PROTOCOLO

DE EVALUACIN DE LA MUJER
CON DOLOR PLVICO. CONSIDERACIONES
ESPECFICAS EN LA MUJER
PRE Y POSTMENOPUSICA
C. Prez Sanz, A.F. Prez Rodrguez y C. Larraaga Azcrate
Servicio de Obstetricia y Ginecologa. Hospital Virgen del Camino. Pamplona.

Cuando una mujer consulta por dolor abdominoplvico, lo primero que se debe determinar es si sufre un abdomen quirrgico. Las dos consideraciones siguientes
son: a) si la paciente est embarazada o
no, y b) si la paciente requiere ingreso hospitalario o es susceptible de tratamiento
ambulatorio (fig. 1).

Anamnesis
La historia de toda paciente con dolor abdominal debe incluir descripciones del inicio, localizacin y tipo de irradiacin del
dolor, junto a elementos que modifican su
patrn, como la miccin, la defecacin, el
coito, la actividad y el estrs. Es necesario anotar meticulosamente los antecedentes menstruales, sexuales y anticonceptivos e incluir preguntas de seleccin
gastrointestinal, del aparato urinario, mdicas y ortopdicas.
El diagnstico, el tratamiento y la respuesta a la terapia de episodios previos pueden
contribuir con informacin importante para
la anamnesis, pero no debe suponerse que
el diagnstico previo fue necesariamente
correcto, en especial si no se confirm mediante diagnstico laparoscpico, anatomopatolgico y microbiolgico. Este punto
es importante en mujeres con un diagnstico poco fundamentado de infeccin plvica o en endometriosis.

Clnica
Dolor agudo, generalmente de inicio sbito; palpacin dolorosa, rebote peritoneal doloroso; disminucin o ausencia de
ruidos intestinales. Con la menor brevedad posible se debe valorar la necesidad
de una intervencin quirrgica urgente. La
valoracin incluye la anamnesis, cuando
sea posible, y la exploracin fsica.
Los signos de gravedad son confusin, obnubilacin e hipotensin.
Evaluacin inmediata del volumen intravascular y del estado hemodinmico.Reevaluacin de forma frecuente. Se basa en
la presin arterial (PA) y frecuencia cardaca. La hemoglobina y el hematocrito
son indicadores poco adecuados del grado de prdida sangunea. Un aumento del
pulso sbito o cambios posturales de la PA
son con frecuencia los nicos signos de
sangrado interno. Una hipotensin postural (disminucin de la PA sistlica > 10
mmHg al cambiar de decbito a bipedestacin o incremento en la frecuencia cardiaca > 20 lat/min) indica una prdida hemtica moderada (del 10% al 20% del
volumen circulatorio). La hipotensin en
decbito denota prdida grave (> 20%).

Diagnstico diferencial
Depende de la edad de la paciente:
Prepberes y adolescentes

Abdomen quirrgico
Dentro del dolor plvico agudo debemos
diferenciar el abdomen quirrgico por el
diferente manejo que requiere.
Medicine 2002; 8(81):4368-4371

4368

Torsin anexial y linfadenitis mesentrica

son las ms frecuentes.
Edad frtil
Gestacin extrauterina, atona uterina grave postaborto o puerperal, perforacin

postlegrado, salpingitis, absceso tuboovrico y rotura de quiste ovrico. Situaciones ms raras pero que deben incluirse:
enfermedad de Crohn, colecistitis aguda,
lcera pptica perforada, pielonefritis aguda, litiasis renal o rotura esplnica.
Mujer potmenopusica
Torsin anexial, colecistitis aguda, lcera
perforada y diverticulitis aguda.
La apendicitis aguda forma parte del diagnstico diferencial en todos los grupos de
edad.

Dolor plvico agudo

El origen del dolor plvico agudo puede
ser genitourinario, gastrointestinal o musculoesqueltico. Mediante una historia
detallada y uso selectivo de pruebas diagnsticas dirigiremos el diagnstico diferencial (tabla 1).

Anamnesis
Debe determinarse el comienzo, carcter,
localizacin y patrn de irradiacin del dolor, y correlacionarlos con los cambios
como la miccin, la defecacin, las relaciones sexuales, la actividad fsica y el
estrs. Los antecedentes menstruales, sexuales, anticoncepcin, mdicos y quirrgicos previos pueden aportar datos de inters. Interrogar sobre episodios similares
anteriores, con tratamiento exitoso o no.
El dolor de iniciacin rpida es ms compatible con perforacin de una vscera hueca o con isquemia. El clico o el dolor grave de tipo retortijn casi siempre se
acompaa de contraccin de una vscera

PROTOCOLO DE EVALUACIN DE LA MUJER CON DOLOR PLVICO, CONSIDERACIONES ESPECFICAS EN LA MUJER

PRE Y POSTMENOPUSICA

Dolor plvico

Agudo

Crnico

Exploracin fsica completa

Recuento hemtico
Anlisis de orina

Intermitente

Estado general inestable

(shock, peritonitis,
sepsis, hemorragia)

Estado general estable

Valorar necesidad
quirrgica inmediata

Prueba de laboratorio:
prueba de embarazo
Pruebas radiolgicas:
Rx, TAC, ecografa

Laparotoma

Laparoscopia

Relacin con
ciclo menstrual?

S
Intermenstrual:
preovulatorio
Menstrual:
dismenorrea

PE positiva

PE negativa

Embarazo ectpico
Aborto
Amenaza de aborto

Torsin de ovario
Salpingitis
Endometriosis
Absceso tuboovrico

Continuo

Ginecolgico:
Enfermedad
inflamatoria plvica
Adherencias plvicas
Dolor psicosomtico

No ginecolgico:
Gastrointestinal
Urolgico

No
dispareunia:
superficial o
profunda

Fig. 1. Algoritmo diagnstico del dolor plvico. Rx: radiografa; TAC: tomografa axial computarizada; PE: prueba de embarazo.

hueca, como tero o intestino. El dolor

que se percibe por todo el abdomen sugiere una reaccin generalizada a un lquido irritante dentro de la cavidad peritoneal.

Exploracin fsica
Debe ser completa, incluyendo palpacin
abdominal, examen plvico, tacto vaginal
(TV) combinado y exploracin rectal.

Pruebas de laboratorio

Laparoscopia diagnstica

Prueba de embarazo, hemograma, pruebas de coagulacin, sedimento y anormales de orina.

Cuando persiste un diagnstico incierto.

Ecografa

Prueba de embarazo positiva

Se suele solicitar cuando la exploracin

es inadecuada por obesidad o dolor,
se sospecha gestacin ectpica, sospecha
de masa anexial no confirmada por TV.

Identificar la localizacin de la gestacin.

Exploracin zona anexial: dolor unilateral,
masa ipsilateral (se tacta ms veces el
cuerpo lteo del embarazo) concuerdan

Diagnstico diferencial

4369

GINECOLOGA

con gestacin ectpica. Se realizar ecografa para confirmar la localizacin de la

gestacin y su viabilidad.
Gestacin intrauterina no evolutiva: aborto en curso (crvix uterino dilatado), aborto incompleto, aborto completo. Si presenta signos infecciosos, aborto sptico.
Gestacin intrauterina evolutiva: amenaza
de aborto, incarceracin uterina en pelvis
menor (especialmente en teros en retroflexin, el crvix muy anteverso puede
provocar una retencin aguda de orina).
Gestacin ectpica: localizacin ms frecuente es la trompa. Otros ms peligrosos
son los cornuales, los cervicales y los ovricos.

Dolor plvico crnico

Por definicin, un dolor crnico tiene una
duracin mnima de 6 meses. Una buena
anamnesis y exploracin fsica no tienen
sustituto. Debemos diferenciar entre dolor episdico y continuo (tabla 1).

Episdico
Dolor recidivante, cclico. Se asocia con
intervalos libres de dolor. Las recidivas
pueden tener relacin con el ciclo menstrual o no.
Sin relacin al ciclo menstrual

Prueba de embarazo negativa

Descartar infeccin.
Presencia de signos infecciosos. Fiebre,
escalofros, leucocitosis, desviacin izquierda, elevacin de la velocidad de sedimentacin globular (VSG), leucorrea purulenta o mucopurulenta, movilizacin
cervical dolorosa y palpacin anexial dolorosa. Antecedentes de relaciones sexuales o tcnicas invasivas (toma de biopsia
endometrial, etc.). En el TV se puede identificar una masa, y objetivar mediante
ecografa cuando se forma un absceso tuboovrico. Ante la sospecha de una enfermedad inflamatoria plvica (EIP) antes
del tratamiento con antibiticos se deben
tomar muestras para cultivo endocervicales (gonococo, Chlamydia trachomatis).
En el diagnstico diferencial deben tenerse en cuenta afecciones no ginecolgicas
como gastrointestinales (apendicitis aguda, linfadenitis mesentrica, diverticulitis
aguda, enfermedad inflamatoria intestinal)
o urolgicas (cistitis, trigonitis, clico renal, pielonefritis).
Ausencia de signos infecciosos. tero
irregular y doloroso a la palpacin que puede corresponder a una degeneracin miomatosa. Se confirma mediante ecografa.
Dolor anexial: tipo clico, unilateral y febrcula descartar torsin ovrica. Generalmente asociado a tumoraciones anexiales
benignas (ausencia de adherencias). La
mayor parte de las veces sin hallazgos ecogrficos anormales. Cuando el dolor es bilateral se asocia ms con rotura de un quiste ovrico o hemorragia capsular.
Ecogrficamente se aprecia lquido libre
en Douglas.
4370

Dispareunia. dolor con las relaciones sexuales. Puede ser: superficial: descartar
vulvovaginitis, vestibulitis, bartholinitis,
atrofia senil, complicaciones postciruga
(en episiorrafia, colporrafias), y profunda:
endometriosis, enfermedad inflamatoria
plvica crnica, adherencias plvicas intensas, complicaciones infecciosas en
mun vaginal posthisterectoma y adherencias ovricas a mun vaginal posthisterectoma.

Con relacin al ciclo menstrual

Intermenstrual. 1. Por irritacin peritoneal. En mujeres ovuladoras, periovulatorio por sangrado y/o liberacin de lquido
folicular al ovular. 2. Sndrome del remanente ovrico. En pacientes que han sido
sometidas a histerectoma ms doble anexectoma dificultosa (asociado muchas veces a cuadros de endometriosis), quedan

fragmentos de ovario que estn incluidos

entre adherencias. La determinacin de
hormona foliculoestimulante (FSH), hormona luteinizante (LH) y 17-b-estradiol no
estn en los rangos compatibles con menopausia, que es lo esperable si la doble
anexectoma fue completa.
Menstrual. Dismenorrea: suele ser central,
no anexial y abarca los 2-3 primeros das
de la menstruacin: 1. Primaria: generalmente tiene un inicio anterior a los 20
aos. No se conoce causa. Caractersticamente no presenta signos ni sntomas fuera de la menstruacin.
2. Secundaria: suele tener su inicio pasados los 20 aos. El dolor puede empezar
antes, durante o despus de la menstruacin. Si tiene dispareunia, generalmente
empeora con la menstruacin. La localizacin es central y bilateral en los
cuadrantes inferiores del abdomen. Se incluyen las enfermedades inflamatorias
plvicas crnicas, endometriosis, adenomiosis, adherencias, congestin plvica,
dispositivo intrauterino (DIU), sndrome de
Asherman, obstruccin cervical, malformaciones congnitas obstruidas del aparato genital interno (hematocolpos, hematometra). La laparoscopia diagnstica
ejerce un papel fundamental en el diagnstico diferencial de estos cuadros, permitiendo el diagnstico de las alteraciones
anatmicas, la toma de muestras para cultivo y anatoma patolgica.

Continuo
Se debe intentar identificar el origen del
dolor para evitar derivaciones innecesa-

TABLA 1
Espectro etiolgico del dolor plvico agudo y crnico
Dolor plvico agudo

Dolor plvico crnico

Causas ginecolgicas
Aborto espontneo, amenaza de aborto
Embarazo ectpico
Enfermedad inflamatoria plvica
Rotura folicular-folculo hemorrgico
Torsin anexial
Rotura de endometrioma
Degeneracin de mioma, mioma parido,
torsin de mioma

Causas ginecolgicas
Endometriosis
Sndrome adherencial plvico
Dolor periovulatorio
Himen imperforado
Dispareunia: vulvovaginitis, bartholinitis, atrofia senil,
endometriosis, adherencias, etc.
Adenomiosis
Sndrome de congestin plvica
Prolapso uterino
Salpingitis crnica

Causas no ginecolgicas
Apendicitis aguda
Linfadenitis mesentrica
Diverticulitis aguda
Enfermedad inflamatoria intestinal
Clico nefrtico
Cistitis, pielonefritis

Causas no ginecolgicas
Sndrome de colon irritable
Enfermedad inflamatoria intestinal
Sndrome uretral
Cistitis intersticial
Procesos musculoesquelticos
Dolor psicosomtico

PROTOCOLO DE EVALUACIN DE LA MUJER CON DOLOR PLVICO, CONSIDERACIONES ESPECFICAS EN LA MUJER

PRE Y POSTMENOPUSICA

rias. Distinguiremos en nuestro caso dos

grupos: dolor ginecolgico del no-ginecolgico.

confirma mediante laparoscopia diagnstica.

No-ginecolgico

Ginecolgico
Enfermedad inflamatoria plvica crnica,
adherencias plvicas.
Sndrome de congestin plvica: el dolor
suele ser bilateral, continuo, sensacin
de peso, incremento con la bipedestacin,
reagudizacin vespertina, con el ejercicio fsico. Mejora con el decbito. Se
puede sospechar por ecografa, y se

1. Gastrointestinal. Sndrome de intestino

irritable; enfermedad inflamatoria intestinal, diverticulitis; cncer colorrectal, isquemia intestinal e intolerancia a la lactosa (enfermedad celaca). Es ms tpico
en jvenes.
2. Urolgico. Sndrome uretral crnico.y
cistitis intersticial.
3. Musculoesquelticas.

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Blanc B, Boubli L. Dolores plvicos agudos. Dolores plvicos crnicos. Dolores plvicos cclicos. En: Ginecologa. 2 ed (edicin en espaol). Madrid: Mosby/Doyma;
1994.
Rapkin AJ. Dolor plvico y dismenorrea. En: Berek JS, Hillard PA, Adashi EY, editores. Ginecologa de Novak. 12
ed (edicin en espaol). Mxico DF: McGraw-Hill Interamericana; 1997.
Visscher HC. Dolor abdominal bajo y plvico. En Precis V,
editor. An Update in Obstetrics and Gynecology (edicin en
espaol). ACOG 1998.
Zanagnolo V, Cullins V. Dolor plvico agudo y crnico. En:
Lambrou NC, Morse An, Wallach EE, editores. Johns Hopkins Ginecologa y Obstetricia (edicin en espaol). Madrid:
Marbn. 2001.

4371