Anda di halaman 1dari 23

1

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. V


DENGAN DIAGNOSA POST OPERASI HEMOROID
DI RUANG CEMPAKA RSUD AMBARAWA
Nama Mahasiswa
Tempat Praktek
Tanggal Pengkajian

: Satya Putra Lencana


: Ruang Cempaka RSUD Ambarawa
: 25 November 2015 pukul 20.30 WIB

I.PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Identitas Klien
Nama
: Tn. V
Umur
: 26 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Suku/Bangsa
: Jawa/Indonesia
Status perkawinan
: Menikah
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
: Ambarawa
No RM
: 090xxx
Tanggal masuk RS :23 November 2015

Identitas Penanggungjawab
Nama
: Ny. I
Umur
: 25 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat
: Ambarawa
Hubungan dengan pasien: Istri

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan merasa nyeri pada bekas operasinya.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Waktu terjadinya sakit
Pasien mengatakan merasa nyeri pada dubur setelah dilakukan operasi pada
tanggal 24 November 2015 pukul 15.00 WIB. P: post opp, Q: seperti
ditusuk-tusuk, R: dubur, S: 7, T: terus menerus.
b. Proses terjadinya sakit
Pasien mengatakan terdapat benjolan pada dubur sejak 4 tahun yang lalu.
Awalnya benjolan ini muncul tidak nyeri, namun satu minggu yang lalu
benjolan ini terasa nyeri saat BAB dan BAB bercampur dengan darah segar.
c. Upaya yang telah dilakukan
Pasien mengatakan 3 hari yang lalu memeriksakan diri terkait kesehatannya
kepada dokter praktek dan oleh dokter disarankan untuk operasi.Sehingga
pada tanggal 23 November 2015 saya dirawat di RSUD Ambarawa dan telah
dilakukan operasi pada tanggal 24 November 2015 pukul 15.00 WIB.
d. Hasil pemeriksaan sementara/sekarang
TD: 100/70 mmHg, N: 70 x/menit, S: 36,6C, RR: 18 x/menit. Terdapat luka
post opp Hemoroidektomi pada anus dan diberi tampon.

Nursing Care Plan : Hemorohoid


Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

e. Riwayat Kesehatan Dahulu


Pasien mengatakan saya menderita ambeien ini sejak 4 tahun yang lalu,
namun saya tidak pernah mengalami penyakit keras lainnya.
f. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan dikeluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit
menurun seperti Hipertensi, Asma, Gula dan juga penyakit yang saya derita
saat ini.
3. Genogram
X

Keterangan :
: perempuan
: laki-laki
: meninggal
: klien
: serumah dengan klien

-------

C. POLA FUNGSI KESEHATAN


POLA MANAJEMEN KESEHATAN/PERSEPSI KESEHATAN
Tingkat pengetahuan kesehatan/penyakit :
Pasien mengatakan saya kurang mengerti bagaimana penatalaksanaan setelah operasi.

Pasien tampak gelisah, cemas, dan selalu bertanya-tanya tentang kesehatannya.


Perilaku untuk mengatasi kesehatan :
Pasien mengatakan saya mengkonsumsi makanan tinggi serat seperti sayur-sayuran dan buah pepaya.
POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
Sebelum sakit
Aktivitas
Mandi

Berpakaian

Eliminasi

Mobilisasi
tidur
Berpindah
Ambulasi

t.

Kemampuan perawatan diri :


Skor :
0 : mandiri
1 : dibantu sebagian
2 : perlu bantuan orang lain
3 : bantuan orang lain
4 : bantuan orang lain dan
alat

Selama sakit :

Pasien mengatakan belum berani duduk atau turun dari tempat tidur.
DO :

H+ post opp pasien masih bed rest, ADLs pasien dibantu orang lain
Aktivitas

Kemampuan perawatan diri :

Nursing Care Plan : Hemorohoid


Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

Mandi
Berpakaian
Eliminasi
Mobilisasi
t.
tidur
Berpindah
Ambulasi
Naik tangga

Skor :
0 : mandiri
1 : dibantu sebagian
2 : perlu bantuan orang lain
3 : bantuan orang lain
4 : bantuan oranglain dan alat

POLA ISTIRAHAT TIDUR


Sebelum sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit tidak
mengalami gangguan tidur. Tidur kurang lebih
6-7 jam. Tidur dengan nyenyak, tidur mulai
pukul 22.00 WIB-05.00 WIB.

Selama sakit
Pasien mengatakan selama sakit tidurnya
terganggu, sering terbangun pada malam hari
karena nyeri pada post opp nya.

Pasien tampak lemas, mata cowong.

POLA KOGNITIF PERSEPTUAL


Sebelum sakit
Pasien mengatakan dapat berkomunikasi dengan
baik, dan mengerti apa yang disampaikan orang
lain kepada saya.

Selama sakit
Pasien mengatakan masih dapat berkomunikasi
dengan baik, dan mengerti apa yang disampaikan
orang kepada saya

POLA KONSEP DIRI


Gambaran diri :
Pasien mengatakan meskipun saya sakit, namun saya berusaha sabar dan menerima terhadap penyakit
yang dialami.
Identitas diri :
Pasien mengatakan ia adalah seorang suami
Peran diri :
Pasien mengatakan di rumah ia berperan sebagai kepala rumah tangga
Ideal diri :
Pasien mengatakan berharap agar penyakitnya segera sembuh
Harga diri :
Pasien mengatakan dalam keluarga ia dihargai sebagai seorang suami
POLA TOLERANSI STRES - KOPING
Sebelum Sakit
Pasien mengatakan bila ada masalah, selalu
bercerita dengan istrinya.

Selama Sakit
Pasien mengatakan untuk mengambil keputusan
selalu berdiskusi dengan istrinya

POLA HUBUNGAN PERAN


Sebelum sakit
Pasien mengatakan hubunganya dengan
keluarga dan masyarakat sangat baik.

Selama sakit
Pasien mengatakan, hubunganya
keluarga tetap terjalin dengan baik.

Nursing Care Plan : Hemorohoid


Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

dengan

POLA NILAI DAN KEYAKINAN


Sebelum sakit
Pasien mengatakan saya beragama islam dan
saya sholat lima kali sehari.

Selama sakit
Pasien mengatakan jarang sholat, namun tetap
selalu berdoa agar segera diberi kesembuhan.

D. REVIEW OF SYSTEM
Keadaan umum
: Pasien tampak lemah
Kesadaran
: composmentis
GCS
: E: 4, M: 6, V: 5
TB/BB
: 170 cm / 60 kg
Tanda-tanda vital : TD: 100/70 mmHg, N: 70 x/menit, S: 36,6C, RR: 18 x/menit.
1. Sistem Pernapasan
a. Gejala subyektif
1) Dipnea : Pasien mengatakan tidak sesak napas
2) Riwayat penyakit pernapasan : pasien mengatakan tidak memiliki
riwayat penyakit pernapasan seperti asma, bronkitis, pneumonia dll.
3) Pemajanan terhadap udara berbahaya : pasien mengatakan sering
menghirup polusi kendaraan dan asap rokok.
4) Kebiasaan merokok : pasien mengatakan tidak merokok.
5) Batuk : pasien mengatakan tidak sedang batuk dan tidak memiliki
riwayat batuk yang lama.
6) Sputum : pasien mengatakan tidak ada dahak.
7) Penggunaan alat bantu : pasien mengatakan dapat bernapas spontan
tanpa mengunakan alat bantu pernapasan.
b. Tanda obyektif
1) Inspeksi
a) Kelainan tulang belakang : tidak ada
b) Warna kulit : sawo matang, tidak ada sianosis
c) Lesi pada dinding dada : tidak terlihat adanya lesi pada dinding dada
d) Terdapat luka post operasi :tidak terdapat luka post operasi pada
permukaan dinding dada
e) Terpasang WSD : pasien tidak terpasang WSD
f) Clubbing fingger : tidak ada clubbing fingger
g) Dada : bentuk dada datar dan simetris
h) Pergerakan dada : simetris dan teratur
i) Frekuensi dan irama pernapasan : 18 x/menit dan reguler
j) Pola napas : normal (eupnea)
k) Refraksi dada : simetris
2) Palpasi
a) Taktil fremitus : normal
b) Nyeri tekan : tidak ada
c) Massa abnormal : tidak ada
d) Ekspansi paru : tidak ada
3) Perkusi
Terdapat suara sonor
4) Auskultasi
Nursing Care Plan : Hemorohoid
Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

a) Suara napas : vesikuler


b) Friction rub : tidak ada
2. Sistem Kardiovaskuler
a. Gejala subyektif
1) Palpitasi : pasien mengatakan tidak merasa deg deg an.
2) Nyeri dada : pasien mengatakan tidak ada nyeri dada.
3) Riwayat penggunaan obat jantung : pasien mengatakan tidak pernah
mengkonsumsi obat jantung.
b. Tanda obyektif
1) Inspeksi
a) Sklera : tidak ikterik
b) Konjungtiva : tidak anemis
c) Ictus cordis : tidak tampak
d) Pulsasi katup : tidak tampak
2) Palpasi
a) Heart rate : 70 x/ menit
b) Irama : teratur
c) Isi nadi : teraba kuat
d) Arteri karotis : teraba kuat
e) Ictus cordis : teraba
f) Ekstremitas : tidak ada edema
g) Kulit : teraba hangat
h) CRT : 3 detik
3) Perkusi
a) Bunyi perkusi jantung : pekak
b) Batas jantung : normal
4) Auskultasi
a) Bunyi jantung I, II : teratur
b) Gallop : tidak ada
c) Mur-mur : tidak ada
3. Sistem Gastrointestinal
a. Gejala subyektif
1) Diit biasa (tipe) : pasien mengatakan biasa makan dengan nasi, sayur,
lauk tidak tentu (tahu, tempe, telur, ikan, terkadang daging)
2) Pola diit :pasien mengatakan kebiasaan makan sebelum dan saat sakit :
nasi 3x/ hari, ditambah makanan tambahan lainnya seperti buah.
3) Nafsu makan : pasien mengatakan selama sakit hanya makan porsi
dari RS (bubur dengan lauk tidak tentu), saya hanya makan sedikit
karena takut jika makan banyak akan sering BAB dan itu sangat tidak
nyaman untuk saya.
4) Nyeri ulu hati : pasien mengatakan tidak merasakan nyeri ulu hati
5) Alergi makanan : pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap
makanan
6) Masalah mengunyah/ menelan : pasien mengatakan tidak ada masalah
7) Pola BAB : pasien mengatakan sebelum sakit BAB 2 hari sekali dengan
konsistensi keras.
8) Kesulitan BAB : pasien mengatakan sebelum sakit merasa nyeri saat
BAB dan BAB keluar darah segar.
Nursing Care Plan : Hemorohoid
Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

9) Penggunaan laksatif : pasien mengatakan di rumah tidak menggunakan


obat-obatan untuk merangsang BAB
10) BAB terakhir : pasien mengatakan terakhir BAB kemarini pagi sekitar
jam 09.30 sebelum operasi
11) Riwayat perdarahan : pasien mengatakan sebelum operasi, BAB disertai
darah segar
12) Riwayat inkontinensia alvi : pasien mengatakan selama ini masih dapat
mengontrol keinginan BAB
13) Riwayat hemoroid : pasien mengatakan saya menderita ambeien ini
sejak 4 tahun yang lalu
b. Tanda obyektif
1) Kondisi mulut
a) Gigi : gigi putih, terdapat karies, dan terdapat lubang
b) Mukosa mulut : lembab, tidak ada stomatitis dan bibir berwarna pink
c) Lidah : lidah bersih dan berwarna pink
2) Antopometri
a) BB : 60 kg
b) TB : 170 cm
3) Biochemical (hasil pemeriksaan penunjang nutrisi) : Hb : 16,8
4) Diit (gangguan/ kebiasaan pola makan) : tidak ada
5) Inspeksi
Perut datar, warna kulit sawo matang.
6) Auskultasi
a) Bising usus : 11x/ menit
b) Pengkajian peristaltik : normal
7) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidak ada edema, tidak ada massa,
tidak ada acites.
8) Perkusi
Terdengar suara timpani dan tidak ada penumpukkan cairan
9) Hemoroid
Post opp hemoroidektomi H+.
4. Sistem Perkemihan
a. Gejala subyektif
1) Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit ginjal ataupun
kandung kemih
2) Riwayat penggunaan deuretik
Pasien mengatakan tidak pernah menggunakan obat diuretik
3) Rasa nyeri/ terbakar saat kencing
Pasien mengatakan tidak ada rasa nyeri / terbakar saat BAK
1) Kesulitan BAK
Pasien mengatakan tidak ada kesulitan BAK
2) Frekuensi BAK
Pasien mengatakan BAK kurang lebih 5-6x/hari.
3) Karakteristik urine
Pasien mengatakan warna urine kuning jernih, jumlah 30 cc/ BAK,
bau khas urine (pesing)
b. Tanda obyektif
Nursing Care Plan : Hemorohoid
Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

1 Pola BAK : Pasien tidak terpasang kateter


2 Perubahan kandung kemih : Tidak ada distensi kandung kemih
5. Sistem Persyarafan
a. Gejala subyektif
1) Rasa ingin pingsan/ pusing
Pasien mengatakan masih merasa pusing
2) Sakit kepala
Pasien mengatakan tidak sedang sakit kepala
3) Kesemutan/ kebas/ kelemahan
Pasien mengatakan merasa lemah pada kedua kakinya
4) Kesulitan menelan
Pasien mengatakan tidak kesulitan dalam menelan makanan maupun
minuman
5) Gejala sisa stroke
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit stroke
6) Kejang
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami kejang
7) Status postikal : b. Tanda obyektif
1) Pemeriksaan saraf kranial : baik
2) Pemeriksaan fungsi sensorik : baik
3) Pemeriksaan fungsi motorik
Kekuatan otot
5
5
5

4) Pemeriksaan refleks : baik


5) Pemeriksaan saraf otonom : baik
6. Sistem Imune
a. Gejala subyektif
Riwayat imunisasi
1) BCG : +
2) Hepatitis A : +
3) Hepatitis B :+
4) DPT : +
5) Polio : +
6) Hib : +
7) MMR :+
8) Tifoid : +
9) Varisela : +
b. Tanda obyektif
7. Sistem Reproduksi
a. Gejala subyektif
1) Rabas penis : pasien mengatakan tidak ada rasa panas pada penis
2) Gangguan prostat : pasien mengatakan tidak ada gangguan pada prostat
3) Sirkumsisi :pasien mengatakan sudah di sirkumsisi pada usia 11 tahun
4) Vasektomi : pasien mengatakan tidak pernah dilakukan vasektomi
Nursing Care Plan : Hemorohoid
Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

5) Melakukan pemeriksaan sendiri : pasien mengatakan jarang melakukan


pemeriksan genetalia sendiri
6) Testis : pasien mengatakan tidak ada gangguan pada testis
7) Pemeriksaan prostat terakhir :b. Tanda obyektif
1) Pemeriksaan :2) Testis :3) Kutil genital/ lesi :8. Sistem Moskuloskeletal
a. Gejala subyektif
1) Riwayat cidera kecelakaan : pasien mengatakan tidak pernah mengalami
kecelakaan yang berat
2) Fraktur/ dislokasi : pasien mengatakan tidak pernah mengalami patah
tulang
3) Arthritis/ sendi tak stabil : pasien mengatakan tidak merasakan nyeri
pada persendian
4) Masalah punggung : pasien mengatakan tidak ada masalah pada
punggungnya
5) Riwayat penggunaan kortikosteroid : pasien mengatakan saya tidak
mengkonsumsi obat-obatan untuk peradangan
b. Tanda obyektif
1) Massa/ tonus otot : normal
2) Postur : normal
3) Tremor : pasien tampak tidak tremor
4) Rentang gerak :dibantu (orang lain)
5) Kekuatan :
5

5
5
6) Deformitas : tidak terdapat deformitas sendi maupun tulang
7) Kelainan fungsi : tidak terlihat adanya kelainan fungsi tulang
8) Bengkak : tidak terlihat adanya bengak pada permukaan tubuh
9) Kekakuan : tidak terlihat adanya kekakuan sendi
10) Infeksi : belum terlihat adanya tanda-tanda infeksi, namun terdapat port
de entry pada luka post op (anus)
11) Gait/ posisi jalan pasien : pasien belum bisa mobilisasi dari tempat tidur
9. Sistem Endokrin
a. Gejala subyektif
1 Poliuria : (-)
2 Polidipsia : (-)
3 Polifagia : (-)
4 Susah tidur : pasien mengatakan sering terbangun pada malam hari
karena nyeri pada bekas operasinya
5 Sering merasa lemah : (-)
6 Mudah lelah : (-)
7 Emosi labil : (-)
Nursing Care Plan : Hemorohoid
Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

Gangguan penglihatan (mata kabur) : pasien mengatakan tidak ada


gangguan penglihatan
9 Perubahan libido : (-)
10 Sering luka : (-)
11 Riwayat penggunaan kortikosteroid jangka panjang : (-)
12 Riwayat penyakit keturunan dalam keluarga : (-)
13 Riwayat trauma kepala : (-)
14 Riwayat pengangkatan kelenjar thyroid : (-)
15 Riwayat defisiensi iodin: (-)
b. Tanda obyektif
1 Keterlambatan pubertas : (-)
2 Tubuh sangat pendek : (-)
3 Luka sulit sembuh : (-)
4 Peningkatan suhu tubuh : (-)
5 Penurunan berat badan : (-)
6 Tremor : (-)
7 Berjerawaat banyak : (-)
8 Moon face : (-)
9 Buffalo Hump (punuk) : (-)
10 Striae pada abdomen : (-)
11 Edema : (-)
10. Sistem integumen
a. Gejala subyektif
1) Riwayat gangguan kulit : pasien mengatakan tidak pernah mengalami
gangguan kulit maupun kerusakan kulit yang sulit disembuhkan
2) Keluhan pasien : pasien mengatakan merasa nyeri pada dubur. P: post
opp, Q: seperti ditusuk-tusuk, R: dubur, S: 7, T: terus menerus.
b. Tanda obyektif
1) Penampilan lesi kulit : lesi kulit post opp tidak tampak karena tertutup
rapat oleh tampon
2) Lokasi lesi kulit
Regio :anus
3) Jumlah lesi kulit :4) Penyebab lesi kulit : insisi pembedahan
5) Abnormalitas kuku : tidak terdapat adanya abnormalitas pada kuku,
tidak ada clubbing fingger
6) Abnormalitas rambut : tidak terdapat adanya abnormalitas pada rambut
7) Penyebaran rambut : penyebaran rambut merata
8) Diaforesis : tidak ada keringat yang berlebihan
9) Laserasi : terdapat port de entry pada luka post opp
10) Ulserasi : tidak ada ulserasi
11) Ekimosis : tidak ada ekimosis pada permukaan kulit
12) Luka bakar (derajat/ persen) : tidak terdapat luka bakar pada permukaan
tubuh pasien
13) Drainase : pasien tidak terpasang drainase
14) Ruam kulit primer :
a) Makula : tidak ada makula
b) Eritema : tidak ada eritema
Nursing Care Plan : Hemorohoid
Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

10

10

10

c) Papula : tidak ada popula


d) Nodula : tidak ada nodula
e) Vesikula : tidak ada vesikula
f) Bula : tidak ada bula
g) Pustula : tidak ada pustula
h) Urtika : tidak ada urtika
15) Ruam kulit sekunder
a) Skuama : tidak ada skuama
b) Krusta : tidak ada krusta
c) Erosi : tidak ada erosi
d) Ekskoriasi : tidak ada ekskoriasi
e) Ulkus : tidak ada ulkus
f) Rhagaden : tidak ada rhagaden
g) Parut :tidak ada parut
h) Keloid : tidak ada keloid
i) Abses : tidak ada abses
j) Likenifikasi : tidak ada likenifikasi
k) Guma : tidak ada guma
l) Hiperpigmentasi : tidak ada hiperpigmentasi kulit
11. Sistem Sensori
a. Gejala subyektif : pasien mengatakan dapat merasakan panas atau dingin,
nyeri dengan baik
b. Gejala obyektif : pasien dapat membedakan sensasi panas atau dingin dan
dapat merespon cepat saat diberikan stimulus nyeri.
12. Sistem Hematologi
a. Gejala subyektif
1) Riwayat kesehatan keluarga (anemi, perdarahan) : pasien mengatakan
dikeluarganya tidak ada yang memiliki riwayat anemi ataupun
perdarahan
2) Riwayat kesehatan klien
a) Keganasan, kemoterapi : pasien mengatakan selama ini tidak
memiliki penyakit kanker atau leukemia sehingga tidak pernah
dilakukan kemoterapi
b) Hepatitis : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
hepatitis
b. Tanda obyektif
1) Jenis golongan darah : tidak diperiksa
2) Tanda-tanda infeksi : belum tampak adanya tanda-tanda infeksi dari luka
post opp pasien
3) Perdarahan : tidak ada perdarahan
4) Warna kulit : warna kulit sawo matang, tidak ikterik
E. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Waktu

Jenis pemeriksaan

Hasil

Nilai normal

Tgl dan jam

Nursing Care Plan : Hemorohoid


Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

Satuan

11

11

23
November
2015
20.25 WIB

11

HEMATOLOGI
Darah rutin
- Hb
- Leukosit
- Eritrosit
- Hematokrit
- MCV
- MCH
- MCHC
- RDW
- Trombosit
- PDW
- MPV
- Limfosit
- Monosit
- Granulosit
- Limfosit %
- Monosit%
- Granulosit%
- PCT
- PTT
- APTT
- NR

16,8
7,0
6,23
47,6
89,9
30,2
33,6
14,5
272
14,3
7,5
2,7
0,5
3,8
38,4
6,9
54,7
0,204
12,0
29,4
1,11

13,5-17,5
4-10
4,5-5,8
40-50
82-98
27
32-36
10-15
150-400
10-18
7-11
1,0-4,5
0,2-1,0
2-4
25-40
2-8
50-80
0,2-0,5
9,7-13,1
23,9-39,8

SEROLOGI
HBsAg

Non
reaktif

Non reaktif

g/dL
ribu
juta
%
mikro m
pg
d/dL
%
ribu
%
mikro m
10^3/mikro
10^3/mikro
10^3/mikro
%
%
%
%
detik
detik
detik

2. Pemeriksaan Diagnostik
3. Terapi Medikasi
NAM
N
A
DOS
o OBA
IS
T
Jenis : injeksi
1
Cefaz 2x1.0
oline
00
mg
2
Ketor 3x30
olak
mg
3
Kalne 3x50
x
mg

INDIKASI

Tanggal: 25-11-2015
Pag Siang Mala
i
m

TANGGAL & WAKTU


Tanggal: 26-11-2015
Tanggal: 27-11-2015
Pag Siang Mala Pag Siang
Mala
i
m
i
m

Antibiotik

Analgetik

Tranexami
c acid

4. Tanda-tanda Vital
N
o

Jenis
Pemeriksaan

1
2

Tekanan
darah
Nadi

Pernapasan

Tanggal: 25-11-2015
Pagi:
Siang: Malam:
100/70 110/75 100/70
mmHg mmHg mmHg
80
70
74
x/meni x/meni x/menit
t
t
20
18
22
x/meni x/meni x/menit

Tanggal dan Waktu Pemeriksaan


Tanggal: 26-11-2015
Tanggal: 27-11-2015
Pagi:
Siang: Malam:
Pagi:
Siang: Malam:
105/75 115/75 110/70
115/75 110/70 110/70
mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg
80
84
72
74
80
84
x/meni x/meni x/menit x/meni x/meni x/menit
t
t
t
t
18
20
18
22
18
20
x/meni x/meni x/menit x/meni x/meni x/menit

Nursing Care Plan : Hemorohoid


Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

12
4

Suhu

12

12

t
36,5
C

t
36,7
C

37 C

t
36,8
C

t
36,5
C

36,5 C

t
36,8
C

Nursing Care Plan : Hemorohoid


Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

t
36,5
C

36,7 C

13
II.
No
1

13

13

ANALISA DATA
Sign & Symptom
DS :
Pasien mengatakan merasa nyeri pada dubur. P: post opp,

Q: seperti ditusuk-tusuk, R: dubur, S: 7, T: terus menerus.

DO :
Pasien tampak meringis kesakitan dan memposisikan diri
untuk mengurangi nyeri.
DS :
Pasien mengatakan selama sakit tidurnya terganggu, sering
terbangun pada malam hari karena nyeri pada post opp nya.
DO :

Pasien tampak lemas, gelisah, mata cowong.


DS :
Pasien mengatakan kurang mengerti tentang penatalaksanaan
setelah operasi.

Etiologi
Agen
fisik
insisi)

cidera
(Luka

Insomnia

Kurang
sumber
informasi

Defisiensi
pengetahuan

DO :
Pasien terlihat tidak menghabiskan porsi makan yang
disediakan. Pasien tampak cemas, dan selalu bertanyatanya tentang kesehatannya. H+ post opp pasien masih
bed rest, ADLs pasien dibantu orang lain. Kekuatan otot
5
5

III.

Nyeri akut

Ketidaknyama
nan
fisik
(Nyeri
post
opp)

Selama sakit hanya makan porsi dari RS (bubur


dengan lauk tidak tentu),
Makan sedikit karena takut jika makan banyak akan
sering BAB dan itu sangat tidak nyaman.
Pasien mengatakan belum berani duduk atau turun
dari tempat tidur.

Problem

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (Luka insisi)
2. Insomnia berhubungan dengan ketidaknyamanan fisik (Nyeri post opp)
3. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang sumber informasi

Nursing Care Plan : Hemorohoid


Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

14
IV.

14

14

INTERVENSI

Waktu
Tgl
Jam
2520.5
110
2015 WIB

No
Dx
1

25112015

20.5
0
WIB

25112015

20.5
0
WIB

Tujuan keperawatan (NOC)

Rencana tindakan (NIC)

Setelah dilakukan tindakan


keperawatan selama 1 x 24 jam,
nyeri dapat teratasi dengan
kriteria hasil :
Paint level :
Pasien mampu mengontrol
nyeri (tahu penyebab nyeri,
mampu
menggunakan
tehnik
nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri)
Mampu mengenali nyeri
(slaka, intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
Melaporkan bahwa nyeri
berkurang
dengan
menggunakan management
nyeri
Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
Tanda-tanda vital dalam
rentang normal.
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x 24 jam
pasien dengan insomnia dapat
teratasi dengan kriteria hasil :
Jam tidur lebih cepat
Kebiasaan tidur kembali
seperti semula
Kualitas tidur 6-8 jam
Efesiensi tidur nyenyak
Tidur teratur setiap malam
secara konsisten

Pain management :
1. Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi.
2. Observasi reaksi nonverbal
dari ketidaknyamanan
3. Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
seperti
suhu
ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
4. Ajarkan
tehknik
nonfarmakologi (nafas dalam,
relaksasi, distraksi, kompres
hangat / dingin) untuk
mengurangi nyeri
5. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian analgetik
untuk mengurangi nyeri

Satya

1. Identifikasi
penyebab
kekurangan tidur pasien
2. Diskusi dengan pasien dan
keluarga untuk meningkatkan
tidurdengan
mengatasi
penyebab kekurangan tidur
pasien
3. Monitor pola tidur pasien
4. Instruksikan pasien untuk
tidur pada waktunya
5. Kurangi
pencetus
ketidaknyamanan
untukmemulai tidur (batasi
pengunjung)
6. Minimalkan
pencahayaan
ruangan
7. Kurangi suara bising
8. Anjurkan
pasien
untuk
meningkatkan tidur siang hari.
Teaching : disease Process
1. Berikan penilaian tentang
tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang
spesifik
2. Jelaskan patofisiologi dari

Satya

Setelah dilakukan tindakan


keperawatan
selama
2x
pertemuan,
pasien
dengan
defisiensi
pengetahuan
diharapkan dapat teratasi dengan
kriteria hasil :

Nursing Care Plan : Hemorohoid


Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

Paraf

Satya

15

15

15

Kowlwdge : disease process


Kowledge : health Behavior
Pasien dan keluarga
menyatakan pemahaman
tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program
pengobatan
Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benar
Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa
yang dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya

3.

4.
5.

6.

7.

8.

9.

penyakit dan bagaimana hal ini


berhubungan dengan anatomi
dan fisiologi, dengan cara
yang tepat.
Gambarkan tanda dan gejala
yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang
tepat
Gambarkan proses penyakit
dengan cara yang tepat
Identifikasi
kemungkinan
penyebab, dengan cara yang
tepat
Sediakan
informasi
pada
pasien tentang kondisi, dengan
cara yang tepat
Sediakan
bagi
keluarga
informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang tepat
Diskusikan perubahan gaya
hidup
yang
mungkin
diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang akan
datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
Instruksikan
pasien
mengenai tanda dan gejala
untuk
melaporkan
pada
pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat

Nursing Care Plan : Hemorohoid


Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

16
V.

16

16

IMPLEMENTASI

WAKTU
TGL
JAM
25-1121.00
2015
WIB

21.07
WIB

21.15
WIB

DX
1

IMPLEMENTASI

RESPON

1. Mengkaji
nyeri
penyebab, lokasi, durasi,
frekuensi, karakteristik
dan kualitas nyeri.
2. Mengobservasi
reaksi
nonverbal
dari
ketidaknyamanan

DS :
pasien mengatakan merasa
nyeri pada dubur:
P : post opp
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : dubur
S : skala 7
T : terus menerus

3. Mengontrol lingkungan
yang
dapat
mempengaruhi
nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan
dan
kebisingan
4. Mengajarkan
tehknik
nonfarmakologi
:
relaksasi, napas dalam.
Menyarankan
pasien
untuk
melakukan
relaksasi
dan
napas
dalam saat nyeri muncul
1. Mengidentifikasi
penyebab
kekurangan
tidur pasien
2. Mendiskusikan dengan
pasien dan keluarga
untuk
meningkatkan
tidur dengan mengatasi
penyebab
kekurangan
tidur pasien
3. Mengurangi
pencetus
ketidaknyamanan untuk
memulai tidur (batasi
pengunjung)
4. Meminimalkan
pencahayaan ruangan
5. Mengurangi suara bising
6. Menginstruksikan pasien

DO :
Pasien dapat menyebutkan
penyebab, kualitas, lokasi,
skala, dan durasi nyeri. Pasien
tampak menahan nyeri dan
memposisikan
diri
untuk
mengurangi nyeri.
DS :
Pasien mengatakan setelah
melakukan relaksasi
nyeri
sedikit berkurang, skala 6, dan
akan melakukan relaksasi lagi
saat nyeri muncul.

PARAF
Satya

Satya

DO :
Pasien tampak menahan nyeri.
Pasien dapat melakukan tehknik
relaksasi yang diajarkan.

DS :
Pasien
mengatakan
sering
terbangun pada malam hari
karena merasa nyeri pada luka
post opp nya.
Pasien
mengatakan
akan
menggunakan
terkhnik
relaksasi untuk mengurangi
nyeri agar dapat tidur dengan
nyenyak dan akan segera tidur.
DO :
Pasien dan keluarga tampak
mengerti dengan apa yang
dijelaskan oleh perawat.
Pengunjung dibatasi, pasien
hanya ditemani oleh istri.

Nursing Care Plan : Hemorohoid


Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

Satya

17

17

17

untuk
tidur
waktunya

21.25
WIB

pada

Pencahayaan ruangan minimal,


tidak ada suara bising.

1. Memberikan
penilaian
tingkat
pengetahuan
pasien tentang proses
penyakit yang spesifik

DS :
Pasien mengatakan kurang
mengerti
tentang
penatalaksanaan setelah operasi

Satya

DO :

Pasien tampak cemas, dan


selalu bertanya-tanya tentang
kesehatannya.
21.30
WIB

2. Menjelaskan patofisiologi
dari
penyakit
dan
bagaimana
hal
ini
berhubungan
dengan
anatomi dan fisiologi
3. Menjelaskan tanda dan
gejala yang biasa muncul
pada penyakit
4. Menjelaskan
proses
penyakit
5. Mendiskusikan perubahan
gaya hidup yang mungkin
diperlukan
untuk
mencegah komplikasi di
masa yang akan datang
dan
atau
proses
pengontrolan penyakit
6. Menginstruksikan pasien
mengenai
tanda
dan
gejala yang muncul untuk
melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan
7. Menyediakan informasi
pada
pasien
tentang
kondisinya
8. Menyediakan
bagi
keluarga
informasi
tentang kemajuan pasien

DS :
Pasien
mengatakan
mulai
mengerti
dengan
kondisi
kesehatannya
dan
akan
melaksanakan
apa
yang
disampaikan perawat.
Keluarga pasien mengatakan
akan melaporkan pada perawat
jika ada tanda dan gejala lain
yang muncul
DO :
Pasien dan keluarga kooperatif
dalam menanggapi informasi
yang
disampaikan
oleh
perawat.Pasien
tampak
mengerti dengan apa yang
disampaikan perawat. Pasien
dapat mengulang kembali apa
yang
diinstruksikan
oleh
perawat.

Nursing Care Plan : Hemorohoid


Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

Satya

18
24.00
WIB

26-112015

18

18

All

05.00
WIB

05.05
WIB

05.10
WIB

Berkolaborasi dengan dokter


dalam pemberian analgetik
dan antibiotik (Cefazoline,
ketorolac)

DS :
-

Mengukur TTV

DS :
DO :
TD : 105/70 mmHg, N : 80x/
mnt, RR : 18 x/ mnt, S : 36,5 C

Satya

DS :
Pasien mengatakan nyerinya
sudah berkurang. Skala 5.
Pasien mengatakan saat nyeri
muncul melakukan tekhnik
relaksasi dan napas dalam

Satya

Mengevalusi nyeri pasien:


1. Tingkat nyeri pasien
2. Reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
3. Menanyakan
kembali
tekhnik
nonfarmakologi
yang pernah diajarkan

1.
Mengevaluasipola tidur pasien
2.
Menganjurkan pasien untuk
meningkatkan tidur pada
siang hari.

Satya

DO :
Injeksi Cefazoline 1.000 mg
dan Ketorolac 30 mg masuk per
IV pukul 24.00 WIB.

DO :
Pasien tampak masih menahan
nyeri. Pasien dapat mengulang
kembali
tekhnik
non
farmakologi
yang
pernah
diajarkan
dan
mau
mengaplikasikan
untuk
management nyeri
DS :
Pasien mengatakan tadi malam
masih terbangun karena nyeri,
namun kwalitas tidurnya lebih
baik dari malam sebelumnya.
Tidur 5 jam. Pasien
mengatakan akan tidur pada
siang hari.
DO :
Pasien tampak
mengantuk

lemah

Nursing Care Plan : Hemorohoid


Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

dan

Satya

19
05.15
WIB

27-112015

07.15
WIB

19

19

3.
Mengevaluasi
tingkat
pengetahuan
pasien
tentang kondisinya
4.
Menyediakan informasi pada
pasien tentang kondisinya
5.
Menyediakan informasi bagi
keluarga
tentang
kemajuan pasien
Menannyakan kembali tingkat
nyeri pasien

DS :
Pasien mengatakan sudah mulai
mengerti
tentang
penatalaksanaan post opp dan
akan melaksanakan apa yang
disampaikan perawat

Satya

DO :
Pasien tampak mengerti dan
dapat menerima saran dari
perawat
DS :
Pasien mengatakan nyerinya
sudah tidak terlalu terasa. Skala
3

Satya

DO :
Pasien tampak rileks
07.20
WIB

08.00
WIB

08.05
WIB

All

Menannyakan kwalitas tidur


pasien

Berkolaborasi dengan dokter


dalam pemberian analgetik,
antibiotik, dan Tranexamic
acid (Cefazoline, ketorolac,
kalnex)

1. Menanyakan
kembali
tingkat pengetahuan pasien
tentang kondisinya
2. Menyediakan
informasi
pada
pasien
tentang
kondisinya
3. Menyediakan
informasi
bagi keluarga tentang
kemajuan pasien

DS :
Pasien mengatakan tadi malam
dapat tidur dengan nyenyak,
tidak terbangun pada malam
hari, tidur 7 jam
DO :
Pasien tampak lebih segar, tidak
mengantuk dan bersemangat
DS :
-

Satya

Satya

DO :
Injeksi Cefazoline 1.000 mg,
Ketorolac 30 mg dan Kalnex 50
mg masuk per IV pukul 08.00
WIB.
DS :
Pasien mengatakan mengerti
tentang kondisinya dan tidak
cemas lagi.
Pasien
mengatakan
sudah
mampu turun dari tempat tidur
dan berjalan perlahan-lahan.
Pasien mengatakan porsi makan
yang disediakan rumah sakit
sudah habis dimakan.
DO :
Pasien tampak tenang, mengerti
dan melaksanakan prosedur

Nursing Care Plan : Hemorohoid


Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

Satya

20

20

20

yang diajarkan.

12.00
WIB

All

Mengukut TTV

13.30
WIB

13.35
WIB

13.40
WIB

DS :
Pasien mengatakan tidak ada
keluhan
DO :
TD : 110/70 mmHg, N : 80x/
mnt, RR : 18 x/ mnt, S : 36,5 C

Satya

Mengevaluasi nyeri pasien

Satya

Mengevaluasi
pasien

DS :
Pasien mengatakan nyerinya
sudah tidak terlalu terasa, skala
nyeri 2. Pasien mengatakan
merasa nyaman setelah nyeri
berkurang. Pasien mengatakan
akan menggunakan tekhnik
relaksasi saat mengalami nyeri
DO :
Pasien tampak rileks dan tidak
menahan nyeri
tidur DS :
Pasien mengatakan kwalitas
tidurnya baik, tidak terbangun
pada malam hari, tidur malam
7 jam, tidak merasa kurang
tidur saat bangun pagi. Pasien
mengatakan telah tidur siang
1 jam.

Satya

pola

Mengevaluasi
pengetahuan pasien

tingkat

DO :
Pasien tampak lebih segar, tidak
tampak
mengantuk dan
kantung mata tidak cowong.
DS :
Pasien mengatakan mengerti
tentang kondisinya dan tidak
cemas lagi.
Pasien
mengatakan
telah
melaksanakan
apa
yang
disampaikan perawat (mampu
berjalan dengan baik tanpa
bantuan
dan
dapatmenghabiskan
porsi
makan siang yang disediakan

Nursing Care Plan : Hemorohoid


Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

21

21

21

rumah sakit).
DO :
Pasien dapat melaksanakan
prosedur yang diajarkan.

VI.

EVALUASI
Evaluasi diagnosa 1

WAKTU
TGL
26-112015

JAM
05.05
WIB

27-102015

13.30
WIB

NO
DX
1

EVALUASI
S:
Pasien mengatakan nyerinya sudah berkurang. Skala 5. Pasien
mengatakan saat nyeri muncul melakukan tekhnik relaksasi dan
napas dalam
O:
Pasien tampak masih menahan nyeri. Pasien dapat mengulang
kembali tekhnik non farmakologi yang pernah diajarkan dan mau
mengaplikasikan untuk management nyeri
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi:
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi.
2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
3. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
4. Ajarkan tehknik nonfarmakologi (nafas dalam, relaksasi,
distraksi, kompres hangat / dingin) untuk mengurangi nyeri
5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik untuk
mengurangi nyeri
S:
Pasien mengatakan nyerinya sudah tidak terlalu terasa, skala nyeri 2.
Pasien mengatakan merasa nyaman setelah nyeri berkurang. Pasien
mengatakan akan menggunakan tekhnik relaksasi saat mengalami
nyeri
O:
Pasien tampak rileks dan tidak menahan nyeri
A:
Masalah teratasi
P:
Pertahankan intervensi
1. Anjurkan pasien mengguanakan tehknik nonfarmakologi (nafas
dalam, relaksasi, distraksi, kompres hangat / dingin) untuk
mengurangi nyeri

Nursing Care Plan : Hemorohoid


Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

PARAF
Satya

Satya

22

22

22

2. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik untuk


mengurangi nyeri

Evaluasi diagnosa 2
WAKTU
TGL JAM
2605.10
11WIB
2015

NO
DX
2

27112015

13.35
WIB

EVALUASI
S:
Pasien mengatakan tadi malam masih terbangun karena nyeri, namun
kwalitas tidurnya lebih baik dari malam sebelumnya. Tidur 5 jam.
Pasien mengatakan akan tidur pada siang hari.
O:
Pasien tampak lemah dan mengantuk
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
1. Diskusi dengan pasien dan keluarga untuk meningkatkan tidur
dengan mengatasi penyebab kekurangan tidur pasien
2. Monitor pola tidur pasien
3. Instruksikan pasien untuk tidur pada waktunya
4. Kurangi pencetus ketidaknyamanan untuk memulai tidur (batasi
pengunjung)
5. Minimalkan pencahayaan ruangan
6. Kurangi suara bising
7. Anjurkan pasien untuk meningkatkan tidur siang hari.
S:
Pasien mengatakan kwalitas tidurnya baik, tidak terbangun pada
malam hari, tidur malam 7 jam, tidak merasa kurang tidur saat
bangun pagi. Pasien mengatakan telah tidur siang 1 jam.
O:
Pasien tampak lebih segar, tidak tidak tampak mengantuk dan
kantung mata tidak cowong.
A:
Masalah teratasi
P:
Pertahankan intervensi
1. Instruksikan pasien untuk tidur pada waktunya
2. Kurangi pencetus ketidaknyamanan untuk memulai tidur (batasi
pengunjung)
3. Minimalkan pencahayaan ruangan
4. Kurangi suara bising
5. Anjurkan pasien untuk meningkatkan tidur siang hari.

PARAF
Satya

Satya

Evaluasi diagnosa 3
WAKTU
TGL

JAM

NO
DX

EVALUASI

Nursing Care Plan : Hemorohoid


Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

PARAF

23

23

23

26-112015

05.15
WIB

27-112015

13.40
WIB

S:
Pasien mengatakan sudah mulai mengerti tentang penatalaksanaan post
opp dan akan melaksanakan apa yang disampaikan perawat
O:
Pasien tampak mengerti dan dapat menerima saran dari perawat
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
1.
Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang
proses penyakit yang spesifik
2.
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini
berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
3.
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit,
dengan cara yang tepat
4.
Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara
yang tepat
5.
Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien
dengan cara yang tepat
6.
Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan
pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
S:
Pasien mengatakan mengerti tentang kondisinya dan tidak cemas lagi.
Pasien mengatakan telah melaksanakan apa yang disampaikan perawat
(mampu berjalan dengan baik tanpa bantuan dan dapat menghabiskan
porsi makan siang yang disediakan rumah sakit).
O:
Pasien dapat melaksanakan prosedur yang diajarkan.
A:
Masalah teratasi
P:
Pertahankan intervensi
1.
Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara
yang tepat
2.
Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien
dengan cara yang tepat

Nursing Care Plan : Hemorohoid


Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

Satya

Satya