade pblica, um posicionamento favorvel superao da dicotomia entre programas verticais e horizontais, estendendo essa metfora geomtrica para programas
diagonais, em se combinam os objetivos singulares de determinadas condies de
sade com uma estrutura operacional que organize, transversalmente, os sistemas
de apoio, os sistemas logsticos, o sistema de governana e a APS (OOMS et al.,
2008). A forma mais adequada de se organizarem, diagonalmente, os sistemas de
ateno sade, parece ser por meio das RAS.
A organizao diagonal dos sistemas de ateno sade pelas RAS manifesta-se,
numa parte temtica restrita, exclusivamente, nos pontos de ateno secundrios e
tercirios. Isso se impe em razo da diviso tcnica do trabalho que exige, nesses
pontos, a especializao. Todos os demais componentes das RAS, como se v na
Figura 2, a APS, os sistemas de apoio, os sistemas logsticos e o sistema de governana
so transversais a todas as redes temticas, sendo, portanto, comuns a todas elas.
2.3. OS MODELOS DE ATENO SADE

O terceiro elemento constitutivo das RAS so os modelos de ateno sade.
Os modelos de ateno sade so sistemas lgicos que organizam o funcionamento das RAS, articulando, de forma singular, as relaes entre os componentes
da rede e as intervenes sanitrias, definidos em funo da viso prevalecente
da sade, das situaes demogrfica e epidemiolgica e dos determinantes
sociais da sade, vigentes em determinado tempo e em determinada sociedade
(MENDES, 2011).
Os modelos de ateno sade so diferenciados por modelos de ateno aos
eventos agudos e s condies crnicas.
24
2.3.1. O CONCEITO DE CONDIES DE SADE

Condio de sade um conceito novo institucionalizado pela Organizao
Mundial da Sade (2003) recentemente. Constitui uma nova tipologia de sade que
se diferencia da tipologia clssica largamente utilizada.
Diferentemente da tipologia clssica, definida por doenas transmissveis e doenas crnicas no transmissveis, estruturada com base na etiopatogenia das doenas,
as condies de sade apresentam uma lgica de recorte baseada na forma de
resposta social a essas condies pelo sistema de ateno sade, pelos profissionais e pelas pessoas usurias: se reativa ou proativa, se episdica ou contnua e se
fragmentada ou integrada.
certo que a tipologia clssica tem sido bem sucedida como base de estudos
no campo da epidemiologia, mas ela no d conta de dar suporte organizao
dos sistemas de ateno sade porque muitas respostas sociais a certas doenas
transmissveis (por exemplo, hansenase, certas hepatites virais e HIV/AIDS) se aproximam mais das respostas convocadas por condies crnicas.
As condies de sade so as circunstncias na sade das pessoas que se apresentam de formas mais ou menos persistentes e que exigem respostas sociais reativas
ou proativas, eventuais ou contnuas e fragmentadas ou integradas. As condies
de sade podem ser divididas em condies agudas, em condies crnicas e em
eventos agudos (WAGNER, 1998; ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2003).
As condies agudas so aquelas condies de sade de curso curto que se manifestam de forma pouco previsvel e que devem ser manejadas de forma episdica,
reativa e integrada pelo sistema de ateno sade, exigindo um tempo de resposta
oportuno do sistema de ateno sade. As condies agudas envolvem as doenas
transmissveis de curso curto (gripe, dengue), as doenas inflamatrias e infecciosas
agudas (apendicite, amigdalite) e os traumas.
As condies crnicas so aquelas condies de sade de curso mais ou menos
longo ou permanente que devem ser manejadas de forma proativa, contnua e integrada pelo sistema de ateno sade, pelos profissionais de sade e pelas pessoas
usurias para seu controle efetivo, eficiente e com qualidade. Todas as doenas
crnicas so condies crnicas, mas tambm o so as seguintes condies: fatores
de risco individuais biopsicolgicos como colesterol elevado, depresso, hipertenso
arterial, pr-diabetes e sobrepeso ou obesidade; doenas transmissveis de curso
longo como hansenase, tuberculose, hepatites B e C e HIV/AIDS; a manuteno da
sade por ciclos de vida como a puericultura, a hebicultura e a senicultura; as enfer-
25
midades no catalogveis como doenas na Classificao Internacional de Doenas

como sintomas medicamente no explicveis, os transtornos histerossomticos, os
transtornos somatoformes, as sndromes de no doenas e o sofrimento difuso; os
distrbios mentais de longo prazo; as deficincias fsicas e estruturais contnuas como
amputaes e deficincias motoras persistentes e doenas bucais (MENDES, 2012).
As principais caractersticas das condies crnicas so: apresentam causas
mltiplas e complexas; evoluem gradualmente ainda que possam se manifestar
repentinamente e apresentar momentos de agudizao; evoluem ao longo de todo
ciclo de vida ainda que sejam mais prevalentes em idades mais avanadas; podem
comprometer a qualidade da vida por meio de limitaes funcionais ou incapacidades; so de curso longo ou persistentes e podem levar a uma deteriorao gradual
da sade; em geral, requerem cuidados de longa durao; apesar de no serem a
ameaa mais imediata vida constituem as causas mais comuns de mortalidade
prematura; grande parte das condies crnicas pode ser prevenida, ou ter sua
apario prolongada, ou ter suas complicaes reduzidas; a distribuio populacional
das condies crnicas no uniforme e elas tendem a atingir mais fortemente aos
mais pobres; e, em geral, resultam de fatores de riscos no controlados, apropriada
e oportunamente (GOBIERNO VASCO, 2010).
As condies crnicas podem ser divididas em condies crnicas no agudizadas
e condies crnicas agudizadas.
Certas condies crnicas podem apresentar momentos de agudizao e, nesses
momentos, devem ser enfrentadas na lgica das condies agudas. Por essa razo,
surge uma terceira categoria, a dos eventos agudos, que um somatrio das condies agudas e das agudizaes de condies crnicas (por exemplo, emergncia
hipertensiva, descompensao diabtica, crise asmtica).
Assim, os eventos agudos devem ser respondidos por uma rede de urgncia e
emergncia que se pode estruturar por meio de respostas sociais reativas, episdicas e integradas; de outra forma, as condies crnicas no agudizadas devem ser,
necessariamente, respondidas socialmente por meio de respostas sociais proativas,
contnuas e integradas.
Um grande problema dos sistemas de ateno sade contemporneos est
em responder s condies crnicas no agudizadas por meio do modelo do atendimento aos eventos agudos, o que gera maus resultados sanitrios e econmicos
(ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2003; BENGOA, 2008). Esse modelo de
ateno prevalecente no efetivo em manter as condies crnicas estabilizadas,
nem em conter o risco evolutivo dessas condies, o que leva a constantes agudiza-
26
es. Estudo feito no Reino Unido mostrou que 70% dos atendimentos em servios
de urgncia e emergncia so por condies crnicas agudizadas (SINGH, 2005).
2.3.2. OS MODELOS DE ATENO AOS EVENTOS AGUDOS

Os modelos de ateno aos eventos agudos prestam-se organizao das respostas dos sistemas de ateno sade s condies agudas e s agudizaes das
condies crnicas.
O modelo de ateno aos eventos agudos, desenvolvido por Mendes (2014) tem
como base o modelo da determinao social da sade de Dahlgren e Whitehead
(1991), utiliza um sistema de classificao de risco e opera com a tecnologia de
gesto da condio de sade para os eventos agudos diagnosticados. Esse modelo
est representado na Figura 3.
Figura 3: O modelo de ateno s condies agudas
O modelo de ateno aos eventos agudos estrutura-se em quatro nveis e em

funo de algumas variveis fundamentais: a promoo da sade, a preveno das
condies de sade, a gravidade (risco), o tempo resposta e os recursos necessrios.
27
O nvel 1 do modelo de ateno aos eventos agudos incorpora as intervenes

de promoo da sade, na populao total, em relao aos determinantes sociais
intermedirios da sade, segundo a proposta de Dahlgren e Whitehead (1991).
Nesse nvel as intervenes so realizadas por meio de projetos intersetoriais. Um
caso exitoso de promoo da sade em relao aos traumas o da Sucia por meio
de um programa denominado Viso Zero que articula polticas de diferentes setores
com o objetivo alcanar a meta de trauma zero naquele pas em 2017 (WILES, 2007).
O nvel 2 do modelo de ateno aos eventos agudos incorpora as intervenes
de preveno das condies de sade, em subpopulaes de riscos em relao
aos determinantes sociais proximais da sade relativos aos comportamentos e aos
estilos de vida (uso excessivo de lcool, inatividade fsica, alimentao inadequada,
tabagismo, estresse e outros). As aes nesse nvel so muito efetivas em prevenir
eventos agudos muito frequentes como infarto agudo do miocrdio e acidente
vascular enceflico.
Os nveis 3 e 4 referem-se a eventos agudos ocorridos que devem ser atendidos por
uma tecnologia de gesto da clnica denominada de gesto das condies de sade.
No nvel 3 faz-se a gesto da condio de sade por meio da classificao de
risco. Para isso utiliza-se um sistema de classificao de risco com o objetivo de estabelecer, rapidamente, a ateno no lugar certo e no tempo certo. A organizao do
sistema de ateno sade, para responder s necessidades colocadas pelos eventos
agudos implica, na perspectiva das RAS, a construo de uma linguagem comum
que permeie todo o sistema, estabelecendo o melhor local para a resposta a uma
determinada situao e num tempo predeterminado. As experincias mundiais vm
mostrando que essa linguagem estrutura-se em diretrizes clnicas codificadas num
sistema de classificao de risco, como base de uma rede de ateno s urgncias e
s emergncias. H vrios modelos que podem ser utilizados, mas no Brasil tem sido
utilizado crescentemente o Sistema Manchester de Classificao de risco que opera
com algoritmos e determinantes, associados a tempos de espera simbolizados por
cores (verde, azul, amarelo, laranja e vermelho) e que usado em vrios pases da
Europa (MACWAY-JONES et al., 2010). O sistema de classificao de risco de Manchester, ainda que desenvolvido para utilizao em pontos de ateno secundrios
e tercirios, especialmente hospitalares, tem sido aplicado na APS, em diferentes
lugares, no SUS (MARQUES et al., 2010).
O nvel 4 do modelo de ateno aos eventos agudos opera as intervenes de
gesto da condio de sade no manejo dos eventos diagnosticados. Nesse nvel faz-se o atendimento nos pontos de ateno e no tempo estabelecidos pela classificao
de risco, a utilizao de protocolos clnicos baseados em evidncia, o diagnstico e
28
seu manejo segundo os protocolos clnicos, a educao permanente dos profissionais

de sade, a gesto dos riscos de ateno nas unidades de atendimento aos eventos
agudos e a programao dos eventos agudos.
2.3.3. OS MODELOS DE ATENO S CONDIES CRNICAS

Os modelos de ateno s condies crnicas so modelos muito mais complexos.
A proposio desses modelos recente e fez-se como uma resposta crise dos
sistemas fragmentados de ateno sade ao enfrentar o crescimento da prevalncia
das condies crnicas e, especialmente, das doenas crnicas.
H vrias propostas de modelos de ateno s condies crnicas, mais dois se
destacam: o Modelo de Ateno Crnica (chronic care model, CCM) e o modelo da
pirmide de risco (MPR). A partir deles, Mendes (2011) desenvolveu para uso no SUS
o Modelo de Ateno s Condies Crnicas (MACC). Esses modelos de ateno s
condies crnicas so discutidos em detalhes no Captulo 5.
3. A ATENO PRIMRIA SADE

3.1. UMA BREVE HISTRIA DA APS
A moderna concepo de APS surgiu no Reino Unido, em 1920, no Relatrio
Dawson que preconizou a organizao do sistema de ateno sade em diversos
nveis: os servios domiciliares, os centros de sade primrios, os centros de sade
secundrios, os servios suplementares e os hospitais de ensino (PENN et al., 1920).
Esse clssico documento descreveu as funes de cada nvel de ateno e as relaes
que deveriam existir entre eles e representa o texto inaugural da regionalizao dos
sistemas de ateno sade organizados com base na sade da populao, tendo
influenciado a organizao desses sistemas em vrios pases do mundo. Alm disso,
esse documento constitui a proposta seminal das RAS coordenadas pela APS.
No perodo do incio dos anos vinte ao final dos anos setenta, deram-se vrios
movimentos que, direta ou indiretamente, levaram APS. Um, muito importante,
foi a criao do Servio Nacional de Sade do Reino Unido, em 1948, e a adoo
de mdico generalista, embrio da medicina de famlia e comunidade (LAKHANI
M et al., 2007). Vrios outros movimentos foram tambm relevantes, muitos deles
ocorridos na dcada libertria dos anos sessenta: o movimento feminista e a plula
anticoncepcional, o surgimento dos movimentos pacifistas e ecolgicos, a sade
materno-infantil, os estudos de Framingham sobre os fatores de risco nas doenas
29
cardiovasculares, a publicao pelo Cirurgio Geral dos Estados Unidos do estudo

sobre sade e tabaco, a apario das organizaes de manuteno da sade americanas, a proposta illichiana de desmedicalizao dos cuidados de sade, o surgimento de uma grande liderana na direo da Organizao Mundial da Sade, o Dr.
Halfdan Mahler, e outros (SAKELLARIDES, 2001). Tudo isso criou um clima propcio,
nos campos cultural e poltico, para a institucionalizao da APS em escala planetria, o que veio a ocorrer na Conferncia Internacional sobre Cuidados Primrios de
Sade, realizada em Alma-Ata, em 1978, sob os auspcios da Organizao Mundial
da Sade e do Fundo das Naes Unidas para a Infncia, UNICEF (ORGANIZAO
MUNDIAL DA SADE/UNICEF, 1979).
A conferncia de Alma-Ata definiu a APS como cuidados essenciais baseados
em mtodos de trabalho e tecnologias de natureza prtica, cientificamente crveis
e socialmente aceitveis, universalmente acessveis na comunidade aos indivduos
e s famlias, com a sua total participao e a um custo suportvel para as comunidades e para os pases, medida que se desenvolvem num esprito de autonomia e
autodeterminao (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE/UNICEF, 1979).
Dessa definio emergiram, naquele momento, elementos essenciais da APS: a
educao em sade; o saneamento bsico; o programa materno-infantil, incluindo
imunizao e planejamento familiar; a preveno de endemias; o tratamento apropriado das doenas e danos mais comuns; a proviso de medicamentos essenciais;
a promoo de alimentao saudvel e de micronutrientes; e a valorizao das
prticas complementares. Principalmente, aponta para a sade como expresso de
direito humano.
A APS tem uma histria singular no Brasil que pode ser registrada por ciclos de
desenvolvimento (Mendes, 2012).
O primeiro ciclo surgiu, em 1924, com os Centros de Sade criados na USP; provavelmente, esses centros sofreram alguma influncia do pensamento dawsoniano do
Reino Unido. O segundo ciclo deu-se no incio dos anos 40, com a criao do Servio
Especial de Sade Pblica (SESP), hoje Fundao Nacional de Sade. O terceiro ciclo,
institudo a partir da metade dos anos 60, desenvolveu-se nas Secretarias Estaduais
de Sade, conservando o ncleo tecnolgico original sespiano, o que implicava focalizar suas aes na preveno das doenas, mas incorporando a ateno mdica
num modelo dirigido especialmente para o grupo materno-infantil e para as doenas
infecciosas como tuberculose e hansenase, os denominados programas de sade
pblica, exercitados com algum grau de verticalidade. O quarto ciclo, nos anos 70,
contemporneo da emergncia, na cena internacional, da proposta de APS que
seria referendada pela Conferncia de Alma Ata em 1978. Esse ciclo comeou a se
30
desenvolver na forma de programas de extenso de cobertura, referidos claramente

pela decodificao da APS como programa de ateno primria seletiva com objetivos de extenso de cobertura. Iniciados como experincias-piloto em universidades,
confluram para o Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento
que comeou pelo Nordeste em 1976 e alcanou abrangncia nacional em 1979. O
quinto ciclo deu-se no incio dos anos 80, concomitantemente a uma grave crise da
Previdncia Social que levou instituio das Aes Integradas de Sade (AIS) que
levaram, para dentro das unidades de APS do sistema de sade pblica, parte da
cultura de ateno mdica do INAMPS. A instituio do SUS levou a um sexto ciclo
que se concretizou por meio da municipalizao das unidades de APS dos estados
que passaram gesto dos municpios, o que gerou uma enorme expanso dos cuidados primrios. A implantao do PSF significou o stimo ciclo de desenvolvimento
da APS na sade pblica brasileira que se denomina ciclo da ateno bsica sade
e que vige atualmente. Pela primeira vez, agregava-se dimenso quantitativa da
expanso da APS, uma dimenso qualitativa. No se tratava, simplesmente, de fazer
mais do mesmo, mas de fazer mais e com qualidade diferente do modelo de ateno primria seletiva vigente ou dos modelos de medicina familiar. Esse ciclo sofreu
alguma influncia de modelos de medicina de famlia e de comunidade praticados
em pases como Inglaterra, Canad e Cuba, mas sua raiz mais significativa veio da
experincia do Programa de Agentes Comunitrios de Sade desenvolvida no estado
Cear e expandida com a incorporao de mdicos e enfermeiros.
3.2. AS INTERPRETAES DA APS NA PRTICA SOCIAL

Quando a Organizao Mundial da Sade props sua agenda para operacionalizao das metas acordadas em Alma-Ata, os pases industrializados j as haviam
alcanado em grande parte, enquanto a maioria dos pases em desenvolvimento
ainda estava longe de atingi-las. Isso gerou problemas de conceituao e, por consequncia, de implementao (VUORI, 1984).
As variaes na interpretao da APS se explicam, ademais, pela histria mesma
de como se gestou e evoluiu este conceito e pela ambiguidade de algumas de suas
definies formais estabelecidas nos foros internacionais, pelo uso diferenciado que
fazem do termo algumas escolas do pensamento sanitrio e pela tentativa de se
instituir uma concepo positiva de processo sade/doena em momento de ntida
hegemonia de uma concepo negativa da sade.
Por isso, h trs interpretaes principais da APS (MENDES, 2012): a APS como
ateno primria seletiva, a APS como o nvel primrio do sistema de ateno
sade e a APS como estratgia de organizao do sistema de ateno sade. Essas
31
trs decodificaes dos cuidados primrios so encontradas, em vrios pases e, at

mesmo, convivem dentro de um mesmo pas, no mesmo tempo.
A interpretao da APS como ateno primria seletiva entende-a como um
programa especfico destinado a populaes e regies pobres a quem se oferece,
exclusivamente, um conjunto de tecnologias simples e de baixo custo, provido por
pessoal de baixa qualificao profissional e sem a possibilidade de referncia a nveis de ateno de maior densidade tecnolgica (UNGER e KILLINGSWORTH, 1986;
WALSH e WARREN, 1979).
A interpretao da APS como o nvel primrio do sistema de ateno sade
conceitua-a como o modo de organizar e fazer funcionar a porta de entrada do
sistema, enfatizando a funo resolutiva desses servios sobre os problemas mais
comuns de sade, para o que a orienta de forma a minimizar os custos econmicos
e a satisfazer as demandas da populao, restritas, porm, s aes de ateno de
primeiro nvel (INSTITUTE OF MEDICINE, 1994). uma interpretao muito comum
em pases desenvolvidos e, em geral, est relacionada com a oferta de mdicos
especializados em medicina geral ou de famlia (ORGANIZACIN PANAMERICANA
DE LA SALUD, 2010).
A interpretao da APS como estratgia de organizao do sistema de ateno
sade compreende-a como uma forma singular de apropriar, recombinar e reordenar todos os recursos do sistema para satisfazer s necessidades, demandas
e representaes da populao, o que implica a articulao da APS como parte e
como coordenadora de uma RAS. Por isso, h quem sugira que a APS deve ocupar
o banco do motorista para dirigir o sistema de ateno sade (SALTMAN et al.,
2006) e quem proponha RAS baseadas na APS (ORGANIZACIN PANAMERICANA
DE LA SALUD, 2010).
A decodificao da APS como estratgia de organizao do sistema de ateno
sade a mais compatvel com a proposta das RAS. So vrias as razes: a interpretao mais correta do ponto de vista tcnico; abrangente podendo conter,
dentro de sua significao estratgica, as duas outras concepes mais restritas;
perfeitamente factvel e vivel no estgio de desenvolvimento do Brasil e com o volume de gasto pblico que o SUS apresenta; e a interpretao que torna possvel
exercitar as funes da APS como coordenadora das RAS.
No SUS, ainda que o discurso oficial seja da APS como estratgia de sade da
famlia, ela, na realidade, ainda mistura elementos culturais, tcnicos e operacionais
das duas outras interpretaes mais restritas: a APS seletiva e a APS como nvel pri-
32
mrio de ateno sade. A mudana semntica foi importante, mas, agora, trata-se de aprofundar a transformao para que alcance uma mudana de paradigma.
3.3. OS ATRIBUTOS E AS FUNES DA APS NAS RAS

A interpretao da APS como estratgia de organizao do sistema de ateno
sade implica exercit-la de forma a obedecer a certos atributos e a desempenhar
algumas funes consideradas na Figura 4.
Figura 4: Os atributos e as funes da Ateno Primria Sade
ATRIBUTOS
t1SJNFJSP$POUBUP
t-POHJUVEJOBMJEBEF
t*OUFHSBMJEBEF
t$PPSEFOBP
t'PDBMJ[BPOBGBNMJB
t0SJFOUBPDPNVOJUSJB
t$PNQFUODJBDVMUVSBM
FUNES
t3FTPMVCJMJEBEF
t$PNVOJDBP
t3FTQPOTBCJMJ[BP
Fontes: Starfield (2002); Mendes (2012).
S haver uma APS de qualidade quando os seus sete atributos estiverem sendo
operacionalizados, em sua totalidade. Os primeiros quatro so os atributos essenciais
e os trs ltimos os atributos derivados. O primeiro contato implica a acessibilidade e
o uso de servios para cada novo problema ou novo episdio de um problema para
os quais se procura ateno sade. A longitudinalidade constitui a existncia do
aporte regular de cuidados pela equipe de sade e seu uso consistente ao longo do
tempo, num ambiente de relao mtua de confiana e humanizada entre equipe
de sade, indivduos e famlias. A integralidade significa a prestao, pela equipe
de sade, de um conjunto de servios que atendam s necessidades da populao
adstrita nos campos da promoo, da preveno, da cura, do cuidado, da reabilitao e dos cuidados paliativos, a responsabilizao pela oferta de servios em
outros pontos de ateno sade e o reconhecimento adequado dos problemas
biolgicos, psicolgicos e sociais que causam as doenas. A coordenao conota a
capacidade de garantir a continuidade da ateno, atravs da equipe de sade, com
o reconhecimento dos problemas que requerem seguimento constante e se articula
com a funo de centro de comunicao das RAS. A focalizao na famlia impe
considerar a famlia como o sujeito da ateno, o que exige uma interao da equi-
33
pe de sade com esta unidade social e o conhecimento integral de seus problemas

de sade e das formas singulares de abordagem familiar. A orientao comunitria
significa o reconhecimento das necessidades das famlias em funo do contexto
fsico, econmico e social em que vivem, o que exige uma anlise situacional das
necessidades de sade das famlias numa perspectiva populacional e a sua integrao
em programas intersetoriais de enfrentamento dos determinantes sociais da sade
proximais e intermedirios. A competncia cultural convoca uma relao horizontal
entre a equipe de sade e a populao que respeite as singularidades culturais e as
preferncias das pessoas e das famlias (STARFIELD, 2002).
A presena dos sete atributos da APS importante para a garantia dos resultados e da qualidade da ateno. H evidncias, produzidas em nosso pas, de que a
heterogeneidade da qualidade da APS est, em geral, associada ausncia de um
ou mais desses atributos.
Da mesma forma, uma APS como estratgia s existir se ela cumprir suas trs
funes essenciais: a resolubilidade, a comunicao e a responsabilizao. A funo
de resolubilidade, inerente ao nvel de cuidados primrios, significa que ela deve ser
resolutiva, capacitada, portanto, cognitiva e tecnologicamente, para atender a mais
de 90% dos problemas de sua populao. A funo de comunicao expressa o
exerccio, pela APS, de centro de comunicao das RAS, o que significa ter condies
de ordenar os fluxos e contrafluxos das pessoas, dos produtos e das informaes
entre os diferentes componentes das redes. A funo de responsabilizao implica
o conhecimento e o relacionamento ntimo, nos microterritrios sanitrios, da populao adstrita, o exerccio da gesto de base populacional e a responsabilizao
econmica e sanitria em relao a esta populao (MENDES, 2012).
Quando se quiser verificar se h uma APS eficiente, efetiva e de qualidade, articulada numa RAS, h que se procurar verificar em que medida ela cumpre esses
sete atributos e essas trs funes. o que procura fazer, em relao aos atributos,
o instrumento de avaliao da APS, o Primary Care Assessment Tool, PCATool (STARFIELD et al., 2001; MINISTRIO DA SADE, 2010).
3.4. AS EVIDNCIAS SOBRE A APS NA LITERATURA

INTERNACIONAL
As evidncias sobre a APS so abundantes e robustas e tm sido produzidas em
diferentes pases.
Um estudo clssico associou a APS com resultados sanitrios em onze pases desenvolvidos e permitiu verificar que os pases com baixo escore para a APS obtinham
34
resultados sanitrios mais pobres, especialmente em relao com os indicadores da

sade infantil (STARFIELD, 1991).
Pesquisas desenvolvidas por defensores da proposta do modelo do Medical Home,
concluiu que os sistemas de ateno sade baseados na APS esto associados
com melhor qualidade da ateno e menores custos e que a APS uma poltica
de sade baseada em evidncia (GRUMBACH et al., 1999). Pessoas atendidas em
sistemas com forte orientao para a APS apresentaram uma probabilidade maior
de receber os cuidados preventivos apropriados, de aderir aos tratamentos e de
satisfazer-se com a ateno recebida. Pessoas com uma fonte regular de APS apresentaram menores custos para o sistema de ateno sade em relao quelas
que no tm um ponto de primeiro contato regular. Os custos da ateno sade
foram maiores em regies com alto percentual de mdicos especialistas em relao a
mdicos generalistas. Pases com uma maior proporo de seus mdicos praticando
a APS apresentaram menores gastos per capita em sade do que pases com maior
proporo de mdicos especialistas.
Uma reviso da literatura mostrou que os pases da Organizao para a Cooperao e o Desenvolvimento Econmico que tinham uma APS mais forte foram capazes
de reduzir os anos potenciais de vida perdidos em relao aos pases que apresentaram uma APS mais frgil. Verificou-se, tambm, que maiores taxas de mdicos de
famlia por populao estavam associadas com melhores resultados sanitrios em
relao s populaes mais pobres. O estudo permitiu aos autores conclurem que
os benefcios da APS nos sistemas de ateno sade so: maior acesso aos servios
necessrios; melhor qualidade do cuidado; maior foco na promoo da sade e na
preveno das doenas; a gesto precoce dos problemas de sade; a contribuio
acumulada da APS a um cuidado mais apropriado; e o papel da APS na reduo da
ateno secundria desnecessria ou danosa propiciada por especialistas (MACINKO
et al., 2003).
O Health Council of the Netherlands promoveu uma reviso sistemtica sobre a
APS. A concluso do trabalho foi que h evidncia de uma relao significativa entre
uma APS forte e melhores nveis de sade. Alm disso, duas caractersticas que esto
ligadas a uma APS potente, a porta de entrada e o pagamento por lista de pessoas
usurias adstritas a um mdico generalista, estiveram associadas a menores gastos
dos sistemas de sade. Tambm, do ponto de vista da efetividade e da eficincia, o
estudo mostrou a superioridade dos sistemas com APS forte (HEALTH COUNCIL ON
THE NETHERLANDS, 2004).
A Health Evidence Network fez uma reviso sistemtica de 107 trabalhos internacionais sobre as vantagens e desvantagens de reestruturar os sistemas de sade
35
com base na APS (ATUN, 2004). Interessante notar que os autores no acharam, na
literatura, nenhum estudo que verificasse as vantagens de estruturar os sistemas de
sade com base na ateno especializada. As evidncias mostraram que os sistemas
baseados numa forte APS estiveram associados com melhores resultados sanitrios
para a populao com relao a todas as causas de mortalidade, a todas as causas
de mortes prematuras e a causas especficas de mortes prematuras por doenas
respiratrias e cardiovasculares. Alm disso, os sistemas com forte APS estiveram
associados com maior satisfao das pessoas usurias e com menor gasto agregado
na ateno sade.
Um documento de posio da Organizao Mundial da Sade sobre a reforma
da APS na Europa levanta muitas evidncias sobre as possibilidades de apostar no
reforo dos cuidados primrios (SALTMAN et al., 2006). Uma APS forte capaz de
garantir a continuidade da ateno e de prover servios menos custosos e mais
efetivos e custo/efetivos.
A Organizao Pan-Americana da Sade em seu documento de posio sobre
APS revisou muitos trabalhos avaliativos, realizados em diferentes partes do mundo
(ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD, 2007). Esses estudos internacionais mostraram que os sistemas de ateno sade baseados numa forte orientao para a APS apresentaram resultados melhores e mais equitativos, foram mais
eficientes, tiveram menores custos e produziram mais satisfao para as pessoas
usurias quando comparados com sistemas de fraca orientao para a APS. Esses
sistemas possibilitaram liberar recursos para atender s necessidades dos mais pobres;
melhoraram a equidade porque foram menos custosos para os indivduos e mais
custo/efetivos para a sociedade; asseguraram maior eficincia dos servios porque
pouparam tempo nas consultas, reduziram o uso de exames laboratoriais e reduziram
os gastos em sade; liberaram recursos para atender s necessidades dos excludos;
empoderaram grupos vulnerveis; e minimizaram os gastos diretos dos bolsos das
famlias, mecanismos que geram iniquidades nos sistemas de ateno sade, ao
institurem a cobertura universal.
A Organizao Mundial da Sade (2010), em seu relatrio sobre a sade mundial
de 2008, em que comemorou 30 anos de Alma-Ata, lanou uma convocatria para
a renovao da APS com o lema Agora mais do que nunca. O documento est
sustentado por slidas evidncias, especialmente no que se refere aos princpios e
aos atributos da APS. Fez uma reviso bibliogrfica ampla em que se destacaram trabalhos avaliativos de vrios autores, realizados em diferentes partes do mundo. Esses
estudos internacionais mostraram que os sistemas de ateno sade baseados numa
forte orientao para a APS apresentaram resultados melhores e mais equitativos,
foram mais eficientes, tiveram menores custos e produziram mais satisfao para as
36
pessoas usurias quando comparados com sistemas de fraca orientao para a APS.
Alm disso, o documento examinou as evidncias sobre a ateno sade realizada
com base em generalistas e em especialistas. Os cuidados ambulatoriais primrios:
tiveram mais ou a mesma probabilidade que os cuidados especializados de identificar
as doenas graves mais comuns; tiveram o mesmo nvel de adeso a normas clnicas
que os especialistas, embora sejam mais lentos em adot-las; prescreveram menos
intervenes invasivas; as hospitalizaes de sua iniciativa foram menos frequentes e
mais curtas; e as intervenes tiveram uma maior orientao para a preveno. Tudo
isso resultou em cuidados de sade com custos totais mais baixos, com impactos na
sade pelo menos idnticos e com maior satisfao das pessoas.
Uma reviso sistemtica (KRINGOS et al., 2011) com 85 estudos realizados na
Europa concluiu que a APS pode ser definida e enfocada como um sistema multidimensional estruturado pela governana, pelas condies econmicas e pelo
desenvolvimento da fora de trabalho, facilitando o acesso a um amplo espectro de
servios de maneira coordenada e contnua, aplicando os recursos eficientemente
para prover uma ateno de alta qualidade e contribuindo para uma distribuio
mais equitativa da sade na populao. A APS como um sistema multidimensional
contribuiu, significativamente, para o desempenho do sistema de ateno sade
como um todo e para a melhoria da sade.
As avaliaes produzidas pelos numerosos estudos, realizadas em grande nmero
de pases e regies, permitem concluir que h evidncias robustas, na literatura internacional, sobre os resultados positivos da APS nos sistemas de ateno sade.
Com base nelas, pode-se afirmar que os sistemas de ateno sade baseados numa
forte orientao para a APS em relao aos sistemas de baixa orientao para a APS,
so: mais adequados porque se organizam a partir das necessidades de sade da
populao; mais efetivos porque so a nica forma de enfrentar consequentemente
a situao epidemiolgica de hegemonia das condies crnicas e por impactar significativamente os nveis de sade da populao; mais eficientes porque apresentam
menores custos e reduzem procedimentos mais caros; mais equitativos porque discriminam positivamente grupos e regies mais pobres e diminuem o gasto do bolso
das pessoas e famlias; e de maior qualidade porque colocam nfase na promoo
da sade e na preveno das doenas e porque ofertam tecnologias mais seguras
para as pessoas usurias e para os profissionais de sade.
3.5. OS MODELOS DE APS

No Brasil, no obstante o discurso oficial da APS como estratgia de organizao
do SUS, convivem diferentes modelos de estruturao dos cuidados primrios.
37
Mesmo sob os nomes genricos de PSF ou de ESF convivem variados modelos de

cuidados primrios. H o modelo tradicional em que mdicos e enfermeiros generalistas sem formao especfica em sade da famlia atendem a uma populao com
nfase em consultas mdicas e de enfermagem. H o modelo Semachko, oriundo
da experincia russa bolchevique de organizao de cuidados primrios providos
por uma trade de mdicos especialistas: clnico, gineco-obstetra e pediatra. H o
modelo de medicina de famlia e comunidade estrito senso, calcado em modelos europeus e canadense, em que a centralidade do cuidado faz-se por meio de consultas
mdicas propiciadas por mdicos generalistas ou por especialistas em medicina de
famlia e comunidade. E h o modelo do PSF em que se ofertam servios de mdicos
e enfermeiros generalistas, de tcnicos e/ou auxiliares de enfermagem, de alguns
outros profissionais de nvel superior sob a forma de Ncleos de Apoio Sade da
Famlia (NASF) e de agentes comunitrios de sade. H, por fim, modelos mistos
que articulam alguns desses diferentes modelos em uma nica unidade de APS.
comum levantar-se, em diferentes lugares e por diferentes atores sociais do SUS,
uma hiptese da fragilidade do PSF como forma de organizar a APS. Parece haver
um sentimento, mais ou menos difuso, de certo desencanto com o PSF, seja porque
seria um modelo que no se aplica a todos os aspectos da realidade brasileira, seja
porque seria um modelo caro e pouco resolutivo. Esse sentimento expressa-se em
diversas propostas de substituio ou de flexibilizao do PSF.
Entre as propostas que se apresentam esto: a reorganizao do trabalho mdico
com a valorizao relativa da trade de especialistas bsicos nos cuidados primrios
(modelo Semachko); a flexibilizao do trabalho dos profissionais, especialmente
dos mdicos, permitindo o trabalho em tempo parcial; a expanso exagerada das
UPASs transformando-as em portas de entrada do SUS, competindo predatoriamente
com o PSF e pressionando os oramentos da sade dos municpios; e o fenmeno
generalizado da oferta de atendimento hospitalar em unidades de pequeno porte
que operam sem escala e que, nos municpios menores, desviam recursos da APS,
onde seriam efetivos para a manuteno de hospitais que no tm densidade tecnolgica para o exerccio real de aes hospitalares e que so ineficientes, inefetivos
e de baixa qualidade (MENDES, 2012).
Essas propostas fazem-se com fundamento num suposto fracasso do PSF, so
construdas com base em opinies de forte contedo valorativo e constroem-se ao
arrepio de evidncias que as sustentem. Ademais, tm seu foco numa viso ultrapassada de APS que a considera exclusivamente como porta de entrada do SUS, portanto, como uma parte isolada de um sistema fragmentado, voltada, prioritariamente,
para a ateno s condies e aos eventos agudos operando de forma episdica e
descontnua e fortemente ancorada na consulta mdica. o que se pode concluir de
38
propostas que esto sustentadas no imprescindvel aumento da oferta de trabalho

mdico e no incremento da oferta da ateno aos eventos agudos. H um suposto
no explicitado de aumentar o acesso aos mdicos, o que importante, mas que
desconsidera outros problemas estruturais que qualificam o trabalho mdico. H
evidncias robustas de que mais consultas mdicas, isoladamente, no significam,
isoladamente, melhores desfechos clnicos e melhores resultados sanitrios (NRHI
HEALTH PAYMENT REFORM SUMMIT, 2008).
Como se demonstrou no Captulo 1, os problemas dos sistemas fragmentados de
ateno sade contemporneos manifestam-se, no plano micro, pela falncia de
um sistema de ateno sade estruturado com base na consulta mdica de curta
durao. Pesquisas realizadas internacionalmente demonstraram, de forma inequvoca, que o mero aumento das consultas mdicas no melhora os desfechos clnicos
das condies crnicas como indica o senso comum e que um sistema baseado na
atendeo, apenas leva a mais atendeo (MENDES, 2012). Em consequncia,
as propostas de mudanas da APS centradas no trabalho mdico, ainda que necessrias, so insuficientes e reducionistas. A agenda de reforma da APS tem de ser
muito mais profunda e global para gerar valor para a populao.
preciso ter claro que as propostas de substituio do PSF pelos modelos tradicionais de APS no esto sustentadas por evidncias cientficas. O que parece
moderno , na realidade, uma volta ao passado que, certamente, aprofundar a
crise contempornea do SUS, prejudicando a sua poltica mais consequente que
a da sade da famlia.
Os questionamentos ao PSF decorrem, em grande parte, da percepo equivocada
de que o este modelo de APS fracassou. O PSF no foi um fracasso, mas um sucesso,
dentro dos limites que lhe foram dados para se desenvolver. Isso referendado por
evidncias provindas de diferentes estudos, em vrias regies do pas.
Pesquisas realizadas no SUS demonstraram que o PSF, ainda que apresentando
deficincias quantitativas e qualitativas, tem se mostrado efetivo, eficiente e equitativo e superior s formas tradicionais de prestao de cuidados primrios (HARZEIM,
2004; MACINKO et al., 2004; MORRIS et al., 2004; ELIAS et al., 2006; IBAEZ et al.,
2006; MACINKO et al., 2006; PERPETUO e WONG, 2006; van STRALEN et al., 2008;
AQUINO et al., 2009; CHOMATAS, 2009; REIS, 2009; GIOVANELLA et al., 2009; ZILS
et al., 2009; BARBOSA, 2010; GUANAIS, 2010; MACINKO et al., 2010; RASELLA et
al., 2010; SILVA et al., 2010; WEHRMEISTER e PERES, 2010; ANDRADE et al., 2011;
MACINKO, 2011; MENDONA, 2011; MENDONA et al., 2011; OBSERVATRIO
DE RECURSOS HUMANOS EM SADE DA FACE UFMG, 2011; TRAVASSOS, 2011;
ANDRADE et al., 2013, AQUINO et al., 2013).
39
Essas evidncias indicam que o PSF tem sido uma experincia bem sucedida e
que algumas alternativas que se preconizam, estimulando os modelos tradicionais
de APS, podero constituir um perigoso retrocesso no SUS.
Os inequvocos resultados positivos do PSF tm obtido reconhecimento nacional
e internacional.
No plano nacional, o PSF, competindo com mais de 140 polticas pblicas, ficou
em 1 lugar no 15 Concurso de Inovaes da Gesto Pblica Federal, realizado em
2011, promovido pela Escola Nacional de Administrao Pblica e pelo Ministrio
do Planejamento, Oramento e Gesto do Brasil.
No plano internacional, um editorial da importante revista mdica British Medical
Journal de novembro de 2010 diz: O Programa de Sade da Famlia provavelmente
o exemplo mundial mais impressionante de um sistema de ateno primria integral
de rpida expanso e bom custo-efetividade... O potencial das reformas em sade
do Brasil e, especificamente, do Programa de Sade da Famlia, em prover ateno
sade a um custo acessvel foi mencionado h 15 ou mais anos atrs no British
Medical Journal. Em muitos aspectos, aquela promessa foi mais que cumprida, mas
a histria de sucesso da ateno primria sade no Brasil continua pouco compreendida e ainda fracamente difundida e interpretada para outros contextos. Pases
de renda elevada poderiam aprender como este programa alterou a interao com
as doenas crnicas, com a demanda por servios de cuidados tercirios e com a
promoo da sade... Em muitos aspectos o Brasil acertou: um programa de ateno
primria custo-efetivo e de larga escala que aborda questes de sade pblica tpicas de pases de baixa renda e daqueles em transio epidemiolgica, mas tambm
relevante para os pases de alta renda (HARRYS e HAINES, 2011).
A leitura equivocada do fracasso do PSF merece ser mais bem interpretada. Ela
decorre da permanncia de problemas que no foram superados na estruturao
dessa poltica de APS. A persistncia desses problemas fez com que, de certa forma,
eles se cronificassem ao longo desta dcada e meia de existncia do PSF e levou ao
esgotamento do ciclo da ateno bsica sade.
4. UM NOVO CICLO DA APS NO SUS: O CICLO DA

ESTRATGIA DA SADE DA FAMLIA
O PSF no fracassou, mas o ciclo da ateno bsica sade, no qual ele nasceu e
cresceu, esgotou-se. A sada no est em retroceder, mas em avanar, radicalizando
o PSF para transform-lo, de fato, numa Estratgia de Sade da Famlia (ESF), indo
40
alm da mudana semntica j realizada. Ou seja, hora da superao do ciclo da

ateno bsica sade, instaurando-se um oitavo ciclo de evoluo da APS no SUS,
o ciclo da ateno primria sade.
Mendes (2012) identificou os problemas que constrangeram o desenvolvimento
do PSF e que so: a viso ideolgica de um mix de ateno primria seletiva e de
primeiro nvel de ateno; a baixa valorizao poltica, econmica e social; o incipiente grau de institucionalizao; a fragilidade institucional nos mbitos do Ministrio
da Sade e das Secretarias Estaduais e Municipais de Sade; a carncia de uma
infraestrutura adequada; a baixa densidade tecnolgica utilizada; a fragilidade dos
sistemas de apoio diagnstico e teraputico; a carncia de equipes multiprofissionais operando de forma interdisciplinar; a fragilidade dos sistemas de informaes
clnicas, especialmente de pronturios clnicos familiares eletrnicos; a fragilidade
gerencial expressa na gesto com base na oferta, no modelo esgotado de regulao
assistencial, na ausncia de gesto da clnica e na baixa profissionalizao dos gestores; a pouca presena de controle social exercitado por Conselhos Locais de Sade;
os problemas educacionais da graduao e da ps-graduao dos profissionais de
sade; o problema da precarizao das relaes de trabalho; a ausncia de modelos
de ateno sade construdos com base em evidncias; e o subfinanciamento.
Com base no diagnstico desse conjunto de problemas que afetam ao APS em
geral e o PSF em particular, Mendes (2012) props um conjunto de intervenes
dirigidas superao de cada um dos problemas identificados e que, implantadas
concomitantemente, so necessrias para inaugurar e consolidar o novo ciclo da
ateno primria sade no SUS.
A proposta de um ciclo que se denomine de ateno primria sade ao invs de
ateno bsica vai alm de uma opo semntica porque prope uma nova forma
de estruturar a APS como uma estratgia de organizao do SUS. No obstante,
a expresso ateno primria sade refere-se, na sua origem, ateno que se
d no primeiro contato das pessoas usurias com o sistema de ateno sade,
o atributo mais fundamental da APS. A palavra bsica no significa esse atributo
essencialssimo da APS. Alm disso, aproximaria a denominao brasileira do que
regra em todo o mundo.
Esse novo ciclo aproximar a APS do SUS da concepo de uma estratgia de
reordenamento do sistema de ateno sade, superando, definitivamente, as
interpretaes mais estritas da ateno primria seletiva e de um primeiro nvel de
ateno (a porta de entrada).
41
O ciclo da ateno primria sade que expande o entendimento da APS tem a

sustent-lo um mandamento legal, contido no Decreto n. 7.508, de 28 de junho de
2011 que regulamenta a Lei Orgnica do SUS, que faz uma clara opo por uma APS
como estratgica de reordenamento do SUS (BRASIL, 2011). Esse Decreto Presidencial
coloca a APS como uma das aes e servios de sade mnimos para a instituio de
uma regio de sade (Art. 5), diz que a APS uma porta de entrada da RAS (Art.
9), define que o acesso s aes hospitalares e ambulatoriais especializadas deve
ser referenciado pela APS (Art. 10) e estabelece a APS como ordenadora do acesso
universal e igualitrio s aes e aos servios de sade (Art. 11).
O novo ciclo da ateno primria sade se caracterizar, alm da significao
semntica, pela consolidao definitiva, no plano paradigmtico, da ESF, indo alm
do PSF. Isso representar uma sada para frente e, no, uma substituio ou flexibilizao do PSF que traz, consigo, os perigos do retrocesso. Como se viu na reviso
bibliogrfica, esse o caminho que, como indicam as evidncias, pases de sistemas
de ateno sade mais maduros esto procurando. Essa a via que os organismos internacionais da sade, regional e mundial, a Organizao Pan-Americana da
Sade e a Organizao Mundial da Sade, esto indicando em seus mais recentes
documentos de posio (ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD, 2007;
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2010).
Consolidar a ESF significar constru-la, verdadeiramente, a partir das evidncias
produzidas internacionalmente e no Brasil, como a poltica da APS no SUS, fundada
no seu papel de estratgia de organizao do sistema pblico de sade brasileiro e
como centro de comunicao das RAS. Alm disso, implicar a instituio de uma
nova agenda para a APS que estar centrada na superao dos problemas que
determinaram as limitaes do PSF e levaram ao esgotamento do ciclo da ateno
bsica sade.
No uma soluo fcil, presidida pelo senso comum, como querem muitos gestores e profissionais de sade, a grande mdia e a maior parte da populao. Mesmo
porque a APS um problema complexo e problemas complexos no se solucionam
com solues simples e rpidas. Muito menos com solues-espetculo que so do
gosto de muitos polticos e gestores. Ao contrrio, os problemas complexos exigem
solues complexas, sistmicas, demoradas e, nem sempre, baratas.
Tomem-se as percepes da populao sobre os problemas do SUS e suas solues
que se baseiam num diagnstico impressionstico e, em razo disso, na proposio
de solues falaciosas. Para a populao brasileira, a soluo para os centros e
postos de sade estaria, para 47,0%, em aumentar o nmero de mdicos e, para
15,5% em reduzir o tempo de espera do atendimento (INSTITUTO DE PESQUISAS
42
ECONMICAS APLICADAS, 2011). Essas percepes so legtimas, mas por serem

simplrias, distanciam-se de um entendimento mais aprofundado do problema
que se pode manifestar, sim, por dificuldade de acesso aos mdicos e demoras no
atendimento, o que imediatamente ligado, na viso medicocntrica prevalecente,
carncia de mdicos.
O problema mais amplo que carncia de mdicos, ainda que esse fator esteja
presente em vrias situaes. Esse problema identificado pela populao brasileira
liga-se a um conjunto de fatores associados como a concepo ideolgica da APS, a
infraestrutura inadequada, o modelo de ateno centrado na condio e nos eventos
agudos, a ausncia de equipe multiprofissional operando de forma interdisciplinar, a
inadequao dos processos educacionais dos profissionais de sade, a ausncia de
modelos de ateno s condies crnicas baseados em evidncias, a precarizao
das relaes de trabalho, a fragilidade do sistema gerencial, a ausncia de sistemas
de informaes clnicas potentes etc. Uma atuao poltica guiada pela percepo
da populao e centrada excessivamente na oferta de consultas mdicas, o que
mais comum, no solucionar o problema, podendo, mesmo, agrav-lo e tornar o
sistema de ateno sade mais caro. Em certo sentido, corresponde ao caso de
uma opo poltica pela abertura indiscriminada de unidades de pronto-atendimento
(UPAs) no integradas nas redes de ateno s urgncias e s emergncias.
Somente uma agenda ampla que d conta de superar todos os fatores anteriormente diagnosticados como causas dos problemas do PSF no SUS, em seu conjunto,
poder institucionalizar a ESF e inaugurar um novo ciclo evolutivo, o ciclo da ateno
primria sade. A atuao sobre um, ou sobre alguns poucos desses problemas,
no permitir estruturar uma ESF efetiva, eficiente e de qualidade. Nos problemas
sociais complexos como os da APS no h solues mgicas e rpidas, mas viso
estratgica, trabalho de longo prazo e constncia de propsitos.
O sentido da agenda deve ser positivo e progressista. Valorizando as enormes
virtudes do PSF, reconhecendo suas limitaes e tendo claro aonde se quer chegar.
Nesse sentido, pode-se afirmar, usando uma parfrase: a ESF no um problema
sem solues; a ESF uma soluo com problemas.
A agenda estratgica de implantao do ciclo da ateno primria sade e
de consolidao da ESF tem vrios pontos de ao que devem ser implantados por
meio de um plano estratgico como aes nos curto, mdio e longo prazos (MENDES, 2012). A consolidao da APS do SUS como ESF, dever ir alm dessa agenda
incorporando mudanas profundas na construo social da APS.
43
o que se prope neste livro: conhecer a natureza da demanda na APS, estabelecer um conjunto de mudanas processuais para a consolidao da ESF, entender os
mecanismos organizacionais a serem utilizados no processo de coordenao, preparar
a ESF para coordenar as RAS e definir um novo modelo de regulao assistencial
das RAS tendo a ESF como o centro de organizao dos fluxos e contrafluxos de
pessoas, produtos e informaes dessas redes.
44
CAPTULO 2. A DEMANDA NA ATENO

PRIMRIA SADE
1. A APS NO SIMPLES
Um dos problemas mais prevalentes na anlise da APS uma viso estereotipada
de que os cuidados primrios so simples. Na realidade, os cuidados primrios cuidam
das condies de sade mais frequentes, mas isso no significa que essas condies
so, necessariamente, mais simples. H condies simples que se apresentam na APS,
mas, tambm, h outras condies que so de manejo muito complexo.
A normativa do SUS expressa essa viso de APS como baixa complexidade ao
instituir trs nveis de ateno: a ateno bsica, de baixa complexidade; a ateno
de mdia complexidade; e a ateno de alta complexidade. Essa diviso baseia-se
no grau de densidade das tecnologias utilizadas, mas nada tem a ver com a complexidade da ateno sade nesses nveis.
Para que se possa avanar para uma APS que seja efetivamente uma estratgia de
reordenamento do SUS, h que se romper com esta viso simplificadora de cuidados
primrios. A APS nada tem de simples, nem representa um conjunto de servios de
baixa complexidade como se ver nos captulos seguintes relativos complexidade
da demanda e das respostas sociais engendradas pelos cuidados primrios.
A APS deve estar preparada para solucionar a quase totalidade dos problemas
mais frequentes que se apresentam no nvel dos cuidados primrios. Mas no basta
essa preocupao quantitativa por mais importante que ela seja nos sistemas de
ateno sade. necessrio que haja uma preocupao com a qualidade da ateno
prestada para que se gere valor para as pessoas usurias. Alm disso, cabe APS a
responsabilizao pela sade da populao e a coordenao das RAS.
Essa viso simplificada, quase ingnua, da APS expressa, em boa parte, uma incompreenso da natureza complexa da demanda por cuidados primrios. Em geral, a
demanda na APS reduzida aos cuidados dos eventos agudos (demanda espontnea)
e das condies crnicas (demanda programada); algumas vezes, trabalha-se, alm
disso, com a demanda por cuidados preventivos.
45
2. A CRISE DA APS NO PLANO MICRO DA CLNICA

A viso simplificada da APS e, especialmente, o desconhecimento da complexidade da demanda nos cuidados primrios tem sido, em boa parte, responsvel pela
crise que se instalou no plano micro da clnica.
H uma crise nas microrrelaes clnicas entre a equipe de sade, especialmente
o mdico, e as pessoas usurias, que transparece em todos os nveis dos sistemas
de ateno sade, mas com especial relevncia nos cuidados primrios sade.
A maioria dos estudos que se relatam, em seguida, foi realizada em consultas de
mdicos de APS.
Nos Estados Unidos, 62% a 65% dos portadores de hipertenso arterial, de
colesterol elevado e de diabetes no mantm essas condies de sade controladas
(ROUMIE et al., 2006). Em boa parte, esses resultados desfavorveis se devem a um
modelo de ateno sade concentrado excessivamente na ateno uniprofissional,
propiciada pelos mdicos, por meio de consultas rpidas. Essas consultas foram
denominadas de consultas de 15 minutos (BODENHEIMER e LAING, 2007), vez que
estudos demonstraram que, nos Estados Unidos, a durao mdia de uma consulta
mdica de adultos de 16,2 minutos e a de crianas de 14,2 minutos (FERRIS et
al., 1998; MECHANIC et al., 2001). Na Inglaterra, o tempo mdio da consulta mdica
de 8 minutos (HOWIE et al., 1999).
H uma inconsistncia estrutural entre o tempo curto da consulta mdica e o
incremento das tarefas da ateno sade. Por exemplo, hoje em dia, a ateno
ao diabetes muito mais complexa e consumidora de tempo que h uma dcada.
Alm disso, estudos avaliativos mostraram que h dificuldades das pessoas usurias
em captar as informaes em consultas de menos de 18 minutos (BEISECKER e BEISECKER, 1990); que as consultas necessitam de um tempo mnimo de 20 minutos
para envolver as pessoas usurias efetivamente nas decises clnicas (KAPLAN et al.,
1995): e que a durao das consultas um preditor forte da participao das pessoas usurias nas decises clnicas referentes sua sade (DEVEUGELE et al., 2004).
H evidncias de que esse modelo de ateno centrado na ateno uniprofissional, prestada pelo mdico, em tempo curto, fonte de muitos problemas, por vrias
razes. Estimou-se que um mdico de APS gastaria 7,4 horas por dia de trabalho
para prover todos os servios preventivos recomendados para um painel de 2.500
pessoas e mais 10,6 horas dirias adicionais para prestar uma ateno de qualidade
aos portadores de condies crnicas desse painel (YARNALL et al., 2003; OSTBYE
et al., 2005). Somente para elaborar um bom plano de cuidado um mdico gastaria,
em mdia, 6,9 minutos (BODENHEIMER, 2007). Alm disso, h o que os criadores
46
do Chronic Care Model denominaram de tirania do urgente em que a ateno

aos eventos agudos sobrepe-se ao cuidado das condies crnicas programadas
em agendas sobrecarregadas (WAGNER et al., 1996). Os mdicos de famlia devem
cuidar, em cada consulta, de 3,05 problemas em mdia; mas isso varia de 3,88 problemas nas pessoas idosas a 4,6 problemas nos portadores de diabetes (BEASLEY
et al., 2004). Como resultado disso tudo, menos de 50% dos cuidados baseados
em evidncia so realmente prestados (BODENHEIMER, 2008); 42% dos mdicos
de APS manifestam no ter tempo suficiente para atender bem s pessoas (CENTER
FOR STUDYING HEALTH SYSTEM CHANGE, 2008); os mdicos devotam apenas 1,3
minutos em orientaes a pessoas portadoras de diabetes, utilizando uma linguagem
tcnica imprpria para atividades educativas, quando necessitariam de 9 minutos
para essas atividades (WAITZKIN, 1984); trs em cada quatro mdicos falham em
orientar as pessoas em relao prescrio de medicamentos, o que implica em
no adeso (MORRIS et al., 1997); e a ateno mdica em consulta curta determina
baixa satisfao das pessoas e relaes empobrecidas entre os mdicos e as pessoas
usurias (DUGDALE, 1999).
Alm disso, outros estudos refletem o que tem sido denominado da regra dos
50% da relao mdico-pessoa usuria nas consultas mdicas. Num estudo, 50%
das pessoas usurias deixaram a consulta sem compreender o que o mdico lhes
disse (ROTER et al., 1989); num outro estudo, em torno de 50% das pessoas usurias solicitadas pelos mdicos a manifestar o que entenderam de suas orientaes,
mostraram uma compreenso equivocada (SCHILLINGER et al., 2003); e um terceiro
estudo mostrou que 50% das pessoas usurias atendidas nas consultas mdicas no
foram capazes de entender as prescries de medicamentos realizadas (SCHILLINGER
et al., 2005).
As evidncias mencionadas demonstram, de forma inquestionvel, a falncia de
uma das principais instituies sustentadoras dos sistemas fragmentados de ateno
sade, a consulta mdica de curta durao.
Por tudo isso, o manejo dos fatores de riscos biopsicolgicos individuais e das
condies crnicas estabelecidas convoca, na APS, uma clnica que se estrutura
com diferenciais significativos em relao clnica hegemnica que foi construda,
historicamente, para dar conta das condies agudas e das agudizaes de condies crnicas.
A emergncia das condies crnicas exigiu mudanas significativas na ateno
sade que redundaram em alguns movimentos fundamentais que se manifestaram,
de forma especialmente significativa, no campo dos cuidados primrios sade.
Esses movimentos, imprescindveis construo de uma resposta social adequada
47
s condies crnicas, em seu conjunto, so muito profundos. De outra forma, a

clnica para as condies crnicas traz elementos essenciais de diversos modelos de
ateno sade, como o Modelo da Ateno Crnica, o Modelo da Pirmide de Risco
e o Modelo de Ateno s Condies Crnicas (MENDES, 2012). Num, incorpora-se
a questo fundamental do manejo das condies crnicas por estratos de riscos;
noutro, integram-se os seus elementos essenciais, a organizao da ateno sade,
o desenho do sistema de prestao de servios, o suporte s decises, o sistema de
informao clnica, o autocuidado apoiado e as relaes com a comunidade.
A clnica da APS, para dar conta dos fatores de risco biopsicolgicos e das condies crnicas estabelecidas, poderia se aproximar de uma nova clnica que incorpora
um conjunto de mudanas na ateno sade. Concomitantemente s transformaes na ateno sade, vai se dar uma mudana substancial na gesto da APS que
abarca, alm da gesto das pessoas e dos recursos materiais e financeiros, processos
de microgesto localizados na intimidade das relaes entre os profissionais de sade
e as pessoas usurias, o campo da gesto da clnica. Aqui, tambm, pode-se falar
numa nova forma de microgesto da sade que no substitui a gesto dos meios,
mas a completa, a gesto da clnica.
3.A NATUREZA COMPLEXA DA DEMANDA NA APS

3.1. OS PROBLEMAS QUE SE APRESENTAM NA APS
Estudos internacionais demonstraram a natureza complexa da demanda na APS
(STARFIELD, 2002). Pesquisas brasileiras recentes permitiram compreender melhor a
composio da demanda na APS do SUS (GUSSO, 2009; LANDSBERG et al., 2012;
TAKEDA, 2013).
As pessoas buscam a ateno na APS por diversos motivos: uma solicitao
burocrtica, um anseio, um desconforto psicolgico, o medo de uma doena, uma
informao tcnica, a necessidade de discutir situaes ligadas a questes no biomdicas, alm de sinais e sintomas de doenas estabelecidas (LANDSBERG et al., 2012).
A viso restrita da demanda na APS, ainda prevalecente, leva a problemas srios
na prestao de servios de qualidade como, por exemplo, o manejo das condies
de sade como se todas elas pudessem ser, sempre, catalogveis na Classificao
internacional de doenas e problemas relacionados sade (CID). Na APS, dada
ocorrncia de problemas gerais e inespecficos e de enfermidades que no so
doenas, nem sempre possvel operar-se com diagnsticos. A CID no adequada para classificar problemas indiferenciados. Por esta razo, na APS prefervel
48
trabalhar com a Classificao Internacional da Ateno Primria CIAP (LAMBERTS

e WOOD, 1987).
Estudos demonstraram que somente 50% da demanda da APS passvel de
diagnstico. Em Florianpolis s foram possveis diagnsticos em 62,6% da demanda
da APS (GUSSO, 2009). As razes disso so elencadas por Crombie (1963): muitos
problemas so autolimitados e exigem apenas uma observao ativa; muitas pessoas
demandam somente servios administrativos; a fisiopatologia de base de problemas indefinidos e no graves desconhecida; exames laboratoriais e tecnologias
no colaboram para o complexo processo diagnstico de problemas frequentes; e
constitui m prtica clnica tentar vigorosamente a definio de um diagnstico para
um problema vago, especialmente se este est acompanhado por determinantes
psicolgicos.
Assim, na APS, prefervel trabalhar-se com problemas de sade ou com condies de sade do que com diagnsticos de doenas.
Entende-se problema de sade como o que requer ou pode requerer uma ao
da equipe de sade que motivar um plano de cuidados (LOPES, 2012a). O problema
parte de um episdio de cuidado que tem trs elementos: o motivo da consulta,
o problema ou o diagnstico e a interveno acordada (GUSSO, 2009).
A APS lida com episdios de cuidado que se diferenciam de episdios de doena
ou episdios de enfermidade. O episdio de cuidado significa o problema de sade
apresentado no primeiro encontro com um profissional de sade e que termina ao
final do ltimo encontro com esse profissional que lidou com esse mesmo problema
(GUSSO, 2009).
Por tudo isso, necessrio empreender uma discusso mais slida sobre as diferentes formas de expresso da demanda na APS para que se possam estruturar
respostas sociais diferenciadas a elas.
3.2. A ECOLOGIA DOS SISTEMAS DE ATENO SADE

Antes de entrar na discusso da demanda na APS, necessrio considerar a
ecologia dos sistemas de ateno sade.
O modelo de ecologia dos sistemas de sade foi proposto originalmente por
White et al. (1961) e tem sido reproduzido, desde ento, para mostrar como as
aes no planejamento da sade, na educao e na pesquisa podem ser orientadas
para responderem s demandas da populao.
49
Figura 5: A ecologia dos sistemas de ateno sade

1.000 pessoas em um ms
800 apresentam sintomas
217 procuram um mdico

8 so internadas em hospital
1 internada em hospital
de ensino
Fonte: Green et al. (2001).
O trabalho de Green et al. (2001), resumido na Figura 5, aponta que de cada

1.000 pessoas em um ms, 800 apresentam sintomas; dessas 800 pessoas, 327
consideram procurar cuidados mdicos e 217 chegam a um consultrio mdico;
dessas 800 pessoas, 21 chegam a um ambulatrio hospitalar, 13 a um servio de
urgncia e emergncia, 14 recebem ateno domiciliar, 8 so hospitalizadas e 1
interna-se num hospital de ensino.
Esses dados atestam que, num ms, 200 pessoas no apresentam sintomas; das
800 que apresentam sintomas, 583 no chegam ao consultrio mdico, o que sugere
um grande potencial de autorresoluo dos problemas.
A propsito, Kloetzel (2013) nos fala que 80% a 90% da demanda ambulatorial
so passveis de remisso espontnea, um fenmeno que ao longo da histria da
medicina foi responsvel pela fama de uma legio de charlates e pela popularidade
de toda sorte de manipulaes teraputicas e religiosas.
O estudo nos permite, tambm, delimitar o campo da APS: de cada 1.000 pessoas
num ms, 217 iro buscar os cuidados primrios.
50
Mas o estudo mostra uma situao preocupante no campo da educao. O ensino

das profisses de sade, muito centrado nos equipamentos hospitalares tercirios,
dificilmente preparar profissionais generalistas, capacitados para exercitar os cuidados primrios. Kloetzel (2013) magistralmente aponta as dificuldades dos mdicos
na clnica da APS: ...o ensino mdico ainda tem como estandarte o aprendizado
em hospital-escola, fiel ao mito de que as doenas raras, as patologias exticas
merecem inteira prioridade. As consequncias no se fazem tardar: estudantes ou
jovens mdicos, familiarizados com o doente horizontal, mas geralmente estranhos
ao paciente vertical, sentem-se perplexos, desambientados, impotentes quando de
seus primeiros contatos com o mundo novo do ambulatrio. Isso influi de forma decisiva em seu desempenho futuro, salvo esforos especiais de parte dos educadores.
3.3. A DEMANDA NA APS

A demanda na APS muito complexa, por suas dimenses quantitativa e qualitativa e por sua diversidade. A diversidade da demanda na APS representa um desafio
para os profissionais de sade.
Aqui se vo analisar algumas caractersticas singulares dessa demanda por cuidados primrios, com base em pesquisas nacionais e internacionais.
3.3.1. A DEMANDA NA APS QUANTITATIVAMENTE MUITO AMPLA

Numa determinada populao, estima-se que 21,7% dela demandar, num ms,
ateno numa unidade de cuidados primrios. No Servio de Sade Comunitria
do Grupo Hospitalar Conceio, em Porto Alegre, que cobre 105 mil pessoas, 60%
dessa populao consultaram APS nos ltimos trs anos (TAKEDA, 2012).
Essa demanda extremamente diversificada como ensina John Fry quando fala
sobre a demanda ambulatorial: Fora do hospital, as doenas comuns em uma
comunidade se caracterizam por serem de menor porte, benignas, fugazes e autolimitadas, com acentuada tendncia para a remisso espontnea. Sua apresentao
clnica tende a ser um tanto vaga e difcil afixar-lhes um rtulo diagnstico preciso.
Frequentemente permanecem indiferenciadas e no identificadas do comeo ao
fim do episdio. Muitas vezes a patologia clnica vem acompanhada de problemas
sociais, de modo a exigir uma conduta que simultaneamente faa frente a ambas
(FRY, 1974).
51
3.3.2. A APS TEM ALTA CAPACIDADE DE RESOLUO DOS PROBLEMAS

H evidncias de que uma APS efetiva capaz de absorver e resolver a grande
maioria dos problemas que se apresentam nos cuidados primrios, sem encaminhamento a outro nvel do sistema de ateno sade.
Em relao s referncias para a ateno especializada, pesquisa feita em Florianpolis verificou um ndice de 12,5% dos casos atendidos na APS (GUSSO, 2009);
no Servio de Sade Comunitria do Grupo Hospitalar Conceio, em Porto Alegre,
verificou-se que o ndice de encaminhamento para cuidados secundrios e tercirios
foi de 9% (TAKEDA, 2013); e nos Estados Unidos esse ndice foi de 6,3% e em alguns pases europeus foi de apenas 5% (STARFIELD, 2002). Estudo feito no Grupo
Hospitalar Conceio identificou que para um encaminhamento mdio de 9%, h
diferenciais de referncia que variam de 1% a 22% conforme para cada grupo de
diagnstico, conforme se v na Tabela 1 (TAKEDA, 2013).
Tabela 1: Proporo de encaminhamentos para os cuidados secundrios e tercirios
para problemas identificados na ateno primria, no Servio de Sade
Comunitria do Grupo Hospitalar Conceio, Porto Alegre, 1999.
CAPTULO/ESPECIALIDADE
Aparelho respiratrio
1%
Aparelho digestivo
3%
Psicolgico
3%
Musculoesqueltico
4%
Gravidez
5%
Aparelho circulatrio
6%
Pele
6%
Endcrino-metablico e nutricional
7%
Aparelho genital feminino
8%
Aparelho urinrio
10%
Sistema nervoso
15%
Otorrinolaringologia
21%
Oftalmologia
22%
Fonte: Takeda (2013).
52
PORCENTUAL DE ENCAMINHAMENTO
Da mesma forma, verificou-se em Florianpolis diferenciais de encaminhamento

por especialidades, sendo que sete especialidades mdicas respondem por 51,7%
do total de encaminhamentos (oftalmologia, emergncia hospitalar, ortopedia, ginecologia, dermatologia, cardiologia e psiquiatria). o que se constata na Tabela 2.
Tabela 2: Especialidades mdicas mais referenciadas pela APS, Florianpolis
PORCENTAGEM
PORCENTAGEM
ACUMULADA
Oftalmologia
19,3%
19,3%
Emergncia hospitalar
6,6%
25,9%
Ortopedia
6,5%
32,4%
Ginecologia
5,2%
37,6%
Dermatologia
5,0%
42,6%
Cardiologia
4,6%
47,3%
Psiquiatria
4,4%
51,7%
Neurologia
3,3%
55,0%
Otorrinolaringologia
3,3%
58,3%
Acupuntura
3,2%
61,5%
Endocrinologia
3,2%
64,7%
Cirurgia geral
3,1%
67,7%
Urologia
2,7%
70,4%
Pequenas cirurgias
2,5%
72,9%
Mdico de famlia da rea
2,3%
75,2%
Obstetrcia de alto risco
2,0%
77,2%
ESPECIALIDADE MDICA
Fonte: Gusso (2009).
Um quarto dos problemas referenciados a mdicos especialistas (25,6%) concentraram-se em dez especialidades: hipertenso sem complicaes, outras perturbaes
visuais, diabetes no insulinodependente, perturbaes depressivas, erro de refrao,
gravidez, preveno/manuteno da sade, cefaleia, obesidade e sinais/sintomas de
dor lombar (GUSSO, 2009).
Em relao s referncias para profissionais no mdicos a pesquisa de Florianpolis mostrou os seguintes resultados: psiclogo, 28,9%; enfermeiro, 21,6%;
53
fisioterapeuta, 20,0%; nutricionista, 11,5%; odontlogo, 3,9%; assistente social,

3,3%; fonoaudilogo, 2,3%; educador fsico, 1,3%; farmacutico, 1,0% (GUSSO,
2009). Esses dados podem sugerir que pode estar havendo uma subutilizao de
profissionais no mdicos na APS no SUS.
Portanto, dados brasileiros demonstram que uma APS bem organizada pode
solucionar de 87,5% a 91% dos problemas que se apresentam na APS. Isso torna a
APS um nvel de ateno custo/efetivo porque se podem solucionar a um custo mais
baixo e com efetividade, quase todos os problemas de sade que, nela, se apresentam.
3.3.3. A DEMANDA NA APS CONCENTRADA EM MULHERES, CRIANAS,

ADULTOS E PESSOAS IDOSAS
Pesquisa feita em Florianpolis evidenciou que 66,4% da demanda total so
de mulheres e 33,6% de homens. Do ponto de vista demogrfico, adolescentes e
adultos jovens demandaram pouco a APS (GUSSO, 2009). Em Betim, Minas Gerais,
verificou-se que 68,1% das consultas eram do sexo feminino e 31,9% do sexo
masculino (LANDSBERG et al., 2012). Em uma unidade de sade de Porto Alegre,
a demanda foi de 67% de mulheres e 33% de homens (RADAELLI et al., 1990).
Estudos feitos em vrios pases mostraram que as mulheres em idade frtil consultam mais em funo de problemas obsttricos e ginecolgicos. Alm disso, as
mulheres percebem mais facilmente os riscos sade que os homens porque tm
mais acesso s informaes em sade (FERNANDES et al., 2009).
3.3.4. A DEMANDA NA APS ENVOLVE UM AMPLO ESPECTRO DE PROBLEMAS,

MOTIVOS DE CONSULTA OU CONDIES DE SADE
Pesquisa realizada na APS de Florianpolis mostrou que foram estabelecidos, em
mdia, 1.625 motivos de consultas e 1.475 problemas, distribudos em 17 captulos
(GUSSO, 2009). Esses resultados so semelhantes aos que se encontraram internacionalmente (BRITT et al., 2005).
3.3.5. A DEMANDA NA APS CONCENTRADA EM POUCOS PROBLEMAS,

MOTIVOS DE CONSULTA OU CONDIES DE SADE
Os estudos de demanda na APS demonstraram que, apesar do grande nmero de
problemas, motivos de consultas ou condies de sade que se apresentam na clnica,
h uma forte concentrao em problemas, motivos e consultas ou condies mais
frequentes. Em geral, observa-se, na literatura internacional e nacional, que menos
54
de 50 problemas ou condies de sade mais frequentes respondem por mais da

metade da demanda por cuidados primrios (SAMPAIO, 2004; OKKES et al., 2005).
Nos Estados Unidos, somente 26 problemas de sade corresponderam a 50%
de todos os motivos de consultas de mdicos de famlia na APS (STARFIELD, 2002).
Estudos de demanda na APS, realizados no Brasil, mostraram resultados semelhantes.
Uma pesquisa feita em Florianpolis mostrou que 28 problemas responderam
por 50,4% da demanda total na APS (GUSSO, 2009). o que se mostra na Tabela 3.
Tabela 3: Problemas mais frequentes na demanda na APS, Florianpolis
FREQUNCIA
PORCENTAGEM
PORCENTAGEM
ACUMULADA
Hipertenso sem
complicao
827
9,8
9,8
Preveno/manuteno
da sade
464
5,5
15,3
Infeco do aparelho
respiratrio superior
316
3,8
19,1
Gravidez
293
3,5
22,8
Diabetes no
insulinodependente
255
3,0
25,6
Depresso
224
2,7
28,3
Contracepes/outros
139
1,7
30,0
Preveno/manuteno
da sade
128
1,5
31,5
Sinais e sintomas
da regio lombar
116
1,4
32,9
Transtorno/estado
de ansiedade
110
1,3
34,2
Hipotireoidismo
108
1,3
35,4
Gastrenterite
105
1,2
36,7
Alterao no
metabolismo lipdico
99
1,2
37,9
PROBLEMA
55
FREQUNCIA
PORCENTAGEM
PORCENTAGEM
ACUMULADA
Dermatofitose
94
1,1
39,0
Amigdalite aguda
93
1,1
40,1
Cistite/outra infeco
urinria
93
1,1
41,2
Asma
78
0,9
42,1
Dor abdominal
generalizada/clicas
73
0,9
43,0
Dispepsia/indigesto
73
0,9
43,9
Abuso do tabaco
73
0,9
44,7
Obesidade
72
0,9
45,6
Dores musculares
69
0,8
46,4
Cefaleia
67
0,8
47,2
Vaginite/vulvite NE
57
0,7
47,9
Exame mdico/avaliao
de sade
56
0,7
48,6
Otite aguda/miringite
53
0,6
49,2
Bursite/tendinite/
sinusite NE
52
0,6
49,8
Rinite alrgica
52
0,6
50,4
PROBLEMA
Pesquisa realizada numa unidade de sade do Servio de Sade Comunitria do

Grupo Hospitalar Conceio, em Porto Alegre, constatou que 20 problemas ou diagnsticos responderam por 61% da demanda total na APS (RADAELLI et al., 1990).
Outra pesquisa realizada no Servio de Sade Comunitria do Grupo Hospitalar
Conceio, em Porto Alegre, mostrou que 40 problemas/diagnsticos foram responsveis por 58,9% da demanda total na APS daquele servio (TAKEDA, 2013). H
muita proximidade entre os resultados de Porto Alegre e de Florianpolis.
Em Betim, Minas Gerais, 32 motivos de consultas foram responsveis por 50%
do total de atendimentos em trs unidades de APS (LANDSBERG et al., 2012).
56
Na pesquisa de Florianpolis os problemas mais frequentes variaram por grupos

de idade: 0 a 4 anos: preveno/manuteno da sade, com nfase na puericultura;
5 a 14 anos: infeces das vias areas superiores; 15 a 44 anos: gravidez; 45 ou mais
anos, hipertenso arterial sem complicao (GUSSO, 2009).
O fenmeno da comorbidade foi analisado. As comorbidades mais frequentes
para o diagnstico da hipertenso arterial sem complicaes foram: diabetes no
insulinodependentes (17,3%); alterao no metabolismo dos lipdios (5,2%); perturbaes depressivas (5,0%); hipotiroidismo/mixedema (3,7%); obesidade (3,3%);
e doena vascular cerebral (2,4%). As comorbidades mais frequentes para o diagnstico de diabetes no insulinodependente foram: hipertenso sem complicaes
(48,6%); hipotiroidismo/mixedema (4,0%); alterao do metabolismo dos lipdios
(3,1%); aterosclerose/doena vascular perifrica (1,5%); perturbaes depressivas
(1,5%); obesidade (1,5%); e doena cardaca isqumica com angina (1,2%). As comorbidades mais frequentes no diagnstico de gravidez foram: outras anemias no
especficas (7,1%); secreo vaginal (5,9%); anemia por deficincia de ferro (4,7%);
dor abdominal generalizada/clicas (4,7%); abuso do tabaco (4,7%); cistite/outra
infeco urinria (4,7%); e vmitos/nusea durante a gravidez (4,7%).
Essa anlise dos problemas mais frequentes na APS aponta para a prioridade que se
deve dar, nos cuidados primrios, s aes de promoo da sade e de preveno das
doenas, s condies gerais e inespecficas, s enfermidades, hipertenso arterial,
ao diabetes melito, s alteraes do metabolismo lipdico, ateno s gestantes e
s crianas, depresso, s infeces das vias areas superiores, ao hipotiroidismo,
obesidade e aos sintomas e sinais da regio lombar.
Essa pesquisa analisou os motivos de consultas mais frequentes. Verificou-se que
30 motivos de consultas mais frequentes concentram 50,4% do total desses motivos.
o que se v na Tabela 4.
57
Tabela 4: Motivos de consultas mais frequentes, Florianpolis

FREQUNCIA
PORCENTAGEM
PORCENTAGEM
ACUMULADA
Preveno/manuteno da sade
529
5,7
5,7
Tosse
295
3,2
8,9
Medicao/renovao/injeo/Circulatrio
294
3,2
12,1
Febre
278
3,0
15,1
Gravidez
264
2,8
17,9
Cefaleia
250
2,7
20,6
Hipertenso sem complicao
228
2,5
23,1
Dor abdominal generalizada/Clicas
175
1,9
25,0
Medicao/renovao/injeo/Psicolgico
172
1,9
26,8
Resultado de exame/teste/carta/Geral
167
1,8
28,6
Sinais/sintomas regio dorsal
152
1,6
30,3
Vmito
128
1,4
31,7
Diarreia
128
1,4
33,0
Sinais/sintomas da garganta
119
1,3
34,3
Sensao de ansiedade/nervosismo/tenso
108
1,2
35,5
Exame mdico/avaliao/circulatrio
104
1,1
36,6
Medicao/renovao/injeo/Endcrino
101
1,1
37,7
Sinais/sintomas da pele
100
1,1
38,8
Resultado de exame/teste/carta/Endcrino
100
1,1
39,9
Vertigens/tontura
96
1,0
40,9
Dificuldade respiratria/dispneia
95
1,0
41,9
Secreo vaginal
93
1,0
42,9
Sinais/sintomas da regio lombar
92
1,0
43,9
Prurido
89
1,0
44,9
Dores abdominais, epigstricas.
88
0,9
45,8
Contracepo oral
88
0,9
46,8
MOTIVO DA CONSULTA
58
FREQUNCIA
PORCENTAGEM
PORCENTAGEM
ACUMULADA
Resultado exame/teste/carta/Circulatrio
87
0,9
47,7
Sinais/sintomas de coxas/pernas
86
0,9
48,7
Dor de ouvidos
81
0,9
49,5
Sensao de depresso
80
0,9
50,4
MOTIVO DA CONSULTA
Do ponto de vista dos captulos da CIAP, verificou-se em Florianpolis uma concentrao de 68,4% dos problemas em seis captulos, pela ordem: circulatrio (13,8%);
geral e inespecfico (12,0%); respiratrio (9,4%); endcrino, metablico e nutricional
(9,0%); musculoesqueltico (8,4%); e psicolgico (8,3%).
Essa grande concentrao dos problemas da APS em poucos problemas deve ser
refletida, especialmente no campo da educao dos profissionais de sade. Esses poucos problemas que concentram metade do total de problemas que se apresentam na
APS deveriam ser considerados nos cursos de graduao das faculdades de cincias
da sade. Se o objetivo da graduao deve ser a formao de profissionais generalistas, esses problemas deveriam ser privilegiados nos cursos para que os graduandos
pudessem manej-los com efetividade. Da mesma forma, os programas de educao
permanente deveriam focar nesses problemas mais comuns. O problema que a cultura flexneriana que se impe na educao das profisses de sade, distancia-se desse
objetivo colocando grande energia nos contedos de ateno especializada.
3.3.6. OS TIPOS DE ATENDIMENTOS NA APS DISTRIBUEM-SE NUMA RELAO PRXIMA ENTRE A DEMANDA NO PROGRAMADA E A DEMANDA
PROGRAMADA
A pesquisa de Florianpolis mostrou que, aproximadamente, 40% das consultas
na APS so por demandas no programadas ou demandas espontneas e 60% so
por atendimentos programados. o que se verifica na Tabela 5.
59
Tabela 5: Frequncia dos tipos de atendimentos na APS

PORCENTAGEM
PORCENTAGEM
ACUMULADA
Consulta do mesmo dia/Urgncia
38,6%
38,6%
Agendada por outro motivo
25,5%
64,1%
Hipertenso/Diabtico
11,6%
75,7%
Retorno por outros motivos
8,7%
84,4%
Puericultura
8,2%
92,6%
Gestantes
5,6%
98,3%
Visita domiciliar
1,7%
100,0%
TIPO DE ATENDIMENTO
Fonte: GUSSO (2009).
As demandas no programadas mais comuns na APS, segundo Gusso (2009),

so: infeco aguda do aparelho respiratrio superior (9,2%), hipertenso arterial
(4,1%), gastroenterite (3,8%), amigdalite aguda (3,3%), perturbaes depressivas
(2,2%), cistite/outras infeces urinrias (2,1%), sinais/sintomas da regio lombar
(2,0%), otite mdia aguda/miringite (1,7%), contracepo/outros (1,7%) e conjuntivite infecciosa (1,6%).
3.3.7. OS ATENDIMENTOS NA APS CONCENTRAM-SE NAS CONDIES

CRNICAS
Quando se analisa o tipo de atendimento por condio de sade, tomando-se,
como base, os dados contidos na Tabela 3, verifica-se que do total de 28 problemas
de sade, 21 (82%) so condies crnicas e 7 so condies agudas (18%). Isso
mostra que a demanda na APS fortemente concentrada em condies crnicas.
3.3.8. A DEMANDA NA APS ENVOLVE UMA QUANTIDADE SIGNIFICATIVA DE

PROBLEMAS GERAIS E INESPECFICOS
A demanda na APS traz um conjunto grande de problemas gerais e inespecficos
que indicam que os problemas de sade na APS se apresentam de uma forma ainda
indiferenciada e que muitos sintomas no chegam a ser atribudos a um diagnstico
especfico. por esta razo que a Classificao Internacional da Ateno Primria
(CIAP) tem um captulo referente a problemas gerais e inespecficos.
60
Dentre os problemas gerais e inespecficos esto: febre, dor generalizada, debilidade, cansao, fadiga, sentir-se doente, criana irritvel, dores torcicas, medo do
tratamento e outros.
A existncia de problemas gerais ou inespecficos, juntamente com a tendncia
autolimitao de problemas que aparecem na APS, imprime uma caracterstica singular clnica dos cuidados primrios que a observao ativa ou a demora permitida.
Nesse caso, o clnico ganha a liberdade para uma conduta sbria, de expectativa,
sem o clima de atropelo que caracteriza o atendimento que se faz sob a tirania do
urgente. Ao usar o tempo como instrumento de trabalho, o clnico ganha um forte
aliado para um bom manejo da condio de sade da pessoa usuria, desde que duas
condies estejam presentes: que o clnico esteja convencido de no se encontrar
diante de uma urgncia e que tenha uma ideia formada sobre o tempo que lhe
permitido esperar sem risco para a pessoa (KLOETZEL, 2013).
Pesquisa feita em Betim constatou que 29,8% dos motivos de consultas esto
classificados no captulo A da CIAP-2, relativos a problemas gerais ou inespecficos.
Os motivos gerais ou inespecficos foram responsveis mais frequentes pelos contatos
com a APS daquele municpio em todas as faixas etrias. A partir dos 70 anos, os
problemas gerais e inespecficos tiveram um papel ainda mais importante, representando mais de 40% dos contatos com a APS. Entre os problemas gerais e inespecficos
a febre, a dor generalizada e o cansao foram os mais comuns, respondendo por
5,8% da demanda total de motivos de consulta na APS (LANDSBERG et al., 2012).
Pesquisa feita numa unidade de sade do Servio de Sade Comunitria do Grupo
Hospitalar Conceio, em Porto Alegre, evidenciou que a febre foi responsvel por
5,5% de todos os atendimentos na APS (RADAELLI et al., 1990).
Pesquisa feita em Florianpolis mostrou que 17,1% dos motivos de consultas e
12% dos problemas identificados na APS foram determinados por condies gerais
e inespecficas (GUSSO, 2009).
Pesquisa feita no Servio de Sade Comunitria do Grupo Hospitalar Conceio,
em Porto Alegre, indicou que 23% do total de motivos de consultas na APS foram
por condies gerais e inespecficas (TAKEDA, 2013).
3.3.9. A DEMANDA NA APS CONCENTRADA NUM GRUPO DE

PESSOAS HIPERUTILIZADORAS
A demanda na APS caracteriza-se pela sua concentrao num grupo de pessoas
usurias, denominadas de hiperutilizadores (FERNANDES, 2013), de usurios fre-
61
quentes (SCHRIRE, 1986) ou de pessoas que consultam frequentemente (RAMOS

e CARRAPIO, 2012).
A utilizao dos servios de APS pode ser medida pelo nmero de vezes que uma
pessoa utiliza, num ano, os cuidados primrios; se esse nmero se distancia, para
mais, da mdia de utilizao se poderia estar diante de um hiperutilizador.
Tm sido propostos critrios quantitativos para identificar essas pessoas. Um
estudo sugere que o nmero esperado de consultas na APS seja de 5 por ano (SAWIER et al. 2002).
Para alguns autores, a hiperutilizao se manifesta quando a frequncia de consultas vai alm do percentil 97 do padro de demanda, ou seja, 3% das pessoas com
maior nmero de consultas por ano. Outras definies so mais arbitrrias, considerando hiperutilizadoras aquelas pessoas com mais de 7, 11, 12 ou 20 consultas por
ano, uma vez que a mdia inferior a esses valores. Fernandes (2013) trabalhando
com dados brasileiros, sugere que so hiperutilizadores as pessoas que fazem mais de
6 consultas por ano. Para outros, pessoas hiperutilizadoras so aquelas cujo nmero
de consultas excede um valor mdio ou de referncia para o respectivo grupo com
o mesmo sexo e faixa de idade, num dado perodo (RAMOS e CARRAPIO, 2012).
Para Vested e Christensen (2005) as pessoas hiperutilizadoras deveriam ser definidas
como as 10% mais frequentes de cada grupo.
Uma forma alternativa de definir as pessoas hiperutilizadoras pela percepo
subjetiva dos profissionais de sade. Quando um profissional percebe que uma
determinada pessoa o consulta com uma frequncia superior esperada, tendo
em vista a situao clnica e de sade na perspectiva do profissional, essa pessoa
passa ser hiperutilizadora, independentemente de um critrio numrico (RAMOS e
CARRAPIO, 2012).
Quando a gravidade da doena, a necessidade de reavaliaes frequentes e as
necessidades das pessoas com doenas crnicas so fatores responsveis pela procura
excessiva de atendimento, a frequncia de consultas pode ser adequada e no deve
ser considerada um problema. De outra parte, quando a ida frequente consulta
no se traduz em resultados de melhoria das situaes de sade e na reduo do
sofrimento, legtimo perguntar se h maneiras melhores para o manejo dessas
pessoas (McWHINNEY e FREEMAN, 2010).
No h uma interpretao simples para o fenmeno das pessoas hiperutilizadoras.
um grupo heterogneo, o qual inclui pessoas que necessitam de fato dos cuidados
que procuram, mas que ademais inclui pessoas que criam uma carga de trabalho
62
aparentemente desnecessria para as equipes de APS. s vezes, existe uma mistura

dessas duas situaes (RAMOS e CARRAPIO, 2012).
H trabalhos, na literatura que mostram que as pessoas hiperutilizadoras so,
muitas vezes, fonte de estresse e de frustrao para os mdicos de APS (HODGSON
et al., 2005; NEAL et al., 1998).
Estudos europeus mostraram que 30% das consultas ofertadas por mdicos de
famlia so induzidas pelos prprios mdicos que, nesses casos, comportam-se como
fator interveniente da hiperutilizao (MARTIN et al., 1991).
As pessoas hiperutilizadoras, comumente, apresentam problemas fsicos, mentais e sociais. Essas pessoas tm maior probabilidade de apresentar enfermidades
(illnesses), problemas gerais e inespecficos, quadros clnicos pouco organizados e
indiferenciados (RAMOS e CARRAPIO, 2012).
Do ponto de vista do sistema de ateno sade a consulta mdica de curta
durao (BODENHEIMER e GRUMBACH, 2007), alm dos problemas gerais que
determinam, tem sido associada hiperutilizao dos servios de APS (SCHRIRE,
1986; ROBINSON e GRANFIELD, 1986).
Na literatura, existem relatos de hiperutilizao dos servios de APS. Neal et al
(1996) relatou que os 3% de pessoas mais frequentes utilizaram 15% do trabalho
clnico de um mdico de famlia. Estudos na Europa mostraram que 4% a 5% das
pessoas hiperutilizadoras eram responsveis por 20% a 25% do total de consultas
em cada ano (NEAL et al., 1998; SMITS et al., 2008). Capilheira e Santos (2006), num
estudo feito no Brasil, mostraram que as pessoas hiperutilizadoras constituiam 9%
da populao demandante. No Servio de Sade Comunitria do Grupo Hospitalar
Conceio, em Porto Alegre, 10% das pessoas que consultaram em 2012 foram
responsveis por 34% do total de consultas realizada naquele ano (TAKEDA, 2012).
Tm sido feitos estudos que caracterizam os perfis das pessoas hiperutilizadoras
de servios de sade.
Pesquisa feita na Espanha identificou como perfil de pessoas hiperutilizadoras,
pessoa de idade mais avanada, com baixo nvel socioeconmico, integrante de famlia pequena em estgio avanado do ciclo vital, apresentando sofrimento psquico,
doena crnica e histrico de falta s consultas programadas conforme protocolos
assistenciais (SAWIER et al., 2002).
63
Capilheira e Santos (2006) traaram o seguinte perfil das pessoas hiperutilizadoras:

sexo feminino, nvel socioeconmico alto, hospitalizao no ano anterior, portador de
hipertenso arterial e diabete melito, idade avanada e baixa autopercepo de sade.
Uma pesquisa sobre pessoas hiperutilizadoras da APS, feita em duas unidades
do Servio de Sade Comunitria do Grupo Hospitalar Conceio, em Porto Alegre,
mostrou os seguintes resultados: 44% das pessoas eram hiperutilizadoras (mais
de 6 consultas por ano); 44% dos hiperutilizadores obtiveram 78,7% do total de
consultas, enquanto que 56% de no hiperutilizadores obtiveram 21,3% do total
de consultas; dentre os hiperutilizadores 67,8% eram do sexo feminino e 32,2% do
sexo masculino; os hiperutilizadores concentravam-se na faixa etria de 20 a 49 anos
(38,6%) e de mais de 60 anos (22,2%); os problemas mais comuns dos hiperutilizadores foram questes administrativas; os problemas mentais e comportamentais tm
maior prevalncia entre hiperutilizadores (6,9%) do que entre os no hiperutilizadores
(3,5%); o profissional mais procurado foi o mdico (59,3%), depois o odontlogo
(27,5%); os motivos de consultas so semelhantes entre hiperutilizadores e no
hiperutilizadores; a mdia de consultas dos hiperutilizadores foi de 12 consultas/
ano e dos no hiperutilizadores de 3 consultas/ano; e 32,0% dos hiperutilizadores
moravam em rea de risco, percentual prximo aos dos moradores de reas de no
risco (FERNANDES, 2013).
O entendimento do fenmeno das pessoas hiperutilizadoras importante do
ponto de vista do sistema de ateno sade, seja numa perspectiva de sua economicidade, seja na perspectiva de sua qualidade.
Em termos da economicidade, a hiperutilizao dos servios gera uso inadequado
e ineficincia dos recursos da APS, sejam em tempo da equipe, seja em medicamentos e exames complementares, seja nos custos de oportunidade para as pessoas
usurias (SCHRIRE, 1986).
Ademais, a existncia de pessoas hiperutilizadoras consumindo grande parte da
oferta de consultas da APS mostra a importncia de aplicar modelos de ateno que
incentivem a demanda programada de forma a equilibrar a ateno no programada
e programada.
Em relao qualidade, a identificao de pessoas hiperutilizadoras permite
aplicar, a elas, modelos efetivos para seu manejo como o modelo balintiano, o modelo biopsicossocial de Engel, o modelo do mtodo clnico centrado na pessoa e o
modelo clnico integrado (RAMOS e CARRAPIO, 2012).
64
3.3.10. A DEMANDA NA APS CONCENTRADA EM ENFERMIDADES

Um dos fundamentos da ateno centrada na pessoa e na famlia est na diferena das necessidades individuais em termos de condies de sade que, na lngua
inglesa, d-se entre os termos disease e illness. Doena (disease) uma condio
do organismo ou de parte dele, que promove distrbio nas suas funes. A doena
um construto terico que permite oferecer os benefcios e os riscos da medicina
cientfica (HEATH, 2010). Illness uma condio de se estar sentindo mal ou sofrendo
difusamente. Essa palavra tem sido traduzida para o portugus como enfermidade
para expressar ideias, expectativas, sentimentos e efeitos nas funes (GUSSO, 2007).
Assim, a enfermidade refere-se ao modo como as pessoas percebem a sua doena, ou seja, a resposta subjetiva do indivduo e/ou sua rede de relaes frente
situao de doena. um fenmeno que engloba aspectos individuais, sociais e
culturais da experincia de doena e contempla o significado atribudo a essa doena.
A doena (disease) o que pode ser sistematizado e generalizado atravs de critrios
diagnsticos e catalogado numa classificao de doenas; a enfermidade nica e
singular porque no se repete, cada pessoa a experimenta de uma forma prpria e,
portanto, no passvel de generalizao (KNAUTH et al., 2013).
H varias nominaes para enfermidades: sintomas ou queixas medicamente no
explicveis (GRAY, 2009), transtorno somatoforme, sofrimento difuso (VALLA, 2001),
histeria, sndrome da no doena (MEADOR, 1965) ou comportamento anormal
da doena (PILOWSKY, 1990). At mesmo, formas preconceituosas de referir-se s
pessoas portadoras de enfermidades como poliqueixosas ou ptiticas.
Algumas pessoas tm uma doena, mas no esto se sentindo mal (enfermidade),
como no caso de um diabetes no diagnosticado. Por outro lado, muitas pessoas
sentem-se mal (enfermidade), mas no se encontra nenhuma causa para explicar
seus sintomas.
As enfermidades podem apresentar formas diferenciadas de manifestao: as
somatizaes, os sintomas fsicos medicamente no explicveis, as converses, a
hipocondria ou a ansiedade excessiva em relao a uma doena (GRAY, 2009).
Na origem, as somatizaes estiveram relacionadas ao conceito da converso da
psicanlise que a manifestao no corpo de um conflito psicolgico no elaborado
(McWHINNEY e FREEMAN, 2010). Contudo, as ideias de somatizao ou de transtorno somatoforme tm passado por uma releitura em que se deseja signific-las
como uma abordagem das enfermidades e das doenas, numa perspectiva mais
ampla e integradora.
65
Em relao com a histeria, assim como as neuroses, elas foram eliminadas da CID
10, bem como do Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disoders da Associao
Psiquitrica Americana, provavelmente porque numa medicina em que o corpo
medicalizado, no h lugar para a subjetividade. Mais complicado quando, na
histeria, o corpo se manifesta, muitas vezes, sem nenhuma correspondncia com
a nosografia cientfica. Uma psicanlise lacaniana, ao considerar a histeria, fala da
histerossomtica que a disciplina que verifica como o inconsciente se inscreve no
corpo em zonas histergenas em que se do os gozos dos sintomas (QUINET, 2005).
Em geral, as queixas somticas constituem a principal justificativa apresentada
pelas pessoas usurias para a busca de consultas mdicas na APS, mas para apenas
uma frao delas se consegue encontrar explicaes orgnicas confiveis (KROENKE
et al., 1973).
Os conceitos de somatizao, de queixas somticas inexplicveis, de sintomas
fsicos sem explicao mdica, de sintomas medicamente no explicveis se sobrepem. Esses quadros tm apresentaes clnicas diferentes. Num grupo, o sofrimento
mental inespecfico, no preenchendo critrios para presena de transtorno mental.
Num segundo grupo, h um transtorno mental comum, como ansiedade ou depresso, que pode explicar os sintomas fsicos. E num terceiro grupo, o quadro clnico
crnico e apresenta sndromes psiquitricas especificamente associadas presena
de sintomas somticos inexplicveis; as pessoas deste grupo so consideradas as
somatizadoras verdadeiras (FORTES et al., 2013)
A ateno centrada na pessoa depende da habilidade de fazer conexes entre a
generalidade da cincia biomdica e a experincia singular, objetiva ou subjetiva e
consciente ou inconsciente, de uma pessoa portadora de doena ou de enfermidade
(McWHINNEY, 1996). Assim, uma clnica excessivamente orientada para a doena
no ser capaz de lidar com o sentir-se mal ou com os sofrimentos no causados
pelas doenas, ou seja, com as enfermidades.
Essas condies so muito prevalentes no cotidiano da clnica. Estima-se que
metade das pessoas atendidas nas unidades de cuidados primrios apresenta enfermidades, mas no doenas (GAWANDE, 2002). Por isso, a enfermidade convoca
uma clnica que abranja os campos das psicoterapias (GROOPMAN, 2001), da terapia
comunitria (FONSECA et al., 2008) e/ou da psicanlise (QUINET, 2005).
O cuidado das pessoas portadoras de queixas somticas sem explicao mdica
na APS envolve trs estratgias: intervenes psicossomticas, como a reatribuio
e recodificao do sintoma, tcnicas de soluo de problemas associadas com intervenes de carter cognitivo-comportamental, grupos teraputicos, tcnicas de
66
relaxamento, exerccio fsico e abordagem familiar; tratamento medicamentoso; e

acompanhamento da pessoa quando for encaminhada para tratamento psicoterpico
especializado (FORTES et al., 2013).
3.3.11. A DEMANDA NA APS APRESENTA VARIAES SAZONAIS E TEMPORAIS

Pesquisa feita numa unidade de sade do Servio de Sade Comunitria do Grupo
Hospitalar Conceio mostrou que a demanda na APS variou por estaes sendo
maior no outono e menor no vero (RADAELLI et al., 1990).
Em Florianpolis, houve variaes entre as estaes do ano, mas os dois problemas principais (hipertenso arterial sem complicaes e preveno/manuteno da
sade) se mantiveram constantes ao longo do ano. J a tosse variou de 1,8% no
vero para 4,4% no inverno.
Pesquisa feita em Betim, Minas Gerais, indicou que as pessoas usurias buscam
consultas, com maior frequncia, s segundas e sextas feiras em relao aos demais
dias da semana (LANDSBERG et al., 2012).
3.3.12. A DEMANDA ADMINISTRATIVA MUITO SIGNIFICATIVA NA APS

A demanda administrativa aquela que tem carter no clnico como atestados
mdicos, renovao de receitas e anlise de resultados de exames. Os atestados
mdicos so de vrios tipos: atestado de doena, atestado de sade, atestado de
vacina, atestado mdico administrativo, atestado mdico judicial e atestado de bito
(LIMA et al., 2013).
Pesquisa feita em Betim, Minas Gerais, evidenciou que 20% do total de consultas
na APS foram devidas a demandas administrativas (LANDSBERG et al., 2012). Resultados semelhantes foram obtidos em Portugal (RODRIGUES, 2000) e no Servio
de Sade Comunitria do Grupo Hospitalar Conceio, em Porto Alegre (RADAELLI
et al., 1990).
Como as demandas administrativas consomem muito tempo e recursos da APS
necessrio que elas sejam organizadas para aumentar a eficincia. Uma forma
de fazer esta organizao por meio do gerenciamento de processos. H que elaborar Procedimentos Operacionais Padro (POPs) desses processos, implant-los e
monitor-los.
67
3.3.13. A DEMANDA POR CUIDADOS PREVENTIVOS MUITO SIGNIFICATIVA

NA APS
Os cuidados preventivos da APS envolvem um amplo leque de tecnologias como
rastreamento de doenas, imunizao e vacinao, preveno de fatores de riscos
proximais, preveno de fatores de risco individuais biopsicolgicos, estratgias comportamentais e de motivao aplicadas em intervenes de modificao de estilos
e hbitos de vida, orientao nutricional, orientao atividade fsica, controle do
tabaco, do lcool e outras.
Pesquisa feita em Florianpolis indicou que preveno e manuteno da sade
responderam por 5,7% do total de atendimentos na APS, sendo que esta mdia
variou de 4,1% nas mulheres a 9,1% nos homens. Resultado semelhante se observou
em Betim (LANDSBERG et al., 2012).
possvel que ocorra na APS praticada no SUS, o que se constatou em outros
pases, a suboferta de atendimentos preventivos. Uma pesquisa feita nos Estados
Unidos, examinando o tempo mdio gasto pelo mdico de famlia mdio, verificou
um dispndio de 3,0 horas por dia quando seriam necessrias 10,6 horas por dia
para esses procedimentos (YARNALL et al., 2003). A soluo est em delegar as
aes preventivas a outros profissionais no mdicos.
H estudos que demonstram que a demanda por cuidados preventivos domina
as preocupaes das pessoas das pessoas usurias na APS. Um estudo feito na
Holanda, analisando mais de 500 mil consultas com mdicos de famlia, verificou
que o primeiro motivo para se procurar o sistema de ateno sade foi avaliao
mdica e o primeiro diagnstico registrado pelos mdicos foi de preveno. Outro
estudo, realizado na Austrlia, chegou a resultados semelhantes (MENDES, 2012).
3.3.14. A DEMANDA POR ATENO DOMICILIAR MUITO SIGNIFICATIVA

NA APS
No Brasil, h experincias expressivas de ateno domiciliar focalizadas na ateno hospitalar, na humanizao, na diminuio dos custos e menos na inverso do
modelo. Silva e Seixas (2013) observaram um descompasso entre oferta e demanda
de ateno domiciliar que se caracteriza por oferta limitada, direcionada a pequenos
grupos, no incluso de estratgias efetivas para o gerenciamento das condies
crnicas e foco na desospitalizao e na liberao de leitos nas unidades de sade.
Na APS h um componente significativo de cuidados domiciliares. Na literatura
brasileira sobre demanda na APS no foi possvel encontrar dados quantitativos que
68
dimensionem esse importante tipo de demanda. Mas uma tarefa rotineira das
equipes da APS, especialmente dos agentes comunitrios de sade.
4. OS DIFERENTES PERFIS DE DEMANDA NA APS

Os diferentes tipos de demanda identificados na APS podem ser agrupados em
nove grupos conforme as singularidades que suscitam na estruturao das respostas
sociais a elas pela APS. o que se mostra na Figura 6.
Figura 6: Os diferentes perfis de demanda na APS
Demanda por
Condies Agudas
Barreiras ao Acesso
Cobertura
Populacional
Carteira de Servios
Custos de
Oportunidade
Barreiras
Financeiras
Barreiras
Culturais
Barreiras
Geogrficas
Populao
com
Necessidades
Populao
com
Demandas
Demanda por
Condies Crnicas
Agudizadas
Demanda por
Condies Gerais
e Inespecficas
Demanda por
Condies Crnicas
No Agudizadas
Acolhimento,
Lista de
Problemas e
Diagnstico
Demanda por
Enfermidades
Demanda por Pessoas

Hipertilizadoras
Demandas
Administrativas
Demandas por Ateno
Preventiva
Demandas por Ateno

Domiciliar
Demandas por
Autocuidado Apoiado
As necessidades de sade da populao vinculada APS, superadas as barreiras

de acesso (baixa cobertura populacional, carteira de servios restrita, custos de
oportunidade altos, barreiras financeiras, barreiras culturais, barreiras geogrficas
e barreiras organizacionais) transformam-se em demandas efetivas que levam, na
APS, ao acolhimento e elaborao de listas de problemas e/ou de diagnsticos.
69
Essas listas de problemas e/ou diagnsticos estruturam diferentes perfis de

demandas que podem ser agrupados em: demanda por condies agudas,
demanda por condies crnicas agudizadas, demanda por condies gerais e
inespecficas, demanda por condies crnicas no agudizadas, demanda por
enfermidades; demanda por pessoas hiperutilizadoras; demandas administrativas;
demanda por ateno preventiva; demanda por ateno domiciliar; e demanda
por autocuidado apoiado.
Como se nota a estrutura da demanda na APS ampla e diversificada. Contudo,
na prtica social dos cuidados primrios, opera-se com uma estrutura de demanda
limitada que desconhece essa diversidade. Em geral, trabalha-se com uma estrutura restrita de demanda: demanda espontnea que cobre os eventos agudos (as
condies agudas e as agudizaes das condies crnicas); demanda programada
que se limita as condies crnicas no agudizadas, em geral, estruturada em programas; demandas administrativas; demandas por ateno preventiva; e demandas
por visitas domiciliares. Essa estrutura de demanda restrita gera um desequilbrio
entre as estruturas de demanda e oferta, um grave problema a ser superado na
construo social da APS.
70
CAPTULO 3. O PROCESSO DE CONSTRUO

SOCIAL DA APS
1. O AJUSTE ENTRE A ESTRUTURA DA DEMANDA E DA

OFERTA NA APS.
A construo social da APS implica o estabelecimento da coerncia entre a estrutura da demanda e da oferta. Assim, parte-se do estabelecimento da estrutura
da demanda e busca-se adequar as respostas sociais a cada tipo de demanda especfica por meio de uma estrutura de oferta singular. Ou seja, h que se harmonizar
a estrutura de demanda com a estrutura de oferta.
Como a estrutura de demanda prevalente limitada, isso se reflete na estrutura
de oferta que, por consequncia, , tambm, muito restrita. O que se observa na
prtica da APS no SUS uma estrutura de oferta que no capaz de responder
socialmente s complexas demandas de cuidados primrios mostradas no Captulo
2. Ou seja, a estrutura de oferta que se tem, no d conta de responder a todas as
demandas da APS.
No Quadro 1 mostra-se o desequilbrio entre as estruturas de demanda e de
oferta na APS
Quadro 1: O desequilbrio entre as estruturas da demanda e da oferta na APS
ESTRUTURA DA DEMANDA
Por condies agudas
Por condies crnicas agudizadas
Por condies gerais e inespecficas
Por condies crnicas no agudizadas
Por enfermidades
Por pessoas hiperutilizadoras
Por demandas administrativas
Por ateno preventiva
Por ateno domiciliar
Por autocuidado apoiado
ESTRUTURA DA OFERTA
Consultas mdicas
Consultas de enfermagem
Trabalhos em grupo
Vacinao
Rastreamento de cncer de colo de tero
Visitas domiciliares
Dispensao de medicamentos
Solicitao, coleta e/ou realizao de exames
Fornecimento de atestados mdicos
A anlise do Quadro 1 indica que, em geral, fruto da reduo do perfil da demanda, h uma estrutura de oferta que se compe de consultas mdicas, consultas
71
de enfermagem, trabalhos em grupo (frequentemente palestras), vacinao, rastreamento de cncer de colo de tero, visitas domiciliares, dispensao de medicamentos,
solicitao, coleta e/ou realizao de exames complementares e fornecimento de
atestados mdicos.
Essa estrutura de oferta restrita s capaz de responder integralmente s demandas por condies agudas e condies crnicas agudizadas e de responder
parcialmente s demandas por ateno preventiva, por demandas administrativas e
por ateno domiciliar. Contudo, ela no tem capacidade de responder s demandas
por condies crnicas no agudizadas, por problemas gerais e inespecficos, por
enfermidades, por ateno a pessoas hiperutilizadoras e por autocuidado apoiado.
Manifesta-se, em consequncia, um descompasso entre uma estrutura de demanda
ampla e uma estrutura de oferta restrita, um dos componentes da crise da APS.
Para solucionar essa crise h que atuar em dois pontos: agrupar as demandas
que exigem perfis de oferta semelhantes e ampliar o perfil de oferta em funo dos
grupos de demandas. Isso significa promover um adensamento tecnolgico da APS
com mudanas na estrutura e em processos bsicos de organizao dos cuidados
primrios e redesenhando e/ou introduzindo novos processos que possam responder,
integralmente, aos diferentes perfis de demanda.
O agrupamento das demandas faz-se em funo da similaridade das respostas
sociais que convocam por parte da APS. Assim, as diferentes demandas na APS,
podem ser agrupadas em seis perfis de oferta, conforme se observa na Figura 7:
ateno aos eventos agudos que agrupa a demanda por condies agudas, por
condies crnicas agudizadas e por condies gerais e inespecficas; ateno s
condies crnicas no agudizadas, s enfermidades e s pessoas hiperutilizadoras
que agrupa a demanda por condies crnicas no agudizadas (estabilizadas ou
no), a demanda por enfermidades e a demanda por pessoas hiperutilizadoras; a
ateno s demandas administrativas; a ateno preventiva; a ateno domiciliar; e
a ateno demanda por autocuidado apoiado.
72
Figura 7: Os perfis de oferta e de demanda na APS

Demandas por condies agudas
Ateno aos eventos agudos
Demandas por condies crnicas

agudizadas
Demandas por condies gerais
e inespecficas
Demandas por condies crnicas

no agudizadas
Ateno s condies crnicas no
agudizadas, s enfermidades e s
pessoas hiperutilizadoras
Demandas por enfermidades

Demandas por pessoas
hipertilizadoras
Ateno as demandas administrativas
Demandas administrativas
Ateno preventiva
Demandas por ateno preventiva
Ateno domiciliar
Demandas por ateno domiciliar
Ateno para o autocuidado apoiado
Demandas por autocuidado apoiado
O processo de construo social da APS faz-se pelo desenvolvimento e implantao

das estruturas e dos processos que permitem dar respostas satisfatrias s diferentes
demandas, o que equivale a implementar solues estruturais e processuais nos seis
perfis de oferta.
73
2. AS BASES OPERACIONAIS DA CONSTRUO SOCIAL

DA APS
Para a construo social da APS so utilizados o modelo de Donabedian e a
gesto por processos.
2.1. O MODELO DE DONABEDIAN

Donabedian (2003) desenvolveu um modelo para dar sustentao avaliao da
qualidade em sade, calcado na trade estrutura, processos e resultados. Esse modelo, mostrado na Figura 8, muito prximo ao modelo da teoria geral de sistemas
de input-processo-output.
Donabedian desenvolveu suas reflexes a partir do cuidado mdico ou de sade
prestado individualmente e dentro das perspectivas da garantia de qualidade, isto
, a partir do monitoramento do desempenho clnico visando melhorar a qualidade.
Figura 8: O modelo de Donabedian
Estrutura
Processos
Resultados
Fonte: Donabedian (2003).
A estrutura constituda por recursos fsicos, humanos, materiais e financeiros,

considerados em suas dimenses qualitativa e quantitativa. So os atributos materiais e organizacionais, relativamente estveis, bem como os recursos humanos e
financeiros disponveis nas unidades prestadoras de servios.
O processo resulta da combinao dos recursos estruturais para desenvolver
aes de ateno sade que envolve a relao entre profissionais de sade e pessoas usurias dos sistemas de ateno sade. Referem-se ao que os profissionais
de sade so capazes de fazer pelas pessoas usurias e as atitudes, habilidades e
capacidades tcnicas com que desempenham.
Os processos desenvolvidos por profissionais de sade e ofertados s pessoas
usurias podero produzir resultados sanitrios avaliados quantitativa e qualitativamente e resultados econmicos. Em geral, referem-se medio de nveis de
74
sade e a satisfao com os cuidados recebidos pelas pessoas usurias, bem como
resultados de avaliaes econmicas.
2.2. A GESTO POR PROCESSOS

H muito se percebeu que o modelo de gesto fundamentado na diviso funcional
da organizao do trabalho, centrado na especializao, esgotou-se. Esse modelo
foi substitudo pela gesto por processos como forma de dar respostas s necessidades das organizaes para que possam promover a melhoria no planejamento e
na execuo de processos cotidianos, fazendo-as aprender continuadamente a gerir
seus processos. A gesto por processos uma mudana paradigmtica e deve ser
incorporada pela cultura da organizao (LIMA et al., 2010).
O pressuposto dessa nova forma de gesto que se eliminam barreiras dentro da
empresa, possibilitando a visualizao da organizao como um todo e uma maior
interrelao entre os diferentes agentes da cadeia de valor.
H diferentes definies de processos. Hall (1982) define processo como uma
srie de atividades e tarefas lgicas inter-relacionadas, organizadas com a finalidade
de produzir resultados especficos para a realizao de uma meta, caracterizando-se
por entradas mensurveis, valor agregado e sadas mensurveis. Hammer e Champy
(1994) definem processo como um grupo de atividades realizadas numa sequncia
lgica, com o objetivo de produzir um bem ou servio que tem valor para um grupo
especfico de clientes. Para outros, processos so quaisquer atividades que tomam
inputs, adicionam valor a eles e fornecem um output a um cliente especfico. Em
sntese, processo um conjunto de atividades preestabelecidas que, executadas
numa sequncia determinada, vo conduzir a um resultado esperado que assegure
o atendimento das necessidades e das expectativas das partes interessadas.
A modernizao gerencial contempornea prope a organizao do trabalho
por meio de processos, permitindo a definio do fluxo de trabalho e a integrao
horizontal de todas as etapas. Nesse sentido, a organizao por processos representa
uma quebra de paradigma na gesto das organizaes que rompe com a organizao
verticalizada e coloca em seu lugar a organizao horizontalizada.
A orientao por processos permite planejar e executar melhor as atividades pela
definio de responsabilidades, utilizao mais adequada dos recursos, eliminao de
etapas redundantes e refinamento das interfaces entre os processos executados. Essa
abordagem possibilita planejar e executar melhor as atividades por meio da definio
de responsabilidade, utilizao mais apropriada dos recursos com diminuio dos
custos e dos desperdcios, reduzindo os custos da no qualidade e eliminando etapas
75
redundantes e evitando o retrabalho. Reconhecer e mapear detalhadamente os processos organizacionais e aperfeio-los para que no se corra o risco de automatizar
erros e/ou as atividades no agregadoras de valor , hoje, um grande diferencial na
gesto das organizaes, inclusive as da rea da sade (LIMA et al., 2010).
Na estrutura por processos, os recursos humanos, tcnicos, financeiros, de informao e materiais e os fluxos de trabalho so organizados em funo dos processos
da organizao. A introduo dessa metodologia implica a definio de macroprocessos organizacionais, alinhados ao negcio e direcionados pela estratgia. Em
seguida, so definidos os processos finalsticos, os de apoio e os estratgicos, com
seus respectivos responsveis, permitindo a reviso dos fluxos de trabalho, visando
reduo das atividades que no agregam valor e garantindo a organizao, a diviso
e a realizao do trabalho, em alinhamento com os propsitos da organizao. O
conhecimento dos processos de fundamental importncia porque proporciona:
melhor utilizao dos recursos; melhoria na comunicao; reduo dos custos administrativos; processos claramente definidos com base em atividades e em padres de
qualidade estabelecidos; facilidade na implementao de mudanas; e viso ampla
e horizontal do negcio.
Os processos organizacionais podem ser divididos em processos estratgicos,
finalsticos e de apoio. Os processos estratgicos so aqueles que definem o negcio
da organizao e direcionam os processos finalsticos e, por essa razo, esto ligados
diretamente misso da organizao. Os processos finalsticos so aqueles que geram os produtos ou servios finais da organizao e que so os que so entregues
e atendem s necessidades e s expectativas das partes interessadas, gerando valor
para a sociedade e, por esta razo, esto ligados diretamente viso da organizao.
Os processos de apoio so aqueles que do suporte direto aos processos finalsticos, fornecendo ou criando as condies necessrias para que a organizao possa
gerar seus produtos e servios que vo atender s necessidades dos clientes ou da
sociedade (LIMA et al., 2010).
A gesto por processos implica trs etapas: o mapeamento dos processos, o redesenho dos processos e a implantao e o monitoramento dos processos redesenhados.
O mapeamento do processo objetiva registrar situao atual para compreender
os trabalhos e resultados, a forma de organizao das pessoas para execut-los e
as principais oportunidades de melhoria relacionadas ao processo, principalmente
aquelas que possibilitam ganhos de produtividade e tempo. Algumas tecnologias
podem ser utilizadas nessa etapa como diagramas de escopo e interfaces dos processos e fluxos atuais dos processos com fluxogramas de coluna.
76
O redesenho dos processos feito com as pessoas que nele esto envolvidas
englobando: gerao, seleo e priorizao de ideias (brainstorming) para melhoria
e inovao dos processos; elaborao de novos mapas dos processos redesenhados;
identificao das tarefas crticas dos processos redesenhados e elaborao de procedimentos operacionais padres (POPs); definio dos indicadores de desempenho
dos processos redesenhados; treinamento dos gestores na realizao das anlises de
desvios de metas, proposio de contramedidas e elaborao de POPs.
A implantao dos processos redesenhados exige a elaborao dos planos de
implantao dos novos processos. Uma forma de implantar os novos processos por
meio de uma atividade de tutoria em que o tutor que tem o domnio do processo
interage, numa situao educacional de aprender fazendo junto, com as pessoas
que iro execut-lo no dia a dia.
O monitoramento dos processos feito por auditores internos e externos que
periodicamente fazem uma avaliao de tipo checklist dos processos implantados.
3. A ESTRATGIA EDUCACIONAL DO PROCESSO DE

CONSTRUO SOCIAL DA APS
O processo de mudanas na APS implica adens-la tecnologicamente para
capacit-la a responder socialmente, de forma efetiva, aos diferentes perfis de demandas por cuidados primrios. Nesse sentido, envolve um conjunto de aes que
se do em dois componentes do Modelo de Donabedian: a estrutura e os processos.
As mudanas na estrutura envolvem uma nova concepo de estrutura fsica, a
ampliao da equipe de sade e a adequao dos recursos materiais e financeiros.
As mudanas nos processos envolvem a organizao oferta por meio de: os macro e microprocessos bsicos; os macroprocessos de ateno aos eventos agudos;
os macroprocessos de ateno s condies crnicas no agudizadas, s pessoas
hiperutilizadoras e s enfermidades; os macroprocessos da ateno preventiva; os
macroprocessos das demandas administrativas; os macroprocessos da ateno domiciliar; e os macroprocessos do autocuidado apoiado.
A implantao dessas mudanas implica a utlizao de uma estratgia educacional
que se utiliza de oficinas tutoriais, cursos e auditoria de produtos. As oficinas tutoriais
alternam momentos presenciais e de disperso, estes com tarefas bem definidas a
serem executadas.
77
O trabalho de mudana inicia-se com a escolha de unidades laboratrios que

so aquelas em que sero implantadas as mudanas estruturais e processuais com
a participao de um tutor externo que desenvolve uma estratgia educacional de
fazer junto.
As unidades laboratrios cumprem duas funes principais. A primeira de gerar,
a partir da metodologia geral aqui proposta, um padro customizado para a realidade
do local em que se trabalha. A segunda tornar-se um ponto de visita para as demais
unidades acenando que a proposta vivel na realidade especfica daquele local.
Em todas as circunstncias comea-se o trabalho com uma unidade laboratrio.
Em municpios grandes, onde haja regionais ou distritos sanitrios, num segundo
momento, devem ser estabelecidas unidades laboratrio em cada regio ou distrito.
O trabalho com unidades laboratrios diferente de um trabalho piloto porque
ela constitui, apenas, um primeiro momento de interveno num processo de implantao em escala que j est estabelecido.
Alguns critrios devem ser obedecidos para a escolha das unidades laboratrio:
ser uma unidade de ESF, com equipe completa; ter uma relao adequada de populao por equipe (em torno de 3.500 pessoas por equipe); ter um gerente com
capacidade de liderana; ter NASF; ter condies adequadas de infraestrutura; e ter
um espao prprio ou comunitrio para atividades de grupo.
As figuras-chave desses processos de implantao so os tutores que desenvolvem
um trabalho educacional nas unidades-laboratrio utilizando a estratgia de fazer
junto com as equipes da ESF.
Os tutores devem conhecer a metodologia e ter domnio sobre os processos que
vo implantar na APS. Ou seja, caracterizam-se pela experincia de cho de fbrica
em unidades de APS. Ainda que o trabalho de tutoria aqui recomendado, baseado
na tutoria presencial em ambiente de trabalho, seja diferente da tutoria da educao
distncia, algumas competncias semelhantes devem ser consideradas na seleo
dos tutores (LIMA e ROSATELLI, 2005): conhecer a metodologia; ter domnio sobre
os processos a serem implantados; possuir atitude crtica e criativa no desenvolvimento de suas atribuies; desenvolver a capacidade de estimular a resoluo de
problemas; possibilitar uma aprendizagem dinmica; ser capaz de abrir caminhos
para a expresso e a comunicao; fundamentar-se na produo de conhecimentos;
apresentar atitude pesquisadora; possuir uma clara concepo de aprendizagem;
estabelecer relaes empticas com seus interlocutores; possuir capacidade de inovao; e facilitar a construo de conhecimentos.
78
O trabalho feito nas unidades laboratrios difundido pelos tutores para outras
unidades de APS, na fase de expanso do processo de construo social da APS.
Em alguns processos mais complexos, alm das oficinas tutoriais, h que se complementar com cursos breves. Por exemplo, uma oficina tutorial no suficiente para
um processo como da estratificao de risco das condies crnicas, sendo, portanto,
necessrio, ofertar um curso breve sobre o tema para capacitar as equipes da ESF.
Os processos implantados so auditados, por meio de auditorias internas e externas, periodicamente, segundo a natureza singular de cada processo.
4. O PROCESSO DA CONSTRUO SOCIAL DA APS: A

METFORA DA CASA
O processo da construo social da APS que se prope pode ser mais bem entendido utilizando a metfora da construo de uma casa, conforme se v na Figura 9.
Primeiro, h que se construir um alicerce que garantir a solidez da APS. Isso significar implantar mudanas estruturais e de macro e microprocessos da APS. A partir
desse alicerce vo se edificando as paredes, o teto, o telhado, a porta e a janela.
79
Figura 9: A metfora da casa na construo social da APS

Macroprocessos de
Autocuidado Apoiado
7
5
Macroprocessos de
Ateno Domiciliar
Macroprocessos de
Demandas Administrativas
Macroprocessos de
Ateno Preventiva
Macroprocessos de Ateno Condies Crnicas no

agudizadas, s Pessoas Hiperutilizadoras e s Enfermidades
Macroprocessos de Ateno aos

Eventos Agudos
Intervenes na Estrutura e Macroprocessos e

Microprocessos Bsicos da Ateno Primria Sade
7
2
3
6
1
Utilizando-se da metfora da construo da casa da APS, vrios momentos de

mudana na APS sero implantados.
4.1. A CONSTRUO DO ALICERCE DA CASA: AS INTERVENES

NA ESTRUTURA E NOS MACROPROCESSOS E NOS
MICROPROCESSOS BSICOS DA APS
4.1.1. AS INTERVENES NA ESTRUTURA
Nesse momento as condies estruturais vo ser consideradas, partindo-se de um
diagnstico estrutural da APS e elaborando-se um plano de intervenes.
No aspecto da infraestrutura, pode-se necessitar de reformas ou, at mesmo, da
construo de uma nova unidade. Ainda nesse plano infraestrutural ser necessrio
garantir consultrios para consultas individuais da equipe multiprofissional, espao
para atividades de grupo que suportam as novas tecnologias a serem includas, sala
para primeiro atendimento a eventos agudos e outros espaos fundamentais para
a organizao dos macroprocesso assistenciais.
80
Em relao a recursos humanos, dever ser garantida uma equipe multiprofissional

que alm de mdicos, enfermeiros, tcnicos de enfermagem, agentes comunitrios de
sade e equipe de sade bucal, agregue novos profissionais como assistente social,
farmacutico clnico, fisioterapeuta, nutricionista, profissional de educao fsica e
psiclogo. A atuao desses profissionais no ser de mero apoio ou matriciamento,
mas de efetiva insero como membros da equipe multiprofissional da APS. Esses
novos profissionais podem estar dimensionados numa relao de um para cada trs
equipes de ESF.
Todos os equipamentos e materiais necessrios para o desenvolvimento da carteira
de servios da APS devem ser garantidos.
Os recursos financeiros devero assegurar a possibilidade de contratos de gesto
com as equipes envolvendo uma parte de pagamento por desempenho, bem como
a proviso de insumos, medicamentos e exames contidos na carteira de servios.
4.1.2. OS MACROPROCESSOS E OS MICROPROCESSOS BSICOS DA APS

Os macroprocessos bsicos so aqueles que vo dar suporte ao atendimento
das diversas demandas da populao. So eles: a territorializao, o cadastramento
das famlias, a classificao de riscos familiares, o diagnstico local, a estratificao
de risco das condies crnicas, a programao e o monitoramento por estratos de
riscos, a agenda e a contratualizao.
O resultado da implantao dos macroprocessos deve ser monitorado e, alguns
deles, devem ser auditados temporariamente. H, contudo, dois marcadores que
indicam se esses macroprocessos foram implantados eficazmente que so o selo de
qualidade da unidade e a implantao da agenda com hora marcada para atendimento s pessoas usurias.
Os microprocessos bsicos da APS so aqueles que garantem condies para a
prestao de servios de qualidade, especialmente no aspecto da segurana das
pessoas usurias. So eles: recepo, acolhimento e preparo; vacinao; curativo;
farmcia; coleta de exames; procedimentos teraputicos; higienizao e esterilizao;
e gerenciamento de resduos.
A implantao dos microprocessos bsicos envolve o mapeamento desses microprocessos, o seu redesenho, a elaborao dos POPs; a implantao dos POPs; e a
auditoria peridica, interna e externa, dos POPs.
81
O resultado da implantao dos microprocessos deve ser monitorado regularmente e deve ter um marcador que o selo de qualidade da unidade em que foram
implantados.
4.2. OS MACROPROCESSOS DA ATENO AOS EVENTOS

AGUDOS
Na metfora da casa esse momento corresponde construo de uma das paredes da casa.
Os eventos agudos so o somatrio das condies agudas, das agudizaes das
condies crnicas e das condies gerais e inespecficas que se manifestam, em
geral, de forma aguda. Apesar de se apresentarem em trs formas de demandas
diferentes o padro da resposta social nico e informado por um modelo de ateno aos eventos agudos considerado na Figura 3, Captulo 1.
A organizao dos macroprocessos da ateno aos eventos agudos implica implantar os processos de acolhimento e de classificao de risco. Ou seja, organizar,
sob a gide da ateno centrada na pessoa, um acolhimento eficaz e humanizado.
H resistncias utilizao de sistemas de classificao de riscos na APS. Contudo, na teoria de redes, aplicada s RAS, central a utilizao de uma linguagem
comum por todos os ns das redes. Na ateno aos eventos agudos essa linguagem
comum um sistema de classificao de risco que deve ser o mesmo em todos os
pontos de ateno das RAS.
A organizao dos macroprocessos da ateno aos eventos agudos significa,
tambm, capacitar as equipes de APS para o atendimento s urgncias menores e
o primeiro atendimento s urgncias maiores.
4.3. OS MACROPROCESSOS DA ATENO S

CONDIES CRNICAS NO AGUDIZADAS, S PESSOAS
HIPERUTILIZADORAS E S ENFERMIDADES
Na metfora da casa esses macroprocessos correspondem construo de outra
parede.
Esses macroprocessos so colocados juntos porque, no obstante incorporarem
trs diferentes padres de demanda, a resposta social pela APS da mesma natureza.
82
A implantao desses macroprocessos exige um modelo de ateno s condies

crnicas. Esses modelos esto detalhados no Captulo 5.
As condies crnicas no agudizadas (estabilizadas ou no), as pessoas hiperutilizadoras e as enfermidades exigem respostas sociais articuladas de forma inovadora
e que se expressam num conjunto variado de tecnologias de interveno.
A organizao desses macroprocessos exige implantar os seguintes processos: a
elaborao e o monitoramento dos planos de cuidado; a gesto de riscos da ateno
com foco na segurana das pessoas usurias; a educao permanente dos profissionais de sade; a educao em sade; a gesto de caso; os grupos operativos; o
mapa de recursos comunitrios; o autocuidado apoiado; e os novos formatos da
clnica: a ateno contnua, a ateno compartilhada a grupo, a ateno por pares,
o matriciamento entre generalistas e especialistas e a ateno distncia.
4.4. OS MACROPROCESSOS DA ATENO PREVENTIVA

Na metfora da casa esses macroprocessos correspondem construo do teto
da casa.
O foco desses macroprocessos na preveno dos fatores de risco proximais e
dos fatores de risco individuais biopsicolgicos.
Na APS h uma demanda significativa por aes preventivas relativas aos fatores
de risco definidos como caractersticas ou atributos cuja presena aumenta a possibilidade de apresentar uma condio de sade. Em termos de cuidados primrios
destacam-se os fatores de risco proximais e os fatores de risco individuais, segundo
a proposio do Modelo da Determinao Social da Sade de Dahlgren e Whitehead
(1991).
Os fatores de risco proximais so considerados fatores de risco modificveis como
a alimentao inadequada, a inatividade fsica, o excesso de peso, o uso excessivo
de lcool e outras drogas, o tabagismo e outros. Esses fatores de risco devem ser
enfrentados nos mbitos macro, meso e microssociais (ORGANIZAO MUNDIAL DA
SADE, 2003). Na APS as aes se concentram relativamente no mbito microssocial
de uma unidade de sade prestadora de cuidados primrios.
Os fatores de risco proximais so muito ligados aos comportamentos e estilos de
vida. Por essa razo as aes em relao a esses fatores de risco envolvem mudanas
de comportamento das pessoas que os apresentam. A mudana comportamental
para estilos de vida saudveis um grande desafio para a preveno das condies
83
de sade e depende de esforos das pessoas e do apoio por parte dos profissionais
de sade. Para aumentar a efetividade dos processos de mudana, deve-se levar
em considerao o contexto cultural, a motivao das pessoas para mudarem e o
incremento da autonomia. Mudana de comportamento uma deciso pessoal, mas
que pode ser apoiada por uma equipe de sade bem preparada na APS.
Mudar comportamento das pessoas uma tarefa complexa que exige o domnio,
pelos profissionais da APS, de diferentes abordagens que apresentam evidncias de
que so teis. Dentre elas destacam-se o modelo transterico de mudana (PROCHASKA e DiCLEMENTE, 1983), a entrevista motivacional (ROLLNICK et al., 2009), o
grupo operativo (PICHON-RIVIERE, 2009) e a tcnica de soluo de problema (NEW
HEALTH PARTNERSHIP, 2008).
Os fatores de risco individuais biopsicolgico, abarcam alguns fatores no modificveis e outros modificveis. Dentre eles mencionam-se: idade; sexo; fatores
hereditrios; fatores biolgicos como hipertenso arterial, dislipidemias, alteraes
glicmicas pr-diabticas, leses pr-clnicas e respostas imunolgicas; e fatores
psicolgicos como depresso.
Os cuidados preventivos na APS no se limitam preveno primria, secundria
e terciria, segundo o modelo da histria natural das doenas proposto por Leavell
e Clark (1976). Recentemente foi incorporado um novo conceito, o de preveno
quaternria. A proposta da preveno quaternria surgiu em funo dos estudos
que mostravam o potencial iatrognico de procedimentos mdicos preventivos e
curativos (BROWNLEE, 2008; WELCH et al., 2011).
A preveno quaternria foi proposta pela Organizao Mundial de Mdicos de
Famlia (WONCA) e incorpora as aes tomadas para identificar pessoas e populaes em riscos de medicalizao excessiva, para proteg-las de intervenes mdicas
invasivas e para prover servios que sejam cientfica e medicamente aceitveis. A
preveno quaternria volta-se proteo das pessoas usurias em relao ao excesso
de intervenes de rastreamento de doenas, medicalizao dos fatores de risco,
solicitao de exames em demasia, ao excesso de diagnsticos, s medicalizaes
desnecessrias de eventos vitais e de adoecimento autolimitados, aos pedidos de
exames e tratamentos solicitados pelas pessoas usurias e medicina defensiva
(JAMOULLE et al., 2002; JAMOULLE e GUSSO, 2012).
A organizao desses macroprocessos implica implantar os seguintes processos: as
tecnologias de preveno de fatores de risco proximais como controle do tabagismo,
reeducao alimentar, atividades fsicas, controle do lcool e outras drogas, manejo
84
do sobrepeso ou obesidade; rastreamentos suportados por evidncias cientficas;

controle de fatores de risco individuais modificveis; e preveno quaternria.
4.5. OS MACROPROCESSOS DAS DEMANDAS ADMINISTRATIVAS

Na metfora da casa esses macroprocessos correspondem construo do teto.
A demanda administrativa aquela que tem carter no clnico como atestados
mdicos, renovao de receitas e anlise de resultados de exames.
Como as demandas administrativas consomem muito tempo e recurso da APS
necessrio que elas sejam organizadas para aumentar a eficincia. A organizao
dos macroprocessos das demandas administrativas faz-se por meio do mapeamento
dos processos de pedidos de atestado, de entregas e anlises de exames complementares e de renovaes de receitas, de redesenho desses processos, de elaborao
dos POPs relativos a eles, da implantao dos POPs e de sua auditoria peridica,
interna e externa.
4.6. OS MACROPROCESSOS DA ATENO DOMICILIAR

Na metfora da casa esses macroprocessos correspondem colocao das portas.
Se o domiclio identificado como o prprio ambiente familiar , nele, que se
manifesta um conjunto de foras poderosas que influenciam a promoo, proteo
e recuperao da sade dos indivduos e de suas famlias, especialmente quando se
pratica a ESF em que esta unidade sociolgica , tambm, uma unidade de cuidado
pelas equipes de APS (MAHMUD et al., 2012).
A ateno domiciliar ou cuidado domiciliar uma categoria ampla que se baseia
na interao dos profissionais de sade com a pessoa, sua famlia e com o cuidador, quando est presente, e se constitui num conjunto de atividades realizadas no
domiclio de forma programada e continuada segundo a necessidade das pessoas
e famlias atendidas. Envolve aes promocionais, preventivas, curativas e reabilitadoras. A ateno domiciliar pode ser prestada por diferentes modalidades de
cuidados, como a assistncia domiciliar, a visita domiciliar, a internao domiciliar,
o acompanhamento domiciliar e a vigilncia domiciliar (LOPES e OLIVEIRA, 1998).
A assistncia domiciliar liga-se a qualquer atendimento a domiclio realizado por
profissionais que integram a equipe de sade, no levando em conta a complexidade
ou o objetivo do atendimento. A visita domiciliar prioriza o diagnstico da realidade
do indivduo e as aes educativas, sendo geralmente programada e utilizada com
85
o intuito de subsidiar intervenes. A internao domiciliar envolve a utilizao de

aparato tecnolgico em domiclio, de acordo com as necessidades de cada situao
especfica. O acompanhamento domiciliar o cuidado no domiclio para pessoas
que necessitem de contatos frequentes e programveis com a equipe, como pessoas portadoras de condies crnicas que geram dependncia, idosos frgeis ou
egressos de internaes hospitalares. A vigilncia domiciliar faz-se por aes de
promoo, preveno, educao e busca ativa em relao populao adstrita
APS (MAHMUD et al., 2012).
H alguns critrios que devem ser observados para a assistncia familiar: situao
de emergncia em que a pessoa usuria no pode ser transportada rapidamente
para o hospital; atendimento de situaes ou doenas agudas que incapacitam a
pessoa usuria a vir unidade de sade; intercorrncias dos portadores de condies
crnicas, de pessoas em fase terminal de doena e ou em internao domiciliar;
visita peridica para pessoas com incapacidades funcionais, idosos acamados ou
que moram sozinhos; visitas a pessoas egressas de hospitais; e confirmao de bito
(MAHMUD et al., 2012).
A organizao dos macroprocessos da ateno domiciliar realizada em relao
aos seus principais componentes envolvidos na APS: visita domiciliar, assistncia domiciliar, internao domiciliar com uso de tecnologias de suporte, acompanhamento
domiciliar e vigilncia domiciliar. Para cada um desses processos faz-se o mapeamento
dos processos, o redesenho desses processos, a elaborao dos POPs, a implantao
dos POPs e sua auditoria peridica, interna e externa.
4.7. OS MACROPROCESSOS DO AUTOCUIDADO APOIADO

Na metfora da casa esses macroprocessos significam a colocao das janelas.
As condies crnicas que dominam a carga de doenas em nosso Pas tm no
autocuidado apoiado um fundamento essencial. Pessoas portadoras de condies
crnicas s conseguiro estabiliz-las se participarem ativamente, em estreita colaborao com as equipes da APS, da ateno sua sade. Isso significa que em relao
a pessoas portadoras de condies crnicas no cabe utilizar a categoria paciente.
O autocuidado apoiado sustenta-se no princpio de que as pessoas portadoras
de condies crnicas conhecem tanto quanto, ou mais, de sua condio e de suas
necessidades de ateno, que os profissionais de sade (DEPARTMENT OF HEALTH,
2005).
86
O autocuidado apoiado foi definido como a prestao sistemtica de servios

educacionais e de intervenes de apoio para aumentar a confiana e as habilidades
das pessoas usurias dos sistemas de ateno sade em gerenciar seus problemas,
o que inclui o monitoramento regular das condies de sade, o estabelecimento de
metas a serem alcanadas e o suporte para a soluo desses problemas (INSTITUTE
OF MEDICINE, 2003).
Os principais objetivos do autocuidado apoiado so gerar conhecimentos e habilidades dos portadores de condies crnicas para conhecer o seu problema; para
decidir e escolher seu tratamento; para adotar, mudar e manter comportamentos que
contribuam para a sua sade; para utilizar os recursos necessrios para dar suporte
s mudanas; e para superar as barreiras que se antepem melhoria da sua sade.
O autocuidado apoiado sustenta-se em alguns pilares: a informao e a educao
para o autocuidado, a elaborao e o monitoramento de um plano de autocuidado
e o apoio material para o autocuidado (LORIG et al., 2006). Assim, a organizao
dos macroprocessos do autocuidado apoiado faz-se sobre esses trs componentes
desenhando esses processos (j que no h tradio de utilizao das tecnologias
de autocuidado entre ns), elaborando os POPs a eles referentes, implantando os
POPs e os auditando periodicamente, interna e externamente.
5.O RESULTADO FINAL DO PROCESSO DA CONSTRUO

SOCIAL DA APS: EQUILBRIO ENTRE A ESTRUTURA DA
DEMANDA E A ESTRUTURA DA OFERTA
Como resultado final da melhoria da estrutura para os cuidados primrios e da
implantao de todos os macroprocessos estabelecidos no processo da construo
social da APS, se estabelecer uma situao de equilbrio entre a estrutura da demanda e a estrutura da oferta, conforme se observa no Quadro 2.
87
Quadro 2: O equilbrio da estrutura da demanda e da estrutura da oferta na APS

ESTRUTURA DA DEMANDA
Por eventos agudos
Por condies crnicas no agudizadas
Por condies gerais e inespecficas
Por enfermidades
Por pessoas hiperutilizadoras
Por demandas administrativas
Por ateno preventiva
Por ateno domiciliar
Por autocuidado apoiado
ESTRUTURA DA OFERTA
Acolhimento
Consultas mdicas
Consultas de enfermagem
Consultas de outros profissionais
Grupos operativos
Grupos teraputicos
Educao popular
Vacinao
Rastreamento de doenas
Ateno domiciliar
Dispensao de medicamentos
Solicitao, coleta e/ou realizao de exames
Fornecimento de atestados mdicos
Atendimentos compartilhados a grupos
Atendimentos contnuos
Atendimentos distncia
Atendimentos por pares
Apoio ao autocuidado
Gesto de casos
Matriciamento de especialistas e generalistas
Acesso segunda opinio
Acesso a servios comunitrios
Como se observa no Quadro 2, adequada a estrutura e implantados os macroprocessos, haver um forte adensamento tecnolgico da APS com incorporao de
novos profissionais e de novas tecnologias.
Desse processo da construo social da APS resultar uma nova clnica que se
caracterizar por alguns movimentos: da cura para o cuidado; da queixa problema
para o plano de cuidado interdisciplinar; da ateno prescritiva e centrada na doena
para a ateno colaborativa e centrada na pessoa; da ateno centrada no indivduo
para a ateno centrada na famlia e na comunidade; no equilbrio entre a ateno
programada e a ateno no programada; da ateno uniprofissional para a ateno
multiprofissional e interdisciplinar; na introduo de novas formas de encontro clnico;
no estabelecimento de novas formas de relao entre a ateno especializada e a
APS; no equilbrio entre a ateno presencial e a ateno distncia; no equilbrio
entre a ateno profissional e a ateno por pares; e no fortalecimento do autocuidado apoiado (MENDES, 2012).
88
CAPTULO 4. A ATENO PRIMRIA SADE

COMO COORDENADORA DAS REDES DE ATENO
SADE
1. OS MODELOS DE COORDENAO NAS ORGANIZAES:

O MODELO DE MINTZBERG
A coordenao das RAS, como se viu no Captulo 1, uma das funes da APS. por
isso que se fala em RAS coordenadas pela APS. Contudo, capacitar a APS para coordenar
as RAS uma tarefa complexa que exige adotar mecanismos de coordenao organizacional, sem o que a funo coordenadora dos cuidados primrios torna-se um mero slogan
destitudo de sentido prtico. Infelizmente, o que, comumente, ocorre na APS.
Como consequncia, para exercitar de fato a coordenao de RAS a APS tem de utilizar
mecanismos potentes de coordenao organizacional que se articulam em modelos de
coordenao.
H na literatura especfica das organizaes diferentes modelos de coordenao organizacional, dentre eles, os propostos por Galbraith (1973) e Mintzberg (2003).
Nas organizaes de sade tem sido utilizado, com frequncia, o modelo de Mintzberg (2003). Para esse autor toda atividade humana organizada origina duas exigncias
fundamentais e opostas: a diviso do trabalho em vrias tarefas a serem executadas e
a coordenao dessas tarefas para a realizao da atividade. Assim, a estrutura de uma
organizao pode ser definida como a soma total das maneiras pelas quais o trabalho
dividido em tarefas distintas e, depois, como a coordenao realizada entre essas tarefas.
Esse autor prope um conjunto de cinco mecanismos bsicos usados para obter a coordenao entre tarefas separadas: o ajustamento mtuo, a superviso direta, a padronizao
dos processos de trabalho, a padronizao dos resultados do trabalho e a padronizao
das habilidades dos trabalhadores.
O ajustamento mtuo obtm a coordenao do trabalho pelo simples processo de
comunicao informal. Pelo fato de ser um mecanismo simples muito usado nas organizaes menos complexas, mas, paradoxalmente, utilizado tambm em organizaes
89
mais complexas. Como exemplo, uma pequena equipe de canoagem coordena-se

fortemente pelo ajustamento mtuo.
Na medida em que uma organizao se torna mais complexa, com um nmero
maior de trabalhadores, as organizaes tendem a passar para o mecanismo de coordenao de superviso direta. A superviso direta assume a coordenao quando
uma pessoa passa a ser responsvel pelo trabalho de outras, dando-lhes instrues
e monitorando suas aes. O autor se refere a um exemplo de coordenao de uma
equipe de futebol americano em que 11 jogadores so identificados pelo trabalho
que desenvolvem, pela posio no campo e pelas exigncias fsicas. Nessas equipes os
ajustamentos mtuos no so suficientes para coordenar o trabalho de toda equipe
e, por esta razo, estabelece-se um lder de campo (quarterback) para coordenar o
trabalho de todos os jogadores da equipe.
O trabalho pode ser tambm coordenado sem ajustamento mtuo ou superviso
direta. Para isso, necessrio estabelecer padronizaes que so realizadas antes
do trabalho se concretizar. Operrios em linha de montagem ou cirurgies na sala
de operaes no necessitam de coordenao de seus colegas em circunstncias
ordinrias porque sabem exatamente o que se espera deles e procedem de forma
adequada seguindo orientaes preestabelecidas em normas ou protocolos. H trs
tipos de padronizaes para a coordenao: padronizao de habilidades, padronizao de processos e padronizao de produtos (MINTZBERG, 2003).
Os processos de trabalho so padronizados quando o contedo do trabalho for
especificado ou programado; os produtos so padronizados quando os resultados
do trabalho, como as dimenses do produto ou o desempenho, forem especificados.
s vezes no h como padronizar nem o processo de trabalho, nem o produto, mas,
ainda assim, a coordenao pela padronizao pode estar presente. Nesse caso, h
como padronizar as habilidades dos trabalhadores. As habilidades e o conhecimento
so padronizados quando o tipo de treinamento exigido no desempenho do trabalho for especificado. A padronizao das habilidades atinge indiretamente o que a
padronizao dos processos ou dos produtos faz diretamente: controlar e coordenar
o trabalho. Quando um cirurgio e um anestesiologista se encontram numa sala
para fazer uma cirurgia precisam de muita comunicao, mas, em funo de seus
treinamentos, sabem o que se espera do outro. Suas habilidades padronizadas so
responsveis pela maior parte da coordenao (MINTZBERG, 2003).
Os cinco mecanismos de coordenao costumam apresentar certa ordem. Na
medida que o trabalho organizacional vai se tornando mais complexo, h uma
tendncia do processo de coordenao passar do ajustamento mtuo para a superviso direta e da, para a padronizao, retornando ao ajustamento mtuo. Quando
90
uma pessoa trabalha s, a coordenao ocorre unicamente num crebro. Quando

o trabalho envolve mais pessoas que trabalham em pequenos grupos surge uma
adaptao informal e o ajustamento mtuo torna-se a forma mais importante de
coordenao. Quando o grupo cresce h uma dificuldade da coordenao informal,
impondo-se uma liderana e a coordenao passa a ser feita por um lder por meio do
mecanismo da superviso direta. Se a complexidade organizacional aumenta ocorre
uma transio rumo padronizao. Quando as tarefas so simples prevalecer a
padronizao dos processos de trabalho. Trabalhos mais complexos podem exigir
a padronizao dos produtos por meio da especificao dos resultados. Trabalhos
muito complexos em que h dificuldades de padronizao de produtos convocam
a padronizao das habilidades dos trabalhadores. Contudo, em situaes em que
difcil padronizar tarefas separadas, a organizao pode retornar ao ajustamento
mtuo (MINTZBERG, 2003).
Na prtica social, as organizaes operam com um mix desses cinco mecanismos
de coordenao.
As escolas de administrao das organizaes valorizam, diferentemente, esses
mecanismos de coordenao. A escola dos princpios da administrao, o modelo
fayolista, assenta-se na autoridade formal expressa nos mecanismos de superviso
direta. A escola da administrao cientfica de Taylor e as burocracias weberianas
tendem a enfatizar os mecanismos de padronizao do trabalho. A escola de relaes humanas mostrou a presena de estruturas informais nas organizaes, o
que realou a importncia dos mecanismos de ajustamento mtuo. Pesquisas mais
recentes demonstraram que as estruturas formais e informais so entrelaadas e
indistinguveis, o que refora a presena dos cinco mecanismos de coordenao nas
organizaes (MINTZBERG, 2003).
2. A COORDENAO DA ATENO SADE

2.1. OS PROBLEMAS DA FALTA DE COORDENAO DA ATENO
SADE
A falta de coordenao da ateno sade manifesta-se por meio de um conjunto de situaes frequentes como: as barreiras de acesso aos servios especializados, ambulatoriais e hospitalares; as filas de espera por servios de sade; a falta
de comunicao entre a APS e os servios especializados; a ineficincia na gesto
dos recursos utilizados como exames complementares duplicados, referncias desnecessrias, reinternaes hospitalares, taxas mdias de permanncia nos hospitais
elevadas e utilizao inadequada dos servios de urgncia e emergncia; ausncia
91
de um sentimento de continuidade assistencial pelas pessoas usurias; e ausncia

de um ponto de ateno identificvel e com responsabilizao coordenadora na
perspectiva das pessoas usurias e de suas famlias (VARGAS et al., 2010).
A falta de coordenao um dos problemas mais agudos que se manifesta nos
sistemas de ateno sade (SMITH et al., 2013).
Por falta de coordenao, assim que as pessoas usurias movem-se dentre os
diferentes pontos de ateno sade, elas se sujeitam a erros de diagnstico e
tratamento e a sobre ou subprestao de servios. Pesquisas demonstraram que
para 20% das pessoas usurias os resultados de exames ou as informaes mdicas
no estavam disponveis na data da consulta mdica agendada e 25% das pessoas
usurias disseram que os profissionais de sade repetiram exames que j haviam
sido feitos por solicitao de outros profissionais. Numa pesquisa de opinio, sobre
a ateno sade, aproximadamente 50% das pessoas usurias disseram ter experimentado desperdcio ou ineficincia no sistema e 33% afirmaram que o sistema
organizado de forma pobre. As pessoas usurias diagnosticaram que a comunicao
deficiente entre os profissionais da APS e da ateno especializada foi responsvel
pelo incremento das visitas aos mdicos (STREMIKIS et al., 2011).
Esses problemas derivados da descoordenao da ateno so estimulados
pela fragmentao vigente entre os diferentes servios, caracterstica marcante da
conformao vigente dos sistemas fragmentados que leva a uma perambulao
desorientada por diversos prestadores de servios. Como exemplo, uma pessoa
usuria do Medicare, o sistema de atende aos idosos nos Estados Unidos, consulta,
em mdia, por ano, sete mdicos diferentes, sendo cinco especialistas, em quatro
diferentes clnicas (PHAM et al., 2007). Essa tendncia exacerbada pelo fenmeno
da comorbidade cada vez mais presente, especialmente nas doenas crnicas em
pessoas idosas. Um estudo mostrou que enquanto uma pessoa usuria do Medicare, com uma nica doena, atendida, em mdia, por 5,6 mdicos por ano, outra
pessoa com 10 comorbidades atendida, em mdia, por 28,2 mdicos (NIEFELD et
al., 2003). Outro estudo verificou que no Medicare pago por unidade de servio, o
mdico de APS relaciona-se, num ano, com 229 outros mdicos que trabalham em
117 diferentes clnicas (PHAM et al., 2009). Alm disso, verificou-se que a taxa de
referncia entre mdicos dobrou na ltima dcada nos Estados Unidos, enquanto
que o nmero de referncias realizadas por mdicos da APS aumentou em aproximadamente 160% no mesmo perodo (BARNETT et al., 2012).
As falhas de coordenao aumentam em funo do grande nmero de profissionais de sade envolvidos na ateno sade, o que inclui mais de 50 especialidades
mdicas, enfermeiros, farmacuticos, fisioterapeutas, equipes de sade bucal, nu-
92
tricionistas, fonoaudilogos, assistentes sociais, educadores fsicos e muitos outros

(LEAPE e BERWICK, 2005).
A coordenao deficiente est presente na ateno hospitalar. Uma pesquisa
mostrou que 75% das pessoas internadas em hospitais foram incapazes de identificar
o profissional responsvel por seu cuidado (ARORA et al., 2009). Ademais, o nmero
de profissionais que atendem as pessoas usurias nos hospitais est aumentando; no
perodo de 1970 a 2000, esse aumento foi de 2,5 para 15 profissionais (GAWANDE,
2011). Um estudo verificou que as pessoas usurias so atendidas nas internaes
hospitalares clnicas, em mdia, por 18 profissionais diferentes e nas internaes
cirrgicas por 27 diferentes profissionais em mdia: 9 mdicos, 17 enfermeiros
e 1 outro profissional (WHITT et al., 2007). As transies intra-hospitalares so
descoordenadas. Somente 26% dos mdicos que recebem as pessoas usurias se
comunicaram com os mdicos que lhes referiram essas pessoas (LI et al., 2011). O
mesmo ocorre nas referncias entre hospitais e outros pontos de ateno sade,
o que aumenta significativamente as taxas de permanncias hospitalares. Estudo
feito sobre sumrios de alta hospitalares mostrou que 33% deles no registravam
informaes das pessoas usurias (WERE et al., 2009). Essa falha de comunicao fez
com que as equipes de APS no pudessem dar uma ateno adequada s pessoas
ps-altas hospitalares (LEAPE e BERWICK, 2005). Os resultados mais exuberantes da
descoordenao da ateno sade manifestam-se nas reinternaes hospitalares.
A razo principal est na precariedade da transio entre a ateno hospitalar para
outros pontos de ateno e o resultado disso que metade das pessoas usurias
que so reinternadas no foram vistas por um profissional de sade no perodo ps-alta (JENCKS et al., 2009). Um estudo demonstrou que 20% das pessoas usurias
foram reinternadas em at 30 dias aps a alta (JENCKS et al., 2009). Metade das
pessoas usurias ps-altas hospitalares no tm um seguimento pelas equipes de
APS (SMITH et al., 2013). As reinternaes hospitalares foram responsveis por 15
bilhes de dlares no Medicare, no ano de 2005 (MEDICARE PAYMENT ADVISORY
COMMISSION, 2008).
2.2. AS TAXAS DE REFERNCIA E A COORDENAO DA

ATENO SADE
Um fator importante na coordenao da ateno so as taxas de referncia
dentro dos sistemas de ateno sade. Entre outras razes porque as referncias
significam transies nos cuidados que so eventos que esto associados a problemas na ateno sade.
As taxas de referncia dos mdicos de APS a outros especialistas variam consideravelmente, apresentando valores, em mdia, de 5% (CHRISTENSEN et al., 1989).
93
Essas variaes podem ocorrer em funo da idade (PECHANSKY et al., 1970); outras
so determinadas pelo tipo de organizao de sade (FRANKS e CLANCY, 1997).
Em geral, os mdicos de famlia encaminham menos que os clnicos gerais e nas
organizaes que se articulam por sistemas de pr-pagamento as referncias da APS
ateno especializada so menores. Contudo, h uma importante variabilidade
nas taxas de referncia, mesmo quando essas variveis so controladas. Estudos
mostraram uma variabilidade de at quatro vezes maior nas referncias por profissionais de APS, tanto nos Estados Unidos como na Inglaterra (WILKIN e DORNAN,
1990). Mas h uma associao entre os nmeros de referncias a especialistas e os
nmeros de especialistas que existem numa regio ou organizao; contrariamente,
os nmeros de referncias a especialistas esto apenas fracamente associados s
taxas de doenas, medidas pela relao padronizada de mortalidade e pelo nmero
mdio de prescries feitas por profissionais da APS (ROLAND e MORRIS, 1988).
Na Dinamarca, verificou-se que a taxa de referncia a especialistas em um condado
estava altamente relacionada aos nmeros de especialistas em diferentes reas deste
condado (CHRISTENSEN et al., 1989). Nos Estados Unidos, onde muitas pessoas
podem buscar atendimento de outros especialistas sem um encaminhamento de um
mdico de APS, as taxas de consultas aos especialistas so diretamente proporcionais
capacidade das pessoas irem e voltarem a um especialista sem o aconselhamento
ou orientao de um mdico de APS (PERKOFF, 1978; STARFIELD, 1983).
Pesquisas feitas no Brasil sobre o porcentual de referncias para a ateno especializada demonstraram, como se viu no Captulo 2, a alta capacidade de resoluo da
APS: 12,5% em Florianpolis e 9% em Porto Alegre (GUSSO, 2009; TAKEDA, 2013).
Os bons porcentuais obtidos no Brasil so provenientes de unidades de APS em
que existem mdicos de famlia e comunidade; provvel que esses ndices sejam
maiores em organizaes do SUS em que a APS no esteja organizada com o componente de medicina de famlia e comunidade.
2.3. A IMPORTNCIA DA COORDENAO DA ATENO SADE

A melhoria na coordenao dos servios de sade converteu-se numa prioridade
dos sistemas de ateno sade em todo mundo.
Em funo dos problemas colocados pela descoordenao da ateno parece
impor-se a coordenao da ateno, especialmente quando se trabalha com as RAS.
Para Ortn e Lpez-Casanovas (2002) a ateno coordenada a uma determinada
populao sobre cuja sade se tem responsabilidade e cujos consumos sanitrios
implicam riscos financeiros, apresenta mais vantagens sanitrias e econmicas que
inconvenientes. Esse posicionamento reforado por autores de diferentes pases
94
(INSTITUTE OF MEDICINE, 2000; CUELLAR e GERTLER, 2006; HOFMARCHER et al.,

2007; NUO, 2008; VARGAS et al., 2011).
A coordenao da ateno benfica, especialmente, para: pessoas portadoras
de doenas crnicas que tm mltiplos contatos com o sistema de ateno sade
e que so atendidas por vrios prestadores de servios diferentes; nos momentos
de transio do cuidado entre diferentes servios de sade; pessoas portadoras de
condies de sade muito complexas; e pessoas idosas (HOFMARCHER et al., 2007).
As razes para a coordenao da ateno so vrias: a fragmentao dos sistemas de ateno sade que (des)organiza os mltiplos pontos de ateno em
silos que no se comunicam entre si; o crescimento relativo das condies crnicas
e, em especial, das doenas crnicas, no perfil epidemiolgico das populaes; a
prevalncia de fatores de risco ligados a comportamentos e estilos de vida que so
produtores sociais de doenas; a existncia da lei da concentrao da severidade das
doenas e dos gastos com servios de sade que mostra a concentrao dos gastos
dos servios de sade nos estratos populacionais de maiores riscos (NEWHOUSE et
al., 1982); as pessoas idosas e as pessoas portadoras de condies crnicas so as
que mais sofrem com a descoordenao da ateno (HOFMARCHER et al., 2007).
2.4. O CONCEITO DE COORDENAO DA ATENO SADE

A ideia de coordenao da ateno pode ser expressa pela perplexidade de uma
pessoa na sala de urgncia, quando diz: Fui a tantos mdicos nos ltimos meses,
preciso de um mdico que junte tudo (STARFIELD, 2002).
Para Starfield (2002) a coordenao um estado de estar em harmonia numa
ao ou esforo em comum e a essncia da coordenao a disponibilidade de
informaes a respeito de problemas e servios anteriores e o reconhecimento daquela informao, na medida em que est relacionada s disponibilidades. Isso no
comum nos sistemas de ateno sade.
Starfield (2002) descreve diferentes rotas que as pessoas usurias podem utilizar
nos sistemas de ateno sade organizados com base na APS: a rota 1 reflete as
situaes em que as pessoas usurias buscam atendimentos diretos fora da APS; a
rota 2 mostra os encaminhamentos como resultado da incerteza ou incapacidade
do profissional da APS para levar um problema ao diagnstico, sendo que o encaminhamento feito com o propsito de obter orientao ou confirmao de um
especialista; a rota 3 ocorre quando um diagnstico foi feito, mas a orientao ou
a segunda opinio a respeito da terapia adequada necessria; a rota 4 ocorre
quando as pessoas usurias necessitam de reavaliao e manejo continuados que
95
os profissionais da APS so incapazes de oferecer; as rotas 5 a 9 representam o

retorno das pessoas usurias dos especialistas para a APS; nas rotas 10 e 11 as
pessoas usurias so encaminhadas de um especialista para outros, sem (rota 10)
ou com (rota 11) o conhecimento dos profissionais de APS. Com base nessas rotas
estabelece os desafios da coordenao nos sistemas de ateno sade: dentro da
unidade de APS, quando as pessoas usurias so vistas por vrios membros da equipe
e as informaes clnicas so geradas em diferentes pontos de ateno, incluindo
a assistncia farmacutica e os laboratrios de patologia clnica; com especialistas
chamados para fornecer aconselhamento ou intervenes de curta durao; com
outros especialistas que tratam de uma pessoa usuria por longo perodo de tempo,
devido presena de um distrbio especfico.
A organizao racional dessas diferentes rotas nas RAS cabe s equipes da APS.
O papel essencial do profissional da APS moderar a tendncia em relao dominncia na tomada de decises da pessoa usuria, evitar a duplicao desnecessria
de exames e procedimentos, garantir uma transio adequada em toda a RAS e
minimizar a expresso, para a pessoa usuria, de diferenas insignificantes no julgamento com outro profissional que esteja envolvido (STARFIELD, 2002).
A coordenao da ateno sade pode ser definida como a concertao das
diferentes atividades requeridas para atender s pessoas usurias ao longo do
contnuo assistencial ou dos pontos de ateno de uma RAS (LAMB, 1997). Outra
definio, produzida num seminrio da OECD, define a coordenao da ateno
sade como as iniciativas sistmicas e/ou as polticas especficas dirigidas a assegurar
que as pessoas usurias recebam os servios apropriados s suas necessidades e de
forma coerente atravs do tempo e dos distintos entornos da proviso de cuidados
(HOFMARCHER et al., 2007).
A coordenao da ateno sade diferencia-se de outro conceito que lhe
prximo, o de continuidade da ateno que expressa o resultado de uma ateno
coordenada, mas na perspectiva das pessoas usurias (REID et al., 2002).
A coordenao da ateno sade admite trs variantes de coordenao:
coordenao da informao, coordenao da gesto da ateno e coordenao
administrativa (VARGAS et al., 2011).
A coordenao da informao refere-se transferncia de informaes das pessoas usurias compreendendo duas dimenses: a transferncia de informao que
se manifesta em mecanismos formais e informais de intercmbio de informaes das
pessoas usurias para que ocorra a coordenao das aes entre diferentes prestadores de servios; e a utilizao da informao que se refere ao uso da informao
96
sobre circunstncias e eventos de pessoas usurias atendidas previamente num

prestador de servios para orientar as decises clnicas de um prestador.
A coordenao da gesto da ateno refere-se coordenao dos cuidados das
pessoas usurias por parte dos profissionais que intervm em sua ateno. Tem como
objetivo a prestao de servios sequenciais e complementares conforme um plano
de cuidado compartilhado por diferentes profissionais de sade. A coordenao da
gesto da ateno compreende duas dimenses: o seguimento das pessoas usurias nos momentos de transio de um servio a outro; e a consistncia da ateno
que implica a existncia de objetivos de intervenes similares entre os diferentes
profissionais de sade que prestam ateno a uma pessoa usuria.
A coordenao administrativa da ateno diz respeito coordenao dos procedimentos administrativos para o acesso das pessoas usurias ao longo dos servios
de uma RAS. Essa coordenao relaciona-se com a regulao dos fluxos assistenciais
entre os servios da RAS.
3. OS MECANISMOS DE COORDENAO DA ATENO

SADE
A coordenao da ateno sade, em geral, faz-se utilizando uma combinao de instrumentos destinados a harmonizar as intervenes sanitrias providas s
pessoas usurias.
As organizaes de sade tm utilizado vrios mecanismos de coordenao.
Mais frequentemente utilizam os mecanismos de normalizao das habilidades
dos seus profissionais. Em decorrncia das presses de custos e dos programas de
melhoria de qualidade da ateno sade comearam-se a padronizar os processos
e os resultados e em funo da especializao crescente e das interdependncias
entre as atividades sanitrias utilizaram-se estratgias de coordenao baseadas no
ajustamento mtuo (LONGEST e YOUNG, 2000; VARGAS et al., 2011).
Com base terica no modelo de coordenao de Mintzberg (2003), Vargas et al
(2011) propuseram um tipo de coordenao da ateno sade que adaptado,
pelo autor, no Quadro 3.
97
Quadro 3: Tipos de mecanismos de coordenao da ateno sade

MECANISMOS TERICOS
DE COORDENACO
MECANISMOS DE COORDENAO
DA ATENO SADE
Normalizao de habilidades
Sistema de educao permanente
Normalizao de processos de trabalho
Diretrizes clnicas baseadas em evidncias

Gesto por processos
Sistema de programao
Normalizao dos resultados
Sistema de contratualizao
Ajustamento mtuo por comunicao Informal
Correio eletrnico
Telefone
Correio
Internet
Reunies informais
Ajustamento mtuo por grupos de trabalho
Grupos de trabalho multidisciplinares,

interdisciplinares e transdisciplinares
Ajustamento mtuo por postos de enlaamento
Central de regulao
Gesto de caso
Ajustamento mtuo por comits permanentes
Comits de gesto internveis das RAS`s
Ajustamento mtuo por matriciamento
Estrutura matricial
Matriciamento entre profissionais
Ajustamento mtuo pelo sistema de

informao clnica
Sistema de informao clnica vertical:

pronturio clnico
Superviso direta
Diretor assistencial
Fonte: Adaptado de Vargas et al (2011).
3.1. A NORMALIZAO DAS HABILIDADES

A normalizao das habilidades faz-se por mecanismos de educao permanente
dos profissionais de sade. H tempo, os processos de educao permanente tm
demonstrado ser eficazes para a incorporao de prticas definidas em diretrizes
clnicas e, por consequncia, so instrumentos importantes para a coordenao por
padronizao de habilidades.
Para alcanar esse objetivo a educao permanente deve se fazer a partir de
grandes tendncias: a educao como um processo permanente; a educao permanente evoluindo para o desenvolvimento educacional nos domnios tcnico-cientfico,
gerencial, social e pessoal; a articulao da educao permanente com a melhoria
das prticas profissionais; o movimento da educao baseada em evidncia; e a
98
sua base operacional nos princpios da andragogia ou da educao de adultos. As

principais caractersticas da andragogia so: centralidade no aprendiz, na independncia e na autogesto da aprendizagem; as pessoas aprendem o que realmente
precisam saber ou aprendizagem para a aplicao prtica na vida; a experincia
fonte rica de aprendizagem por meio da discusso e da soluo de problemas em
grupos (MAMEDE, 2005).
Para Vargas et al. (2011) a educao permanente deve servir para estruturar um
sistema de expertise que se constitui de estratgias que contribuem para incrementar o conhecimento dos profissionais da APS e, como consequncia, melhoram a
coordenao entre os nveis assistenciais de uma RAS.
Esse sistema de expertise especialmente virtuoso na coordenao entre APS
e ateno ambulatorial especializada. Nele, os especialistas tornam-se educadores
dos profissionais da APS por meio de cursos formais, discusses de casos, consultas
compartilhadas e outras atividades educacionais (Wagner et al., 1996; Grol, 2004)
3.2. A NORMALIZAO DOS PROCESSOS DE TRABALHO

A normalizao dos processos de trabalho faz-se por meio de diretrizes clnicas
e da gesto por processos.
As diretrizes clnicas so recomendaes preparadas, de forma sistemtica, com
o propsito de influenciar decises dos profissionais de sade e das pessoas usurias
a respeito da ateno apropriada, em circunstncias clnicas especficas (INSTITUTE
OF MEDICINE, 1990).
Para alcanar seus objetivos, as diretrizes clnicas devem combinar Medicina
Baseada em Evidncia (MBE), avaliao tecnolgica em sade, avaliao econmica
dos servios de sade e garantia de qualidade (EDDY, 1990).
As diretrizes clnicas assentam-se na MBE, entendida como o uso consciente,
explcito e prudente da melhor evidncia para tomar decises a respeito da ateno
sade. A prtica da MBE significa a integrao da capacidade clnica individual
com a melhor evidncia clnica externa, provinda da pesquisa cientfica (SACKETT
et al., 1997).
H dois tipos principais de diretrizes clnicas: as linhas-guia (guidelines) e os protocolos clnicos. Alguns autores mencionam um terceiro instrumento, as vias clnicas
(clinical pathways) que so recomendaes que se aplicam, geralmente, a pessoas
99
internadas em hospitais ou hospitais/dia e que consideram as aes referentes a

cada dia de internao e critrios de alta (COCHRANE, 2001).
As linhas-guia so recomendaes sistematicamente desenvolvidas com o objetivo
de prestar a ateno sade apropriada em relao a uma determinada condio de
sade, realizadas de modo a normatizar todo o processo, ao longo de sua histria
natural, cobrindo, portanto, as intervenes promocionais, preventivas, curativas,
cuidadoras, reabilitadoras e paliativas realizadas em todos os pontos de ateno de
uma RAS (MENDES, 2011).
Diferentemente, os protocolos clnicos so recomendaes sistematicamente
desenvolvidas com o objetivo de prestar a ateno sade apropriada em relao a
partes do processo de uma condio de sade e em um ponto de ateno sade
determinado. Assim, os protocolos clnicos so documentos especficos, mais voltados
s aes de promoo, preveno, cura/cuidado, reabilitao ou de cuidados paliativos, em que os processos so definidos com maior preciso e menor variabilidade
(MENDES, 2011). Utilizando uma metfora, pode-se dizer que as linhas-guia so o
filme e os protocolos clnicos os fotogramas.
As linhas-guia e os protocolos clnicos tm contedos diferentes.
As linhas-guia normatizam todo o processo da condio de sade, ao longo de sua
histria natural; assim, devem incorporar as aes promocionais, preventivas, curativas, cuidadoras, reabilitadoras e paliativas relativas condio de sade. Ademais,
normatiza as aes que se desenvolvem em todos os pontos de ateno de uma RAS
(nveis de ateno primria, secundria e terciria sade) e nos sistemas de apoio.
Uma caracterstica essencial das linhas-guia que se desenvolvam por graus de
risco, o que necessariamente envolve a estratificao dos riscos e que se normatizem as aes referentes a cada estrato singular (MENDES, 2011). As linhas-guia
no normatizam aes para gestantes ou hipertensos em geral, mas procuram estratificar essas condies de sade em grupos de risco que exigem manejos clnicos
especficos. Por exemplo, uma linha-guia para ateno pr-natal e ao parto deve
considerar manejos diferenciados para as gestantes de risco habitual, risco intermedirio e de alto risco; os portadores de hipertenso podem ser agrupados em riscos
baixo, mdio, alto e muito alto.
Uma linha-guia, para cumprir bem sua funo gerencial de instrumento de coordenao assistencial, deve conter, ao seu final, uma planilha com os parmetros de
programao referentes quela condio. Essa planilha que representa uma sntese
100
do que foi normatizado, ser o instrumento bsico para a realizao, a cada ano,
da programao local.
Diferentemente, os protocolos clnicos vo normatizar parte do processo da condio de sade, num nico ponto de ateno da RAS (MENDES, 2011). Por exemplo,
um protocolo clnico pode ser desenvolvido para a medicao antilipdica em pessoas
portadoras de altos ndices de colesterol na APS.
Um tipo especfico de diretrizes clnicas so os circuitos de diagnstico e tratamento rpido para doenas crnicas especficas que pretende tornar mais gil a referncia
de pessoas com diagnstico, da APS para a ateno especializada, estabelecendo
tempos mximos para o tratamento (VARGAS et al., 2011).
As diretrizes clnicas devem refletir, em seu corpo, o processo de elaborao, mas
a Scottish Intercollegiate Guidelines Network sugere uma estrutura padronizada: uma
clara definio da condio de sade que se est normatizando; uma explicao das
diferentes intervenes alternativas; um sumrio das evidncias obtidas, com seus
nveis de evidncia e as referncias bibliogrficas; as recomendaes derivadas das
evidncias obtidas; e uma discusso de adaptaes locais ou de evidncias frgeis
ou inexistentes (HARBOUR, 2008).
Outros instrumentos fundamentais para a normalizao dos processos de trabalho
so a gesto por processos, j discutida neste Captulo 3, e o sistema de programao, analisado no Captulo 5.
3.3. A NORMALIZAO DOS RESULTADOS

A normalizao dos resultados pode se obter com um bom sistema de contratualizao.
O sistema de ateno sade um sistema complexo, composto por diferentes
atores sociais em situao e portadores de diferentes objetivos, interesses e representaes. Uma vez que a cooperao entre esses atores no automtica, eles
devem negociar entre si e estabelecer acordos que permitam obter vantagens que
no seriam alcanadas na ausncia de uma cooperao formalizada. Ou, segundo
a teoria dos jogos, deve-se buscar uma soluo cooperativa que produza um excedente cooperativo num jogo de ganha-ganha (COOTER e ULEN, 1988). A melhor
forma de negociar e acordar atravs de contratos firmados entre partes diferentes.
O contrato pode ser definido como o acordo entre dois ou mais agentes econmicos atravs do qual eles se comprometem a assumir ou a renunciar, ou a fazer
101
ou a no fazer, determinadas coisas (PERROT et al., 1997). O contrato , pois, uma

aliana voluntria entre duas ou mais partes.
Os contratos devem conter um conjunto de clusulas essenciais que envolvem a
definio dos produtos, a escolha e a organizao dos recursos, a coordenao no
tempo e no espao, o sistema de garantias, o sistema de monitoramento e avaliao,
o sistema de pagamento e o sistema de incentivos (BROUSSEAU, 1993).
H diferentes tipologias de contratos nos sistemas de ateno sade. Mas h
uma que tem mais utilidade prtica e que consiste em categoriz-los em contratos
endgenos ou internos e contratos exgenos ou externos. Essas categorias tm sido
tambm denominadas, alternativamente, de contratos suaves e contratos duros
(SAVAS et al., 1998).
Os contratos internos so aqueles em que os entes contratante e contratado
so uma mesma instituio estatal. Nesses contratos est-se diante de um contrato
moral e no de um contrato legal e, por isso, tm sido denominados de acordos de
servios ou de termos de compromisso ou de quase-contratos (SOJO, 2000) porque
esses contratos no dispem de uma base legal para a cobrana dos compromissos
assumidos. A autonomia jurdica do ente prestador substituda pelo conceito de
centro de responsabilidade, entendido como um centro prestador de servios que
entra numa via contratual com sua tutela, sem mudar sua natureza jurdica estatal
(TROSA, 2001).
Os contratos externos so aqueles em que o ente contratante uma instituio
estatal que se relaciona com entes prestadores externos, como outras instituies
pblicas, estatais ou no estatais, instituies privadas filantrpicas ou instituies
privadas lucrativas. So os casos dos contratos entre um Ministrio da Sade e o
Ministrio da Educao, uma Secretaria Estadual de Sade ou uma organizao social,
ou de uma Secretaria Municipal de Sade com hospitais filantrpicos ou hospitais
privados lucrativos. Nos contratos exgenos configura-se uma terceirizao dos
servios. Eles tm fora legal e os entes contratados so instituies portadoras de
autonomia administrativa e jurdica e, portanto, em capacidade para formalizar e
responsabilizar-se, moral, administrativa e juridicamente, pelo que foi pactuado nos
contratos. Neste caso, aplica-se, mais, a expresso contrato de gesto.
Na organizao da APS so muitos comuns os contratos internos entre a instituio contratadora e as equipes de cuidados primrios.
H vrias razes que justificam a introduo dos contratos na ESF: estimulam a
descentralizao da gesto dando mais responsabilidades aos gerentes locais; permi-
102
tem um melhor controle sobre o desempenho quantitativo e qualitativo da equipe da

ESF; do maior consequncia ao planejamento da ESF ao exigir um maior empenho
em atingir os produtos contratados; incentivam a criao e a utilizao cotidiana
dos sistemas de informao gerenciais; melhoram a gesto da clnica; permitem
uma melhor focalizao nas necessidades e nos interesses da populao; e tornam
a ESF mais transparente e mais permevel ao controle social (SAVAS et al., 1998).
Ainda que se possam fazer contratos de gesto com incentivos morais, melhor
que o contrato de gesto contenha um sistema de pagamento por desempenho
para os profissionais da ESF. Isso significa que a maior parte dos salrios corresponde a um valor fixo, mas que haver uma parte vinculada ao desempenho de cada
equipe da ESF, medido pelos indicadores selecionados. Esse valor varivel deve ser
bem calibrado para ser percebido como um incentivo que estimula o desempenho
da equipe da ESF.
H experincias relevantes em Portugal (MINISTRIO DA SADE DE PORTUGAL,
2006) e tambm no Brasil. Uma experincia bem sucedida de contrato de gesto na
APS da Secretaria Municipal de Sade de Curitiba (MARTY, 2011).
3.4. O AJUSTAMENTO MTUO POR COMUNICAO INFORMAL

Em situaes menos complexas a coordenao da ateno sade se beneficia
muito de mecanismos informais de comunicao como correio eletrnico, telefone,
correio, internet e reunies informais (VON KORFF et al., 1997; VARGAS et al., 2011).
O telefone, juntamente com as reunies informais, tm sido meios de comunicao informais muito utilizados nos sistemas de ateno sade. A expanso da
telefonia mvel tornou esse meio de uso corrente nos servios de sade.
Mais recentemente, a internet tem sido utilizada crescentemente na coordenao
da ateno sade, especialmente os correios eletrnicos e outras mdias eletrnicas.
As redes sociais tm sido um instrumento eficaz de ajustamento mtuo e tem
sido muito aplicado no campo da sade.
3.5. O AJUSTAMENTO MTUO POR GRUPOS DE TRABALHO

Na coordenao da ateno sade os grupos de trabalho so constitudos por
um pequeno nmero de pessoas com habilidades complementares e estruturados
em torno de objetivos comuns (VARGAS et al., 2011).
103
Segundo o grau de cooperao que se estabelece esses grupos podem caracterizar-se como multidisciplinares, interdisciplinares e transdisciplinares (MICKAN e
RODGER, 2000).
Os grupos multidisciplinares, os mais comuns nas organizaes de sade, so
aqueles em que diferentes profissionais trabalham de maneira paralela, com uma
definio clara de papis, tarefas e linhas hierrquicas de autoridade, mantm
elevados nveis de autonomia profissional e baixa colaborao. Os grupos interdisciplinares so aqueles em que diferentes profissionais se renem regularmente para
coordenar a ateno s pessoas usurias, fixam os objetivos e realizam intervenes
conjuntamente. Os grupos transdisciplinares so aqueles que buscando maximizar
a prtica colaborativa e minimizar a autonomia, juntam diferentes profissionais que
contribuem consensualmente para a elaborao e monitoramento de um plano de
cuidado de uma pessoa usuria dos servios de sade.
Os grupos interdisciplinares e transdisciplinares melhoram a coordenao da
ateno sade j que permitem que os diferentes profissionais desenvolvam uma
viso global das necessidades das pessoas usurias e promovam consensos sobre as
intervenes a serem feitas. Mas a efetividade desses grupos depende do nmero
de profissionais envolvidos que deve ser pequeno , do compromisso de seus
membros com os objetivos definidos e da existncia de uma comunicao adequada
e regular para solucionar problemas, tomar decises e dirimir conflitos (MICKAN e
TODGER, 2000).
3.6. O AJUSTAMENTO MTUO POR POSTOS DE ENLAAMENTO

O ajustamento mtuo por postos de enlaamento d-se quando profissionais
de sade atuam como fonte de informao central que direciona a comunicao
e assegura a coordenao entre diferentes pontos de ateno sade (VARGAS et
al., 2011).
H diversas experincias de ajustamento por postos de enlaamento: mdicos
internistas que colaboram com equipes de APS na gesto de pessoas portadoras de
doenas crnicas nos hospitais (RICO et al., 2003); o enfermeiro que faz a ponte
entre a comunidade, a equipe de APS e o hospital nas situaes de alta hospitalar
(VARGAS et al., 2011); e os grupos multidisciplinares que coordenam com os servios de sade na alta hospitalar de pessoas idosas (GMEZ-BATISTE et al., 1996).
Contudo, h dois instrumentos de ajustamento mtuo que so crescentemente
utilizados: os sistemas de acesso regulado ateno sade e a gesto de caso.
104
Os sistemas de acesso regulado ateno sade constituem-se de estruturas

operacionais que medeiam uma oferta determinada e uma demanda por servios
de sade, de forma a racionalizar o acesso de acordo com graus de riscos e normas
definidas em protocolos de ateno sade e em fluxos assistenciais (MENDES, 2011).
Os sistemas de acesso regulado ateno sade podem ser operados em mdulos, como o mdulo de regulao de internaes hospitalares eletivas, o mdulo
de regulao internaes de urgncia e emergncia, o mdulo de regulao de
consultas e exames especializados e outros. Para isso, tem de ter bem estabelecido
um perfil de oferta de servios, o que feito por um cadastro dos servios que
constituem uma RAS.
Os sistemas de acesso regulado ateno sade constituem-se de um software
de regulao e de uma infovia necessria para sua operacionalizao. A implantao
dos sistemas de acesso regulado ateno sade pode se dar atravs de etapas
de implantao: o mapeamento dos pontos de ateno sade e dos sistemas de
apoio das redes de ateno sade, a construo de base de dados, a integrao
dos sistemas, a capacitao operacional dos atores envolvidos e o monitoramento
operacional.
A regulao do acesso ateno sade d-se por meio de uma solicitao de
um gestor ou de servio demandante a uma central de regulao que opera com
um software eletrnico e que agenda o servio num prestador adequado para o
atendimento pronto e de qualidade pessoa usuria, em conformidade com os
fluxos de ateno previamente definidos.
Nas RAS, construdas com o centro de comunicao na APS, como se demonstra
no Captulo 5, os acessos internveis para os procedimentos eletivos sero regulados, principalmente, por este nvel de ateno sade, articulados com centrais de
agendamento eletrnico. J nas redes de urgncia e emergncia os profissionais de
enlaamento so mdicos reguladores, operando 24 horas todos os dias, com base
em protocolos de atendimento.
Para operar a regulao do acesso ateno sade so institudos complexos
reguladores que consistem na articulao e na integrao de centrais de ateno a
internaes de urgncia e emergncia ou eletivas, a consultas e a servios especializados e a sistemas de apoio diagnstico e teraputico, com base em protocolos
de ateno sade. Esses mdicos reguladores podem intervir no agendamento de
consultas e exames especializados e em situaes de urgncia e emergncia a fim
de checar as evidncias clnicas do caso e encaminhar a pessoa usuria a um servio
adequado sua situao de sade.
105
Outro mecanismo muito efetivo de ajustamento mtuo por postos de enlaamento a gesto de caso.
A gesto de caso uma tecnologia da gesto da clnica que se indica a pessoas
portadoras de condies crnicas de muito alta complexidade. Essa tecnologia
discutida no Captulo 5.
3.7. O AJUSTAMENTO MTUO POR COMITS PERMANENTES

Para Mintzberg (2003) os comits permanentes diferenciam-se dos grupos de
trabalho por terem uma durao mais longa.
Os comits permanentes se caracterizam por contar com profissionais em funo
de liderana em diferentes pontos de ateno de uma RAS. Esses comits so importantes para definir estratgias e polticas globais de uma RAS e trocar informaes
(VARGAS et al., 2011).
3.8. O AJUSTAMENTO MTUO POR MATRICIAMENTO

O ajustamento por matriciamento pode ser feito por meio de estrutura matricial
e por matriciamento entre profissionais.
A estrutura matricial consiste na utilizao simultnea de diversas formas de estrutura sobre os mesmos membros de uma organizao. Ela se aplica a organizaes
complexas ou a organizaes orientadas por projetos e combina a verticalizao das
estruturas hierrquicas, com uma estrutura horizontal constituda por diferentes
membros das estruturas verticais.
O que caracteriza uma estrutura matricial uma subordinao mltipla, a condio
de flexibilidade e a capacidade para adaptar-se s mudanas ambientais.
Na estrutura matricial os recursos necessrios para levar ao objetivo de um projeto
so separados, formando-se unidades independentes dirigidas por um gerente ad-hoc. Assim, uma organizao cria dentro de si uma estrutura temporria e menor
com clara compreenso de seu objetivo concreto. Como ela opera num ambiente
pequeno e de unio podem ser usados mecanismos de comunicao informal que
facilitam a concretizao dos objetivos que unem seus membros (PICCHIAI, 2010).
Outra forma de ajustamento pelo matriciamento entre profissionais.
106
O matriciamento funciona especialmente entre especialistas e generalistas, pressupondo uma relao de retaguarda assistencial e de apoio pedaggico entre os
especialistas e a equipe de APS.
A relao de matriciamento deve ser, alm de tcnica quando diferentes saberes
se encontram, tambm de vnculo pessoal sendo imprescindvel o conhecimento
mtuo entre especialistas e equipe da APS, ancorado em trabalho clnico conjunto.
O sujeito desse processo de matriciamento a pessoa usuria e o objeto de trabalho conjunto entre especialista e equipe da APS o plano de cuidado individual
(WAGNER, 1998; PORTER, 2007).
H evidncias robustas de que o matriciamento melhora o nvel de sade das
pessoas, produz servios mais eficientes e de maior qualidade e incentiva o autocuidado (WAGNER, 1998; SINGH, 2005).
3.9. O AJUSTAMENTO PELO SISTEMA DE INFORMAO CLNICA

O ajustamento mtuo pelo sistema de informao clnica faz-se pela integrao
vertical das RAS por um pronturio clnico eletrnico.
Os pronturios clnicos so definidos pelo Conselho Federal de Medicina (2002)
como um documento nico constitudo de um conjunto de informaes, de sinais
e de imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situaes
sobre a sade do paciente e a assistncia a ele prestada, de carter legal, sigiloso e
cientfico, que possibilita a comunicao entre membros da equipe multiprofissional
e a continuidade da assistncia prestada ao indivduo.
Para Porter e Teisberg (2007) os pronturios clnicos eletrnicos so indispensveis
do ponto de vista de gerar valor sade, pelas seguintes razes: reduzem o custo
das transaes e eliminam papel; reduzem os custos de manter registros completos
de todas as aes tomadas a favor da pessoa usuria e de todas as instalaes utilizadas; tornam as informaes sobre as pessoas usurias instantaneamente disponveis
para os profissionais de sade; permitem o compartilhamento de informaes em
tempo real entre os profissionais de sade e instituies para melhorar a tomada
de decises; facilitam a gerao de informaes das pessoas usurias atravs dos
episdios e do tempo; integram as ferramentas de apoio a decises na prestao
dos servios de sade; e criam uma plataforma de informaes da qual podem se
extrair resultados de prestadores e mtricas de experincias, a um custo mais baixo
do que em planilhas em papel.
107
Os pronturios clnicos eletrnicos so instrumentos fundamentais para a organizao do processo decisrio clnico, vez que padronizam a informao de sade
que heterognea, inerentemente produzida, complexa e pouco estruturada. Essa
padronizao permite reduzir a complexidade e produzir decises mais eficientes
e efetivas.
O mesmo pronturio clnico eletrnico implantado em rede, ou seja, no conjunto
de pontos de ateno e nos sistemas de apoio diagnstico e teraputico e no sistema
de assistncia farmacutica, representa um instrumento poderoso para garantir a
coordenao da ateno sade.
Para que os pronturios clnicos sejam implantados haver que se investir na criao de uma infoestrutura adequada, o que envolver investimentos em hardwares
e em sistemas de conexo de redes informticas. fundamental que sejam desenvolvidos incentivos para a adoo e uso dos pronturios eletrnicos, o que exigir
um realinhamento dos incentivos morais e econmicos prestados aos profissionais
de sade para que isso possa ocorrer (NATIONAL CENTER FOR HEALTH STATISTICS,
2006).
3.10. O AJUSTAMENTO MTUO PELA SUPERVISO DIRETA

O ajustamento mtuo pela superviso direta implica dotar uma direo com
autoridade formal para supervisionar a coordenao da ateno sade.
O diretor integrador busca harmonizar os diferentes pontos de ateno de uma
RAS e alinhar os objetivos especficos de cada ponto de ateno com os objetivos
globais da rede. o caso de gerentes de regies ou de distritos sanitrios que articulam os responsveis por diferentes servios de sade no seu territrio ou de gestores
assistenciais que cuidam de garantir a continuidade dos cuidados ao longo da RAS
(VARGAS et al., 2011).
4. OS MODELOS DE COORDENAO DA ATENO

SADE: O MODELO DA COORDENAO DO CUIDADO
Para solucionar o problema da falta de coordenao da ateno sade desenvolveram-se alguns modelos que apresentam evidncias de sua efetividade quando
aplicados na prtica social.
Dentre eles, mencionam-se o modelo da ateno transicional (NAYLOR et al.,
2004), o modelo da ateno guiada (BOYD, 2010; BOULT et al., 2011) e algumas
108
variaes de propostas de organizao da APS por meio da instituio de medical

homes (ROSENTHAL, 2008).
Vai-se considerar aqui o modelo da coordenao do cuidado com sua aplicao
na coordenao entre a APS e a ateno ambulatorial especializada (THE COMMONWEALTH FUND, s/data).
As evidncias indicam que fundamental operar, nas RAS, com relaes produtivas
entre os generalistas e os especialistas para se obterem os melhores resultados sanitrios. Isso fundamental para garantir o cuidado adequado das condies crnicas.
Contudo, nos sistemas fragmentados vigentes, essas relaes dificilmente so
construdas e desenvolvidas de forma consistente e coordenada. Em geral, no h
comunicao entre os generalistas e os especialistas, o que implica baixa agregao
de valor para as pessoas usurias e insatisfao de profissionais e dessas pessoas.
o que se relata no Boxe 1.
109
Boxe 1. O caso da Sra G.

A Sra. G. uma mulher de 58 anos de idade, j av, com historia, h 15 anos, de diabetes tipo
2, complicada por hipertenso arterial e episdios recorrentes de depresso. Ela tem um ndice de
massa corporal de 37 e luta para fazer o controle de peso, desde jovem. Numa consulta recente ao
seu mdico de famlia queixou-se de fadiga e tristeza. No exame clnico, verificou-se que ela estava
com a hemoglobina glicada de 9,7%, com presso arterial 190/106 e com sintomas de depresso
maior, apesar de estar tomando medicao antidepressiva. O mdico de famlia postergou o ajuste
das medicaes hipoglicemiante e antihipertensiva at que a depresso estivesse controlada e a
encaminhou-a ao ambulatrio especializado de sade mental para reviso da depresso. A Sra.
G. teve muita dificuldade em agendar uma consulta no ambulatrio de sade mental. Depois de
muito tempo, conseguiu uma consulta com um psiquiatra que nunca tinha visto antes e que no
conhecia seu mdico de famlia. No dia da consulta psiquitrica, sua presso arterial estava em
220/124 e ela se queixava de dor de cabea e fadiga. O psiquiatra, que nunca tinha tido contato
anterior com a Sra. G., alarmou-se com sua presso arterial e a referiu a um cardiologista que,
tambm, ela no conhecia. O cardiologista disse-lhe que sua medicao antihipertensiva era
inadequada e que ela necessitava de uma medicao mais poderosa. Receitou, ento, dois novos
medicamentos antihipertensivos, mas nada lhe informou sobre o que fazer com os medicamentos
que ela estava tomando e qual mdico ela deveria consultar em caso de algum problema.
Uma semana depois, a Sra G. teve uma sncope, foi chamada a ambulncia e ela foi internada
num hospital. Constatou-se que ela tinha um dficit neurolgico e fez-se o diagnstico de um
acidente vascular enceflico (AVE). Com o ajuste da medicao no hospital, a presso arterial
estabilizou-se e ela teve alta para ir para a casa, com a recomendao de que deveria procurar o
ambulatrio de sade mental porque sua depresso havia piorado. Em casa, ficou mais deprimida
e disfuncional, no tendo energia para solicitar atendimento no ambulatrio de sade mental.
Deixou de tomar a medicao e trs semanas depois teve novo AVE grave.
A irm da Sra. G. procurou o mdico de famlia para orientao. Ele ficou consternado com o
ocorrido e disse que nada sabia do que havia acontecido com aquela senhora aps a ltima consulta. Ela ficou totalmente decepcionada com o tipo de cuidado que sua irm recebeu daqueles
profissionais.
Fonte: Adaptado de The Commonwealth Fund (s/data).
O caso da Sra. G. desvela uma forma de relao entre a ESF e a AAE definida como
relao em silos. a forma mais encontrada nos sistemas fragmentados de ateno
sade e significa que no h uma coordenao do cuidado s pessoas usurias.
Contudo, h outras formas de relao entre a ESF e a AAE, sendo as mais comuns
a relao de referncia e contrarreferncia, a relao de visitas peridicas de especialistas a generalistas (BODENHEIMER et al., 2002), a relao mediada por gestor
de caso (FRIEDMAN et al., 1998) e a relao da coordenao do cuidado (KATON et
al., 1995). Mais que formas distintas de relaes, elas refletem, na realidade, diferentes gradaes da coordenao do cuidado entre a ESF e a AAE que se move de
uma total ausncia de coordenao (ateno em silos) para uma forte coordenao
(coordenao do cuidado).
110
A forma mais efetiva e eficiente de relao entre a ESF e a AAE a coordenao

do cuidado em que a tarefa do cuidado responsabilidade solidria de generalistas
e de especialistas. A forma da referncia e contrarrerncia, a mais conhecida no SUS,
uma condio necessria, mas no suficiente para a coordenao do cuidado, j
que no envolve, necessariamente, o apoio nos momentos de transio. Alm disso,
no implica as visitas peridicas de especialistas a generalistas, o trabalho clnico
conjunto entre especialistas e generalistas e a intermediao por gestor de caso. Todos
esses elementos so incorporados no modelo da coordenao do cuidado que se
diferencia, radicalmente, da ateno em silos, mas que agrega, como partes suas, a
referncia e a contrarreferncia, as visitas peridicas de especialistas a generalistas, o
trabalho clnico conjunto de especialistas e generalistas e a intermediao de gestor
de caso em certas circunstncias.
A coordenao do cuidado definida como a organizao deliberada do cuidado
entre dois ou mais participantes envolvidos na ateno s pessoas para facilitar a
prestao de servios de sade eficientes, efetivos e de qualidade (THE COMMONWEALTH FUND, s/data). A coordenao do cuidado faz-se em diferentes dimenses,
mas, aqui, se foca na dimenso da relao entre a ESF e a AAE.
A coordenao do cuidado engloba um conjunto de atividades que tm importncia para atingir o cuidado coordenado, o que tem sido indicado como domnios
da coordenao do cuidado. Esses domnios so estabelecidos em duas grandes categorias: a coordenao das atividades e os enfoques gerais (McDONALD et al., 2010).
Os domnios de coordenao das atividades so: estabelecer e negociar responsabilidades; garantir a comunicao, interpessoal e de transferncia de informaes;
facilitar a transio por meio de transferncia de responsabilidades e de informaes
entre a ESF e a AAE; avaliar as necessidades e metas determinando as necessidades
das pessoas usurias em termos de cuidado e de coordenao da ateno; elaborar
planos de cuidados proativos feitos de forma cooperativa pelas pessoas, suas famlias
e equipe de sade e definindo metas de sade e de coordenao a serem atingidas;
monitorar o plano de cuidado feito sobre resultados sanitrios e de coordenao;
apoiar o autocuidado das pessoas usurias; estabelecer relaes com a comunidade
para facilitar o atingimento das metas definidas nos planos de cuidado; e alinhar os
recursos organizacionais com as necessidades das pessoas usurias e de suas famlias.
Os domnios dos enfoques gerais so: equipes de sade focadas na coordenao
do cuidado das pessoas usurias; equipes de sade capacitadas a prestar ateno
centrada nas pessoas e nas famlias, ou seja, a necessidade das pessoas usurias
que organiza a coordenao do cuidado, com um papel central de uma ESF capaz
de exercitar os seus princpios e funes clssicos; a gesto do cuidado por meio de
111
tecnologias de gesto da clnica; a gesto de medicamentos; e a coordenao dos

sistemas de informao clnica eletrnicos.
A partir desses domnios foram elaborados sistemas de avaliao da coordenao
do cuidado com diferentes questionrios de avaliao, validados cientificamente, que
tm sido utilizados em relao a cada um dos domnios (McDONALD et al., 2010).
A coordenao do cuidado pode ser analisada em diferentes perspectivas: a
perspectiva das pessoas usurias e de suas famlias, a perspectiva dos profissionais
de sade e a perspectiva do sistema de ateno sade (McDONALD et al., 2010).
Na perspectiva das pessoas usurias e de suas famlias, a coordenao do cuidado
constitui qualquer atividade que ajuda assegurar que as necessidades e as preferncias
dessas pessoas por servios de sade e o compartilhamento de informaes entre
profissionais, pessoas e locais de atendimento, sejam realizados de forma oportuna.
As falhas na coordenao do cuidado ocorrem, em geral, na transio de uma unidade de sade a outra, no caso entre a ESF e a unidade de AAE, e manifestam-se
por problemas de responsabilizao e de quebra do fluxo de informaes.
Na perspectiva dos profissionais de sade, h que se considerar que a coordenao do cuidado uma atividade centrada nas pessoas e nas famlias, destinada
a atender s necessidades dessas pessoas, apoiando-as a se moverem, de modo
eficiente e efetivo, atravs do sistema de ateno sade. Isso implica a coordenao clnica que envolve determinar a quem e aonde referir as pessoas usurias, que
informaes so necessrias transferir na referncia e na contrarreferncia e que
responsabilidades so imputadas aos diversos membros das equipes de sade. Alm
disso, h uma coordenao logstica que envolve sistemas de apoio e de informao,
de transportes e, at mesmo, sistemas financeiros (ANTONELLI et al., 2009). As falhas na coordenao do cuidado na perspectiva dos profissionais surgem quando a
pessoas so referidas a um profissional no adequado ou a uma unidade de sade
errada ou quando se atingem resultados ruins em funo de um mau manejo clnico
ou de fluxos de informaes inadequados
Na perspectiva do sistema de ateno sade, a coordenao do cuidado tem
como objetivo integrar recursos humanos, materiais e informaes necessrios para
dar suporte s atividades dentro e dentre os diferentes pontos de ateno sade,
sistemas de apoio e sistemas logsticos. As falhas na coordenao do cuidado na
perspectiva do sistema de ateno sade manifestam-se em servios inefetivos e
ineficientes que resultam de problemas clnicos determinados pela fragmentao da
ateno sade (McDONALD et al., 2007).
112
O caso da Sra. G. ilustra a ausncia de coordenao entre a APS e a AAE, caracterstica da ateno em silos, que teve efeitos devastadores para aquela senhora e para
sua famlia. As razes da descoordenao esto sempre ancoradas nos problemas
dos sistemas fragmentados de ateno sade (MENDES, 2011). Ao lerem o caso
da Sra. G., muitos ho de identificar situaes que so frequentes no SUS.
As relaes descoordenadas ou com baixo grau de coordenao entre a APS e
a AAE trazem muita insatisfao s pessoas usurias e suas famlias e aos profissionais de sade. Estudos realizados mostraram que 47% das pessoas entrevistadas
reportaram estarem insatisfeitas com a ateno especializada recebida; 63% dos
mdicos generalistas e 35% dos mdicos especialistas estavam muito insatisfeitos
com a ateno prestada; e 68% dos mdicos especialistas relataram no receberem
as informaes adequadas ou receberem referncias inadequadas de parte dos generalistas. De sua parte, os generalistas reclamaram que no recebiam, de volta, as
informaes dos especialistas e que no eram notificados quando as pessoas sob sua
responsabilidade eram atendidas nas unidades de urgncia ou de especialidades ou
eram internadas em hospitais (GANDI et al., 2010). Uma pesquisa entrevistou 4.720
mdicos generalistas e especialistas, nos Estados Unidos, e verificou que 69,3% dos
mdicos generalistas relataram encaminhar as pessoas usurias sempre ou na
maior parte das vezes com a histria clnica e a razo da referncia, mas somente
34,8% dos especialistas disseram que sempre ou na maior parte das vezes,
receberam esses relatrios (McDONALD, 2010).
Nas relaes entre a ESF e a AAE, diferentes situaes se manifestam: o generalista no conhece o especialista a quem refere a pessoa usuria e o especialista
no conhece o generalista a quem a contrarrefere (quando o faz); o generalista e o
especialista nunca partilharam atividades clnicas ou educacionais; o especialista no
tem as informaes adequadas do generalista ao receber a pessoa encaminhada;
o generalista no recebe as orientaes do especialista ao ter de volta a pessoa; a
pessoa se queixa de que o especialista parecia no saber porque ela estava ali com
ele; o especialista no resolve o problema para o qual o generalista encaminhou; o
especialista se apossa definitivamente da pessoa na ateno especializada; o especialista repete exames que j haviam sido feitos na ESF; uma mesma pessoa adstrita
a uma equipe da ESF encaminhada, por uma central de regulao, a diferentes
especialistas de uma mesma especialidade, em tempos diferentes, com o critrio
de onde tem vaga; o especialista recebe pessoas que no deveriam ser referidas a
ele; o especialista se queixa de que o mdico de famlia encaminha errado porque
tem poucos conhecimentos; as relaes entre os generalistas e os especialistas so
impessoais e de desconfiana mtua; a consulta com especialista demora muito
tempo para ser realizada, sendo uma fonte de insatisfao da populao e gerando
filas; as pessoas se sentem abandonadas quando chegam unidade de AAE por
113
falta de apoio na transio; e a ateno especializada concentrada no mdico, sem

participao protagoniza de outros profissionais de uma equipe multiprofissional.
Tudo isso, contribui para que haja pouca agregao de valor para as pessoas que
necessitam de cuidados especializados ambulatoriais, mesmo quando os recebem.
Essas situaes tm vrias causas, com o pano de fundo na fragmentao do
sistema de ateno sade: a ESF no est estruturada para dar conta da coordenao da relao com a AAE; os generalistas e os especialistas atuam em silos que
no se comunicam; a ESF no regula a AAE, o que feito por centrais de regulao absolutamente impessoais e burocrticas; no h, em geral, diretrizes clnicas
baseadas em evidncias que definam as situaes em que as pessoas devem ser
encaminhadas aos especialistas; no h, em geral, diretrizes clnicas baseadas em
evidncias que orientem as intervenes dos especialistas; no h estratificao
de riscos na ESF que permita os encaminhamentos de pessoas que efetivamente
se beneficiam da AAE, segundo as evidncias produzidas pelo MPR; as centrais de
regulao trabalham com as agendas livres, o que faz com que uma mesma pessoa
possa ser referida, em tempos diferentes, a diversos especialistas de uma mesma
especialidade, para um mesmo problema; as relaes entre os mdicos de famlia e
os especialistas so impessoais no permitindo o trabalho clnico conjunto; a AAE
fortemente concentrada na consulta mdica; em geral, no h um sistema de
referncia e contrarreferncia estruturado com base em pronturios clnicos eletrnicos e em planos de cuidados; no h apoio efetivo das pessoas nos momentos da
transio; e no h uma vinculao entre os mdicos de famlia e os especialistas, o
que significa a inexistncia da territorializao da AAE.
A relao entre a ESF e a AAE tem dois elementos centrais. Um, o fluxo das
pessoas entre a ESF e a AAE, outro, o apoio nos pontos de transio. preciso ter
claro que os momentos de transio geram muita insegurana para as pessoas e so
reas crticas para a segurana da ateno sade. As transies ocorrem quando
as informaes ou as responsabilidades sobre as pessoas usurias so transferidas
entre duas ou mais unidades de sade, no caso, entre a unidade da ESF e a unidade
da AAE, ou ainda, quando mantida, por um bom tempo, por uma unidade de
sade. Um bom sistema de apoio transio baseia-se na transferncia conjunta
de informaes e responsabilidades e, por isso, h dois tipos de transio: a transio entre unidades de sade e a transio temporal (McDONALD et al., 2010). A
transio entre unidades de sade feita transferindo-se informaes e responsabilidades intraunidade, por exemplo, entre diferentes profissionais de uma equipe, ou
interunidades, por exemplo, entre a ESF e a unidade de AAE. A transio temporal
feita transferindo-se informaes e responsabilidades entre episdios de cuidados, por exemplo, consulta inicial e consultas de monitoramento, ou por ciclos de
vida, crianas para pediatras, pessoas idosas para geriatras etc. No caso, o ponto
114
de transio mais importante a ser considerado a transferncia de informaes e

responsabilidades entre a ESF e AAE.
A relao entre a ESF e a AAE deve ter alta qualidade, o que significa atingir os
seguintes objetivos (INSTITUTE OF MEDICINE, 2001): ser segura: planejada para evitar danos s pessoas; efetiva: focada em diretrizes clnicas baseadas em evidncias;
pronta: as pessoas recebem a AAE em tempo oportuno; centrada nas pessoas: as
pessoas recebem a ateno adequada s suas necessidades; eficiente: limitada a referncias necessrias segundo os riscos e evitando a duplicao de servios; equitativa:
independente das caractersticas sanitrias, econmicas ou sociais das pessoas; e
coordenada: os generalistas da ESF e os especialistas da AAE se conhecem, conhecem as necessidades das pessoas e atuam conjuntamente, por meio de um plano de
cuidado compartilhado, sob a coordenao da ESF. Para que a relao entre a ESF e
a AAE seja de alta qualidade ela deve garantir fluxos e transio balizados por esses
objetivos. Um dos modelos desenvolvidos para atingir estes objetivos o modelo da
coordenao do cuidado, proposto pelo Mac Coll Institute for Healthcare Innovation,
o mesmo grupo que desenvolveu o CCM (THE COMMONWEALTH FUND, s/data).
O modelo da coordenao do cuidado proposto na perspectiva da APS. Ele
considera a AAE e suas relaes com a APS e sumariza os elementos que contribuem para o atingimento de fluxos de referncia e transio de alta qualidade. So
quatro os elementos do modelo: assegurar a responsabilizao (accountability);
prover apoio pessoa usuria; desenvolver relaes e acordos entre a APS e a AAE;
e desenvolver conectividade pela via de sistemas de informao clnica, preferivelmente eletrnicos, que propiciem informaes oportunas e efetivas entre a APS e a
AAE. Esses elementos, quando aplicados, permitem que os prestadores recebam as
informaes de que necessitam em tempo oportuno, que os profissionais saibam
a situao de referncia e transio das pessoas sob sua responsabilidade e que as
pessoas usurias sintam que recebem uma ateno coordenada.
O Modelo da Coordenao do Cuidado est representado na Figura 10.
115
Figura 10: O Modelo da Coordenao do Cuidado
ESF
RESPONSABILIZAO
APOIO PESSOA USURIA
RELAES E ACORDOS
CONECTIVIDADE
REFERNCIA E
TRANSIO DE
ALTA QUALIDADE
AAE
A descrio do modelo da coordenao do cuidado que se faz uma adaptao

da proposta original a situaes estabelecidas pela proposta de RAS e realidade
do SUS.
A responsabilizao pela coordenao do cuidado, nesse modelo e na perspectiva
das RAS, uma funo da APS. a equipe da APS que deve, a partir das orientaes
contidas nas diretrizes clnicas, considerando a estratificao de riscos das condies
crnicas, definir que pessoas se beneficiam da AAE e referi-las. Para tal, necessrio
que a APS desenvolva infraestrutura, relaes e processos que tornem possveis referncias e transies de qualidade. Isso implica que os profissionais de sade envolvidos
no processo se conheam e conheam as expectativas de cada qual e que a unidade
da APS tenha pessoal preparado e sistemas de informao adequados.
A existncia de pronturios clnicos, preferivelmente eletrnicos, que interliguem
a APS e a AAE fundamental. A existncia de um instrumento de referncia pa-
116
dronizado, planos de cuidados compartilhados por especialistas e generalistas, com

dados da pessoa e de sua histria clnica imprescindvel. A responsabilizao pela
transio da unidade de AAE que deve apoiar as pessoas ali atendidas e tem de
se comunicar com a APS sobre o que est sendo feito. Um relatrio padronizado de
contrarreferncia importante para garantir a boa comunicao e deve constituir-se
de um plano de cuidados interdisciplinar. A APS deve ser preparada para dar conta
de exercitar a coordenao do cuidado. Isso envolve a introduo ou mudana de
muitos processos como a estratificao de riscos das condies crnicas, a identificao dos especialistas, a definio de critrios de referncia e contrarreferncia,
a montagem do sistema eletrnico ou em papel e outros. Para isso, a equipe da
APS deve ser capacitada por processos de educao permanente. O sistema deve
ser programado por meio de indicadores de qualidade do cuidado coordenado, por
exemplo, garantir que 100% das pessoas enviadas de volta pelos especialistas tenham
relatrio de contrarreferncia feito segundo o sistema padronizado de planos de
cuidados interdisciplinares. H padres de qualidade para a coordenao do cuidado, por exemplo, os definidos pelo NCQAs Patient-Centered Medical Home (2011).
O apoio s pessoas usurias existe em funo dos desafios que a referncia e a
transio determinam nas pessoas e nas famlias. H questes que necessitam ser
respondidas, h agendamentos que precisam ser feitos e h ansiedades e problemas
logsticos que carecem ser manejados. Por isso, sugere-se que haja, nas unidades da
APS, profissionais da equipe que se encarreguem do apoio s pessoas que necessitam
da AAE. Esta no uma funo clnica e pode ser exercida por um coordenador
do cuidado que tem as seguintes funes: identificar e ajudar a resolver barreiras
logsticas ateno especializada; ajudar a fazer agendamentos oportunos; assegurar a transferncia das informaes das pessoas para os especialistas; e monitorar
a ateno e apoiar as pessoas que apresentam dificuldades. Ainda que algumas
equipes da APS tenham dividido entre os profissionais as tarefas da coordenao do
cuidado, outras optam por ter um profissional especfico encarregado de dar conta
dos aspectos logsticos e de suporte associados com a referncia, a contrarreferncia
e a transio do cuidado.
As relaes e os acordos devem estar bem estabelecidos entre a APS e a AAE. As
referncias e as transies funcionam melhor se os generalistas, os especialistas e as
pessoas usurias concordam com os propsitos da referncia e se os papis de cada
profissional esto bem estabelecidos. Bons acordos derivam de certas relaes entre
os generalistas e os especialistas que envolvem: assumir que todos os profissionais
tm interesse em prover ateno de qualidade s pessoas, estabelecer objetivos comuns e trabalhar cooperativamente neles e evitar confrontao. As expectativas dos
generalistas e dos especialistas devem ser orientadas pela definio de que pessoas
devem ser referidas, pelas informaes que devem ser providas aos especialistas antes
117
do atendimento (histrico clnico, exames complementares, planos de cuidado), pelas

informaes que os generalistas desejam na contrarreferncia (planos de cuidado) e
pelos papis dos generalistas e dos especialistas depois do atendimento especializado.
As informaes essenciais de um sistema de referncia so: nome da pessoa,
data de nascimento, informao de contato, nome do especialista e informao de
contato, razo da referncia, breve descrio do problema, resultados de exames mais
recentes, tratamentos e condutas recomendados, sua durao e situao, perguntas
de interesse do profissional que refere, diagnsticos primrio ou secundrio, plano
de cuidado desenvolvido com a pessoa, monitoramento proposto pelo especialista e
data (BERTA et al., 2009). Com o exemplo, um formulrio de referncia proposto
por Reichman (2007).
Ao longo do tempo, conforme os cuidados vo se coordenando, as relaes
entre os generalistas e os especialistas deixam de ser de desconfiana e de distncia
para transformarem-se em parcerias prximas. Essa aproximao vai se dando gradativamente e se aprofundando em dilogos que envolvem: a definio conjunta
de critrios de referncia; a padronizao das informaes no momento da referncia sob a forma de um plano de cuidado; a padronizao das informaes de
contrarreferncia na forma de um plano de cuidado; os acordos sobre os exames
complementares de forma a reduzir duplicaes; e a discusso aberta sobre pontos
de conflito (por exemplo, os especialistas assumem as pessoas usurias quando os
generalistas solicitaram uma interconsulta ou os especialistas referem as pessoas
usurias a outros especialista sem consultarem os generalistas). Numa fase avanada
da coordenao do cuidado, os generalistas e os especialistas se conhecem pessoalmente, fazem atendimentos conjuntos, compartilham planos de cuidado e discutem
casos clnicos relativos a pessoas que foram referidas AAE. Os especialistas devem
se envolver em atividades educacionais de generalistas e na teleassistncia, com
aes de atendimento distncia e de segunda opinio.
Para que a coordenao do cuidado alcance o patamar desejado do cuidado
compartilhado, h que se partilharem os planos de cuidados e discuti-los em algumas circunstncias. A funo do plano de cuidado compartilhado garantir que
os profissionais da APS e da AAE estejam buscando os mesmos objetivos (CURRY
e HAM, 2010).
Tudo isso, pressupe que as referncias e as contrarreferncias no sejam burocrticas e impessoais, mas que sejam feitas entre pessoas que se conhecem e
trabalham juntas em algumas ocasies. O sistema de regulao feito no SUS, por
centrais de regulao, alm de retirar da APS a coordenao da ateno sade
dos eventos eletivos, vai na contramo do modelo da coordenao do cuidado. Para
118
superar esse problema, muitas vezes h que haver uma territorializao da AAE, de
tal forma que haja uma vinculao dos generalistas, num determinado territrio
(distrito sanitrio em grandes municpios e microrregies de sade em municpios
mdios e pequenos), a especialistas. O sistema tradicional, hegemnico no SUS, de
referir a um especialista que tenha vaga, definida pela central de regulao, num
determinado dia, que provavelmente no ser o mesmo que a pessoa ir consultar
num segundo momento, e que no conhece os generalistas, conforme mostram as
evidncias, caro e no agrega valor para as pessoas.
A conectividade um preditor crtico de sucesso da coordenao do cuidado
entre os generalistas e os especialistas e significa que os profissionais de sade envolvidos dispem da informao de que necessitam e de um sistema de comunicao fluido para prestar os cuidados adequados. De um lado, os generalistas devem
estar seguros de que os especialistas sabem as razes das referncias e tenham a
informaes necessrias para que possam desempenhar suas funes (referncia/
plano de cuidado); de outro, os especialistas devem prover as informaes de volta
que respondam s necessidades e s expectativas dos generalistas (contrarreferncia/plano de cuidado). Isso num ambiente em que os profissionais mantenham as
pessoas usurias informadas e confiantes de que eles esto comunicando entre si,
em benefcio dessas pessoas.
Uma boa conectividade implica: o sistema assegura que as informaes requeridas so transmitidas aos destinatrios corretos; eventos crticos no processo de
referncia e contrarreferncia so identificados e monitorados; e os generalistas
e os especialistas podem se comunicar eficazmente entre eles, formal e/ou informalmente. A existncia de um sistema de referncia eletrnico, como parte de um
registro eletrnico em sade, assegura que esta informao crtica flui de forma
oportuna. Esse sistema deve incorporar os critrios de referncia e de transio que
esto estabelecidos em linhas-guia baseadas em evidncia. No obstante, profissionais de sade entrevistados mostraram que os sistemas de informaes clnicos no
so capazes de dar suporte coordenao do cuidado (OMALLEY et al., 2010). Na
inexistncia de sistemas eletrnicos, pode-se operar com papel e usar telefone ou
fax para a comunicao. Mestzer e Zywlak (2008) relataram alguns estudos de caso
sobre sistemas de referncia e contrarreferncia eletrnicos.
A correta aplicao do modelo da coordenao do cuidado traz resultados positivos para as pessoas usurias (THE COMMONWEALTH FUND, s/data). o que se
mostra no Boxe 2.
119
Boxe 2: O caso da Sra. H.

A Sra H., irm da Sra. G, uma mulher de 59 anos de idade, av, com 12 anos de histria de
diabetes tipo 2, complicada por hipertenso arterial e episdios recorrentes de depresso maior.
Ela tem um ndice de massa corporal de 36 e tem lutado para controlar seu peso desde o incio
de sua idade adulta. Numa consulta recente com seu mdico de famlia verificou-se que ela estava
com hemoglobina glicada de 8,9%, com presso arterial de 148/88 e com sintomas que sugeriam
depresso. O Dr. M., mdico de famlia postergou o ajuste das medicaes hipoglicemiante e
antihipertensiva at que a depresso estivesse controlada e a encaminhou ao ambulatrio especializado em sade mental. O Dr. M entrou em contato com o Dr. P., psiquiatra de referncia para
aquela unidade da ESF, que ele conhecia de longa data e que, regularmente, se encontravam para
discutir casos clnicos de interesse comum. O Dr. M., usando o pronturio eletrnico que estava
em rede com a unidade de sade mental, preencheu o campo concernente referncia para
especialista e agendou a consulta com o Dr. P., orientando Sra. H. que buscasse o comprovante
do agendamento com a coordenadora de cuidado da unidade, um tcnico em enfermagem. A
Sra. H. teve problemas com seus netos e no pode estar presente consulta agendada. O tcnico
em enfermagem verificou no sistema eletrnico que a Sra. H. no comparecera e fez um novo
agendamento com o psiquiatra e lhe comunicou a nova data e horrio. Quando a Sra. H. encontrou o psiquiatra ele j tinha, sua frente, o formulrio de referncia enviado pelo Dr. M. O Dr. P.
fez a consulta e ajustou a medicao antidepressiva, mas verificou, tambm, que a Sra. H. estava
com presso elevada, dor de cabea e fadiga. Por isso, providenciou para que ela fosse agendada,
naquele mesmo dia, tarde, com o Dr. M. na unidade da ESF. O Dr. M. a atendeu prontamente e
ajustou a medicao antihipertensiva e pediu que ela retornasse dias depois. Quando retornou,
estava melhorando da depresso e sua presso estava se normalizando.
Este caso reflete alguns dos resultados positivos que se tem encontrado sobre o
modelo da coordenao do cuidado entre a APS e a AAE.
Parafraseando J. Fry pode-se afirmar que a coordenao do cuidado nas relaes
entre a APS e a AAE importante para proteger as pessoas usurias dos especialistas
inadequados e os especialistas das pessoas usurias inadequadas (GUSSO, 2005).
H evidncias de que a coordenao do cuidado entre os generalistas e os especialistas melhora a ateno sade pela reduo do uso de recursos, pela maior
satisfao das pessoas usurias e pela melhoria da da comunicao (McINNES e
McGHEE, 1995; EASTWOOD e SHELDON, 1996; MORMAN et al., 2001; KASPER,
2002; BYNG et al., 2004; MAISLOS e WEISMAN, 2004; REA et al., 2004)
O modelo da coordenao do cuidado pode ser aplicado ao SUS, como base
de uma nova forma de relao entre a APS e a AAE. Dessa forma, rompe-se com
a forma hegemnica, a ateno em silos, fruto da fragmentao do sistema e que
no gera valor para as pessoas usurias de nosso sistema pblico de sade. Algumas
experincias radicalizam o modelo da coordenao do cuidado entre os generalistas
120
e os especialistas colocando-os trabalhando juntos, num mesmo espao fsico, como

o caso da Kaiser Permanente (PORTER e KELLOGG, 2008).
Como se viu, a introduo da coordenao do cuidado entre a APS e a AAE exigir
mudanas muito profundas na relao atualmente predominante e, isso, repercutir
fortemente na organizao da APS.
Muitas mudanas, algumas na estrutura e outras nos processos, devero ser
feitas na APS para a construo do modelo da coordenao do cuidado. Dentre
elas destacam-se: o fortalecimento da APS como coordenadora da relao com
os especialistas; a possibilidade de agendamento direto, pela equipe da APS, dos
atendimentos especializados; o fortalecimento do trabalho multiprofissional na APS;
a existncia de linhas-guia que definam os parmetros de referncia aos especialistas; a introduo do manejo clnico das condies crnicas por estratos de riscos,
segundo o MPR; a instituio na APS de coordenadores de cuidado; a existncia
de pronturios clnicos, preferivelmente eletrnicos, formatados para dar conta da
referncia e da contrarreferncia; o centramento da coordenao do cuidado em
planos de cuidados elaborados, cooperativamente, por generalistas e especialistas;
um sistema padronizado de informaes para os especialistas; a vinculao dos
membros da equipe da APS a especialistas, preferivelmente com territorializao; a
existncia de relaes pessoais entre os generalistas e os especialistas; e a cultura
de trabalho conjunto entre os profissionais da equipe da APS e os especialistas,
envolvendo atividades educacionais, de superviso, de pesquisa, de teleassistncia
e de segunda opinio.
121
CAPTULO 5. A ATENO PRIMRIA SADE NA

REGULAO ASSISTENCIAL DAS REDES DE ATENO
SADE
1. OS SISTEMAS DE ATENO SADE

Os sistemas de ateno sade so definidos pela Organizao Mundial de Sade como
o conjunto das atividades cujo propsito primrio promover, restaurar e manter a sade
de uma populao (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2000). Da que se estruturam como
respostas sociais, organizadas deliberadamente, para responder s necessidades, demandas e representaes das populaes, em determinada sociedade e determinado tempo.
Por constiturem-se como sistemas sociais, os sistemas de ateno sade apresentam
uma arquitetura e uma fisiologia. A arquitetura refere-se ao conjunto de elementos que o
compem e estrutura de suas relaes e, como fisiologia, esses sistemas se movem no
sentido de dar uma resposta social s condies de sade da populao.
A Figura 11, adaptada de Frenk (1994), mostra os componentes e as relaes que se
estabelecem nos sistemas pblicos de ateno sade.
Figura 11: Os componentes e as relaes nos sistemas pblicos de ateno sade
INSTITUIES
DE PRESTAO
DE SERVIOS
MEDIADOR
COLETIVO
(ESTADO)
POPULAO
INSTITUIES
GERADORAS
DE RECURSOS
123
A Figura 11 mostra que os sistemas de ateno sade se materializam numa

relao entre instituies prestadoras de servios e uma populao. Mas nem as
instituies prestadoras de servios de sade, nem a populao, atuam isoladamente
e, tampouco, constituem categorias homogneas. As relaes entre as instituies
prestadoras de servios de sade e a populao no so diretas, mas mediadas por um
ator coletivo sendo que este agente de mediao , nos sistemas pblicos, o Estado.
Cabe ao Estado definir os critrios para a elegibilidade de diferentes grupos
populacionais em relao aos servios de sade, num gradiente que pode variar de
um direito social, como no sistemas pblicos universais, at oferta de uma cesta
bsica de servios aos mais pobres, nos sistemas segmentados ou nos sistemas de
cobertura universal em sade.
Os sistemas de ateno sade no esto limitados aos trs componentes centrais
mostrados na Figura 11 porque h outros atores sociais de importncia presentes
na arena sanitria. Especialmente relevantes so as instituies geradoras de recursos: as universidades e institutos de pesquisa, geradoras de recursos humanos e de
conhecimentos e de tecnologias; as empresas de equipamentos biomdicos; e a
indstria farmacutica.
Por fim, os diferentes atores sociais em situao nos sistemas de ateno sade mantm conexes entre si, extremamente diferenciadas, como interrelaes de
servios, de recursos, de participao e simblicas.
2. A ESTRUTURA FUNCIONAL DOS SISTEMAS

DE ATENO SADE: AS MACROFUNES DE
REGULAO, FINANCIAMENTO E PRESTAO DE
SERVIOS
Para alcanar seus objetivos, os sistemas de ateno sade devem desempenhar certas funes. Essas funes podem ser catalogadas de diferentes formas: um
documento preparado para a Organizao Mundial da Sade define nove funes
essenciais para a sade pblica (BETTCHER et al., 1998); a Organizao Pan-Americana da Sade estabelece onze funes essenciais (MUOZ et al., 2000); e Berman
e Bossert (2000) propem cinco funes.
124
Pode-se, entretanto, agrupar as diferentes funes dos sistemas de ateno

sade em trs macrofunes: a regulao, o financiamento e a prestao dos servios de sade.
2.1. A MACROFUNO DE REGULAO

O sistema de ateno sade est sujeito a quatro formas de regulao: a regulao estatal, a autorregulao, a regulao social e a regulao mercadolgica
(LOMAS e CONTANDRIOPOULOS, 1994).
Essas formas de regulao do origem, respectivamente a quatro modelos regulatrios: o modelo tecnocrtico, o modelo de autorregulao profissional, o modelo
democrtico e o modelo baseado no livre mercado (CONTANDRIOPOULOS et al.,
1998).
A regulao estatal d-se quando o Estado, investido de seu papel de mediador
coletivo, exercita um conjunto de diferentes funes para direcionar os sistemas
de ateno sade no sentido do cumprimento de seus objetivos e para definir,
implementar e avaliar as regras do jogo desses sistemas, de forma a regular o comportamento dos atores sociais em situao e a satisfazer as demandas, necessidades
e representaes da populao. Esse modelo tecnocrtico de regulao est baseado
na anlise normativa produzida por expertos e deve ser capaz de estruturar, monitorar e avaliar as atividades do sistema de ateno sade de modo a verificar em
que extenso os objetivos deste sistema foram alcanados.
A autorregulao d-se quando os profissionais de sade, organizados em instituies corporativas, estabelecem limites para o exerccio tico e eficaz das prticas
de sade e tentam manter os profissionais da categoria especfica dentro desses
limites. Esse modelo de autorregulao profissional assume que parte do controle
do sistema de ateno sade deve ser delegado s profisses de sade.
A regulao democrtica manifesta-se quando os cidados, organizados em
instituies formais de controle pblico, e apoiados numa ambincia democrtica
eficaz (Ministrio Pblico, Sistema Judicirio, Mdia, Ouvidorias, movimentos sociais
etc.), participam das decises polticas da sade e de sua implementao e avaliao, mas como entes externos ao aparelho de Estado. Esse modelo de regulao
supe que cada cidado tem o direito e a responsabilidade de influenciar as decises
sciopolticas e as aes do sistema de ateno sade no interior da sociedade.
A regulao mercadolgica d-se, normalmente nos sistemas privados, mediante
a competio entre entes administradores e prestadores de servios de sade. Esse
125
modelo de regulao baseado no mercado est relacionado com o que denominado

de uma alocao Pareto-tima de recursos, no sentido de que impossvel mudar
uma alocao sem penalizar, pelo menos, um agente econmico.
Ainda que reconhecendo essas quatro formas de regulao, o que vai se considerar, aqui, a regulao estatal, isto , o modelo tecnocrtico de regulao, inerente
funo do Estado num sistema pblico de ateno sade.
2.2. A MACROFUNO DE FINANCIAMENTO

O financiamento dos sistemas de ateno sade consiste na mobilizao de
recursos financeiros de fontes primrias (indivduos, famlias e empresas) ou de
fontes secundrias (governos federal, estaduais e municipais e fontes externas),
sua acumulao em fundos reais ou virtuais (poupana familiar, oramento pblico,
fundos etc.) e sua distribuio atravs de uma variedade de arranjos institucionais,
para produzir servios de sade.
Um bom sistema de financiamento dos sistemas de ateno sade aquele que
se faz de forma mais equitativa, que incentiva os prestadores a prover servios de
forma eficiente e com qualidade e que induz a que os servios produzidos melhorem
os nveis de sade da populao.
O papel extrativo do financiamento dos sistemas de ateno sade consiste
na mobilizao dos recursos pela via de impostos, taxas, prmios etc. Os recursos
pblicos provm, principalmente, de impostos e contribuies, inclusive contribuies
obrigatrias previdncia social pblica, e so acumulados em oramentos ou em
fundos especficos. Os recursos privados compem-se, principalmente, de pagamentos de prmios, por indivduos, famlias e/ou empresas, para seguros privados
voluntrios de sade e dos gastos do bolso de indivduos e famlias para compra
direta de servios e bens de sade.
O papel acumulativo do financiamento dos sistemas de ateno sade consiste
em depositar os recursos extrados das diversas fontes em fundos financeiros, reais
ou virtuais.
Esses recursos acumulados em fundos devem ser geridos de forma a garantir que
os riscos de pagar por servios de sade sejam rateados por todos os membros segurados e no por cada contribuinte em particular. Por isso, os fundos desempenham,
num sistema de ateno sade, uma funo de seguro, seja atravs de seguros
explcitos (as pessoas ou famlias filiam-se a uma seguradora e pagam um prmio),
ou implcitos, como se d quando o fundo constitudo por recursos originrios de
126
impostos gerais cobrados de todos os cidados (WORLD HEALTH ORGANIZATION,

2000).
O papel alocativo do financiamento dos sistemas de ateno sade consiste na
forma como esses recursos so distribudos para outros gestores ou para instituies
prestadoras de servios de sade. A distribuio de recursos financeiros entre gestores
aplica-se no financiamento estatal e d-se entre nveis de governo.
H dois princpios fundamentais que devem orientar a distribuio dos recursos
estatais nos sistemas de ateno sade: a equidade e a eficincia. Mas, nem sempre, possvel evitar o trade-off entre esses dois objetivos.
H que se considerar, no papel alocativo do financiamento dos sistemas de ateno sade, as diferentes formas que podem se dar nas relaes entre os gestores
estatais, pblicos no estatais ou privados, e os prestadores de servios de sade.
Esse papel alocativo materializa-se atravs de formas de pagamento distintas,
expressas nos seguintes tipos: unidade de servio, procedimentos definidos por grupos afins de diagnstico, diria, capitao simples ou ajustada, salrio, pacotes de
servios, ciclo completo de ateno a uma condio de sade, elemento de despesa
oramentrio ou oramento global.
2.3. A MACROFUNO DE PRESTAO DE SERVIOS

A prestao de servios de sade refere-se a uma combinao de recursos num
processo de produo desenvolvido numa estrutura organizacional particular que
leva a alguns produtos (outputs) que, por sua vez, podem determinar resultados
(outcomes), isto , alteraes no estado de sade das pessoas usurias.
A prestao de servios feita por profissionais de sade trabalhando isoladamente ou em instituies, em espaos ambulatoriais, hospitalares, domiciliares ou
comunitrios. Envolve servios de ateno ambulatorial, de ateno hospitalar, de
apoio diagnstico e teraputico, de assistncia farmacutica e outros.
2.4. A DINMICA DAS MACROFUNES DOS SISTEMAS DE

ATENO SADE
As trs macrofunes dos sistemas de ateno sade exercitam-se, na prtica
social, atravs de um mix estatal/privado. No h nenhum pas em que exista um
modelo puro, seja de exerccio exclusivamente estatal, seja de exerccio exclusivamente privado.
127
O mix estatal/privado varia, na sua composio interna, num dado momento,

entre grupos diferentes de pases, mas, mais importante, h evidncias nos padres
de evoluo deste mix estatal/privado nas trs macrofunes quando, numa viso
longitudinal, se discriminam os pases de acordo com seus graus de desenvolvimento:
baixo, mdio e alto desenvolvimento.
Chernichovsky (1995), observando uma amostra de diferentes pases com baixo,
mdio e alto grau de desenvolvimento, constatou que medida que o desenvolvimento vai se dando de baixo para mdio e para alto , as macrofunes de
regulao e financiamento deixam de ser privadas e passam a ser, predominantemente, estatais; contrariamente, uma tendncia inversa se d na macrofuno de
prestao de servios em que, com maior desenvolvimento, h uma tendncia a
que a prestao deixe de ser estatal para ser privada, lucrativa ou no lucrativa. o
que est representado na Figura 12, uma adaptao da proposta original daquele
autor, e que reflete, em grande parte, a poltica de separao das macrofunes dos
sistemas de ateno sade que vem se consolidando nos pases desenvolvidos.
Figura 12: A evoluo do mix estatal/privado das trs macrofunes dos sistemas de
servios de sade conforme o grau de desenvolvimento dos pases
E
S
T
A
T
A
L
100
REGULAO E
FINANCIAMENTO
100
PRESTAO DE SERVIOS
0
BAIXO
MDIO
ALTO
GRAU DE DESENVOLVIMENTO DOS PASES

Fonte: Chernichovsky (1995).
128
3. OS PAPIS DA REGULAO ESTATAL DO SUS

O SUS como sistema pblico exercita a regulao estatal. Contudo, a regulao
dos sistemas de ateno sade pode ser analisada numa perspectiva ampla e numa
perspectiva restrita.
Na perspectiva ampla corresponde ao exerccio pleno do conjunto de papis
regulatrios que constituem a macrofuno de regulao estatal. No sentido restrito significa o exerccio de um dos papis dessa macrofuno, especificamente a
regulao assistencial.
A macrofuno de regulao estatal explicita-se no nosso sistema pblico de
ateno sade, por meio de um conjunto de papis regulatrios; por sua vez, esses
papis regulatrios so implementados na prtica social por meio de instrumentos
regulatrios.
Os principais papis regulatrios do SUS so: a conduo poltica e o planejamento estratgico, a contratualizao dos servios, a avaliao tecnolgica em
sade, a avaliao econmica dos servios de sade, o sistema de acesso regulado
ateno, o desenvolvimento de recursos humanos, a normalizao dos processos
de trabalho, o controle e a avaliao dos servios de sade, a auditoria em sade, a
vigilncia em sade e o desenvolvimento cientfico e tecnolgico (MENDES, 2002).
4. O SISTEMA DE ACESSO REGULADO ATENO

SADE
A observao dos papis regulatrios indica que a macrofuno de regulao
contm um papel regulatrio que se expressa no sistema de acesso regulado ateno sade, o qual, por sua vez, envolve, como seu componente-chave, a regulao
assistencial (MENDES, 2011).
Os sistemas de acesso regulado ateno sade constituem-se de estruturas
operacionais que medeiam uma oferta determinada e uma demanda por servios de
sade, de forma a racionalizar o acesso de acordo com os graus de riscos e as normas
definidas em protocolos de ateno sade e em fluxos assistenciais predefinidos.
Os sistemas de acesso regulado ateno sade tm os seguintes objetivos:
organizar o acesso de forma equitativa, transparente e com segurana; organizar o
acesso com foco na pessoa usuria; desenvolver e manter atualizados protocolos de
ateno sade organizadores do processo de regulao do acesso; instrumentalizar
129
os fluxos e os processos relativos aos procedimentos operacionais de regulao do

acesso; implementar uma rede informatizada de suporte ao processo de regulao
do acesso; manter um corpo de profissionais capacitados para a regulao do acesso; e gerar sistemas de monitoramento e avaliao de suas atividades atravs da
gerao de relatrios padronizados (SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS
GERAIS, 2005).
Os sistemas de acesso regulado ateno sade podem ser operados em mdulos, como o mdulo de regulao de internaes hospitalares eletivas, o mdulo
de regulao de internaes de urgncia e emergncia, o mdulo de regulao de
consultas e exames especializados, o mdulo de cadastro dos estabelecimentos de
sade e outros. Para isso, tem de ter bem estabelecido um perfil de oferta de servios,
o que feito por um cadastro dos servios que constituem as RAS.
Nas RAS de base territorial, os sistemas de acesso regulado ateno sade
devem estar organizados em mdulos integrados por territrios locais, microrregionais, macrorregionais, estaduais e, em algumas redes, interestaduais.
Os sistemas de acesso regulado ateno sade convocam um software de
regulao e uma infovia necessria para sua operacionalizao. A implantao dos
sistemas de acesso regulado ateno sade pode se dar atravs de etapas de
implantao: o mapeamento dos pontos de ateno sade e dos sistemas de apoio
das RAS, a construo de base de dados, a integrao dos sistemas, a capacitao
operacional dos atores envolvidos e o monitoramento operacional.
A regulao do acesso ateno sade d-se por meio de uma solicitao de
um gestor ou de um servio demandante a uma central de regulao que opera
com um software eletrnico e que agenda o servio num prestador adequado para
o atendimento pronto e de qualidade pessoa usuria, em conformidade com os
fluxos de ateno previamente definidos.
Para operar o sistema de acesso regulado ateno sade so institudos
complexos reguladores que consistem na articulao e na integrao de centrais de
ateno a internaes de urgncia e emergncia ou eletivas, a consultas e a servios
especializados e a sistemas de apoio diagnstico e teraputico, com base em protocolos de ateno sade. A operao dos complexos reguladores, no que concerne
s transferncias intermunicipais, pode ser feita de trs formas: pelo gestor estadual
que se relacionar com a central municipal que faz a gesto do prestador; pelo gestor estadual que se relacionar diretamente com o prestador quando estiver com a
gesto estadual; ou pelo gestor municipal, com cogesto do estado e representao
dos municpios da regio (MINISTRIO DA SADE, 2006).
130
A central de regulao deve operar com protocolos de atendimento e, nos eventos

agudos, com opinio de mdico regulador, disponvel no sistema 24 horas por dia.
Esse regulador pode intervir no agendamento de consultas e exames especializados
em situaes de urgncias e emergncias. Sua funo checar as conformidades
da demanda com as diretrizes clnicas e encaminhar a pessoa usuria a um servio
adequado a fim de garantir a melhor opo de ateno possvel.
Os sistemas informatizados do complexo regulador devem ter os seguintes
objetivos: tornar transparentes os recursos de sade para a populao prpria e
referenciada; viabilizar a distribuio dos recursos assistenciais disponveis de forma
regionalizada e hierarquizada; acompanhar dinamicamente a execuo dos tetos
pactuados entre as unidades e os municpios; permitir a referncia em todos os nveis de ateno nas redes de prestadores pblicos e privados; identificar as reas de
desequilbrio entre a oferta e a demanda; subsidiar as repactuaes na programao;
e permitir o acompanhamento da execuo, por prestador, das programaes feitas
pelo gestor.
As funcionalidades gerais de um sistema de regulao do acesso ateno sade
abrangem: permitir o controle de acesso das pessoas usurias ao sistema informatizado, especialmente pelas equipes de APS; configurar o perfil do estabelecimento
de sade no que se refere sua natureza de executante ou solicitante, oferta e
complexidade da mesma; configurar a programao das aes e servios de sade
para a populao prpria e referenciada, sua validade e controle financeiro; configurar a oferta por estabelecimento, por validade e controle financeiro; permitir a
hierarquizao entre as centrais de regulao; interagir com outros bancos de dados
do SUS; gerar arquivos para base de dados nacionais; e gerar relatrios operacionais
e gerenciais (CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS DE SADE, 2011).
5. A REGULAO ASSISTENCIAL NAS REDES DE

ATENO SADE
5.1. O CONCEITO DE REGULAO ASSISTENCIAL
No SUS, h uma diferenciao entre regulao assistencial e regulao do acesso.
A regulao assistencial o conjunto de relaes, saberes, tecnologias e aes
que intermedeiam a demanda das pessoas usurias por servios de sade e o acesso
a eles segundo diferentes perfis de demanda e de oferta (MINISTRIO DA SADE,
2006; CONASS, 2011).
131
A regulao do acesso o estabelecimento de meios e aes para a garantia do

direito constitucional do acesso universal, integral e equnime, independente de
pactuao prvia estabelecida na programao de aes e servios de sade e da disponibilidade de recursos financeiros (MINISTRIO DA SADE, 2006; CONASS, 2011).
A regulao assistencial um ponto essencial na articulao das RAS. Por essa
razo, os sistemas de ateno sade que se (des)organizam de forma fragmentada,
impossibilitam uma regulao assistencial consequente.
A funo de regulao assistencial nas RAS imputada a um centro de comunicao que por meio de uma inteligncia regulatria ordena os fluxos e contrafluxos
da assistncia nos pontos de ateno sade, nos sistemas de apoio diagnstico
e teraputico, nos sistemas de assistncia farmacutica e nos sistemas logsticos.
A regulao assistencial nas RAS tem como objetivo geral garantir a ateno no
lugar certo, no tempo certo, com o custo certo e com a qualidade certa. Esse objetivo geral se desdobra nos seguintes objetivos especficos: qualificar a demanda por
servios de sade, quantitativa e qualitativamente; qualificar a oferta de servios de
sade, quantitativa e qualitativamente; e ajustar a capacidade de oferta demanda
pelos servios de sade. Portanto, a regulao assistencial deve se organizar nos dois
polos da ateno sade, no polo da oferta e no polo da demanda por servios de
sade. Somente quando isso ocorre, possvel chegar-se a uma regulao assistencial efetiva e eficiente. Alm disso, h que se racionalizarem os sistemas logsticos.
5.2. OS LUGARES DA REGULAO ASSISTENCIAL NAS RAS

O centro de comunicao ser diferente segundo a natureza das condies de
sade que estruturam as RAS. Para entender esse ponto fundamental da regulao
assistencial h que se reportar ao conceito de condies de sade, uma tipologia
recentemente introduzida pela Organizao Mundial da Sade (2003) e discutida
no Captulo 1.
A integrao dos sistemas de ateno sade em RAS e a utilizao dos conceitos
de eventos agudos e de condies crnicas manifestam-se no campo da regulao
em sade.
Em funo das caractersticas prprias dos eventos agudos e das condies crnicas no agudizadas, as RAS estruturadas como respostas sociais a essas condies,
apresentam centros de comunicao distintos. o que se mostra na Figura 13.
132
Figura 13: A regulao assistencial na ateno aos eventos agudos e na ateno s

condies crnicas no agudizadas
A regulao assistencial nas redes de ateno aos eventos agudos (Rede de

Ateno s Urgncias e Emergncias)
CR
CR: Central de Regulao
A regulao assistencial nas redes de ateno s condies crnicas no agudizadas
APS
APS: Ateno Primria Sade

133
Uma das caractersticas mais marcantes da ateno aos eventos agudos o tempo-resposta do sistema e a capacidade tecnolgica de pontos de ateno para atender
a cada tipo de risco. Considera-se que 95% das pessoas em situao de urgncia
e emergncia devam ser atendidas e ter alta num perodo mximo de 4 horas (THE
KINGS FUND, 2014). Contudo, esse tempo mdio pode variar conforme o grau de
risco das pessoas usurias. No Sistema Manchester de Classificao de Risco esses
tempos so: verde, no urgente, 240 minutos; azul, pouco urgente, 120 minutos;
amarelo, urgente, 60 minutos; laranja, muito urgente, 10 minutos; e vermelho,
emergente, 0 minuto (MACKWAY-JONES et al., 2010).
Em funo dos tempos-resposta, no h sentido em passar uma pessoa por uma
unidade de APS, antes de encaminh-la, quando necessrio, a uma unidade de maior
densidade tecnolgica. Isso poder significar riscos para a sade e para a vida das
pessoas. Em consequncia, a regulao assistencial dos eventos agudos (condies
agudas e condies crnicas agudizadas), realizada nas redes de ateno s urgncias
e emergncias, tem seu centro de comunicao numa central de regulao.
A central de regulao de eventos agudos definida como a estrutura fsica
constituda por profissionais (mdicos, telefonistas auxiliares de regulao mdica
e rdio-operadores) capacitados em regulao dos chamados telefnicos que demandam orientao e/ou atendimento de urgncia, por meio de uma classificao
e priorizao das necessidades de assistncia em urgncia, alm de ordenar o fluxo
efetivo das referncias e contrarreferncias dentro de uma RAS (MINISTRIO DA
SADE, 2013).
Nas redes de ateno s urgncias e emergncias as unidades de APS no constituem seus centros de comunicao, mas desempenham uma funo importante
de ser um dos seus pontos de ateno, responsvel pelo atendimento da maior
parte dos eventos agudos. Nas redes de ateno s urgncias e emergncias, a APS
deve classificar os riscos das pessoas que se apresentam neste ponto de ateno
com queixa de evento agudo, deve atender s urgncias menores (azuis e verdes) e
deve prestar os primeiros atendimentos s urgncias maiores (amarelos, laranjas e
vermelhos), encaminhando-as, por meio da central de regulao, aos outros pontos
de ateno resolutivos para essas situaes.
Diferentemente, a regulao assistencial das condies crnicas no agudizadas
tem, necessariamente, seu centro de comunicao na APS. Isso decorre da natureza dessas condies que so de curso longo, s vezes permanente, e que devem
ser manejadas segundo estratos de risco com coordenao entre a APS e AAE ou
ateno hospitalar. Nas condies crnicas no agudizadas, o tempo-resposta no
uma varivel-chave para desenho do sistema de regulao assistencial, ainda que
134
seja importante. Isso coloca as condies crnicas no agudizadas como passveis

de atendimentos programados ou eletivos.
Nas redes de ateno s condies crnicas no agudizadas, a APS desempenha
um duplo papel, o de resolver 90% das condies que se apresentam nesse nvel
de ateno e de regular os fluxos e contrafluxos de pessoas usurias entre ela e
os demais pontos de ateno sade, conforme a estratificao de risco. Ou seja,
ela desempenha, nessas redes, as funes de resolutividade e de coordenao do
cuidado (MENDES, 2012).
Essa funo da APS em relao s condies crnicas no agudizadas, rompe
com a tradio regulatria do SUS que, quase sempre, faz-se por meio de centrais
de regulao. O que se prope, aqui, diferente. Nas RAS, as condies crnicas
no agudizadas sero reguladas, conforme se v na Figura 13, diretamente pela APS.
O ato decisrio de enviar uma pessoa usuria a um servio de ateno secundria
ou terciria, nas situaes de condies crnicas no agudizadas, na perspectiva das
RAS, competncia da APS. Isso decorre do fato de que na APS que as pessoas
usurias esto vinculadas, esto estratificadas por risco e so programadas para o
atendimento em outros pontos de ateno ou de apoio diagnstico e teraputico.
A APS, no exerccio desse papel regulatrio das condies crnicas no agudizadas, pode utilizar a infovia das centrais de regulao, mas o ato regulatrio cabe
equipe de cuidados primrios.
6. A MUDANA DO MODELO DE GESTO DOS

SISTEMAS DE ATENO SADE: DO MODELO DA
GESTO DA OFERTA PARA O MODELO DA GESTO DA
SADE DA POPULAO
As organizaes de sade estruturam-se em diferentes modelos: o modelo poltico,
denominado de modelo de gesto; o modelo econmico, denominado de modelo
de financiamento; e o modelo tcnico, denominado de modelo de ateno sade
(TOBAR, 2002). Esses trs modelos devem guardar coerncia entre si.
O modelo de gesto um marco de referncia para a administrao de uma
organizao com a finalidade de desenvolver polticas e aes que levem aos resultados desejados. Assim, em organizaes pblicas como o SUS, os modelos de
135
gesto devem levar, necessariamente, gerao de valor para seus beneficirios,

em termos econmicos, sanitrios e de equidade.
O modelo de gesto que se pratica no SUS o modelo da gesto da oferta ,
incompatvel com a gerao de valor para as pessoas usurias porque tem seu foco
na oferta de servios e no nas necessidades da populao usuria. Isso decorre do
fato de que o modelo da gesto de oferta tem uma preocupao fundamental na
organizao dos servios de sade, com foco nas instituies prestadoras e no nas
pessoas usurias.
O modelo da gesto da oferta opera com indivduos no estratificados por riscos
diferenciados. Esse modelo estruturado por parmetros de oferta, construdos, em
geral, por sries histricas que refletem mais os mecanismos polticos de conformao
dos padres de capacidade instalada ao longo do tempo.
O modelo da gesto da oferta no tem ligao com as reais necessidades das
pessoas usurias e leva a uma espiral de crescimento da oferta porque desconsidera a mudana do modelo de ateno sade e a importncia dos mecanismos de
racionalizao da demanda.
H vrios problemas que decorrem da utilizao do modelo da gesto da oferta.
Um problema do modelo da gesto da oferta o critrio populacional. Nesse modelo a populao uma populao genrica, normalmente definida pelas
projees demogrficas do IBGE. Alm disso, essa populao artificialmente homogeneizada, o que significa desconhecer as diferenas entre subpopulaes nos
campos dos riscos sanitrios e do acesso aos servios de sade. Ou seja, na prtica
social, no so estratificados os riscos sanitrios, nem estabelecidas desigualdades
no acesso aos servios.
Alm disso, o modelo da gesto da oferta opera com uma populao que uma
soma de indivduos, no cria vnculos e responsabilidades entre profissionais de sade
e pessoas usurias, no envolve intervenes sobre determinantes sociais da sade,
no estabelece registros potentes das pessoas usurias e no estabelece parcerias
entre profissionais de sade e pessoas usurias.
Outro problema que esse modelo de gesto opera por meio de parmetros de
oferta, constitudos por valores mdios estabelecidos com base em sries histricas
e sem discriminar os diferentes estratos de risco e os acessos diferenciados entre
grupos de pessoas usurias.
136
Os parmetros de oferta, muitas vezes, expressam-se em nmero de atividades

por populao ou habitantes e no guardam relao com as reais necessidades das
pessoas usurias. Em sua construo parte-se de um raciocnio equivocado: a oferta
de servios deve ser assim hoje porque foi assim no passado; e dever ser assim no
futuro porque assim no presente.
Essa lgica perversa de construo dos parmetros de oferta assenta-se em
percursos histricos singulares, muitas vezes estruturados por razes culturais,
pelo poder poltico concentrado em determinados prestadores de servios e/ou por
representaes de interesses da indstria da sade. De outra parte, os parmetros
so acolhidos na premissa do ceteris paribus, ou seja, mantidas inalteradas todas as
outras coisas, especialmente os modelos de gesto e de ateno sade.
Como parmetros de oferta, utilizados internacional e nacionalmente, podem
ser citados: nmero de leitos por mil pessoas, nmero de mdicos por mil pessoas,
nmero de enfermeiros por mil pessoas, nmero de odontlogos por mil pessoas,
nmero de exames de patologia clnica por pessoa, nmero de consultas mdicas de
generalistas por pessoa, nmero de consultas mdicas de especialistas por pessoa,
nmero de consultas de enfermagem por pessoa, nmero de consultas odontolgicas
por pessoa e outros tantos.
Um exemplo paradigmtico de parmetro de oferta manifesta-se na Portaria n
1.101 do Ministrio da Sade que dispe sobre os parmetros assistenciais do SUS
(MINISTRIO DA SADE, 2002). Nessa portaria fixam-se os parmetros de 2 a 3 consultas mdicas por mil habitantes, sendo 12% de consultas bsicas de urgncia, 3%
de consultas de urgncia pr-hospitalar e de urgncia, 63% de consultas mdicas
bsicas e 22% de consultas mdicas especializadas.
O que esses parmetros dizem? H alguma evidncia cientfica comprovada em
seus nmeros? Ou pode ser que esses parmetros foram definidos em 2002 porque
eram aproximadamente assim vinte anos antes, em 1982, na Portaria INAMPS n
3.046, do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS),
concebida numa perspectiva de controle contbil dos gastos em sade, no incio
dos anos 90?
Em outro exemplo, pode-se perguntar que validade tem um parmetro como
o de 22% de consultas com especialistas, originrio do modelo de ambulatrios
de especialidades praticado nos Postos de Assistncia Mdica (PAMs) do INAMPS?
Os estudos apresentados no Captulo 4 demonstraram que as referncias a especialistas no esto associadas com a taxa de prevalncia de enfermidades; que esto
137
fortemente associadas com o nmero de especialistas que existe numa organizao

ou numa regio sanitria; que so infludos pela forma de remunerao dos servios
mdicos; que em pases europeus de 5% e no Brasil de 9% a 12,5% (CHRISTENSEN
et al., 1989; STARFIELD, 2002; GUSSO, 2009; TAKEDA, 2003). Esses valores esto
bem distantes dos 22% da Portaria n 1.101/2002.
Outro exemplo a ser examinado pode ser de um parmetro largamente utilizado,
o de nmero de mdicos por mil habitantes, no que cabe a mesma pergunta: que
validade tem esse parmetro para orientar a definio de polticas de sade?
Dados da OECD mostram que o nmero de mdicos por mil habitantes varia
fortemente nos pases membro em relao a um valor mdio de 3,4: Grcia, 6,2;
ustria, 4,9; Sucia, 3,9; Dinamarca, 3,5; Estados Unidos, 3,4; Frana, 3,3; Reino
Unido, 2,8; Irlanda, 2,7; Polnia, 2,2; Turquia, 1,7. Esses nmeros indicam que a
Grcia tem mais que o dobro de mdicos por mil habitantes que o Reino Unido e
quase o dobro que os Estados Unidos (OECD, 2014). difcil associar esses nmeros
com os resultados sanitrios e econmicos dos sistemas de ateno sade, alcanados por esses diferentes pases.
Esses valores mdios na relao mdicos por mil pessoas escondem variaes
intrapases muito significativas. Nos Estados Unidos, a Kaiser Permanente (KP), uma
operadora de planos de sade que cobre 9 milhes de pessoas, opera com uma
relao de mdicos por mil beneficirios, num valor bem inferior media daquele
pas de 3,4 e muito prximo do valor prevalecente, hoje, no Brasil (KAISER PERMANENTE, 2013; OECD, 2014). No obstante apresentar um valor prximo metade da
mdia nacional, a KP apresenta resultados sanitrios e econmicos muito melhores
em relao s mdias nacionais em termos de: internaes hospitalares; tagabagismo; rastreamento de cncer de mama e de cncer colorretal; vacinao de crianas;
controle de presso arterial; controle da glicemia; controle de colesterol; controle
oftalmolgico de pessoas com diabetes; controle de asma; e controle de insuficincia
cardaca (HAM, 2003; PORTER, 2007). Da mesma forma, a KP, quando comparada
com outros pases apresenta, tambm, resultados sanitrios e econmicos muito
favorveis, no obstante ter menos mdicos por mil habitantes que esses pases.
Um estudo comparativo da KP com o Servio Nacional de Sade do Reino Unido
evidenciou que apesar de operar com uma relao bem mais baixa de mdicos por
mil habitantes em relao a 2,8 no Reino Unido apresenta melhores resultados:
os custos dos dois sistemas so prximos; as pessoas usurias da KP tm acesso a
uma carteira de servios mais extensa; tm um acesso mais rpido a especialistas e
a hospitais; o sistema do Reino Unido usa mais leitos-dia que a KP; as internaes
hospitalares so trs vezes mais frequentes no Reino Unido que na KP (FEACHAM
et al., 2002; HAM et al., 2003). Outro estudo comparou os resultados da KP com
138
o sistema de ateno sade da Dinamarca (FROLICH et al., 2008). Apesar de os

valores mdios de mdico por mil pessoas serem quase a metade na KP em relao
Dinamarca (OECD, 2014), os resultados sanitrios so superiores na KP.
Os melhores resultados da KP, sejam no cenrio nacional dos Estados Unidos, sejam
no cenrio internacional, se do apesar de uma relao mdico por mil habitantes
baixa nos padres internacionais em pases desenvolvidos. A razo est nos modelos
de gesto e de ateno sade praticados na KP que permitem obter excelentes
resultados com menos mdicos por mil pessoas.
O modelo da gesto da oferta fracassou universalmente e esse fracasso foi assim
expresso por Porter e Teisberg (2007): a revoluo nos sistemas de sade s ser
possvel quando o cerne da discusso se deslocar dos prestadores de servios para
o valor gerado para as pessoas usurias desses sistemas.
O esgotamento do modelo de gesto da oferta convoca outro modelo de gesto,
denominado de gesto da sade da populao. Esse novo modelo estrutura-se com
base no conceito de sade da populao.
O conceito de sade da populao surgiu no Canad, onde tem sido usado
frequentemente. Sua origem est no livro de Evans et al (1994) que leva o nome
sugestivo de Por que algumas pessoas so saudveis e outras no? Os determinantes
da sade das populaes. Desse livro emergiram ideias que sustentam que a sade
da populao um campo de estudo ou de pesquisa focado nos determinantes
sociais da sade.
No fcil estabelecer claramente as diferenas entre os conceitos de sade da
populao, sade pblica e promoo da sade, mas pode-se dizer que a sade
da populao um conceito mais amplo que os outros dois que, contudo, lhe so
prximos.
Recentemente, a Organizao Mundial da Sade estabeleceu uma estratgia
global de servios de sade centrados nas pessoas e integrados que tem como base
o enfoque de sade da populao (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2015).
H na literatura, vrias definies de sade da populao. Frank (2002) define-a
como uma nova estratgia de pesquisa para compreender a sade das populaes.
Health Canada (1998) afirma que o objetivo global de um enfoque de sade da
populao manter ou melhorar a sade de uma populao inteira e reduzir as desigualdades em sade entre grupos populacionais. Killing e Stoddart (2003) admitem
trs possibilidades ao considerar a sade da populao: ela somente diz respeito s
139
variveis independentes, ou seja, aos mltiplos determinantes (sistema de ateno

sade, comportamentos individuais, ambiente social, ambiente fsico e gentica);
ela somente diz respeito s variveis dependentes, ou seja, aos resultados sanitrios (mortalidade, morbidade e qualidade de vida); e ela diz respeito, comumente,
definio e medida dos resultados sanitrios e aos papis dos determinantes.
Essa terceira alternativa a mais correta e leva definio que esses autores fazem
de sade da populao como os resultados sanitrios de um grupo de indivduos,
incluindo a distribuio desses resultados dentro desse grupo, o que envolve os
resultados sanitrios, os padres dos determinantes da sade e as polticas e intervenes que os ligam.
A Organizao Mundial da Sade expressa o conceito de sade da populao
como um enfoque que conscientemente adota as perspectivas de indivduos, famlias
e comunidades e que os v, ao mesmo tempo, como participantes e beneficrios de
sistemas de sade que respondem s suas necessidades e preferncias de maneira
humana e holstica (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2015).
As populaes podem ser expressas por regies geogrficas, como naes ou
comunidades, mas podem ser outros grupos como empregados de empresas ou
categorias profissionais, grupos tnicos, pessoas com deficincia, pessoas pertencentes a movimentos sociais, beneficirios de uma empresa de sade etc. Tais
populaes so de relevncia para formuladores de polticas e podem ser divididas
em populaes definidas geograficamente e populaes discretas de abrangncia
de um sistema de ateno sade. As populaes discretas so grupos de indivduos que recebem cuidados de uma organizao de ateno sade s quais esto
filiadas, independentemente de sua localizao geogrfica; o caso mais comum
de populaes vinculadas a sistemas privados de ateno sade. As populaes
definidas geograficamente so populaes inclusivas por seu pertencimento a um
espao geogrfico determinado como estado, municpio, regio etc. So mais comumente usadas em sistemas pblicos de ateno sade e esto ligadas ideia
da regionalizao da ateno sade (LEWIS, 2014).
Tm sido utilizados dois conceitos de populao: a populao total e as subpopulaes. Em geral, a populao total refere-se s pessoas residentes numa rea
geogrfica ou ao total de pessoas vinculadas a um sistema de ateno sade, em
relao s quais podem ser definidas subpopulaes especficas por critrios como
raa, etnia, renda, doena e outros (JACOBSON e TEUTSCH, 2012).
No seu emprego corrente a sade da populao utiliza um conjunto de mtodos
e enfoques como o exame das diferenas sistemticas nos resultados sanitrios atravs da populao, a complexidade das interaes entre os determinantes, os fatores
140
biopsicolgicos que ligam os determinantes aos resultados sanitrios e a influncia

de diferentes determinantes ao longo do tempo e dos ciclos de vida (BERKMAN e
KAWACHI, 2000; INSTITUTE OF MEDICINE, 2015). Alm disso, o enfoque da sade
da populao pressupe a ateno aos processos de alocao de recursos e a estudos
de custo/efetividade de diversos tipos e combinaes de investimentos utilizados na
produo da sade (KILLING e STODDART, 2003).
O conceito de sade da populao implica algumas caractersticas: a populao
mais que a soma dos indivduos que a compem; tem como um dos focos a reduo
das desigualdades; considera os determinantes sociais da sade; reconhece a responsabilidade pelo alcance de resultados sanitrios; utiliza o enfoque epidemiolgico na
gesto da sade, o que inclui medir estruturas, processos e resultados, compreender
como eles se relacionam e estabelecer prioridades em consonncia com as necessidades da populao; e supe a estratificao da populao por subpopulaes de
riscos (STOTO, 2013).
Esse conceito amplo de sade da populao tem sido mais aplicado no Canad,
pas em que foi desenvolvido originalmente. A partir dali, o conceito vem se aplicando em outros pases europeus e nos Estados Unidos, de uma forma mais ou menos
abrangente, mas com variaes conceituais significativas.
Nos Estados Unidos o conceito de sade da populao, numa verso que se
aproveita do conceito elaborado por Evans e Stoddart (1990), foi disseminado pela
proposta de organizao dos sistemas de ateno sade, desenvolvida pelo Institute for Healthcare Improvement e denominada de Tripla Meta (Triple Aim). Essa
proposta sugere que os sistemas de ateno sade devem ser orientados para
obterem, simultaneamente, trs metas: a melhoria da sade da populao; a melhoria da experincia das pessoas com os cuidados recebidos; e a reduo ou controle
do gasto per capita (BERWICK et al., 2008). Portanto, uma das metas centra-se
na sade da populao, mas o conceito de populao interpretado como uma
populao afiliada a um sistema de ateno sade com uma vinculao sanitria
e no meramente financeira. Essa populao deve receber cuidados seguros, efetivos, oportunos, centrados nas pessoas e equitativos, providos com custos eficientes
(INSTITUTE OF MEDICINE, 2001; STIELF e NOLAN, 2012). As mudanas recentes na
legislao sanitria dos Estados Unidos, estabelecidas pelo Obamacare ou Affordable
Care Act, parecem estar reforando a utilizao do conceito de sade da populao
neste pas (STOTO, 2013).
A aplicao do conceito de sade da populao gerou o modelo da gesto da
sade da populao. Esse conceito tem sido utilizado crescentemente nos Estados
Unidos e Lewis (2014) o associa ao desenvolvimento do modelo de ateno crnica
141
de Wagner (1998). A Organizao Mundial da Sade utiliza esse conceito articulado

com os sistemas integrados ou RAS (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2015).
O modelo da gesto da sade da populao move um sistema estruturado por
indivduos que buscam ateno para um sistema que se responsabiliza, sanitria
e economicamente, por uma populao determinada a ele vinculada, sendo fundamental conhecer essa populao, captar suas necessidades reais e discrimin-la
segundo critrios de riscos e acesso (CARL-ARDY et al., 2008).
A gesto da sade da populao tem esse nome porque se faz sobre necessidades de uma populao adstrita a um sistema de ateno sade. Essa populao
determinada, e no uma populao geral, que guarda, com o sistema de ateno
sade, uma relao de vnculo permanente e personalizado.
Na perspectiva das RAS, o seu elemento fundante e sua razo de ser so essas
populaes determinadas, postas sob suas responsabilidades sanitrias. A populao
das RAS tem um espao de vinculao qualificado que a APS.
Nesse sentido, a populao de responsabilidade das RAS no a populao
dos censos demogrficos, nem a populao geral que tem direito ao SUS, mas a
populao cadastrada e vinculada a uma unidade de APS. Essa populao vive em
territrios sanitrios singulares, organiza-se socialmente em famlias e cadastrada
e registrada em subpopulaes por riscos sociais e sanitrios (MENDES, 2011).
O conhecimento profundo da populao usuria de um sistema de ateno
sade o elemento bsico que torna possvel romper com a gesto da oferta e
instituir a gesto da sade da populao, elemento essencial das RAS.
O objetivo da gesto da sade da populao gerar valor para as pessoas usurias
de modo a melhorar a sade definida de forma ampla, o que vai alm da ausncia
de doenas, incluindo o bem-estar fsico, mental e social (McALEARNEY, 2003).
A gesto da sade da populao a habilidade de um sistema em estabelecer
as necessidades de sade de uma populao especfica, segundo os riscos, de implementar e monitorar as intervenes sanitrias relativas a essa populao e de
prover o cuidado para as pessoas no contexto de sua cultura e de suas necessidades
e preferncias (TUFTS MANAGED CARE INSTITUTE, 2000).
A gesto da sade da populao significa uma aplicao proativa de estratgias
e de intervenes em determinados grupos populacionais por meio de um contnuo de cuidados que envolve a promoo da sade, a preveno das condies de
142
sade e as aes curativas, reabilitadoras e paliativas, objetivando uma melhoria

dos indicadores sanitrios e econmicos e a oferta de servios seguros, efetivos,
eficientes e equitativos.
A gesto da sade da populao implica uma vinculao permanente de uma
populao, organizada socialmente em famlias, com a APS. Para isso, necessrio
percorrer um trajeto institucional que envolve a organizao de alguns macroprocessos bsicos da APS como o processo de territorializao, o cadastramento das
famlias, a classificao de riscos familiares, a vinculao da populao s equipes
de APS, a identificao de subpopulaes com riscos individuais biopsicolgicos e a
estratificao de subpopulaes por estratos de risco nas condies crnicas.
A gesto da sade da populao envolve vrias dimenses: definir uma populao
de responsabilidade sanitria e econmica; estabelecer um registro dessa populao e de suas subpopulaes; ter um centro de comunicao na APS; conhecer
profundamente essa populao nos seus riscos sociais e sanitrios; integrar em RAS
as aes dos diferentes pontos de ateno sade; operar um modelo de gesto
que inclua os elementos do conceito de sade da populao como aes sobre os
determinantes intermedirios e proximais da sade e sobre os determinantes biopsicolgicos individuais; desenvolver e aplicar parmetros de necessidades com base
em evidncias cientficas; dividir a populao em subpopulaes segundo estratos de
risco; estabelecer metas de melhoria dos indicadores sanitrios e econmicos; definir
estratgias para impactar a segurana, os custos e os resultados clnicos; buscar a
reduo das desigualdades; monitorar os processos e os resultados em termos de
qualidade, eficincia e efetividade; implantar sistemas efetivos de informaes em
sade; operar com equipes multiprofissionais trabalhando de forma interdisciplinar
na elaborao, execuo e monitoramento de planos de cuidados; e estabelecer
parcerias entre profissionais de sade e pessoas usurias no cuidado (McALEARNEY,
2002; LEWIS, 2014).
Alm disso, a gesto da sade da populao exige a utilizao de parmetros
assistenciais com ela coerentes. Por isso, necessrio superar os parmetros de
oferta e instituir parmetros construdos a partir das necessidades reais das pessoas
usurias e das populaes e subpopulaes adstritas s RAS. fundamental que
esses parmetros sejam construdos com base em evidncias cientficas.
Por exemplo, podem ser utilizados, em programas de controle do diabetes,
parmetros como: cobertura do programa de controle do diabetes; percentual dos
portadores de diabetes cadastrados com dois exames de hemoglobina glicada realizados nos ltimos doze meses; percentual dos portadores de diabetes cadastrados
com hemoglobina glicada igual ou inferior a 7% nos ltimos doze meses; percentual
143
dos portadores de diabetes cadastrados com presso arterial inferior a 130/80 nos
ltimos doze meses; e percentual dos portadores de diabetes cadastrados com plano
de autocuidado realizado e monitorado regularmente (INSTITUTE FOR HEALTHCARE
IMPROVEMENT, 2008).
O Ministrio da Sade (2014) lanou, numa consulta pblica, um conjunto de
parmetros que se orientam pelas necessidades de sade da populao. Essa proposta
representa uma mudana doutrinria e operativa de ruptura com a gesto da oferta
e coerente com a gesto da sade da populao. Foram propostos parmetros para a
ateno hospitalar, para a rede materno infantil, para a ateno sade bucal, para
as doenas crnicas, para a ateno especializada, para os equipamentos de exames
complementares de diagnstico e para os eventos relevantes em sade pblica.
7. OS FUNDAMENTOS DA REGULAO ASSISTENCIAL

DA SADE DA POPULAO NAS CONDIES CRNICAS
NO AGUDIZADAS
A regulao assistencial da sade da populao assenta-se em alguns fundamentos.
Como se trata aqui do papel regulador da APS nas RAS, os fundamentos esto
vinculados regulao assistencial das condies crnicas no agudizadas, objeto
regulatrio privilegiado dos cuidados primrios.
Dentre esses fundamentos vo ser considerados: o princpio da coordenao, o
princpio da suficincia, a complementaridade entre a APS e a ateno especializada, a estratificao de riscos e as tecnologias de gesto da clnica no campo da
O princpio da coordenao foi discutido amplamente no Captulo 4.
7.1. O PRINCPIO DA SUFICINCIA

O princpio da suficincia das RAS que garante a ateno no lugar certo e com
o custo certo.
O princpio da suficincia diz que numa RAS no deve haver redundncias ou
retrabalhos entre a APS, os pontos de ateno secundrios e tercirios e os sistemas
de apoio. Ou seja, o que um ponto de ateno ou um sistema faz, outro no far.
Esse , tambm, um princpio muito aplicado nos programas de qualidade em sade.
144
Nesse sentido, o princpio da suficincia convoca mecanismos de seleo de espaos

timos da ateno sade, com repercusses sanitrias e econmicas.
Do ponto de vista sanitrio, aes tpicas da APS como o manejo de pessoas com
condies crnicas menos complexas, no devem ser realizadas na ateno especializada porque, em alguns casos, geram iatrogenias e porque atendidas nestes nveis
de maior densidade tecnolgica so mais caros.
Economicamente, os custos diretos e indiretos da ateno sade apresentam
diferentes custos de oportunidade. Custo de oportunidade definido como o valor do recurso no seu melhor uso alternativo pressupondo uma alternativa vivel,
uma deciso efetiva sendo tomada o que, o sendo, acarreta o abandono de outras
(BURCH e HENRY, 1974).
Em relao aos custos diretos, conforme se v na Tabela 6, uma pessoa que pode
ser atendida por um mdico na APS custar menos para o sistema de ateno
sade do que se for atendida, desnecessariamente, por um mdico na ateno especializada. Da mesma forma, uma pessoa que for atendida na APS custar menos
para o sistema de ateno sade do que se for atendida num hospital, como
o caso clssico das internaes sensveis ateno ambulatorial. Estudo feito por
Alfradique (2002) mostrou que no ano de 2001, do total de internaes hospitalares
realizadas pelo SUS no ano, 27,4% foram por condies sensveis ateno ambulatorial; essas internaes custaram, no ano, 1,03 bilho de reais, 15% do gasto
total de internaes hospitalares.
Tabela 6: Custos da ateno em diferentes pontos de ateno sade
PONTO DE ATENO SADE
CUSTO EM EUROS
Autocuidado
Consulta mdica por telefone
10
Consulta de enfermagem na APS
25
Consulta mdica na APS
35
Consulta mdica especializada
50
Gesto de caso
100-150
Internao domiciliar
50-200
Internao hospitalar
400-900
Fonte: Gobierno Vasco (2010).
145
Em relao aos custos indiretos, h, tambm, diferenciais que podem ser medidos
pelos tempos mdios despendidos pelas pessoas em funo demanda por ateno
sade.
Estudo feito pelo Governo Vasco, na Espanha, mostrado na Tabela 7, evidencia
que o tempo mdio gasto pelas pessoas usurias varia entre diferentes pontos de
ateno sade. Em geral, semelhana dos custos financeiros, h uma tendncia
de aumentar o tempo gasto com os incrementos das densidades tecnolgicas dos
pontos de ateno sade.
Tabela 7: Tempos gastos na ateno pelas pessoas usurias em diferentes pontos de
ateno sade
PONTO DE ATENO SADE
TEMPO GASTO NA ATENO (em horas)
Autocuidado
Mnimo
Consulta mdica por telefone
Limitado
Consulta de enfermagem na APS
1-3
Consulta mdica na APS
1-3
Consulta mdica especializada
2-5
Gesto de caso
Contato frequente
Internao domiciliar
Contato frequente
Internao hospitalar
Muito elevado
Fonte: Gobierno Vasco (2010).
7.2. A COMPLEMENTARIDADE ENTRE A APS E A ATENO

ESPECIALIZADA
As naturezas intrnsecas das clnicas da APS e da ateno especializada so diferentes entre si. Essa natureza singular de cada qual que d sentido ateno que
se presta em cada uma dessas clnicas para que se possa gerar valor para as pessoas
usurias. o que se mostra no Quadro 4.
146
Quadro 4: As diferenas entre as clnicas da ateno primria sade e da ateno

especializada
CAMPO
APS
ATENO ESPECIALIZADA
Foco na pessoa
Foco na sade
Foco em problemas pouco estruturados vistos no incio
Ambiente pouco medicalizado
Foco no rgo ou sistema

Foco em doenas
Foco em problemas bem definidos vistos mais tarde
Ambiente muito medicalizado
FORMAS DE ATUAO DOS Exames mais sensveis que

PROFISSIONAIS
especficos
Aceitam-se falsos negativos
que podem ser minimizados pela
repetio de exames
Provas em srie
Cuidado disperso em vrios problemas , mas com concentrao
relativa num pequeno nmero
de problemas
Exames mais especficos que

sensveis
Aceitam-se sobrediagnstico, mas no se aceitam falsos
negativos
Provas em paralelo
Concentrao do cuidado num
nico problema ou num nmero
mnimo de problemas
CONTINUIDADE DO CUIDADO
Continuidade sustentada
Continuidade relativa
RESULTADOS
Menores custos e iatrogenias
Maiores custos e iatrogenias
AMBIENTE DO CUIDADO
Fontes: Cunillera (2012); Lopes (2012b).
O trabalho em RAS exige a ateno das pessoas usurias no lugar certo e isso
implica distribu-las entre a APS e a ateno especializada, segundo as caractersticas
dessas diferentes clnicas de modo que se beneficiem sanitariamente.
7.3. A ESTRATIFICAO DE RISCOS DAS CONDIES CRNICAS

NO AGUDIZADAS
O processo de estratificao de riscos da populao, em relao s condies
crnicas no agudizadas, central na regulao assistencial porque permite identificar
pessoas e grupos com necessidades de sade semelhantes que devem ser atendidos
por tecnologias e recursos especficos. Sua lgica se apoia num manejo diferenciado,
pela APS, de pessoas e de grupos que apresentam riscos similares.
A estratificao de riscos das pessoas usurias um elemento central da gesto
da sade da populao. A estratificao da populao em subpopulaes leva
identificao e ao registro das pessoas usurias portadoras de necessidades similares,
a fim de coloc-las juntas, com os objetivos de padronizar as condutas referentes
a cada grupo nas diretrizes clnicas e de assegurar e distribuir os recursos humanos
especficos para cada qual.
147
A estratificao da populao, ao invs de ter uma ateno nica para todas as

pessoas usurias, diferencia-as, por riscos, e define, em diretrizes clnicas baseadas
em evidncias, os tipos e lugares de ateno e a sua concentrao relativa a cada
grupo populacional. Dessa forma, os portadores de condies crnicas de menores
riscos tm suas condies centradas em tecnologias de autocuidado apoiado e com
foco na APS, enquanto que os portadores de condies de alto e muito alto riscos
tm uma presena mais significativa de ateno profissional, com uma concentrao maior de cuidados pela equipe de sade e com a coparticipao da APS e da
ateno especializada.
Quando uma populao no estratificada por riscos pode-se subofertar cuidados
necessrios aos portadores de maiores riscos e/ou sobreofertar cuidados desnecessrios aos portadores de condies de menores riscos produzindo, por consequncia, uma ateno inefetiva e ineficiente. Esse problema explica, em grande parte,
as dificuldades de abrir a agenda na APS para ateno sade dos portadores de
condies crnicas.
A estratificao da populao exige o seu conhecimento profundo pelo sistema
de ateno sade. Isso implica o cadastramento de todas as pessoas usurias e de
suas famlias, o que tarefa essencial da APS e que expressa o seu papel, nas RAS,
de responsabilizao pela sade dessa populao. Mas o cadastramento no pode
se limitar a cada indivduo. H que ir alm: cadastrar cada pessoa como membro de
uma famlia, classificar cada famlia por risco sociossanitrio e ter um registro com
informaes de todos os portadores de cada condio de sade, estratificados por
riscos. A estratificao de riscos deve ser feita com base em evidncias cientficas e
incorporada em diretrizes clnicas.
7.4. OS MODELOS DE ATENO S CONDIES CRNICAS

Quando se analisa o modelo de regulao assistencial para as condies crnicas
no agudizadas importante conhecer e aplicar os modelos de ateno a essas condies, construdos com base em evidncias cientficas e rigorosamente avaliados.
Dentre os modelos principais, destacam-se o modelo de ateno crnica (Chronic
Care Model CCM) e o Modelo da Pirmide de Risco (MPR).
7.4.1. O CCM
O CCM foi desenvolvido nos Estados Unidos pelo MacColl Institute for Healthcare
Innovation (WAGNER, 1998).
148
O CCM est representado na Figura 14.

Figura 14: O Modelo de Ateno Crnica
Fonte: Wagner (1998). Autorizao de uso de imagem concedida ao autor pelo American College of Physicians. Traduo
para o portugus de responsabilidade do autor.
Esse modelo compe-se de seis elementos, subdivididos em dois grandes campos:

o sistema de ateno sade e a comunidade. No sistema de ateno sade, as
mudanas devem ser feitas na organizao da ateno sade, no desenho do sistema de prestao de servios, no suporte s decises, nos sistemas de informao
clnica e no autocuidado apoiado. Na comunidade, as mudanas esto centradas
na articulao dos servios de sade com os recursos da comunidade. Esses seis
elementos apresentam interrelaes que permitem desenvolver pessoas usurias
informadas e ativas e equipe de sade preparada e proativa para produzir melhores
resultados sanitrios e funcionais para a populao.
O CCM tem sido aplicado em vrios pases e tem sido avaliado de forma sistemtica, tendo produzido muitas evidncias que devem ser consideradas por uma
regulao assistencial de condies crnicas no agudizadas. No elemento desenho
do sistema de prestao de servios: clara definio de papis e distribuio de tarefas entre os membros da equipe multiprofissional de sade; incremento da ateno
programada; e proviso de gesto de caso para os portadores de condies de
sade muito complexas. No elemento suporte s decises: introduo de diretrizes
clnicas baseadas em evidncias; e integrao da APS com a ateno especializada
com base em conhecimento e trabalho conjunto entre generalistas e especialistas.
No elemento sistema de informao clnica: utilizao rotineira de pronturios cl-
149
nicos informatizados; registro de subpopulaes relevantes por riscos; e integrao

vertical das informaes clnicas.
7.4.2. O MODELO DA PIRMIDE DE RISCO (MPR)

Outro modelo importante para a organizao da regulao assistencial das condies crnicas no agudizadas o MPR, desenvolvido originariamente pela Kaiser
Permanente nos Estados Unidos e aplicado, posteriormente, em vrios pases. Esse
modelo fundamental para operacionalizar a estratificao de riscos das condies
crnicas no agudizadas.
O MPR se assenta, fortemente, na estratificao dos riscos da populao o que,
por sua vez, define as estratgias de interveno em autocuidado e em cuidado
profissional. O cuidado profissional, em funo dos riscos, define a tecnologia de
gesto da clnica a ser utilizada, se gesto da condio de sade ou se gesto de
caso. O MPR est representado na Figura 15.
Figura 15: Modelo da Pirmide de Riscos (MPR)
GESTO
DE CASO
GESTO DA
CONDIO DE SADE
AUTOCUIDADO
APOIADO
NVEL 3
1-5% de pessoas
com condies
altamente complexas
NVEL 2
20-30% de pessoas
com condies complexas
NVEL 1
70-80% de pessoas
com condies simples
Fontes: Department of Health (2005); Porter e Kellogg (2008).
A Figura 15 mostra que uma populao portadora de uma condio crnica

pode ser estratificada por nveis de complexidade: 70% a 80% esto no nvel 1 e
so pessoas que apresentam condio simples; 20% a 30% esto no nvel 2 e so
150
pessoas que apresentam condio complexa; e, finalmente, 1% a 5% esto no nvel

3 e so pessoas que apresentam condio altamente complexa.
No nvel 1 est uma subpopulao com uma condio crnica simples e bem
controlada e que apresenta um baixo perfil de risco geral. Essas pessoas tm uma
capacidade para se autocuidarem e constituem a grande maioria da populao total
portadora da condio crnica.
No nvel 2 a subpopulao apresenta um risco maior porque tem um fator de
risco biopsicolgico ou uma condio crnica, ou mais de uma, com certo grau de
instabilidade ou um potencial de deteriorao de sua sade, a menos que tenha o
suporte de uma equipe profissional. A maior parte do cuidado deve ser provida por
uma equipe de APS com apoio de especialistas. O autocuidado apoiado continua
a ser importante para essa subpopulao, mas a ateno profissional pela equipe
de sade mais concentrada. H, nesta populao, um alto uso de recursos de
ateno sade.
Finalmente, no nvel 3 est a subpopulao com necessidades altamente complexas e/ou pessoas usurias frequentes de ateno no programada de emergncia,
ambulatorial ou hospitalar, e que requer um gerenciamento ativo por parte de um
gestor de caso. H, nessa subpopulao, um uso muito intensivo de recursos de
ateno sade.
Os nveis de complexidade definem composies relativas entre os cuidados da
APS e da ateno especializada e dos cuidados de generalistas e de especialistas.
Alm disso, tm influncias na definio das coberturas de atendimentos pelos
profissionais porque medida que a complexidade aumenta h uma maior concentrao de cuidados profissionais especializados. Por exemplo, no nvel 1, o cuidado
provido, em geral, por profissionais da APS, seja como apoiadores ao autocuidado,
seja como provedores de cuidados profissionais. Nos nveis 2 e 3, h a presena de
profissionais especializados que atuam coordenadamente com os profissionais da
APS. No nvel 3, h uma presena relativa forte de cuidados profissionais, coordenados por um gestor de caso.
A aplicao do MPR no manejo das condies crnicas tem vrias implicaes
prticas: a distribuio relativa do autocuidado e do cuidado profissional; a distribuio relativa da ateno profissional, por membros, na equipe multiprofissional; a
distribuio relativa da ateno geral e especializada; e a racionalizao da agenda
dos profissionais de sade.
151
7.4.3. O MODELO DE ATENO S CONDIES CRNICAS (MACC)

As evidncias recolhidas na literatura internacional sobre os modelos de ateno
sade e a singularidade do SUS fez com que Mendes (2011) desenvolvesse o MACC
que pudesse ser aplicado ao sistema pblico de sade brasileiro.
Da literatura internacional aproveitou o CCM e o MPR, agregando o modelo da
determinao social de Dahlgren e Whitehead (1991).
O MACC est representado, graficamente, na Figura 16.
Figura 16: O Modelo de Ateno s Condies Crnicas
SUBPOPULAO COM CONDIO
CRNICA MUITO COMPLEXA
NVEL 5:
GESTO DE
CASO

CRNICA COMPLEXA
NVEL 4: GESTO
DA CONDIO DE
SADE

CRNICA SIMPLES E/OU COM
FATOR DE RISCO BIOPSICOLGICO
NVEL 3:
GESTO DA CONDIO
DE SADE
SUBPOPULAO COM FATORES

DE RISCO LIGADOS AOS
COMPORTAMENTOS E ESTILOS DE VIDA
POPULAO
TOTAL
MODELO DA PIRMIDE
DE RISCOS
NVEL 2:
INTERVENES DE PREVENO DAS
CONDIES DE SADE
NVEL 1:
INTERVENES DE PROMOO DA SADE
MODELO DE ATENO
CRNICA
DETERMINANTES
SOCIAIS INDIVIDUAIS
COM CONDIO DE
SADE E/OU FATOR DE
RISCO BIOPSICOLGICO
ESTABELECIDO
RELAO
AUTOCUIDADO/ATENO
PROFISSIONAL
DETERMINANTES SOCIAIS
DA SADE PROXIMAIS
DETERMINANTES SOCIAIS DA
SADE INTERMEDIRIOS
MODELO DA DETERMINAO
SOCIAL DA SADE
O MACC deve ser lido em trs colunas: na coluna da esquerda, sob influncia do
MPR, est a populao total estratificada em subpopulaes por estratos de riscos.
Na coluna da direita, sob influncia do modelo da determinao social da sade,
esto os diferentes nveis de determinao: os determinantes intermedirios, proximais e individuais. Na coluna do meio esto, sob influncia do CCM, os cinco nveis
das intervenes de sade sobre os determinantes e suas populaes: intervenes
promocionais, preventivas e de gesto da clnica.
152
O lado esquerdo da Figura 16 corresponde a diferentes subpopulaes de uma

populao total sob responsabilidade da APS. Essa populao e suas subpopulaes
so ali cadastradas e so registradas segundo as subpopulaes de diferentes nveis do
modelo: o nvel 1 a populao total e, em relao qual se intervir sobre os determinantes sociais da sade intermedirios; o nvel 2 as subpopulaes com diferentes
fatores de riscos ligados aos comportamentos e aos estilos de vida (determinantes
sociais da sade proximais): subpopulaes de pessoas tabagistas, com sobrepeso ou
obesidade, sedentrias, usurias excessivas de lcool, com alimentao inadequada,
sob estresse exagerado e outros; o nvel 3 as subpopulaes de pessoas com riscos
individuais e/ou com condio crnica estabelecida, mas de baixo e mdio riscos;
o nvel 4 as subpopulaes de pessoas com condio crnica estabelecida, mas de
alto e muito alto riscos; e o nvel 5, as subpopulaes de condies de sade muito
complexas.
O lado direito da Figura 16 corresponde ao foco das diferentes intervenes de
sade em funo dos determinantes sociais da sade.
No nvel 1 o foco das intervenes so os determinantes sociais da sade intermedirios que se manifestam no mbito local de atuao da APS, especialmente aqueles
ligados s condies de vida e de trabalho: educao, emprego, renda, habitao,
saneamento, disponibilidade de alimentos, infraestrutura urbana, servios sociais etc.
O meio da Figura 16 representa as principais intervenes de sade em relao
populao/subpopulaes e aos focos prioritrios das intervenes sanitrias.
No nvel 1 as intervenes so de promoo da sade, em relao populao
total e com foco nos determinantes sociais intermedirios. O modo de interveno
por meio de projetos intersetoriais que articulem, no espao micro, aes de servios
de sade com aes de melhoria habitacional, de gerao de emprego e renda, de
ampliao do acesso ao saneamento bsico, de melhoria educacional, de melhoria
na infraestrutura urbana etc. Os projetos intersetoriais geram sinergias entre as diferentes polticas pblicas produzindo resultados positivos na sade da populao
(PUBLIC HEALTH AGENCY OF CANADA, 2007).
No nvel 2 as intervenes so de preveno das condies de sade e com foco
nos determinantes proximais da sade ligados aos comportamentos e aos estilos
de vida. Utiliza-se a expresso preveno das condies de sade e no preveno
das doenas, porque se podem prevenir condies de sade, como gravidez nas
mulheres e incapacidade funcional das pessoas idosas, que no so doenas. Esses
determinantes so considerados fatores de risco modificveis e so potenciados pelos
determinantes sociais intermedirios e distais. Os mais importantes so o tabagismo,
153
a alimentao inadequada, a inatividade fsica, o excesso de peso e o uso excessivo de

lcool (COMISSO NACIONAL SOBRE DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE, 2008).
At o segundo nvel no h uma condio de sade estabelecida ou a manifestao de um fator de risco biopsicolgico, exceo dos riscos por idade ou
gnero. Somente a partir do nvel 3 do MACC que se vai operar com um fator de
risco biopsicolgico e/ou com uma condio de sade cuja gravidade, expressa na
complexidade, convoca intervenes diferenciadas do sistema de ateno sade.
Por isso, as intervenes relativas s condies de sade estabelecidas implicam a
estratificao dos riscos, segundo as evidncias produzidas pelo MPR.
Os nveis 3, 4 e 5 do MACC esto vinculados aos indivduos com suas caractersticas de idade, sexo, fatores hereditrios e fatores de risco biopsicolgicos, a camada
central do modelo de Dahlgren e Whitehead. As intervenes so predominantemente clnicas, operadas por tecnologias de gesto da clnica, a partir da gesto da sade
da populao. Aqui o campo privilegiado da clnica no seu sentido mais estrito.
A partir do nvel 3 exige-se a definio de subpopulaes recortadas segundo
a estratificao de riscos da condio de sade, definida pelo MPR. Nesse nvel 3,
estruturam-se as intervenes sobre os fatores de risco biopsicolgicos como idade,
gnero, hereditariedade, hipertenso arterial, dislipidemias, depresso, pr-diabetes
e outros. Ademais, vai-se operar com subpopulaes da populao total que apresentam uma condio crnica simples, de baixo ou mdio risco, em geral prevalente
na grande maioria dos portadores da condio de sade, por meio da tecnologia de
gesto da condio de sade. A estratificao dos riscos de cada condio crnica
feita nas linhas-guia respectivas (por exemplo, hipertenso de baixo, mdio, alto
e muito alto risco ou gestante de riscos habitual, intermedirio e alto).
Ainda que os nveis 3 e 4 sejam enfrentados pela mesma tecnologia de gesto
da condio de sade, a lgica da diviso em dois nveis explica-se pela linha transversal que cruza o MACC, representada na Figura 16 e que expressa uma diviso na
natureza da ateno sade prestada s pessoas usurias. Isso decorre de evidncias
do MPR que demonstram que 70 a 80% dos portadores de condies crnicas de
baixo ou mdio riscos so atendidos, principalmente, por tecnologias de autocuidado
apoiado, com baixa concentrao de cuidados profissionais. Assim, no nvel 3, vai-se
operar principalmente por meio das intervenes de autocuidado apoiado, ofertadas por uma equipe da APS, com nfase na ateno multiprofissional; j no nvel 4,
opera-se equilibradamente entre o autocuidado apoiado e o cuidado profissional e,
neste nvel que se necessita de uma ateno cooperativa dos generalistas da APS
e dos especialistas.
154
Por fim, o nvel 5 destina-se ateno s condies crnicas muito complexas e

que esto, tambm, relacionadas nas linhas-guia das respectivas condies de sade.
Essas condies muito complexas so aquelas previstas na lei da concentrao dos
gastos e da severidade das condies de sade que define que uma parte pequena
de uma populao, em funo da gravidade de suas condies de sade, determina
os maiores dispndios dos sistemas de ateno sade (BERK e MONHEINT, 1992).
Alm disso, e principalmente, so as pessoas que mais sofrem. Por isso, as necessidades dessas pessoas convocam uma tecnologia especfica de gesto da clnica, a
gesto de caso.
7.5. AS TECNOLOGIAS DE GESTO DA CLNICA NO CAMPO DA

REGULAO ASSISTENCIAL
A gesto da clnica pode ser conceituada como um conjunto de tecnologias de
microgesto da clnica, construdo com base em evidncias cientficas e destinado a
prover uma ateno sade de qualidade: centrada nas pessoas; efetiva, estruturada
com base em evidncias cientficas; segura, que no cause danos s pessoas usurias
e aos profissionais de sade; eficiente, provida com os custos timos; oportuna,
prestada no tempo certo; equitativa, de forma a reduzir as desigualdades injustas;
e ofertada de forma humanizada (MENDES, 2011).
A gesto da clnica constitui-se das tecnologias sanitrias que partem das tecnologias-me, as diretrizes clnicas, para, a partir delas, desenvolver as tecnologias de
gesto da condio de sade, de gesto de caso, de auditoria clnica e de listas de
espera, conforme se v na Figura 17.
Figura 17: As tecnologias de gesto da clnica
GESTO DA CONDIO
DE SADE
GESTO DE CASO
DIRETRIZES
CLNICAS
AUDITORIA CLNICA
LISTA DE ESPERA
155
A anlise da Figura 17 permite verificar que h cinco tipos de tecnologias de

gesto da clnica: as diretrizes clnicas, a gesto da condio de sade, a gesto de
caso, a auditoria clnica e a lista de espera.
Um novo modelo de regulao assistencial da sade da populao vai se utilizar
principalmente das diretrizes clnicas, da gesto da condio de sade, da gesto
de caso e da lista de espera.
7.5.1. AS DIRETRIZES CLNICAS

As diretrizes clnicas foram discutidas no Captulo 4 na normalizao dos processos
de trabalho. Os dois tipos principais de diretrizes clnicas, as linhas-guia e os protocolos clnicos, so fundamentais numa processo racional de regulao assistencial.
Diretrizes clnicas baseadas em evidncias demonstraram ser eficazes em definir
que intervenes devem ser ofertadas por um servio de qualidade, em chamar a
ateno para intervenes inefetivas ou perigosas, em reduzir a variabilidade dos
procedimentos mdicos e em melhorar a comunicao nas organizaes de sade.
Alm disso, constituem uma referncia necessria para a auditoria clnica, especialmente para as tecnologias de gesto da utilizao dos servios; pela padronizao
dos servios, as diretrizes clnicas aumentam a eficincia econmica do sistema de
ateno sade; e a introduo das diretrizes clnicas permite racionalizar as taxas
de permanncia hospitalar, a utilizao de medicamentos, as taxas de cirurgia e os
exames de apoio diagnstico e teraputico (WOOLF SH et al., 1999).
Todas as aes de regulao assistencial devem estar sustentadas por diretrizes
clnicas baseadas em evidncias.
7.5.2. A GESTO DA CONDIO DE SADE

A gesto da condio de sade pode ser definida como o processo de gerenciamento de um fator de risco biopsicolgico ou de uma determinada condio de sade
estabelecida, por meio de um conjunto de intervenes gerenciais, educacionais e
no cuidado, com o objetivo de alcanar bons resultados clnicos e de reduzir os riscos
para os profissionais e para as pessoas usurias, contribuindo para a melhoria da
eficincia e da qualidade da ateno sade (MENDES, 2011).
A gesto da condio de sade a tecnologia de gesto da clnica que se utiliza
no manejo das condies crnicas das pessoas atendidas nos nveis 3 e 4 do MACC.
156
A gesto da condio de sade faz-se em relao aos fatores de risco biopsicolgicos (dislipidemia, hipertenso arterial, depresso, pr-diabetes e outros) e em
relao s condies crnicas estabelecidas (gravidez, puericultura, diabetes, asma,
doena coronariana e outras). A diviso entre condio de sade de nvel 3 e condio de sade de nvel 4, conforme se mostra na Figura 15 do MACC, separa as
condies crnicas de baixo e mdio riscos das condies de alto e muito alto riscos,
em consonncia com o MPR.
A gesto da condio de sade envolve cinco componentes: plano de cuidado,
gesto dos riscos da ateno, educao permanente, educao em sade e programao da condio de sade.
O componente fundamental para a regulao assistencial a programao da
condio de sade. Isso decorre do fato de que, por meio da programao feita
na APS, o acesso regulado a outros pontos de ateno torna-se previsvel, o que
dificilmente ocorre no modelo vigente da regulao assistencial do SUS.
No modelo vigente, a demanda definida a cada momento, sem nenhuma
programao prvia ou estabelecida por programaes realizadas por meio de
parmetros de oferta, o que no permite que se racionalize o trabalho dos diferentes pontos de ateno das RAS. Com a introduo da programao da condio de
sade, com base em parmetros de necessidades, os pontos de ateno especializados sabero, previamente e em perodos definidos de tempo, quantas demandas
sero feitas, por quais unidades de APS, podendo se organizar para respond-las.
Ou seja, a programao d previsibilidade ao processo de regulao assistencial,
tornando-o mais racional.
A programao local faz-se em cada equipe da APS. Dada a funo coordenadora que a APS tem nas RAS, a programao desse nvel de ateno merece um
cuidado especial porque a maioria das aes de um sistema de ateno sade, na
perspectiva de uma RAS, programada no nvel dos cuidados primrios.
A programao da APS uma programao de base populacional, o que implica
ser feita a partir da populao efetivamente cadastrada em cada equipe de cuidados primrios. Essa programao utiliza-se de parmetros de necessidades que so
baseados em evidncias cientficas e que so parte integrante das diretrizes clnicas
e que se expressam em planilhas de programao. Alm disso, os parmetros, para
se adequarem ao MACC, so definidos por estratos de riscos.
A APS o lugar privilegiado de programao das intervenes em todos os pontos de ateno secundrios e tercirios e dos sistemas de apoio das RAS. Ali no
157
se programam somente as intervenes da APS, mas as intervenes de ateno

secundria e terciria, ambulatoriais e hospitalares, e dos sistemas de apoio como a
patologia clnica e a assistncia farmacutica. Por exemplo, sabe-se quantas so as
gestantes de alto risco vinculadas a uma equipe da APS e, de acordo com os parmetros de necessidades, programam-se as consultas especializadas necessrias no
centro de referncia ambulatorial (ateno secundria), o nmero de leitos gerais e
de cuidados intensivos na maternidade de alto risco (ateno terciria) e o nmero
de exames complementares que devero ser realizados. Portanto, quase toda a
programao das RAS, em todos os seus nveis de ateno, realizada na APS, a
partir de necessidades reais de pessoas vinculadas a cada equipe.
A programao deve ser feita por estratos de riscos, segundo o MPR e de acordo
com as planilhas de programao que fazem parte das linhas guia da APS. Ou seja,
no faz sentido programar intervenes nicas para os portadores de hipertenso
arterial, mas para cada estrato separado, os de baixo, mdio, alto e muito alto riscos.
A razo que as abordagens clnicas diferenciam-se por estratos e as concentraes
das aes dos profissionais de sade variam, tambm, segundo esses estratos. Assim,
as consultas mdicas so menos frequentes nos estratos de baixo e mdio riscos
e mais frequentes nos estratos de alto e muito alto riscos, o que difere, substancialmente, de um parmetro mdio aplicado a todos os portadores de hipertenso
arterial. Ademais, s sero programadas consultas especializadas em pessoas de
alto ou muito alto riscos, o que reduz a presso sobre as unidades especializadas.
A programao por estratos de riscos tem um papel fundamental no aumento da
eficincia das RAS s e na racionalizao da agenda dos profissionais de sade.
A programao local deve ser feita para um perodo de um ano, pela prpria
equipe que a ir executar. As aes programadas para outros pontos de ateno e
sistemas de apoio devero ser discutidas e pactuadas com esses servios.
O quadro 5 mostra uma planilha de programao da hipertenso arterial feita
na APS e que envolve o dimensionamento neste nvel de ateno e no ponto de
ateno ambulatorial especializada por estratos de risco.
158
Quadro 5: Planilha de programao da hipertenso arterial

O QU
QUANTO
QUEM
Identificar usurios de risco de hi- 100% de usurios de risco de hipertenso ACS

pertenso na rea de abrangncia identificados na rea de abrangncia da
unidade de APS
Realizar consulta de enfermagem 100% dos usurios de risco identificados Enfermeiro
para os usurios de risco de hiper- realizam 1 consulta de enfermagem para
tenso identificados
avaliao clnica e solicitao de exames
de laboratrio
Realizar a primeira consulta mdica 100% dos hipertensos cadastrados re- Mdico
para hipertensos cadastrados
alizam a primeira consulta mdica para
avaliao clnica,estratificao de risco e
elaborao de plano de cuidado
Estratificar risco dos hipertensos 100% dos hipertensos cadastrados so Mdico
cadastrados
estratificados por risco
Realizar consultas de acompanha- 100% dos hipertensos cadastrados reali- Enfermeiro e mdico
mento para todos os hipertensos zam 2 consultas por ano, sendo 1 consulta
de risco baixo cadastrados
mdica e 1 consulta de enfermagem
mento para todos os hipertensos de zam 2 consultas por ano, sendo 1 consulta
risco moderado cadastrados
mdica e 1 consulta de enfermagem
mento para todos os hipertensos zam 4 consultas por ano, sendo 2 consulde risco alto cadastrados
tas mdicas e 2 consultas de enfermagem
mento para todos os hipertensos de zam 4 consultas por ano, sendo 2 consulrisco muito alto cadastrados
tas mdicas e 2 consultas de enfermagem
Realizar avaliao interdisciplinar 100% dos hipertensos avaliados e com Equipe multiprofissional
dos hipertensos de alto e muito alto plano de cuidados elaborados
risco no centro de ateno especializada e elaborar plano de cuidado
Realizar consultas de acompanha- 100% dos hipertensos com duas consul- Mdico especialista
mento de todos os hipertensos de tas com cardiologistas e/ou nefrologista
alto e muito alto risco com mdicos realizadas
especialistas
Realizar grupos operativos para 100% dos hipertensos participando de Profissionais da equipe
todos os hipertensos cadastrados grupos operativos
da APS
que aceitem participar
Fonte: Matos (2014).
159
7.5.3. A GESTO DE CASO

Outra tecnologia importante na regulao assistencial a gesto de caso, conceituada como o processo cooperativo que se desenvolve entre um profissional gestor
de caso e uma pessoa portadora de uma condio de sade muito complexa e sua
rede de suporte social para planejar, monitorar e avaliar opes de cuidados e de
coordenao da ateno sade, de acordo com as necessidades da pessoa e com o
objetivo de propiciar uma ateno de qualidade, humanizada, capaz de aumentar a
capacidade funcional e de preservar autonomia individual e familiar (MENDES, 2011).
A gesto de caso conduzida por um gestor de caso que, normalmente, um
enfermeiro ou um assistente social. Esse o formato mais comum da proposta denominada de hands-off em que o gestor de caso exercita a coordenao da ateno,
cuida da mobilizao dos recursos e monitora os resultados, sem se envolver diretamente, na prestao de servios. Em algumas circunstncias, a gesto de caso pode
ser feita por uma pequena equipe multiprofissional, num formato hands-on em que
os gestores de caso, alm das funes de coordenao, mobilizao de recursos e
monitoramento, executam, diretamente, alguns procedimentos (MULLAHY, 1998).
A gesto de caso persegue vrios objetivos: advogar as necessidades das pessoas
usurias e de suas famlias; aumentar a satisfao das pessoas usurias e de suas
famlias; estimular a adeso aos cuidados prescritos nas diretrizes clnicas; ajustar as
necessidades de sade aos servios providos; assegurar a continuidade do cuidado
na RAS; reduzir os efeitos adversos das intervenes mdicas; melhorar a comunicao entre os profissionais de sade e as pessoas usurias dos servios; melhorar
a comunicao e a colaborao na equipe de profissionais de sade; reduzir, sem
prejuzo da qualidade, a permanncia nas unidades de sade; incrementar a qualidade de vida das pessoas usurias; incrementar a autonomia das pessoas; estimular o
autocuidado; monitorar os planos de tratamento, a reabilitao e as aes paliativas;
assistir s pessoas usurias e s suas famlias para acessar o ponto de ateno sade
adequado; avaliar as altas de servios; e prevenir as internaes sociais.
O processo da gesto de caso envolve vrias etapas (ALLIOTA, 2001; POWELL,
2000): a seleo do caso, a identificao do problema, a elaborao e implantao
do plano de cuidado, o monitoramento do plano de cuidado.
7.5.4. A LISTA DE ESPERA

Outra tecnologia muito importante na regulao assistencial a lista de espera.
160
Os sistemas pblicos universais de ateno sade apresentam, como uma debilidade estrutural, o tempo longo de espera em procedimentos em que a demanda
excede a oferta.
As listas de espera esto associadas com as filas que ocorrem nos sistemas de
ateno sade. As filas so manifestaes fenomnicas de uma descoordenao
da ateno sade que refletem um desequilbrio entre a demanda e a oferta dos
servios de sade. Esses desequilbrios podem ser causados por problemas no campo
da demanda, no campo da oferta ou em ambos os campos e para solucion-los, o
modelo regulatrio vigente, em geral, sobrevaloriza os problemas e as solues do
lado da oferta, o que, no limite, agrava o problema.
As filas no SUS apresentam certas caractersticas: so um problema que se apresenta, em geral, com uma dimenso quantitativa exuberante; no h critrios efetivos
de incluso e excluso nas filas com base em diretrizes clnicas; so um problema
que exige anlise e resposta multidimensionais; so um problema que exige para sua
soluo aes concomitantes de racionalizao nos campos da demanda, da oferta
e dos sistemas logsticos; e so um problema que exige para sua soluo aes de
racionalizao e comunicao entre APS, ateno especializada, sistemas de apoio
diagnstico e teraputico e sistemas logsticos.
As filas na sade, quando imprescindveis em funo de evidentes desequilbrios
entre demanda e oferta de servios, devem ser geridas de forma singular pela gesto das listas de espera, o que envolve sistema gerencial transparente e organizado
por riscos.
Os tempos de espera constituem, hoje, um dos principais problemas dos sistemas de ateno sade nos pases da Europa Ocidental e no Canad porque
geram insatisfao nas populaes e aumentam os custos da ateno. Contudo,
h pouca evidncia de qualidade sobre a deteriorao da sade em funo desses
tempos de espera (HURST e SICILIANI, 2003). No Reino Unido, pesquisas de opinio
demonstraram que o tempo de espera para acesso a especialistas e a cirurgias eletivas constituem a primeira e segunda queixa dos cidados em relao ao Servio
Nacional de Sade (NHS).
Os tempos de espera entre a indicao e a realizao de uma cirurgia eletiva
podem variar de: 58 semanas em Portugal, 41 semanas no Reino Unido, 36 semanas na Itlia, e 15 semanas na Holanda (FLEMING et al., 1992). Essas variaes se
explicam em funo de uma combinao, do lado da demanda, de servios pblicos
gratuitos e da pouca racionalidade na organizao dos servios e, do lado da oferta,
161
de uma capacidade insuficiente de oferta e da pouca racionalidade na organizao

dos servios ofertados.
Enquanto as listas de espera mostram o estoque de pessoas usurias em busca
de ateno num ponto determinado do tempo, o tempo de espera evidencia o
diferencial temporal para oferecer o servio em funo da atual e da futura oferta.
A superao do problema do tempo de espera exige intervenes do lado da oferta
e da demanda. Do lado da oferta, o incremento das intervenes e da produtividade dos
servios o fundamental. Por exemplo, introduzindo diretrizes clnicas, incrementando
a quantidade dos servios e a produtividade do sistema por meio da ambulatorizao
de cirurgias eletivas ou definindo incentivos para aumento da oferta como nos mutires
do SUS. Do lado da demanda, podem-se adotar polticas de reduo das necessidades
por melhorias na APS e de racionalizao da demanda por meio do estabelecimento
de critrios de estratificao de riscos e de diretrizes clnicas.
Uma boa poltica de superao dos tempos de espera inclui uma combinao
de medidas dos lados da demanda e da oferta e a definio de metas nacionais em
relao a tempos de espera mximos. Medidas do lado da oferta foram efetivas na
Austrlia, na Espanha, na Holanda; por outro lado, medidas do lado da demanda,
foram efetivas em pases como a Dinamarca, Noruega e Sucia (STREET e DUCKET,
1996).
A lista de espera uma tecnologia de gesto da clnica, sustentada por diretrizes
clnicas baseadas em evidncia, que objetiva racionalizar o acesso a servios de sade
em que existam desequilbrios de demanda e oferta normalizando os seus usos em
determinado ponto de ateno por meio de critrios de ordenamento de riscos e
da transparncia (MENDES, 2011).
Essa tecnologia, para funcionar adequadamente, implica duas condies essenciais: a transparncia e o ordenamento por necessidade da populao. Por isso, a
lista de espera pode ser conceituada como uma tecnologia que normatiza o uso de
servios em determinados pontos de ateno sade, estabelecendo critrios de
ordenamento por necessidades e riscos e promovendo a transparncia.
O critrio da transparncia fundamental e se baseia numa informao ampla e
republicana sobre a oferta de servios por diferentes prestadores e sobre as listas de
espera. Isso tem sido feito por diferentes pases que colocam na internet informaes
sobre listas de espera em relao a diferentes procedimentos, por prestadores e por
tempos de espera, o que tem contribudo para reduzir esses tempos. No SUS, h uma
boa experincia acumulada em operao de listas de espera para os transplantes
162
de rgos. Essa tecnologia deveria ser, contudo, estendida a outros procedimentos

eletivos em que h desequilbrio forte entre a oferta e a demanda.
Alm de garantir a transparncia, essas listas contribuem, significativamente, para
a diminuio dos tempos de espera e para a melhoria da avaliao da populao em
relao aos sistemas de ateno sade (HURST e SICILIANI, 2003).
Os critrios de ordenamento por necessidades uma medida efetiva de racionalizao da demanda e implica a utilizao de critrios de riscos no acesso aos servios
ofertados. Em servios de sade, em geral, no se pode adotar o critrio de ordem
de chegada ou de inscrio; isso desastroso porque uma pessoa pode apresentar
um risco maior que pe em cheque a integridade de um rgo, de um sistema ou
da vida e, portanto, precisa ser atendida, primeiro, que outra que chegou anteriormente, mas que apresenta menor risco.
Para que o critrio de ordenamento por necessidades e riscos funcione na prtica, ele precisa ser sustentado por protocolos clnicos baseados em evidncia que
priorizem esses riscos.
8. UMA MUDANA NECESSRIA NA REGULAO

ASSISTENCIAL DO SUS: DA REGULAO ASSISTENCIAL
COM BASE NA GESTO DA OFERTA PARA A REGULAO
ASSISTENCIAL COM BASE NA GESTO DA SADE DA
POPULAO
8.1. O MODELO DA REGULAO ASSISTENCIAL COM BASE NA
GESTO DA OFERTA E SEU ESGOTAMENTO
O fracasso do modelo da gesto da oferta levou ao esgotamento do modo regulatrio por ele estruturado. Isso ocorreu em escala internacional e no Brasil.
O modelo da gesto da oferta orienta um modo de regulao assistencial com
ele coerente a regulao assistencial com base na gesto da oferta , ainda
hegemnico no SUS, mas que se esgotou, especialmente para regular as condies
crnicas no agudizadas.
A regulao assistencial com base na gesto da oferta caracteriza-se por utilizar
parmetros de oferta, por ter foco na capacidade instalada, por orientar-se por uma
163
viso indiscriminada da demanda e por levar a solues geralmente voltadas para

o incremento da oferta desconsiderando, em geral, a racionalizao da demanda.
Na prtica, a regulao assistencial com base na gesto da oferta apresenta vrias
caractersticas que se mostram no Quadro 6.
Quadro 6: As caractersticas da regulao assistencial da gesto da oferta
CARACTERSTICAS DA REGULAO ASSISTENCIAL
COM BASE NA GESTO DA OFERTA
feita sem coordenao da APS
feita sem utilizao de mecanismos de coordenao efetivos
feita sem utilizao de mecanismos de comunicao eficazes
feita sem classificao de riscos nos eventos agudos
feita sem estratificao de riscos nas condies crnicas no agudizadas
feita com uma programao com parmetros de oferta
feita com ajuste entre oferta e demanda realizado, em geral, pelo incremento da oferta
feita sem a utilizao de mecanismos de racionalizao da oferta
feita sem utilizao de mecanismos de racionalizao da demanda
feita, muitas vezes, sem utilizao de diretrizes clnicas baseadas em evidncias
feita com baixa inteligncia regulatria
feita de forma burocrtica e impessoal por centrais de regulao
feita sem vinculao permanente entre a APS e a ateno especializada
feita com forte presena do efeito velcro
feita sem considerar as relaes pessoais entre profissionais da APS e especialistas
feita sem considerar mecanismos de reduo de absentesmo
feita sem considerar a preveno quaternria nas unidades de APS
feita de modo a levar a ajustes perversos entre demanda e oferta por meio de filas ou de
imposio de cotas
Fontes: McAlearney (2002); Mendes (2012); Lewis (2014).
Esse conjunto de caractersticas que compem a regulao assistencial com base

na oferta apresenta vrios problemas.
164
Essa regulao assistencial pode se fazer desde diferentes pontos de ateno

sade, sem uma coordenao na APS nas condies crnicas no agudizadas, o que
imprescindvel nas RAS. Ela no dispe de mecanismos potentes de coordenao
e de comunicao, indispensveis nas RAS para assegurar um trabalho efetivo entre
unidades e profissionais demandantes e ofertantes. Ela, em geral, no utiliza, em
relao aos eventos agudos, uma linguagem comum expressa num sistema de classificao de riscos. Ela no utiliza rotineiramente, em relao s condies crnicas
no agudizadas, a estratificao de riscos, o que leva a referncias desnecessrias
ou indevidas s unidades especializadas, gerando iatrogenias e aumentando custos.
Ela se faz sem programao na APS ou com programao feita por parmetros de
oferta, o que leva a ineficincia. Ela faz o ajuste entre oferta e demanda, geralmente pelo incremento da oferta, o que leva a um movimento irracional de aumento
constante da oferta. Ela no pressupe, como regra, a utilizao de mecanismos de
racionalizao da oferta e da demanda, nem dos sistemas logsticos, o que leva ao
aumento da ineficincia. Ela se faz geralmente sem utilizao de diretrizes clnicas
baseadas em evidncia que definem os critrios de encaminhamentos e de incluso
e excluso em listas de espera. Ela se faz com baixa utilizao de inteligncia regulatria, o que pressupe que todas as demandas feitas devam ser atendidas sem
uma crtica por parte da unidade ofertante, o que gera iatrogenia e ineficincia. Ela
se faz, em geral, por meio da utilizao de centrais de regulao que operam de
forma impessoal e burocrtica e que ofertam os servios que esto disponveis no
momento da solicitao, o que no garante vinculao das pessoas s unidades e
aos profissionais especializados. Ela se faz, muitas vezes, com uma forte presena do
efeito velcro que a propenso a uma vinculao definitiva das pessoas usurias s
unidades especializadas. Ela desconsidera as necessidades de relaes interpessoais
e de trabalho conjunto entre profissionais da APS e da ateno especializada, um
dos pontos importantes para garantir a estabilizao das condies crnicas. Ela no
considera, em geral, os mecanismos que levam ao diagnstico e superao dos
absentesmos na ateno especializada. E ela leva a ajustes perversos entre a oferta
e a demanda por meio de filas no gerenciveis e que se autoalimentam ou pela
imposio de cotas como mecanismos de controle da demanda, o que irracional
(McALEARNEY, 2002; MENDES, 2012;LEWIS, 2014).
A regulao assistencial com base na gesto da oferta leva ateno de baixa
qualidade, produz iatrogenias, induz a excessos de diagnsticos e tratamentos e
apresenta custos elevados. Ou seja, esse modo regulatrio agrega pouco valor para
as pessoas usurias dos sistemas de ateno sade e custa caro ao sistema de
ateno sade.
Estudos realizados nos Estados Unidos mostraram que em funo da regulao
assistencial com base na gesto da oferta e do sistema de pagamento por proce-
165
dimentos, h uma sobreoferta de diagnsticos e de tratamentos, o que produz

iatrogenias e impacta fortemente os custos do sistema de ateno sade, gerando
enorme ineficincia.
Dois livros publicados nos Estados Unidos, um chamado de Overdiagnosed
(WELCH et al., 2011) e outro denominado de Overtreated (BROWNLEE, 2007)
desnudaram o excesso de diagnsticos e de tratamentos praticados neste pas e
avaliaram seus impactos sanitrios e econmicos. O overdiagnosis discutido alm
do conceito de diagnstico excessivo e diz respeito a diagnsticos de condies de
sade que nunca causaro sintomas srios ou mortes. Ou seja, a pessoa que, ao
fim de sua vida, nunca desenvolveu um problema srio decorrente de sua condio
de sade foi overdiagnosed. O overdiagnosis, ainda que tenha um valor per si, ,
tambm, um dos fatores determinantes do overtreatment que, como resultado
de intervenes mdicas desnecessrias, pode tornar as pessoas mais doentes e
mais pobres.
Estudo do Institute of Medicine (2010) evidenciou que Estados Unidos gastaram
com intervenes mdicas injustificadas 30% a 50% do gasto total em sade, o
que significou entre 500 a 700 bilhes de dlares por ano; desse total, 340 bilhes
foram por procedimentos desnecessrios. Alm disso, estima-se que os procedimentos
desnecessrios foram responsveis por 30 mil mortes anuais (BROWNLEE, 2007).
O exemplo das tomografias computadorizadas emblemtico. Trata-se de um
recurso diagnstico que representou enorme avano na medicina contempornea.
Mas h exageros em seu uso. Nos Estados Unidos fizeram-se, em 2000, aproximadamente 40 milhes de tomografias computadorizadas; em 2005, mais de 76 milhes;
e, em 2010, mais de 100 milhes, o que d um exame para cada 3 americanos;
parte significativa dessas tomografias era injustificvel e levou a mais procedimentos
e submeteu as pessoas a radiaes desnecessrias (BROWLEE, 2007).
Tomando-se o rastreamento de condies de sade, aes aparentemente benficas podem determinar problemas iatrognicos. Por exemplo, h muitas discusses
sobre a oportunidade do rastreamento do cncer de prstata utilizando o antgeno
prosttico especfico (PSA) e a bipsia. Para alguns, esse rastreamento um campo
frtil de overdiagnosis. Um ilustre oncoepidemiologista americano mostrou que no
seu hospital, cada 1.000 rastreamentos de cncer de prstata por meio do PSA gerava receitas financeiras de 4,9 milhes de dlares em intervenes mdicas, como
bipsias, testes, cirurgias e outras (NAPOLI, 2003; WELCH et al., 2011).
Em funo dos excessos cometidos no campo da medicina, foi proposto o conceito de preveno quaternria, adotado pela Organizao Mundial de Mdicos de
166
Famlia (WONCA), que significa as aes tomadas para identificar pessoas e populaes em risco de medicalizao excessiva, para proteg-las de intervenes mdicas
invasivas e para prover a elas servios que sejam cientfica e medicamente aceitveis
(JAMOULLE et al., 2002). A preveno quaternria deve fazer parte da regulao
assistencial para superar os problemas da regulao com base na gesto da oferta.
A preveno quaternria destina-se a proteger as pessoas usurias em relao
ao excesso de intervenes de rastreamento, medicalizao dos fatores de risco,
solicitao de exames complementares em demasia, ao excesso de diagnsticos,
s medicalizaes desnecessrias de eventos vitais e adoecimento autolimitados, s
solicitaes de exames e tratamentos pedidos pelas pessoas usurias e medicina
defensiva (GRVAS, 2007).
8.2. A REGULAO ASSISTENCIAL COM BASE NA SADE DA

POPULAO
A instituio do modelo de gesto da sade da populao implica a estruturao de uma regulao assistencial com ele coerente. Isso convoca a instituio da
regulao assistencial com base na sade da populao.
A regulao assistencial com base na sade da populao ser diferente da regulao assistencial com base na gesto da oferta, implicando mudanas radicais
nos processos regulatrios do SUS. Isso significa uma regulao programada por
parmetros de necessidades da populao, que tenha foco em demandas populacionais discriminadas segundo riscos sociais e sanitrios de subpopulaes e que utilize
solues regulatrias que equilibrem a racionalizao da demanda, a racionalizao
e/ou incremento da oferta e a racionalizao dos sistemas logsticos.
Na prtica, a regulao assistencial com base na gesto da sade da populao
apresenta vrias caractersticas que se mostram no Quadro 7.
167
Quadro 7: A regulao assistencial com base na gesto da sade da populao

CARACTERSTICAS DA REGULAO ASSISTENCIAL COM
BASE NA GESTO DA SADE DA POPULAO
feita pela APS nas condies crnicas e na central de regulao nos eventos agudos
feita utilizando mecanismos de regionalizao das unidades especializadas
feita utilizando mecanismos de coordenao eficazes
feita utilizando mecanismos de comunicao eficazes
feita com uma programao baseada em parmetros de necessidades
feita com classificao de riscos nos eventos agudos
feita com estratificao de riscos nas condies crnicas no agudizadas
feita diretamente pela APS nos servios demandados
feita com ajustes no lado da demanda, no lado da oferta e nos sistemas logsticos
feita com base em diretrizes clnicas baseadas em evidncias
feita com alta inteligncia regulatria
feita com vinculao permanente entre a APS e a ateno especializada
feita por meio de relaes pessoais e com trabalho clnico conjunto de profissionais da RAS
feita com ausncia do efeito velcro
feita de modo a levar ausncia de filas ou existncia de filas gerenciveis por listas de espera
e sem imposio de cotas
feita com a utilizao de sistemas de informao capazes de comunicao vertical
feita com sistema de reduo do absentesmo
feita incorporando a preveno quaternria na APS
Fontes: McAlerney, 2002; Lewis, 2002; Mendes, 2014.
As caractersticas da regulao assistencial com base na gesto da sade da populao, tal com se v no Quadro 7, so totalmente distintas daquelas da regulao
assistencial com base na gesto da oferta, mostradas no Quadro 6.
Essa regulao assistencial tem sua coordenao na APS para as condies
crnicas no agudizadas e na central de regulao para os eventos agudos. Ela
pressupe uma regionalizao da ateno especializadas de forma a vincular, a ela,
as unidades de APS. Ela dispe e utiliza sistemas de coordenao que envolvem os
mecanismos de normalizao e de ajustamentos mtuos. Ela utiliza mecanismos
168
de comunicao formais e informais entre as unidades demandantes e ofertantes

de servios de sade. Ela programada na APS com a utilizao de parmetros de
necessidades construdos com base em evidncias cientficas. Ela feita, nos eventos
agudos, com a utilizao de um sistema de classificao de riscos que se expressa em
algoritmos decisrios e que cria uma linguagem comum em toda a rede de ateno
s urgncias e s emergncias. Ela feita, nas condies crnicas no agudizadas,
com a utilizao de sistemas de estratificao de riscos definidos em diretrizes clnicas baseadas em evidncias. Ela feita, nas condies crnicas no agudizadas,
diretamente pela APS nos servios especializados, utilizando-se o pronturio clnico
eletrnico ou a infovia da central de regulao. Ela faz o ajuste entre demanda e
oferta com aes racionalizadoras nos lados da demanda e da oferta e dos sistemas
logsticos, iniciando-se pelas aes do lado da demanda, seguida da racionalizao
do lado da oferta e por fim das aes racionalizadoras dos sistemas logsticos. Ela
feita com suporte de diretrizes clnicas baseadas em evidncias cientficas. Ela opera
com alta capacidade de inteligncia, o que envolve a crtica permanente das demandas colocadas, o que pressupe que nem todas elas sero acolhidas. Ela feita com
uma vinculao funcional permanente entre a APS e a ateno especializada. Ela
feita com base em evidncias produzidas pelo Modelo de Ateno Crnica (CCM)
que implicam, necessariamente, uma relao pessoal entre profissionais da APS e da
ateno especializada, o trabalho conjunto entre eles e o compartilhamento de planos
de cuidados. Ela feita sem efeito velcro que pode ser controlado pela estratificao
de riscos das condies crnicas no agudizadas e permite uma clara definio de
papis de profissionais generalistas e especialistas. Ela permite, em algumas situaes, eliminar as filas e, em outras, em que h um forte desequilbrio entre oferta
e demanda, organizar filas gerenciveis pela tecnologia de lista de espera e superar
os problemas determinados pela imposio de cotas s unidades demandantes. Ela
utiliza sistemas de informao clnica potentes, integrados verticalmente, e que permitem fazer os registros de toda a populao segundo riscos sanitrios e sociais. Ela
opera com sistemas destinados a reduzir o absentesmo. E ela incorpora a preveno
quaternria destinada a proteger as pessoas usurias do uso indevido ou excessivo
de procedimentos de sade (McALERNEY, 2002; MENDES, 2012; LEWIS, 2014).
169
9. A APLICAO DA REGULAO ASSISTENCIAL COM

BASE NA SADE DA POPULAO NAS REFERNCIAS
ENTRE A APS E A ATENO AMBULATORIAL
ESPECIALIZADA
A regulao assistencial com base na sade da populao pode ser aplicada
utilizando-se uma matriz de regulao da demanda e da oferta que incide suas
intervenes no lado da demanda, no lado da oferta e nos sistemas logsticos.
Essa matriz pode ser utilizada na regulao assistencial conforme se mostra no
Quadro 8.
Quadro 8: Matriz de regulao da demanda e da oferta nos sistemas de ateno sade
DEMANDA
ANLISE DA DEMANDA:
Por tipo de demanda: consulta, exame e internao
Por unidade de APS
Por mdico para perfilizao e identificao de outliers
Anlise das pessoas hiperutilizadoras de servios na APS
Quantificao da demanda
RACIONALIZAO DA DEMANDA:
Normalizao dos processos:
Protocolos clnicos das condies crnicas por
estratos de risco
Protocolos clnicos das pessoas hiperutilizadoras
Normalizao de habilidades:
Programa de educao permanente
Programao da demanda:
Planilha de programao segundo risco
Mecanismos de superviso direta:

Superviso local, superviso regional e
superviso central
Dispositivos de enlaamento:
Matriciamento horizontal entre especialistas
da APS
Segunda opinio distncia
Contatos telefnicos
Correio eletrnico entre profissionais e com
as pessoas usurias
Relatrio padronizado de referncia
Aes de controle do absentesmo:

Contato pr-atendimento
Contato ps ausncia ao atendimento
Adensamento tecnolgico da APS

Preveno quaternria
Elaborao de lista de espera
LOGSTICA
ANLISE DA LOGSTICA:
Anlise situacional dos sistemas logsticos relativos a
tecnologias de informao nas relaes entre Ateno
Primria Sade e a ateno especializada
Anlise situacional do transporte sanitrio
RACIONALIZAO DA LOGSTICA:
Infovia da central de regulao
Pronturio eletrnico integrado
Sistema de transporte sanitrio
OFERTA
ANLISE DA OFERTA:
Por tipo de demanda: consultas, exames e internaes
Por unidade de ateno especializada
Por mdico especialista
Anlise das pessoas hiperutilizadoras de servios na
ateno especializada
Quantificao da oferta por capacidade instalada
RACIONALIZAO DA OFERTA:
Normalizao dos processos:
Protocolos clnicos das condies crnicas por
estratos de risco
Normalizao de habilidades:
Programa de educao permanente
Programao da demanda:
Planilha de programao segundo risco dimensionada
na APS
Mecanismos de superviso direta:

Superviso local
Dispositivos de enlaamento:
Regionalizao da ateno especializada
Matriciamento vertical de especialistas e generalistas:
trabalho conjunto, segunda opinio e compartilhamento
de plano de cuidado
Contatos telefnicos
Correio eletrnico
Relatrio padronizado de contrareferncia
Mecanismos de substituio:
Substituio de competncias: do especialista para o
clnico e a equipe interdisciplinar
Substituio tecnolgica: a ateno continua, a ateno
compartilhada a grupo, a ateno por pares e os
grupos operativos
Eliminao do efeito velcro
Aumento da oferta de ateno especializada
A ao regulatria sempre comea pela anlise e racionalizao da demanda,

seguida pela anlise e racionalizao da oferta e, finalmente, pela anlise e racionalizao da logstica.
170
A anlise e a racionalizao da demanda so feitas nas unidades demandantes,

no caso, as unidades de APS, e envolvem uma anlise quantitativa e uma anlise
qualitativa.
A anlise quantitativa deve ser feita por tipo de demanda: nmero de consultas
mdicas, de avaliaes interdisciplinares e de exames complementares; por tipos
de demandas e por idade e sexo; por unidade demandante (unidade de APS) e por
estratos de risco; por unidade demandante e por profissionais solicitantes, especialmente mdicos; por unidade demandante e por encaminhamentos de pessoas
hiperutilizadoras. Esse conjunto analtico permitir quantificar a demanda por unidade de APS, identificar profissionais outliers e estabelecer uma programao das
demandas a serem atendidas na unidade provedora (centro de ateno ambulatorial
especializada).
H que se ressaltar que um ponto essencial da racionalizao da demanda a
estratificao de risco na APS. A estratificao de riscos nas condies crnicas permite
estruturar as relaes entre a APS e a ateno ambulatorial especializada segundo
a modelo da pirmide de risco (MPR). A aplicao do MPR permite reter na APS os
70 a 80% de portadores de condies crnicas de baixa complexidade que no se
beneficiam da ateno especializada, contribuindo para a diminuio da presso de
demanda que se faz sobre este nvel de ateno secundria.
A anlise quantitativa deve ser complementada por uma anlise qualitativa da
demanda.
A anlise qualitativa da demanda pode ser feita procurando-se responder a
algumas questes fundamentais: O processo de referncia est justificado em diretrizes clnicas baseadas em evidncias? H referncias realizadas por solicitao das
pessoas usurias? H relatrios de referncia padronizados com sntese da histria
clnica e com solicitaes especficas feitas pelos profissionais que referenciam aos
profissionais especializados? Esses relatrios contemplam a estratificao de risco? A
unidade demandante est vinculada no processo de territorializao a uma unidade
de ateno ambulatorial especializada? A pessoa usuria sempre refererida aos
mesmos profissionais especializados? Os profissionais da APS e da unidade de AAE
se conhecem, trabalham juntos e compartilham planos de cuidados? Os profissionais
da APS esto capacitados e reconhecer e a manejar as pessoas portadoras de enfermidades e as pessoas hiperutilizadoras? Os profissionais da APS esto capacitados
para a prtica da ateno quaternria?
Feita a anlise quantitativa e qualitativa da demanda h que se passar ao passo
seguinte que o da proposio de intervenes de racionalizao da demanda reali-
171
zada pela unidade de APS. Isso envolve a aplicao de mecanismos de coordenao

das organizaes. Aqui se vai aplicar a proposta de Mintzberg (2003) que envolve
aes de normalizao e de adaptao mtua.
fundamental normalizar os processos e isso envolve estabelecer diretrizes
clnicas baseadas em evidncia para as condies de sade a serem consideradas
e os critrios de referncia segundo estratos de risco. Como h uma tendncia a
se referirem exageradamente pessoas portadoras de enfermidades e pessoas hiperutilizadoras, as unidades de APS devem estar capacitadas a reconhecerem essas
pessoas e a manej-las adequadamente de modo a diminurem a sua presso sobre
os servios especializados. Portanto, deve haver diretrizes clnicas especficas sobre
o reconhecimento e o manejo das enfermidades e das pessoas hiperutilizadoras.
importante normalizar as habilidades por meio de processos de educao
permanente dos profissionais da APS. Com base nas diretrizes clnicas baseadas em
evidncias, deve ser institudo um programa de educao permanente focado na
estratificao e no manejo das pessoas usurias por estratos de risco, especialmente
os profissionais outliers identificados na anlise das referncias. As experincias mostram que os profissionais especializados so fundamentais na educao permanente
dos profissionais generalistas. Esse processo de educao permanente deve ser feito
segundo os princpios da educao de adultos ou da andragogia que valoriza uma
aprendizagem ativa baseada em problemas de alta significao para os educandos.
As atividades educacionais devem ser feitas na unidade de APS e na unidade de AAE.
necessrio que a unidade de APS faa a programao da demanda, por estratos
de risco, unidade de AAE, utilizando-se uma planilha de programao da demanda por ateno especializada, tal como se mostra no Quadro 5. Essa programao
impe-se em funo de definir a agenda da unidade de APS e da unidade de AAE
que passa a atuar com maior previsibilidade porque conhece, de antemo, as demandas de cada unidade de APS a ela vinculada.
Os mecanismos de adaptao mtua envolvem a superviso direta e os dispositivos de enlaamento.
A superviso direta do processo de regulao pode ser feita em diferentes nveis:
no nvel local, por um servidor dedicado a organizar e controlar o processo de regulao na unidade de APS; nos municpios maiores quando existem regies ou distritos
de sade, deve haver nessas estruturas mesorregionais um servidor encarregado
de organizar e controlar o processo de regulao; e no nvel central um ncleo de
172
Os dispositivos de enlaamento so vrios. Idealmente, deve haver um pronturio clnico eletrnico que comunique a APS e a AAE. Esse pronturio deve ter um
campo especfico para o relatrio de referncia da unidade de APS para a unidade
de AAE, sob a forma de planos de cuidado. Um sistema de teleassistncia deve garantir a segunda opinio distncia, feita por especialistas a pedido dos generalistas
ou por mdicos generalistas mais experientes. importante o matriciamento entre
especialistas e generalistas, o que envolve relaes pessoais e trabalhos clnicos e
atividades educacionais conjuntos. Os contatos telefnicos devem ser constantes,
bem como os correios eletrnicos entre os profissionais e as pessoas usurias. A
ferramenta WhatsApp tem sido um poderoso instrumento de coordenao entre
especialistas e generalistas.
Como o absentesmo uma varivel importante na demanda por ateno ambulatorial especializada deve-se instituir um sistema de comunicao que envolva
o contato pr-atendimento 24 horas antes do anteriormente marcado e o contato
ps-atendimento para as pessoas faltantes para que se possa conhecer os problemas
que geram o absentesmo e se atuar preventivamente sobre eles.
O adensamento tecnolgico da APS, especialmente pela via da teleassistncia,
ajuda a racionalizar a demanda ao deslocar certos servios para a unidade de APS
mais prxima residncia das pessoas. o caso, por exemplo, da introduo do
eletrocardiograma na APS com laudo distncia.
A capacitao dos profissionais da APS na preveno quaternria permitir racionalizar, com base em evidncias cientficas, a demanda por servios especializados,
desconsiderando aquelas referncias que no geram valor para as pessoas usurias
ou que podem gerar iatrogenias.
Ao final desses processos de anlise e racionalizao da demanda pode se
manifestar um desequilbrio expresso numa quantidade de demanda maior que a
capacidade de oferta (considerada aps a racionalizao da oferta). Nesse caso, h
que se organizar uma lista de espera por critrios de risco, estruturada com base
em critrios de transparncia. Aqui se utiliza uma tecnologia de gesto da clnica,
a lista de espera.
Feita a anlise e a racionalizao da demanda tempo de realizar a anlise e
racionalizao da oferta na unidade ofertante, no caso, a unidade de AAE.
A anlise quantitativa deve ser feita por tipo de oferta: nmero de consultas mdicas, de avaliaes interdisciplinares, de planos de cuidados elaborados e de exames
complementares; por tipos de oferta e por idade e sexo; por tipo de oferta e por
173
estratos de risco. Esse conjunto analtico permitir quantificar a oferta da unidade de

AAE e confront-la com a demanda agregada das unidades de APS a ela vinculadas.
A anlise quantitativa deve ser complementada por uma anlise qualitativa da
oferta.
A anlise qualitativa da oferta pode ser feita procurando-se responder a algumas
questes fundamentais: Os servios ofertados esto normalizados em diretrizes
clnicas baseadas em evidncias? A unidade de AAE envia um relatrio de contrarreferncia, sob a forma de um plano de cuidado de cada pessoa usuria, unidade
de APS? A unidade de AAE est vinculada s unidades de APS de seu territrio? A
unidade de AAE especializada opera segundo a estratificao de risco definida nas
diretrizes clnicas? A unidade de AAE controla o efeito velcro?
Feita a anlise quantitativa e qualitativa da oferta h que se passar ao passo seguinte que o da proposio de intervenes de racionalizao da oferta realizada
pela unidade de AAE. Aqui, tambm, se vai aplicar a proposta de Mintzberg (2003)
que envolve aes de normalizao e de adaptao mtua.
fundamental normalizar os processos de trabalho da unidade de AAE, o que
envolve estabelecer diretrizes clnicas baseadas em evidncia para as condies de
sade a serem consideradas segundo os critrios de risco.
importante normalizar as habilidades por meio de processos de educao
permanente dos profissionais da unidade ambulatorial especializada, com base nas
diretrizes clnicas baseadas em evidncias. Como as unidades de ateno ambulatorial
especializada no se limitam ao seu papel assistencial, mas participam tambm de
funes de superviso e educao permanente dos profissionais da APS, necessrio
identificar se os seus profissionais tm essas habilidades desenvolvidas. Para isso, ao
organizar a agenda dos profissionais da unidade de AAE preciso garantir tempo
e espao para essas atividades.
A superviso direta do processo de regulao deve ser feita por um profissional
encarregado de supervisionar esse processo na unidade de AAE.
Os dispositivos de enlaamento envolvem o pronturio clnico eletrnico que
integre a APS e a unidade de AAE: esse pronturio deve ter um campo especfico
para o relatrio de contrarreferncia, expresso num plano de cuidado interdisciplinar, da unidade de AAE para a APS. Um sistema de teleassistncia deve garantir
a segunda opinio distncia, feita por especialistas ou por mdicos generalistas
mais experientes a pedido dos generalistas. importante o matriciamento entre
174
especialistas e generalistas, o que envolve relaes pessoais e trabalhos clnicos e

atividades educacionais conjuntos. Os contatos telefnicos devem ser constantes
incluindo WhatsApp, bem como os correios eletrnicos entre os profissionais da
ateno ambulatorial especializada e da APS e as pessoas usurias.
Uma estratgia til da racionalizao da oferta o processo de substituio. A
substituio definida como o reagrupamento contnuo de recursos dentre e dentro
dos servios de sade para explorar solues melhores e de menores custos, em
funo das demandas e das necessidades da populao e dos recursos disponveis.
Em outros termos, numa RAS, unidades de sade, equipes e processos podem ser
reorganizados para se produzirem melhores resultados sanitrios e econmicos (SALTMAN e FIGUERAS, 1997). A substituio pode ocorrer nas dimenses da localizao,
das competncias clnicas, da tecnologia e da clnica (HAM, 2007). A substituio
locacional muda o lugar em que a ateno prestada, por exemplo, do hospital
para o domiclio; a substituio tecnolgica, muda a tecnologia ofertada, como, por
exemplo, a utilizao de medicamentos efetivos em casos de lceras de estmago ao
invs de cirurgia; a substituio de competncias clnicas muda o mix de habilidades,
como na delegao de funes de mdicos para enfermeiros; a substituio clnica
faz a transio do cuidado profissional para o autocuidado apoiado. Essas formas de
substituio podem ocorrer isoladamente ou em conjunto. A racionalizao da oferta
na ateno ambulatorial especializada, por meio do processo de substituio, envolve
dois mecanismos bsicos: substituio de competncias do mdico especialista para
o mdico generalista e dos mdicos especialistas para uma equipe multiprofissional;
e a substituio tecnolgica introduzindo-se novas tecnologias efetivas de encontros
clnicos como a ateno contnua, a ateno compartilhada a grupo, a ateno por
pares e o grupo operativo (MENDES, 2012).
Por fim, faz-se a anlise e a racionalizao dos sistemas logsticos com nfase no
pronturio eletrnico e no transporte sanitrio eletivo. O transporte sanitrio das
urgncias e emergncias de responsabilidade da regulao dos eventos agudos e
faz-se por meio do SAMU e, por esta razo, no aqui considerado.
A anlise do pronturio clnico eletrnico ir permitir verificar se h uma integrao vertical das informaes clnicas entre a unidade de AAE e a APS e se h
campos especficos para uma articulao efetiva entre esses dois nveis de ateno.
Uma ateno especial deve ser dada existncia de campos para a referncia e a
contrarreferncia, sob a forma de planos de cuidados.
A anlise do sistema de transporte eletivo muito importante porque estudos
mostram que 40% das ausncias a atendimentos especializados podem ser explicadas
pela falta desse sistema logstico bem organizado (ORGANIZAO PAN-AMERICANA
175
DA SADE, 2010). Essa anlise deve ser feita num espao intramunicipal (municpios
polo de AAE) ou nos deslocamentos intermunicipais em busca de AAE.
Esse modelo de regulao da demanda e da oferta com base na regulao assistencial da sade da populao deve cumprir esse roteiro de iniciar-se pelo lado
da demanda, depois pelo lado da oferta, terminando pelo sistema logstico. Isso
difere totalmente do modelo vigente da regulao da oferta que, quase sempre,
fortemente ancorado na oferta e que, por consequncia, leva a um incremento da
oferta sem a imprescindvel racionalizao da demanda e da logstica.
Se ao final desse processo se concluir que h um desequilbrio entre demanda e
oferta deve-se, ento, considerar o aumento da oferta. Isso se faz por meio de um
projeto de investimento que aumente a capacidade instalada da unidade de AAE. Em
certas circunstncias podem ser consideradas estratgias de aumento concentrado
da oferta por meio de mutires.
176
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Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS

Eugnio Vilaa Mendes

2015 Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS

As opinies emitidas na presente publicao so da

A Ateno Primria Sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

Uma breve histria da APS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

Um novo ciclo da APS no SUS: o ciclo da estratgia da sade da famlia . . . . 40

CAPTULO 2 A DEMANDA NA ATENO PRIMRIA SADE . . . . . . . . 45

Os tipos de atendimentos na APS distribuem-se numa relao prxima entre a demanda no

Os diferentes perfis de demanda na APS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

CAPTULO 3 O PROCESSO DE CONSTRUO SOCIAL DA APS . . . . . . . . 71

A estratgia educacional do processo de construo social da APS. . . . . . . . . 77

A construo do alicerce da casa: as intervenes na estrutura e nos macroprocessos e nos

O resultado final do processo da construo social da APS: equilbrio entre a

CAPTULO 4 A ATENO PRIMRIA SADE COMO COORDENADORA

Os modelos de coordenao nas organizaes: o modelo de Mintzberg . . . . . 89

O conceito de coordenao da ateno sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

Os mecanismos de coordenao da ateno sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

A normalizao das habilidades. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

Os modelos de coordenao da ateno sade: o modelo da coordenao do

CAPTULO 5 A ATENO PRIMRIA SADE NA REGULAO

Os sistemas de ateno sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

Os papis da regulao estatal do SUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

A mudana do modelo de gesto dos sistemas de ateno sade: do modelo

As diretrizes clnicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156

Uma mudana necessria na regulao assistencial do SUS: da regulao

A aplicao da regulao assistencial com base na sade da populao nas

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177

LISTA DE FIGURAS, QUADROS, GRFICOS, TABELAS E BOXES

A mudanas dos sistemas piramidais e hierrquicos para as Redes de Ateno

O desequilbrio entre as estruturas da demanda e da oferta na APS

Proporo de encaminhamentos para os cuidados secundrios e tercirios para

LISTA DE ACRNIMOS E SIGLAS

AAE: Ateno Ambulatorial Especializada

Eugnio Vilaa Mendes um profundo conhecedor dos temas Redes de Ateno

Este livro trata da construo, na prtica social, da Ateno Primria Sade

Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS

A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE

conceito de condies de sade e apresentam singularidades quando aplicados a

Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS

sade e prope-se a utilizao do modelo de coordenao do cuidado para que

CAPTULO 1. A ATENO PRIMRIA NAS REDES

1. AS REDES DE ATENO SADE

Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS

sistemas de apoio, mas a conformao de uma rede horizontal de pontos de ateno

Fonte: Mendes (2011).

A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE

H evidncias, obtidas em vrios pases, de que as RAS melhoram os resultados

2. OS ELEMENTOS CONSTITUTIVOS DAS RAS

Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS

Na concepo de RAS cabe APS a responsabilidade de articular-se, intimamente,

2.2. A ESTRUTURA OPERACIONAL DAS RAS

A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE

Figura 2: A estrutura operacional das Redes de Ateno Sade

ATENO PRIMRIA SADE

A observao da Figura 2 mostra uma opo pela construo de redes temticas

Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS

um dispensrio de tuberculose, um sanatrio de tuberculose, um laboratrio para

2.3. OS MODELOS DE ATENO SADE

A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE

2.3.1. O CONCEITO DE CONDIES DE SADE

Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS

midades no catalogveis como doenas na Classificao Internacional de Doenas

A CONSTRUO SOCIAL DA ATENO PRIMRIA SADE