Latino-americana
Implantodontia 2011
Bases cientficas
e clnicas para uma
prtica de sucesso.
Nesta Edio:
Caderno Cientfico
Mercado In
Eventos
Entrevista: Paulo Coelho
Os melhores implantodontistas
da Amrica Latina estaro aqui.
Qualificao:
Qualis Nacional B4 - Odontologia e Interdisciplinar
Qualis Nacional B5 - Medicina II e Engenharias II e III
Indexao:
BBO - Bibliografia Brasileira de Odontologia
LILACS - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade
CDD 617.6005
Black D74
Ponto de Vista
esmo complexa, a Odontologia uma profisso apaixonante; obviamente, para os que mergulham
fundo, particularmente na interface perio/prtese/orto/implante. Em resumo, a arte de escutar,
somada ao estudo contnuo. Uma mente razoavelmente treinada faz bom diagnstico em pouco
tempo, mesmo que exames adicionais sejam necessrios. Entretanto, o grande problema est no prognstico:
antes da glria, passamos um bom tempo aprendendo com os nossos pacientes.
Ao mesmo tempo, sucesso uma palavra forte. Os outros pertencentes do trio so simplicidade e sobrevivncia. Comecei em uma poca onde o nosso hardware era limitado e fazer o melhor da maneira mais simples
soava fundamental. Os reabilitadores orais nunca devem esquecer que a prtese um elemento artificial.
Na grande maioria, o sucesso imediato rapidamente vai se traduzir em manuteno constante,
fator aliviado apenas pela motivao de seus clientes. Nem o melhor implante do mundo (se
que existe) supera uma boa higiene oral... Por que, em pleno sculo 21, virou pecado sucesso
se tornar sobrevivncia?
Indiscutivelmente, muitos dos meus planejamentos para prteses extensas seriam diferentes
(mais simples) se os implantes dentrios j apresentassem taxa de sucesso acima dos 90%
nos anos de 1960 e 1970 (e o prognstico tambm). Pacincia, a profisso funciona desta
W
Waldyr
ld JJanson
forma. Entretanto, fico extremamente realizado quando vejo que mesmo diante de uma filosofia
oclusal emprica (continua assim) e de uma Periodontia puramente invasiva, diversos dos meus
pacientes e colegas ainda possuem seus dentes e prteses com funo e esttica aceitveis. Contudo, isto
no significa que nossas insnias acabaram: oclusais cermicas, hbitos parafuncionais, dentes tratados
endodonticamente que funcionam como pilares intermedirios de prteses fixas, cantilveres, crie, doena
periodontal crnica (principalmente na zona esttica), pacientes com doenas que impedem boa coordenao
motora, fraturas por alterao da dimenso vertical e ocluso topo a topo em pacientes com prteses fixas
acrlicas implantossuportadas etc.
Obviamente, o fato acima implica em uma boa porcentagem de pacientes com necessidade de repetio do
tratamento (este um fenmeno mundial). Voc s vai tornar a resoluo simples (em muitos casos, amenizar
os problemas) quando fizer as perguntas certas: possvel remover a prtese sem comprometer os dentes?
O volume sseo precisa de modificao? Qual a melhor compensao esttica? Aqui, simplicidade significa
otimizar seu tempo clnico buscando na literatura qualificada o mais razovel e com melhor custo-benefcio.
Finalmente, eu recomendo fortemente aos novatos que entendam como uma simples sonda periodontal e uma
fita oclusal fazem toda diferena antes de mergulharem no mundo da Implantodontia. Alm disso, uma ficha
clnica bem conduzida um tesouro inestimvel por geraes.
Minhas sinceras desculpas aos mais afoitos, mas o nome do jogo continua sendo sobrevivncia. Fazer bem
fazer de modo simples, aproveitando ao mximo todos os recursos disponveis.
Waldyr Janson especialista em Prtese, Periodontia e Implante e patrono do IN 2011 Latin American Osseointegration
Congress.
Avaliadores: Profs. Drs. Alberto Noriyuki Kojima, Antnio Wilson Sallum, Carlos Nelson Elias, Cimara Fortes Ferreira, Edevaldo Tadeu Camarini, Elcio Marcantonio
Jr., Flavia Rabello de Mattos, Guaracilei Maciel Vidigal Junior, Jamil A. Shibli, Marco Antonio Bottino, Marco Aurlio Bianchini, Marco Antnio Brando Pontual,
Renato Mazzonetto, Ronaldo Barcellos de Santana.
Conselho Consultivo: Profs. Drs. Aldo Brugnera Junior (Univap/SP), Antonio Vicente de Souza Pinto (So Paulo/SP), Carlos Alberto Dotto (ABO-SP), Csar
Arita (Aorp-Ribeiro Preto/SP), Fbio Jos Barboza Bezerra (ABO-BA), Fernando Santos Cauduro (PUC-Porto Alegre/RS), Francisco Fernando Todescan
(Fundecto-USP/SP), Hamilton Navarro (Fousp-So Paulo/SP), Hiron Andreaza da Cunha (ABO-GO), Ivete Sartori (Ilapeo-Curitiba/PR), Jos Ccero Dinato
(UFRGS/RS), Larcio W. Vasconcelos (P-I Brnemark Institute-Bauru/SP), Luiz Fernando Martins Andr (Unimes-Santos/SP), Lus Ronaldo Picosse (Fousp/
SP), Mrio Groisman (SLMandic/RJ), Milton Miranda (SLMandic-Campinas/SP), Pedro Tortamano Neto (Fousp-So Paulo/SP), Rander Pereira Avelar (UNB/
DF), Ricardo Curcio (Hospital Helipolis/SP), Srgio Jayme (Instituto Srgio Jayme-So Paulo/SP).
Conselho de Tecnologia Aplicada: Profs. Drs. Adolfo Embacher Filho (Itu/SP), Ariel Lenharo (Inepo-So Paulo/SP), Aziz Constantino (So Paulo/SP),
Cludio Chedid (Ciodonto-So Paulo/SP), Druseo Speratti (Boston-EUA), Fernando Cosso (So Paulo/SP), Fernando Pastor (So Paulo/SP), Geninho Thom
(Ilapeo-Curitiba/PR), Jorge Mulatinho (APCD-So Paulo/SP), Luiz Antonio Gomes (So Paulo/SP), Maurcio Motta (So Paulo/SP), Mauro Tosta (Cetao-So
Paulo/SP), Nilton de Bortolli Jr. (Fundecto-So Paulo/SP), Paulo Zaidan Maluf (APCD-SP), Pedro Velasco Dias (Instituto Velasco-So Paulo/SP), Reginaldo
Migliorana (ABO-Campinas/SP), Rodolfo Candia Alba Jr. (So Paulo/SP).
www.implantnews.com.br
sumrio
5.
Ponto de Vista
Fazer bem da maneira mais simples
Waldyr Janson
11.
Editorial
E agora Padilha?
13.
Caderno Cientfico
Um registro da produo dos autores nacionais
124
O que no funciona?
138
131. TrendMarking
Os lanamentos do mundo da Implantodontia
134. Eventos
O maior evento de Implantodontia j est pronto
para voc
138. Mercado In
Snap-On Smile chega ao Brasil em 2011
3o Bicon Day contou com apresentao de
140
Evento 3o Bicon Day.
casos clnicos
144. Homenagem
Tributo tradicional famlia Todescan
143
Regina Clia Dalle Nogare, advogada.
CADERNO CIENTFICO
ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES
13. Explantao, reimplantao e regenerao tecidual guiada
Explantation, reimplantation and guide tecidual regeneration.
Case report
Evelyn Juri Rezende Lacerda, Hesio Magri de Lacerda, Mauro Cruz
20. Cirurgia guiada por computador associada a funo imediata:
anlise de um ano de acompanhamento clnico
Computer associated, guided-surgery with immediate implant
function: one year of clinical follow up
Eduardo Moreschi, Vilmar D. Gottardo, Cleverson Luciano Trento,
Manfredo Zamponi, Renato Zardetto Jr., Tatiana Roberta de
Camargo Aleixo
27. Utilizao de osso humano fresco congelado para aumento vertical
na regio posterior de mandbula
Vertical augmentation at the posterior mandibular area with
fresh-frozen human bone
Anglica Castro Pimentel, Marcello Roberto Manzi,
Saul Galileu Sartori, Ricardo Tanaka, Jonie Shuiti Yamazaki,
Wilson Roberto Sendyk
39. Restabelecimento da esttica em regio anterior: exodontia com
instalao imediata de implante e do pilar de zircnia
The reestablishment of esthetics in the anterior region: tooth
extraction, immediate implant placement, and zirconia abutment
loading
Daniel Afonso Hiramatsu, Larcio Wonhrath Vasconcelos,
Rafael Calada Bastos Vasconcelos, Paulo Fukashi Yamaguti
49. Tcnica alternativa para reembasamento de prteses totais com
resina resiliente simples, segura e efetiva
Alternative technique using a resilient denture liner simple,
safe and effective
Aurlio Belas, Alberto Fedeli Junior, Rafael Neves Tomio,
Carlos Alberto do Amaral Vallado Junior
55. Aplicao de tcnica cirrgica minimamente invasiva na instalao
de implantes zigomticos
Minimally invasive surgical approach for zygomatic implant
placement
Marcelo Melo Soares, Ricardo Ciantelli, Lais Lippi Ciantelli
87.
Editorial
E agora Padilha?
visto com bons olhos pela comunidade odontolgica. Jovem (apenas 39 anos), mdico por
formao acadmica e com experincia governamental na rea da sade, Padilha tem tudo
para ser um ministro atento e atuante aos problemas do setor.
Na classe odontolgica, a expectativa em torno da sua gesto grande, assim como os desafios da rea que se impem sua frente para os prximos quatro anos. A questo agora
ficar de olho na montagem da equipe que compe a Coordenao Nacional de Sade Bucal,
novamente liderada por Gilberto Pucca Jnior.
fato que o Governo Lula proporcionou resultados positivos na sade bucal. Dados da Pesquisa Nacional
de Sade Bucal Projeto SB Brasil 2010, por exemplo, apontaram uma reduo no ndice de dentes
cariados, perdidos ou obturados em pessoas de diferentes grupos etrios, melhorias na ateno sade
bucal em todas as regies do Brasil, mais investimentos na rea e aumento do nmero de equipes de
sade bucal, entre outras conquistas.
Assim, necessrio que o ministro d prosseguimento atual poltica de sade, sobretudo, ao programa
Brasil Sorridente, mantendo sua equipe, alm de ampliar o atendimento em reas isoladas e diminuir
ainda mais a prevalncia de cries no Brasil, por meio de programas e investimentos em sade bucal.
Outra questo de extrema importncia melhorar o atendimento aos idosos que necessitam de prtese
dentria. Segundo dados da Pesquisa Nacional de Sade Bucal existem mais de trs milhes de brasileiros, entre 65 e 74 anos, que precisam de prtese total e quatro milhes que necessitam de prtese
parcial. um dficit considervel, que ainda est longe de ser sanado.
O ideal, ainda, seria que o SUS custeasse tratamentos com implantes, tendo em vista as centenas de
milhares de pessoas desdentadas parciais ou totais existentes no pas. um item de extrema importncia
que esperamos ver concretizado em um futuro prximo, at porque existem hoje no Brasil tecnologias e
produtos com preos acessveis, permitindo tratar com qualidade grande parcela da populao dentro
de programas governamentais.
Em discurso recente, na solenidade de abertura do Congresso do Centenrio da APCD, o ministro Padilha citou posicionamento do ex-presidente Lula, que disse nunca ter entendido porque o Ministrio da
Sade sempre deixou o atendimento odontolgico em segundo plano, j que a sade comea pela boca.
O trabalho est em seu incio, as apostas so muitas, os prognsticos favorveis, ainda mais porque
Padilha, j na sua posse, manifestou o desejo de se reunir, o mais breve possvel, com o Conselho Federal
de Odontologia para discutir assuntos de interesse da classe odontolgica. O dilogo est aberto, uma
tima oportunidade para troca de ideias em benefcio da rea.
Os desafios so imensos e um longo caminho a ser trilhado. A bola, agora, est com o senhor, ministro
Padilha.
Boa leitura!
Os editores
11
RESUMO
Este trabalho descreve a sequncia de procedimentos clnicos, desde explantao e reimplantao,
coadjuvados pela regenerao tecidual guiada (RTG), utilizados em um caso no qual o implante
encontrava-se instalado fora do envelope esqueletal, com perda ssea e deiscncia da mucosa na
regio vestibular, comprometendo a esttica e a prpria sobrevivncia do implante. O resultado
mostrou-se previsvel e eficiente.
Unitermos - Implante dentrio; Enxerto sseo; Regenerao ssea.
ABSTRACT
This report describes a sequence of procedures, explantation, and GTR-assisted reimplantation, used
in a case where the implant was installed outside of the alveolar bone envelope. The bone and soft
tissue dehiscence in the buccal region compromised the aesthetics and even the implant survival.
Key Words - Bone graft; Dental implants; Bone regeneration.
13
Introduo
Nas reabilitaes orais utilizando implantes dentais, a
aparncia dos tecidos moles e a esttica so to importantes para o resultado final quanto as condies fisiolgicas
da prpria restaurao implantossuportada. Por isso, a
manuteno ou recuperao dos tecidos duros ou moles
peri-implantares deve ser uma constante preocupao.
Em seus primrdios, a Implantodontia ainda preocupada
em alcanar a estabilidade biolgica e a longevidade das
razes implantadas no osso alveolar, pouco se preocupava
com o posicionamento dos implantes em relao futura
prtese. Constatou-se, ento, com o passar do tempo, que
esta conduta, muitas vezes, resultava em prteses no
aceitveis sob o ponto de vista esttico1. Atualmente, com
a segurana biolgica garantida por fortes evidncias
clnicas, pode-se enfatizar ainda mais a esttica, buscando-a por diversos meios, mesmo refazendo-se situaes
clinicamente saudveis, mas esteticamente pobres. Um
dos objetivos atuais a ser alcanado na instalao dos implantes , portanto, a confeco de prteses que, alm de
biologicamente saudveis sejam estticas, atendendo s
aspiraes do paciente. Assim, todo o processo teraputico
dever estar direcionado para que a futura prtese possa
ter uma condio natural e harmnica com os dentes e seus
tecidos circunjacentes2-3. A prtese idealmente, por meio
do planejamento reverso, dita a posio e a angulao do
implante, respeitando os aspectos anatmicos dos tecidos
peri-implantares4-5. Aspectos mucogengivais, como sade
dos tecidos peri-implantares, presena de papilas interproximais e quantidade de suporte sseo vestibular so
condies que devem estar em harmonia com implantes
e dentes6. Da mesma maneira, problemas estticos e de
ordem biolgica podem ocorrer quando questes anatmicas so desconsideradas ou subvalorizadas, quando da
Figura 1
Recesso da mucosa na superfcie vestibular
de implante, na regio de 44.
Figuras 2
Desenho esquemtico sobre um corte tomogrfico axial de maxila, ilustrando a RRR e
evidenciando o que se concebe por envelope esqueletal e sua importncia nos procedimentos
regenerativos. A. Apesar da perda ssea o implante (vermelho) situa-se dentro dos limites da
estrutura ssea. B. Mesmo sem perda da espessura do rebordo, a instalao do implante fora
do arcabouo sseo reduz muito a previsibilidade da regenerao para corrigir o problema.
14
Figuras 4
Reparao natural dos tecidos moles com duas e nove semanas da explantao.
Observe perda da continuidade da linha mucogengival. A. Duas semanas. B. Nove semanas.
Figura 3
Explantao realizada com
trefina de 0,25 mm de dimetro
maior que o do implante.
Figura 5
Implantao e regenerao ssea peri-implantar.
Sonda periodontal apoiada na estrutura ssea remanescente,
para a mensurao da membrana.
Figura 6
Membrana posicionada, apoiada no osso dos dentes vizinhos.
Importante espao compreendido entre o implante
e a membrana com a presena do cogulo.
15
Figura 7
Aps trs meses da implantao o contorno vestibular
encontrava-se j em condies satisfatrias para os procedimentos
de reabertura e confeco da prtese.
Comparativamente
com outras solues
descritas na
literatura, para casos
semelhantes, como
enxertos em bloco ou
mesmo particulado,
o diferencial
apresentado nesse
caso foi a baixa
morbidade e
previsibilidade da
tcnica empregada7-9.
Ela permitiu alcanar,
com os princpios da
natureza, resultados
satisfatrios,
revertendo uma
situao de regresso
e de degenerao9.
16
Figura 8
Prtese final em metalocermica, tipo cimentada.
Resultados e Discusso
Comparativamente com outras solues descritas na
literatura, para casos semelhantes, como enxertos em bloco
ou mesmo particulado, o diferencial apresentado nesse
caso foi a baixa morbidade e previsibilidade da tcnica
empregada7-9. Ela permitiu alcanar, com os princpios da
natureza, resultados satisfatrios, revertendo uma situao
de regresso e de degenerao9. Visto que o implante se
encontrava em um leito que no permitia bom contorno
gengival, a explantao foi o primeiro passo, permitindo
que o tecido mole se regenerasse naturalmente e, em
seguida, se procedesse a regenerao ssea juntamente
com o reimplante, o que foi realizado nove semanas aps.
Apesar das limitaes e perdas, alguns fatores do
local e do material utilizado devem ser considerados como
positivos, favorecendo o sucesso do caso. Das condies
locais ressalta-se como positiva a presena de osso nas
proximais dos dentes vizinhos, garantindo a manuteno
da papila durante todo o procedimento. Da membrana
Referncias
1. Mecall RA, Rosenfeld AL. Influence of residual ridge resorption patterns on implant fixture
placement and tooth position.1. Int J Periodontics Restorative Dent 1991;11(1):8-23.
2. Touati B, Guez G. Immediate implantation with provisionalization: from literature to
clinical implications. Pract Proced Aesthet Dent 2002;14(9):699-707.
3. Rosenquist B, Grenthe B. Immediate placement of implants into extraction sockets:
Implant survival. Int J Oral Maxillofac Implants 1996;11(2):205-9.
4. Touati B. The double guidance concept. Pract Periodontics Aesthet Dent 1997;9(9):1089-94.
5. Saadoun AP, Landsberg CJ. Treatment classifications and sequencing for postextraction
implant therapy: a review. Pract Periodontics Aesthet Dent 1997;9(8):933-42.
6. Nemcovsky CE, Serfaty V. Alveolar ridge preservation following extraction of maxillary
anterior teeth. Report on 23 consecutive cases. J Periodontol 1996;67(4):390-5.
7. Lacerda EJR, Lacerda HM. Regenerao ssea guiada por meio de membrana no
Concluso
Os procedimentos utilizados foram eficientes para se
atingir os objetivos propostos do caso, com baixos ndices
de morbidade e ndices satisfatrios de previsibilidade.
Recebido em: ago/2010
Aprovado em: out/2010
Endereo de correspondncia
Evelyn Juri Rezende Lacerda
Rua Santa Cruz, 39/103
36500-000 Ub MG
Tel.: (32) 3541-0798
evelynlacerda@uol.com.br
17
Eduardo Moreschi*
Vilmar D. Gottardo**
Cleverson Luciano Trento***
Manfredo Zamponi****
Renato Zardetto Jr.*****
Tatiana Roberta de Camargo Aleixo******
RESUMO
Com a evoluo da prototipagem biomdica surge o conceito de cirurgia guiada por computador. Esta tcnica demonstra alta preciso e ainda apresenta como benefcio: reduo
do tempo cirrgico, mnima inciso, sangramento reduzido e menor morbidade. O presente
trabalho objetivou o acompanhamento de 17 pacientes pelo perodo de um ano, submetidos
ao procedimento de cirurgia guiada com planejamento virtual para tratamento reabilitador
com implantes osseointegrados e prtese tipo protocolo. Os parmetros de anlise foram:
sucesso do implante, sucesso da prtese, complicaes ps-operatrias, dor e edema. Aps
anlise dos dados, parece-nos lcito concluir que a cirurgia guiada por computador para a
colocao de implantes possibilita uma elevada taxa de sucesso dos implantes e prteses
instaladas; apresentando mnimas complicaes ps-operatrias conferindo ao paciente
menor morbidade, assim como maior conforto no tocante ao edema e sintomatologia dolorosa.
Unitermos - Cirurgia guiada; Funo imediata; Implantes.
ABSTRACT
The concept of image-guided surgery evolved with biomedical prototyping development.
This technique shows high accuracy and still presents as benefits reduction of surgical time,
minimal incision placement, bleeding, and reduced morbidity. This study aimed to follow
up 17 patients for a period of 1 year, subject to the procedure of image-guided surgery and
treated with osseointegrated implants. Implant success, postoperative complications, pain,
and edema were screened. It seems fair to conclude that computer-guided surgery for implant
placement permits a high success rate for implants and prostheses, presenting minimal
postoperative complications, giving the patient less morbidity, as well as greater comfort
regarding to swelling and painful symptoms.
Key Words - Computer-guided surgery; Immediate implant function; dental implants.
*Doutorando em CTBMF USC/Bauru; Docente do Curso de Odontologia e Especializao em CTBMF Centro Universitrio de Maring Cesumar.
** Doutorando em CTBMF USC/Bauru; Docente do Curso de Odontologia Centro Universitrio de Maring Cesumar.
*** Especialista, mestre e doutor em cirurgia Unesp/Araatuba; Prof. adjunto do Departamento de Odontologia Universidade Federal de Sergipe.
**** Especialista em Ortodontia e mestrando em Prtese Dentria Uning/Maring.
***** Docente do curso de Odontologia Centro Universitrio de Maring Cesumar.
****** Especialista em CTBMF Centro Universitrio de Maring Cesumar.
20
Introduo
Superada a etapa de experimentao e dvidas a
cerca da credibilidade da carga ou funo imediata e sua
influncia na manuteno da osseointegrao, clnicos e
pesquisadores tm experimentado, na proporo igualmente veloz evoluo tecnolgica, maneiras mais rpidas
e seguras de reabilitar os pacientes desdentados1.
Com a evoluo da prototipagem biomdica surge o
conceito de cirurgia guiada com planejamento virtual como
importante ferramenta de anlise diagnstica, na qual
possvel planejar e executar na tela do computador a partir
de um software especfico e, em um segundo momento, no
prprio paciente, cirurgias para instalao de implantes
e prteses, de forma rpida e previsvel. Este recurso tem
despertado credibilidade e j est sendo oferecido por
algumas empresas2.
As etapas preliminares cirurgia para instalao de
implantes dentrios so to importantes quanto o ato operatrio propriamente dito. O posicionamento inadequado
das fixaes pode ocasionar leses s estruturas anatmicas nobres e comprometer, esttica ou funcionalmente, a
fase prottica da reabilitao bucal.
O planejamento e a instalao de implantes podem
ser realizados utilizando-se somente tomografias computadorizadas e guias cirrgicos confeccionados a partir do
planejamento virtual. Entretanto, a visualizao tridimensional direta das reas a serem abordadas cirurgicamente
e a simulao, em modelo real, do procedimento cirrgico
a ser realizado podem contribuir significativamente para a
obteno de resultados mais condizentes com o plano de
tratamento inicialmente proposto. O prottipo biomdico
ou biomodelo reproduz fielmente a condio ssea do
paciente e possibilita este tipo de avaliao.
Cirurgia guiada em Implantodontia uma tcnica
que permite a definio do posicionamento de implantes
osseointegrados em modelo virtual e a transferncia deste
planejamento para o ato operatrio, por meio de guia cirrgico prototipado, softwares especficos, tcnicas de bioprototipagem e sistemas para a instalao dos implantes3-6.
A confeco de um guia cirrgico, que permita
uma reproduo fiel da posio planejada das fixaes,
fundamental para o sucesso das reabilitaes bucais
sobreimplantes7.
Alguns estudos laboratoriais demonstram que a mdia
de erro desta tcnica ocorre em no mximo 1 mm na posio do implante e em cinco graus em sua inclinao8-9. No
entanto, este erro no comprometeu a adequada realizao
da tcnica cirrgica. Somado a esta pequena impreciso,
os benefcios da cirurgia sem retalho seriam: reduo do
tempo cirrgico, mnima inciso, sangramento reduzido
e menor morbidade10.
Estudos sobre cirurgia guiada passaram a ser mais
destacados na literatura odontolgica a partir do incio
As etapas preliminares
cirurgia para
instalao de implantes
dentrios so to
importantes quanto
o ato operatrio
propriamente dito.
O posicionamento
inadequado das
fixaes pode ocasionar
leses s estruturas
anatmicas nobres e
comprometer, esttica
ou funcionalmente,
a fase prottica da
reabilitao bucal.
21
22
Tipo de complicaes
Perda do implante
Perda da prtese
Hemorragia
Dor leve
Dor moderada
Edema leve
Edema moderado
Resultados
Discusso
Autores revisaram a literatura acerca da cirurgia
guiada na Implantodontia, buscando elucidar quais os
diferentes fatores e quais as limitaes que influenciam
a preciso desse tipo de tratamento. Em seu artigo, eles
relatam que esta preciso depende de vrios fatores acumulativos e interativos, que podem estar presentes: no
processo de aquisio de imagem, no processo do registro
da imagem, na navegao do software, na produo do guia
cirrgico e no erro humano. Cabe-se salientar, entretanto,
que o sucesso do tratamento depende diretamente de uma
coordenao precisa de procedimentos de diagnstico e
Pesquisadores avaliaram a sobrevivncia de 183 implantes (30 pacientes) inseridos em arcos completamente
edntulos pela tcnica de cirurgia guiada, utilizando
tomografias cone-beam, guias mucossuportados e carga
imediata, os resultados indicaram que a instalao de
implantes dentrios e a colocao imediata de prtese
fixa pela tcnica de cirurgia guiada apresentam ndices
semelhantes ao mesmo tipo de reabilitao sobreimplantes
reabertos aps o perodo de osseointegrao17.
Torna-se difcil mensurar a significncia dos resultados de dor e edema no ps-operatrio, isto porque alm de
ser um mtodo subjetivo, temos a ausncia de um grupo
controle. No entanto, o procedimento de instalao de
implantes pela tcnica de cirurgia sem retalho demonstrou visivelmente uma ausncia total de edema em 13
pacientes, com apenas trs casos de edema leve, um caso
de edema moderado. Quanto a sintomatologia dolorosa,
a opinio dos pacientes, algo muito importante, obteve
ndices satisfatrios, onde seis pacientes relataram dor,
sendo em cinco pacientes dor leve e apenas um caso de
23
Referncias
1. Mal P, Rangert B, Mecheng M, Nobre M. All-on-four immediate-funcion concept with
Brnemark System implants for completely edentulous maxillae: A 1-yaer retrospective
clinical study. Clinical Implant Dentistry and related Research 2005;7(Suppl 1).
2. Carvalho RS, Franciscone Jr. CE, Kobayashi FM, Scarafissi PFS, Costa ASRM,
Fransciscone CE. Novo implante P-I Brnemark Philosophy e cirurgia guiada por
computador:Inovaes tecnolgicas inaugurando em uma nova era na Implantodontia.
Ver. Dental Press Periodontia Implanto 2007;1(3):74-86.
3. Balshi SF, Wolfinger GJ, Balshi TJ. Surgical planning and prosthesis construction
using computer technology and medical imaging for immediate loading of implants in
the pterygomaxillary region. The International Journal of Periodontics & Restorative
Dentistry, Chicago, v. bone grafts. J Oral Maxillofac Implants 1990;5:233-45.
4. Kupeyan HK, Shaffner M, Armstrong J. Definitive CAD/CAM-guided prosthesis for
immediate loading of bone-grafted maxilla: a case report. Clinical Implant Dentistry
and Related Research 2006;8(3):161-7.
5. Lal K. Use of stereolithographic templates for surgical and prosthodontic implant planning
and placement. Part I. The concept. Journal of Prosthodontics 2006;15(1):51-8.
6. Marchack CB. CAD/CAM-guide implant surgery and fabrication of an immediately
loaded prosthesis for a partially edentulous patient. The Journal of Prosthetic Dentistry
2007;97(6):389-94.
7. Ganz SD. Use of stereolithographic models as diagnostic and restorative aids for
predictable immediate loading of implants. Practical Procedures & Aesthetic Dentistry
2003;15(10):763-71.
8. Sarment DP, Sukovic P, Clinthorne N. Accuracy of implantplacement with
stereolithographic surgical guide. Int J OralMaxillofac Implants 2003;18:571-7.
9. Widmann G, Widmann R, Widmann E, Jaschke W, Bale RJ. Invitro accuracy of a novel
registration and targeting techniquefor image guided template production. Clin Oral
Implants Res 2005;16:502-8.
10. Trento CL, Moreschi E, Zardetto Jr R, Gottardo VD, Zamponi M. Cirurgia guiada
24
Concluso
Atravs da anlise do presente estudo, parece-nos
lcito concluir que a cirurgia guiada para a colocao de
implantes possibilita uma elevada taxa de sucesso em
implantes e prteses instaladas, apresentando mnimas
complicaes ps-operatrias e conferindo ao paciente
menor morbidade, assim como maior conforto no tocante
ao edema e sintomatologia dolorosa.
Apesar do alto ndice de sucesso, ainda se faz necessria nova avaliao com follow up mais longo para que
se confirme esse ndice de sucesso.
Recebido em: ago/2010
Aprovado em: set/2010
Endereo para correspondncia:
Tatiana Roberta de Camargo Aleixo
Rua Campos Sales, 1.308 Apto. 602 Edifcio Joo Gabriel
87020-080 Maring PR
Tel.: (44) 3225-1181
tatifronti@hotmail.com
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
RESUMO
A resoluo do edentulismo posterior em mandbula atrfica vem sendo um dos grandes desafios
para o implantodontista. Neste sentido, a busca por diferentes biomateriais, entre eles o osso
homgeno, tem sido estudada como potenciais substitutos sseos em cirurgias reconstrutivas. O
objetivo deste estudo foi demonstrar a possibilidade da utilizao de osso humano fresco congelado,
proveniente de tecido sseo cortical de fmur, em um procedimento de aumento vertical na regio
posterior de mandbula e, atravs da anlise estatstica, avaliar o grau de ganho em altura ssea, o
grau de reabsoro ssea e as complicaes decorrentes da tcnica empregada. Foram realizados 12
procedimentos de enxerto na rea posterior da mandbula. Os resultados do estudo foram avaliados
clinicamente atravs de mensuraes que foram comparadas com tomografias antes e aps seis
meses. Conclumos que a utilizao do osso humano fresco congelado promoveu a formao ssea em
altura de 4,75 0,26 mm. A reabsoro dos enxertos foi considerada estatisticamente nula e, quanto
ao quesito das complicaes decorrentes da tcnica empregada, existiu diferena estatisticamente
significante entre os percentuais de fratura do bloco, mobilidade clnica e parestesia. Dos 12 enxertos
colocados, quatro apresentaram deiscncia de sutura, resultando em 66,7% de sucesso. Neste sentido,
a reconstruo em altura da regio posterior de mandbula, com osso homgeno cortical, torna-se
vivel seguindo corretamente os passos e cuidados da tcnica empregada.
Unitermos - Transplante sseo; Tecido sseo; Osso; Mandbula.
ABSTRACT
Edentulous posterior mandibular atrophic areas have become a challenge for surgeons. For this,
different biomaterials have being studied, being the fresh-frozen allograft bone applied in several
works. The aim of this study was to demonstrate that the human fresh bone, proceeding from the
cortical femoral area, can be used to reconstruct the lower jaw area. The new bone height level, bone
resorption and the complications was analyzed statistically. Twelve lower jaw posterior bone graft
procedures were performed, and the results evaluated clinically and measured with CT scans before
and six months after surgery. We concluded that the allograft bone promoted a height bone formation
of 4.75 0.26 mm. Bone resorption was considered statistically non-significant. Statistically significant
differences were seen for factors such as bone harvest fracture, clinical mobility, and paresthesia.
Suture dehiscence was observed in 4 of 12 of these blocks, resulting in success rate of 66.7%. Vertical
augmentation at posterior atrophic mandibular areas can be done with fresh-frozen bone using
adequate surgical procedures.
Key Words - Bone transplantation; Bone grafts; Fresh-frozen bone; Mandible.
*Doutoranda em Implantodontia Universidade So Leopoldo Mandic/SP; Mestre e especialista em Implantodontia Universidade Santo Amaro/
SP; Professora do curso de Mestrado e Especializao Universidade Santo Amaro/SP; Professora coordenadora dos cursos de especializao ABO
So Caetano e Apio/SP.
**Mestre Implantodontia Universidade Santo Amaro/SP; Especialista Implantodontia Universidade Santo Amaro/SP; Especialista Prtese Universidade Camilo Castelo Branco/SP; Professor coordenador dos cursos de especializao ABO So Caetano e Apio/SP.
***Mestre em Implantodontia Universidade Santo Amaro/SP; Especialista em Implantodontia - Sindicato dos Odontologistas/SP.
**** Mestre em Implantodontia Universidade Santo Amaro/SP.
*****Mestre em Implantodontia Universidade Santo Amaro/SP.
******Doutor em Periodontia Universidade de So Paulo/SP; Livre-docncia em Periodontia Unicamp/SP; Professor titular Universidade de Santo
Amaro/SP.
REVISTA IMPLANTNEWS 2011;8(1):27-37
27
Introduo
28
Figura 1
Tomografia inicial.
Figura 2
rea a ser reconstruda com o enxerto cortical de fmur.
Figura 3
Inciso relaxante para visualizao do nervo mentual.
Figura 4
Exposio da rea receptora.
29
Figura 5
Visualizao do bloco sseo, aps a retirada da embalagem.
Figura 6
Perfurao do bloco para a insero dos parafusos de fixao.
Figura 7
Visualizao da descorticalizao na rea receptora.
30
Figura 8
Bloco sseo cortical de fmur estabilizado.
Figura 9
Bloco sseo cortical de fmur estabilizado preenchido
com osso homgeno congelado.
Figura 10
Sntese aps enxertia ssea.
Resultados
Os valores obtidos nas tomografias iniciais e aps
seis meses da realizao dos enxertos esto detalhados
no Quadro 1.
Objetivando-se verificar a consistncia dos dados
31
Figura 11
Tomografia computadorizada aps seis meses
da cirurgia de enxerto sseo.
Figura 12
Observao da unio do leito receptor com o bloco sseo.
obtidos na avaliao dos parmetros estudados, recorreuse ao teste de Wilcoxon, ao teste de igualdade de duas
propores, ao teste t Student e, para complementao
da anlise descritiva, utilizamos a tcnica de intervalo de
confiana para a mdia. Lembramos que todos os intervalos de confiana construdos ao longo do trabalho foram
construdos com 95% de confiana estatstica (p 0,05).
Para a anlise da altura ssea entre os momentos pr
e ps-operatrio, foi utilizado o teste de Wilcoxon, pois
temos uma caracterstica de pareamento de dados, ou seja,
o mesmo indivduo pesquisa e controle dele mesmo.
Existiu diferena estatisticamente significativa entre
o pr e ps-operatrio. Notou-se que houve um aumento significativo na altura ssea e que existiu uma baixa
variabilidade, o que indica que os dados obtidos foram
homogneos.
Com relao anlise descritiva referente ao ganho
sseo em altura, pode-se concluir que foi de 4,75 0,26 mm,
conforme segue no Quadro 2.
Durante o perodo ps-operatrio e controle, as
complicaes decorrentes da tcnica empregada foram
avaliadas e esto elucidadas no Quadro 3.
Para a anlise das complicaes decorrentes da tcnica cirrgica, utilizamos o teste estatstico de igualdade
de duas propores (Quadro 4).
Existiu diferena estatisticamente significativa entre
os percentuais nas complicaes de fratura do bloco, mobilidade clnica e parestesia. Nessas complicaes, temos
o maior percentual de no.
Os resultados clnicos e tomogrficos obtidos demonstraram que os enxertos com osso humano fresco congelado
promoveram um aumento sseo alveolar em todos os 12
casos, com crescimento mdio de 4,75 0,26 mm.
Figura 13
Mensurao com espessmetro da altura ssea do bloco enxertado.
Figura 14
Implantes posicionados com cover-screw.
32
Figura 15
Sutura aps finalizao dos implantes.
Altura ssea
pr-operatria
Altura ssea
ps-operatria
Ganho sseo
Reabsoro
14
11
11
11
14
13
11
11
11
10
11
11
13
12
13
Blocos
Parestesia
Deiscncia
Mdia
4,75
Mediana
Desvio-padro
0,45
CV
9,5%
Q1
4,75
Q3
Min
Max
12
IC
0,26
Blocos
Ganho sseo
Mobilidade clnica
No
Fratura do bloco
Sim
Complicao
p-valor
Deiscncia
66,7%
33,3% 0,102
Fratura do bloco
11
91,7%
8,3%
< 0,001*
Mobilidade clnica 11
91,7%
8,3%
< 0,001*
Parestesia
100,0% 0
0,0%
< 0,001*
10
11
12
Discusso
No planejamento para a reabilitao de pacientes com
implantes osseointegrados, uma prerrogativa fundamental
a disponibilidade ssea presente na regio alveolar, suficiente para permitir a instalao de implantes, possibilitando uma reabilitao morfofuncional e esttica dos dentes
perdidos. A reabsoro contnua, progressiva e irreversvel
Qtde.
12
Qtde.
33
Figura 16
Comparao da altura
ssea pr e ps-operatrio.
Figura 17
Distribuio percentual
das complicaes.
34
35
Com relao ao tempo necessrio para instalao dos implantes, a literatura descreve um
perodo de quatro meses quando o osso autgeno utilizado, pois nesse perodo j houve
remodelao e maturao do tecido, alm de ter havido a recomposio do peristeo21.
36
Referncias
1. Buser D, Brager U, Lang NP, Nyman S. Regeneration and enlargemento of jaw bone
using guided tissue regeneration. Clin Oral Implants Res, Copenhagen 1990;1(1):22-32.
2. Carlsson GE, Thilander H, Hedegard B. Histologic changes in the upper alveolar process
after extractions with or without insertion of an immediate full denture. Acta Odontol.
Scand. Olso 1967;25(1):21-43.
3. Mecall RA, Rosenfed AL. Influence of residual ridge resorption patterns on implant
fixture placement and tooth position.1. Int. J. Periodontol. Rest. Dent 1991;11(1):8-23.
4. Springfield DS. Autogenous bone grafts: nonvascular and vascular. Orthopedics
1992;15(10):1237-41.
5. Marx RE, Garg AK. Bone structure, metabolism, and physiology: its impact on dental
implantology. Implant Dent 1998;7(4):267-76.
6. Clavero J, Lundgren S. Ramus or chin grafts for maxillary sinus inlay and local onlay
augmentation: comparison of donor site morbidity and complications. Clin. Implant.
Dent. Relat. Res 2003;5(3):154-60.
7. Piatelli M, Scarano A, Piatelli A. Vertical ridge augmentation using a resorbable
membrane: a case report. J. Periodontol 1996;67(2):158-61.
8. Mankin HJ, Hornicek FJ. The use of massive allografts in the treatment of knee tumors.
Techniques in Knee Surgery 2004;3(3):170-9.
9. Keith JD Jr., Petrungaro P, Leonetti JA, Elwell CW, Zeren KJ, Caputo C et al. Clinical
and histologic evaluation of a mineralized block allograft: results from the development
period (2001-2004). Int J Periodontics Restorative Dent 2006;26(4):321-7.
10. Adell R, Eriksson B, Lekholm U, Brnemark PI, Jemt T. Long-term follow-up study of
osseointegrated implants in the treatment of totally edentulous jaws. Int J Oral Maxillofac
Implants 1990;5(4):347-59.
11. Misch CM. Comparison of intraoral donor sites for onlay grafting prior to implant
placement. Int. J. Oral Maxillofac. Implants 1997;12(6):767-76.
12. Triplett RG, Schow SR. Autologous bone grafts and endosseous implants: complementary
techniques. J Oral Maxillofac Surg 1996;54(4):486-94.
13. Barber HD, Betts NJ. Rehabilitation of maxillofacial trauma patients with dental implants.
Implant Dent 1993;2(3):191-3.
14. Blay A, Tunchel S, Sendyk WR. Viability of autogenous bone grafts obtained by using bone
collectors: histological and microbiological study. Pesqui. Odontol. Bras 2003;17(3):234-40.
15. Zeiter DJ, Ries WL, Sanders JJ. The use of a bane block graft from the chin for alveolar
ridge augmentation. Int. J. Periodontics Restorative Dent 2000;20(6):618-27.
Concluso
Com a metodologia empregada e os resultados obtidos
neste estudo, permite-se concluir que:
1. A utilizao de osso humano fresco congelado, proveniente de tecido sseo cortical de fmur, demonstrou ser
vivel em procedimentos de aumento vertical na regio
posterior de mandbula.
2. O grau de ganho em altura ssea foi de 4,75 0,26 mm,
demonstrou-se assim, existir diferena estatisticamente
significativa entre o pr e ps-operatrio.
3. Com relao s complicaes decorrentes da tcnica
empregada, existiu diferena estatisticamente significativa entre os percentuais de fratura do bloco, mobilidade
clnica e parestesia.
Recebido em: set/2010
Aprovado em: nov/2010
Endereo para correspondncia:
Anglica Castro Pimentel
Av. Waldemar Carlos Pereira, 1.798
03534-140 So Paulo SP
Tel.: (11) 2785-0766 2781-6266
draangelicacp@uol.com.br
16. Buckley SC, Stockley I, Hamer AI, Kerry RM. Irradiated allograft bone for acetabular
revision surgery. Results at a mean of five years. J. Bone Joint Surg. Br 2005;87(3):310-3.
17. Mellonig JT, Bowers GM, Cotton W R. Comparision of bone graft materials. Part II. New
bone formation with autografts and allografts: a histological evaluation. J Periodontol
1981;52(6):297-302.
18. Vaccaro AR, Cirello J. The use of allograft bone and cages in fractures of the cervical,
thoracic, and lumbar spine. Clin Orthop Relat Res 2002;(394):19-26.
19. Malloy KM, Hilibrand AS. Autograft versus allograft in degenerative cervical disease.
Clin. Orthop. Relat. Res 2002;(394):27-38.
20. Mazzock JB, Schow SR, Triplett RG. Proximal tibia bone harvest: review of technique,
complications, and use in maxillofacial surgery. Int J Oral Maxillofac Implants
2004;19(4):586-93.
21. Perrott DH, Smith RA, Kaban LB. The use of fresh frozen allogeneic bone for maxillary
and mandibular reconstruction. Int. J Oral Maxillofac. Surg 1992;21(5):260-5.
22. Tomford WW. Bone allografts: past, present and future. Cell Tissue Bank, Dordrecht
2000;1(2):105-9.
23. Macedo LGS, Monteiro ASF, Macedo NL, Cosmo LAM. Osso humano fresco congelado
em reconstrues sseas: Estudo retrospectivo e relato de casos. ImplantNews
2007;4(1):50-6.
24. Mankin HJ, Hornicek FJ, Raskin K. A Infection in massive bone allografts. Clin. Orthop.
Relat. Res 2005;(432):210-6.
25. Fonseca RJ, Clark PJ, Burkes Jr. EJ, Baker RD. Revascularization and healing of onlay
particulate autologous bone grafts in primates. J Oral Surg 1980;38(8):572-7.
26. Jacotti M. Simplified onlay grafting with a 3-dmensional block technique: a technical
note. Int. J. Oral Maxillofac. Implants 2006;21(4):635-9.
27. Boyce T, Edwards J, Scarborough N. Allograft bone. The influence of processing on safety
and performance. Orthop. Clin. North. Am 1999,30(4):571-81.
28. Pelker RR, Friedlaender GE, Markham TC, Panjabi MM, Moen CJ. Effects of freezing and
freeze-drying on the biomechanical properties of rat bone. J Orthop Res 1984;1(4):405-11.
29. Tomford WW, Doppelt SH, Mankin HJ, Friedlander GE. Bone bank procedures. Clin.
Orthop 1993;174:15-21.
30. Virolainen P, Vuorio E, Aro HT. Different healing rates of bone autografts, syngeneic grafts,
and allografts in an experimental rat model. Arch Arthop. Trauma Surg 1997;116(8):486-91.
37
RESUMO
A reabilitao de um dente perdido na regio ntero-superior atravs da carga imediata
uma tcnica de grande procura, porque alia as vantagens biolgicas de se instalar o implante
logo aps a extrao do dente com a comodidade de se restabelecer a esttica, tambm de
forma imediata. Porm, proporcionalmente s vantagens, os riscos tambm so grandes,
especialmente por se tratar de uma rea de grande exigncia esttica. Este artigo relata um
caso clnico de reabilitao de um incisivo central superior perdido por fratura radicular,
onde foi utilizada a tcnica de carga imediata com instalao do abutment de zircnia
para prtese cimentada no momento da cirurgia, visando aprimorar a tcnica e melhorar o
prognstico para esses casos. A tcnica possibilitou a reduo no tempo de tratamento com
mnimo trauma ao paciente, alm disso, a utilizao de um sistema metal-free possibilitou
um excelente resultado esttico e resposta biolgica favorvel.
Unitermos - Prtese dentria fixada por implante; Esttica dentria; Prtese dentria.
ABSTRACT
The rehabilitation of a compromised tooth in the anterior esthetic zone through immediate
loading has received great attention because it combines biological advantages of implant
placement soon after tooth extraction along with immediate esthetics. However, the risks
are great due to the great demand for esthetics in this region. A case report is presented
where a maxillary central incisor was lost due to root fracture, with immediate implant
placement and loading with a single crown cemented over a zirconia abutment to improve
the surgical technique and prognosis in these cases Thus, minimal trauma and treatment
time are reduced, with a metal-free system providing excellent esthetic results and favorable
biological response.
Key Words - Implant-supported dental prosthesis; Dental esthetics; Dental prosthesis.
39
Introduo
A reabilitao de um dente perdido na regio nterosuperior , atualmente, um dos principais desafios na
Implantodontia. A exigncia esttica cada vez maior, por
parte dos pacientes, faz com que a fase que procede a
instalao do implante seja crtica em funo tanto dos aspectos mecnicos e funcionais, quanto pela esttica. Assim,
a exodontia seguida da instalao imediata de implantes
com coroa provisria imediata uma opo interessante
e de grande aceitao1-3.
Na tcnica convencional, uma coroa provisria parafusada colocada diretamente sobre a plataforma do
implante. Pela tcnica apresentada neste caso clnico, o
munho de zircnia da prtese definitiva colocado no
momento da cirurgia, logo aps a instalao do implante,
e sobre este munho cimentada uma coroa provisria.
Assim, a interface implante/abutment mantm-se estvel
ao longo de todo o tratamento.
Essa manobra contribui para diminuir os riscos de
perda ssea, porque possibilita a estabilidade da interface
implante/abutment, evitando que a regio cervical dos
implantes seja exposta ao meio bucal, que geralmente
leva a certo grau de reabsoro ssea que, na mdia, de
aproximadamente 0,2 mm de profundidade4-6.
Aps o perodo de osseointegrao do implante, pela
tcnica convencional, a coroa provisria desparafusada
e um transferente de moldagem utilizado, tambm, diretamente sobre a plataforma do implante. Estes e todos
os demais procedimentos necessrios para a confeco
da coroa definitiva, inevitavelmente, levam a ulceraes
no epitlio da mucosa peri-implantar. Quando isto ocorre,
h um aumento na concentrao local de EGF (Fator de
Crescimento Epitelial) e, em consequncia, acelerao
do processo de reabsoro ssea ao redor do implante7-8.
Quando o munho da coroa definitiva colocado no
mesmo dia da instalao do implante, os procedimentos
de moldagem so feitos sobre o munho e no sobre o
Figura 1
Rx periapical inicial:
notar a relao raiz/coroa
desfavorvel e o grande
dimetro do conduto
na regio da fratura
(cervical).
40
Figura 2
Fratura evidenciada pela aplicao de um corante.
Figura 3
Tomografia na regio do 21.
Figura 4
Rx panormico inicial.
Figuras 5
A. Fotografia inicial. B. Aps a extrao atraumtica do dente 21 e instalao de implante.
41
Figura 6
Posicionamento do munho sobre o implante para ajustes do trmino
cervical, altura e inclinao do preparo.
Figuras 7
Reembasamento da coroa provisria feita fora da boca: observar a adaptao
da coroa sobre o munho e o polimento da coroa.
Figuras 8
A. Vista frontal imediata. B. Ps-operatrio de 48 horas (B).
42
Figura 9
Radiografia periapical
mostrando o perfil
de emergncia do
munho sem pressionar
as cristas sseas
adjacentes.
Figura 11
Insero do fio retrator para moldagem.
Figura 13
Rx periapical do aps a
cimentao da coroa.
Figura 10
Remoo da provisria aps quatro meses: notar boa
condio periodontal ao redor do munho.
Figura 12
Vista frontal do caso finalizado: notar preservao
das papilas interproximais.
Figura 14
Tomografia mostrando a
preservao da tbua ssea
na vestibular do implante.
43
Figura 15
Etapas do tratamento (carga mediata e imediata).
Discusso
A reabilitao de dentes perdidos, especialmente em
regies estticas, atravs da carga imediata oferece ao
paciente algumas vantagens, tais como: reduo do tempo
de tratamento, do nmero de cirurgias, do custo9-10 e efeito
psicolgico positivo para o paciente9. Alm disso, a instalao imediata do munho de zircnia reduz ainda mais
o tempo de tratamento e o nmero de sesses e tambm
melhora o prognstico e a previsibilidade do caso pela
estabilidade da interface implante/abutment obtida desde
os primeiros estgios da osseointegrao.
Alm das vantagens citadas anteriormente, tem sido
sugerido que a instalao imediata de implantes em alvolo
pode fornecer melhor resultado esttico, melhor taxa de
sobrevivncia, manuteno dos tecidos duros e moles no
local da extrao e alta satisfao do paciente, quando
comparada instalao mediata de implantes10. Alguns
autores, no entanto, atribuem instalao imediata de
implantes, combinada com carga imediata, um maior risco
de falhas de implantes9-10. Entretanto, estudos clnicos tm
apresentado altas taxas de sucesso para esta estratgia11-12.
A instalao do abutment de zircnia tem como
44
Materiais cermicos
O avano das tcnicas cirrgicas na Implantodontia
estimulou a evoluo dos materiais cermicos para confeco dos pilares protticos visando melhorar a qualidade
esttica das coroas sobreimplantes13-14. Isso porque os pilares cermicos de maneira geral podem reduzir ou eliminar
a cor acinzentada dos tecidos gengivais, causados pelos
pilares protticos metlicos14-15.
Neste caso clnico, pode-se observar que a coroa do
implante adjacente ao que foi colocado (22) foi confeccionada sobre um munho de alumina. A opo de se utilizar
um munho de zircnia baseou-se no fato de que, dentre
os pilares cermicos, os pilares de zircnia so duas vezes
mais resistentes fratura do que os pilares de alumina14.
Concluso
ausncia de papila vai depender da altura da crista ssea
interproximal16.
Neste caso, o dente reabilitado (21) tinha de um lado
uma coroa sobredente natural (11) e do outro uma coroa
sobreimplante (22), portanto, a preservao do nvel sseo
dos dentes adjacentes era de fundamental importncia para
o sucesso do caso, visto que, o nvel da papila interproximal entre implante (21) e dente (11) no depende do nvel
sseo prximo ao implante, mas est relacionada com o
nvel sseo interproximal contguo ao dente adjacente16.
Para casos de dois implantes adjacentes em reas
estticas, na maioria dos casos, somente 2, 3 ou 4 mm de
altura de tecido mole (mdia de 3,4 mm) podem ser formados acima da crista ssea entre dois implantes17. Por isso, a
manuteno da papila entre o 21 e o 22, ambos implantes,
Referncias
1. Gamborena I, Blatz MB. Current clinical and technical protocols for single-tooth
immediate implant procedures. Quintessence Dental Technology 2008;49-60.
2. Lee CY, Hasegawa H. Immediate load and esthetic zone considerations to replace
maxillary incisor teeth using a new zirconia implant abutment in the bone grafted anterior
maxilla. J Oral Implantol 2008;34(5):259-67.
3. West JD, Oates TW. Identification of stability changes for immediately placed dental
implants. Int J Oral Maxillofac Implants 2007;22(4):623-30.
4. Albrektsson T, Brnemark PI, Hansson HA, Lindstrom J. Osseointegrated titanium
implants: requirements for ensuring a long-lasting, direct bone to implant anchorage in
man. Acta Orthop Scand 1981;52(2):155-70.
5. Albrektsson T, Zarb G, Worthington P, Eriksson RA. The long-term efficacy of currently
used dental implants: a review and proposed criteria of success. Int J Oral Maxillofac
Implants 1986;1(1):11-25.
6. Cochran DL, Nummikoski PV, Schoolfield JD, Jones AA, Oates TW. A prospective
multicenter 5-year radiographic evaluation of crestal bone levels over time in 596 dental
implants placed in 192 patients. J Periodontol 2009;80(5):725-33.
7. Consolaro A, Consolaro MFMO. ERM functions, EGF and orthodontic movement or why
doesnt orthodontic movement cause alveolodental ankylosis? Dental Press J Orthod
2010;15(2):24-32.
8. Consolaro A, Carvalho RS, Francischone CE Jr, Francischone CE. Mecanismo de
saucerizao nos implantes osseointegrados. Rev Dental Press Periodontia Implantol
2009;3(4):25-39.
9. Quirynem M, van Assche N, Botticelli D, Berglundh T. How does the timing of
implant placement to extraction affect outcome? Int J Oral Maxillofac Implants
2007;22(Suppl):203-23.
A complementao da tcnica de carga imediata atravs da instalao imediata do munho da coroa definitiva
mostrou-se uma manobra vivel e que favorece o prognstico das reabilitaes unitrias, com mnimo trauma ao
paciente e reduo do tempo de tratamento. A utilizao
de pilares de zircnia e coroas metal-free possibilitou um
excelente resultado esttico e resposta biolgica favorvel
no que se refere manuteno das estruturas periodontais.
Recebido em: out/2010
Aprovado em: out/2010
Endereo para correspondncia:
Daniel Afonso Hiramatsu
Rua Azevedo Sodr, 65 Vila Rica
11055-050 Santos SP
daniel@branemark.com.br
10. Schropp L, Isidor F. Timing of implant placement relative to tooth extraction. Journal Of
Oral Rehabilitation 2008;35(Suppl. 1):33-43.
11. Cannizarro G, Leone M, Esposito M. Immediate functional loading of implants placed
with flapless surgery in the edentulous maxilla: 1-year follow-up of a single cohort study.
Int J Oral Maxillofac Implants 2007;22:87-95.
12. Cornelini R, Cangini F, Coavni U, Wilson Jr. TG. Immediate restoration of implants placed
into fresh extraction sockets for single-tooth replacement: a prospective clinical study.
Int J Periodontics Restorative Dent 2005;25(5):439-47.
13. Polack MA, Mahn DH. The use of a customized prefabricated zirconia abutment and
zirconia crown in the restoration of an immediately provisionalized implant in the esthetic
zone. Compend Contin Educ Dent 2008;29(6):358-62.
14. Sadoun M, Perelmuter S. Alumina-zirconia machinable abutments for implant-supported
single-tooth anterior crowns. Pract Perodontics Aesthet Dent 1997;9(9):1047-53.
15. Christensen GJ. Selecting the best abutment for a single implant. J Am Dent Assoc
2008;139(4):484-7.
16. Kan JY, Rungcharassaeng K, Umezu K, Kois JC. Dimensions of peri-implant
mucosa: an evaluation of maxillary anterior single implants in humans. J Periodontol
2003;74(4):557-62.
17. Tarnow D, Elian N, Fletcher P, Froum S, Magner A, Cho SC et al. Vertical distance from
the crest of bone to the height of the interproximal papilla between adjacent implants. J
Periodontol 2003;74(12):1785-8.
18. Sanavi F, Weisgol A, Rose LF. Biologic width and its relation to periodontal biotypes. J
Esthet Dent 1998;10(3):157-63.
19. Tarnow DP, Cho SC, Wallace SS. The effect of inter-implant distance on the height of
inter-implant bone crest. J Periodontol 2000;71(4):546-9.
45
Aurlio Belas *
Alberto Fedeli Junior **
Rafael Neves Tomio***
Carlos Alberto do Amaral Vallado Junior****
RESUMO
O objetivo deste artigo foi apresentar uma tcnica alternativa mais efetiva de aplicao de material reembasador resiliente em prteses totais, onde os efeitos adversos
e desvantagens inerentes a estes materiais so eliminadas.
Unitermos - Reembasador resiliente; Condicionador tecidual; Prtese total; Implante.
ABSTRACT
The aim of this article is to introduce a new and effective method for using a resilient
denture liner, where the adverse effects and disadvantages of these materials are
eliminated.
Key Words - Resilient liner; Tissue conditioning; Complete Dentures; Implants.
*Professor do Curso Especializao em Implantodontia ABO/DF; Especialista em Prtese Dental ABO/GO; Especialista em Periodontia ABO/GO;
Especialista em Radiologia Profis USP/Bauru.
**Especialista e mestre em CTBMF PUC/RS; Professor do Curso de Odontologia Univali; Coordenador do Curso de Especializao em Implantodontia Univali.
***Especialista em Implantodontia ABO/DF; Especialista em Periodontia ABO/DF; Professor do Curso de Especializao em Implantodontia ABO/DF.
****Especialista em Implantodontia ABO/DF; Ps-graduado em CBMF UnB/DF.
49
Introduo
Os materiais resilientes para reembasamento de prteses totais, tambm conhecidos como resinas plsticas
ou macias, tm sido utilizados h mais de um sculo pela
Odontologia e possuem diversas indicaes clnicas1-3:
reembasamento aps procedimentos cirrgicos, sobretudo,
em Implantodontia; prteses totais imediatas; reembasamento diagnstico, como material de impresso; em defeitos maxilares com comunicaes bucoantrais. Existem
diversos materiais disponveis que podem ser divididos
em dois grandes grupos4: os de carter permanente, geralmente, aplicados em laboratrios de prtese dental e
os condicionadores teciduais temporrios, utilizados diretamente pelo cirurgio-dentista. Com relao qumica
do material empregado5, estes podem ser: methyl/ethyl
metacrilato, siliconas e fluoroelastomeros. Alguns materiais
e sua indicao esto exemplificados na Tabela 1.
Durante a dcada passada,
vrios produtos novos foram introTABELA 1 - MATERIAIS DE REEMBASAMENTO RESILIENTES E CONDICIONADORES TECIDUAIS1,3
duzidos no mercado. Estes produtos
Nome comercial
Fabricante
Indicao de uso
aparentavam manter por mais temLight Liner Composite
Bosworth
Reembasador resiliente
po a resilincia original, contudo,
aps algumas semanas de uso, essa
Tru-Soft Intermediary
Bosworth
Reembasador resiliente de longa durao
resilincia no era mais observada.
Softone
Bosworth
Condicionador tecidual e impresso funcional
Deve-se salientar que mesmo os
materiais classificados como permaMolloplast-B
Buffalo
Reembasador resiliente base de silicona
nentes devem ser trocados quando
Proflex
Dental Resources
Reembasador resiliente
perdem suas caractersticas resilienLuci-Sof
Dentisply Caulk
Reembasador resiliente base de silicona
tes. Portanto, os materiais de reembasamento resilientes oferecem ao
profissional uma resoluo temporria, no devendo ser utilizados para
compensar prteses mal adaptadas
ou clinicamente inaceitveis.
frequente a necessidade de
se realizar o reembasamento de
prteses totais aps procedimentos cirrgicos em Implantodontia.
Essa prtica encontra dificuldades
relacionadas ao material e a forma
de realizao que podem colocar
em risco o procedimento cirrgico
realizado ou a manuteno da sade
dos tecidos da rea operada. Aps a
cirurgia de maxilas edntulas, o que
mais os pacientes desejam no ter
o constrangimento de permanecer
sem a prtese total e, por outro lado,
o que os profissionais procuram
atender a esse desejo de uma forma
a no causar efeitos indesejveis a
sequncia do tratamento.
O intuito deste trabalho foi des-
50
Lynal
Dentisply Caulk
Visco-Gel
Dentsply Caulk
Condicionador tecidual
Perma Soft
Dentisply Caulk
Reembasador resiliente
Coe-Confort
GC America
Condicionador tecidual
Coe-Soft
GC America
Reembasador resiliente
GC America
Super-Soft
GC America
Reembasador resiliente
Recon
Hygienic
Condicionador tecidual
Novus
Hygienic
Reembasador resiliente
Sofreliner
J. Morita
Reembasador resiliente
Palasive 62
Reembasador resiliente
Tempo
Lang
Reembasador resiliente
Dinabase 7
Dinabse Classic
Quattrori S.R.L.
F-I-T
Stratford-Cookson
Verasoft
Sultan
Hydro-Cast
Sultan
Tokuyama Sofreliner
Tokuyama
Material e Mtodos
Neste trabalho, utilizaremos como material (Figura
1) de reembasamento resiliente para consultrio CoeSoft (GC America); um pedao de filme de PVC, cortado
previamente em um comprimento duas vezes maior
que a prtese total do paciente. A sequncia a seguir
ilustrada com figuras de um caso clnico de um reembasamento realizado imediatamente aps o ato cirrgico
de colocao dos implantes para protocolo superior sem
carga imediata.
1. Alvio da prtese existente, na regio correspondente
ao leito cirrgico ou onde foram instalados os implantes. No se deve aliviar as regies do palato e rebordos
no envolvidos na cirurgia, conforme o esquema da
Figura 2, onde a regio a ser aliviada est marcada
com cera azul. Estas regies no aliviadas serviro de
referncia para a parada da prtese durante o reembasamento e tambm como parmetro para avaliar o
resultado do mesmo, pois estas reas, praticamente,
Figura 1
Material utilizado para o
reembasamento.
Figura 3
Material resiliente vertido sob a prtese existente.
Figura 2
Para efeito didtico est evidenciado, em azul,
o local onde foi necessrio o alvio da prtese.
Figura 4
Filme de PVC sobre a prtese.
51
Figura 5
Reembasamento sendo realizado. Observar que o filme de PVC evita
extravasamento do material resiliente para a orofaringe do paciente.
Figura 6
Aps o tempo de presa, a prtese removida da boca do paciente.
Figura 7
Com uma lmina de bisturi, corta-se o excesso
de material e do filme de PVC da prtese.
Figura 8
Local onde a prtese no foi aliviada, no
h material resiliente, apenas o filme de PVC.
Resultados e Discusso
52
Figura 9
Paciente utilizando prtese total superior provisria aps
quatro meses de reembasamento com material resilente.
Figura 10
Apenas nas bordas onde houve exposio
do material, houve ressecamento.
Figura 11
Mesmo aps o perodo de quatro meses de uso contnuo,
observamos que o material resiliente ainda se encontra
protegido pela pelcula de PVC.
Figura 12
Acompanhamento aps seis meses de reembasamento
de outro caso clnico.
Figura 13
Na cirurgia de 2 fase ou reabertura dos implantes,
removeu-se o ltimo molar e a prtese foi novamente
reembasada com o mtodo j descrito.
Figura 14
Vista lateral do reembasamento.
53
Concluso
A tcnica descrita pode ser facilmente reproduzida, j
que associa o uso de um material reembasador resiliente
largamente utilizado com uma pelcula de PVC. Em ca-
Referncias
1. Manieri ET, Walber LF, Rivaldo EG. Bases moles para uso em dentaduras e prteses
removveis. Ver Fac Odontol P Alegre 1992;33(1):28-30.
2. Garcia LT, Jones JD. Soft liners. Dent Clion N Am 2004;48:709-20.
3. Harrison A. Temporary soft lining materials. A review of their uses. Br Dent J
1981;151(12):419-22.
4. Phillips RW. Skinner materias dentrios. Rio de Janeiro: editora Guanabar Koogan;
1993.p.118-9.
5. Stanisic D. Soft lining denture base materials. Stomatol Glas Srb 1989;36(1):65-76.
6. Bottino MA, Faria R, Amaral JMBL, Avelar RP. Dinabase: material condicionador de
tecido para pacientes desdentados e implantados. ImplantNews 2004;(3):243-52.
7. Mancuso DN, Goiato MC, Zuccolotti BC, Moreno A, Dos Santos DM. Evaluation
of hardness and clour change of soft liners after accelerated aging. Prim Dent Care
2009;16(3):127-30.
8. Kiat-Amnuay S, Gettleman L, Mekayarajjananonth T, Khan Z, Goldsmith LJ. The influence
of water storage on duromer hardness of 5 soft denture liners over time. J Prosthodont
54
9.
10.
11.
12.
13.
2005;14(1):19-24.
Budtz-Jorgensen E. The singnificance of Candida albicans ind denture stomatitis. Scand
Dent Res 1974;82:151.
Nikawa H, Yamamoto T, Hamada T. Effect of components of resilient denture-lining
materials on the growth, acid production and colonization of Candida albicans.J Oral
Rehabil 1995;22:817-24.
Buergers R, Rosentritt M, Schneider-Brachert W, Behr M, Handel G, Hahnel S. Efficacy
of denture disinfection methods in controlling Candida albicans colonization in vitro.
Acta Odontl Scand 2008;66(3):174-80.
Barclay SC, MacDonald DG, Watson IB. The effect of chairside relining materials on rat
palatal mucosa. J Dent 1997;25(3-4):215-55.
Jin C, Nikawa H, Makihira S, Hamada T, Furukawa M, Murata H. Changes in surface
roughness and colour stability of soft denture lining materials caused by denture cleansers.
J Oral Rehabil 2003;30(2);125-30.
RESUMO
A reabilitao de maxilas atrfica um grande desafio para cirurgies e protesistas.
Muitas tcnicas tm sido propostas, dentre elas, o uso de implantes zigomticos tem se
mostrado eficiente e de baixa morbidade. O objetivo do presente artigo foi relatar um
caso de implantes zigomticos instalados atravs de cirurgia minimamente invasiva,
reduzindo descolamento mucogengival e preservando os tecidos moles peri-implantares.
Unitermos - Implantes zigomticos; Carga imediata; Cirurgia minimamente invasiva.
ABSTRACT
Rehabilitation of atrophic maxillae is a challenge to surgeons and prosthodontics. Several
techniques have been suggested, being zygomatic fixtures efficient and showing low
morbidity. The aim of this paper is to report a case of one with zygoma fixtures inserted
through a minimally invasive approach, reducing the need for mucogingival detachment
and at the same time protecting the peri-implant soft tissue.
Key Words - Zygomatic fixtures; Immediate loading; Minimally invasive surgery.
*Mestre em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial Unip; Coordenador do curso de especializao em Implantodontia APCD /So Jos do Rio Preto;
**Mestre, especialista e doutorando em Implantodontia SLMandic; Coordenador Especializao Implantodontia APCD/Sorocaba.
***Especialista em Prtese Dental SLMandic.
55
Introduo
A reabilitao de maxilas atrficas representa um
desafio cirurgia. A reconstruo da maxila por enxertos
sseos tem sido o tratamento principal adotado para estes
pacientes. No entanto, enxertos sseos so cirurgias extensas exigindo internao hospitalar, morbidade elevada
(devido o leito doador) e podem apresentar alto ndice de
reabsoro, restringindo a reabilitao prottica final.
Com a introduo1 dos implantes com ancoragem
zigomtica, um novo captulo se abriu na reabilitao das
maxilas atrficas. Atualmente, os implantes zigomticos,
quando corretamente indicados e executados por uma
equipe cirrgica experiente, apresentam clara vantagem
sobre os enxertos sseos. Os autores relatam ndice de sucesso na osseointegrao de implantes zigomticos na ordem de 93% a 97%, com resultados estveis e previsveis1-3.
Os implantes zigomticos eliminam a necessidade de
enxertos sseos na regio posterior de maxila e podem ser
submetidos a carga imediata, reduzindo sensivelmente a
morbidade e o tempo de reabilitao do paciente3-5.
Apesar dos bons resultados reportados com o uso de
implantes zigomticos, complicaes tm sido relatadas
por alguns autores.
Figura 1
Tomografia inicial.
56
Figura 2
Tomografia do osso zigomtico.
Figuras 3
Retalho realizado para a cirurgia.
Figuras 4
Tomografia regio anterior.
diata. Sem o risco de contaminao pelo material de moldagem na ferida cirrgica ou sua penetrao nesse tecido.
Na sequncia da cirurgia, tambm foi decidido no
abrir retalho para a instalao dos implantes na regio
anterior, levando, claro, em considerao o remanescente sseo existente entre os dentes 13 e o 23, dado pela
tomografia, Figuras 4.
Completando o arco, foram instalados trs implantes
Conexo Conect HI na pr-maxila com microunits retos e
pilares standard nos implantes zigomticos. Perceba que
a nica regio que recebeu suturas foi aquela onde houve
inciso para visualizar o pilar do osso zigomtico, Figura 5.
Dessa forma, aps essa etapa cirrgica, foi realizado o
procedimento de moldagem, j obtendo os registros oclusais atravs de um guia multifuncional e foi possvel ainda,
no mesmo dia, fazer a prova da barra em titnio e tambm
a prova da montagem dos dentes na barra (Figura 6).
Com a montagem provada e conferida a posio dos
dentes, acrilizou-se e foi entregue a prtese no dia seguinte
cirurgia, Figuras 7.
57
Figura 5
Suturas somente na regio do osso zigomtico.
Figura 6
Prova da barra em titnio e montagem dos dentes.
Figuras 7
Prtese acrilizada e instalada em boca.
Assim, com a radiografia panormica final, foi encerrado o desenvolvimento com bastante sucesso desse caso,
principalmente em funo da baixa morbidade cirrgica
atravs dessa tcnica minimamente invasiva e da estabilidade alcanada em tecidos moles, Figura 8.
Discusso
Figura 8
Panormica final.
58
Apesar dos bons resultados apresentados na literatura, os implantes zigomticos so reservados aos casos
complexos de atrofias severas (casos Classe V e VI2) ou
falhas prvias com outras tcnicas reconstrutivas e, por
isto, complicaes tambm esto associadas a esta tcnica.
Autores6 avaliaram 145 implantes zigomticos aps trs anos
de funo e reportaram 96,3% de osseointegrao com 75%
dos implantes apresentando mucosa peri-implantar ntegra,
outros7 relataram 1.005 de sucesso na reabilitao de pacientes com atrofias Classe IV2 com acompanhamento de
seis a 40 meses; h relato4 de um caso de carga imediata em
protocolo de quatro implantes zigomticos. Pesquisadores8
referem-se a importncia de conhecimento e treinamento
do cirurgio na tcnica para minimizar o risco de complica-
Referncias
1. Brnemark PI, Grondahl K, Ohrnell LO. Zygoma fixture in the management of advanced
atrophy of the maxilla: Thecnoque and long-term results. Scand J Plast Reconstr. Hand
Surg 2004;38(2):70-85.
2. Chow J, Hui E, Lee Pk, Li W. Zygomatic implants protocol for immediate occlusa loading:
a preliminary report. J Oral Maxillofacial surg 2006;64(5):804-11.
3. Kahnberg KE, Henry PJ, Hisrhs JM, Ohrnell LO, Andreason L, Brnemark PI et al.
Clinical evaluation of the zygoma implants: a 3 years follow up at 16 clinics. J Oral
Maxillofac Surgery 2007;54:2033-8.
4. Malavez C, Abarca M, Durdu F, Daelemans P. Clinical outcomes of 103 consecutives
zygomatic implantes: a 6 to 48 months follow up study. Clin. Oral Impl. Res 2004;15:18-22.
5. Duarte LR, Peredo LG, Nary Filho H, Francischone CE, Brnemark P-I. Reabilitao da
Concluso
Os implantes zigomticos apresentam-se como uma
excelente alternativa no tratamento de atrofias maxilares
complexas, no entanto, a tcnica no isenta de complicaes, sendo algumas delas relacionadas ao extenso
descolamento descrito na tcnica original. A abordagem
atravs de tcnica minimamente invasiva pode ser uma
opo a fim de reduzir morbidade e incidncia de algumas
das complicaes descritas na literatura. Apesar do resultado promissor, a abordagem minimamente invasiva exige
um grande domnio de tcnica cirrgica e da anatomia da
rea, necessitando ainda de amplos estudos para validar
os resultados preliminares obtidos.
Recebido em: mai/2010
Aprovado em: jul/2010
Endereo para correspondncia:
Ricardo Ciantelli
Avenida Moreira Cesar, 39 Apto. 112
18010-010 Sorocaba SP
ricardociantelli@terra.com.br
6.
7.
8.
9.
59
RESUMO
A reabilitao prottica da regio anterior da maxila aps a perda de mltiplos dentes um dos
maiores desafios esttico-funcionais da Odontologia, principalmente quando se tem um rebordo
sseo cicatrizado com deficincia horizontal e vertical, quanto disponibilidade ssea, quando
se visa a instalao de implantes. O presente artigo (parte 1) teve como objetivo discutir, atravs
da apresentao de um caso clnico, o planejamento e os procedimentos cirrgicos realizados na
reabilitao desta regio.
Unitermos - Implante; Prteses parciais fixas; Maxila anterior; Enxertos sseos; Edentados.
ABSTRACT
The prosthetic rehabilitation of the anterior maxilla after the loss of multiple teeth is one of the greatest
aesthetic and functional challenges in dentistry, especially when there are vertical and horizontal bone
ridge deficiencies prior to implant placement. Part one of this article will discuss a clinical case with
treatment planning and surgical procedures performed to rehabilitate this region.
Key Words - Implant; implant-supported, fixed partial restorations; Anterior maxilla; Bone grafts;
Edentulous.
61
Introduo
A reabilitao oral atravs de implantes osseointegrados representa um dos maiores avanos na Odontologia.
Pacientes parcialmente edentados podem se beneficiar
das vantagens deste tipo de tratamento1-3, principalmente
nas reas edntulas limitadas por dentes sadios, onde no
existe mais a necessidade de desgaste de estrutura dentria
sadia para devolver os dentes ausentes atravs de uma
prtese parcial fixa. Porm, a reabilitao prottica de um
rebordo cicatrizado com ausncias mltiplas de dentes
envolvendo a zona esttica um desafio para o cirurgio
e o protesista4-5. Aps a perda de mltiplos elementos
dentrios na regio anterior superior, o processo alveolar
da maxila inicia um intenso processo de remodelao,
gerando deficincias de disponibilidade ssea tanto no
sentido vertical, altura, quanto no horizontal6, espessura.
Esse processo de reabsoro limita as alternativas e estratgias de uma reabilitao, j que s alteraes morfolgicas
ao nvel sseo e mucoso podem comprometer o chamado
planejamento reverso, onde posio e forma ideal das
coroas protticas pretendem determinar o futuro local e
posio tridimensional de insero do implante. Por vezes,
a fim de se evitar inclinaes indesejveis das fixaes e/ou
sobrecontorno das coroas, procedimentos de regenerao
prvios so necessrios.
Aps alguns anos da perda dentria, o rebordo cicatrizado e remodelado da regio anterior da maxila se
apresentar com limitaes que no se restringem apenas
a espessura. Na sua avaliao tridimensional percebe-se
tanto uma deficincia ntero-posterior, quanto vertical. A
primeira refere-se ao adelgaamento da base ssea, primordialmente custa da tbua vestibular do processo alveolar
e cortical lateral da maxila. Este padro de reabsoro faz
com que a base ssea esteja retroposta ao local desejado
de emergncia do topo dos implantes. O processo poder
ser acentuado se no referido espao prottico, durante os
anos de ausncia dentria, houver o uso de prteses parciais removveis, cuja cela se apoie diretamente na rea
Figura 1
Fotografia clnica inicial da regio anterior de maxila.
62
Figura 2
Radiografia panormica inicial.
Figura 3
Guia tomogrfico (vista interna das perfuraes
preenchidas com guta-percha rosa).
Figura 4
Prova do guia tomogrfico (regio externa
revestida por sulfato de brio).
Figura 5
Cortes transversais
e panormicos,
obtidos atravs
da tomografia
computadorizada,
evidenciando a
quantidade ssea
disponvel e sua
relao com a
futura prtese.
63
Figura 6
Alvio em cera realizado sobre o modelo de trabalho,
antes da confeco da estrutura metlica da PPR.
Figura 7
Fotografia vestibular da estrutura metlica da PPR sobre
o modelo de trabalho ilustrando o alvio realizado.
Figura 8
Marcao com caneta cirrgica da linha de inciso.
Figura 9
Fotografia vestibular do rebordo sseo da regio anterior da maxila
aps afastamento do retalho, evidenciando a reabsoro ssea.
Figura 10
Fotografia vestibular do rebordo sseo da regio anterior
da maxila aps fixao com miniparafusos de dois blocos
sseos autgenos e preenchimento com hidroxiapatita.
64
Figura 11
Imagens tomogrficas
de controle.
Figura 12
Enceramento dos quatro incisivos maxilares
e confeco do guia tomogrfico.
Figura 13
Prova do guia tomogrfico.
65
Figura 14
Imagens tomogrficas
evidenciando a relao do
contorno externo das coroas
dos incisivos laterais com o
rebordo sseo aps enxerto.
66
Figura 15
Fotografia vestibular do rebordo sseo da regio anterior
da maxila realizada no dia da instalao dos implantes.
Figura 16
Guia cirrgico posicionado sobre o rebordo sseo,
aps remoo dos miniparafusos.
Figura 17
Fotografia oclusal, ilustrando o posicionamento tridimensional
adequado dos implantes. Note a espessura ssea mantida
entre o implante e o contorno sseo vestibular.
Figura 18
Fotografia vestibular da regio anterior na maxila aps reabertura
e instalao de dois cicatrizadores de 5 mm de altura.
Figura 19
Fotografia oclusal da regio anterior na maxila com
os dois cicatrizadores posicionados na regio de incisivos laterais,
duas semanas aps a cirurgia de reabertura.
Esta tomografia teve por objetivo avaliar a quantidade ssea disponvel, findo o perodo de integrao dos enxertos e
sua relao com o posicionamento ideal das coroas (Figura
14). Identificada boa relao, foi programada a cirurgia
para a instalao de implantes. Novamente, uma inciso de
formato trapezoidal foi planejada, em espessura total, desta
vez com incises verticais relaxantes limitadas mesial dos
caninos (13 e 23). J a inciso sobre o rebordo regenerado
foi posicionada ligeiramente palatina em relao crista
ssea. O descolamento foi subperiosteal com a menor exposio possvel da rea regenerada, contudo, adequada
para a insero das fixaes. Os miniparafusos de fixao
dos blocos foram removidos e pode-se observar perfeita
integrao dos blocos enxertados ao leito receptor (Figura
15). Com o auxlio de um guia cirrgico (Figura 16), foram
instalados dois implantes Replace Select Tapered (Nobel
Biocare) 3,5 x 13 mm de comprimento nas regies dos
elementos 12 e 22 (Figura 17), com torque (ancoragem
primria) de 45 Ncm. Aps seis meses da instalao, foi
realizada a reabertura, com instalao de dois cicatrizadores de 5,0 mm de altura e reposicionamento vestibular
da linha mucogengival (Figuras 18 e 19).
Discusso
A utilizao de implantes osseointegrados na reabilitao de pacientes parcialmente edntulos vem sendo
descrita na literatura h mais de 20 anos1, apresentando
taxa de sucesso em torno de 96% para os implantes na
regio anterior de maxila. Outros autores2 tm encontrado
taxa similar de sucesso para os implantes (94%) e taxa de
sucesso para as prteses de 100%. Trabalhos sobre a regio
anterior de maxila mais recentes3,13 tm demonstrado taxas
de sucesso para implante e prtese similares aos anteriores.
As perdas ou ausncias dentrias na regio anterior
de maxila podem ser classificadas como unitrias ou mltiplas, sem deficincia tecidual significativa ou com deficincia horizontal e/ou vertical significativa, localizada ou
extensa4. O padro de reabsoro ssea6,14 tem uma relao
direta com o tempo decorrido aps a extrao ou perda
dentria e este padro de reabsoro ssea determina o tipo
de prtese e os procedimentos cirrgicos de reconstruo
ssea necessrios para a instalao de implantes.
Quando estes procedimentos de reconstruo ssea se fazem necessrios previamente a instalao do(s)
implante(s), um grande nmero de tcnicas e materiais
vem sendo descritos na literatura8-11. As tcnicas mais
comumente utilizadas so: distrao osteognica, enxerto
autgeno em bloco ou particulado, enxertos algenos, xengenos, aloplstico, PRP, utilizao de membranas (no
absorvveis ou reabsorvveis), ou ainda a associao entre
estes. A obteno de osso autgeno pode ser conseguida
a partir de reas extraorais (crista ilaca, tbia e calvria)
ou de reas intraorais (ramo da mandbula e snfise mandibular). Anteriormente, a remoo de osso do ramo da
mandbula, um minucioso exame clnico e tomogrfico da
regio deve ser realizado, com o objetivo de avaliar a posio do nervo alveolar inferior em relao a crista ssea e o
volume de osso que pode ser obtido7. Outros cuidados que
devem ser tomados so a realizao de incises relaxantes
e suturas horizontais em colchoeiro com o objetivo de obter
o completo fechamento da rea enxertada.
A perda mltipla de dentes anteriores superiores, normalmente, acompanhada de significativa deficincia de
tecido mole e sseo4 e esta perda resulta em um processo
de reabsoro ssea no sentido apicopalatino e reduo do
comprimento sseo msiodistal da crista do rebordo, como
consequncia da reabsoro da parede ssea vestibular.
No caso clnico descrito, onde a reabilitao do espao
edntulo, atravs da instalao de implantes, foi planejada
para restabelecer a ausncia dos quatro incisivos superiores, outro ponto a ser definido o nmero de implantes a
serem instalados e a sua localizao. Alguns autores15-16 tm
descrito o posicionamento tridimensional ideal para instalao de implantes na regio de importncia esttica. O nmero de implantes depender de comprimento msiodistal
do espao edntulo, forma do arco, padro de reabsoro,
morfologia da crista ssea, angulao do rebordo, relao
com o arco antagnico, linha do sorriso, anseio esttico e
funcional do paciente e dimetro e sistema dos implantes
selecionados. Alternativas restauradoras para restabelecer
a esttica da regio anterior maxilar incluem a confeco
de prteses fixas com gengiva cermica17.
O restabelecimento de coroas ausentes e perfil gengival natural entre estas coroas, dentro dos padres de
normalidade em situaes de deficincia de tecido sseo
e mucoso, atravs de uma prtese parcial fixa com gengiva
cermica pode reduzir a necessidade de procedimentos
cirrgicos adicionais. Alguns autores18 tm sugerido que
67
Referncias
1. van Steenberghe D, Lekholm U, Bolender C, Folmer T, Henry P, Herrmann I et al.
Applicability of osseointegrated oral implants in the rehabilitation of partial edentulism:
a prospective multicenter study on 558 fixtures. Int J Oral Maxillofac Implants
1990;5(3):272-81.
2. Zarb GA, Schmitt A. The longitudinal clinical effectiveness of osseointegrated dental
implants in anterior partially edentulous patients. Int J Prosthodont 1993;6(2):180-8.
3. Wyatt CC, Zarb GA. Treatment outcomes of patients with implant-supported fixed partial
prostheses. Int J Oral Maxillofac Implants 1998;13(2):204-11.
4. Berser U, Bernard JP, Buser D. Tratado de Periodontia Clnica e Implantologia Oral.
Guanabara Koogan; 2005.p.891-919.cap. 40.
5. Salama M, Coachman C, Garber D, Calamita M, Salama H, Cabral G. Prosthetic gingival
reconstruction in the fixed partial restoration. Part 2: diagnosis and treatment planning.
Int J Periodontics Restorative Dent 2009;29(6):573-81.
6. Cawood JI, Howell RA. A classification of the edentulous jaws. Int J Oral Maxillofac
Surg 1988;17(4):232-6.
7. Massimo S. Tratado de Periodontia Clnica e Implantologia Oral. Guanabara Koogan;
2005. P.874-90.cap. 39.
8. Dinse WE, Burnett RR. Anterior maxillary restoration using distraction osteogenesis and
implants: a clinical report. J Prosthet Dent 2008;100(4):250-3.
9. Nystrm E, Nilson H, Gunne J, Lundgren S. A 9-14 year follow-up of onlay bone grafting
in the atrophic maxilla. Int J Oral Maxillofac Surg 2009;38(2):111-6.
10. Chiapasco M, Casentini P, Zaniboni M. Bone augmentation procedures in implant
dentistry. Int J Oral Maxillofac Implants. 2009;24(Suppl):237-59.
11. Jensen SS, Terheyden H. Bone augmentation procedures in localized defects in the
68
Concluso
A reabilitao do segmento anterior da maxila com
ausncia mltipla dos incisivos e padro de reabsoro
diviso B ou Cw representam um grande desafio para a
Implantologia e prtese, porm, a associao de procedimentos de enxerto sseo autgeno em bloco com a instalao posterior de implantes sugere resultados promissores,
desde que o planejamento prottico/cirrgico seja realizado
corretamente.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
alveolar ridge: clinical results with different bone grafts and bone-substitute materials.
Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24(Suppl):218-36.
Rompen EH, Biewer R, Vanheusden A, Zahedi S, Nusgens B. The influence of cortical
perforations and of space filling with peripheral blood on the kinetics of guided
bone generation. A comparative histometric study in the rat. Clin Oral Implants Res
1999;10(2):85-94.
Khraisat A, Jebreen SE, Baqain ZH, Smadi L, Bakaeen L, Abu-Hammad O. Multicenter
retrospective study of cement-retained implant-supported anterior partial prostheses:
success and restoration evaluation. Int J Oral Maxillofac Implants 2008;23(4):705-8.
Misch CE, Judy KW. Classification of partially edentulous arches for implant dentistry.
Int J Oral Implantol 1987;4(2):7-13.
Saadoun AP, LeGall M, Touati B. Selection and ideal tridimensional implant position for
soft tissue aesthetics. Pract Periodontics Aesthet Dent 1999;11(9):1063-72.
Saadoun AP, Le Gall MG, Touati B. Current trends in implantology: part II--treatment
planning, aesthetic considerations, and tissue regeneration. Pract Proced Aesthet Dent
2004;16(10):707-14.
Coachman C, Salama M, Garber D, Calamita M, Salama H, Cabral G. Prosthetic gingival
reconstruction in a fixed partial restoration. Part 1: introduction to artificial gingiva as
an alternative therapy. Int J Periodontics Restorative Dent 2009;29(5):471-7.
Kourkouta S, Dedi KD, Paquette DW, Mol A. Interproximal tissue dimensions in relation
to adjacent implants in the anterior maxilla: clinical observations and patient aesthetic
evaluation. Clin Oral Implants Res 2009;20(12):1375-85.
Chu SJ, Tarnow DP, Tan JH, Stappert CF. Papilla proportions in the maxillary anterior
dentition. Int J Periodontics Restorative Dent 2009;29(4):385-93.
RESUMO
O objetivo deste trabalho foi realizar uma reviso da literatura sobre as substncias utilizadas para o
transporte da protena morfogentica ssea recombinante humana-2 rhBMP-2. Um dos campos de
aplicao do rhBMP-2 em Odontologia, em particular na Implantodontia, como agente indutor de
osteognese em reas onde devido a trauma ou atrofia, por exemplo, no h tecido sseo suficiente
para a colocao de implantes dentrios e posterior reabilitao prottica. Um dos mtodos utilizados
para a obteno de novo tecido sseo, atravs do rhBMP-2, enxertar uma associao entre a protena
e uma substncia que servir para transporte, entrega e liberao da mesma, na rea desejada. Esta
substncia denominada de carrier ou transportador. A seleo de uma substncia adequada para
realizar estas funes , hoje, o principal obstculo para a utilizao clnica do rhBMP-2. Entre as
substncias utilizadas como transportador, o colgeno a que possui a maior quantidade de pesquisas.
Devido a algumas deficincias do colgeno para realizar as funes de transportador, como falta
de resistncia a presso causada pelo tecido mole durante a implantao, muitos biomateriais so
pesquisados com a finalidade de realizar estas funes. Entre os biomateriais estudados temos o cido
poliltico e seus polmeros, biovidros e a associao hidroxiapatita/triclciofosfato (HA/TCP), porm,
a quase totalidade dos trabalhos com estas substncias utiliza modelo animal em suas pesquisas. O
colgeno, apesar de suas deficincias, foi o nico transportador, levantado por esta reviso da literatura,
utilizado em trabalhos clnicos com seres humanos.
Unitermos - Protena morfogentica ssea; Transportador; Colgeno; Biomaterial; Implantes dentrios.
ABSTRACT
The aim of this study was to accomplish a literature review on the substances used as carriers for
recombinant human bone morphogenetic protein-2 (rhBMP-2). For instance, rhBMP-2 can be used to
induce osteogenesis in areas where there is not enough bone tissue for dental implant placement and
subsequent prosthetic rehabilitation due to trauma or atrophy. One of the methods used to retrieve
bone tissue is to associate this protein with a substance that will deliver the rhBMP-2 at the desired
area. This substance is denominated a carrier or transporter. Today, selecting this carrier constitutes the
main obstacle for clinical use of rhBMP-2. Among the substances used as carrier, collagen is the one
that possesses the largest amount of published researches, but due to some deficiencies to accomplish
the carrier function, such as mechanical resistance to soft tissue pressure during implantation, many
biomaterials are investigated to overcome this issue, such as polylactic acid and their polymers,
fibrous glass, and the association of hidroxyapatite/tricalciumphosphate (HA/TCP); however, only
animal model were addressed. Collagen, in spite of its deficiencies, was the only carrier, according
to this literature review, used in human clinical trials.
Key Words - Recombinant bone morphogenetic protein-2; Carriers; Collagen; Biomaterials; Dental
implants.
*Especializando em Implantodontia Oral, mestrando pelo Programa de Mestrado em Odontologia (rea de concentrao: clnica odontolgica; rea
de conhecimento: Implantodontia) Universidade Paulista Unip.
**Mestre em Implantodontia Oral Universidade Santo Amaro Unisa; Prof. do Curso de Especializao em Implantodontia Oral Universidade
Paulista Unip.
***Doutor Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo - Fousp; Coordenador do Curso de Especializao em Implantodontia Oral
Universidade Paulista Unip.
71
Introduo
Protena morfogentica ssea humana BMPs
um grupo de aminocidos e polipeptdios osteoindutivos
consecutivamente organizados que so capazes de estimular clulas da linhagem mesenquimal provenientes da
medula ssea e dos vasos sanguneos no tecido conjuntivo
a se diferenciarem em clulas osteognicas1.
As BMPs foram descobertas por Urist em 1965, que
as classificou como substncias biologicamente ativas que
possuem a capacidade de gerar novo tecido sseo atravs
de osteognese por autoinduo e esto presentes em
uma matriz ssea descalcificada. Em seu trabalho, Urist
implantou o extrato de matriz ssea descalcificada em
tecido muscular de ratos e observou que no local houve
formao ssea ectpica. Esse extrato de matriz ssea foi
denominado por ele de bone morphogenetic protein BMP2.
As BMPs fazem parte da superfamlia de protenas
TGF beta (fatores de crescimento transformadores beta)3.
Desde a sua descoberta, foram feitas muitas tentativas
para se usar as BMPs com a finalidade de curar ou reconstruir o tecido sseo. Depois que o gene que codifica o BMP
humano foi isolado, o uso de tcnicas do DNA recombinante simplificou a produo das BMPs, surgindo a protena
morfogentica ssea recombinante humana (rhBMP), o
que tornou mais acessvel o uso clnico destas protenas3.
Entre os tipos de BMPs identificadas e clonadas atravs
desta tcnica, temos o rhBMP-2 - protena morfogentica
ssea recombinante humana-24.
Na Odontologia, em particular na Implantodontia,
existem dois campos principais de utilizao das BMPs.
O primeiro como agente indutor de osteognese para
formao de novo osso, em reas onde devido a trauma ou
atrofia, por exemplo, no h tecido sseo suficiente para
a colocao de implantes dentrios e posterior reabilitao prottica. Para este campo de aplicao, as pesquisas
mostram que o rhBMP-2 uma das que possuem maior
atividade osteogncia4. Outro campo de utilizao como
tratamento de superfcie, onde so aplicadas na superfcie
de titnio do implante com o objetivo de acelerar ou melhorar o processo de osseointegrao5.
Temos trs tcnicas teraputicas para utilizao das
BMPs com finalidade de obteno de novo tecido sseo,
terapia celular, gentica e com citoquinas6.
A terapia celular envolve o transplante de culturas de
clulas osteognicas derivadas da medula ssea do prprio
doador e requer grande quantidade de recursos e tempo
para obter e cultivar as clulas necessrias, o que dificulta
a sua utilizao6.
A terapia gentica envolve a transduo dos genes
que codificam para BMP das clulas presentes no local
de reparao. Os mtodos de aplicao de BMPs atravs
da terapia gentica so divididos em duas categorias: que
usam vetores virticos e que usam vetores no virticos7.
72
Reviso da Literatura
Uma das principais funes de um transportador para
BMP manter a protena no local de entrega de forma que
as molculas possam exercer a sua ao biolgica e fornecer substrato inicial para o crescimento e diferenciao das
clulas que formaro o tecido sseo as clulas osteognicas. Entre as substncias utilizadas como transportador
para rhBMP-2 temos o colgeno e os biomateriais.
O colgeno coletado da pele ou do tendo de Aquiles
de porcos ou de bovinos e sua antigenicidade reduzida
atravs de processos qumicos. O colgeno uma das substncias mais pesquisadas e utilizadas como transportador
para rhBMP-2 e possui vrias apresentaes como esponja
de colgeno absorvvel (ACS) e colgeno na forma fibrilar.
A Tabela 11,10-16 faz um resumo dos principais trabalhos
de pesquisa com o colgeno, principalmente em sua apre-
Transportador
Resultados
Concluso
Associao rhBMP-2/ACS possui potencial significativo para regenerao ssea alveolar e dentro das
concentraes de rhBMP-2 selecionadas parece no
haver diferenas significativas.
Colgeno na
forma fibrilar11
Objetivos do estudo
In vivo, em seres humanos. Estudo com 48 pacientes para avaliao de duas concentraes de
rhBMP-2: 0,75 mg/ml utilizado em 18 pacientes e
Esponja de
1,50 mg/ml utilizado em 17 pacientes; 13 pacientes
colgeno absorvvel
receberam osso autgeno e serviram de controle.
15
(ACS)
Estudo foi para avaliar a viabilidade da associao
rhBMP-2/ACS em cirurgias de elevao da membrana do seio maxilar.
Esponja de
colgeno (CS)16
73
Transportador
Objetivos do estudo
Resultados
Concluso
In vivo, mandbula de ratos. Comparao entre dois Anlises radiogrficas de 12 e 14 dias aps proce- Transportador modular a osteognese j que PLA/
transportadores para rhBMP-2 PLA/PGA/sangue dimentos cirrgicos mostraram osteognese com os PGA/sangue autgeno se mostrou mais efetivo
autgeno e ACS/membrana de colgeno absorvvel. dois transportadores.
do que ACS.
Polmero do cido
hialurnico18
Anlises histomtricas de 12 semanas aps procedimentos em regies tratadas com esponja de cido Esponja de cido hialurnico um transportador
hialurnico resultaram em formao ssea mais mais satisfatrio para rhBMP-2 do que ACS.
resistente do que com ACS.
Poly (DL-lacticoIn vivo, msculo de ratos. Utilizao de 10 ou 50 Anlises radiogrficas, histolgicas e clnicas reali- PLGA um transportador promissor para rhBMP-2
cogliclico) (PLGA)9 g de rhBMP-2 misturada com 10 mg de PLGA, zadas aps trs semanas indicaram nova formao e possivelmente para outros fatores de crescipara avaliao do copolmero como transportador. ssea na regio implantada com rhBMP-2.
mento.
cido poliltico-p.
dioxanone-polietileno glicol (PLA-DXPEG)19
In vivo, em fmur de ces. Avaliar a eficcia da Anlises radiogrficas e histolgicas, 12 semanas Associao rhBMP-2/PLA-DX-PEG pode ser uma
associao rhBMP-2/PLA-DX-PEG na reparao aps a implantao, mostraram reparao do osso nova opo em casos de reparao de defeitos
de defeitos sseos.
original ou restabelecimento da massa ssea perdida. sseos.
Membrana de vidro
fibroso (FGM) e
matriz de osso
insolvel (IBM)20
Associao entre
colgeno bovino e
triclcio/hidroxiapatita matriz resistente a compresso
(CRM)21
O grupo de ICBG teve 73,3% de fuso slida enquanto que o grupo rhBMP-2/CRM teve 90,6%. O
parmetro de Mann-Whitney mostrou uma diferena
significativa na distribuio de fuso entre os dois
grupos (p-0,0512). No foi notado osso ectpico fora
da extenso do transportador.
cido poly-DLlctico24
Hidroxiapatita/
Triclciofosfato
(HA/TCP)25
In vivo, calota craniana de ratos. Avaliao da rege- Anlises histolgicas e histomorfomtricas aps
A associao PEG/HA/TCP cumpre vrios critrios
nerao ssea utilizando matriz de polietilenoglicol oito semanas foi observada uma significativa
requeridos para um transportador ideal.
(PEG) com HA/TCP/rhBMP-2.
regenerao ssea com o transportador utilizado.
cido poly-DLlctico26
74
Transportador
Objetivos do estudo
Resultados
Concluso
xido poroso de
titnio (TPO)5
xido poroso de
titnio (TPO)27
xido poroso de
titnio (TPO)28
xido poroso de
titnio (TPO)29
xido poroso de
titnio (TPO)30
A Tabela 29,17-26 faz um resumo dos principais trabalhos utilizando estes biomateriais como transportador
para rhBMP-2.
Dentre os biomateriais utilizados como transportador
para rhBMP-2, temos o xido poroso de titnio (TPO),
que est sendo pesquisado atravs de sua aplicao em
superfcies de implantes dentrios. A Tabela 35,27-30 faz um
resumo das principais pesquisas utilizando o TPO como
transportador para rhBMP-2.
Discusso
As substncias utilizadas como transportadores para
a protena morfogentica ssea recombinante humana-2
(rhBMP-2), quando utilizadas em regenerao tecidual,
devem obedecer alguns requisitos, como no conter qualquer toxicidade, imunogenicidade e devem ser facilmente
esterilizadas6. Estas substncias devem tambm apresentar
excelente biocompatibilidade, facilidade de fabricao e
maleabilidade7. Alm disso, elas devem definir o volume
final que supostamente queremos regenerar e devem
fornecer contorno final adequado atravs da liberao do
fator de crescimento na dosagem requerida pelo tecido
As substncias utilizadas
como transportadores para
a protena morfogentica
ssea recombinante
humana-2 (rhBMP-2),
quando utilizadas em
regenerao tecidual,
devem obedecer alguns
requisitos, como no
conter qualquer toxicidade,
imunogenicidade e devem
ser facilmente esterilizadas6.
75
no provm resistncia para a presso causada pelos tecidos mole10-12. A adio de hidroxiapatita (HA), associada a
rhBMP-2/ACS, no obteve resultados muito animadores13.
Outros estudos foram feitos utilizando membranas no
absorvveis como, por exemplo, a membrana de politetrafluoretileno (PTFE), para dar suporte ao enxerto14.
Apesar do sucesso de suas aplicaes em estudos
clnicos, o colgeno requer grandes doses de rhBMP-2
para induzir a formao ssea21.
Alm do colgeno, muitas pesquisas esto sendo
realizadas com biomateriais, com o objetivo de realizar a
funo de transportador para rhBMP-2.
Os polmeros sintticos biodegradveis com alta biocompatibilidade tm origem no desenvolvimento de materiais de sutura para cirurgias. Estes materiais deveriam
ser usados logo aps as cirurgias, in vivo, porm depois da
cura da ferida cirrgica deveriam degradar e ser absorvidos
naturalmente. O sucesso do uso destes polmeros como
material de sutura levou a pesquisas para testar seu uso
como transportadores para BMPs6.
Dentre os polmeros sintticos biodegradveis, temos
76
lizao do cido poly-DL-lctico, so realizados procedimentos como confeces de discos com o produto resultado
da combinao do transportador com o rhBMP-2, atravs
de tcnicas de preparao especficas que hoje dificulta a
sua utilizao clnica26.
Em todos os trabalhos pesquisados nesta reviso da
literatura, que utilizam como transportador para rhBMP-2
um biomaterial, foram utilizados apenas modelo animal
ou estudos in vitro. No foram observados trabalhos de
utilizao e acompanhamento clnico em seres humanos.
Entre os biomateriais pesquisados, estudos recentes
esto avaliando a possibilidade de se utilizar o xido poroso
de titnio (TPO) como transportador para o rhBMP-2. Os
estudos esto sendo realizados atravs da aplicao do
TPO absorvidos com rhBMP-2 em superfcies de implantes dentrios e tem como objetivo o desenvolvimento de
implantes dentrios com capacidade de induo ssea5.
Todos os trabalhos publicados at agora foram realizados
em modelos animais e concluram que o TPO um efetivo transportador para rhBMP-2, porm, a induo ssea
dose dependente da protena. Esta dosagem crtica e
deve ser muito bem controlada para no ocorrerem efeitos
indesejveis27-30.
Concluso
Baseado no levantamento bibliogrfico realizado foi
possvel concluir que:
1. O colgeno, em sua apresentao de membrana de
colgeno absorvvel (ACS), foi o nico transportador
que foi testado e utilizado em trabalhos clnicos, com
objetivo de induo de osteognese atravs do rhBMP-2,
com finalidades odontolgicas.
2. Biomateriais so muito pesquisados com o objetivo de
se obter um transportador ideal para rhBMP-2, porm,
atualmente, a quase totalidade dos trabalhos so realizados em modelos animais, muitos deles de difcil
reproduo para utilizao clnica.
3. Mais trabalhos devem ser realizados com o objetivo de
se obter um transportador ideal para rhBMP-2.
Recebido em: jun/2010
Aprovado em: ago/2010
Endereo para correspondncia:
Carlos Alberto Yoshihiro Takauti
Rua Arcngelo Corelli, 72 Chora Menino
02463-100 So Paulo SP
Tel.: (11) 2231-1284
carlostakauti@yahoo.com.br
77
Referncias
1. Herford AS, Boyne PJ. Reconstruction of mandibular continuity defects with bone
morphogenetic protein-2 (rhBMP-2). J Oral Maxillofac Surg 2008;66:616-24.
2. Urist MR. Bone formation by autoinduction. Science 1965;150:893-9.
3. Wozney JM, Rosen V, Celeste AJ, Mitsock LM, Whitters MJ, Kriz RW, Hewick RM,
Wang EA. Novel regulators of bone formation: molecular clones and activities. Science
1988;242:1528-34.
4. Wozney JM. The bone morphogenetic protein family and osteogenesis. Molecular
Reproduction and Development 1992;32:160-7.
5. Hall J, Sorensen RG, Wozney JM, Wikesjo UME. Bone formation at rhBMP-2 coated
titanium implants in the rat ectopic model. J Clin Periodontol 2007;34:444-51.
6. Saito N, Takaoka K. New synthetic biodegradable polymers as BMP carriers for bone
tissue engineering. Biomaterials 2003;24:2287-93.
7. Kawai M, Bessho K, Kaihara S, Sonobe J, Oda K, Izuka T, Maruyama H. Ectopic bone
formation by human bone morphogenetic protein-2 gene transfer to skeletal muscle
using transcutaneous eletroporation. Human Gene Therapy 2003;14:1547-56.
8. Lutz R, Park J, Felszeghy E, Wiltfang J, Nkenke E, Schlegel KA. Bone regeneration after
topical BMP-2 gene delivery in circunferential peri-implants bone defects. Clin Oral Impl
2008;19:590-9.
9. Bessho K, Carnes DL, Cavin R, Ong JL. Experimental studies on bone induction using
low-molecular-weight poly (DL-lactide-co-glycolide) as a carrier for recombinant human
bone morphogenetic protein-2. J Biomed Mater Res 2002;61:61-5.
10. Wikesjo UME, Guglielmoni P, Promsudthi A, Cho K-S, Trombelli L, Selvig KA et al.
Periodontal repair in dogs: effect of rhBMP-2 concentration on regeneration of alveolar
bone and periodontal attachment. J Clin Periodontal 1999;26:392-400.
11. Murata M, Maki F, Sato D, Shibata T, Arisue M. Bone augmentation by onlay implant
using recombinant human BMP-2 and collagen on adult rat skull without periosteum.
Clin Oral Impl Res 2000;11:289-95.
12. Cochran DL, Jones AA, Lilly LC, Fiorellini JP, Howell H. Evaluation of recombinat human
bone morphogenetic protein-2 in oral applications including the use of endosseous
implants: 3-year results of a pilot study in humans. J Periodontol 2000;71:1241-57.
13. Barboza EP, Leite Duarte ME, Geols L, Sorensen RG, Riedel GE, Wikesjo UME. Ridge
augmentation following implantation recombinant human bone morphogenetic protein-2
in the dog. J Periodontol 2007;71:488-96.
14. Wikesjo UME, Qahash M, Thonson RC, Cook AD, Rohrer MD, Wozney JM et al. RhBMP-2
significantly enhances guided bone regeneration. Clin Oral Impl Res 2004;15:194-204.
15. Boyne PJ, Lilly LC, Marx RE, Moy PK, Nevins M, Spagnolli DB et al. De novo bone
induction by recombinant human bone morphogenetic protein-2 (rhBMP-2) in maxillary
sinus floor augmentation. J Oral Maxillofac Surg 2005;63:1693-707.
16. Miyazaki M, Morishita Y, He W, Hu M, Sintuu C, Hymanson HJ et al. A porcine collagenderived matrix as a carrier for recombinant human bone morphogenetic protein-2
enhances spinal fusion in rats. The Spine Journal 2009;9:22-30.
17. Zelin G, Linde A. Importance of delivery systems for growth-stimulatory factors in
combinations with osteopromotive membranes. An experimental study using rhBMP-2
78
Euro Elerati*
Maurica de Paula Assis**
Karolina Marques de Azevedo**
RESUMO
O tratamento atravs de implantes osseointegrados em maxilas severamente reabsorvidas representa, atualmente, um grande desafio na rea da Implantodontia e vem experimentando um grande
desenvolvimento, com incorporaes de novas tcnicas, materiais e conceitos. O levantamento
do assoalho do seio maxilar um procedimento bastante utilizado com o objetivo de aumentar o
volume sseo para possibilitar a colocao de implantes convencionais. Porm, sua imprevisibilidade e possveis complicaes levaram ao desenvolvimento de alternativas para a atrofia severa da
maxila, visando tratamentos reabilitadores menos invasivos, com maior satisfao e aceitao dos
pacientes e, muitas vezes, com menores custos. Este trabalho teve como objetivo fazer uma reviso
crtica da literatura a respeito das opes de tratamento para a maxila atrfica sem enxertos sseos.
Unitermos - Implantes dentrios; Maxila atrfica.
ABSTRACT
Treatment by means of osseointegrated implants in severely resorbed maxillae nowadays represents
a great challenge in the field of Implantology, being this the aim of much development through new
techniques, materials, and concepts. The maxillary sinus floor elevation is a procedure largely used
to increase bone volume in order to place conventional implants. However, its unexpectedness and
eventual complications led to the development of alternatives for the severely atrophied maxilla,
aiming less invasive treatments as well as greater patient satisfaction and acceptance, along with
better costs. This paper presents a critical literature review regarding treatment options for atrophic
maxilla without using bone grafts.
Key Words - Dental implants, Atrophic maxilla, Dental implants.
81
Introduo
O maxilar superior atrfico apresenta srias limitaes
para a colocao de implantes em tcnicas convencionais1,
pelas dificuldades mecnicas e anatmicas2, principalmente na regio posterior, devido reabsoro do rebordo
alveolar em espessura3 e ao antro do seio maxilar e sua
pneumatizao4. Existe uma alta taxa de fracassos no
tratamento do maxilar superior atrfico com implantes,
assim como aqueles inseridos em regies de osso Tipo
IV5. O escasso volume sseo e a pobre mineralizao do
setor posterior da maxila comprometem a viabilidade das
reabilitaes com implantes em longo prazo6. A colocao de implantes osseointegrados na regio posterior da
maxila, juntamente com tcnicas de enxerto do assoalho
do seio maxilar, tem sido realizada de forma frequente em
Implantodontia7, mas ainda no universalmente aceita
por sua complexidade e imprevisibilidade, dificuldade
tcnica e possveis complicaes2. Diante deste quadro,
a reabilitao de maxilares atrficos sem enxertos sseos
representa um desafio aos cirurgies-dentistas. Para superar este problema, diferentes solues foram propostas nos
ltimos anos, como o uso de implantes curtos ou implantes
inclinados (incluindo implantes zigomticos)3 e associao
de ancoragem pterigoide/tuber8.
82
83
Concluso
A presena do seio maxilar e o espao vertical limitado
so dois obstculos encontrados ao colocar implantes na
regio de maxila atrfica, onde a reabilitao apresenta,
Referncias
1. Sorn M, Guarins J, Garca O, Pearrocha M. Implant rehabilitation of the atrophic upper
jaw: a review of the literature since 1999. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005;10:45-56.
2. Aparicio C, Perales P, Rangert B, Eng M. Tilted Implants as an Alternative to Maxillary
Sinus Grafting: A Clinical, Radiologic, and Periotest Study. Clinical Implant Dentistry
and Related Research 2003;1(3):39-49.
3. Chiapasco M, Zaniboni M. Methods to Treat the Edentulous Posterior Maxilla: Implants
With Sinus Grafting. J Oral Maxillofac Surg 2009;67:867-71.
4. Calandriello R, Tomatis M. Simplified Treatment of the Atrophic Posterior Maxilla via
Immediate/Early Function and Tilted Implants: A Prospective 1-Year Clinical Study.
Clinical Implant Dentistry and Related Research 2005;7(1):1-12.
5. Mateos L, Garca-Caldern M, Gonzlez-Martn M, Gallego D, Cabezas J. Insercin
de implantes dentales en la apfisis pterigoides: Una alternativa en el tratamiento
rehabilitador del maxilar posterior atrfico. Av Periodon Implanto 2002;14(1):37-45.
6. Rodrguez-Ciurana X, Vela Nebot X, Mendez V, Segal M. Alternativas a la elevacin de
seno maxilar: rehabilitacin del sector posterior del maxilar atrfico mediante implantes
pterigideos. Rev Esp Cir Oral y Maxilofac 2008;39(6):412-9.
7. Sendyk WR, Sendyk CL e Jahn RS. Enxertos sseos para reconstruo da maxila posterior
atrfica. In: Querido MRM e Fan YL. Implantes osseointegrados inovando solues.
Ed. Artes mdicas; 2004.
8. Nary Filho H, Sartori IAM, Ribeiro Junior PD. Reabilitaes maxilares: tcnicas de
ancoragem x reconstrues. In: Querido MRM e Fan YL. Implantes osseointegrados
inovando solues. Ed. Artes mdicas; 2004.
9. Lima HE, Bresaola MD, Nary Filho H. Estudo retrospectivo de reabilitao em
maxilas atrfcas usando fxaes zigomticas. Rev. Dental Press Periodontia Implantol
2008;2(2):80-90.
10. Weischer T, Schettler D, Mohr C. Titanium implants in the zigoma as retaining elemnts
after hemimaxillectomy. Int. J. Oral Maxillofac. Implants 1997;12:211-4.
11. Duarte LR, Peredo LG, Nary Filho H, Francischone CE, Brnemark PI. Reabilitao da
maxila atrfica utilizandoquatro fixaes zigomticas em sistema de carga imediata.
ImplantNews 2004;1(1):45-50.
12. Nary Filho H, Padovan LEM. Fixaes zigomticas. Uma alternativa para reabilitao
em maxilas atrficas. Ed. Santos; 2008.p.1-25.
13. Maia BGF, Janh RS, Maia S, Neiva, TGG, Blatt M. Implantes inclinados no tratamento
reabilitador da maxila atrfica. Rev. ImplantNews 2008;5(4):359-64.
84
14. Ferreira AR, Bezerra FJB, Rocha PVB. Estudo prospectivo utilizando anlise de freqncia
de ressonncia em protocolo de carga imediata funcional em maxila edentula. Innovations
impl journal 2006;1(1):35-41.
15. Rosn A, Gynther G. Implant Treatment Without Bone Grafting in Edentulous Severely
Resorbed Maxillas: A Long-Term Follow-Up Study. J Oral Maxillofac Surg 2007;65:1010-16.
16. Pearrocha M, Carrillo C, Boronat A, Balaguer J, Pearrocha M. Palatal Positioning of
Implants in Severely Resorbed Edentulous Maxillae. Int. J. Oral Maxillofac. Implants
2009;24(3):527-33.
17. Geremia T, Naconecy MM, Mezzomo LA, Cervieri A, Shinkai RSA. Effect of cantilever
length and inclined implants on axial force and bending moment in implant-supported
fixed prostheses. Rev. odonto cinc 2009;24(2):145-50.
18. Testori T, Del FabbroM, CapelliM, Zuffetti F, Francetti L, Weinstein RL. Immediate
occlusal loading and tilted implants for the rehabilitation of the atrophic edentulous
maxilla: 1-year interim results of a multicenter prospective study. Clin. Oral Impl. Res
2008; 19:227-32.
19. Renouard F, Nissand D. Short Implants in the Severely Resorbed Maxilla: A 2-Year
Retrospective Clinical Study. Clin Impl Dent 2006;7(1):104-10.
20. Lee JH, Frias V, Lee KW. Use of an Immediate Provisional Implant to Support a Full-Arch
Interim Restoration: A Clinical Report. J. Prosthodont 2005;14(2):127-30.
21. Barboza E, Carvalho W, Francisco B, Ferreira V. Desempenho clnico dos implantes curtos:
um estudo retrospectivo de seis anos. R. Periodontia 2007;17(4):98-103.
22. Rettore Jnior R, Bruno IO, Limonge Neto CC. Abordagem biomecnica como forma de
favorecer e estabelecer o uso de implantes curtos. ImplantNews 2009;6(5):543-9.
23. Gonalves, ARQ et al. Implantes curtos na mandbula so seguros? RGO 2009;57(3):287-90.
24. Rossetti PHO, Bonachela WC, Rossetti LMN. Estudos anatmicos e biomecnicos
relevantes sobre a maxila atrfica para colocao dos implantes. Parte I. ImplantNews
2009;6(3):239-47.
25. Misch CE. Prtese sobreimplantes. Ed. Santos; 2006.p.309-21.
26. Turkyilmaz I, Patel NS, McGlumphy EA. Oral Rehabilitation of a Severely Resorbed
Edentulous Maxilla with Screwed-retained Hybrid Denture Using Cresco System: A
Case Report. Eur J Dent 2008;2:220-3.
27. Ahlgren F, Storksen K, Tornes K. A Study of 25 Zygomatic Dental Implants with 11 to 49
Months Follow-up After Loading. Int J Oral Maxillofac Implants 2006;21:421-5.
RESUMO
Com o objetivo de comparar medidas lineares de radiografias periapicais e de tomografia
computadorizada cone-beam, quanto a sua fidelidade na Implantodontia, foram estudadas 14 amostras
na regio posterior de mandbula. Os pacientes foram examinados com um guia radiogrfico que
continha duas esferas metlicas, cuja distncia, medida por meio de um paqumetro digital, formou o
grupo controle (GC). Radiografias periapicais pela tcnica do paralelismo e tomografia computadorizada
cone-beam foram realizadas com o guia em posio e a partir destas imagens, novas medidas foram
obtidas, formando o grupo periapical (GP) e o grupo tomografia (GT), que foram comparados com o
GC. Todas as medidas foram realizadas por um nico operador. Observou-se que aps processamento
estatstico (Anova e teste t), em mdia, as medidas do GT foram 0,6 mm menores que as do GC, valor
significante. As medidas do GP no diferiram significativamente do GC. Concluiu-se que a radiografia
periapical pela tcnica do paralelismo apresentou melhor resultado e que ambas as modalidades
estudadas mostraram-se precisas para a mensurao em Implantodontia.
Unitermos - Tomografia computadorizada cone-beam; Radiografia periapical; Implantes dentrios;
Diagnstico por imagem.
ABSTRACT
The aim of this study was to compare the accuracy of periapical radiography and cone beam computed
tomography for dental implants. This study included 14 mandibular areas. A radiographic guide
with two ball bearings (standardized distance) served as the control group (GC). After, two imaging
techniques (periapical parallelism and cone beam computed tomography) were performed with the
guide in position and from these images, new measures were obtained, forming the Periapical group
(GP) and the Tomographic group (GT), which were compared with the GC. Measurements were carried
out by a single operator. It was observed that, on average, the measurements of GT were 0.6 mm smaller
than those of GC (statistically significant differences; Anova and t tests). The measurements of GP did
not differ significantly from GC. It was concluded that periapical radiography showed better results,
and both proved to be accurate for the measurement of dental implant placement.
Key Words - Cone-beam computed tomography; Periapical radiography; Dental implants; Diagnostic
imaging.
*Mestre em Implantodontia Curso de Odontologia, Programa de ps-graduao, mestrado em Implantodontia Faculdade So Leopoldo Mandic.
**Docente Curso de Odontologia, Programa de ps-graduao, mestrado em Implantodontia Faculdade So Leopoldo Mandic.
87
Introduo
Os altos ndices de sucesso obtidos no tratamento com
implantes foram responsveis por um rpido aumento do
nmero de profissionais, especialistas ou clnicos gerais,
com diferentes nveis de experincia e envolvimento destes
com esta modalidade de tratamento. O sucesso alcanado
com um planejamento minucioso, sendo o diagnstico por
imagens um dos mais importantes passos1.
Vrios relatos indicam que as imagens ideais deveriam mostrar aspectos transversais dos arcos dentrios,
exibindo as duas tbuas sseas e as inclinaes do osso
alveolar; para tanto devem ser obtidas medidas precisas
nos stios de instalao de implantes, informaes sobre
a qualidade ssea e relativas a leses e estruturas anatmicas adjacentes, alm de serem clinicamente acessveis
e possuir boa relao custo-benefcio2.
As radiografias periapicais so teis na anlise dos
locais onde os implantes sero instalados, pois alm da
acessibilidade, apresentam riqueza de detalhes e possibilitam a observao de defeitos e irregularidades no tecido
sseo. A tcnica de escolha a do paralelismo, que descreve o posicionamento do filme paralelo ao objeto e distante
40 cm do ponto focal de raios X, pois imagens com menor
distoro so obtidas3-4. Alguns trabalhos que compararam diversas tcnicas radiogrficas, quanto a preciso da
medida do comprimento de implantes, relatam resultados
superiores com a aplicao desta tcnica5-7.
Material e Mtodos
Para a realizao do presente estudo foram selecionadas um total de 14 reas em oito indivduos com idade
entre 53 e 72 anos, que apresentavam os seguintes critrios
de incluso:
Candidatos ao tratamento com implantes osseointegrveis.
Gneros masculino ou feminino.
Com edentulismo total ou parcial na regio mandibular
posterior.
Os pacientes foram selecionados na clnica do Mestrado em Implantodontia do CPO So Leopoldo Mandic
durante o ano de 2008 (Projeto aprovado pelo Comit
de tica e Pesquisa em 25/02/08 - protocolo n 07/283) e
assinaram um termo de consentimento livre e informado
antes da realizao dos exames.
Foi confeccionado, para cada paciente, aps moldagem
com alginato e obteno de modelos de gesso Tipo II, um
guia radiogrfico de acetato plastificado vcuo onde duas
esferas metlicas de 4,5 mm de dimetro foram fixadas
A Academia Americana de Radiologia Oral e Maxilofacial recomenda que exames tomogrficos devem fazer
parte do planejamento de implantes por disponibilizarem
a observao da regio estudada em todas as dimenses.
Entre as tcnicas que atendem aos requisitos desejveis,
encontram-se as tomografias convencionais e as tomografias computadorizadas1. Existem, ademais, vrios relatos
na literatura que reservam para a tomografia computadorizada a maior preciso e acurcia dentre as modalidades
radiolgicas8-11.
A tomografia computadorizada cone-beam (CTBC)
foi introduzida em 2003 para avaliao e planejamento de
stios para colocao de implantes, havendo relatos de sua
imagem ser semelhante em qualidade tomografia com-
88
Figura 2
CBCT com o guia posicionado (corte sagital).
Figura 1
Viso oclusal do guia radiogrfico.
Interpretao
Pobre
Satisfatria
ICC 0,75
Excelente
Figura 3
Radiografia periapical com guia.
Primeira avaliao
Segunda avaliao
Medida
ICC#
95%ICC&
0,12
0,978**
0,9868
0,9577-0,9956
9,70
0,19
0,958**
0,9574
0,8730-0,9861
10,34
0,24
0,976**
0,9776
0,9318-0,9927
Mdia
Desvio-padro
Mdia
Desvio-padro
Controle
10,30
0,13
10,29
CBCT
9,70
0,19
Periapical
10,35
0,24
# Coeficiente de correlao intraclasse. & Intervalo de confiana 95% do coeficiente de correlao intraclasse. ** Significativo a 1%.
89
Resultados
Na Tabela 2, onde so apresentados os resultados
da reprodutibilidade das medidas (inicial e aps 30 dias),
observa-se que a reprodutibilidade foi excelente15.
Na Tabela 3 e na Figura 4 so apresentadas as comparaes entre as trs medidas (controle, tomografia e radiografia periapical). Pode-se observar que, em mdia, as medidas realizadas pela tomografia foram significativamente
menores que as do controle e da radiografia periapical
(p < 0,05). As medidas feitas pela radiografia periapical
no diferiram significativamente do controle (guia).
Discusso
A radiologia odontolgica, ferramenta imprescindvel
nas diversas fases do tratamento com implantes dentrios,
tem evoludo muito; entretanto, nenhuma modalidade de
exame, isoladamente, pode ser considerada ideal em todos
os aspectos, fazendo-se necessria a combinao delas
para a otimizao dos resultados1-2,4.
Na fase de diagnstico e planejamento dos locais,
receber implantes essencial preciso das medidas obtidas, principalmente em regies com muita proximidade
Medida
Mdia
Desvio padro
Controle
10,30 A
0,13
CBCT
9,70 B
0,19
Periapical
10,35 A
0,24
Figura 4
Mdia e desvio-padro das medidas para o controle,
tomografia e radiografia periapical.
90
s estruturas anatmicas importantes, como o canal mandibular e nas quais a quantidade (altura) ssea disponvel
esteja reduzida. Uma distncia superestimada pode resultar em dano biolgico ao nervo alveolar, assim como uma
subestimao pode levar a deciso clnica de excesso de
prudncia e seleo de implantes de menor comprimento, o
que pode comprometer a longevidade da osseointegrao.
A radiografia periapical pela tcnica do paralelismo, apesar
de suas limitaes dimensionais e possibilitar somente uma
avaliao bidimensional da rea observada, mostrou-se
como um exame altamente preciso, com excelente definio da imagem e mnima distoro, desde que realizado
com angulaes adequadas do conjunto foco/filme/objeto
e que sejam bem processadas, apresentando ainda fcil
acessibilidade, baixa dose de radiao e baixo custo.
A elevada preciso das medidas lineares observadas
nas radiografias periapicais nesta pesquisa est de acordo
com relatos anteriores5-6,16. E se deve, em parte, pela regio
estudada favorecer o adequado posicionamento foco/filme/
objeto e a utilizao do guia radiogrfico que facilitou o
paralelismo desse conjunto, apesar de apresentar-se como
uma tcnica muito sensvel ao posicionamento. Com a
CBCT, entretanto, autores17 afirmaram que mal posicionamento do crnio no altera significantemente a acurcia
das medidas.
Quanto aos resultados observados nessa pesquisa,
observamos discreta subestimao das medidas de altura
ssea em CBCT, isto est de acordo com relatos anteriores18-19 e se deve, presumivelmente, ao efeito volume
parcial e segmentao algortmica. Autores17 apresentam
a mesma opinio e ainda reforam que a preciso das medidas limitada resoluo do sistema, ou seja, o tamanho
do voxel selecionado limita sua acurcia. O tamanho do
voxel tambm citado10 como influncia na resoluo de
imagens e no erro de medidas. Nesta pesquisa, utilizou-se
Referncias
1. Vandenberghe B, Jacobs R, Yang J. Diagnostic validity (or acuity) of 2D CCD versus 3D
CBCT-images for assessing periodontal breakdown. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
Oral Radiol Endod 2007;104(3):395-401.
2. Frederiksen NL. Diagnostic imaging in dental implantology. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod 1995;80(5):540-54.
3. Miles DA. The future of dental and maxillofacial imaging. Dent Clin North Am
2008;52(4):917-28.
4. Sonick M, Abrahams J, Faiella RA. A comparison of the accuracy of periapical, panoramic
and computerized tomographic radiographs in locating the mandibular canal. Int Oral
Maxillofac Implants 1994;9(4):455-60.
5. de Smet E, Jacobs R, Gijbels F, Naert I. The accuracy and reliability of radiographic
methods for the assessment of marginal bone level around oral implants. Dentomaxillofac
Radiol 2002;31(3):176-81.
6. Gher ME, Richardson AC. The accuracy of dental radiographic techniques used
for evaluation of implant fixture placement. Int J Periodontics Restorative Dent
1995;15(3):268-83.
7. Winter AA, Pollack AS, Frommer HH, Koenig L. Cone beam volumetric tomography vs
Medical CT scanners: Expanding dental applications. N Y State Dent J 2005;71(4):28-33.
8. Bou Serhal C, Jacobs R, Flygare L, Quirynen M, van Steenberghe D. Perioperative
validation of localisation of the mental foramen. Dentomaxillofac Radiol 2002;31(1):39-43.
9. Kobayashi K, Shimoda S, Nakagawa Y, Yamamoto A. Accuracy in measurements of
distance using limited cone-beam computerized tomography. Int J Oral Maxillofac
Implants 2004;19(2):228-31.
10. Suomalainen A, Vehmas T, Kortesniemi M, Robinson S, Peltola J. Accuracy of linear
measurements using dental cone beam and conventional multislice computed
tomography. Dentomaxillofac Radiol 2008;37(1):10-7.
11. Tyndall DA, Brooks SL. Selection criteria for dental implant site imaging: a position paper
Concluso
Por meio deste trabalho podemos concluir que:
A radiografia periapical pela tcnica do paralelismo
apresentou o melhor resultado quanto a fidelidade
das medidas verticais, com diferenas insignificantes
quando comparada ao grupo controle.
Ambas as modalidades imaginolgicas mostraram-se
tcnicas acuradas para mensuraes de altura ssea na
Implantodontia.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
of the American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod 2000;89(5):630-7.
Guerrero ME, Jacobs R, Loubele M, Schutyser F, Suetens P, van Steenberghe D. Stateof-the-art on cone beam CT imaging for preoperative planning of implant placement.
Clin Oral Investig 2006;10(1):1-7.
Hatcher DC, Dial C, Mayorga C. Cone-beam CT for pre-surgical assessment of implant
sites. J Calif Dent Assoc 2003;31(11):825-33.
Mengel R, Candir M, Shiratori K, Flores-de-Jacoby L. Digital volume tomography in the
diagnosis of periodontal defects: an in vitro study on native pig and human mandibles.
J Periodontol 2005;76(5):665-73.
Szklo R, Nieto FJ. Epidemiology Beyond the Basis. Annapolis: Aspen Publications; 2000.
p.343-404.
Wakoh M, Harada T, Otonari T, Otonari-Yamamoto M, Ohkubo M, Kousuge Y et al.
Reliability of linear distance measurement for dental implant length with standardized
periapical radiographs. Bull Tokyo Dent Coll 2006;47(3):105-15.
Ludlow JB, Laster WS, See M, Bailey LJ, Hershey HG. Accuracy of measurements of
mandibular anatomy in cone beam computed tomography images. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007;103(4):534-42.
Lascala CA, Panella J, Marques MM. Analysis of the accuracy of linear measurements
obtained by cone beam computed tomography. Dentomaxillofac Radiol 2004;33(5):291-4.
Loubele M, Guerrero ME, Jacobs R, Suetens P, van Steenberghe D. A comparison of jaw
dimensional and quality assessments of bone characteristics with cone-beam CT, spiral
tomography, and multi-slice spiral CT. Int J Oral Maxillofac Implants 2007;22(3):446-54.
Pinsky HM, Dyda S, Pinsky RW, Misch KA, Sarment DP. Accuracy of three-dimensional
measurements using cone-beam CT. Dentomaxillofac Radiol 2006;35(6):410-6.
Thunthy KH, Yeadon WR, Nasr HF. An illustrative study of the role of tomograms for the
placement of dental implants. J Oral Implantol 2003;29(2):91-5.
91
RESUMO
A insuficiente quantidade ssea nos maxilares pode impossibilitar a instalao de
implantes pelas tcnicas convencionais, sem que sejam realizadas cirurgias alternativas. A
instalao de quatro implantes, sendo os dois implantes distais com posio tridimensional
modificada (tcnica denominada all-on-four) permite a colocao de implantes em
maxilas atrficas, sem a necessidade de tcnicas cirrgicas mais avanadas. O correto
planejamento cirrgico e prottico a chave do sucesso para estes casos, como o descrito
neste artigo.
Unitermos - Osseointegrao; Implantes dentrios; Implantes inclinados.
ABSTRACT
The lack of bone quantity does not permit implant placement in the maxillary arch,
unless alternative surgical techniques are used. The installation of four implants, being
the two distal ones installed with a modified technique, called All-on-four, allow implant
placement in atrophic maxillae, without the need of any advanced surgical technique.
Adequate surgical and prosthetic planning is the key for success on those cases, like the
one described in this article.
Key Words - Osseointegration; Dental implants; Tilted implants, All-on-four technique.
93
Introduo
A Implantodontia moderna possibilita a substituio
de elementos dentais perdidos, de maneira altamente
previsvel, em casos de pacientes totalmente edntulos.
A evoluo das tcnicas permite em muitas situaes
reabilitaes totais com colocao imediata da prtese
permitindo conforto funcional e esttico1-2.
Entretanto, a perda severa de osso em maxilas atrficas pode impedir ou dificultar o tratamento imediato e a
colocao de implantes, pois a mesma exige espessura e
altura ssea adequadas para estabilizao primria como
preconizado nos primrdios da Implantodontia3.
Geralmente, essa condio de atrofia ssea mais
prejudicial na maxila, principalmente na regio posterior,
pois a pneumatizao do seio maxilar reduz a quantidade
ssea em altura, podendo impossibilitar a instalao dos
implantes de forma convencional4-5.
Frente a essa situao, tcnicas cirrgicas alternativas
podem ser utilizadas para a instalao dos implantes em
quantidade e distribuio adequadas para a reabilitao
prottica6.
Atualmente, existem diferentes tcnicas cirrgicas
como, por exemplo, enxerto sseo, fixao zigomtica,
implantes curtos, sendo todas elas documentadas na literatura cientfica, com limitaes e indicaes7-11.
Outra alternativa, descrita neste caso clnico, permite
a instalao de implantes em regio posterior de maxila
com altura deficiente, ancorados em regio de melhor
quantidade e qualidade ssea. Desta maneira, a limitao
tecidual compensada com planejamento interdisciplinar
cuidadoso envolvendo passos protticos, tcnicos/laboratoriais e cirrgicos apresentados a seguir.
Figura 1
Rx panormico inicial do caso.
Exame clnico
Paciente do gnero masculino, 68 anos, com mltiplas
perdas dentrias na maxila e mandbula; apresentou-se
ao consultrio com queixa de dificuldade na mastigao e
insatisfao com suas condies de higiene oral. O mesmo
era usurio de prteses fixas sobre os dentes remanescentes, apresentando srio comprometimento periodontal e
dentrio.
Exame radiogrfico
Para um correto planejamento do caso, foram requisitados exame radiogrfico panormico e tomografia computadorizada da maxila e mandbula, que comprovaram o
comprometimento periodontal dos dentes remanescentes
e a pneumatizao dos seios maxilares, impossibilitando
a instalao de implantes na regio posterior de maxila.
Na mandbula, tambm havia perda ssea ao redor dos
dentes e severa reabsoro em altura da regio posterior,
94
Figura 2
Aspecto clnico inicial.
Figura 3
Utilizao dos indicadores de direo para checagem do
posicionamento dos implantes na mandbula.
Figura 4
Realizada a sutura da inciso da mandbula.
Figura 5
Remoo da prtese fixa da maxila.
Figura 6
Aspecto do rebordo maxilar aps a remoo dos dentes.
95
Figura 7
Aspecto do rebordo maxilar aps a realizao do plat.
Figura 8
Utilizao dos indicadores de direo para checagem do
posicionamento dos implantes na maxila.
Figura 9
Momento da insero do implante distal direito.
Figura 10
Realizada a sutura da inciso da maxila.
importante
mencionar que os
guias multifuncionais
foram utilizados tanto
na maxila quanto
na mandbula, no
momento da perfurao
para instalao dos
implantes e novamente
no momento de conexo
dos pilares protticos.
96
Figura 11
Prova dos guias multifuncionais.
Figura 12
Instalao dos transferentes e unio com resina acrlica na maxila.
Figura 13
Instalao dos transferentes e unio com resina acrlica na mandbula.
Figura 14
Moldagem de transferncia dos implantes e registro da relao
maxilomandibular com o uso dos guias multifuncionais.
Figura 15
Prova dos dentes em cera.
97
Figura 16
Prtese inferior acrilizada.
Figura 17
Prtese superior acrilizada.
Figura 18
Instalao das prteses definitivas trs dias aps a cirurgia.
Figura 19
Sorriso do paciente no momento da instalao das prteses definitivas.
Figura 20
Aspecto dos tecidos peri-implantares da maxila aps
trs anos de instalao dos implantes.
Figura 21
Aspecto dos tecidos peri-implantares da mandbula aps
trs anos de instalao dos implantes.
Figura 22
Condio das prteses aps trs anos da instalao dos implantes.
Figura 23
Rx panormico final (exame realizado no controle de trs anos).
98
Discusso
Para melhor planejamento, execuo e entendimento
da tcnica, a maxila e a mandbula foram divididas em duas
zonas: zona I (regio anterior) e zona II (regio posterior)12.
A zona II da maxila diferencia-se por requerer um planejamento mais complexo devido presena do seio maxilar
e carncia de altura e largura ssea ideais, comum nesta
regio. A literatura demonstra que na zona II frequentemente encontrado osso Tipo III ou IV, D ou E13-14, alm de
avanados nveis de reabsoro ssea, ou seja, osso com
qualidade e quantidade insuficientes para tratamento
adequado com implantes osseointegrados. Estes fatores
esto sempre associados a uma alta taxa de insucesso e
explicando em parte porque implantes instalados na maxila
oferecem maiores riscos de falhas13-14.
Para compensar a situao adversa da tcnica convencional, a inclinao dos implantes de distal para mesial
um artifcio que permite que sejam instaladas fixaes com
maior comprimento, em regies nas quais os implantes
no teriam comprimento superior a 7-10 mm caso fossem
colocados na posio convencional15.
Uma tcnica cirrgica alternativa para a instalao
de implantes na regio posterior de maxilas e mandbulas
consiste na inclinao dos implantes, o que possibilita o uso
de implantes longos em reas de maior carga mastigatria,
fornecendo mais opes na reabilitao de pacientes com
reabsoro severa dos arcos, alm de ser uma tcnica mais
simples quando comparado a enxertos em bloco e regenerao ssea guiada. A eficincia desta tcnica foi avaliada
em um estudo onde 86 implantes foram instalados na
regio posterior de mandbula e 75 em regio posterior de
maxilas reabsorvidas. Os implantes foram acompanhados
por um perodo de 12 a 123 meses aps a instalao das
prteses. Os resultados mostraram que trs implantes na
maxila foram perdidos no momento da conexo do pilar
prottico e um foi removido 12 meses aps a instalao da
prtese. Na mandbula, nenhum implante foi perdido16.
O ndice de sucesso na reabilitao de maxilas edntulas com carga imediata, por meio da instalao de quatro
implantes, como alternativa para a reabilitao em regio
de quantidade ssea limitada foi avaliado por um perodo
de 12 meses, sendo encontrado ndice de sucesso de 97,6%
para esses implantes17.
Tal inclinao, e o consequente aumento no comprimento dos implantes, possibilita sua ancoragem no pilar
canino, em regio anterior da maxila (zona I), onde a
qualidade e quantidade ssea so superiores da zona II.
Concluso
A tcnica de all-on-four pode ser uma alternativa para
a reabilitao de maxilas atrficas, com funo imediata;
contudo, necessrio um nmero maior de estudos clnicos, com tempo de acompanhamento compatvel com as
tcnicas convencionais, para justificar a aplicao como
mtodo cirrgico-prottico de ampla utilizao.
Recebido em: ago/2010
Aprovado em: nov/2010
Endereo para correspondncia:
Francis Gray Coachman (Well Clinic Odontologia)
Rua Bento de Andrade, 116 Jd. Paulista
04503-000 So Paulo SP
Tel.: (11) 3887-7225
fcoachman@wellclinic.com.br
99
Referncias
1. Albreltsson T. A multi-center report on osseointegrated oral implants. J Prosthet Dent
1988;60:75-84.
2. Buser D, Miricske-Stern R, Bernard JP, Behneke A, Behneke N, Hirt HP et al. Long-term
evaluation of non-submerged ITI implants. Part1: 8 year life table analysis of a prospective
multi-center study with 2359 implants. Clin. Oral. Imp. Res 1997;8:161-72.
3. Misch K, Wang H-L. Implant surgery complications. Implant Dent 2008;17:159-68.
4. Bryant SR. The effects of age, jaw site, and bone condition on oral implant outcomes. Int
J Prosthodont 1998;11:470-90.
5. Rissolo AR, Bennett J. Bone grafting and its essential role in implant dentistry. Dent Clin
North Am 1998;42:91-116.
6. Krekmanov L. Placement of posterior mandibular and maxillary implants in patients with
severe bone deficiency: a clinical report of procedure. Int J Oral Maxillofac Implants
2000;15:722-30.
7. Duarte LR, Peredo LG, Nary Filho H, Francischone CE, Brnemark P-I. Reabilitao de
maxila atrfica utilizando quatro fixaes zigomticas em sistema de carga imediata.
ImplantNews 2004;1:45-50.
8. Duarte LR, Peredo LG, Nary Filho H, Francischone CE, Brnemark P-I. Clin Implant
Dent Relat Res 2007;9:186-96.
9. Anitua E, Orive G, Aguirre JJ, Andia I. Five year clinical evaluation of short dental
implants placed in posterior areas: a retrospective study. J Periodontol 2008;79:42-8.
10. Barone A, Covani U. Maxillary alveolar ridge reconstruction with nonvascularized
autogenous block bone: clinical results. J Oral Maxillof Surg 2007;65(10):2039-46.
11. Sjostrom M, Lundgren S, Nilson H, Sennerby L. Reconstruction of the atrophic edentulous
maxilla with free iliac crest grafts and implants: a 3-year report of a prospective clinical
study. Clin Implant Dent Relat Res 2007;9(1):46-59.
12. Zarb GA, Scmitt A. The longitudinal clinical effectiveness of osseointegrated dental
implants in anterior partially edentulous patients. Int J Prost 1993;6:180-8.
13. Lekholm U, Zarb GA. Patient selection and preparation. In: Brnemark PI, Zarb G, Tomas
100
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
RESUMO
O propsito desse trabalho foi avaliar a estabilidade dimensional de guias cirrgicos
prototipados aps esterilizao em autoclave. Os procedimentos metodolgicos envolveram
a mensurao de 14 pontos em dois guias cirrgicos prototipados superior e inferior, antes e
aps a esterilizao em autoclave, utilizando como instrumento de aferio um paqumetro
digital calibrado. Utilizou-se o mtodo de subtrao de imagens por meio do software
Image Tool 3.0. Para a anlise do resultado, utilizou-se o teste t com nvel de significncia
de 95%. Foram realizadas duas medidas (t0 e t1) nos guias antes e aps a autoclavagem,
com intervalos de sete dias entre cada um, a fim de analisar o erro intraexaminador. O
teste utilizado para avaliar o grau de concordncia entre as medidas foi o Kappa. Com
base na realizao do estudo e segundo o teste t, concluiu-se que, tanto pelo mtodo de
subtrao digital quanto por meio de medida direta, no houve alterao dimensional
estatisticamente significativa nos guias cirrgicos prototipados aps a autoclavagem,
garantindo assim, maior segurana para o profissional e para o paciente.
Unitermos - Guias cirrgicas; Implantes dentrios; Esterilizao.
ABSTRACT
The purpose of that work was to evaluate the dimensional stability of prototyped surgical
guides after autoclave sterilization. Fourteen points were measured in two prototyped
surgical guides for maxillary and mandibular arches, before and after sterilization, using a
digital caliper rule. All measures were repeated seven days later to compare interexaminer
agreement (Kappas test). Also, additional analysis was performed using a subtraction
process (Image Tool 3.0). Results were compared using a t test (significance level of
95%). No statistically significant differences were observed before and after sterilization
regardless of the methods used for measurement.
Key Words - Surgical guide; Dental implants; Sterilization.
103
Introduo
Reviso da Literatura
104
Material e Mtodos
Essa pesquisa avaliou as possveis alteraes nas
dimenses de dois guias cirrgicos prototipados aps serem submetidos esterilizao por mtodo fsico, sendo
utilizado para isso a autoclave.
Figura 1
Planejamento virtual do guia prototipado inferior e superior no software DentalSlice.
105
Figura 2
Guia cirrgico prototipado superior e inferior.
Figura 3
Mtodo de mensurao com paqumetro digital.
Figura 4
Medida linear dos pontos N e O da imagem copiada
do guia superior no software Image Tool 3.0.
Figura 5
Mtodo de subtrao digital, sobreposio de imagens.
106
Figura 6
Molde do guia superior com silicona de adio.
Resultados
cinco pontos na altura do rebordo vestibular, sete pontos em espessura e dois pontos na largura oclusal. As
medidas desses pontos foram registradas antes e aps
a autoclavagem.
Subtrao digital: o scanner foi calibrado a uma resoluo de 300 ppp para obter a imagem dos guias antes e
aps a autoclavagem. A imagem foi salva em bmp (bitmap). O scanner utilizado foi da marca Plustek, modelo
Bright, verso 5.1.2.
O software utilizado para realizar a subtrao digital
foi Image Tool 3.0 (Figura 4), programa de processamento
e anlise de imagens desenvolvido pelo Department of
Dental Diagnostic Science, na Universidade de Sade de
Santo Antnio, Texas/USA. A calibrao das imagens foi
realizada a partir de uma medida conhecida (rgua escaniada juntamente com os guias). A partir das imagens dos
guias obtidas pelo scanner (inicial e final), foi feita uma
medida linear entre dois pontos definidos de cada guia
(antes e aps a autoclavagem) e realizou-se a subtrao
digital da imagem inicial e final (Figura 5), verificando
se houve ou no alterao dimensional dos guias, atravs
da sobreposio das imagens. A diferena existente na
sobreposio aparece em vermelho (imagem inicial) e azul
turquesa (imagem final).
Erro intraexaminador
Foram realizadas duas medidas (t0 e t1) nos guias
antes e aps a autoclavagem, com intervalos de sete dias
entre cada uma, a fim de analisar o erro intraexaminador.
O teste utilizado para avaliar o grau de concordncia entre
as medidas foi o Kappa14 que varia de +1 -1.
107
Guia inferior
Pontos
Discusso
Guia superior
Mdia antes
Mdia aps
DP
Mdia antes
Mdia aps
DP
11,02
10,68
0,24
11,42
11,43
0,01
16,97
16,87
0,07
10,08
10,02
0,04
12,47
12,11
0,25
5,43
5,41
0,01
16,45
16,20
0,18
8,44
8,40
0,03
12,40
12,20
0,14
12,67
12,70
0,02
3,18
3,04
0,10
2,13
2,19
0,04
2,73
2,57
0,11
2,40
2,50
0,07
4,67
4,63
0,03
3,22
3,26
0,03
2,96
2,95
0,01
3,11
2,99
0,08
2,81
2,74
0,05
5,31
5,35
0,03
20,52
20,54
0,01
4,75
4,67
0,06
20,41
20,33
0,06
5,65
5,52
0,09
18,72
18,71
0,01
48,84
48,87
0,02
18,64
18,66
0,01
62,04
62,05
0,01
Guia inferior
Pontos
Guia superior
DP
Mdia antes
Mdia aps
DP
19,88
19,95
0,05
----
----
----
20,41
20,44
0,02
----
----
----
----
----
----
47,44
47,45
0,01
----
----
----
62,74
62,91
0,12
K = 0,89 (excelente)
K = 0,88 (excelente)
K = 0,85 (excelente)
Guia superior
no Image Tool
p = 0,50
108
Guia inferior no
Image Tool
p = 0,50
p = 0,45
p = 0,48
Figura 7
Medidas do guia inferior.
Figura 8
Medidas do guia superior.
Figura 9
Imagens inicial e final do guia inferior sobrepostas.
Figura 10
Imagens inicial e final do guia superior sobrepostas.
109
Figura 11
Encaixe dos guias nos modelos de silicona aps a autoclavagem.
Referncias
1. Carvalho RS, Francischone CEJR, Kobayashi FM, Scarafissi PFS, Costa APR,
Francischone CE. Novo implante P-I Brnemark PhilosophyTM e cirurgia guiada por
computador: inovaes tecnolgicas inaugurando uma nova era na Implantologia. Rev.
Dental Press Periodontia Implantol 2007;1(3):74-86.
2. Bioparts. Guias cirurgias. Disponvel em: <http://www.bioparts.com.br/>. Acesso em:
1 de maro de 2009.
3. Maia BGF, Neiva TGG, Kallas RBE, Blatt M, Ventura JH. Cirurgia livre de retalho com
funo imediata associada ao planejamento computadorizado: relato de caso clnico.
Rev. Dental Press Periodontia Implantol 2008;2(2):100-9.
4. Gadelha FP, Rosa DA, Garib DG, Cotrim-Ferreira FA. A aplicabilidade da tomografia
computadorizada em ortodontia. So Paulo: Ortodontia SPO 2007;40(2):143-8.
5. Besimo CE, Lambrecht JT, Guindy JS. Accracy of tretmente planning utilizing templateguide reformatted computed tomography. Dentomaxillofacial. Radiology, Tokyo
2000;29(1):46-51.
6. Padovan LEM, Sartori IAM, Thom G, Melo AC. Carga imediata e implantes
osteointegrados: possibilidades e tcnicas. So Paulo: Santos, 2008.
7. Kermer C, Rasse M, Lagogiannis G, Undt G, Wagner A, Millesi W. Colour
stereolithography for planning complex maxillofacial tumour surgery. J Craniomaxillofac
Surg 1998;26(6):360-3.
8. Artis. Prototipagem rpida. Disponvel em: <http://www.artis.com.br/>. Acesso em: 1
de abril de 2009.
9. Baldissera EZ, Fontanella V, Torriani MA. Avaliao da desinfeco de filmes radiogrficos
periapicais utilizando diferentes solues. Rev Odonto Cincia 2006;21(52).
110
Concluso
Com base na realizao do estudo, concluiu-se que
tanto pelo mtodo de subtrao digital, quanto por meio de
medida direta, no houve alterao dimensional significativa nos guias cirrgicos prototipados aps a autoclavagem,
garantindo assim, maior segurana para o profissional e
para o paciente.
Agradecimentos: a empresa BioParts (Braslia/DF) que cedeu um dos guias para a realizao
do presente estudo; aos familiares, amigos, professores e funcionrios da Unifra que estiveram
presentes durante a realizao do curso.
Recebido em: ago/2010
Aprovado em: set/2010
Endereo para correspondncia:
Alexander Cordeiro Gabriel
Rua Tuiuti, 990 Centro
97015-660 Santa Maria RS
Tel.: (55) 3222-7715
alexcgabriel@hotmail.com
10. Pontual MLA, Ortega AI, Napimoga MH, Haiter Neto F, Gonalves RB. Eficcia de
solues desinfetantes em filmes radiogrficos periapicais. Rev. Assoc. Paul. Cir. Dent
2004;58(1):47-51.
11. Tavares SSF, Sousa JT, Tipple AFV, Souza ACS, Pimenta FC, Anders PS. Eficcia da
estufa de Pasteur como equipamento esterilizante em consultrios odontolgicos. Rev
Esc Enferm USP 2008;42(1).
12. Couto RC, Pedrosa J. Infeco Hospitalar e outras Complicaes no Infecciosas da
Doena. 3 ed. Rio de Janeiro: Meds; 2003.
13. Fogaa AC. Anlise Dimensional dos Biomodelos por Sinterizao Seletiva a Laser e
Impresso Tridimensional aps Esterilizao em Autoclave. Porto Alegre; 2008.
14. Kappa. Teste Kappa. Disponvel em: <http://www.bibalex.org>. Acesso em: 1o de outubro
de 2009.
15. Mupparapu M, Singer SR. Implant imaging the dentist. Journal of the Canadian Dental
Association 2004;70(1):32-3.
16. Woitchunas GFP. Anlise da preciso de guias prototipados na transferncia do
planejamento virtual em implantodontia [tese]. Porto Alegre: Pontifcia Universidade
Catlica do Rio Grande do Sul; 2008.
17. Sarment DP, Al-shammari K, Kazor CE. Stereolithographic surgical templates for
placement of dental implants in complex cases. The International Journal of Periodontics
& Restorative Dentistry 2003;23(3):287-95.
18. Dotto GN. Registro de Radiografias Periapicais para a Tcnica de subtrao. So Jos
dos Campos; 2005.
112
Temas em Debate
O grande entrave do tratamento prottico reabilitador, quer seja sobredentes naturais ou implantes,
a realizao da prtese, pelas dificuldades na sua execuo e principalmente pela comunicao
entre o cirurgio-dentista e o tcnico de laboratrio.
Tive a felicidade de ter com mestre no ensino da Prtese o saudoso professor Ruy Fonseca Brunetti,
cuja relao com os tcnicos como parceiros nos tratamentos reabilitadores, no incio da dcada
de 1970, no entrava em Congresso de Odontologia, e eu recm-formado auxiliava o professor
Brunetti a ministrar os primeiros cursos na Associao dos Protticos Dentrios do Estado de So
Paulo - Apdesp.
A barreira da comunicao estava rompida. Diante desta pequena introduo, est claro que esta
comunicao absolutamente necessria para que haja entrosamento adequado entre profissionais de reas afins, que precisam se comunicar, para que o trabalho a ser executado no paciente
dependente de um tratamento reabilitador possa ser da melhor forma possvel.
Os meios de comunicao eram poucos, o conhecimento dos tcnicos tambm eram restritos, nos
dias atuais temos profissionais na arte laboratorial com muito bom conhecimento de anatomia,
dos materiais dentrios restauradores, de cor, de forma e funo, enfim, no temos s tcnicos que
aprenderam um ofcio, mas sim profissionais que obtm informaes por meio das escolas, dos
livros, dos cursos e congressos.
Com o uso da imagem ficou muito mais fcil a comunicao. A imagem digital facilitou em muito
esta possibilidade do tcnico ter em seu laboratrio, via internet, as fotos do paciente em que ele
no s v a cor, como a forma e a textura do dente que dever ser reproduzido, alm disso, dentistas
tambm atualizados podem propor aos tcnicos o uso de materiais restauradores, principalmente os
cermicos microparticulados que propiciam um trabalho de melhor qualidade funcional e esttica.
Como meio de comunicao, os sistemas de tomadas de cor evoluram muito, com a introduo
nesta ltima dcada de escalas de cor tridimensionais e os aparelhos eletrnicos de tomada de cor
que vieram facilitar em muito esta difcil tarefa de transmitir ao tcnico a cor com maior exatido
e com critrios cientficos.
Para complementar um relacionamento entre os profissionais com respeito e cortesia, sem dvida
alguma so fatores que melhoram a qualidade do trabalho e funcionam.
O tcnico de laboratrio estar em conjunto com o dentista e o paciente ainda uma forma que
tambm funciona, mas todos ns concordamos que nos grandes centros urbanos est cada vez mais
complicado, pelos fatores tempo e trnsito, que so dois grandes entraves.
Estes so os condicionantes que so os mais simples e que realmente funcionam para uma perfeita
comunicao entre dentista e tcnico de laboratrio.
No meu entendimento o que no funciona o distanciamento entre o tcnico de laboratrio e o
dentista, a no utilizao de materiais e tcnicas atuais, a no utilizao do meios de comunicao
digital. O no uso dos meios de imagem um atraso que o tempo no permitir: que pratiquemos
uma Odontologia Reabilitadora sem o uso destes meios e tcnicas.
Sinto-me to vontade para participar deste trabalho por trs grandes motivos: 1- Por ter participado da abertura na qual o tcnico de laboratrio e o dentista pudessem trabalhar juntos
na soluo dos seus casos; 2- Por trabalhar com o tcnico de laboratrio como um verdadeiro
parceiro; 3- Por ter em meu livro de prtese, que se intitula Percepo, um captulo denominado A imagem como meio de comunicao.
113
Csar A. Arita
Mestre e doutor em Reabilitao Oral; Especialista em Prtese Dentria,
Desordem Temporomandibular e Dor Orofacial.
cesar.arita@me.com
O momento atual facilita a comunicao CDTPD em funo da alta tecnologia dos materiais
restauradores e dos meios de comunicao. J
faz parte do arsenal da maioria dos laboratrios e
consultrios uma mquina fotogrfica e recursos
advindos da informtica (CAD-CAM, videoconferncia, Skype, e-mails com fotos digitais etc.)
que facilitem resultados de excelncia, mesmo
a distncia e um melhor aproveitamento do
tempo de consulta e menor nmero de visitas ao
consultrio. De acordo com Fradeani & Barducci
(2008), esta comunicao entre CD e TPD deve
seguir algumas etapas:
1) Transferncia de dados I, onde informaes
atravs de esquemas, fotos, filmagens e, sempre
que possvel, o encontro entre o paciente e o
tcnico em prtese em seu ambiente de trabalho,
que permitam a coleta de dados que resultar
em uma maquete da futura reabilitao por
meio do enceramento para diagnstico. Esta
maquete permitir controlar espao para coroa
prottica EAC adequada (Misch, 2009) e nos
ajudar, no caso de implantes, em seu correto
posicionamento tridimensional (Arita, 2006;
Arita, 2008; Arita, 2009).
2) Instalao das coroas provisrias: com base
na afirmao de que os provisrios no devem
ser algo que fica na boca enquanto os definitivos esto sendo confeccionados no laboratrio,
as surpresas na entrega da prtese definitiva
podero ser evitadas ao utilizarmos estes como
forma de diagnstico esttico e oclusal fato
este que facilita, sobremaneira, a comunicao profissional/tcnico em prtese dentria.
Face a esta metodologia, as cermicas sero
apenas cpias melhoradas e em material mais
duradouro destas restauraes j adaptadas ao
SE do paciente e por ele aprovada proprioceptivamente; bem como na sua aceitao visual e
social (Dawson, 2008).
3) Adaptao biolgica das restauraes: conceitos mais biolgicos e atuais de posicionamento
114
116
Intercmbio Internacional
Conhecendo o Departamento
de Biomateriais da
Universidade de
Gotemburgo/Sucia, cujo
atual chefe responsvel o
Prof. Dr. Tomas Albrektsson.
Departamento de
Biomateriais da
Universidade de
Gotemburgo. Aqui trabalhou
o Prof. Dr. P-I Brnemark,
descobridor do fenmeno da
Osseointegrao.
117
Placement and implant loading with the use of recombinant bone morphogenetic protein-2 (rhBMP 2)
Miranda DAO, Almeida JM, Leahy FM, Rossetti PHO, Francischone CE, Blumenthal N
Bone morphogenetic proteins (BMPs) have been shown to induce new bone formation in vivo and have great potential in
promoting hard tissue repair. Successfully bone formation depends on the appropriate delivery system for BMPs. Resorbable collagen sponge (ACS) is a suitable carrier for ridge augmentation; however, it cannot resists to compressive forces.
This shortcoming has prompted evaluations on the feasibility of other delivery systems. Hydroxyapatite (HA) carriers with
rhBMP-2 have been shown to induce bone formation in ridge defects, but the quality was compromised. The aim of the
present study is to evaluate the regeneration of alveolar ridge defects following surgical implantation of recombinant bone
morphogenetic protein-2 (rhBMP-2) using two different constructs: a) Tricalcium Phosphate (TCP)/ Hydroxyapatite (HA)/
Absorbable collagen sponge (ACS) and b) HA-BSM cement (CaPO4) in a baboon model (Papio anubis). Standardized type
III (Siebert et al 1983) alveolar ridge defects (~ 15 X 8 X 5 mm) were made in 4 edentulous areas (2 per jaw quadrant)
in each animal. Sites were balanced as to treatments and maxilla/mandible. Five materials were implanted: rhBMP-2/
TCP/HA/ACS, TCP/HA/ACS/buffer, rhBMP-2/HA-BSM (CaPO4), HA-BSM (CaPO4)/buffer and non-implanted controls. A
dose of 0.4-mg/ml rhBMP-2 was used for rhBMP-2 treated sites. Block sections (middle-defect areas) were harvested at 16
weeks, processed for light microscopy, stained with Masons Trichrome and central sections were evaluated for trabecular
bone area, marrow space area and density using the Computerized Image Program (Image Tool for Windows Version 2.0).
Statistical comparisons among treatments were made using Anova. Carriers by themselves demonstrated sufficient rigidity,
resistance to compression and space maker capacity to provide for modest ridge augmentation. The addition of rhBMP-2)
resulted in statistically significant more trabecular bone, less marrow space and higher density than the carriers alone.
The rhBMP-2/HA-BSM (CaPO4) results were not statistically significant (p > .05) over the rhBMP-2/TCP/HA/ACS implant. Thus, both TCP/HA/ACS and HA-BSM (CaPO4) appear to be suitable carriers for rhBMP-2. The enhancement of
both carrier systems with rhBMP-2 provided a viable alternative to second site grafting for the augmentation of alveolar
ridge defects prior to implant placement.
118
Intercmbio Internacional
Influence of impression techniques in different situations on the dimensional accuracy of master casts for
multiple, implant-supported prostheses
Consalter G, Rossetti PHO, Oshima HM
Purpose: to determine which association between impression material and transfer technique promotes less linear dimensional changes between implant analogs in fixed implant prostheses. Materials and methods: three master metal frameworks
were made of anodized aluminum. The framework number 1 had two parallel implant analogues, 20 mm from each other;
in framework number 2 one analog was located at 2 mm above the other implant platform and in framework number 3,
one analog had a 65 inclination. Five impression techniques were tested: indirect impression technique with no splinted
transfer coping and no adhesive on transfer copings (group a), direct impression technique with splinted transfer coping
and no adhesive on transfer copings (group c), direct impression technique with no splinted transfer coping and adhesive
on transfer copings (group d), direct impression technique with splinted transfer coping and adhesive on transfer copings
(group e). Each group was divided in 1, 2 and 3 according to the number of the used framework. According to preliminary
results of this study, just the framework number one was tested. Preliminary conclusions: open tray, no splinted transfer
copings and no adhesive was the most similar to the master model when we use polyether impression material.
A new midline mandibular access and technique for chin bone graft harvesting
Pimentel Neto GS, Francischone CE, Rossetti PHO, Montenegro AC, Carneiro RC, Leme NP
The chin is a very common donor site for autogenous bone grafts; however, it also involves donor site morbidity. Chin graft
morbidity involves impaired sensibility in the frontal teeth, the gingival and skin postoperatively. This prospective controlled
clinical trial present and evaluated a useful technique for chin access using a new midline mandibular access (MMA) and
bone graft harvesting with trephine drill. Ten consecutive patients requiring reconstruction of anterior maxillary single
tooth were selected. A total vertical soft tissue flap was performed over the mandible buccal midline starting 5mm under
the free gingiva limit and finishing in the posterior limit at the orbicularis oris muscle. The bone block was removed with
8mm diameter trephine drill positioned parallel to the mandible base respecting anatomical limits. Postoperative sensibility
of the lip, teeth, and gingiva was registered. There were no reports of lip paresthesia or infection. This technique can be
employed often and has a very low complication rate.
119
Vertical and horizontal alveolar ridge augmentation minimally invasive surgery concept
Kricheldorf F, Bergamin M, Valente V, Cravinhos J, Rossetti PHO, Francischone CE
One of the great challenges in dentistry, particularly regarding surgery for implant installation in the posterior region of
severely atrophic mandible has been widely discussed. However, solutions have not been so satisfactory to a great extent.
Alternatives such as bone distraction, inferior alveolar nerve dislocation, autogenic and allogenic graft (bone transplant)
and short implants present a series of prerequisites and the results show a satisfactory resolution in those cases, though
far from what we have in mind. Situations such as fibrosed gum mucosa (intra-oral bone distraction), inferior alveolar
nerve damages (inferior alveolar nerve dislocation), complications such as postoperative infection and loss of graft (bone
transplant) and loss of the short implants have been frequently described through the international casuistry. Thinking
in general about the evolution in health and trends in surgical techniques, one came up with the concept of minimally
invasive procedures for this kind of problem which is so common in our daily life. This paper will present the Kricheldorf
Technique, which consists of vertical and horizontal reconstruction of the remaining alveolar ridge in the posterior region
of the lower mandible (very atrophic) through a simple surgical technique and with foreseeable results, thus allowing,
afterwards, the fixation of dental implants in an adequate place and complying with the standard technical norms for
its installations in the posterior mandibular region, respecting the postulates of Spees and Wilsons curves, having an
adequate implant-crown proportionality. Also, having as main characteristics the reduced surgical time, small incisions,
original mucoperiosteal bed (original gingiva), without any fibrotic alterations and a wide space for the installation of
implants without any difficulties in this critical area. This Minimally Invasive Surgery Concept can be used without
any great difficulties by any dentist who has the basic knowledge of the surgical principles. This presentation will show
the steps of this technique, as well as the foreseeable results in a seven-year follow-up period.
120
Intercmbio Internacional
121
Parcial rehabilitation at the mandible with short implants and long dental crowns: a 3D finite element
analysis
Medeiros ACQ, Ulzefer Jr. E, Rossetti PHO, Francischone CE
Due to early tooth loss and subsequent alveolar bone resorption in mandibular arches, short implants have been commonly used. Thus, prosthetic rehabilitation at these regions is typically achieved with fabrication of long prosthetic dental
crowns resulting in an unfavorable crown/implant ratio implying in biomechanical risks. The
question is to whether splint these crowns or leave them as single elements. This paper uses
the finite element analysis method to measure the force dissipation in mandibular bone-implant
interface on prototype rehabilitations with short implants and unfavorable implant/crown ratio.
We compared the implant systems prototypes Ankylos and Straumann, with lengths of 6 and
8 mm in single and splinted rehabilitations with
crowns of 20 mm length. An axial force of 382N
was applied at the center of the occlusal face and
a force of 8N perpendicular to lingual surfaces.
Preliminary results show significant differences
of force dissipation between systems and between
lengths, but small differences between single and
splinted crowns.
122
Intercmbio Internacional
The role of the collecting implant chamber: histological and histomorphometric study in minipigs
Francischone CE, Oltramari-Navarro PVP, Navarro RL, Cosenza H, Francischone Jr. CE
The most common way to install an implant is preparing an artificial cavity with
rotation drills. Making this cavity needs a lot of care. Despite that, bone healing
can happen because of friction. The image below shows heated bone close to cavity
caused by drilling. Also, implant design has changed through years of development
(P-I Brnemark Philosophi). A very useful design is the collection chamber. Placed
at the apex of the implant, it can collect the heated bone and leave fresh bone in
contact to implant surface to osseointegrate. A study made in minipigs shows the
chamber is able to collect the heated bone leaving fresh bone at the walls of the
cavity. The image bellow shows cavity after implant placement. Microscopic analysis
shows bone inside collection chamber, despite being collected from heated bone
still viable bone and capable to osseointegrate. Results show the collection chamber
may be an efficient strategy to enhance quality of bone in contact to implant. The
bone collected still a viable bone.
123
Acesso Faculdade de
Odontologia da
New York University.
124
Paulo Coelho.
O brasileiro que
conquistou a
Amrica
*Quando
e como a Odontologia
surgiu na sua vida?
A Odontologia surgiu na minha vida
quando eu era muito jovem. Lembrome claramente que aos 12 anos j pensava em ser dentista e o responsvel
por esse sonho foi Luis Regattieti, meu
odontopediatra, amigo e incentivador
at hoje. Porm, antes de comear a
pensar na Odontologia, minha me
conta que eu mal falava e dizia que
queria ser inventor e cientista maluco, como os personagens de desenho
animado.
*Qual
125
Esttua da Liberdade.
Portal de boas-vindas para
quem quer fazer a Amrica.
126
127
128
TrendMarking
131
Clssicos da dcada
Esta coluna tem como objetivo apresentar aos leitores mais novos (e fazer com que
os mais experientes recordem) os princpios que consagraram a Implantodontia
como cincia que melhora a qualidade de vida dos nossos pacientes.
Tempo de
acompanhamento
Maxila
Mandbula
< 1 ano
40 (100%)
98 (100,%)
36 (100%)
32 (100%)
1-2 anos
40 (100%)
98 (98%)
34 (100%)
32 (100%)
2-3 anos
36 (100%)
85 (98%)
23 (100%)
21 (100%)
3-4 anos
23 (96,7%)
54 (92,5%)
22 (100%)
20 (100%)
4-5 anos
16 (96,7%)
40 (90,2%)
5 (100%)
8 (100%)
> 5 anos
5 (96,7%)
13 (90,2%)
2 (100%)
3 (100%)
Clinicamente, a tcnica evitava o enxerto/levantamento do seio maxilar ou a transposio do nervo alveolar inferior. Ainda, a taxa de sucesso dos implantes inclinados era maior
quando comparada aos implantes no inclinados colocados na arcada superior.
Assim, criava-se um novo protocolo para posicionamento dos implantes. No sculo 21,
quando se atribui a esttica um papel mais decisivo do que a funo, podemos dizer que a
Implantodontia conseguiu resolver estas duas situaes com elegncia.
133
O maior
evento de
Implantodontia
j est pronto
para voc
Evento dever reunir cerca
de 6.000 profissionais
de mais de 20 pases da
Amrica Latina e do Brasil.
134
Eventos
O IN 2011 Latin American Osseointegration
Congress, maior evento de Implantodontia no pas, que
acontecer de 2 a 5 de julho prximo, no Centro de
Convenes do Expo Center Norte, em So Paulo, vem
sendo organizado para oferecer maior aprimoramento profissional aos cirurgies-dentistas em reabilitao oral com
implantes. Para tanto, conta com uma programao cientfica de primeira (confira a programao completa no site
www.implantnews.com.br/in2011/), reunindo renomados
mestres e pesquisadores de nvel internacional e nacional.
Sob a presidncia de honra do professor Per Ingvar
Brnemark, o IN 2011 j est com as inscries abertas
135
Atividades
A programao cientfica est dividida em 17 cursos
de imerso internacionais, 19 cursos de imerso nacionais,
oito mesas-redondas consensus, 60 conferncias e ainda
corporate sessions, oferecidas pelas empresas expositoras,
com ciclo de conferncias, workshops e hands-on.
A programao cientfica do IN 2011 conta com o
Corporate Session, um dia exclusivo aos eventos sobre Tecnologia Aplicada. Um espao especial para a demonstrao
de recursos tecnolgicos que contribuem para o sucesso de
procedimentos implantodnticos, afirma Frederico Nigro,
coordenador das atividades paralelas.
Para discutir os temas mais polmicos da Implantodontia, os coordenadores de mesas-redondas, Carlos
Eduardo Francischone e Paulo Perri de Carvalho, contam
com grandes nomes da especialidade. Esse formato de
Empresas confirmadas
Anthogyr Arti-Dente Baumer Bicon Bio Art
Biomet 3i Casa das Brocas Conexo Dent-Flex
Dentoflex Dentsply DFL Emfils Geistlich
Biomateriais Globtek I C E Implacil De Bortoli
INP Intra-Lock System Ivoclar Vivadent Komet
Kopp Kota Labordental Maximus-DhPro Micro
Imagem Nacional Ossos Neodent Norbi Osseocon
P-I Brnemark Philosophy Pross-Dabi Atlante
Sedcare Fashion Serson Implant Signo Vinces
SIN Straumann Brasil Systhex Talladium
Internacional Implantologia Titaniumfix Tri Hawk
VK Driller Welfare Wilcos Zimmer
O produto
O Snap-On Smile utilizado atualmente por mais de
20 mil pessoas no mundo inteiro e foi desenvolvido pelo
doutor Marc Liechtung, famoso especialista em Odontologia Esttica em Nova York. uma prtese removvel em
resina, multiuso e de longa durao, confeccionada a partir
da moldagem que reveste os dentes existentes e preenche
as ausncias. O Snap-On Smile oferece os benefcios de
uma prtese em resina extremamente resistente, que no
necessita de preparo dos dentes e nem cimento, uma vez
que se apoia totalmente sobre os dentes remanescentes.
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O produto tem garantia de um ano e dispensa procedimentos restauradores tradicionais, cirurgias e anestesias,
necessitando de apenas duas visitas do paciente ao consultrio. Outro diferencial a remoo do Snap-On Smile
para higienizao sempre que necessrio, alm disso, no
mancha, no interfere na ocluso e nem toca nos tecidos
periodontais.
A seleo dos pacientes e a moldagem adequada garantem alta previsibilidade da tcnica principalmente em
quatro situaes clnicas: 1) restabelecimento de dimenso
vertical; 2) substituio de prtese parcial removvel; 3)
prtese provisria sobreimplantes; 4) melhora cosmtica
do sorriso.
Indicaes e contraindicaes
Alguns pacientes, como os descritos abaixo, so
candidatos naturais para reabilitao esttica e funcional
rpida e indolor:
Com sade geral comprometida.
Necessitando de cuidados especiais.
Idosos.
Com fobia do tratamento odontolgico.
Necessitando resoluo rpida e simples para fins determinados.
Com bruxismo.
Existem quatro contraindicaes para seu uso:
Pacientes edntulos.
Em curso de tratamento ortodntico.
Doena periodontal avanada com alta mobilidade
dental.
Protruso vestibular severa.
Mercado In
Antes.
Lumident
A Lumident, distribuidora exclusiva no Brasil, estar
constituindo uma rede de cirurgies-dentistas credenciados a trabalhar com o Snap-On Smile. Formada a rede, a
empresa divulgar o produto e seus benefcios para todas
as pessoas, por meio de uma ampla campanha publicitria
em todos os meios de comunicao.
Antes.
um produto inovador para pacientes que desejam colocar seus dentes ausentes, com apenas duas sesses de
tratamento. Pode ser utilizado como definitivo para pacientes impossibilitados de fazer implante ou tratamentos
extensos e tambm como provisrio pelos pacientes que
fazem cirurgias, enxertos sseos e aguardam a colocao
da reabilitao definitiva. um material feito a vcuo,
com policarbonato de alta resistncia, o que permite um
encaixe perfeito. um trabalho agradvel de recuperao
esttica que contribui para a funo mastigatria e facial.
Ftima Zanin
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Divulgao
Cerca de 120 participantes foram recebidos no Mercure Grand Hotel, em So Paulo, no dia 3 de dezembro
ltimo para acompanhar palestras, apresentao de casos
clnicos e a realizao de um procedimento ao vivo, direto
de Boston. Alm de nomes renomados no exterior, como
Rainier Urdaneta, professor clnico da Harvard School of
Dental Medicine, o evento contou com a participao de
Jos Nilo de Oliveira Freire, Alexandre Turci, Estevam
Bonfante, Charles Marin e Francisco Gama.
Para Drauseo Speratti, instrutor clnico da Bicon
Brasil, o evento traz a oportunidade de celebrar os bons
resultados de 2010, expor casos clnicos e mostrar a aplicao dos profissionais que j aderiram aos sistemas. Nos
Estados Unidos, trabalha-se com essa tecnologia desde
1985. Por aqui, o mercado j conhece nosso sistema. Quem
ainda no trabalha com os implantes curtos est buscando
se informar sobre nossas tcnicas, explica.
Entre as vantagens da tecnologia trazida ao Brasil
pela Bicon esto a rpida osseointegrao apenas trs
meses , a facilidade de regenerao, j que a geometria
no agride o osso, alm de evitar a necessidade de enxertos
e, consequentemente, diminuir o tempo de tratamento e
o risco cirrgico.
No incio deste ano, os espeespecializado e qualificado a pacialistas em Implantodontia e Pecientes que procuram a integrao
riodontia passaram a contar com
interdisciplinar na Odontologia.
mais um espao para a atualizao
As atividades mesclam-se na
e o aprimoramento profissional em
busca do equilbrio entre a sussuas respectivas reas. Trata-se do
tentao cientfica e o acmulo de
Instituto ImplantePerio, localizaexperincia clnica, visando prodo na regio da Avenida Paulista,
porcionar mudanas conceituais,
em So Paulo.
filosficas e tcnicas nos protocoCoordenado por Julio Cesar
los de planejamento e tratamento
Joly, Paulo Fernando Mesquita
relacionados Perioimplantodonde Carvalho e Robert Carvalho
tia. Para tanto, o material didtico
e Silva, o instituto oferece ascentraliza-se no livro Reconstruo
Tecidual Esttica.
sessoria e solues clnicas para
Entrada principal da ImplantePerio.
O instituto conta ainda com
cirurgies-dentistas em Odontoum auditrio com capacidade para 16 pessoas e clnica
logia Esttica, Periodontia, Reabilitao Oral, Cirurgia
de treinamento ImplantePerio com seis consultrios equiPlstica Esttica e Reconstruo Tecidual Esttica, alm
pados com microscpios operatrios individuais e demais
de atividades educacionais dentro de uma infraestrutura
dependncias. Alm de uma sala privativa para reunies
com equipamentos de padro internacional.
e acesso internet (Wi-Fi).
Segundo seus idealizadores, a ImplantePerio tem
Mais informaes pelo telefone (11) 3219-0164 ou
como principais prioridades promover a atualizao clnica
acesse www.implanteperio.com.br
e cientfica de profissionais e oferecer atendimento clnico
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Mercado In
Tcnica pioneira
apresentada em livro
Instalar implantes com carga imediata
em alvolos frescos que apresentem defeitos
sseos ou gengivas por meio de procedimento cirrgico de campo fechado. Este o resumo da tcnica apresentada por Jos Carlos
Martins da Rosa, especialista em Periodontia,
mestre em Prtese e doutorando em Implantodontia, no livro Restaurao Dentoalveolar
Imediata (Editora Santos), lanado em 30 de
novembro na Livraria da Vila de Moema, em So Paulo.
O grande diferencial da tcnica que o paciente
pode sair do consultrio j com o problema resolvido no
mesmo dia, explica Rosa. At ento, os casos mais complexos poderiam levar at um ano para serem tratados.
A equipe, composta de cinco profissionais, se debruou por quatro anos no mtodo e desenvolveu protocolos
para todos os casos passveis de tratamento com a tcnica, realizada em mais de 160 casos. O profissional que
quiser entender a restaurao dentoalveolar imediata vai
encontrar no livro a descrio de casos com evidncias
clnicas, radiogrficas e tomogrficas de antes, durante e
depois do procedimento, assim como o passo a passo para
aplicar a tcnica, detalha o cirurgio.
A Restaurao Dentoalveolar Imediata (RDI) amplia a
indicao da carga imediata em dentes individuais. A tcnica possibilita reconstruir perdas teciduais de pequeno,
mdio e grande portes na mesma cirurgia de instalao
do implante e confeco da coroa provisria, reduzindo o
nmero de intervenes e aumentando a previsibilidade
esttica.
Mais informaes: (11) 3058-6888 (So Paulo) ou 0800 770 6683 (demais localidades).
141
Responsabilidade Civil
Dvidas e orientaes enviar e-mail dra. Regina Clia Dalle Nogare (dallenogare@terra.com.br).
143
Homenagem
144
Normas de Publicao
Importante:
Envie seu trabalho apenas pelo correio, para:
ImplantNews
Att. Cecilia Felippe Nery (Editora)
Rua Gandavo, 70 Vila Clementino
04023-000 So Paulo SP
NOTAS PRVIAS
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A Nota Prvia dever conter: ttulo em portugus e ingls,
nome(s) e titulao do(s) autor(es), resumo/abstract, unitermos/key words, introduo e/ou proposio, material e
mtodos, discusso, concluso e referncias bibliogrficas. O
autor dever enviar o Termo de Cesso de Direitos Autorais
de acordo com o item 2.7.1. Para a publicao devero ser
observados os itens das Normas de Publicao.
Limites: texto com, no mximo, 5.000 caracteres (com espaos), 3 imagens com legendas concisas, uma tabela pequena
e 5 referncias bibliogrficas.
Reviso/edio: os trabalhos sero revisados pelo editor cientfico
e um parecerista do Conselho Cientfico, especialista na rea do
artigo. O editor se reserva o direito de editar os trabalhos para
melhorar a clareza e compreenso dos leitores.
NORMAS DE PUBLICAO
redigidos em portugus.
2.6. A revista ImplantNews submeter os originais apreciao do Conselho Cientfico, que decidir sobre a sua aceitao.
Os nomes dos relatores/avaliadores permanecero em sigilo
e estes no tero cincia dos autores do trabalho analisado.
2.7. O trabalho dever ser entregue juntamente com o Termo
de Cesso de Direitos Autorais, assinado pelo(s) autor(es) ou
pelo autor responsvel.
2.7.1. Modelo de Termo de Cesso de Direitos Autorais:
[Local e data]
Eu (ns), [nome(s) do(s) autor(es)], autor(es) do trabalho intitulado [ttulo do trabalho], o qual submeto(emos) apreciao
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concordar, por meio deste suficiente instrumento, que os direitos
autorais referentes ao citado trabalho tornem-se propriedade
exclusiva da revista ImplantNews a partir da data de sua
submisso, sendo vedada qualquer reproduo, total ou parcial,
em qualquer outra parte ou meio de divulgao de qualquer
natureza, sem que a prvia e necessria autorizao seja
solicitada e obtida junto revista ImplantNews. Declaro(amos)
serem verdadeiras as informaes do formulrio de Conflito de
Interesse. No caso de no aceitao para publicao, essa cesso de direitos autorais ser automaticamente revogada aps a
devoluo definitiva do citado trabalho, mediante o recebimento,
por parte do autor, de ofcio especfico para esse fim.
[Assinatura(s)]
1. OBJETIVO
A revista ImplantNews, de periodicidade bimestral, destina-se
publicao de trabalhos inditos de pesquisa aplicada, bem
como artigos de atualizao, relatos de casos clnicos e reviso
da literatura na rea de Implantodontia e de especialidades
multidisciplinares que a envolvam.
2. NORMAS
2.1. Os trabalhos enviados para publicao devem ser inditos,
no sendo permitida a sua apresentao simultnea em outro
peridico.
2.2. Os trabalhos devero ser enviados exclusivamente via
correio, gravados em CD, em formato DOC ou RTF (Word
for Windows), acompanhados de uma cpia em papel, com
informaes para contato (endereo, telefone e e-mail do
autor responsvel).
2.2.1. O CD deve estar com a identificao do autor responsvel,
em sua face no gravvel, com etiqueta ou caneta retroprojetor
(prpria para escrever na superfcie do CD).
2.3. O material enviado, uma vez publicado o trabalho, no
ser devolvido.
2.4. A revista ImplantNews reserva todos os direitos autorais
do trabalho publicado.
2.5. A revista ImplantNews receber para publicao trabalhos
Conflito de Interesse
Sim
Eu recebi apoio financeiro para pesquisa dado por
organizaes que possam ter ganho ou perda com a
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avaliadores por organizaes que possam ter ganho
ou perda com a publicao deste trabalho
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aes ou investimentos em organizaes que possam
ter ganho ou perda com a publicao deste trabalho
Eu recebi honorrios de apresentaes vindos de
organizaes que possam ter ganho ou perda com a
publicao deste trabalho
Voc est empregado pela entidade comercial que
patrocinou o estudo?
Voc possui patentes ou royalties, trabalhou como
testemunha especializada, ou realizou atividades para
uma entidade com interesse financeiro nesta rea?
(fornea uma descrio resumida)
No
[Assinatura]
Importante: autores e coautores devero preencher individualmente o formulrio com informaes prprias. Estas devero
ser acrescentadas ao final do artigo, em forma de texto, como
Nota de Esclarecimento.
2.8. As informaes contidas nos trabalhos enviados so de
responsabilidade nica e exclusiva de seus autores.
2.9. Os trabalhos desenvolvidos em instituies oficiais de
ensino e/ou pesquisa devero conter no texto referncias
aprovao pelo Comit de tica.
145
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4. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
4.1. Quantidade mxima de 30 referncias bibliogrficas por
trabalho.
4.2. A exatido das referncias bibliogrficas de responsabilidade nica e exclusiva dos autores.
4.3. A apresentao das referncias bibliogrficas deve seguir
a normatizao do estilo Vancouver, conforme orientaes fornecidas pelo International Committee of Medical Journal Editors
(www.icmje.org) no Uniform Requirements for Manuscripts
Submitted to Biomedical Journals.
4.4. Os ttulos de peridicos devem ser abreviados de acordo
com o List of Journals Indexed in Index Medicus (www.nlm.
nih.gov/tsd/serials/lji.html) e impressos sem negrito, itlico
ou grifo/sublinhado.
4.5. As referncias devem ser numeradas em ordem de
entrada no texto pelos sobrenomes dos autores, que devem
ser seguidos pelos seus prenomes abreviados, sem ponto
ou vrgula. A vrgula s deve ser usada entre os nomes dos
diferentes autores. Incluir ano, volume, nmero (fascculo) e
pginas do artigo logo aps o ttulo do peridico.
Exemplo:
1. Lorato DC. Influence of a composite resin restoration on the
gengival. Prosthet Dent 1992;28:402-4.
2. Bergstrom J, Preber H. Tobaco use as a risk factor. J Periodontal 1994;65:545-50.
3. Meyer DH, Fives-Taylor PM. Oral pathogens: from dental
plaque to cardiace disease. Cure opin microbial; 1998:88-95.
4.5.1. Nas publicaes com at seis autores, citam-se todos.
4.5.2. Nas publicaes com sete ou mais autores, citam-se os
seis primeiros e, em seguida, a expresso latina et al.
4.6. Deve-se evitar a citao de comunicaes pessoais, trabalhos em andamento e os no publicados; caso seja estritamente
necessria sua citao, as informaes no devem ser includas
na lista de referncias, mas citadas em notas de rodap.
4.7. Exemplos
4.7.1. Livro:
Brnemark P-I, Hansson BO, Adell R, Breine U, Lindstrom J,
Hallen O, et al. Osseointegrated implants in the treatment of
the edentulous jaw. Experience form a 10-year period. Scan J
Plastic Rec Surg 1977;16:1-13.
4.7.2. Captulo de livro:
Baron, R. Mechanics and regulation on ostoclastic bon
resorption. In: Norton, LA, Burstone CJ. The biology of tooth
movement. Florida: CRC, 1989. p. 269-73.
4.7.3. Editor(es) ou compilador(es) como autor(es):
Brnemark P-I, Oliveira MF, editors. Craniofacial prostheses:
anaplastology and osseointegration. Illinois: Quintessence;1997.
4.7.4. Organizao ou sociedade como autor:
Clinical Research Associates. Glass ionomer-resin: state of art.
Clin Res Assoc Newsletter 1993;17:1-2.
4.7.5. Artigo de peridico:
Diacov NL, S JR. Absentesmo odontolgico. Rev Odont Unesp
1988;17(1/2):183-9.
4.7.6. Artigo sem indicao de autor:
Fracture strenght of human teeth with cavity preparations. J
Prosth Dent 1980;43(4):419-22.
4.7.7. Resumo:
Steet TC. Marginal adaptation of composite restoration with
and without flowable liner [resumo]. J Dent Res 2000;79:1002.
4.7.8. Artigo citado por outros autores apud:
Sognnaes RF. A behavioral courses in dental school. J Dent
Educ 1977;41:735-37 apud Dent Abstr 1978;23(8):408-9.
4.7.9. Dissertao e tese:
Molina SMG. Avaliao do desenvolvimento fsico de prescolares de Piracicaba, SP [tese]. Campinas: Universidade
Estadual de Campinas;1997.
4.7.10. Trabalho apresentado em evento:
Buser D. Esttica em implantes de um ponto de vista cirrgico.
In: 3 Congresso Internacional de Osseointegrao: 2002; APCD
- So Paulo. Anais. So Paulo: EVM; 2002. p. 18.
4.7.11. Artigo em peridico on-line/internet:
Tanriverdi et al. Na in vitro test model for investigation of
desinfection of dentinal tubules infected whith enterococcus
faecalis. Braz Dent J 1997,8(2):67- 72. [Online] Available from
Internet <http://www.forp.usp.br/bdj/t0182.html>. [cited
30-6-1998]. ISSN 0103-6440.
5. TABELAS OU QUADROS
5.1. Devem constar sob as denominaes Tabela ou Quadro
no arquivo eletrnico e ser numerados em algarismos arbicos.
5.2. A legenda deve acompanhar a tabela ou o quadro e ser
posicionada abaixo destes ou indicada de forma clara e objetiva
no texto ou em documento anexo.
5.3. Devem ser autoexplicativos e, obrigatoriamente, citados no
corpo do texto na ordem de sua numerao.
5.4. Sinais ou siglas apresentados devem estar traduzidos
em nota colocada abaixo do corpo da tabela/quadro ou em
sua legenda.
6. FIGURAS/IMAGENS
6.1. Devem constar sob a denominao Figura e ser numeradas com algarismos arbicos.
6.2. A(s) legenda(s) deve(m) ser fornecida(s) em arquivo ou
folha impressa parte.
6.3. Devem, obrigatoriamente, ser citadas no corpo do texto na
ordem de sua numerao.
6.4. Sinais ou siglas devem estar traduzidos em sua legenda.
6.5. Na apresentao de imagens e texto, deve-se evitar o uso
de iniciais, nome e nmero de registro de pacientes. O paciente
no poder ser identificado ou estar reconhecvel em fotografias,
a menos que expresse por escrito o seu consentimento, o qual
deve acompanhar o trabalho enviado.
6.6. Devem possuir boa qualidade tcnica e artstica, utilizando
o recurso de resoluo mxima do equipamento/cmera
fotogrfica.
6.7. Devem ser enviadas gravadas em CD, com resoluo mnima
de 300dpi, nos formatos TIF ou JPG e largura mnima de 10 cm.
6.8. No devem, em hiptese alguma, ser enviadas incorporadas a arquivos de programas de apresentao (PowerPoint),
editores de texto (Word for Windows) ou planilhas eletrnicas
(Excel).
7. GRFICOS
7.1. Devem constar sob a denominao Grfico, numerados
com algarismos arbicos e fornecidos, preferencialmente, em
arquivo parte, com largura mnima de 10 cm.
7.2. A legenda deve acompanhar o grfico e ser posicionada
abaixo deste.
7.3. Devem ser, obrigatoriamente, citados no corpo do texto,
na ordem de sua numerao.
7.4. Sinais ou siglas apresentados devem estar traduzidos
em sua legenda.
7.5. As grandezas demonstradas na forma de barra, setor, curva
ou outra forma grfica devem vir acompanhadas dos respectivos
valores numricos para permitir sua reproduo com preciso.