DM Embarazo

Pgina 1
Grupo yahoo Egyptian_Pediatric

http://health.groups.yahoo.com/group/
egyptian_pediatric /
Pgina 2
Editorial
Materna, fetal y complicaciones neonatales de diabticos embarazo entrega
una atencin ptima a la espera para la curacin
Notables avances se han hecho en los ltimos aos en clarificar los procesos metablicos que se producen durante el embarazo y
sus efectos sobre el desarrollo fetal intrauterina. Como consecuencia,
los mdicos son cada vez ms conscientes de la necesidad imperiosa
para identificar y gestionar correctamente los estados asociados a metablica
disfunciones en el embarazo, el ms importante de los cuales es la diabetes
mellitus.
En los EE.UU. y Europa, la incidencia de la diabetes complica
embarazo vara desde 5% a 14%. Esto significa que de los 5 millones
las mujeres que dan a luz cada ao (por separado en Europa y Estados Unidos),
alrededor de 250 000 a 400 000 la diabetes experimentan durante el curso
del embarazo. En el mundo en desarrollo la incidencia de la diabetes
en el embarazo puede alcanzar hasta los 15 a 20%; en la India, con una anual
tasa de natalidad de alrededor de 30 millones de envos, la tasa de notificacin de
embarazos
embara- complicados por la diabetes puede llegar a 4 millones por ao. Obviormente, por carecer de los programas nacionales de registro esta velocidad
puede incluso
ser subestimada.
Adems, la obesidad y la diabetes tipo 2 se estn extendiendo en
proporciones epidmicas en todo el mundo, en particular en el desarrollo y
los pases de rpido crecimiento. Hay tanto epidemiolgica y experimental
datos mentales sugiriendo fuertemente que la diabetes en el embarazo, a su vez
induce consecuencias a largo plazo en los hijos que incluyen el aumento de
incidencia de la diabetes, la obesidad en la edad adulta y lo ms importante
el desarrollo del sndrome metablico. Curiosamente, la creciente
la evidencia sugiere un aumento de la tasa de sndrome metablico tanto
para las mujeres que tuvieron diabetes mellitus gestacional (DMG) y para
descendencia expuesta al medio diabtica en el tero. Sndrome metablico
es la principal causa de morbilidad y mortalidad entre los diabticos adultos
Las vctimas en los pases occidentales, lo que plantea una enorme carga
a las autoridades de salud, as como en toda la poblacin.
Diabetes en el embarazo se divide en dos tipos. Es muy importante distinguir entre ellos, ya que cada uno tiene un impacto diferente en
el curso del embarazo y el desarrollo del feto.
1. La diabetes gestacional mellitus
Esto generalmente se diagnostica en la segunda mitad del embarazo y
principalmente afecta el crecimiento fetal. Las complicaciones de la diabetes que
afectan
la madre y el feto son bien conocidos. Las complicaciones maternas
incluir trabajo de parto prematuro, preeclampsia, trauma del nacimiento, por
cesrea
seccin, y las complicaciones postoperatorias de la herida, entre otros.
Complicaciones fetales incluyen macrosoma, distocia de hombros, todavanacimiento, y metablicas complicaciones. La presencia de la obesidad entre los
pacientes diabticos compuestos estas complicaciones. Dilogo gestacional
betes tiempo se ha reconocido como un peligro para ciertos grupos de
las mujeres embarazadas, pero ahora una gama mucho ms amplia de
embarazada
pueden tener que preocuparse por alto contenido de azcar en la sangre las
mujeres.
El HAPO (hiperglucemia y resultados adversos del embarazo)
estudio, publicado recientemente en la revista New England Journal of Medicine
(Mayo de 2008), ha demostrado que cuanto mayor es un wom- embarazada
de un nivel de azcar en la sangre despus de 75 g carga de glucosa en 24-28
semanas
de la gestacin, mayor es el riesgo para su recin nacido. Es importante destacar
que
Este estudio incluy slo a mujeres con tolerancia oral a la glucosa normal,
prueba de ANCE y sin evidencia de diabetes gestacional. Esta
estudio midi los niveles de glucosa de siete aos y el embarazo
resultado en casi 25 000 mujeres embarazadas en 15 centros en
nueve pases en todo el mundo y dirigidos a aclarar preguntas sin respuesta
ciones sobre la asociacin de varios niveles de intolerancia a la glucosa
durante el tercer trimestre del embarazo y el riesgo de efectos adversos
resultados. Se encontr que a medida que el nivel de glucosa en la sangre de la
madre
durante el embarazo aument haba un mayor riesgo de tener
un beb grande, un parto por cesrea por primera vez, la baja de glucosa en
sangre
niveles en los recin nacidos que requieren tratamiento, y la insulina arterial alta
niveles en el beb que puede ser seal de problemas por delante. Estos hallazgos
puede conducir a ms mujeres de ser diagnosticado con diabetes durante el
embarazo y ms estricta consejo de la dieta o tratamiento farmacolgico
con el fin de reducir su glucosa en la sangre. Este estudio proporciona una
oportunidad de llegar a un consenso en todos los pases sobre la forma de
diagnosticar
diabetes nariz en el embarazo a pesar de que ms discusin se
necesario antes de cualquier cambio oficiales se hacen en general
pautas de deteccin y diagnstico.
1.1. Pre-diabetes mellitus gestacional (PGDM)
En comparacin con GDM, PGDM es mucho ms grave, ya que es
diabetes presente antes del embarazo [tipo 1 o tipo 2 o MODY
(Diabetes tipo MODY)], por lo que sus efectos comienzan
tan pronto como la fertilizacin y la implantacin, y continuar a lo largo
embarazo y a partir de entonces.
El embarazo en mujeres con diabetes tipo 1 y 2 mellitus es ciacin
ciado con un mayor riesgo de malformaciones congnitas, perinatal
la mortalidad, las complicaciones obsttricas, y la morbilidad neonatal grave.
Los resultados de una serie de estudios no aleatorios en el mediano
1980 sobre la importancia de un estricto control de la glucemia antes y
durante el embarazo temprano en la prevencin del aumento del riesgo de PNM
llevado a la reunin de San Vicente de representantes europeos y dilogo
expertos betes bajo los auspicios de la Organizacin Mundial de la Salud
y la Federacin Internacional de Diabetes en 1989. El resultado fue
la Declaracin de San Vicente, que fij una meta de cinco aos para 'lograr
el resultado del embarazo en el (pre-gestacional) mujer diabtica que
Listas contenidos ofrecidos en ScienceDirect
Seminarios en fetal y neonatal Medicina
revista pgina web: www.elsevier.com/locate/siny
1744-165X / $ - ver front matter 2008 Elsevier Ltd. Todos los derechos
reservados.
doi: 10.1016 / j.siny.2008.09.003
Seminarios en fetal y neonatal Medicina 14 (2009) 63-65
Pgina 3
se aproxima al de la mujer no diabtica '. Sin embargo, recientemente,

Los estudios basados en la poblacin de Inglaterra, Dinamarca, Francia y los
Pases Bajos han informado de los resultados del embarazo tumba, especialmente
una alta proporcin de defectos de nacimiento y el aumento de las tasas de
perinatal
mortalidad que siguen siendo considerablemente ms alto que el fondo
poblacin.
1.2. Implicaciones para la descendencia

Crecimiento y desarrollo del embrin humano se producen dentro de
el medio metablico proporcionado por la madre y en ltima instancia
depender de los combustibles en circulacin materna y bloques de construccin
de tejido.
Un creciente cuerpo de evidencia apoya la hiptesis de que
determinado el desarrollo de tejidos y rganos en el feto del diabtico
madre puede recibir una huella en el medio gestacional anormal,
y esto puede tener consecuencias permanentes a largo plazo para posnatal
funcin. Los tejidos fetales con ms probabilidades de ser afectadas son las
clulas neuronales,
adipocitos, clulas musculares y de pncreas
b
-Cells.
Combustibles maternas constituyen los bloques de construccin para desarrollo
fetal
cin. Norbert Freinkel introdujo el concepto de embarazo
una "experiencia de cultivo de tejidos", proponiendo que la placenta y el
el feto se desarrolla en un "medio de incubacin 'que est totalmente deriva
a partir de combustibles maternas. Todos estos combustibles (glucosa,
aminocidos, lpidos)
atravesar la placenta de una forma dependiente de la concentracin y
por tanto, constituyen el 'medio de incubacin' en la circulacin fetal.
Dado que todos estos componentes se encuentran regulados por la insulina de la
madre,
perturbaciones en la oferta o la accin influirn en el conjunto
composicin de nutrientes a los que el feto est expuesto y puede conducir
a hiperinsulinemia fetal. Segn la hiptesis de Freinkel, la
mezcla materna anormal de metabolitos obtiene acceso a la
desarrollo del feto en el tero, la modificacin de la expresin gnica fenotpica
sin en las clulas de nueva formacin, que a su vez puede dar lugar a
permanentes,
efectos a corto y largo plazo en la descendencia. Sin embargo, fetal y
aberraciones neonatales ocurren durante el perodo gestacional cuando
el embrin-feto est expuesto a la mezcla de combustible aberrante.
La exposicin temprana en el primer trimestre puede provocar intra temprana
retraso del crecimiento uterino y malformacin de rganos, descrito por
Freinkel como 'teratognesis mediada combustible'. Durante el segundo
trimestre, cuando la formacin y desarrollo de las clulas cerebrales
llevar a cabo, de comportamiento alterado, intelectual o patrones psicolgicos
puede ocurrir. Durante el tercer trimestre, la proliferacin de feto
adipocitos, clulas musculares, de pncreas

b
-Cells y neuroendocrino
clulas forman la base para el desarrollo de la obesidad o no
la diabetes mellitus insulino-dependiente en el futuro. Alternativa metablico
ciones durante el parto son responsables de neonatal transitoria
complicaciones metablicas, tales como hipoglucemia, hipocalcemia
e hipomagnesemia. Hiperinsulinemia fetal conduce a una disminucin
nivel de oxgeno arterial y un aumento en plasma de la eritropoyetina
la concentracin. El estado hipoxemia crnica en el tero puede explicar
algunos casos de muerte fetal intrauterina, as como policitemia fetal,
hiperbilirrubinemia, y trombosis de la vena renal.
1.3. Los efectos a largo plazo
La exposicin al medio intrauterino diabtica durante la gestacin
ha sido reconocido desde hace tiempo tener consecuencias importantes para la
feto y el recin nacido. Sin embargo, es slo recientemente que a largo
efectos a largo plazo de dicha exposicin en el nio, adolescente y joven
hijos adultos de la madre diabtica han sido reconocidos. Ello
es cada vez ms evidente que los efectos de la intra diabtica
ambiente uterino se extiende ms all de las evidentes al nacer. los
los cambios a largo plazo que pueden derivarse del desarrollo de un diabtico
ambiente intrauterino se puede dividir en tres categoras:
1. antropomtrica. Las tasas de crecimiento tanto para el peso y la altura se
excesiva durante las ltimas fases de gestacin y tambin durante
la niez y la adultez temprana, lo que resulta en el desarrollo de
macrosoma, el sobrepeso y la obesidad.
2. metablico y vascular. Homeostasis de la glucosa est desregulado y
tolerancia a la glucosa es ms probable que sea anormal que eso
observado en los hijos de mujeres no diabticas, lo que resulta en desarrollo de intolerancia a la glucosa y diabetes mellitus;
Ms recientemente, anormalidades cardiovasculares y subclnicas
el desarrollo temprano del sndrome metablico en la infancia
Tambin se han descrito.
3. neurolgica y psicolgica. La descendencia de alto riesgo barazo
cias suelen tener dficits neurolgicos, que suelen ser relativamente
menor, pero que puede ser significativa; psicolgica e intelectual
desarrollo tual tambin puede verse afectada.
1.4. Implicaciones para la madre
Las mujeres diabticas tienen un riesgo notablemente superior para un nmero de
complicaciones del embarazo, incluyendo aborto espontneo, parto prematuro
mano de obra, pielonefritis, polihidramnios y trastorno hipertensivo.
Estas complicaciones, junto con el aumento de la tasa de vascular

alteracin (retinopata y nefropata) y la ms alta cesrea
tasa seccin, contribuyen a una mayor morbilidad y mortalidad materna
entre los pacientes diabticos. Sin embargo, una vez que el principal problema se
aborda
- A saber, que se cree que el diagnstico de la GDM estar asociado con
un alto riesgo de desarrollar diabetes en la edad adulta - esfuerzos deben ser
hecho para prevenir o mejorar la aparicin de esta complicacin.
Hasta el descubrimiento de la insulina por Banting y Best en 1921, muy
pocas mujeres con diabetes quedaron embarazadas de forma espontnea, y
menos an lograr un resultado embarazo exitoso. A eso
tiempo, aproximadamente el 50% de las mujeres muri durante el embarazo de
diabetescomplicaciones relacionadas (principalmente cetoacidosis) y alrededor de 50%
de
fetos no lograron desarrollarse en el tero. Estudios posteriores documentaron
una tasa mucho ms alta de lo esperado, tanto materna y fetal
complicaciones en el embarazo diabticos en comparacin con embarazos
normales
nancy. Las complicaciones maternas ms prevalentes fueron hipertensin
y eventos hipo-glucemia, toxemia, polihidramnios, recurrente
infecciones genitales y del tracto urinario, y nacimiento traumtico; fetos
mostraron altas tasas de aborto espontneo, congnita grave
anomalas, macrosoma y la maduracin pulmonar retardada. Acumulativo
datos ahora indican que los patrones de comportamiento y desarrollo mental,
cin tambin estn sujetos a los efectos metablicos intrauterinos y la
mejorar el control glucmico de la madre durante el embarazo, el
mejor el desarrollo intelectual de sus hijos en la infancia
y la adolescencia. Algunos investigadores sugieren que la obesidad, deterioro
tolerancia a la glucosa y diabetes mellitus adultos son ms frecuentes
en los nios de madres diabticas. Manifestaciones maternas son tambin
ms grave, especialmente en la presencia de complicaciones vasculares tales
como la retinopata o nefropata.
Las mujeres con embarazo diabtico hoy estn disfrutando de los beneficios
del extraordinario progreso realizado en todas las reas de la medicina en
general y en obstetricia, en particular. Las nuevas tecnologas tienen
ha desarrollado para el diagnstico, el tratamiento y el seguimiento de ambos
madre y el feto, tales como monitores de frecuencia cardaca fetal, ultrasonogRaphy, auto-monitoreo de glucosa, monitores de glucosa continua y
infusiones subcutneas de insulina, as como nuevos anlogos de insulina ()
que el objetivo de imitar eventos fisiolgicos durante el embarazo.
Los mdicos hoy en da reconocen que la consulta pre-concepcional en

PGDM, los programas de deteccin satisfactorios, el diagnstico precoz,
adecuado
tratamiento - la incorporacin de las tecnologas avanzadas
descrito anteriormente - y cerca de seguimiento combinado con estricta gualneas destinadas a imitar "normalidad" son esenciales para eliminar
la mayora de las complicaciones del embarazo diabtico y para lograr un xitoresultado ful.
La comprensin de las diversas complicaciones, la madre y el feto,
relacionada con el embarazo diabtico y proporcionar la mejor gestin
Pgina 1

Pgina 2
Editorial
mellitus.
embarazos
puede incluso
ser subestimada.

Diabetes en el embarazo se divide en dos tipos. Es muy importante distinguir entre ellos, ya que cada uno tiene un impacto diferente en
afectan
cesrea
embarazada
mujeres.
semanas
que

madre
sangre
diagnosticar
reservados.
doi: 10.1016 / j.siny.2008.09.003

Pgina 3

perinatal
poblacin.
de tejido.
clulas neuronales,
b
-Cells.
fetal
aminocidos, lpidos)
madre,
permanentes,
b

aborda
de
normales

adecuado
Editorial / Seminars in fetal y neonatal Medicina 14 (2009) 63-65
64
protocolos para asegurar un resultado normal es el objetivo de la asistencia
sanitaria
proveedores.
Thisspecialeditionof thejournalnotonlyfulfillsthisobjective, pero
alsoprovidesthe answersfor al clnico deliveroptimalcare de Todos
embarazos complicados por diabetes mientras esperamos a la cura.
Gracias a la experiencia y conocimiento de nuestros colaboradores,
nuestro proceso editorial ha sido estimulante y gratificante. A todos
les damos nuestra ms sincera y profunda gratitud
Metabolismo materno normal y anormal durante el embarazo

resumen
Adaptaciones metablicas durante el embarazo son esenciales para satisfacer las
demandas fisiolgicas del embarazo
as el crecimiento y desarrollo del feto como adecuado. Ha habido un
considerable inters en la carbo
metabolismo de hidratos durante el embarazo, con la diabetes, el trastorno

principal del metabolismo de la glucosa,
un foco considerable para la investigacin. Mientras que los trastornos de
protenas y metabolismo de los lpidos se reconocen
durante el embarazo, su influencia ha recibido menos atencin. Los valores de
glucosa en ayunas caen en embarazos temprana
Nancy con un aumento en cidos grasos libres en plasma, aumento de la
cetognesis y una cada en los aminocidos plasma.
Disminucin de la sensibilidad a la insulina heptica en el embarazo despus
juega un papel clave en el logro de la adecuada
cambios en hidratos de carbono, lpidos y metabolismo de los aminocidos que
son esenciales para rrollo normal del feto
rrollo y la supervivencia
1. Metabolismo en las mujeres normales
El concepto de "metabolismo" para describir los cambios qumicos
se producen continuamente en las clulas de la materia viva se remonta a la
siglo 18. Implica el proceso por el cual los alimentos o nutritiva
cuestin se construye en material vivo (anabolismo), o por el cual
protoplasma se descompone al material ms simple (catabolismo).
Claude Bernard haba hecho hincapi en la constancia de la interna
medio ambiente o intrieur medio, y poco a poco una comprensin detallada
de pie se ha construido de los procesos bioqumicos y
sistemas de control endocrinolgicos que facilitan el mantenimiento
de este estado de equilibrio, en contraste con la que cambia constantemente
externa
ambiente. Metabolismo durante el embarazo fue inicialmente internacionales
pretarse como la introduccin de un 'parsito' sobre la no normalidad
metabolismo embarazada. Adaptaciones maternas se pensaba que eran
una reaccin a este "estrs" o el agotamiento de las reservas por el feto. Esta
concepto es errneo por una serie de razones; muchos de los metablica
ajustes visto estn en las primeras etapas del embarazo cuando el
feto es demasiado pequeo para hacer considerables demandas metablicas del
madre, ya las adaptaciones metablicas son complejos y generalizada
propagarse, lo que resulta en el metabolismo maternal trabajando desde
una lnea de base diferente en comparacin con el estado no embarazada. En ms
tarde
embarazo los procesos metablicos maternos se vuelven ms
complicada debido a las interacciones bidireccionales entre el
madre y el feto en desarrollo.
Adaptaciones metablicas durante el embarazo son esenciales:
para asegurar el crecimiento y desarrollo del feto adecuada;
proporcionar al feto con tiendas y sustratos energticos adecuados

que son necesarios despus del nacimiento;
para satisfacer las necesidades alterados de la madre para el aumento
demandas fisiolgicas del embarazo;
para proporcionar a la madre con suficientes reservas de energa y
sustratos para hacer frente a las demandas del embarazo, as como
los de la mano de obra y la lactancia.
1
Por un nmero de razones, probablemente fortuito, carbohidratos
el metabolismo y la de la glucosa, en particular, ha sido el principal
foco de inters bioqumico fisiolgicos y patolgicos, con
el trastorno clnico bien reconocido conocida como diabetes mellitus como
la principal fuerza motriz. Ambas protenas y metabolismo de las grasas tambin
son
determinantes importantes del medio interno, y
trastorno de cualquiera tiene efectos reconocibles, aunque estos son
no definida directamente como procesos de enfermedad separadas.
2. El ayuno de glucosa en plasma y la respuesta a la glucosa
la ingestin en sujetos normales
Esta crtica se har hincapi en el algo diferente bioqumica
mecanismos que entran en accin durante el ayuno normales
Estado (tambin confusamente llamado "post-absorcin"), y las que
ocurrir dentro de unas pocas horas de la ingestin de alimentos
('absorcin'). Cuando
el ayuno, la mayora es la captacin de glucosa por los tejidos que no son
sensibles a las
control de la insulina - el cerebro, las clulas rojas de la sangre y los tejidos
esplcnicos.
2
En general la absorcin de la glucosa se corresponde, precisamente, por la tasa de
endogla produccin de glucosa endgeno, principalmente en el hgado. El ayuno
concentracin de glucosa es, pues, depende principalmente de glucosa heptica
produccin, que est regulada por los niveles circulantes de plasma
la insulina y el glucagn. Despus de la ingestin de glucosa, la subida de
glucosa en plasma estimula an ms la secrecin de insulina del beta
clulas de los islotes pancreticos; el efecto combinado de la mayor
niveles tanto de glucosa y la insulina es la de suprimir la glucosa heptica
produccin y estimular la captacin de glucosa por el msculo perifrico
y los tejidos esplcnicos que dispone del exceso de glucosa y
restaura la normoglucemia. Estos cambios son ms marcadas cuando
glucosa se toma por va oral en lugar de por va intravenosa.

3. Alteracin de la glucosa en ayunas (IFG) y glucosa
intolerancia (IGT)
Los conceptos de diagnstico de IFG e IGT a diferencia intermedia
estados entre la normalidad y la diabetes mellitus manifiesta han sido
enfatizado recientemente. Los estudios epidemiolgicos sugieren que estas
categoras representan en gran medida subpoblaciones distintas, con diferente
caractersticas metablicas. En ambos casos con deficiencias sensibilidad a la
insulina
(o resistencia a la insulina) y la funcin de las clulas beta pueden ser deteriorado
demostrado, que son defectos primarios en la diabetes tipo 2 mellitus. Sin embargo, los sujetos con IFG han deteriorado gravemente heptica
sensibilidad a la insulina, con cerca de sensibilidad normal a la insulina muscular,
mientras que en la tolerancia a la glucosa no es muscular marcada
insensibilidad a la insulina, y el deterioro solamente leve de la insulina heptica
sensibilidad. Estos dos conceptos son importantes para evaluar la
cambios adaptativos que se producen en condiciones normales y en
hiperglucemiante
embarazo, y que puede ser observado temprano (principalmente como una cada
de la
en ayunas en plasma de glucosa), y ms tarde en la gestacin (principalmente
como deterioro
Ment en la tolerancia a la glucosa). Un estudio realizado por Yogev et al.
3
mirado el
perfil glucmico diurna en 57 peso obesos y normales no
mujeres embarazadas diabticas de monitorizacin continua de glucosa ms
72 h (nueve comidas). Ellos demostraron significativamente mayor postse encontraron valores prandial en los sujetos obesos, pero no hay diferencia
entre los grupos en los niveles de glucosa en ayunas.
3
Las diferentes acciones de los agentes que mejoran la insulina heptica
sensibilidad (metformina), y aquellos que mejoran el msculo esqueltico
sensibilidad (glitazonas), as como los efectos directos de administrado
insulina o secretagogos de insulina (sulfonilureas) por lo tanto se puede ver que
tener una base fisiopatolgica, que puede ser importante en el
optimummanagementofhyperglycaemiaanddiabetesinpregnancy.
4
4. adaptacin materna al embarazo
Hay dos adaptaciones subyacentes al estado embarazada,
que puede ser considerada como necesaria para facilitar la ptima
desarrollo del feto. Se ha sabido durante muchos aos que

los valores de glucosa en ayunas caen en el embarazo temprano, y que no hay
un aumento progresivo de la glucosa postprandial y su insulina asociada
respuesta en el embarazo despus
(.figuras1.3). Norbert Freinkel en Chicago
sintetizado una serie de interrelacionado observacin metablica materna
vaciones en sus conceptos de "inanicin acelerada 'y' facilitaron
anabolismo ', siendo ambos en beneficio de un feto en desarrollo.
6
Fig. 1. Disminucin de la concentracin de glucosa en plasma en ayunas durante
todo el embarazo en
tres mujeres saludables en los que el valor no embarazo fue la media de 12
semanales
determinantes antes de la concepcin en cada individuo. (Adaptado de Lind et al.
26
).
Fig. 2. Los cambios longitudinales en la tasa de infusin de glucosa obligados a
mantener euglucemia
(90 mg / d) durante la infusin de insulina (media SD) p = 0,0001:. Cambios
en el tiempo de
pre-embarazo hasta el final del embarazo. Tasa de infusin de glucosa
(miligramos / kilogramos de
sin grasa masa / minuto) (Adaptado de Catalano et al.
5
).
Fig. 3. El efecto de la ltima etapa del embarazo normal sobre los cambios
diurnos en la glucosa plasmtica
(a) e insulina (b). Las flechas indican los valores durante el embarazo que son
significativamente
elevada. Diamant
Por inanicin acelerada se refera a los cambios exagerados a
la respuesta no embarazada normal en ayunas durante la noche, que
ocurrir durante todo el embarazo. Estos incluyen una cada ms pronunciada
en la glucosa en plasma, un aumento en los cidos grasos libres en plasma y
mejoradas
cetognesis, y una cada de aminocidos plasma (Fig.4). La cada de
glucosa plasmtica en ayunas en la gestacin temprana se debe, probablemente,
principalmente a
el aumento en el volumen de plasma;
6
en el embarazo ms adelante hay un
aumentar la utilizacin de la glucosa fetoplacentaria. El ayuno de glucosa

heptica
produccin se aument hasta en un 30%, a pesar de un
aumento asociado de la insulina en plasma en ayunas: se debe indicar
una cada en la sensibilidad a la insulina heptica (aumento de la resistencia a la
insulina)
lo que podra explicarse por los cambios inducidos por el embarazo en la
insulina cascada de sealizacin. Si estos cambios son hormonalmente
inducida, a travs de lactgeno placentario humano, u otro placentaria
hormonas, o ms directamente controlados por citocinas como TNFla
,
sigue siendo incierto. Incluso saltarse el desayuno a finales de embarazos
normales
nancy es suficiente para provocar estos cambios metablicos, que, si
continuado durante un tiempo relativamente corto, como resultado la completa
metablica
perfil de "inanicin acelerada".
7
Anabolismo Facilitado fue visto como una adaptacin materna a
garantizar un suministro adecuado de nutrientes al feto en desarrollo.
Freinkel vio la sensibilidad a la insulina heptica disminuido en adelante
embarazo como jugar un papel clave en el logro de la adecuada
cambios en hidratos de carbono, lpidos y metabolismo de los aminocidos. Ya
est
son fuertes interrelaciones entre intolerancia a la glucosa durante
una prueba de tolerancia oral a la glucosa y el nivel de ayuno de los cidos grasos
libres
y los triglicridos, que siguen siendo elevados a pesar de la ms alta
de glucosa en plasma y las concentraciones de insulina.
5. metabolismo de lpidos en el embarazo
El embarazo normal es hiperlipidmico. Todos los lpidos circulantes son
aument, pero el mayor aumento es en los componentes de triglicridos.
Los cambios en el metabolismo de los lpidos son acompaados por funcional y
cambios morfolgicos en los adipocitos. La hipertrofia de estos
clulas acomoda el mayor almacenamiento de grasa durante los dos primeros
trimestres del embarazo.
1
El nmero de receptores de insulina en el
adipocitos aumenta en la primera parte del embarazo y vuelve a
niveles no embarazadas a trmino. A medida que la capacidad de respuesta de

adiposo
tejidos a la insulina aumenta en el primer trimestre, estos cambios en
los adipocitos facilitan el almacenamiento de grasa.
8
Espectculos tempranos del embarazo
marcada deposicin de grasa materna, que se utiliza como fuente de energa
para la madre para que la glucosa se ahorra para el feto en desarrollo. Ello
se ha estimado que 3,3 kg de grasa se almacena en los primeros 15 semanas de
embarazo normal.
9,10
La hipertrigliceridemia se debe principalmente
al aumento de la entrada de la lipoprotena rica en triglicridos en el
circulacin,
11
con una reduccin de la lipasa heptica y baja densidad
lipoprotena y el aclaramiento reducido de la lipoprotenas de muy baja densidad
protenas.
12
Promocin de la lipognesis y la supresin de la liplisis en
esta fase de almacenamiento anablicos estn mediadas por la progresiva
aumento de la insulina y aumentada por la progesterona y cortisol.
8
El colesterol plasmtico total cae un poco en el embarazo temprano, y luego
se eleva de manera constante al igual que todas las otras fracciones lipdicas. Por
36 semanas de ayuno
triglicridos plasmticos son de dos a cuatro veces el nivel de antes del
embarazo.
Estos cambios no son aterognicas y las apoprotenas son en gran parte
no afectado. Despus de la entrega de los cidos grasos libres en plasma caen
niveles no embarazadas dentro de los tres das, y los triglicridos, por dos
Fig. 4. Cambios en las concentraciones plasmticas de glucosa (a), alanina (B),
cidos grasos libres (c) y
b
hidroxibutirato (d) en no embarazadas (tringulos, n = 14) y embarazadas
(cuadrados, n = 14)
mujeres entre 12 h de ayuno y 18 h de ayuno durante el tercer trimestre. * Indica
un cambio significativo a partir de 12 h. (Adaptado de Metzger et al.
Pgina 1

Pgina 2
Editorial
mellitus.
embarazos
puede incluso
ser subestimada.
Diabetes en el embarazo se divide en dos tipos. Es muy impor-
tante distinguir entre ellos, ya que cada uno tiene un impacto diferente en
afectan
cesrea
embarazada
mujeres.
semanas
que
madre
sangre

diagnosticar
reservados.
doi: 10.1016 / j.siny.2008.09.003
Pgina 3

perinatal
poblacin.

de tejido.
clulas neuronales,
b
-Cells.
fetal
aminocidos, lpidos)
madre,
permanentes,
b

aborda
de
normales
adecuado

64
Pgina 4
protocolos para asegurar un resultado normal es el objetivo de la asistencia

sanitaria
proveedores.
Thisspecialeditionof thejournalnotonlyfulfillsthisobjective, pero
alsoprovidesthe answersfor al clnico deliveroptimalcare de Todos
embarazos complicados por diabetes mientras esperamos a la cura.
Gracias a la experiencia y conocimiento de nuestros colaboradores,
nuestro proceso editorial ha sido estimulante y gratificante. A todos
les damos nuestra ms sincera y profunda gratitud.
Moshe Hod
*
Perinatal Divisin, Hospital Helen Schneider para la Mujer,
Rabin Medical Center, la Universidad de Tel Aviv, Petah-Tiqva, Israel
LA
Autor correspondiente.
Las direcciones de correo electrnico: mhod@clalit.org.il, hodroyal@inter.net.il
Umberto Simeoni
Departamento de Neonatologa del Hospital Universitario de La Concepcin,
147 boulevard Baille, 13385 Marsella, Francia
sesenta y cinco
Pgina 5
Metabolismo materno normal y anormal durante el embarazo

David R. Hadden
la
,
*
, Ciara McLaughlin
b
la
Royal Victoria Hospital de Belfast BT12 6BA, Reino Unido

b
Centro Regional de Endocrinologa y Diabetes, Hospital Royal Victoria, Belfast
BT12 6BA, Reino Unido
Palabras clave:
Metabolismo anormal
El metabolismo materno
Metabolismo normal
Embarazo
resumen
Adaptaciones metablicas durante el embarazo son esenciales para satisfacer las
demandas fisiolgicas del embarazo
as el crecimiento y desarrollo del feto como adecuado. Ha habido un
considerable inters en la carbo
metabolismo de hidratos durante el embarazo, con la diabetes, el trastorno
principal del metabolismo de la glucosa,
un foco considerable para la investigacin. Mientras que los trastornos de
protenas y metabolismo de los lpidos se reconocen
durante el embarazo, su influencia ha recibido menos atencin. Los valores de
glucosa en ayunas caen en embarazos temprana
Nancy con un aumento en cidos grasos libres en plasma, aumento de la
cetognesis y una cada en los aminocidos plasma.
Disminucin de la sensibilidad a la insulina heptica en el embarazo despus
juega un papel clave en el logro de la adecuada
cambios en hidratos de carbono, lpidos y metabolismo de los aminocidos que
son esenciales para rrollo normal del feto
rrollo y la supervivencia.
2008 Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados.
1. Metabolismo en las mujeres normales
El concepto de "metabolismo" para describir los cambios qumicos
se producen continuamente en las clulas de la materia viva se remonta a la
siglo 18. Implica el proceso por el cual los alimentos o nutritiva
cuestin se construye en material vivo (anabolismo), o por el cual
protoplasma se descompone al material ms simple (catabolismo).
Claude Bernard haba hecho hincapi en la constancia de la interna
medio ambiente o intrieur medio, y poco a poco una comprensin detallada
de pie se ha construido de los procesos bioqumicos y
sistemas de control endocrinolgicos que facilitan el mantenimiento
de este estado de equilibrio, en contraste con la que cambia constantemente
externa
ambiente. Metabolismo durante el embarazo fue inicialmente internacionales
pretarse como la introduccin de un 'parsito' sobre la no normalidad

metabolismo embarazada. Adaptaciones maternas se pensaba que eran
una reaccin a este "estrs" o el agotamiento de las reservas por el feto. Esta
concepto es errneo por una serie de razones; muchos de los metablica
ajustes visto estn en las primeras etapas del embarazo cuando el
feto es demasiado pequeo para hacer considerables demandas metablicas del
madre, ya las adaptaciones metablicas son complejos y generalizada
propagarse, lo que resulta en el metabolismo maternal trabajando desde
una lnea de base diferente en comparacin con el estado no embarazada. En ms
tarde
embarazo los procesos metablicos maternos se vuelven ms
complicada debido a las interacciones bidireccionales entre el
madre y el feto en desarrollo.
Adaptaciones metablicas durante el embarazo son esenciales:
para asegurar el crecimiento y desarrollo del feto adecuada;
proporcionar al feto con tiendas y sustratos energticos adecuados
que son necesarios despus del nacimiento;
para satisfacer las necesidades alterados de la madre para el aumento
demandas fisiolgicas del embarazo;
para proporcionar a la madre con suficientes reservas de energa y
sustratos para hacer frente a las demandas del embarazo, as como
los de la mano de obra y la lactancia.
1
Por un nmero de razones, probablemente fortuito, carbohidratos
el metabolismo y la de la glucosa, en particular, ha sido el principal
foco de inters bioqumico fisiolgicos y patolgicos, con
el trastorno clnico bien reconocido conocida como diabetes mellitus como
la principal fuerza motriz. Ambas protenas y metabolismo de las grasas tambin
son
determinantes importantes del medio interno, y
trastorno de cualquiera tiene efectos reconocibles, aunque estos son
no definida directamente como procesos de enfermedad separadas.
2. El ayuno de glucosa en plasma y la respuesta a la glucosa
la ingestin en sujetos normales
Esta crtica se har hincapi en el algo diferente bioqumica
mecanismos que entran en accin durante el ayuno normales
Estado (tambin confusamente llamado "post-absorcin"), y las que
ocurrir dentro de unas pocas horas de la ingestin de alimentos
('absorcin'). Cuando
el ayuno, la mayora es la captacin de glucosa por los tejidos que no son
sensibles a las
* Autor correspondiente. Tel. / Fax: +44 2890 667110.

E-mail: davidrhadden@btinternet.com (DR Hadden).
reservados.
doi: 10.1016 / j.siny.2008.09.004
Pgina 6
control de la insulina - el cerebro, las clulas rojas de la sangre y los tejidos

esplcnicos.
2
En general la absorcin de la glucosa se corresponde, precisamente, por la tasa de
endogla produccin de glucosa endgeno, principalmente en el hgado. El ayuno
concentracin de glucosa es, pues, depende principalmente de glucosa heptica
produccin, que est regulada por los niveles circulantes de plasma
la insulina y el glucagn. Despus de la ingestin de glucosa, la subida de
glucosa en plasma estimula an ms la secrecin de insulina del beta
clulas de los islotes pancreticos; el efecto combinado de la mayor
niveles tanto de glucosa y la insulina es la de suprimir la glucosa heptica
produccin y estimular la captacin de glucosa por el msculo perifrico
y los tejidos esplcnicos que dispone del exceso de glucosa y
restaura la normoglucemia. Estos cambios son ms marcadas cuando
glucosa se toma por va oral en lugar de por va intravenosa.
3. Alteracin de la glucosa en ayunas (IFG) y glucosa
intolerancia (IGT)
Los conceptos de diagnstico de IFG e IGT a diferencia intermedia
estados entre la normalidad y la diabetes mellitus manifiesta han sido
enfatizado recientemente. Los estudios epidemiolgicos sugieren que estas
categoras representan en gran medida subpoblaciones distintas, con diferente
caractersticas metablicas. En ambos casos con deficiencias sensibilidad a la
insulina
(o resistencia a la insulina) y la funcin de las clulas beta pueden ser deteriorado
demostrado, que son defectos primarios en la diabetes tipo 2 mellitus. Sin embargo, los sujetos con IFG han deteriorado gravemente heptica
sensibilidad a la insulina, con cerca de sensibilidad normal a la insulina muscular,
mientras que en la tolerancia a la glucosa no es muscular marcada
insensibilidad a la insulina, y el deterioro solamente leve de la insulina heptica
sensibilidad. Estos dos conceptos son importantes para evaluar la
cambios adaptativos que se producen en condiciones normales y en

hiperglucemiante
embarazo, y que puede ser observado temprano (principalmente como una cada
de la
en ayunas en plasma de glucosa), y ms tarde en la gestacin (principalmente
como deterioro
Ment en la tolerancia a la glucosa). Un estudio realizado por Yogev et al.
3
mirado el
perfil glucmico diurna en 57 peso obesos y normales no
mujeres embarazadas diabticas de monitorizacin continua de glucosa ms
72 h (nueve comidas). Ellos demostraron significativamente mayor postse encontraron valores prandial en los sujetos obesos, pero no hay diferencia
entre los grupos en los niveles de glucosa en ayunas.
3
Las diferentes acciones de los agentes que mejoran la insulina heptica
sensibilidad (metformina), y aquellos que mejoran el msculo esqueltico
sensibilidad (glitazonas), as como los efectos directos de administrado
insulina o secretagogos de insulina (sulfonilureas) por lo tanto se puede ver que
tener una base fisiopatolgica, que puede ser importante en el
optimummanagementofhyperglycaemiaanddiabetesinpregnancy.
4
4. adaptacin materna al embarazo
Hay dos adaptaciones subyacentes al estado embarazada,
que puede ser considerada como necesaria para facilitar la ptima
desarrollo del feto. Se ha sabido durante muchos aos que
los valores de glucosa en ayunas caen en el embarazo temprano, y que no hay
un aumento progresivo de la glucosa postprandial y su insulina asociada
respuesta en el embarazo despus
(.figuras1.3). Norbert Freinkel en Chicago
sintetizado una serie de interrelacionado observacin metablica materna
vaciones en sus conceptos de "inanicin acelerada 'y' facilitaron
anabolismo ', siendo ambos en beneficio de un feto en desarrollo.
6
Fig. 1. Disminucin de la concentracin de glucosa en plasma en ayunas durante
todo el embarazo en
tres mujeres saludables en los que el valor no embarazo fue la media de 12
semanales
determinantes antes de la concepcin en cada individuo. (Adaptado de Lind et al.
26
).
Fig. 2. Los cambios longitudinales en la tasa de infusin de glucosa obligados a

mantener euglucemia
(90 mg / d) durante la infusin de insulina (media SD) p = 0,0001:. Cambios
en el tiempo de
pre-embarazo hasta el final del embarazo. Tasa de infusin de glucosa
(miligramos / kilogramos de
sin grasa masa / minuto) (Adaptado de Catalano et al.
5
).
Fig. 3. El efecto de la ltima etapa del embarazo normal sobre los cambios
diurnos en la glucosa plasmtica
(a) e insulina (b). Las flechas indican los valores durante el embarazo que son
significativamente
elevada. Diamantes: normal de embarazo (n = 8); cuadrados: no embarazadas (n
= 8). (Adaptado
de Phelps et al.
20
).
DR Hadden, C. McLaughlin / Seminars in fetal y neonatal Medicina 14 (2009)
66-71
67
Pgina 7
Por inanicin acelerada se refera a los cambios exagerados a

la respuesta no embarazada normal en ayunas durante la noche, que
ocurrir durante todo el embarazo. Estos incluyen una cada ms pronunciada
en la glucosa en plasma, un aumento en los cidos grasos libres en plasma y
mejoradas
cetognesis, y una cada de aminocidos plasma (Fig.4). La cada de
glucosa plasmtica en ayunas en la gestacin temprana se debe, probablemente,
principalmente a
el aumento en el volumen de plasma;
6
en el embarazo ms adelante hay un
aumentar la utilizacin de la glucosa fetoplacentaria. El ayuno de glucosa
heptica
produccin se aument hasta en un 30%, a pesar de un
aumento asociado de la insulina en plasma en ayunas: se debe indicar
una cada en la sensibilidad a la insulina heptica (aumento de la resistencia a la
insulina)
lo que podra explicarse por los cambios inducidos por el embarazo en la
insulina cascada de sealizacin. Si estos cambios son hormonalmente
inducida, a travs de lactgeno placentario humano, u otro placentaria

hormonas, o ms directamente controlados por citocinas como TNFla
,
sigue siendo incierto. Incluso saltarse el desayuno a finales de embarazos
normales
nancy es suficiente para provocar estos cambios metablicos, que, si
continuado durante un tiempo relativamente corto, como resultado la completa
metablica
perfil de "inanicin acelerada".
7
Anabolismo Facilitado fue visto como una adaptacin materna a
garantizar un suministro adecuado de nutrientes al feto en desarrollo.
Freinkel vio la sensibilidad a la insulina heptica disminuido en adelante
embarazo como jugar un papel clave en el logro de la adecuada
cambios en hidratos de carbono, lpidos y metabolismo de los aminocidos. Ya
est
son fuertes interrelaciones entre intolerancia a la glucosa durante
una prueba de tolerancia oral a la glucosa y el nivel de ayuno de los cidos grasos
libres
y los triglicridos, que siguen siendo elevados a pesar de la ms alta
de glucosa en plasma y las concentraciones de insulina.
5. metabolismo de lpidos en el embarazo
El embarazo normal es hiperlipidmico. Todos los lpidos circulantes son
aument, pero el mayor aumento es en los componentes de triglicridos.
Los cambios en el metabolismo de los lpidos son acompaados por funcional y
cambios morfolgicos en los adipocitos. La hipertrofia de estos
clulas acomoda el mayor almacenamiento de grasa durante los dos primeros
trimestres del embarazo.
1
El nmero de receptores de insulina en el
adipocitos aumenta en la primera parte del embarazo y vuelve a
niveles no embarazadas a trmino. A medida que la capacidad de respuesta de
adiposo
tejidos a la insulina aumenta en el primer trimestre, estos cambios en
los adipocitos facilitan el almacenamiento de grasa.
8
Espectculos tempranos del embarazo
marcada deposicin de grasa materna, que se utiliza como fuente de energa
para la madre para que la glucosa se ahorra para el feto en desarrollo. Ello
se ha estimado que 3,3 kg de grasa se almacena en los primeros 15 semanas de
embarazo normal.
9,10
La hipertrigliceridemia se debe principalmente
al aumento de la entrada de la lipoprotena rica en triglicridos en el
circulacin,
11
con una reduccin de la lipasa heptica y baja densidad
lipoprotena y el aclaramiento reducido de la lipoprotenas de muy baja densidad
protenas.
12
Promocin de la lipognesis y la supresin de la liplisis en
esta fase de almacenamiento anablicos estn mediadas por la progresiva
aumento de la insulina y aumentada por la progesterona y cortisol.
8
El colesterol plasmtico total cae un poco en el embarazo temprano, y luego
se eleva de manera constante al igual que todas las otras fracciones lipdicas. Por
36 semanas de ayuno
triglicridos plasmticos son de dos a cuatro veces el nivel de antes del
embarazo.
Estos cambios no son aterognicas y las apoprotenas son en gran parte
no afectado. Despus de la entrega de los cidos grasos libres en plasma caen
niveles no embarazadas dentro de los tres das, y los triglicridos, por dos
Fig. 4. Cambios en las concentraciones plasmticas de glucosa (a), alanina (B),
cidos grasos libres (c) y
b
hidroxibutirato (d) en no embarazadas (tringulos, n = 14) y embarazadas
(cuadrados, n = 14)
mujeres entre 12 h de ayuno y 18 h de ayuno durante el tercer trimestre. * Indica
un cambio significativo a partir de 12 h. (Adaptado de Metzger et al.
6
).
66-71
68
Pgina 8
semanas, aunque esto depende de la lactancia materna, siendo ms

rpido de los que lo hacen establecer la lactancia ( Fig. 5 ).
Hay pruebas, utilizando la pinza-hiperinsulinmico euglycemic
tcnica, por disminucin de la sensibilidad a la insulina de lpidos materna a
finales
embarazo.
14
Los niveles de cidos grasos libres elevadas pueden ser el mecanismo subyacente a la disminucin concomitante de insulina la glucosa sensible
tividad,
15
y han sido asociados con el exceso de adiposidad fetal.
El peso al nacer se correlaciona positivamente con el tanto de triglicridos en
plasma
y las concentraciones de cidos grasos libres, los cuales atraviesan fcilmente la
placenta.
16
Puede ser que el aumento de inters en el metabolismo lipdico en
el embarazo va a mejorar la comprensin de la relacin subyacente
nave para el crecimiento excesivo del feto y la obesidad infantil, y el campo ms
amplio
de la nutricin infantil.
17
6. Amino cido y metabolismo de las protenas en el embarazo
Aunque los aminocidos son requeridos por la madre y el feto de
energa y para el crecimiento, en la mayora de los casos, el plasma materno
concentraciones caen durante el embarazo.
18
El contenido total de protenas de
suero cae en el primer trimestre y alcanza una meseta a mediados
embarazo (alrededor de 1 g / dl por debajo de los niveles no embarazadas). Esto
est relacionado
al aumento de la captacin de la placenta, el aumento de los niveles de insulina,
heptica
desvo de aminocidos para la gluconeognesis, y la transferencia de amino
cidos para el feto para su uso en la formacin de la glucosa.
8
Hay mayor
la retencin de nitrgeno (calculada como 0,9 kg de acrecin de protenas
materna
por 27 semanas, y 0,5 kg en la unidad fetoplacentaria).
19
Despus de una comida
los niveles de aminocidos aumentan, pero no tanto como en el no embarazada
mujer, y por un tiempo ms corto.
20
Estos cambios en los aminocidos tambin
ocurrir despus de un ayuno ms corto que en las mujeres no embarazadas, y son

otro ejemplo del concepto de "inanicin acelerada". Aminado
cidos son transportados activamente a travs de un gradiente de concentracin
desde
madre de placenta y el feto, y estos transportador especfico nismo
meca- pueden ser importantes en la patognesis tanto de crecimientorestringida y bebs macrosmicos de madres diabticas.
El embarazo es un estado anablico, y la degradacin de protenas en
ayuno se reduce. La concentracin de protenas en el suero materno
cadas - por 20 semanas significan albmina srica en el embarazo normal,
las mujeres ha cado de 46 a 38 g / l, lo que reduce el plasma onctica
presin y que predispone a edema.
21
Equilibrio 7. Energa
Hay un sorprendente grado de incertidumbre respecto a la
balance de energa global de un embarazo normal, debido a la cil
cultad para hacer mediciones precisas. Las estimaciones de la energa
rango de costo de 80 000 kcal a un ahorro real de 10 000 kcal en
diferentes partes del mundo. Los clculos originales de Hytten
en Newcastle upon Tyne en Inglaterra
19
considerado el adicional
maternas y tejidos fetoplacentaria ganaron, y la adicional
las necesidades de energa, tales como el gasto cardaco durante un embarazo.
Calcularon el mayor aumento en la energa materna
el gasto se produjo entre los das 10 y 30 semanas de
gestacin, principalmente debido al aumento de las reservas de grasa materna
requiriendo 10 000 kcal / kg tejido adiposo. El considerable mundial
variacin en el grado de almacenamiento de grasa probablemente para explicar la
amplia gama de estimaciones del balance de energa - en las mujeres africanas en
Gambia esto puede no ocurrir en absoluto.
22
Sensibilidad a la insulina puede ser una explicacin subyacente de stos
diferencias. En un estudio longitudinal prospectivo de almacenamiento de grasa y
tasa metablica en mujeres diabticas gestacionales normales y en Nueva
Inglaterra, utilizando la tcnica de clamp de glucosa, este ltimo grupo
mostr disminucin de la sensibilidad a la insulina en el embarazo temprano y
un menor incremento en la grasa corporal.
23
Hubo una significativa inversa
relacin entre estos, por lo que las mujeres con menor pre-
sensibilidad a la insulina embarazo almacena menos grasa. Tambin hubo un

relacin inversa entre la tasa metablica basal y heptica
la produccin de glucosa; las mujeres con menor sensibilidad a la insulina
(diabetes gestacional) mostr un aumento menor en meta- basal
tasa bolic en el embarazo temprano. Catalano ha sugerido que estos
estudios apoyan la hiptesis de que la disminucin de la insulina materna
sensibilidad (mayor resistencia a la insulina) en el embarazo puede tener
una ventaja metablica reproductiva en las mujeres cuando la comida
disponibilidad es marginal. En contraste, la disminucin de la insulina materna
sensibilidad antes de la concepcin en lugares donde la comida es abundante
y un estilo de vida sedentario ms comn puede manifestarse como
hiperglucemia durante el embarazo, y aumentar el largo plazo
riesgos de la obesidad y la diabetes en la madre y los hijos. los
relacin de la adiposidad y la macrosoma fetal en el nacimiento a la
materna glucemia en ayunas y glucosa y pptido C
(insulina) como respuesta a una carga de glucosa de 75 g estndar en condiciones
normales
las mujeres se ha estudiado en la gran Hyper internacional
glucemia y resultados adversos del embarazo (HAPO) estudio (vase
Captulo 6).
24
8. Maternal homeostasis de la glucosa
Global, como la glucosa es el principal sustrato para el feto humano
durante todo el embarazo, metabolismo de los carbohidratos ha sido el
foco principal de la investigacin fisiolgica y fisiopatolgica.
Los niveles de glucosa fetales son un 15-20% ms bajos que en la madre, y
glucemia materna est regulada por su produccin de insulina. Esta
depender no slo en el equilibrio entre la insulina
la secrecin de las clulas beta pancreticas y la posterior insulina
aclaramiento, sino tambin de la accin eficaz de que la insulina en el
materna hgado, msculo y grasa. La insulina tambin tiene importante
regulacin
funciones ridades en aminocidos y el metabolismo de la grasa. Mayor
accin de la insulina disminuye la glucosa plasmtica movindolo en las clulas,
y
Fig. 5. Los triglicridos (a) y colesterol (b) en el plasma y en fracciones de
lipoprotenas
antes, durante y despus del embarazo. Plazas: plasma; tringulos: lipopro- baja
densidad
protena; crculos: lipoprotenas de alta densidad; cruces: lipoprotenas de muy
baja densidad. (Adaptado
de Salameh et al.
13
).
66-71
69
Pgina 9
mediante la inhibicin de la liberacin de glucosa heptica, sino que tambin

reduce plasma
aminocidos y cidos grasos libres. Accin de la insulina reducida tiene la
revertir los efectos, con un aumento de la liplisis, oxidacin de cidos grasos y
la produccin de cetonas en ltima instancia exceso. En el embarazo, los cambios
en el metabolismo de los hidratos de carbono son facilitados por el aumento de la
insulina
de produccin combinada con un aumento de la resistencia a su accin,
que implica tanto una disminucin de la sensibilidad a la normal
sistema de control hormonal, y una disminucin en el mximo
la posible respuesta. Insuficiencia de clulas beta es el ltimo problema en el
fisiopatologa de la diabetes tipo 2,
25
y ser la determinacin
minera factor en el desarrollo de la verdadera diabetes gestacional.
El estudio clsico por Lind de 19 normal y saludable embarazada
mujeres en Newcastle upon Tyne en Inglaterra mostraron que, por
un desafo de glucosa dado, las mujeres embarazadas producir adicional
insulina, pero sus niveles de glucosa en la sangre, sin embargo, sigue siendo
mayor debido
a una sensibilidad a la insulina ms baja (TablaI).
26
Temprano en el embarazo,
glucosa en ayunas cae, y la respuesta a una carga oral de glucosa es
menos homeostasis, as que la glucosa es mejorada, como es sensibilidad a la
insulina.
Por el contrario, despus de 20 semanas hay un deterioro en la post-carga
homeostasis, con valores mximos y 2 h ms altos que en el noestado embarazada. Los valores de insulina en plasma se incrementan, lo que
indica
disminucin de la sensibilidad. Es importante recordar que este
disminucin de la sensibilidad a la insulina en la segunda mitad del embarazo es
no se ve en todas las poblaciones - como las mujeres africanas de comer
una dieta no occidentalizada.
27
Uno de los objetivos de la gestin mdica de
hiperglucemia durante el embarazo en las sociedades desarrolladas debera ser
volver hacia ese estado, ya sea por el control de los alimentos y cicio
CISE, o por la intervencin farmacolgica.
9. Cambios en el posparto
Despus del parto, metabolismo de los carbohidratos es algo lbiles.
La glucosa plasmtica en ayunas aparece a caer en los primeros das de la
puerperio. Harris estudi
26
12 mujeres sanas y encontrado
la media de glucosa en plasma en ayunas sea 3,9 mmol / L (70,7 mg / dL)
en el segundo da despus del parto en comparacin con 4,2 mmol / L (75,4 mg /
dl) al final del embarazo y 4,1 mmol / L (74,5 mg / dl) en el quinto da
posparto.
28
Un estudio transversal ms grande de McDonald et al.
29
encontr que el nivel de glucosa en ayunas media se redujo de 3,4 mmol / L
(60,3 mg / dL) antes de la entrega, a 3,3 mmol / L (58,8 mg / dL) en la
segundo da, 3.2 mmol / L (58,3 mg / dl) en el tercer da, y
restante 3.2 mmol / L (58,4 mg / dl) en el cuarto da antes
recuperar el nivel final del embarazo de 3,3 mmol / L (60,0 mg / dL) en
da 5. Varios estudios han llegado a un acuerdo de que el difunto
nivel de ayuno embarazo se alcanza por el quinto da despus del parto, pero
no es del todo claro cuando el nivel de no-embarazo normal
devoluciones. El ayuno de insulina en plasma tambin aparece a caer
rpidamente en el
puerperio, volviendo a la media no embarazadas dentro de unos pocos
das despus del parto.
28,30
Colesterol en plasma es alta al final del embarazo (por lo menos 50% por encima
de
concentraciones no embarazada) y parece ser afectada por la dieta.
El retorno a los niveles no embarazadas es lento con cada de no ms de
15-20% en la segunda semana despus del parto. Triglicridos plasmticos caen
progresivamente despus del parto y se han vuelto a no embarazada
los valores de la segunda semana despus del parto
Nuevas modalidades en el tratamiento de los embarazos

complicados por diabetes:
resumen
El desarrollo de frmacos y dispositivos para el tratamiento de los embarazos
complicados por diabetes est en
la progresin hacia delante constante para compensar la insuficiencia de las
clulas beta del pncreas. Hiperglu- materna
cemia durante el embarazo es de particular inters debido a las graves
consecuencias que surgen cuando un feto
se encuentra en desarrollo. Los medicamentos que se recomiendan actualmente
para su uso durante el embarazo incluyen rpiactan anlogos de insulina lispro y aspart de insulina relacionada con la comida
del bolo y de accin intermedia NPH por
insulina basal. Agentes antidiabticos orales no se recomienda su uso durante el
embarazo. Mejor control
se puede conseguir con la incorporacin de sensores de glucosa en tiempo real y
nuevas bombas de insulina con la esperanza
de mejorar el resultado del embarazo
1. Introduccin
Mientras que el mantenimiento de la diabetes en un individuo requiere
diligencia y la estabilidad duradera, diabetes durante el embarazo introduccin
duces la fragilidad aadido de cuidar a un fetusda rpido desarrollo
proceso en el que cada etapa puede ser debidamente complica por hiper
glucemia transmitida por la madre. Pulsos sostenidos o exageradas
de la hiperglucemia legar circunstancias perjudiciales a un desafeto en vas. Las graves consecuencias de los embarazos eran diabticos
as que histricamente pronunciados que los mdicos hasta 1980 fueron
aconsejando
mujeres diabticas contra la maternidad. Hoy, sin embargo, tales embarazos
embara- tienen un pronstico mucho ms ligero debido a nuestro aumento
comprensin y mejora de los mtodos de la terapia en la preparacin
para, durante y despus de los embarazos complicados por diabetes.
2. La convocatoria de la terapia mdica
Aunque la intervencin de estilo de vida es la base del tratamiento
para la diabetes resistente a la insulina, la naturaleza de incluso una embarazos
normales
Nancy muestra un marcado aumento en la resistencia a la insulina,
verdaderamente
exacerbando la hiperglucemia en un embarazo diabtico y necessilitar la terapia mdica a veces. En el primer trimestre, la madre
hiperglucemia puede provocar abortos espontneos o congnita

anomalas. En etapas posteriores del embarazo, induce hiperglucemia
estimulacin prematura del pncreas para secretar insulina fetales
produciendo
fetal
hiperinsulinemia,
macrosoma
(y
por tanto,
dificultades en la entrega), otras complicaciones neonatales y
resistencia a la insulina prospectivo en el joven nio / futuro adulto.
Claramente, hay ventajas en el logro de la normoglucemia.
3. La terapia de insulina
Macrosoma fetal es la complicacin ms claramente asociado
con la hiperglucemia materna. Un fuerte predictor de la macro-fetal
somia durante el embarazo es el grado de postprandial materna
hiperglucemia.
1,2
Adems, la gestin de los niveles de glucosa postprandial
ofrece menos riesgo de hipoglucemia neonatal, macrosoma y
parto por cesrea en comparacin con el manejo de la glucosa preprandial
niveles solos.
3
Dado que la mayora de las mujeres experimentan el postprandial
pico de glucosa a 1 h, la terapia para las mujeres embarazadas con diabetes debe
ser
diseado para tratar la 1 h de la glucosa postprandial a reducir las
complicaciones.
3.1. Corto insulina de accin
Regular la insulina humana libre asociados y formas hexameric
agregados en el sitio de la inyeccin subcutnea - una caracterstica que
impide su biodisponibilidad. El resultado es una terapia de insulina demasiado
lento
para controlar la glucosa postprandial pico con un riesgo aumentado de
hipoglucemia postprandial tarda. La nica solucin a este desajuste
de la insulina a los alimentos es prescribir una comida muy baja en carbohidratos
y
un gran, snack entre comidas.
3.2. De accin rpida anlogo de insulina
La insulina lispro es un anlogo de insulina de accin rpida que difiere de
insulina humana por una sutileza estructural en la que dos amino adyacente
* Autor correspondiente. Tel .: 805 682 7638 Th1; fax: 805 682 3332 Th1.
E-mail: ljovanovic@sansum.org (L. Jovanovic).
1744-165X / $ - ver front matter 2008 Publicado por Elsevier Ltd.
doi: 10.1016 / j.siny.2008.09.001
Pgina 12
cidos en la cadena B, prolina (B29) y lisina (B28), se invierten.

Esta alteracin reduce la tendencia de lispro para formar agregados,
subsiguiente aparicin rpida (10-30 min) y ms corta duracin de accin (35 h) en comparacin con la insulina humana.
4
Lispro se ha demostrado que
mejorar la glucemia postprandial en comparacin con la insulina regular en
las mujeres con diabetes mellitus gestacional (DMG).
5
Los neonatos de
madres sobre la insulina regular han mostrado craneal / torcica
circunferencias promedio de 10 al 25 de percentiles superiores
neonatos de madres en lispro.
5
En comparacin con la insulina humana, lispro
La terapia reduce previa a la entrega de hemoglobina glicosilada (A1C) en
mujeres con DMG
6
y es poco probable que atravesar la placenta.
7
Los informes han sugerido anomalas congnitas con el uso de
lispro.
8
Baja frecuencia de los casos citados, el seguimiento de los pacientes insuficientes
a travs de los embarazos y relativamente alto de A1C previa a la entrega
(a pesar de supuesta control de la glucosa durante la gestacin) dejar
vacos conceptuales que se abstengan de apoyar la afirmacin de que lispro es
teratognico. Posteriormente, un estudio inform que las malformaciones en
embarazos lispro tratados ocurrieron slo cuando las A1C fueron dos
desviaciones estndar por encima del rango normal.
9
En consecuencia,
anomalas congnitas que se encuentran con el uso lispro son susceptibles de

haber sido
resultado de un mal control en lugar de teratognesis inducida por frmacos.
La insulina aspart es otro anlogo de insulina de accin rpida con
una sustitucin de una prolina en la posicin B29 para un asprtico cargado
cido. Esta modificacin desestabiliza formaciones agregados, lo que permite
para una absorcin ms rpida en comparacin con la insulina humana
regular. En el tipo 1
mujeres embarazadas diabticas, aspart demostraron mayor postel control prandial y menos hipoglucemia nocturna que humanos
insulina,
10
con la reduccin de prdidas y prematuros entregas fetales.
11
Como parte
tratamiento con GDM ha mostrado baja antigenicidad.
12
Lispro y
aspart se compararon y se encontr que tienen efectos indistinguibles
en los niveles de insulina en suero, metabolismo de la glucosa y el metabolismo
lipdico
en pacientes con diabetes tipo 1.
13
La insulina glulisina tambin es un anlogo de insulina de accin rpida, pero
no tiene
sido estudiado en el embarazo.
En general, las insulinas de accin rpida tienen un mayor control postprandial,
hipoglucemia reducida y una mayor comodidad de administracin
(ya que se pueden administrar justo antes de una comida) que regulares
insulina.
3.3. Insulina Intermedio
Es necesario emparejar de accin rpida anlogos de insulina con una
intermedia o insulina de accin prolongada para completar la insulina
algoritmo requisito, ya que funcionan como la basal, no comida
la liberacin de insulina relacionada a lo largo del da. Protamina neutral
Hagedorn (NPH) es una accin intermedia insulina con una
8 h de duracin. As, tres inyecciones de NPH (cada 8 h) en una embarazada
mujer estn obligados a mantener la insulina basal.
14
El perfil de
NPH exhibe un pico y por lo tanto el riesgo de hipoglucemia es
incrementado especialmente por la noche. Hasta accin prolongada anlogos de

insulina se
demostrado ser seguro, la nica opcin es el uso de la insulina aspart o insulina
lispro
como una infusin constante en una bomba de insulina o usar NPH.
3.4. De accin prolongada anlogos de insulina
La insulina glargina es un anlogo de insulina de accin prolongada que se
diferencia de
insulina humana por un cido asprtico que sustituye una glicina en la Acadena y dos argininas aaden a la C-terminal de la cadena B.
La insulina detemir es otro anlogo de insulina de accin prolongada que
incluye
un 14-carbono de cidos grasos de cadena lateral de la posicin B29 del Bcadena. Las modificaciones de estos dos anlogos estabilizan agregada
formaciones que retardan la absorcin y permiten su proanhelado actividad basal.
El cambio de glargina a la insulina NPH en el embarazo puede
producir un rpido deterioro del control de la glucemia en comparacin con
mujeres que conciben y permanecen en NPH.
15
Este escenario es
un riesgo potencial para las mujeres con embarazos no deseados que
suelen utilizar glargina de insulina basal y luego cambiar a NPH en
diagnstico de embarazo. Aunque prematura para servir como un estndar
recomendacin embarazo, este hallazgo debe promover la necesidad
para establecer los datos de control al azar para el uso de insulina glargina en
embarazo.
3.5. Perfil de accin a largo plazo de los anlogos de insulina: IGF-1 receptor
Factor-1 de crecimiento similar a la insulina-receptor (IGF-1R), un
estructuralmente
protena similar al receptor de insulina, participa principalmente en
procesos mitognica. Un aumento en la actividad mitognica y a tumores
ogenicity es una preocupacin que se est abordando para el uso de la insulina
y sus anlogos. Actualmente, sigue siendo una cuestin de debate si
efectos mitognicos surgen de la activacin del receptor de insulina prolongada,
un aumento en la afinidad de IGF-1R, o la interaccin de la insulina / IGF-1R
receptores hbridos.
16
Eckardt et al. encontrado que el nivel individual de
IGF-1R de cada clula fue decisivo en la capacidad de la insulina para promover
crecimiento y que esto era importante tener en cuenta en la interpretacin de
estudios sobre el tema.

17
La alta afinidad junto con exceso
expresin de IGF-1R podra ser un problema crtico de seguridad a largo plazo.
En un estudio realizado por Kurtzhals et al.,
18
aspart mostr ligeramente ms bajo
IGF-1R y la insulina detemir afinidad> disminucin 5 veces en la afinidad
en comparacin con la insulina humana. Lispro y glargina exhiben elevada
afinidades para el receptor de IGF-1R (1,5 y 6,5 veces aumento,
respectivamente) en comparacin con la insulina humana. Lispro ha sido asoated con una progresin de la retinopata diabtica durante el embarazo
19
pero esta correlacin es probablemente debido a su capacidad para normalizar
rpidamente
azcar en la sangre en lugar de su interaccin con IGF-1R.
20,21
Glargina
hay que estudiar ms a fondo para determinar plenamente el potencial
mitognico.
4. Los agentes antidiabticos orales
Aunque mltiples inyecciones diarias (IDM) de insulina emparejados
con monitorizacin de la glucosa puede ser exigente para las mujeres
embarazadas,
es actualmente el nico tratamiento farmacolgico recomendado para su
tratamiento en los EE.UU.. Actualmente, glibenclamida y metformina estn
siendo
investigado en su uso potencial.
La gliburida es una sulfonilurea de segunda generacin conocido como
secretagogo de insulina. La gliburida puede inducir la liberacin de insulina a
partir de
clulas beta pancreticas. Por lo tanto, gliburida es eficaz slo en los individuos
con la suficiente reserva de clulas beta y la funcionalidad. Ejerce gliburida
una concentracin pico en 4 h. Se ha demostrado la transferencia mnimo para el
placenta, comparativamente el ms pequeo de la clase sulfonilurea.
22
Aunque
cruza la placenta, gliburida puede effluxed activamente desde el
feto a la madre.
23
Uso gliburida materna no ha sido aso-
ciados con una diferencia en la macrosoma, hipoglucemia neonatal

(resultante de hiperinsulinemia fetal) y otra morbilidad neonatal
dades o diferencia en la concentracin de insulina en suero de cordn.
24,25
La metformina es un frmaco de biguanida segunda generacin cuya accin
es para mejorar el efecto de la insulina. Metformina no estimula la
liberacin de insulina almacenada y por lo tanto tiene ningn riesgo de
hipoglucemia
cemia a la madre. Terapia de metformina durante el primer trimestre
se ha demostrado ser relativamente segura e independiente de cualquier
aumento del riesgo de anomalas congnitas.
26,27
La metformina tiene tambin
ha utilizado en mujeres no diabticas con ovario poliqustico
El sndrome de aumentar la fertilidad y reducir los abortos espontneos.
Aunque estas mujeres no eran diabticos, la metformina no caus
teratognesis y no afectar negativamente el crecimiento, motor y social
desarrollo a tres y seis meses de seguimiento.
28
Metformina
Tambin puede disminuir el riesgo de desarrollar diabetes gestacional en
embarazos posteriores un
nancy.
28
El tratamiento con metformina durante la segunda y tercera
trimestre del GDM tambin parece ser seguro y eficaz como ninguna
No se observaron diferencias en las complicaciones perinatales cuando
en comparacin con el tratamiento con insulina.
29
La metformina se ha demostrado que
atravesar la placenta.
30
L. Chitayat et al. / Seminars in fetal y neonatal Medicina 14 (2009) 72-76
73
Pgina 13
Estudios independientes sugieren que la gliburida tiene ms utilidad como

monoterapia prospectivo que la metformina ya ms mujeres en
este ltimo requiere terapia de suplemento de insulina para mantener la glucemia
control.
25,29
Aunque los hallazgos actuales sobre el uso de agentes anti-diabticos orales
en el embarazo han sido prometedores, la total seguridad y eficacia

durante el perodo completo del embarazo no puede ser concluyente.
Por lo tanto, la terapia con insulina, con una rpida y de accin intermedia
perfiles se recomiendan para el tratamiento de la diabetes durante
embarazo. Durante las ltimas dcadas, se ha producido un desarrollo
cin de dispositivos para ayudar al paciente diabtico en la consecucin de
normoglycemia. Para la mujer diabtica embarazada cuya hiperglucemia es
crtica para el control, estos avances son de particular inters.
5. El uso de la automonitorizacin de la glucosa en sangre (SBGM)
Este avance tecnolgico hizo posible que los pacientes a
controlar los niveles de glucosa en sangre (auto SBGM) y anlisis de sangre
los valores de glucosa independientes de los proveedores de atencin. Esta
tecnologa fue
la piedra angular en el establecimiento de una gestin intensificado
enfoque para el seguimiento y control de la glucemia durante el embarazo
complicado por la diabetes. La intensificacin de la terapia es un enfoque para
el logro de los niveles establecidos de control de la glucemia. Incorpora
autocontrol de la glucosa en la sangre a base de memoria, mltiples inyecciones
de la insulina o su equivalente, la dieta y un equipo interdisciplinario
esfuerzo. Se demostr en un gran estudio prospectivo que
intensificado el tratamiento, en comparacin con el enfoque convencional en
GDM mujeres, los resultados en el resultado del embarazo comparables a la
poblacin general.
31
6. Sistema de monitorizacin continua de la glucosa (CGMS)
Recientemente, varias compaas han intentado desarrollar un nuevo
tecnologa que mide la glucosa continua. Algunos de estos
tcnicas no son invasivas, mientras que otros son mnimamente invasiva
sive. El sistema MiniMed CGM (Sylmar, CA, EE.UU.) es una desechable
dispositivo sensible a la glucosa subcutnea y el electrodo impregnado
con glucosa oxidasa conectado por un cable a un monitor de peso ligero
que se usa sobre la ropa o un cinturn. El sistema mide la glucosa
niveles cada 10 s, basados en la deteccin electroqumica de glucosa
por su reaccin con la glucosa oxidasa. Almacena un valor promedio de cada
5 min para un total de 288 mediciones por da. Los valores de glucosa
obtenido con CGM han demostrado que se correlaciona con el laboratorio
mediciones de los niveles de glucosa en plasma
32
y con la glucosa en casa
valores del medidor.
33
7. monitoreo de glucosa usando GCSM en no diabticos
el embarazo: el perfil glucmico normal de entendimiento
embarazo
El objetivo de la gestin en el embarazo complicado con diabetes es mantener la glucosa en sangre lo ms cerca posible de lo normal.
Sin embargo, existe una escasez de datos en relacin con la glucemia normales
el perfil de los embarazos no diabticos.
34-36
Por otra parte, estos estudios
pequeos tamaos de las muestras incluidas en el mbito hospitalario, bajo
estricta
limitaciones de la dieta; algunos de los pacientes eran diabticos
34
; datos
incluido un solo da de la evaluacin durante el tercer trimestre.
Por otra parte no se realiz la estratificacin para la obesidad. Mediante el uso
CGM, el anlisis de 3 d de monitorizacin continua de glucosa en la nopacientes grvidas diabticos se realiz.
37
Aproximadamente 750
determinaciones de glucosa fueron obtenidos para cada sujeto durante este
perodo de tiempo. Por lo tanto, el perfil glucmico ambulatoria durante el
segundo
mitad del embarazo se caracteriz nos permite definir la normalidad
glucemia. No se encontraron diferencias en los valores preprandiales
durante todo el da y significativamente ms bajos de glucosa en sangre significa
niveles durante el tiempo de la noche (23: 00-06: 00), en comparacin con el dahora. Estos resultados son ms bajos que algunos tienen previamente reported
34,35
pero de acuerdo con otros.
36
Estos datos pueden proporcionar la
caracterizacin del perfil glucmico en la segunda mitad del embarazo
que informar el nivel de glucemia a ser objetivo con el fin de
espejo normoglucemia en mujeres diabticas embarazadas.
8. postprandial perfil glucmico: una sugerencia para mejorar la
gestin?
Una evaluacin del perfil glucmico postprandial en diabticos
embarazos se ha realizado mediante la glucosa continua monitor
hacer sonar.
38
El intervalo de tiempo de la harina de la glucosa postprandial a pico
niveles era min w90, un hallazgo que fue similar en todos los pacientes de GDM
sin relacin con el modo de tratamiento y no se vio afectada por el nivel de
el control glucmico. Esto fue algo ms tarde que los 70 min picos
se observ en los controles no diabticos.
37
No se obtuvo ninguna diferencia
en el perfil glucmico postprandial entre el desayuno, el almuerzo o la cena.
La pregunta sigue siendo si la glucosa postprandial pico o de la
tiempo para volver a valor preprandial ser un mejor reflejo de
calidad del control. Sin embargo, debido a que todos los umbrales que son
recomendada actualmente (140 mg / dL en 1 h y 120 mg / dl a las 2 h)
no estn relacionados con los valores preprandial, es razonable especular
que el valor de glucosa en el intervalo de 90 min debe ser el reflejo
cin de la consecucin de nivel de control. Esta idea es apoyada por el
encontrar en nuestro estudio que, en pacientes con diabetes bien controlada
mellitus, el valor de pico de glucosa fue 103 26 mg / dL, y en
pacientes cuya diabetes mellitus mal controlada fue el pico
valor fue de 164 53 mg / dL.
Por lo tanto, sera lgico combinar ambos estudios
37,38
y para
sugieren que las determinaciones de glucosa en sangre deben tomarse al
90 minutos despus de la comida con un valor de glucosa deseado de W110 mg /
dL.
Sin embargo, reconocemos que los estudios futuros calificados por el
Se necesitan frecuencia y el calendario de las pruebas de evaluacin de la
asociacin entre el resultado del embarazo y estos objetivos glucmicos
antes de abogar por el uso de estos criterios para la gestin de rutina
directrices.
9. Uso de CGM para la evaluacin del tratamiento
La amplia gama de valores de glucosa obtenidos con el uso del
CGM ofrece la oportunidad de identificar tanto no reconocido
hiperglucemia y eventos hipoglucmicos en comparacin a la libre
monitoreo de glucosa en la sangre.
Mediante el uso de CGMS se demostr que significa el tiempo total de no
detectada
hiperglucemia promedi 90 y 130 min / da de dieta-y la insulina
tratada GDM respectivamente.
39
A la inversa, eventos hipoglucmicos
(definida como la glucosa en sangre <50 mg / d) fueron evaluados utilizando
monitorizacin continua de glucosa.
40
Episodios de hipoglucemia fueron
identificado (la mayora de ellos asintomticos) en w60% de los tratados con
insulina
GDM pacientes y en el 28% de los pacientes tratados con gliburida. No hipo
Se identificaron los eventos glucmico en pacientes con GDM tratado por
dieta sola o en sujetos no diabticos. Los datos sugieren que asintomtica
eventos hipoglucmicos asinto- son comunes durante farmacolgica
tratamiento en los embarazos diabticos gestacionales. Especulamos que
Este hallazgo puede explicarse por la modalidad de tratamiento ms bien que por
la fisiopatologa de la enfermedad en s. Implicaciones clnicas de estos
conclusiones sobre el resultado del embarazo siguen siendo una cuestin de
mayor estudio.
10. CGM se utilizar para el ajuste del tratamiento?
En un estudio piloto, ocho mujeres con diabetes en el embarazo, de
los cuales seis eran de tipo 1 y 2 GDM, fueron estudiados.
41
Los datos derivados
Del CGM durante 72 h fueron evaluados y el tratamiento se ajust
sobre la base de los hallazgos. De dos a cuatro semanas ms tarde, los pacientes
fueron reevaluados con CGM. En el segundo perodo de tiempo, una significativa
la reduccin de la glucosa no puede arterial media, eventos hipoglucmicos y
L. Chitayat et al. / Seminars in fetal y neonatal Medicina 14 (2009) 72-76
74
Pgina 14
duracin de la hiperglucemia no detectada se demostr. Hace poco,

Kerssen et al.
42
informado de que ya que existe una amplia variabilidad en el
niveles del da a da de glucosa de las mujeres embarazadas con diabetes tipo 1,
el uso de CGM plantea un problema para el ajuste de la terapia. Ellos
la conclusin de que el ajuste fino de los regmenes de insulina basado en tres
das
mediciones con el mtodo CGM no es aconsejable. A fin de que
responder a la consulta subpartida anterior, varias condiciones deben
deben cumplirse. Un tamao de la muestra debe ser lo suficientemente grande
como para proporcionar datos sobre
el resultado del embarazo; el estudio debe incluir por lo menos dos grupos,
uno usando el autocontrol de la glucosa en la sangre y la segunda CGM y
pruebas de glucosa debe realizarse durante todo el embarazo desde
una prueba de 3 d no puede predecir el nivel de glucemia.
11. continuons subcutneos infusin de insulina (ISCI) - insulina
bomba
11.1. Consideraciones Generales
Las bombas de insulina se introdujeron a finales de 1970. Haba
entusiasmo inicial sobre esta nueva tecnologa, pero dentro de unos pocos
ao de su popularidad destetados porque su tamao, seguridad y
eficacia se convirti en cuestiones problemticas. Las nuevas y modernas
bombas
son ms pequeos, ms eficaz, ms fcil de usar y seguro. La insulina
bomba contiene un cartucho de insulina de llenado o una jeringa conectada
a un catter que se inserta en el tejido subcutneo. los
bomba suministra continuamente tasas basales predeterminados de insulina
para cumplir con los requisitos no prandial de insulina. La bomba permite
programacin de las diferentes tasas de infusin basal y tambin infunde
un bolo de control de paciente para cubrir la hora de comer o insulina Snacktime
requisito.
11.2. Eventos de control y adversos glucmico en no gravidez
En los sujetos que no estn embarazadas, un meta-anlisis realizado en 12
ensayos controlados aleatorios de CSII versus regmenes MDI, donde
los datos fueron fiable extrable,
43
mostr una media ponderada
diferencia en la concentracin de glucosa en sangre de 0,9 mmol / L (95%
intervalo de confianza: 0,5 a 1,2) y una hemoglobina glicosilada
diferencia de 0,5% (0,2-0,7) entre CSII y la inyeccin optimizado
terapia, favoreciendo CSII. La ligera pero significativamente mejor control
en CSII se logr con una reduccin media del 14% en el diario
dosis de insulina.
11.3. El uso de ISCI en el embarazo complicado por la diabetes
La mayora de los embarazos complicados por la diabetes son
gestacional (DMG) en los que el diagnstico se establece por lo general durante
el tercer trimestre. Este hecho hace que el tratamiento con ISCI para GDM de
modesta relevancia, en todo caso.
Se reconoce que tanto CSII y MDI ofrecen la ventaja de
ajuste de dosis frecuentes, que debera conducir a la sangre ptima
alcanzar el nivel de azcar. No est tan claro, debido a la falta de
meta-anlisis sistemtico o estudios aleatorios de la evidencia
relativa a la utilizacin de estos diferentes mtodos de administracin

durante el embarazo, mtodo que logra el mejor resultado en
trminos de la normalizacin de los niveles de azcar en la sangre y la reduccin
de hipo / hipertensin
la glucemia con el fin de prevenir las complicaciones asociadas para tanto
madre e hijo.
Rosenn et al.
44
informaron hipoglucemia clnicamente significativa
que requiere la ayuda de otra persona en w70% de tipo 1 embarazos
pacientes Nant. Con las ventajas de la ICIS en la disminucin de hipoglucemia
cemia y la mejora de la variabilidad glucmica, es lgico suponer
que CSII sera beneficioso para las mujeres embarazadas con diabetes,
especialmente durante el primer trimestre.
Algunos estudios sugieren que CSII es superior a la convencional
terapia
45,46
; Sin embargo, estos estudios fueron limitados por estudio
muestra y evaluado slo un aspecto de los resultados del embarazo (tasa
de anomalas congnitas). Otros estudios han demostrado
comparable
embarazo
resultado
en
ambas cosas
CSII
y
MDI
pacientes.
47-49
Sin embargo, estos estudios fueron limitados por diferentes
definiciones para PGDM; slo unos pocos nivel evaluado de la glucemia
control o el resultado del embarazo firmemente definido. Lapolla et al.
50
control metablico en comparacin y el resultado materno en CSII y
Tipo de MDI 1 pacientes durante el embarazo. No hay diferencias eran
observadas entre los dos grupos en el resultado del embarazo y
especialmente en la tasa de malformacin.
La satisfaccin y el estilo de vida de flexibilidad de los pacientes se mejoran bajo
CSII comparacin con el tratamiento MDI. CSII permite a los pacientes para
modificar
la disponibilidad de insulina por hora y evitar IDM. Este aumento de la

flexibilidad,
especialmente durante el embarazo, pueden alimentar el recrudecimiento de la
paciente
demanda de CSII ms que cualquier otro factor.
12. El futuro: un sistema de circuito cerrado (un pncreas artificial)
Sistema de 'circuito cerrado' significa un sistema que controla la glucosa
niveles y en consecuencia suministra insulina. El ideal de circuito cerrado
sistema o 'pncreas artificial', debe contener tres elementos clave:
(i) un dispositivo seguro entrega que almacena y libera la insulina de forma fiable
y con precisin; (ii) una unidad sensible a la glucosa precisa, biocompatible
capaz de muestreo frecuente o continua; y (iii) un control de
sistema que modula la entrega de insulina, la glucosa, y tal vez tambin
glucagn o la amilina de acuerdo a los niveles de glucosa en
sangre. Adicionalmente,
el sistema informtico en miniatura en un pncreas artificial debe ser
capaz de probar, filtrar e interpretar los datos del sensor de glucosa, para
comparar la lectura con las normas permisibles, y con precisin
controlar la insulina para mantener la normoglucemia. Este proceso debe
funcione correctamente todo el tiempo, para evitar errores que conduce a severa
hipo o hiperglucemia.
Desafortunadamente, la exactitud de la corriente continua de la glucosa
sensores y algoritmos an no es suficiente para permitir el bucle para ser
cerrada. Mientras tanto, los pacientes pueden disfrutar de la innovacin
tecnolgica
las que estn actualmente disponibles. El nuevo y mejorado "inteligente"
bombas de insulina y la prxima generacin de 'tiempo real' continua
sensores de glucosa todava pueden servir como herramientas tiles. Con
esperanza,
implementacin de esta tecnologa para la diabetes en el embarazo
se asocia con resultados perinatales similar a la no diabtica
asignaturas.
Puntos de Prctica
- Para los pacientes con DMG, aquellos cuya aparicin de la diabetes
se produce durante el embarazo, el primer paso al tratamiento es
consejera dieta y la instruccin de un carbo- estrictamente bajo
dieta de hidratos.
- Si intolerancia a la glucosa persiste a pesar del control de la dieta,
la terapia con insulina debe ser iniciado
- Se recomienda el uso de accin corta (insulina lispro
y la insulina aspart) y de accin intermedia (NPH) ais-
Lins para las mujeres con diabetes tipo 1, tipo 2 y diabetes gestacional cuya
embarazos se complican por la diabetes con el diario
uso de SBGM
- Agentes antidiabticos orales no se recomiendan para su uso
durante el embarazo como su completa seguridad y eficacia
durante el embarazo an no es concluyente.
- Dispositivos CGM son un complemento til a la convencional
la terapia y puede ser utilizado detectar tendencias de glucosa
- CSII es una alternativa vlida a mltiples inyecciones diarias
(MDI) de la insulina
Direcciones de investigacin
- Agentes antidiabticos orales que (1) no cruzan la
placenta y (2) actuar con la suficiente rapidez para tratar la postprandial
pico
- Sensores Confirmar CGM para su uso en la fabricacin de clnica
decisiones y modificaciones teraputicas
- Adems, la mejora de la CGM y la insulina
algoritmos con el fin de desarrollar un sistema "de circuito cerrado" para
pacientes con diabetes
La obesidad, la diabetes gestacional y el resultado del embarazo

resumen
La prevalencia de la obesidad y la diabetes mellitus gestacional (DMG) est
aumentando en todo el mundo. los
complicaciones de la diabetes que afectan a la madre y el feto son bien
conocidos. Las complicaciones maternas incluyen
trabajo de parto prematuro, preeclampsia, nefropata, trauma del nacimiento, la
cesrea, y la herida postoperatoria
complicaciones, entre otros. Complicaciones fetales incluyen prdidas fetales de
la prdida del embarazo temprano o
Anomalas congnitas, macrosoma, distocia de hombros, muerte fetal,
restriccin del crecimiento, y la hipoglucemia,
entre otros. La presencia de la obesidad entre los pacientes diabticos agrava
estas complicaciones. los
complicaciones a corto plazo antes mencionados pueden estar mediados por
lograr el nivel deseado de la glucemia
el control durante el embarazo. Sin embargo, GDM durante el embarazo se

asocia con un mayor riesgo de principios
la obesidad, la diabetes 2 durante la adolescencia tipo y el desarrollo del
sndrome metablico en principios
infancia. Adems, GDM es un marcador para el desarrollo de diabetes manifiesta
de tipo 2 y metablica
El sndrome de la madre en el futuro antes de tiempo.
1. Introduccin
Establecido diabetes mellitus, tipo 1 o 2, es el ms
condicin mdica comn preexistente en mujeres embarazadas.
De acuerdo con los Centros para el Control de Enfermedades (CDC), su
la frecuencia es de 2-5 por 1000 embarazos.
1
Sin embargo, este calcucin se public en 1990 y muy probablemente se ha incrementado en un 40%
en vista de la presente epidemia de la obesidad en todo el mundo.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que en el ao
2000 que hasta 300 millones de personas en todo el mundo eran clnicamente
obesos. Los pases europeos estn ahora siguiendo la saludcomprometer las tendencias que se encuentran en los EE.UU., con hasta un 30%
de
adultos clasificados como con sobrepeso y obesidad.
2
El sobrepeso y la obesidad
se definen como una acumulacin anormal o excesiva de grasa que puede
poner en peligro la salud. Por regla general, las mujeres tienen ms grasa corporal
que los hombres, y
en general se acord que los hombres con> 30% de grasa corporal y las mujeres
con
> 25% de grasa corporal son obesos. La OMS y los Institutos Nacionales de
Salud define: bajo peso como un ndice de masa corporal (IMC; kg / m
2
)
18.5, peso normal como un IMC de 18.5-24.9, el sobrepeso como un IMC de
25-29.9, y la obesidad como un IMC de! 30. La obesidad es ms caracterizado por el IMC en la clase I (30 a 34,9), clase II (35 a 39,9), y clase III
(> 40).
3
ltimos informes del OMS indican que en 2005 w1.6 mil millones
adultos (mayores! 15 aos) tenan sobrepeso y al menos 400 millones de dlares
adultos eran obesos. Este organismo internacional tambin se proyecta que para
el
2015, w2.3 mil millones de adultos tendrn sobrepeso y ms de 700
millones sern obesos. Los resultados de la ltima 2003-2004 Unidas
Estados Nacional de Salud y Nutricin de Encuesta
(NHANES) indican que el 66,3% de los adultos tienen sobrepeso (IMC! 25),
y el 32,2% son obesos (IMC! 30). La prevalencia de sobrepeso y
obesidad entre los adultos de 20-74 aos en los EE.UU. se ha incrementado
del 47,0% (en la encuesta 1976-1980) a 66,3% (en 2003-2004
encuesta). Durante el mismo perodo, la prevalencia de la obesidad tiene
duplicado entre las mujeres del 16,5% al 33,2%.
4,5
Las complicaciones de la diabetes que afectan a la madre y el feto
son bien conocidos. Las complicaciones maternas incluyen parto prematuro,
preeclampsia, nefropata, trauma del nacimiento, la cesrea, y
postoperatorio
herida
complicaciones,
entre
otros.
Fetal
complicaciones incluyen prdidas fetales de la prdida del embarazo temprano o
anomalas congnitas, macrosoma, distocia de hombros, muerte fetal,
la restriccin del crecimiento, y la hipoglucemia, entre otros. La presin
cia de la obesidad entre los pacientes diabticos compuestos stos
complicaciones. La naturaleza y el tipo de embarazos relacionada con la diabetes
complicaciones nancy eran tales que el mdico internacional
comunidad (OMS y la Federacin Internacional de Diabetes) establecer
establece la declaracin del San Vicente de 1989, con uno de sus objetivos a
lograr los resultados del embarazo similares en diabticos y no diabticos
mujer.
6
Esta crtica se ocupa de cuestiones relativas a la obesidad pre-grvido y
el aumento de peso durante el embarazo y sus implicaciones en la gestacin
la diabetes y el resultado del embarazo.
* Autor correspondiente. Tel .: 972 3 9.377.400; fax: 972 3 9.376.897.
E-mail: yarivyogev@hotmail.com (Y. Yogev).
reservados.
doi: 10.1016 / j.siny.2008.09.002
Pgina 17
2. La influencia de la obesidad sobre el resultado del embarazo en el

paciente no diabtico
A medida que la prevalencia de la obesidad est aumentando, tambin lo es el
nmero de
mujeres en edad reproductiva que tienen sobrepeso y obesos. los
IMC promedio est aumentando entre todas las categoras de edad, y las mujeres
entrar en el embarazo con pesos superiores. Las mujeres son tambin ms
propensos a
retener peso gestacional con cada embarazo. Aproximadamente uno
tercio de las mujeres en edad reproductiva en los EE.UU. son obesos, sin
aumento apreciable a partir de 1999.
7,8
El embarazo humano es una condicin resistentes a la insulina por s mismo.
Hay un aumento del 40-50% en la resistencia a la insulina durante el embarazo
(de condicin pre-grvido).
9,10
En la actualidad se reconoce universalmente
que la madre sobrepeso y la obesidad estn relacionados con la adversa
el resultado del embarazo. Las complicaciones maternas incluyen hipertensin,
diabetes, complicaciones respiratorias (asma y apnea del sueo),
enfermedad tromboemblica, parto por cesrea ms frecuente con
aumento de la infeccin, endometritis y cumplimiento anestsico herida
caciones principalmente dificultades en la intubacin y la colocacin de anestesia
epidural.
Complicaciones del recin nacido incluyen malformaciones congnitas, en gran
para la edad gestacional bebs, nacidos muertos, distocia de hombros y largo
complicaciones a largo plazo (obesidad y diabetes). Las mujeres con obesidad
mrbida
son propensos a ms complicaciones y resultados adversos.
Una discusin de estas complicaciones debe ser el equilibrio entre
la relacin beneficio / riesgo de perspectivas fetales y maternas.
3. Fertilidad
Varios estudios han demostrado un aumento del riesgo de anovulatorio
la infertilidad en las mujeres obesas [odds ratio (OR): 2-3] por mecanismos de
hiperandrogenismo y sndrome de ovario poliqustico, que comparten
varias caractersticas fisiopatolgicas, es decir, resistencia a la insulina
tancia.
11-15
Aunque an existe cierta controversia en cuanto a la
efecto de la obesidad en los pacientes que se someten a fertilizacin in vitro
(FIV),
tres estudios retrospectivos basados gran poblacin- han demostrado
las tasas de embarazo ms bajos en los pacientes obesos. Linsten et al.
16
reportado
los resultados de 8457 pacientes de FIV que muestran el nacimiento
significativamente menor
tasa en mujeres con IMC 27 [OR: 0,67;! Intervalo de confianza del 95%
(IC): 0,48-0,94]. Fedorcsak et al.
17
revisados 5019 ciclos de fecundacin in vitro y
encontrado una tasa de natalidad ms baja acumulada en vivo en el grupo de
obesos 41,4%
frente al 50,3% en las mujeres de peso normal (IC del 95%: 32,1-50,7; no
significativo). Wang et al.
18
inform los resultados de 3586 pacientes y
establecido una reduccin lineal significativa en la fecundidad de la
moderadamente obesos al grupo muy obesas (P <0,001). Cuerpo gordo
distribucin en mujeres en edad reproductiva parece tener ms
impacto en la fertilidad de la edad o la obesidad en s; un aumento de 0,1 en la
unidad
la relacin cintura / cadera condujo a una disminucin del 30% en la probabilidad
de la concepcin
por ciclo (hazard ratio (HR): 0,7; IC del 95%: 0,5-0,8).
13
4. Aborto Involuntario
Aunque la relacin entre la obesidad y primer trimestre
aborto involuntario se ha investigado extensivamente, los resultados estn lejos
de ser concluyentes y requieren una mayor investigacin. Mientras que varios
Los estudios sugieren que la obesidad puede aumentar el riesgo de aborto
involuntario
19-23
debido a las influencias adversas sobre el embrin, el endometrio o
ambas cosas,
20
otros encontraron ninguna asociacin entre el aborto involuntario y
obesidad.
24-27
Estos estudios carecen de coherencia, sin embargo, sobre todo
debido a la utilizacin de diferentes sistemas de clasificacin de la obesidad, que
caso omiso de las definiciones de la OMS.
5. Las complicaciones tromboemblicas
Embarazo en s es un estado protrombtico con aumentos en la
concentracin plasmtica de los factores de coagulacin I, VII, VllI y X,
una disminucin de la protena S y la inhibicin de la fibrinlisis, resultando en
un aumento del riesgo 5 veces mayor de trombosis venosa.
28,29
Otros factores
probable que sea importante en la etiologa de la vena asociada al embarazo
thromboembolisem (TEV) se hacen avanzar la edad materna, la paridad elevada,
parto quirrgico, la preeclampsia y la obesidad. Abdollahi et al.
30
evaluado en un estudio de casos y controles, el riesgo de trombosis debido a la
sobrepeso y obesidad despus de un primer episodio de manera objetiva tico
trombosis nariz. La obesidad (IMC! 30) aument el riesgo de
trombosis 2 veces. Las personas obesas tenan niveles ms altos de factor VIII
y IX, pero no de fibringeno. Adems, el efecto combinado de
la obesidad y los anticonceptivos orales pldoras entre las mujeres de 15-45 aos
de edad
aos revel que los usuarios de la pldora tenan un riesgo 10 veces para
trombosis en el IMC> 25.
6. trastornos Hipertensin
La presin arterial, hemoconcentracin y funcin cardiaca
cin son todos alterada por los cambios hemodinmicos provocados por
obesidad. Autores han sugerido una tasa de 10 veces ms alto de crnica
hipertensin en pacientes obesos en comparacin con peso normal
mujer.
31 a 35
El riesgo de la hipertensin inducida por el embarazo o preeclampsia son significativamente mayor si la madre tiene sobrepeso como
evaluada por IMC en el embarazo temprano.
36,37
Los estudios sugieren un 3.2 veces
mayor riesgo de preeclampsia en el IMC> 30. Sattar et al.
38
reportado
los resultados del riesgo de complicaciones hipertensivas del embarazo en
asociacin con una circunferencia de cintura de> 80 cm en los datos de 1142

las mujeres embarazadas. El riesgo de la hipertensin inducida por el embarazo
fue
2 veces mayor (OR: 1,8; IC del 95%: 1.1 a 2.9) y la preeclampsia 3 veces
(:, IC 95% 2,7: 1.1 a 6.8 OR) en asociacin con visceral mayor
obesidad. Circunferencia de la cintura se demostr ser una ms
marcador de riesgo sensible que el IMC.
30
En un estudio de 287 213 embarazos,
Sbire et al35 incluy 176 923 (61,6%) de peso normal (IMC de 20
24.9), 79 014 (27,5%) con sobrepeso (IMC 25-29,9) y 31 de 276 (10,9%)
(IMC! 30) las mujeres obesas. Las mujeres obesas eran dos o tres veces
ms probabilidades de desarrollar proteinuria preeclampsia. Peso de nacimiento
encima del percentil 90 tambin se increment en las mujeres obesas, como
era la muerte intrauterina. Complicaciones durante el parto incluyen una
aumento de la frecuencia de la induccin del trabajo de parto y el parto por
cesrea
seccin. En el perodo post-parto se produjo un aumento de la tasa de
hemorragia, infeccin del tracto genital, infeccin del tracto urinario y
Infeccin en la herida. Llegaron a la conclusin de que la obesidad materna lleva
riesgo significativo tanto para la madre como para el feto con el riesgo aumenta
con la
el grado de obesidad y que persiste despus de considerar otros
factores demogrficos de confusin. Bianco et al.
39
realizado
un estudio de cohorte retrospectivo de 613 obesos mrbidos (IMC> 35; clase
II y III) y 11 313 mujeres no obesas. Un aumento del riesgo 4 veces para
Se inform de pre-eclampsia. Hubo un aumento del 50% en la frecuencia
de sufrimiento fetal y un aumento de 2 veces en el parto por cesrea. Postparto, las mujeres obesas tenan un 3 veces mayor incidencia de endo
metritis. Kumari.
31
evaluaron 159 mujeres embarazadas con IMC> 40
y 300 mujeres con IMC normal emparejados por edad y paridad.
Las mujeres con diabetes e hipertensin preexistente eran
excluidos. La obesidad se asocia con trastorno hipertensivo de
embarazo en 28,8%, frente al 2,9% en el grupo de no obesos.
Adems, Stone et al.
41
encontraron que los nicos factores de riesgo aso-
ado con el desarrollo de la preeclampsia severa fueron graves

la obesidad en todos los pacientes (OR: 3,5; IC del 95%: 1,6 a 7,4) y una historia
de preeclampsia en pacientes multparas (OR: 7,2; IC del 95%: 2,7 a 18,7).
Un meta-anlisis mostr que el riesgo de preeclampsia se duplic
con cada 5-7 kg / m
2
aumento de pre-embarazo IMC. Esta relacin
rela- persistido en estudios que excluan a las mujeres con la crnica
hipertensin, diabetes mellitus o gestaciones mltiples, y otra
factores de confusin.
42
Los estudios epidemiolgicos han demostrado una relacin entre
embarazos complicados por la preeclampsia y un mayor riesgo de
enfermedad materna coronaria en la vida posterior. El incremento reportado
en el riesgo relativo de muerte por cardiopata isqumica en
Y. Yogev, GHA Visser / Seminars in fetal y neonatal Medicina 14 (2009) 77-84
78
Pgina 18
asociacin con una historia de la pre-eclampsia / eclampsia es w2 veces.

42
Comparte Pre-eclampsia muchas vas patolgicas comunes con
enfermedad isqumica del corazn. El sndrome metablico se explica la
influencia de la obesidad en el desarrollo de trastornos hipertensivos
y la cardiopata isqumica, la dislipidemia y la coagulacin
anormalidades.
7. La muerte fetal y muerte fetal
La muerte fetal sigue siendo un fracaso reproductivo serio, con
una frecuencia de 2.5 por cada 1000 nacimientos, y constituye ms de la mitad
de todas las muertes perinatales.
43,44
Pre-embarazo IMC y muerte fetal fueron
examinado en el Diccionario Dans Cohorte Nacional de Nacimientos entre 54
505
las mujeres embarazadas. Se inform de un aumento de 5 veces en el riesgo de
todavanacimiento en las mujeres obesas. La obesidad antes del embarazo correlaciona
con un
aumento del riesgo de aborto espontneo, tanto tarde y muerte fetal
expresados como hazard ratio (HR) y CI: antes de la semana 14: 0,8 (0,51.4); semana 14-19: 1,6 (1,0-2,5); 20-27 semanas: 1,9 (1.1-3.3); semanas
, 28-36: 2,1 (1,0-4,4); semana 37-39: 3.5 (1.9-6.4); semana 40: 4.6
(1,6-13,4). Las mujeres con sobrepeso tambin experimentaron una mayor HR
despus
28 semanas, y especialmente despus de las 40 semanas de gestacin [2.9 (1.17.7)].
45
En un gran estudio basado en registros britnica, el sobrepeso y la
la obesidad fueron slo ligeramente relacionado con la muerte intrauterina [OR:
1,1
(IC: 0,9-1,2) y 1,4 (1,1 a 1,7), respectivamente] despus de ajustar por
enfermedades relacionadas con la obesidad en el embarazo.
35
En un gran emergente sueco
cohorte de base ulacin de 167 750 mujeres, las RUP para muerte fetal tarda
se incrementaron entre las mujeres nulparas con sobrepeso y
la obesidad [3.2 (1.6 a 6.2) y 4,3 (2,0-9,3), respectivamente]. En medio de
mujeres que tuvieron hijos, slo las mujeres obesas tenan un aumento
significativo en el
riesgo de muerte fetal tarda [2.0 (1.2 a 3.3)].
46
Por otra parte, Salihu et al.
47
que se encuentra en una gran cohorte de 134 527 mujeres obesas que en general
son obesos
madres eran alrededor de un 40% ms de probabilidades de experimentar muerte
fetal de
las mujeres no obesas [HR ajustada: 1.4 (1.3 a 1.5)]. El HR (IC) para
muerte fetal aumentado de una manera dependiente de la dosis con el aumento de
IMC: clase I (IMC 30-34,9): 1,3 (1,2 a 1,4); clase II (IMC 35-39,9): 1.4
(1.3 a 1.6); y la obesidad extrema (IMC 40!): 1,9 (1,6 a 2,1) (P para la tendencia
<0,01).
Entrega 8. prematuro
La mayora de los investigadores informan tanto de bajo peso antes del embarazo
y
poco aumento de peso en las mujeres bajas de IMC como factores de riesgo de
parto prematuro
nacimiento.
48-50
En cuanto a las mujeres obesas, los informes no son concluyentes.
La evidencia actual sugiere que la obesidad puede estar asociada con
parto prematuro inducido, pero el parto prematuro no espontnea.
Smith et al.
51
inform que entre las mujeres nulparas, el riesgo de
trabajo de parto prematuro espontneo disminuy con el aumento de ndice de
masa corporal,
mientras que el riesgo de requerir un parto prematuro electivo
aumentado. Mujeres nulparas mrbidamente obesos tenan ms
riesgo de parto prematuro por todas las causas. En contraste, la obesidad y
electiva
parto prematuro fueron slo dbilmente asociada entre multparas
mujer. Bhattacharya et al.
52
tambin inform de que la frecuencia de
parto inducido incrementa con el aumento de ndice de masa corporal, el
quirfano siendo ms bajo
en mujeres con bajo peso (IMC
19.9) [0,8 (desde 0,8 hasta 0,9)] y la ms alta en
los obesos mrbidos (IMC> 35) [1,8 (1,3-2,5)]. En un gran retroestudio de cohorte prospectivo incluyendo 62 167 mujeres dentro de la danesa
Cohorte Nacional de Nacimientos, los riesgos de crudo de la ruptura prematura
de parto prematuro
de las membranas y de los partos prematuros inducidos fueron mayores en
las mujeres obesas que en las mujeres de peso normal, especialmente antes de 34
semanas completas de gestacin [HR: (IC del 95%: 1,2 a 1,9) 1,5 y 1,2
(1,0-1,6), respectivamente].
53
9. cesrea
Los estudios reportan un casi 2 veces mayor riesgo de parto por cesrea
en las mujeres que son obesos, incluso despus de controlar otros factores.
Por qu la obesidad aumenta el riesgo de cesrea con una an
mayor riesgo entre las mujeres con obesidad mrbida necesita ms estudio.
El mayor riesgo de parto por cesrea en las mujeres obesas no deben
tomar a la ligera. Aparte del riesgo operatorio inmediato, el
aumento de la tasa de cesrea en mujeres con sobrepeso y obesidad es tambin
asociado con un aumento de las complicaciones postoperatorias, tales como
infeccin de la herida / avera, prdida excesiva de sangre, venosa profunda
trombosis y endometritis postparto. En una gran retrospectiva
estudio que incluy 26 682 mujeres nulparas con plazo singleton
entregas, la incidencia de parto por cesrea aument con
aumento de pre-embarazo IMC de 14,3% para las mujeres delgadas
(IMC <19,8) a 42,6% para las mujeres con obesidad mrbida (IMC! 35).
Entre las mujeres sin ningn tipo de complicaciones, la estima ajustada

riesgo relativo (RR) (IC del 95%) fue de 1,4 (1,0 a 1,8) en las mujeres con
sobrepeso,
(IC del 95%: 1.1 a 2.1) 1.5 entre las mujeres obesas y 3,1 (IC 95%: 2,3-4,8)
entre las mujeres con obesidad mrbida.
54
Resultados similares fueron reportados por
Vahratian
55
mostrando un RR ajustado de 1,4 para el parto por cesrea
entre las mujeres con sobrepeso y obesidad. Despus de controlar
talla materna, la educacin, el aumento de peso durante el embarazo, y
induccin del parto, el RR ajustado por cesrea entre
mujeres con sobrepeso fue de 1,2 (0,8 a 1,8) y para las mujeres obesas 1,5
(1,05 a 2,0). Weiss et al.
56
inform la tasa de cesrea
entre las mujeres nulparas ser 20,7% para las mujeres de peso normal,
33,8% para los obesos (IMC 30-34,9), y 47,4% para los obesos mrbidos
pacientes (IMC! 35). Resultados similares fueron reportados por Holger et al.,
57
con el aumento del riesgo de cesrea aumento con el aumento
IMC 25,1% (IMC! 30), 30,2% (IMC! 35) y el 43,1% en mrbidamente
las mujeres obesas (IMC! 40), principalmente debido a la cesrea repetida
secciones. Otro estudio realizado entre 1881 mujeres de bajo riesgo
reportado una tasa de cesrea global del 5,1%, pero la tasa se elev a 7,7%
para las mujeres obesas (IMC> 29) en comparacin con el 4,1% para las mujeres
con
IMC normal. Despus del ajuste de la ganancia de peso, estatura baja,
edad, paridad y complicaciones durante el parto materna avanzada, la
OR (IC del 95%) para la obesidad era w4.0 (2,0-7,9) (P <0,001).
58
Interesante
vez ms, Brost et al.
59
encontrado que para cada aumento de una unidad en pre
embarazo o 27 a 31-semanas IMC result en un aumento paralelo en el
probabilidades de parto por cesrea de 7,0% y 7,8%, respectivamente. La
obesidad es
tambin se asocia con un mayor riesgo de parto instrumental vaginal:
33,8% en los obesos y el 47,4% en el grupo con obesidad mrbida frente
20,7% en los controles.

60
10. Los defectos de nacimiento
Aparte del aumento de la falta de deteccin de defectos de nacimiento en los
obesos
las mujeres debido a la difcil interpretacin de marcadores sricos (cambios en
El volumen de distribucin) y visualizacin subptima de fetal
anatoma mediante ecografa, segn informan varios estudios
un aumento de hecho en los defectos de nacimiento entre las mujeres
obesas. Waller
et al.
61
en 1994 sugiri por primera vez que los hijos de mujeres obesas eran
un mayor riesgo de defectos del tubo neural (OR: 1,8; IC del 95%: 1.1-3.0),
espina bfida en especial (2,6; 1,5 a 4,5). Estos resultados han sido
confirmado en estudios posteriores y tambin han demostrado una mayor
riesgos de defectos cardacos (1.18; 1.09-1.27)
62
y onfalocele (3,3; 1.010.3).
63
Debido a que estos tipos de anomalas congnitas se ven a menudo
con diabetes pregestacional, algunos investigadores sugieren que
muchas de estas mujeres obesas pueden haber tenido sin diagnosticar tipo 2
diabetes.
62
Defectos del tubo neural se asocian con cido flico defideficiencias, sin embargo, no es concluyente si una deficiencia de este tipo es un
contribuyente
factorizar al aumento del riesgo de defectos del tubo neural en mujeres obesas.
Mojtabai
64
sugieren que las mujeres con un IMC> 30 necesitaran
incrementar su consumo de folato por 350
m
g / d para lograr el mismo
niveles de folato como las mujeres con IMC <20. Por el contrario, Ray et al.
sesenta y cinco
en
una poblacin canadiense estima si el riesgo de tubo neural
defectos fue menor despus de harina haba sido fortificado con cido flico y
sorprendentemente el resultado opuesto. Antes de la fortificacin de la harina,

aumento de peso materno se asoci con un modesto aumento
79
Pgina 19
riesgo de defectos del tubo neural (OR: 1,4; IC del 95%: 1,0 a 1,8); despus de la
harina
fortificacin el riesgo en realidad aument (2,8; 1,2 a 6,6).
11. La macrosoma
Muchas variables se han asociado con el crecimiento excesivo o fetal
macrosoma. Cada vez ms, el peso pre-grvido materno
disminucin de la sensibilidad a la insulina pre-grvido han demostrado
correlacionan fuertemente con el crecimiento del feto, especialmente la masa
grasa en el nacimiento.
66
Aumento de la resistencia a la insulina materna puede estar asociada con
la funcin placentaria alterada adems aument fetoplacentaria
disponibilidad de nutrientes en el final de la gestacin. Estos nutrientes incluyen
glucosa, sino tambin libre de cidos grasos y aminocidos. Como resultado,
mujeres con DMG tienen un mayor riesgo de tener un macrosmico
infantil; aquellos que son obesos con tolerancia normal a la glucosa son
casi el doble de probabilidades de tener un beb macrosmico.
67
Morboso
obesidad (IMC> 35) aumenta el riesgo de peso al nacer> 4.000 g (OR:
2,1; IC del 95%: 1,3 a 3,2).
52
Ehrenberg et al.
68
revisado los resultados de 12
950 embarazos y encontr que la obesidad y el dilogo pre-gestacional
Betes tanto se asocian de forma independiente con un mayor riesgo de
macrosoma. Despus de ajustar por factores de riesgo de confusin, stos
autores encontraron que, en comparacin con IMC normal sujetos obesos
las mujeres estaban en riesgo elevado para la edad-grandes para la edad
gestacional
recin nacidos (LGA) entrega (16,8% vs 10,5%; P <0,0001), al igual que
mujeres (12,3% frente a 10,5%; P 0,01). Baeten et al.
69
encontr que se aument el riesgo de tener un beb macrosmico
(aunque no de una manera relacionada con la dosis) con cada nivel de aumento
IMC independiente del diagnstico de la diabetes [IMC> 30 (OR: 2,1;

IC del 95%: 1.9 a 2.4); IMC 25-29,9 (1,5; 1,4 a 1,6); IMC 20-24,9 (1,2; 1.21.3)]. Debido a la prevalencia y la frecuencia del sobrepeso y la
mujeres obesas es casi 10 veces la de la diabetes gestacional (45% vs
4,5%), anormal hbito corporal materna es probable que tenga el StrongARM
influencia gest sobre la prevalencia de macrosoma.
Al estudiar los efectos de la obesidad sobre el resultado del embarazo es
menudo incierto si el cribado adecuado para GDM ha llevado a cabo
y por lo tanto es a menudo difcil evaluar si los efectos son causados por
obesidad y / o por GDM. En un estudio realizado por Jensen et al., Todas las
mujeres con
Se excluyeron GDM.
70
Evaluaron el resultado del embarazo y el IMC
en las mujeres danesas no diabticos de glucosa tolerante. Concluyeron
que el riesgo de complicaciones hipertensivas, cesrea,
induccin del parto y macrosoma fueron todos significativamente mayor
tanto en mujeres con sobrepeso (IMC 25,0 a 29,9) y las mujeres obesas
(IMC> 30,0) en comparacin con las mujeres que tenan un peso normal (IMC
18,5-24,9). Las frecuencias de la distocia de hombros, parto prematuro,
y la morbilidad infantil que no sea macrosoma no fueron significativamente
asociado con el IMC materno. Este estudio poblacional claramente
demostraron que antes del embarazo con sobrepeso y la obesidad son
asociado con resultados adversos del embarazo en la glucosa tolerante
mujer. Este estudio era nico en que no haba resultado sola
medir, sino ms bien la influencia de diferentes niveles de la obesidad en
mujeres-glucosa tolerante durante el embarazo.
12. implicaciones a largo plazo
Las implicaciones de la obesidad materna superan con creces intrauterina
la vida, que se extiende en la infancia y hasta la edad adulta con la salud severa
repercusiones. Tanto el Barker
71,72
e hiptesis de insulina fetal
73
han propuesto que la salud cardiovascular deteriorada adulto es programado en el tero por la mala nutricin fetal, o genticamente deterla reduccin del crecimiento fetal extrado mediada por la insulina, resultando en
la
nacimiento de un nio pequeo. Bajo peso al nacer puede ser una variable
significativa
capaz para el desarrollo de sndrome metablico en la edad adulta.
La obesidad es un factor de riesgo independiente en las poblaciones diabticas

estudi. Por lo tanto, es posible que el nfasis de hoy para abordar
estilo de vida sedentario y las cuestiones relacionadas con la obesidad al feto
la programacin ya la desnutricin es ahora poco frecuente en los pases
desarrollados
sociedades.
La obesidad materna siempre se ha relacionado con la entrega de
un beb macrosmico. Ahora hay abundante evidencia que vincula
macrosoma que aument el sobrepeso y la obesidad en los adolescentes como
as como los adultos.
74-76
Tal vez lo ms alarmante es una retrospectiva reciente
estudio de cohortes por Whitaker
77
de ms de 8400 nios en los EE.UU.
a principios de 1990. La prevalencia de la obesidad infantil era
entre 2,4 y 2,7 veces mayor en los en los hijos de mujeres obesas
el primer trimestre en comparacin con los nios cuyas madres IMC estaba en
el rango normal en esta etapa temprana del embarazo. Estos hallazgos
mantenido constante incluso despus de controlar un riesgo adicional
factores que incluyen el peso al nacer, la paridad, el aumento de peso y el
tabaquismo
durante el embarazo (RR: 2,0; IC del 95%: 1,7-2,3).
La epidemia de la obesidad y el riesgo subsiguiente de la diabetes y
componentes del sndrome metablico claramente pueden comenzar en el tero
con sobrecrecimiento fetal y la adiposidad. Totalmente 50-90% de los
adolescentes
con diabetes tipo 2 tienen un IMC> 27,
78
y 25% de los nios obesos
4-10 aos de edad han intolerancia a la glucosa.
79
No es sorprendente
con ello, un estudio adicional inform evidencia de un vnculo entre
materna la obesidad y las enfermedades cardiovasculares en los hijos adultos,
confirmando la hiptesis de Barker de mayores tasas de mortalidad de adultos
enfermedad coronaria en los hombres que fueron clasificados como de bajo al
nacer
de peso.
80
Adems, se observ una asociacin positiva entre
IMC de la madre al momento del ingreso y futura tasa de mortalidad por

enfermedad coronaria en la descendencia masculina. Llegaron a la conclusin de
que la
la obesidad de la madre puede ser una contri- todava adicional independiente
factor que contri- al bajo peso al nacer infantil. Fall et al.
81
reportado mayor
las tasas de adultos de la diabetes tipo 2 en los hijos de las madres que se
encontraban
por encima del peso medio en el embarazo. Por lo tanto, hay una asoacin entre la obesidad materna (pero no paterna) y la insulina
resistencia sobre el riesgo de la descendencia de desarrollar enfermedad
cardiovascular
en la edad adulta. En un estudio adicional, de alto peso materno o BMI
representaron la asociacin entre el peso al nacer y de adultos
adiposidad.
82
13. maternas implicaciones a largo plazo
Algunos embarazos estn asociados con materna excesiva
aumento de peso. La retencin de peso promedio despus va el embarazo
entre 0,4 y 3,8 kg.
83-86
La retencin de peso despus del embarazo tiene
ha atribuido a diversos factores causales, como el tabaquismo
cese, los cambios en la actividad que llevan a un estilo de vida ms sedentario,
factores socioeconmicos como los bajos ingresos, etc.
Adems, el aumento de la ganancia de peso durante el embarazo sigue siendo
el factor ms fuerte para la retencin de peso despus del embarazo.
87,88
Linne`
et al.
89
inform que las mujeres con un aumento de peso de! 16 kg durante
el embarazo eran 2,5 veces ms propensos a ser un retenedor de alto peso
1 ao despus del parto.
De igual importancia, las mujeres diagnosticadas con DMG tienen
una considerablemente mayor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 mellitus
Tarde en la vida. En un estudio de casos y controles, entre ellos 28 mujeres
diagnosticadas
con DMG en 1984-1985, y un grupo control de 53 mujeres que
dio a luz en el mismo perodo de tiempo, Linn et al. realizado un 2 h por va oral
prueba de tolerancia a la glucosa 15 aos despus.

90
Diez mujeres (35%) en el
Grupo DMG fueron diagnosticados con diabetes mellitus tipo 2 vs ninguno
en el grupo control (P <0,001). La media de IMC en el grupo de diabticos
fue de 27,4 y en el grupo no diabtico GDM 24,6 (P <0,05).
14. Asociacin entre la obesidad materna y GDM
La asociacin entre la obesidad, la hipertensin y la insulina
resistencia en la diabetes tipo 2 es bien reconocido. Acerca de 3-15% de
mujeres desarrollan diabetes gestacional durante el embarazo. Aunque muchos
factores son
relacionada con este riesgo, incluyendo la etnia, la aparicin anterior
de GDM, la edad, la paridad, antecedentes familiares de diabetes y el grado de
80
Pgina 20
hiperglucemia en el embarazo, la obesidad acta como un riesgo independiente

para
el desarrollo de GDM, con un riesgo de aproximadamente el 20%.
26,27
Ha sido mostrado
que incluso menores grados de intolerancia a los carbohidratos estn relacionados
con
la obesidad y el resultado del embarazo.
91,92
Sebire et al.
35
encontrado un aumento de 2 veces en la tasa de GDM (OR:
1,68; IC del 95%: 1,53 a 1,84). Kumari
31
en comparacin obesos y no obesos
pacientes, encontrar una tasa de 24,5% GDM para el obeso y 2,2% para el
no obesos. Bianco et al.
39
inform de un aumento de 3 veces en GDM para
los pacientes obesos. Un estudio de cohorte de base poblacional de 96 801
nacimientos simples encontraron que las mujeres no slo obesos (IMC> 30,0),
pero
tambin las mujeres con sobrepeso (IMC 25,0-29,9) tuvieron un notable aumento
riesgo de diabetes gestacional (OR: 5,0 y 2,4, respectivamente).
69
Yogev et al.
93
en un estudio de 6857 mujeres, encontr una asociacin directa
cin entre las categoras de deteccin de glucosa, obesidad y tasa de GDM.
Para los pacientes con 50 g de la prueba de provocacin de glucosa (GCT) los
resultados del cribado
de 130 a 189 mg / dl, la tasa de obesidad fue w24-30%. A continuacin, en
GCT resultado> 190 mg la tasa de obesidad aument de 2 veces. En contraste,
para las mujeres no obesas, la tasa de GDM aumenta casi linealmente para
cada incremento de 10 mg en el valor de deteccin de glucosa. Estos datos
demuestran que la tasa de obesidad y tolerancia a la glucosa son ambos
asociado con el desarrollo de GDM. Adems, en otro
estudio, Yogev et al.
94
han demostrado que el tamao fetal y cesrea
tasa estn asociados con el grado de intolerancia a los carbohidratos como
representado mediante el cribado de resultados. Adems, la obesidad era
un contribuyente significativo e independiente que afecta el tamao fetal.
Las mujeres embarazadas no diabticos han sido las poblaciones de la
mayora de los estudios en los que la relacin entre materna
peso antes del embarazo y el resultado perinatal se han abordado.
Sin embargo, hay pocos datos sobre la obesidad y el sobrepeso en GDM.
Los pocos estudios que informaron la obesidad en la falta diabetes gestacional
informacin sobre el efecto de lograr niveles especficos de la glucemia
las modalidades de control y tratamiento sobre el resultado del embarazo.
95-97
Leiken et al.
95
demostrado un riesgo independiente para la macrosoma
entre las mujeres obesas GDM. Encontraron que DMG tena una frecuencia
de macrosoma no es diferente a la de los sujetos no diabticos: no
mujeres obesas GDM con hiperglucemia en ayunas tratados con dieta
y la terapia de insulina tenan una frecuencia de macrosoma no es diferente
que la de las mujeres no diabticas. Sin embargo, la dieta y la insulina no lo
hicieron
evitar el exceso de macrosoma en mujeres que eran obesas. Estas
estudios tenan pequeos tamaos de muestra, no proporcion informacin sobre
control de la glucemia y las variables de resultado nico solamente evaluados.
Materno edad, paridad, y la obesidad estn sobrerrepresentados entre
Mujeres GDM. Estas variables deben ser controladas con el fin de
sacar conclusiones precisas, que tambin controlan los efectos de confusin.
Por lo tanto, no est claro si la obesidad, el nivel de glucemia, o tratamiento

modalidades es independientemente o acumulativamente responsable de fetal
anomalas en el crecimiento.
En un estudio previo, Langer et al.
98
encontrado que obesos y exceso
pacientes GDM peso que alcanzan los niveles establecidos de la glucosa
Control con el tratamiento con insulina no mostr ningn aumento en el riesgo
resultado compuesto, macrosoma y LGA comparacin con normalidad
pacientes GDM peso. Por el contrario, incluso cuando se tratan dieta obesos
pacientes lograron un buen control de la glucemia, no hubo mejora
Ment en el resultado del embarazo en comparacin con el peso normal
pacientes. Pacientes con sobrepeso y obesidad mal controlada,
independientemente de la modalidad de tratamiento, tuvieron tasas
significativamente ms altas de
resultado compuesto, las complicaciones metablicas, macrosoma y
LGA. Aunque la obesidad en s misma est relacionada con resultados adversos
en
el embarazo, las mujeres diabticas gestacionales tratados con insulina y
posiblemente medicamentos antidiabticos orales que alcanzan niveles
especficos de
control glucmico tendrn embarazo resultados similares a los
de las mujeres de peso normal. Estos resultados estn en contraste con los de
Leiken et al.
95
Sin embargo, el resultado mejor en la insulina
las mujeres con sobrepeso y obesas tratadas pueden ser debido a una no
identificadas
efecto cado de la propia insulina en el feto o la activacin de otra
vas de combustible metablicas.
15. Nivel de la obesidad en GDM y el embarazo resultado
Varios estudios han sugerido una mayor tasa de morbilidad en
mrbida mujeres embarazadas no diabticos obesos. Yogev y Langer
99
no encontraron diferencias significativas entre los obesos y obesos mrbidos
mujeres en el resultado del embarazo en peligro por la diabetes cuando
se lograron niveles especficos de control de la glucemia. Sin embargo, dos
tercios de los pacientes con obesidad mrbida no lograron alcanzar la deseada
nivel de control glucmico y el 69% fueron tratados con insulina. En
Adems de los factores de riesgo constitucionales como macrosoma anterior
y la paridad, el nivel de control de la glucemia, obesidad y tratamiento
modalidad resultaron ser contribuidores independientes a la

variable de resultado. Estos hallazgos apoyan la premisa de que el tratamiento
Ment con insulina y el logro del nivel establecido de
el control glucmico en pacientes obesos se traducir en una mejora de
embarazos
resultado nancy.
La mayora de los estudios han encontrado una asociacin entre
trastornos y la obesidad hipertensos. Independientemente de lograr estacidas niveles de control de la glucemia, la tasa de pre-eclampsia no era
significativamente diferente entre la dieta tratada con sobrepeso y obesidad
asignaturas. La tasa relativamente baja de la gravedad GDM en la dieta tratadapacientes (glucosa plasmtica en ayunas <95 mg / dL) puede dar cuenta de esta
diferencia. En los sujetos tratados con insulina, una w3 veces mayor riesgo de
preeclampsia se encontr en los pacientes que no lograron
niveles establecidos de control de la glucemia. La insulina tratados con sobrepeso
/
los pacientes obesos en todas las categoras de IMC que alcanzaron niveles
establecidos
del control glucmico tuvieron tasas similares de la preeclampsia.
98,99
Esta
estudio hace hincapi en que al lograr el nivel deseado de la glucemia
control, incluso en pacientes obesos, el riesgo de la preeclampsia puede ser
atenuado.
16. La obesidad, diabetes gestacional y sndrome metablico: un crculo
vicioso
En 1988, Reaven propuso que la resistencia a la insulina estimuladala captacin de glucosa (resistencia a la insulina, IR) e hiper secundaria
insulinemia estn implicados en la etiologa de las tres principales relacionados
enfermedades: enfermedades cardiovasculares (ECV), la diabetes tipo 2 y
hipertensin. Acu el trmino que ha sido 'el sndrome de X'
modificada posteriormente con el sndrome metablico (MS) para describir un
grupo de
anomalas que aumentan el riesgo de enfermedad cardiovascular: la resistencia a
la insulina
la captacin de glucosa estimulada, intolerancia a la glucosa, hiperinsulinemia,
aumento de triglicridos (TG), disminucin de la lipoprotena de alta densidad
colesterol (HDL) y la hipertensin.
100
La obesidad es el ms
factor de riesgo importante para la MS. En el estudio NHANES, MS era
presentar en el 4,6%, 22,4% y 59,6% del peso normal, sobrepeso,

y los hombres obesos, respectivamente, y una distribucin similar fue
observado en las mujeres.
101
Una circunferencia de cintura grande identifica hasta
al 46% de los individuos que van a desarrollar el sndrome metablico
dentro de los cinco aos.
102
El riesgo de enfermedad cardiaca isqumica Kuopio
Factor estudio inform que los hombres con los MS son tres o
cuatro veces ms probabilidades de morir de enfermedades cardiovasculares que
los que no la
condicin.
103
Un meta-anlisis de varios ensayos europeos reportado
la MS plante la HR de ECV 0,6 a 2,8 para las mujeres.
104
17. GDM y la enfermedad cardiovascular posterior
Existen pocos estudios en busca de complicaciones cardiovasculares en
mujeres con DMG. Mestman inform sobre la incidencia de las enfermedades
cardiovasculares en
58 mujeres con DMG y 31 controles de 12-18 aos despus de su
embarazos. Veintisis (45%) de las mujeres desarrollaron GDM
hipertensin en contraposicin a uno (4%) del grupo de control. Cinco GDM
las mujeres tuvieron un accidente cerebrovascular y cuatro de un infarto
miocardio en comparacin con ninguna de las mujeres de control.
105
O'Sullicamioneta
106
datos preliminares presentados que muestra una significativamente mayor
la mortalidad en mujeres GDM comparacin con los controles de seguimiento
estudiar hasta 26 aos despus del parto. Inform una mayor incidencia de
81
Pgina 21
factores de riesgo cardiovascular en las mujeres GDM incluyendo dyslipiDemia e hipertensin.

18. GDM como predictor para el posterior desarrollo de la
sndrome metablico
Varios estudios han investigado la relacin entre
GDM y MS posteriores. Bo et al. inform sobre el desarrollo

de la esclerosis mltiple en un grupo de 81 mujeres con DMG previa. Prevalencia
de la
MS y sus componentes era 4.2 veces mayor en las mujeres con anterioridad
hiperglucemia gestacional y 10 veces mayor si antes del embarazo
obesidad coexisti en comparacin con los controles normoglucmicos,
lo que sugiere que GDM, especialmente en combinacin con preobesidad embarazo, predice un sndrome subsiguiente de alta
riesgo cardiovascular.
107
Verma et al. confirm este hallazgo. Ellos
inform que el 27% de los 106 pacientes con DMG y 8,2% de los 101
controles desarrollaron caractersticas de resistencia a la insulina por 11 aos
despus de
la entrega. El riesgo acumulativo de desarrollar EM en el prximo 2
aos fue 26 veces mayor entre los sujetos GDM con pre-embarazos
obesidad nant, en comparacin con los controles. Se concluy que
la obesidad y la diabetes gestacional en un embarazo anterior son factores de
riesgo significativos
para el desarrollo de la EM y los factores de riesgo cardiovascular.
108
Pallardo
et al. en Espaa estudiado 788 mujeres caucsicas con DMG entre
tres y seis meses despus del parto. Cuarenta y tres (3,7%) fueron diagolfateado con diabetes manifiesta. El rea bajo la posparto
curva de glucosa se asoci positivamente con el IMC, circunferencia de la cintura
Conferencia, la cintura / cadera, triglicridos y presin sistlica y diastlica
presiones arteriales. Se concluy que la glucosa posparto
intolerancia predice un perfil cardiovascular alto riesgo de que
incluye factores de riesgo adems de la diabetes tipo 2.
109
19. Conclusin
La obesidad se ha convertido en una epidemia. Se asocia con la infertilidad
y con muchas complicaciones en el embarazo. Por otra parte, se asocia
con GDM, lo que aumenta el riesgo de estas complicaciones. En obesos
las mujeres, la modificacin de los factores de riesgo antes o al comienzo del
embarazo es
recomendada. Tratamiento de la infertilidad debe ir precedida de peso
reduccin. Esto ltimo puede dar lugar a la concepcin espontnea (y
prevencin de embarazos mltiples), y en un mejor resultado de
embarazo.
Las opciones de tratamiento durante el embarazo utilizando farmacolgico o

medios quirrgicos estn contraindicados. Los estudios son necesarios para
aclarar la seguridad de una dieta durante el embarazo. Sin embargo, el aumento
la actividad fsica en las mujeres que son alimentos sedentaria y saludable
opciones en lugar de "comidas rpidas" pueden resultar en un mejor embarazo
resultado tanto para la madre y el nio.
La epidemia mundial de obesidad adolescente y adulto puede
no slo ser un resultado de nuestro estilo de vida de la actividad inadecuada y
pobres
dieta; tambin puede ser propagado y mejorado en una mucho antes
etapa de la vida a causa de un medio metablico anormal en el tero
durante la gestacin. Porque sabemos que el tratamiento de la forma de vida
la obesidad es rara vez tienen xito en el largo plazo, tenemos que dar
seria consideracin a la prevencin. El potencial de in utero
terapia y prevencin de macrosoma fetal, posiblemente a travs de
medidas de estilo de vida antes y durante la gestacin, y el logro de
nivel deseado de control glucmico en los embarazos complicados con
diabetes, debe convertirse en un foco de investigacin de gran inters
en relacin con el corto y largo plazo de prevencin de la obesidad y
la progresin hacia diabetes manifiesta y el sndrome metablico. los
mismo vale para prevencin de la obesidad en la niez temprana, ya que es
sabe que la diabetes tipo 2 est precedido generalmente por una excesiva
aumento de peso en la primera infancia.
Puntos de Prctica
Pre-embarazo con sobrepeso y la obesidad se asocian
con resultados adversos del embarazo en la glucosa tolerante
mujer.
La obesidad se asocia con GDM, y aumenta el riesgo
el resultado del embarazo de pobres.
Medio metablico anormal en el tero durante la gestacin
complicado con diabetes puede aumentar el riesgo de
obesidad infantil, diabetes y sndrome metablico.
GDM es el marcador ms importante para el futuro desarrollo
cin del sndrome metablico.
Anomalas congnitas en el embarazo diabtico
resumen
Las malformaciones congnitas son ms comunes en los bebs de mujeres
diabticas que en los nios de no-
mujeres diabticas. La etiologa, patogenia y prevencin de las malformaciones

inducidas por la diabetes tienen
estimulado considerables esfuerzos de investigacin clnica y bsica. El objetivo
final de estos estudios ha sido la de
obtener una comprensin del proceso teratognico, lo que puede permitir
teraputica preventiva precisa
medidas en los embarazos diabticos. Los resultados de los estudios clnicos y
bsicos apoyan la opinin de un
principios de la induccin de gestacin de las malformaciones en el embarazo
diabtico por un proceso teratognico de
etiologa multifactorial. Pueden existir posibles dianas para nuevos esfuerzos
teraputicos revelados por el
trabajo de investigacion. Por lo tanto, las futuras incorporaciones a los esfuerzos
teraputicos pueden incluir la suplementacin con
antioxidantes y / o cido flico, aunque se necesita ms investigacin para
delinear las dosis y
compuestos para ser utilizados. A medida que la investigacin sobre la
predisposicin gentica para la induccin de teratognico
malformaciones por la diabetes materna comienza a revelar nuevos genes y
productos gnicos implicados en el
etiologa de las malformaciones, puede surgir un conjunto de nuevas dianas para
la intervencin.
1. Introduccin
La incidencia de malformaciones congnitas aumenta en dilogo
embarazo Btica. Qu causa estos eventos desafortunados? Cmo se puede
prevenir las anomalas? Estas son preguntas pertinentes, que
han sido atacados por los dos estudios clnicos y bsicos durante el ltimo
dcadas.
Este artculo examina las observaciones clnicas, los traduce
en preguntas y estudios experimentales pondera el animal-relacionados
respuestas a estas preguntas, as como sus posibles consecuencias
para el tratamiento de las mujeres diabticas embarazadas.
Por ltimo, vamos a examinar los esfuerzos de investigacin en la clnica y
campos experimentales y tratar de estimar el impacto futuro de
sus posibles resultados en la comprensin y el tratamiento clnico
del embarazo diabtica.
2. Las observaciones clnicas
Intolerancia a los carbohidratos es el metablica ms comn
complicacin del embarazo. Una revisin de la literatura indica
que la incidencia de la diabetes mellitus gestacional (GDM) vara
entre 1% y 5%. Entre 0,2% y el 0,3% de los embarazos producirse

en las mujeres con diabetes pre-gestacional, es decir, la diabetes tipo 1, tipo
Diabetes tipo 2 y la diabetes-madurez aparicin de los jvenes (MODY).
Cuando no se reconoce y se trata adecuadamente, la diabetes en
el embarazo se asocia con un alto desperdicio perinatal, congnita
anomalas, macrosoma y neonatal, la infancia y el adulto
complicaciones.
1
El beb de la madre diabtica tambin tiene
aumento del riesgo de varias complicaciones neonatales, tales como macrosomia, hipoglucemia, hipocalcemia, policitemia e hiper
bilirrubinemia. Hasta el 25% de dicha descendencia se han reportado
con estas complicaciones. Tambin parece que la deteccin temprana y
posterior estricto control metablico de las mujeres embarazadas con
diabetes en el embarazo debera disminuir la frecuencia y severidad
de algunas de estas complicaciones a corto y largo plazo en el
descendencia de la madre diabtica.
Los ensayos clnicos han demostrado que la atencin previa y
control de la glucemia puede reducir considerablemente la tasa de congnita
malformaciones en los hijos de madres diabticas. Estos estudios,
que explor la influencia de la normoglucemia preconcepcin
y despus de la concepcin estricta de control metablico en la prevalencia de
principales anomalas congnitas, revelaron resultados positivos (reduccin de
la incidencia de anomalas congnitas). La combinacin de
los resultados de los estudios prospectivos revela una tasa de malformacin
w2% entre los hijos de preconcepcin registrada y tratada
madres y 10% para el grupo despus de la concepcin.
2-5
A pesar de esto
excitante posibilidad de reducir la tasa de malformaciones congnitas en
hijos de madres diabticas a la de la poblacin de nios de
madres no diabticas, slo el 30-60% de todas las mujeres con pre-gestacional
diabetes mellitus cional se refiri al embarazo diabetes-inclnicas antes de la concepcin. Es uno de nuestro futuro tiene como objetivo
educar a todos
las mujeres con diabetes y todos los mdicos que atienden a las mujeres con
diabetes acerca de la necesidad de lograr el control de la glucemia antes
intentar el embarazo.
* Tel .: 18 4714129 46; fax: 46 18 550720.
E-mail: ulf.eriksson@mcb.uu.se

reservados.
doi: 10.1016 / j.siny.2008.11.001
Pgina 25
Durante la terapia intensiva de insulina en dependiente de insulina (tipo 1)

pacientes, hay un aumento de tres veces en la tasa de hipotensin severa
glucemia. El hecho de que los resultados de la mayora de los estudios muestran
un parecido
tasa de malformaciones congnitas entre la descendencia de tipo 1
madres que recibieron intensificaron el tratamiento peri-concepcional y
controles, sugiere que la hipoglucemia severa probablemente no
desempear un papel importante en la determinacin de la tasa de congnita
malformaciones.
A pesar de un aumento de los esfuerzos clnicos para mejorar el control
glucmico
durante el embarazo diabtica, sin embargo, la tasa de malformaciones
congnitas
formaciones permanece aumentaron en los estudios de gestacin diabtica de
tipo 1,
6-9
tipo 2,
9.12
y GDM.
10,13
La prevalencia de los principales
malformaciones congnitas es de aproximadamente tres a cinco veces
mayor en los bebs de madres diabticas que la descendencia de nomujeres diabticas
14-17
y actualmente es la causa ms comn de
muerte perinatal entre estos nios.
18,19
La diabetes est asociada con una variedad de anomalas, principalmente
cardiovascular, sistema nervioso central, y musculoesqueltico.
20
La mayora de estos son dos a cuatro veces ms frecuente en los lactantes de
madres diabticas. La malformacin considera ms caminoognomic a los hijos de madres diabticas - regresin caudal
sndrome o agenesia sacra - se afirma que es 200 a 400 veces ms

frecuente,
21
pero sigue siendo una anomala rara.
La mayora de los embarazos no son reconocidos clnicamente hasta las dos o
ms
semanas despus de la concepcin; por lo tanto, el estricto control de la glucemia
con frecuencia se inicia
despus de los perodos crticos de la embriognesis y organognesis tener
comenzado. El control intensivo de la glucosa en la sangre comenz a principios
de
el embarazo puede, pues, ser insuficiente para prevenir el embarazo adverso
resultados.
3. lecciones etiolgicos de trabajo experimental bsica
Se ha sugerido que la ausencia de una malformacin especfica
patrn para la embriopata diabtica seala la presencia de
varios factores teratolgicos y mecanismos en embarazos diabticos
nancy.
22
Asimismo, el nmero de diferentes agentes teratgenos
identific que indicara que embriopata diabtica es de compleja
etiologa.
23-25
Tanto los factores ambientales y la predisposicin gentica parecen
ser de importancia en embriopata diabtica. Varios teratolgica
vas se han sugerido, a menudo de la experiencia clnica, y
posteriormente caracterizado en diversos sistemas experimentales. los
factores teratognicos maternas ms a menudo indicados son hipergluCEMIA
26-29
y cetonemia.
25,30-38
Principales procesos teratognicos en
tejidos embrionarios hasta ahora identificados incluyen alteraciones del
metabolismo
y sistemas de sealizacin, tales como el metabolismo de inositol,
39-44
sorbitol,
39,41,43,45,46
de cido araquidnico / prostaglandinas,
40,47,48
flico
cido,
49,50
y especies reactivas de oxgeno,
51-54
as como alteraciones en
la activacin de la protena quinasa C (PKC) isoformas.
55-58
El Embry
formacin onic de protenas glicosilada,
59-61
y de la madre y del feto
genotipos
62-66
Tambin se sugieren para influir en el teratolgica
acontecimientos en el embarazo diabtico.
El creciente conocimiento teratolgica an no ha generado ningn
importantes alteraciones o aadido nuevos agentes teraputicos para el
manejo clnico del embarazo diabtica. La importancia de manque contiene la normoglucemia y evitar cetonemia son comunes
conocimiento; sin embargo, ningn intento sistemtico para evaluar la
potencial del tratamiento antioxidante,
51
o para estudiar la posible
efectos beneficiosos de la administracin de cido flico
49
a diabtica embarazada
las mujeres, se han reportado como todava.
3.1. Enhanced actividad de la va poliol
La va de los polioles implica la conversin de la glucosa en
sorbitol. Este proceso es catalizada por la enzima aldosa reductasa,
presentar en la mayora de los tejidos del cuerpo, que no suele metabolizar
la glucosa debido a la alta K
M
de esta sustancia. En nodiabetes compensadas, en particular en tejidos que son libremente
permeable a la glucosa, sorbitol se produce a una tasa mayor y
se asocia con ocular, neural y lesiones renales. La acumulacin
cin de sorbitol o, ms generalmente, el aumento de la actividad de la
va de los polioles, se ha demostrado de forma convincente que ser
perjudicial para la funcin de las clulas en los tejidos de glucosapermeable. Esta

dao es reversible al principio pero ms tarde progresa a permanente
alteracin estructural. Inhibidores de la aldosa reductasa (IRA) tienen
ha utilizado con xito para disminuir algunos de los diabetes relacionada
los cambios en los tejidos afectados sin modificar la hiperglucemia.
Una hiptesis ha propuesto que la va de los polioles exceso
la actividad es el denominador comn de la nefropata, neuropathy, y retinopata de la diabetes en virtud de la compartimental
agotamiento de myo-inositol. Esto tambin puede aplicarse a los congendiabtica
malformaciones ital (ver ms abajo).
La exposicin a un ambiente embrionario rendimientos mejorada diabtica
formacin de sorbitol.
39,41,43,45,46
Varios estudios de las IRA en el embarazo
animales diabticos han logrado reducir el aumento de sorbitol
niveles, pero sin disminuir el aumento de la malformacin
tasas.
41,67
Por lo tanto, la acumulacin de sorbitol parece ser un lado
fenmeno de la va teratognico.
3.2. Agotamiento de inositol
La alta concentracin de glucosa en causas vitro disminucin de los niveles de
inositol en el embrin debido a la alteracin de la absorcin,
44
produciendo una
deficiencia de inositol embrionario
39,43,68
concomitante con una
aumento de la tasa de dysmorphogenesis embrionario.
Myo-inositol es un precursor vital de efectores de sealizacin celular,
que conduce a la formacin de fosfoinostidos y diacilglicerol
(DAG) a travs de la hidrlisis parcial de fosfolpidos. DAG es
involucrado en el mantenimiento de la actividad Na / K-ATPasa, como mediada
por la protena quinasa C de la enzima (vase ms abajo), que se cree que
convertir ATPasa de la inactiva a la forma activa. ATPasa es
responsable de bombear de sodio fuera de la clula, y sodio
retencin, provocando potenciales de membrana alteraciones, pueden ser la
paso inicial en la cadena de las lesiones celulares deletreos expresadas por
aumento de la permeabilidad de la membrana a las protenas y otros
macromolculas.
La suplementacin
de
inositol
a
alta glucosa-cultivadas
embriones
40-42
o adicin a la dieta diabtica roedores embarazadas
69-72
disminuye tanto la deficiencia de inositol y la tasa de embrionario
trastornos del desarrollo. Por otra parte, la adicin del inhibidor de la absorcin
de inositol
scylo -inositol al medio de cultivo de embriones de roedores causas
cambios similares a los embriones, es decir, tanto la deficiencia de inositol y
trastornos del desarrollo embrionario.
68,73
Adems, de manera similar a la
dao inducido por glucosa, tanto la deficiencia de inositol y la
trastornos del desarrollo del embrin causada por scylo -inositol puede haber
dismiISHED mediante la adicin de inositol al medio de cultivo.
68,73
Estas
hallazgos identifican la deficiencia de inositol como un componente probable de
dilogo
teratognesis diabtica.
74
Sin embargo, la adicin de antioxidantes disminuye
tanto inducida por glucosa y escilo -inositol inducida por disfuncin embrionaria
morfognesis in vitro,
55,75
Por lo tanto, la deficiencia de inositol
parece inducir estrs oxidativo embrionario, que a su vez provoca
trastornos del desarrollo embrionario.
Los bajos niveles de tejido de myo-inositol aparentemente resultan en
consigue fosfolpido deficiente
73
con una reduccin de PKC
actividad
55
(ver ms abajo) y la interrupcin de la transduccin de seales.

Estos resultados muestran que la adicin de myo-inositol a la cultura
medio de embriones reduce la teratogenicidad de alta
glucosa.
40-42,55,73
Como se mencion anteriormente - la presencia de la va de poliol en la
embrin temprano despus de la implantacin ha sido claramente establecida, y
aumentos en el contenido de sorbitol del conceptus han sido provocada
con la hiperglucemia. Sin embargo, las IRA no disminuy la incidencia
UJ Eriksson / Seminars in fetal y neonatal Medicina 14 (2009) 85-93
86
Pgina 26
de las lesiones congnitas a pesar de la atenuacin en el aumento de tejido

sorbitol.
45
Los aumentos inducidos glucosa en sorbitol se debern adjuntarse
acompaada de una cada en el contenido de myo-inositol de la concepcin.
44
los
cambios en myo-inositol eran inversamente proporcional a la glucosa
contenido del medio de cultivo y no afectados en dos estructuralmente
IRA dismiles.
39
3.3. Actividad de la protena quinasa C Altered
En los embriones expuestos a un ambiente diabtica / hiperglucmico,
dos fuertes influencias sobre la activacin de la PKC son discernibles: un
inhibitoria mediante la disminucin de la disponibilidad de inositol que reduzca
phoshoinositides y por lo tanto disminucin de la activacin de PKC; el otro
va sera estimulante a travs de una mayor lder flujo glucoltico
a una mayor produccin de DAG que activar varios PKC
isoformas. De hecho, hay pruebas para estos efectos en ambos
trabajo experimental.
55,56
En este contexto, es digno de nota que la sealizacin de la PKC es ciacin
ciados con la apoptosis, especialmente las isoformas de PKCd
y PKCz
.
76,77
Se ha sugerido que la PKC-
d
est implicado en la estabilizacin de p53
protenas
78
y asociados con especies reactivas de oxgeno produccin
cin,
79
ambos de los cuales sera en ltima instancia conducir a la muerte celular por
apoptosis.
En el embarazo diabtica experimental, alterado activacin de la PKC
isoformas se asoci con un ambiente hiperglucmico.
57
PKCd
la actividad fue mayor en embriones cultivados en medio con alto
glucosa durante 24 h en comparacin con los embriones cultivados en baja
concentracin de glucosa. La suplementacin de
la
ciano-4-hidroxi
cido cinmico y N-acetilcistena (NAC) a medio-alto de glucosaPKC-normalizada
d
actividad, y la adicin de PKCd
especfico de inhibidor
a medio-alto de glucosa tambin PKC normalizado
d
la actividad; en todo
condiciones del dysmorphogenesis embrionaria inducida por glucosa era
disminuido.
58
3.4. Deficiencia de cido araquidnico
Varios investigadores sugirieron que el desarrollo normal de
una variedad de estructuras, incluyendo el paladar, la mandbula, el tubo neural,
los genitales y el corazn, requiere rotacin fosfatidilinositol acoplada
a la cascada del cido araquidnico, lo que conduce a la prostaglandina sntesis.
La interrupcin de esta va bioqumica por la hiperglucemia puede
producir anomalas congnitas.
Metabolismo alterado de cido araquidnico y prostaglandinas
se ha encontrado en estudios previos de embarazos diabtica experimental
nancy. La adicin de cido araquidnico en el medio de cultivo era
demostrado que bloquear la dysmorphogenesis embrionaria provocada por alta

la concentracin de glucosa,
80
un hallazgo que se ha repetido
81
y
expandido
82
en estudios posteriores. Inyecciones intraperitoneales de
el cido araquidnico en las ratas diabticas embarazadas disminuy la tasa de
el dao del tubo neural,
80
al igual que el enriquecimiento de la dieta de la embarazada
ratas diabticas con cido araquidnico,
71,83
indicando de este modo turbaciones
Bance en la cascada del cido araquidnico, como consecuencia de un diabtico
ambiente.
84
La adicin de PGE
2
al medio de cultivo tambin bloquea
teratognesis inducida por glucosa in vitro,
40,82
as como maldevelrrollo de embriones cultivados en suero diabtica.
85
Las mediciones de
PGE
2
han indicado que esta prostaglandina disminuye en
embriones de roedores diabticos durante el perodo del tubo neural
cierre,
86,87
en los embriones de alta glucosa-cultivadas,
87
as como en el
saco vitelino de embriones de mujeres diabticas.
88
Adems, otro
prostaglandina, IGP
2
, Un agonista del proliferador de peroxisomas
delta receptor activado (PPARd
) Complejo tambin se ha demostrado que
ser disminuido en los mismos embriones.
89
Estudios anteriores han demostrado, sin embargo, que la absorcin de
cido araquidnico por saco vitelino de embriones se incrementa en un hiper
ambiente glucmico.
48
Este hallazgo podra impedir una absorcin
La deficiencia de cido araquidnico en el embrin de los diabticos
embarazo, un resultado apoyado por la demostracin de sin cambios
concentracin de cido araquidnico en las membranas de alta glucosa
embriones cultivados in vitro.
90
Recientemente, sin embargo, medidas en
day-12 embriones indican una concentracin de cido araquidnico disminuido
cin en las cras de ratas diabticas.
72
En un estudio in vitro, Wentzel y compaeros de trabajo encontraron una abajo
regulacin de la expresin del gen de la ciclooxigenasa (COX) -2, la
forma inducible de la enzima COX, as como una glutatin
potenciacin, dependiente de la conversin del PGH precursor
2
a PGE
2
.
87
El PGE
2
concentracin de da-10 embriones y
membranas se redujo despus de la exposicin a la alta glucosa in vitro
o diabetes in vivo. In-vitro adicin de NAC para alta glucosa
culturas restauraron los PGE
2
la concentracin.
87
La hiperglucemia o diabetes inducida downregulation de embriones COX-2 expresin gnica
Sion puede ser un evento temprano en embriopata diabtica, dando lugar a

rebajado PGE
2
niveles y dysmorphogenesis. Tratamiento antioxidante
no impide la disminucin de la COX-2 niveles de mRNA pero restauraciones
PGE
2
concentraciones,
87
lo que sugiere que la oxidacin inducida por diabetes
estrs agrava la prdida de la actividad COX-2.
Cultura de embriones de rata con inhibidores de la COX, la indometacina y
cido acetilsaliclico dio lugar a malformaciones similares a las
causada por la cultura de alta glucosa, un mal desarrollo que era
bloqueada por la administracin de suplementos de cido araquidnico o PGE
2
.
82
Adicin
de la superxido dismutasa (SOD) o NAC disminuido el bidores de la COX
dysmorphogenesis inducida itor-, anlogo al efecto de la
antioxidantes en trastornos del desarrollo embrionario inducida por glucosa.
82
Este resultado, junto con el hallazgo de glucosa disminuida
inducida embriopata por adicin de cido araquidnico
80-82
y
PGE
2
,
40,82
sugiere una estrecha relacin entre los efectos teratognicos causados
por una sntesis de prostaglandinas disminuido y especies reactivas de oxgeno
(ROS) en exceso de embriones sometidos a un entorno diabtica,
91
como
as como entre inositol y prostaglandinas.
40
La hiperglucemia o
regulacin a la baja de la diabetes inducida embrionaria gen COX-2
expresin puede ser un evento temprano en embriopata diabtica, lo que lleva
de bajada PGE
2
niveles y dysmorphogenesis, presumiblemente
porque esta va desempea un papel importante en el tubo neural
el desarrollo. Tratamiento antioxidante no impide la disminucin
en los niveles de la COX-2 mRNA pero restaura PGE
2
concentraciones, lo que sugiere
que el estrs oxidativo agrava la diabetes inducida por la prdida de la COX-2
actividad. A partir de estos datos, se puede concluir que la disminucin
disponibilidad de cido araquidnico y la disminucin resultante en varios
prostaglandinas, en particular PGE
2
, Es probable que participen en el
teratogenicidad del embarazo diabtico.
84,92
Otros estudios han demostrado que un entorno parecida a la diabetes
aumenta los niveles de isoprostanos
87
y disminuye PGE embrionario
2
concentracin
86,87,93
en tejidos embrionarios. Isoprostanos, por ejemplo, 8-epi
PGF
2
la
, Son compuestos de prostaglandina como formados in situ a partir
peroxidacin del cido araquidnico por no enzimtica, radicalizacin gratuita
reacciones catalizadas, y por lo tanto sirven como indicadores de lpidos
peroxidacin
94-96
con actividad teratognica independiente.
97
3.5. El exceso de especies reactivas de oxgeno
Estudios experimentales previos han sugerido que la teratoimpacto lgica de un entorno diabtico depende en parte de ms de
ROS en el embrin
51
como consecuencia de cualquiera de aumento de oxgeno libre
la formacin de radicales
52,98,99
o disminucin de la capacidad de eliminacin de ROSenzimas,
53,100-103
o ambos. El trabajo previo ha demostrado que
la suplementacin de agentes antioxidantes tales como cobre y zinc
SOD,
51,52
NAC,
75
vitaminas E y C
102
y cido flico
49
in vitro, as como
hidroxitolueno butilado,
54
vitamina E,
104-110
vitamina C,
109.111
NAC
112
y cido flico
49
in vivo atenuar tasa de malformacin y disminuir
marcadores de estrs oxidativo, por ejemplo mediante la normalizacin de los
niveles tisulares de tiosustancia reactiva de cido barbitrico,
106
isoprostano 8-iso-PGF
2
la
87,97
y carbonilado protenas.
113
Adicin de enzimas de lavado, por ejemplo, SOD, catalasa o glutatin
peroxidasa, a la cultura medio protege embriones de rata de
87
Pgina 27
inducida por la alta concentracin de glucosa en dysmorphogenesis

vitro.
51
Concentraciones teratognicos de
b
hidroxibutirato o la
anlogo de aminocido de cadena ramificada
la
cido puede ser -ketoisocaproic
bloqueados por adicin de SOD al medio de cultivo,
52
y adicin
de SOD o NAC disminuye la dysmorphogenesis causada por diasuero Btica.
75
En un estudio del desarrollo temprano de neural craneal
clulas de la cresta, se demostr que la glucosa alta inhibidos, y NAC
normalizado, la migracin y proliferacin de estas clulas, y que
las clulas de control de origen en la cresta neural no no fueron afectados por
cualquiera
tratamiento.
114
El examen de las camadas de ratas diabticas demostr
rebajado
la
tocoferol (vitamina E) concentracin en el da 11 embriones
y en el hgado de das-20 fetos.
106
La evidencia directa de ROS exceso de tejido embrionario ha sido
difcil de demostrar, sin embargo. En las clulas neuroepiteliales mitomitocon- hinchazn resultados de la exposicin a un estado diabtico en vivo
o hiperglucemia in vitro.
115116
Esta hinchazn de gran amplitud puede
ser afectado por la suplementacin con antioxidantes.
107
Adems, en el
clulas neuroectodrmico evidencia indirecta se encontr de superxido
la produccin en respuesta a la hiperglucemia.
98
Esto sugiere que a largo
exposicin a largo plazo a la alta glucosa crea exceso de ROS embrionaria ya sea
aumento de la produccin de ROS,
98
o desde antioxidante disminuida
capacidad de defensa.
100 117 118
ROS exceso puede ser relativamente pequeo,
restringido a las poblaciones de clulas particulares,
119120
y tienden a variar
con el tiempo gestacional y el estado nutricional, por lo que ROS directa
determinaciones
difcil. A pesar de eso,
una cclica
voltametra
medicin de potencial de oxidacin en roedor de preimplantacin
embriones cultivados en suero diabtica indicaron la presencia de ROS
exceso tambin en esta etapa.
121
Hinchamiento mitocondrial de alta amplitud se demostr en
neuroectodermo embrionario de embriones expuestos a un ambiente diabtica
Ambiente,
116
una inflamacin disminuida por el tratamiento antioxidante de
La madre,
107
que implican un desequilibrio ROS embrionario, con
consecuencias concebibles para la tasa de apoptosis en susceptible
linajes de clulas en el embrin.
122
Adems, los fetos y embriones de
roedores diabticos muestran mayores tasas de dao en el ADN,
123124
otro indicio de una mayor actividad ROS en el embrin
tejidos.
La fuerza impulsora detrs del celular oxidativo inducido por la diabetes
estrs es probable que est asociado con la glucosa mejorada lismo
metabo125-127
en las clulas embrionarias y fetales expuestos a la
el aumento de los niveles ambientales de la glucosa. Una fuente primaria putativa

de
los compuestos radicales reactivos seran las mitocondrias
recibir una alta afluencia de piruvato y oxgeno, y, posteriormente,
produciendo una gran cantidad de ROS (principalmente superxido)
98
en el
procesos oxidativos de la cadena de transporte de electrones. La subsiguiente
fuga de superxido en otros compartimentos de la mitocondrias
Dria y el citosol, y el ulterior formacin de hidrgeno
radicales perxido e hidroxilo, deben producir alternativa mitocondrial
ciones,
116
as como la peroxidacin lipdica
87
y dao en el DNA
123
en el
embrin. Hay varias observaciones en apoyo de esta nocin.
Las alteraciones estructurales, hinchazn, principalmente de alta amplitud de
la mitocondria embrionario,
116
estn disminuidas por la madre
tratamiento antioxidante,
107
apoyando as la idea de una
Etiologa de los cambios estructurales relacionados con ROS. El lpido mejorado
peroxidacin, como se evidencia por el aumento de los niveles de la isoprostane
8-iso-PGF
2
la
,
87,97,128
puede inducir varias vas teratognicos en
Adems de la perturbacin del desarrollo causado por la peroxidacin
de los lpidos estructurales en las membranas mitocondriales y celulares. por
ejemplo, se ha demostrado que 8-iso-PGF
2
la
, cual es
producido no enzimticamente por oxidacin mediada por ROS de
cido araquidnico en la descendencia,

128
tiene su propia teratognico
la potencia.
97
Adems, una excesiva de la peroxidacin araquidnico
cido puede obstaculizar la biosntesis de prostaglandinas por ozono
piscinas precursoras, y, en particular, el rendimiento disminuy la concentracin
de
prostaglandina E
2
(PGE
2
),
86
que podran obstruir el tubo neural
cierre.
87
El dao en el ADN inducido por ROS123
puede perturbar directamente rrollo
rrollo por alteraciones en la expresin de genes clave. Adems, el celular
Procesos de reparacin del ADN pueden activar poli (ADP-ribosa) polimerasa
(PARP), que puede causar la gliceraldehdo-3-fosfato deshidrogenasa
genase (GAPDH) la inhibicin por poli (ADP) ribosilacin.
129
La red
resultado sera disminuido la actividad GAPDH embrionario, que tiene
ha demostrado en embriones de rata sometidas a la diabetes in vivo y
glucosa alta in vitro.
130
Adems, el flujo glucoltico disminuido
proximal a GAPDH
129
y la presencia de una mayor ambient
los niveles de glucosa rendirn una mayor flujo en el poliol
39,45
y hex
vas osamine.
131
Un aumento de la disponibilidad de glicoprotena proximal
intermediarios lticas aumentaran la produccin y la causa DAG

activacin de varias isoformas de PKC,
56,57
as como mejorar el flujo
en el producto final de glicacin avanzada va.
60
Toda la
consecuencias de la actividad GAPDH inhibido pueden contribuir as a
el resultado del embarazo teratognico diabtica. Evidentemente, hay
mltiples formas para que un estado inducido por la diabetes del estrs oxidativo
en la
embrin perturbar embrionario y el desarrollo fetal, varios de
que tienen un considerable apoyo experimental.
Otra consecuencia de un estado de estrs oxidativo sera
aumento de la apoptosis en el tejido embrionario y fetal,
132
que tiene
ha descrito,
126,133-135
y sugiri estar mediada por un aumento de
Jun-amino-terminal quinasa 1 y 2 (JNK1 y 2) la actividad.
110.136
Tiene
Tambin se ha sugerido que la diabetes materna induce una respuesta
inflamatoria
estado en el embrin, donde citoquinas proinflamatorias, es decir,
TNFla
,
137138
actuar para regular a la baja del principal ROS-barrido
enzimas a travs de aumento de la actividad de la protena activada por
mitgenos
quinasas.
139
La relacin exacta entre aumento de la apoptosis y
induccin de malformaciones an no est claro, sobre todo desde que no lo
hacemos
comprender plenamente la transmisin especfica de un aumento general de
la muerte celular programada en desarrollo precisamente restringido
daos en los rganos embrionarios o sistemas de rganos.
134
Por lo tanto, parece que los embriones expuestos a un ambiente diabtica
mostrar dysmorphogenesis pronunciada, que puede ser inducido por
aumento de la produccin de ROS intra-embrionario. El bloqueo de exceso de
ROS
la actividad puede constituir una alternativa teraputica importante en el
futuro.
3.6. El cido flico agotamiento
El riesgo de malformaciones congnitas,
14,17
incluyendo el tubo neural
defectos (DTN)
20
en el embarazo diabtico es de dos a cinco veces ms alta
que en un embarazo normal, no diabtica. En los EE.UU., la fortificacin de
la dieta con cido flico a finales de 1990 coincidi con un menor
incidencia de defectos del tubo neural 37,8-30,5 por 100 000 nacidos vivos, una
reduccin w20%.
140
Embriones de roedores fueron expuestos recientemente a un ambiente diabtica
Ment in vivo e in vitro (glucosa alta embrin de cultivo), y, a la
mismo tiempo sometido a la administracin de suplementos de cido flico.
49,50
La flico
tratamiento con cido increment la concentracin de cido flico en los
embriones,
y suprimi casi por completo la diabetes o la inducida por glucosa
dysmorphogenesis, es decir, tanto el retraso del crecimiento y somtica
trastornos del desarrollo en las cras.
49,50
En este contexto, los informes
lo que sugiere que el cido flico puede actuar como un antioxidante puede
ofrecer una
explicacin de las conclusiones de un efecto antiteratogenic marcada por
cido flico en los embriones expuestos a un entorno diabtico.
3.7. Predisposicin gentica
A pesar de la exposicin teratolgica similar, el efecto de cualquier
teratgeno, incluyendo la diabetes materna o hiperglucemia, vara
entre los individuos. Adems de las condiciones estocsticos, gentica
predisposicin determina el efecto de cada teratgeno en un partiindividuo ular.
141142
Predisponentes condiciones genticas de la diabetes estn claramente presentes
en
hijos de padres diabticos
143144
debido a que la descendencia de un diabtico
88
Pgina 28
padre tiene mayor riesgo de desarrollar la enfermedad que las cras de

una madre diabtica
145-149
; sin embargo, se ha establecido que
hombres diabticos no tienen un mayor riesgo de engendrar malformada
descendencia.
150151
Esto indica que los genes que predisponen a
la diabetes no provocar malformaciones congnitas. En contraste,
diabetes materna ha sugerido que se asocia con el sndrome de Down
sndrome,
152-154
y tambin se ha sugerido que predisponen para la ptica
hipoplasia del nervio en la descendencia femenina.
155
Un elemento gentico puede ser
presentar en la etiologa de embriopata diabtica,
156
una nocin
apoyado por los datos experimentales.
53,62,64-66,157,158
Hemos encontrado previamente su apoyo a la idea de que tanto el
genoma materno y fetal estn implicados en la etiologa de la
diabetes inducida (esquelticos) malformaciones mediante la comparacin de la
incidencia
dencia de malformaciones entre diferentes cepas de ratas.
64
En anteriores
estudios, varios genes han sido sugerido que participan en dilogo
teratognesis diabtica, como la catalasa
63
y homeobox gen emparejado-3
(Pax-3).
159
En estudios anteriores, encontramos el Cs-1
la
isoforma de
catalasa a estar presente en la cepa de rata, denotado U, que muestra
malformaciones esquelticas diabetes inducida, mientras que el C-1
b
enzima se encuentra en ratas de una cepa muy relacionada, denotado H,
sin malformaciones esquelticas.
66
Adems, encontramos menor
actividad de la catalasa,
62
y una mutacin (A a G) en la regin 3'UTR de U
rata gen catalasa
63
en comparacin con las ratas H. Otro gen de
inters teratolgica, el factor de transcripcin Pax-3, ha sido
identificado en el embarazo ratn diabtico.
159-164
Inducida por diabetes
regulacin a la baja de embrionario Pax-3 est asociada con el tubo neural
defectos en la descendencia de los ratones diabticos,
159
con la sobreexpresin de
CDC46,
161
y con el aumento de la expresin de p53 y p53 inducida
tasa de apoptosis en los embriones.
163
Adems, suplementacin diettica
cin de
la
tocoferol bloquea el downregulation de Pax-3 y
normaliza el desarrollo del tubo neural en los hijos de diabticos
ratones,
164
nuevamente implicando cantidad excesiva de ROS en el genticamente
definido proceso teratognico, al menos en roedores.
165.166
El uso de L, una T endogmica subcepa rata con w20% mal- esqueltico

formaciones cuando la madre es diabtica y endogmica Wistar Furth
ratas (denotados W, no hay malformaciones esquelticas-diabetes inducible),
se realiz un anlisis de ligamiento de genes global del esqueleto
malformaciones. Utilizamos la progenie de un retrocruzamiento (L W) L a
sondear la base gentica de la malformacin mandibular y
encontrado que la prevalencia en la progenie de retrocruzamiento al 20%. Un
conjunto de
186 progenie (93 afectados, 93 no afectado) se someti a un todo
genoma scan con 160 microsatlites. Estos datos fueron utilizados en
anlisis de ligamiento con el fin de identificar los loci genticos que pueden
explicar
la diferencia en la susceptibilidad entre las cepas L y W rata para
la diabetes inducida por malformaciones mandbula. Encontramos fuerte
acoplamiento a siete regiones en los cromosomas 4, 10, 14, 18 y 19,
y un acoplamiento ms dbil a la regin del cromosoma 3 en el que el
gen catalasa reside.
167
No hay estudios genticos de embriopata diabtica humana;
sin embargo, el trabajo experimental previo ha sugerido una serie de
genes para ser de importancia teratolgica. Estudios de glucosa expuestosLas clulas madre neurales han apoyado la asociacin teratognico de
genes implicados en las especificaciones de proliferacin y destino celular.
168
Por otra parte, el anlisis de microarrays de ADN del saco vitelino de das-12
embriones de ratas normales y diabticas ha producido una serie de
posibles genes teratologically activos involucrados en la sealizacin de la
insulina,
respuesta de estrs, el crecimiento celular, la sealizacin de calcio, y PKC
de sealizacin.
169
A partir de estos dos estudios, slo el estimulante de colonias
gen receptor del factor 1 se encuentra en cualquiera de las regiones identificadas
de
el presente estudio. Sin embargo, el gen de la catalasa no se encuentra en
cualquier
de los loci encontrado en el presente estudio. De hecho, los factores de
regulacin de la
la expresin del gen de la catalasa, controlando alternativamente, la proprocesamiento del ARNm, por lo tanto, puede ser de importancia para la
teratognesis en diabticos U embarazo. Por otra parte, a pesar de la
evidencia masiva a favor de un papel para Pax-3 en el embriopata de

embarazo roedor diabtica,
159-164
nos encontramos con que este gen no es
incluido en cualquiera de los loci. Si Pax-3 alteraciones estn implicadas en la
gnesis de malformaciones esquelticas en la rata U, este efecto tiene que ser
canalizado por otros genes, tal vez p53.
167
Sobre la base de la participacin probable de metabolismo de la glucosa
127
y
estrs oxidativo
51
en el proceso teratognico, un nmero de genes estn
posibles candidatos para la investigacin. Adems, los genes implicados en
proliferacin y destino celular especificaciones,
168
y los genes implicados en
respuesta al estrs de desarrollo y
169
Se han sugerido desde
previousexperimentalwork.Theabsenceofaclear-cutpatternamong
los genes candidatos putativos sugiere que el problema de la gentica
predisposicin de teratognesis diabtica es de naturaleza polignica.
De hecho, varios genes nuevos y vas de sealizacin pueden ser gen
supuesta tobefound, withincreasedworkinthisfield, bothinspecific
tejidos,
170171
y cuando los mecanismos epigenticos
172
son considerados.
4. Prevencin de las malformaciones
4.1. La administracin de suplementos de inositol
La suplementacin de inositol disminuye maldevel- embrionario
rrollo en los embriones expuestos al alto contenido de glucosa in vitro, as como
en
fetos de ratas diabticas. No se han realizado estudios en humanos
embarazo diabtica.
4.2. Suplementos de cido araquidnico
La suplementacin de cido araquidnico disminuye embrionaria
trastornos del desarrollo en embriones in vitro de alta glucosa expuesta, as
como en fetos de ratas diabticas. No se han realizado estudios en

embarazo diabtica humana.
4.3. Suplementacin antioxidante
La suplementacin de antioxidantes disminuye malde- embrionario
desarrollo en el embarazo diabtica experimental, tanto in vivo como
in vitro. Ningn estudio ha beenperformed en diabeticpregnancy humana
con el objetivo de disminuir la embriopata, pero la vitamina E (400 IE) y
vitamina
C (1 g) se han administrado a mujeres embarazadas no diabticas
desde la gestacin temprana (semanas 18-22) y durante todo el embarazo en
Para prevenir la preeclampsia, sin embargo, sin beneficios significativos
efecto cial.
173
Por otra parte, alrededor de 750 mujeres diabticas embarazadas tienen
ha dado esta dosis de vitaminas o placebo desde la gestacin temprana (semana
8-22), en la Sala de Primera Intervencin Pre-eclampsia Diabetes en curso y
(Dapit), con el objetivo de disminuir la preeclampsia en mujeres diabticas.
174
4.4. Suplementos de cido flico
La suplementacin de cido flico disminuye maldevel- embrionaria
rrollo en los embriones expuestos al alto contenido de glucosa in vitro, as como
en
fetos de ratas diabticas. No se han realizado estudios en humanos
embarazo diabtica.
5. Conclusiones
A pesar de aos de estudio meticuloso, todava hay una escasez de
informacin aboutthe glucosa materna ptima levelsthat shouldbe
dirigida a con el fin de reducir la morbilidad embrionario, fetal y perinatal
sin causar ningn dao al desarrollo intrauterino. Por Consiguiente,
nuestros esfuerzos deben dirigirse hacia la determinacin de la precisin
etiologa de, y las estrategias para idear, la prevencin de la congnita
anomalas y la mayora de las complicaciones perinatales-neonatales acomembarazos Nying de madres diabticas. Estrategias basadas en la
alentadora evidencia de laboratorio de la suplementacin materna con
el myo-inositol, cido araquidnico, antioxidantes, y cido flico tiene
para ser clinicallyexplored. Estos compuestos pueden servir en el futuro como
una profilaxis farmacolgica contra embriopata diabtica.
175
A
89
Pgina 29
Al mismo tiempo, nuestro objetivo es animar a principios de referencia de ambos

mujeres diabticas pre-gestacional y gestacional de manera que de la glucemia
apretado
control de micrfono se instituy en el momento adecuado con el fin de evitar
materna complicaciones hiperglucemia.
Declaracin de conflicto de intereses
Ninguno declarado.
Fuentes de financiacin
Este estudio fue apoyado por el Fondo de la Familia Ernfors, La
Diabetes Association sueca, la Fundacin Novo Nordisk, y
El Consejo Sueco de Investigacin
El feto de una madre diabtica: Evaluacin ecogrfica

resumen
Hiperglucemia materna es responsable de muchos resultados adversos
fetales. Ultrasonido examen de
estos embarazos tiene como objetivo la deteccin precoz de malformaciones
congnitas, la evaluacin del bienestar fetal,
y el crecimiento fetal. Esta evaluacin influir en la decisin clnica para
determinar el mejor momento y el modo
de entrega. Se revisaron los datos de la literatura sobre la exactitud, utilidad, y las
indicaciones de la ecografa
exmenes en embarazos complicados con diabetes mellitus, ya sea pregestacional
o gestacional.
1. Introduccin
El nmero de mujeres embarazadas con diabetes pregestacional
mellitus (PGDM) es cada vez mayor. Esto se debe principalmente a la
aumento de diabetes mellitus tipo 2 (DM) en mujeres embarazadas.
La prevalencia de diabetes en mujeres embarazadas casi se ha duplicado en el
EE.UU. entre 1990 y 2005, con tasas de aumento de 2,13% a
3,85% de los nacidos vivos.
1
El aumento en las mujeres embarazadas con PGDM es
la consecuencia de una proporcin creciente de la poblacin
el sobrepeso o la obesidad, as como el avance de la edad materna.
Evaluacin de ultrasonido fetal se realiza rutinariamente durante
el embarazo en la mayora de los pases. El nmero de evaluaciones, gestacin
edad cional en el que se llevan a cabo y los objetivos de cada

examen varan entre los pases. Evaluacin ultrasonido es
ampliamente utilizado para la deteccin de anormalidades fetales (cromosmico
o
malformacin), evaluacin del bienestar fetal, y para ayudar
la toma de decisiones obsttrica mediante la evaluacin del bienestar fetal cuando
se indica.
2. necesidades clnicas
Expectativas de evaluacin de ultrasonido fetal en dilogo los clnicos
madres Bticas incluyen los siguientes.
Prediccin de complicaciones maternas incluyendo preeclampsia,
o complicaciones fetales como la muerte fetal o sufrimiento fetal.
Diagnstico de malformaciones fetales, ya sea para permitir la oportuna
la interrupcin del embarazo o para mejorar la gestin neonatal.
El diagnstico de los patrones de crecimiento fetal anormal y en particular
macrosoma.
Gua para la toma de decisiones sobre el momento y el modo de entrega
de acuerdo con el bienestar fetal y riesgo obsttrico en el parto.
El objetivo final es mejorar los resultados maternos (diagnstico precoz
de malformacin y la eventual interrupcin del embarazo, adaptado
tipo de parto) y el resultado perinatal (menos mortalidad perinatal,
menos morbilidad perinatal, adaptado entorno neonatal al momento del parto).
La diabetes mellitus no es una entidad homognea, y la obstetricia
pronstico rical depende de la sincronizacin y la severidad de la madre
hiperglucemia.
Por ltimo, la literatura disponible comprende ya sea pequea
estudios prospectivos, con niveles de glucosa materna bien controlados,
o grandes estudios de poblacin observacionales con pocos detalles sobre
control de la glucosa o el tipo exacto de DM. Las mujeres incluidas en
estudios prospectivos han global diabetes bien controlada y hacer
no representa la poblacin atendida por la mayora de los obstetras en su
la prctica diaria. Carecemos bien documentados estudios prospectivos de
grandes poblaciones que incluiran bien y mal controlada
diabetes.
Con el creciente inters cientfico y clnico en diabticos
madres, con o sin obesidad, este captulo pretende resumir
el conocimiento actual sobre el uso de la ecografa en la evaluacin
madres diabticas embarazadas.
3. Fisiopatologa
Hiperglucemia materna induce hiperglucemia fetal y
posterior hiperinsulinismo, que se considera responsable de
la mayora de las complicaciones fetales asociadas con DM.

Aunque tenemos argumentos de peso para creer que el logro
un buen control glucmico se reduce el riesgo de malformaciones fetales,
* Autor correspondiente. Direccin: Departamento de Obstetricia y Ginecologa,
Hpital Necker-Enfants-Malades, Universit Paris 5, 149, rue de Se`vres, 75015,
Francia. Tel .: 33 1 44 49 40 30; fax: 33 1 44 49 40 18.
E-mail: yville@wanadoo.fr (Y. Ville).
reservados.
doi: 10.1016 / j.siny.2008.10.001
Pgina 41
sabemos que las evaluaciones basadas en la poblacin siempre se mostrarn

mayor riesgo durante el embarazo por las siguientes razones:
Muchos embarazos en mujeres con PGDM no se planifican y
por lo tanto surgir durante un perodo de control de la glucemia suelto.
Con el avance de la edad materna, ms mujeres tendrn Tipo 2
DM durante su embarazo sin saberlo. Por lo tanto la glucosa
niveles podran ser alta en el momento de la embriognesis.
Incluso con todo el esfuerzo y la voluntad de la mujer, puede ser
muy difcil obtener un control glucmico perfecta en PGDM.
Por ltimo, la diabetes mellitus gestacional (DMG) y DM tipo 2 son
con frecuencia asociada con factores de comorbilidad tales como la obesidad,
la hipertensin y la edad avanzada, lo que representar una mayor
la mortalidad y morbilidad perinatal.
4. Las malformaciones congnitas
Desde hace tiempo se ha establecido que la diabetes aumenta el riesgo de
malformaciones congnitas.
2,3
Este aumento de la frecuencia est estrechamente relacionado con
el aumento en los niveles de HbA1c.
4
4.1. Prevalencia
, El riesgo global de 3% de malformacin congnita en general
la poblacin se incrementa 2-4-veces en PGDM. El riesgo es an mayor cuando
se
considerando slo las malformaciones importantes. Por ejemplo, el Atlanta
Nacimiento Defecto Estudio de casos y controles report un riesgo de gran

malformaciones
macin en 2,3% nacidos vivos en la poblacin general y un pariente
riesgo de 5,2 [intervalo de confianza del 95% (IC): 2,1-13,2] en las madres que
requiere insulina durante el embarazo y hasta un 7,9 (1,9-33,5) en
madres con DM tipo 1.
5
La tasa de malformacin fetal en embarazos de mujeres diabticas
parece ser estable a pesar de todos los esfuerzos realizados en la normalizacin
de la glucemia
de control en estas mujeres.
Los estudios que muestran una menor tasa de malformaciones fetales en
diabticos
madres son, por tanto, cuestionable. La mayora de ellos tienen pequeo estudio
poblacin contribuyendo a sus mejores probabilidades. Hay una directa
relacin entre el control glucmico durante la embriognesis, que
son los dos primeros meses de embarazo, y el riesgo de malformaciones fetales
maciones.
6,7
Un buen control de la glucemia en madres diabticas ha sido
informado a reducir la prevalencia de malformaciones fetales hasta
la de la frecuencia de la poblacin general.
8
La planificacin de un embarazo en
una mujer con DM tipo 1 parece reducir el riesgo de congnita
malformaciones de 12,2% a 4,2% (riesgo relativo [RR): 0.34 (0.130,88)], debido a un mejor control de la glucemia en el segundo.
9
Sorprendentemente, GDM Tambin se ha informado que se asocia con
un aumento del riesgo de malformaciones fetales.
10-12
Esta hiptesis hace
no encaja con la teora documentado bien previamente y que es
temprano mal control glucmico que aumenta el riesgo de fetal
malformaciones.
Una explicacin podra provenir de la madre asociada con frecuencia
obesidad (vase el captulo 3).
4.2. Factores de riesgo
Las primeras siete semanas despus de la concepcin constituyen la
perodo en el que los niveles de glucosa en la sangre tienen el peor teratognico
efecto.
13
La hiperglucemia es responsable de un mayor riesgo de
un amplio espectro de malformaciones fetales, de los cuales ninguno son
especficos
a PGDM.
4.3. Malformacin cardaca
El riesgo relativo (RR) para importante malformacin cardiovascular es
(IC del 95%: 4,8 a 34,6) 12,9 en las madres que requieren insulina durante
embarazo, con un riesgo absoluto del 6,1% de los nacidos vivos.
5
El ms
malformaciones frecuentes son la atresia pulmonar, dextrocardia,
transposicin de los grandes vasos, defectos septales ventriculares, y
conducto arterioso persistente en recin nacidos! 2500 g, con RR en la DM tipo 1
las mujeres de 61,1 (4,7 a 791,3), 56,9 (4,1 a 794,1), 27,2 (3,5 a 208,5), 20.2
(3,8 a 108,1), y 9,8 (1,3-72,5), respectivamente.
5
En el Estudio Infantil de Baltimore-Washington, el ciacin fuerte
ciaciones con diabetes materna y malformaciones cardiovasculares abierta
maciones se encontraron con doble salida de ventrculo derecho [odds ratio
(OR): 21.33; IC 99,5%: 3,34 a 136,26], y el tronco arterioso (12,81;
1,43 a 114,64).
14
4.3.1. La funcin cardaca
A pesar de un buen control de la glucemia, los fetos de madres diabticas
siendo en mayor riesgo de infarto de crecimiento acelerado como resultado
de la hiperglucemia fetal e hiperinsulinismo.
15-19
Algunos autores
han descrito la evaluacin morfolgica y funcional cardaco
similar a la de las mujeres no diabticas en los casos de leve gestacional
intolerancia a la glucosa.
20
No est claro si la hipertrofia cardiaca afecta cardiaca
funcin o cumplimiento. Los resultados de varios estudios son discordancia
dante. Weiner et al. Cumplimiento cardaco normal reportado cuando
HbA1C fue <6,5% en las mujeres con PGDM.
21
Rizzo et al. Se describe
cambios en el cumplimiento cardiaco pero utilizan un lmite superior para el
normal
HbA1C.
18
Jaeggi et al. informaron que a pesar de la ampliacin de la
espesor septum interventricular en fetos de bien controlada
Madres DM funcin cardiaca sistlica (tipo 1), diastlica y eran
preservado.
22
Hipertrofia miocrdica fetal se encuentra la mayor parte de la
tiempo en los recin nacidos asintomticos y retrocede de manera espontnea
completamente en los primeros 6-12 meses de vida.
23,24
A partir de estos datos,
es cuestionable si la deteccin de hipertrofia miocrdica
es til y Jaeggi al et. la conclusin de que la gestacin tarda rutina
ecocardiografa fetal no se justifica por sencillo y
bien controlado embarazos diabticos. Otros autores consideran
ultrasonido cardiaco para ser til en la exploracin 37-38 semanas como una
herramienta para
evaluar el bienestar y las consecuencias de hiperinsulinismo fetal
antes de la entrega.
25
En general, no es todava claro si los fetos de las mujeres
con los niveles de glucosa en la sangre bien controlados tienen infarto
hipertrofia, o si dicha hipertrofia afecta la funcin miocrdica,
pero la recuperacin es sin incidentes en el primer ao de vida de la
neonatos.
Estudios Doppler umbilical sugieren que la circulacin placentaria
permanece esencialmente normal a lo largo diabtica sin complicaciones
embarazos.
22,26-30
4.4. Sistema nervioso central
Las madres que requieren insulina durante el embarazo tienen un RR de
importante malformacin del sistema nervioso central de CI 7,4 (95%: 2.521,8), con un riesgo absoluto del 2,5% de los nacidos vivos.
5
Al analizar
embarazos a mediados de trimestre, incluyendo los embarazos con PGDM
que dar lugar a la interrupcin del embarazo o el parto muerto, odds ratio
de defecto del tubo neural es de 2,5 (0,9-6,8).
31
El malformaciones ms frecuentemente asociado del centro
sistema nervioso con DM tipo 1 son la espina bfida y la hidrocefalia,

con RR de 25,3 (3,1 a 183,1) y 19,8 (2,6 a 153,1), respectivamente.
5
El sndrome de regresin caudal es a veces errneamente consideEred patognomnica de PGDM. Se define por la ausencia de la
sacro (agenesia sacrococcygeal), y los defectos de la variable
porciones de la columna lumbar (agenesia lumbosacrococcygeal). Ello
puede estar asociada con anomalas de diferentes sistemas.
Aunque es poco frecuente, se considera 200 veces ms frecuente en los casos
de PGDM.
25
Puede ser diagnosticada por ecografa tan temprano como en el
primer trimestre del embarazo, especialmente cuando se utiliza transvaginal
ultrasonido.
32,33
J. Nizard, Y. Ville / Seminars in fetal y neonatal Medicina 14 (2009) 101-105
102
Pgina 42
4.5. Anomalas del tracto urinario

En los casos de PGDM, el OR para defectos del tracto urinario fue CI 2,6 (95%:
01.04 a 04.09) en una poblacin embarazada mediados de trimestre.
31
4.6. Otras malformaciones congnitas
DM tipo 1 tambin se asocia con un riesgo de paladar hendido, flexin
contractura de las extremidades, as como anomalas vertebrales con RR de
(IC del 95%: 3,1 a 183,1) 23,7, 50,4 (6,3 a 399,9) y 42,3 (5,1 a 350,6)
respectivamente.
5
5. El crecimiento fetal
En los EE.UU. hubo una disminucin constante en macrosmico
los recin nacidos con peso al nacer de 4000-4499 g, disminuyendo desde
9,1% a 7,0% de la poblacin de recin nacidos entre 1990 y 2005.
1
Chauhan et al. Considera que las posibles explicaciones podran
incluir el aumento de los nacimientos mltiples, la prematuridad, as como la
aumento en la tasa de cesreas, con procedimientos electivos
a menudo se realiza antes de llegar al perodo posterior a plazo.
34
los
mismos autores revisaron las tasas de macrosoma en varios
pases y las tasas descritas de los recin nacidos! 4000 g que van desde
1% (Taiwn) a 28% (Dinamarca), con las tasas ms altas (20%) en

Paises nordicos.
35,36
Macrosoma (LGA) neonatos, definidos como! 90a
percentil, constituyen uno de los resultados ms frecuentes
DM materna. El riesgo de tener neonatos LGA es correlacionada con
el control glucmico.
37-40
Sin embargo, las madres con un DM tipo 1 y
al parecer, un buen control glucmico (HbA1c es decir 7,0%) todava tienen un
50%
riesgo de LGA neonato (> percentil 90) y w30% de riesgo de tener
un recin nacido muy LGA (> percentil 97.7th).
41,42
Al considerar todos
trimestres del embarazo, mal control glucmico en la segunda
trimestre podra ser uno de los determinantes ms importantes de
crecimiento anormal que conduce a los recin nacidos muy LGA.
42
Fetal Normalizacin
el crecimiento en el embarazo es un objetivo importante para todos los
profesionales de la salud
desde recin nacidos LGA se asocian con un aumento de la morbilidad, tanto en
las madres y los nios.
43,44
Hay muchas explicaciones fisiopatolgicas para superar fetal
el crecimiento de madres diabticas. La teora ms antigua es el papel de
hiperinsulinismo, pero otras vas directa o indirectamente vinculados a
la insulina se exploran. Langer y Conway, resumiendo su
extensa contribucin, consideran que significa niveles de glucosa en sangre
debe estar alrededor de A1 a A2 desviaciones estndar de la no diabtica
poblacin con el fin de lograr tasas de LGA comparables a lo general
poblacin.
45
Los resultados son similares para ambos DM tipo 1 y tipo 2. Esta
apoya el papel de otras vas a LGA de hiperinsulinismo
solo.
Crecimiento fetal anormal es un tema importante en los fetos de dilogo
las mujeres bticas, independientemente del tipo de DM. El riesgo de trauma del
nacimiento es
debido tanto al aumento de peso y tejido graso adicional situada en el nivel
de los hombros, el abdomen y los muslos, por lo tanto responsable de

desproporcin en mediciones en hombros a cabeza.
Hiperinsulinismo
afecta
el
abdominal
circunferencia
medidas, en parte debido a un aumento de tamao del hgado fetal. Mayora
autores, por tanto, han estudiado el tamao del hgado fetal en DM. Hgado fetal
volumen, determinado por tres dimensiones
46
o bidimensional
47
ultrasonido, parece que se correlaciona con los niveles de HbA1c materna, y
as materna control glucmico. Este crecimiento anormal es
cree que es una consecuencia directa de hiperinsulinismo fetal.
48
Sorprendentemente, el tamao del hgado fetal tambin se incrementara 21-24
semanas
fetos en casos de GDM en comparacin con las madres no diabticos.
49
Estos datos an no se han confirmado.
Estimacin ecogrfica del peso fetal es insuficiente, con una posicin
TIVE valor predictivo del 65% en el mejor para la deteccin de un feto de! 4000
g.
50
El error medio absoluto para la prediccin de los recin nacidos macrosmicos
antes del nacimiento es de 250-500 g, en otras palabras> 50% de estos fetos son
estimado en el 10% de su peso al nacer real.
51
La estimacin de peso fetal (EFW) utiliza diferentes frmulas.
52,53
Estimacin de macrosoma utiliza cualquiera de las mismas frmulas o solamente
un parmetro representativo como la circunferencia abdominal
con un 35 cm de corte.
54
Otros autores han utilizado ms baja y ms alta
valores de corte de circunferencia abdominal para predecir la macrosoma pero
herramientas de medicin eficaces an faltan en estas situaciones.
Algunas mediciones antropomtricas han sido probados para
mejorar la capacidad de detectar macrosoma fetal. Se basan en
las caractersticas de los fetos de madres diabticas con incrementaron

abdominal, el hombro y el muslo exceso de tejido graso. Esto tambin se aplica a
mejillas fetal. Otros parmetros, como el tro-mejilla a mejilla
eter
55
y el muslo relacin de longitud de tejido blando / fmur
56
Ha estado
descrito.
La estimacin clnica de macrosoma (! 4,000 g) se compar
con EFW con y sin estas mediciones de tejido blando utilizando
receptor operacional (ROC) curvas caractersticas. Estimacin clnica
consisti en mediciones de la altura uterina y antecedentes clnicos.
Los resultados mostraron que la estimacin clnica, la estimacin ecogrfica,
algunas mediciones de los tejidos blandos y el dimetro de la mejilla a mejilla
todos eran capaces de detectar macrosoma. Sin embargo, ninguno era ms
exacto que los otros.
57
Curiosamente, en este ltimo estudio, clnica
evaluacin se realiz por razones prcticas por parte de residentes o
subespecialistas de medicina materno-fetal. Macrosoma Predecir
sigue siendo poco factible.
En su revisin de estudios seleccionados en macrosoma fetal
(! 4,000 g) deteccin utilizando ultrasonido, Chauhan et al. Encontrado
una capacidad de entre 15 y 79%.
34
La precisin no se influencia
mentado por el ao en que se realizaron los estudios o el EFW
frmula utilizada. Al comparar la capacidad de predecir un macrorecin nacido somic, ecografistas de diagnstico mdico registrados hicieron
como
as como especialistas en medicina materno-fetal.
58
En una poblacin de mujeres embarazadas multparas postrmino, cuando
pidiendo a las mujeres a predecir el peso de su recin nacido, lo hicieron as
como la evaluacin ecogrfica.
59
Sin embargo, la prevalencia de macrorecin nacidos somic en esta poblacin fue de casi 26%.
Por ltimo, hace muy poco, la medicin lineal de la mitad del muslo suave
espesor del tejido derivado en una frmula EFW mostr similares
resultados a frmulas EFW.

60
En general, cuando la prevalencia de macrosoma es alta (> 20%),
evaluacin clnica, evaluacin de ultrasonido, y una estimacin de la madre
(cuando parous) son igualmente buenos en la prediccin de recin nacido
macrosoma.
Mediciones de ultrasonido, cuando es utilizado por sonog- con experiencia
raphers, pueden estimar el peso fetal dentro del 10% del peso real en
80% de los casos, y hasta dentro de 20% en el 20% restante de los casos.
25
los
problema con esa declaracin es que el ultrasonido en la vida real no es EFW
siempre realizado por el profesional con ms experiencia en la unidad,
ya que el nmero de pacientes son demasiado altos.
Muchos autores han tratado de predecir la distocia de hombros por predicting bien macrosoma o 'grandes shourlders.
61 a 65
En general este
sigue siendo decepcionante, con demasiados falsos positivos y falsos
resultados negativos.
5.1. Papel de la ecografa tridimensional
Mediante la medicin de volumen, la ecografa tridimensional era, y es
todava est siendo evaluado por su capacidad para predecir el peso fetal. Que
seria
permitir que teniendo en cuenta el tejido subcutneo del feto para fetal
estimacin del peso. Al principio, el volumen, y por lo tanto de peso, se dedujo
de las extremidades fetales (brazos y medias) y mostraron resultados
prometedores.
66-68
Los volmenes de las extremidades fraccionales fueron posteriormente evaluados
para mejorar el peso
estimacin. Las nuevas frmulas derivadas de estas mediciones
tambin parecen ya <error prometedora 5% en los embarazos a corto plazo en
J. Nizard, Y. Ville / Seminars in fetal y neonatal Medicina 14 (2009) 101-105
103
Pgina 43
67% de los casos ha sido reportado.

69
Sin embargo, ninguno de estos
tcnicas se est usan de forma rutinaria debido a que no se ha demostrado
que las mediciones son fciles de realizar en menos experimentado
manos. Demostrando que los nuevos mtodos EFW mejorar neonatal

resultado es probablemente demasiado difcil. Manifestaciones indirectas en
grande
escalas sera el siguiente paso.
6. El lquido amnitico
Volumen de lquido amnitico parece estar relacionada con el peso fetal.
Por otra parte, si el ndice de lquido amnitico (AFI) disminuye desde el
extremo de
mediados de trimestre para el final del embarazo en las madres no diabticos, se
parece que se mantiene constante en las madres con diabetes en todo el tercio
trimestre.
70
Sin embargo, es difcil predecir la macrosoma usando
Slo el parmetro AFI. Hackmon et al., En un estudio retrospectivo
utilizando una curva ROC para el tercer trimestre AFI encontr que cuando AFI
! Percentil 60, el valor predictivo positivo de macro severa
somia (! percentil 97) fue de slo el 50%.
71
Por tanto, es difcil de
tomar decisiones clnicas sobre AFI slo en mujeres con DM. Tiene que ser
considerado junto con otros parmetros.
7. De los expertos a la rutina
Pocas situaciones clnicas requieren fetal ms amplia y ms frecuentes
evaluaciones de ultrasonido. Estas situaciones son embarazos gemelares,
las mujeres una historia de retraso del crecimiento intrauterino (RCIU) o preeclampsia, patologas crnicas subyacentes maternas, y DM.
La diabetes mellitus es una enfermedad materna para los que los mdicos esperan
ms de la evaluacin de ultrasonido de lo que todava puede proporcionar. Esta
explica parte del problema al tratar con el muy extenso
la literatura en la ecografa fetal en DM. El lector tiene dificultad
evaluar lo que es sonido clnicamente, lo que es aplicable en todos los das
la prctica, lo que se promete la investigacin, y lo que no se puede aplicar
a gran escala. Por otra parte, muchos de los estudios publicados describen
Los resultados obtenidos en las manos de expertos ", que no se corresponden con
los conocimientos disponibles en todas partes. Una situacin como
macrosoma (! 4000 g) o LGA fetos no pueden ser manejados solamente por
"expertos" ya que se aplican por definicin a por lo menos 10% de la emergente
ulacin. Adems, cuando los fetos con RCIU o pequeo para gestacin
edad cional (SGA) fetos, las mujeres con una historia de la crnica
patologa, la historia obsttrica relevante, y DM tambin se consideran,
entonces, ms de un tercio de la poblacin debe estar en las manos
de estos profesionales expertos. Independientemente de las dificultades en

definir esta experiencia, que est en contradiccin con lo que la ecografa
se utiliza sobre todo en obstetricia: una herramienta de deteccin para los
mdicos. Esta
Por eso los documentos clnicos y estudios basados en la poblacin son ms
relevante para la gestin de los pacientes de trabajos de investigacin. Esta situaacin tambin explica por qu muchas nuevas frmulas y tridimensional
tcnicas no se utilizan habitualmente en la prctica clnica.
8. evaluacin de ultrasonido de rutina del feto de un diabtico
madre
La mortalidad perinatal se ha informado a ser tan alta como 48/1000
para los embarazos diabticos en comparacin con 8.9 / 1000 para el Backpoblacin suelo (OR: 5,38; IC del 95%: 2,27 a 12,70) y la neonatal
la tasa de mortalidad fue 59/1000 comparado con 3,9 / 1.000 (15,0; 6.7733,10).
72
Con este tipo de aumento de los riesgos, tanto esfuerzo se hace en preventilar la mortalidad perinatal. La prevencin incluye ecografa ms cerca
evaluacin de estos fetos, pero hay poco acuerdo sobre lo que
debe consistir en.
El Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clnica 2008
directrices relativas a la evaluacin de ultrasonido de un embarazo
complicada con PGDM, recomendar la adicin de la siguiente miento
mientos a la ecografa prenatal de rutina
Metabolismo de la glucosa neonatal en hijos de madres con
mayor o menor
resumen
La definicin de hipoglucemia neonatal es controvertido. Umbrales
operacionales de los valores de glucosa en sangre
a la que se han propuesto la intervencin debe ser considerado. IDM y GDM
infantes frecuentemente
exhibir una cada pronunciada de la glucosa en plasma inmediatamente despus
del nacimiento. Esta exagerada fisiolgica
disminucin de la glucosa es transitorio y rara vez se acompaa de la liplisis
suprimido o sntomas clnicos. Ello
generalmente se atribuye a hiperinsulinismo provocada por la hiperglucemia
materna. Sustratos alternativos para
CNS es decir, el lactato y el glucgeno astrocitos puede explicar la falta de los
sntomas. Del mismo modo los valores bajos de glucosa en la tarde
en puede causar sntomas clnicos. Las tasas de produccin de glucosa varan de

atenuada a la normalidad probable
reflejando diferencias en el control de la glucemia materna. El estudio HAPO de
unos 25.000 no diabtica
embarazos revelaron fuertes asociaciones entre los valores de glucosa (75 g
OGTT) y aumento del tamao del feto
y la hiperinsulinemia en el nacimiento - hallazgos aadir un fuerte apoyo a la
hiperglucemia materna - fetal
teora hypinsulinism. Las madres con la ms alta de glucosa en ayunas tenan
lactantes con la mayor frecuencia de
hipoglucemia neonatal clnica (4,6%).
1. Introduccin
En 1952 Pedersen inform que el nivel de glucosa materna media
durante los ltimos 2 meses de embarazo diabtico y la materna
concentracin de glucosa en el momento del parto se asocia con una disminucin
de
la glucosa neonatal media durante las primeras 24 h despus del
nacimiento. Pedersen
postula que la hiperglucemia materna crnica conduce al feto y
hiperinsulinismo y la hipoglucemia neonatal posteriormente. los
hiperinsulinismo materna hiptesis hiperglucemia fetal tiene
Posteriormente sido apoyado por la evidencia clnica. El Pedersen
hiptesis tiene, sobre todo, tuvo un gran impacto en la gestin clnica
del embarazo diabtico byencouraging mdicos y pacientes a totry
mantener cerca de normoglucemia durante toda la gestacin.
A pesar del hecho thatmajoradvances Tienes beenmade en theclinical
el cuidado de la madre embarazada con diabetes tipo 1 y 2 y su
recin nacido, todava nos enfrentamos a complicaciones fetales y neonatales
como
perinatales de muerte y tambin malformaciones, macrosoma, lesin en el
nacimiento,
hiperbilirrubinemia y hipoglucemia neonatal que pueden afectar negativamente
influir en el pronstico a corto y / o largo plazo para la descendencia.
La diabetes mellitus gestacional (DMG), definido como la glucosa intolerante
rancia con el inicio o primer reconocimiento durante el embarazo, es una medida
de
diagnstico ms comn de lo que son los embarazos complicados por tipo
1 o tipo 2 diabetes.
Hay mucha controversia en relacin con el riesgo de embarazos adversos
resultado nancy asocia con GDM. El HAPO (hiperglucemia
Estudio adversos del embarazo Resultado) fue diseado para responder a la

cuestin de si el riesgo de un resultado adverso para el
descendencia puede estar relacionado con grados de intolerancia a la glucosa
materna
menos grave que la diabetes mellitus manifiesta. Algunos resultados de la HAPO
estudio que se han publicado hasta el momento y que son relevantes para este
se discutir presentacin.
Entre los resultados adversos del embarazo diabtico, neonatal
hipoglucemia ha recibido mucha atencin. El tema neonatal
hipoglucemia, en general, se ha rodeado de un nmero
controversias, a saber:
1. Mtodos utilizados para la determinacin de glucosa.
2. Definicin de hipoglucemia; presencia o no de signos o sntomas.
3. Las consecuencias a largo plazo de la hipoglucemia neonatal.
Antes de discutir algunos aspectos de glucorregulacin e hipo
glucemia en recin nacidos de madres con diversos grados de hiperglucemia durante el embarazo, es conveniente primero considerar algunas de
las controversias metodolgicas.
2. Aspectos metodolgicos
La definicin de la hipoglucemia es controvertido. Esto puede en parte
atribuirse a diferentes factores pre-analticos y analticos. los
* Logbacken 2, SE-13150 Salsjo-Duvnas, Suecia. Tel .: 46 8 7169590;
fax: 46 8 7169564.
E-mail: bengt.persson@swipnet.se
reservados.
doi: 10.1016 / j.siny.2009.01.003
Pgina 46
exactitud y precisin del mtodo utilizado para la determinacin de glucosa

nacin depender de recogida de muestras adecuado y muestra
tcnicas de procesamiento.
2.1. La medicin de la glucosa
2.1.1. Fuente de la muestra y conservantes
Muestras capilares y arteriales son w10% ms que venosa
muestras de sangre. Los valores de plasma son W15% ms alta que la sangre
venosa
muestras.
La tasa de la gluclisis en las clulas rojas de la sangre de los recin nacidos es

significativamente mayor que en los adultos. La gluclisis puede ser pronunciada
en
muestras con alta hematocrito como se encuentran con frecuencia en los hijos de
madres diabticas. Las muestras deben recogerse en tubos que contienen
fluoruro de sodio (16 mg / ml) y se mantienen en agua helada hasta nuevo
procesamiento con el fin de evitar concentraciones falsamente bajos de glucosa.
2.1.2. Anlisis de glucosa
Las tiras reactivas y los medidores de reflectancia han causado mucha confusin.
Los resultados obtenidos con estas tcnicas no son fiables y no puede
ser utilizado para fines de diagnstico. El sistema B-glucosa HemoCue
ha sido desarrollado especficamente para medir la glucosa en sangre neonatal
en la cabecera. Una evaluacin comparativa de Hemo-Cue (glucosa
deshidrogenasa) con otros analizadores de glucosa [YSI (glucosa
oxidasa), Ectachem (glucosa oxidasa), Cobas Bio (hexoquinasa)]
mostr que el sistema HemoCue 'puede ofrecer una razonable
compromiso entre de noche y de laboratorio de glucosa en sangre estimacin
maciones en los recin nacidos ".
1
Con el fin de evitar la influencia adversa de
hematocrito elevado en resultado de la prueba, la glucosa debe ser
preferiblemente
se analizaron en muestras de plasma o suero.
2.2. Definicin de hipoglucemia
Hipoglucemia bioqumica - designado con frecuencia asintomtica
hipoglucemia neonatal tomatic -est estadsticamente define en funcin
datos epidemiolgicos.
2,3
Los valores de glucosa por debajo de 2 SD o en la quinta
percentil de la media para los bebs saludables a menudo se consideran
hipoglucemia significativa.
2.2.1. Hipoglucemia sintomtica
Los signos y sntomas atribuidos a la hipoglucemia incluyen
episodios de cianosis, apnea, inestabilidad de la temperatura, hipotona,
letargo, temblores, flacidez, irritabilidad, falta de succin y alimentacin,
agudo grito, taquipnea, apnea, convulsiones y coma.
Estos signos y sntomas son inespecficos y pueden muy bien ser
secundaria a otros trastornos tales como hipoxia neonatal, isquemia,
angustia o sepsis respiratoria. Adems confusin es causada por el
aparicin de hipoglucemia profunda (con an no medible
las concentraciones de glucosa) en hijos de madres diabticas, as como
en los recin nacidos aparentemente sanos durante las primeras horas despus del
nacimiento
sin signos clnicos y sntomas de la hipoglucemia.
Una definicin de hipoglucemia sintomtica que puede ser til es
la trada de Whipple: (1) La aparicin de los sntomas clnicos
junto con (2) una muestra de sangre / plasma de baja de glucosa determinada con
tcnica fiable y (3) la pronta desaparicin de clnica
manifestaciones siguientes normalizacin del nivel de glucosa en la sangre
(por lo general por la terapia intravenosa de glucosa). La gran mayora de
recin nacidos con hipoglucemia sintomtica tuvieron glucosa
valores por debajo de 1.2 a 1.7 mmol / L.
3
La falta de pruebas concluyentes en la literatura de un absoluto
valor umbral de glucosa que podra utilizado para definir hipo neonatal
glucemia impuls la propuesta de los umbrales de funcionamiento, es decir,
un nivel de glucosa en la que la intervencin clnica debe ser
considerado.
3,4
Este nivel se define como una concentracin de glucosa en plasma de
1,7 a 2,0 mmol / L o menos para los recin nacidos a trmino sanos durante la
primera
24 h despus del nacimiento. Ms all de 24 h de edad el umbral se define como
una concentracin de glucosa en plasma de 2.2 a 2.8 mmol / L o menos. Como
Cornbalth et al.
3
cuenta que la definicin de "hipoglucemia significativa '
sigue cambiando, y los valores de glucosa en sangre ms altos han sido
propuesta sin justificacin cientfica rigurosa. A fin de que
evitar que el resultado neonatal adverso que podra estar asociado con
hipoglucemia neonatal, es importante identificar materno
factores de riesgo para la hipoglucemia neonatal, como la preeclampsia
la hipertensin, la diabetes, el parto prematuro, hipoxia perinatal / isquemia,
la restriccin del crecimiento fetal (pequeo para la edad gestacional, SGA) o
macro
somia (macrosoma, LGA). Las siguientes medidas
Tambin se debe considerar: mantener la glucosa en la sangre materna lo ms
cerca posible
normal como sea posible durante el embarazo, y sobre todo mantener
un nivel de glucosa en torno a 4,5-5,5 mmol / L durante el parto.
Reducir el gasto de energa del nio mediante la prevencin innece-
la prdida de calor nece- inmediatamente despus del nacimiento; mantener al

beb en el
neutralidad trmica. Iniciar la alimentacin temprana -enteral o intravenosa apuntar a la ingesta calrica total a los 3-4 das de edad.
Parece prudente monitorear rutinariamente la glucosa (antes de la alimentacin)
en lactantes de alto riesgo a los 2, 4, 6, 12, 24 y 48 h despus del nacimiento.
2.3. Consequenses a largo plazo de la hipoglucemia
Los estudios que han reportado una asociacin entre neonatal
hipoglucemia y la discapacidad neurolgica ms tarde en la vida han sido
criticado por razones metodolgicas, tales como tamao de muestra pequeo,
falta de grupos de control sanos apropiados, y por no consiEring factores de confusin como diversas complicaciones neonatales.
5-7
No hay pruebas concluyentes se ha publicado que define el corte
valor fuera de la glucosa en o por debajo de la cual seria (mayor o menor)
lesin cerebral se produce. As mismo existe un conocimiento limitado en cuanto
a
la duracin de la hipoglucemia que debe ocurrir para causar deleteconsecuencias rias. , No hay duda, sin embargo, que profunda
y
de larga data
neonatal
hiperinsulinmico
hipoglucemia
(glucosa alrededor de 1 mmol / L), debido a la desregulacin congnita de
la secrecin de insulina pancretica, se acompaa de un aumento mucho
riesgo de disfuncin cerebral con retraso mental y o
epilepsia.
8
Los estudios de seguimiento de los bebs de la diabetes insulino-dependiente
madres (DMID) han revelado ningn o menor desarrollo neurolgico
complicaciones. De inters en este contexto es un estudio que compara
el resultado a largo plazo de la DMID y IGDM (bebs de gestacin
diabetes mellitus). Algunos de estos nios desarrollaron asymptomATIC hipoglucemia durante las primeras 24 horas despus del nacimiento, otros
no.
El subgrupo de hipoglucemia tena glucemia <1,5 mmol / L
(rango: 0 a 1,4; media: 1,1) el subgrupo 'normoglucmica' tena
glucosa en la sangre por encima de 1.5 mmol / L (rango: 1,6-2,9; media: 1,9). A
seguimiento a los 8 aos, los hijos de madres diabticas hipoglucmico
mayores tasas tenido de disfuncin neurolgica (cerebro mnima
dficit) en comparacin con los controles de la misma edad.

9
Este fue tambin
cierto para el 'normoglucmica' grupo aunque los problemas no eran
tan pronunciada como en el subgrupo de hipoglucemia. Debera ser
seal que la edad exacta de inicio y duracin de la hipoglucemia
no se inform.
3. glucorregulacin en el perodo neonatal inmediato
La glucosa es la principal fuente de energa para el feto. El fetal
la concentracin de glucosa est directamente relacionada con la glucosa materna
la concentracin. El nivel de glucosa fetal es del 60-80% de la materna
nivel. Normalmente la concentracin de glucosa fetal oscila entre 3,9
y 5 mmol / L.
B. Persson / Seminars in fetal y neonatal Medicina 14 (2009) 106-110
107
Pgina 47
El glucgeno se acumula gradualmente en el hgado, el corazn, esqueltico

muscular, astrocitos y otros tejidos a partir de alrededor de 24 semanas
de la gestacin. Cantidades crecientes de triglicridos se almacenan en
tejido adiposo durante los ltimos 8-10 semanas de gestacin.
Los embarazos complicados por hipertensin materna y fetal crnica
resultados de glucemia en hiperinsulinismo fetal. Secrecin exagerada de
insulina y otros factores de crecimiento (IGF-1 y -2) conduce a excesiva
transferencia de nutrientes de la madre somticas y mejorada
el crecimiento y el aumento del riesgo de hipoxia fetal crnica. El clsico
diabetes fetopata se caracteriza por macrosoma, considerable
cantidades de tejido adiposo y glucgeno y una pletrica, cushingoide
apariencia. Control glucmico estricto durante el embarazo por la intensiva
la terapia con insulina puede normalizar la lnea de suministro fetal, el tamao
del beb
y la apariencia en el nacimiento. Este resultado favorable se puede en gran
medida puede atribuir a una reduccin de la masa de tejido adiposo en indicado por asociaciones significativas entre el nivel maternal de
la glucosa y el espesor del pliegue de piel y tejido adiposo de clulas promedio
de dimetro. Hoy las mujeres ms embarazadas con diabetes tipo 1 son
sometida a un control muy rgida de glucosa en sangre. A pesar de la estricta
control de la glucemia, un notable aumento de macrosoma tiene
producido en los ltimos aos. Esta es una observacin desconcertante e
inesperado
vacin que queda por aclararse.
3.1. Los recin nacidos sanos
En el recin nacido sano, glucosa circulante concentracin

las declinan inmediatamente despus del nacimiento. Esta cada fisiolgica de
la glucosa se acompaa de un descenso de la insulina, un aumento de glucagn y
concomitante catecolaminas con un marcado incremento en la tiroides
hormona estimulante de la tiroides (TSH). Estas respuestas hormonales favorecen
movilizacin de glygogen y el inicio de la gluconeognesis. A
alrededor de 3 h despus del nacimiento la tasa de produccin sistmica de
glucosa vara
entre 4 y 6 mg / kg y min. Concomitante con estos ajuste
mentos del metabolismo de carbohidratos hay un rpido inicio de la liplisis
dando lugar a una mayor oxidacin de los cidos grasos libres (FFA) y ceto
gnesis. Liplisis mejorada como lo indica el smbolo del aumento inplasma
concentraciones de glicerol ocurren en cuestin de minutos despus de su
nacimiento es
mediado por TSH.
10
La creciente utilizacin de la grasa para cubrir la
la demanda de energa tiene importantes efectos de glucosa ahorradores mediante
el cual
glucosa disponible se puede usar para suministrar el sistema nervioso central
(CNS). Adems, el glicerol se convierte en glucosa y contribuye
significativamente a la produccin sistmica de glucosa. Alternativa
sustratos para CNS son lactato en particular durante la primera postnatal
hora cuando la concentracin de lactato puede estar elevada. en adicin
durante los perodos de disminucin de la disponibilidad de la glucosa, el
glucgeno almacenado
dentro de los astrocitos pueden ser degradados a lactato que se puede utilizar
como combustible
para apoyar la funcin cerebral.
11
Un consumo de energa baja que pueda ocurrir
durante los primeros das despus del parto se traduce en que tanto el aumento de
ketogenESIS. Los cuerpos cetnicos, es decir, acetoacetato y 3-hidroxibutirato,
representan un combustible alternativo significativo para el metabolismo
oxidativo por el
CNS. Normalmente, en el estado alimentado, la glucosa es el sustrato principal
para
CNS. Tambin hay una muy estrecha relacin entre la glucosa
tasa de produccin en los lactantes y los nios de ms edad y de su prevista
el peso del cerebro.
12
3.2. Los recin nacidos de madres diabticas
La concentracin de glucosa en el nacimiento se determina por la
nivel maternal. La velocidad de cada de la glucosa en sangre inmediatamente
despus de
nacimiento es ms rpida en los bebs de madres diabticas (IDM) lactantes,
intermedio en lactantes GDM y ms lento en nios normales.
13
los
valores ms bajos en todos los grupos de nios se registraron alrededor de 1 y
2 h. Grabamos un nadir en la concentracin de glucosa en plasma en
60 min despus del nacimiento en IDM (1,2 mmol / l) y nios controles
(2.8 mmol / L).
A
120 min
glucosa
valores
tenido
aumentado
significativamente (1,6 vs 3,3 mmol / L).
14
Bebs IDM desarrollar hipo
glucemia (glucosa srica <1.7 mmol / L en las primeras 6 horas despus del
nacimiento)
tenido espinal significativamente elevados niveles de pptido C.
15
El ms alto
niveles cable de pptido C se encontraron en los bebs macrosmicos con
hipoglucemia. Los niveles de glucosa de la cuerda eran muy altas (alrededor de
12 mmol / L) en los grupos de diabticos y de control. los
materna / hiperglucemia fetal que estaba presente alrededor de nacimiento ms
probablemente contribuy a la incidencia notablemente alta (50%) de
hipoglucemia (<1,67 mmol / L en primera 6 h) en el grupo IDM. Otros
apoyo a la hiptesis Pedersen proviene de la observacin
GDM que los bebs con niveles de glucosa cordn similares a los de
controles al nacer desarrollaron hipoglucemia asintomtica (1,59 vs
2,29 mmol / L en los controles) y significativamente ms alto de insulina en
plasma
concentraciones en 2 h despus del nacimiento.
16
2 h de plasma Los bebs GDM '
la glucosa se relacion significativamente con los ndices de glucosa materna

el metabolismo, es decir, resultado de la prueba de tolerancia oral a la glucosa
(SOG) y
perfiles de glucosa diurnas duding el ltimo trimestre del embarazo.
Uno esperara que la liplisis se suprime en IDM
y los bebs GDM durante las primeras horas despus del parto debido a
hiperinsulinemia. Sin embargo, la mayora de estos nios exhiben
un marcado aumento en glicerol de plasma que no es diferente de
controles,
14
lo que sugiere una mayor liplisis como tambin ha sido
confirmado mediante tcnicas de istopos estables.
17
Al comparar
el individuo valores de glicerol y cidos grasos libres emparejado a las 2 h
despus del nacimiento
en lactantes IDM, se reconocieron tres patrones: (1) alta de glicerol
y FFA similares los de controles infantes; (2) alta glicerol y
bajo FFA; (3) baja glicerol y baja FFA. El promedio correspondiente
las concentraciones de glucosa en plasma disminuyeron de una normal de
2,8 mmol / L en el grupo 1 a 1.8 y 1.1 mmol / L en los subgrupos 2 y 3
respectivamente. Los valores correspondientes para la glucosa desaparicin
tasa (kt) de la glucosa por va intravenosa inyectada determina en 2 h despus
nacimiento fue normal (0,89) en el grupo 1 y significativamente elevados en
grupos 2 (1,53) y 3 (1.60). En total, estos hallazgos metablicos
podra interpretarse para reflejar el aumento de grado de hipertensin
insulinsim.
14
Una explicacin contribuye a aumentar la liplisis y
reducida FFA movilizacin (subgrupo 2) podra ser la tasa de aumento
re-esterificacin de cidos grasos libres liberados para
la
-glicerofosfato derivados
a partir del glucgeno almacenado en el tejido adiposo.
Las medidas de consumo de oxgeno y el cociente respiratorio (RQ)
sugieren que IDM y bebs GDM ya en 2-7 h despus del nacimiento y
antes de la primera alimentacin cubrir sus necesidades de energa por oxidacin
cin de una mezcla de sustratos.
18
Las tasas de produccin de glucosa reduce o normales durante el primer
Se han reportado hora postnatal.
17,19-22
Algunas de las diferencias
en las tasas de produccin de glucosa podra ser el resultado de diferencias en
grado de control de la glucemia materna durante el embarazo.
La cada fisiolgica exagerada de glucosa en la sangre a muy
niveles bajos sin sntomas se ven con frecuencia en el primero
horas despus del nacimiento en algunos bebs IDM y GDM. Este patrn de
adaptacin a la vida extrauterina generalmente se atribuye a un estado de
hiperinsulinismo transitorio. Del mismo modo las concentraciones bajas de
glucosa
a una edad ms tarde (24-72 h) ms a menudo se acompaan de clnica
manifestaciones.
3.3. Macrosoma (LGA) bebs
Grande para la edad gestacional (peso corporal> percentil 90
o> 2 SD para la edad gestacional y el sexo) de las madres no diabticas son
generalmente se considera en riesgo de desarrollar hipoglucemia neonatal.
En un estudio retrospectivo de la incidencia de hipoglucemia en LGA
los lactantes se analizaron en relacin con los posibles factores de riesgo
incluidos
resultado de un 75 g OGTT al final del embarazo.
23
Bebs LGA de madres
con DMG fueron excluidos del anlisis. La ocurrencia de
hipoglucemia (<1.7 mmol / L) se bas en las mediciones de
de glucosa en sangre capilar a intervalos predeterminados durante la primera
108
Pgina 48
24 h despus del nacimiento de un gran grupo de infantes LGA (n 887). los

mayor incidencia de hipoglucemia de 9,2% se registr en el
primera hora despus del nacimiento. A partir de entonces la incidencia se redujo
a 3,5% en
05.02 h y de 2,4% a 06.24 h. Un subgrupo de madres LGA (n 356)
no cumplan los criterios diagnsticos para la diabetes gestacional, es decir, dos
de glucosa anormal
los valores. Sin embargo, algunas de estas madres tenan un 1 h de glucosa postcarga
nivel por encima del umbral normal de 10 mmol / L. La incidencia de
hipoglucemia neonatal aument significativamente con el aumento de 1 h
GTT que sugiere que incluso un menor grado de intolerancia a la glucosa
podra tener un efecto adverso. No est claro si la hipoglucemia
se asoci con ningn manifestaciones clnicas, aunque significativa

cativamente ms hipoglucmico que los bebs eran normoglucmicos
ingresados en la unidad de cuidados neonatales. No se proporcionaron datos para
permitir
comparacin de las cifras de incidencia con un grupo control de normaltamao (apropiado para la edad gestacional, AGA) lactantes.
Los datos sobre los recin nacidos a trmino registrados en los Pases Bajos
Perinatal
Registro en el perodo de 1997 a 2002 mostr que el 13,2% eran LGA
bebs (> percentil 90) de casi 1 milln de nios.
24
Hipoglucemia neonatal (glucosa plasmtica <2,5 mmo / L en cualquier momento
momento despus del nacimiento) se produjo en el 10,5% de todos los bebs
LGA (sin
pruebas de la diabetes materna) que fueron admitidos a un pediatra o
Unidad de cuidado intensivo neonatal. En total, el 0,2% de los bebs LGA
ingresados en el hospital tuvo hipoglucemia sintomtica define como
hipoglucemia en combinacin con convulsiones. Una fuerza de
ese estudio es que la hipoglucemia sintomtica registr no era
asociado con factores de riesgo como la diabetes, la asfixia perinatal
trauma o infeccin. Los autores tambin sealaron la falta de informacin
macin sobre el calendario, la duracin, la gravedad y recurrencia de la
hipoglucemia
cemia. Otro problema es la falta de informacin sobre el mtodo (s)
utilizada para el anlisis de glucosa en plasma.
Bebs normoglycemic LGA (> 2 SD) de las madres que se encontraban
negativo proyectado para GDM tena casi un 50% ms alta tasa de liplisis
que los bebs normales cuando se determina mediante la tcnica de istopos
estables
en alrededor de 16 horas despus del nacimiento.
25
Adems, la produccin de glucosa
tasa tendi a ser mayor que el determinado en tamao normal
los lactantes. A medida que la circunferencia de la cabeza de los bebs LGA
estaba por encima de
normales se especul que una mayor tasa de produccin de glucosa podran
estar relacionada con el aumento de tamao del cerebro. Tras administracin de
glucagn
cin (0,2 mg / kg de peso corporal) la tasa de produccin de glucosa
aumentado como se esperaba. La observacin de que el aumento concomitante de
insulina circulante se asoci con una disminucin de la tasa de marcado
produccin de glicerol indica un papel significativo de la insulina en el

regulacin del metabolismo de los lpidos.
3.4. El estudio HAPO
El diseo de esta gran investigacin epidemiolgica ha sido
publicada.
26
En pocas palabras, ms de 25 000 mujeres embarazadas de diferentes
etnia fueron reclutados en 10 pases. Entre los criterios aplicados para la
exclusin fueron la prueba de glucosa antes de la contratacin, o el diagnstico
de
diabetesduringthe embarazo actual, ordiagnosis de diabetesbefore
el embarazo actual que requiere tratamiento con medicamentos fuera
embarazo.
26,27
El objetivo del estudio era proporcionar datos sobre
asociaciones entre la glucemia materna (basado en los resultados OGTT) y
los siguientes resultados primarios predeterminados: LGA infantil (> 90o
percentil), parto por cesrea, hipoglucemia neonatal y
hiperinsulinemia fetal (cable de pptido C> percentil 90).
Los participantes fueron programado para tener 75 g OGTT como cerca de 28
semanas de gestacin como sea posible. Las concentraciones de glucosa en
plasma fueron
determinado en cada laboratorio central. Las alcuotas de todas las muestras de
ensayo
(en ayunas, 1 y 2 h de glucosa en plasma) se analizaron en el centro
laboratorio. Las mujeres y los cuidadores estaban al tanto de los valores de
glucosa.
Los datos fueron cegados si el nivel de glucosa 2 horas despus de la carga era
11,1 mmol / L o ms o si la concentracin de glucosa en ayunas
superado 5,8 mmol / L o si un valor de glucosa al azar determina
entre el embarazo semanas 34 y 37 estaba por encima de 8,9 mmol / L. Clinical
Se registraron los datos de iCal con respecto prenatal supuesto, el trabajo y
parto, posparto y el curso infantil. Adems, varios
Se registraron posibles factores de confusin: edad, ndice de masa corporal,
tabaquismo, consumo de alcohol, antecedentes familiares de diabetes o
hipertensin
tensin. La sangre del cordn se recogi para el suero C-pptido y plasma
glucosa analiza en el laboratorio central. En 1-2 horas despus del nacimiento,
Se recogieron muestras para la determinacin de plasma neonatal
concentracin (plasma obtenido de la prueba del taln de sangre, anlisis
realizado en el laboratorio central). Una segunda muestra fue
recogido en torno a 4 h despus del nacimiento en el 5% de los seleccionados al

azar
los recin nacidos. Un posible efecto de la alimentacin temprana (es decir,
cualquier tipo de
alimentacin dentro de la primera hora despus del nacimiento) en la 1 h de
glucosa neonatal
nivel fue descartado por un estudio piloto que no mostr diferencias en
glucosa en funcin de si se haba producido la alimentacin o no.
28
Criterios para la hipoglucemia neonatal clnica eran signos o
sntomas de hipoglucemia, y / o el tratamiento de la hipoglucemia
con la administracin de glucosa intravenosa o un laboratorio local
informe de glucosa en plasma en 1,7 mmol / L o menos durante la primera 24 h
despus del nacimiento y por debajo de 2,5 mmol / L a partir de entonces.
En el anlisis estadstico, cada medicin de glucosa (en ayunas, 1
y 2 h OGTT) se consider tanto como una categrica y como
una variable continua en los anlisis de regresin logstica mltiple. los
resultados demuestran claramente fuertes asociaciones continuas
entre la glucemia materna - y el aumento de tamao al nacer y fetal
hiperinsulinemia. Estos hallazgos son notables en vista del hecho de
que el OGTT se realiz alrededor de 10 semanas antes de la entrega
y que la glucemia materna fue menos severa que la que se utiliza para
diagnosticar diabetes manifiesta.
Las asociaciones entre los niveles de glucosa materna (en ayunas, como
as como los valores post-carga 1 y 2 h) y el cable de pptido C (> 90o
percentil) fueron significativas si se utiliz la glucemia materna
como una variable categrica o continua. Las asociaciones se mantuvieron
ajuste despus significativo para posibles factores de confusin. Los datos se
prestan
un fuerte apoyo a la hiperglucemia materna - hyperinsu- fetal
teora linism. Uno puede preguntarse si el cable elevado pptido C podra ser
considerado como una respuesta fisiolgica de la clula beta fetal a
moderadamente elevados niveles de glucosa materna.
Frecuencias reportadas de hipoglucemia neonatal varan consiblemente con la prctica clnica y criterios para el diagnstico. en el
Estudio HAPO, hipoglucemia neonatal clnica se registr en 480
los bebs que corresponden al 2,1% de todos los partos. Cuando materna
glucosa se utiliza como variable y los resultados eran continuas
ajustado por factores de confusin (como antes) una asociacin significativa fue
slo se ve entre la hipoglucemia neonatal y la 1 h OGTT
nivel de glucosa.
La frecuencia de hipoglucemia a travs de niveles de glucosa materna

mostr un modesto aumento de 1,8% en algunos de los ms bajo de glucosa
categoras a 4,6% en el ms alto nivel de la glucosa en ayunas (5,6 mmol / L
o mas). Este ltimo valor es cercano a la incidencia de la clnica
hipoglucemia neonatal (definida como requieren terapia intravenosa)
del 5% registrado entre los hijos de madres GDM que eran al azar
asignado a la atencin de rutina en el juicio ACHOIS recientemente publicado.
29
GDM se defini como la glucosa en plasma en ayunas de menos de 7,8 mmol / L
y 2 valor h de 7,8 a 11,0 mmol / L despus de una carga de glucosa de 75 g.
Algo inesperado, los bebs de madres GDM aleatorizados para
terapia (dieta, insulina) tena una incidencia de hipoglucemia de 7% que
no fue significativamente diferente de la del grupo de cuidado rutinario.
Hasta qu punto este hallazgo puede ser atribuido a la significativamente
mayor tasa de induccin del parto y una edad gestacional menor en el
grupo de intervencin no est claro.
Los anlisis en curso de los datos del estudio HAPO pueden proporcionar nueva
penetracin en el papel regulador de la glucemia y el cable de la madre
C-pptido en los cambios en los valores de glucosa en plasma neonatales durante
el
primer par de horas despus del nacimiento.
109
Pgina 49
Declaracin de conflicto de intereses

Ninguno.
Fuentes de financiacin
Ninguno.
Referencias
1. Deshpande SA, Matthews JNS, la sala P. Medicin de glucosa en sangre en
recin nacidos
unidades: cmo HemoCues comparan? Arco Dis Child 1996; 75: 202-8.
2. Alkalay AL, Sarnat HB, Flores-Sarnat L, Elasshof JD, Farber SI. Simmons CF
Poblacin meta-anlisis de los bajos umbrales de glucosa en plasma en su
totalidad plazo normal,
. los recin nacidos Am J Perinatol 2006; 23: 115-9.
3. Cornblath M, Ichord R. La hipoglucemia en el recin nacido. Semin Perinatol
2000; 24: 136-49.
4. Cornblath M, Hawdon JM, Williams AF, et al. Las controversias relativas a la
definicin
de hipoglucemia neonatal:. sugerido umbrales operativos Pediatra
2000; 105: 1.141 hasta 5.

5. Sinclair JC. Aproximaciones a la definicin de hipoglucemia neonatal. Acta
Paediatr Jap 1997; 39 (Suppl): 17-20.
6. Kalhan S, Peter-Wohl S. Hipoglucemia: para qu sirve el recin nacido? Am J
Perinatol 2000; 17: 11 hasta 8.
7. Rozance P, Hay WW. La hipoglucemia en recin nacidos: caractersticas
asociadas
con resultados adversos. Biol Neonato 2006; 90: 74-86.
8. Menni F, de Lolay P, Sevin C, et al. Resultados neurolgicos de 90 neonatos y
bebs
con
persistente
hiperinsulinmico
hipoglucemia.
Pediatra
2001; 107: 476-9.
9. Stenninger E, Flink R, Eriksson B, C. Sahlen largo plazo disfuncin
neurolgica
e hipoglucemia neonatal despus del embarazo diabtico. Arco Dis Child
1998; 79: 174-9.
10. Marcus C, Ehren H, Bolme P, Arner P. Reglamento de la liplisis durante el
neonatal
perodo. Importancia de tirotropina. J Clin Invest 1988; 82: 1.793-7.
11. Marrn AM, Baltan Tekkok S, Ransom BR. La transferencia de energa a los
axones; el papel de
. SNC glucgeno Neurochem Int 2004; 45: 529-36.
12. Bier DM, Leake RD, Haymond MW, et al. La medicin de la '' verdad '' de
glucosa
las tasas de produccin en la infancia y la niez con 6,6dideuteroglucose. Diabetes
1977; 26: 1016-1023.
13. McCann ML, Chen CH, Katibak EB, Kotchen J, likly BF, Schwartz R. Los
efectos de
fructosa en hypoglucosemia en los bebs de madres diabticas. N Engl J Med
1966; 275: 1.
14. Persson B, Gentz J, observaciones Kellum M. metablicas en recin nacidos
de estricta
madres diabticas controladas. Los niveles plasmticos de glucosa, cidos grasos
libres, glicerol y betahidroxibutirato durante las dos primeras horas despus del nacimiento. Acta
Paediatr Scand
1976; 62: 1-9.

15. Sosenko IR, Kitzmiller JL, Loo SW, Blix P, Rubenstein AH, Gabbay KH.
Nio de la madre diabtica. Correletaion del aumento de cable de C-pptido
niveles con macrosoma e hipoglucemia. N Engl J Med 1979; 301:
859-62.
16. Gillmer ODM, Barba RW, Brooke FM, Oakley NW. Metabolismo de los
carbohidratos en
embarazo. Parte II. Relacin entre la tolerancia a la glucosa materna y glucosa
metabolismo en el recin nacido. Br Med J 1975; 186: 402-4.
17. Sunehag A, Ewald U, Larsson A, Gustafsson J. atenuada de glucosa heptica
produccin, sino la liplisis intacta en los recin nacidos de madres con
diabetes. Pediatr Res 1997; 42: 492-7.
18. Gentz J, M Kellum, Persson B. El efecto de la alimentacin sobre el consumo
de oxgeno, RQ
y los niveles plasmticos de glucosa, y FFA
D
b
-hydoxybutyrate en recin nacidos
de madres diabticas y pequeos para la edad gestacional. Acta Paediatr Scand
1976; 65: 445-54.
19. Cowett RM, Susa JB, Giletti B, Oh W, cintica Schwartz R. glucosa en bebs
de
madres diabticas. Am J Obstet Gynecol 1983; 146: 781-6.
20. Kalhan SC, Savin SM, Adam PAJ. La produccin de glucosa atenuada en el
recin nacido
hijos de madres diabticas. N Engl J Med 1977; 296: 375-6.
21. Rey KC, Tseng KY, Kalhan SC. Reglamento de la tasa de produccin de
glucosa en el recin nacido
hijos de madres diabticas. Pediatr Res 1982; 16: 608-12.
22. Baarsma R, Reijngould DJ, von Asselt WA, von Doormaal JJ, Berger R,
Okken A.
Cintica de glucosa postnatales en recin nacidos de muy controlado insulinodependiente
madres diabticas. Pediatr Res 1993; 34: 443-7.
23. Schaefer-Graf UM, Rossi R, Buhrer C, et al. Factores de tarifas y de riesgo de
hipoglucemia
en-grandes para la edad gestacional recin nacidos de madres no diabticas. Am
J Obstet Gynecol 2002; 187: 913-7.
24. Groenendaal F, Elferink-Stinkens PM, Pases Bajos Perinatal del Registro.
La hipoglucemia y convulsiones y grandes para la edad gestacional (LGA) a

trmino
neonatos. Acta Paediatr 2006; 95: 874-6.
25. Ahlsson F SE, Diderholm B, Ewald T, Gustavsson J. liplisis y la insulina
sensibilidad al nacer en los bebs que son grandes para la edad
gestacional. Pediatra
2007; 120: 958-65.
26. HAPO Cooperative Study Research Group. La hiperglucemia y la adversa
. Embarazo Resultado (HAPO) estudio Int J Obstet Gynecol 2002; 78: 69-77.
27. HAPO Cooperative Study Research Group. La hiperglucemia y pregancy
adverso
. los resultados N Engl J Med 2008; 338: 1991-2002.
28. Dulce DG, Hadden D, Halliday HL. El efecto de la alimentacin en la sangre
neonatal
nivel de glucosa en 1 hora de edad. Early Hum Dev 1999; 55: 63-6.
29. Crowther CA, Hiller JE, Moss JR, McPhee AJ, Jeffries WS, Robinson
JS. Efecto de
tratamiento de la diabetes mellitus gestacional en el embarazo resultados. N Engl
J Med
2005; 352: 2477-86.
Puntos de Prctica
Hipoglucemia neonatal en hijos de madres diabticas.
Mantener el nivel de glucosa materna en torno al 4,5-5,5 mmol /
L durante el parto.
La concentracin de glucosa en el recin nacido debe ser deterextrado con un mtodo preciso, preferiblemente en plasma
muestras.
Monitorear rutinariamente glucosa plasmtica (antes de la alimentacin) a los 2,
4, 6, 12, 24 y 48 h despus del nacimiento
resumen
La definicin de hipoglucemia neonatal es controvertido. Umbrales
operacionales de los valores de glucosa en sangre
a la que se han propuesto la intervencin debe ser considerado. IDM y GDM
infantes frecuentemente
exhibir una cada pronunciada de la glucosa en plasma inmediatamente despus
del nacimiento. Esta exagerada fisiolgica
disminucin de la glucosa es transitorio y rara vez se acompaa de la liplisis
suprimido o sntomas clnicos. Ello
generalmente se atribuye a hiperinsulinismo provocada por la hiperglucemia
materna. Sustratos alternativos para
CNS es decir, el lactato y el glucgeno astrocitos puede explicar la falta de los

sntomas. Del mismo modo los valores bajos de glucosa en la tarde
en puede causar sntomas clnicos. Las tasas de produccin de glucosa varan de
atenuada a la normalidad probable
reflejando diferencias en el control de la glucemia materna. El estudio HAPO de
unos 25.000 no diabtica
embarazos revelaron fuertes asociaciones entre los valores de glucosa (75 g
OGTT) y aumento del tamao del feto
y la hiperinsulinemia en el nacimiento - hallazgos aadir un fuerte apoyo a la
hiperglucemia materna - fetal
teora hypinsulinism. Las madres con la ms alta de glucosa en ayunas tenan
lactantes con la mayor frecuencia de
hipoglucemia neonatal clnica (4,6%).
1. Introduccin
En 1952 Pedersen inform que el nivel de glucosa materna media
durante los ltimos 2 meses de embarazo diabtico y la materna
concentracin de glucosa en el momento del parto se asocia con una disminucin
de
la glucosa neonatal media durante las primeras 24 h despus del
nacimiento. Pedersen
postula que la hiperglucemia materna crnica conduce al feto y
hiperinsulinismo y la hipoglucemia neonatal posteriormente. los
hiperinsulinismo materna hiptesis hiperglucemia fetal tiene
Posteriormente sido apoyado por la evidencia clnica. El Pedersen
hiptesis tiene, sobre todo, tuvo un gran impacto en la gestin clnica
del embarazo diabtico byencouraging mdicos y pacientes a totry
mantener cerca de normoglucemia durante toda la gestacin.
A pesar del hecho thatmajoradvances Tienes beenmade en theclinical
el cuidado de la madre embarazada con diabetes tipo 1 y 2 y su
recin nacido, todava nos enfrentamos a complicaciones fetales y neonatales
como
perinatales de muerte y tambin malformaciones, macrosoma, lesin en el
nacimiento,
hiperbilirrubinemia y hipoglucemia neonatal que pueden afectar negativamente
influir en el pronstico a corto y / o largo plazo para la descendencia.
La diabetes mellitus gestacional (DMG), definido como la glucosa intolerante
rancia con el inicio o primer reconocimiento durante el embarazo, es una medida
de
diagnstico ms comn de lo que son los embarazos complicados por tipo
1 o tipo 2 diabetes.
Hay mucha controversia en relacin con el riesgo de embarazos adversos

resultado nancy asocia con GDM. El HAPO (hiperglucemia
Estudio adversos del embarazo Resultado) fue diseado para responder a la
cuestin de si el riesgo de un resultado adverso para el
descendencia puede estar relacionado con grados de intolerancia a la glucosa
materna
menos grave que la diabetes mellitus manifiesta. Algunos resultados de la HAPO
estudio que se han publicado hasta el momento y que son relevantes para este
se discutir presentacin.
Entre los resultados adversos del embarazo diabtico, neonatal
hipoglucemia ha recibido mucha atencin. El tema neonatal
hipoglucemia, en general, se ha rodeado de un nmero
controversias, a saber:
1. Mtodos utilizados para la determinacin de glucosa.
2. Definicin de hipoglucemia; presencia o no de signos o sntomas.
3. Las consecuencias a largo plazo de la hipoglucemia neonatal.
Antes de discutir algunos aspectos de glucorregulacin e hipo
glucemia en recin nacidos de madres con diversos grados de hiperglucemia durante el embarazo, es conveniente primero considerar algunas de
las controversias metodolgicas.
2. Aspectos metodolgicos
La definicin de la hipoglucemia es controvertido. Esto puede en parte
atribuirse a diferentes factores pre-analticos y analticos. los
* Logbacken 2, SE-13150 Salsjo-Duvnas, Suecia. Tel .: 46 8 7169590;
fax: 46 8 7169564.
E-mail: bengt.persson@swipnet.se
reservados.
doi: 10.1016 / j.siny.2009.01.003
Pgina 46
exactitud y precisin del mtodo utilizado para la determinacin de glucosa

nacin depender de recogida de muestras adecuado y muestra
tcnicas de procesamiento.
2.1. La medicin de la glucosa
2.1.1. Fuente de la muestra y conservantes
Muestras capilares y arteriales son w10% ms que venosa
muestras de sangre. Los valores de plasma son W15% ms alta que la sangre
venosa
muestras.
La tasa de la gluclisis en las clulas rojas de la sangre de los recin nacidos es
significativamente mayor que en los adultos. La gluclisis puede ser pronunciada
en
muestras con alta hematocrito como se encuentran con frecuencia en los hijos de
madres diabticas. Las muestras deben recogerse en tubos que contienen
fluoruro de sodio (16 mg / ml) y se mantienen en agua helada hasta nuevo
procesamiento con el fin de evitar concentraciones falsamente bajos de glucosa.
2.1.2. Anlisis de glucosa
Las tiras reactivas y los medidores de reflectancia han causado mucha confusin.
Los resultados obtenidos con estas tcnicas no son fiables y no puede
ser utilizado para fines de diagnstico. El sistema B-glucosa HemoCue
ha sido desarrollado especficamente para medir la glucosa en sangre neonatal
en la cabecera. Una evaluacin comparativa de Hemo-Cue (glucosa
deshidrogenasa) con otros analizadores de glucosa [YSI (glucosa
oxidasa), Ectachem (glucosa oxidasa), Cobas Bio (hexoquinasa)]
mostr que el sistema HemoCue 'puede ofrecer una razonable
compromiso entre de noche y de laboratorio de glucosa en sangre estimacin
maciones en los recin nacidos ".
1
Con el fin de evitar la influencia adversa de
hematocrito elevado en resultado de la prueba, la glucosa debe ser
preferiblemente
se analizaron en muestras de plasma o suero.
2.2. Definicin de hipoglucemia
Hipoglucemia bioqumica - designado con frecuencia asintomtica
hipoglucemia neonatal tomatic -est estadsticamente define en funcin
datos epidemiolgicos.
2,3
Los valores de glucosa por debajo de 2 SD o en la quinta
percentil de la media para los bebs saludables a menudo se consideran
hipoglucemia significativa.
2.2.1. Hipoglucemia sintomtica
Los signos y sntomas atribuidos a la hipoglucemia incluyen
episodios de cianosis, apnea, inestabilidad de la temperatura, hipotona,
letargo, temblores, flacidez, irritabilidad, falta de succin y alimentacin,
agudo grito, taquipnea, apnea, convulsiones y coma.
Estos signos y sntomas son inespecficos y pueden muy bien ser
secundaria a otros trastornos tales como hipoxia neonatal, isquemia,
angustia o sepsis respiratoria. Adems confusin es causada por el

aparicin de hipoglucemia profunda (con an no medible
las concentraciones de glucosa) en hijos de madres diabticas, as como
en los recin nacidos aparentemente sanos durante las primeras horas despus del
nacimiento
sin signos clnicos y sntomas de la hipoglucemia.
Una definicin de hipoglucemia sintomtica que puede ser til es
la trada de Whipple: (1) La aparicin de los sntomas clnicos
junto con (2) una muestra de sangre / plasma de baja de glucosa determinada con
tcnica fiable y (3) la pronta desaparicin de clnica
manifestaciones siguientes normalizacin del nivel de glucosa en la sangre
(por lo general por la terapia intravenosa de glucosa). La gran mayora de
recin nacidos con hipoglucemia sintomtica tuvieron glucosa
valores por debajo de 1.2 a 1.7 mmol / L.
3
La falta de pruebas concluyentes en la literatura de un absoluto
valor umbral de glucosa que podra utilizado para definir hipo neonatal
glucemia impuls la propuesta de los umbrales de funcionamiento, es decir,
un nivel de glucosa en la que la intervencin clnica debe ser
considerado.
3,4
Este nivel se define como una concentracin de glucosa en plasma de
1,7 a 2,0 mmol / L o menos para los recin nacidos a trmino sanos durante la
primera
24 h despus del nacimiento. Ms all de 24 h de edad el umbral se define como
una concentracin de glucosa en plasma de 2.2 a 2.8 mmol / L o menos. Como
Cornbalth et al.
3
cuenta que la definicin de "hipoglucemia significativa '
sigue cambiando, y los valores de glucosa en sangre ms altos han sido
propuesta sin justificacin cientfica rigurosa. A fin de que
evitar que el resultado neonatal adverso que podra estar asociado con
hipoglucemia neonatal, es importante identificar materno
factores de riesgo para la hipoglucemia neonatal, como la preeclampsia
la hipertensin, la diabetes, el parto prematuro, hipoxia perinatal / isquemia,
la restriccin del crecimiento fetal (pequeo para la edad gestacional, SGA) o
macro
somia (macrosoma, LGA). Las siguientes medidas
Tambin se debe considerar: mantener la glucosa en la sangre materna lo ms
cerca posible
normal como sea posible durante el embarazo, y sobre todo mantener
un nivel de glucosa en torno a 4,5-5,5 mmol / L durante el parto.

Reducir el gasto de energa del nio mediante la prevencin innecela prdida de calor nece- inmediatamente despus del nacimiento; mantener al
beb en el
neutralidad trmica. Iniciar la alimentacin temprana -enteral o intravenosa apuntar a la ingesta calrica total a los 3-4 das de edad.
Parece prudente monitorear rutinariamente la glucosa (antes de la alimentacin)
en lactantes de alto riesgo a los 2, 4, 6, 12, 24 y 48 h despus del nacimiento.
2.3. Consequenses a largo plazo de la hipoglucemia
Los estudios que han reportado una asociacin entre neonatal
hipoglucemia y la discapacidad neurolgica ms tarde en la vida han sido
criticado por razones metodolgicas, tales como tamao de muestra pequeo,
falta de grupos de control sanos apropiados, y por no consiEring factores de confusin como diversas complicaciones neonatales.
5-7
No hay pruebas concluyentes se ha publicado que define el corte
valor fuera de la glucosa en o por debajo de la cual seria (mayor o menor)
lesin cerebral se produce. As mismo existe un conocimiento limitado en cuanto
a
la duracin de la hipoglucemia que debe ocurrir para causar deleteconsecuencias rias. , No hay duda, sin embargo, que profunda
y
de larga data
neonatal
hiperinsulinmico
hipoglucemia
(glucosa alrededor de 1 mmol / L), debido a la desregulacin congnita de
la secrecin de insulina pancretica, se acompaa de un aumento mucho
riesgo de disfuncin cerebral con retraso mental y o
epilepsia.
8
Los estudios de seguimiento de los bebs de la diabetes insulino-dependiente
madres (DMID) han revelado ningn o menor desarrollo neurolgico
complicaciones. De inters en este contexto es un estudio que compara
el resultado a largo plazo de la DMID y IGDM (bebs de gestacin
diabetes mellitus). Algunos de estos nios desarrollaron asymptomATIC hipoglucemia durante las primeras 24 horas despus del nacimiento, otros
no.
El subgrupo de hipoglucemia tena glucemia <1,5 mmol / L
(rango: 0 a 1,4; media: 1,1) el subgrupo 'normoglucmica' tena
glucosa en la sangre por encima de 1.5 mmol / L (rango: 1,6-2,9; media: 1,9). A
seguimiento a los 8 aos, los hijos de madres diabticas hipoglucmico

mayores tasas tenido de disfuncin neurolgica (cerebro mnima
dficit) en comparacin con los controles de la misma edad.
9
Este fue tambin
cierto para el 'normoglucmica' grupo aunque los problemas no eran
tan pronunciada como en el subgrupo de hipoglucemia. Debera ser
seal que la edad exacta de inicio y duracin de la hipoglucemia
no se inform.
3. glucorregulacin en el perodo neonatal inmediato
La glucosa es la principal fuente de energa para el feto. El fetal
la concentracin de glucosa est directamente relacionada con la glucosa materna
la concentracin. El nivel de glucosa fetal es del 60-80% de la materna
nivel. Normalmente la concentracin de glucosa fetal oscila entre 3,9
y 5 mmol / L.
107
Pgina 47
El glucgeno se acumula gradualmente en el hgado, el corazn, esqueltico

muscular, astrocitos y otros tejidos a partir de alrededor de 24 semanas
de la gestacin. Cantidades crecientes de triglicridos se almacenan en
tejido adiposo durante los ltimos 8-10 semanas de gestacin.
Los embarazos complicados por hipertensin materna y fetal crnica
resultados de glucemia en hiperinsulinismo fetal. Secrecin exagerada de
insulina y otros factores de crecimiento (IGF-1 y -2) conduce a excesiva
transferencia de nutrientes de la madre somticas y mejorada
el crecimiento y el aumento del riesgo de hipoxia fetal crnica. El clsico
diabetes fetopata se caracteriza por macrosoma, considerable
cantidades de tejido adiposo y glucgeno y una pletrica, cushingoide
apariencia. Control glucmico estricto durante el embarazo por la intensiva
la terapia con insulina puede normalizar la lnea de suministro fetal, el tamao
del beb
y la apariencia en el nacimiento. Este resultado favorable se puede en gran
medida puede atribuir a una reduccin de la masa de tejido adiposo en indicado por asociaciones significativas entre el nivel maternal de
la glucosa y el espesor del pliegue de piel y tejido adiposo de clulas promedio
de dimetro. Hoy las mujeres ms embarazadas con diabetes tipo 1 son
sometida a un control muy rgida de glucosa en sangre. A pesar de la estricta
control de la glucemia, un notable aumento de macrosoma tiene
producido en los ltimos aos. Esta es una observacin desconcertante e
inesperado
vacin que queda por aclararse.

3.1. Los recin nacidos sanos
En el recin nacido sano, glucosa circulante concentracin
las declinan inmediatamente despus del nacimiento. Esta cada fisiolgica de
la glucosa se acompaa de un descenso de la insulina, un aumento de glucagn y
concomitante catecolaminas con un marcado incremento en la tiroides
hormona estimulante de la tiroides (TSH). Estas respuestas hormonales favorecen
movilizacin de glygogen y el inicio de la gluconeognesis. A
alrededor de 3 h despus del nacimiento la tasa de produccin sistmica de
glucosa vara
entre 4 y 6 mg / kg y min. Concomitante con estos ajuste
mentos del metabolismo de carbohidratos hay un rpido inicio de la liplisis
dando lugar a una mayor oxidacin de los cidos grasos libres (FFA) y ceto
gnesis. Liplisis mejorada como lo indica el smbolo del aumento inplasma
concentraciones de glicerol ocurren en cuestin de minutos despus de su
nacimiento es
mediado por TSH.
10
La creciente utilizacin de la grasa para cubrir la
la demanda de energa tiene importantes efectos de glucosa ahorradores mediante
el cual
glucosa disponible se puede usar para suministrar el sistema nervioso central
(CNS). Adems, el glicerol se convierte en glucosa y contribuye
significativamente a la produccin sistmica de glucosa. Alternativa
sustratos para CNS son lactato en particular durante la primera postnatal
hora cuando la concentracin de lactato puede estar elevada. en adicin
durante los perodos de disminucin de la disponibilidad de la glucosa, el
glucgeno almacenado
dentro de los astrocitos pueden ser degradados a lactato que se puede utilizar
como combustible
para apoyar la funcin cerebral.
11
Un consumo de energa baja que pueda ocurrir
durante los primeros das despus del parto se traduce en que tanto el aumento de
ketogenESIS. Los cuerpos cetnicos, es decir, acetoacetato y 3-hidroxibutirato,
representan un combustible alternativo significativo para el metabolismo
oxidativo por el
CNS. Normalmente, en el estado alimentado, la glucosa es el sustrato principal
para
CNS. Tambin hay una muy estrecha relacin entre la glucosa
tasa de produccin en los lactantes y los nios de ms edad y de su prevista

el peso del cerebro.
12
3.2. Los recin nacidos de madres diabticas
La concentracin de glucosa en el nacimiento se determina por la
nivel maternal. La velocidad de cada de la glucosa en sangre inmediatamente
despus de
nacimiento es ms rpida en los bebs de madres diabticas (IDM) lactantes,
intermedio en lactantes GDM y ms lento en nios normales.
13
los
valores ms bajos en todos los grupos de nios se registraron alrededor de 1 y
2 h. Grabamos un nadir en la concentracin de glucosa en plasma en
60 min despus del nacimiento en IDM (1,2 mmol / l) y nios controles
(2.8 mmol / L).
A
120 min
glucosa
valores
tenido
aumentado
significativamente (1,6 vs 3,3 mmol / L).
14
Bebs IDM desarrollar hipo
glucemia (glucosa srica <1.7 mmol / L en las primeras 6 horas despus del
nacimiento)
tenido espinal significativamente elevados niveles de pptido C.
15
El ms alto
niveles cable de pptido C se encontraron en los bebs macrosmicos con
hipoglucemia. Los niveles de glucosa de la cuerda eran muy altas (alrededor de
12 mmol / L) en los grupos de diabticos y de control. los
materna / hiperglucemia fetal que estaba presente alrededor de nacimiento ms
probablemente contribuy a la incidencia notablemente alta (50%) de
hipoglucemia (<1,67 mmol / L en primera 6 h) en el grupo IDM. Otros
apoyo a la hiptesis Pedersen proviene de la observacin
GDM que los bebs con niveles de glucosa cordn similares a los de
controles al nacer desarrollaron hipoglucemia asintomtica (1,59 vs
2,29 mmol / L en los controles) y significativamente ms alto de insulina en
plasma
concentraciones en 2 h despus del nacimiento.
16
2 h de plasma Los bebs GDM '
la glucosa se relacion significativamente con los ndices de glucosa materna
el metabolismo, es decir, resultado de la prueba de tolerancia oral a la glucosa
(SOG) y
perfiles de glucosa diurnas duding el ltimo trimestre del embarazo.
Uno esperara que la liplisis se suprime en IDM
y los bebs GDM durante las primeras horas despus del parto debido a
hiperinsulinemia. Sin embargo, la mayora de estos nios exhiben
un marcado aumento en glicerol de plasma que no es diferente de
controles,
14
lo que sugiere una mayor liplisis como tambin ha sido
confirmado mediante tcnicas de istopos estables.
17
Al comparar
el individuo valores de glicerol y cidos grasos libres emparejado a las 2 h
despus del nacimiento
en lactantes IDM, se reconocieron tres patrones: (1) alta de glicerol
y FFA similares los de controles infantes; (2) alta glicerol y
bajo FFA; (3) baja glicerol y baja FFA. El promedio correspondiente
las concentraciones de glucosa en plasma disminuyeron de una normal de
2,8 mmol / L en el grupo 1 a 1.8 y 1.1 mmol / L en los subgrupos 2 y 3
respectivamente. Los valores correspondientes para la glucosa desaparicin
tasa (kt) de la glucosa por va intravenosa inyectada determina en 2 h despus
nacimiento fue normal (0,89) en el grupo 1 y significativamente elevados en
grupos 2 (1,53) y 3 (1.60). En total, estos hallazgos metablicos
podra interpretarse para reflejar el aumento de grado de hipertensin
insulinsim.
14
Una explicacin contribuye a aumentar la liplisis y
reducida FFA movilizacin (subgrupo 2) podra ser la tasa de aumento
re-esterificacin de cidos grasos libres liberados para
la
-glicerofosfato derivados
a partir del glucgeno almacenado en el tejido adiposo.
Las medidas de consumo de oxgeno y el cociente respiratorio (RQ)
sugieren que IDM y bebs GDM ya en 2-7 h despus del nacimiento y
antes de la primera alimentacin cubrir sus necesidades de energa por oxidacin
cin de una mezcla de sustratos.
18
Las tasas de produccin de glucosa reduce o normales durante el primer

Se han reportado hora postnatal.
17,19-22
Algunas de las diferencias
en las tasas de produccin de glucosa podra ser el resultado de diferencias en
grado de control de la glucemia materna durante el embarazo.
La cada fisiolgica exagerada de glucosa en la sangre a muy
niveles bajos sin sntomas se ven con frecuencia en el primero
horas despus del nacimiento en algunos bebs IDM y GDM. Este patrn de
adaptacin a la vida extrauterina generalmente se atribuye a un estado de
hiperinsulinismo transitorio. Del mismo modo las concentraciones bajas de
glucosa
a una edad ms tarde (24-72 h) ms a menudo se acompaan de clnica
manifestaciones.
3.3. Macrosoma (LGA) bebs
Grande para la edad gestacional (peso corporal> percentil 90
o> 2 SD para la edad gestacional y el sexo) de las madres no diabticas son
generalmente se considera en riesgo de desarrollar hipoglucemia neonatal.
En un estudio retrospectivo de la incidencia de hipoglucemia en LGA
los lactantes se analizaron en relacin con los posibles factores de riesgo
incluidos
resultado de un 75 g OGTT al final del embarazo.
23
Bebs LGA de madres
con DMG fueron excluidos del anlisis. La ocurrencia de
hipoglucemia (<1.7 mmol / L) se bas en las mediciones de
de glucosa en sangre capilar a intervalos predeterminados durante la primera
108
Pgina 48
24 h despus del nacimiento de un gran grupo de infantes LGA (n 887). los

mayor incidencia de hipoglucemia de 9,2% se registr en el
primera hora despus del nacimiento. A partir de entonces la incidencia se redujo
a 3,5% en
05.02 h y de 2,4% a 06.24 h. Un subgrupo de madres LGA (n 356)
no cumplan los criterios diagnsticos para la diabetes gestacional, es decir, dos
de glucosa anormal
los valores. Sin embargo, algunas de estas madres tenan un 1 h de glucosa postcarga
nivel por encima del umbral normal de 10 mmol / L. La incidencia de
hipoglucemia neonatal aument significativamente con el aumento de 1 h
GTT que sugiere que incluso un menor grado de intolerancia a la glucosa

podra tener un efecto adverso. No est claro si la hipoglucemia
se asoci con ningn manifestaciones clnicas, aunque significativa
cativamente ms hipoglucmico que los bebs eran normoglucmicos
ingresados en la unidad de cuidados neonatales. No se proporcionaron datos para
permitir
comparacin de las cifras de incidencia con un grupo control de normaltamao (apropiado para la edad gestacional, AGA) lactantes.
Los datos sobre los recin nacidos a trmino registrados en los Pases Bajos
Perinatal
Registro en el perodo de 1997 a 2002 mostr que el 13,2% eran LGA
bebs (> percentil 90) de casi 1 milln de nios.
24
Hipoglucemia neonatal (glucosa plasmtica <2,5 mmo / L en cualquier momento
momento despus del nacimiento) se produjo en el 10,5% de todos los bebs
LGA (sin
pruebas de la diabetes materna) que fueron admitidos a un pediatra o
Unidad de cuidado intensivo neonatal. En total, el 0,2% de los bebs LGA
ingresados en el hospital tuvo hipoglucemia sintomtica define como
hipoglucemia en combinacin con convulsiones. Una fuerza de
ese estudio es que la hipoglucemia sintomtica registr no era
asociado con factores de riesgo como la diabetes, la asfixia perinatal
trauma o infeccin. Los autores tambin sealaron la falta de informacin
macin sobre el calendario, la duracin, la gravedad y recurrencia de la
hipoglucemia
cemia. Otro problema es la falta de informacin sobre el mtodo (s)
utilizada para el anlisis de glucosa en plasma.
Bebs normoglycemic LGA (> 2 SD) de las madres que se encontraban
negativo proyectado para GDM tena casi un 50% ms alta tasa de liplisis
que los bebs normales cuando se determina mediante la tcnica de istopos
estables
en alrededor de 16 horas despus del nacimiento.
25
Adems, la produccin de glucosa
tasa tendi a ser mayor que el determinado en tamao normal
los lactantes. A medida que la circunferencia de la cabeza de los bebs LGA
estaba por encima de
normales se especul que una mayor tasa de produccin de glucosa podran
estar relacionada con el aumento de tamao del cerebro. Tras administracin de
glucagn
cin (0,2 mg / kg de peso corporal) la tasa de produccin de glucosa
aumentado como se esperaba. La observacin de que el aumento concomitante de

insulina circulante se asoci con una disminucin de la tasa de marcado
produccin de glicerol indica un papel significativo de la insulina en el
regulacin del metabolismo de los lpidos.
3.4. El estudio HAPO
El diseo de esta gran investigacin epidemiolgica ha sido
publicada.
26
En pocas palabras, ms de 25 000 mujeres embarazadas de diferentes
etnia fueron reclutados en 10 pases. Entre los criterios aplicados para la
exclusin fueron la prueba de glucosa antes de la contratacin, o el diagnstico
de
diabetesduringthe embarazo actual, ordiagnosis de diabetesbefore
el embarazo actual que requiere tratamiento con medicamentos fuera
embarazo.
26,27
El objetivo del estudio era proporcionar datos sobre
asociaciones entre la glucemia materna (basado en los resultados OGTT) y
los siguientes resultados primarios predeterminados: LGA infantil (> 90o
percentil), parto por cesrea, hipoglucemia neonatal y
hiperinsulinemia fetal (cable de pptido C> percentil 90).
Los participantes fueron programado para tener 75 g OGTT como cerca de 28
semanas de gestacin como sea posible. Las concentraciones de glucosa en
plasma fueron
determinado en cada laboratorio central. Las alcuotas de todas las muestras de
ensayo
(en ayunas, 1 y 2 h de glucosa en plasma) se analizaron en el centro
laboratorio. Las mujeres y los cuidadores estaban al tanto de los valores de
glucosa.
Los datos fueron cegados si el nivel de glucosa 2 horas despus de la carga era
11,1 mmol / L o ms o si la concentracin de glucosa en ayunas
superado 5,8 mmol / L o si un valor de glucosa al azar determina
entre el embarazo semanas 34 y 37 estaba por encima de 8,9 mmol / L. Clinical
Se registraron los datos de iCal con respecto prenatal supuesto, el trabajo y
parto, posparto y el curso infantil. Adems, varios
Se registraron posibles factores de confusin: edad, ndice de masa corporal,
tabaquismo, consumo de alcohol, antecedentes familiares de diabetes o
hipertensin
tensin. La sangre del cordn se recogi para el suero C-pptido y plasma
glucosa analiza en el laboratorio central. En 1-2 horas despus del nacimiento,
Se recogieron muestras para la determinacin de plasma neonatal
concentracin (plasma obtenido de la prueba del taln de sangre, anlisis

realizado en el laboratorio central). Una segunda muestra fue
recogido en torno a 4 h despus del nacimiento en el 5% de los seleccionados al
azar
los recin nacidos. Un posible efecto de la alimentacin temprana (es decir,
cualquier tipo de
alimentacin dentro de la primera hora despus del nacimiento) en la 1 h de
glucosa neonatal
nivel fue descartado por un estudio piloto que no mostr diferencias en
glucosa en funcin de si se haba producido la alimentacin o no.
28
Criterios para la hipoglucemia neonatal clnica eran signos o
sntomas de hipoglucemia, y / o el tratamiento de la hipoglucemia
con la administracin de glucosa intravenosa o un laboratorio local
informe de glucosa en plasma en 1,7 mmol / L o menos durante la primera 24 h
despus del nacimiento y por debajo de 2,5 mmol / L a partir de entonces.
En el anlisis estadstico, cada medicin de glucosa (en ayunas, 1
y 2 h OGTT) se consider tanto como una categrica y como
una variable continua en los anlisis de regresin logstica mltiple. los
resultados demuestran claramente fuertes asociaciones continuas
entre la glucemia materna - y el aumento de tamao al nacer y fetal
hiperinsulinemia. Estos hallazgos son notables en vista del hecho de
que el OGTT se realiz alrededor de 10 semanas antes de la entrega
y que la glucemia materna fue menos severa que la que se utiliza para
diagnosticar diabetes manifiesta.
Las asociaciones entre los niveles de glucosa materna (en ayunas, como
as como los valores post-carga 1 y 2 h) y el cable de pptido C (> 90o
percentil) fueron significativas si se utiliz la glucemia materna
como una variable categrica o continua. Las asociaciones se mantuvieron
ajuste despus significativo para posibles factores de confusin. Los datos se
prestan
un fuerte apoyo a la hiperglucemia materna - hyperinsu- fetal
teora linism. Uno puede preguntarse si el cable elevado pptido C podra ser
considerado como una respuesta fisiolgica de la clula beta fetal a
moderadamente elevados niveles de glucosa materna.
Frecuencias reportadas de hipoglucemia neonatal varan consiblemente con la prctica clnica y criterios para el diagnstico. en el
Estudio HAPO, hipoglucemia neonatal clnica se registr en 480
los bebs que corresponden al 2,1% de todos los partos. Cuando materna
glucosa se utiliza como variable y los resultados eran continuas
ajustado por factores de confusin (como antes) una asociacin significativa fue
slo se ve entre la hipoglucemia neonatal y la 1 h OGTT

nivel de glucosa.
La frecuencia de hipoglucemia a travs de niveles de glucosa materna
mostr un modesto aumento de 1,8% en algunos de los ms bajo de glucosa
categoras a 4,6% en el ms alto nivel de la glucosa en ayunas (5,6 mmol / L
o mas). Este ltimo valor es cercano a la incidencia de la clnica
hipoglucemia neonatal (definida como requieren terapia intravenosa)
del 5% registrado entre los hijos de madres GDM que eran al azar
asignado a la atencin de rutina en el juicio ACHOIS recientemente publicado.
29
GDM se defini como la glucosa en plasma en ayunas de menos de 7,8 mmol / L
y 2 valor h de 7,8 a 11,0 mmol / L despus de una carga de glucosa de 75 g.
Algo inesperado, los bebs de madres GDM aleatorizados para
terapia (dieta, insulina) tena una incidencia de hipoglucemia de 7% que
no fue significativamente diferente de la del grupo de cuidado rutinario.
Hasta qu punto este hallazgo puede ser atribuido a la significativamente
mayor tasa de induccin del parto y una edad gestacional menor en el
grupo de intervencin no est claro.
Los anlisis en curso de los datos del estudio HAPO pueden proporcionar nueva
penetracin en el papel regulador de la glucemia y el cable de la madre
C-pptido en los cambios en los valores de glucosa en plasma neonatales durante
el
primer par de horas despus del nacimiento.
109
1. Introduccin
A pesar de los clnicos aparentemente apreciar los riesgos de
diabetes materna para el beb, los bebs de madres con diabetes son
an en mayor riesgo en comparacin con los de las mujeres no diabticas.
1
Estos bebs son ms pesados y tienen un hematocrito superior,
2
y estn
ms probabilidades de ser hiperbilirrubinmicos
3
as como hipocalcmica
y hipomagnesmica.
4,5
Tienen una tasa de mortalidad ms alta, son
ms probabilidades de nacer prematuramente, estn en mayor riesgo de
desarrollar
dificultad respiratoria, isquemia hipxica y son ms propensos a ser

separados de sus madres despus del nacimiento.
6,7
En este captulo se consideran los resultados a corto plazo para stos
los lactantes. Se analizan la incidencia y el manejo de las enfermedades que
puede ser debido a la condicin materna, pero no se ocupa de
malformaciones congnitas, que se consideran en el captulo 4, o
los complejos problemas de hipoglucemia y de glucosa en sangre gestin
cin, que se consideran en detalle en los captulos 7 y 9.
2. La incidencia de morbilidad y mortalidad de
hijos de madres diabticas
En la dcada de 1990, la morbilidad y la mortalidad de los lactantes de aumento
madres diabticas fueron claramente demostradas por varios separada
estudios regionales en el Reino Unido: la tasa de mortalidad perinatal fue
aument entre tres y diez veces, y malformacin congnita
tasas de tenan entre cuatro y diez veces superior.
6,8-11
Rudge et al.
6
encontr que las tasas de aborto espontneo, muerte fetal y neonatal
Tambin fueron ms frecuentes entre las mujeres diabticas.
Escribiendo en 1998, Cordero et al. resume los problemas.
12
En
una serie de 530 nios nacidos de 332 mujeres con diabetes gestacional
mellitus y 177 mujeres con diabetes mellitus dependiente de insulina,
36% eran grandes para la edad gestacional, el 62% eran apropiados para
edad gestacional, y el 2% eran pequeos para la edad gestacional. Slo el 64%
nacieron a trmino: la gestacin del 14% antes de las 34 semanas, el 22% entre
34
y 37 semanas de gestacin. Cuarenta y siete por ciento fueron admitidos a la
neonatal unidad de cuidados intensivos debido a la dificultad respiratoria
sndrome (34% del total), la prematuridad, la hipoglucemia, o
malformacin congnita. Cinco por ciento tena policitemia, 25%
hiperbilirrubinemia, y 4% hipocalcemia (Fig.1).
El mayor programa de investigar las mujeres embarazadas con
tipo 1 y diabetes mellitus tipo 2 ha sido un estudio descriptivo
llevada a cabo por Confidencial solicitud del Reino Unido en el Materno
Salud del Nio (CEMACH) entre 2002 y 2007.
1,7,14
Esto nacional
encuesta de todos los 3733 mujeres con diabetes mellitus pregestacional en

Inglaterra, Gales e Irlanda del Norte (poblacin w55 millones)
que estaban embarazadas durante un perodo de 12 meses en 2002-2003
compuesto por 3451 nacidos vivos.
1
La incidencia de la diabetes en el embarazo
fue entre 1 de cada 240 y 1 de cada 333 nacimientos.
1
La mortalidad perinatal
tasa se increment casi cuatro veces (razn de tasas: 3,8; 95% de confianza
intervalo (CI): 3,0 a 4,7) y no hubo diferencia en el resultado de
madres con diabetes tipo 1 o tipo 2 mellitus,
1,7,14
que estaba en
de acuerdo con las observaciones de los dems.
15,16
Slo una minora (18%) de
las mujeres con diabetes mellitus pregestacional entraron en espontrabajo nea en comparacin con el 69% de las madres en general. Mujer
con diabetes pre-gestacional eran casi el doble de probabilidades de ser
inducida, el 39% en comparacin con el 21% en la maternidad en general
* Tel .: 151 702 4055 44; fax: 151 702 4024 44.
E-mail: amweindling@liv.ac.uk
1744-165X / $ - ver front matter 2008 Publicado por Elsevier Ltd.
doi: 10.1016 / j.siny.2008.11.007
Pgina 51
poblacin y la tasa de cesrea fue tres veces mayor

que para las madres en general (67% frente a 22% para el
poblacin general).
1
En comparacin con el de maternidad en general emergente
mento,
17
las mujeres que tenan diabetes antes de quedar embarazadas
fueron: cinco veces ms probabilidades de dar a luz antes de tiempo (36%
en comparacin con el 7%),
1
tres veces ms probabilidades de tener una cesrea

seccin (67% frente al 22%),
1
el doble de probabilidades de tener
un beb singleton con un peso al nacer de! 4000 g (21% en comparacin con
11%),
1
tres veces ms propensos que los no diabticos sufran hombro
distocia (8% frente al 3%)
18
y haba una tenfoldaumento de la incidencia de la parlisis de Erb.
19
ms de la mitad de los bebs de
las mujeres con diabetes preexistente fueron ingresados en una unidad neonatal
(en comparacin con un valor de referencia de w6%).
14
3. Sndrome de dificultad respiratoria (SDR)
Los bebs de madres con diabetes son ms propensas a desarrollar
dificultad respiratoria por dos razones. Primero, son ms propensos a ser
entregado prematuramente y son por lo tanto en riesgo de desarrollar
RDS tensioactivos deficiente sencillo. Por ejemplo, en el
Estudio CEMACH, ms de un tercio de las mujeres con diabetes eran
entregado antes de tiempo y el 32% fueron entregados entre el 32 y 26
semanas de gestacin. En parte, esto se debi a un parto prematuro inducido.
1
En segundo lugar, los bebs de madres diabticas son ms propensas a desarrollar
RDS
debido a la produccin anormal de tensioactivo. Los estudios en ratas tienen
muestran que los niveles altos de glucosa inhiben tanto la sntesis de surfactante
y
la secrecin por las clulas de tipo II
20
y este efecto es ms marcado tarde en
gestacin.
21
Adems, hay menos neumocitos de tipo II /
clulas de revestimiento alveolares y cuerpos lamelares / clulas de revestimiento
alveolar en alto
explantes de glucosa-tratada.
21
Por lo tanto parece que hay una adverso directo

efecto de la alta glucosa en el metabolismo del surfactante pulmonar fetal, que
sugiere
cin de un bloque en el trfico de lpidos a partir de fibroblastos de clulas tipo
II.
22
Cuando la diabetes se indujo en ratas, la expresin de ARNm para
protenas de surfactante B y C se redujo en sus fetos, un
observacin que tambin se ha atribuido a un efecto directo de
hiperglucemia.
23,24
Una revisin exhaustiva por Piper en 2002 subray la
importancia del control glucmico. Las mujeres diabticas con buena
control de la glucosa (media glucemia <5,9 mmol / L) tuvieron bebs con
la madurez a pulmonar similar a la de las mujeres no diabticas. En contraste,
mal
controlada
diabtico
mujer
(media
sangre
glucosa
> 5,8 mmol / L) tena retrasos significativos en la apariencia de fosfatidil
glicerol (PG) con> 25% todava PG negativo a las 38 semanas (Fig.2).
25
4. La macrosoma
La secuencia de aceptacin general de la causalidad fue propuesto por
Pedersen en 1949: la glucosa cruza desde la circulacin materna a
el feto por difusin facilitada a travs de la placenta,
26-28
alto
concentraciones de glucosa en sangre materna causan hiperglucemia fetal,
y esto resulta en hidratos de carbono fetal excedente y estimula fetal
la produccin de insulina. La insulina, una hormona anablica, mejora la
protena,
sntesis de lpidos y carbohidratos. Por lo tanto, la hiperinsulinemia fetal en
la presencia de un mayor sustrato provoca macrosoma y
organomegalia.
29
La definicin precisa de macrosoma puede ser discutible (SUMmarised por Visser et al.
30
), Pero los problemas causados por el cuerpo de un beb
es relativamente ms grande que la cabeza estn relacionados principalmente con
desproporcionada
porcin entre la pelvis materna y los hombros fetales. en el
Estudio CEMACH, 21% de los bebs nicos de madres con diabetes
mellitus tuvo un peso al nacer de! 4000 g, en comparacin con el 11%
a nivel nacional.
1,31
No hubo diferencias en el peso al nacer para los bebs de
las mujeres con diabetes tipo 1 o tipo 2 diabetes mellitus - ambos fueron
igualmente
pesado. La distribucin de pesos al nacer se muestra en la Fig. 3.
En 1988, Schfer-Graf et al.
32
sugiri que haba
un continuo de riesgo de morbilidad fetal y neonatal asociada
con el aumento de la intolerancia a la glucosa materna en el
embarazo. Embarazos
mujeres Nant se probaron para la diabetes gestacional y tratados con
dieta o insulina, segn sea apropiado. No slo era la macrosoma y
aumento del grosor del pliegue de piel ms frecuente en mujeres con leve
tolerancia a la glucosa anormal, pero grave inmadurez de las vellosidades de la
placenta
dad se produjo dos veces ms frecuente en mujeres con leve
tolerancia a la glucosa anormal en comparacin con los controles (24% vs 9%,
P <0,05) y con mayor frecuencia en las personas con diabetes gestacional
mellitus (33%; P <0,001 vs controles).
5. obsttrica parlisis braquial
Distocia de hombro ha sido llamado con razn "el obstetra de
y la pesadilla de la partera ".
33
El problema tcnico es entregar
Fig. 1. morbilidades neonatales de madres con diabetes mellitus (76 lactantes
<34 semanas
gestacin,
y
454
bebs
> 33
semanas'
gestacin.
Color blanco
Clasificacin:
13
A1 diabetes gestacional, la insulina no es obligatorio; A2 diabetes gestacional
, la insulina
requerido; B diabetes preexistente, edad> 20 aos; C diabetes preexistente,
edad
10-19 aos; DR vasculopata, nefropata, retinopata, insuficiencia orgnica
mltiple.
(De Cordero et al.
12
).
Fig. 2. La comparacin de las proporciones de embarazos diabticos de control
bien y el mal
con fosfatidilglicerol inmaduros (negativo PG) por edad gestacional. Mal
embarazos diabticos controlados fueron significativamente ms propensos a ser
PG negativo que
bien controlado embarazos diabticos. (A partir de Piper.
25
)
AM Weindling / Seminars in fetal y neonatal Medicina 14 (2009) 111-118
112
Pgina 52
un beb sano y una madre sana. Los riesgos para la macrosoma

preocupacin infantil la integridad de las extremidades superiores, caracterizado
por
La parlisis braquial obsttrica, y la evitacin de dao cerebral debido a
isquemia hipxica.
La incidencia de la parlisis de Erb en la poblacin general en el
Islas Britnicas es de 0,42 por cada 1.000 nacidos vivos y en el estudio de
CEMACH
pre-diabetes mellitus gestacional era diez veces mayor, es decir, un 4,5 por
1000 nacidos vivos.
19
Ocho de cada 1.124 bebs de madres diabticas en
el estudio CEMACH tena fracturas: hubo un hmero fracturado en
cinco casos y una clavcula fracturada en tres.
7,14
6. La cardiomiopata
Cardiomiopata no fue identificado en cualquiera de los bebs en el
Estudio CEMACH pero la condicin se ha reconocido desde hace tiempo como

una complicacin de la diabetes materna mal controlados.
34
Casos autopsia de los pocos hijos de madres diabticas que
muerto han mostrado similares clnico, ecocardiogrfico y patoconclusiones lgicas de la miocardiopata hipertrfica familiar, a excepcin de
menos desorden fibra miocrdica.
35
La historia natural de hipertrfica
miocardiopata en los bebs de madres diabticas es que los sntomas
resuelve de forma espontnea e hipertrofia septal regresa dentro de 212 meses.
36
En 1981, Halliday describi una serie de 12 recin nacidos
hijos de madres diabticas mal controladas. Diez fueron macrosmico
y la ecocardiografa mostr hipertrofia miocrdica y
reduccin del tiempo de eyeccin, caractersticas similares a los adultos con
idioptica
estenosis subartica hipertrfica.
37
Diez de los lactantes sobrevivieron y
la hipertrofia miocrdica persisti durante al menos dos semanas pero
evidencia de estenosis subartica funcional haba desaparecido 4-7 de
da.
37
Una de las ms grandes series de los estudios prenatales de bebs con
una miocardiopata diabtica fue reportado por Veille et al.
38
Haba
hipertrofia septal ventricular en el 75% de los fetos de 64 diabticos
mujeres y una correlacin significativa entre glucosilada materna
la concentracin de hemoglobina (HbA1c) y el tamao septal fetal ( Fig. 4).
Un feto con hipertrofia septal particularmente severa (5.8 mm en
24 semanas en comparacin con la media normal de 2,1 mm), murieron en
el tero y el nivel de HbA1c materna fue de 15,7%. Tambin puede haber
movilidad reducida del septum primum.
39
La historia natural de
la condicin se caracteriza por Oberhoffer et al., que encontraron
que el 25% de los bebs de madres diabticas con relativamente buena GlyControl caemic tena hipertrofia miocrdica; aunque prenatalmente
haba habido hipertrofia simtrica de las paredes ventriculares,

el tabique interventricular era predominantemente involucrados postcarta natal. En esta serie, no hubo obstruccin del tracto de salida y
la hipertrofia miocrdica resuelta dentro de los seis meses.
40
7. La hipocalcemia e hipomagnesemia
Las alteraciones metablicas en forma de hipocalcemia y
hipomagnesemia se han reportado para afectar a los bebs de
las mujeres con diabetes mellitus dependiente de insulina.
4,5
Estricto control
de la diabetes durante el embarazo parece reducir el riesgo de
hipocalcemia neonatal. Banerjee et al.
41
sugerido un posible
mecanismo: conductores pobres de control diabtico para glucosuria y conseposte- aumenta la prdida urinaria de magnesio y por tanto una baja
concentracin de magnesio en la sangre materna. Hipo materna
magnesaemia conduce a hipomagnesemia fetal con la consiguiente
la secrecin de parathormona neonatal deteriorada, causando neonatal
hipocalcemia.
8. hipxico isquemia
Diabetes mellitus materna puede predisponer a la vulnerabilidad del feto
a la isquemia hipxica mediante el aumento de la probabilidad de deterioro
el flujo sanguneo placentario. En 1949 Blanca encontr evidencia de arteriosclerosis en el 33% de las prdidas fetales, 33% de los nacidos muertos y el 42% de
los recin nacidos
muertes.
13
Cuando la arteriosclerosis en los jvenes diabticos tena
Fig. 3. la distribucin del peso de nacimiento de los bebs nicos por tipo de
diabetes en comparacin con la poblacin de Inglaterra y Gales.
1
113
Pgina 53
progresado tanto que los vasos sanguneos de la pelvis se calcificadas, la

la supervivencia fetal para todo el perodo de embarazo fue slo 10%. l
escribi:
13
Cuando se muestran las arterias de la pelvis que se calcificado por x-
ray, la participacin de las arterias uterinas y ovricas se infiere.

Estas son las primeras arterias en el cuerpo de la mujer normal a
sufrir cambios esclerticos y sera poco probable que en el
proceso esclerosante difusa de la diabetes que se esperara.
Aunque la calcificacin demostrable por rayos x sugiere la
Tipo medial de la esclerosis, cambios internos y vascular oclusiva
enfermedad caracterstica de la diabetes tambin se infiere.
Mimouni et al.
42
inform de un estudio prospectivo de 162 lactantes
nacido a 149 madres diabticas: 44 (27%) nios tenan perinatal
asfixia, definido como sufrimiento fetal durante el parto (desaceleraciones
tardas,
bradicardia fetal persistente, o ambos), la puntuacin de Apgar 1 min
6, o
muerte fetal intrauterina. Hubo una correlacin significativa
entre la asfixia perinatal y la nefropata que aparece durante el
el embarazo, la hiperglucemia materna antes del parto, y premavenci-. Ellos especularon sobre el mecanismo, con el argumento de que la
aparicin
de una vasculopata diabtica, nefropata manifiesta como durante el
embarazo, sera probable que sea acompaado por vascular placentaria
la enfermedad y el flujo sanguneo placentario reducida y posteriormente por
fetal
compromiso debido a la hipoxemia fetal. El grupo observ que fetal
macrosoma per se no fue un factor de riesgo de asfixia neonatal, pero
que sera probable que conduzca a un parto prolongado y difcil,
parto traumtico. Sin embargo, en su serie, la mayora de las mujeres
fueron entregados por cesrea, lo que puede haber reducido
complicaciones atribuibles a la macrosoma.
42
Los bebs de madres con diabetes mellitus tienen un mayor eritroniveles poietin que normalmente crecido bebs y ha sido rencias
giere que el aumento de la eritropoyetina plasma asociada con
hiperinsulinemia puede estar mediada por la hipoxia fetal.
2
9. Gestin Postnatal
Entre 2002 y 2007, CEMACH llev a cabo la mayor programa en el embarazo en las mujeres con diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2
mellitus en Inglaterra, Gales e Irlanda del Norte
1
; gestacional
se excluy diabetes. Inclua tres mdulos: (1) una encuesta
de los servicios de maternidad para las mujeres con diabetes tipo 1 y tipo 2
la diabetes (2) un estudio descriptivo de 3808 embarazos en mujeres
con diabetes, con seguimiento de los resultados del embarazo en 28
das despus de la entrega
14
; (3) una investigacin confidencial para investigar
demogrfica, social y factores de estilo de vida y la atencin clnica en 442
embarazos de mujeres con diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2, y su
asociacin con los resultados del embarazo.
14
Haba una separada
informar sobre el cuidado del beb.
7
En el estudio CEMACH, ms de la mitad de todos los bebs de las mujeres con
diabetes mellitus fueron ingresados en una unidad neonatal.
1,7,14
Este es
una tasa muy alta de la admisin en comparacin con la normal
tasa de admisin neonatal que es w6% de todos los nacimientos. La altura
tasa de ingreso se explica en parte por la alta tasa de prematuridad
entre los recin nacidos de madres con diabetes. Cabe destacar que un tercio de
todos
bebs plazo tambin fueron ingresados en una unidad neonatal de cuidados
especiales
y por lo tanto separados de sus madres. Esto fue tres veces
la media nacional. La duracin media de la admisin a
una unidad neonatal fue de dos das (rango intercuartil: 1-4 das). Los bebs
de las madres con diabetes tipo 1 tenan ms probabilidades de ser admitidos
que los de madres con diabetes tipo 2 (razn de tasas: 1,18; IC del 95%:
1,05-1,31), aunque los motivos de ingreso fueron similares
( Mesa1 ).
Los investigadores CEMACH estimado que cerca de un tercio de
la admisin a una unidad neonatal (por hipoglucemia, respiratorio
sntomas, episodios cianticos, sospechosos o confirmados de sepsis,
dificultades en la alimentacin, otras condiciones mdicas definitivas, materna
enfermedad o adopcin) eran propensos a haber sido inevitable, pero que
dos tercios de los ingresos eran potencialmente evitables. Un cuarto
de las admisiones fueron a causa de la poltica del hospital de rutina, es decir,
simplemente porque stos eran los bebs de madres diabticas. Las razones
para la admisin de 41% de los bebs a una unidad neonatal se define por
los investigadores CEMACH como "menor" sino que inclua 'aislado hipo
glucemia, el fro o la ictericia. CEMACH observ que "estos bebs
potencialmente pueden haber sido manejado con estrategias alternativas a
la admisin de rutina ". Aunque esto es discutible, es sin embargo
claro que en 2002-3 en el Reino Unido, muchos de los bebs de madres que
haban diabetes fueron separados innecesariamente de sus madres.
Madres britnicas que tienen diabetes expresaron su intencin de
amamantar con menos frecuencia que la poblacin general (53% vs 69%).
1,43
El estudio CEMACH llam la atencin sobre la observacin de que, debido a
hay una cada en la concentracin fisiolgica de glucosa en sangre despus de
nacimiento, prueba de hipoglucemia antes de tiempo (es decir, dentro de 60
minutos de
nacimiento) puede dar lugar a la identificacin de esta cada fisiolgica en la
sangre
la concentracin de glucosa y la intervencin, por lo tanto innecesario.
44
La leche materna parece promover la cetognesis
45
y ha sido recomienda como el alimento de eleccin para los bebs de madres con diabetes que estn en riesgo de hipoglucemia hypoketonaemic.
46
los
estndar acordado para el programa de diabetes CEMACH declar que
los bebs de madres con diabetes deben hacerse una prueba de glucosa en la
sangre
concentracin de 4.6 h de edad, antes de que una alimentacin (normas accesible
en
www.cemach.org.uk ).
1
El estudio CEMACH hizo una serie de recomendaciones
7
y
stas se resumen en elrecuadro1.
La frmula infantil se registr la mayor frecuencia de alimentacin en la primera
Consulta CEMACH, est dando a 63% (67/106) de los bebs; esto era
Fig. 4. La correlacin entre el grosor septal durante la distole y la edad
gestacional. (De
Veille et al.
38
)
Mesa 1
Admisin neonatal en cualquier momento despus de la entrega de la gestacin
(los porcentajes son
proporcin de bebs en cada categora de gestacin).
1,7,14
Tipo de atencin neonatal
Gestacin (semanas), no. (%)
<32 semanas
(N 148)
32-36 semanas
(N 1.087)
! 37 semanas
(N 2,216)
Total de semana
(N 3,451)
Cuidado especial
1 (13%)
474 (44%)
723 (33%)
1,216 (35%)
Alta dependencia
cuidado
53 (37%)
220 (20%)
171 (8%)
444 (13%)
Cuidados intensivos
68 (48%)
111 (10%)
54 (2%)
233 (7%)
Otros atencin especializada
3 (2%)
12 (1%)
37 (2%)
52 (2%)
Cuidado normal con
madre
0
258 (24%)
1,217 (55%)
1,475 (43%)
Desconocido
0
9 (1%)
14 (1%)
23 (1%)
114
Pgina 54
ms comn en los bebs que fueron ingresados en una unidad neonatal

(P <0,01). Mayo Lactancia supuesto retrasarse si la entrega es por
cesrea y el 61% de los 67 bebs que tenan preparados para lactantes
en primera alimentacin fueron entregados por cesrea.
Una muestra aleatoria de 112 bebs de madres con diabetes era
seleccionado para su revisin detallada comprende un panel de expertos de dos
neonatlogos, dos enfermeras neonatales y dos parteras. Todos los registros
fueron annimos para eliminar paciente, la unidad y los identificadores de
personal. los
tres reas principales de las crticas relativas a (i) la separacin de la diabetes
madres de sus bebs, (ii) la alimentacin, y (iii) la glucosa en sangre
gestin.
7
Los paneles CEMACH concluyeron que ms de la mitad de todos
admisiones neonatales eran evitables: dos tercios de estos bebs
no tena ninguna indicacin mdica especfica para la admisin y un quinto
tenan
atencin trmica subptima en la sala de partos. Los paneles tambin
lleg a la conclusin de que la atencin posterior, alimentndose principalmente,
era adversamente
afectada por dos tercios de estos bebs. Sealaron que todos los bebs
ingresados en una unidad neonatal se les dio leche de frmula y que no
se document evidencia de apoyo a la lactancia por menos
la mitad de las madres cuyos bebs fueron ingresados en una unidad neonatal. los
las crticas relativas a la gestin de la glucosa en sangre fueron que la primera
medicin de glucosa en sangre se realiza a menudo demasiado pronto, en el
primero 2 h despus del nacimiento en la mayora de los casos, y que esto era
significativamente
a principios de los bebs ingresados en una unidad neonatal. El proceso de la
sangre
pruebas de glucosa era a menudo inexacta: una tira reactiva era documentado que se han utilizado en la mitad de los casos. Documentacin de
la gestin de la glucosa en sangre era pobre en ms de dos tercios de los bebs,
y esto fue ms comn en la sala postnatal.
Despus del nacimiento, la concentracin de glucosa en sangre neonatal cae
rpidamente,
alcanzando un nadir en 1 h, seguida de un aumento y la estabilizacin de 3 h,
incluso por
sin sustrato nutricional,
47,48
y una medicin de glucosa en sangre
Ment durante la primera 2-3 horas despus del nacimiento slo podr registrar
esta inicial
cada fisiolgica. La norma, por tanto, que se prob fue que
los bebs de una madre con diabetes deben hacerse una prueba de glucosa en la
sangre
concentracin antes de un alimento por 4-6 h de edad.
49
El panel CEMACH
encontrado que la primera prueba de glucosa en la sangre se realiz de manera
significativa
a principios de los bebs ingresados en una unidad neonatal (mediana: 1,2 h) que
en
bebs restantes con sus madres (mediana: 2,1 h; P 0,01)
(Tabla 2).
7
El panel recomienda que los bebs nacidos a trmino de madres diabticas
que son por lo dems bien, sin signos clnicos de hipoglucemia
no debera tener pruebas de glucosa en sangre en la primera 2 h despus del
nacimiento.
10. El efecto de la atencin pre-concepcional
Un hallazgo importante del estudio CEMACH relacionada con precuidado concepcional, que era pobre: slo el 39% de las mujeres tuvo flico
cido antes de la concepcin, slo el 35% se ha documentado que han tenido
asesoramiento antes del embarazo y slo el 37% de las mujeres con prediabetes mellitus existente tena una medicin de glucosa en sangre antes
embarazo.
14
Por lo tanto, la mayora de las mujeres diabticas en Inglaterra,
Gales e Irlanda del Norte en 2002 hasta 3 comenz el embarazo
con un control subptimo de la glucemia: slo el 38% de estos dia-
mujeres bticos tenan un nivel de HbA1c documentada de <7%, el objetivo

gama. Esto se compara mal con otros pases europeos. por
ejemplo, en los Pases Bajos, el 75% de las mujeres diabticas tenan una HbA1c
concentracin de
7% a finales del primer trimestre.
50
Este es
probable que sea un factor importante para explicar por qu el resultado para el
beb de una mujer con diabetes preexistente era ms pobre que para el
beb de una mujer no diabtica.
Actualmente, la importancia de evitar la hipoglucemia se destac
a la persona joven que ha sido recin diagnosticado
diabetes mellitus. Las nias no se tratan de manera diferente a los varones y
la perspectiva de su embarazo es rara vez considerada por el
diabetlogo o enfermera especialista en diabetes. Aunque casi la mitad de
las mujeres en la investigacin CEMACH haban tenido hipoglucemia recurrente
durante el embarazo y ms de una dcima parte haban tenido al menos un
episodio de hipoglucemia grave, no hubo evidencia de la
anlisis casecontrol que la hipoglucemia se asoci con
un resultado del embarazo pobre para el beb.
7
Parece que el evitando
ANCE de la hiperglucemia es primordial. Las observaciones CEMACH
apuntar fuertemente a la importancia de una educacin pre-embarazo
programa que hace hincapi en la importancia de las mujeres jvenes de
evitando la hiperglucemia.
El efecto de control de la glucemia pre-concepcional ha sido
demostrado por varios estudios. Una revisin sistemtica de Ray et al.
demostr que la tasa de malformaciones congnitas fue triple
menor en los bebs de las mujeres que haban recibido pre-concepcional
cuidado,
50
y fue ms bajo cuando se haba administrado el cido flico.
51
En
un estudio del control glucmico estricto pre-concepcional, Merlob y
Hod demostr una reduccin de la dificultad respiratoria, aunque esto
permanecido dos veces mayor para los bebs de madres con diabetes como para
Recuadro 1. La atencin neonatal de los bebs plazo de las mujeres con
diabetes. Recomendaciones de nacional del Reino Unido
Consulta Confidencial en Materno
Salud del Nio (2002-2003)

1,7,14
1. Todas las unidades que entregan a las mujeres con diabetes deben tener
una poltica escrita para el manejo del beb. los
la poltica debe asumir que los bebs van a permanecer con su
madres en la ausencia de complicaciones.
2. Las madres con diabetes deben ser informados antes del nacimiento de
los efectos beneficiosos de la lactancia materna sobre metablica
control para s mismos y para sus bebs.
3. Las madres con diabetes se les debe ofrecer la oportunidad
para el contacto de piel a piel con sus bebs inmediatamente
despus de la entrega. La lactancia materna dentro de 1 h de nacimiento debe ser
alentado.
Pruebas de glucosa en sangre 4. realiza demasiado pronto debe ser
evitarse en bebs as sin signos de hipoglucemia.
Las pruebas deben llevarse a cabo antes de que un alimento, utilizando una
fiabilidad
mtodo de poder (electrodo de glucosa a base de barrio o de laboratorio
anlisis tory). Para todas las pruebas de glucosa en la sangre, el tiempo es
realizado, el mtodo utilizado, resultado, y medidas adoptadas
debern estar claramente documentados en las notas. Ms lejos
Se necesita ms investigacin para definir el momento ptimo de la primera
prueba de glucosa en la sangre en los bebs de madres diabticas.
5. El personal peditrico Jnior debe estar capacitado en el
gestin de los bebs de madres con diabetes. Esta
debe incluir la apreciacin de la importancia del apoyo
portar la lactancia materna temprana, la prevencin de la sangre temprana
las pruebas de glucosa en el beb tambin, y formulacin de
un plan por escrito de acuerdo con la madre.
Tabla 2
Mediciones de glucosa en sangre en los primeros 3 das de vida en recin nacidos
a trmino de madres con
diabetes tipo 2 y tipo 1 (de CEMACH
7
).
Los bebs restantes
con la madre
(N 70)
Los bebs ingresados
a la unidad neonatal
(N 70)
Valor de p
Tiempo de primera glucosa en la sangre
medicin (h)
(mediana (rango))
2,1 (0,1-9,6)
1,2 (0-7,6)
0.01
Valor de glucosa en sangre por primera vez
(mmol / L) (mediana (rango))
2,8 (0,8-9,0)
2,5 (0,8-5,7)
0.1
Valores de glucosa en sangre durante
primeros 3 das (mmol / L)
(mediana (rango))
3.2 (1.5 a 4.7)
3,3 (1,9 a 4,2)
0.3
Valor ms bajo de glucosa en sangre
(mmol / L) (mediana (rango))
2,3 (0,8-3,9)
1,9 (0,2-4,1)
0,002
115
Pgina 55
bebs de mujeres no diabticas.

52,53
La incidencia reducida de
diversas complicaciones neonatales en asociacin con pre-ajustado
control glucmico concepcional se muestra en laTabla3 (adaptado de
Merlob y Hod
52
).
La diabetes mellitus gestacional 11.
El estudio CEMACH mir a los resultados para los bebs de
las mujeres con diabetes pre-existentes en el Reino Unido.
1,7,14
Por el contrario, la
Estudio Australiano de Intolerancia de carbohidratos en mujeres embarazadas
(ACHOIS) ensayo fue diseado para evaluar si la complicacin perinatal
cationes se reduciran en la gestin activa de la gestacin

diabetes, que afecta hasta el 9% de las mujeres embarazadas.
54
Mujer
con diabetes gestacional que tenan entre 24 y 34 semanas
gestacin fueron asignados al azar para recibir asesoramiento diettico, sangre
monitorizacin de la glucosa, y la terapia de insulina segn sea necesario (la
intervencin
grupo cin) o la atencin habitual. El resultado titular era que la tasa de
resultados perinatales graves entre los lactantes (definidos como una o
ms de los siguientes: la muerte, distocia de hombro, fractura sea, y
parlisis del nervio) fue significativamente menor en el grupo de intervencin
que
el grupo rutina de cuidado (1% vs 4%, P 0,01) y el nmero necesario
para tratar de prevenir un resultado grave en un beb fue IC 34 (95%:
20 a 103).
54
Los bebs de las mujeres en el grupo de intervencin tenan ms probabilidades
de
ser admitidos a la guardera neonatal que los bebs nacidos de mujeres en
el grupo rutina de cuidado (71% vs 61%, P 0,01). No hubo diferencia
Ence entre los grupos en cuanto a la duracin de la estancia en la neonatal
cuarto de nios o de los nios que tuvieron ictericia que requiere fototerapia.
La induccin del parto fue significativamente ms frecuente en el intergrupo de intervencin que en el grupo de atencin habitual (39% vs 29%,
P <0,001). Las tasas de parto por cesrea fueron similares en los dos
grupos.
54
No hubo muertes perinatales entre los bebs de madres en
el grupo de intervencin, pero hubo cinco muertes perinatales (tres
nacidos muertos y dos muertes neonatales) entre los nios nacidos de mujeres
en el grupo de atencin habitual. Dos mortinatos eran inexplicables intra
muertes uterinas a trmino de los bebs que crecen adecuadamente, y el
otra, en 35 semanas de gestacin, se asoci con la preeclampsia
y la restriccin del crecimiento intrauterino. Un nio tena una letal
anomala congnita, y un beb murieron a causa de intraparto
isquemia hipxica.
54
No hubo diferencia significativa en las tasas de hombro
distocia entre la intervencin y los grupos de atencin de rutina. Sin
infantil en el grupo de intervencin tena una fractura sea o parlisis del nervio,
mientras que en el grupo de atencin habitual, un beb tena una fractura

hmero y una parlisis del nervio radial, y dos tenan la parlisis de Erb. Los
bebs de
las mujeres del grupo de intervencin tuvieron nacimiento significativamente
menor
pesos que los de las mujeres en el grupo de atencin habitual, y que
Tambin nacieron en una edad gestacional antes, de acuerdo con el
mayor incidencia de la induccin del parto en las madres. Significativa
menos lactantes cativamente en el grupo de intervencin eran grandes para
la edad gestacional al nacer. Hubo, sin embargo, no diferencia significativa
Ence entre los grupos en la proporcin de recin nacidos que eran pequeos
para la edad gestacional (Tabla4).
54
Ms informacin sobre el mecanismo para la reduccin en el tamao de
los bebs de las mujeres en el grupo de intervencin del estudio ACHOIS
vino de un estudio realizado por Pirc et al.
61
Cable de glucosa en plasma concentracin
cin era w10% mayor en las mujeres que recibieron atencin de rutina y fue
normalizado por el tratamiento de la diabetes mellitus gestacional leve
(P 0,01). Las concentraciones de leptina en suero del cordn tambin fueron
significativamente
menor en las mujeres tratadas por diabetes mellitus gestacional en comparacin
con los que tenan la atencin de rutina (P 0,02) y no es diferente de
controles. Concentraciones de adiponectina srica de cordn fueron menores en
ambos grupos de la diabetes mellitus gestacional leve en comparacin con
de control (tratamiento versus control, P 0,02; atencin de rutina versus
control,
P 0,07), pero la adiponectina al cociente leptina fue menor para las mujeres
recibir atencin de rutina en comparacin con el tratamiento (P 0,08) y
controles (P 0,05). Los investigadores concluyeron que la madre leve
la diabetes mellitus gestacional altera las concentraciones sanguneas del cordn
de
glucosa y la adiponectina en el recin nacido, y que estos cambios
podra ser en parte revocada por el consejo diettico, la glucosa en sangre
monitor
segui- y la insulina.
Los bebs de las mujeres con diabetes gestacional leve en la rutina
cuidar grupo expuesto hiperglucemia y endocrino marcadores de
aumento de la adiposidad, caracterstico de los bebs de madres diabticas.
62
La leptina en sangre del cordn umbilical se deriva principalmente de tejido

adiposo fetal.
As, el aumento de la leptina de sangre de cordn con dia- gestacional leve
betes mellitus en el grupo de atencin habitual sugiere que tena
ha incrementado la deposicin de grasa fetal. Los bebs de las mujeres con
la diabetes mellitus gestacional leve haba reducido la sangre del cordn
concentraciones de adiponectina en comparacin con los controles. los
autores de este trabajo argumentaron que el aumento de la adiposidad en estos
bebs mercanca reducida circulantes de adiponectina, posiblemente como
resultado de
el aumento del tamao de los adipocitos, la maduracin y el envejecimiento. El
estrs relacionado con
hormonas y citoquinas, tales como glucocorticoides, catecolaminas
y el factor de necrosis tumoral
la
se sabe que inhiben la adiponectina
produccin y podra aumentar si estos bebs tienen un mayor
la tasa metablica y el dficit de oxgeno crnicamente en el tero o durante
la mano de obra.
61
12. Conclusiones
No hay diferencia en las complicaciones para los bebs de las mujeres
con tipo 1 y tipo 2 diabetes mellitus, y es probable que
el factor causal ms importante es una sangre materna alta
concentracin de glucosa. Este hallazgo indica que la condicin
es susceptible de tratamiento en la medida en que afecta al beb, y
los estudios han demostrado que la mejora en el resultado para el beb
se puede lograr mediante la gestin activa de la madre de
diabetes. El aspecto ms difcil sigue siendo pre-concepcional
sangre
glucosa
control
evitando
peri-concepcional
hiperglucemia.
Tabla 3
Comparacin de las complicaciones para los bebs entregados despus estrictas
peri-concepcional
control de la glucemia y el control de la glucemia normal en las mujeres con pregestacional
diabetes mellitus (adaptado de Merlob y HOD
52
).
Complicacin
Prevalencia cuando estricta
glucmico pre-concepcional
control (%)
52
La prevalencia en otros estudios
de los recin nacidos de madres con
diabetes pre-gestacional
La macrosoma
13,7%
21%
1,54
Hipoglucemia
26,3%
27-47%
12,55,56
La hipocalcemia
7,5%
4-50%
5,12,57,58
Policitemia
7,5%
29.5%
12,59,60
Hiperbilirrubinemia
19,4%
20-25%
12,52
Dificultad respiratoria
sndrome
3,7%
17-92%
25
Septal ventricular
hipertrofia
7,5% en general (8,3% en
bebs macrosmicos, 1,8% en
normalmente crecido bebs)
75%
38
Tabla 4
Los resultados secundarios de un ensayo para evaluar la gestin activa de la
diabetes gestacional
(ACHOIS
54
).
Resultado
Intervencin
grupo (N 506)
La atencin de rutina
grupo (N 524)
Tratamiento ajustado
efecto (95% IC)
P
El peso al nacer (g)
3335 551
3482 660
A145 (A219 a A70) <0.001
Grande para
edad de gestacin
68 (13%)
115 (22%)
0,62 (0,47 a 0,81)
<0,001
La macrosoma
(> 4 kg)
49 (10%)
110 (21%)
0,47 (0,34 a 0,64)
<0,001
116
Pgina 56
Referencias
1. Annimo. Investigacin confidencial sobre la salud materno-infantil: la
maternidad
servicios en 2002 para las mujeres con diabetes tipo 1 y tipo 2, Inglaterra, Gales
e
Irlanda del Norte. Londres: CEMACH; 2.005.
2. Widness JA, Susa JB, Garcia JF, et al. El aumento de la eritropoyesis y elevado
eritropoyetina en los bebs nacidos de madres diabticas y en hiperinsulinmica

fetos rhesus. J Clin Invest 1,981; 67: 637-42.
3. Leipold H, Alexandra Kautzky-Willer A, zbal A, Bancher-Todesca D, Worda
C.
Hiperinsulinismo fetal y el nivel de glucosa en plasma poscarga una hora
materna.
Obstet Gynecol 2004; 104: 1301 a 6.
4. Mimouni F, Loughead J, Miodovnik M, J Khoury, Tsang RC. Neonatal precoz
predictores de hipocalcemia neonatal en recin nacidos de madres diabticas: una
epide. epide- estudio Am J Perinatol 1990; 7: 203 a 6.
5. Demarini S, Mimouni F, Tsang RC, Khoury J, Hertzberg V. Impacto de la
metablica
control de la diabetes durante el embarazo en la hipocalcemia neonatal: un
estudio aleatorizado
estudio. Gynecol Obstet 1994; 83: 918-22.
6. Rudge MVC, Caldern me deM P, Ramos MD, Abbade MDJF, Souza Rugolo
ALMS.
El resultado perinatal de los embarazos complicados por la diabetes y por
maternidad
hiperglucemia diaria no relacionada con la diabetes; un anlisis retrospectivo de
10 aos.
Gynecol Obstet Invest 2000; 50: 108-12.
7. Anonymous. El servicio de informacin confidencial en Salud MaternoInfantil (CEMACH).
La diabetes en el embarazo: el cuidado del beb despus del
nacimiento. Resultados de un Nacional
Consulta: Inglaterra, Gales e Irlanda del Norte. Londres: CEMACH; 2.007.
8. Hawthorne G, S Robson, Ryall EA, Sen D, Roberts SH Ward Platt
MP. Prospectiva
poblacin de la encuesta a base de los resultados del embarazo en las mujeres
diabticas: resultados de
Auditora del Norte diabtico Embarazo, 1994. Br Med J 1997; 315: 279-81.
9. Casson IF, Clarke CA, Howard CV, et al. Los resultados del embarazo en la
insulina
mujeres diabticas dependientes:. los resultados de un estudio de cohortes de
poblacin cinco aos Br
Med J 1997; 315: 275-8.
10. Hadden DR, Alexander A, McCance DR, Traub AI. Irlanda del Norte
Diabetes
Group. Ulster Sociedad Obsttrica. Obsttrica y la atencin diabtica para el

embarazo en
mujeres diabticas: 10 aos de anlisis de resultados, 1985-1995. Diabet Med
2001; 18: 546-53.
11. Penney GC, Mair G, Pearson DW. La diabetes en el embarazo escocesa
Grupo.
Los resultados del embarazo en las mujeres con diabetes tipo 1 en Escocia: un
nacional
estudio de base poblacional. Br J Obstet Gynaecol 2003; 110: 315-8.
12. Cordero L, Treuer SH, Landon MB, Gabbe SG. Gestin de los Infantes de
Diabticos
. Las madres Arco Pediatr Adolesc Med 1998; 152: 249-54.
13. Blanco P. Clasificacin de obsttrica diabetes. Am J Obstet
Gynecol 1978; 130: 228-30.
14. Annimo. Confidencial Investigacin sobre Salud Materno Infantil: el
embarazo en
las mujeres con diabetes tipo 1 y tipo 2 en 2002-03, Inglaterra, Gales y el norte
Irlanda. Londres: CEMACH; 2.007.
15. Clausen TD, Mathiesen E, Ekbom P, Hellmuth E, Mandrup-Poulsen T, Damm
P.
Pobre resultado del embarazo en mujeres con diabetes tipo 2. Cuidado de la
Diabetes
2005; 28: 323 a 8.
16. Cundy T, G Gamble, Townend K, Henley PG, MacPherson P, Roberts
AB. Peri
la mortalidad natal en diabetes mellitus tipo 2. Diabet Med 2000; 17: 33-9.
17. Annimo. El Informe Nacional Sentinel cesrea Seccin de Auditora. Royal
College
de Obstetras y Gineclogos, la Unidad de Apoyo Tcnico de
la Eficacia. Londres:
RCOG Press; 2.001.
18. Nesbitt TS, Gilbert WM, Herrhen B. distocia de hombro y el riesgo asociado
factores con bebs macrosmicos nacidos en California. Am J Obstet Gynecol
1998; 179: 476 a 80.
19. Evans-Jones G, Kay SP, Weindling AM, et al. Braquial parlisis congnita:
incidencia
dencia, causas, y el resultado en el Reino Unido y la Repblica de Irlanda.
Fetal Arco Dis Child Neonatal Ed 2003; 88: F185-9.
20. Gewolb IH, secrecin O'Brien J. surfactante por neumocitos tipo II es
inhibida
. por concentraciones elevadas de glucosa Exp pulmn Res 1997; 23: 245-55.
21. Gewolb IH. Efecto de la glucosa alta en la maduracin pulmonar fetal en

diferentes momentos
. gestacin Exp pulmn Res 1996; 22: 201-11.
22. Gewolb IH, Torday JS. Niveles altos de glucosa inhibe la maduracin del
pulmn fetal in vitro.
Anlisis morfomtrico de cuerpos lamelares y las inclusiones lipdicas de
fibroblastos. Lab
Invest 1995; 73: 59-63.
23. Rayani HH, Gewolb IH, Floros J. glucosa disminuye el contenido de ARNm
de estado estacionario
de protenas surfactantes hidrofbicos B y C en explantes de pulmn de rata
fetal. Exp pulmn
Res 1999; 25: 69-79.
24. Sugahara K, Iyama K, Sano K, Morioka T. diferenciales expresiones de
surfactante
protena SP-A, SP-B y SP-C mRNAs en ratas con diabetes inducida por
estreptozotocina
demostrado por hibridacin in situ. Am J Respir Cell Mol Biol 1994; 11: 397404.
25. Piper JM. La maduracin pulmonar en la diabetes en el embarazo:., Siempre
y cuando para probar Semin
Perinatol 2002; 26: 206-9.
26. Hawdon J. El nio de la madre diabtica. En: JM Rennie, editor. Roberton de
Libro de texto de Neonatologa. Londres: Elsevier / Churchill Livingstone; 2.005.
27. J. Pedersen peso y la longitud al nacer de los bebs de madres
diabticas. Acta
Endocrinol 1954; 16: 330-41.
28. J. Pedersen El diabtica embarazada y su recin nacido. Baltimore: Williams
&
Wilkins; 1977. p. 123-34. Citado por Ref. 2.
29. Susa JB, McCormick KL, Widness JA, et al. Hiperinsulinemia crnica en el
feto
. rhesus mono Diabetes 1979; 28: 1058-63.
30. Visser GHA, Evers IM, Giorgio Mello G. Gestin del feto macrosmico.
En: Hod M, L Jovanovic, Di Renzo GC, De Leiva A, Langer O, editores. Libro
de texto de
la diabetes y el embarazo. 2 ed. Londres: Informa; 2.008.
31. Annimo. NHS estadsticas de maternidad, Inglaterra 2002-03. Boletn
Estadstico 2004 /
10 Londres:. Departamento de Salud; 2004.
32. Schfer-Graf UM, Dupak J, Vogel M, et al. Hiperinsulinismo, obesidad

neonatal
y la inmadurez de la placenta en los bebs nacidos de mujeres con una molcula
de glucosa anormal
. Prueba de tolerancia valor J Perinat Med 1998; 26: 27-36.
33. Brooke LA, Weindling AM. Enfoque clnico: la distocia de hombros. Los
pediatra.
Riesgo Clnico de 1995; 1: 55-60.
34. Miller HD, Wilson HM. La macrosoma, hipertrofia cardiaca, eritroblastosis,
y
hiperplasia de los islotes de Langerhans en los bebs de madres diabticas. J
Pediatr
1943; 23: 251-66.
35. McMahon JN, Berry PJ, Joffe HS. Miocardiopata hipertrfica Fatal en un
beb
de una madre diabtica. Pediatr Cardiol 1990; 1: 211-2.
36. Camino GL, Wolfe RR, Eshaghpour E, Bender RL, Jaffe RB, Ruttenberg
HD. los
la historia natural de la miocardiopata hipertrfica en los bebs de madres
diabticas.
J Pediatr 1979; 95: 1020-5.
37. Halliday HL. La miocardiopata hipertrfica en los lactantes de pobremente
controlada
madres diabticas. Arco Dis Child 1,981; 56: 258-63.
38. Veille JC, Sivakoff M, R Hanson, Fanaroff AA. Grosor del tabique
interventricular en
fetos de madres diabticas. Obstet Gynecol 1992; 79: 51-4.
39. Patchakapat L, Uerpairojkit B, ndice Wacharaprechanont T. Excursin del
septum primum en fetos tailandeses de madres diabticas gestacionales en 32 a
35
semanas de gestacin. J Med Assoc tailandesa 2007; 90: 1727-32.
40. Oberhoffer R, Hgel J, STOZ F, Kohne E, Lang D. cardaca y extracardiaco
complicaciones en los recin nacidos de madres diabticas y su relacin con
parmetros de
metabolismo de los carbohidratos. Eur J Pediatr 1997; 156: 262-5.
41. Banerjee S, Mimouni FB, Mehta R, et al. Sangre ionizado magnesio toda la
Baja
concentraciones en los lactantes hipocalcmicos de madres diabticas
gestacionales. Magnes
Res 2003; 16: 127-30.
42. Mimouni F, Miodovnik M, Siddiqi TA, Khoury J, Tsang RC. La asfixia

perinatal en
hijos de madres diabticas insulinodependientes. J Pediatr 1988; 113: 345-53.
43. Hamlyn B, Brooker S, Oleinikovo K, varitas S. encuesta
alimentacin infantil. Londres:
Stationery Office; 2.002.
44. De Rooy L, Hawdon J. Factores nutricionales que afectan el metabolismo
posnatal
adaptacin de los nios pequeos y grandes para la edad gestacional a
trmino. Pediatra
2002; 109: E42.
45. Hawdon JM Ward Platt MP, Aynsley-Green A. Patrones de adaptacin
metablica
para los prematuros y recin nacidos a trmino en la primera semana
neonatal. Arco Dis Child
1992; 67: 357-65.
46. Williams AF. La hipoglucemia del recin nacido. Revisin de la
literatura. CHD / 97.1.
Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud; 1997.
47. Sala Platt M, adaptacin Deshpande S. Metablico al nacer. Semin Fetal
Neonatal
Med 2005; 10: 341-50.
48. Heck niveles de glucosa en LJ, Erenberg A. Suero en recin nacidos a
trmino durante el primer 48
horas de la vida. J Pediatr 1987; 110: 119-22.
49. Annimo. Diabetes NSF - detalles de la intervencin. Disponible en: www.
publications.doh.gov.uk/nsf/diabetes/ch2/interventions/pregnancy.htm.
50. Evers IM, de Valk HW, Visser GHA. El riesgo de complicaciones del
embarazo en
las mujeres con diabetes tipo 1: Estudio prospectivo a nivel nacional en los
Pases Bajos.
Br Med J 2004; 328: 915-8.
51. Kitzmiller JL, Gavin LA, Gin CD, et al. El cuidado de la diabetes antes de la
concepcin. Glucmico
de control evita anomalas congnitas. J Am Med Assoc 1991; 265: 731-6.
Puntos de Prctica
Mejorar la atencin pre-concepcional, es decir, antes del embarazo
orientacin a las mujeres con diabetes, la mejora de pre
control de la glucemia concepcional; cido flico mejora
absorcin.
Evite la admisin de rutina a una unidad neonatal de los bebs
de las madres con diabetes mellitus.

Promover la lactancia materna por madres diabticas.
Evite las pruebas de glucosa en la sangre demasiado pronto. Bebs plazo de
madres diabticas que son por lo dems bien sin clnica
signos de hipoglucemia no deben tener la glucosa en sangre
pruebas en las primeras 2 h despus del nacimiento.
Direcciones de investigacin
Mejora estricto control glucmico preconcepcional
resultado para los hijos de madres diabticas?
Cmo se puede lograr esto mejor?
Cules son los mecanismos precisos para la hipertensin materna
glucemia causando complicaciones en el beb, por ejemplo,
dificultad respiratoria, hipertrofia miocrdica?
Cul es el momento ptimo para la prueba de glucosa en sangre por primera vez
para los bebs de madres diabticas?
Cuestiones clave
La exposicin intrauterina a la diabetes materna tiene toda la vida
efectos en la descendencia. Estos efectos incluyen el aumento
incidencia de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y
hipertensin en la edad adulta.
La exposicin a concentraciones de glucosa en sangre elevado
durante el embarazo, en ausencia de DM, se correlaciona con
el resultado neonatal.
La programacin del desarrollo de la DM2 en el
descendientes de los embarazos diabticos es un contribuyente a la
actual epidemia mundial de diabetes tipo 2. Intervenciones
dirigido a la optimizacin de la glucosa en la sangre materna concentracin
ciones durante el embarazo pueden afectar significativamente la DM2
epidemiologa.

DM Embarazo

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

DM Embarazo

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pgina 1

Grupo yahoo Egyptian_Pediatric

se aproxima al de la mujer no diabtica '. Sin embargo, recientemente,

1.2. Implicaciones para la descendencia

adipocitos, clulas musculares, de pncreas

Estas complicaciones, junto con el aumento de la tasa de vascular

Los mdicos hoy en da reconocen que la consulta pre-concepcional en

Grupo yahoo Egyptian_Pediatric

proporciones epidmicas en todo el mundo, en particular en el desarrollo y

resultado en casi 25 000 mujeres embarazadas en 15 centros en

doi: 10.1016 / j.siny.2008.09.003

se aproxima al de la mujer no diabtica '. Sin embargo, recientemente,

Ms recientemente, anormalidades cardiovasculares y subclnicas

en los nios de madres diabticas. Manifestaciones maternas son tambin

Metabolismo materno normal y anormal durante el embarazo

metabolismo de hidratos durante el embarazo, con la diabetes, el trastorno

proporcionar al feto con tiendas y sustratos energticos adecuados

glucosa se toma por va oral en lugar de por va intravenosa.

desarrollo del feto. Se ha sabido durante muchos aos que

aumentar la utilizacin de la glucosa fetoplacentaria. El ayuno de glucosa

niveles no embarazadas a trmino. A medida que la capacidad de respuesta de

Grupo yahoo Egyptian_Pediatric

con el fin de reducir su glucosa en la sangre. Este estudio proporciona una

se aproxima al de la mujer no diabtica '. Sin embargo, recientemente,

depender de los combustibles en circulacin materna y bloques de construccin

clulas forman la base para el desarrollo de la obesidad o no

tratamiento - la incorporacin de las tecnologas avanzadas

protocolos para asegurar un resultado normal es el objetivo de la asistencia

Metabolismo materno normal y anormal durante el embarazo

Royal Victoria Hospital de Belfast BT12 6BA, Reino Unido

pretarse como la introduccin de un 'parsito' sobre la no normalidad

* Autor correspondiente. Tel. / Fax: +44 2890 667110.

control de la insulina - el cerebro, las clulas rojas de la sangre y los tejidos

cambios adaptativos que se producen en condiciones normales y en

Fig. 2. Los cambios longitudinales en la tasa de infusin de glucosa obligados a

Por inanicin acelerada se refera a los cambios exagerados a

inducida, a travs de lactgeno placentario humano, u otro placentaria

semanas, aunque esto depende de la lactancia materna, siendo ms

ocurrir despus de un ayuno ms corto que en las mujeres no embarazadas, y son

sensibilidad a la insulina embarazo almacena menos grasa. Tambin hubo un

mediante la inhibicin de la liberacin de glucosa heptica, sino que tambin

Nuevas modalidades en el tratamiento de los embarazos

hiperglucemia puede provocar abortos espontneos o congnita

cidos en la cadena B, prolina (B29) y lisina (B28), se invierten.

anomalas congnitas que se encuentran con el uso lispro son susceptibles de

incrementado especialmente por la noche. Hasta accin prolongada anlogos de

estudios sobre el tema.

ciados con una diferencia en la macrosoma, hipoglucemia neonatal

Estudios independientes sugieren que la gliburida tiene ms utilidad como

en el embarazo han sido prometedores, la total seguridad y eficacia

duracin de la hiperglucemia no detectada se demostr. Hace poco,

relativa a la utilizacin de estos diferentes mtodos de administracin

la disponibilidad de insulina por hora y evitar IDM. Este aumento de la

La obesidad, la diabetes gestacional y el resultado del embarazo

el control durante el embarazo. Sin embargo, GDM durante el embarazo se

2. La influencia de la obesidad sobre el resultado del embarazo en el

asociacin con una circunferencia de cintura de> 80 cm en los datos de 1142

ado con el desarrollo de la preeclampsia severa fueron graves

asociacin con una historia de la pre-eclampsia / eclampsia es w2 veces.

Entre las mujeres sin ningn tipo de complicaciones, la estima ajustada

20,7% en los controles.

sorprendentemente el resultado opuesto. Antes de la fortificacin de la harina,

IMC independiente del diagnstico de la diabetes [IMC> 30 (OR: 2,1;