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Diagnstico do Diabetes

O diabetes mellitus (DM) um grupo heterogneo de distrbios metablicos caracterizados por


hiperglicemia crnica com alteraes do metabolismo de carboidratos, protenas e lipdios,
resultante de defeitos na secreo ou ao da insulina ou ambas. Independente de sua etiologia,
o DM passa por vrios estgios clnicos durante sua evoluo natural.
Atualmente, em todo o mundo ocorre uma pandemia de obesidade e diabetes mellitus (DM) do
tipo 2. Dados norte-americanos indicam que naquele pas, por exemplo, cerca de 24 milhes de
pessoas so afetadas por esta enfermidade, estimando-se, ainda, cerca de 1 milho e meio de
novos casos por ano. Esta epidemia afeta tanto os pases desenvolvidos quanto aqueles ainda em
desenvolvimento, de modo que se prev que aumente dramaticamente at o ano de 2025.
Entretanto, um nmero ainda mais expressivo de indivduos, na faixa de 57 milhes norteamericanos, tem pr-diabetes, termo utilizado para enquadrar aqueles indivduos cujos nveis
glicmicos encontram-se acima dos valores normais da populao no-diabtica, porm no
preenchem os critrios de DM. Destes, uma parcela considervel j tem leso de rgos-alvo,
em especial leses microvasculares caractersticas do DM que podem levar a cegueira,
insuficincia renal e amputaes. O aumento do numero de diabticos e pr diabticos se deve
ao estilo vida contemporneo que induz sobrepeso e obesidade. Essas alteraes, acompanhadas
de predisposio gentica e resistncia insulnica, resultam no aumento dos nveis glicmicos. A
doena pode ser reconhecida nos estgios iniciais a que chamamos de intolerncia a glicose. O
DM pode se apresentar com sintomas caractersticos, como sede, polria, viso turva, perda
ponderal e hiperfagia, e em suas formas mais graves, com cetoacidose ou estado hiperosmolar
no-cettico. Estes ltimos, na ausncia de tratamento adequado, podem levar ao coma e at a
morte. Frequentemente, os sintomas no so evidentes ou esto ausentes, principalmente no
estagio de pr-diabetes. Desta forma, hiperglicemia pode j estar presente muito tempo antes do
diagnstico de DM. Consequentemente, o diagnstico de DM ou pr-diabetes frequentemente
descoberto em decorrncia de resultados anormais de exames de sangue ou de urina realizados
em avaliao laboratorial, ou quando da descoberta de complicao relacionada ao DM. Estimase que o nmero de casos no-diagnosticados seja igual ao dos diagnosticados. Existem
evidncias sugerindo que as complicaes relacionadas ao DM comeam precocemente ainda
na fase de mnimas alteraes na glicemia progredindo nos estgios de pr-diabetes e,
posteriormente, DM. Por esse motivo se torna extremamente importante diagnosticar alteraes
na glicemia precocemente. Nveis glicmicos elevados em jejum e, principalmente, psprandiais
implicam
em
maior
risco
cardiovascular.
Os idosos diabticos constituem um grupo peculiar, onde os sintomas clssicos costumam estar
ausentes e manifestaes menos comuns podem ocorrer. Enquanto nos jovens a glicosria pode
ser observada com valores de glicemia acima de 180 mg/dL, nos idosos geralmente s ocorre
quando a glicemia ultrapassa 220 mg/dL, em virtude de uma fisiologicamente menor taxa de
filtrao glomerular nesta faixa etria. Alm disso, nesta populao comum a atenuao nos
mecanismos da sede. Sintomas como mialgia, fadiga, adinamia, estado confusional e
incontinncia urinria so frequentes. As dores musculares podem ocorrer em consequncia da
chamada amiotrofia diabtica, condio clnica caracterizada por fraqueza dolorosa e
assimtrica na musculatura plvica, com curso benigno e resoluo com o tratamento do DM.
Caracteristicamente, a hipertenso arterial sistmica (HAS) costuma estar presente nestes
indivduos e tais pacientes apresentam maior taxa de complicaes micro e macrovasculares. A
diurese osmtica ocorre quando os nveis glicmicos se tornam muito elevados, acima da taxa
de reabsoro tubular, podendo levar aos sinais e sintomas caractersticos (poliria, polidipsia e
perda ponderal), os quais, em ltima instncia, podem induzir desidratao. Com frequncia,
estes indivduos apresentam queixas de turvao visual, nem sempre valorizada, em razo das
alteraes visuais comuns nessa faixa etria. Infeces fngicas e bacterianas podem ser o
primeiro sinal de descompensao glicmica tanto em idoso quanto nos mais jovens.
Aplica-se o termo pr-diabetes queles indivduos com uma glicemia de jejum alterada (GJA)
e/ou tolerncia glicose diminuda (TGD). Define-se GJA valores de glicemia em jejum mais
elevados do que o valor de referncia normal, porm inferiores aos nveis diagnsticos de DM:
GJ entre 100 e 125 mg/dL. Embora a Organizao Mundial de Sade ainda no tenha adotado
esse critrio, tanto a Sociedade Brasileira de Diabetes assim como a Academia Americana de

Diabetes j utilizam tal ponto de corte (GJ normal at 99 mg/dL). J a TGD caracterizada por
uma alterao na regulao da glicose no estado ps-sobrecarga (TOTG: teste oral de tolerncia
glicose com 75 g de dextrosol). Nveis glicmicos 2 horas aps o TOTG entre 140 e 199
mg/dL
definem
a
TGD.
O mtodo de escolha para a aferio da glicemia a mensurao plasmtica. Coleta-se o sangue
num tubo com fluoreto de sdio, centrifugado, com separao do plasma, que dever ser
congelado para uma posterior utilizao. A glicemia de jejum deve ser realizada pela manh,
aps jejum de apenas 8 horas. A realizao do TOTG deve obedecer a alguns pr-requisitos:
jejum entre 10 e 16 horas; ingesto de um mnimo de 150 gramas de carboidrato nos 3 dias que
antecedem a realizao do teste; atividade fsica habitual; comunicar a presena de infeces ou
medicaes que possam interferir no resultado do teste; utilizao de 1,75 g de glicose
(dextrosol) por quilograma de peso at o mximo de 75 gramas.

Aos indivduos com GJA e/ou TGD, aplica-se, ento, a expresso pr-diabetes, em virtude do
alto risco de que venham a desenvolver DM no futuro. Tais condies representam um estado
intermedirio de alterao do metabolismo da glicose, no devendo ser encaradas como uma
condio benigna, uma vez que aumentam em at 2 vezes a mortalidade cardiovascular. Cerca
de metade dos pacientes portadores de TGD preenchem os critrios de sndrome metablica. A
progresso para DM nos pacientes com GJA de 6-10% por ano, enquanto que a incidncia
cumulativa de DM nos portadores de GJA e TGD da ordem de 60% em 6 anos. No entanto,
tais condies no devem ser encaradas como entidades clnicas isoladas e distintas, e sim,
como fatores de risco para DM, assim como para doena cardiovascular. Com base nisso,
recentemente a Academia Americana de Diabetes definiu as chamadas Categorias de Risco
Aumentado para Diabetes, nomenclatura vista por vrios autores como mais adequada do que o
termo pr-diabetes, uma vez que nem todos os indivduos com esta condio evoluiro para
DM. Dentro destas categorias de risco aumentado, encontram-se, alm da GJA e TGD, aqueles
com nveis de hemoglobina glicada (A1C) entre 5,7 e 6,4%( Tabela 2).

Nos ltimos anos, o interesse no estudo desta fase que antecede o DM vem aumentando
exponencialmente. Ensaios clnicos randomizados mostraram que aos indivduos de alto risco
de progresso para DM (GJA, TGD ou ambos) podem ser oferecidas intervenes que
diminuam tal taxa de progresso. Estas medidas incluem: modificao do estilo de vida, qual se
mostrou ser muito eficaz com reduo do risco significativa; uso de medicaes (metformina,
acarbose, orlistat, tiazolidinedionas e outros), os quais reduzem em graus variados tais taxas de
progresso da doena. O Finish Diabetes Prevention Study (DPS) e o Diabetes Prevention Study
(DPP) mostraram que mudanas no padro alimentar e na atividade fsica implicaram numa
reduo do risco de progresso para DM de at 58%. O DPP, o qual testou a metformina
(MTF), e o STOP-NIDDM, o qual testou acarbose, identificaram uma reduo no risco de
progresso para DM de 31% e 32%, respectivamente. O estudo XENDOS, o qual utilizou
orlistat por 4 anos em indivduos obesos e portadores de pr-diabetes, mostrou uma reduo de
37% na progresso para DM nestes indivduos. O ACT-NOW, o qual encontra-se em
andamento, avaliar o impacto da pioglitazona neste contexto. O estudo NAVIGATOR, o qual

avaliou o papel na nateglinida e do valsartan sobre a progresso para DM, no entanto, no


encontrou reduo de risco alguma. A ADA, em sua mais recente diretriz (2011) recomenda, de
modo consensual, a MTF como nica droga a ser considerada no estado de pr-diabetes, em
virtude do baixo custo, segurana e persistncia de seu efeito a longo prazo. vlido, no
entanto, registrar que foi significativamente menos eficaz do que modificao do estilo de vida e
atividade fsica, as quais indubitavelmente devem ser sempre tentadas ao mximo. Ela deve,
portanto, ser considerada para aqueles pacientes de muito alto risco (vrios fatores de risco para
DM e/ou hiperglicemia progressiva e de grande magnitude). Ressalta-se, ainda, que no estudo
DPP ela foi mais eficaz at do que a modificao do estilo de vida nos indivduos com ndice de
massa corporal maior que 35 kg/m2 e no foi mais eficaz do que o placebo naqueles com idade
superior
a
60
anos.
H dcadas o diagnstico de DM vem se baseando na GJ e no TOTG, utilizando os nveis de GJ
e sua associao com retinopatia para se definir o ponto de corte acima do qual o risco de
comprometimento da retina aumenta. Com base nisso, chegou-se aos pontos de corte de 126
mg/dL em jejum e 200 mg/dL aps a sobrecarga de glicose anidra.
A hemoglobina glicada, tambm conhecida como glicohemoglobina ou HbA1C, embora seja
utilizada desde 1958 como ferramenta na avaliao do controle glicmico de diabticos, passou
a ser cada vez mais empregada e aceita pela comunidade cientfica aps 1993 quando foi
validada pelos estudos DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) e UKPDS (United
Kingdom Proscpective Diabetes Study). A A1C sabidamente um marcador de hiperglicemia
crnica, refletindo a mdia dos nveis glicmicos nos ltimos 2 a 3 meses. Tem impacto crucial
no acompanhamento dos diabticos, uma vez que possui uma boa correlao com leso
microvascular e, em menor proporo, com leso macrovascular. At pouco tempo sua utilidade
era apenas para acompanhamento do controle glicmico, e no, para fins diagnsticos, uma vez
que no havia padronizao adequada do mtodo. Atualmente j existe padronizao do teste,
que deve ser realizado pelo mtodo de cromatografia lquida de alta performance (HPLC). O
HPLC foi validado em diferentes populaes com uma boa reprodutibilidade entre elas e
permanece estvel aps a coleta, o que no ocorre quando se afere a glicose diretamente.
vlido lembrar que, mesmo quando se realiza a dosagem da glicemia nas condies ideais, h
chance de erro pr-analtico, de modo que redues na ordem de 3 a 10 mg/dL na glicemia
plasmtica podem ocorrer mesmo em no-diabticos, determinando erro de at 12% dos
indivduos. A determinao da A1C, alm de no requerer jejum, tem as seguintes vantagens:
maior estabilidade pr-analtica, menor interferncia de outras condies agudas que possam
interferir com a glicemia como infeces e outros estresses metablicos. Recomenda-se que os
laboratrios clnicos usem preferencialmente os mtodos de ensaio certificados pelo National
Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) com rastreabilidade de desempenho
analtico
ao
mtodo
utilizado
no
DCCT
(HPLC).
Com base nisso, em 2009, aps publicao em seu compndio oficial, a ADA passou a adotar a
hemoglobina glicada como mais uma ferramenta diagnstica para o DM. Valores de A1C
maiores ou iguais a 6,5% indicam o diagnstico de DM(Tabela 3). O ponto de corte de 6,5%
no arbitrrio, e representa o ponto de inflexo da curva de prevalncia de retinopatia, assim
como ocorre com os valores diagnsticos da GJ e TOTG. Os j consagrados e conhecidos
critrios diagnsticos de DM baseados na GJ e no TOTG permanecem vlidos e inalterados.