CAPITULO 14

Glomerulonefritis en Trastornos Multisistmicos

Gopa B. Green

ENFERMEDAD RENAL EN LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

La enfermedad renal en un paciente con LES a menudo se caracteriza por proteinuria, funcin anormal
en el tubular renal, insuficiencia renal progresiva, y clasificacin histopatolgica variable de acuerdo a
criterios de la OMS.
Epidemiologa y presentacin clnica
LES es un diagnstico clnico apoyada por la evidencia de autoinmunidad, a menudo en forma de
anticuerpos antinucleares (ANAs) contra el ADN de doble cadena y el antgeno Smith. En 1982, el
Colegio Americano de Reumatologa revis 11 criterios para distinguir al LES de otras entidades clnicas
autoinmunes similares [1] (Tabla 14-1). La presencia de 4 criterios mayores establece el diagnstico
de LES con sensibilidad y especificidad del 96%.
La incidencia de LES en la poblacin general es de aproximadamente 1: 1.000. l LES es comn en los
negros y las mujeres. La susceptibilidad al LES es probable multignica e influenciada por factores
ambientales no determinados. La nefritis lpica representa una gran morbilidad y mortalidad en
pacientes con LES a pesar de los avances en el diagnstico y tratamiento temprano. Hasta un 60% de
los adultos con LES y 80% de los nios desarrollan algn grado de afectacin renal durante el curso de
su enfermedad. La enfermedad renal secundaria a la lesin activa por lupus generalmente se acompaa
de otras manifestaciones sistmicas en un brote de lupus. La proteinuria generalmente est presente
en la nefritis lpica con sndrome nefrtico hasta en un 50-60%. Otro hallazgo comn incluye moldes
granulares, hematuria glomerular, insuficiencia renal que pueden ser rpidamente progresiva y
anormalidades de la funcin tubular renal (acidosis tubular renal hiperkalemica). Pacientes con LES que
progresan a enfermedad renal terminal generalmente tienen un curso quiescente de la enfermedad una
vez que sus riones han fallado. La nefritis lpica se repite despus del trasplante renal en <1% de los
casos y rara vez conduce a la prdida del rin.
Patologa y Diagnstico
Aunque la nefritis lpica puede ser el diagnstico presuntivo en pacientes con LES que presentan
proteinuria o eritrocitos en orina, la biopsia renal es invaluable en la confirmacin del diagnstico y para
guiar la terapia especfica, de acuerdo a las diversas patologas tienen pronsticos diferentes. La biopsia
renal generalmente se recomienda en pacientes con LES que presentan proteinuria de reciente aparicin
2 g/da, aumento de la creatinina srica (SCr), o sedimento urinario activo. Al igual que en otras
enfermedades glomerulares, la biopsia no se indica en pacientes con lupus e insuficiencia renal crnica
y riones pequeos, ecognicos en USG que sugieren enfermedad irreversible (clase VI).
La OMS divide nefritis lpica en seis clases basadas en la histopatologa renal mediante microscopa de
luz al momento de la biopsia (Tabla 14-2). Estas clases no son estticas; los pacientes pueden pasar de
una clase a otra en biopsias posteriores. 50% de los pacientes que se les realiza biopsia la mayora se
visualizan con nefritis lpica proliferativa clase III o IV, que generalmente amerita terapia agresiva. 1015% tiene nefritis lpica membranosa clase V en la biopsia. La Inmunofluorescencia es
predominantemente positiva para IgG, con componentes del sistema de complemento presentes C3, C4
y C1q a grados variables.

TABLA 14-1 CRITERIOS DEL COLEGIO AMERICANO DE REUMATOLOGIA PARA EL

DIAGNOSTICO DE LES (REVISION 1982)
Eritemas malar
Eritema discoide
Fotosensibilidad
Ulceras orales
Artritis no erosiva
Inflamacin de serosas (pleuritis, pericarditis)
Afeccin renal (proteinuria, hematuria o presencia de depsitos)
Afeccin neuropsiquiatra
Leucopenia, anemia hemoltica y/o trombocitopenia
Preparacin celular para lupus eritematoso positivo, anticuerpos anti doble cadena de DNA,
anticuerpos anti-Smith o prueba falsa positiva para pruebas antitreponema.
Anticuerpos antinucleares positivos
From Tan EM, Cohen AS, Fries JF, et al. The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus
erythematosus. Arthritis Rheum 1982;25:1271, with permission.

TABLA 14-2 CLASIFICACION DE LA OMS PARA NEFRITIS LUPICA

Clase
Descripcin
I
Normal o con patologa mnima
II
Nefropata mesangial
III
Nefritis proliferativa focal
IV
Nefritis proliferativa difusa
V
Nefropata membranosa
VI
Nefropata esclerosante
Tratamiento de la nefritis lpica
Afectacin renal Leve a Moderada (Clases I, II y V)
La mayora de los pacientes con nefritis lpica presentan clase I y II al momento de la biopsia, cuando
se presentan con SCr normal y proteinuria leve (<1 g / da) no se somete a una biopsia, tienen un
pronstico renal excelente. Estos pacientes a menudo se pueden manejar con prednisona en dosis
suficientes para tratar solo las manifestaciones extrarrenales del LES. El tratamiento de los pacientes
con nefritis lpica membranosa (clase V) sigue siendo controvertido. El pronstico de estos pacientes
es generalmente buena, incluso sin tratamiento agresivo. Sin embargo, el tratamiento con agentes
citotxicos y prednisona puede inducir la remisin del sndrome nefrtico y puede ser considerado en
pacientes con proteinuria grave, edema, o el aumento de SCr. El micofenolato mofetil y la ciclosporina
tambin han demostrado tener algn beneficio en este grupo de pacientes.
Afectacin renal severa (Clases III y IV)
Los pacientes con nefritis lpica clase III (proliferativa focal) son tratados en base a la extensin de la
afectacin renal y presentacin clnica. Si experimentan un curso de enfermedad progresiva, deben ser
tratados como pacientes con nefritis lpica clase IV. Los pacientes con nefritis lpica clase IV
generalmente se presentan con hematuria, edema, proteinuria, HTA e insuficiencia renal progresiva, por
lo general con otras manifestaciones sistmicas del brote de lupus. Esta enfermedad tiene un curso

agresivo y puede conducir rpidamente a enfermedad renal terminal si no se trata. El tratamiento de

estos pacientes generalmente requiere altas dosis de prednisona (1 mg/kg/da hasta 80 mg) durante 24 semanas, a menudo se puede usar metilprednisolona, 1 g IV por los primeros 3 das de tratamiento.
Prednisona puede ser reducida a 0,75 mg/kg/da despus de las primeras 2-4 semanas luego disminuirla
de acuerdo a las manifestaciones extrarrenales de la enfermedad. Ciclofosfamida IV mensual (0.5 a
1.0 mg/kg/m2) se debe administrar con corticosteroides para la nefritis lpica clase IV 6 meses [2,3].
Algunos mdicos siguen tratando con infusiones intravenosas de Ciclofosfamida q3mos por curso de 2
aos. Otro uso Ciclofosfamida oral (1.5-2.0 mg/kg/da hasta un mximo de 150 mg) durante 8-12
semanas, seguido de azatioprina (1.5-2.0 mg/kg/da hasta un mximo de 150 mg) hasta que el paciente
llega remisin por un ao.
Un estudio realizado por Hong Kong-Guangzhou Nephrology Study Group evalu la eficacia en un curso
de 12 meses de prednisolona ms micofenolato mofetil para la nefritis lpica clase IV y encontr una
eficacia similar con menos toxicidad en comparacin con la terapia convencional con
Ciclofosfamida/Prednisolona por 6 meses y azatioprina/prednisolona durante 6 meses [4]. Los ensayos
estn en curso para evaluar el papel de la ciclosporina y otros agentes inmunomoduladores en el
tratamiento de la nefritis lpica. Con los regmenes de tratamiento agresivo, el pronstico para la nefritis
lpica proliferativa ha mejorado dramticamente con supervivencia >80% a 5 aos para pacientes con
diagnstico de enfermedad proliferativa clase IV.
GLOMERULONEFRITIS POSTESTREPTOCCICA
Glomerulonefritis postestreptoccica (GN) esta mediada por complejos inmunes con deposicin renal de
complemento C3 e IgG en tejido subepitelial "jorobas"; est asociado con bajos niveles de complemento
en suero despus de una infeccin por estreptococos del grupo A.
Patognesis y Caractersticas Clnicas
Patognesis est relacionada con la deposicin de complejos inmunes que involucra antgenos de
estreptococos. La glomerulonefritis postestreptoccica es la ms comn en los nios (por lo general
entre edades de 5 y 8), que se producen de 7-28 das despus de una infeccin en faringe o piel por
cepas nefritognicos de estreptococos beta-hemoltico del grupo A. Los pacientes se presentan con
orina color t o hematuria macroscpica, oligoanuria, HTA dependiente del volumen y edema.
Caractersticas del Laboratorio y Diagnstico
Los estudios revelan (a) U/A con eritrocitos, eritrocitos dismrficos y proteinuria variable por encima del
rango nefrtico; (b) disminucin de C3 y CH50 con niveles normales de C4; y (c) de anticuerpos positivos
a antiestreptolisina-O. Si las caractersticas clnicas tpicas de glomerulonefritis postestreptoccica estn
presentes con C3 reducida y CH50 y evidencia de infeccin estreptoccica previa, generalmente no se
requiere biopsia. La biopsia debe realizarse si el diagnstico est en duda o si algunos parmetros
clnicos y de laboratorio no son coherentes con el diagnstico.
Patologa
La microscopia ptica muestra nefritis proliferativa difusa con polimorfonucleares y monocitos infiltrantes.
La presencia >30% de clulas en media luna o evidencia de vasculitis asociada se relaciona con un peor
pronstico. Inmunofluorescencia muestra IgG y deposicin granular de C3 con depsitos ocasionales de
IgM. La microscopia electrnica revela grandes infiltrados subepiteliales en forma de cpula "jorobas"
caractersticos y depsitos subendoteliales.

Historia Natural y Tratamiento

El manejo es generalmente de apoyo, con la restriccin de sal y diurticos para controlar el edema,
tratamiento de la presin arterial y alteraciones electrolticas. Antibiticos para tratar infecciones por
estreptococos del grupo A no son necesarios a menos que haya sntomas de infeccin activa ya que
esta enfermedad generalmente se presenta una vez que la infeccin aguda se ha resuelto. Miembros
de la familia con infeccin activa deben ser tratados. El pronstico es excelente, con la resolucin de los
sntomas en aproximadamente 6 semanas. Sin embargo, las anormalidades urinarias asintomticas
(proteinuria, hematuria microscpica) pueden persistir hasta por 2 aos a partir de la presentacin
aguda. Pacientes con un curso persistente o fulminante debe someterse a una biopsia renal para
confirmar el diagnstico [5].
PAUCI-INMUNE GLOMERULONEFRITIS: GRANULOMATOSIS DE WEGENER, CHURG-STRAUSS
SNDROME, Y MICROSCPICAS POLIANGETIS
La glomerulonefritis pauci-inmune se caracteriza por lesiones en semiluna, necrotizante con poco o nada
de depsitos inmunes por inmunofluorescencia, suele asociarse con ANCA circulantes y vasculitis
sistmica de pequeos vasos.
Granulomatosis de Wegener
La granulomatosis de Wegener (GW) es una vasculitis de pequeos vasos asociados con necrosis,
inflamaciones granulomatosa que afecta las vas respiratorias superiores e inferiores y los riones. Las
caractersticas clnicas incluyen fiebre, malestar general, prdida de peso, erupcin purprica, sinusitis
con o sin perforacin septal (nariz en silla de montar), ndulos orales o ulceraciones, hemorragia
pulmonar y glomerulonefritis rpidamente progresiva (GNRP). La proporcin de pacientes con afectacin
renal en la presentacin de la enfermedad es por lo general <20 a 80%, pero aumento de 80 a 94%
durante el seguimiento. Los pacientes que inicialmente se presentan con afectacin glomerular por lo
general tienen una rpida disminucin de la funcin renal y un sedimento urinario, que es caracterstica
de la GNRP.
Patologa renal glomerulonefritis semilunar con necrosis segmentaria fibrinoide no es especfico para
GW; sino que tambin se ve en poliangetis microscpica (PAM), el sndrome de Churg-Strauss (SCS)
y en glomerulonefritis semilunar idioptica necrotizante. La biopsia de otros sitios (por ejemplo, la piel,
los senos paranasales, pulmn) demuestra vasculitis de pequeos vasos con necrosis fibrinoide
segmentaria y la infiltracin de leucocitos. ANCA son positivos en 65-90% de los pacientes con GW
sistmica y por lo general se dirigen contra la proteinasa-3. Los ttulos en plasma de ANCA pueden subir
y bajar con actividad de la enfermedad, pero hasta el 30% de los pacientes pueden demostrar
discordancia.
El pronstico es malo sin tratamiento (mortalidad del 90% en 2 aos). Los esteroides y agentes
citotxicos forman los pilares del tratamiento:

Ciclofosfamida, 1.5-2 mg/kg/da VO qd (4 mg/kg/da para enfermedad severa); continuar 6-12

meses despus de la remisin.
Prednisona, 0.5 a 1 mg/kg/da una vez al da VO (metilprednisolona, 250-1000 mg qd IV x 3 das
inicialmente para la enfermedad grave).

85-90% de los pacientes responden a la terapia inicial, con un 75% logro remisin completa en una
media de 12 meses. La tasa de recada es 20-46%; la mayora de las recadas se producen en el primer
ao despus del cese de la inmunosupresin y afectan a los mismos rganos como en la presentacin

inicial de la enfermedad. La morbilidad de insuficiencia renal es ms comn a largo plazo en la GW, con
un 42% de los pacientes con creatinina anormal persistente y 11% de los pacientes que progresan a
enfermedad renal terminal. Sin embargo, 55-90% de los pacientes que requieren dilisis en la fase aguda
en GW recuperan lo suficiente funcin para prescindir de la dilisis y 40-70% de ellos permanecen fuera
de dilisis >3 aos. Si no hay retorno de la funcin renal despus de 2-3 meses de la terapia citotxica,
el tratamiento debe ser extrarenal [6].
Sndrome de Churg-Strauss
SCS es una trada de vasculitis de pequeos vasos, asma y eosinofilia en sangre. WG, puede estar
asociada con granulomatosa necrotizante. La neuropata perifrica, especialmente mononeuritis
mltiple, tambin puede ser una caracterstica. SCS se produce en asociacin con P-ANCA en
aproximadamente el 50% de los casos. La enfermedad renal es similar a la de GW y se caracteriza por
GNRP con GN semilunar en la biopsia. Los regmenes de tratamiento son similares a los de WG.
Poliangetis microscpica
PAM se caracteriza por la afectacin renal con un patrn GNRP, prpura, hemorragia pulmonar, y PANCA positividad en el 70% de los casos. PAM es generalmente un diagnstico de exclusin en la
presencia de enfermedad renal consistente con vasculitis sistmica, en ausencia de granulomas
necrotizante consistentes con la granulomatosis de Wegener, o eosinofilia y asma consistente con SCS.
PAM debe distinguirse de la poliarteritis nodosa, que es una arteritis que tambin puede afectar el rin.
Sin embargo, la poliarteritis nodosa no est asociado con lesin capilar glomerular, ya que es una
vasculitis puramente arterial. La presencia de afectacin glomerular en vasculitis sistmica es ms
sugestivo de PAM que de poliarteritis nodosa. Tratamiento de PAM es generalmente similar a la de GW.
ENFERMEDADES CON ANTICUERPOS ANTIMEMBRANA BASAL GLOMERULAR
Enfermedad por anticuerpos anti-MBG se caracteriza por glomerulonefritis semilunar con necrosis focal
en asociacin con anticuerpos anti-MBG (especficamente a la carboxi-terminal, dominio no colgeno de
la cadena alfa-3 de colgeno tipo IV en el caso de la enfermedad de Goodpasture) y hemorragia
pulmonar. El diagnstico de patologa se basa en la tincin lineal para IgG, se correlaciona con la
presencia de anticuerpos circulantes anti-MBG.
Epidemiologa y caractersticas clnicas
Enfermedad por anticuerpos anti-MBG se presenta en la tercera a sexta dcadas con un segundo pico
en la sexta y sptima dcada. Hemorragia pulmonar, se presentan con tos, hemoptisis y disnea, se
produce en hasta el 70% de los pacientes, sobre todo en los fumadores y los hombres. La radiografa
de trax por lo general en estos pacientes demuestra infiltrado irregular o alveolar difuso. La falla renal
es generalmente rpida, hay oliguria y se asocia con hematuria y proteinuria moderada en un patrn de
GNRP. Se prefiere la biopsia renal y se considera esencial para el diagnstico y el pronstico; sin
embargo, si un paciente presenta una hemorragia pulmonar tpica, que circulan con anticuerpos antiMBG y nefritis se debe hacer un diagnstico presuntivo sin la confirmacin de la biopsia. El diagnstico
diferencial incluye otras causas de GNRP como vasculitis sistmica, ANCA positivos por
glomerulonefritis pauci-inmune, LES, crioglobulinemia y otras causas de sndromes pulmonar-renal.
Hasta 30% de los pacientes con anticuerpos anti-MBG circulantes tambin pueden tener ANCA
positivos. Los pacientes con sndrome de Alport ligado al cromosoma X carecen de la cadena alfa-3 del
colgeno tipo IV (el antgeno Goodpasture) y pueden desarrollar anticuerpos anti-MBG con la
enfermedad asociada de Goodpasture despus del trasplante renal.

Patologa y Diagnstico
En microscopa de luz, hay glomerulonefritis semilunar difusa con necrosis segmentaria de algunos
glomrulos, hay proliferacin celular moderada, rara evidencia de vasculitis y se puede ver prominente
infiltrado intersticial. La inmunofluorescencia muestra depsitos de IgG, con tincin ocasional IgA, IgM y
C3 en un patrn lineal caracterstica a lo largo de la MBG.
Historia Natural y Tratamiento
Enfermedades anti-MBG no tratada tiene un curso fulminante con insuficiencia renal rpida e
insuficiencia respiratoria, enfatizando as la necesidad de un alto ndice de sospecha y maniobras
diagnsticas y teraputicas inmediatas. El tratamiento inicial est dirigido a reducir la carga circulante de
anticuerpos anti-MBG preformados con plasmafresis diaria (por lo general, cambio de 4-L para el 5%
de albmina o FFP si la hemorragia pulmonar est presente). El intercambio de plasma se contina por
14 das con el seguimiento de la respuesta clnica. Los efectos adversos de la plasmafresis, incluyendo
hipocalcemia, coagulopata y trombocitopenia deben ser estrechamente monitorizados.
La quimioterapia con Ciclofosfamida (2-3 mg/kg VO una vez al da durante aproximadamente 3 meses
de tratamiento) y la inmunosupresin total con corticosteroides (prednisona, 1 mg/kg VO qd con un 60
mg dosis mxima diaria, disminuyendo a 20 mg por semana y lentamente despus de total de 6 meses
de terapia) forman los pilares del tratamiento de mantenimiento. Estos agentes por lo general pueden
ser descontinuados despus de 3-6 meses. El pronstico con tratamiento de la enfermedad anti-MBG
est mejorando, con la supervivencia de 1 ao de 75 a 90%. Si CrS en el momento de la presentacin
es <6.8, la recuperacin de la funcin renal es probable. Sin embargo, a diferencia de GN pauci-inmune,
los pacientes que inicialmente son dilisis dependientes tienen una baja probabilidad de recuperacin
renal y pueden no beneficiarse de la inmunosupresin agresiva en ausencia de hemorragia pulmonar.
MICROANGIOPATA TROMBTICA:
TROMBOCITOPNICA TROMBTICA

SNDROME

URMICO

HEMOLTICO

PRPURA

Microangiopata trombtica son procesos patolgicos caracterizado por sistmico consumo de plaquetas
y formacin de trombos de plaquetarios intraluminal, dando lugar a trombocitopenia, insuficiencia renal
con ensanchamiento del espacio subendotelial, anemia hemoltica microangioptica y otra manifestacin
sistmica.
Sndrome Urmico Hemoltico
Clsico en la infancia la toxina Shiga media el sndrome urmico hemoltico (SUH) casi siempre es
precedida por una enfermedad diarreica aguda causada por una cepa de Escherichia coli O157:H7
o E. coli enterohemorrgica. La toxina Shiga desencadena el proceso microangioptico mediante la
introduccin a la circulacin a travs del tejido colonico inflamado, causando dao celular endotelial y
activacin plaquetaria. Especialmente en el glomrulo renal la lesin endotelial es resultados de la toxina
Shiga hay prdida de la permeabilidad de los capilares glomerulares, edema de las clulas endoteliales
con el desapego de la MBG. SUH no mediado por toxina Shiga puede ser familiar, recurrente, o asociado
con ciertas condiciones o medicamentos, muchos de estos casos tambin puede ser idioptica.
Caractersticas clnicas de SUH incluyen insuficiencia renal oligoanrica, palidez y cambios en el
estado mental (letargo, confusin, coma, convulsiones) precedido por una semana de enfermedad
diarreica. HTA, erupcin purprica, ictericia, pancreatitis, intolerancia a la glucosa se observan en un
nmero variable de casos. Caractersticas de laboratorio en SUH son consistentes con la anemia
hemoltica microangioptica (esquistocitos frotis de sangre, lactato deshidrogenasa elevada) con

trombocitopenia asociada y elevacin del BUN y creatinina srica. Enzimas hepticas pueden estar
elevados hasta cierto punto, pero TP y TTP generalmente son normales, lo que puede ayudar a distinguir
la enfermedad de otra causa comn de anemia hemoltica microangioptica, coagulacin intravascular
diseminada.
Tratamiento del SUH es de apoyo. A diferencia de la prpura trombocitopnica trombtica (PTP) (vase
ms adelante), la infusin de plasma o cambio de esta ha encontrado que slo es el beneficio marginal.
Las medidas de apoyo incluyen la atencin sobre el equilibrio de lquidos y electrolitos, con el apoyo de
dilisis cuando sea necesario, la transfusin de glbulos rojos empaquetados, y el apoyo nutricional
agresivo. La administracin de plaquetas debe reservarse slo para varios episodios de sangrado debido
a que la administracin de las plaquetas puede llevar a una mayor formacin de microtrombos en la
circulacin. La historia natural y pronstico del SUH en nios se mezclan, con recuperacin parcial de
hasta el 90%, aunque hasta un 50% puede tener proteinuria residual y reduccin de la TFG. Los adultos
con sndrome urmico hemoltico tienen mucho ms alta de mortalidad hasta un 30%, con una mayor
incidencia de insuficiencia renal crnica y la eventual progresin a enfermedad renal terminal.
Prpura Trombocitopnica Trombtica
A diferencia de SUH, PTT es un trastorno de los adultos, afecta de manera desproporcionada a las
mujeres negras. A menudo es idioptica puede ser familiar o relacionado con el embarazo (generalmente
periparto), enfermedad vascular del colgeno, cncer, infecciones (especialmente SIDA), trasplante de
mdula sea o la administracin de ciertos medicamentos. Los anticonceptivos orales,
quimioteraputicos, ciclosporina A, tacrolimus, ticlopidina, interfern-alfa, y la quinina se han
asociaciones con PTT. Algunos casos, especialmente PTT familiar se caracterizan por mltiples
recadas. Rara vez es precedido por enfermedad diarreica.
La patognesis de la clsica PTT est vinculada a deficiencias hereditarias o adquiridas del factor
de von Willebrand (vWF)-proteasa de escisin, que normalmente es responsable de la escisin y la
limpieza de grandes multmeros de vWF que promueven la agregacin plaquetaria. Los adultos con PTT
familiar recidivante tienen una deficiencia hereditaria de esta proteasa y tienen grande multmeros de
vWF que circula durante las fases agudas de la enfermedad. Los casos espordicos y la medicacin
asociada se han relacionado con la produccin transitoria de un autoanticuerpo IgG proteasa que acta
como un inhibidor de la proteasa de escisin del vWF.
Las caractersticas clnicas de PTT comprenden una pentada fiebre, disfuncin del SNC (dolor de
cabeza, letargo, confusin, convulsiones, coma, dficits neurolgicos focales), trombocitopenia con
ditesis asociado a sangrado, anemia hemoltica microangioptica e insuficiencia renal. A diferencia de
SUH, en los que la insuficiencia renal oligurica es comn, la afeccin renal en PTT suele ser menos
grave. La principal morbilidad de PTT surge de la afectacin del SNC y el sangrado.
El tratamiento incluye la atencin de apoyo, como en el SUH, pero las modalidades de tratamiento de la
enfermedad basada en el intercambio de plasma son de beneficio distinto. El intercambio de plasma
puede ser eficaz en hasta el 70-90% de los casos de PTT y debe ser iniciada de inmediato, con siete
tratamientos consecutivos, intercambio diario de 1-1.5 veces el volumen de plasma predicho del paciente
con FFP seguida de tratamiento-da alternado hasta que la condicin mejora. El intercambio de plasma
probablemente acta tanto a agotar inhibidores de la proteasa adquiridas, as como para reemplazar la
proteasa de escisin del vWF deficiente. Con frecuencia los pacientes que recaen tambin pueden
beneficiarse de la infusin intermitente de FFP. Otras terapias, incluyendo los esteroides, infusiones IV
de Ig, vincristina, protena A inmunoadsorcin y agentes antiplaquetarios, han utilizado en varias

combinaciones eficacia variable. La esplenectoma se ha realizado en pacientes resistentes a la anterior

medida, tambin con xito variable [9].
AMILOIDOSIS Y ENFERMEDADES POR DEPSITO DE CADENAS LIGERAS
La amiloidosis y la enfermedad por depsito de cadenas ligeras (EDCL) son la enfermedad glomerular
secundaria a deposicin de fibrillas de componentes monoclonales Ig que se acumulan en el mesangio,
MBG, vasos y otros rganos diana de la filtracin de paraprotenas circulantes.
Amilosis
La amiloidosis se produce secundaria a la circulacin de protenas precursoras anormales, que se
pueden formar secundaria a discrasias de clulas plasmticas o de otro trastorno primario. La capacidad
de la protena precursora lminas beta est relacionada con la patognesis. Las fibrillas amiloides son
de 7-10 nm de ancho y son agregados de fibrillas lineales, conformacin antiparalela hoja beta plegada.
Ellos estn estrechamente asociadas con glicosaminoglicanos y el componente de amiloide P de suero
(una lectina dependiente de calcio). Las fibrillas caractersticamente se tien con rojo Congo y
demuestran birrefringencia verde manzana bajo luz polarizada.
Lesin temprana se caracteriza por el depsito mesangial y en MBG. Como enfermedad es progresiva,
los picos subepiteliales pueden resultar evidentes con eventual sustitucin de la arquitectura glomerular
por el material amiloide. La lesin por lo general es no inflamatoria y el tamao del rin puede estar
enormemente agrandado. La Ig de cadena ligera amiloide es resultados de una discrasia de clulas
plasmticas con la deposicin sistmica de amiloide en el corazn, pulmones, tracto gastrointestinal,
articulaciones, tejido del sistema nervioso y riones. La enfermedad se asocia con el aumento de clulas
plasmticas clnales en la mdula sea, se manifiesta en hasta el 25% de los pacientes con mieloma
mltiple. La inmunohistoqumica de los depsitos amiloides de cadena ligera suele revelar cadenas
ligeras gamma. Las caractersticas clnicas incluyen proteinuria, insuficiencia renal, cadena
monoclonales detectado por electroforesis de protenas sricas o electroforesis de protenas en orina
(hasta en el 90% de los casos) y hematuria microscpica. La deposicin de amiloide en otros rganos
puede resultar en insuficiencia cardaca congestiva, hipotensin ortosttica, parestesias, diarrea,
macroglosia y disfuncin de la vejiga.
Los regmenes de tratamiento para la amiloidosis de cadena ligera con o sin mieloma se basan en
melfaln y prednisona con el mantenimiento de colchicina oral. El promedio de supervivencia mediana
es de slo 12 meses con este rgimen [10].
Amiloidosis sistmica secundaria est relacionada con condiciones subyacentes tales como infeccin
granulomatosa o pigeno (10-20%), enfermedad inflamatoria autoinmune (70%) y la enfermedad
inflamatoria intestinal (5-10%). Fiebre mediterrnea familiar, que es frecuente en judos sefarditas, es
una causa gentica autosmica recesiva de la amiloidosis sistmica secundaria. Los principales rganos
diana son los riones y el tracto gastrointestinal, con afectacin cardaca y el nervio que ocurre con
mucha menos frecuencia que en la amiloidosis de cadena ligera.
Enfermedad por depsito de cadenas ligeras
EDCL normalmente se manifiestan como proteinuria con insuficiencia renal y est asociado con la no
tincin con rojo Congo (es decir, no amiloide) de los depsitos granulares densos a los electrones de
cadenas ligeras monoclonales asociados con o sin cadenas pesadas. Asociada a la deposicin de matriz
extracelular en el mesangio es responsable de glomeruloesclerosis progresiva. Los pacientes con EDCL
pueden desarrollar mieloma manifiesto en hasta el 25% de los casos. A diferencia de la amiloidosis de

cadena ligera, el precursor de la cadena ligera de EDCL es generalmente una cadena ligera kappa. Las
caractersticas clnicas incluyen proteinuria, hematuria microscpica e insuficiencia renal. La
electroforesis de protenas en orina demuestra monoclonales cadenas ligeras kappa. La infiltracin a
corazn e hgado se producen con frecuencia como manifestaciones extrarrenales de EDCL. Los
regmenes de tratamiento se han basado en melfaln y prednisona. El pronstico es mucho mejor que
la amiloidosis de cadena ligera, con hasta un 70% de supervivencia a los 5 aos [11].
Glomerulonefritis fibrilar e inmunotactoide
La glomerulonefritis fibrilar se caracteriza por fibrillas gruesas dispuestas al azar (18-22 nm) se ven en
las paredes capilares glomerulares en microscopa electrnica. No se tien con rojo Congo. Las
caractersticas clnicas incluyen proteinuria, sndrome nefrtico e insuficiencia renal progresiva.
Discrasias de clulas plasmticas normalmente no son una caracterstica de este trastorno. El
tratamiento con corticosteroides combinados y Ciclofosfamida ha logrado resultados variables. La
glomerulonefritis inmunotactoide se caracteriza por la deposicin glomerular en microtbulos dispuestos
al azar (>30 nm). Este trastorno se asocia comnmente con discrasias de clulas plasmticas y mieloma
manifiesta. El tratamiento con melfaln y prednisona puede inducir remisin parcial.
PUNTOS CLAVE A RECORDAR

La nefritis lpica puede tener diversas caractersticas histopatolgicas, pero enfermedad

proliferativa difusa (OMS clase IV) requiere altas dosis de esteroides y terapia citotxica, esta
clase de nefritis tiene un curso agresivo con rpida progresin a enfermedad renal terminal.
La glomerulonefritis postestreptoccica se produce normalmente 7-28 das despus de una
infeccin estreptoccica en faringe o piel. La enfermedad se presenta con glomerulonefritis
aguda tiene un curso autolimitado y slo requiere tratamiento de apoyo.
Las glomerulonefritis pauci-inmune se asocian generalmente con la deteccin de ANCA en el
suero. Una glomerulonefritis semilunar agresiva sin depsitos inmunes caracteriza a la
enfermedad renal. La granulomatosis de Wegener y poliangetis microscpica son tratados de
manera similar con esteroides y ciclofosfamida.
Enfermedad por anticuerpos anti-MBG debe tratarse con plasmafresis diaria, adems de
agentes inmunosupresores. Sin embargo, si los pacientes presentan enfermedad que requiere
dilisis el pronstico renal es pobre.
Los microangiopatas trombticas se presentan con enfermedad sistmica caracterizada por
anemia hemoltica microangioptica, bajo recuento de plaquetas e insuficiencia renal. El
intercambio de plasma es beneficioso en purpura trombocitopnica trombtica.
Amiloidosis y EDCL resultado de la acumulacin de fibrillas o componentes de Ig monoclonales
dentro del glomrulo. En un alto porcentaje de los casos estn asociados con discrasia de clulas
plasmticas o de otras condiciones inflamatorias.

SUGGESTED READING
Chan TM, Li FK, Tang CS, et al. Efficacy of Mycophenolate mofetil in patients with diffuse proliferative
lupus nephritis. Hong Kong-Guangzhou Nephrology Study Group. N Engl J Med 2000;345:1156.
Cohen BA, Clark WF. Pauci-immune renal vasculitis: natural history, prognosis factors, and impact of
therapy. Am J Kidney Dis 2000;36:914-924.
Contreras G, Roth D, Pardo V, et al. Lupus nephritis: a clinical review for practicing nephrologists. Clin
Nephrol 2002;57:95.

Jennette JC, Falk RJ. Medical progress: small-vessel vasculitis. N Engl J Med 1997;337:1512-1523.
Moake JL. Mechanisms of disease: thrombotic microangiopathies. N Eng J Med 2002;347:589-600.
Sanz-Guajardo D. Plasmapheresis in the treatment of glomerulonephritis: indications and complications.
Am J Kidney Dis 2000;36:liv-lvi.
REFERENCE
1. Tan EM, Cohen AS, Fries JF, et al. The 1982 revised criteria for the classification of systemic
lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1982;25:1271.
2. Gourley MF, Austin HA, Scott D, et al. Methylprednisolone and cyclophosphamide, alone or in
combination, in patients with lupus nephritis. Ann Intern Med 1996;125:549.
3. Balow JE, Boumpas DT, Fessler BJ, Austin HA 3d. Management of lupus nephritis. Kidney Int
1996;53:S88.
4. Chan TM, Li FK, Tang CS, et al. Efficacy of Mycophenolate mofetil in patients with diffuse
proliferative lupus nephritis. Hong Kong-Guangzhou Nephrology Study Group. N Engl J Med
2000;343:1156.
5. Tejani A, Ingulli E. Poststreptococcal glomerulonephritis. Current clinical and pathology concepts.
Nephron 1990;55:1.
6. Aasarod K, Inverson BM, Hammerstrom J, et al. Wegeners granulomatosis: clinical course in 108
patients with renal involvement. Nephrol Dial Transplant 2000;15:611.
7. Kluth DC, Rees AJ. Anti-glomerular basement membrane disease. J Am Soc Nephrol
1999;10:2446.
8. Levy JB, Turner AN, Ress AJ. Pusey CD. Long-term outcome of anti-glomerular basement
membrane antibody disease treatment with plasma exchange and immunosuppression. Ann
Intern Med 2000;134:1033.
9. Ruggenenti P, Noris M, Remezzi G. Thrombotic microangiopathy, hemolytic uremic syndrome,
and thrombotic thrombocytopenic purpura. Kidney Int 2001;60:831.
10. Gertz MA, Lacy MQ, Dispenzieri A. Immunoglobulin light chain amyloidosis and the kidney.
Kidney Int 2002;61:1.
11. Pozzi C, Fogazzi GB, Banfi G, et al. Renal disease and patient survival in light chain deposition
disease. Clin Nephrol 1995;43:281.