Titulo

ANSIEDAD, LO SIENTO, SE ACAB. NO SOY YO ERES T

Manual para acabar con la ansiedad sin tanto dolor
Introduccin
Objetivo
Proporcionar al psiclogo clnico un manual para llevar el proceso teraputico con enfoque
cognitivo-conductual en adolescentes de 12 a 18 aos de edad con Trastorno de Ansiedad
Generalizada.
Poblacin
Este manual est dirigido a profesionales del rea de la psicologa clnica, dedicados al
trabajo con adolescentes de edades entre 12 y 18 aos para tratar problemticas
relacionadas con ansiedad generalizada.
Marco terico
Qu es la ansiedad?
Caractersticas de la adolescencia
La adolescencia es una etapa difcil. Se trata de un momento de transicin entre la
niez y la edad adulta, en la que la principal tarea del adolescente es encontrar su propia
identidad y adquirir autonoma. Para conseguir esto, los adolescentes tienen que empezar a
separarse de las figuras paternas, pero sta no es tarea sencilla, puesto que, aunque ya no
son nios, tampoco son todava adultos y an no tienen la madurez suficiente para
conseguirlo. As, el adolescente vive un conflicto interno entre la fuerte dependencia que
an tiene de sus padres y el deseo y necesidad de independencia. Esta lucha interna se
expresa a menudo en forma de peleas y conflictos, especialmente con los padres, ya que
constituyen para el adolescente ese pilar que tanto necesita pero del que desea
desprenderse, una fuente de seguridad y a su vez de rechazo (Coleman, 2003)
La adolescencia se concibe normalmente, como una poca tanto de cambio como de
consolidacin. Hay varias razones para esto. En primer lugar los importantes cambios

fsicos que traen consigo una alteracin en la imagen del cuerpo y, de este modo, en el
sentido del yo. En segundo lugar, el crecimiento intelectual durante la adolescencia, hace
posible un autoconcepto ms complejo y perfeccionado. En tercer lugar, parece probable
que se produzca cierto desarrollo del autoconcepto como resultado de la independencia
emocional creciente y el planteamiento de decisiones fundamentales relacionadas con la
ocupacin, los valores, el comportamiento sexual, las elecciones de amigo, etc. Por ltimo,
parece probable que la naturaleza transicional de la adolescencia y, en particular, los
cambios de rol experimentados en esta poca, estn asociados con algunas modificaciones
del autoconcepto (Coleman, 2003)
Shutt-Aine y Maddaleno (2003) mencionan que la adolescencia es un periodo de transicin
en el que los jvenes experimentan una serie de cambios biolgicos, cognitivos y
psicosociales que afectarn su vida adulta. Estos cambios estn influenciados no solo por el
gnero y el nivel de madurez fsica, psicosocial y cognitiva del individuo, sino tambin por
el ambiente social, cultural, poltico y econmico en el que vive. Siguiendo el concepto de
salud sexual adolescente, es crucial entender los procesos del ciclo de la vida en el
desarrollo sexual de los adolescentes y su influencia en la conducta juvenil.
Modelo cognitivo del Trastorno de Ansiedad Generalizada.
El modelo cognitivo del TAG, est compuesto por tres fases: 1- evocativa, 2-procesamiento
automtico y 3-procesamiento elaborativo.
Fase evocativa.
El modelo cognitivo del TAG sostiene que la preocupacin no surge de la nada sino que es
un reflejo de las circunstancias de la vida, las metas e intereses personales del individuo.
Desde este modelo se sostiene que tanto el entorno, como las metas e intereses juegan un
papel importante al desencadenar la preocupacin en la persona. Aunado a esto los rasgos
de vulnerabilidad en la personalidad tambin puede desencadenar esta. Otros elementos
que podran predisponer a la ansiedad generalizada y a la preocupacin crnica son los
esquemas de baja autoestima y amenaza.
Por lo tanto, la interaccin de los esquemas y los rasgos de vulnerabilidad con los eventos
de la vida desencadenan pensamientos automticos de incertidumbre orientados hacia el
futuro que amenazan con la obtencin de los intereses y metas del individuo generando la
ansiedad y eventualmente un proceso de preocupacin (Clarck y Beck, 2010)
Fase de procesamiento automtico.

Durante una fase ocurre el procesamiento de informacin automtico de la amenaza. En

este proceso de acuerdo con Clark y Beck (2010) intervienen 3 elementos crticos, el
primero de ellos es la activacin de grupos de esquemas relacionados con la amenaza y
vulnerabilidad, estos esquemas son activados y causados por los pensamientos automticos.
Dentro de este modelo existen cuatro tipos de esquemas caractersticos del TAG. El
Primero de ellos es el esquema de amenaza general, los cuales son un conjuntos de
creencias acerca de la probabilidad y consecuencia ante la amenaza fsica personal o la
seguridad psicolgica; el segundo es el esquema de vulnerabilidad personal, son creencias
acerca de la impotencia, insuficiencia y la falta de recursos personales para el
afrontamiento; el tercer tipo de esquema corresponde al de intolerancia a la incertidumbre ,
son creencias acerca de la frecuencia , consecuencia, evitacin y rechazo de eventos
negativos inciertos o ambiguos; por ltimo se halla el esquema de meta cognicin de la
preocupacin, que son las creencias acerca de los efectos positivos y negativos de la
preocupacin y de la capacidad de controlarlos (Clarck y Beck, 2010)
El segundo elemento que interviene en el procesamiento automtico es el sesgo atencional
de la amenaza. Segn el modelo cognitivo de la ansiedad los individuos ansiosos tienen
sesgos atencionales automticos para los estmulos negativos los cuales son considerados
como amenazas relevantes para sus intereses vitales.
El ltimo de estos procesos automticos es el sesgo en la interpretacin de la amenaza el
cual se caracteriza por ser una tendencia al interpretar de manera rpida y no selectiva los
eventos ambiguos de manera amenazante.
Fase de procesamiento elaborativo.
En esta fase de preocupacin desempea un papel importante, desde el modelo planteado
por Clark y Beck (2010) la preocupacin es vista como un proceso cognitivo elaborativo
plenamente consiente el cuales un intento deliberado para reevaluar las posibilidades
negativas de una manera menos amenazante y disminuir la activacin fisiolgica de los
estados emocionales.
Otro elemento importante en esta fase es la evaluacin meta cognitiva de la preocupacin,
en las personas hay una tendencia a evaluar la preocupacin como angustiante , ineficaz,
incontrolable y daina para s mismo, generndose una metapreocupacion o preocupacin
por la preocupacin a travs de la supresin directa del pensamiento , la racionalizacin , la
distraccin o la evitacin cognitiva.
Por ltimo, el TAG tambin se caracteriza por la imposibilidad de lograr una sensacin de
seguridad debido al uso insuficiente o ineficaz de las seales de certidumbre, a pesar de
que las personas con ansiedad generalizada tratan de aumentar la sensacin de seguridad y

evitar incluso un riesgo mnimo mediante la comprobacin y bsqueda de la aprobacin de

otros, rara vez tiene xito.
Finamente una vez que el paciente ha logrado trabajar sobre las fantasas y las sensaciones
corporales se puede dirigir la consciencia con la interaccin de individualizar y tomar
conciencia de los bloqueos y puntos ciegos, de manipular y orientarse para tomar contacto,
es decir, convertir la confluencia en contacto.
Convertir la confluencia en contacto
De acuerdo con Perls et al (1951-2002) la tarea de la psicoterapia es la de recuperar la lnea
de demarcacin de frontera entre lo propio y lo ajeno para ello sugiere poner la atencin en
los hbitos y como han sido adquiridos, en los patrones de identificacin.
Terapia cognitivo conductual.
El objetivo principal de la TCC en el tratamiento del TAG es reducir la frecuencia,
intensidad y duracin de los episodios de preocupacin los cuales podran dar lugar a una
disminucin de los pensamientos automticos intrusivos de ansiedad y la ansiedad
generalizada. Esto se lograra por medio de la modificacin de las evaluaciones
disfuncionales y creencias, as como del control de las estrategias mal adaptativas que son
responsables de a preocupacin crnica (Clark y Beck, 2010)
Para lograra los objetivos mencionados la TCC emplea de manera variable un numero de
estrategias que dependern del caso en particular. A continuacin se describen algunos de
los componentes para el tratamiento del TAG en el enfoque cognitivo conductual.
Educacin en el modelo cognitivo de la preocupacin.
Tambin denominada psicoeducacion tiene por objetivo presentar a los clientes el modelo
cognitivo del TAG asi como el tratamiento. Hay cinco elementos principales del modelo
cognivo que debe ser comunicados al cliente: 1) La preocupacin es una parte normal de la
vida, pero hay dos tipos de preocupaciones: la productiva y la improductiva o patolgica;
2)la preocupacin patolgica es causada por nuestra actitud y la forma en que tratamos de
hacer frente a la preocupacin; 3)la actitud negativa hacia la preocupacin hace que las
personas adopten formas de controlar la preocupacin que a la larga hacen la preocupacin
ms resistente y difcil de controlar; 4) el objetivo de la Terapia Cognitiva es identificar los
pensamientos y las creencias subyacentes que causan la preocupacin crnica, as como las
respuestas contraproducentes que hacen la preocupacin persistente y luego ayudar al
individuo a adoptar un enfoque ms constructivo; 5) el objetivo final de la terapia cognitivo
es cambiar la preocupacin improductiva en preocupaciones productiva mediante la
modificacin de las causas psicolgicas subyacentes de la preocupacin crnica (Clark y
Beck, 2010)

Toma de conciencia de la preocupacin. El entrenamiento en sensibilizacin sobre la

preocupacin consiste en la identidad de los temas de preocupacin u la clasificacin de las
preocupaciones en una de dos categoras: 1) preocupaciones acerca de los problemas
actuales y 2) las preocupaciones sobre situaciones hipotticas (Dugas y Robichaud 2007)
as como la distincin entre preocupaciones productivas e improductivas (Clark y Beck,
2010) mediante el registro entre sesiones de las preocupaciones que se estn
experimentando en el momento.
Reestructuracin cognitiva. Comienza con la identificacin de la amenaza y los
pensamientos y creencias relacionadas, representadas en la preocupacin principal y luego
mediante la recoleccin de pruebas determinar si la estimulacin de la amenaza del cliente
en realista o exagerada y al final generar una alternativa al tema de la preocupacin as
como un anlisis de costo y beneficio (Clark y Beck, 2010).
Induccin a la preocupacin y descatastrofizacin. Tambin denominada exposicin
imaginaria tiene por objetivo introducir a los clientes en la elaboracin de estrategias para
hacer frente a las preocupaciones sobre situaciones hipotticas a fin de que desarrollen
herramientas para hacer frente a situaciones desde una perspectiva intrapersonal e
interpersonal (Dugas y Robichaud, 2007)
Exposicin a la preocupacin. En la terapia cognitiva la exposicin repetida a la
preocupacin es un experimento conductual que: 1) desafi las creencias metacognitivas
sobre la preocupacin como peligrosas e incontrolable, 2) muestra que la preocupacin es
una evitacin de la catstrofe, 3) impide la supresin de las estrategias de control sobre las
preocupaciones ineficientes y 4) aumenta la confianza de los clientes en su capacidad para
hacer frente a las preocupaciones sobre la preocupacin. El objetivo de la exposicin a la
preocupacin es que el cliente experimente la preocupacin y sus imgenes como
posibilidades hipotticas en lugar de las representaciones realistas, como de amenazas
reales para el bienestar (Clark y Beck, 2010)
Problemtica (porqu esa y como se relaciona con los adolescentes)
Justificacin
EVALUACION
Historia clnica
Identificacin del A-B-C
La terapia Cognitiva-Conductual est basada en la interrelacin de los pensamientos, las
acciones y los sentimientos. Para trabajar con los sentimientos de la ansiedad, este modelo

plantea la importancia de identificar cules son los pensamientos y acciones que influyen el
estado de nimo, para aprender a tener un mayor control sobre los sentimientos.
A continuacin se explica el ABC segn Albert Ellis en su teora Terapia Racional Emotiva.
La A hace referencia a los acontecimientos desencadenantes o activadores de las
consecuencias cognitivas, emocionales y comportamentales. Las As suelen ser
acontecimientos presentes y corrientes o las propias conductas, pensamientos o
sentimientos de una persona a eses hechos, pero se hallan envueltos en recuerdos o
pensamientos (consientes e inconscientes) de experiencia pasadas. Los acontecimientos
activadores no existen en estado puro, casi siempre interactan unos con otros e incluyendo
de B y C, adems las personas ponen algo de s mismas en los acontecimientos activadores
como sus metas, pensamientos, deseos y tendencias fisiolgicas.
La B son las creencias sobre los acontecimientos activadores. Las personas tienen
innumerables creencias (cognitivas, pensamientos o ideas) sobre los acontecimientos
activadores; y estas creencias ejercen una fuerte influencia en sus consecuencias cognitivas,
emocionales y comportamentales. Aunque suele aparecer que Aes causa directa de C, esto
casi nunca es verdad, porque B sirve como mediador entre A y C, por lo tanto B es causa o
crea de forma ms directa la C.
Las Bs pueden tomar formas muy diferentes porque cada persona tiene cogniciones muy
diferentes. Sin embargo, en la Terapia Racional Emotiva el inters se centra en las creencias
racionales como responsables de las conductas de autoayuda, y en las creencias irracionales
que conducen a comportamientos de autodestruccin. Estas ideas irracionales se presentan
en forma de debos y tengo que, esto se debe a que las personas se adhieren a una filosofa
de obligaciones que los llevan a conclusiones irracionales. Estn son las distorsiones
cognitivas que se manifiestan en forma de alteraciones psicolgicas, y las ms frecuentes
propuestas por Ellis son:
1. Uno debe tener el amor o la aprobacin de todas las personas que le resultan
significativas.
2. La gente "debe absolutamente" actuar honrada y consideradamente y si no lo hacen,
deben ser considerados malos y/o despreciables y ser culpados y condenados.

3. La idea de que es tremendo y catastrfico el hecho de que las cosas no vayan por el
camino que a uno le gustara que fuesen.
4. La idea de que el sufrimiento y la desgracia humana son originados inevitablemente por
causas externas, o por eventos extraos de mala suerte; y que la gente tiene poca capacidad,
o ninguna, de controlar sus penas y perturbaciones.
5. Frente a algo que es, o podra llegar, a ser peligroso o aterrador, deberamos
preocuparnos seriamente y estar permanentemente atentos a la posibilidad de que ocurra.
6. La idea de que es ms fcil evitar que afrontar (o uno no puede enfrentar) ciertas
responsabilidades y dificultades en la vida.
7. Uno debera absolutamente tener algo ms grande o ms fuerte que uno mismo en lo cual
apoyarse y que nos proteja, o uno debe ser completamente dependiente de los otros y
necesitarlos, y uno no puede solo conducir su propia vida.
8. Uno debera sentirse valioso, siempre y cuando sea competente, eficiente, inteligente,
adecuado y ambicioso en todos los aspectos.
9. La idea de que si algo nos afect considerablemente, permanecer hacindolo durante
toda nuestra vida, o la idea de que la historia pasada de uno es un determinante decisivo de
la conducta actual, y que algo que ocurri alguna vez y le conmocion debe seguir
afectndole indefinidamente.
10. La idea de que los dems no deberan actuar de la manera en que lo hacen y que usted
debera cambiarlos; o, la idea de que debemos tener un control preciso y perfecto sobre las
cosas.
11. La idea de que la mayor felicidad humana es alcanzable mediante la inercia y la
inaccin (inactividad)
12. Cada problema humano tiene una nica solucin absolutamente correcta y perfecta,
adems debemos tener un control preciso sobre las cosas; o bien, invariablemente existe
una correcta, precisa y perfecta solucin para los problemas humanos y es tremendo si no
se puede encontrar.

La C son las consecuencias de los acontecimientos activadores y de las creencias sobre esos
acontecimientos. Estas consecuencias pueden ser cognitivas, afectivas y comportamentales
se sigue de la interaccin entre A y B. Las Cs suelen consistir en sentimientos o conductas,
pero tambin puede tratarse de pensamientos como es el caso de los obsesivos. Las Cs que
siguen de A y B nunca son virtualmente puras sino que incluyen e interactan
inevitablemente con A y B.
Ejemplo del proceso cognitivo:
(A) Situacin: "No entiendo algo que estoy leyendo en un texto escolar".
(B) Pensamientos: (automticos) "Nunca voy a poder entender esto"; "no podr aprobar mi
examen".
(C) Consecuencias:
a. Emotiva: Tristeza o desanimo (o depresin).
b. Conductual: Cierro el libro.
c. Fisiolgica: Opresin en el pecho. Sueo.
Creencias que sustentan a (B), los pensamientos:
-

Normas: "Debo comprender todo, siempre, enseguida".

Supuestos, inferencias: Si no comprendo significa que no soy capaz, que nunca lo

lograr y que no aprobar mi examen".

Actitudes: "No comprender (o no aprobar) es detestable, horrible, insoportable".
Creencia irracional: Son interpretaciones fundamentales y profundas, desarrolladas
desde la infancia, acerca de m mismo, de los dems, y del mundo. En este ejemplo,
la creencia irracional sera: "Soy incompetente, incapaz, no sirvo".

Es recomendable ponerlo en forma de cuadro para as visualizar de manera clara el ABC

del adolescente. En el cual se puede ir incluyendo ms datos para su mejor comprensin.
Conceptualizacin del caso

Cuando se trabaja con adolescentes es importante conceptualizar el caso, pues esto nos
ayuda a facilitar la tarea a la hora de adaptar las tcnicas a las circunstancias de cada
adolescente.
La formulacin del caso es un proceso dinmico y fluido que obliga a elaborar hiptesis y
verificarlas. A lo largo del tratamiento, debemos revisar y refinar continuamente la imagen
que tenemos del adolescente.
En la terapia cognitiva, los diversos elementos que intervienen en la conceptualizacin del
caso estn interrelacionados. Las variables relacionadas con el procesamiento de la
informacin son fundamentales. Segn este modelo los patrones de conducta de una
adolescente son respuestas aprendidas determinadas por factores ambientales,
intrapersonales, interpersonales y biolgicos. Adems las conductas se manifiestan en un
ambiente sociocultural concreto y en el marco de un determinado nivel de desarrollo.
Componentes de la formulacin del caso, segn Friedberg y McClure (2005)
-

Problema manifiesto. El primer paso es definir el problema manifiesto de un modo

que refleje la situacin nica del nio y su familia. Pearson (1989) sugiere
transformar los problemas generales en problemas concretos dividindolos en sus
componentes cognitivo, psicolgicos, conductuales, emocionales e interpersonales.

Esto permite obtener una imagen personalizada en cada caso.

Datos obtenidos a partir de test. Se recomienda utilizar pruebas para recabar

informacin sobre la sintomatologa, frecuencia e intensidad.

Variables del contexto cultural. El trasfondo etnocultural ejerce una influencia
importante sobre las prcticas familiares. El contexto etnocultural determina los
procesos de socializacin de las familias, y estas prcticas familiares influyen a su
vez en las expresiones de los sntomas, por lo que es de esperar que las
manifestaciones clnicas y la respuesta al tratamiento de un adolecente estn
influenciadas por su entorno cultural. En este apartado se registra todo lo que la
cultura aporta al mantener el sntoma del paciente como es el nivel de aculturacin,
que influencias tienen las creencias, los valores y las practicas etnoculturales en la
expresin del problema, tabs y que creencias sobre uno mismo, sobre el mundo y
sobre el fututo se han desarrollado a consecuencia de estas experiencia culturales.

Etapas de la historia y el desarrollo. Es recoger la historia personal y de desarrollo

de los adolescentes, la informacin sobre la historia o losa antecedentes de un
adolescente aporta datos relacionados con su aprendizaje pasado. Los datos
histricos proporcionan en entorno en el que situar las quejas presentes. Permiten
establecer con mayor exactitud la frecuencia, duracin e intensidad de los
problemas del adolescente- adems proporciona informacin sobre sus cuidadores,
sus relaciones sociales, relaciones familiares, los procesos de apego y su adaptacin

a diversos medios.
Variables cognitivas. La conceptualizacoin del caso debemos tener en cuneta los
procesos, las estructuras y los contenidos cognitivos del adoelscente (Fridberg,
McClure)
Cuadro de conceptualizacin del caso

Nombre:
Edad:
Ocupacin:
Escolaridad
Vive con:
Relacin
sentimental:
Motivo de consulta:

Antecedentes:

Problema manifiesto
Fisiolgicos

Psicolgicos

n t o m a s

Conductuales
Cognitivos

Interpersonales

Emocionales
Consecuencias
Observaciones
Pruebas aplicadas
Resultado
Variables
socioculturales
Etapas de desarrollo
e historia personal
Obstculos de la
terapia

Alianza teraputica
La relacin teraputica que se da entre el paciente y el terapeuta se describe por lo que se
conoce como empirismo colaborativo. Se habla de empirismo porque se buscar
evidencia que refute o confirme los supuestos o creencias en cuestin, no se trata
simplemente de debatir sobre el tema, sino que el paciente junto al terapeuta construirn
experimentos que permitan encontrar datos empricos en la realidad. Es colaborativo
porque ambos se comprometen trabajar juntos para mejorar los problemas del paciente, la
actitud de ambos es de colaboracin activa.

Este vnculo teraputico se dio en llamar la metfora de los dos cientficos, terapeuta y
paciente trabajan como dos cientficos que colaboran para encontrar las mejores
alternativas para uno de ellos, el paciente, que sabe de su padecer y en donde el otro, el
terapeuta aporta su saber y experiencia para guiar el proceso
El terapeuta segn Beck (1979) debe tener tres caractersticas bsicas que son:
Aceptacin: el terapeuta debe aceptar plenamente al paciente, su mundo y sus problemas,
aunque no comparta su filosofa de vida.
Autenticidad: el terapeuta debe ser genuino, sincero y autntico, la falta de honestidad por
parte del mismo dificultan el establecimiento de un buen vnculo teraputico. Si uno como
terapeuta va a decir algo agradable slo para hacer sentir bien al paciente, pero sin creerlo y
sentirlo verdaderamente, ser preferible no decirlo, la franqueza y la autenticidad deben ser
valores fundamentales del terapeuta.
Empata: con este trmino se hace referencia a la capacidad de poder ponerse en el lugar del
otro, si bien esto puede ser difcil en muchos casos, se trata de ser receptivo con el
sufrimiento del otro, tampoco es algo mimtico que hace que uno est en el lugar del otro
realmente, sino simplemente que pueda resonar internamente, comprender y acompaar en
el padecimiento al paciente.
Diagnostico diferencial
El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) es un diagnostico relativamente nuevo que se
defini por primera vez en el DSM-III, sin embargo en esta versin era considerado como
un diagnostico residual que se centraba en los sntomas somticos y que se aplicaba
personas que presentaban sntomas de ansiedad pero que no se cumplan con los criterios
diagnsticos para otros trastornos de ansiedad (APA, 1980).
Es hasta las versiones anteriores del Manual Diagnostico y Evaluacin de los Trastornos
mentales que la conceptualizacin del TAG evolucionan de una categora residual no
especifica de ansiedad a su estado actual como trastorno independiente y como uno de los
principales Trastornos de Ansiedad (Corner y Olfson , 2010, Huppert y Rynn, 2004). A
partir de la publicacin del DSM III-R y del DSM-IV se empieza a considerar a la
preocupacin como caracterstica principal del TAG (APA, 1987, 1994).

Si bien el TAG es un diagnostico relativamente nuevo los orgenes del trastorno se pueden
rastrear al concepto de neurosis de ansiedad descrito en el DSM-III, en el cual se la defina
como una neurosis caracterizada por una sobrepreocupacin ansiosa que se extiende al
pnico y que est asociada frecuentemente con sntomas somticos. Asimismo, se
contemplaba que la ansiedad poda ocurrir bajo cualquier circunstancia y no se limitaba a
situaciones u objetos especficos distinguindose de la aprensin o miedo normal que
ocurre en situaciones peligrosas reales (APA, 1968).
En la penltima revisin del Manual Diagnostico y Estadstico de los Trastornos
Mentales; DSM-IV-TR (APA, 2000) y la ltima edicin: DSM-5(APA, 2013) el diagnstico
del TAG (300.02) incluye dos aspectos principales : 1) la ansiedad y preocupacin
excesivas ( expectacin aprensiva) que se manifiesta durante un periodo determinado y que
se centra en una gama amplia de acontecimientos y situaciones ; y 2) los sntomas
somticos que la acompaan , como la tensin muscular, dificultad para dormir , fatiga,
etctera. ( Pg 21)
Criterios Diagnsticos del trastorno de ansiedad generalizada en el CIE-10 .Por su
parte en el apartado correspondiente a la clasificacin de los trastornos mentales y del
comportamiento de la dcima versin de la clasificacin internacional de enfermedades
(CIE-10) ( OMS. 1992) se sugiere que la caracterstica esencial del TAG(F41.1) es la
ansiedad persistente y generalizada fuertemente predomnate pero no limitada a una
circunstancia particular del entorno( es decir, es libre y flotante ) durante un periodo de
almeno seis meses (Critero A) . Al igual que otros trastornos de ansiedad los sntomas
predominantes son muy variables e incluyen quejas continuas de los sentimientos de
nerviosismo, temblores, sudoracin, tensin muscular, mareo, palpitaciones y malestar
epigstrico.

Las pautas diagnosticas del CIE-10(OMS. 1992) acentan las manifestaciones del
trastorno y exigen la presencia de 4 sntomas fisiolgicos (Criterio B) de una lista de 22 de
los cuales uno debe pertenecer a los sntomas de activacin autonmica. Los sntomas se
encuentran agrupados en las siguientes categoras:
1) sntomas de activacin autonmica: Palpitaciones o taquicardia, sudoracin, temblor o
sacudidas, sequedad de boca (no debida o medicacin o deshidratacin).
2) Sntomas relativos al pecho y al abdomen: dificultad para respirar, sensacin de ahogo,
dolor o malestar en el pecho, nuseas o malestar abdominal.
3) Sntomas relativos al estado mental: sensacin de mareo, inestabilidad o
desvanecimiento; desrealizacin o despersonalizacin; miedo a perder el control, a volverse
loco o perder la conciencia; miedo a morir.

4) Sntomas generales: sofocacin o escalofros; entumecimiento o sensacin de

hormigueo. (pag 26)
5) Sntomas de tensin: tensin, dolores y molestias musculares; inquietud e incapacidad
para relajarse; sensacin de excitacin o estar al lmite o tensin mental; sensacin de un
nudo en la garganta o dificultad para tragar.
6) otros sntomas especficos: respuesta exagerada a pequeas sorpresas o sobresaltos,
dificultad para concentrase o mente en blanco debido a la preocupacin o la ansiedad;
irritabilidad persistente, dificultad para conciliar el sueo debido a las preocupaciones.
Trastornos asociados al TAG. El curso evolutivo del TAG en pacientes bajo tratamiento
suele ser crnico, fluctuante, con exacerbaciones frecuentes relacionadas con situaciones
estresantes. Los sntomas suelen varan en el tiempo alternndose y sustituyndose unos
por otros; as mismo, es frecuente que los sntomas mejoren con la edad sobretodo en
individuos que han alcanzado estabilidad en su vida personal (Siz, et al, 2010).
En contraste, los pacientes con TAG que no han sido tratados es frecuente que presenten
otros trastornos asociados entre los que destacan:
Trastornos depresivos. La ansiedad y la depresin son 2 cuadros clnicos muy cercanos
llegando a un grado de relacin muy estrecho que se observan un solapamiento leve entre
los sntomas de algunos trastornos de ansiedad y formas leves de depresin (Echebura,
1992). Se calcula que entre el 70 % y el 95 % de las personas con trastorno depresivo
padecern ansiedad y entre el 20 % y el 65 % de los pacientes con ansiedad se deprimen en
algn momento de la evolucin del trastorno ( Siz et al,2010).
Trastorno relacionados con el abuso y dependencia de sustancias. Diferentes estudios
evidencian la relacin entre los trastornos de ansiedad y el abuso y dependencia de
sustancias. Kushner, Abrams y Borchardt (2000) sugieren que los trastornos de ansiedad
pueden con contribuir en el inicio del uso patolgico del alcohol, as como el
mantenimiento y en la recada del abuso de esta sustancia. Tambin, Merikangas et al
(1998) sealan que hay una fuerte asociacin entre los trastornos de ansiedad y del estado
de nimo y los trastornos relacionados sustancias. (pag27)

Tinnitus. El tinnitus es definido como la percepcin del sonido que es resultado exclusivo
de la actividad del sistema nervioso y que no corresponde a la actividad mecnica, ni
vibratoria de la cclea y no encuentra relacionada con la estimulacin externa de cualquier
tipo (Falkenberg, y Wie, 20012). Existe una estrecha relacin de comorbilidad entre el
tinnitus y diferentes trastornos psicolgicos (Reynolds, Gardner y Lee, 2004), as como
una alta prevalencia de ansiedad y depresin en pacientes con tinnitus (Zger, Svedlundl, y
Holgers, 2006).

2.2.3 Criterios diagnsticos del trastorno de ansiedad generalizada.

A. Ansiedad y preocupacin excesivas (expectacin aprensiva) sobre una amplia gama de
acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral o escolar), que se prolonga ms
de 6 meses.
B.

El individuo difcil controlar este estado de constante preocupacin.

C. La ansiedad y preocupacin se asocian a tres (o ms) de los 6 sntomas siguientes

(algunos de los cuales han persistido ms de 6 meses). Nota: en los nios solo se requiere
uno de estos sntomas:
(1) Inquietud e impaciencia
(2) Fatigabilidad fcil
(3) Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco
(4) Irritabilidad
(5) Tensin muscular
(6) Alteraciones del sueo (dificultad para conciliar o mantener el sueo, o sensacin al
despertase de sueo no reparador)
D. El centro de la ansiedad y de la preocupacin no se limita a los sntomas de un
trastorno del Eje I; por ejemplo, la ansiedad o preocupacin no hacen referencia a la
posibilidad de presentar una crisis de angustia ( como el trastorno de angustia) , pasarlo
mal en pblico ( como en la fobia social), contraer una enfermedad ( como en el trastorno
obsesivo-compulsivo), estar lejos de casa o de los seres queridos ( como en el trastorno de
ansiedad por separacin ),engordar( como en la anorexia nerviosa) tener quejas de
mltiples sntomas fsicos (como en el trastorno de somatizacin )o padecer una
enfermedad grave (como la hipocondra),
y la ansiedad y la preocupacin no aparecen
exclusivamente en el trascurso de un trastorno por estrs postraumtico.
E. La ansiedad, la preocupacin o los sntomas fsicos provocan moral estar clnicamente
significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del
individuo.
F. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej.
drogas, frmacos) o una enfermedad mdica (p. ej. Hipertiroidismo) y no aparecen
exclusivamente en el trascurso de un trastorno del estado de nimo, un trastorno psictico
o un trastorno generalizado del desarrollo.

2.2.4 El trastorno de ansiedad generalizada en DSM- 5

En la ltima edicin del Manual Diagnostico y Estadstico de los Trastornos Mentales:
DSM-5(PA, 2013) la caracterstica esencial del TAG continua siendo la ansiedad y la
preocupacin excesivas acerca de una serie de acontecimientos o actividades. Sin
embargo, a diferencia de las versiones precedentes en esta edicin el nfasis ya no est
puesto en la duracin de la preocupacin y la ansiedad durante un periodo de 6 meses sino
en la intensidad, duracin y frecuencia fuera de proporcin en la probabilidad o el
impacto real del evento anticipado.
Diferentes autores haban sealado previamente que en el DSM-5 se hace un punto de
corte en cuanto la duracin de los sntomas as como una disminucin en los sntomas
asociados (Criterio C) de 6 a 2 con respecto a versiones anteriores (Andrews et al , 2010;
First,Caban y Lewis Fernandez, 2010). Sin B no se presentan cambios en las listas de los
sntomas asociados.
Los criterios restantes (B, D,E y F )no presentan cambios significativos; estos obedecen
ms al orden de presentacin que a su contenido debido a la eliminacin del sistema de
evaluacin multiaxial para la elaboracin del diagnstico en el DSM-5. (pag 29)

Diseo de la intervencin (modelo, plan de accin)

INTERVENCION
Estructura de las sesiones
Educacin en el modelo
Uno de los mtodos de cambio cognitivo, es la Terapia Racional Emotiva. Esta terapia parte
del principio de que el pensamiento crea emocin. Dentro de las teoras de la emocin que
toma en cuenta est la teora de la evaluacin. Cuando se observa un estmulo, el sujeto lo
analiza, determinando si es peligroso, inofensivo, atractivo o repulsivo; y de acuerdo a este
anlisis, responde con respuestas de aproximacin, de huida o de retiro. Ahora bien, esto
tiene que ver con lo que el sujeto se dice a s mismo. Constantemente nos encontramos
hablndonos a nosotros mismos. Ese discurso constante mediante el cual establecemos
planes, determinamos la capacidad de nuestra energa, etctera. Pero esta habla interna es
tan constante, que perdemos la atencin sobre este evento y cuando se le pregunta al
paciente lo que se dice a s mismo, ste contesta que nada. Adems, existe un fenmeno que

llamamos sobre-aprendizaje, en el cual las respuestas comportamentales se convierten en

automticas. Por ejemplo, cuando se aprende a manejar, alguien lo va instruyendo a uno
sobre lo que se tiene que hacer. Luego, nos instruimos a nosotros mismos y finalmente, las
respuestas para manejar, se vuelven automticas. Manejamos "sin pensar", pero
implcitamente siempre se encuentra una autoinstruccin o autoverbalizacin. De esta
forma, lo que el terapeuta tiene que hacer es conseguir que el paciente ponga atencin a sus
autoverbalizaciones, las analice y las sustituya por autoverbalizaciones que le provoquen al
paciente menos problemas (Ellis 1980).
La tcnica consiste en ensearle al paciente el mtodo del ABC, que consiste en pedirle que
nos indique una situacin que le provoca una emocin desagradable, por ejemplo tristeza
porque se reprob un examen. El anlisis sera de la siguiente forma:

Evento Activante

Creencia Irracional

Consecuencia

Reprob un examen

Es terrible y catastrfico el

Sentimientos de minusvala,

que haya reprobado el

tristeza y ansiedad

examen, soy un intil, no

puedo soportarlo.

Lo importante es demostrarle al paciente que el origen de sus estados de nimo no est en

el ambiente, en su familia, en sus amigos, en su trabajo, sino en la forma en que interpretan
los fenmenos que les acontecen. Por supuesto que hay cambios ambientales que
definitivamente afecta a una persona, como una pualada, la muerte de un familiar,
etctera, pero en general, a la persona con problemas emocionales no le ocurren cosas as.
Una vez demostrado esto, se le pide al sujeto que comience a registrar en forma escrita o
verbal, los eventos activantes. Despus se le pide que registre las consecuencias. En el
consultorio se analizan estos registros y se discute la idea irracional. El punto ms
importante es cuando el sujeto identifica por s solo la idea irracional. Despus pasamos a la
disputa racional, que provoca a su vez la consecuencia del anlisis racional, de la siguiente

manera:

Disputa

Consecuencia

Evento

Creencia

Consecuencia

Racional

de la Disputa

Activante

Irracional

Reprob un

Es terrible y

Sentimientos de

Finalmente si Incomodidad,

examen

catastrfico el que minusvala,

repruebo un

sentimientos de

haya reprobado el

tristeza y

examen,

desagrado, pero

examen, soy un

ansiedad.

puedo

no excesivos.

intil, no puedo

sobrevivir,

soportarlo.

nada
catastrfico
va a ocurrir.
No es bueno
que repruebe,
pero nada
terrible
pasar.

Durante el uso de la Terapia Racional Emotiva, el terapeuta tiene que hacer uso de todas sus
habilidades de persuasin, demostrando lgicamente el razonamiento equivocado del
paciente. Las razones bsicas son pragmticas: si un pensamiento provoca malestar,
sentimientos indeseables, entonces es una idea irracional. La idea bsica consiste en
disfrutar lo disfrutable de la vida y sufrir menos lo que nos provoca sufrimiento (Ellis,
1980).
Tcnicas cognitivas, conductuales y emocionales
SEGUIMIENTO
Generalizacin de resultados y prevencin de recadas.

( ) Sesin. Se comienza la sesin revisando las tareas y evolucin del paciente. Se repiten
las tcnicas usadas durante el tratamiento si se observa motivado al paciente se aprovecha
para valorar su esfuerzo y animarle para seguir practicando para progresar e incrementar los
beneficios teraputicos.
( ) Sesin. Se analizan los registros y las tareas realizadas durante la semana y se abordan
las estrategias para seguir progresando despus de la terapia valorando cada situacin que
implicara ansiedad como una oportunidad para mejorar las habilidades. Se le pide analizar
las situaciones que en el futuro pudieran resultarle problemticas ya que debe estructurarse
la exposicin ante ellas. Asimismo, se le sugiere que sera conveniente que enseara las
estrategias aprendidas a otras personas esto como forma de reforzar lo aprendido.
( ) Sesin. Se analizan los registros presentados por el paciente, las tareas y su progreso y se
programa la prctica en generalizacin viendo las reas no trabajadas, el modo de
exposicin ante ellas y abordando la prevencin de recadas.
( ) Sesin. Despus de analizar las tareas realizadas, se insiste de nuevo en la importancia
de aplicar las tcnicas para que la mejora se incremente, se aborda el problema de las
recadas y se analiza la evolucin del paciente desde el principio de la terapia recordando
las habilidades que ha aprendido y la utilidad de las mismas. Antes de terminar se le puede
pedir que recuerde una situacin ansigena que la analice cognitivamente y que explique
los modos que tiene para hacerle frente junto con las tareas que habitualmente se le
recomendaban, se le formula una serie de preguntas para que reflexione y las comente la
siguiente sesin. Estas preguntas hacen referencia a la definicin de la ansiedad, sus
manifestaciones y sus efectos, los pensamientos que ms le haban preocupado con sus
evidencias a favor y en contra, las situaciones futuras para ir afrontando y el modo de
combatir la ansiedad en ellas y las tcnicas aprendidas en la terapia que ms le hayan
ayudado.
( ) Sesin. Se revisan las tareas asignadas y las preguntas formuladas en la sesin anterior.
Se aborda de nuevo el tema de las recadas recordndole las armas que tiene para hacerles
frente y reflexionando sobre su situacin presente que no era ms favorable que cuando
inicio el tratamiento. Se le pregunta si es capaz de hacer frente a una futura situacin de

elevada ansiedad y se le preguntan los modos que tiene de hacerlo. Finalmente se concluye
la ltima sesin felicitando al paciente por sus logros y animndole a seguir progresando en
su futuro. (Benedito Monleon & Botella Arbona ,1992).
Cierre
Criterios de mejora y de terminacin del tratamiento.
Comparacin de resultados pretest - postest
Las fuentes de informacin para saber cada uno de los indicadores de mejora son: los
cuestionarios de auto-reporte, auto-observaciones y la entrevista clnica. Algunos de estos
medios son utilizados a lo largo de la terapia y por lo tanto la informacin es continua de
sesin a sesin.
Especficamente el tratamiento se dar por terminado cuando se presente en el paciente uno
o dos de las siguientes variables:
Desaparicin del 80 90% de los sntomas.
Vinculacin productiva en actividades cotidianas.
Presencia de pensamientos adaptativos y funcionales.
Presencia de estrategias de afrontamiento para resolucin de problemas. CITA
Entrevista de seguimiento
El seguimiento es el procedimiento que evala la eficacia de una medida de intervencin ya
sea tratamiento farmacolgico o psicoteraputico, para prevenir las recadas en los
pacientes. Es tambin un componente importante para realizar verificar la permanencia de
los beneficios logrados en el mismo, luego de haber transcurrido un cierto tiempo.
El paciente en esta etapa tiene como tareas: (a) decidir si acepta el contacto de seguimiento,
(b) decidir si desea y/o necesita continuar o reanudar el proceso psicoteraputico o no y (c)
colaborar en proveer la informacin solicitada.

El terapeuta deber realizar las siguientes tareas: (a) producir un acercamiento telefnico,
escrito o en persona con el paciente, (b) dar seguimiento al proceso concluido hasta el
momento y (c) evaluar de manera sistematizada el proceso teraputico, con especial
atencin a los problemas o circunstancias que llevaron al paciente a solicitar el proceso y su
adaptacin en ese momento a su medio ambiente (Pacheco, 1996).

Se realizarn tres encuentros entre el profesional de psicologa y el paciente teniendo una

sesin de seguimiento al mes, a los 3 meses y a los 6 meses.
Formato de una entrevista de seguimiento

Bibliografa

Benedito Monleon M. C. & Botella Arbona C. (1992). El tratamiento de la ansiedad

generalizada por medio de procedimientos cognitivo-comportmentales. Psicothema.
(4).2.pp. 479-490. Recuperado el 25 de noviembre del 2014. Disponible en red:
http://www.unioviedo.net/reunido/index.php/PST/article/view/7132/6996
Pacheco, A. E. (1996). Flujograma y tareas en el proceso de intervencin clnica en salud
mental comunitaria. Revista Dominicana de Psiquiatra, 8(2), pp18-23. Recuperado
el

04

de

diciembre

del

2014.

Disponible

en

http://www.idpp.org/idpp_pubs/artrevistascie/intclinica.htm

Coleman, J. (2003). Psicologa de la adolescencia (4ta ed.). Ediciones Leo B. Lendry.

red:

use el material q nos dio la maestra estos dos, pero no tengo los datos completos. Tu los
tienes??:
practica clnica de terapia cognitiva con nios y adolescentes
practica de la terapia racional emotiva
Almansa, C., & del Buda, D. D. P. Las doce creencias irracionales que sustentan la neurosis (A.
Ellis) y los doce curadores (E. Bach): estudio de su correspondencia.

Anexos