Anda di halaman 1dari 1

PENCATATAN DAN PEMANTAUAN EFEK SAMPING OBAT (ESO) DAN

KEJADIAN TIDAK DIINGINKAN (KTD)

A. INFORMASI TENTANG PENDERITA


Nama

Umur

BB

Alamat

Penyakit Utama

Kesudahan penyakit utama

Penyakit/ kondisi lain yang menyertai :


B. INFORMASI TENTANG KTD ATAU ESO
Bentuk/ manifestasi KTD atau ESO
Saat /tanggal mula terjadi

Kesudahan KTD atau ESO

Riwayat ESO yang pernah dialami

C. OBAT
Nama Obat

Bentuk Sediaan

Beri tanda (X) untuk obat yang dicurigai


Cara Pemberian

Dosis/Waktu

Tanggal Awal Penggunaan Obat

Tanggal Akhir Penggunaan Obat

Indikasi penggunaan

Keterangan Tambahan

Data Laboratorium (bila ada)

D. INFORMASI PELAPOR