Anda di halaman 1dari 12

PANDUAN ASESMEN RESIKO PASIEN JATUH DI RSKGM

KOTA BANDUNG
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar belakang

Falls atau pasien jatuh merupakan insiden di RS yang sering terjadi dan dapat mengakibatkan
cedera serius dan kematian. Pasien jatuh merupakan adverse event kedua terbanyak dalam
institusi perawatan kesehatan setelah kesalahan pengobatan/medication erors (AHRQ).
Insiden pasien jatuh tidak hanya berdampak kepada fisik pasien tetapi juga dampak
keuangan yang ditanggung pasien dan rumah sakit (RS). Permasalahan pasien jatuh telah
menjadi perhatian penting bagi pemerintah dalam pelayanan pasien di RS melalui
peraturan menteri kesehatan No.1691/MENKES / PER / VII / 2011 tentang keselamatan
pasien rumah sakit, bab 4 pasal 8 bahwa : setiap RS wajib mengupayakan pemenuhan sasaran
keselamatan pasien. Enam sasaran keselamatan pasien dan salah satunya adalah pengurangan
risiko pasien jatuh. Dalam rangka menurunkan risiko cedera akibat jatuh, maka petugas RS
perlu melakukan asesmen dan asesmen/penilaian ulang terhadap kategori risiko pasien jatuh
dan bekerja sama dalam memberikan intervesi
pencegahan pasien jatuh, sesuai prosedur
B. DEFINISI
Jatuh adalah suatu peristiwa di mana seseorang mengalami jatuh dengan
atu tanpa disaksikan oleh orang lain, tidak disengaja/ tidak direncanakan, dengan
arah jatuh ke lantai, dengan atau tanpamencederai dirinya. Penyebab jatuh dapat
meliputi faktor fisiologis (pingsan) atau lingkungan (lantai yang licin).
Risiko jatuh adalah pasien yang berisiko untuk jatuh yang umumnya
disebabkan oleh faktor lingkungan dan faktor fisiologis yang dapat berakibat

cidera.
Faktor risiko jatuh dapat dikelompokkan menjadi 2 kategori:
1. Intrinsik: berhubungan dengan kondisi pasien, termasuk kondisi
psikologis
2. Ekstrinsik: berhubungan dengan lingkungan
Selain itu, faktor risiko juga dapat dikelompokkan menjadi kategori dapat
diperkirakan (anticipated) dan tidak dapat diperkirakan (unanticipated).Faktor
tersebut adalah:
1. Dapat diperkirakan :
a. Intrinsik (berhubungan dengan kondisi pasien):
- Riwayat jatuh sebelumnya
- inkontinensia
- gangguan kognitif/psikologis
- gangguan keseimbangan/mobilitas
- usia > 65 tahun
- osteoporosis
- status kesehatan yang buruk
- gangguan moskuloskeletal
b. ekstrinsik (berhubungan dengan lingkungan)
- lantai basah/silau, ruang berantakan, pencahayaan kurang, kabel
longgar/lepas.
- Alas kaki tidak pas.
- Dudukan toilet yang rendah.
- Kursi atau tempat tifur beroda
- Rawat inap berkepanjangan.

- Peralatan yang tidak aman.


- Peralatan rusak.
- Tempat tidur ditinggalkan dalam posisi tinggi.
2. Tidak dapat diperkirakan
a. Intrinsik (berhubungan dengan kondisi pasien)
- kejang
- aritmia jantung
- stroke atau serangan iskemik sementara (transient ischaemic
attack-TIA).
- pingsan
- serangan jantung (drop attack).
- Penyakit kronis
b. Ekstrinsik ( berhubungan dengan lingkungan )
- Reaksi individu terhadap obat-obatan
C. Tujuan Pencegahan Jatuh
Sebagai suatu proses untuk mencegah kejadian jatuh pada pasien, dengan
cara:
1. Mengidentifikasi pasien yang memiliki risiko tinggi jatuh dengan
menggunakan Asesmen Risiko Jatuh.
2. Melakukan asesmen ulang pada semua pasien(setiap hari)
3. Melakukan asesmen yang berkesinambungan terhadap pasien yang
berisiko jatuh dengan menggunakan Asesmen Risiko Jatuh Harian
4. Menetapkan standar pencegahan dan penanganan risiko jatuh secara
komprehensif

BAB II
RUANG LINGKUP
Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan
adalah asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien,
begitu juga untuk pasien yang mempunyai resiko jatuh, Asesmen pasien dengan
resiko jatuh dibutuhkan dalam membuat keputusan-keputusan terkait: 1. status
kesehatan pasien.
2. kebutuhan dan permasalahan keperawatan
3. intervensi guna memecahkan permasalahan kesehatan yang sudah
teridentifikasi
dimasa

atau

juga

mencegah

permasalahan

yang

bisa

timbul

mendatang serta
4. tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan pasien terpenuhi.
Pengelolaan risiko pasien jatuh terutama dapat terjadi pada pasien yang
dirawat di ruangan:
- IRNA
- ICU
- dll
Semua petugas yang bekerja di rumah sakit harus memahami bahwa semua
pasien yang dirawat inap memiliki risiko untuk jatuh, dan semua petugas tersebut
memiliki peran untuk mencegah pasien jatuh

BAB III

TATA LAKSANA
Dalam pentatalaksanan pengelolaan pasien dengan resiko jatuh meliputi :
A. Petugas penanggung jawab:
Perawat
B. Perangkat kerja
Status Rekam Medis Pasien
Tanda risiko pasien jatuh (gelang kuning)
Formulir pengkajian risiko pasien jatuh
Formulir dokumentasi informasi risiko pasien jatuh
Formulir catatan kegiatan perawat tentang asesmen dan intervensi risiko
Jatuh
C. Tata laksana
1. Asesmen awal / skrining
a. Perawat akan melakukan penilaian dengan Asesmen Risiko Jatuh
Morse Fall Scale dalam waktu 4 jam dari pasien masuk RS dan
mencatat hasil asesmen dan langsung dilakukakan talaksana risiko
jatuh
2. Asesmen ulang
a. Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang risiko jatuh setiap: saat
transfer ke unit lain, adanya perubahan kondisi pasien, adanya
kejadian jatuh pada pasien.
b. Penilaian menggunakan Asesmen Risiko Jatuh Morse Fall Scale dan
Rencana Keperawatan Interdisiplin akan diperbaharui/dimodifikasi
sesuai dengan hasil asesmen.
3. Perawat yang bertugas akan mengidentifikasi dan menerapkan Prosedur
Pencegahan Jatuh, berdasarkan pada:

a. Kategori risiko jatuh (rendah, sedang, tinggi)


b. Kebutuhan dan keterbatasan per-pasien
c. Riwayat jatuh sebelumnya dan penggunaan alat pengaman (safety
devices)
d. Asesmen Klinis Harian. Assesmen ulang resiko jatuh dilaksan setiap
hari, saat transfer ke unit lain, adanya perubahan kondisi pasien,
adanya kejadian jatuh pada pasien.
4. Prosedur Pencegahan Jatuh pada pasien yang berisiko rendah,
sedang, atau tinggi harus diimplementasikan dan penggunaan peralatan
yang sesuai harus optimal. Untuk mengubah kategori dari resiko tinggi
ke rendah diperlukan skor <25 dalam 2 kali pemeriksaan berturut turut.
5. Intervensi pencegahan jatuh
3. Intervensi Pencegahan Jatuh
a. Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori):
1) Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien
2) Posisikan tempat tidur serendah mungkin, roda terkunci, kedua
sisi pegangan tempat tidur tepasang dengan baik
3) Ruangan rapi
4) Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon genggam,
tombol panggilan, air minum, kacamata)
5)

Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan

pasien)
6) Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang)
7)

Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar

(pastikan bersih dan berfungsi)


8) Pantau efek obat-obatan

9) Anjuran ke kamar mandi secara rutin


10) Sediakan dukungan emosional dan psikologis
11) Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada

pasien dan

Keluarga.
b. Kategori risiko tinggi: lakukan tindakan pencegahan umum dan halhal berikut ini.
1) Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan di
pergelangan tangan pasien
2) Sandal anti-licin
3) Tawarkan bantuan ke kamar mandi
4) Nilai kebutuhan akan:
a). Fisioterapi dan terapi okupasi
b). Alarm tempat tidur
c). Tempat tidur rendah (khusus)
d). Usahakan lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat
(nurse station)
c. Asesmen risiko jatuh pada anak-anak dilakukan pencegahan umum
dan hal hal sebagai berikut:
1) Pencegahan risiko jatuh pasien anak-anak:
Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi
Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi roda
terkunci
Pagar sisi tempat tidur/brankard dalam posisi
berdiri/terpasang
Lingkungan bebas dari peralatan yang tidak digunakan
Berikan penjelasan kepada orang tua tentang pencegahan

jatuh
Pastikan pasien memiliki stiker penanda risiko tinggi jatuh
pada gelang identifikasi dan tanda kewaspadaan dan panel
informasi pasien
4. Strategi Rencana Keperawatan
a. Strategi umum untuk pasien risiko jatuh, yaitu:
Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam sekali (saat
pasien bangun)
Gunakan 2-3 sisi pegangan tempat tidur
Lampu panggilan berada dalam jangkauan, perintahkan pasien
untuk mendemonstrasikan penggunaan lampu panggilan
Jangan ragu untuk meminta bantuan
Barang-barang pribadi berada dalam jangkauan
Adakan konferensi multidisiplin mingguan dengan partisipasi
tim keperawatan
Rujuk ke departemen yang sesuai untuk asesmen yang lebih
spesifik, misalnya fisioterapi
Anjurkan pasien menggunakan sisi tubuh yang lebih kuat saat
hendak turun dari tempat tidur
b. Strategi untuk mengurangi / mengantisipasi kejadian jatuh
fisiologis, yaitu:
Berikan orientasi kamar tidur kepada pasien
Libatkan pasien dalam pemilihan aktivitas sehari-harinya
Pantau ketat efek obat-obatan, termasuk obat psikotropika
(lihat daftar)

Kurangi suara berisik


Lakukan asesmen ulang
Sediakan dukungan emosional dan psikologis
c. Strategi pada faktor lingkungan untuk mengurangi risiko jatuh,
yaitu:
Lampu panggilan berada dalam jangkauan
Posisi tempat tidur rendah
Lantai tidak silau/memantul dan tidak licin
Pencahayaan yang adekuat
Ruangan rapi
Sarana toilet dekat dengan pasien
d. Manajemen Setelah Kejadian Jatuh
Nilai apakah terdapat cedera akibat jatuh (abrasi, kontusio,
laserasi, fraktur, cedera kepala)
Nilai tanda vital
Nilai adanya keterbatasan gerak
Pantau pasien dengan ketat
Catat dalam status pasien (rekam medik)
Laporkan kejadian jatuh kepada perawat yang bertugas dan
lengkapi laporan insidens
Modifikasi rencana keperawatan interdisiplin sesuai dengan
kondisi pasien
e. Edukasi pasien/keluarga
1) Pasien dan keluarga harus diinformasikan mengenai faktor
risiko jatuh dan setuju untuk mengikuti strategi pencegahan

jatuh yang telah ditetapkan. Pasien dan keluarga harus


diberikan edukasi mengenai faktor risiko jatuh di
lingkungan rumah sakit dan melanjutkan keikutsertaannya
sepanjang keperawatan pasien.
2) Informasikan pasien dan keluarga dalam semua aktivitas
sebelum memulai penggunaan alat bantu
3) Ajari pasien untuk menggunakan pegangan dinding
4) Informasikan pasien mengenai dosis dan frekuensi
konsumsi obat-obatan, efek samping, serta interaksinya
dengan makanan/ obat-obatan lain.
7. Dokumentasikan semua kegiatan pencegahan risiko jatuh pada
catatan keperawatan
BAB IV
DOKUMENTASI
Bukti dokumen yang terdapat pada kegiatan pengelolaan pencegahan pada
pasien beresiko jatuh terdiri dari :
A. Dokumen self assesmen risiko pasien jatuh
B. Pengkajian resiko jatuh (morse fall sacale)
C. Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan hump;ty dumpty.
D. Asesmen risiko jatuh pada pasien lanjut usia menggunakan sydney scorcing.
E. Asesmen risiko jatuh harian pada pasien.
F. Ceklis alat pengamanan.
G. SPO pengelolaan pada pasien resiko jatuh di rawat inap Rumah sakit khusus
Gigi dan Mulut.
H. SPO Pemasangan gelang pada pasien resiko jatuh di instalasi rawat inap
Rumah sakit khusus gigi dan mulut

b. Diagnosis sekunder:
Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis, berikan skor 15; jika
tidak, berikan skor 0.
c. Alat bantu:
Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan, berikan skor 30.Jika
pasien menggunakan tongkat / alat penopang, berikan skor 15. Jik pasien
dapat berjalan tanpa alat bantu, berikan skor 0.
d. Terapi intravena (terpasang infus):
Jika pasien terpasang infus, berikan skor 20; jika tidak, berikan skor 0.
e. Gaya berjalan:
Jika pasien mengalami gangguan gaya berjalan; mengalami kesulitan
untuk bangun dari kursi, menggunakan bantalan tangan kursi untuk
mendorong tubuhnya, kepala menunduk, pandangan mata terfokus
pada lantai, memerlukan bantuan sedang total untuk menjaga
keseimbangan dengan berpegangan pada perabot, orang, atau alat
bantu berjalan, dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 20.
Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah; pasien membungkuk;

tidak dapat mengangkat kepala tanpa kehilangan keseimbangan, atau


memerlukan bantuan ringan untuk berjalan; dan langkah-langkahnya
pendek; berikan skor 10.
Jika pasien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor 0
f. Status mental:
Identifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri mengenai
kemampuannya untuk berjalan.Jika pasien mempunyai over-estimasi
terhadap kemampuan fisiknya, berikan skor 15.Jika asesmen pasien
sesuai dengan kemampuan sebenarnya, berikan skor 0