Anda di halaman 1dari 20

LABEL

IDENTITAS PASIEN

ASSESMEN PASIEN RAWAT INAP


Beri Tanda ( ) pada kolom yang sesuai :
1. Tiba diruangan
: Tanggal _______ Pukul ______ Pengkajian : Tanggal ________ Pukul
___________
Diperoleh dari
: ____________________ Hubungan dengan pasien
___________________________
2. Cara masuk
: Jalan , tanpa bantuan
jalan dengan bantuan
Menggunakan kursi roda
Menggunakan stretcher
3. Asal masuk
: IGD Poli Spesialis Poli umum Pribadi dokter
Rujukan Dokter Luar
4. Nama Primary Nurse
: ____________________________ (diisi oleh perawat)

ASSESMEN MEDIS (Diisi oleh Dokter)


I.

ANAMNESA

1. Keluhan Utama (mulai, lama, pencetus)


:
_________________________________________________________________

2. Riwayat penyakit sekarang :


_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
3. Riwayat penyakit dahulu (termasuk riwayat operasi) :
________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
4. Riwayat penyakit dalam : DM Hypertensi TBC Asthma Hepatitis

Jantung
keluarga
Kelainan darah keluarga Lain lain
_____________________ TAK
5. Riwayat pekerjaan
: Apakah pekerjaan pasien berhubungan dengan zat zat
berbahaya ( kimia , gas dll )
Tidak
Ya, Sebutkan :
_________________________________
6. Riwayat alergi
: a. Obat
Tidak
Ya Sebutkan :
_________________________________.
b. Makanan
Tidak
Ya Sebutkan : _________c.
Lain lain : _____________
II.PEMERIKSAAN UMUM / FISIK
1.
2.
3.
4.
5.

Keadan umum : Tampak tidak sakit Tampak sakit ringan Tampak sakit
sedang Tampak sakit berat
Kesadaran
: Kompos mentis
Apatis
Somnolen
Soporo

Koma
GCS
: E : _____________ M : ____________ V : ___________
TTV
: Sh_____ Nd ______. , Rr_____ SpO2 _______, TD __________,Down Score
______________
Pemeriksaan
: Status generalis & status lokalis ( inspeksi ,palpasi,perkusi,dan
auskultasi )

___________________________________________________________________________________________
_
___________________________________________________________________________________________
_
___________________________________________________________________________________________
_
6.
Pemeriksaan penunjang sebelum rawat inap : Radiologi , _______Lab ________ Lain
lain ______________
7.
Pemeriksaan penunjang (Laboratorium, Radiologi dll)
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
__
8. Diagnosa kerja
:
________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
_
9.
Diagnosa banding
:
________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
_

10.

Penatalaksanaan / perencanaan pelayanan : (Terapi, tindakan, konsultasi, pemeriksaan


penunjang lanjutan, edukasi dll )

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Diisi oleh Dokter yang melakukan
pemeriksaan/pengkajian
Tanggal :
Waktu selesai/pukul :

Tanda tangan Dokter

Nama :

ASSESMEN KEPERAWATAN (Di isi oleh perawat ruangan)


I.

ANAMNESA

1. Tanggal :__________________ Pukul : ___________________ Diperoleh dari


:
______________________
2. Keluhan utama
:
______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
_
___________________________________________________________________________________________
_
3. Riwayat penyakit sekarang ( mulai timbul keluhan , lama dan factor pencetus ) :
___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________
_
4. Riwayat penyakit dahulu
:
____________________________________________________________________
5. Riwayat Penyakit keluarga : Tidak ada
Ada Diabetes kanker Asma
Hipertensi
Jantung
Lainnya, :
________________________________________________
6. Riwayat alergi
: Tidak ada
Ada, sebutkan
______________________________________
7. Riwayat Tranfusi darah
: belum pernah
pernah, kapan ?______Timbul reaksi
Tidak / ya _________
7. Riwayat kemoteraf
: belum pernah
pernah,kapan?________sudah
berapa kali?______________
8. Riwayat Radioteraf
: belum pernah
pernah,kapan ?_______sudah
berapa kali? ______________
II.

PEMERIKSAAN FISIK

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Keadaan umum
: Tampak tidak sakit
Sakit ringan
Sakit sedang
Sakit berat
Kesadaran
: komposmentis
Apatis
Samnolen
Sopor
Koma
Tanda-tanda Vital
: TD :______mmHg
Nadi :_____x/menit
suhu: ______
Pernapasan : ________
BB/ TB / LK/LD/LP
: ____Kg /____Cm /____Cm _____Cm / ___ Cm
GOL DARAH / Rh
: A B O AB Rh : Positf Negatif
Pengajian persistem :

A. Kardiovaskuler
a. Warna kulit
: normal kemerahan
sianosis pucat
Lain-lain __________.
b. Nyeri dada
: Tidak
Ya,sebutkan
___________________________________________
c. Denyut nadi
: Teratur
Tidak teratur
d. Sirkulasi
: akral hangat akral dingin rasa kebas palpitasi
edema,lokasi ___________
e. Pulsasi
: kuat
lemah
Lain-lain
_________________________________

B. Respirasi
a. Pola napas
b. Volume pernapasan
c. Jenis pernafasan
napas,sebutkan ________
d. Irama napas
e. kesulitan bernapas
Lain-lain _______
f. Batuk dan sekresi

: Normal
bradipnea
tachipnea
: Normal
hiperventilasi
hipoventilasi
: pernapasan dada
pernapasan perut alat bantu
: teratur
: Tidak

tidak teratur
ya
dyspnea

: Tidak

Ya

orthopnea

Produktif non produktif

C. Gastrointestinal
a. Mulut
mulut kering

: tidak ada kelainan simetris

asimetris mucosa

bibir pucat
Lain-lain
________________________________________
: tidak ada kelainan Karies goyang gigi palsu

b. Gigi
tambal

Lain-lain
__________________________________________________________
c. Lidah
: tidak ada kelainan
kotor
gerakan asimetris
Lain-lain___________
d. Tenggorokan
: gangguan menelan
sakit menelan
Lainlain _________________
e. Abdomen
: supel
Asites
tegang
Lain-lain.
_________________ ________
D. Neurologi
a. Penglihatan
: Tidak
Ya . sebutkan
_________________________________________
Alat bantu penglihatan : Tidak
Ya
mata palsu
kaca mata
lensa kontak
b. Pendengaran
: TAK berdengung nyeri tuli keluar
cairan
Lain-lain: __________
Menggunakan alat bantu pendengaran
tidak
ya
c. Bicara (artikulasi ) : jelas
tidak jelas,sebutkan
pelo,cadel.dll
d. Sensorik
: tidak ada kelainan sakit nyeri rasa kebas Lain-lain
________________
e. Motorik
: hemiparese tetraparese
tremor
taK
f. Kekuatan
: Kuat
Lemah
7. Kenyamanan / Pengkajian nyeri ( asesmen nyeri )
Apakah ada nyeri
: tidak
ya,skor nyeri
____________________________________

Tidak nyeri Nyeri ringan

Nyeri sedang

Nyeri berat

Sangat Nyeri Nyeri tak Tertahankan

Faces Rating Scale dari Wong Baker untuk anak pra sekolah

10

Tipe
: akut
kronik
Deskripsi
:
______________________________________________________________________________
Frekuensi
: Jarang
hilang timbul
terus menerus Lama nyeri:
__________________________
Jika terdapat nyeri ,lakukan observasi lanjutan dengan menggunakan formuli
robservasi pasien nyeri

E.
Integument:
a. Warna
: pucat
sianosis
normal Lain-lain
______________________
b. turgor
: baik
sedang
buruk
c. Kulit
: Normal
rash/kemerahan
lesi
luka memar
petechie bula
d. Kriteria resiko decubitus :
usia > 65 tahun
obesitas
immobilisasi

paraplegi/vegetative stage
DI Rawat ICU/ICCU/IMC/Stroke unit
Penyakit kronis (DM,CHF,CKD )
Inkontinentia uri/Alvi
paraplegi/vegetative stage
(Bila terdapat satu atau lebih kriteria di atas,lakukan pengkajian dengan menggunakan
formulir pengkajian resiko
dekubiitus)

8.Pola kehidupan sehari hari


a.Pola makan sehari hari : Mandiri Bantuan orang lain
b. Mandi
: Mandiri Bantuan orang lain
c.Riwayat merokok
: tidak
ya
jumlah/hari _________
lamanya _______________
d.Riwayat minum minumankeras
tidak
ya ,jenis : ______________
Jumlah/hari: _________________
e.Riwayat penggunaan obat penenang tidak
ya,jenis : ___________jumlah/har I :
___________________
f.Kebutuhan istirahat /tidur
TAK
insomnia hyperinsomnia Lainlain _____________________
9.Pengkajian Fungsi
a.kemampuan aktiftas sehari hari : mandiri bantuan minimal Bantuan sebagian
ketergantungan total.
b.Aktivitas
: tirah baring
duduk
berjalan
c.Berjalan
: TAK penurunan kekuatan /ROM paralisis
sering jatuh deformitas
hilang keseimbangan Riwayat patah
tulang : _____ Lain lain _____
d.Alat ambulasi
: Walker
tongkat
Kursi roda
Tidak
menggunakan
e.Ekstremitas atas
: tidak ada kesulitan
lemah
f.Ekstremitas
: TAK
Varises Oedema ______
Tidak simetris Lain lain _____
g.kemampuan menggenggam
: tidak ada kesulitan terakhir
Lain-lain
____________________
h.kemampuan koordinasi
: tidak ada kelainan
ada masalah:
______________________________
i. Kesimpulan gangguan fungsi
: ya (Co DPJP)
Tidak (tidak perlu co
DPJP)
10. Eliminasi :
a. BAB : normal Konstipasi melena Inkontinensia Alvi Colostomy
Diare,Frekwensi : _______ / hari

b.

Bak : Normal Hematuri Nokturia Inkontinensia uri Urostomy Urin


menetes Sakit ya / tidak

11. Seksual/reproduksi
a. Wanita
Menstruasi pertama,Usia/menarche : ______ tahun
Lama nya siklus : _________.hari ,
teratur / tidak
Menopuse : Belum Sudah,menstruasi terakhir :
____________________________________
Hamil
: Tidak
Ya
Disangkal
HTA
_________________________________
Pemeriksaan Papsmear
: Tidak Ya, Tanggal terakhir :
___________________________________
Pemeriksaan payudara sendiri : tidak Ya,USG/Mamograf terakhir tanggal :
______________________
Penggunaan alat kontrasepsi
: tidak
Ya, Jenis :
_______________________________________
Permasalahan seksual/produksi, sebutkan :
____________________________________________________
b. Laki-laki
- Sirkumsisi
: Tidak
Ya
Masalah prostat
: Tidak
Ya
12.Kebutuhan komunikasi/pendidikan dan pengajaran :
a. Bicara
: Normal Tidak gangguan bicara sejak
___________________________
b. Bahasa sehari-hari
: Indonesia daerah, _______ Inggris aktif/ pasif Lainlain __________
c. Penerjemah
; Tidak
Ya, Bahasa : _________ bahasa isyarat Ya
Tidak
d. Hambatan belajar
: Tidak Ya
Bahasa Cemas Kognitif
Pendengaran
Emosi
hilang memori Motivasi
buruk
Masalah penglihatan kesulitan bicara

lain-lain : ______________
e. Cara belajar yang disukai
: menulis Diskusi mendengar Demostrasi
membaca Audio/visual
f. Pendidikan pasien
: TK SD SMP SLTA Akademi/PT Pasca sarjana
lain-lain : _____
Pendidikan suami / Penanggung jawab : SD SMP SLTA Akademi/ PT Pasca
sarjana lailain _______
g. Pasien atau keluarga menginginkan informasi tentang : proses penyakit

terapi atau obat


Lain lain
________________________________
13. Kebutuhan privasi pasien : keinginan waktu / tempat khusus saat wawancara &
tindakan________________
pengobatan Kondisi pengakit Transportasi lain lain
__________________
14.Spiritual
a. Agama : Islam
protestan katolik Hindu Budha konghucu lain-lain
: _____________________
b. Mengungkapkan keprihatinan yang berhubungan dengan rawat inap :

Tidak Ya :
seperti biasa.

Ketidak mampuan untuk mempertahankan praktek spiritual

Perasaan negative tentang system kepercayaan terhadap spiritual


Konflik antara kepercayaan spiritual dengan ketentuan system
kesehatan.
Bimbingan Rohani
Lain lain :
________________________________________________________________
15.Sistem social dan budaya
a. Pekerjaan
wiraswasta
lain lain ___________
b. Tinggal bersama
Suami/Istri
lain-lain ______________
c. Suku
jawa
______________

pegawai swasta

Pensiun PNS/TNI/Polri

Orang tua Anak


sunda

batak

Teman Sendiri
Tionghoa

16.Proteksi
a. Status Mental
: orientasi
tidak ada respon agitasi
menyerang
kooperatif letargi
Disorientasi : orang tempat waktu kejang,tipe
:_______Frekwensi : ________
b. Status psikologi : tenang cemas sedih depresi marah hiperaktif
mengganggu sekitar
Lain-lain _____________
c. Adakah alasan penggunaan restrain ? tidak ya, membahayakan diri
sendiri membahayakan orang lain.
(jika terdapat alasan penggunaan restrain,lakukan pengkajian dengan menggunakan
formulir pengkajian restrain

ASESMEN

GIZI / SKRINING GIZI OLEH PERAWAT

Nafsu makan : Tidak ada kelaianan ( 0 ) Menurun ( 1 ) tidak ada nafsu makan
(2)
Penurunan BB dari 10 % dalam 6 bulan terakhir yang tidak direncanakan : Ya ( 1 )
Tidak ( 0 )
Penyakit yang menyertai pasien jika ada scoringnya 2
Diabetes melitus
Obesitas Kanker Penyakit paru kronis Hypertensi ( >
170/100 mmghg )
Gangguan fungsi hati Gangguan fungsi ginjal Hyperkalemi kolesterol total >
150 mg/dl
LDL 150 mg /dl trigliserida 200 mg/dl
1. Total skor
Jika 1
diet yang diberikan : Biasa
Tim
Cair
Jika > 2 Lapor DPJP utama
Co dr Gizi klinik
oleh ahli gizi

Lunak

Saring / Bubur susu

co ahli gizi asesmen lanjut

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Nyeri
Pola Tidur
Mobilitas/aktiftas
Integritas kulit

Keselamatan pasien
Tumbuh kembang
Nutrisi
Suhu Tubuh
Eliminasi
Perfusi jaringan
Pengetahuan/komunikasi
Konflik peran

Perawatan diri
nafas/pertukran gas
Infeksi
_________________________

Keseimbangan cairan dan elektrolit Jalan


Pola nafas

Lain lain

ASESMEN RISIKO JATUH MORSE


N
O
1
2
3

RISIKO

YA

TIDAK

Riwayat jatuh yang baru atau dalam 3 bulan terakhir


25
Diagnosis medis > 1
15
Alat bantu jalan
Bed rest / dibantu perawat
0
Penopang , tongkat /walker
15
Fumitur
30
4
Memakai terapi heparin lock / iv
25
5
Cara berjalan / berpindah
Normal / bed rest/imobilisasi
0
Lemah
15
Terganggu
30
6
Status mental
Orientasi sesuai kemampuan diri
0
Lupa keterbatasan diri
15
TOTAL SCORE
Tidak berisiko 0 24 , Resiko rendah : 25 44 , Resiko Tinggi : > 45 (Ceklis
( Morse Fall Scale / MFS )

SKORING

0
0

pasien jatuh Morse

PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN GERIATRI


N
O
1
2
3
4
5
6
7

TINGKAT RISIKO

Gangguan gaya berjalan ( diseret , menghentak , diayun )


Pusing / pingsan pada posisi tegak
Kebingungan setiap saat
Nokturia / inkontinen
Kebingungan intermiten
Kelemahan umum
Obat obat beresiko tinggi ( diuretic , narkotik, sedative,anti psykotik ,
laksatif ,vasodilator,antiaritmia,antihypertensi,obat hipoglikemik,anti
depresan ,neuroleptik , NSAID
8
Riwayat jatuh dalam waktu 12 bulan sebelumnya
9
Osteoporosis
10 Gangguan pendengaran dan atau penglihatan
11 Usia 70 tahun keatas
Total
Ceklis pasien jatuh Geriatri ( resiko rendah 1-3 & resiko tinggi > 4 )

SKO
R
4
3
3
3
2
2
2
2
1
1
1

PERENCANAAN PERAWATAN INTERDISIPLIN/REFERAL


1. Diet dan nutrisi

: Tidak

2. Rehabilitasi medik : Tidak


3. Farmasi

; Tidak

Ya : ________________
Ya : ________________
Ya : ________________

; Tidak

Ya : ________________

5. Pain Management : Tidak

Ya : ________________

4. Wound care

6. Lain-lain

: Tidak

Ya : ________________

NILAI
SKOR

PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)


Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang perencanaan pulang ?

Tidak

Ya
1. Lama perawatan rata-rata

: _________________ hari

2. Tanggal perencanaan pulang

: _________________

3. Perawatan lanjutan yang diberikan dirumah

Perawatan diri ( mandiri, BAB/BAK )


Perawatan luka
Perawatan bayi
Pemberian obat
Akivitas ( makan, berjalan )
Pemberian minum NGT
Diet
Perawatan payudara
Latihan gerak / exercise
Lain lain
______________________________________________________________________________
Dokter

Bidan

Perawat

Ahli Gizi

Tanggal/pukul
Tanda tangan
Nama

Bila pengkajian tidak dilakukan ditulis tidak dilakukan pengkajian .

ASSESMEN KHUSUS PEDIATRIK ( DIISI UNTUK PASIEN ANAK )


1. Riwayat Prenatal :
a. Lama kehamilan
: Cukup bulan
Kurang bulan
b. Komplikasi
: Tidak
Ya, Sebutkan ___________________________________________
c. Masalah neonatus
: Tidak
Ya, sebutkan
___________________________________________
d. Masalah maternal
: Tidak
Ya, Sebutkan
___________________________________________
2. Riwayat tumbuh kembang
a. BB anak saat lahir
: ____________________________Gr
b. PB anak saat lahir
: ____________________________CM
c. Asi sampai umur
;____________________________Bln/Thn
d. Susu formula dimulai
: ___________________________ Bln/Thn
e. Makanan padat dimulai
: ___________________________ Bln/Thn
f. Makanan tambahan mulai umur : ____________________________ Bln/Thn
g. Tengkurap
: ___________________________ Bln/Thn
h. Duduk
: ____________________________ Bln/thn
i. Berdiri
: ____________________________Bln/Thn
j. Berjalan
: ____________________________ Bln/Thn
3. Riwayat Imunisasi
Imunisasi
1
BCG
Hepatitis B
DPT
Polio
Campak
HIB
IPD
Typhim

Imunisasi
Flu
Cacar air
MMR
Thypoid
Hepatitis A.
HPV
Rotavirus
Influenza

CHEKLIST PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN ANAK SKALA HUMPTY DUMPTY


Parameter
Umur

Jenis kelamin

Diagnosa

Gangguan
kognitif
Faktor
lingkungan

Respon thd
operasi /
Obat
penenang /

Kriteria
Dibawah 3 tahun
3-7 tahun
7-13 tahun
>13 tahun
Laki laki
Perempuan
Perubahan dalam oksigenasi ( masalah saluran nafas , dehydrasi , anemia,anoreksia ,
sinkop/sakit kepala dll
Kelainan psikis/perilaku
Diagnosis lain
Tidak sadar terhadap keterbatasan
Lupa keterbatasan

Skor
4
3
2
1
2
1
3
2
1
3
2

Mengetahui kemampuan diri


Riwayat jatuh dari TT saat bayi / anak
Pasien menggunakan alat bantu atau box atau mebel
Pasien berada berada di tempat tidur
Pasien diluar ruang rawat
Dalam 24 jm

1
4
3
2
1
3

Dalam 48 jam

Efek anestesi
Penggunaan obat

>48 jam
Bermacam macam obat yang digunakan ; obat sedative ( kecuali pasien ICU yang
menggunakan sedasi dan paralisis ) Hipnotik , barbiturate, fenotiazin,antidepresan,
laksans/diuretika ,narkotik
Salah satu dari pengobatan diatas
Pengobatan lain
TOTAL

1
3
2
1

Ceklis pasien resiko jatuh harian Humpty Dumpty ( rendah 7-11 & tinggi > 12 )
Parameter

Tgl

KET

Umur
Jenis kelamin
Diagnose
Gangguan koknitif
Faktor lingkungan
Respon terhadap operasi / obat penenang / efek anastesi
Penggunaan obat
Total

ASSESMEN KHUSUS PERSALINAN ( DIISI OLEH BIDAN UNTUK PASIEN PERSALINAN)


I.PENGKAJIAN / ANAMNESA
Masuk kamar bersalin
Tanggal
:_________________________Pukul_____________________________________
Keluhan utama :
Tanda tanda persalinan :
Mules / kontraksi mulai tanggal ___________________________ jam
______________________________________
Keluar darah / lendir / Air ketuban
: ada / tidak , sejak jam
_____________________________________________
Anamnesis (KEHAMILAN SEKARANG) :
1. HPHT :_______ Taksiran Partus:______ , Hait sebelumnya : ___________Perkawinan ____kali
,lamanya _______
2. Pemeriksaan Antenatal
Teratur / tidak ______ kali

: oleh dokter / bidan terdaftar tidak terdaftar

3. Penyakit-penyakit selama kehamilan : ada / tidak anemi vitium cordis diabetes


hipertensi TBC
hepatitis ACA ISK Infeksi ________
pernah RI Diagnosa ______
4. Riwayat operasi
: Ada / tidak , jenis op _________ tahun
______tempat ________________
5. Komplikasi kehamilan sebelumnya
: ada / tidak HAP HPP PEB / PER / Eklamsi
lain-lain____________
6. Riwayat imunisasi
: TT I
TT II
TT III

Tidak pernah
7. Riwayat kehamilan ,Persalinan dan nifas : G ____ P __________A ________ Anak hidup
_____________________
NO

Tgl ,bln
&thn
Persalin
an

Tempat
persalina
n

Usia
kehamilan

Jenis
persalinan

penolo
ng

Penyulit
kehamil
an
persalin
an ,
nifas

1
2

Anak

Jenis
kel

BB/P
B

Kead
aan

3
4
5
6
7
8. Kebiasaan ibu waktu hamil : Obat obatan yang minum Vitamin Lain-lain :
________________________
Jamu jamuan Ya / Tidak
Merokok
Ya / Tidak Lain-lain, sebutkan
_________________________
9.PEMERIKSAAN KEBIDANAN
TFU ___________ Cm , TBJ____________. Letak ________presentasi ____________ penurunan
______________
Kontraksi /HIS________.X/10 , Kekuatan ________lamanya_______detik Gerak janin
__________x/30 menit, BJJ_______/mnt Teratur
Tidak teratur
Tgl / jam _____PD a/I ___________. oleh__________ Portio ___________Pembukaan servikc
____________cm
ketuban ________ kep / bok hodge ____________________
10.Pemeriksaan penunjang
Inspekulo
: Dilakukan / tidak
Hasil
..
CTG
: Dilakukan / tidak
Hasil
.
USG
: Dilakukan / tidak
Hasil

Laboratirium : Dilakukan / tidak


Hasil

Lakmus
: Dilakukan / Tidak
Hasil ..
11.Pemeriksaan panggul : Luas
Sedang
Sempit Tidak dilakukan
pemeriksaan
II. DIAGNOSA
1.

Ibu

2.

Janin

..

3.

Prognosa

: Ibu

Baik
Janin

Buruk
Baik

Buruk

III . ANTISIPASI MASALAH / RISIKO :


1. Pada ibu
___________________________________________________________________________
_______________
2.

__________________________________________________________________________________________
Pada bayi
___________________________________________________________________________
______________

__________________________________________________________________________________________
IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA ATAU KOLABORASI :
1. Mandiri :
___________________________________________________________________________________________

2. Kolaborasi :
________________________________________________________________________________________
3. Rujukan :
__________________________________________________________________________________________
V. RENCANA TINDAKAN ( Terlampir pada catatan terintegrasi )
VI. TINDAKAN ( Terlampir pada catatan terintegrasi )
VII. EVALUASI ( Terlampir pada catatan terintegrasi )
CATATAN PERSALINAN
Tgl : _______________Penolong persalinan : ______________________________
KALA l
Lama Kala l ________________Jam _____________________Menit
Partogram melewati garis waspada Ya

Tidak

Penatalaksanaan yang dilakukan ___________________Bagaimana hasilnya


___________________________
Spontan

KALA ll

Forcep

Vakum

SC

Indikasi

________________
Lama kala ll

Lama di pimpin meneran ______________________________________


Miring ibu kekiri

Gawat Janin

Ibu diminta tarik nafas O2 ---------- Liter/

mnt
Manuver MC robert

Distosia bahu

Lain

lain

________________________
Bayi baru lahir
Jam ______Jenis kelamin : L/P, A/S_____BB_______gr, PB _______cm, LK _______cm,LD _______cm, LP
_____cm
Anus_______ Cacat bawaan_______________
Resusitasi awal

Mengeringkan

menghangatkan Bebaskan jalan nafas

Stimulasi/rangsang taktil
Penatalaksanaan yang dilakukan

O2_______Lt/mt Bagging
Ya

Inisiasi menyusui dini

Vit K, Injeksi Neopup

Tidak, alasan : ______________________________

KALA lll
Lama kala lll : ______________menit Jumlah perdarahan : ______________________________________ml
2 menit

a. Pemberian oksitosin 10 u.i.m.


b. Peregangan tali pusat terkendali
c. Massage uteri ?

Ya

Ya

Tidak, alasan :
Tidak, alasan :

Ya

Tidak,

alasan

_________________________________
d. Plasenta lahir jam

; _________ Spontan

Manuel

Plasenta tidak lahir > 30 menit

Lengkap/tidak
: ya

Manuel

Kontraksi ireguler/antonia uteri : Syntosinon drip Metil ergometrin 0,2


mg i.m / iv
kompresi bimanual internal lain-lain ____________________________
Penatalaksanaan yang dilakukan

: curettage Explorasi

: Episiotomi Lacerasi TK Utuh Hecting kromic / vicril / plain ,

e. Perineum
alin lain_____

KALA lV

Jam 1 :
15 pertama TD________S________N_____.RR_____TFU______KontraksiUt.

_________

perdarahan________
15 Kedua

TD_______ S______

N_____ RR ____TFU ______Kontraksi Ut _________ perdarahan

________
15 Ketiga

TD_______ S ______ .N _____ RR ____TFU ______ Kontraksi Ut ________ perdarahan

________
15 keempat TD_______ S ______ N ______RR ____TFU ______Kontraksi Ut _________perdarahan
________
Jam 2 :
30 Pertama TD ______ S_______

N _______RR_____TFU ______.Kontraksi Ut ______ perdarahan

_________
30 kedua

TD ______ S _______ N _______RR _____TFU _____ Kontraksi Ut _______ perdarahan

_________
LAPORAN PERSALINAN / OPERASI

Telapak kaki kiri bayi

Telapak kaki Kanan bayi

cap Jempol tangan


kanan ibu

Cap jempol tangan


kiri ibu

RUMAH SAKIT

HERMINA

BEKASI
Jl. Kemakmuran No. 39
Margajaya, Bekasi 17141
Telp: 8842121 (Hunting)

LABEL IDENTITAS PASIEN

LAPORAN SEKSIO SESARIA


Tanggal Operasi
Operator
Asisten

Pukul
Diagnosa Pra Bedah
Diagnosa Pasca

Dokter anaestesi
Perawat Anaestesi
Dokter Anak
Perawat Bayi
Pengatur Instrumen
Perawat sirkulasi
Aseptik dan Antiseptik daerah operasi :

________ s/d _______

Bedah
Jenis pembedahan
Jenis anaaestesi
Elektif / cyto
Bethadin scrup / solution Mykrosil

Alkohol 70%
Insisi : Mediana

Pfannenstiel lain lain

______________________________________________________
Setelah peritoneum dibuka , uterus membesar sesuai kehamilan
Plika vesika Uterina disayat / tidak disayat * semilunar , kandung kemih disishkan ke bawah

SBU disayat semilunar / bentuk U/________________* Dengan meluksir kepala bantuan cunam
vakum
meluksir bokong ekstraksi kaki lain- lain __________* dilahirkan bayi tunggal
gemmelli lain -lain______
1. bayi tunggal : Kepala Bokong Lintang Lain lain
________________________________________
2. Gemmelli : kepala kepala Bokong kepla Kepala lintang Bokong
lintang lain lain _______
Bayi tunggal / gemmelli
Tunggal : Jenis kelamin laki laki / perempuan , AS ______ / BB _____ gram .PB_____ cm
Gemmelli / lebih : 1. laki laki / perempuan , AS_____ / BB ______ gram,PB_______ Cm
2.laki laki / perempuan , AS_____ / BB ______ gram,PB_______ Cm
3. laki laki / perempuan , AS_____ / BB ______ gram,PB_______ Cm
4. laki laki / perempuan , AS_____ / BB ______ gram,PB_______ Cm
Air ketuban : jernih putih keruh hijau encer / hijau kental berbau / tidak *
jumlah : cukup /kurang /habis
Palsenta berimplantasi di : Corpus uteri anterior / posterior menutupi OUI
menutupi sebagian OUI
Lahir secara / dengan : tarikan ringan tali pusat manual * lengkap / tidak tindakan :
Explorasi Curetage
Keadaan / kelainan
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Kedua tuba : normal tidak * _______________________________ steril / tidak
Ovarium kiri : normal Tidak , ovarium kanan : normal Tidak *
____________________________________
SBU dijahit : satu lapis dua lapis , dengan
_________________________________________________________
Setelah diyakini tidak ada perdarahan , rongga abdomen ditutup lapis demi lapis
Rongga abdomen : dicuci tidak * Menggunakan :
___________________________________________________
Facia dfijahit dengan : ____________________________ sub cutis dijahit dengaan :
__________________________
Kassa dan alat : lengkap tidak * catatan
__________________________________________________________
Perdarahan : _______________________ ml
Urine : ___________________________ ml , warna : jernih merah pekat
Kondisi lain :
____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Kondisi ibu :
____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Kondisi bayi :
___________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Terapi pasca operasi :

Tanggal _________________ jam ______________________

Dr. ______________________________________________
Operator

RUMAH SAKIT HERMINA BEKASI


Jl. Kemakmuran No.39 Margajaya LABEL IDENTITAS PASIEN
Bekasi 17141
Telp : 8842121( Hunting )

FORMULIR RUJUKAN GIZI RAWAT INAP


Yth Dietisien / ahli gizi

Tanggal :

DPJP :

Mohon dilakukan : Analisis Asupan Makanan Asuhan Gizi


Berat Badan :

Tinggi Badan :

Hasil pemeriksaan laboratorium / pemeriksaan klinik penting :

Konseling Gizi

Diagnosa Medis :
Pengobatan penting :
Diet yang dianjurkan :
PENDAPAT DIETISIEN / AHLI GIZI ( PENGKAJIAN GIZI )
b.

Antropometri : BB :
Penurunan BB :

LLA :

TB :

IMT:

c.

Biokimia

d.

Fisik / klinik

e.

Riwayat Gizi

f. Riwayat personal :
Diagnosis Gizi :
Protein :
cairan :

Lemak :

Energi / kalori :

Karbohidrat :

Intervensi Gizi
a.

Tujuan :

b.

Intervensi :

c.

Konseling / edukasi gizi :

Rencana monitoring dan evaluasi gizi .

Nama dietesien & tanda tangan : ___________________


RUMAH SAKIT

HERMINA

BEKASI
Jl. Kemakmuran No. 39
Margajaya, Bekasi 17141
Telp: 8842121 (Hunting)

LABEL IDENTITAS PASIEN

FORMULIR ASUHAN GIZI DAN DIETIK NEONATUS


Tanggal :
Diagnosa medis :
ASESMEN GIZI
Antromotri :
Usia gestasi : _______- minggu

Usia koreksi : ___________ minggu

BB Lahir

: _______ gram

BB

: ___________ gram

PB Lahir

: _______ cm

PB

: ___________ cm

LK Lahir

: _______ cm

LK

: ___________ cm

LP Lahir

: _______ cm

LP

: ___________ cm

Biokimia :
Tanggal :
Hb( Hemoglobin )

: __________ gr/ dl

HT ( Hematokrit)

: __________ %

L ( Leukosit )

: __________ ribu / ml

Trombosit

: __________ ribu / ml

IT

: ___________

CRP

: ___________

Bilirubin Total : _____________ mg/dl


Bilirubin Direct : ____________ mg/dl
Bilirubin Indirek : ____________ mg/ dl

Klinik / fsik
Riwaayat Gizi
Diet :

Penghitungan asupan

Total Asupan
Zat Gizi
Nilai

Kebutuhan

Penghitungan kebutuhaan
Energi

Energi ( kkal)
Protein(kkal)
Lemak ( kkal)
Karbohidrat
(kkal)
Cairan ( kkal)
Riwayat personal

Cairan

Nama dietisien & tanda tangan : _____________________


RUMAH SAKIT HERMINA BEKASI
Jl. Kemakmuran No.39 Margajaya
Bekasi 17141

LABEL IDENTITAS PASIEN

Telp : 8842121( Hunting )

FORMULIR ASUHAN GIZI DAN DIETIK ANAK


Tanggal :
Diagnosa medis :
ASESMEN GIZI
Antromotri :
BB
: _______ gram

BB /U : ___________ %

TB

TB /U : ___________ %

: _______ cm

LLA

: _______ cm

BB/TB : ___________ %

LK

: _______ cm

LLA/U : ___________ %

BB ideal

HA

: ___________ th _____ bln

Biokimia :

Klinik / fsik

Riwaayat Gizi
Pola makan

Total Asupan
Zat Gizi
Nilai
Energi ( kkal)

Kebutuhan

Penghitungan kebutuhaan
Energi :
Protein :

Protein(kkal)
Cairan
Riwayat personal