PENDAHULUAN Gagal ginjal konis merupakan salah satu masalah kesehatan yang dianggap penting diseluruh dunia. Dimana penyakit ini kian hari kian meningkat jumlahnya. Insidensi kasus gagal ginjal kronis yang baru setiap tahunnya 337 di Amerika, 90 di Australia, 107 di New Zealand, dan 95 di Inggris kasus baru per satu juta penduduk.1 Gagal ginjal kronis dapat disebabkan karena bermacam-macam penyakit yang menimbulkan kerusakan nephron pada ginjal yang besifat perlahan, irreversible, dan melalui proses yang progresif terjadi selama bertahun-tahun, sehingga sering menimbulkan kematian. Penyebab utama gagal ginjal kronis adalah Diabetes Mellitus, hipertensi, dan glomerulonephritis kronis serta penyakit lain termasuk ginjal polycystic, Sistemic Lupus Erythematosus, neoplasama dan AIDS.2,3 Selama perjalanan penyakit gagal ginjal kronis dan terapinya menimbulkan muncul berbagai manifestasi klinis pada seluruh system organ tubuh dan 90% dari semua pasien gagal ginjal kronis terjadi manifestasi di rongga mulut seperti uremic stomatitis.1,4 Banyaknya manifestasi gagal ginjal kronis dalam rongga mulut ini menyebabkan dokter gigi harus lebih berhati-hati dan penuh pertimbangan dalam memberikan terapi, terutama bila ada efek samping terapi dan pemberian terapi yang tepat
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 GAGAL GINJAL KRONIS 2.1.1 DEFINISI Gagal ginjal kronis adalah keunduran yang progresif pada fungsi ginjal yang berhubungan dengan adanya penurunan Glomerularfiltration rate (GFR) kurang dari 60ml/min/1.73m2 atauadanya kerusakan ginjal (mikro/makroalbuminuria, persisten hematuri, kelainan radiografi).1,4 Hal disebabkan karena bermacam-macam penyakit yang menimbulkan kerusakan nephron pada ginjal yang besifat perlahan, irreversible, dan melalui proses yang progresif terjadi selama bertahun-tahun, sehingga sering menimbulkan kematian. Kebanyakan terjadi juga kerusakan pada parenkim ginjal. Kerusakan pada ginjal ini dapat terjadi pada glomerulus (glomerulonephritis), tubulus ginjal (pyelonephritis) dan nephrosclerosis. 2 2.1.2 ETIOLOGI Penyebab gagal ginjal adalah Diabetes Mellitus 44,4%, hipertensi kronis 26,6%, glomerulonephritis 12,2%, Systemic Lupus Erythematosus dan obstructive uropathy 9,6%, serta interstitial nephritis, pyelonephritis, dan polycystic kidney 7,2%. 2,4 2.1.3 EPIDEMIOLOGI Insidensi gagal ginjal kronis persatu juta penduduk adalah 337 di USA, 90 di Australia, 107 di New Zealand dan 95 di Inggris. Hal ini meningkat seiring dengan bertambahnya usia. Pria lebih banyak menderita gagal ginjal kronis dibandingkan wanita.Angka kematian dari gagal ginjal kronis setiap tahunnya 178 di USA, 189 di Australia, 217 di New Zealand, dan 209 di Inggris per 1000 pasien.4 2.1.4 MANIFESTASI KLINIS Secara umum manifestasi klinis gagal ginjal kronis disebut sebagai uremia. Gagl ginjal kronis menyerang seluruh system tubuh seperti tulang, paru-paru, gastrointestinal, jantung, pembuluh darah, dan hormone.1 Gambaran klinisnya tergantung dari tingkat
keparahan dan organ tubuh yang diserang. Pada awal gagal ginjal kronis akan terjadi Nocturia, Polyuria, dan anoreksia. Apabila semakin parah, maka timbul gejala anemia dan terlihat pucat, kuku kecoklatan, anoreksia, nausea, vomiting, diare, pembengkakan kaki, sesak napas, kehilangan libido, osteodystrophy dan koma.4 Manifestasi pada rongga mulut berupa : a.
Gingival Enlargement pada papilla interdental bagian labial dan dapat meluas mengenai marginal gingival, lingual dan palatal karena efek terapi cyclosporine atau Calcium Channel blockers.
Gambar 1. Ginggiva hyperplasia.
Diakses dari http// www.medical-dictionary.thefreedictionary.com b.
Xerostomia dapat terjadi pada pasien dengan terapi hemodialisis, penurunan
cairan, efek samping obat. Xerostomia berkepanjangan menyebabkan karies dan inflamasi gingival, candidiasis, acute suppurative sialadenitis
Gambar 2. Lidah xerostomia, angular cheilitis, dan bibir
Gambar 4. Candidiasis dan mucositis pada xerostomia.
Diakses dari http://www.medscape.com c.
Uremic pasien menyebabkan munculnya lidah berwarna kecoklatan dan ammonia
like oral odor, dimana terjadi pada beberapa pasien dengan terapi hemodialisis. Pasien gagal ginjal kronis juga merasa pada mulutnya menjadi metallic taste dan lidah seperti menebal.
d.
Lichenoid reaction karena terapi obat diuretics dan beta blockers
e.
Leukoplakia dapat terjadi karena penggunaan obat imunosupresi.
f.
Uremic stomatitis
g.
Keganasan seperti Squamous Cell carcinoma pada rongga mulut, Kaposis
sarcoma, Non hodgkins limfoma
h.
Infeksi jamur seperti candidiasis, infeksi virus seperti herpes simplex yang terjadi pada pasien cangkok ginjal dengan terapi mmunosupresan.
Gambar 5. Lidah dengan ulserasi dan thrush.
Diakses dari http://www.opt.indiana.edu i.
Peningkatan karies pada gigi karena xerostomia terutama pada cervical gigi-gigi
j.
Mukosa mulut yang pucat.1,4,5
2.1.5 DIAGNOSIS Pemeriksaan : a. Sodium, Chloride, glukosa, potassium (normal 3,8-5mgEq/L), Phosphate (normal 2,5-4,5 mg/dL), serum kreatinin ( normal 0,6-1,2mg/dL ) dan Blood Urea Nitrogen (BUN nilai normal 8-18mg/dL). Apabila terjadi peningkatan menunjukkan makin parahnya disfungsi ginjal b. Urine dimana terjadi hematuria dan proteinuria (normal 150 mg per hari) c. Creatinine Clearance Test. d.
IVP (Intra Venous Pyelography)
e. Renal Ultrasonography f.
Computed Tomography dan Magnetic Resonance Imaging
g. Biopsi 1,2
2.1.6 TERAPI Terapi pada gagal ginjal kronis adalah perubahan pola makan, koreksi komplikasi sistemik, dan dialysis atau cangkok ginjal. Pasien perlu pengaturan pola makan dan penurnan konsumsi cairan untuk menyesuaikan kapasietas fungsi ginjal dan perlu peningkatan asupan makanan kaya potassium seperti pisang dan penurunan jumlah sodium pada makanan untuk mengontrol hipertensi, selain itu perlu penurunan jumlah protein dala makanan untuk mengurangi jumlah sisa nitrogen. 4
2.2 UREMIC STOMATITIS
2.2.1 DEFINISI Uremic stomatitis adalah komplikasi yang jarang tejadi. Hal ini dialami pasien dengan gagal ginjal yang parah, berupa lesi putih, merah, atau abu-abu pada mukosa rongga mulut. Pada pasien terdapat bentukan papula kemerahan yang terdiri dari pseudomembran abu-abu diatas erythema patches yang sakit atau dapat pula berbentuk mukosa kemerahan atau ulserasi.4,6,7,8 2.2.2 ETIOLOGI Etiologinya belum diketahui. Hipotesis patogenetiknya adalah diduga sebagai reaksi dari mukosa rongga mulut terhadap racun atau amoniak atau urea yang dihasilkan dari mikroflora karena sekesi urea yang berlebihan dalam saliva.6 2.2.3 EPIDEMIOLOGI Uremic stomatitis jarang terjadi, biasanya terjadi pada kedaan gagal ginjal yang parah. Angka kejadianya hanya 14% dari pasien dengan terapi hemodialisis. Diperkirakan hanya 8 dari 562 penderita gagal ginjal kronis yang menderita uremic stomatitis3,4,9 2.2.4 PATOGENESIS Uremic stomatitis juga dianggap sebagai chemical burning akibat dari peningkatan kadar amoniak. Amoniak dibentuk melalui bakteri yang menghasilkan urea memodifikasi urea saliva yang meningkat pada pasien gagal ginjal kronis. Uremic stomatitis terlihat pada level urea darah yang lebih tinggi dari 300mg/mL, meskipun
dilaporkan adanya perubahan mukosa pada level urea kurang dari 200 mg/mL dan diperkirakan sudah ada perubahan pada mukosa pada level diatas 55 mg/dL. (keadaan normal 18-21 mg/mL) j2 Pada keadaan uremia, glomerular filtration menjadi progressif terjadi retensi sisa produksi nitrogen, hal ini dapt dikonfermasi dengan pemeriksaan Blood Urea nitrogen (BUN) dan serum keratin. Glomerular Filtration Rate (GFR) menjadi deteksi derajat keparahan dari gagal ginjal.2 2.2.5 MANIFESTASI KLINIS Bermacam macam manifestasi klinis yang tampak uremic stomatitis, antara lain: a.
Ulserasi superficial yang sakit ditutupi oleh pseudomembran yang nekrotik
Gambar 6. Ulserasi ditutupi pseudomembran nekrotik.
Diakses darihttp://3.bp.blogspot.com/ b.
Kemerahan difus yang edematous dan sakit ditutupi oleh pseudomembran abuabu yang tebal
c.
Perdarahan local, ptechie dan ekimosis pada mucosa labial dan bucal, palatum mole, pinggiran lidah, serta gingival
Gambar 6. Lidah dengan echimosis.
Diakses dari www.merckmedicus.com
Gambar 7. Perdarahan pada gingival
Diakses dari http://img.tfd.com/mosby/thumbs/500099-fx7.jpg d.
Plak hyperkeratosis multiple yang sakit
Gambar 7. Plak hiperkeratosis multiple yang sakit. Diakses dari
Penurunan jumlah saliva yang menyebabkan xerostomia, rasa terbakar, rasa tidak nyaman, candidiasis, infeksi virus dan bakteri
f.
Mukosa mulut yang pucat karena anemia
Gambar 8. Mukosa yang pucat.
Diakses dari https://inside.dental.upenn.edu g.
Warna pipi dan mukosa yang merah agak oranye karena peningkatan deposit pignen karotin karena fungsi filtrasi ginjal yang menurun
h.
Bau mulut seperti amoniak karena peningkatan kadar urea dalam saliva.
i.
Rasa sulit menelan dan terbakar dalam mulut baik pada bibir dan lidah.3,6,7 Dari bermacam-macam bantuk uremic stomatitis dapat digolongkan menjadi 4
tipe, antara lain : erythemo-pultaceous, ulcerative, hemorrhagic, dan hyperkeratotic.
Lesinya sering terdapat pada permukaan ventral lidah dan permukaan mukosa anterior. Hal ini akan terjadi pada gagal ginjal kronis yang parah.1 2.2.6 DIAGNOSIS Diagnosisnya ditegakkan berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan urin dan pemeriksaan level urea dalam darah.6 2.2.7 TERAPI Secara umum perlu adanya kerjasama dengan spesialis ginjal sebelum dilakukan pemberian terapi pada pasien uremic stomatitis baik local atau sistemik. Lesi pada rongga mlut harus dilakukan perawatan setelah dilakukan hemodialisis.6
Terapi local yang diberikan pada pasien uremic stomatitis adalah perluya kontol oral hygene, pemberian obat kumur Hidrogen Peroksida 10% (1:1 dengan air) 3-4 kali sehari selama 1-2 minggu, pemberian antijamur topical seperti mikonazole oral gel 3-4 kali sehari atau nistatin oral suspensi 3-4 kali sehari bila tampak adanya candidiasis, dan penggunaan saliva buatan pada pasien xerostomia.6,7 Pasien dengan uremic stomatitis merespon perawatan yang dilakukan pada gagal ginjal kronis dan akan sembuh spontan setelah 2-3 minggu pasca terapi.1,7
BAB III HUBUNGAN UREMIC STOMATITIS DENGAN GAGAL GINJAL KRONIS Manifestasi klinis gagal ginjal kronis terlihat setelah fungsi normal berkurang hingga hanya menjadi 20-25%.5 Hal ini disebabkan karena terjadi kerusakan dari fungsi nephron yang meliputi glomerulus, tubulus, dan vasculature. Jika nephron rusak, maka tidak dapat regenerasi melainkan timbul hipertropi.3 Pasien dengan gagal ginjal yang parah akan menjadi uremia yang menyebabkan kematian jika tidak mendapat penanganan yang baik. Ginjal tidak dapat menyaring sodium, cairan menjadi menumpuk, hipertensi dan beresiko sakit jantung.3 Pasien dengan gagal ginjal kronis menunjukkan peningkatan level urea dan sisa nitrogen pada aliran darah. Ada 8 orang dari 562 penderita gagal ginjal kronis yang menderita uremic stomatitis. Komplikasi ini sangat jaarang terjadi. Uremic stomatitis sangat sakit. Penyebab lesi rongga mulut ini tidak jelas, diduga karena adanya urease, yang berasal dari enzyme produksi mikroflora rongga mulut yang menyebabkan peningkatan urea pada saliva.9
DAFTAR PUSTAKA 1. Roda, Soriano, Bagan Cervero. Dental Management in renal failure : Patients on dialysis. Journal Med Oral patol oral Cir Bucal. 2008 Jul 1;13 (7) : E419-26 2. Lynch, Brightman, Greenberg. Burket: Ilmu Penyakit Mulut, Diagnosa dan Terapi, Edisi Sembilan, Binarupa Aksara, 2003 ; p.408-27 3. Rhodus, Miller, Falace, Little. Dental management of the Medically Compromised Patient. Ed 6th . Mosby , Missouri, 2002 ; p. 147-59 4. Porter, Moles, Stein, Kumar, Proctor. Oral and Dental Aspects of Chronic Renal Failure.http://jdr.sagepub.com. Journal of Dental Research. 2005; 84 (3) : 199205 5. Wray D, Lowe, Dagg, Felix, Scully. Textbook of General And Oral Medicine, Churchill Livingstone, 2001 ; p.152-5. 6. Laskaris George. Treatment of Oral Disease : A Concise Textbook, Thieme, 2005 ; p.14-5. 7. Porter, Barrett, Carvalho, Segundo, Gueiros, Leao. Uremic Stomatitis In Chronic Renal Failure. Journal Clinics. 2005 ; 60 (3) :259-62 8. Silverman, Eversole, Truelove. Essentials of Oral Medicine. BC Decker Inc, 2001 ; p. 36-41 9. Neville, Damm, Allen, Bouquot. Oral and Maxillofacial Pathology, 2 Saunders, 2002 ; p. 735-6
