Anda di halaman 1dari 2

Akreditasi Puskesmas Arosbaya

F-001/PKM/2014

EVALUASI INFORMED CONSENT


No. Dokumen
: C/VII/SOP/III/15/049
No. Revisi
: 00
SOP Tanggal Terbit
: 02-09-2015
Halaman

:1/2

PEMERINTAH
KAB.

DANIAR

BANGKALAN

SUKMAWATI

UPT DINAS

NIP.

KESEHATAN

19780824

PUSKESMAS

200604 2 018

AROSBAYA

1.Pengertian

Suatu kegiatan untuk menilai kelengkapan lembar informed consent


yang sudah diisioleh pasien atau keluarga pasien

2.Tujuan

A. Mengevaluasi kelengkapan pengisian format informed consent


sesuai dengan format informed consent yang berlaku di puskesmas
wates mojokerto
B. Mengevaluasi kelengkapan informas imedik yang disampaikan oleh

1.Kebijakan

dokter
Syrat keputusan kepala puskesmas tentang layanan klinis yang
menjamin kesinambungan nomor 445/386/433.106.06/2015
Surat keputusan kepala puskesmas tentang layanan klinis nomor

2.Prosedur

445/285/433.106.06/2015
A. Kegiatan Evaluasi informed consent ini di lakukan tiap 6 bulan sekali
oleh petugas yang telah ditunjuk
B. Petugas memastikan bahwa Dokter

atau perawat menjelaskan

pada pasien dan keluarga tentang tindakan yang akan di lakukan


pada pasien secara jelas.
C. Petugas mencocokkan lembar informed consent dengan buku
rekam medis atau dengan buku catatan tindakan di ruang tindakan.
D. Setelah semua cocok petugas mengecek kelengkapan data isian

PEMERINTAH
KAB.
BANGKALAN
UPT DINAS
KESEHATAN
PUSKESMAS

lembar informed consent, diantaranya:


a) Nama dan Umur pasien
a) Nama dan Umur keluarga pasien
b) Alamat pasien
EVALUASI INFORMED CONSENT
No. Dokumen
: C/VII/SOP/III/15/049
SO
No. Revisi
: 00
P
Tanggal Terbit
: 02-09-2015
Halaman
:2/2

DANIAR
SUKMAWATI
NIP. 19780824
200604 2 018

Akreditasi Puskesmas Arosbaya

F-001/PKM/2014

AROSBAYA

c)
d)
e)
f)
g)
h)

Jenis kelamin
Tindakan yang akan di lakukan
Nomor identitas pasien dan keluarga
Tanggal bulan tahun pembuatan surat pernyataan
Tandatangan dokter yang merawat
Tandatangan dan nama pasien /keluarga yang memberikan

persetujuan
i) Tandatangan dan nama terang saksi
Jika terdapat ketidakcocokan atau kekurangan dalam pengisian,
petugas mencacat dan melaporkan sebagai hasil evaluasi
Unit terkait
7.DokumenTerkait

informed consent.
Poli umum, ruang Tindakan, Poli Gigi ,KIA,
BukuRekamMedisPasien,Lembar informed consent

I. Rekaman historis perubahan


No

Halaman

Yang dirubah

Isi Perubahan

Tgl.mulai diberlakukan