Anda di halaman 1dari 24

ASKEP VULNUS LACERATUM

05:25 kumpulan artikel kesehatan No comments


LAPORAN PENDAHULUAN
VULNUS LACERATUM
1.

Pengertian.

Vulnus laceratum adalah terjadinya gangguan kontinuitas suatu


jaringan sehingga terjadi pemisahan jaringan yang semula normal,
luka robek terjadi akibat kekerasan yang hebat sehingga
memutuskan jaringan.
Secara umum luka dapar dibagi menjadi 2 yaitu:
1)

Simple, bila hanya melibatkan kulit.

2)

Kompukatum, bila melibatkan kulit dan jaringan dibawahnya.

Trauma arteri umumnya dapat disebabkan oleh trauma benda tajam ( 50 % ) misalnya
karena tembakan, luka-luka tusuk, trauma kecelakaan kerja atau kecelakaan lalu lintas,
trauma arteri dibedakan berdasarkan beratnya cidera :
1)

Derajat I adalah robekan adviticia dan media, tanpa menembus dinding.

2)

Derajat II adalah robekan varsial sehingga dinding arteri juga terluka dan biasanya

menimbulkan pendarahan yang hebat.


3)

Derajat III adalah pembuluh darah putus total, gambaran klinis menunjukan

pendarahan yang tidak besar, arteri akan mengalami vasokontriksi dan retraksi sehingga
masuk ke jaringan karen elastisitasnya.

2.

Etiologi.

Luka dapat disebabkan oleh berbagai hal, yaitu:


1)

Trauma mekanis yang disebabkan karena tergesek, terpotong, terbentur dan terjepit.

2)

Trauma elektris dan penyebab cidera karena listrik dan petir.

3)

Trauma termis, disebabkan oleh panas dan dingin.

4)

Truma kimia, disebabkan oleh zat kimia yang bersifat asam dan basa serta zat iritif

dan berbagai korosif lainnya.

3.

Patofisiologi.

Jenis-jenis luka dapat dibedakan dua bagian, yaitu luka tertutup dan luka terbuka, luka
terbuka yaitu dimana terjadi hubungan dengan dunia luar, misalnya : luka lecet
( vulnus excoratiol ), luka sayat ( vulnus invissum ), luka robek ( vulnus laceratum ), luka
potong ( vulnus caesum ), luka tusuk ( vulnus iktum ), luka tembak ( vulnus aclepetorum),
luka gigit ( vulnus mossum ), luka tembus ( vulnus penetrosum ), sedangkan luka tertutup
yaitu luka tidak terjadi hubungan dengan dunia luar, misalnya luka memar.

4.

Tanda dan Gejala.

Tanda-tanda umum adalah syok dan syndroma remuk ( cris syndroma ), dan tanda-tanda
lokal adalah biasanya terjadi nyeri dan pendarahan. Syok sering terjadi akibat kegagalan
sirkulasi perifer ditandai dengan tekanan darah menurun hingga tidak teraba, keringat dingin
dan lemah, kesadaran menurun hingga tidak sadar.
Syok dapat terjadi akibat adanya daerah yang hancur misalnya otot-otot pada daerah yang
luka, sehingga hemoglobin turut hancur dan menumpuk di ginjal yang mengakibatkan
kelainan yang disebut lower Nepron / Neprosis, tandanya urine berwarna merah, disuria
hingga anuria dan ureum darah meningkat.

5.

Pemeriksaan Diagnostik.

Pemeriksaan diagnostik yang dinilai adalah pemeriksaan Hb, Ht, dan leukosit, pada
pendarahan Hb dan Ht akan menurun disertai leukositosis, sel darah merah yang banyak
dalam sedimen urine menunjukan adanya trauma pada saluran kencing, jika kadar amilase
100 unit dalam 100 mll, cairan intra abdomen, memungkinkan trauma pada pankreas besar
sekali.

6.

Diagnosa dan Intervensi Keperawatan.

1)

Nyeri B. D adanya luka.

Kaji tingkat dan intensitas nyeri serta durasi nyeri.

Alihkan persepsi px terhadap rasa nyeri.

Monitor TTV.

Anjurkan tehnik relaksasi seperti menarik nafas dalam.

2)

Gangguan pola tidur B. D nyeri.

Kaji tingkat dan intensitas nyeri serta durasi nyeri.

Monitor TTV.

Atur posisi px senyaman mungkin.

3)

Keterbatasan aktifitas B. D kelemahan otot.

Monitor TTV.

Bantu px untuk melakukan aktifitas.

Anjurkan px untuk melakukan latihan ROM.

Libatkan keluarga px dalam pemenuhan aktifitas.

7.

Daftar Pustaka.

ISFI. 2000. ISO Indonesia. Jakarta: Ikatan Sarjana Farmasi Indonesia.


Purnawati, et, all. 1992. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius FKUI
Ralami ahmad. 1977. Kamus Kedokteran. Jakarta: Djambatan

asuhan keperawatan post skin graft :


vulnus laceratum
A. KONSEP DASAR MEDIS
1. Pengertian
a. Luka adalah suatu keadaaan terputusnya hubungan (kontinuitas) jaringan
tubuh sehingga fungsi terganggu (Smeltzer & Bare, 2001).
b. Vulnus laceratum adalah trauma jaringan dan mengakibatkan robekan pada
tubuh (R. Sjamsuhidajat dan wim jong).
c. Vulnus eskoriasi adalah luka lecet pada permukaan kulit akibat gesekan (R.
Sjamsuhidajat dan wim jong).
d. Kompartemen sindrom merupakan masalah yang terjadi saat perfusi
jaringan dalam otot kurang dari yang dibutuhkan untuk kebutuhan jaringan (R.
Sjamsuhidajat dan wim jong).
e. Skin graft adalah (pencangkokan kulit) yang merupakan tehnik untuk
melepaskan potongan kulit dari suplai darahnya sendiri dan kemudian
memindahkannya sebagai jaringan bebas ke lokasi yang jauh (resipien),
(Smeltzer & Bare, 2001).
2. Anatomi Fisiologi
Kulit adalah lapisan jaringan yang terdekat pada bagian luar menutupi dan
melindungi permukaan tubuh , berhubungan dengan selaput lendir yang
melapisi rongga-rongga, lubang-lubang masuk. Pada permukaan kulit bermuara,
kelenjar keringat dan kelenjar mukosa
a. Lapisan kulit
Lapisan kulit yang terdiri dari
1). Epidermis
Epidermis merupakan lapisan teratas kulit yang berasal dari ectoderm dan tidak
memiliki pembuluh-pembuluh darah.

2). Dermis
Dermis merupakan lapisan kedua dari kulit, batas dengan epidermis dilapisi oleh
lapisan basalis dan sebelah bawah berbatasan dengan subkutis tapi batas ini
tidak jelas hanya kita ambil sebagai patokan ialah mulainya terdapat sel lemak.
3). Subkutan
Subkutan terdiri dari kumpulan-kumpulan sel-sel lemak dan diantara gerombolan
ini berjalan serabut-serabut jaringan ikat dermis. Sel-sel kulit ini bentuknya bulat
dengan inti terdesak kepembuluh darah dan syaraf pada kulit.
b. Pembuluh darah
Pembuluh darah terdiri dari 2 anyaman pembuluh darah nadi, yaitu :
1). Anyaman pembuluh darah nadi dan kulit atas atau luar
Anyaman ini terdapat antara stratum papilaris dan stratum retikularis, dari
anyaman ini berjalan arteriola pada tiap-tiap papila pori.
2). Anyaman pembuluh darah nadi kulit bawah atau dalam

Anyaman ini terdapat antara korium dan subkutis, anyaman ini memberikan
cabang-cabang pembuluh nadi kealat-alat tambahan yang terdapat dikorium
c. Susunan Syaraf kulit
Kulit juga seperti organ lain terdapat cabang-cabang syaraf spinal dan
permukaan yang terdiri dari syaraf-syaraf motorik dan syaraf sensorik. Ujung
saraf motorik berguna untuk menerima rangsangan yang terdapat dari luar kulit.
Ujung-ujung syaraf yang bebasa untuk menerima rangsangan sakit atau nyeri
banyak terdapat di epidermis, disini ujung-ujung syarafnya mempunyai bentuk
yang khas yang sudah merupakan suatu organ.

d. Pelengkap kulit
1). Rambut
Sel epidermis yang berubah, rambut tumbuh dari folikel rambut didalam
epidermis, folikel rambut dibatasi oleh epidermis sebelah atas dasarnya yang
terdapat papil tempat rambut tumbuh, akar berada didalam folikel pada ujung
paling dalam dan bagian sebelah luar disebut batang ranbut, pada folikel rambut
terdapat otot polos kecil sebagai penegak rambut
2). Kuku
Kuku adalah sel epidermis kulit-kulit yang telah berubah tertanam dalam palung
kuku menurut garis lekukan pada kulit. Palung kuku mendapatkan persyarafan
pembuluh darah yang banyak. Bagian proximal terletak dalam lipatan kulit
merupakan awal kuku tumbuh, badan kuku, bagian yang tidak ditutupi kulit
dengan kuat terikat dalam palung kulit dan bagian atas merupakan bagian bebas
ke kelenjar kulit
e. Kelenjar kulit
Kelenjar kulit mempunyai lobus yang bergulung-gulung dengan saluran keluar
lurus merupakan jalan untuk mengeluarkan berbagai zat dari bahan (Kelenjar
Keringat)
f. Fungsi kulit
1). Melindungi kulit terhadap luka mekanis, kimia dan termis karna epitelnya
dengan bantuan sekret kelenjar memberikan perlindungan terhadap kulit.
2). Perlindungan terhadap mikroorganisme patogen.
3). Mempertahankan suhu tubuh dengan pertolongan sirkulasi darah.
4). Mengatur keseimbangan cairan melalui sirkulasi kelenjar.
5). Alat indra melalui persyarafan sensorik dan tertanam temperatur dan nyeri.
6). Sebagai alat rangsangan rasa yang datang dari luar yang dibawa oleh
syaraf sensorik dan motorik (Smeltzer & Bare, hal 1824-1828, 2001).
3. Etiologi
a. Trauma mekanis disebabkan karena tergesek, tertusuk, terbentur, terjepit,
dan dipukul.
b. Trauma elektris disebabkan oleh listrik atau petir.
c. Trauma termis disebabkan oleh panas, dingin dan luka bakar
d. Luka kimia disebabkan oleh zat kimia yang bersifat Asam basa serta zat
iritasi.
4. Patofisiologi

Reaksi tubuh terhadap trauma disebut inflamasi atau radang. Trauma yang dapat
mengakibatkan inflamasi antara lain trauma mekanis, fisis, kimiawi, biologi,
gangguan peredaran darah (Misal: Infark), gangguan metabolisme (misal:
pengeluaran mediator kimia) dan proses anatomi dan proses autoimun (Misal:
Alergi). Reaksi inflamasi merupakan pertahanan tubuh untuk mengembalikan
keadaan tubuh seperti sebelum trauma. Pada inflamasi terjadi inflamasi vaskuler,
reaksi seluler dan reaksi humoral. Reaksi vaskuler pada trauma atau kerusakan
jaringan dikeluarkan mediator kimia yang akan menyebabkan vasodilatasi diikuti
perubahan permeabilitas pembuluh darah sehingga darah mengalir lebih banyak
kedaerah yang cedera, sehingga akan terjadi eksudasi plasma dan keluarnya
leukosit dari pembuluh darah semuanya akan menyebabkan tumor (bengkak),
kalor (Panas disekitar cedera/trauma), rubor (merah), dolor (nyeri) dan gangguan
faal. Reaksi seluler akibat trauma adalah hasil aktivitas fagosit dan makrofag
dalam sistem pertahanan tubuh seluler sehingga terjadi fagositosis, reaksi
humoral merupakan reaksi yang mengakibatkan komplemen dan antibodi
fagositosis dilakukan oleh sel netrofil dan eosinofil dan oleh sel monosit dan
makrofag. Terjadinya reaksi vaskuler memungkinkan sel makrofag keluar dari
pembuluh darah menuju sel radang.
Reaksi inflamasi lokal disebut juga inflamasi akut (misalnya terjadi tumor dan
rubor). Reaksi ini akan terus berlangsung selama masih terjadi proses
pengerusakan jaringan oleh trauma. Bila penyebab kerusakan jaringan bisa
diatasi maka sisa jaringan rusak yang disebut debris akan difagositosis oleh
makrofag dan dibuang oleh tubuh sampai terjadi resolusi (penyembuhan). Bila
trauma berlebihan, reaksi sel fagosit akan berlebihan pula, sehingga debris yang
berlebihan terkumpul dalam rongga membentuk abses. Bila abses menular,
keadaan umum menjadi jelek ( misal pada gizi rendah ) maka abses akan masuk
ke jaringan kulit membentuk flegmon ( yaitu kumpulan nanah dibawah jaringan
yang luas dan disertai keadaan umum yang jelek ).Jika reaksi lokal ini tidak dapat
diatasi, akan terjadi sepsis ( long, phippo cassmeyer,1994).

5. Manifestasi klinis
Manifestasi luka yaitu:
a. Luka lokal
1). Nyeri
2). Pendarahan
3). Venous vena
4). Arterial arteri (mengucur lebih deras dari pada vena).
b. Luka umum
1). Pendarahan besar dapat menyebabkan shock (hipovolemik).
2). Infeksi atau febris dapat menyebabkan sepsis karena kuman berkembang
begitu banyak.
6. Pemeriksaan diagnostik
a. Pemeriksaaan laboratorium seperti hematocrit, WBC untuk mengetahui
apakah pasien banyak mengalami banyak kehgilangan darah atau terjadi infeksi.
7. Penatalaksanaan
a. Pendarahan

1). Pasang dua jalur infus intravena berikan 1 - 2 liter kristaloid, seperti NaCl
0,9% atau Ringer Laktat, atau koloid seperti dektran IV dalam 30-60 menit,
pantau kemungkinan terjadinya edema paru. Pada orang dewasa, cairan garam
berimbang (RL) dapat diberikan sebanyak 2-3 liter selama 20-30 menit untuk
memulihkan tekanaan darah, tekanan vena sentral, dan diuresis.
Berikan tranfusi darah bila diperlukan hingga hematokrit > 30%.
2). Kegagalan resusitasi dengan cairan kristaloid hampir selalu disebabkan oleh
pendarahan masif, karena itu harus dipikirkan untuk secara mengambil tindakan
hemostasis dengan pembedahan (luka dijahit).

b. Pengobatan
1). Antibiotik untuk mencegah terjadinya infeksi.
2). Antibiotik topikal atau bioplasenton /salep untuk mengobati luka.
3). Analgesik untuk mengurangi nyeri.
4). Multivitamin untuk menambah nafsu makan klien dan mendukung proses
penyembuhan luka.
c. Perawatan luka
Perawatan luka dilakukan 2x/hari dengan mengguanakan Ns 0,9% atau air
hangat.
d. Perawatan luka skingraf
Pencangkokan kulit dapat hidup dan efektif , beberapa persyaratan harus
dipenuhi yaitu
1). Lokasi respien harus memiliki pasokan darah yang adekuat sehingga fungsi
fisiologi yang normal dapat berlangsung kembali.
2). Pencangkokan harus melekat rapat dengan dasar lokasi resipen untuk
menghindari penumpukan darah atau cairan.
3). Cangkokan harus kuat sehingga posisinya dipertahankan pada lokasi
resipen.
4). Daerah pencakokan harus bebas dari infeksi.
(Smeltzer & Bare, 1999 hal 899).
8. Komplikasi
a. Pendarahan
Selama pendarahan terjadi peningkatan nadi, nafas dan tekanan darah menurun,
lembah dan kulit terasa dingin dan jika tidak diatasi dengan cepat dapat
menyebabkan kematian.
b. Infeksi
Tanda-tanda infeksi yaitu merah, bengkak, nyeri, panas, jaringan sekitar panas,
leukosit (sel darah putih) meningkat.

B. KONSEP DASAR KEPERAWATAN


Proses keperawatan adalah dimana suatu konsep diterapkan dalam praktek
keperawatan. Hal ini disebut ssebagai suatu pendekatan problem solving yang
memerlukan ilmu, teknik dan keterampilan interpersonal dan ditujukan untuk
memenuhi kebutuhan pasien baik sebagai individu, keluarga maupun
masyarakat (Nursalam, 2001). Iyer et all (1996) mengemukakan dalam proses

keperawatan terdiri dari 5 tahap yaitu : pengkajian, diagnosa keperawatan,


perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan
suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber,
untuk mengevaluasi dan mengidentifikasikan ststus kesehatan klien (Nursalam,
2001).
Data dasar pengkajian pasien :
d. Aktifitas atau istirahat
Tanda
:Terjadi keterbatasan fungsi area yang sakit.
e. Sirkulasi
Tanda :Terjadi peningkatan pernafasan,denyut nadi dan penurunan tekanan
darah,dan juga terjadi pembentukan edema jaringan.
f. Integritas ego
Gejala
: Masalah tentang keluarga,pekerjaan dan keuangan.
Tanda
: Ansietas,marah.
g. Eliminasi
Tanda
: Pengeluaran urine menurun selama fase darurat. Penurunan bising
usus disebabkan karena stress penurunan motilitas/ peristaltik gastrik.
h. Makanan atau cairan
Tanda
: terjadi edema cairan disekitar cedera.
i. Neurosensori
Gejala
: Area disekitar cedera kesemutan dan nyeri.
j. Kenyamanan
Gejala :Klien merasa nyeri bila disentuh daerah yang terkena cedera/
trauma.
k. Pernapasan
Tanda
:Akan terjadi peningkatan pernapasan
l. Keamanan
Tanda
:Kulit, distruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 4 hari.
Sehubungan dengan proses inflamasi jaringan.
m. Penyuluhan atau pembelajaran
Penyuluhan tentang perawatan luka dirumah agar tidak terjadi komplikasi yang
serius.
2. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon
manusia dan individu atau kelompok dimana perawatan secara akuntabilitas
dapat mengidentifikasikan dan memberikan intervensi secara pasti untuk
menjaga status kesehatan, membatasi, mencegah dan merubah (Nursalam,
2001 ).
Diagnosa adalah cara mengidentifikasikan, memfokuskan dan mengatasi
kebutuhan spesifik pasien serta respon terhadap masalah aktual dan resiko
tinggi. ( Doenges, hal 8, 1996 ).
Adapun tujuan dari diagnosa keperawatan adalah untuk mengidentifikasi
masalah dimana ada respon klien terhadap status kesehatan atau penyakit ,
yang dihubungkan dengan penyebab suatu masalah (etiologi) dan kemampuan

klien untuk mencegah dan menyelesaikan masalah kesehatan (Nursalam, 2001


hal. 36).
Berdasarkan data pengkajian diagnosa keperawatan pasien yang utama yang
berhubungan dengan post skin graft meliputi: sesuai teori, bukan asuhan
keperawatan :
a. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya luka robek akibat
benda tajam. (Nursalam, hal 36, 2001)
b. Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan adanya luka robek
akibat benda. (Nursalam, hal 36, 2001)
c. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan luka robek akibat benda tajam.
(Nursalam, hal 36, 2001)
d. Imobilitas fisik berhubungan dengan terafi pembatasan, immobilisasi tungkai
dan kontraktur. (Doenges, hal 817, 1999).
e. Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kurangnya masukan makanan dan ketidakmampuan mengunyah. (Nursalam, hal
36, 2001)
f. Kurang pengetahuan tentang perawatan luka berhubungan dengan kurang
informasi. (Nursalam, hal 36, 2001)
g. Ansietas berhubungan dengan adanya luka robek dan ancaman terhadap
perubahan status kesehatan. (Nursalam, hal 36, 2001)
3. Rencana keperawatan
Setelah merumuskan diagnosa keperawatan langkah berikut adalah menetukan
perencanaan keperawatan,dalam menentukan perencanaan perlu menyusun
suatu System untuk menentukan diagnosa yang akan diambil tindakan
pertama kali salah satu system yang bisa digunakan adalah hirarki Kebutuhan
Dasar Manusia . (Nursalam, 2001, hal 52 ).
Ada dua contoh hirarki yang bisa digunakan untuk menentukan prioritas
perencanaan:
a. Hirarki Maslow
Maslow (1943 ) menjelaskan kebutuhan manusia dibagi dalam lima tahap yaitu:
1). Fisiologis
2). Rasa aman dan nyaman
3). Mencintai dan dicintai
4). Harga diri
5). Aktualisasi diri
Maslow mengatakan bahwa klien memerlukan suatu tahapan kebutuhan jika
klien menghendaki suatu tindakan yang memuaskan.dengan kata lain fisiologoi
biasanya sebagai prioritas utama bagi klien dari pada kebutuhan lainnya
( Nursalam, 2001, hal.52 ).
Keterangan :
1. Kebutuhan fisiologis O2, H2O, cairan elektrolit, makanan, seks
Contoh : Udara segar, air, makanan, seks
2. Rasa aman dan nyaman
Contoh : Terhindar dari penyakit , pencurian dan perlindungan hukum

3. Mencintai dan dicintai


Contoh : kasih sayang, mencintai, dicintai, diterima kelompok
4. Harga diri
Contoh : dihargai, menghargai
5. Aktualisasi diri : Contoh ingin diakui atau menonjol
c
b. Hirarki Kalish
Kalish (1983 ) lebih jauh menjelaskan kebutuhan Maslow dengan membagi
kebutuhan fisiologis menjadi kebutuhan untuk Bertahan dan Stimulasi .Kalish
mengidentifikasikan kebutuhan untuk mempertahankan hidup :
udara,air,temperatur,eliminasi,istirahat dan menghindari nyeri.Jika kekurangan
kebutuhan tersebut klien cendrung menggunakan semua prasarana untuk
memenuhi kebutuhan tersebut. Hanya saja mereka akan mempertimbangkan
kebutuhan yang paling tinggi prioritasnya,misalnya keamanan dan harga diri.
Tahapan dalam perencanaan ini meliputi : Menenukan prioritas,kriteria
hasil,tindakan dan pendokumentasian (Nursalam,2001,hal 54 ).
Berdasarkan diagnosa keperawatan yang muncul pada klien dengan vulnus
laceratum dipipi tembus sampai kemulut, maka rencana keperawatan yang
dapat dirumuskan antara lain :
1). Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka robek/ terbuka pada
kaki.
Tujuan :
Luka sembuh dan integritas kulit utuh
Kriteria hasil
- Timbul jaringan granulasi mengisi ruang mati
- Tidak ada kehilangan jaringan
- Keadaan luka klien menunjukan adanya penggantian sel-sel yang rusak
Intervensi
a). Gunakan tekhnik aseptik dan beri penguatan pada balutan penggantian
sesuai indikasi.
Rasional :
Lindungi luka dari perlukaan mekanis dan kontaminasi
(Doenges, 2000, hal.917).
b). Secara hati-hati lepaskan perekat (sesuai arah pertumbuhan rambut).
Rasional :
mengurangi resiko trauma kulit dan gangguan pada
(Doenges, 2000, hal.917).
c). Gunakan perekat yang halus untuk membalut luka.
Rasional :
menurunkan resiko terjadinya trauma kulit dan memberikan perlindungan
tambahan untuk kulit atau jaringan yang halus (Doenges, 2000, hal.917).
d). Periksa luka secara teratur, catat karakteristik dan integritas kulit.
Rasional :
Pengenalan akan adanya kegagalan proses penyembuhan luka atau komplikasi
secara dini dapat mencegah terjadinya kondisi yang lebih serius (Doenges, 2000,
hal.917).
e). Ingatkan klien untuk tidak menyentuh daerah luka

Rasional :
untuk mencegah terjadinya kontaminasi (Doenges, 2000, hal.917).
2). Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan adanya luka
terbuka/robek pada kaki.
Tujuan :
gangguan rasa nyaman nyeri berkurang sampai hilang.
Kriteria hasil :
- Klien melaporkan nyeri berkurang
- Ekspresi wajah klien tampak rileks
- Tanda-tanda vital dalam batas normal
- Skala nyeri 0-1

Intervensi :
a). Perhatikan petunjuk nyeri nonverbal (perubahan pada tanda-tanda vital)
Rasional :
Mempengaruhi pilihan pengawasan keefektifan intervensi (Doenges, 2000,
Hal.765).
b). Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi, perhatikan lokasi/karakter dan
intensitas nyeri.
Rasional :
Nyeri hampir selalu ada pada beberapa derajat beratnya kerusakan jaringan,
biasanya paling berat selama penggantian balutan (Doenges, 2000, Hal.765).
c). Berikan tanda kenyamanan atau beri posisi yang nyaman.
Rasional :
Meningkatkan relaksasi atau mengalihkan rasa nyeri (Doenges, 2000, Hal.814).
d). Selidiki adanya keluhaan yang tidak biasa/ tiba-tiba
Rasional :
Dapat menandakan terjadinya komplikasi contohnya infeksi (Doenges, 2000,
Hal.765).
e). Berikan antibiotik sesuai indikasi
Rasional :
Diberikan untuk mengurangi nyeri (Doenges, 2000, Hal.765).
3). Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan luka terbuka
Tujuan :
Tidak terjadi infeksi.
Kriteria hasil :
- Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti bengkak, merah, hangat dan demam
Intervensi :
a). Tekankan pentingnya cuci tangan pada saat sebelum dan sesudah
melakukan perawatan luka
Rasional :
Untuk mencegah terjadinya kontaminasi silang yang menurunkan resiko infeksi
(Doenges, 2000, Hal.881).
b). Periksa luka tiap hari, perhatikan/catat perubahan misal berbau pad

kontinuitas drain
Rasional :
Mengidentifikasi adanya penyembuhan (jaringan granulasi) dan memberikan
defekasi dini infeksi luka (Doenges, 2000, Hal.882).
c). Gunakan tekhnik aseptik atau kebersihan yang ketat sesuai indikasi untuk
menguatkan /mengganti balutan, instruksikan pasien untuk menyentuh luka.
Rasional :
Untuk mencegah kontaminasi dan resiko infeksi luka (Doenges, 2000, Hal.796).
d). Perhatikan karakteristik pengeluaran cairan melalui drain
Rasional :
Darainase porolen, non serosa, berbau, mengidentifikasi adanya infeksi
(Doenges, 2000, Hal.797).
e). Berikan analgesik sesuai indikasi
Rasional :
Diberikan untuk mengurangi nyeri (Doenges, 2000, Hal.791).
4). Immobilitas fisik berhubungan dengan terafi pembatasan, penurunan
kekuatan dan tahanan post skingraf
Tujuan :
Klien dapat bergerak sesuai dengan rentang gerak dan mau berinteraksi dalam
aktivitas
Kriteria hasil :
- Menyatakan atau menunjukan keinginan berpartisifisai dalam aktifitas.
- Dapat menunjukan tekhnik /prilaku yang memampukan melakukan aktivitas.
Intervensi
a). Lakukan latihan rentang gerak secara konsisten, diawali dengan pasif
kemudian aktif
Rasional :
Mencegah secara progresif mengencangkan jaringan parut dan kontraktur,
meningkatkan pemeliharaan otot/sendi (Doenges,2000, Hal.818).
b). Instruksikan dan bantu dalam mobilitas contoh tongkat, walker, secara
tepat
Rasional :
Meningkatkan keamanan ambulansi (Doenges 2000, Hal.818)
c). Dorong partisipasi pasien dalam semua aktivitas sesuai kemampuan
individual. (Doenges 2000, Hal.818)
Rasional :
Meningkatkan kemandirian, meningkatkan harga diri, dan membantu proses
perbaikan. (Doenges 2000, Hal.818)
d). Masukan aktivitas sehari-hari dalam terafi fisik, hidro terafi dan asuhan
keperawatan
Rasional :
Komunikasi aktifitas yang menghasilkan perbaikan hasil dengan meningkatkan
efek masing-maasing. (Doenges 2000, Hal.818)
e). Dorong dukungan dan bantuan keluarga/orang terdekat pada latihan
rentang gerak.
Rasional :
Memampukan keluarga/orang terdekat untuk aktif dalam perawatan pasien dan

memberikan terafi lebih konstan/konsisten


5). Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kelemahan fisik.
Tujuan :
Perubahan intake nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi
Kriteria hasil :
- Klien dapat menghabiskan makanan yang disiapkan
- Berat badan tidak turun
Intervensi
a). Pertahankan jumlah kalori ketat. Timbang tiap hari.
Rasional :
Pedoman tepat untuk pemasukan kalori tepat. Sesuai penyembuhan luka
(Doenges 2000, Hal.816).
b). Berikan makan dan makanan kecil tapi sering
Rasional :
membantu mencegah distensi gaster/ketidaknyamanan dan meningkatkan
pemasukan (Doenges 2000, Hal.816).
c). Auskultasi bising usus
Rasional :
Penurunan/hipoaktif bising usus menunjukan penurunan motilitas gaster dan
konstipasi. (Doenges 2000, Hal.160).
d). Hindari makanan penghasil gas dan minuman karbonat
Rasional :
Dapat menghasilkan distensi abdomen yang mengganggu napas abdomen dan
gerakan diafragma, dan dapat meningkatkan dispnea (Doenges 2000, Hal.160).
e). Hindari makanan yang sangat panas atau sangat dingin
Rasional :
Suhu eksterm dapat mencetuskan/meningkatkan spasme batuk (Doenges 2000,
Hal.160).
6). Kurang pengetahuan tentang perawatan luka berhubungan dengan kurang
informasi.
Tujuan
Klien dan keluarga mengetahui cara perawatan luka dirumah
Kriteria hasil :
- Klien dan keluarga mengetahui alat-alat atau bahan-bahan yang diperlukan
untuk perawatan luka dirumah.
- Klien dan keluarga melaporkan tahu cara perawatan luka dirumah.
Intervensi
a). Kaji tingkat pengetahuan dan kesiapan untuk belajar dari klien
Rasional :
Keinginan untuk belajar tergantung kondisi fisik klien dan persiapan mental
(Smeltzer & Bare 2001, Hal.1076).
b). Ajarkan informasi yang diperlukan, gunakan kata-kat yang sederhana yang
dapat dimengerti oleh klien dan keluarga.
Rasional :
Individualisasi rencana penyuluhan meningkatkan pembelajaran (Smeltzer &
bare 2001, Hal. 1076).

c). Berikan penyuluhan kepada klien dan keluarga tentang perawatan luka.
Rasional :
Sebagai informasi kepada klien dan keluarga supaya dirumah dapat melakukan
perawatan luka mandiri. (Smeltzer & bare 2001, Hal. 1076).
d). Evaluasi hasil pendidikan kesehatan kesehatan yang diberikan.
Rasional :
Agar klien dapat bertanya apa yang kurang jelas (Doenges, 2000 Hal. 289).

7). Ansietas berhubungan dengan adanya luka robek atau luka terbuka dan
ancaman terhadap status kesehatan.
Tujuan :
Rasa cemas klien berkurang sampai hilang.
Kriteria hasil :
- Klien melaporkan rasa cemas berkurang.
- Ekspresi wajah klien rileks.
Intervensi
a). Gunakan pendekatan tenang, memenangkan bila memberi informasi beri
dorongan untuk bertanya.
Rasional :
Pemecahan masalah sulit untuk orang yang cemas karena ansietas merusak
belajar dan persepsi. Penjelasan yang jelas. Sederhana paling baik dipahami.
(Enggram, 1998 Hal.258).
b). Jelaskan tujuan semua tindakan yang dilakukan
Rasional :
Pengetahuan apa yang diharapkan membantu mengurangi ansietas (Enggram,
1998 Hal.258).
c). Konsul dokter jika analgesik yang digunakan tidak mampu mengontrol nyeri
yang dialami.
Rasional :
Dengan masalah pada penilaian yang dapat memerlukan evaluasi (Enggram,
1998 Hal.258).
d). Catat prilaku menarik diri
Rasional :
Dugaan masalah pada penilaian yang dapat memerlukan evaluasi (Doenges,
2000, hal. 489).
4. Pelaksanaan
Pelaksanaan tindakan keperawatan adalah ini inisiatif dari rencana tindakan
keperawatan untuk mencapai tujuan spesifik. Tahap pelaksanaan ini merupakan
realisasi dari rencana keperawatan yang disusun pada tahap perencanaan,
dimana dalam pelaksanaannya dipengaruhi oleh situasi dan kondisi yang ada.
Secara garis besar ada 4 hal yang harus diperhatikan dalam melaksanakan
tindakan keperawatan yaitu tindakan perawatan mandiri, pendidikan kesehatan,
observasi dan tindakan kolaboratif.
Dalam pelaksanaan tindakan ada tiga tahapan yang harus dilalui yaitu :
Persiapan, perencanaan, dan pendokumentasian.

a. Fase persiapan meliputi


1). Review antisipasi tindakan keperawatan
2). Menganalisa pengetahuan dan keterampilan yang diperlukan
3). Mengetahui komplikasi yang akan timbul
4). Persiapan alat
5). Persiapan lingkungan yang kondusif
6). Mengidentifikasi hukum dan etik
b. Fase intervensi
1). Independen :Tindakan yang dilakukan oleh perawat tanpa petunjuk atau
perintah dokter atau tim kesehatan lain.
2). Interdependen :Tindakan perawat yang memerlukan kerjasama dengan tim
kesehatan lain.
3). Dependen
: Berhubungan dengan tindakan medis atau menandakan
dimana medis dilaksanakan.
c. Fase dokumentasi
Merupakan suatu catatan lengkap dan akurat dari tindakan yang telah
dilaksanakan. Ada 3 system pencatatan yang digunakan pada
pendokumentasian yaitu :
1). Source Oriented Record (catatan berorientasi pada sumber).
2). Problem Oriented record (catatan berorientasi pada masalah).
3). Progres Oriented record (catatan berorientasi pada
perkembangan/kemajuan).
5. Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap akhir adri proses keperawatan yang digunakan
sebagai alat untuk menilai keberhasilan asuhan keperawatan dan proses ini
berlangsung terus menerus yang diarahkan pada pencapaian tujuan yang
diinginkan. Evaluasi terdiri dari dua jenis yaitu evaluasi formatif dan sumatif
dengan tujuan untuk mendapatkan umpan balik rencana keperawatan,
meningkatkan mutu asuhan keperawatan.
6.

Perencanaan pulang

a. Anjurkan klien dan keluarga untuk mengobservasi tanda-tanda infeksi


misalnya bengkak, merah, nyeri, panas dan gangguan fungsi, terjadi berlebihan.
Bila timbul seperti ini segera bawa klien pelayanan kesehatan misalnya
puskesmas dan rumah sakit terdekat.
b. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan yang mengandung tinggi
protein misalnya telur, ikan, susu, tahu dan daging untuk mempercepat proses
penyembuhan luka
c. Dorong keluarga untuk melakukan perawatan luka pada klien dengan teratur
misalnya 2 kali sehari pagi dan sore, untuk mempercepat proses penyembuhan
luka, dan menghindari terjadinya komplikasi.

VULNUS LASERATUM
VULNUS LASERATUM
A. Pengertian.
Dari beberapa reverensi yang memuat tentang vulnus laseratum di antara
reverensi yanhg penulis temukan adalah:
1. Chada (1995) menyatakan Vulnus (luka) adalah satu keadaan dimana
terputusnya kontinutas jaringan tubuh. (p.66).
2. Mansjoer (2000) menyatakan Vulnus Laseratum merupakan luka terbuka
yang terdiri dari akibat kekerasan tumpul yang kuat sehingga melampaui
elastisitas kulit atau otot. (p.219).
3. Vulnus Laseratum ( luka robek ) adallah luka yang terjadi akibat kekerasan
benda tumpul , robekan jaringan sering diikuti kerusakan alat di dalam seperti
patah tulang. (http://one.indoskripsi.com)
Dari pengertian di atas penulis menyimpulkan bahwa vulnus laseratum adalaah
luka robek yang tidak beraturan yang terjadi akibat kekerasan benda tumpul
sering diikuti alat dalam seperti patah tulang.
B. Penyebab.
Chada 1995 menyatakan Vulnus Laseratum dapat di sebabkan oleh beberapa
hal di antaranya :
1. Alat yang tumpul.
2. Jatuh ke benda tajam dan keras.
3. Kecelakaan lalu lintas dan kereta api.
4. Kecelakaan akibat kuku dan gigitan. (p.73)
C. Anatomi dan Pathofisiologi.
1. Kulit.
Price 2005 menyatakan Secara mikroskopis kulit terdiri dari 3 lapisan epidermis,
dermis, lemak subkutan. Kulit melindungi tubuh dari trauma dan merupakan
benang pertahanan terhadap bakteri virus dan jamur. Kulit juga merupakan
tempat sensasi raba, tekan, suhu, nyeri dan nikmat berkat jahitan ujung syaraf
yang saling bertautan. (p.1260).
a. Epidermis bagian terluas kulit di bagi menjadi 2 bagian lapisan yaitu :
1) Lapisan tanduk (stratum konsum) terdiri dari lapisan sel-sel tidak ber inti dan
bertanduk.
2) Lapisan dalam (stratum malfigi) merupakan asal sel permukaan bertanduk
setelah mengalami proses di ferensiasi .
b. Dermis
Dermis terletak di bawah epidermis dan terdiri dari seabut-serabut kolagen
elastin, dan retikulum yang tertanam dalam substansi dasar. Matrik kulit
mengandung pembuluh pembuluh darah dan syaraf yang menyokong nutrisi
pada epidermis. Disekitar pembuluh darah yang kecil terdapat limfosit. Limfosit
sel masuk dan leukosit yang melindungi tubuh dari infeksi dan infeksi dan
instansi benda-benda asing. Serabut-serabut kolagen, elastin khusus
menambahkan sel-sel basal epidermis pada dermis.

c. Lemak Subkutan
Price (2005) menyatakan Lemak subkutan merupakan lapisan kulit ketiga yang
terletak di bawah dermis. Lapisan ini merupakan bantalan untuk kulit isolasi
untuk mempertahankan daya tarik seksual pada kedua jenis kelamin. (p.1265)
2. Jaringan Otot
Otot adalah jaringan yang mempunyai kemampuan khusus yaitu berkontraksi
dengan sedemikian maka pergerakan terlaksana. Otot terdiri dari serabut
silindris yang mempunyai sifat sama dengan sel dari jaringan lain.semua sel di
ikat menjadi berkas-berkas serabut kecil oleh sejenis jaringan ikat yang
mengandung unsur kontaktil.
3. Jaringan Saraf
Menurut Jungviera, LC (1998:p.157)
Jaringan saraf terdiri dari 3 unsur:
a. Unsur berwarna abu-abu yang membentuk sel syaraf.
b. Unsur putih serabut saraf.
c. Neuroclea, sejenis sel pendukung yang di jumpai hanya dalam saraf dan yang
menghimpun serta menopang sel saraf dan serabut saraf. Setiap sel saraf dan
prosesnya di sebut neuron. Sel saraf terdiri atas protoplasma yang berbutir
khusus dengan nukleus besar dan berdinding sel lainnya.berbagai juluran timbul
(prosesus) timbul dari sel saraf, juluran ini mengantarkan rangsangan
rangsangan saraf kepada dan dari sel saraf.
D. Tipe Penyembuhan luka
Menurut Mansjoer (2000:p.397)
Terdapat 3 macam tipe penyembuhan luka, dimana pembagian ini
dikarakteristikkan dengan jumlah jaringan yang hilang.
Primary Intention Healing (penyembuhan luka primer) yaitu penyembuhan yang
terjadi segera setelah diusahakan bertautnya tepi luka biasanya dengan jahitan.
Secondary Intention Healing (penyembuhan luka sekunder) yaitu luka yang tidak
mengalami penyembuhan primer. Tipe ini dikarakteristikkan oleh adanya luka
yang luas dan hilangnya jaringan dalam jumlah besar. Proses penyembuhan
terjadi lebih kompleks dan lebih lama. Luka jenis ini biasanya tetap terbuka.
Tertiary Intention Healing (penyembuhan luka tertier) yaitu luka yang dibiarkan
terbuka selama beberapa hari setelah tindakan debridement. Setelah diyakini
bersih, tepi luka dipertautkan (4-7 hari). Luka ini merupakan tipe penyembuhan
luka yang terakhir.
E. Pathofisiologi
Menurut Price (2006:p.36)
Vulnus laserrratum terjadi akibat kekerasan benda tumpul, goresan, jatuh,
kecelakaan sehingga kontuinitas jaringan terputus. Pada umumnya respon tubuh
terhadap trauma akan terjadi proses peradangan atau inflamasi.reaksi
peradangan akan terjadi apabila jaringan terputus.dalam keadaan ini ada
peluang besar timbulnya infeksi yang sangat hebat. Penyebabnya cepat yang di
sebabkan oleh mikroorganisme yang biasanya tidak berbahaya. Reaksi
peradangan itu sebenarnya adalah peristiwa yang di koordinasikan dengan baik
yang dinamis dan kontinyu untuk menimbulkan reaksi peradangan maka

jaringan harus hidup dan harus di mikrosekulasi fungsional. Jika jaringan yang
nekrosis luas maka reaksi peradangan tak di temukan di tengah jaringan yang
hidup dengan sirkulasi yang utuh terjadi pada tepinya antara jaringan mati dan
hidup.
Menurut Buyton & hal (1997:p.762)
Nyeri timbul karena kulit mengalami luka infeksi sehingga terjadi kerusakan
jaringan.sek-sel yang rusak akan membentuk zat kimia sehingga akan
menurunkan ambang stimulus terhadap reseptormekano sensitif dan
hernosenssitif. Apabila nyeri di atas hal ini dapat mengakibatkan gangguan rasa
nyaman nyeri yang berlanjut istirahat atau tidur terganggu dan terjadi ketertiban
gerak.

F. Pathway

Modifikasi : (Chada 1995, Carpenito 2000, Doenges 2000, Guiton & Hall 1997,
Price 2005)
G. Manifestasi klinis dan pemeriksaan penunjang
1. Mansjoer (2000) menyatakan Manifestasi klinis vulnus laseratum adalah:
a. Luka tidak teratur
b. Jaringan rusak
c. Bengkak
d. Pendarahan
e. Akar rambut tampak hancur atau tercabut bila kekerasanya di daerah rambut
f. Tampak lecet atau memer di setiap luka. (p.219)
2. Pemeriksaan diagnostik vulnus laseratum adalah
a. Pemeriksaan diagnostik yang perlu di lakukan terutama jenis darah
lengkap.tujuanya untuk mengetahui tentang infeksi yang terjadi.pemeriksaannya
melalui laboratorium.
b. Sel-sel darah putih.leukosit dapat terjadi kecenderungan dengan kehilangan
sel pada lesi luka dan respon terhadap proses infeksi.
c. Hitung darah lengkap.hematokrit mungkin tinggi atau lengkap.
d. Laju endap darah (LED) menunjukkan karakteristik infeksi.
e. Gula darah random memberikan petunjuk terhadap penyakit deabetus melitus

H. Fokus Pengkajian
Doenges (2000, p.217) menyatakan bahwa untuk mengkaji pasien dengan
vulnus laseratum di perlukan data-data sebagai berikut:
1. Aktifitas atau istirahat
Gejala : merasa lemah, lelah.
Tanda : perubahan kesadaran, penurunan kekuatan tahanan keterbatasaan

rentang gerak, perubahan aktifitas.


2. Sirkulasi
Gejala : perubahan tekanan darah atau normal.
Tanda : perubahan frekwensi jantung takikardi atau bradikardi.
3. Integritas ego
Gejala : perubahan tingkah laku dan kepribadian.
Tanda : ketakutan, cemas, gelisah.
4. Eliminasi
Gejala : konstipasi, retensi urin.
Tanda : belum buang air besar selama 2 hari.
5. Neurosensori
Gejala : vertigo, tinitus, baal pada ekstremitas, kesemutan, nyeri.
Tanda : sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, pusing, nyeri pada
daerah cidera , kemerah-merahan.
6. Nyeri / kenyamanan
Gejala : nyeri pada daerah luka bila di sentuh atau di tekan.
Tanda : wajah meringis, respon menarik pada rangsang nyeri yang hebat,
gelisah, tidak bisa tidur.
7. Kulit
Gejala : nyeri, panas.
Tanda : pada luka warna kemerahan , bau, edema.
I. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d diskontuinitas jaringan.
2. Gangguan istirahat tidur kurang dari kebutuhan b/d nyeri.
3. Gangguan eliminasi BAB b/d kelemahan fisik.
4. Gangguan mobilitas fisik b/d kelemahan otot.
5. Gangguan integritas kulit b/d kerusakan jaringan.
6. Resiko tinggi infeksi b/d perawatan luka tidak efektif.
7. Resti kekurangan volume cairan b/d pendarahan.
J. Fokus intervensi
Fokus intervensi di dasarkan oleh diagnosa keperawatan yang muncul pada teori.
1. Carpenito L (2000) menyatakan Gangguan rasa nyaman nyeri adalah bedaan
dimana indifidu mengalami sensasi yang tidak menyenangkan dalam berespon
terhadap suatu rangsangan yang berbahaya. (p.42)
Menurut Doenges (2000:p.915)
Gangguan rasa nyaman nyeri muncul akibat jaringan kulit , jaringan otot,
jaringan saraf terinfeksi oleh bakteri pathogen. Penggandaan zat-zat racunnya
sehingga mengakibatkan perubahan neurologis yanng sangat besar.
Tujuan : nyeri hilang / berkurang.
KH :
pasien melaporkan reduksi nyeri dan hilangnya nyeri setelah tindakan
penghilang nyeri.
Pasien rileks.
Dapat istirahat / tidur dan ikut serta dalam aktifitas sesuai kemampuan.
Intervensi :

Kaji tanda tada vital.


Lakukan ambulasi diri.
Ajarkan teknik distraksi dann relaksasi misalnya nafas dalam.
Berikan obat sesuai petunjuk.

2. Menurut Doenges (2000:p.234)


Gangguan istirahat tidur kurang dari kebutuhan b/d nyeri. Gangguan kebutuhan
istirahat dan tidur adalah gangguan jumlah kualitas tidur.
Tujuan : gangguan istirahat tidur tetasi
KH :
Mengatakan peningkatan rasa segar, tidak pucat, tidak ada lingkar hitam pada
mata.
Melaporkan perbaikan dalam pola tidur.
Intervensi :
Kaji penyebab nyeri / gangguan tidur.
Berikan posisi nyaman pada klien.
Anjurkan minum hangat.
Kolabirasi dengan keluarga untuk menciptakan lingkungan tenang.
3. Menurut Doenges, (2000:p.234)
Gangguan eliminasi BAB / konstipasi b/d penurunan mobilitas usus aadalah
suatu penurunan frekwensi defekasi yag normal pada seseorang, di sertai
gangguan kesulitan keluarnya feses yang tidak lengkap atau keluarnya feses
yang sangat keras dan kering.
Tujuan : tidak terjadi konstipasi.
KH :
pasien mempertahankan / menetapkan pola nominal fungsi usus.
Konsistensi feses normal.
Perut tidak kembung.
Intervensi :
Catat adanya distensi abdomen dan auskultasi peristaltik usus.
Anjurkan untuk ambulasi sesuai kemampuan.
Berikan obat laksatif pelembek feses bila di perlukan.
4. Menurut Doenges (2000:p.930-931)
Gangguan mobilitas fisik b/d kelemahan otot
Gangguan mobilitas fisik adalah keadaan di mana seorang individu mengalami
atau beresiko keterbatasan gerak fisik tetapi bukan imobilisasi. (carpenito L J,
2000:43)
Tujuan : mempertahankan mobilitas fisik
KH :
mempertahankan meningkatkan kekuatan dan fungsi atau bagian tubuh yang
terkena.
Mendemonstrasikan teknik atau perilaku yang di ajarkan.
Kemungkinan melakukan aktifitas.
Intervensi :
Kaji kemampuan secara fungsional / luasnya kerusakan awal.

Bantu dalam aktifitas perawatan diri.


Pantau respon pasien terhadap aktivitas. (doenges, 2000: 930-931)

5. Menurut Willson J.M (2007:p.466)


Gangguan integritas kulit b/d kerusakan jaringan.
Kerusakan integritas kulit adalah suatu kondisi individu yang mengalami
perubahan dermis dan atau epidermis .
Tujuan : tidak terjadi gangguan integritas kulit.
KH :
Bebas tanda tanda infeksi.
Mencapai penyembuhan luka tepat waktu
Intervensi :
Kaji / catat ukuran, warna keadaan luka, perhatikan daerah sekitar luka.
Ajarkan pemeliharaan luka secara aseptik.
Observasi tanda-tanda infeksi.
6. Menurut Willson J.M (2007:p.261)
Resiko infeksi sekunder b/d perawatan luka tidak efektif.
Resiko infeksi adalah suatu kondisi yang beresiko mengalami peningkatan
terserang organisme pathogenik.
Tujuan : tidak terjadi infeksi lebih lanjut.
KH :
Tidak terdapat tanda tanda infeksi lebih lanjut dengan luka bersih tidak ada
pus.
Intervensi :
Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan.
Pantau ssuhu tubuh secara teratur.
Berikan antibiotik secara teratur.
7. Menurut Doenges (2000 : p.913) bahwa :
Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d pendarahan.
Tujuan : Volume cairan terpenuhi
KH :
Keseimbangan cairan yang adekuat ditandai dengan TTV yang stabil , turgor,
kulit normal, membran rukosa lembab, pengeluaran urine yang sesuai.
Intervensi :
Kaji pengeluaran dan pemasukan cairan.
Pantau tanda-tanda vital.
Catat munculnya mual muntah.
Berikan cairan parenteral sesuai indikasi.
Pantau suhu kulit, palpasi, denyut perifer.
Daftar Pustaka

Carpenito L.J. 2000. Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Pediatrik Klinis.


(terjemahan) Edisi 6. EGC: Jakarta.
Chada, P.V. 1993. Catatan Kuliah Ilmu Forensik & Teknologi (Terjemahan). Widya
Medika: Jakarta.
Doenges, M.E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan
dan Pendokumentasian Perawatan Pasien (Terjemahan). Edisi EGC: Jakarta.
Guyton & Hall. 1997. Fisiologi Kedokteran (Terjemahan). Edisi 9. EGC: Jakarta.
Mansjoer,A. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jilid 2. Medika Auskulapius
FKUI: Jakarta.
Nanda. 2006. Panduan Diagnosa Keperawatan. Prima Medika: Jakarta.
Willson.J.M. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 7. EGC: Jakarta.
Tucker.S.M. 1998. Standar Keperawatan Pasien Proses Keperawatan Diagnosa
dan Evaluasi (Terjemahan). Volume 2. Edisi 2. EGC: Jakarta.

BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
Asuhan Keperawatan pada Tuan K di ruang perawatan Bugenville RSU
Dr.R.Soetrasno Rembang. Pengkajian ini dilakukan pada tanggal 23 Juni 2009
dengan cara autoanamese, alloanamese, pemeriksaan fisik dan status pasien
didapatkan dari data nama Tuan H, umur 20 tahun, jenis kelamin laki-laki, status
belum kawin, agama Islam, pekerjaan Pelajar, alamat Soditan-Lasem, sebagai
penanggung jawab Tuan S, umur 58 tahun, alamat sama dengan pasien,
hubungan dengan pasien adalah ayah. Pasien masuk RS tanggal 16 Juni 2009,
no.CM 162641, diagnosa Vulnus laseratum. Pada saat pengkajian ditemukan
keluhan nyeri pada kaki sebelah kiri yaitu P :Nyeri bertambah saat digunakan
untuk bergerak, Q : Nyeri dirasakan seperti ditusuk, R : Pada paha kanan, S :
Skala nyeri 6, T : Hilang timbul.
Dari riwayat kesehatan sekarang diperoleh data pasien adalah korban
kecelakaan lalu lintas dan pasien datang di ruang IGD tanggal 16 Juni 2009 jam
18.30, sebelumnya pasien kecelakaan menabrak sepeda dan terjatuh, kaki
kirinya tertusuk bambu. Di IGD didapatkan data sebagai berikut :KU : Somnolen,
terdapat luka sepanjang 15cm, TTV : N : 72x/menit, S : 362 o C, RR :
16x/menit, TD : 90/palpasi. Di IGD mendapatkan terapi O2 3 liter/menit, infus RL
2 jalur, injeksi kalnek 1gr ekstra, perawatan luka heting 20 jahitan, kemudian
pasien dipindahkan ke ruang operasi untuk dilakukan perawatan medis
selanjutnya. Kemudian pasien dibawa ke ruang ICU selama 2 hari untuk
diobservasi keadaannya, kemudian pada tanggal 18 Juni 2009 jam 12.30 pasien
dipindahkan ke ruang Bogenvile untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut.
Riwayat penyakit dahulu pasien mengatakan belum pernah diopname di Rumah
Sakit dan tidak memiliki Penyakit keturunan atau menular.
Pola nutrisi adalah. Pasien mengatakan makan 3x sehari dengan menu diit

Rumah Sakit dengan menu,nasi, sayur, lauk habis porsi, minum 3 gelas/hari.
Pola eliminasi, pasien mengatakan BAB 1x2 hari dengan warna kuning bau khas
dan BAK 3-4x/hari.
Pola ADL: Kemampuan perawatan diri pasien, mandi, toileting,
berpakaian,berpindah, ambulasi/ROM di bantu orang lain. Dan untuk kebutuhan
makan/minum, dan mobilitas di tempat tidur pasien lakukan secara mandiri. Pola
tidur dan istirahat pasien mengatakan tidur sehari selama 5-6 jam sehari dan
sering terbangun karena nyeri yang dirasakannya.
Data penunjang pada tanggal 20 Juni 2009 yaitu Foto Thorax : 5 kelet dan soft
tissue tampak normal, Trachea/mediastinum tak tampak devlasi : Cor : Apeks ke
laterokavdal, Pulmo : gerakan vaskular normal dan Hilus tak melebar,
Diafragma : sinus kostorremikus. Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 17 Juni
2009 yaitu Hemoglobin 8,5 P12 P16/L14-L18 g/ 100ml. Program terapi tanggal
21 Juni 2009 yaitu Ceftriaxon 1x1 1gram, Keterolak 3x1 25mlgram.
B. Analisa Data.
1. Analisa data yang pertama yaitu pasien mengatakan nyeri pada kaki sebelah
kiri P :Nyeri bertambah saat digunakan untuk bergerak, Q : Nyeri dirasakan
seperti ditusuk, R : Pada paha kanan, S : Skala nyeri 6, T : Hilang timbul. Dan
data objektif terdapat vulnus laseratum sepanjang 15 cm dan 20 jahitan, TTV :
N : 72x/menit, S : 367 o C, RR : 20x/menit, TD : 110/60mmHg. Sehingga muncul
diagnosa yang pertama yaitu nyeri berhubungan dengan diskontuinitas jaringan.
2. Analisa data yang kedua yaitu data subjektif pasien mengatakan lemas dan
data objektifnya
44
52
TTV : N : 72x/menit, S : 367 o C, RR : 20x/menit, TD : 110/60mmHg. Dari data
tersebut diambil diagnosa intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
fisik.
3. Analisa data yang ketiga yaitu pasien mengatakan nyeri pada kaki sebelah
kirinya dan data objektif terdapat vulnus laseratum sepanjang 15 cm dan 20
jahitan, luka kering, tidak ada darah, tidak ada pus. Dari data tersebut diambil
diagnosa resiko tinggi infeksi berhubungan dengan perawatan luka.
C. Rencana Intervensi, Implementasi, dan Evaluasi
Diagnosa yang muncul menurut prioritas adalah :
1. Nyeri berhubungan dengan diskontuinitas jaringan. Tujuan dan kriteria hasil
setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan nyeri
berkurang dengan Kriteria hasil : nyeri berkurang, skala nyeri 4-5, pasien tampak
rileks.
Intervensi yang penulis lakukan antara lain : kaji intensitas, skala dan
karakteristik nyeri, monitor TTV, ajarkan teknik distraksi dan relaksasi, kolaborasi
pemberian obat analgetik dan antibiotik.
Implementasi dilakukan pada tanggal 23 Juni 2009 pukul 08.00 mengukur TTV,
mengajarkan teknik distraksi dan relaksasi, mengkaji intensitas skala nyeri.
Responnya pasien tampak meringis menahan nyeri.
Evaluasi dilakukan pada tanggal 23 Juni 2009 pukul 13.00 WIB dengan SOAP
yaitu S : pasien mengatakan nyeri pada daerah yang luka, P : nyeri bertambah
saat dilakukan untuk bergerak, Q : nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk, R :

pada paha kiri, S : skala nyeri 6, T : hilang timbul, O : TD : 100/60mmHg, N :


72x/menit, S : 367oC, RR : 20x/menit, terdapat VL sepanjang 15cm dan 20
jahitan, luka kering tidak ada darah dan pus, A : masalah nyeri belum teratasi, P :
lanjutkan intervensi 1,2,3,4.
2. Gangguan intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik.
Tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24jam diharapkan
intoleransi aktivitas teratasi, ADL terpenuhi.
Intervensi yang penulis buat antara lain :catat aktivitas pasien sehari-hari, batasi
aktivitas pasien yang berat, anjurkan pasien untuk melakukan pergerakan tubuh
yang tepat, anjurkan ambulasi dini, anjurkan orang terdekat untuk membantu
pemenuhan ADL. Implementasi yang dilakukan pada tanggal 24 Juni 2009
menganjurkan pasien untuk beraktivitas semampunya dan menganjurkan pasien
untuk melakukan pergerakan yang ringan.
Evaluasi dilakukan pada tanggal 24 Juni 2009 dengan S : pasien mengatakan
sudah bisa duduk walaupun masih dengan bantuan keluarga, O : pasien tampak
duduk di tempat tidur, A : masalah intoleransi aktivitas teratasi sebagian, P :
lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6.
3. Resiko infeksi berhubungan dengan perawatan luka yang tidak efektif.
Tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan
resiko tinggi infeksi tidak terjadi dengan kriteria hasil tidak ada tanda-tanda
infeksi (kolor, rubor, disfungsi laesa).
Intervensi yang penulis buat adalah kaji tanda-tanda infeksi, lakukan ganti balut,
kolaborasi pemberian anti biotik, memonitor TTV.
Implementasi dilakukan pada tanggal 24 Juni 2009 antara lain melakukan
perawatan luka ganti balut dengan teknik aseptik, mengukur TTV jam 12.30.
Evaluasi dilakukan tanggal 24 Juni 2009 dengan SOAP yaitu S : pasien
mengatakan masih panas dan pasien mengatakan lemas, O : KU : lemah, TD :
120/60 mmHg, N : 80 x/menit, R : 24 x/menit, S : 37oC, A : masalah resiko tinggi
infeksi teratasi, P : pertahankan intervensi 1,2,3,4.
Diposkan oleh aris susiawan di 09:49