Guía de Infecciones Intrahospitalarias

GUIA TECNICA
DE
AUTOEVALUACION DE LAS
INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS
DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS
Lima, 2006
____Gua Tcnica de Autoevaluacin de las Infecciones Intrahospitalarias.
NDICE
INTRODUCCIN
...........................................................................................
I.
FINALIDAD ..................................................................................................
II.
OBJETIVOS .................................................................................................
III.
AMBITO DE APLICACIN ..........................................................................
IV.
PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR ......................................................
V.
CONSIDERACIONES GENERALES
......................................................
VI.
VII.
5.1.
Definiciones Operativas
5.2.
Conceptos Bsicos
....
5.3.
Requerimientos Bsicos
CONSIDERACIONES ESPECIFICAS
....
6.1
reas a evaluar
.......................................................
10
6.2
Tcnicas para la Autoevaluacin ..............................................
11
6.3
Instrumento de Autoevaluacin. Partes ................................
11
6.4
De las fichas para la Autoevaluacin ............................... .....
11
FICHAS DE AUTOEVALUACIN ................................................................
12
7.1
Comit de Infecciones Intrahospitalarias ....................................
14
7.2
Unidad de Epidemiologa Hospitalaria .........................................
17
7.3
Laboratorio de Microbiologa ........................................................
21
7.4
Farmacia ............................................................................... .....
25
7.5
Central de Esterilizacin y Desinfeccin de Alto Nivel ................
28
7.6
Centro Quirrgico ........................................................................
32
7.7
Centro Obsttrico ......................................................................
35
7.8
Unidad de Cuidados Intensivos .................................................
38
7.9
Hospitalizacin ..........................................................................
41
VIII. ANEXOS .....

N 1 Relacin de la Normatividad Bsica de IIH .............................................
43
44
N 2 Manejo post exposicin a VIH, VHB, VHC, en trabajadores de la salud ... 47

Ministerio de Salud del Per. 2006
N 3 Manejo de Residuos Slidos Hospitalarios.............................................
52
N 4 Laboratorio de Microbiologa..................................................................
54
N 5 Central de Esterilizacin y Desinfeccin de Alto Nivel .......................... .
59
N 6 Infraestructura del Centro Quirrgico ....................................................... 62

N 7 Lavado de Manos ..
64
N 8 Normas de Aislamiento .
68
N 9 Infraestructura de Centro Obsttrico ..
69
N 10 Infraestructura de la Unidad de Cuidados Intensivos ............................
71
N 11 Infraestructura de Hospitalizacin ............................................................ 72

IX
Siglas y acrnimos . 73
X.
BIBLIOGRAFIA .
82
INTRODUCCION
Las infecciones intrahospitalarias son complicaciones
que se adquieren en
los
hospitales y tienen repercusiones sobre la morbi-mortalidad y en los costos tanto para

los hospitales como para los pacientes las familias y la comunidad.
El Ministerio de Salud,
desde el ao 1998 aborda el tema en forma organizada y
sistemtica a travs de la implementacin de diversas estrategias como la

conformacin de los Comits de Infecciones Intrahospitalarias y la creacin de las
Unidades de Epidemiologa en los establecimientos hospitalarios, la capacitacin del
personal de salud, as como el desarrollo de nuevas metodologas e instrumentos con la
finalidad de desarrollar y fortalecer la vigilancia, prevencin y control de las Infecciones
Intrahospitalarias,
contribuyendo
mejorar
la
calidad
de
atencin
en
los
establecimientos hospitalarios del pas.

En este marco el Ministerio de Salud, a travs de la Direccin General de Salud de las
Personas, conjuntamente con el Comit Tcnico Nacional de Prevencin y Control de
IIH y el apoyo tcnico del Proyecto VIGIA, ha elaborado la presente Gua, que tiene
por finalidad establecer las pautas bsicas de la autoevaluacin en el campo de las
infecciones intrahospitalarias, contribuyendo de esta manera en la reduccin del
impacto negativo de las infecciones intrahospitalarias.
La Gua
ha contado con el valioso aporte de profesionales de las diferentes
instituciones del sector salud, as como del nivel Central y Regional del Ministerio de
Salud.
I. FINALIDAD
Contribuir en la reduccin y control de las infecciones intrahospitalarias (IIH) en los

establecimientos hospitalarios del sector salud.
II. OBJETIVO
Establecer la metodologa y los instrumentos necesarios para la autoevaluacin de
las infecciones intrahospitalarias, contribuyendo en el mejoramiento continuo de la
calidad de los procesos de vigilancia, prevencin y control de las infecciones
intrahospitalarias y en la reduccin del impacto de stas en los usuarios y en los
establecimientos hospitalarios del pas.
III. AMBITO DE APLICACIN
El mbito de aplicacin de la presente Gua, son los establecimientos hospitalarios del

sector salud, donde se desarrollan actividades de Vigilancia, Prevencin y Control de
Infecciones Intrahospitalarias.
IV. PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR
El proceso de autoevaluacin de las infecciones intrahospitalarias se Implementar en
los establecimientos hospitalarios del pas, a travs del uso de metodologas e
instrumentos estandarizados. Su aplicacin peridica en los diferentes servicios e
instancias de la institucin as como el
anlisis de los resultados,
permitirn la
aplicacin oportuna de medidas correctivas, contribuyendo de esta manera en la

disminucin de
las infecciones intrahospitalarias y en la mejora de la calidad de
atencin.
V. CONSIDERACIONES GENERALES
Las infecciones intrahospitalarias, constituyen un problema de Salud Pblica,

debido a que se asocian a un incremento en la morbilidad, mortalidad y altos
costos, tanto para los hospitales, como para los pacientes, sus familias y la
sociedad.
En todo establecimiento de salud, donde se realicen actividades de vigilancia

prevencin y control de IIH, debe implementarse el uso de la presente Gua
La periodicidad en la aplicacin de la Gua de Autoevaluacin ser determinada

por el Comit de Infecciones Intrahospitalarias del establecimiento.
La Direccin del establecimiento debe brindar las facilidades en lo relacionado a

recursos humanos y materiales para el proceso de autoevaluacin.
La Direccin del establecimiento debe garantizar el cumplimiento de las

recomendaciones emanadas del proceso de autoevalaucin.
5.1 Definiciones Operativas

Autoevaluacin
Proceso de evaluacin mediante el cual el equipo tcnico respectivo, recopila, consolida
y analiza informacin sustantiva sobre la vigilancia prevencin y control de IIH, a la luz
de un conjunto de estndares o criterios previamente definidos y aceptados.
Supervisin
Interaccin individual o grupal orientada al desarrollo de un proceso de enseanza
aprendizaje entre el supervisor y el supervisado.
Evaluacin
Es la emisin de un juicio de valor que compara los resultados obtenidos, con un patrn
de referencia, para constatar los avances o logros de los objetivos de un plan o
programa
Estructura
La estructura considera para las infecciones intrahospitalarias: recursos humanos
(personal tcnico y administrativo, nmero y calificacin), Infraestructura (ambientes,
instalaciones, equipos, insumos), normacin (documentos de Gestin, manual de
procedimientos, directivas, etc.).
Proceso
El Proceso considera principalmente el cumplimiento de la normatividad, as como la

implementacin de estrategias en lo relacionado a vigilancia, prevencin y control de
infecciones intrahospitalarias y afines.
Resultado
En Resultado se incorpora un conjunto de indicadores y metas, que traducen impacto
de las estrategias implementadas en lo relacionado a las IIH.
5. 2 Conceptos Bsicos
La autoevaluacin como proceso de evaluacin interna, es fuente de conocimiento y
objeto de transformacin a partir del reconocimiento, caracterizacin y enfrentamiento
de los problemas que originan las IIH por quienes los confrontan cotidianamente; es
decir, el Equipo de Gestin, los trabajadores de salud y usuarios del establecimiento.
Cuando una institucin realiza un proceso de auto evaluacin, manifiesta claramente al
menos dos caractersticas: madurez y visin de futuro, ya sea esta evaluacin de toda la
institucin o de una parte de la misma. Mirarse hacia adentro, reconocer, con cierto
grado de objetividad e identificar sus fortalezas y debilidades. La identificacin de stas
ltimas, no tiene mayor sentido, si no se traduce en decisiones que permitan
implementar estrategias en funcin de la mantencin de las primeras y la superacin de
las segundas
La tendencia actual, experiencias y autores, sugieren que la evaluacin sea selectiva,
implicando una clara eleccin de determinadas reas y servicios asistenciales, cuyo
criterio de inclusin o exclusin, entre otros, sea la relevancia que tenga con relacin a
la identidad del objeto. Es conveniente delimitar con precisin lo que se va a evaluar y
tomar en cuenta el mayor nmero posible de aspectos que permitan reconstruirlo en sus
peculiaridades. En la presente Gua se han priorizado los servicios/ reas con mayor
riesgo para las IIH.
El proceso de autoevaluacin cuenta con los aportes tericos y metodolgicos de las
ciencias de la salud y promueve el trabajo en equipo y la participacin del personal del
establecimiento.
El proceso de autoevaluacin esta orientado a la bsqueda de resultados concretos en

lo relacionado a la reduccin de las infecciones intrahospitalarias, lo que contribuye en
el mejoramiento de la calidad de atencin.
En la aplicacin de la presente gua, se evala el cumplimiento de las acciones de
vigilancia, prevencin y control de las IIH, as como la disponibilidad de documentos
tcnicos, equipos, insumos y material.
En la aplicacin de la presente gua, se evala el cumplimiento de las acciones de
vigilancia, prevencin y control de las IIH, as como la disponibilidad de documentos
tcnicos, equipos, insumos y material
El proceso de autoevaluacin debe:
Contribuir a desarrollar las competencias y habilidades del personal de salud

en el campo de la vigilancia, prevencin y control de las IIH.
Asegurar el cumplimiento de las funciones del personal de salud en lo

relacionado a la vigilancia, prevencin y control de IIH.
Fomentar el trabajo en equipo
Promover el anlisis de la informacin, resultado de la autoevaluacin, para

la toma de decisiones.
Estar orientada a la solucin de los problemas identificados.
Ser peridico, de acuerdo a la situacin encontrada en el diagnstico

situacional y prioridades establecidas.
Permitir mejorar los procesos de planificacin, programacin y ejecucin de

actividades, de vigilancia, prevencin y control de las IIH.
5.3 Requerimientos Bsicos

Para la implementacin en los establecimientos hospitalarios, de la Gua de
Autoevaluacin de las IIH, se requiere de la decisin poltica y apoyo de la Direccin del
Hospital, de las DISAS/DIRESAS y del personal de salud, motivado y calificado en el
tema. As como la metodologa e instrumentos adecuados, material de escritorio y
equipo de computo para el ingreso de datos, anlisis de la informacin, evaluacin de
los resultados e informes a las diferentes instancias tanto del hospital, como a otros
niveles.
VI. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS

Diseo y organizacin del proceso
Una vez que la institucin ha decidido implementar la autoevaluacin de las IIH, la
Direccin del establecimiento debe
realizar una reunin con el personal de salud,
principalmente con los directamente relacionados con el tema, para informar acerca de
la autoevaluacin, sentido y alcances de la misma, metodologa de trabajo e
instrumentos a utilizar, as como la conformacin del Equipo a cargo del proceso.
La
autoevaluacin
exige
que
las
autoridades
institucionales,
as
como
las
correspondientes a las reas o servicios en evaluacin, le otorguen alta prioridad, de

manera de asegurar que sta no se vea postergada o afectada por otros procesos
propios de la institucin.
Este apoyo debe ser explcito, respaldando las funciones, etapas y mecanismos a
travs de los cuales se realizar la autoevaluacin, eliminando la posibilidad que sus
conclusiones sean ignoradas o puestas en tela de juicio.
En el proceso de autoevaluacin de las IIH, se deben considerar las siguientes etapas:

ETAPA I: PRE EVALUACIN
1.1.
Conformacin del Equipo Evaluador

El director del establecimiento, conjuntamente con el Comit de IIH y la
Unidad de Epidemiologa, designarn a travs de una Resolucin Directoral,
a los miembros del Equipo Evaluador, quienes a su vez, eligirn al
Presidente.
Se sugiere que el Equipo este conformado por:
El Presidente del Comit de IIH del establecimiento
La enfermera a cargo de la vigilancia de IIH
Un representante de la Unidad de Epidemiologa
Un representante de la Direccin del Hospital
Un representante de la DISA/DIRESA
Un representante del servicio/rea a evaluar
Otros de considerarlo necesario
El nmero de miembros del comit es variable y debe responder a las

caractersticas de la institucin, sin dejar de considerar, que l mismo, debe
permitir un trabajo eficaz. Usualmente se recomienda que el Equipo est
integrado por no menos de 3 personas y no ms de 10.
Para la definicin del Equipo y su Presidente se sugieren algunos criterios,

a saber:
Que el presidente sea un profesional ampliamente reconocido al interior

de la institucin, que cuente con el liderazgo necesario para conducir el
proceso, as como con las competencias tcnicas que ste requiere. Que
pueda dedicar el tiempo requerido para cumplir con su funcin.
Que los miembros que conformen el Equipo, en definitiva, sean idneos,

estn motivados y cuenten con legitimidad y respaldo entre los
profesionales y autoridades de la institucin.
El Equipo debe ser fuente de motivacin permanente en los servicios y

reas en evaluacin, asegurando la participacin activa de ste, durante
todo el proceso.
Parte importante del xito de la autoevaluacin radica en las cualidades,

liderazgo y competencias del equipo y de su presidente. De ah la
importancia de su conformacin y del adecuado equilibrio de sus
miembros.
Cuanto ms claramente el servicio/rea evaluada se vea representada en

los rasgos del equipo conductor, ms dispuesta se encontrar a participar
y a hacerse cargo de los resultados de la evaluacin.
La conduccin del proceso exige que tanto el equipo como su

coordinador
sean
tcnicamente
competentes
para
manejarlo,
especialmente en lo que se refiere a la generacin y anlisis de

informacin, capacidad de convocatoria as como el manejo de equipos
de trabajo. En caso que estas capacidades no existan en la institucin o
se encuentren en estado incipiente, es posible complementarlas
mediante el apoyo de profesionales de otras instituciones, que en ningn
caso pueden sustituir la accin de los actores institucionales.
10
1.2. Elaboracin del Plan de Autoevaluacin

El Plan debe considerar:
Antecedentes
Objetivos
Conformacin del Equipo evaluador
Cronograma de Actividades
Recursos necesarios
El Plan debe ser conocido por los servicios a ser evaluados y aprobado por la Direccin
del establecimiento.
1.3. Elaboracin de diagnstico preliminar, de los servicios/ reas y temas en los
cuales se centrar el proceso. Para estos efectos se puede considerar los informes de
intervenciones anteriores, estadsticas, indicadores, otros que se consideren necesarios.
1.4. Instrumentos/documentos para la evaluacin.

El Equipo debe establecer los instrumentos a emplear durante el proceso de
evaluacin, tales como:
1.4.1.
Fichas de Autoevaluacin de los servicios/reas a evaluar como son:

Comit de IIH, Unidad de Epidemiologa y Salud Ambiental, Centro
Obsttrico, Centro Quirrgico, Laboratorio de Microbiologa, Farmacia,
Central de Esterilizacin, hospitalizacin (seleccionar el servicio a ser
evaluado), u otros que considere necesario, El formato de las Fichas
consta de cinco columnas, que contienen las siguientes variables:
Criterios a evaluar, se han considera criterios de Estructura
(recursos humanos, infraestructura, equipos, insumos, normacin)

Proceso (criterios de cumplimiento de la normacin de vigilancia
prevencin y control y otros afines) y Resultados (conjunto de
indicadores trazadores de las intervenciones en el campo de la
Vigilancia Prevencin y Control de las IIH), con la finalidad de
garantizar desde el servicio/rea, el menor riesgo de contraer IIH).
11
As mismo se han considerado Criterios Obligatorios, en su

cumplimiento, (en negrilla).
Especificaciones: Columna donde se amplia la informacin

referida a los criterios u otra de inters.
Calificacin: dividida en dos columnas: (C) que
cumple con el
criterio, teniendo como puntaje uno (1) y (NC) cuando no cumple

con el Criterio, con un puntaje de cero (0)
Fuente de Verificacin: Donde se seala el documento, servicio

u otro en que se puede encontrar la informacin respectiva
Observaciones:
Columna
donde
se
seala
informacin
complementaria u otra que considere de importancia

1.4.2. Documentos Tcnicos: Normas, Manual de Procedimientos, Protocolos,
Listas de Chequeo segn corresponda, otros que se consideren necesarios
1.5. Tcnicas para la Autoevaluacin

En la aplicacin de la presente Gua se tendrn en cuenta las siguientes
tcnicas:
Observacin directa: En la Autoevaluacin este mtodo permite recoger
la informacin relacionada con el manejo estandarizado de los procedimientos,

disponibilidad de recursos y otras, para las cuales la observacin directa es
apropiada.
Revisin documentaria: Permite recabar informacin de registros
existentes en los servicios y otras instancias, tales como: Informes, reportes

estadsticos, Libro de actas, historias clnicas, registros de atencin, registros de
seguimiento, etc.
Entrevistas: Es la comunicacin establecida entre el personal de los
servicios/reas, objeto de la evaluacin u otros que se consideren de

importancia, con los miembros del equipo a cargo de la autoevaluacin. Tiene
por finalidad
obtener informacin directa, con relacin a necesidades,
prioridades, nudos crticos y posibles soluciones.
12
Reuniones de problematizacin: A las que acuden un conjunto de
personas directa o indirectamente relacionadas con el tema, con la finalidad de

intercambiar opiniones, analizar problemas as como plantear posibles
soluciones. Es importante que a estas reuniones se convoque a la autoridad con
capacidad de decisin.
1.6. reas a Evaluar
La Gua de Autoevaluacin considera reas especficas como objeto de
evaluacin, por ser stas las de mayor riesgo para la aparicin de las IIH. Esta
priorizacin en el objeto de la evaluacin, esta basado no slo en la literatura
internacional, sino en los diagnsticos / Lnea de base que se tienen de las IIH a
nivel nacional.
Se ha considerado como objeto del proceso de autoevaluacin a: La Unidad de
Cuidados Intensivos (adultos, peditricos y neonatales), Servicios de Hospitalizacin,
Centro Obsttrico y Centro Quirrgico Farmacia, Laboratorio de Microbiologa, Central
de Esterilizacin. As como el Comit de IIH y la Unidad de Epidemiologa y Salud
Ambiental,
1.7. Recoleccin de informacin
Se debe identificar y contar con informacin de importancia para el proceso como:
Informacin general del servicio/rea a evaluar: organizacin, recursos humanos,
indicadores de produccin y calidad
Informes de evaluaciones anteriores
Informes o documentos sobre problemas identificados en lo relacionado a las
IIH
Otros
La informacin antes mencionada debe ser analizada por el Equipo, permitiendo la
identificacin de los problemas relacionados a las IIH de los servicios a evaluar. Esta
fase debe tener como producto concreto, una lista de problemas en lo relacionado a la
vigilancia, prevencin y control de las IIH identificados como retos para el cambio u
oportunidades de mejora.
13
1.8.
Calificacin
Para la calificacin se proceder de la siguiente manera:

Al finalizar la evaluacin de cada uno de los servicio/rea, se suma el puntaje
obtenido y se registra al final de la columna correspondiente.
Una vez terminada la evaluacin de todos
servicios/reas, se tienen los
puntajes obtenidos en cada uno de ellos, lo cual se lleva a porcentajes (de

avance). Si en alguno de los servicios/reas no se cumpli con los criterios
obligatorios (aunque sea uno ) este no califica para la presente evaluacin.
Los porcentajes obtenidos se llevan a la siguiente tabla:
N
SERVICIO
SATISFACTORIO
> 80 - 100
REGULAR
60- 80
DEFICIENTE
< 60
ETAPA II: DE LA EVALUACIN

Una vez realizadas las coordinaciones necesarias con el jefe responsable del
servicio/rea, se consideraran las siguientes actividades:
El Presidente del El Equipo evaluador, explicar al personal del servicio el

objetivo de la visita.
La visita se realizar con el jefe del servicio y el personal que se considere

necesario, inicindose la aplicacin de la Ficha Autoevaluacin y la
documentacin respectiva, segn Criterio a ser evaluado.
Durante la visita se utilizarn diversas tcnicas (Observacin, entrevista y

otras que considere el equipo). para el anlisis de los procesos de trabajo al
interior de los servicios o reas, para reconocer los aspectos tcnicos,
administrativos u otros que determinan o condicionan la situacin existente.
Reunin con todo el personal del servicio para retroalimentacin e

identificacin de posibles soluciones
Una vez finalizada la visita, se consignar en la Ficha respectiva, las firmas

de las personas que participaron en la autoevaluacin.
14
El producto de esta fase es contar con la informacin suficiente para analizar la

situacin y plantear las propuestas de mejora.
ETAPA III: POST EVALUACIN
La actividad central en esta fase es el anlisis de toda la informacin obtenida en cada

uno de los servicios/reas, la calificacin respectiva, identificacin de los problemas y
priorizacin de oportunidades de mejora viables y factibles, que contribuyan a mejorar el
desempeo individual en los procesos de vigilancia, prevencin y control de las IIH.
Una vez realizado el trabajo de recoleccin, procesamiento y anlisis de la informacin,

es preciso hacer una primera revisin de los resultados del proceso, con el fin de llegar
a diagnsticos y formulacin participativa de propuestas que permitan que los diversos
actores se apropien debidamente de las conclusiones.
El trabajo del Equipo de autoevaluacin es sistematizar e identificar fortalezas y

debilidades que hayan surgido del anlisis, jerarquizndolas, ponderando debidamente
la opinin de los distintos estamentos de acuerdo a los temas analizados, y generando
los consensos necesarios para las intervenciones.
Posteriormente se elaborar el Informe Final de la Autoevaluacin el cual debe

sistematizar los aspectos ms relevantes del proceso, as como las conclusiones y
recomendaciones por servicios/reas evaluadas. Se anexara la informacin de respaldo
sobre la cual se sustentan los juicios emitidos.
El informe ser remitido a la Direccin del establecimiento, para opinin, difusin y

supervisin del cumplimiento de las recomendaciones
.
15
VII. FICHAS DE AUTOEVALUACION
16
Gua Tcnica de Autoevaluacin de las Infecciones Intrahospitalarias__________________________________________
7.1 COMIT DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS

CALIFICACION
N
1
2
3
4
5
CRITERIOS
Tiene Resolucin Directoral.
ESPECIFICACIONES
FUENTE DE
VERIFICACIN
N
C
ESTRUCTURA
RD o su equivalente.
Elaborado segn NT
020, 1er mes del
ao.
Objetivos del Plan en
POI.
Ejemplar accesible de
cada documento.
RD.
El CIIH Tcnico est compuesto por

grupo multidisciplinario de
profesionales con funciones
definidas.
Mdico, enfermera de
VPC representantes
de: Microbiologa,
Epidemiologa,
Calidad.
Operativas y
disponibles.
Reglamento del
CIIH.
Informe
Capacitacin.
Por lo menos 3
miembros del Comit
capac. anualmente.
CUMPLIMIENTO: N =
Registro y / o
informes de la
capacitacin.
%
SUBTOTAL ESTRUCTURA
_____________________________________________________________________________________________
Ministerio de Salud
(Incluir cumplimientos
parciales)
RD o su
equivalente.
Plan.
Cuenta con Plan Anual de VPC IIH

aprobado por la Direccin del
hospital.
Los objetivos del Plan estn
incorporados en el POI.
Dispone de la normatividad referida a
VPC IIH. (Anexo N 1 )
El CIIH est presidido por el Director
del Hospital o su representante.
Cuenta con ambiente, computadora,

impresora, materiales e insumos para
su trabajo.
Miembros del CCIIH reciben
capacitacin en IIH.
OBSERVACIONES
POl.
Normas IIH.
RD.
Observacin.
17
9
10
11
12
El CIIH determina los daos y servicios

que sern vigilados.
Registra reuniones en libro de actas
con control de acuerdos.
Analiza resultados de la VPC IIH y
ABL y propone acciones
correctivas.
Analiza y difunde el mapa
microbiolgico a servicios de
hospitalizacin.
PROCESO
Plan Local y Libro de
actas.
100% de reuniones
registradas.
Auto evaluacin al
menos
trimestralmente.
Cada 6 meses.
Implementa por lo
menos un PMCC al
ao.
Trimestral.
14
Promueve con la Of. Calidad, la

implementacin de planes de mejora
continua segn problemas priorizados.
Analiza informes sobre manejo de
RSH y propone intervenciones.
Analiza informes sobre calidad del
agua y propone intervenciones.
Trimestral.
15
Evala y propone actividades de PC

en brotes e hiperendemias.
Evala resultados de acciones de
VPC IIH y los avances del Plan.
Con el Cmte Farmacolg. implementa
anualmente estrategias para el
URATM.
Analiza e implementa
recomendaciones del nivel intermedio
y/o nacional.
Participa en procesos de adquisicin
de antispticos, desinfectantes y otros
de las actividades de VPC IIH.
En el 100% de
casos.
Trimestral.
13
16
17
18
19
20
CIIH, participa en su
implementacin.
Plan Local y Libro

de actas
Libro de actas.
Libro de actas.
Informe
Direcc.Hosp.
Mapa
Microbiolgico.
enviado a
Servicios.
PMCC.
Informe de
implementacin
Libro de actas.
Informe
Direcc.Hosp.
Libro de actas.
Informe
Direcc.Hosp.
Informe a Direccin
del Hospital.
Libro de actas.
Informes.
Libro de actas
Informes.
Libro de actas
Informes.
Especificaciones de
los productos y
polticas de uso.
_____________________________________________________________________________________________
Ministerio de Salud
Informe, Propuesta
tcnica de
licitaciones.
18
Informa trimestralmente a la Gestin De acuerdo al Plan

anual
de los resultados, logros y
dificultades.
SUBTOTAL PROCESO
CUMPLIMIENTO: N =
RESULTADOS
De actividades
Cumplimiento de las metas
22 sealadas en el Plan Local en no
programadas en el
Plan.
menos del 80%.
Reduccin no menor del . %, de la Segn lo programado
incidencia por tipo de IIH de acuerdo en el Plan para las IIH
23
por encima de lo
a la lnea basal y estndares.
esperado.
Segn Lnea de Base.
Incremento en un ..% del
24 cumplimiento en el lavado de manos
en reas crticas.
Segn Plan Local.
Incremento en un ..% del
cumplimiento de las medidas de
prevencin en procedimientos de
25
riesgo(tactos vaginales, rasurado
pre quirrgico, uso catteres y
antibitico profilaxis )
SUBTOTAL RESULTADO
CUMPLIMIENTO:
N =
21
TOTAL COMIT DE IIH
CUMPLIMIENTO
Informe enviado a
la Direccin del
Hospital.
%
Informe anual
Informe anual
Informe anual
Informe anual
_____________________________________________________________________________________________
Ministerio de Salud
19
7.2 UNIDAD DE EPIDEMIOLOGA HOSPITALARIA (UEH)

CALIFICACION
N
1
2
3
4
5
6
10
CRITERIOS
ESPECIFICACIONES
N
C
FUENTE DE
VERIFICACIN
OBSERVACIONES
parciales)
VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA Y CONTROL DE BROTES

ESTRUCTURA
Cuenta con la unidad orgnica de
ROF.
ROF.
Epidemiologa.
Observacin.
Operativos y
Observacin.
Cuenta con equipo de cmputo,
disponibles.
Entrevistas.
correo electrnico e impresora.
Cuenta con documentos tcnicos de
Ejemplar de cada
Normas visibles.
VPC IIH. ( Anexo N 1)
documento.
Epidemilogo,
MOF. CAP.
Cuenta con profesionales
enfermera,
necesarios y con funciones
estadstico, otros.
definidas.
MOF. CAP.
Cuenta con enfermera para VPC IIH. A tiempo completo
(1/ 200 camas).
En las acciones de VPC incorpora
Al menos uno por
Entrevistas en
personal de los servicios.
servicio.
servicios.
SUBTOTAL ESTRUCTURA
CUMPLIMIENTO: N =
=
%
PROCESO
En 100% de los
Informes. Reportes.
Investiga brotes e hiperendemias,
casos.
comunicando resultados a la
Direccin Hospital, CIIH y nivel
intermedio.
En 100% de los
Reportes.
Vigila diaria y activamente las IIH
casos.
Entrevistas.
focalizadas en servicios
seleccionados.
Revisa los resultados microbiolgicos
Diariamente en el
Plan actividades y
positivos para servicios seleccionados. Lab. de Microbiologa.
cumplimiento.
Entrevistas.
Vigila y reporta los ABL.
Vigilancia Pasiva.
Reportes.
_____________________________________________________________________________________________
Ministerio de Salud
20
CALIFICACION
N
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
CRITERIOS
ESPECIFICACIONES
Conduce los estudios de prevalencia

De acuerdo a Plan.
de IIH y otros relacionados.
Participa en la V URATM.
De acuerdo a Plan.
Semanalmente.
El epidemilogo supervisa la
Vigilancia activa de la enfermera.
Durante la
Capacita en P y C de IIH y ABL en
supervisin.
los servicios.
Informa al nivel intermedio los
Mensual y
resultados de la V y otros afines.
oportunamente.
Mensual y
Informa al CIIH y a la Gestin de la
oportunamente.
Incidencia de IIH y ABL.
Elabora las tendencias de las
Con al menos 5 aos
Incidencias de las IIH vigiladas.
de reportes.
De acuerdo a lnea
Analiza e informa sobre el
basal y estndares.
comportamiento de la Vig. De IIH.
Especial atencin a
Identifica y analiza con Salud
exposicin a
Ocupacional, riesgos laborales y
cortopunzantes y
propicia la profilaxis y el control de
TBC.
los mismos. (Anexo N 2)
SUBTOTAL PROCESO
CUMPLIMIENTO: N =
RESULTADO
Cumple las metas sealadas para la Del total de
Vigilancia de las IIH y ABL en el Plan actividades
programadas en el
Local, en no menos del 80%.
Plan.
SUBTOTAL RESULTADO
CUMPLIMIENTO:
N =
SUBTOTAL VIG.CONT. BROTES
CUMPLIMIENTO:
N =
_____________________________________________________________________________________________
Ministerio de Salud
FUENTE DE
VERIFICACIN
N
C
OBSERVACIONES
parciales)
Informes.
Informes.
Cumplimiento Plan
actividades.
Cumplimiento Plan
actividades.
Reportes.
Informes.
Informes de la
vigilancia.
Informes.
Reportes.
Informes.
Entrevistas.
=
%
Informe Anual.
=
=
%
%
21
CALIFICACION
N
CRITERIOS
ESPECIFICACIONES
N
C
FUENTE DE
VERIFICACIN
OBSERVACIONES
parciales)
SALUD AMBIENTAL
ESTRUCTURA
21
22
23
24
25
Cuenta con Plan de Manejo de RSH.

( Anexo N 3 )
El Plan de Manejo de RSH esta
incluido en el POI.
Cuenta con los insumos necesarios
para cumplir sus funciones.
Cuenta con los equipos para el acopio
y transporte intermedio.
Dispone del personal capacitado de
acuerdo a funciones.
Plan anual
Segn
especificaciones
Ing. Ambiental o
Sanitario, tc.
Sanitarios
SUBTOTAL ESTRUCTURA
26
27
28
29
30
CUMPLIMIENTO: N =
PROCESO
De acuerdo a la
Supervisa servicios y los puntos de
norma vigente.
acopio intermedio y final en RSH.
Controla puntos crticos de agua en: Cumple cronograma.
CQ, CO, CE, UCI, Hemodilisis.
Otros.
De acuerdo al Plan de
Realiza limpieza y desinfeccin de
limpieza y a la Norma.
reservorios de agua.
Vigila y Controla el manejo sanitario de Inspecciones
los alimentos segn normatividad
peridicas al servicio
vigente.
de Nutricin.
Realiza el control de vectores de
Programa fumigacin,
acuerdo a la Norma.
desratizacin.
_____________________________________________________________________________________________
Ministerio de Salud
MOF. CAP.
Documento de
asignacin de
funciones.
%
Reportes. Informes.
Entrevistas.
Informes.
Informes.
Informes.
Informes.
22
CALIFICACION
N
31
32
CRITERIOS
Conjuntamente con Farmacia,

supervisa el manejo adecuado de
productos limpiado res y
desinfectantes de uso general.
SUBTOTAL PROCESO
Cumple el 80% de metas sealadas
en el Plan Local.
SUBTOTAL RESULTADOS
SUBTOTAL SALUD AMBIENTAL
TOTAL UEH
ESPECIFICACIONES
N
C
Con periodicidad
establecida en el
Plan.
CUMPLIMIENTO: N =
RESULTADOS
Del total de
actividades
programadas.
CUMPLIMIENTO: N =
CUMPLIMIENTO: N =
CUMPLIMIENTO: N =
_____________________________________________________________________________________________
Ministerio de Salud
FUENTE DE
VERIFICACIN
OBSERVACIONES
parciales)
Informes.
%
Informe Anual.
=
=
=
%
%
%
23
7.3 LABORATORIO DE MICROBIOLOGA (LM) ( Anexo N 4 )

CALIFICACION
N
CRITERIOS
ESPECIFICACIONES
N
C
FUENTE DE
VERIFICACIN
OBSERVACIONES
parciales)
ESTRUCTURA
1
Cuenta con las reas necesarias.
Cuenta con equipos necesarios para

el diagnstico y antibiograma.
Dispone de insumos mnimos

necesarios para diagnstico y
antibiograma.
Cuenta con insumos de proteccin
del personal en cantidad suficiente.
Cuenta con instrumentos para

controlar temperaturas.
Cuenta con los manuales de

Procedimientos.
Formato de solicitud de pacientes

hospitalizados con la informacin
necesaria para la ayuda al diagnstico.
Cuenta con formato estandarizado de

salida de resultados con firma y sello
de profesional calificado.
Dispone de stock temporal para
cepas posibles IIH con fines de
verificacin.
De acuerdo a
normatividad.
Cuenta con
equipamiento mnimo
apto para el uso.
Listado de insumos
mnimos.
Guantes,
respiradores,
mandiles, lentes.
Termmetro mx. y
mn.
Registrador de temp.
Por tipo de
procedimiento
Se admite en el LM
formatos > 80 % de la
informacin
necesaria.
Formatos
estandarizados por
tipo de muestra.
Stock temporal 15
das.
_____________________________________________________________________________________________
Ministerio de Salud
Observacin.
Entrevistas.
Observacin.
Registro de
equipos y estado.
Observacin.
Observacin.
Entrevistas.
Observacin.
Registros.
MAPRO.
Muestreo de un da
> 85% cumple con
esta condicin.
Archivo de
resultados.
Observacin.
Verificacin de
coleccin de cepas.
24
CALIFICACION
N
CRITERIOS
10
Cuenta con todas las cepas

referenciales ATCC necesarias y
viables.
11
Cuenta con recursos humanos

necesarios.
12
El Personal est capacitado de

acuerdo a sus funciones.
SUBTOTAL ESTRUCTURA
13
Almacena los insumos

adecuadamente.
14
Realiza pruebas de diagnstico, de

acuerdo al nivel de complejidad.
15
Utiliza sangre de carnero en los casos

necesarios.
16
Realiza pruebas adicionales de

resistencia, BLEE, MRSA, MLS y
VRE.
Emite oportunamente los resultados
de acuerdo al tipo de muestra y
anlisis.
17
ESPECIFICACIONES
N
C
OBSERVACIONES
parciales)
Observacin.
S aureus ATCC
25923, E coli ATCC
25922, E. coli ATCC
35218, E. faecalis
29212 P.aeruginosa
27853
Profesionales,
tcnicos y auxiliares
de lab.
Cumple > 70% del Plan
Anual Capacitacin.
CUMPLIMIENTO: N =
PROCESO
Segn RMF. No se
utilizan fuera del
rango.
Listado de pruebas
mnimas.
FUENTE DE
VERIFICACIN
MOF. CAP.
.
Aislamiento 1rio. y
prue-bas de
identificacin.
Reporte de
laboratorio.
Tiempo mnimo.
_____________________________________________________________________________________________
Ministerio de Salud
Plan de
Capacitacin del
LM. Informe de
evaluacin.
%
Observacin.
Registro de
pruebas realizadas.
Entrevistas.
Observacin.
Entrevistas.
Registro.
MAPRO.
Observacin.
25
CALIFICACION
N
18
CRITERIOS
ESPECIFICACIONES
N
C
FUENTE DE
VERIFICACIN
Informa resultados de
susceptibilidad antimicrobiana al
CIIH, segn muestras,
microorganismos y servicios.
Utiliza software actualizado de VR
ATM.
Realiza control de calidad de insumos
de las pruebas de diagnstico
microbiolgico.
Controla los medios y discos de
sensibilidad antimicrobiana.
Cumple las normas de bioseguridad
dispuestas en el Laboratorio.
Semestrales de servicios predefinidos por

CIIH.
Reportes.
Resultados
oportunos.
Medios de cultivo,
reactivos, discos de
sensibilidad ATM.
Control de calidad al
menos cada 15 das.
Con BP y barreras.
Reportes.
23
Controla y registra la temperatura de

estufas, refrigeradora y congeladora.
24
Participa del PEED del Laboratorio

de Referencial Regional.
Coordina con servicios para optimizar
el desempeo en la calidad de
muestras, llenado de rdenes e
interpretacin de los resultados.
No informa de rutina la sensibilidad a
los antibiticos de uso restringido por
el CIIH y CF.
Estudia los brotes de IIH con
orientacin epidemiolgica y enva
las cepas al Laboratorio de
Referencia.
Diariamente, a
primera hora y a la
salida.
Anual.
Informe.
Por lo menos dos

veces al ao.
Plan de actividades
y cumplimiento.
Responsabilidad
compartida.
Resultado de
antibiogramas.
Participa
Informes.
Registros.
19
20
21
22
25
26
27
_____________________________________________________________________________________________
Ministerio de Salud
OBSERVACIONES
parciales)
Libro de registros.
Registros.
Manual
Bioseguridad
Observacin.
Registros.
26
CALIFICACION
N
CRITERIOS
SUBTOTAL PROCESO
28
29
Los resultados del PEED son

satisfactorios de acuerdo al nivel de
complejidad del hospital.
La positividad de los hemocultivos
convencionales 10% y en los
automatizados 20% y la
contaminacin
3 - 5% respectivamente.
SUBTOTAL RESULTADOS
TOTAL LAB. MICROBIOLOGIA
ESPECIFICACIONES
CUMPLIMIENTO: N =
RESULTADOS
% de pruebas aceptables, concordancia de
lectura de halos e
interpretacin.
Solamente se mide
en bacteriemias
clnicas o
septicemias.
CUMPLIMIENTO: N =
CUMPLIMIENTO: N =
_____________________________________________________________________________________________
Ministerio de Salud
FUENTE DE
VERIFICACIN
N
C
=
OBSERVACIONES
parciales)
Informes.
Informes
trimestrales.
Libro de resultados.
Informe Anual.
=
=
%
%
27
7.4 FARMACIA (F)

CALIFICACION
N
CRITERIOS
ESPECIFICACIONES
ESTRUCTURA
del
Farmacia
y
los
Almacenes Cumplimiento
Especializados de Medicamentos y manual de BPA (RM
otros
productos
farmacuticos N 585-99-SA/dm).
cumplen con las BPA.
Cuenta con los ATM identificados El 100% de ATM se

encuentran en
como necesarios para el hospital.
normostock.
Los ATM no considerados dentro del El 100% de ATM no

PNME
vigente,
disponibles
en incluidos en PNME
Farmacia, se aprueban por el CF.
aprobados por el CF.
Dispone de antispticos necesarios

y sus diluciones, con
especificaciones recomendadas por
el CIIH y documentos farmacuticos
normativos.
Dispone de las Hojas Amarillas para la
notificacin de RAM relacionados con
el uso de ATM.
Dispone de documentos normativos

actualizados.
El 100% de
antispticos en
normostock.
Disponibles y
suficientes en el
100% de los
Servicios.
Visibles.
_____________________________________________________________________________________________
Ministerio de Salud
N
C
FUENTE DE
VERIFICACIN
OBSERVACIONES
parciales)
Certificado de BPA
emitido
por
Autoridad Sanitaria
competente
(DIGEMID-DEMID)
Reporte de stock y
consumo en los
ltimos 6 meses
(Curva de Pareto)
Reporte de stock
de
ATM
en
Farmacia
y
documento
aprobobado
por
Cmte Farmcolog.
Observacin.
Registros.
Entrevistas.
Normas.
Registro mensual.
Observacin.
28
CALIFICACION
N
CRITERIOS
10
11
12
Cuenta con recursos humanos Qumico-farmacutico, tcnico y

necesarios y capacitados.
auxiliar en Farmacia.
Responsable del almacenamiento de Almacn
antispticos y desinfectantes utilizados Especializado
en el hospital.
cumple Manual de
BPA.
SUBTOTAL ESTRUCTURA
ESPECIFICACIONES
Supervisa y controla los

medicamentos e insumos de
responsabilidad de F que se utilizan
en los Servicios y unidades del
hospital.
Controla la dispensacin de ATMR.
CUMPLIMIENTO: N =
PROCESO
Supervisin del 100%
al menos 2 veces al
mes.
El 100% de ATMR
dispensados
con
autorizacin del CIIH
a travs de los
mdicos designados.
Controla
los
antispticos
y Cumple Directiva del
desinfectantes utilizados en el hospital. SISMED.
Tarjetas
control
visibles.
con
los
Responsable de la preparacin de Cumple
diluciones de los antispticos y criterios tcnicos de
preparacin
de
desinfectantes.
galnicos.
_____________________________________________________________________________________________
Ministerio de Salud
N
C
FUENTE DE
VERIFICACIN
OBSERVACIONES
parciales)
MOF. CAP.
Doc. de asignacin
de funciones.
Certificado de BPA
emitido
por
Autoridad Sanitaria
competente
(DIGEMID-DEMID)
=
%
Informe o Formato
de Supervisin y
Control llenado.
Registro de
autorizacin del C
IIH.
Formatos Directiva
SISMED. Registro
en tarjetas de
control.
Registros de
Requerimientos y
preparacin de
antispticos y
desinfectantes.
29
CALIFICACION
N
CRITERIOS
ESPECIFICACIONES
13
Responsable del expendio de los Cumple con el 100%

de los requerimientos.
antispticos y desinfectantes.
14
Realiza capacitaciones a nivel local.
15
16
17
Por lo menos 6
capacitaciones
anuales.
Desarrolla estudios de utilizacin de
Mnimo un estudio
ATM, Antispticos y Desinfectantes.
sobre ATM cada 2
aos con
participacin de F.
Responsable de la elaboracin de El 100% de las
las frmulas estriles: NPT y frmulas elaboradas
en base a las normas
mezclas intravenosas.
tcnicas.
SUBTOTAL PROCESO
CUMPLIMIENTO: N =
RESULTADOS
Cumple las metas programadas para De actividades
programadas en el
F en VPC IIH en el Plan Local en no
Plan.
menos del 80%.
SUBTOTAL RESULTADOS
CUMPLIMIENTO: N =
TOTAL FARMACIA
CUMPLIMIENTO: N =
_____________________________________________________________________________________________
Ministerio de Salud
FUENTE DE
VERIFICACIN
N
C
OBSERVACIONES
parciales)
Registro de
atencio- nes de
estos.
Registros de
asistencia.
Informe del estudio.
Registros de
preparacin.
=
Informe Anual.
=
=
%
%
30
7.5 CENTRAL DE ESTERILIZACIN (CE) Y DESINFECCIN DE ALTO NIVEL (DAN) ( Anexo N 5 )

CALIFICACION
N
1
2
CRITERIOS
La CE esta zonificada y estructurada

segn norma.
Dispone de equipos e insumos de
limpieza y descontaminacin
recomendados.
Cuenta con equipos e insumos de

secado recomendados.
Cuenta con los empaques

recomendados.
Dispone de equipos esterilizadores
operativos, necesarios y validados.
6
7
Cuenta con los controles fsicos,

qumicos y biolgicos necesarios y
normados.
Cuenta con un programa efectivo
de mantenimiento de equipos.
ESPECIFICACIONES
N
C
CENTRAL DE ESTERILIZACIN
ESTRUCTURA
rea roja, verde y
azul.
Detergente, agua
blanda y destilada,
hisopos, pistolas,
otros.
Aire comprimido,
pistolas, secadores.
FUENTE DE
VERIFICACIN
parciales)
Observacin.
Observacin.
MAPRO.
Observacin.
MAPRO.
Papel grado mdico,

etc (corrugado)
Autoclaves, hornos
con ventilador y
cmara de baja
temperatura con
registros de
verificacin de
procesos.
Controles validados y
certificados.
Observacin.
MAPRO.
Documento de
auditoria y
certificacin.
Registro de apto.
Cronograma
normado.
Registro de
mantenimiento.
_____________________________________________________________________________________________
Ministerio de Salud
OBSERVACIONES
Observacin y
Registros.
31
CALIFICACION
N
CRITERIOS
Cuenta con personal capacitado

para realizar las funciones.
SUBTOTAL ESTRUCTURA
10
11
12
13
14
15
16
17
18
La jefatura de CE conduce y
controla, supervisa y registra todas
las etapas del proceso de
esterilizacin en el hospital.
Participa activamente en evaluac y
especificaciones tcnicas para la
compra de materiales e insumos del
servicio.
En caso de tercerizacin, registra la
certificacin de garanta de calidad.
Controla y registra los procesos de
limpieza y descontaminacin.
secado.
empaquetado.
Controla y registra el proceso de
esterilizacin.
El material esterilizado se almacena
segn norma.
Mantiene un stock mnimo de
insumos estriles.
Previene y controla el riesgo
ocupacional.
ESPECIFICACIONES
Desde la limpieza
hasta la entrega del
material estril.
CUMPLIMIENTO: N =
PROCESO
Desde la limpieza
hasta la entrega del
material estril.
N
C
FUENTE DE
VERIFICACIN
parciales)
MOF. Observacin
Constancia de
capacitacin.
=
%
MOF.
MAPRO.
Define
especificaciones
tcnicas.
MOF.
Registros de
especificaciones.
Conoce y acepta el
servicio.
En el hospital.
Certificado del
proveedor.
Registros.
En el hospital.
Registros.
En el hospital.
Registros.
En el hospital.
Registros.
CE (Zona restringida).
Y en el hospital.
Almacn.
Observacin.
Observacin.
Barreras,
inmunizacin.
MAPRO.
Observacin.
_____________________________________________________________________________________________
Ministerio de Salud
OBSERVACIONES
32
CALIFICACION
N
19
CRITERIOS
Reporta incidencias, accidentes,

roturas de equipos y procesos no
satisfactorios a la autoridad
correspondiente.
SUBTOTAL PROCESO
20
El 100% de lotes entregados con

garanta de esterilidad.
SUBTOTAL RESULTADOS
SUBTOTAL C. ESTERILIZACION
21
Cuenta con ambiente apropiado y

materiales de proteccin personal.
Cuenta con desinfectantes de alto
nivel normados.
Cuenta con los insumos de
limpieza normados.
22
23
24
25
26
Cuenta con agua destilada estril

para el enjuague final.
Cuenta con los insumos de secado
normados.
Cuenta con un mdulo de almacenamiento y conservacin.
ESPECIFICACIONES
N
C
Inmediatamente.
CUMPLIMIENTO: N =
RESULTADOS
En maniobras de
riesgo.
CUMPLIMIENTO: N =
CUMPLIMIENTO: N =
DESINFECCIN DE ALTO NIVEL
ESTRUCTURA
Ambiente ventilado o
cabinas. Barreras.
Segn C IIH
detergentes enzim
ticos, agua destilada,
pistolas, recipientes y
otros.
Agua destilada estril
de fbrica.
Campos y compresas
estriles para el
secado. Equipos de
secado estril.
Cabinas,
contenedores,
envoltorios.
_____________________________________________________________________________________________
Ministerio de Salud
FUENTE DE
VERIFICACIN
OBSERVACIONES
parciales)
Reporte registros
de incidencias y
notificaciones.
=
Registros de salida.
Informe Anual
=
%
=
%
Observacin.
Observacin.
Observacin.
Observacin.
Observacin.
Observacin.
33
CALIFICACION
N
27
CRITERIOS
Cuenta con personal profesional y

tcnico capacitado en DAN.
ESPECIFICACIONES
CE supervisa y
controla los procesos
DAN.
SUBTOTAL ESTRUCTURA
28
29
30
31
32
CUMPLIMIENTO: N =
PROCESO
Controla y registra el proceso DAN
El 100% del proceso.
Inmediatamente.
Reporta las incidencias adversas a
la autoridad correspondiente.
De rutina.
En los servicios de endoscopa y
hemodilisis se controla el proceso.
Los procesos cuentan con registros de En el 100%.
calidad.
SUBTOTAL PROCESO
CUMPLIMIENTO: N =
RESULTADOS
En los servicios
Mejora Continua de la
donde aplique.
implementacin del DAN en el
hospital, al menos en el 80% del
Plan.
SUBTOTAL RESULTADOS
CUMPLIMIENTO: N =
TOTAL DAN
CUMPLIMIENTO: N =
TOTAL CE y DAN
CUMPLIMIENTO: N =
_____________________________________________________________________________________________
Ministerio de Salud
FUENTE DE
VERIFICACIN
N
C
OBSERVACIONES
parciales)
MAPRO.
Evaluacin.Observacin.Registros de
procesos.
=
%
Informes.
Informes.
Registros.
Informes.
=
%
Informe Anual.
=
=
=
%
%
%
34
7.6 CENTRO QUIRRGICO (CQ)

CALIFICACION
N
CRITERIOS
ESPECIFICACIONES
FUENTE DE
VERIFICACION
N
C
OBSERVACIONES
(Incluir los cumplimientos
parciales)
ESTRUCTURA
1
Cuenta con la estructura normada.

( Anexo N 6 )
Dispone de agua potable corriente las

24 horas.
Cuenta con lavamanos e insumos
normados en las diferentes reas.
Cuenta con rea e insumos para

descontaminacin de instrumental y
equipos.
Cuenta con rea de limpieza utensilios,
limpiadores y desinfectantes normados.
Cuenta con material e insumos para

RSH.
Se administra Profilaxis Quirrgica

de acuerdo a la Norma.
SUBTOTAL ESTRUCTURA
El personal de CQ cumple medidas

de PC de IIH y ABL, especialmente
lavado de manos, antisepsia de piel
de paciente. (Anexo N 7)
Zonificacin de
ambientes y zonas de
riesgo.
Insumos para el
100% Lavado Social,
Clnico y Quirrgico.
Cuenta de manera
sistemtica y
continua.
Cuenta manera
sistemtica y
continua.
Cuenta manera
sistemtica y
continua.
De manera
sistemtica y
continua.
CUMPLIMIENTO: N =
PROCESO
Cumple de manera
sistemtica y continua
_____________________________________________________________________________________________
Ministerio de Salud
Observacin
Informe
Observacin
Informe
Observacin
Informe
Observacin
Informe
Observacin
Informe
Observacin
Reporte
Entrevista
=
%
Informe
Observacin
35
CALIFICACION
N
10
CRITERIOS
Cirujanos, residentes, internos,

enfermeros otros, cumplen medidas
de prevencin, control y ABL.
Manejo de los RSH segn norma.
(Anexo N 3 )
11
Utilizan equipos e insumos estriles

de ventilacin y anestesia por
paciente.
12
Cuenta y cumple con el programa

de mantenimiento de equipos,
sistema elctrico, de gases y vaco.
En pacientes con infecciones de
transmisin area y sangre se
procede segn norma. (Anexo N 8 )
Uso de drenaje aspirativo en circuito
cerrado y sacados por contrabertura.
13
14
15
16
17
Se evita rasurado. Cuando es

pertinente se realiza recorte de vello
o razurado con tcnica asptica <
30 minutos antes de la intervencin
Manejo de profilaxis inmediata en
caso de heridas o pinchazos, se
reporta a UEH para el seguimiento.
(Anexo N 2 )
Conocimiento de la incidencia de
Infeccin de Herida Operatoria y de
acciones de prevencin y control.
ESPECIFICACIONES
N
C
FUENTE DE
VERIFICACION
Cumple de manera
sistemtica y
continua.
Cumple de manera
sistemtica y
continua.
Circuitos de la
mquina de
anestesia, vaco,
gases, amb.
Tarjetas de ltimo
chequeo
Informe
Observacin
TBC, Hepatitis viral,

VIH.
Informe
Observacin
Cumple de manera
sistemtica y
continua.
Cumple de manera
sistemtica y
continua.
Informe
Observacin
Cumple de manera
sistemtica y
continua.
Informe
Observacin
Difusin mensual de
resultados.
Reporte, entrevista
Observacin
_____________________________________________________________________________________________
Ministerio de Salud
OBSERVACIONES
parciales)
Informe
Observacin
Informe
Observacin
Tarjetas, Reporte
Informe
Observacin
36
CALIFICACION
N
CRITERIOS
SUBTOTAL PROCESO
18
19
20
Ms del 90% de cirujanos cumple

con las norma del lavado quirrgico.
Incremento en un% del
cumplimiento en el procedimiento
de rasurado o recorte de vello.
Reduccin en un% de las IHO
post cesrea u otra ciruga.
SUBTOTAL RESULTADOS
TOTAL C. QUIRRGICO
ESPECIFICACIONES
FUENTE DE
VERIFICACION
N
C
CUMPLIMIENTO: N =
RESULTADOS
Segn Lnea de base
Norma.
Segn Lnea de base
Plan
Segn Lnea de base

o metas establecidas
en Plan.
CUMPLIMIENTO: N =
CUMPLIMIENTO: N =
Informe
_____________________________________________________________________________________________
Ministerio de Salud
=
=
OBSERVACIONES
parciales)
%
%
37
7.7 CENTRO OBSTETRICO (CO)

CALIFICACION
N
CRITERIOS
ESPECIFICACIONES
FUENTE DE
VERIFICACION
N
C
OBSERVACIONES
parciales)
ESTRUCTURA
1
Cuenta con la estructura, segn

norma (Anexo N 9)
Zonificacin de
ambiente y zonas de
riesgo
Observacin
Dispone de agua potable corriente

las 24 horas.
De manera sistemtica
y continua
Observacin
Informe

normado en las diferentes reas
Insumos para el 100%

del Lavado Social,
Clnico y Quirrgico
Informe
Observacin

equipos
Cuenta de manera
sistemtica y continua.
Informe
Observacin
Cuenta con rea de limpieza y

utensilios, limpiadores y
desinfectantes normados.
y continua.
Informe
Observacin

manejo de RSH. (Anexo N3 )
y continua.
Informe
Observacin
Los equipos e insumos de

reanimacin del neonato se
manejan de acuerdo a normas de
Prevencin y Control de IIH.
Cumple de manera
Informe
Observacin
SUBTOTAL ESTRUCTURA
CUMPLIMIENTO: N =
_____________________________________________________________________________________________
Ministerio de Salud
38
CALIFICACION
N
CRITERIOS
ESPECIFICACIONES
FUENTE DE
VERIFICACION
N
C
OBSERVACIONES
parciales)
PROCESO
8
9
10
11
12
13
14
15
El personal cumple con medidas

de prevencin y control IIH y ABL.
Especialmente lavado de manos,
antisepsia de la piel y mucosas .
Manejo de los Residuos Slidos,
segn norma.
(Anexo N 3 )
Durante el trabajo de parto no se
realizan ms de 4 tactos vaginales.
Cumple de manera
con normas.
Cuenta con un programa de

mantenimiento preventivo y
recuperativo de equipos.
transmisin area y sangre se
procede segn norma. (Anexo N8)
caso de heridas punzocortantes y
reporta a UEH para el seguimiento.
(Anexo N 2 )
Conocimiento de la incidencia de IHO,
Endometritis y de acciones de
prevencin y control.
SUBTOTAL PROCESO
Segn
especificaciones de
equipos
Cumple de manera
Reporte
Historia Clnica
Partograma
Informe
Observacin
Kardex del equipo
Informe
Observacin
Cumple de manera
Informe
Observacin
Estadsticas del
servicio
Entrevista, Reporte
Observacin
Incremento en un .% de gestantes
con no ms de 4 tactos vaginales
durante el trabajo de parto.
Observacin
Entrevista
Cumple de manera
Observacin
Cumple de manera
CUMPLIMIENTO: N =
RESULTADOS
Segn Lnea de Base
_____________________________________________________________________________________________
Ministerio de Salud
%
Historia Clnica
Partograma
39
CALIFICACION
N
16
17
CRITERIOS
El 80% del personal de CO cumple

con las normas del lavado de
manos. (Anexo N 8 )
Reduccin de la incidencia de las
IIH seleccionadas (endometritis,
IHO, otras) en un %
SUBTOTAL RESULTADOS
TOTAL C. OBSTETRICO
ESPECIFICACIONES
FUENTE DE
VERIFICACION
N
C
Segn Lnea de Base
Registro
Informe
Segn Lnea de Base
Registro
Informe
CUMPLIMIENTO: N =
CUMPLIMIENTO: N =
_____________________________________________________________________________________________
Ministerio de Salud
=
=
OBSERVACIONES
parciales)
%
%
40
7.8 UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS (UCI)

CALIFICACION
N
1
2
3
4
7
8
9
CRITERIOS
Cuenta con la estructura normada.

(Anexo N 10 )
Cuenta con recursos humanos en
nmero suficiente para la atencin.
Dispone de agua potable corriente
las 24 horas.
normados en diferentes reas
(Anexo N 8 )
equipos.
Cuenta con rea de limpieza y
utensilios, limpiadores y desinfectantes.
Normados.
Cuenta con Manuales de
Procedimientos de Enfermera y Guas
de Atencin Mdica.
Cuenta con catteres vasculares y
otros en cantidad necesaria y
suficiente.
Cuenta con medicamentos
necesarios y suficientes para
cumplir con normas de estabilidad y
seguridad con esquemas globales
por pacientes.
ESPECIFICACIONES
ESTRUCTURA
Ambientes, zonas de
riesgo, segn norma.
Segn Norma.
De manera continua
Insumos para 100%
Lavado Social,
Clnico y Quirrgico
Cuenta manera
sistemtica y
continua.
Cuenta de manera
sistemtica y
continua.
Cuenta de manera
sistemtica y
continua.
Cuenta de manera
N
C
FUENTE DE
VERIFICACION
OBSERVACIONES
parciales)
Observacin
Observacin.
Informes
Informe
Observacin
Informe
Observacin
Informe
Observacin
Informe
Observacin
Manuales
Guas.
Los trmites
burocrticos y otros
no impedirn la
atencin de calidad.
_____________________________________________________________________________________________
Ministerio de Salud
41
CALIFICACION
N
CRITERIOS
ESPECIFICACIONES
Cumple de manera
Los frascos de aspiracin,
sistemtica y
nebulizacin, y otros no estn con
lquido si no se utilizan de inmediato. continua.
Cumple de manera
11
Cuenta con programa de
sistemtica y
mantenimiento de equipos, sistema
continua.
elctrico, oxgeno y vaco.
SUBTOTAL ESTRUCTURA
CUMPLIMIENTO: N =
PROCESO
12
Utiliza frmulas NPT con garanta de Cumple de manera
sistemtica y
esterilidad antes del uso.
continua.
13
Se maneja URATM.
Segn Manual de
Procedimientos.
14
Se maneja Residuos slidos segn
Cumple de manera
norma. (Anexo N 3 )
sistemtica y
continua.
Circuitos y frascos de
15
Dispone para cada paciente de
equipos e insumos de ventilacin en ventilacin y
humidificacin, amb.
condiciones de seguridad.
Cumple de manera
16
Se cumplen medidas de aislamiento
de acuerdo a la norma. (Anexo N 8 )
sistemtica y
continua.
Cumple de manera
17
caso de accidentes punzo cortantes, sistemtica y
se reporta a UEH. (Anexo N 2 )
continua.
Anlisis y difusin
18
Conocimiento de incidencia de IIH y
de acciones de prevencin y contro.l mensual de
resultados de
incidencia.
N
C
10
_____________________________________________________________________________________________
Ministerio de Salud
FUENTE DE
VERIFICACION
OBSERVACIONES
parciales)
Informe
Observacin
Reporte.
Observacin
=
%
Informe
Observacin
Manual Proc.
Informe,
Manuales
Reporte,
Observacin
Informe
Observacin
Informe
Observacin
Informe
Observacin
Informe
Entrevista,
42
CALIFICACION
N
19
CRITERIOS
En caso de brotes o hiperendemias

se toman medidas oportunas.
SUBTOTAL PROCESO
ESPECIFICACIONES
FUENTE DE
VERIFICACION
N
C
Cumple de manera
20
Reduccin de la incidencia de
infecciones del torrente sanguneo.
22
Reduccin de la incidencia de brotes

de IIH.
Segn lnea de base

o metas del Plan local
Informe
23
Ms del 90% del personal cumple

con las norma de lavado de manos.
Segn lnea de base
Informe
TOTAL UCI
CUMPLIMIENTO: N =
CUMPLIMIENTO: N =
_____________________________________________________________________________________________
Ministerio de Salud

parciales)
Reporte
Observacin
CUMPLIMIENTO: N =
RESULTADOS
Segn lnea de base
o metas del Plan local
SUBTOTAL RESULTADOS
OBSERVACIONES
%
Informe
=
=
%
%
43
7.9 HOSPITALIZACION (H) ( Anexo N 11)

CALIFICACION
N
CRITERIOS
ESPECIFICACIONES

normados en las diferentes reas.

equipos.
Cuenta con rea de limpieza,
utensilios, limpiadores y desinfectantes
normados
Frascos de antispticos y otras
soluciones, rotulados, con tapa y
otras especificaciones.
manejo de RSH.
SUBTOTAL ESTRUCTURA
N
C
ESTRUCTURA
Insumos para 100%
Lavado Social, Clnico
Informe
Observacin
Observacin
Informe
Observacin
=
Manejo adecuado de frascos de

aspiracin, nebulizacin y otros.
Se maneja URATM.
Segn Manual de
Procedimientos.
H.Clnica
Observacin
Se manejan los RSH segn norma.

(Anexo N 3)
Informe
Observacin

transmisin area se procede segn
norma. (Anexo N 8)
De manera
sistemtica y
continua.
TBC, Varicela.
_____________________________________________________________________________________________
Ministerio de Salud

parciales)
Informe
Observacin
De manera
sistemtica
N =
PROCESO
Segn Manual de
Procedimientos.
OBSERVACIONES
Informe
Observacin
Cuenta manera
sistemtica y
continua.
Segn norma.
De manera
sistemtica y
continua.
CUMPLIMIENTO:
FUENTE DE
VERIFICACION
Informe
Observacin
Informe
Observacin
44
CALIFICACION
N
CRITERIOS
ESPECIFICACIONES
FUENTE DE
VERIFICACION
N
C
10
Se cumplen medidas de aislamiento Otro tipo de

de acuerdo a la norma. (Anexo N 8)
infecciones.
Hepatitis virales, VIH.
11
Manejo de profilaxis inmediata de
heridas o pinchazo, se reporta a
UEH para el seguimiento.
(Anexo N 2)
Los mdicos y
12
Conocimiento de incidencia de IIH
asociadas a catteres, sondas, etc. y enfermeras conocen.
de acciones de prevencin y control. Al menos los jefes.
SUBTOTAL PROCESO
CUMPLIMIENTO: N =
=
RESULTADOS
De acuerdo al Plan.
13
Reducir la incidencia de IIH por
catter urinario.
Informe
Observacin
%
Informes
Reducir la incidencia de IIH por

catter venoso perifrico.
De acuerdo al Plan.
Informes
15
Incremento del cumplimiento del uso

racional de antibiticos
Segn Manual de
Procedimientos
Guas de Prctica
Clnica
CUMPLIMIENTO: N =
CUMPLIMIENTO: N =
Informes
H. Clnica
_____________________________________________________________________________________________
Ministerio de Salud

parciales)
Reporte
Observacin
Informe
Observacin
14
SUBTOTAL RESULTADOS
TOTAL HOSPITALIZACION
OBSERVACIONES
=
=
%
%
45
VIII. ANEXOS
_____________________________________________________________________________________________
Ministerio de Salud
46
ANEXO N1
RELACIN DE NORMATIVIDAD BASICA DE IIH
En el Comit de IIH:
Manual de Desinfeccin y Esterilizacin Hospitalaria, MINSA, RM N 1472-2002SA/DM.
Manual de Aislamiento Hospitalario, MINSA, RM N 452-2003 -SA/DM.
Normas Tcnicas para Proyectos de Arquitectura Hospitalaria, MINSA/DGSP, RM

N 482-96. SA/DM.
Norma Tcnica de Prevencin y Control de las Infecciones Intrahospitalarias,
NT
N 020-MINSA/DGSP-V.01, RM N 753-2004.
Norma Tcnica de Procedimientos para el Manejo de Residuos Slidos

Hospitalarios, NT N008-MINSA/DGSP-V.01 RM N 217-2004.
Norma Tcnica de Vigilancia Epidemiolgica de las Infecciones Intrahospitalarias NT

N 026-MINSA/OGE-V.01, RM N 179-2005.
En la Unidad de Epidemiologa Hospitalaria:
Ley General de Residuos Slidos, Ley N 27314.
Manual Modelo de Organizacin y Funciones de una Unidad de Epidemiologa

Hospitalaria, MINSA, 2001.
Manual de Procedimientos para la Investigacin de Brotes Epidmicos, MINSA,

2001.
Manual de Desinfeccin y Esterilizacin Hospitalaria, MINSA, RM N 1472-2002SA/DM.
Manual de Aislamiento Hospitalario, MINSA, RM N 452-2003 -SA/DM.
Normas Tcnicas para Proyectos de Arquitectura Hospitalaria, MINSA/DGSP, RM

N 482-96. SA/DM.
NT
N 020-MINSA/DGSP-V.01, RM N 753-2004.
_____________________________________________________________________________________________
Ministerio de Salud
47
Norma Tcnica de Categora de Establecimientos del Sector Salud, NT N 020MINSA/DGSP-V.01, RM N 769-2004.

Norma Tcnica de Vigilancia Epidemiolgica de las Infecciones Intrahospitalarias NT

N 026-MINSA/OGE-V.01, RM N 179-2005.
Normas
Procedimientos
Sanitarios
para
el
abastecimiento,
transporte,
conservacin, preparacin y servido de los alimentos en hospitales y servicios de

alimentacin del Ministerio de Salud. R.D. N 0047-79-SA/DS.
Protocolo: Estudio de Prevalencia de las Infecciones Intrahospitalarias, MINSA,

1999.
Protocolo para el estudio de Conocimientos, Actitudes y Prcticas del Personal de

Salud en el Control de Infecciones Intrahospitalarias, MINSA, 2000.
Sistema de manejo post exposicional al virus de la Inmunodeficiencia Humana en

trabajadores de la salud, MINSA/ DGSP/ DEAIS, Documento de la Estrategia
Nacional Transmisin Sexual y VIH-SIDA, 2005.
En Laboratorio de Microbiologa
Manual de Procedimientos para la Investigacin de Brotes Epidmicos, MINSA,

2001.
Manual de Procedimientos Bacteriolgicos de las Infecciones Intrahospitalarias,

MINSA, Serie de Normas Tcnicas N 28, 2001.
Manual de Procedimientos para la prueba de Susceptibilidad Antimicrobiana por el

mtodo disco - difusin. Serie de Normas tcnicas N 30, 2002
Manual de Procedimientos para la Investigacin de Brotes de las Infecciones

Intrahospitalarias producidos por Bacterias mediante Mtodos de Biologa Molecular,
Manual de procedimientos de obtencin de muestras para el diagnostico

bacteriolgica en infecciones intrahospitalarias, MINSA, 2002.
Normas Tcnicas para Proyectos de Arquitectura Hospitalaria, MINSA RM N 48296. SA/DM.
En Central de Esterilizacin y Desinfeccin de Alto Nivel:
Manual de Desinfeccin y Esterilizacin Hospitalaria, MINSA, RM N 1472-2002-
_____________________________________________________________________________________________
Ministerio de Salud
48
SA/DM.
Normas Tcnicas para Proyectos de Arquitectura Hospitalaria, MINSA, RM N 48296. SA/DM.
En la Farmacia
Manual de Buenas Practicas de Almacenamiento en Farmacia, MINSA RM N

585-99- SA-DM.
Normas Tcnicas para Proyectos de Arquitectura Hospitalaria, MINSA RM N 48296. SA/DM.
Protocolo: Estudio sobre la Prescripcin, el Uso y las reacciones Adversas a los

Antimicrobianos en pacientes hospitalizados, MINSA, 2001.
Reglamento para el registro, control y
vigilancia sanitaria de productos
farmacuticos y afines, MINSA, DS N 010-97-SA-DM, DS 020-2001- SA-DM.
Reglamento de establecimientos farmacuticos DS N 021-2001- SA-DM.
En las UCI:
Procedimiento para Puncin venosa Perifrica
Procedimiento para Cateterizacin venosa Central
Procedimiento para Puncin Arterial
Procedimiento para Limpieza y Desinfeccin de Incubadoras
Procedimiento para Limpieza y Mantenimiento de Equipos
Normas de Aislamiento Hospitalario
Uso de Desinfectantes y Antispticos
Manejo de va area artificial
Procedimiento para Lavado de manos
En el Centro Obsttrico:
Antibitico profilaxis en cesrea
Preparacin Quirrgica de rea Operatoria
Manejo de Sonda Foley
_____________________________________________________________________________________________
Ministerio de Salud
49
Procedimiento para la atencin del trabajo de parto

NT N 020-MINSA/DGSP-V.01, RM N 753-2004.

En el Centro Quirrgico:
Preparacin Quirrgica de rea Operatoria


En Hospitalizacin:
Normas de Aislamiento
Norma sobre Uso Racional de Antibiticos


_____________________________________________________________________________________________
Ministerio de Salud
50
ANEXO N 2
MANEJO POST- EXPOSICION
A LOS VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA, HEPATITIS B Y C
EN LOS TRABAJADORES DE LA SALUD.
DEFINICIONES
Fuente: Se denomina fuente a la persona infectada o instrumento contaminado

por el VIH, VHB, VHC, a los que est expuesto el trabajador de la salud.
Trabajador de la salud expuesto: Personas; mdicos, enfermeras, obstetrices,

tcnicos, tecnlogos, administrativos, estudiantes, empleados pagados y
voluntarios, cuyas actividades involucren contacto con pacientes, sangre u otros
fluidos corporales de pacientes, incluyendo los laboratorios y saneamiento.
Manejo post exposicin: Conjunto de medidas de prevencin secundaria o

tratamiento, administrativas y de reporte que sirven para conducir el control del
accidente o incidente ocurrido.
Profilaxis
post-exposicin
al
VIH:
Tratamiento
especficamente
con
antiretrovirales para disminuir el riesgo de transmisin del VIH por accidente

laboral.
Profilaxis post- exposicin al VHB: Serie de vacunas y/o Ganma Globulina

Hiperinmune. Cuando estn indicadas preferiblemente en las primeras 24 horas,
simultneamente y en diferentes sitios. La vacuna se administrar siempre en el
msculo deltoides.
Manejo post-exposicin al VHC: Anlisis de laboratorio de la fuente y del

personal expuesto y con seguimiento, para evaluar la necesidad de tratamiento
con Interferon y antiretrovirales.
REPORTE REGISTRO Y NOTIFICACION

Todo personal de salud que tuviera un accidente post-exposicin ocupacional a VIH,
VHB, debe informar a jefe inmediato del hecho; y ser derivado al responsable del
control de las enfermedades de transmisin sexual y VIH/SIDA y/o Comit de
Infecciones Intrahospitalarias,
y Salud Ocupacional para su notificacin y manejo
inmediato. La ficha de notificacin del caso completa, ser enviada a la Oficina de

Epidemiologa, con una copia que ser incluida en la historia clnica.
_____________________________________________________________________________________________
Ministerio de Salud
51
PROCEDIMIENTO
Todo trabajador de salud expuesto por accidente ocupacional a un caso fuente
infectado con el VIH, VHB, VHC, debe tener acceso inmediato a la evaluacin por un
mdico o equipo multidisciplinario, para establecer el riesgo de exposicin y la
necesidad de profilaxis especfica. Debiendo garantizarse la atencin las 24 horas del
da incluyendo feriados y fines de semana.
En todos los casos se har ELISA basal, al momento, a los 3 y 6 meses.
Los servicios de emergencia que brinden atencin de los accidentes laborales deben
garantizar la provisin de los antiretrovirales a ser administrados en las primeras 24
horas, vacunas de Hepatitis B e Inmunoglobulina hiperinmune B, Interferon y
antiretrovirales para Hepatitis C, este ltimo en los casos excepcionales de evidencia
clnica y de laboratorio.
Se deber garantizar la confidencialidad necesaria.
La gestante expuesta lleva un manejo especial que incluye el consentimiento informado.
PASOS DEL TRATAMIENTO

1. Cuando ocurre accidente percutneo o de piel no intacta por exposicin a sangre o
fluidos corporales debe lavarse con agua y jabn sin estregar el sitio de exposicin,
permitiendo fluir la sangre libremente durante 2-3 minutos.
Cuando ocurre la exposicin de mucosas a sangre y fluidos corporales debe
realizarse el lavado con abundante agua.
En el caso de contacto de sangre o fluidos en piel intacta: lavarse con agua y jabn.
2. Debe evaluarse el riesgo de exposicin en piel intacta (menor), no intacta y

mucosas (mayor) de acuerdo al fluxograma especfico.
_____________________________________________________________________________________________
Ministerio de Salud
52
FLUXOGRAMA
GENERAL
ACCIDENTE OCUPACIONAL
EVALUAR TIPO DE ACCIDENTE OCUPACIONAL

GRADO DE EXPOSICION RIESGO DE
TRANSMISION VIH, VHB, VHC
NO
TIENE
RIESGO?
ALTA
SI
TRATAMIENTO
ESPECIFICO
LA FUENTE ES VIH O VHB O VHC
QU
EXPOSICIN?
PIEL NO INTACTA
MUCOSAS
PERCUTNEA
LESION MENOS SEVERA:

- OBJETO ROMO
- RASPON SUPERFICIAL
PIEL INTACTA
LESION SEVERA:
- AGUJA GRUESA
- PROFUNDA
- SANGRE VISIBLE
EN INSTRUMENTAL
- AGUJA UTILIZADA
EN VENA O ARTERIA
DE CASO FUENTE
PROFILAXIS ANTIRETROVIRAL; VIH

PROFILAXIS VACUNA O GANMA G; VHB
SEGUIMIENTO PR. LABORATORIO; VHC
NO TRATAMIENTO
_____________________________________________________________________________________________
Ministerio de Salud
53
ANEXO N 3
MANEJO DE RESIDUOS SLIDOS HOSPITALARIOS (RSH)
CICLO DEL MANEJO DE RESIDUOS SOLIDOS

(Norma Tcnica N 008 Manejo de Residuos Slidos Hospitalarios)
Acondicionamiento: Preparacin de los servicios y reas hospitalarias con los

Materiales e insumos necesarios para descartar los residuos de acuerdo al diagnstico
realizado.
I. SEGREGACION Y ALMACENAMIENTO INTERMEDIO
Segregacin: Separacin en el punto de generacin, colocando los residuos en los
recipiente correspondientes.
Almacenamiento: Lugar donde se acopian temporalmente (12 horas mximo) los
residuos, principalmente para establecimientos de salud que generen gran volumen de
Residuos Slidos. En aquellos que generen volmenes menores a 130 lts se puede
prescindir.
II. TRANSPORTE INTERNO: Consiste en el traslado de los residuos del lugar de
generacin al almacenamiento intermedio o final segn sea el caso, en coches o
recipientes con ruedas y en envases cerrados. El horario y las rutas deben estar
previamente definidas.
III. ALMACENAMIENTO FINAL: Instalacin adecuada para centralizar los residuos de
los servicios del Hospital, temporalmente (24 horas mximo) para su tratamiento y/o
disposicin final.
IV. TRATAMIENTO: Consiste en la transformacin fsica, qumica y biolgica de un
residuo peligroso en un residuo no peligroso o menos peligroso. Todo Hospital debe
implementar un mtodo de tratamiento de sus residuos (autoclave, incineracin,
_____________________________________________________________________________________________
Ministerio de Salud
54
microondas,
enterramiento
controlado-relleno
sanitario)
establecido
en
la
normatividad vigente.
V. RECOLECCION EXTERNA: Debe realizarse por una Empresa Prestadora de
Servicios de Residuos Slidos que cuente con la autorizacin de la Municipalidad y
este Registrada en DIGESA.
VI DISPOSICION FINAL: El Hospital debe asegurarse que los residuos sean
depositados en rellenos sanitarios autorizados por la Municipalidad Provincial y
tenga registro de la DIGESA.
INSUMOS PARA EL MANEJO DE RSH
Pastillas DPD.
Comparadores de cloro.
Mochila fumigadora.
Plaguicidas para control de los vectores.
Equipos de proteccin (respirador, mascarilla, guantes, uniforme)
Trampas para roedores.
Tachos con y sin tapa, bolsas de colores segn NT N 008 (negra, roja, amarilla).
Tableros y fichas para reporte de actividades.
Coolers para transporte de muestras (cadena de fro)
Chalecos (indumentaria de identificacin).
_____________________________________________________________________________________________
Ministerio de Salud
55
ANEXO N 4
LABORATORIO DE MICROBIOLOGIA
PROCEDIMIENTOS
Procedimientos Pre-analticos
Se cumple con las normas de la toma de muestra para estudio microbiolgico.
Se cumple con las normas del transporte y conservacin de la muestra para

estudio microbiolgico.
Se verifica el llenado de las solicitudes de exmenes (Por lo menos: nombre,

sexo y edad, tipo de muestra, examen solicitado, diagnstico presuntivo, fecha y
hora de toma de muestra, responsable, nombre del mdico solicitante, y
Procedencia)
Se cuenta con cuadernos de registro de muestras rechazadas.

Tienen criterios de aceptacin y rechazo de muestra.
Se prepara los medios de cultivo de acuerdo a las instrucciones del fabricante.
Se controla con indicador la esterilidad qumicos y / o Biolgicos de los medios

de cultivo.
El enjuague final del material de vidrio se realiza con agua destilada y / o

desionizada
Procedimientos analticos
Realiza recuento de colonias en urocultivos.
Realiza recuento de colonias en secreciones Bronquiales
La identificacin bioqumica se realiza a partir de colonias aisladas
Utilizan sangre de carnero en aislamiento primario y pruebas bioqumicas
Comparan la turbidez del inculo con la escala de Mac Farland
Lectura del antibiograma entre 16 -18 hrs (sin considerar la excepciones)
Lectura del antibiograma a las 24 hr. en casos que sugiere la norma
Verifican la pureza de la colonia antes de preparar el inoculo (para

automatizados)
Procedimientos post-analticos
Existen algoritmos de trabajo en caso que no lleguen a una identificacin

bacteriana satisfactoria
Los formatos para la entrega de resultados son debidamente llenados
_____________________________________________________________________________________________
Ministerio de Salud
56
Se revisan sistemticamente los resultados antes de su liberacin
Existe registro de salida de resultados.
Distribucin de las reas
Sala de espera, Recepcin de muestras, Toma de muestra ( pueden ser

comunes al Laboratorio Clnico)
Procesamiento
Esterilizacin y preparacin de material
Preparacin de medios de cultivo
Ambiente separado para bacteriologa
Ambiente separado para tuberculosis
OTROS:
Sistema de abastecimiento de agua 24 horas
La calidad del agua es buena
Cuenta con fuente de energa elctrica alternativa y de potencia adecuada
La distribucin del gas es en red
Equipos
Refrigeradora de 0 - 4C
Congeladora -20 C
Microscopio binocular con objetivo de inmersin
Centrfuga
Potencimetro
Balanza de precisin
Horno de esterilizacin
Autoclave para material limpio
Autoclave para material usado
Incubadora a 35C
Cabina de bioseguridad: para trabajo microbiolgico y laboratorio de

Mycobacterias
Bao Mara
Pie de Rey o Pie de Metro o Vernier
Computadora con impresora
_____________________________________________________________________________________________
Ministerio de Salud
57
SOLICITUD DE ANALISIS
Nombres y apellidos, Historia clnica, Sexo, edad, Servicio de procedencia,

numero de cama, tipo de muestra, si recibi antibitico terapia, presuncin
diagnostica, firma y sello del Medico solicitante.
Pruebas Bsicas De Identificacin Bioqumica
Coloracin gram
Catalasa
Coagulasa
Bacitracina 0.04
Hemolisis (sangre de carnero)
Resistencia a novobiocina 5ug
Resistencia a polimixina B
Hidrlisis de la esculina
Reduccin del telurito
Tolerancia al ClNa 6.5%
PYR
Oxidasa
galactosidasa
Acidez de glucosa
Acidez de lactosa
Gas de glucosa
Acido sulfidrico
Lisina descarboxilasa
Lisina deaminasa
Ornitina descarboxilasa
Movilidad
Produccin de indol
Utilizacin del citrato
Ureasa
Reduccin de nitrato
DNAsa
_____________________________________________________________________________________________
Ministerio de Salud
58
Rojo de metilo y voges proskauer
Oxidacin/Fermentacin
Desarrollo a 42C
Control De Calidad De Diagnostico Microbiolgico
Control de calidad de los colorantes
Control de calidad de desarrollo e inhibicin de los medios de cultivo selectivos

(al empezar lote nuevo)
Control de esterilidad de los medios de cultivo preparados
Las fechas de vencimiento de los medios de cultivo estn vigentes.
Se mide el pH
CONTROL DE CALIDAD DE ANTIBIOGRAMA
Medicin del pH del medio con potencimetro
Control de timina/timidina
Control de iones de calcio y magnesio
Control de la horizontalidad del medio
Control de humedad de la placa
Control de esterilidad
Nmero de discos colocados en el antibiograma (6 o 12)
Discos de susceptibilidad antimicrobiana con fecha de vencimiento vigente
Realizan el control de calidad de discos de sensibilidad cada 15 das
Establecen acciones correctivas cuando encuentran discrepancias
Escala de Mac Farland 0,5 vigente
Comparan el inculo de la muestra con el patrn de Mac Farland o utilizan

turbidmetro o fotocolormetro
Usan espectrofotmetro para el control de la escala de Mac Farland
_____________________________________________________________________________________________
Ministerio de Salud
59
ANEXO N 5
CENTRAL DE ESTERILIZACION Y DESINFECCION DE ALTO NIVEL
DEFINICIONES
Descontaminacin: Cualquier mtodo fsico o qumico que sirve para reducir el

nmero de microorganismos de un objeto inanimado dejndolos seguros para su
manipulacin siguiente.
Desinfeccin de alto nivel: Proceso fsico o qumico que elimina casi todos los
microorganismos, pero no asegura la eliminacin de todas de las esporas
bacterianas ni los priones.
Esterilizacin: Proceso que destruye toda forma microbiana, incluyendo virus

pequeos y priones.
Limpieza: Es la remocin mecnica de toda materia extraa en el ambiente, en

superficies y objetos utilizando para ello el lavado manual o mecnico.
Normalmente se usa agua y detergente para este proceso. Para el material a
esterilizar debe utilizarse detergente enzimtico y agua potable de calidad con el
enjuague con destilada.
ORGANIZACIN, ESTRUCTURA Y AREAS DE LA CENTRAL DE ESTERILIZACION
La responsabilidad de todas las etapas del proceso de esterilizacin y

desinfeccin es de la Central de Esterilizacin.
La Central debe estar cercana a C. Quirrgico y de fcil comunicacin con el

resto de los servicios.
Separacin total entre la zona sucia y la zona limpia. Cada zona debe disponer
de un intercomunicador con el exterior.
Las zonas de vestuarios y servicios fuera de la zona limpia, producindose la

entrada y salida del personal por un pasadizo de direccin nica.
El rea de esterilizacin consta de tres zonas perfectamente definidas:

- ZONA SUCIA (AREA ROJA): Recepcin del material sucio. Clasificacin,
descontaminacin y lavado
- ZONA LIMPIA (AREA AZUL): Recepcin del material limpio. Preparacin
del material. Embalaje. Carga en los distintos esterilizadores
_____________________________________________________________________________________________
Ministerio de Salud
60
- ZONA ESTERIL (AREA VERDE): Descarga del material esterilizado.

Almacenamiento. Distribucin. Despacho.
EQUIPOS E INSUMOS DE LIMPIEZA Y LUBRICACION
Equipo de proteccin personal, (mascarilla, lentes, delantal, impermeable y

guantes).
Cepillo y escobillas de cerdas de diferentes tamaos y lmenes.
Recipiente para lubricante.
Agua blanda.
Agua desmineralizada o destilada.
Lubricantes especiales.
Lupa para controlar la limpieza.
Verificacin de que los instrumentos mantienen sus funciones.
Reactivos de control de la limpieza.
EQUIPOS E INSUMOS DE SECADO
Conexin de aire comprimido con tubos para diferentes lmenes.
Mquinas de secado automtico.
ENVOLTURAS Y CIERRES
Tejido de algodn: Para esterilizacin en autoclave. Su textura deber tener un

tejido mnimo de 40 hilos por cm2 y ser campos dobles. La presentacin en
algodn de 140 hebras P.S.I., polister 180, 240, 270, 280 hebras.
Papel crepado.
Papel grado mdico o quirrgico: Permeable al vapor o a la esterilizacin por

gases.
Filmes transparentes.
Tyvek.
Cajas metlicas para altas temperaturas secas y autoclave (con celdas de

apertura para entrada del vapor y cierre posterior)
Vidrio refractario.
Polipropileno no tejido.
Cintas adhesivas.
Selladoras automticas.
_____________________________________________________________________________________________
Ministerio de Salud
61
EQUIPOS E INSUMOS DE ESTERILIZACION
Autoclave de vapor (con diversas especificaciones).
Horno con ventilacin.
Cmara de Oxido de Etileno.
Cmara de Formaldehdo.
Cmara de Perxido de Hidrgeno Gas Plasma.
CONTROLES FSICOS, QUIMICOS Y BIOLGICOS
Test de Bowie Dick.
Termmetros, manmetros de presin, sensores de carga, vlvulas y sistemas

de registro de parmetros, entre otros.
Indicadores qumicos diversos, cinta adhesiva, clases III, IV, etc..
Indicadores biolgicos de acuerdo al esterilizador.
ALMACENAMIENTO
Anaqueles preferiblemente cerrados en un rea restringida y que permita la rotacin de
los materiales.
EQUIPOS E INSUMOS PARA LA DESINFECCION DE ALTO NIVEL
Desinfeccin manual:
Mandil impermeable, mascarilla, lentes protectores y guantes.
Dos contenedores de la forma y tamao ideal de los artculos, uno con tapa.
Pistolas de desinfeccin y secado.
Agua estril, cantidad necesaria.
Solucin Ortophtaldehido 0.55% o Glutaraldehdo al 2% a pH bsico.
Paos o gasas estriles
Campo o contenedor estril.
Desinfeccin mecnica:
Mquinas desinfectoras.
_____________________________________________________________________________________________
Ministerio de Salud
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ANEXO N 6
Infraestructura de Centro Quirrgico
Ubicacin:
Debe estar vinculada a: Emergencia, Centro Obsttrico, Central de Esterilizacin y
Cuidados Intensivos.
Zonas:
1. Zona No Rgida (No sptica o Negra)
En ella circulan pacientes, personas y personal de salud en condiciones spticas
normales
Sala de Espera
Recepcin y Control
Jefatura
Cambio de Camilla
2. Zona Semi Rgida (Semi septica o Gris)

En ella transitan las camillas, con su respectivo personal y el personal del centro.
Control de Enfermeras
Recuperacin con Trabajo de Enfermeras
Anestesilogo
Pre lavado de instrumental
Cuarto de Limpieza
Cuarto sptico (ropa sucia y lavachatas)
Vestuario de mdicos y servicios higinicos
Vestuario de Enfermeras y Servicios higinicos
Cambio de botas
3. Zona Rgida (Asptica, restringida o Blanca)

Es un rea restringida vinculada con el CEYE. Est con los vestuarios de mdicos y
enfermeras, lavamanos cambio de botas y Salas de operaciones conectada.
Lavabos de cirujanos
Sala de operaciones
Rayox X
Depsito de material estril
Depsito de equipos
Salas de Operaciones o Quirfanos
Son ambientes adecuados para que en ellas se realicen intervenciones quirrgicas.
Los hospitales Generales pueden contar con salas para operaciones especializadas
como: ortopedia, neurociruga, oftalmologa, ciruga vascular y torxico, las cuales
requieren condiciones especiales. Las puertas de las SOP deben tener 1.80mt de ancho
para el paso de camillas con dispositivos especiales
_____________________________________________________________________________________________
Ministerio de Salud
63
Por cada 25-30 camas quirrgicas o por 50 camas del total, debe existir una SOP.
El rea mnima de una SOP debe ser 30mt y no mayor de 36 m2, con una altura mnima
de 3mts. Debe contar con un piso conductivo cuya resistencia mxima no ser menor
de 500,000 OHM y la mnima de 25,000 OHM medidos entre dos electrodos colocados
sobre el piso a una distancia de 60cm entre s.
Lavamanos
Deben ubicarse en ambiente continuo a SOP, el rea no ser mayor de 3mt. Se
considera un lavamano doble por cada SOP.
Jefatura
El ambiente debe estar ubicado prxima a la recepcin y en contacto con la circulacin
general del hospital.
Trabajo de Enfermera
Debe estar ubicado al ingreso del Centro, cercano a los vestidores dl personal.
Cuarto Sptico
Ambiente donde se deposita la ropa sucia que sale de los quirfanos. En este ambiente
se lava desinfecta el instrumental, cubetas, etc.
Oficina de mdico Anestesilogo
Localizado de preferencia cercano a la Sala de Recuperacin.
_____________________________________________________________________________________________
Ministerio de Salud
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ANEXO N 7
LAVADO DE MANOS
Definicin de trminos:
Flora Normal de las Manos. Microbiota que se encuentra con frecuencia en las
manos del personal asistencial de la salud en los hospitales, ya sea en las capas
superficiales o profundas de la piel. Cambiante en tipo de microorganismos, cantidad
total, y facilidad de remocin con agentes de limpieza y antisepsia.
A efectos prcticos se consideran tres tipos de flora; Transitoria, Residente Temporal
y Residente Permanente, de acuerdo a la probabilidad de remocin de las mismas
con lavados efectivos.
Flora Transitoria. Microbiota contaminante (no tiene nichos ecolgicos propios) de
las capas superficiales de la piel, faneras y las mucosas. Por lo tanto se elimina
fcilmente con lavados de arrastre. Sin embargo es responsable de la mayor parte de
las enfermedades infecciosas adquiridas en el hospital (IIH) cuando las medidas de
prevencin primaria no se cumplen. Ejemplos de esta Flora: Flora Residente del
Tractus Gastro Intestinal (Escherichia coli, Proteus spp., Klebsiella spp.,
Pseudomonas spp.), y otros por azar y contacto directo.
Flora Residente. Microbiota con nichos ecolgicos propios (colonizacin) en las

diferentes capas de la piel y las mucosas; dependiendo de la edad, sexo y sitio
anatmico. Est asociada frecuentemente a infecciones del torrente vascular o tejidos
profundos. Cuando se trata de remover esta flora, se restituye en un lapso de tiempo
que depende del tipo de lavado. Ejemplos de esta Flora: Staphylococcus spp.,
Streptococcus spp., Corynebacterium spp. (Difteroides), Neisserias spp.,
Enterobacterias Bacterias No fermentadoras de la Glucosa (Acinetobacter spp.,
Pseudomonas spp.), Candida spp.
La restitucin de la Flora Residente en el mejor de los casos ocurre en dos etapas:
- El 50 60% se restituye en un periodo de 6 8 horas.
- El 50 40% se restituye en el mejor de los casos en un periodo de 5 6 das.
A efectos prcticos se clasifica en dos tipos:
Flora Residente Temporal. A efectos prcticos, es aquella que con efectivos
lavados de manos con antispticos apropiados se va restituyendo hasta lograrlo
totalmente en aproximadamente 8 horas.
Flora Residente Permanente. A efectos prcticos, es aquella que con efectivos
lavados de manos con antispticos apropiados se restituye en aproximadamente 3
horas.
Lavado de Manos. Procedimientos que permiten tener las manos aptas para el uso
de acuerdo a la maniobra que se va a realizar y se clasifican en tres tipos de lavado
de acuerdo a ello:
Lavado de Manos Social o de Rutina. Procedimiento que elimina la flora transitoria.
Los insumos son: Agua potable corriente, detergente convencional preferiblemente
neutro o anftero y toalla individual desechable. El tiempo de friccin es de 15
segundos. La tcnica se describir posteriormente.
Lavado Clnico. Procedimiento que inhibe la flora residente temporal. Los insumos
son: Agua potable corriente de calidad microbiolgica, detergente antisptico y pao
estril. El tiempo de friccin es de 30 segundos. La tcnica se describir
posteriormente. Cuando las manos se han lavado clnicamente y durante 4 a 6
_____________________________________________________________________________________________
Ministerio de Salud
65
intervenciones se mantienen limpias, se puede utilizar el alcohol gel si agua de

enjuague. Cuando no se dispone de detergente antisptico se puede emplear jabn
neutro y despus del enjuague una solucin de antisptico alcohlica.
Lavado Quirrgico. Procedimiento que inhibe la flora residente temporal y
permanente. Los insumos son: Agua potable corriente de calidad microbiolgica,
detergente antisptico y pao estril. El tiempo de friccin es de dos minutos e
incluye los antebrazos.
Descripcin de los insumos ideales para el Lavado de Manos:
Rutina
Espita de mano o
celdas.
Agua fra potable
corriente.
Detergente o
antisptico neutro
o anftero.
Palillo o cepillo
uas.
Papel toalla
desechable.
Clnico
Espita de codo.
Agua fra calidad
controlada
detergente
antisptico*1
Cepillo de cerdas
suaves estril.
Pao estril o papel
controlado. Con gel*3
no se seca con pao.
Quirrgico
Espita de rodilla o
pie.
Agua fra calidad
controlada
detergente
antisptico*2
Cepillo de cerdas
suaves estril.
Pao estril al interior del quirfano.
Antispticos ms recomendados para lavados clnicos y quirrgicos:

- Clorhexidine 2 % soln. detersiva*1, Yodo-Povidona 0.7- 0.8 % Yodo disponible en
soln. detersiva*1,2
Clorhexidine 4 % soln. detersiva*2, Yodo-Povidona 0.7- 0.8 % Yodo disponible en soln.
detersiva*1,2
- Alcohol etlico o isoproplico al 76- 80 % v/v en gel*3
_____________________________________________________________________________________________
Ministerio de Salud
66
Descripcin de las tcnicas de Lavado de Manos:

Las manos y antebrazos deben estar libres de anillos, pulseras y reloj en las reas
crticas.
Para todos los Lavados de Manos (3) el tipo de frotado es el mismo (6 pasos).
Lavado de Rutina.
Manos hacia abajo.
1. Enjuague de la
espita.
2. Humedecer las
manos.
3. Enjabonado 15 ml y
limpieza uas
/ 15 30 .
4. Frotado: 6 pasos /
15
5. Secado por presin
con el papel.
6. Cierre de la espita
con el mismo papel.
Lavado Clnico.
Manos y antebrazos en
alto.
1. Humedecer las
manos.
2. Enjabonado 15 ml1 y
limpieza uas / sub
ungueal.
30 .
4. Enjuague: 6 pasos /
30
5. Secado prolijo por
presin con pao o
papel.
Si Alcohol Gel 3 ml / 5
a 30 de frotado
vigoroso hasta secar.
Lavado Quirrgico.
Manos y antebrazos en
alto.
1. Humedecer las
manos.
limpieza uas / sub
ungueal.
30 .
4. Enjuague: 6 pasos /
30
frotacin antebrazos
hasta 10 cm encima
del codo / 30.
6. Enjuague con
frotacin.
7. Secado prolijo con
pao estril al interior
del quirfano.
_____________________________________________________________________________________________
Ministerio de Salud
67
Recomendaciones adicionales:
1. Lvese las manos (rutina, clnico o quirrgico), siempre que las mismas se
contaminen con sangre u otros fluidos de pacientes.
2. Despus de ir al servicio sanitario y antes de comer, lvese las manos de Rutina.
3. Si est en el interior de un servicio crtico no quirrgico, emplee Alcohol gel de
Rutina. A la salida de los servicios sanitarios y limpieza de materiales, emplee la
Rutina convencional.
4. Si est en el interior de un servicio crtico no quirrgico, emplee antispticos
antes del contacto directo con los pacientes.
5. Antes y despus de la insercin de catteres y respiradores, realice el Lavado
Clnico de las manos.
6. Los jabones y antispticos deben estar en condiciones de no contaminados,
respetar las especificaciones de uso y controlar la compra a los fabricantes.
7. Las toallas no reusables deben ser de cortes individuales y no tipo rollos.
8. Los antispticos para uso quirrgico deben tener probada actividad residual y si
la ciruga demora ms del tiempo previsto para la eficacia del producto o si
ocurren eventos contaminantes de las manos o los guantes, las manos deben
volverse a lavar como la primera vez.
9. Promueva y contribuya a controlar la adherencia a todos los tipos de lavado de
manos en todos los servicios, incluyendo el de Emergencias.
10. Promueva la gestin del soporte logstico para los lavados de manos en todas
las reas necesarias. Propiciando el Alcohol gel individual en el mandil y en
dispensadores de pared en lugares estratgicos.
11. Las autoridades competentes supervisan y monitorean frecuentemente la
adherencia al Lavado de Manos y a las adquisiciones y disponibilidad de
insumos recomendados.
12. Durante un brote, todo lavado de manos en el servicio se realizar con
antispticos. En caso de no estar en contacto con pacientes, para el Lavado
Social o de Rutina, se podrn utilizar antispticos del tipo Triclosn al 1% o
Parachloroxylenol al 3% (PCMX) con EDTA.
_____________________________________________________________________________________________
Ministerio de Salud
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ANEXO N 8
NORMAS DE AISLAMIENTO
Precauciones para la transmisin por aire
Finalidad
-Reducir el
riesgo de
transmisin
area de
agentes
infecciosos
Indicaciones
-En pacientes
con certeza
de infecciones
con patgenos transmisibles por va
area
Ubicacin del
Proteccin
Transporte del
paciente
Respiratoria
paciente
-Hab. individual o
con otros pacientes infectados por
el mismo microorganismo.
-Presin negativa.
-Mantener la
puerta cerrada.
-Vara segn
tipo de
infeccin
(consultar
norma)
-Ser limitado. Usar medidas o

barreras de
proteccin, segn
norma
Visitas
-Restringidas.
-Informar a
familiares condiciones de
aislamiento
-Dar
respiradores
Precauciones para la transmisin por gotitas

Finalidad
Indicaciones
Ubicacin del paciente
-Reducir
el
riesgo
de
transmisin por
gotas (con la
tos estornudo,
al hablar) de
agentes
infecciosos
-Partculas con
microorganismos infecciosos >
5 micras
-Contacto cercano entre
fuente y receptor
-Contacto con mucosas de
husped susceptible
-Habitacin individual o
con otros pacientes
infectados por el mismo
microorganismo.
Transporte del paciente

-Debe ser limitado. Usar
medidas o barreras de
proteccin, segn norma
_____________________________________________________________________________________________
Ministerio de Salud
69
Precauciones para la transmisin por Contacto

Finalidad
Indicaciones
Ubicacin del paciente
-Reducir el riesgo -Bacterias multiresistentes

-No requiere habitacin
de transmisin de -Virus: Hepatitis B, rotavirus, individual excepto en
microorg. de
influenza, etc.
infecciones por E.
importancia
Infecciones de piel y
aureus metilitoresisepidemiolgica x heridas: difteria, herpes,
tente, streptococus del
contacto directo o imptigo, celulitis, etc.)
grupo A.
indirecto con
secreciones,
exudados
Fuente: Manual de Aislamiento Hospitalario Minsa, 2003
Transporte del paciente

-Debe ser limitado. Usar
medidas o barreras de
proteccin, segn norma
ANEXO N 9
Infraestructura de Centro Obsttrico

Ubicacin
Estar ubicado en el primer nivel, con acceso directo desde el servicio de Emergencia y
prximo a Centro Quirrgico, con la finalidad de trasladar a las pacientes que requieran
intervencin quirrgica.
Zonas
1. Zona Irrestricta (Semi rgida o Gris)
Recepcin y control
Espacio para camillas y silla de ruedas
Sala de evaluacin y preparacin de pacientes
Sala de Dilatacin
Sala de Partos
Trabajo de enfermera
Limpieza de instrumental
Cuarto de limpieza
_____________________________________________________________________________________________
Ministerio de Salud
70
Cuarto sptico (ropa sucia y lavachatas)

Vestuario y servicios higinicos del personal de salud
2. Zona Restringida (Rgida o Blanca)
Lavamanos
Sala de ciruga obsttrica
Sala de Legrado
Sala de Recuperacin post parto
Sala de Atencin del recin nacido
Depsito de material estril
3. Sala de Evaluacin y Preparacin
Ambiente donde se determina si la estante esta en trabajo de parto para ser admitida en
el Centro. Se ubica inmediato al ingreso del Centro. Es conveniente tener una camilla
de evaluacin por cada cuatro camas de trabajo de parto.
4. Sala de Dilatacin
Sala donde se encuentra la gestante en trabajo de parto hasta el momento del

expulsivo. La Sala puede contar con un mximo de seis cubculos separados entres s.
Cada uno debe contar con una camilla de trabajo de parto.
Cada cama de parto debe contar con instalaciones de salida de oxgeno, succin, y
timbre de llamada. Se recomienda 9m2 por cama.
Debe contar con un rea de Trabajo de Obstetricia de 7.20m2, donde se ubica la mesa
de trabajo y un rea para guardar utensilios y medicamentos
Se estima que por cada camas obsttricas sebe haber una cama de trabajo de parto,
por cada 20 camas obsttricas se contar con una Sala de Partos. Por cada Sala de
partos se tendr tres camas de trabajo de Parto
5. Sala de Parto
La sala de 30m2 y una altura de 3mt, cuenta con un solo acceso para el personal y el
paciente, la puerta debe ser batiente y de 1.20mts de ancho. Deb contar con tomas para
succin y oxgeno.
_____________________________________________________________________________________________
Ministerio de Salud
71
_____________________________________________________________________________________________
Ministerio de Salud
72
ANEXO N 10
Infraestructura de la Unidad de Cuidados Intensivos
Ubicacin
Prxima y de fcil acceso al Servicio de Emergencia, Centro Quirrgico y Obsttrico.
Zonas
1. Zona Negra
Espera
Recepcin
Jefatura
Sala de Juntas
Estar del Personal
2. Zona Gris
Vestuario y servicio higinicos para mdicos
Vestuario y servicios higinicos para enfermeras
Cambio de botas
Transfer de Camillas
Cuarto Sptico
Cuarto de limpieza
3. Zona Blanca
Estacin de enfermeras (Central de Monitoreo)
Depsito de equipos
Depsito de Materiales
Cubculos de tratamiento
Distribucin de Camas
El nmero de camas esta en relacin al nmero total de camas del hospital, variando
del 2-5% del total de camas y segn tipo de hospital. Se recomienda un cubculo de
aislado por cada 5 camas de la Unidad. Cada cubculo contar con salida de de
electricidad, oxgeno y vaco. El rea mnima por cama es de 12m2.
_____________________________________________________________________________________________
Ministerio de Salud
73
ANEXO N 11
Infraestructura de Hospitalizacin
Ubicacin
En zona de fcil acceso a Centro Quirrgico, Centro Obsttrico Emergencia y Admisin
hospitalaria.
Disposicin de camas
Las camas deben estar ubicadas en paralela a las ventanas, con la finalidad que la
incidencia de luz no mortifique la visin de los pacientes. Y facilitar las instalaciones
necesarias en las cabeceras. El nmero mximo recomendado de camas por servicio es
de 35. El rea mnima por cama es de 9m2, en cuartos con ms de una cama ser de
7.20 m2
Cuarto para Aislados
Para la atencin de pacientes portadores de enfermedades infectocontagiosas, puede
contar con un mximo de dos camas, debe contar con bao propio. El rea mnima ser
de 15m2.
Tpico
Ambiente donde se efectan las curaciones y ciertos procedimientos que no pueden ser
realizados en la cama del paciente. Es conveniente que est situado anexo a la
Estacin de Enfermera.
Jefatura del Servicio
Lugar donde el responsable del servicio realiza sus funciones. El rea ser no menor de
12m2. De preferencia contar con servicio higinico propio
Estacin de Enfermeras
Lugar donde se prepara y concluye los procedimientos a realizar con el paciente. Es
conveniente que se ubique en la zona central del servicio. La distancia permitida entre
la Estacin y la cama ms alejada no debe ser mayor de 25 mt.
Trabajo de Enfermera
Se ubica anexo a la Estacin de Enfermera. La zona limpia se utiliza para conservar
tiles de trabajo, equipos mdicos del servicio, etc.
rea para Ropa Limpia
Espacio utilizado para almacenar la ropa limpia de reserva. Debe estar cercana a la
Estacin de Enfermera.
_____________________________________________________________________________________________
Ministerio de Salud
74
IX. SIGLAS Y ACRNIMOS.

ABL.- Accidente Biolgico Laboral.
ATM.- Frmaco Antimicrobiano.
ATMR.- Frmaco Antimicrobiano de Reserva.
BLEE.- Betalactamasa de expectro extendido.
BP.- Buenas Prcticas.
BPA.- Buenas Prcticas de Almacenamiento.
C.- Control.
CAP.- Cuadro de Asignacin de Personal.
CE.- Central de Esterilizacin.
CIIH.- Comit de Infecciones Intrahospitalarias.
CO.- Centro Obsttrico.
CO.- Centro Quirrgico.
F.- Farmacia.
IIH.- Infecciones Intra Hospitalarias.
LM.- Laboratorio de Microbiologa.
MAPRO.- Manual de Procedimientos.
MLS.- Fenotipos de resistencia a los Macrlidos (Lincosamidas y Estreptomicinas).
MOF.- Manual de Organizacin y Funciones.
MRSA.- Staphylococcus aureus meticilino resistente.
NPT.- Nutricin Parenteral.
P.- Prevencin.
PC: Prevencin y Control
PEED.- Programa de Evaluacin Externa del Laboratorio.
RAM.- Reacciones Adversas a los Medicamentos.
RCF.- Recomendaciones del Fabricante.
RM.- Resolucin Ministerial.
RSH.- Residuos Slidos Hospitalarios.
SISMED.- Sistema Integrado de Suministro de Medicamentos e Insumos Mdico
Quirrgicos.
SVPCIIH.- Sistema de Vigilancia, Prevencin y Control de las Infecciones
Intrahospitalarias.
_____________________________________________________________________________________________
Ministerio de Salud
75
TBC.- Tuberculosis de las Vas Respiratorias.

UCI.- Unidad de Cuidados Intensivos.
UEH.- Unidad de Epidemiologa Hospitalaria.
URATM.- Uso Racional de Antimicrobianos.
V.- Vigilancia.
VPCIIH.- Vigilancia, Prevencin y Control de las Infecciones Intrahospitalarias.
VRE.- Enterococo Vancomicina resistente.
_____________________________________________________________________________________________
Ministerio de Salud
76
X. BIBLIOGRAFIA
1. Alonso-Echanove, J. Foro para revisar las estrategias de vigilancia epidemiolgica de las
infecciones hospitalarias. En IMAS, V Curso sobre Epidemiologa de la Infeccin
Hospitalaria: Mtodos de Investigacin y Vigilancia Epidemiolgica, Barcelona, 10 -12
noviembre, 2004.
2. Bates DW., Cook EF., Goldman L and Lee TH. Predicting bacteremia in hospitalized
patients. A prospective validated model. In: Quality Control Laboratory, WHO, 2001.
3. Guideline for Hand Higiene in Health Care Settings, MMWR, Vol.51, N RR-16, CDC,
October 25, 2002.
4. La garanta de la calidad. El control de Infecciones Hospitalarias. HSD/SILOS - 12, mayo
1991.
5. Ley General de Residuos Slidos, Ley N 27314.
6. Ley General de Aguas D.L N 17752.
7. Mc Donald LC, Fune LB, et al. Clinical importance of increased sensitivity of BacT/Alert
FAN aerobic and anaerobic blood culture botlles. J. Clin. Microbiol. 1996; 34:2180-2184.
8. Manual de Buenas Practicas de Almacenamiento en Farmacia, MINSA RM N
585-
99- SA-DM.
9. Manual de Procedimientos Bacteriolgicos de las Infecciones Intrahospitalarias, MINSA,
Serie de Normas Tcnicas N 28, 2001.
10. Manual Modelo de Organizacin y Funciones de una Unidad de Epidemiologa
Hospitalaria, MINSA, 2001.
11. Manual de Procedimientos Bacteriolgicos de las Infecciones Intrahospitalarias. MINSA,
2001.
12. Manual de Procedimientos para la Investigacin de Brotes Epidmicos, MINSA, 2001.
13. Manual de Procedimientos para la prueba de Susceptibilidad Antimicrobiana por el mtodo
disco - difusin. Serie de Normas tcnicas N 30, 2002
14. Manual de Procedimientos para la Investigacin de Brotes de las Infecciones
Intrahospitalarias producidos por Bacterias mediante Mtodos de Biologa Molecular,
15. Manual de Desinfeccin y Esterilizacin Hospitalaria, MINSA, RM N 1472-2002-SA/DM.
16. Manual de Procedimientos para la Investigacin de Brotes de las Infecciones
Intrahospitalarias producidos por Bacterias mediante Mtodos de Biologa Molecular.
INS/MINSA, Serie de Normas Tcnicas N 35, 2002.
_____________________________________________________________________________________________
Ministerio de Salud
77
17. Manual de Aislamiento Hospitalario, MINSA, RM N 452-2003 -SA/DM.

18. Navarrete-Navarro S, Rangel-Frausto MS. Las infecciones nosocomiales y la calidad de la
atencin mdica. Salud Pblica Mex.,41 suppl 1:S64-S68, 1999.
19. Norma Tcnica de Prevencin y Control de las Infecciones Intrahospitalarias, NT N 020MINSA/DGSP-V.01, RM N 753-2004.
20. Norma Tcnica de Categora de Establecimientos del Sector Salud, NT N 020MINSA/DGSP-V.01, RM N 769-2004.
21. Norma Tcnica de Vigilancia Epidemiolgica de las Infecciones Intrahospitalarias NT N
026-MINSA/OGE-V.01, RM N 179-2005.
22. Normas Tcnicas para Proyectos de Arquitectura Hospitalaria, MINSA/DGSP, RM N 48296. SA/DM.
23. Norma Tcnica de Procedimientos para el Manejo de Residuos Slidos
Hospitalarios,
NT N008-MINSA/DGSP-V.01 RM N 217-2004.
24. Normas y Procedimientos Sanitarios para el abastecimiento, transporte, conservacin,
preparacin y servido de los alimentos en hospitales y servicios de alimentacin del
Ministerio de Salud. R.D. N 0047-79-SA/DS.
25. Paganini, J. M. Calidad y Eficiencia de la Atencin Hospitalaria, Serie HSS/SILOS-30.
Organizacin Panamericana de la Salud, Washington, 1993.
26. Prevencin de las Infecciones Intrahospitalarias, Gua Prctica, OMS, 2003.
27. Protocolo: Estudio de Prevalencia de las Infecciones Intrahospitalarias, MINSA, 1999.
28. Protocolo para el estudio de Conocimientos, Actitudes y Prcticas del Personal de Salud
en el Control de Infecciones Intrahospitalarias, MINSA, 2000.
29. Protocolo: Estudio sobre la Prescripcin, el Uso y las reacciones Adversas a los
Antimicrobianos en pacientes hospitalizados,MINSA, 2001.
30. Reglamento para el registro, control y vigilancia sanitaria de productos
farmacuticos y afines, MINSA, DS N 010-97-SA-DM, DS 020-2001- SA-DM.
31. Reglamento de establecimientos farmacuticos DS N 021-2001- SA-DM.
32. Reglamento de la L.G.R.S, D.S. N 057-04-PCM.
33. Sistema de manejo post exposicional al virus de la Inmunodeficiencia Humana en
trabajadores de la salud, MINSA/ DGSP/ DEAIS, Documento de la Estrategia Nacional
Transmisin Sexual y VIH-SIDA, 2005.
34. Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational
Exposures to HBV, HCV, and HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis,
MMWR, Vo. 50, N RR-11, CDC, June 29, 2001.
_____________________________________________________________________________________________
Ministerio de Salud
78

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GUIA TECNICA

DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS

____Gua Tcnica de Autoevaluacin de las Infecciones Intrahospitalarias.

AMBITO DE APLICACIN ..........................................................................

PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR ......................................................

Tcnicas para la Autoevaluacin ..............................................

Instrumento de Autoevaluacin. Partes ................................

De las fichas para la Autoevaluacin ............................... .....

FICHAS DE AUTOEVALUACIN ................................................................

Comit de Infecciones Intrahospitalarias ....................................

Unidad de Epidemiologa Hospitalaria .........................................

Laboratorio de Microbiologa ........................................................

Farmacia ............................................................................... .....

Central de Esterilizacin y Desinfeccin de Alto Nivel ................

Centro Quirrgico ........................................................................

Centro Obsttrico ......................................................................

Unidad de Cuidados Intensivos .................................................

VIII. ANEXOS .....

N 2 Manejo post exposicin a VIH, VHB, VHC, en trabajadores de la salud ... 47

____Gua Tcnica de Autoevaluacin de las Infecciones Intrahospitalarias.

N 3 Manejo de Residuos Slidos Hospitalarios.............................................

N 5 Central de Esterilizacin y Desinfeccin de Alto Nivel .......................... .

N 6 Infraestructura del Centro Quirrgico ....................................................... 62

N 9 Infraestructura de Centro Obsttrico ..

N 10 Infraestructura de la Unidad de Cuidados Intensivos ............................

N 11 Infraestructura de Hospitalizacin ............................................................ 72

Ministerio de Salud del Per. 2006

____Gua Tcnica de Autoevaluacin de las Infecciones Intrahospitalarias.

Las infecciones intrahospitalarias son complicaciones

hospitales y tienen repercusiones sobre la morbi-mortalidad y en los costos tanto para

desde el ao 1998 aborda el tema en forma organizada y

sistemtica a travs de la implementacin de diversas estrategias como la

establecimientos hospitalarios del pas.

ha contado con el valioso aporte de profesionales de las diferentes

Ministerio de Salud del Per. 2006

____Gua Tcnica de Autoevaluacin de las Infecciones Intrahospitalarias.

Contribuir en la reduccin y control de las infecciones intrahospitalarias (IIH) en los

El mbito de aplicacin de la presente Gua, son los establecimientos hospitalarios del

anlisis de los resultados,

aplicacin oportuna de medidas correctivas, contribuyendo de esta manera en la

las infecciones intrahospitalarias y en la mejora de la calidad de

Las infecciones intrahospitalarias, constituyen un problema de Salud Pblica,

En todo establecimiento de salud, donde se realicen actividades de vigilancia

Ministerio de Salud del Per. 2006

____Gua Tcnica de Autoevaluacin de las Infecciones Intrahospitalarias.

La periodicidad en la aplicacin de la Gua de Autoevaluacin ser determinada

La Direccin del establecimiento debe brindar las facilidades en lo relacionado a

La Direccin del establecimiento debe garantizar el cumplimiento de las

5.1 Definiciones Operativas

Ministerio de Salud del Per. 2006

____Gua Tcnica de Autoevaluacin de las Infecciones Intrahospitalarias.

El Proceso considera principalmente el cumplimiento de la normatividad, as como la

Ministerio de Salud del Per. 2006

____Gua Tcnica de Autoevaluacin de las Infecciones Intrahospitalarias.

El proceso de autoevaluacin esta orientado a la bsqueda de resultados concretos en

Contribuir a desarrollar las competencias y habilidades del personal de salud

Asegurar el cumplimiento de las funciones del personal de salud en lo

Fomentar el trabajo en equipo

Promover el anlisis de la informacin, resultado de la autoevaluacin, para

Estar orientada a la solucin de los problemas identificados.

Ser peridico, de acuerdo a la situacin encontrada en el diagnstico

Permitir mejorar los procesos de planificacin, programacin y ejecucin de

5.3 Requerimientos Bsicos