ANAMNESIS

I.

II.

DATOS GENERALES
Nombre y apellido: J. C. M
Edad: 20
Sexo: Masculino
Lugar de nacimiento: Trujillo
Fecha de nacimiento: 01 - 07 -1995
Lugar entre hermanos: 2/3
Estado Civil: Soltero
Nivel de instruccin: Estudiante
EXAMINADOR: Jessica De La Puente Zavaleta
Fecha de entrevista: 13 10 15
Fecha de entrevista: 27 10 15
Fecha de entrevista: 10 11 15
MOTIVO DE CONSULTA
El entrevistado refiri; Bsicamente tengo problemas familiares y malos
entendidos

III.

DESCRIPCION DE LAS OBSERVACIONES

Ambiente:
En relacin al lugar donde se realiz la entrevista, fue un ambiente
oportuno contando con una mesa y dos sillas, presentando una
adecuada iluminacin, reduciendo as la mayor cantidad de estmulos
distractores.
Examinado:
Fsico:
Referente a los aspectos fsicos observados del entrevistado, de
contextura endomrfica, mostrando un peso acorde a la estatura; as
tambin acompaado de una vestimenta conforme al clima y contexto.
Conductual:
Al iniciar la conversacin se observ ciertos signos de ansiedad en el
entrevistado, como los movimientos repetitivos de una cinta en sus
manos; sin embargo esto no dificulto el dilogo, puesto que mantuvo
una actitud de cooperacin durante toda la entrevista.

IV.

PROBLEMTICA ACTUAL
El entrevistado mencion bsicamente tengo problemas familiares por
malos entendidos, los problemas ocurren en casa cuando estoy
presente, hasta he peleado con mis padres porque s que me ocultan
un

problema

familiar;

adems,

J.C.

coment

me

afecta

emocionalmente, porque no estoy tranquilo conmigo mismo; asimismo,

el entrevistado refiri estas discusiones son porque me siento excluido
por parte de mis padres, s que me ocultan la verdad y hasta he
intentado irme de mi casa.
A su vez tambin el evaluado coment siento incomodidad y molestia
con el hermano de mi padre, mencionando que siempre ha
presentado problemas con su to, llegando a la agresin fsica.
Asimismo, el entrevistado refiri: yo por mi parte he hablado con mi to
para solucionar el problema, ya que fue por un mal entendido, llegando
as a un acuerdo de que no debemos dejarnos llevar por los chismes
puesto que nos ocasionan problemas
Por ltimo el evaluado mencion que tambin hubo una pelea con su
pap y su to paterno donde hubo golpes, sin embargo l desconoce el
motivo de la pelea, manifestando: cada vez que mi to suele obsequiar
algo a un miembro de la familia, luego suele sacarle en cara, lo que a m
V.

me llena de clera.
HIPOTESIS EXPLICATIVA
En la entrevista se infiere:
El entrevistado denot ser una persona con ciertos rasgos de ansiedad,
debido a la problemtica actual que presenta en la familia; as como,
poseer cierto nivel de inseguridad, a lo que se le puede atribuir la falta
de carencia afectiva.
Por otro lado, presenta respuestas ante su familia como un reforzador
negativo, ante las constantes discusiones o peleas entre sus parientes,
situaciones que han influenciado de manera perjudicial en su
comportamiento, aumentando as los deseos de irse de su casa, como
as tambin la tendencia a la inseguridad y ansiedad.

VI.

HISTORIA PERSONAL Y FAMILIAR

SU NIEZ
El entrevistado coment que a los seis aos de edad lo ms bonito que
recuerda es cuando realizaba paseos familiares, (pap, mam y
evaluado).
Y lo ms triste que presenci fue la agresin fsica que hizo su abuelo
paterno hacia su madre, donde al ver esta escena tan violenta no pudo
hacer nada, solo se asusto ante este acontecimiento; por otra parte el
evaluado mencion: mi mam no es de dejarse pegar y se defendi por
eso fueron a los golpes.
SU ADOLESCENCIA
El evaluado refiri que a los nueve aos comenz a trabajar debido que
observaba a sus compaeros de colegio con juguetes nuevos, lo cual el
tambin deseaba tener, con ello comenz a trabajar para que el mismo
se compre sus cosas.
Tambin comento que la relacin con sus compaeros fue amigable, y
que en los estudios no ha tenido ningn inconveniente.
Asimismo, manifest que lo ms bonito de su adolescencia es cuando
tuvo su primera enamorada que dur aproximadamente 8 meses; sin
embargo, todo esto se termin cuando vino a vivir a Trujillo y ella se
qued en la sierra. Y lo mas triste que recuerda que le pas es que en
una ocasin se fue de su casa debido a que su padre le quiso pegar
debido a que se encontraba borracho.
As tambin cuenta que luego regreso a su casa y desde aquel entonces
comenz a trabajar y pagar solo sus estudios.
Por ltimo, sobre su sexualidad mencion obtuve informacin sobre
temas de sexualidad gracias a las conversaciones con mi padre; as,
tambin coment que la primera vez que tuvo intimidad fue a los 15
aos.
SU JUVENTUD
Actualmente se encuentra soltero, tiene una buena relacin con sus
amigos, donde suele salir a bailar, tomar, y realizar actividades de su
edad, por otro lado en los estudios se encuentra bien.

Por otro lado menciono que actualmente la relacin con sus padres no
es mala, pero si distante, es decir que no es apegado a ellos a causa
de que no estn juntos.
As tambin mencion que debido la misma cultura que a tenido en su
familia el no es carioso con nadie, soliendo ser frio ante este tipo de
situaciones.
VII.

CONCLUSIONES
El entrevistado presenta ansiedad por el sentimiento de soledad, miedo
y rechazo al percibirse excluido de su ncleo familiar.
El entrevistado se muestra ansioso ante situaciones difciles.
El entrevistado demuestra dificultad para expresar sus sentimientos.

DIAGNSTICO FUNCIONAL
El evaluado de iniciales J.C de 20 aos edad, es una persona con
ciertos rasgos de inseguridad, ansiedad y timidez, con dificultad para
expresar sus sentimientos; percibiendo la carencia afectiva familiar,
debido a

ello cumple con algunas caractersticas del Trastorno

Adaptativo Con Ansiedad F43.28, del DSMIV cumpliendo con los

criterios necesarios para su clasificacin; finalmente, se argumenta
que este conjunto de situaciones ha conllevando a que el evaluado,
desarrolle actitudes negativas, como el reprimir sus sentimientos,
mantenerse ansioso y sentirse inseguro, en algunos casos consigo
mismo.

DIAGNSTICO MULTIAXIAL
Segn el DSMIV

Eje I
Trastorno Adaptativo F43.28 Con Ansiedad
Eje II

Sin diagnostico
Eje III
Sin diagnostico
Eje IV
Sin diagnostico
Eje V
Sin diagnostico

SEGN EL CIE10
Sin diagnostico

INTERPRETACION DEL TEST DEPRESIN DE BECK

El evaluado no presenta signos de depresin, demostrando as mayor
desarrollo en el rea cognitivo, lo cual se evidencia al mantener un alto
rendimiento acadmico.

Sin embargo, expresa un deficiente desarrollo en el rea de afectiva

asociado a la situacin actual de la dinmica familiar.

INTERPRETACION DEL EXAMEN MENTAL

El evaluado se presenta con una vestimenta adecuado al clima y al
contexto, con un tipo de higiene aseado; al momento de iniciar la
entrevista adquiri una posicin inclinndose hacia tras mientras estaba
sentado demostrando su estado de relajacin.
Adems menciona estar tranquilo a excepcin de algunas deudas y su
trabajo. As mismo se observo un comportamiento de carcter burln y
colaborador.
Referente a la atencin el evaluado se pudo observar una adecuada
recepcin en los estimulos visuales y auditivas, particularmente en las
tareas presentados por el entrevistador.
Concerniente a la orientacin el entrevistado demostr un esperado
nivel de orientacin, temporal espacial.
En relacin al estado de conciencia el entrevistado se logra apreciar un
adecuado vigilia respondiendo a estimulos externos de forma
conductual.
Referente a la afectividad el evaluado se denoto continuos periodos de
felicidad manifestando de forma gestual con sonrisas.

Adema esta manifestacin coincida con las experiencias relatadas por el

entrevistado, as como la situacin ambiental en la que se encontr.
En relacin al pensamiento del evaluado logra comunicarse lo que desea
de forma ordenada y logrando relacin con las ideas que expresa,
generando un discurso entendible.
Referente a la memoria el evaluado se encontr un adecuado desarrollo
para las tareas de reconocimiento, identificando objetos y personas de al
su alrededor, de forma inmediata, de igual manera los datos de su
infancia y juventud.
En relacin al sueo el entrevistado presenta dificultad al quedarse
dormido, manifiesta tener pesadillas lo cual a disminuido su capacidad
de discriminacin de estimulos, adems presentan una demora para
coincidir el sueo de una 1 hora.
En lo referente a lo lenguaje el evaluado se aprecia una correcta
interpretacin de los sonidos as como la comprensin de los significados
de las oraciones.
En relacin a lo sensopercepcin el entrevistado se logra observar la
presencia de ciertos estimulos auditivos asociados a alucinacin de tipo
leve lo cual a generado el aumento del nivel de ansiedad y miedo.
En lo referente al juicio el evaluado presenta un nivel adecuado de juicio
asociado a la realidad.

INTERPRETACION DEL TEST BAJO LA LLUVIA

El evaluado presenta cierta tendencia a pensar en el futuro como

necesidad de crecer adaptndose de forma constante y armoniosa.
As mismo mostrando un carcter pasivo y complaciente.
Por lo contrario demuestra cierta necesidad de ser tomado en cuenta
as como su escasa imaginacin lo cual frena su crecimiento espiritual y
psquico, generando riesgo de padecer estrs. As como detencin ante
situaciones crticas.

INTERPRETACION DEL TEST DE LA FAMILIA

El evaluado presenta un esperado desarrollo de su creatividad,
demostrando su imaginacin y su carcter soador.

Adems se aprecia que mantiene una adecuada relacin con sus figuras
paternas, mayormente con la madre con quien se puede expresar
atreves del aumento de sus actividades motoras.
Sin embargo se aprecio cierta tendencia a lo introversin generando
temor a relacionarse con las dems personas denotando su sensibilidad
a las criticas y el aumento del sentimiento de inferioridad al percibirse
que no se encuentra integrado en su grupo familiar.
Por ltimo el evaluado percibe mayor control y vigilancia por parte del
padre, quien presenta un reducido nivel de afectividad y mayor
tendencia al maltrato.