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Refletindo Sobre o Novo

Annual research review: the nature and classification of


reading disorders a commentary on proposals for DSM-5
Comentado por: Ana Luiza Gomes Pinto Navas1

Snowling MJ, Hulme C. Annual research review: the nature and classification of reading disorders a commentary on proposals for DSM-5. J Child Psychol
Psychiatry. 2012;53(5):593-607.

As discusses sobre a reviso para a nova edio do Manual


Diagnstico e Estatstico de Distrbios Mentais (DSM-V)(1)
esto acontecendo no mundo inteiro por pesquisadores, clnicos, polticos, organizaes sociais, e outros interessados. O
DSMrene as diretrizes para os critrios de diagnstico para a
classificao de muitos distrbios da comunicao e distrbios
do neurodesenvolvimento. As mudanas propostas pelos vrios
comits de especialistas foram apresentadas comunidade
cientfica, bem como sociedade civil, que em seguida pode
enviar comentrios que sero incorporados na segunda etapa da
reviso. Essas mudanas, previstas para serem publicadas em
maio de 2013, podem ser acessadas na pginada Associao
Americana de Psiquiatria(1).
Um dos pontos de grande debate nesta fase de reviso sobre
a categoria de transtornos de aprendizagem que, alm de mudanas nos critrios diagnsticos, tambm apresenta uma nova
proposta de classificao dos transtornos de leitura e escrita.
O artigo comentado, de autoria de dois pesquisadores
de renome na rea da Psicologia da Leitura apresenta uma
reviso crtica atual e relevante para este debate, embasada
em evidncias cientficas.
O primeiro ponto interessante apresentado a justificativa
para incluir os distrbios de leitura e/ou escrita em um manual de doenas mentais. Comumente estes distrbios esto
associados a outros transtornos do neurodesenvolvimento,
incluindo a presena de variados nveis de ansiedade e depresso. Sendo assim, os autores ressaltam a importncia de
que profissionais que atuam na rea de sade mental estejam
atentos para a identificao dos casos de transtornos de leitura
para uma atuao integral, complementar ao apoio educacional
que estas crianas precisam.
Segundo o presente artigo h essencialmente duas formas
de distrbios de leitura: as dificuldades acentuadas com a
decodificao de palavras ou as dificuldades acentuadas com
a compreenso da leitura. A classificao proposta no DSM-V
deveria reconhecer a continuidade entre os transtornos de
linguagem e de leitura/escrita, assim como, as comorbidades
com outros transtornos que aumentam sobremaneira o risco
para desenvolver um transtorno de aprendizagem. Uma
mudana positiva na nova classificao seria a dissociao
entre as dificuldades de decodificao e de compreenso de
(1) Curso de Fonoaudiologia, Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa
de So Paulo FCMSCSP So Paulo (SP), Brasil.
Endereo para correspondncia: Ana Luiza Gomes Pinto Navas. R. Doutor
Cesrio Mota Jnior, 61, 8oandar, Vila Buarque, So Paulo (SP), Brasil, CEP:
01221-020. E-mail: ana.navas@fcmsantacasasp.edu.br
Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2012;17(3):370-1

leitura. No entanto, no atual estgio de reviso do Manual h


a recomendao de incluir os distrbios da compreenso de
leitura dentro da categoria de transtornos de linguagem.
A categoria de transtornos do neurodesenvolvimento
inclui os distrbios de aprendizagem e distrbios da comunicao, entre outros, com incio identificado ainda na educao infantil. Dentre os distrbios especficos de aprendizagem
esto a dislexia, a discalculia, e a disortografia.
Diferentemente de outras definies de associaes e especialistas, a hiptese do dficit fonolgico no mencionada no
DSM-V. O desenvolvimento de leitura envolve o mapeamento
das unidades fonolgicas em unidades ortogrficas de representao. A facilidade ou dificuldade desta correspondncia depende, entre outros fatores, do idioma que est sendo aprendido(2).
Em idiomas como o Portugus Brasileiro, que apresentam um
sistema transparente, o processo mais rpido, mas os fatores
preditores para a dislexia, por exemplo, so os mesmos de outras
ortografias menos transparentes. O dficit de processamento
fonolgico tem sido relacionado a estes quadros de forma
universal e persistente, em todas as fases da vida. Os autores
apontam como importante esta meno, sobretudo, porque este
dficit pode ser identificado ainda antes da criana iniciar o
processo de alfabetizao, propiciando o desenvolvimento de
programas de interveno precoce. A comunidade cientfica,
em especial na rea da fonoaudiologia, tem proposto a incluso
desta informao como um critrio para o diagnstico precoce.
Outro aspecto importante discutido pelos autores a
necessidade de incluso no DSM-V das dificuldades de
compreenso de leitura. Muitas crianas e jovens apresentam
dificuldades graves de compreenso de leitura, apesar de terem
uma decodificao adequada. H muitos aspectos envolvidos
na compreenso, desde o conhecimento de vocabulrio, morfossintaxe, at funes cognitivas como ateno e memria,
e habilidades de fazer inferncias. Alm disso, as dificuldades
de compreenso de leitura podem estar relacionadas a outros
transtornos como o Transtorno do Dficit de Ateno e Hiperatividade (TDAH) e o Transtorno do Espectro do Autismo.
Nestes casos, as dificuldades de compreenso so secundrias
s alteraes no processo atencional e de funo pragmtica,
respectivamente. A sugesto dos autores que essas alteraes de compreenso de leitura sejam includas na categoria
distrbios de linguagem.
Os autores abordam ainda outra situao que merece
ateno neste processo de reviso do DSM. A relao entre as
dificuldades de leitura e os distrbios da comunicao, em
especial os distrbios de linguagem, ou seja, crianas com

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alteraes do desenvolvimento da linguagem e da comunicao apresentam risco para desenvolver problemas de leitura
e escrita(3). Por outro lado, tambm importante reconhecer
o papel protetor das habilidades de linguagem para os distrbios de aprendizagem. Vrios estudos apontam que um bom
desenvolvimento de linguagem a base para a interveno de
sucesso em casos de dislexia.
Na atual proposta de reviso para o DSM-V h a distino entre Distrbios de Linguagem, Distrbio Especfico de
Linguagem (DEL), Distrbio Fonolgico, Distrbio de Comunicao Social (associado com dificuldades pragmticas).
No entanto, a caracterizao das alteraes de leitura e escrita
nestes quadros complexa. Sabe-se que h muita sobreposio
de manifestaes, h tambm comorbidades descritas entre
DEL e dislexia, por exemplo, e ainda mais grave o nmero
reduzido de crianas com o diagnstico de DEL e que so
identificadas como distrbios de aprendizagem, por causa das
alteraes de compreenso leitora.
As evidncias cientficas sobre a relao entre os distrbios
de fala e/ou linguagem e os transtornos de leitura e escrita,
apontam para a necessidade de uma perspectiva multidimensional, ao contrrio da abordagem categrica descrita no DSM-IV.
H fatores de risco comuns entre os transtornos de linguagem
e de leitura, o que aponta para a existncia de um espectro
de transtornos da leitura, com diferentes graus de influncia
destes fatores de risco.
O artigo ainda aborda a crescente evidncia das comorbidades entre os transtornos de leitura e outros transtornos do
neurodesenvolvimento(4). Por exemplo, as associaes mais
estudadas e que devem ser mencionadas no manual so entre
a dislexia e o TDAH, o Transtorno do desenvolvimento da
coordenao (TDC) e a discalculia. A reviso proposta para o
DSM-V reconhece a utilidade de uma abordagem dimensional
entre vrios transtornos mentais.
Em especial, a relao entre dislexia e TDAH de grande
importncia clnica, no somente em termos das dificuldades
que se impem para o diagnstico clnico, como para as decises sobre o tratamento e as adaptaes educacionais. Quando
h a associao entre os dois transtornos, o comprometimento
acadmico significativamente pior, do que quando a dislexia
ou o TDAH apresentam-se como quadro nico. Alm disso,
comum, muitas vezes, um ou outro diagnstico ser privilegiado
e o tratamento indicado tambm privilegiar um dos aspectos,
a ateno ou a leitura.
Um estudo(5) descrito no presente artigo comparou o desempenho de crianas com TDAH ou dislexia, com um grupo
em que as duas caractersticas apareciam como comorbidade
(TDAH+dislexia). Os resultados de avaliaes criteriosas
demonstraram que problemas de percepo e reproduo
temporal foram encontrados exclusivamente para o grupo com
TDAH, enquanto que alteraes de processamento fonolgico
foram encontradas exclusivamente para o grupo com dislexia.
O grupo TDAH+dislexia teve o pior desempenho, e apresentou
um efeito aditivo das dificuldades, provavelmente mediada por
um fator comum cognitivo, dficit de velocidade de processamento. Estes resultados clnicos so corroborados por estudos
de base gentica, que apontam para fatores de risco comuns
entre a dislexia e o TDAH, sobretudo no que diz respeito ao

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componente de velocidade de processamento(6).


Em resumo, o presente artigo apresenta pontos de concordncia e discordncia em relao s mudanas at agora
apresentadas pelo comit para a Reviso do Manual DSM-V.
Dentre alguns pontos que merecem nossa reflexo, os autores
sugerem, por exemplo, que:
- o dficit de processamento fonolgico seja explicitado
como critrio para o diagnstico em casos de transtorno
especfico da leitura (dislexia), sobretudo por sua importncia no diagnstico precoce.
- o transtorno de compreenso de leitura seja entendido
como relacionado, mas independente do critrio de diagnstico para a dislexia;
- o transtorno de expresso escrita seja diferenciado do
transtorno especfico de escrita (disortografia), j que no
primeiro quadro so os aspectos de elaborao e de linguagem que esto afetados, e no segundo, a dificuldade se encontra no processo de codificao ao nvel da palavra, com
comprometimento da correspondncia fonema-grafema;
- os transtornos de linguagem e transtornos de leitura
sejam entendidos em um modelo dimensional, de tal forma
que as dificuldades de linguagem ao nvel do sistema fonolgico sejam consideradas fatores de risco para os dficits
de decodificao das palavras (dislexia). Por outro lado,
dificuldades de linguagem oral, mais abrangentes (incluindo aspectos semnticos e sintticos) sejam consideradas
fatores de risco para os transtornos de compreenso de
leitura.
Finalmente, o artigo apresenta uma reviso crtica e baseada na vasta literatura cientfica internacional sobre as relaes
entre os transtornos do neurodesenvolvimento, distrbios da
comunicao e transtornos de aprendizagem. Com este artigo,
os autores pretenderam fazer um alerta a toda a comunidade
cientfica para envolver-se mais diretamente no processo de
reviso para o DSM-V, contribuindo para estas discusses de
extrema relevncia para a atuao clnica e, sobretudo, para o
estabelecimento de polticas pblicas de acompanhamento e
de interveno para estes transtornos.
REFERNCIAS
1. American Psychiatric Association. DSM-5 Development [Internet].
2011 [cited 2012 Aug 27]. Available from: http://www.dsm5.org/Pages/
Default.aspx.
2. Ziegler JC, Goswami U. Reading acquisition, developmental dyslexia,
and skilled reading across languages: a psycholinguistic grain size
theory.Psychol Bull. 2005;131(1):3-29.
3. Bishop DV, Snowling MJ. Developmental dyslexia and specific language
impairment: same or different? Psychol Bull. 2004;130(6):858-86.
4. Willcutt EG, DeFries JC, Pennington BF, Olson RK, Smith SD,
Cardon LR. Genetic etiology of comorbid reading difficulties and
ADHD. In: Plomin R, DeFries JC, Craig IW, McGuffin P (Eds.).
Behavioral genetics in a postgenomic era. Washington, DC: American
Psychological Association; 2003. p. 227-246.
5. Gooch D, Snowling M, Hulme C. Time perception, phonological
skills and executive function in children with dyslexia and/or ADHD
symptoms. J Child Psychol Psychiatry. 2011;52(2):195-203.
6. Willcutt EG, Pennington BF. Comorbidity of reading disability and
attention-deficit/hyperactivity disorder: differences by gender and
subtype. J Learn Disabil. 2000;33(2):179-191.
Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2012;17(3):370-1