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RECOMENDACIONES PARA LA ATENCIN DE LAS

INTOXICACIONES POR CUSTICOS


Autor: Dr. A. Sergio Saracco. Mdico Toxiclogo. Prof. Toxicologa Universidad de Mendoza, Centro
Informacin y Asesoramiento Toxicolgico, Ministerio de Salud - Gobierno de Mendoza.
Comisin Revisora: Dra. Susana I. Garcia(1), Dr. Ricardo Fernandez(2)
(1)
Mdica Toxicloga, Prof. Toxicologa Universidad de Buenos Aires, Programa Nacional de Prevencin y
Control de Intoxicaciones, Ministerio de Salud de la Nacin.
(2)
Mdico Toxiclogo, Servicio de Toxicologa, Clnica Reina Fabiola, Universidad Catlica de Crdoba.

DEFINICIN.
Toda sustancia qumica capaz de provocar lesiones por accin directa sobre piel y mucosas es
definida como custico.

CLASIFICACIN.
Agentes custicos de uso habitual.

cidos

lcalis

Nombre

Usos

cido Oxlico
Sal de limn
cido Clorhdrico
Muritico
cido Sulfrico
cido Actico
cido Brico
Amonaco
Hidrxido de sodio,
Soda Custica Leja
Hidrxido de potasio
Hidrxido de amonio
Hipoclorito de sodio

Blanqueador, limpiametales, limpia maderas, presente


en las plantas de la familia de las arceas.
Quitaxidos, desincrustantes y quitasarros (limpiador de
sanitarios)
Bateras de automviles, fertilizantes
Quitaxidos, Vinagres, reveladores
Antisptico, antifngico
Desengrasante
Limpia hornos, destapa caeras, removedor de pintura,
pilas alcalinas.
Desengrasante, pila de reloj.
Quitamanchas (tintorera)
Blanqueador, desinfectante

A la descripcin se debe sumar el hecho que la mayora de estos productos se mezclan, de


manera incorrecta, para su uso, por ejemplo si colocamos un cido con un lcali resultar un
desprendimiento de gases sumamente irritantes.

MECANISMO DE ACCIN.
Las sustancias custicas tienen propiedades diferentes y singulares debido a su pH, pero todas
tienen en comn la capacidad de causar lesiones qumicas directas en los tejidos.
- Los pH capaces de originar lesiones son para los cidos < 4 y para los alcalinos > 12 Recordar:
El pH se relativiza cuando estamos ante la presencia de grandes cantidades del custico.
Algunos factores que contribuyen a la gravedad de la injuria incluyen: concentracin,
volumen, pK, formulacin (slida vs. lquida), viscosidad, tiempo de trnsito, contenido preexistente en estmago (alimentos, secreciones) y condiciones mrbidas previas del tracto
gastrointestinal.
Las presentaciones slidas o granulares tienden a causar injuria localizada, especialmente
en sitios donde existen estrecheces anatmicas, mientras que las presentaciones lquidas
tienden a causar una dao mas difuso.
Las ingestiones intencionales involucran volmenes mayores y pueden causar quemaduras
en duodeno.

Intoxicacin por Custicos

CIDOS
Los cidos son potentes disecantes, productores de necrosis por coagulacin y deshidratacin
de los tejidos.
El cuadro clnico vara segn la va de ingreso:
- si la intoxicacin es por inhalacin, causa irritacin del tracto respiratorio con tos, dolor
retroesternal, dificultad respiratoria y ocasionalmente edema pulmonar. Adems puede
presentar: cefalea, vrtigos y obnubilacin.
- si la va de ingreso es la oral se producirn signos y sntomas locales y generales,
caracterizados por odinofagia, disfagia, dolor retroesternal y epigastralgia. Es comn ver
edema, ulceraciones y depapilacin lingual.
- si el contacto es cutneo aparecer eritema con dolor, que evoluciona a la necrosis con
produccin de lceras. Es frecuente ver lesiones descamativas o escaras en la piel y mucosas,
de aspecto oscuro grisceas, en esfacelo, que sangran fcilmente.
Nota:
- Las lesiones por cidos Pcrico y Ntrico se tien de color amarillo.
Generalmente el estmago suele estar ms afectado que el esfago, ya que la llegada del
cido el estmago provoca ploro espasmo con retencin de la sustancia, llevndola a un
mayor tiempo de contacto con la pared, lo que favorece la aparicin de las complicaciones
posteriores; como perforacin y estenosis pilrica.
La palpacin abdominal dolorosa, presencia de shock y signos de reaccin peritoneal
(abdomen en tabla), sugiere perforacin gstrica. La perforacin esofgica es excepcional.
La toxicidad sistmica debida a otras propiedades qumicas de los cidos puede presentarse
luego de la ingestin de cido actico, frmico, fluorhdrico, clorhdrico, sulfrico y fosfrico.

LCALIS
Los lcalis actan combinndose con las protenas tisulares para formar proteinatos y con las
grasas para formar jabones (saponificacin), dando por resultando una necrosis por
licuefaccin de los tejidos, que lleva a la produccin de reas de reblandecimiento con lesiones
muy profundas, capaces de llegar a la perforacin.
Luego de la ingestin se pueden observar manchas blanquecinas, untuosas (por saponificacin
de las grasas), con bordes eritematosos, que con posterioridad se tornan marrones,
edematosas y se ulceran. Acompaado de odinofagia, disfagia, dolor retroesternal, vmitos,
epigastrlgia. Es frecuente la aparicin de vmitos y diarreas sanguinolentas con colgajos de
mucosas que afectan el estado general del paciente, los que presentarn taquicardia, midriasis
e hiperpnea. Una de las complicaciones ms graves son rotura, perforacin y mediastinitis,
caracterizada por dolor torcico, disnea, fiebre, enfisema subcutneo en el trax o en el cuello y
frote pleural.
La radiografa de trax puede mostrar un ensanchamiento del mediastino, derrame pleural,
neumomediastino y/o neumotrax. Ante este cuadro es frecuente la presenciad de shock
sptico, falla multiorgnica y muerte.
Una de las complicaciones ms frecuentes es la estenosis cicatrizal de esfago. A la semana
de la ingestin, se instala una intensa actividad fibroblstica, hacindose evidente, a las tres
semanas de ocurrida la injuria, la tpica estenosis referida.
Las paredes esofgicas suelen estar ms afectadas que las de estmago; especialmente
cuando se trata de formas slidas (escamas) o pastosas.
Las soluciones de amonaco puede producir edema de glotis y afecciones broncopulmonares
con infecciones secundarias.
Nota:
Los sobrevivientes a ingestiones de lcalis tienen un alto riesgo de desarrollar carcinoma de
esfago en el sitio de las estenosis. La incidencia de carcinoma de clulas escamosas,
aumenta de 20 a 40 veces, con un perodo de latencia de dcadas. El intervalo promedio entre
el dao original y el diagnstico del carcinoma suele superar los 40 aos.

INTOXICACIN.
INHALACIN.
Tos. Sofocacin. Disnea. Cefalea. Vrtigos. Distres respiratorio, Broncoespasmo, Estridor y
cianosis cuando hay edema de glotis. Edema Agudo de Pulmn.

CONTACTO.
Cutneo: dolor intenso. Manchas negroparduzcas o amarillentas o blanquecinas.
Quemaduras de distinto grado, segn el tiempo de exposicin.
Ocular: causa edema conjuntival y destruccin de la crnea, con epfora y fotofobia.

INGESTIN.
Corrosin de la piel y mucosas. La ingestin produce dolor intenso de boca, faringe y
retroesternal, disfona, disfagia, sialorrea intensa, quemaduras y edema de glotis con estridor y
ronquera. Se observa edema de labios, eritema, nuseas, vmitos, diarrea y colapso, el vmito
puede contener sangre y mucosa descamada.
Las quemaduras severas pueden estar asociadas a complicaciones agudas que comprometen
la vida del paciente como son la perforacin esofgica, gstrica o intestinal. La perforacin
esofgica esta asociada a dolor torcico, disnea, fiebre, enfisema subcutneo del trax o
cuello, e irritacin pleural. Las perforaciones de estmago o intestino delgado estn asociadas
con las manifestaciones clnicas de peritonitis qumica: fiebre, abdomen blando, e leo. Estas
pueden desencadenar shock sptico, fallas multiorgnicas y muerte.
La radiografa de trax puede mostrar ensanchamiento del mediastino, derrames pleurales,
neumomediastino, y neumotrax.

La ausencia de lesiones en los labios, boca o garganta


no implica ausencia de quemaduras importantes en esfago o estmago.

La presencia de tos persistente, disnea e insuficiencia respiratoria sugiere broncoaspiracin.

SIGNOS ORIENTATIVOS
- Lesiones con aspecto blanquecino, hmedas (necrosis por licuefaccin), penetracin en
profundidad producida por custico alcalino.
- Lesiones de aspecto seco, color pardo o negro, producidas por custicos cidos.
Recordar:
Ni la localizacin, ni el aspecto de las lesiones son indicativas de una etiologa determinada, ni
de la extensin y/o gravedad.

DIAGNOSTICO.
EXAMEN FSICO.
Investigar la presencia de quemaduras caractersticas sobre piel y mucosas.
Un paciente asintomtico es improbable que presente daos severos, aunque ocasionalmente
los nios asintomticos pueden presentar daos significativos.

LABORATORIO.
-

Hematocrito, Hemograma, Estado cido-base y gasometra arterial, Ionograma, Glucemia,


Funcin heptica y renal, Coagulograma, Grupo y factor Rh.
Calcemia en caso de ingestin de cido oxlico o cido fluorhdrico.
En tentativas de suicidio evaluar la bsqueda cualitativa de otros txicos

Intoxicacin por Custicos

OTROS EXMENES COMPLEMENTARIOS.


- E.C.G., 12 derivaciones
- Rx directa tracoabdominal, de pie.
- Rx de cuello, perfil.
- TAC de esfago y estmago, con contraste hidrosoluble VO, (es el mtodo ms sensible
para la deteccin de una perforacin temprana).
- Esofagograma, (a los 10 das y a los 21 das de la ingesta), utilizar medio de contraste
hidrosoluble dentro de las primeras tres semanas, despus se puede utilizar bario.
- Endoscopa de esfago y estomago, (dentro de las 6 a 24 hs post-ingesta) diagnstica y
pronostica. Indicada en todos los casos que haya ingestin intencional o paciente
sintomtico.
Contraindicaciones absolutas: quemadura esofgica significativa y/o distress respiratorio
severo.
Tambin podr ser omitida en caso de paciente peditrico totalmente asintomtico, con
antecedente de ingestin accidental mnima, o ante evidencia clnica y/o radiolgica de
perforacin, donde el manejo quirrgico es prioritario.
Nota:
Ante sospecha o confirmacin de compromiso de va area superior, debido a quemadura, se
impone la intubacin endotraqueal precoz.
Las recomendaciones para abandonar el procedimiento endoscpico debido a una
quemadura corresponden a la era de la endoscopa rgida. La literatura moderna
endoscpica soporta (en general) evidencia que la endoscopa con mnima insuflacin de
aire y bajo visualizacin directa, an con el uso de un endoscopio peditrico, si fuese
necesario, se lo considera un procedimiento seguro para evaluar la extensin y la intensidad
de la lesin.
Clasificacin por observacin endoscpica de las lesiones (*)
- Grado 0: Normal
- Grado I: Hiperemia o edema de la mucosa.
- Grado II: Ulceracin
IIa: Ulceraciones superficiales,
IIb: Ulceraciones circunferenciales
- Grado III: Necrosis
IIIa: Necrosis pequea limitada
IIIb: Necrosis extendida
* Source: Zargar SA, Kochnar R, Mehta S, et al: The role of fiberoptic endoscopy in the
management of corrosive ingestion and modified endoscopic classification of burns.
Gastrointest Endosc 1991; 37:165169

El riesgo de muerte inmediata es ms alto para las sustancias cidas que para las alcalinas; las
lesiones esofgicas por cidos suelen ser ms superficiales y no dejar secuelas; en contraste
con las producidas por los lcalis que ms frecuentemente evolucionan a la estenosis
esofgica.
No existe correlacin entre la ausencia o el grado de lesin orofarngea
con el grado de lesin esofagogstrica

DIAGNSTICO DIFERENCIAL.
A. Quemadura de va area superior (estridor, sialorrea, roquera)
- Infecciones (angina herptica o bacteriana)
- Cuerpo extrao en va area
- Anafilaxia
- Quemaduras trmicas
B. Obstruccin esofgica (sialorrea, disfagia, odinofagia).
- Cuerpo extrao en esfago
- Cncer
- Parlisis
- Acalasia
C. Sangrado (hemoptisis, hematemesis)
- Trauma
- lcera pptica
- Varices esofgicas
- Cncer
- Gastritis
- Sndrome de Mallory-Weiss
D. Mediastinitis (fiebre, neumomediastino)
- Trauma (Snd. De Boerhaave, iatrogenia, trauma penetrante)
- Cncer

COMPLICACIONES.
- INMEDIATAS: Edema de Glotis. Insuficiencia respiratoria. Perforacin gstrica y/o esofgica
- MEDIATAS: Estenosis cicatrizal de esfago, estenosis gstrica. Neumonitis. Peritonitis.

CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO.


Los criterios para hospitalizacin por intoxicacin por custicos son:
- Dolor intenso con o sin estado de shock en caso de ingestin.
- Vmitos incoercibles.
- Tos, sofocacin, vrtigos, esputo espumoso, edema pulmonar en caso de inhalacin.
- Fotofobia, epfora, dolor ocular y edema conjuntival intenso por
- Contacto conjuntival.
- Ingestin de cido oxlico o fluorhdrico con posibilidad de aparicin de trastornos
metablicos.
- Ingestin de cido o lcali potente con dolor retroesternal intenso y con posibilidad de
perforacin de vscera hueca con riesgo de peritonitis o estenosis esofgica residual.
- En tentativas de suicidio, no olvidar coingestin de otros txicos

TRATAMIENTO.
CONTACTO.

OCULAR: Lavar con abundante Solucin Fisiolgica o agua fra durante no menos de 20 min.
CUTNEO - MUCOSA: Quitar la ropa contaminada, lavando luego piel y mucosas con
abundante agua fra durante no menos de 15 min.

INHALACIN.

Retirar a la vctima del ambiente contaminado.


Procurar una correcta ventilacin y oxigenacin.
Nebulizar con Solucin Fisiolgica, y de ser necesario, agregar corticoides y/o
broncodilatadores.
En casos graves evaluar Asistencia Respiratoria Mecnica.

INGESTA.

Administrar "inmediatamente" agua fra o leche fra, en pequeos sorbos, para diluir la
sustancia, 250 ml total en adultos y 10-15 ml/Kg total en nios, no excediendo los 250 ml.
La dilucin durante el transcurso de los primeros 30 minutos en fundamental

Intoxicacin por Custicos

Nota:
Recuerde que hay que diluir solo si el paciente esta en condiciones de deglutir, y nunca intente
neutralizar una sustancia cida con lcali o viceversa, ya que la reaccin que se genera y el
calor desprendido de la misma, provoca una mayor destruccin de los tejidos que se suma a
producida por la sustancia custica.
"Queda absolutamente contraindicado el uso de sustancias neutralizantes
(ej.: lcalis para neutralizar cido y/o cidos para neutralizar lcalis), ya que producen reacciones
de naturaleza exotrmica que causan destruccin adicional sobre los tejidos afectados"

INDICAR.
Medidas generales de sostn, (Soporte Vital Bsico)
Analgsicos, en caso de dolor intenso.
Lquidos fros segn tolerancia, va oral.
Protectores anti H2
- Sucralfato 1g/1,73m2/da
- Ranitidina 4-6 mg/Kg/da
Antibiticos: no se indica la administracin profilctica. Solo ante evidencia de perforacin de
tracto gastrointestinal o de necrosis de tejido. Ampicilina 100-200 mg/Kg/da i.v.
Corticoides: nivel de evidencia 2 A, presumiblemente til en lesiones grado IIb.
- Prednisona: 40 mg c/8 hs E.V. (adultos) 2 mg/kg/da c/8hs. (nios).
- Dexametasona: 1 mg/Kg/da
Se indicarn corticoides desde un comienzo a los pacientes que presente injuria grado II, y
por trmino de 2 a 3 semanas. En este caso se recomienda asociar antibiticoterapia.
Los corticoides estn absolutamente contraindicados en caso de hemorragia gastrointestinal
alta; ruptura gstrica esofgica.
Seguimiento con gastroenterologa.
Recuerde:
- Las exposiciones a cido Fluorhdrico y a cido Oxlico estn asociadas a toxicidad
local y sistmica especficas. Requieren la administracin de sales de calcio.
- En los casos de ingesta se administrarn sales de calcio (en domicilio se puede indicar
leche, previo al traslado).
Si hubiera exposicin cutnea a cido fluorhdrico se colocar gel de gluconato de
calcio. Y eventualmente se administrar Gluconato de Calcio E.V. (10 ml), segn la
calcemia o en presencia de tetania.
SE CONTRAINDICA DE MANERA ABSOLUTA: Vmito Provocado - Lavado Gstrico - Carbn Activado

PRONSTICO.
CONSIDERAR:
o
o
o
o
o
o

Va de ingreso
Cantidad ingerida.
Viscosidad.
Concentracin ingerida.
Tiempo de contacto.
Motivacin: No Intencional vs. Intencional

CRITERIO DE ALTA.
- Buen estado hemodinmico.
- Lesiones de mucosas curadas o casi curadas.
- Lesiones de esfago cicatrizadas con o sin retraccin, con vigilancia ambulatoria por
cirujanos.

SEGUIMIENTO.
INTERNADOS.
-

Control de signos vitales.


Anlisis de rutina: hemograma, Eritrosedimentacin glucemia, orina, ionograma.
Control de medio interno: Na, K, Cl y Ca.
Control de temperatura.
Control de diuresis (en caso de ingestin de oxalatos)
Esofagograma a los 7 y 21 das.
Endoscopa en las primeras 24 hs, no ms tarde por el riesgo de perforacin.

AMBULATORIOS.
-

Control de las lesiones.


Evaluar Antibiticoterapia y corticoides para evitar retracciones, (el 80% de los
pacientes con estenosis esofgica se hacen sintomticos dentro de los dos meses

BIBLIOGRAFA.
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Intoxicacin por Custicos

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INTOXICACIN POR CUSTICOS


INGESTA DE CAUSTICOS

< de 30 minutos

> de 30 minutos

Alteraciones de la deglucin
o desencadena tos

NO

Sintomtico

SI

NO

Endoscopa

Alta
Sucralfato
3 das
Control ambulatorio

SI

Sorbos de agua fresca


250 ml

Endoscopa

Sintomtico

NO
Alta
Sucralfato
3 das
Control ambulatorio

SI
Endoscopa